Ministerio de Salud

Personas que atendemos Personas

Evaluacin del impacto del Proyecto FEMME en la reduccin de la Mortalidad Materna y su importancia para la implementacin de Polticas de Salud en el Per (2006)

AMDD
Columbia University MAILMAN SCHOOL OF PUBLIC HEALTH

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Evaluacin de impacto del Proyecto FEMME en la reduccin de la mortalidad materna y su importancia para la implementacin de polticas de salud en el Per / Ministerio de Salud. Oficina General de Cooperacin Internacional; CARE PERU -- Lima: Ministerio de Salud; 2006 144 p.; ilus.; tab. POLITICA DE SALUD / MORTALIDAD MATERNA / SALUD PUBLICA, instrum / FORMULACION DE PROYECTOS / COOPERACION INTERNACIONAL / INDICADORES DE SALUD / EVALUACION DE IMPACTO / SERVICIOS DE SALUD / PERU

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No.: 2006-5753

MINSA, 2006 Tiraje: 1,000 ejemplares Ministerio de Salud Av. Salaverry cuadra 8 s/n. Lima 11 -Per Telfono: (511) 315-6600 www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe CARE PER Av. Santa Cruz 659. Lima 11 -Per Telfono: (511) 421-7430 www.care.org.pe postmaster@care.org.pe Impreso en: A4 IMPRESORES SRL Jr. Pachacutec 915 Jess Maria Telef.: 3323964 www.a4impresores.com

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MINISTERIO DE SALUD Dra. Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud Dr. Jos Carlos del Carmen Sara Viceministro de Salud Dr. Luis Podesta Gavilano Director General Direccin General de Salud de las Personas Dr. Carlos Cosentino Esquerre Director General Oficina General de Cooperacin Internacional OGCI Dra. Lucy del Carpio Ancaya Coordinadora Estrategia Nacional Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva Dr. Jos Castro Quiroz Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Evaluacin de Cooperacin Internacional OEECI

CARE PERU Milo Stanojevich Director Nacional Jay Goulden Director de Programas CARE - Per

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EQUIPO EVALUADOR MINSACARE PER Alta Direccin Dra. Mara Paulina Giusti Hundskopf Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Dra. Lucy del Carpio Ancaya Dra. Raquel Hurtado La Rosa OGCI Dr. Jos Alberto Castro Quiroz Mg. Victor Carlos Salazar Condor CARE PER Dr. Jay Goulden Dr. Guillermo Frias Martinelli Dr. Ariel Frisancho Arroyo Dr. Danilo Fernandez Borjas Mg. Elena Esquiche Len Consultores Dr. Juan A. Seclen Palacn (Consultor Principal) Soc. Cecilia La Torre (apoyo en diseo y anlisis cualitativo) Lic. Luis Roldan (apoyo en anlisis estadstico) Revisin de textos Dra. Lucy del Carpio Ancaya Dra. Raquel Hurtado La Rosa Dr. Jos Alberto Castro Quiroz Dr. Victor Carlos Salazar Condor Dr. Jay Goulden Dr. Guillermo Frias Martinelli Dr. Danilo Fernandez Borjas Mg. Elena Esquiche Len Dr. Juan A. Seclen Palacn Edicin Dr. Pedro Guerrero Romero El presente estudio, ha sido conjuntamente financiado por AMARES, Columbia University Mailman School of Public Health y CARE PERU Programa Derechos en Salud

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ndice
Prlogo ............................................................................................................................................ vii ndice de grficos ........................................................................................................................... viii Resumen Ejecutivo ........................................................................................................................... ix Lista de acrnimos ...................................................................................................................... xxiii I. Introduccin ................................................................................................................................... 1 II. Naturaleza de la intervencin: El proyecto FEMME ................................................................... 5 III. Naturaleza del estudio evaluativo ............................................................................................. 13 IV. Objetivos evaluativos ................................................................................................................ 15 V. Metodologa ................................................................................................................................ 17 VI. Resultados ................................................................................................................................. 33 VII. Conclusiones ............................................................................................................................ 97 VIII. Recomendaciones ................................................................................................................. 103 Referencias bibliogrficas ............................................................................................................. 106 Anexos ........................................................................................................................................... 111

Agradecimientos
La labor realizada por el Proyecto FEMME moviliz un conjunto de actores, a diferente nivel, quienes en conjunto fueron los principales gestores de los cambios ocurridos. A todos ellos van los agradecimientos. CARE PERU, quiere en primer lugar reconocer y agradecer muy en especial al personal de salud (mdicos, obstetrices, enfermeras y tcnicos) del Hospital Regional de Ayacucho y de las redes de salud San Francisco, Vilcashuamn, Tambo (San Miguel) y Cangallo, por su esfuerzo permanente, indesmayable, disciplinado y desmedido en hacer de las acciones del Proyecto una impresionante realidad en los servicios de salud ofrecidos a las mujeres ayacuchanas. Su participacin y liderazgo efectivo ha permitido avances concretos en la mejora de la salud de las madres gestantes. Reconocer la labor de la DIRESA Ayacucho y sus autoridades, por haber sido un agente proactivo y facilitador continuo en el desarrollo de las diversas acciones relacionadas con la experiencia FEMME. Su rol de aliado estratgico se dej sentir en todos los aos de trabajo. Reconocer la labor de liderazgo poltico y social desplegada por el Gobierno Regional de Ayacucho, las autoridades de gobierno y la sociedad civil organizada por el inmenso apoyo recibido en el desarrollo de las acciones de concertacin intersectorial por mejorar la salud materna en la regin. Agradecer al IEMP por haber ejercido un rol protagnico y esencial en las sesiones de capacitacin y acompaamiento del SICAP regional. Agradecer al MINSA, nivel central, y sus autoridades por haber seguido estrechamente el proceso y sobretodo haber tomado la acertada decisin de rescatar de la experiencia ayacuchana estrategias y tecnologas de valor para expandirlas a otras regiones y al pas en su conjunto. Reconocer y agradecer muy especialmente el apoyo financiero de la Fundacin Bill Gates que posibilit el desarrollo del Proyecto FEMME, y reconocer la asistencia tcnica permanente recibida desde las oficinas de CARE-USA, del Programa AMDD y de la Universidad de Columbia.

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Prlogo
Los Proyectos que se ejecutan con apoyo de la Cooperacin Internacional complementan el esfuerzo que permanentemente realiza el Ministerio de Salud por mejorar las condiciones de vida de las poblaciones vulnerables y ms pobres de nuestro pas. Se convierten as en instrumentos de cooperacin y sobre todo en herramientas de solucin de problemas sobre la base de lazos de confianza. Dentro de las Polticas Sectoriales, el tema de la mortalidad materna ha ido ganando un espacio como un nuevo indicador de pobreza y de la realidad en que una sociedad vive. Es un tema largamente analizado y hondamente sentido que genera pesar cuando se incrementa as como una reflexin intensa por buscar la solucin inmediata y definitiva de sus causas. Es por ello, que causa un gran inters cuando un proyecto demuestra haber probado una estrategia efectiva para reducir la muerte materna y explora la posibilidad de institucionalizarse para lograr su sostenibilidad en el tiempo. Considero necesario que las Polticas Pblicas en Salud se construyan tambin sobre la base de lecciones aprendidas exitosas de proyectos realizados conjuntamente entre el Ministerio de Salud y la Sociedad Civil. Ello no slo contribuir a mejorar la eficacia de la Cooperacin Internacional sino que servir para ir construyendo en conjunto nuestra ciudadana. No puedo ms que presentar con beneplcito los resultados de este estudio, realizado por la Oficina General de Cooperacin Internacional y la Estrategia Sanitaria de Salud Reproductiva de la Direccin General de Salud de las Personas, las que en asocio con CARE PERU (creador y formulador de la estrategia FEMME), han podido demostrar acadmicamente y en la prctica las bondades del proyecto y su potencialidad en la contribucin de ir generando polticas pblicas en Salud.

Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud

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ndice de grficos
Grfico 1: Grfico 2: Grfico 3: Grfico 4: Grfico 5: Grfico 6: Grfico 7: Grfico 8: Grfico 9: Tendencia de las muertes maternas registradas en el Per (MINSA, 2000-2005) Relacin entre el Proyecto FEMME y sus efectos en salud materna Distribucin de las complicaciones obsttricas en Ayacucho (2000) Inversin financiera del Proyecto FEMME (2005-2006) Marco de referencia de la evaluacin del Proyecto FEMME Modelo de evaluacin de resultados e impacto aplicado al Proyecto FEMME (2006) Capacidad estructural segn establecimientos de salud Fases de desarrollo del SICAP (Regin Ayacucho: 2002-2005) Percepcin de los pasantes al HRA sobre la mejora en su capacidad de respuesta frente a las EMO

Grfico 10: Relacin entre la gua protocolizada EMO, el SICAP en relacin con los EESS perifricos Grfico 11: Puntajes mostrados en barras de error sobre el uso de protocolos EMO segn grupos de estudio Grfico 12: Utilizacin: Nacimientos y necesidades EMO alcanzadas (GI, 2000-2005) Grfico 13: Necesidades alcanzadas en los COEm: comparacin segn grupos de estudio (2005) Grfico 14: Tasa de cesreas en el HRA (2000-2005) Grafico 15: Letalidad obsttrica en el grupo de intervencin FEMME (2000-2005) Grfico 16: Tasa de letalidad obsttrica comparada segn grupos de estudio (2005) Grfico 17: Tasa de letalidad obsttrica comparada segn Hospitales de mayor complejidad (Ayacucho y Puno, 2005) Grfico 18: Principales aportes del Proyecto FEMME segn el personal de salud (n=148) Grfico 19: Percepcin del personal de salud sobre la actuacin del Proyecto FEMME (n=148) Grfico 20: Nmero de muertes maternas segn tipo en la DIRESA y el mbito de intervencin del Proyecto FEMME (2000-2005) Grfico 21: N de muertes maternas notificadas por el MINSA segn DIRESAs y grupos de estudio Grfico 22: Establecimientos que registran ausencia de MM en el 2005 segn grupos de estudio Grfico 23: Cambios en la RMM notificada segn grupos de estudio (2000-2005) Grfico 24: Modelo interpretativo indicadores de progreso y razn de mortalidad materna Grfico 25: Modelo interpretativo indicadores de progreso y razn de mortalidad materna aplicado al Proyecto FEMME.

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Resumen ejecutivo
Introduccin: Dentro de las intervenciones desarrolladas en el Per con el propsito de reducir la mortalidad materna en este ltimo lustro, destaca el Proyecto FEMME (Foundations for Enhancing Management of Maternal Emergencies), el cual ha venido actuando en algunas provincias de Ayacucho. El proyecto FEMME es el resultado de un esfuerzo de asocio entre CARE Per, el Ministerio de Salud (MINSA) a travs de la Direccin Regional de Salud Ayacucho, el Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP) y el Hospital Regional de Ayacucho (HRA), entre los aos 2000 y 2005. Su rea de intervencin prioritaria la constituyeron un conjunto de establecimientos de salud del MINSA. El MINSA, a travs de la Oficina General de Cooperacin Internacional y la Estrategia Nacional Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva, ha mostrado inters en evaluar los resultados y el posible impacto de esta experiencia, en el marco del cumplimiento de los compromisos internacionales de alineamiento y armonizacin de la cooperacin internacional, y evidenciar los resultados y lecciones aprendidas de las intervenciones sanitarias que nos permitan mejorar la eficacia y eficiencia de la cooperacin y su contribucin real en la generacin de polticas pblicas. Ante ello fue considerada necesaria la realizacin de un estudio evaluativo en la perspectiva de evidenciar por un lado, los resultados e impacto alcanzados por el proyecto, y de otro, discutir, analizar y consensuar sobre las estrategias y mecanismos a implementar en el propsito colectivo de sostener e institucionalizar estrategias, mtodos e instrumentos eficaces propios del accionar del Proyecto FEMME. Objetivos del estudio: Objetivo General: Analizar la capacidad estructural, el desempeo, los resultados y el impacto del Proyecto FEMME sobre la reduccin de la mortalidad materna en los establecimientos intervenidos en la Regin Ayacucho durante el periodo 20002005. Objetivos Especficos: 1. Evaluar comparativamente la capacidad estructural, el desempeo y los resultados alcanzados por el Proyecto FEMME y sus ejes de accin, en los establecimientos de salud intervenidos. 2. Estimar el impacto y la contribucin del Proyecto FEMME en la reduccin de la mortalidad materna en su rea de intervencin. 3. Evaluar bajo criterios de sostenibilidad y replicabilidad las estrategias exitosas del FEMME y su potencial institucionalizacin en la red de establecimientos del MINSA Lgica de la evaluacin: En la intencin de responder a los objetivos planteados, la evaluacin tiene varias aristas de investigacin complementarias y sinrgicas para determinar los resultados e impacto del Proyecto FEMME (Figura 1).

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Figura 1: Lgica de le evaluacin del Proyecto FEMME:

Capacidad estructural RH Equipos Materiales Medicinas Insumos Desempeo Componte Tcnico Componente Gestin Componente derechos Resultados Disponibilidad Utilizacin Pertinencia Aceptabilidad Innovacin Impacto Letalidad Beneficio percibido MM

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

Metodologa: Se utiliz un diseo de estudio cuasiexperimental con grupo de control no equivalente emplendose tcnicas de estudio cuantitativas y cualitativas. Fueron estudiados durante los meses de abril y mayo 2006 un total de 10 establecimientos de salud de los cuales, cinco pertenecieron al grupo de intervencin en Ayacucho (GI) y otros cinco fueron parte del grupo de comparacin (GC) en Puno. Tambin fueron estudiados actores clave de ambas DIRESA, del Instituto Materno Perinatal de Lima, del nivel central del MINSA, CARE y de la sociedad civil de la Regin Ayacucho. Fueron seleccionadas un conjunto de variables principales relacionadas con la intervencin FEMME, entre otras: capacidad resolutiva, calidad de atencin, gestin de servicios y derechos en salud de la mujer. Cada una de ellas tuvo un grupo de subvariables de inters (Tabla 1). Tabla 1: Componentes de evaluacin, ejes de intervencin y variables del estudio
Componentes del Proyecto FEMME Ejes de intervencin Capacidad estructural EMO 1. 2. Tcnico 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Variables / Indicadores Calificacin COEm / COB Sistema de Capacitacin de los RH para las EMO (SICAP) Recursos Humanos capacitados en EMO Efectos de la capacitacin EMO proporcionada a los RH Uso correcto de protocolos EMO Sistema de Auditoras clnicas de EMO y MM Anlisis de las MM en el mbito de intervencin

Calidad de atencin de las EMO

Gestin de servicios Gestin Promocin de polticas publicas regionales en salud Derechos en salud Derechos en salud de las mujeres

Gestin de la informacin de las EMO / MM Sistemas de Supervisin de la capacitacin en EMO 10. Sistema de referencia / contrarreferencia 11. Monitoreo de progresos: Indicadores de seguimiento en salud materna (UN indicators) 12. Prevencin de infecciones 13. Acciones del Comit Multisectorial Regional para la reduccin de MM en Ayacucho 14. Promocin de derechos de la mujer entre el personal de salud de los EESS

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

Fueron diseados un conjunto de instrumentos cuantitativos (cuestionarios, formatos para obtencin de datos secundarios) y cualitativos (guas de entrevistas, grupos focales, gua de observacin). El manejo de las emergencias obsttricas (EMO) fue evaluado a travs de la revisin de historias clnicas. La recoleccin de datos se realiz en los hospitales y centros de salud intervenidos y del GC, especficamente en los servicios de gnecoobstetricia, pediatra, emergencia, hospitalizacin, sala quirrgica, direccin general, direccin de epidemiologa, estadstica, planificacin, oficina de personal, administracin, capacitacin, referencias, seguro integral de salud y programas de salud materna. Tambin se captur informacin de las DIRESA y de la Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga y del Gobierno Regional de Ayacucho. Del nivel central MINSA fue obtenida informacin de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, de la Direccin de Calidad en Salud, Sistema de Referencias y de la sede central de CARE. Tambin fueron realizadas entrevistas a personal del IEMP. El anlisis de datos se realiz a travs de estadsticos de tendencia central y de dispersin, as como de relacin binaria. La significancia aceptada fue del 5% para las pruebas no paramtricas utilizadas. El anlisis cualitativo fue realizado a travs de mapas conceptuales. En ambos enfoques el procesamiento de la informacin se hizo con la ayuda de softwares como el SPSS versin 13.0 y el AtlasT. Resultados: Desempeo del Proyecto FEMME: El Proyecto FEMME constituy una intervencin integral dirigida a los servicios de atencin obsttrica en el sentido de optimizar la organizacin, gestin y operacin con el propsito de mejorar la calidad de atencin frente a las emergencias obsttricas. Adicionalmente, el Proyecto foment la utilizacin creciente de tales servicios de salud. En esa lnea, la Tabla 2 muestra comparativamente los resultados de los puntajes para los principales ejes de intervencin del Proyecto. Destaca que los establecimientos del grupo de intervencin muestran mayores niveles de desempeo que los del grupo de comparacin en casi todos las ejes de estudio excepto en el de prevencin de infecciones (p< 0.05). Lo cual refleja un mejor desempeo de las acciones evaluadas en los EESS intervenidos, lo cual concuerda plenamente con lo observado en nuestro trabajo de campo. En relacin al propio FEMME se observa que las reas en las que se alcanz mejor desempeo fueron capacitacin de recursos humanos, auditora clinica y registros de informacin. A nivel global, se observa que el grupo de intervencin alcanz un puntaje de 66.9 puntos lo cual en relacin a lo alcanzado por el grupo de comparacin (24.1 puntos) representa una diferencia significativa (p<0.05). Estos valores pueden interpretarse como que existen efectos diferenciados y aditivos del Proyecto FEMME en la mejora de los niveles de desempeo en los ejes de intervencin estudiados.

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Tabla 2: Desempeo del Proyecto FEMME: Puntajes segn grupos de estudio

Grupo Intervencin Puntaje (n = 5) mayor Puntaje s (X) /1 23.0 17.0 14.0 14.0 21.0 6.0 5.0 100.0 14.6 10.9 9.7 8.9 14.4 4.5 3.9 66.9 4.3 2.9 4.4 1.9 1.6 1.0 0.8 10.9 Grupo Comparacin (n = 5) Puntaje s (X) 0.4 0.4 5.2 5.3 7.3 3.5 2.0 24.1 0.9 0.9 5.0 3.2 4.4 2.3 1.2 13.2

Ejes de intervencin

Variacin Valor P % /2 1272.7 1975.0 173.4 112.8 101.1 128.6 190.0 182.2 0.008 0.008 0.04 0.027 0.003 0.690 0.032 0.032

Capacitacin de recursos humanos (incluye supervisin de la capacitacin) Auditora clnica Gestin de la informacin Sistema de referencia y contrarreferencia Gestin de servicios de salud Prevencin de infecciones Registros de informacin en obstetricia Puntaje Global

/1 La sigla "s" = desviacin tpica /2 Nivel de significacin obtenido a travs de la prueba UMann Whitney para la comparacin de los puntajes promedios de los establecimientos de salud del grupo de intervencin y del grupo control.
Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

Componente tcnico: El componente tcnico del Proyecto FEMME incluye los aspectos relacionados con la mejora de la calidad de atencin de las emergencias obsttricas a travs del manejo estandarizado de los casos clnicos. La elaboracin, validacin e implementacin regional de la Gua de atencin de emergencias obsttricas es la cristalizacin de tal esfuerzo. El Grfico 1 muestra los resultados del anlisis del uso de los protocolos obsttricos en la prctica clnica, as en el grupo de intervencin se alcanz un puntaje de 74 puntos (en una escala centesimal) el cual fue significativamente mayor al puntaje del GC (58 puntos). Grfico 1: Diagrama de caja de los puntajes de uso de protocolos EMO segn grupos de estudio

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

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Componente Derechos: El enfoque del respeto de los derechos de las mujeres a una atencin digna y humana se plasma en una serie de cambios organizacionales ocurridos en los servicios obsttricos de los hospitales y centros de salud intervenidos. El personal de salud interioriz este enfoque y ello se tradujo en mejoras de la atencin en las consultas ambulatorias y de emergencias y en los internamientos, as pueden citarse prcticas relacionadas con el trato humanizado a los pacientes, la incorporacin del enfoque intercultural en la atencin del parto, la informacin al usuario, la privacidad durante la atencin, el respeto de creencias y costumbres locales, entre otros. Resultados e Impacto en Indicadores de salud materna: 1. Necesidades de emergencias obsttricas alcanzadas: Este indicador mide la utilizacin de los servicios COEm por la poblacin, en el ao 2000 en el rea de intervencin se alcanzaron el 30.4% de la poblacin con complicaciones obsttricas, al ao 2005 dicho indicador se increment al 75.9 % (Grfico 2). Comparando los datos con el GC se observa diferencias sustantivas, en los establecimientos de Puno slo se llega a cubrir al 32.9% de la poblacin en necesidad de atencin COEm (2005). 2. Letalidad obsttrica: Este es otro de los indicadores de valor, mide la calidad de atencin de las emergencias obsttricas, la recomendacin internacional exige valores menores al 1%. En el ao 2000 la letalidad obsttrica en el GI fue del 1.7% y en el ao 2005 lleg al 0.4%, esto representa una reduccin del 80% para el periodo 20002005 (Grfico 2). Cuando se compara este indicador con lo que ocurre en Puno (5.1%) se observa una diferencia estadsticamente relevante (2005). Grfico 2: Utilizacin: Nacimientos y necesidades EMO alcanzadas (GI 2000-2005)
Nacimientos en COEm (%) Necesidades EMO alcanzadas (%) Ex ponencial (Necesidades EMO alcanzadas (%)) R 2 = 0.7976

100 % 80 60 40 20 0 2000 Nacimientos en COEm (%) Necesidades EMO alcanzadas (%) 30.4 25.9

2001 24.3

2002 23.5

2003 25.4

2004 25.1

2005 29.8

33.7

51.2

45.3

83.9

75.9

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

3. Aceptabilidad: La aceptabilidad del Proyecto FEMME por parte del personal de salud fue otra de las aristas del estudio, se explor la percepcin del personal de salud (mdicos, obstetrices, enfermeras) sobre la actuacin del Proyecto en su establecimiento de salud (Grfico 3). Los resultados muestran que cerca al 90% de los entrevistados expresa que el accionar del Proyecto estuvo entre excelente y bueno. El personal reconoci los aportes y la contribucin del Proyecto FEMME en relacin a la mejora de la salud materna, destaca que los aportes ms significativos del Proyecto fueron las pasantas (75%), el modo de capacitacin (59%), las guas protocolizadas y su uso para la atencin de las EMO (52%). Resalta tambin la forma participativa, horizontal y de adaptabilidad local que el Proyecto tuvo durante la implementacin de las estrategias.

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Grfico 3: Percepcin del personal de salud sobre la actuacin del Proyecto FEMME (n=148)
% 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Excelente Bueno Regular Malo 24.3 10.8 0.7 64.2

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

4. Cambios en la mortalidad materna: Al trmino de su periodo de actuacin el proyecto FEMME logr una disminucin de la RMM notificada del 49%, en tanto que en el grupo de comparacin la velocidad de reduccin fue del 25.3% (Grfico 4) Grfico 4: Cambios en la RMM notificada segn grupos de estudio (20002005)
GI 600 500 400 300 200 100 0 2000 2005 224.3 114.2 393.0 527.0 GC
U Reduccin GI = 49.1% U Reduccin GC = 25.3 %

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

Conclusiones: 1. El proyecto FEMME representa la articulacin de esfuerzos entre el MINSA, el IEMP, CARE Per, el AMDD internacional y la Universidad de Columbia. Desde el ao 2000 y durante cinco aos ha desarrollado acciones en la zona norte rural de la regin Ayacucho, direccionando su intervencin hacia cinco establecimientos de salud (HRA y cuatro establecimientos perifricos). Su accionar estuvo orientado a mejorar la disponibilidad, utilizacin y la calidad de atencin de las EMO, para ello promovi que los establecimientos obtuvieran la calificacin del cuidado obsttrico esencial/bsico, incentiv la mejora de las competencias tcnicas del personal de salud, el fortalecimiento de la gestin de servicios y coloc el enfoque de derechos como un elemento a considerar en la organizacin de la atencin. Con todo este conjunto de esfuerzos se consider, basado en la evidencia internacional, que se estara contribuyendo efectivamente en la reduccin de los altos ndices de mortalidad maternas presentes en la regin Ayacucho.

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2. Sobre el desempeo del Proyecto FEMME: 2.1 Capacidad estructural: La estructura disponible en los establecimientos visitados muestra un nivel de cumplimiento aceptable segn la aplicacin de los instrumentos FOEFOB del MINSA. No se aprecian diferencias segn grupos, lo que representa una similaridad estructural en ambas zonas. Surge la necesidad de fortalecer los establecimientos de periferia con mdicos especialistas para poder ofrecer servicios de cesrea y otros. 2.2. SICAP: iniciativa del HRA, basada en la experiencia y la asistencia tcnica del IEMP que ya vena desarrollando este modelo aos atrs, para convertirse en un centro de capacitacin en la aplicacin de un modelo regional para las EMO. El SICAP regional, a lo largo de sus aos de implementacin (20022005), ha mostrado una evolucin positiva, se ha convertido en un centro de referencia nacional y regional en capacitacin obsttrica, ha atrado la atencin del nivel central del MINSA, de las DIRESA vecinas y de algunas instituciones del extranjero. Es bien aceptado por el personal de salud que tuvo pasaje por ella, destaca su modalidad de capacitacin, los contenidos desarrollados, la educacin en servicio y la disponibilidad de materiales de capacitacin EMO actualizados y aplicados a la realidad local. Las acciones de capacitacin regional han sido mucho ms dinmicas y sostenidas en los ltimos aos en el grupo de intervencin. 2.3 Efectos en los pasantes: Luego de la pasanta SICAP (la cual tena una duracin de 15 das) los pasantes retornaban a su establecimiento con un plan de trabajo y reciban meridianamente la visita de supervisin del personal del propio HRA, con el propsito de impulsar la ocurrencia de cambios en la oferta, mejorar competencias y la calidad de los servicios EMO. Los pasantes fueron de la opinin que su capacidad de respuesta y manejo de las EMO mejor sustantivamente; ms aun, en el corto plazo ya aplicaban tales conocimientos en su prctica clnica lo cual evidenci la pertinencia y utilidad del entrenamiento, todo ello favoreci la mejora de la capacidad resolutiva del sistema de salud en su conjunto. 2.4 Manejo estandarizado: Las acciones del Proyecto impulsaron la elaboracin, validacin, implementacin y seguimiento de la Gua protocolizada de la atencin de las EMO en la Regin Ayacucho. Este documento constituye el emblema del accionar del Proyecto en la redes de salud y en la propia DIRESA, es la principal contribucin objetiva y reconocida del Proyecto en la mejora de la salud materna en la regin. El factor clave de xito en esta rea fue la naturaleza participativa, horizontal y basada en la realidad local que tuvo el proceso de elaboracin de dicho instrumento. Durante las pasantas la gua y sus respectivos flujogramas, se constituyeron en el referente fundamental del entrenamiento. La gua favoreci el manejo estandarizado de las EMO y las referencias obsttricas en toda la regin, lo cual aunado a su amplia aceptacin y utilizacin en la prctica rutinaria reflejan la contribucin efectiva del proyecto. Al ser reconocida por el gobierno regional y la DIRESA se le dio una plataforma normativa de gran valor en la perspectiva de su difusin y sostenibilidad. En el grupo de comparacin, esta lnea de trabajo ha tenido algunos aos de inaccin, empero desde el primer trimestre del presente ao est siendo retomada. 2.5 Auditora basada en criterios: Esta estrategia estuvo orientada a la implementacin de acciones de monitorizacin de la calidad de atencin de las EMO, para ello se conformaron equipos de trabajo y bajo la asistencia tcnica el proyecto se logr realizar la revisin de historias clnicas. Todos los establecimientos participaron en este proceso, sin embargo la dinmica de la misma no se ha mantenido conforme lo esperado a lo largo de los aos, incluso en el propio HRA; es por ello que este ltimo en un intento por retomar este tema lo ha incluido en su plan de acciones 2006. El principal aporte del Proyecto con esta estrategia, es haber colocado el tema de la auditora en la agenda de acciones de los servicios de salud como un medio objetivo para mejorar la calidad de atencin de las emergencias obsttricas, sealando su naturaleza colectiva, constructiva y de bsqueda de la mejora continua; y simultneamente, debilitar el falso mito de la punicin ligado al trmino auditora en el personal de salud. Estos avances facilitarn las acciones y propsitos que el nivel central del MINSA viene planteando recientemente en el tema de auditora en salud (2006). En el grupo de comparacin la prctica de la auditora es muy incipiente.

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2.6 Anlisis de las muertes maternas: En los establecimientos visitados se observa la prctica de la discusin y anlisis de las muertes maternas ocurridas, el reto reside en generar mecanismos organizacionales para implementar y monitorizar el cumplimiento y alcance de los acuerdos. En el grupo de intervencin, la discusin tiene orientaciones fundamentalmente de la mejora de calidad antes que la punicin. An existe el reto de virar estas discusiones al tema de las muertes maternas evitadas y/o calidad de la respuesta a las principales complicaciones obsttricas. 2.7 Gestin de la informacin: Este tema parte por la existencia de un adecuado registro de la informacin, en esa lnea el proyecto ha contribuido positivamente a travs de la estandarizacin de los registros de las atenciones de las EMO, de la atencin de partos, hospitalizacin y seguimiento. Esto aunado a un entrenamiento individualizado en el uso, ha favorecido la disponibilidad de informacin vlida y til que permite la obtencin de los indicadores utilizados en la gestin diaria. En el rea de comparacin, se observ en los establecimientos visitados una multiplicidad de formatos de registro que adolecan de homogeneidad y validez (sobre todo de constructo), y en donde la calidad del registro era muy dbil y la accesibilidad de los mismos para su revisin y anlisis fue muy difcil. 2.8 Supervisin de la capacitacin: Consisti en la visita de equipos multidisciplinarios del HRA, DIRESA y del FEMME a los establecimientos de origen de los pasantes. El personal de salud destaca el gran aporte de esta estrategia, ha sido considerada como algo innovador que ha beneficiado al personal de salud y ha robustecido su capacidad de respuesta ante las EMO. Existe la concepcin de que tales visitas han permitido adaptar el manejo de las EMO a la realidad local existente, las han difundido en las microrredes, y se han creado condiciones para la sostenibilidad y la mejora continua. 2.9 Referencias y contrarreferencias: Las acciones del proyecto, sobretodo las pasantas y el uso de la gua protocolizada, han fortalecido las referencias obsttricas. Se aprecia una mejora en la calidad de las referencias EMO, con una mayor precisin diagnstica, un mejor manejo inicial, mejores condiciones de referencia. Tambin se han observado mejoras en la oportunidad, capacidad de respuesta y calidad de atencin de las EMO producto de una mejor organizacin interna y bajo el enfoque de redes. En el grupo de comparacin, al no existir un patrn de orientacin o criterios comunes sobre este tema, las referencias dependen de la competencia y experiencia clnica acumulada del personal de salud. 2.10Prevencin de infecciones: Las prcticas de medidas de bioseguridad fueron impulsadas en los EESS de intervencin a travs de sesiones de capacitacin, el FEMME tambin apoyo la adecuacin fsica y de la estructura para facilitar la higiene y el lavado de manos. Esta actividad se realiza rutinariamente en todos los servicios, sin embargo, existe el desafi por incluir estas actividades en la agenda local de gestin y planeamiento. En el grupo de comparacin, tambin se vienen desarrollando acciones de este tipo, se observan debilidades en las acciones de refrescamiento del personal de salud. 2.11Planeamiento y gestin de servicios: De los ejes de intervencin desarrollados por el proyecto FEMME se apreci que buen nmero de ellas se han colocado en los planes operativos del 2006, lo cual refleja la aceptacin y percepcin de su utilidad en la gestin local de servicios. Destaca el uso de protocolos (manejo estandarizado) y el fortalecimiento de las referencias. Adicionalmente se han observado modificaciones de la oferta de servicios en la perspectiva de mejorar el manejo de las pacientes EMO, as en el servicio de gnecoobstetricia del HRA se ha abierto la unidad de cuidados intermedios. En dicho proceso la asistencia del proyecto fue de valor. 2.12Comit multisectorial para la prevencin de la mortalidad materna en Ayacucho: El proyecto entendi que el respaldo poltico, institucional y social es de valor en la implementacin y soporte de las acciones de salud, ms an en el tema de mortalidad materna. El Comit represent el escenario de discusin y accin donde las autoridades y la sociedad civil conjugaron esfuerzos colectivos y tomaron acciones concertadas para mejorar la accesibilidad a los servicios y su capacidad de respuesta. Esta dinmica tambin lleg a los establecimientos de salud y constituy un factor a destacar que estimul el esfuerzo del sector por mejorar su

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atencin. Tambin se propiciaron espacios para el reconocimiento y motivacin del personal de salud a travs por ejemplo, de la promocin y posterior institucionalizacin del concurso de muertes maternas evitadas. 2.13Derechos en salud: Las acciones se dirigieron al personal de salud, en el sentido de sensibilizarlos y concientizarlos en el tema del respeto de los derechos de las mujeres a la atencin de salud bajo normas de respeto, privacidad y valoracin de su cultura y entorno social. Lo que se promovi fue que este enfoque se expresara en una atencin accesible pero humana basada en la calidez, el buen trato, la informacin oportuna y clara. Hay un cmulo de cambios organizacionales en los servicios obsttricos que constituyen la traduccin del enfoque de derechos e interculturalidad, sobre las caractersticas de la oferta. 3. Sobre los resultados alcanzados por el Proyecto FEMME: 3.1 La disponibilidad de los servicios con competencias de cuidado obsttrico, esencial o bsico, ha mejorado ostensiblemente en el rea de intervencin, los COEm estn disponibles y reflejan un cambio positivo comparado con su punto de partida, actualmente existe una correspondencia entre el cuidado obsttrico disponible y la categorizacin realizada por el MINSA. En el grupo de comparacin, de los cinco EESS evaluados, tres de ellos cumplen con los criterios COEm, empero existen dos de ellos que siendo hospitales de apoyo brindan cuidado obsttrico bsico al igual que fuesen centros de salud. 3.2 La utilizacin de los servicios COEm muestra incrementos sustantivos en el grupo de intervencin, el indicador que ms elevacin ha mostrado es el de necesidades EMO alcanzadas por los COEm, es decir el porcentual de complicaciones obsttricas que son atendidas en los establecimientos, el cual lleg al 75% (ao 2005). En el grupo de comparacin, las necesidades EMO bordean el 30%. El ndice de cesreas tambin se ha incrementado y se encuentra dentro de los niveles internacionalmente aceptables (GI, 2005). 3.3 La pertinencia de la intervencin es positiva, segn la opinin del personal el FEMME se enlaz acertadamente con las necesidades locales en salud y con las necesidades de la oferta. Se distingui en el sentido de dirigirse a los puntos crticos de los factores concurrentes que limitaban una atencin materna accesible, oportuna y de calidad. 3.4 La aceptabilidad del FEMME es clara tanto en el personal de los EESS, como en los gestores de la DIRESA y MINSA, y en los actores sociales del nivel regional (GRA, dems instancias). Destaca la flexibilidad del proyecto para poder interactuar positivamente con la realidad y cultura organizacional de la red de servicios. Las estrategias de accin fueron interiorizadas al estar presente, en su diseo y implementacin, la opinin del personal de salud. 3.5 La innovacin, se le reconoce al proyecto varios aportes en esta lnea por ejemplo, la forma de trabajo horizontal y la creacin de puentes comunicativos entre el HRA y los establecimientos de periferia; tambin se destaca la forma constructiva de elaboracin de los materiales de capacitacin; las estrategias de abogaca con las autoridades clave de la regin que tuvieron resultados en el ejercicio de un liderazgo y conduccin del GRA con la DIRESA en el tema de muerte materna; los cambios organizacionales de los servicios obsttricos basados en la reflexin de la realidad local; los mecanismos de supervisin pospasantas de parte de los profesionales especialistas del HRA; la inclusin del enfoque intercultural en la oferta de servicios de parto y atencin EMO; entre otros. 4. Sobre el impacto: 4.1 Considerando como impacto los cambios deseados atribuibles a una intervencin al ser operacionalizada en un sustrato de accin; fue considerado que el impacto del FEMME tuviera presencia a tres niveles: sistema de salud, personal de salud y la salud de la poblacin 4.2 En el caso del sistema de salud, se promovi la mejora de la calidad de atencin EMO y su indicador fue la letalidad obsttrica. En el periodo de estudio se observ en el GI una reduccin progresiva de este indicador, hacia el ao 2005 lleg al 0.4%, nivel por debajo del estndar internacional letalidad < 1%. En el caso del grupo de comparacin en el mismo ao dicho indicador llega al 5.1%. Esta diferencia en los niveles de la calidad de atencin EMO

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4.3 4.4

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es bastante similar a la encontrada en los hospitales regionales de ambos escenarios, en el HRA la letalidad es del 0.7% y en el HMNB es del 3.1%. Asimismo en el periodo de intervencin viene ocurriendo una progresiva reduccin de las muertes domiciliarias lo cual refleja un incremento en el acceso a servicios COEm. A nivel del personal de salud, el impacto fue determinado a nivel del beneficio percibido. Dicho beneficio entendido al nivel de los servicios y del desarrollo personal. El personal de salud entrevistado es de la opinin que el proyecto fue sumamente beneficioso en la mejora de la atencin (mas del 80% opina as) y en facilitar un acercamiento entre los diversos niveles de atencin (DIRESAHRA y periferia). Dentro de los principales aportes reconocidos del proyecto, el personal de salud seal la modalidad de capacitacin a travs de pasanta, la metodologa de elaboracin de los protocolos y la mejora del sistema de referencias, como los de mayor destaque. Al nivel individual, el personal de salud identific al FEMME como el facilitador de espacios comunicacionales que les ha demostrado que su conocimiento, praxis y empirismo local son de valor en la definicin de estrategias y metodologas de alcance regional, tambin les ha permitido mejorar su capacidad clnica individual ante las EMO, entender la importancia del enfoque intercultural, y les ha fortalecido el espritu del trabajo en equipo, la construccin colectiva y la bsqueda de consensos. Hay un conjunto de resultados alcanzados que sealan que viene ocurriendo una reduccin de la mortalidad materna en la zona de intervencin. Por ejemplo, se ha observado la mejora en la disponibilidad de los servicios COEm y en la calidad y cantidad de las referencias, simultneamente existe un incremento en la utilizacin de los servicios de salud de partos y emergencias obsttricas, todo ello refleja un mayor acceso a la atencin EMO. Estos cambios aunados a una mejor calidad de atencin (menores ndices de letalidad) hacen presumir una disminucin efectiva en la mortalidad materna. Ms an, el beneficio percibido de parte del personal de salud en esa lnea y en la mejora de la salud materna es positivo. Basado en lo anterior y conociendo de las limitaciones metodolgicas e interpretativas para determinar indicadores confiables de la razn de mortalidad materna en escenarios rurales con niveles de subregistro diverso, se plante y utiliz criterios del diseo preexperimental (antes y despus) para estimar el cambio para el periodo 20002005, sobre la probabilidad de mortalidad materna, utilizando informacin oficial del INEI y del MINSA se calcularon indicadores relacionados con la probabilidad de muerte, nacimientos esperados y tasas de subregistro los cuales sirvieron de base para las estimaciones comparativas segn grupos de estudio. Con este enfoque se encontr en el GI que ha ocurrido una disminucin de la RMM notificada ajustada del 49.1% (disminucin en el quinquenio 20002005); en el rea de comparacin hubo un menor grado de reduccin (25%). Es de interpretar que la tendencia en la reduccin de la mortalidad materna en el GI se ha acelerado, y en esa situacin la accin contributiva del FEMME es evidente.

5. Efectos inesperados: Hubieron un conjunto de efectos inesperados del Proyecto, dichos cambios positivos fueron propios del desarrollo de la experiencia. Destaca el inicio del proceso de rplica del SICAP a nivel de las provincias (SICAP perifrico), la vinculacin efectiva y con calidez entre los diversos niveles de atencin, el reconocimiento del modelo de capacitacin HRA como modelo nacional y el merecido reconocimiento de parte del IEMP como centro regional de capacitacin en EMO, la mejora efectiva del sistema de referencias, la implementacin de la atencin del parto vertical en el HRA, la disponibilidad de las metodologas e instrumentos FEMME al MINSA para su adaptacin y difusin nacional, entre otros aspectos. 6. Con todo este conjunto de evidencias surge una apreciacin que invita a la reflexin: la situacin de salud materna y la naturaleza del desempeo del sistema de salud materno en Puno 2005 es bastante similar a lo que ocurra en Ayacucho en el ao 2000. 7. El proyecto FEMME ha desarrollado e implementando un conjunto de estrategias integrales en la perspectiva de la mejora de la calidad de atencin de las emergencias obsttricas, a lo largo de sus

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cinco aos de actuacin ha contribuido efectivamente en la reduccin de la mortalidad materna a travs de cambios positivos en gestin de los servicios y el sistema de referencias, y en la mejora de la disponibilidad de establecimientos calificados en el cuidado obsttrico, una incrementada utilizacin de los COEm y haber conducido una optimizacin de la calidad de atencin y la capacidad de resolucin ante las EMO. 8. Los resultados de la presente evaluacin externa de impacto muestran concordancia con los reportes de monitoreo y evaluacin interna que el proyecto ha desarrollado Dicho sistema de monitoreo interno ha sido regular y se ha basado en el seguimiento de los indicadores de progreso y del nmero de muertes maternas. Las mayores reas de concordancia radican en los indicadores de resultados. El valor agregado del presente estudio es que ha mirado integralmente la intervencin, ha identificado aspectos clave de medicin y a travs de tcnicas cuantitativas y cualitativas ha dado respuesta a los objetivos de la evaluacin. 9. Basados en los indicadores de desempeo, resultado e impacto podemos afirmar que el Proyecto se ha constituido en una experiencia exitosa y ha contribuido efectivamente en la reduccin de la mortalidad materna en su mbito de intervencin. Asimismo, se han identificado estrategias efectivas y de relativo bajo costo que ameritan ser institucionalizadas y transformadas en polticas y normas de aplicacin de alcance nacional.

Recomendaciones 1. Factores operacionales y relacionados con la intervencin: 1.1 Incorporar la atencin del parto institucional y la mejora de su accesibilidad y calidad como uno de los ejes de intervencin prioritarios de la mano con la mejora de la atencin de las EMO; est demostrado que ambos factores son fundamentales en la reduccin de la MM, tal beneficio no es percibido claramente por el personal de salud 1.2 Incorporar a la intervencin FEMME el componente de salud neonatal, la regin Ayacucho y en general la sierra sur muestra ndices dramticos en mortalidad perinatal. 1.3 En esa lnea revalorar la utilidad del control prenatal mejorando su calidad y oportunidad. Basados en la evidencia, este servicio es crucial en generar adherencia de la usuaria por la utilizacin de los servicios de parto y adicionalmente se asocia a una menor prevalencia de bajo peso al nacer y menor nmero de complicaciones neonatales al momento del parto, lo cual demuestra su beneficio en la salud del binomio madrenio. 1.4 Impulsar la mejora de la disponibilidad de centros de hemoterapia en la zona de intervencin. 1.5 Fortalecer los mecanismos de contrarreferencia en las redes de servicios. 1.6 Optimizar la indicacin de las referencias, se est observando un incremento de partos eutcicos referidos por establecimientos donde existen competencias locales para brindar dicho servicio. Esto podra generar en un futuro altos costos de atencin al sistema de salud, al Estado (va el SIS) y a la economa de los pacientes. 1.7 Generar mayor capacidad resolutiva en los Hospitales de Apoyo, especialmente en los servicios de cesrea y ciruga especializada, a fin de resolver los problemas localmente y evitar el exceso de demanda y saturacin de pacientes que se observa en los servicios de gneco obstetricia del HRA. Ah el sistema de referencias puede apoyar en el desarrollo de iniciativas hacia la contencin racional de la demanda. 1.8 Facilitar que el desarrollo de una cultura de la informacin entre el personal de salud 1.9 Promover un fortalecimiento del enfoque gerencial basado en el uso de informacin, la discusin colectiva y el monitoreo y evaluacin de las acciones. 1.10Impulsar una poltica de reconocimientos al personal de salud ms distributiva y que alcance tambin al personal que brinda la atencin directa a los usuarios. 1.11Dinamizar el funcionamiento del comit regional multisectorial de mortalidad materna.

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2. Sostenibilidad: 2.1 Crear condiciones facilitadoras para que los procesos iniciados en los servicios de salud intervenidos se mantengan e incluso se profundicen, al momento del estudio se ha observado (abril 2006) una preocupante disminucin de la dinmica operacional de los procesos de atencin instaurados, sobre todo en los establecimientos perifricos. 2.2 Sostenibilidad institucional: Se requiere una participacin activa de las actuales autoridades de la DIRESA en el sentido de optimizar la distribucin del personal bajo criterios de necesidades en salud, mejorar las condiciones laborales y tipo de contrato del personal de periferia, impulsar una poltica de desarrollo efectivo de los recursos humanos ms equitativa y distributiva, atender el tema de las recompensas y reconocimientos al desempeo, y facilitar el conjunto de normas necesarias para la profundizacin de los procesos exitosos del FEMME en la regin. De otro lado, la actual direccin del HRA debera robustecer su poltica de facilitacin de los cambios inducidos por el FEMME en el servicio de gnecoobstetricia. 2.3 Sostenibilidad tcnica: Implementar la educacin permanente en servicio como la estrategia clave para la mejora de las competencias del personal de salud. Para ello, la conformacin de un sistema tutorial y supervisin capacitante segn niveles sera de singular valor. 2.4 Sostenibilidad poltica: Deberan de articularse esfuerzos para reactivar el funcionamiento del comit regional multisectorial, en el presente ao y hasta el momento de la visita evaluativa, no haba ocurrido sesin alguna. El liderazgo del comit, en un escenario donde los procesos de descentralizacin continan en marcha, se hace necesario para mantener el trabajo de los dems sectores, de la propia DIRESA y de los establecimientos de salud. Mantener la atencin social por este problema de salud, aun muy distante de ser completamente solucionado, es fundamental. 2.5 Sostenibilidad financiera: Este es un tema lgido, que necesita de esfuerzos y cambios en el modo burocrtico de operacin que tiene el Estado, que requiere de criterios de modernizacin en la asignacin de recursos y de optimizacin de la inversin pblica. Para ello deberan crearse espacios de dilogo y acercamiento entre el personal gestor / decisor (DIRESA, Unidades ejecutoras), el personal de administracin y el personal de la red de servicios con el propsito de identificar necesidades reales, atenderlas y favorecer as un uso ms racional de los recursos actualmente disponibles. La experiencia acumulada muestra que logrando un equilibrio entre las necesidades identificadas y los recursos necesarios para ello, se puede lograr eficiencia en el uso de recursos pblicos. Esto para el tema de la mortalidad materna es de crucial importancia. 3. Institucionalizacin y Polticas a favor de la salud materna 3.1 El proyecto FEMME ha desarrollado estrategias de accin que han tenido un impacto positivo en la organizacin y provisin de servicios maternos, algunas de ellas ya son parte de las polticas sanitarias regionales. Sin embargo, a luz de sus resultados, sera de valor para el pas darles un marco de poltica nacional que permita institucionalizar estrategias efectivas. 3.2 En ese sentido, el SICAP, hoy denominado centro de desarrollo de competencias, es una experiencia interesante cuya modalidad de accin y operacin podra ser de valor difundirla en el contexto nacional. El enfoque de gerencia aplicado a la capacitacin en EMO ha sido de valor, empero sera positivo ligarlo a un sistema de indicadores de proceso de la capacitacin que permitan a modo de seguimiento ir analizando el progreso y las acciones por mejorar del sistema. 3.3 Otra metodologa de valor, plausible de ser institucionalizada es la Gua de atencin protocolizada de las EMO, este documento tiene la ventaja de una gnesis colectiva, compartida y mutidisciplinaria que sin perder su soporte basado en la evidencia, supo articular la realidad local, y ms aun seala el comportamiento ante las EMO segn niveles de atencin. Este documento con cierta adaptacin para el nivel nacional podra constituirse en el complemento ideal, en el tema del manejo de las emergencias, de las recientemente actualizadas Guas Nacionales de Atencin Integral de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA.

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3.4 El sistema de supervisin capacitante es otra estrategia que puede aportar en el fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud del MINSA. Sera de valor analizar la racionalidad y el costobeneficio de desplazar especialistas a lugares donde la situacin no lo amerita, para ello adecuados criterios de seleccin de los establecimientos beneficiarios basado en un enfoque segn resultados podra ser un excelente modo de partida. 3.5 Los indicadores de proceso han mostrado utilidad en varios escenarios del mundo, tanto a nivel nacional como subnacional. Para el caso peruano y dada la dificultad metodolgica que existe determinar de manera peridica la RMM, sera de sumo valor incorporar tales indicadores ellos (por ejemplo, las necesidades EMO alcanzadas y la letalidad obsttrica) junto con otros ms, como indicadores oficiales en el seguimiento del progreso de la atencin materna en el Pas. 3.6 La estrategia de la calificacin de los establecimientos en el propsito de brindar cuidados obsttricos esenciales / bsicos ante las EMO es una estrategia que actualmente es parte del conjunto de metodologas que el MINSA impulsa, sin embargo, tal actividad no goza de indicadores que midan su realizacin, sus avances y logros en el mbito nacional. Sera de valor que el MINSA norme la utilizacin de dicho criterio y coloque estndares de aplicacin nacional para el rea obsttrica (COEm/COBm). 3.7 La estrategia de abogaca y de bsqueda de consenso poltico institucional para la implementacin y sostenibilidad de las acciones del FEMME, han demostrado que el trabajo intersectorial es posible en la medida que existan propsitos compartidos y claros as como un liderazgo efectivo de las autoridades competentes. Esta situacin puede ser el punto de inicio para que desde el nivel central del MINSA se den polticas a favor de la implementacin universal de esta estrategia partiendo de la experiencia ayacuchana y otras, que en esta lnea vienen ocurriendo en el pas. Por ejemplo, el desarrollo de polticas y metodologas como las pautas metodolgicas para la conformacin, operacin, implementacin, seguimiento y evaluacin de los comits regionales multisectoriales en salud, sera de extrema utilidad para fortalecer la gestin regional. 4. Factores del contexto 4.1 El 2006 es un ao singular, ya que ser escenario de sucesivos cambios polticos a diversos niveles, los cuales pueden significar una barrera al fortalecimiento de los cambios organizacionales inducidos por el Proyecto FEMME a nivel de los establecimientos de salud. Luego de culminadas las elecciones presidenciales (inicios 2006) se est asistiendo al proceso de transferencia de gobierno, as tambin el nuevo parlamento elegido asumir funciones a mediados de ao, las prximas elecciones municipales y regionales estn planificadas para realizarse a fines del 2006; aunado a ello el proceso de eleccin del director de la DIRESA (hasta abril 2006) se encontraba en pleno desarrollo. Toda esta dinmica poltica propia de nuestro sistema democrtico tendr repercusin inevitable en la gestin en salud regional y local. Por tanto se debe disponer de estrategias y acciones conjuntas desde el sector salud para poner a disposicin de las nuevas autoridades informacin sobre las experiencias acumuladas y exitosas en la regin. En ese aspecto el rol del comit multisectorial podra ser protagnico. Esto es fundamental en el sentido de hacer frente al comn comportamiento peruano de quien asume el gobierno...nueva gestin, nuevas acciones ya que lo que hizo el anterior no fue til 4.2 La asignacin de recursos al sector salud no se ha incrementado, por el contrario en los ltimos aos los fondos para inversin se han visto reducidos y la inversin en salud materna, aun siendo parte de las polticas nacionales, es reducida. Este panorama no cambiar en el mediano plazo, lo que debe motivar que los recursos locales de los gobiernos regionales y de las municipalidades puedan direccionarse en parte a la solucin de este problema. Aqu nuevamente las acciones de abogaca y el liderazgo del comit multisectorial sera de valor. 4.3 La poltica nacional del Estado por aumentar el empleo formal en el sector pblico ha suscitado que los mdicos, en su gran mayora, hayan accedido al ansiado nombramiento. Esta

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situacin de alcance nacional ha alcanzado insuficientemente a otras profesiones como enfermeras y obstetrices; polticas poco distributivas del nivel regional han ocasionado falsas expectativas, descontento y frustracin en parte del personal contratado debido a la percepcin de inequidades en el nombramiento. Estos aspectos debieran ser bien gerenciados en el futuro en el sentido de crear condiciones adecuadas para un buen clima institucional que facilite buen nivel de desempeo. 4.4 Algo similar sucede con la ausencia de una poltica regional de estmulo al desempeo, y de estrategias de recompensa y motivacin del personal de salud: Los trabajadores de salud desarrollan un conjunto de acciones con altruismo y responsabilidad en lugares alejados y con poco acceso a la modernidad, lo cual merece de parte de su institucin un reconocimiento real y motivador. Esto va mucho ms all del incentivo econmico, se relaciona ms bien con el reconocimiento al trabajo. 5. Documentacin y difusin de la experiencia 5.1 En nuestro pas se vienen desarrollando, sobre todo en las ltimas dos dcadas, varias experiencias exitosas en salud pblica; sin embargo, pocas de ellas documentan sus acciones y menos an las difunden entre la comunidad sanitaria. Asistiendo a la documentacin del Proyecto FEMME para la realizacin del presente estudio se ha revisado un conjunto de documentos de gran valor como la lnea de base, el diagnstico de necesidades, la evaluacin intermedia, evaluaciones interna, avances de indicadores, y otros que no han pasado de la frontera del FEMME. 5.2 En ese sentido, sera extremamente positivo la documentacin de la experiencia, precisando sus estrategias y metodologas de implementacin, sus alcances, logros, lecciones aprendidas y desafos futuros hacia la sostenibilidad. Los resultados del presente estudio indican que la autoridades, gestores y comunidad sanitaria en general tienen mucho que aprender de esta experiencia. 5.3 Mucho mejor, si se difunde los resultados de esta experiencia en el contexto internacional, sea en foros internacionales, via website o a travs de artculos cientficos de alcance y presencia en el contexto latinoamericano.

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Lista de acrnimos
AMDD: Averting Maternal Deaths and Disabilities COEm: Cuidados esenciales de las emergencias obsttricas COB: Cuidados Obsttricos Bsicos DGSP: Direccin General de Salud de las Personas EESS: Establecimientos de Salud EMO: Emergencias Obsttricas ESNSSR: Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA FEMME: Foundations for Enhancing Management of Maternal Emergencies GC: Grupo de comparacin (Puno) GI: Grupo de intervencin (Ayacucho) HRA: Hospital Regional de Ayacucho IEMP: Instituto Especializado Materno Perinatal MINSA: Ministerio de Salud MM: Muertes maternas OGCI: Oficina General de Cooperacin Internacional RMM: Razn de la Mortalidad Materna R/CR: Referencia / Contrarreferencia SICAP: Sistema de Capacitacin personalizada en EMO SM: Salud Materna

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I. Introduccin
La reduccin de la mortalidad materna es de alta prioridad en la salud pblica internacional, prueba de ello es que es parte constitutiva de los objetivos de desarrollo del milenio (ODM). La evidencia acumulada ha demostrado que el incremento de las muertes maternas es consecuencia, entre otros factores, de los riesgos atribuibles al embarazo y parto, as como de la pobre calidad de atencin de los servicios de salud1. Como parte de la respuesta internacional, se han desarrollado intervenciones en los pases en vas de desarrollo dirigidas a disminuir las muertes maternas; resultante de ello se ha concluido que las muertes maternas son evitables en su mayora y que para hacer frente a este problema se requiere de la accin decidida del sector salud y de algunos otros sectores sociales. La OMS reconoce la necesidad de identificar intervenciones efectivas y que signifiquen un costo racional frente a este problema, en esa lnea han sido identificados la atencin obsttrica esencial (que incluye el enfoque de cuidado obsttrico esencial), la asistencia del parto por personal calificado y el mejor acceso a servicios maternos de buena calidad, como las estrategias de mayor efectividad2. Otras instituciones internacionales han reconocido la importancia del fortalecimiento de la calidad de la atencin en salud materna aunado a una mejora de la accesibilidad, como pilares fundamentales en el propsito de reducir la inequidad social que significa la mortalidad materna en el mundo3. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, representan el compromiso de 189 pases quienes reunidos en Nueva York, USA (2000) decidieron asumir objetivos comunes para conseguir el desarrollo social y la disminucin de las brechas de desigualdad entre las naciones. Ah fueron establecidos compromisos en siete esferas: paz, seguridad y desarme, el desarrollo y la erradicacin de la pobreza, la proteccin del medio comn, democracia, derechos humanos y buen gobierno, la proteccin de las personas vulnerables, la atencin de las necesidades especiales de frica, y el fortalecimiento de las Naciones Unidas. En la agenda de compromisos sociales que incluye al sector salud, se precisan varias metas e indicadores objetivos; en el rea de salud materna se plantea como uno de los ODM la disminucin de las muertes maternas (razn de mortalidad materna) en tres cuartas partes hacia el 2015, siendo el punto de comparacin el ao 20004. Estos compromisos vienen suscitando un conjunto de polticas, intervenciones y acciones de los gobiernos y de la cooperacin internacional, siendo Amrica Latina y El Caribe una de las regiones ms dinmicas en dicho propsito. El Reporte Mundial de Salud (2005): Haciendo que cada madre y nio cuenten, destaca la necesidad de seguir invirtiendo recursos en pro de la mejora de la salud materna e infantil, y hace un llamado a la accin sobre el nfasis a colocar ms atencin e inversin en la mejora de la atencin de la salud del recin nacido. En dicho documento, se reconoce la necesidad de impulsar el desarrollo de los servicios de salud para la atencin oportuna y de calidad de las madres, los recin nacidos y los nios bajo un abordaje integral y longitudinal (a lo largo de las etapas de vida). Tambin se seala que la atencin inmediata de las complicaciones obsttricas por personal de salud calificado es una estrategia singularmente eficaz5. En el Per, desde mediados de los aos 90 se han desarrollado intervenciones dirigidas a la mejora de la salud materna e infantil. Tanto desde el propio Estado como a travs de la cooperacin internacional han ocurrido esfuerzos conjuntos en las reas donde los indicadores de salud materna e infantil eran crticos. Adicionalmente, las polticas sanitarias han colocado el tema de salud materna en la

agenda poltica peruana, desde fines de los aos 906, y aun en la actualidad forma parte de las prioridades en salud7. Desafortunadamente, este posicionamiento poltico no ha tenido una traduccin sostenida en la asignacin de recursos pblicos. La mortalidad materna en el Per viene mostrando una tendencia decreciente en las ltimas dcadas, sin embargo en el contexto latinoamericano se sita entre los pases con niveles ms crticos. Segn los datos ENDES 1996 la razn de mortalidad materna estimada para el pas fue de 265 x 100,000 nacidos vivos, el mismo indicador para el ao 2000 y con el uso de la misma metodologa de medicin evidenci una reduccin cercana al 30% (RMM = 185,000 x 100,000 nacidos vivos)8. Tal estimacin permite afirmar que alrededor de 1,100 mujeres mueren anualmente en el Per por causa materna, o dicho de otro modo cada da tres mujeres peruanas fallecen por causa relacionada al embarazo, parto y puerperio (2000). Sin embargo, los datos oficiales del MINSA registraron para el ao 2000 un total de 655 muertes maternas, las cuales representan un subregistro nacional para ese ao cercano al 40% (Tasa de subregistro nacional). An as los datos oficiales del MINSA revelan para el periodo 20002005 una leve tendencia decreciente, de alrededor del 10%, en el nmero de muertes maternas en nuestro pas (Grfico 1). Grfico 1: Tendencia de las muertes maternas registradas en el Per (MINSA, 20002005)

1000 800
N de MM

600 400 200 0

655

656 567 555

628

591

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica del MINSA (2006)

Una estimacin realizada por la Direccin General de Epidemiologa del MINSA (2004) evidencia que los departamentos de la sierra sur son los que tienen mayor criticidad en la probabilidad de muerte materna por causa obsttrica9 (Tabla 1). Para enfrentar la crtica situacin de la salud materna, se han desarrollado algunas intervenciones con apoyo financiero de la cooperacin internacional, destacando por ejemplo el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (19952000), el Proyecto Salud y Nutricin Bsica (19962000), el Proyecto 2000 (19962002), el Proyecto Cobertura con Calidad (19982005), entre otros, quienes actuando en varias regiones de intervencin, incluyendo fundamentalmente zonas rurales y poco accesibles, direccionaron esfuerzos en la mejora de la capacidad resolutiva de la oferta de servicios10. A este conjunto de iniciativas en favor de la salud materna las hemos denominado de la primera generacin de los aos 90. El Proyecto FEMME (Foundations for Enhancing Management of Maternal Emergencies), es parte de la segunda generacin de intervenciones a favor de la salud materna desarrolladas desde inicios

de la presente dcada. FEMME representa una experiencia focalizada en una regin de la sierra sur del Pas donde las necesidades acumuladas de salud de las mujeres embarazadas eran sustantivas11. Pertenece a este grupo otra experiencia de alcance nacional, que surge de la preocupacin del Estado por mejorar el acceso a la atencin materna e infantil, sobre todo de la poblacin socialmente excluida, denominada Seguro Integral de Salud (SIS). Tabla 1: Indicadores de mortalidad materna (Per, 2002)
mbito Puno Ayacucho Huancavelica Apurmac Cusco Per (nivel nacional) Probabilidad de morir por causa materna (x 1000) 12.50 12.49 12.18 11.17 9.92 4.92 Razn de mortalidad materna (x 100,000 nacidos vivos) 323.1 304.7 238.7 251.7 271.2 164.2

Fuente: Direccin General de Epidemiologa, MINSA (2004)

De las experiencias de la primera generacin, una de ellas document acertadamente los efectos de su intervencin y la difundi entre la comunidad de salubristas del nivel nacional12, y ms an circularon sus hallazgos a la discusin internacional mostrando sus alcances, logros y dificultades13, 14, 15. Esta decisin de medir efectos e impacto de programas en salud en aquella poca, hace aproximadamente un lustro, marc una idea renovada de la gestin sanitaria en la bsqueda de intervenciones efectivas y plausibles de ser sostenidas e institucionalizadas en el sistema de salud en su conjunto. El Proyecto FEMME es el resultado de un esfuerzo de cooperacin y asocio entre CARE Per, el Ministerio de Salud (MINSA) a travs de la Direccin Regional de Salud Ayacucho, el Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP) y el Hospital Regional de Ayacucho (HRA), entre los aos 2000 y 2005. Su rea de intervencin prioritaria la constituyeron un conjunto de establecimientos de salud del MINSA. El MINSA, a travs de sus altas autoridades, la Oficina General de Cooperacin Internacional (OGCI) y la Estrategia Nacional Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva (ENSSSR), han mostrado inters en evaluar esta experiencia con el objetivo de conocer sus posibles logros y aportes en la mejora de la atencin materna y su contribucin en la reduccin de la morbimortalidad maternaperinatal, establecidas como prioridad en las actuales polticas nacionales de salud sexual y reproductiva. Ante ello fue considerado necesario la realizacin de un estudio evaluativo en la perspectiva de evidenciar por un lado, los efectos alcanzados por el Proyecto, y de otro, discutir, analizar y consensuar sobre las estrategias y mecanismos a implementar en el propsito colectivo de sostener e institucionalizar estrategias, mtodos e instrumentos eficaces propios del accionar del Proyecto FEMME. El presente reporte expone los resultados de la evaluacin de resultados e impacto del Proyecto en su rea de intervencin.

II. Naturaleza de la intervencin: el Proyecto FEMME

El proyecto FEMME (Foundations for Enhancing Management of Maternal Emergencies), es parte del AMDD (Averting Maternal Deaths and Disabilities), una iniciativa promovida a nivel internacional por la Universidad de Columbia en asocio con CARE USA y bajo el apoyo financiero de la Bill Gates Foundation. El Proyecto forma parte de una red internacional de intervenciones orientadas a contribuir en la reduccin de las muertes maternas en varios pases del orbe16. En el Per, desde el ao 2000 el Proyecto FEMME, bajo la estructura del programa AMDD, se ha venido implementando en asocio con el Ministerio de Salud a travs de la Direccin Regional de Salud Ayacucho, CARE Per y el Instituto Especializado Materno Perinatal. Los fundamentos que promovieron la implementacin del proyecto FEMME tuvieron sustento en las siguientes consideraciones: La mayora de las complicaciones no pueden ser previstas ni prevenidas. Pero, si se recibe tratamiento efectivo a tiempo, casi todas las mujeres pueden salvarse. Las complicaciones obsttricas representan cerca del 85% responsable de las muertes maternas. En el Per, las causas ms importantes de muerte por causa obsttrica son las hemorragias, la enfermedad hipertensiva del embarazo y las infecciones. El abordaje se bas en la consideracin estratgica de siete causas mayores de muerte materna, las cuales pueden ser tratadas con xito en la gran mayora de los casos con servicios obsttricos adecuados. Las Guas y recomendaciones a nivel internacional (OMS) incluye: hemorragias (preparto y postparto), parto prolongado u obstruido, sepsis mayormente postparto, las condiciones del aborto complicado, la enfermedad hipertensiva durante el embarazo (preeclampsia, eclampsia), el embarazo ectpico o extrauterino, y la ruptura uterina. Cada una de estas complicaciones demandan la existencia de un conjunto de servicios (funciones) obsttricos de calidad que al estar disponibles reducen eficazmente el riesgo de muerte materna (Tabla 2). El Objetivo del Proyecto FEMME fue la mejora del acceso, utilizacin y calidad de los servicios obsttricos de emergencia por parte de la poblacin gestante del mbito de intervencin Los mbitos de accin del Proyecto FEMME fueron los siguientes establecimientos de salud pertenecientes a la zona norte y centro de Ayacucho: Red San Francisco: Hospital San Francisco Red Cangallo: Hospital de Cangallo Red Vilcashuamn: Centro de Salud Vilcashuamn Red San Miguel: Centro de Salud Tambo

Tabla 2: Complicaciones obsttricas mayores y funciones obsttricas necesarias para su resolucin

Complicaciones Obsttricas Mayores Anteparto Hemorragia Postparto Funciones obsttricas necesarias para salvar vidas Transfusin sangunea Ciruga (cesrea para placenta previa) Medicamentos oxitcicos parenterales Transfusin sangunea Extraccin manual de placenta Extraccin de productos retenidos Parto asistido Ciruga (cesrea) Parto asistido Ciruga (cesrea) Antibiticos parenterales (IV o por va inyectable intramuscular) Extraccin de productos retenidos Asociado a hemorragia: Transfusin sangunea, y extraccin de productos retenidos Asociados a sepsis: Antibiticos parenterales; extraccin de productos retenidos

Parto obstruido

Parto prolongado Sepsis

Aborto complicado

Enfermedad hipertensiva Anticonvulsivantes del embarazo Ciruga (cesrea) (preeclampsia, eclampsia) Embarazo ectpico Ciruga Transfusin sangunea Ruptura uterina Transfusin sangunea Ciruga Antibiticos parenterales
Fuente: Equipo de evaluacin basado en la propuesta Maternidad saludable y segura, OPS (1990)

El proyecto ha basado la implementacin de intervenciones en base a promover la calificacin de los servicios para que brinden Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm), en base a la definicin de las siguientes funciones: Seis funciones mnimas para calificar como servicios COEm Bsicos: a) Administrar antibiticos parenterales (intravenosos o por inyeccin), b) Administrar medicamentos oxitcicos parenterales, c) Administrar anticonvulsivantes parenterales, d) Realizar extraccin manual de la placenta, e) Realizar extraccin de productos retenidos, y, f) Realizar parto vaginal asistido (vacuum, frceps) Las funciones de servicios COEm Completos son las seis anteriores ms: g) Realizar ciruga (cesrea) h) Realizar transfusin de sangre Las intervenciones principales realizadas por el Proyecto FEMME orientan su accionar a travs de cuatro componentes en forma integrada: 1. Mejorar la capacidad resolutiva y la calidad de atencin en los servicios de salud. Incluye: Sistema de capacitacin personalizada en manejo estandarizado de las emergencias obsttricas en el Hospital Regional Ayacucho Elaboracin e implementacin de protocolos para el manejo estandarizado de la atencin obsttrica de emergencia por niveles de resolucin Auditorias clnicas y de gestin de los servicios

2. Mejorar las capacidades de gestin de los servicios de atencin obsttrica, mediante: o Sistema de supervisin clnica o Anlisis, y uso de sistemas de informacin de los casos y los registros de atencin obsttrica, o Sistema simplificado de registros mediante el diseo y elaboracin de un sistema de referencia y contrarreferencia o Monitoreo de progresos mediante indicadores de uso, acceso, disponibilidad y calidad o Promocin de los niveles de prevencin de infecciones en los servicios que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm) 3. Promover el enfoque de derechos de las mujeres durante la atencin obsttrica 4. Promover el impulso de las polticas pblicas de salud, a travs del trabajo con la Comisin Multisectorial para reducir la Mortalidad Materna (Tabla 3) Tabla 3: Componentes, Ejes y reas de intervencin del Proyecto FEMME
Componentes de intervencin del Proyecto FEMME Ejes de intervencin Capacidad estructural (resolutiva) ante EMO reas especficas

1. 2.

Calificacin COEm / COB Sistema de Capacitacin personalizada (SICAP) de los RH en EMO Recursos Humanos capacitados en EMO (D) Efectos de la capacitacin EMO proporcionada a los RH Uso correcto de protocolos EMO Sistema de Auditoras clnicas de EMO y MM Anlisis de las MM en el mbito de intervencin Gestin de la informacin de las EMO / MM Sistemas de Supervisin de la capacitacin en EMO Sistema de referencia / contrarreferencia Monitoreo de progresos: Indicadores de seguimiento en salud materna (UN indicators) Prevencin de infecciones Acciones del Comit Multisectorial Regional para la reduccin de MM en Ayacucho Promocin de derechos de la mujer entre el personal de salud de los EESS

Tcnico Calidad de atencin de las EMO

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Gestin de servicios 10. 11.

Gestin

Promocin de polticas publicas regionales en salud Derechos en salud Derechos en salud de las mujeres

12. 13.

14.

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

El componente tcnico incluy un conjunto de caractersticas organizacionales y de prestacin de servicios. El componente de gestin se relaciona con las acciones de gerencia de servicios, abogaca y accin intersectorial. El componente de derechos fue enfocado sobretodo en su aspecto organizacional al promover cambios en la cartera de servicios considerando los derechos de las mujeres y la interculturalidad.

Respecto al monitoreo utilizado por el proyecto en un intento por evidenciar el progreso de las acciones se utilizaron un conjunto de indicadores de proceso (Tabla 4). Tabla 4: Indicadores de Proceso en salud materna (Naciones Unidas, 1997)
Indicador: Tipo y denominacin DISPONIBILIDAD 1.- Cantidad disponible de servicios COEm Definicin Nivel recomendado

Mnimo: 1 establecimiento completo Numero de establecimientos Mnimo: 4 establecimientos COEm que suministran COEm bsicos por cada 500,000 personas Mnimo: 100% de las zonas Establecimientos que DISPONIBILIDAD subnacionales tienen el numero suministran COEm bien mnimo aceptable de 2.- Distribucin geogrfica de los distribuidos a nivel establecimientos COEm bsicos y establecimientos COEm subnacional completos Proporcin de todos los UTILIZACION nacimientos entre la 3.- Proporcin de todos los Mnimo 15% poblacin que tienen lugar nacimientos en establecimientos en los establecimientos COEm COEm Proporcin de mujeres con UTILIZACION Al menos 100% complicaciones obsttricas 4.- Necesidades alcanzadas de Estimado en 15% de nacimientos tratadas en los los servicios de atencin esperados establecimientos COEm obsttrica COEm UTILIZACION Partos por cesreas como Mnimo 5% 5.- Cesreas como porcentaje de porcentaje de todos los Mximo: 15% todos los nacimientos nacimientos Proporcin de mujeres con CALIDAD complicaciones obsttricas Mximo aceptable: 1% 6.- Tasa de Letalidad obsttrica admitidas a un establecimiento que mueren
Fuente: Uso de los indicadores de proceso de la ONU para los cuidados obsttricos de emergencia (COEm) -Autores: Anne Paxton, Oficial Principal de Programas , Monitoreo y Evaluacin, AMDD; Deborah Maine, Directora de Programas, AMDD; Nadia Hijab, Consultora AMDD

Segn la lgica causal del Proyecto FEMME, al mejorar simultneamente las condiciones de accesibilidad, utilizacin y calidad en los servicios obsttricos intervenidos se estara contribuyendo positivamente en la reduccin de la mortalidad materna (Grfico 2). Grfico 2: Relacin entre el Proyecto FEMME y sus efectos en salud materna
Proyecto FEMME

Disponibilidad
Situacin de Salud materna (Ayacucho)

Redes de EESS

Utilizacin Calidad

Reduccin de Mortalidad Materna

Un marco referencial para las acciones del Proyecto FEMME lo constituye el modelo de los retrasos propuesto por Thadeus y Maine (1994), el cual reconoce la existencia de tres retrasos involucrados en la ocurrencia de las muertes maternas, el modelo interpreta que cada uno de los retrasos tiene un conjunto de factores explicativos, susceptibles de ser superados a travs de intervenciones integrales. El modelo identifica tambin factores dependientes del sector salud, los cuales al ser abordados disminuiran el riesgo de muerte materna por causa obsttrica (Tabla 5)17.

Tabla 5: Modelo de los tres retrasos en la ocurrencia de las muertes maternas

Factores explicativos Factores socioeconmicos y culturales Factores de la enfermedad: Reconocimiento de las complicaciones Severidad percibida Etiologa percibida Aspectos sociolgicos: Aborto ilegal Sanciones o infidelidad Estado de la mujer: Acceso al dinero Movilidad restringida Valorizacin de la salud de la mujer RETRASO 1: DECISIN PARA Estado econmico BUSCAR ATENCIN O AUXILIO Estado educacional Accesibilidad percibida Distancia Transporte Costos asociados Calidad de atencin percibida Reputacin, experiencia previa Satisfaccin con los resultados de la atencin: efectividad de tratamiento Satisfaccin con el servicio: actitudes del personal, procedimientos del hospital, tiempo de espera, consistente con las creencias locales, privacidad, respeto, etc RETRASO 2: IDENTIFICACIN Y Distribucin y localizacin de los establecimientos de ALCANCE DEL salud ESTABLECIMIENTO Distancia: tiempo de viaje, condiciones del viaje Disponibilidad de transporte Costos RETRASO 3: RECIBIR EL Calidad de atencin: TRATAMIENTO OPORTUNO Y Personal de salud: inadecuadas competencias, ADECUADO escasos en nmero Equipamiento de establecimientos: disponibilidad de sangre, medicinas, otros insumos Manejo clnico: diagnstico y/o accin incorrectas
Fuente: Equipo de evaluacin basado en la propuesta Thaddeus S y Maine D (1990)

Retraso

A su vez los retrasos se relacionan con el lugar de ocurrencias de las muertes maternas, as aquellas que ocurren en el domicilio (comunidad) se relacionan fundamentalmente con el retraso 1. Las muertes maternas que ocurren en el trayecto al establecimiento de salud se relacionan sobretodo con el retraso 2, mientras que las muertes maternas en el establecimiento de salud se relacionan con problemas en la calidad de atencin y la oportunidad y condiciones de las referencias (retraso 3). Este enfoque fue de valor para el desarrollo de las acciones del Proyecto FEMME en la perspectiva de su aspiracin de contribuir en la reduccin de las muertes maternas. Evolucin del Proyecto: En julio del ao 2000, el Proyecto realiz un estudio denominado Disponibilidad de Recursos para el manejo de las Emergencias Obsttricas en los Establecimientos de Salud, el cual fue el referente para la lnea de base, el diagnstico de necesidades y la definicin del rea y estrategias de intervencin. Aquel estudio tuvo los siguientes objetivos:

 Describir la Capacidad Resolutiva en el manejo de Emergencias Obsttricas Mayores, de los Establecimientos de Salud del MINSA, por niveles de complejidad. Estudiar el comportamiento epidemiolgico de las Emergencias Obsttricas Mayores en el mbito del proyecto. Describir la disponibilidad de infraestructura, mobiliario, equipo mdico, suministros mdicos y de laboratorio de los establecimientos de salud del MINSA, por niveles de complejidad. Describir el Sistema de Registros, donde se consigna la data con la que se genera la informacin til para l calculo de los indicadores de procesos y resultados. Describir el nmero y distribucin de los Recursos Humanos y su nivel de capacitacin en el manejo de Emergencias Obsttricas Mayores. Definir la Lnea de Base de los Indicadores que miden los procesos y resultados en el manejo institucional de las Emergencias Obsttricas Mayores. Aquel estudio tambin analiz la distribucin de las complicaciones obsttricas en la zona norte de Ayacucho (Grfico 3). Grfico 3: Distribucin de las complicaciones obsttricas en Ayacucho (2000)
RU (0.41%) EE (0.82%) PO (2.56%) SP (4.71%) HIE (16.7%) HU (20.5%) AS (54.3%) 5 10 31 57 202 249 655

100

200

300

400

500

600

700

Siglas: HU= Hemorragia Uterina; RU= Ruptura Uterina; PO= Parto Obstruido / Prolongado; SP= Sepsis Puerperal; HIE= Hipertensin Inducida por el Embarazo; AS= Aborto Sptico / Complicado; EE= Embarazo Ectpico. Fuente: Lnea de base de la evaluacin de necesidades de emergencias obsttricas de los servicios de salud -mbito de la intervencin

Dicho estudio concluy que la capacidad resolutiva de los establecimientos a intervenir era deficiente, los recursos humanos no estaban adecuadamente capacitados en el manejo y organizacin de emergencias obsttricas y haban debilidades en el sistema de los registros de informacin. Asimismo la lnea de base evidenci serias necesidades de capacitacin y bajos niveles de calidad de respuesta antes las EMO en Ayacucho. Tal informacin fue de valor en el planeamiento de las estrategias a desarrollar en el mbito de intervencin. El proyecto ha tenido dos etapas de intervencin, la primera ms intensiva, del ao 2000 al 2003, en las cinco reas del proyecto, con un presupuesto anual promedio de alrededor de $ USD 200,000, y la segunda etapa ms de acompaamiento a los procesos, y de sostenibilidad y transferencia, con un presupuesto anual de alrededor de $ USD 100,000 (20042005). Esta segunda etapa ha incluido, adems, el impulso por parte de CARE y la Direccin Regional de Salud de Ayacucho de un programa de pasantas por parte de otras Direcciones Regionales de Salud como Huancavelica, La Libertad, Cajamarca y Huaraz, para conocer la experiencia en Ayacucho y sus enfoques, estrategias, resultados y lecciones aprendidas, en coordinacin estrecha con la Direccin General de Salud de las Personas, la Direccin de Calidad de los Servicios de Salud y la unidad responsable para la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud a nivel nacional.

10

En suma, la inversin financiera del Proyecto FEMME en la regin Ayacucho (Grfico 4) bordea los 750,000 USD para los aos de intervencin y las acciones del cierre administrativo y documental (20002006). Grfico 4: Intervencin financiera del Proyecto FEMME (2006)

Inversion financiera del Proyecto FEMME (en USD) 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

Durante la vida del proyecto, en adicin a las visitas de monitoreo externo por parte del equipo de AMDD de la Universidad de Columbia, se han efectuado dos actividades de evaluacin externa. La primera, efectuada por las consultoras Lynn Johnson y Ann Davenport en septiembre del 2003, que concluy que se haba mejorado el acceso a y el uso de los servicios de COEm para 47,955 mujeres embarazadas en la regin Norte de Ayacucho, aumentando las necesidades alcanzadas de los servicios de atencin obsttrica COEm de manera significativa, de 22% en el ao 2000 a 57% en el 2002, y reduciendo de manera dramtica la tasa de letalidad, de 10.18% a 0.26%, resultado que demuestra que la calidad de las intervenciones otorgadas por el Proyecto FEMME ha contribuido a la reduccin de muertes maternas. Igualmente se resalt que el impacto del proyecto se haba extendido ms all de las cinco facilidades COEm a travs de la implementacin de capacitacin clnica para el personal de todos los Centros de Salud en el Departamento de Ayacucho. Durante el 2004, se efectu la evaluacin final del programa AMDD a nivel global por parte de un equipo de consultores (Deborah A. Caro, Susan F. Murray y Pamela Putney). Si bien para el caso de FEMME Per no se realiz una evaluacin exhaustiva y sistemtica, una de ellas visit al proyecto y se entrevist con los actores claves involucrados. El informe de esta evaluacin final cita al proyecto FEMME en Per como ejemplo de una iniciativa que ha logrado la adopcin de nuevos instrumentos y protocolos por parte del Gobierno, y cita el trabajo en Per como uno de los programas ms maduros y uno de los mejores casos como referencia internacional en salud materna. Una evaluacin interna del propio FEMME (2005) encontr mejoras destacables en el acceso y utilizacin de los servicios obsttricos, as como una reduccin sustantiva de la letalidad obsttrica y el nmero de muertes maternas en la regin Ayacucho18. La agenda pendiente del proyecto seal la necesidad de realizar una evaluacin externa de impacto de la intervencin de FEMME, y conocer en ms detalle lo que el proyecto ha logrado, y cmo y cules de las estrategias implementadas podran ser institucionalizadas en polticas pblicas o replicadas por parte del Ministerio de Salud en otras regiones.

11

12

III. Naturaleza del estudio evaluativo

En la intencin de responder a los objetivos evaluativos, el estudio tiene varias aristas de investigacin complementarias y sinrgicas para determinar el impacto y sostenibilidad del Proyecto FEMME (Grfico 5). Grfico 5: Marco de referencia de la evaluacin del Proyecto FEMME:
Componentes Desempeo: Ejes de intervencin

Componente Tcnico Componente Gestin Componente Derechos

Rstdos

Impacto

Sostenibilidad

Evaluacin

Estudio comparativo de desempeo

Estudio comparativo de resultados

Estudio impacto

Estudio sostenibilidad replicabilidad

LB (2000) 2005
Transversal de periodo comparado Cuantitativa Cualitativa Cuasi-experimental: con grupo control no equivalente Cuantitativa Cualitativa Anlisis de impacto (pre-experimento) Cuantitativa Cualitativa Anlisis de sostenibilidad Cualitativa

Diseo

Metodologa

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

Modelo evaluativo: resultados e impacto (Grfico 6) Siendo el proyecto FEMME considerado, segn la teora de evaluacin de programas, una intervencin sanitaria, es decir un conjunto organizado de propsitos, mtodos y modos de aplicacin para resolver una situacin de salud e inducir cambios19, es susceptible de ser analizada en funcin de sus logros. El enfoque del cuidado obsttrico, base de la propuesta FEMME, se soporta en la existencia de ciertas condiciones (fsicas, estructurales y operacionales) existentes en los establecimientos de salud necesarios para una atencin de calidad. En ese sentido elementos como los recursos humanos, el equipamiento, mobiliarios, materiales, medicinas, e insumos clave son elementos de valor en la determinacin de la capacidad estructural de los establecimientos frente al desafo de responder a las EMO. Esto puede ser medido, puntual o regularmente, en un esfuerzo por determinar la capacidad de respuesta disponible.

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Un elemento adicional lo constituye el desempeo de los establecimientos de salud para responder a las EMO, es decir las formas en que los procesos de atencin obsttrica se desarrollan, se organizan y son puestos a disposicin de la poblacin objetivo (nivel prestacionalorganizacional), los cuales a su turno dependen de las acciones del nivel gestor en el sentido de favorecer polticas, normas, liderazgo, organizacin y recursos adecuados para la atencin (nivel gestor). Tanto la gestin como la organizacinprestacin se relacionan con los ejes de intervencin del FEMME: capacidad resolutiva y calidad de atencin, gestin de servicios, enfoque de derechos humanos y acciones del comit regional de mortalidad materna. Estas acciones en conjunto se traducen en el logro de un conjunto de indicadores de resultados, los cuales secuencialmente consideran: 1. La disponibilidad de establecimientos con un nivel estandarizado mnimo de recursos, 2. La utilizacin, es decir que la poblacin albo realice un uso efectivo de los servicios disponibles. Otros indicadores de resultados, sobre todo de naturaleza cualitativos, incluyen la pertinencia, la aceptabilidad y la innovacin de la intervencin para responder ante las necesidades de salud detectadas. En el caso del proyecto FEMME, el denominado impacto considera el cambio positivo a alcanzar en la situacin inicialmente encontrada20, dicho cambio debe ocurrir en tres niveles, primero a nivel de la atencin de salud (determinada a travs de la calidad efectiva de la atencin obsttrica y medida a travs de indicador de letalidad), segundo, a nivel del personal de salud que recibi la intervencin (beneficio percibido) y, en tercer lugar, en la situacin de salud propiamente dicha (muertes maternas). Grfico 6: Modelo de evaluacin de resultados e impacto aplicado al Proyecto FEMME (2006)

Capacidad estructural RH Equipos Materiales Medicinas Insumos

Desempeo Componte Tcnico Componente Gestin Componente derechos

Resultados Disponibilidad Utilizacin Pertinencia Aceptabilidad Innovacin

Impacto Letalidad Beneficio percibido MM

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

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IV. Objetivos evaluativos

Objetivo General: Analizar la capacidad estructural, el desempeo, los resultados y el impacto del Proyecto FEMME sobre la reduccin de la mortalidad materna en los establecimientos intervenidos en la Regin Ayacucho durante el periodo 20002005. Objetivos Especficos: a. Evaluar comparativamente la capacidad estructural, el desempeo y los resultados alcanzados por el Proyecto FEMME y sus ejes de accin, en los establecimientos de salud intervenidos. b. Estimar el impacto y la contribucin del Proyecto FEMME en la reduccin de la mortalidad materna en su rea de intervencin. c. Evaluar bajo criterios de sostenibilidad y replicabilidad las estrategias exitosas del FEMME y su potencial institucionalizacin en la red de establecimientos del MINSA

15

16

V. Metodologa
Objetivo 1: Evaluar comparativamente la capacidad estructural, el desempeo institucional y los resultados alcanzados por el Proyecto FEMME y sus ejes de accin, en los establecimientos de salud intervenidos.

5.1 Metodologa cuantitativa Diseo: Estudio cuasiexperimental con grupo de comparacin no equivalente, expost, con utilizacin de metodologa cuantitativa y cualitativa.

Grupo I C

Preprueba

Variable independiente X -

Posprueba O2 O2

Grupo de intervencin (I): EESS donde actu el Proyecto Grupo de comparacin (C): EESS sin accin del Proyecto O2 = Observacin expost X = Proyecto FEMME

Modelo de evaluacin: Se realiz una evaluacin de desempeo del Proyecto, para ello se consideraron como referentes de estudio los ejes de intervencin, adems se definieron las variables e indicadores (Tabla 6).

Poblacin de estudio: a) Grupo de Intervencin: El Hospital Regional de Ayacucho, dos Hospitales Provinciales: Cangallo y San Francisco, dos centros de salud: Vilcashuamn y Tambo. b) Grupo de Comparacin: El Hospital Regional Manuel Nez Butrn de Puno y cuatro Hospitales localizados en las provincias de Puno: Huancan, Azngaro, Juli e Ilave.

17

Tabla 6: Desempeo del Proyecto FEMME: Componentes, ejes de intervencin y mediciones consideradas en la evaluacin del proyecto
DESEMPEO DEL PROYECTO FEMME Componentes de intervencin del Proyecto FEMME Ejes de intervencin Capacidad estructural (resolutiva) ante EMO Variables / Indicadores (Tipo) /1

1. 2.

Calificacin COEm / COB (CE) Sistema de Capacitacin personalizada (SICAP) de los RH en EMO (D) Recursos Humanos capacitados en EMO (D) Efectos de la capacitacin EMO proporcionada a los RH (R) Uso correcto de protocolos EMO (D) Sistema de Auditoras clnicas de EMO y MM (D) Anlisis de las MM en el mbito de intervencin (D) Gestin de la informacin de las EMO / MM (D) Sistemas de Supervisin de la capacitacin en EMO (D) Sistema de referencia / contrarreferencia (D) Monitoreo de progresos: Indicadores de seguimiento en salud materna (UN indicators) (R) Prevencin de infecciones (D) Acciones del Comit Multisectorial Regional para la reduccin de MM en Ayacucho (D) Promocin de derechos de la mujer entre el personal de salud de los EESS (D)

Tcnico Calidad de atencin de las EMO

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Gestin de servicios 10. 11.

Gestin

Promocin de polticas publicas regionales en salud Derechos en salud Derechos en salud de las mujeres

12. 13.

14.

/1 Tipo de indicador: Segn el esquema utilizado existen tres tipos de indicadores, los cuales se relacionan con el enfoque evaluativo, as CE= Capacidad Estructural, D= Desempeo; R= Resultados. Fuente: Estudios de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

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 Seleccin del grupo de comparacin: Para la seleccin del grupo de comparacin se aplic un proceso metodolgico bietpico, la primera etapa fue dirigida a la seleccin de la DIRESA de comparacin (grupo no equivalente) y la segunda, direccionada a elegir los EESS de comparacin. Los indicadores utilizados fueron:
Nivel DIRESA Propsito: Elegir una regin similar a Ayacucho que sirva de comparacin Nivel EESS Propsito: Elegir redes comparables Grupo I / Grupo C = Relacin: 1/1 Criterios: Indicadores sociales: ndice de desarrollo humano, nivel de ruralidad. Indicador educativo: Analfabetismo Indicadores econmicos: pobreza Indicadores de fecundidad Indicadores de salud materna Indicadores de salud infantil Localizacin geogrfica Intervenciones previas en salud materna Criterios: Complejidad del establecimiento, camas hospitalarias, personal de salud, produccin de servicios maternos Localizacin geogrfica

La aplicacin detallada de esta metodologa se muestra en la seccin Anexos (Anexo 1). Luego que la DIRESA Puno fuera seleccionada como el rea de comparacin, se procedi a la identificacin de los establecimientos de salud. Al final del proceso y considerando los indicadores mencionados en el Anexo 2, fueron elegidos un total de cinco establecimientos:
Nombre del establecimiento Hospital Regional Manuel Nez Butrn Hospital Lucio Aldezabal P. Hospital Carlos Cornejo Rosell V. Hospital de Apoyo Chucuito Hospital de Apoyo Ilave Localizacin geogrfica Puno ciudad Provincia de Huancan Provincia de Azngaro Provincia de Juli Provincia de Ilave

Unidad de anlisis: Grupo de estudio (intervencin / comparacin) Procedimientos y Tcnicas de muestreo: Para las variables de estudio no se aplic en general, ninguna tcnica de muestreo debido a que la poblacin total, cinco establecimientos por grupo, fue incluida en el estudio. Excepto en el estudio de la variable manejo estandarizado / uso de protocolos se utiliz un muestreo probabilstico, aleatorizado y proporcional para el periodo de setiembre 2005marzo 2006. El tamao muestral fue estimado segn un poder del 80%, una significancia con un valor p < 0.05 siendo la tcnica utilizada la de comparacin de proporciones para dos intervenciones21. La frmula aplicada fue:

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n = [(Z1 + Z2)2 2 p (1p) ] / (p1p2)2 Para lo cual se asumi una diferencia de proporciones del 0.25, con un p1 (proporcin inicial estimada) del 0.35 y un p2 (proporcin final estimada) del 0.550.6. Con estos datos se estim que el nmero mnimo de historias clnicas a estudiar por cada grupo de estudio era de n= 61. La seleccin de las cuotas en cada grupo fue establecida segn proporcionalidad a la atencin de las complicaciones obsttricas y complejidad del establecimiento de estudio. Establecida la cuota mnima por cada EESS, se acudi a los registros primarios de atencin, se contabiliz las principales emergencias obsttricas y luego de ello se seleccion con la tcnica de muestreo aleatorio sistemtico (periodo setiembre 2005marzo 2006). Ejes de estudio: El Proyecto FEMME tuvo las siguientes lneas de intervencin: a) Capacidad resolutiva ante las EMO b) Calidad de atencin de las EMO c) Gestin de servicios d) Derechos en salud de la mujer e) Promocin de polticas publicas Matriz de operacionalizacin de Variables e Indicadores: Se disearon un conjunto de definiciones operacionales e indicadores para las variables del estudio (Tabla 7). Mediciones / Escalas de puntuacin: Determinacin de escalas de puntuacin cuantitativas, aplicadas a cada uno de los ejes de intervencin y a nivel global con el propsito de obtener calificaciones numricas para cada uno de los grupos de estudio (Tabla 8). Instrumentos de recoleccin de informacin: (Tabla 9) Fueron utilizados un conjunto de instrumentos, los cuales fueron diseados especficamente para el presente estudio evaluativo. Luego de ser elaborados por el equipo de evaluacin, los mismos fueron socializados con personas de experiencia en el tema de salud materna en la idea de analizar su pertinencia y aplicabilidad.

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Tabla 7: Operacionalizacin de las variables e indicadores del estudio

DESEMPEO DEL PROYECTO FEMME Ejes de estudio Capacidad estructural (resolutiva) Variables / Indicadores Definicin Condiciones bsicas de infraestructura y recursos humanos requeridas para garantizar una adecuada atencin de las EMO Instrumento (Fuente) Eval 1: Lista de Establecimiento chequeo y calificado / verificacin: Numrica (Primaria, EESS) Eval 2: Lista de Sistema operativo / chequeo y numrica verificacin (Primaria, EESS) Eval 2: Personal entrenado Lista de segn profesin chequeo y ubicacin verificacin geogrfica / (Secundaria, Numrica EESS) Eval 3: Efectos de la Encuesta sobre capacitacin segn percepciones pasantes / (Primaria, Jerrquica EESS) Eval 8: Instrumento de Uso adecuado de Auditoria de protocolos / Historias clnicas Numrica (Secundaria, EESS) Eval 2: Lista de Sistema de chequeo y auditora operativo verificacin / Numrica (Primaria, EESS) Eval 4: Anlisis de las N. casos/ fichas de tipificacin y lugar investigacin de de ocurrencia de MM MM (Secundaria, EESS) Indicador / Medicin

* Calificacin COEm

* Sistema de capacitacin personalizada (SICAP) de RH en EMO

Disponibilidad y funcionamiento de un sistema local de capacitacin de los RH en EMO

* RH capacitados en EMO * Efectos de la capacitacin EMO proporcionadas a los RH Calidad de atencin * Uso correcto de protocolos EMO (Manejo estandarizado) * Sistema de Auditoras clnicas de las EMO y de MM

Nmero y % de RH de los EESS (profesionales y no profesionales) capacitados en EMO

Percepcin de los pasantes SICAP de la red de EESS sobre los efectos de la capacitacin

Uso adecuado por parte del personal de salud de los protocolos de atencin de las 7 principales causas de EMO

Disponibilidad y funcionamiento en el EESS de un sistema de auditorias clnicas de las EMO y MM

* Anlisis de las MM en el mbito de intervencin

Anlisis descriptivo y relacional de las MM segn el modelo de retrasos ocurridas en el periodo 20002005 en las zonas de estudio

Siglas: EESS = Establecimiento de salud; MM = muertes maternas; EMO = Emergencia Obsttrica Fuente: Estudios de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

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Tabla 7: Operacionalizacin de las variables e indicadores del estudio (continuacin)

Ejes de estudio DESEMPEO DEL PROYECTO FEMME Variables / Indicador / Definicin Indicadores Medicin Implementacin en el EESS de acciones relacionadas con la Gestin de la * Gestin de la informacin colecta, flujo, control de informacin de calidad, procesamiento, operativa / las MM reportes, discusin y/o Jerrquica anlisis y uso de informacin de las MM Existencia y Sistema de * Sistemas de funcionamiento de un supervisin de la sistema de supervisin y/o supervisin en funcionamiento / capacitacin en seguimiento de los procesos de capacitacin Jerrquica EMO desarrollados por el SICAP Disponibilidad de recursos y funcionamiento de los sistemas de R/CR en cada EESS Indicadores de funcionamiento y seguimiento del SR / CR / Numrica Instrumento (Fuente) Eval 2: Lista de chequeo (Primaria, EESS)

Eval 2. Lista de chequeo (Primaria, EESS) Eval 2: Lista de chequeo y verificacin (Primaria, EESS) Eval 5: Lista de chequeo y verificacin (Primaria, EESS) Eval 6: Lista de verificacin (Primaria, EESS) Eval 2: Lista de Chequeo (Primaria, EESS) Eval 7: Encuesta a proveedores (Primaria, EESS)

Gestin de servicios

* Sistema de referencia / contrarreferencia

N. casos, tipificacin, pertinencia, Anlisis de la calidad de las condicin de referencias referencia y desenlace / Numrica * Monitoreo de progresos: Indicadores de proceso de la atencin materna (UN indicators) * Prevencin de infecciones Medicin de los indicadores de proceso de la atencin obsttrica (ver Anexo 2) Anlisis de tendencias: tipificacin y nivel de cambio / Numrica

Derechos en salud de la mujer

* Promocin de derechos de la mujer entre el personal de los EESS

Acciones de capacitacin e Indicador de implementacin de aspectos relacionados con implementacin / Numrica la prevencin de infecciones Personal reconoce los derechos / Numrica Personal del EESS reconocen y fomentan los derechos en salud de la mujer y los traduce en Caractersticas adaptaciones de la oferta de la Oferta que reflejen enfoque de derechos / cualitativo

Promocin de polticas pblicas y regionales en salud

* Funcionamiento del comit Comit regional emite y regional para la difunde polticas pblicas reduccin de la MM

Eval proveedor: Cualitativo (Primaria, EESS) Eval Gestin: Polticas emitidas Entrevistas a y difundidas actores (Numrica polticos (Secundaria, Cualitativa) EESS)

Siglas: EESS = Establecimiento de salud; MM = muertes maternas; EMO = Emergencia Obsttrica Fuente: Estudios de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

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Tabla 8: Escala de puntuacin segn ejes de estudio y variables (1)

DESEMPEO DEL PROYECTO FEMME Ejes de estudio Variables / Instrumento Indicadores Capacidad estructural (resolutiva) Items considerados para la puntuacin Puntuacin mxima asignada al eje Escala centesimal: 0 100 puntos

Calificacin COEm

Eval 1: Todos los items: adaptado para Si = 1 punto COEm, COB Si, compartido= 0.5 puntos No, NA = 0 puntos 2,3,4,5,6,6a,7,7a Dato anual 2003= 1 punto Dato anual 2003/4= 2 puntos Dato anual 20035= 3 puntos Todos los items Todos los items: Si =1 punto No, NA = 0 puntos 8,9,10,11,12,13,14,16a 17,18,19,20,21,22,23

Sistema de capacitacin de RH Eval 2 para las EMO (SICAP) RH capacitados en Eval 2 EMO Calidad atencin de Efectos de la Eval 3 capacitacin EMO Uso correcto protocolos de Eval 8 Eval 2 Eval 2

18 puntos

3 puntos

Distribucin de frecuencia simple Escala centesimal: 0 100 puntos 17 puntos 14 puntos

Sistema de Auditorias clnicas Gestin de la informacin Sistemas de supervisin de la capacitacin en EMO Sistema de referencia y Gestin contrarreferencia Aspectos globales de la Gestin de servicios Prevencin de infecciones Registro de informacin Derechos en Promocin de salud de la mujer derechos Polticas Funcionamiento del regionales en comit regional para salud la reduccin de MM

Eval 2

24,25,26

4 puntos

Eval 2

27,28,29,30,31,32,33

14 puntos

Eval 2 Eval 2 Eval 2 Gestor Gestor

38,39,40,41,42,43,44,44a 34,34a,35,36,37 50 NA NA

21 puntos 6 puntos 5 puntos NA NA

(1) La sumatoria de las puntuaciones del Eval 2 es 100 puntos (Escala centesimal). NA= No Aplica. Fuente: Estudios de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

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Tabla 9: Instrumentos de naturaleza cuantitativa utilizados en la evaluacin del Proyecto FEMME

Cdigo Nombre del instrumento Capacidad estructural Medicin de la gestin global Pasantes Descripcin Lista de chequeo que se aplic a cada EESS evaluado en ambos grupos de estudio Instrumento que se aplic en los servicios de los EESS de ambos grupos Encuesta aplicada a los pasantes SICAP Instrumento para captura de datos secundarios sobre las muertes maternas ocurridas en el periodo de estudio Instrumento que recab datos de las referencias recibidas por el Hospital Regional de Ayacucho y Puno Instrumento para capturar datos relacionados con la construccin de los indicadores de progreso en salud materna Encuesta aplicada a todo el personal del servicio de GO del HRA y de los ESSS de periferia Anlisis de las HCl de las pacientes hospitalizadas por alguna de las causas obsttricas mayores. Modo de seleccin (muestreo) Directo

Eval1

Eval2

Directo Intencionada, segn la disponibilidad de los pasan al momento del estudio Directo

Eval3

Eval4

Mortalidad materna

Eval5

Referencias

Directo

Eval6

Indicadores de progreso Personal de salud

Directo. Revisin de fuente secundarias Intencionada, segn la disponibilidad del persona salud al momento del estu Probabilstica. Revisin documentaria de las HCl d pacientes hospitalizadas p causa EMO mayor en el periodo SetDic 2005 y en marzo 2006.

Eval7

Eval8

Manejo estandarizado

Fuente: Estudios de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

Fuentes de informacin: Primarias: Obtencin directa mediante tcnicas de observacin, encuestas y entrevistas. Secundarias: Revisin de registros de gestin, historias clnicas de EMO, reportes de evaluacin, reportes de monitoreo de avances, libros de actas de sesiones de discusin tcnicas de las EMO y/o MM. Mtodos de recoleccin: Entrenamiento de personal de campo (encuestadoras): Luego de la definicin de instrumentos se procedi a la sesin de entrenamiento del equipo de encuestadores de campo, obstetrices y enfermeras. En sesiones grupales de capacitacin se trataron aspectos relacionados al propsito del estudio, naturaleza de la intervencin, mbito de estudio, instrumentos a utilizar, personas claves para los aspectos de coordinacin, reas y actores de referencia para la obtencin y acopio de la informacin. Tambin se realizaron sesiones prcticas sobre la aplicacin de los instrumentos. El periodo de induccin terica se hizo en un da (presencial) y existi adems una capacitacin previa va virtual durante una semana, la sesin prctica se hizo durante un da con ejercicios aplicativos locales.

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Desplazamiento de personal y visitas a los establecimientos: El personal residente en Lima (Investigador principal, sociloga y el asistente en investigacin cualitativa) se desplazaron a la ciudad de Huamanga y Puno con la intencin de unirse al equipo local de encuestadores de obstetrices y enfermera e iniciar los trabajos de entrenamiento, coordinacin e inicio de la recoleccin de informacin. Cabe sealar que los encuestadores era ajenos a los servicios de salud estudiados. La recoleccin de datos tuvo una duracin de seis semanas efectivas, realizada en los meses de abril y mayo 2006. Se trabaj durante dos semanas en la ciudad de Huamanga y establecimientos perifricos (DIRESA Ayacucho y otras instancias), dos semanas en la ciudad de Puno y establecimientos de provincia (DIRESA Puno) y dos semanas en la ciudad de Lima. La recoleccin de datos se realiz en los hospitales y centros de salud intervenidos y en los pertenecientes al grupo de comparacin, especficamente en los servicios de gnecoobstetricia, pediatra, emergencia, hospitalizacin, sala quirrgica, direccin general, direccin de epidemiologa, estadstica, planificacin, oficina de personal, administracin, capacitacin, oficina de referencias, seguro integral de salud y programa de salud materna. En la regin Ayacucho fueron visitadas la DIRESA, los cinco establecimientos de intervencin, la Universidad San Cristbal de Huamanga (Facultad de Obstetricia), el Gobierno Regional (Gerencia Social). En la regin Puno, fue visitada la DIRESA y los cinco hospitales seleccionados para la comparacin. En Lima fueron visitados actores clave del MINSA (nivel central), CARE (sede central) y del IEMP. Al finalizar el trabajo de campo se realiz un balance numrico de las aplicaciones realizadas (Tabla 10).

Tabla 10: Aplicaciones de los instrumentos cuantitativos (Fase de campo)

Instrumentos Eval 1: Capacidad resolutiva Eval 2: Medicin de la Gestin Global Eval 3: Cuestionario autoinstructivo pasantes Eval 4: Muertes maternas Eval 5: Referencias Eval 6: Procesos Eval 7: Personal de salud Eval 8: Manejo estandarizado (Uso de protocolos) Lugar de aplicacin EESS: Hospitales y Centros de salud de ambos grupos EESS: Hospitales y Centros de salud de ambos grupos EESS del grupo de intervencin EESS: Hospitales y Centros de salud de ambos grupos EESS: Hospitales y Centros de salud de ambos grupos EESS: Hospitales y Centros de salud de ambos grupos EESS del grupo de intervencin EESS: Hospitales y Centros de salud de ambos grupos Numero de aplicaciones 10 (cinco por grupo) 10 (cinco por grupo) 39 pasantes (4 establecimientos) 10 (cinco por grupo) 10 (cinco por grupo) 10 (cinco por grupo) 148 personas (5 establecimientos) 139 historias clnicas auditadas (66 del GI y 72 del GC)

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 Control de calidad de datos: Los formatos de recoleccin una vez llenados tuvieron un control de calidad en la sede regional y en la ciudad de Lima. Se revis la legibilidad, codificacin, campos sin informacin, inconsistencias de registro, notas y observaciones. Hecho ello y comprobado el numero de formatos de cada instrumento se procedi a enviar la documentacin al estadstico en la ciudad de Lima. Procesamiento de datos y anlisis de consistencia de la base de datos: Los datos de los formatos cuantitativos fueron ingresados en formato Epi6 (versin 6.06) y otros directamente en SPSS (versin 13.0) a doble entrada para minimizar errores de digitacin. Fue construida una base de datos en formato *.sav para el procesamiento y anlisis. Luego se precedi a elaborar el diccionario de variables, y se realiz un anlisis de consistencia de la base de datos el cual consisti en la obtencin de tablas descriptivas para cada una de las variables de los diversos formatos, se calcularon estadsticos descriptivos (media, mediana, rango, desviacin estndar). Esta informacin fue de valor en el propsito fortalecer la calidad de la informacin detectando precozmente inconsistencias y/o outliers. Anlisis de informacin: Basados en el enfoque de evaluacin mostrado lneas arriba, se realiz el anlisis de la informacin.

Capacidad estructural RH Equipos Materiales Medicinas Insumos

Desempeo Componte Tcnico Componente Gestin Componente derechos

Resultados Disponibilidad Utilizacin Pertinencia Aceptabilidad Innovacin

Impacto Letalidad Beneficio percibido MM

a) As, para la determinacin de la capacidad estructural de los establecimientos de salud segn grupos de estudio, se utiliz: Estadstica descriptiva: El anlisis de datos se realiz a travs de estadsticos descriptivos de tendencia central (media) y de dispersin (desviacin estndar, rangos), para cada una de las variables (items) seleccionadas. Se realizaron clculos numricos de puntuacin acumulada segn los ejes de estudio siendo los promedios la base para la comparacin de grupo, la escala utilizada fue centesimal. El nivel de confianza aceptado para dichas comparaciones fue del 95% (Valor P < 0.05) siendo la prueba no paramtrica utilizada Mann Whitney. b) Para la determinacin del desempeo de los establecimientos de salud segn grupo, se utiliz: Estadstica descriptiva: El anlisis de datos se realiz a travs de estadsticos descriptivos de tendencia central (media) y de dispersin (desviacin estndar, rangos), para cada una de las variables (items) seleccionadas. Se realizaron clculos numricos de puntuacin acumulada segn los ejes de estudio siendo los promedios con sus desviaciones estndar la base para la comparacin de grupo, la escala utilizada fue centesimal. El nivel de confianza acep-

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tado para dichas comparaciones fue del 95% (Valor P < 0.05) siendo la prueba no paramtrica utilizada Mann Whitney. Los clculos se realizaron para los componentes Gestin y OrganizacinPrestacin de servicios. c) Para la determinacin de resultados de los establecimientos de salud segn grupos de estudio, se utiliz: Estadstica descriptiva: El anlisis de datos se realiz a travs de las estimaciones estadsticas, para cada uno de los indicadores seleccionados: disponibilidad, utilizacin (necesidades EMO alcanzadas, tasa de cesreas). La comparacin segn grupos consider un nivel de confianza equivalente al 95% (Valor P < 0.05) siendo la prueba no paramtrica utilizada Mann Whitney. Los resultados tambin tuvieron un abordaje cualitativo, el mismo se expresa lneas adelante. Estadstica de relaciones: Los anlisis de correlacin entre las puntuaciones de capacidad estructural y desempeo versus resultados fueron realizadas a travs del uso de coeficientes r pearson, valores P < 0.05 fueron aceptados como significativos. Todas las estimaciones estadsticas fueron realizadas a travs del uso del software SPSS versin 13.0. 5.2 Metodologa cualitativa Diseo de estudio: El diseo del estudio consider la obtencin de informacin cualitativa en un intento de bsqueda explicativa a los hallazgos cuantitativos. Se realiz un estudio fenomenolgico e interpretativo. Ejes de anlisis cualitativo: Fueron definidos como los elementos de conduccin de la reflexin e interpretacin cualitativas. Pertinencia: Caracterstica relacionada con la asociacin entre el Proyecto FEMME y las necesidades sentidas por el personal de salud para atender las demandas locales en salud materna. Aceptabilidad: Condicin en que las estrategias y el modo de operacin del FEMME fueron recepcionados y/o incorporados en las acciones rutinarias del personal de salud. Beneficio percibido: Aspectos atribuibles al FEMME que han contribuido directamente en una mejora del desempeo del personal de salud, una mejora en la organizacin de la atencin y/o en la calidad de atencin brindada a las gestantes por motivos de las EMO. Innovacin: Condicin de diferenciacin del FEMME en relacin a otras experiencias u otros proyectos similares dedicados a la mejora de la atencin en salud materna. Campos de anlisis: Constituyen los elementos propios de la intervencin FEMME que fueron estudiados.

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Ejes de anlisis cualitativo

Pertinencia Aceptabilidad Beneficio percibido Innovacin

Campos de anlisis Calificacin COEm Programas de capacitacin: SICAP Manejo estandarizado (uso de protocolos) Gestin de la informacin Supervisin de la calidad Sistema Referencia y Contrarreferencia Enfoque de derechos Comit intersectorial de reduccin de la MM en la regin Ayacucho Otros (efectos inesperados del FEMME)

Adicionalmente se investig sobre los efectos inesperados o no previstos que el Proyecto FEMME tuvo en la mejora de los servicios obsttricos.

Instrumentos: Fueron aplicados un conjunto de instrumentos como guas de entrevistas, guas de grupos focales (Tabla 11)

Tabla 11: Instrumentos cualitativos y aplicaciones: estudio evaluativo

Cdigo Nombre del instrumento A quin se aplic? Tcnica de estudio

Actores DIRESA Actores Gobierno Regional Ayacucho Gua de entrevistas para Actores MINSA Gestor1 gestores y decisores Actores CARE Jefe de EESS Gua para actor de la Representante Escuela Enfermera Gestor 2 Universidad Universidad de Huamanga Gua para actores Miembros del comit intersectorial para la Gestor 3 comit mortalidad reduccin de la mortalidad materna de materna Ayacucho Mdicos que participaron en las Gestor 4 Gua para actores IEMP capacitaciones del SICAP y las redes Mdicos del servicio de GO relacionados Gua de entrevistas de Proveedor 1 con la implementacin del Proyecto mdicos del HRA FEMME Obstetrices que han desempeado una Gua para Obstetrices Proveedor 2 accin directa con las acciones del del HRA Proyecto FEMME Mdicos y obstetrices del Hospital Gua para personal de Provincial y/o centro de salud que se han Proveedor 3 relacionado directamente con las acciones los EESS del Proyecto FEMME Ex usuarias de servicios de salud Usuarias 1 Gua para usuarias maternos

Entrevista directa

Entrevista directa Grupo focal Grupo focal Entrevista directa

Grupo Focal

Grupo Focal

Grupo focal

Actores entrevistados: Para la obtencin de la informacin fueron visitados un conjunto de actores clave (Tabla 12).

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Tabla 12: Relacin de actores clave visitados para el estudio cualitativo

Nivel Nivel Nacional Actores CARE: Gerentes del Proyecto FEMME Gestores: DISA, Hospital, Gobierno regional, autoridades locales, las ONG, Universidad de Huamanga, Comit Regional de Mortalidad Materna. * Personal de salud: DISA: Director, DAIS, DGSP, Oficina de Calidad, RH, responsable de salud materna * Hospital: Director, Jefe GO, Jefe Obstetriz, Jefe de Capacitacin, Actores clave de los servicios * Hospital y EESS: Equipo de Mdicos y Obstetrices Nivel periferia (EESS) * Centros de salud: Medico Jefe, Coordinadora ESSSR Mdicos / Obstetrices Tcnicas de investigacin Entrevistas Entrevistas

Entrevistas Entrevistas Grupo focal Entrevistas Grupo focal

Nivel Regional

Procesamiento de informacin: Tanto las entrevistas como los grupos focales estuvieron a cargo del asesor en sociologa, las mismas fueron grabadas. Luego de culminada la ronda de aplicacin de las herramientas cualitativas se realiz un balance de lo recolectado (Tabla 13). Tabla 13: Balance de la aplicacin de los instrumentos cualitativos
Actores sociales (Regin Ayacucho) 1 1 5 2 Actores clave (Lima) 6 1 7 5 5 Usuarias (Regin Ayacucho)

Aplicacin de la tcnica Entrevistas (N) Grupo focal (N) Total

HRA

4 Centros de salud 4 4 8

DIRESA

Total

7 1 8

23 12 35

HRA: Hospital Regional de Ayacucho; DIRESA: Direccin Regional de Salud

La desgrabacin de la informacin fue realizada en matrices de registro de datos cualitativos y las mismas fueron el referente para los momentos de anlisis de informacin. Este trabajo fue realizado por los encargos del anlisis cualitativo y socializado con el resto del equipo de evaluacin. Anlisis de informacin: Los ejes de anlisis mostrados lneas arriba fueron las guas para el anlisis cualitativo partiendo del fenmeno de estudio (campo de anlisis) e interpretando segn niveles de informacin (nacional, regional y local). Las declaraciones textuales de cada uno de los actores fueron seleccionadas segn el campo de anlisis estudiado y citadas en la seccin resultados en una lgica interpretativa y de soporte tcnico a los hallazgos cuantitativos. Segn el modelo de evaluacin utilizadas los indicadores cualitativos pertinencia, aceptabilidad e innovacin fueron parte del enfoque de evaluacin de resultados en tanto que el beneficio percibido fue parte de la evaluacin de impacto.

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Integracin de resultados: El reporte cualitativo fue el referente para los aspectos explicativos de la informacin brindada por el anlisis cuantitativo. Para esto se utilizar anlisis de triangulacin. En cada una de las secciones de resultados se incluye la secuencia datos cuantitativos, interpretaciones, explicaciones posibles y contraste con la informacin cualitativa obtenida. Objetivo 2: Estimar el impacto y la contribucin del Proyecto FEMME en la reduccin de la mortalidad materna en su rea de intervencin. Propsito del anlisis: Determinacin del impacto Diseo: Anlisis de tendencia comparada (Grupo Intervencin / Grupo Comparacin) Periodo de estudio: 20002005 Modelo de evaluacin: Evaluacin antes, expost Unidad de anlisis: Grupo de establecimiento Grupos de comparacin: Intervencin versus Comparacin Indicadores y mediciones: Los indicadores referentes para la estimacin del impacto del proyecto se presentan en la Tabla 14.

Tabla 14: Indicadores de estimacin de impacto del Proyecto FEMME

Descripcin N de muertes maternas x complicaciones Tasa de letalidad obsttrica / obsttricas / N de complicaciones obsttricas periodo 20002005 X 100%. Comparado segn grupo de estudio Anlisis proporcional comparado en funcin al Muertes maternas segn modelo lugar de ocurrencia de la muerte materna de los retrasos / periodo 2000 segn modelo de retrasos: en el domicilio, en 2005 camino al establecimiento de salud, o en el propio EESS. Nmero de muertes maternas / Muertes maternas registradas / ao ao (20002005) Razn de Mortalidad Materna Cambio proporcional observado de la razn de notificada (registrada) para el mortalidad materna segn grupos de estudio. periodo 20002005 Indicador Fuente Primaria, DIRESA, EESS

Secundaria, DIRESA, EESS Secundaria, DIRESA, EESS Secundaria, DIRESA, EESS, Poblacin INEI

Fuente: Estudios de resultados e impacto del Proyecto FEMME, 2006

Instrumentos de recoleccin: Formatos para captura de datos secundarios. Fuentes de informacin: Registros del nivel DIRESA, EESS: registros de emergencias y hospitalizaciones obsttricas, sala de ciruga, sala de partos, reportes de gestin y de evaluacin. Las variables de poblacin y ajuste fueron obtenidas de encuestas nacionales realizadas por el INEI tanto del rea social como de salud: ENAHO (2000, 2005) y ENDES (2000, 2004). Tambin fue revisado el informe poblacional del censo INEI 2005. Mtodos de recoleccin: revisin documentaria Anlisis de informacin: Cuantitativo, anlisis de tendencias con comparacin de dos grupos. Significancia estadstica aceptable: 5%.

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La estimacin de los cambios en la mortalidad materna se realizaron utilizando el indicador razn de mortalidad materna (RMM). La RMM notificada (registrada) fue calculada a travs de la siguiente frmula:

RMM = [Muertes maternas notificadas /(Tasa bruta de natalidad rural x Poblacin estimada)] /(1 Tasa de subregistro de mortalidad)

Para los efectos comparados se estim dicho indicador para el ao 2000 y el 2005, luego se clculo el delta proporcional para dicho periodo, para finalmente realizar la comparacin segn grupos de estudio. Esto debido a que slo de disponen de cinco puntos en el tiempo para los clculos. El efecto atribuible a la intervencin fue estimado a travs del cambio (Delta: U) en las razones de mortalidad materna notificada ajustada, comparando segn grupos de estudio.

31

32

VI. Resultados
Caractersticas de los servicios estudiados segn grupos de estudio: Los establecimientos de estudio fueron clasificados en dos grupos, el de intervencin y de comparacin, la Tabla 15 muestra algunas caractersticas descriptivas. Se estudiaron cinco establecimientos por cada grupo, incluido los hospitales regionales de Ayacucho y Puno. Ntese que la disponibilidad de servicios especializados en gnecoobstetricia y de sus recursos humanos es muy similar en ambos grupos. Tabla 15: Caractersticas de los servicios de GO segn grupos de estudio
Caractersticas de estudio A. Nivel regional: N de EESS segn tipo: Hospital Regional Hospital Provincial (de apoyo) Centros de Salud Localizacin: Urbana Rural N de EESS con servicios especializados de gnecoobstetricia N de EESS que realizan cesreas Mdicos x 1000 habitantes Obstetrices por 1000 habitantes Enfermeras por 1000 habitantes B. Hospital Regional: N de gnecoobstetras N de pediatras N de Obstetrices N de camas de internamiento en gnecoobstetricia N camas para cuidados obsttricos intermedios Grupo de intervencin (Ayacucho) Grupo de comparacin (Puno)

1 2 2 1 4 2 3 0.3 0.4 0.6 9 10 34 43 4

1 4 1 4 2 3 0.23 0.2 0.4 9 10 10 29

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

6.1 Desempeo del Proyecto FEMME El Proyecto FEMME constituy una intervencin integral dirigida a los servicios de atencin obsttrica en el sentido de optimizar la organizacin, gestin y operacin con el propsito de mejorar la calidad de atencin frente a las emergencias obsttricas. Adicionalmente, el Proyecto foment la utilizacin creciente de tales servicios de salud. En esa lnea, la Tabla 16 muestra comparativamente los resultados de los puntajes para los principales ejes de intervencin del Proyecto. Destaca que los establecimientos del grupo de intervencin muestran mayores niveles de desempeo que los del grupo de comparacin en casi todos las ejes de

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estudio excepto en el de prevencin de infecciones (p< 0.05). Lo cual refleja un mejor desempeo de las acciones evaluadas en los EESS intervenidos, lo cual concuerda plenamente con lo observado en nuestro trabajo de campo. En relacin al propio FEMME se observa que las reas en las que se alcanz mejor desempeo fueron capacitacin de recursos humanos, auditora clinica y registros de informacin. A nivel global, se observa que el grupo de intervencin alcanz un puntaje de 66.9 puntos lo cual en relacin a lo alcanzado por el grupo de comparacin (24.1 puntos) representa una diferencia significativa (p<0.05). Estos valores pueden interpretarse como que existen efectos diferenciados y aditivos del Proyecto FEMME en la mejora de los niveles de desempeo en los ejes de intervencin estudiados. Tabla 16: Desempeo del Proyecto FEMME: Ejes de intervencin segn grupos de estudio
Puntaje mayor Grupo Intervencin (n = 5) Puntaje s (X) /1 14.6 10.9 9.7 8.9 14.4 4.5 3.9 66.9 4.3 2.9 4.4 1.9 1.6 1.0 0.8 10.9 Grupo Comparacin (n = 5) Puntaje s (X) 0.4 0.4 5.2 5.3 7.3 3.5 2.0 24.1 0.9 0.9 5.0 3.2 4.4 2.3 1.2 13.2 Variacin Valor P % /2 1272.7 1975.0 173.4 112.8 101.1 128.6 190.0 182.2 0.008 0.008 0.04 0.027 0.003 0.690 0.032 0.032

Ejes de intervencin

Capacitacin de recursos humanos (incluye supervisin de la capacitacin) Auditora clnica Gestin de la informacin Sistema de referencia y contrarreferencia Gestin de servicios de salud Prevencin de infecciones Registros de informacin en obstetricia Puntaje Global

23.0 17.0 14.0 14.0 21.0 6.0 5.0 100.0

/1 La sigla "s" = desviacin tpica /2 Nivel de significacin obtenido a travs de la prueba UMann Whitney para la comparacin de los puntajes promedios de los establecimientos de salud del grupo de intervencin y del grupo control.

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

6.1.1 Componente Tcnico: a) Capacidad estructural (resolutiva): Acorde con las normas actuales del MINSA22 El conjunto de condiciones bsicas requeridas para garantizar una adecuada atencin ante las emergencias obsttricas es entendido, segn los criterios del MINSA resumidos en las denominadas Funciones Obsttricas Esenciales, como capacidad resolutiva. Los elementos considerados en la lista de verificacin del presente estudio corresponden a la disponibilidad de recursos humanos, materiales, medicamentos, insumos, instrumental y otras condiciones en los servicios de emergencia, sala de partos, sala de legrado uterino, sala de operaciones y laboratorio en los establecimientos COEm. Bajo este enfoque es de destacar que lo que se mide aqu son aspectos relacionados fundamentalmente con la estructura. La tabla comparada (Tabla 17) muestra que no existen diferencias significativas en la capacidad resolutiva segn grupos de estudio (Puntaje medio, 76 puntos en cada uno); ms an analizando los elementos que componen la capacidad resolutiva tampoco se evidencian diferencias estadsticas relevantes. Sin embargo, es de resaltar que existe una tendencia leve a que las condiciones existentes en el grupo de comparacin pudieran tener un mejor nivel, sobretodo en lo referente a las intervenciones quirrgicas (sala de operaciones y legrados).

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Tabla 17: Capacidad estructural de los COEm segn grupos de estudio

Capacidad estructural Puntaje global Eval1
(mximo=100 ptos)

Grupo Grupo de Variacin Intervencin (n=5) Comparacin (n=5) % Promedio s Promedio s 76.7 68.3 57.2 45.3 50.7 48.0 51.4 65.7 4.0 17.1 12.7 31.4 36.9 44.2 47.0 26.5 76.8 80.0 60.0 66.9 75.6 86.8 83.0 80.0 3.1 11.2 4.2 7.9 13.9 10.9 5.5 8.2 0.1 14.6 4.6 32.2 32.9 44.7 38.1 17.9

p 0.421 0.841 0.310 0.421 0.095 0.690 0.690 0.690

Recursos Humanos Centro obsttricoSala de partos Tpico de emergencia obsttrica / neonatal Hospitalizacin obsttrica Sala de legrado uterino Sala de operaciones Exmenes auxiliares disponibles
/1

Nivel de significacin obtenido a travs de la prueba UMann Whitney para la comparacin de los puntajes promedios de los establecimientos de salud del grupo de intervencin y del grupo control.

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

A nivel de cada EESS los puntajes alcanzados no muestran diferencias (Grfico 7) excepto al comparar extremos, en donde el HRA muestra poco ms de 10 puntos de diferencia que el H. Azngaro.

Grfico 7: Capacidad estructural segn establecimientos de salud (*)

1 00 90 80 70 60 50 40 30 20 1 0 0 83.9 79.5 79.3 77.5

75.6

75.4

74.6

74.6

75.4

72.0

A nc is co Ca ng al lo Ta Vi m lc bo as hu am n H .P un o

ve

Ju ly

HR

Ila

an e nc

Fr a

Debe considerarse que la intervencin FEMME no se caracteriz por una fuerte inversin en el fortalecimiento de la estructura en los EESS, lo que si se realiz fueron arreglos de mediana inversin financiera en las reas de hospitalizacin obsttrica y de emergencia (rampas de acceso, divisin de ambientes, sealizacin, entre otros). Hubo poca inversin en el rubro equipamiento. Es probable que esto ltimo sea uno de los explicativos de la ausencia de diferencias en este eje de estudio. Es de sealar tambin que en lo referente a recursos humanos especializados en GO, se encontr tal disponibilidad slo en dos hospitales de Puno (H. Manuel Nez Butrn y Huancan) y en el caso de Ayacucho nicamente en el Hospital Regional, lo cual demuestra una limitada presencia de especialistas en tales escenarios.

Sa n

(*) Puntajes en escala centesimal. Barras claras = GI, Barras oscuras: GC. Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Az

ua

ng

ar o

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b) Calidad de atencin de las emergencias obsttricas:

b.1) Sistema de capacitacin de los Recursos Humanos en EMO (SICAP) El Proyecto consider como uno de sus principales ejes de intervencin la mejora de la capacidad de respuesta de los COEm a travs del fortalecimiento de las capacidades y competencias clnicas de los recursos humanos. Para ello de manera paulatina, participativa y gradual impuls el desarrollo de una modalidad de capacitacin continua de los profesionales de salud. El SICAP fue la estrategia impulsada por el Proyecto FEMME para mejorar la competencia clnica y consisti en una modalidad de capacitacin basada en la educacin permanente en servicio de profesionales de salud bajo la asistencia continua de tutores locales. El SICAP surge en el ao 2002 como una iniciativa del personal del HRA en la idea de convertir dicho establecimiento en un centro regional para el entrenamiento del personal de salud y favorecer un manejo con calidad de las EMO. El Proyecto FEMME fue un continuo y cercano asistente tcnico y organizacional durante todo el proceso de implementacin y desarrollo.

El SICAP tuvo varias fases de implementacin: Fase I, de inicio: Consisti en que a iniciativa del Proyecto FEMME, un conjunto de profesionales de salud (mdicos, obstetrices y enfermeras) del HRA y de los EESS de intervencin acudieron al IEMP (sito en Lima) para ser entrenados en el manejo y organizacin de servicios ante las EMO (2002). Fase II, de seguimiento inicial: El personal del IEMP realizaba visitas de seguimiento al personal del HRA en la idea de impulsar y/o fortalecer cambios organizacionales en los servicios obsttricos que mejoren la atencin de las EMO. Fase III, de interrelacin: El personal del HRA desarrolla la iniciativa de ser sede de capacitacin regional en EMO para ello potencia la organizacin de los servicios de G O y elabora un plan local de capacitacin para recibir pasantes externos. Esto facilita la llegada al hospital de un conjunto de profesionales de salud de las redes de establecimientos de toda la regin Ayacucho (zonas norte y sur). En un inicio el programa de capacitacin, de naturaleza tutorial, fue dirigido a los mdicos, obstetrices y enfermeras, y desde el ao 2005 tuvo una extensin hacia los tcnicos de enfermera. La pasanta tena una duracin promedio de dos semanas y estaba a cargo de un equipo de profesionales del propio servicio de GO, mdicos y obstetrices con diversos niveles de responsabilidad. En este proceso el apoyo y facilitacin de las autoridades de la DIRESA fue de suma importancia. Fase IV, de supervisin capacitante: Consista en las visitas integrales que el personal de gnecoobstetricia del HRA, de la DIRESA Ayacucho y del Proyecto FEMME realizaban con cierta periodicidad (trimestral o semestral) a los EESS de intervencin en un esfuerzo por fortalecer la capacidad resolutiva de los recursos humanos (expasantes) e inducir y/o consolidar cambios organizacionales destinados a mejorar la calidad de atencin de las EMO (Grfico 8)

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Grfico 8: Fases de desarrollo del SICAP (Regin Ayacucho: 20022005)

SICAP (Sistema de capacitacin personalizada)
Fases de desarrollo: 2002-2005
DIRESA DIRESA

HRA

HRA

HRA

EESS PERIFERIE

HRA

EESS PERIFERIE

IEMP

IEMP

IEMP

IEMP

I Fase Inicio

II Fase Seguimiento inicial

III Fase Interrelacin

IV Fase Supervisin capacitante

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

La organizacin de las pasantas desde los establecimientos perifricos hacia el HRA fue realizada en la intencin de mejorar la calidad de la atencin EMO y por ende reducir el riesgo de morir por causa obsttrica. La experiencia, que al inicio fue financiada por el Proyecto FEMME, logr posteriormente la adherencia e involucramiento de diversos actores y otros proyectos de intervencin en la zona como el PAR Salud quin asumi un rol participativo y de soporte financiero desde el 2003 en adelante. En tales circunstancias, la accin del personal FEMME estuvo focalizada en brindar asistencia tcnica para los momentos de planeamiento, organizacin, desarrollo y supervisin de las pasantas. Las acciones de capacitacin tuvieron una evolucin progresiva que se construa en funcin al desarrollo de la experiencia y lecciones aprendidas, luego que cada grupo pasante (68 personas) terminaba su estancia los responsables de capacitacin y los tutores analizaban los resultados educacionales alcanzados basados en la informacin generada por los instrumentos de seguimiento y evaluacin que se utilizaron, todo esto en el propsito de la mejora de los planes curriculares, los horarios, dedicacin tutorial, modalidades de enseanza, entre otros aspectos. Los pasantes que recibi el HRA fueron de varias disciplinas lo cual reflejaba el enfoque de la multiplicidad de profesionales involucrados en el abordaje de las EMO. Fueron capacitados mdicos, obstetrices e incluso enfermeras y tcnicos de enfermera, estos ltimos provenan de establecimientos perifricos y en riesgo de mortalidad materna. La inclusin de los tcnicos y auxiliares no constituy un hecho fortuito, por el contrario signific el entendimiento en los directivos de que era necesario involucrar a todo el personal que brinda atencin obsttrica en las redes de servicios, ms aun cuando existen EESS unipersonales, rurales y muy distantes en donde debilidades en el reconocimiento, manejo y derivacin oportuna y adecuada de las EMO puede significar complicaciones desastrosas para las usuarias. En el periodo 20022005, haban sido capacitados un total de 550 personas de las cuales el 24% fueron enfermeras, el 23% obstetrices y el 21% mdicos. Los tcnicos de enfermera aun a pesar de haber iniciado sus rotaciones en el 2004, representan en el acumulado un 28% del total de personal pasante (Tabla 18). Esta experiencia concluy en el ltimo trimestre del 2005, hasta el momento del presente estudio (abril 2006) aun no se reiniciaban las acciones del SICAP lo cual explica la ausencia de datos del ao 2006.

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Tabla 18: Total de pasantes al SICAP segn tipo de profesin (HRA; 2002 2005)
Personal de salud Mdicos Obstetrices Enfermeras Tcnicos de enfermera Otros profesionales (bilogos, odontlogos, etc.) Total 2002 20 45 24 0 0 89 2003 32 31 43 0 0 106 2004 39 32 46 80 0 197 2005 29 20 20 77 12 158 Acumulado 20022005 120 128 133 157 12 550 % 21.8 23.3 24.2 28.5 2.2 100.0

SICAP = Sistema de capacitacin personalizada; HRA = Hospital Regional de Ayacucho Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Un aspecto clave a resaltar fue que dentro del plan de pasanta, la Gua protocolizada de atencin de las EMO se constituy en el referente sustantivo de las acciones educacionales. Su discusin terico, prctica y aplicativa permiti legitimar su aceptabilidad, identificacin y por ende su utilizacin por los pasantes. Los pasantes al retornar a sus establecimientos de origen tenan la responsabilidad de inducir cambios organizacionales locales que permitiesen una mejor atencin de las EMO, para ello durante su estancia hospitalaria diseaban un plan operacional. Este plan era socializado con el personal de salud residente en su establecimiento de origen para ser adaptado y optimizado. El avance de este plan era uno de los temas de trabajo durante las sesiones de supervisin postpasanta. Los factores del contexto a favor del SICAP fueron el apoyo de los gestores locales del hospital y de la DIRESA quienes se constituyeron en actores facilitadores del proceso, en ese aspecto la labor de abogaca desarrollada por el Proyecto FEMME fue de singular valor. En el grupo de comparacin, si bien es cierto no se encontr un sistema estructurado a favor de la capacitacin en EMO, es de mencionar que han existido iniciativas espordicas y poco sostenibles por mejorar la capacitacin en el manejo obsttrico del personal de salud. Por ejemplo, a iniciativa del PAR Salud en el ao 2004 se dise un plan de pasantas en la regin con dos sedes operacionales (los hospitales de Puno y Juliaca) quienes recibieron durante 4 5 meses a un grupo de profesionales de la salud de los establecimientos provinciales. Sin embargo los planes de capacitacin locales fueron basados en la atencin de una pluralidad de temas obsttricos que para el corto periodo de estancia (12 semanas) hacan poco asimilable las lecciones. Llama la atencin que por aquella poca no se dispona de un posicionamiento claro y consensuado en los hospitales sede de Puno en relacin al uso de protocolos de las EMO lo cual se convirti en un dificultad para los pasantes. En el ao 2004 tal actividad fue suspendida en el hospital de Puno. No ha existido desde los gestores un seguimiento del resultado y efectos de estas pasantas. La DIRESA an no asume esta lnea como una de las prioridades en salud materna. En la Tabla 19, se muestran las caractersticas operacionales de las modalidades de capacitacin en ambos grupos de estudio.

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Tabla 19: Criterios de operacionalizacin de los esfuerzos de capacitacin obsttrica regional: SICAP Ayacucho vs Pasantas al HMNB Puno.
Criterios de operacionalizacin Inicio del proceso Involucramiento de la DIRESA Involucramiento de la direccin del Hospital Asistencia institucional externa Grupo de intervencin (SICAPHRA) 2002 Grupo de comparacin (HMNB Puno) 2004 +/ Financiera (PAR)

(del IEMP) Financiera (FEMME, PAR) Tcnica (FEMME)

Participacin de proyectos cooperantes Existencia de un plan de pasanta Beneficiarios profesionales de salud Beneficiarios tcnicos de enfermera Protocolos consensuados y reconocidos por la autoridad sanitaria disponibles para las pasantas Supervisin de campo post pasanta Sostenibilidad operacional

(hasta la actualidad funciona)

Suspendido el 2004

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Estas caractersticas pueden explicar en parte lo encontrado en la tabla 16 en donde los puntajes alcanzados en el GI son sustantivamente ms altos que el GC. Cabe destacar que en el GI, el HRA es, quien al ser la sede operacional de esta iniciativa, el que ha alcanzado el mayor puntaje, en tanto que los establecimientos perifricos intervenidos han sido, en este sistema, los beneficiados directos con la capacitacin en servicio y las visitas de seguimiento. An no se observan rplicas locales de este modelo, salvo la iniciativa vista en el Hospital de San Francisco (ver ms adelante: efectos inesperados del Proyecto). b.2) Efectos de la capacitacin EMO La capacitacin bajo la modalidad de pasantas dinamiz la organizacin de los servicios obsttricos dentro del HRA y en las redes de establecimientos, hacia la mejora de la atencin de las EMO. Esta estrategia, tuvo la caracterstica de ser evolutiva y participativa, es decir abri espacios a la incorporacin de planteamientos y alternativas provenientes de los propios receptores de la capacitacin, lo cual fue una muestra de su flexibilidad y adaptabilidad. El presente estudio, captur informacin de un grupo de pasantes 2005 con el propsito de determinar su opinin sobre esta estrategia (Tabla 20). Segn los pasantes, el 97% realiz un ciclo de rotacin por el HRA. Para el 47% de ellos la duracin de la misma tuvo 15 das y para el 44% entre 7 y 14 das. Los pasantes reconocieron que el mayor tiempo de la pasanta fue dedicada a los aspectos prcticos (46%) y tericos (40%). Un 97% de los mismos expres que realiz al menos una guardia nocturna. Las pasantas tuvieron como propsito lograr que el personal de salud pudiese aplicar acertadamente sus conocimientos ante casos reales en su prctica diaria, as la encuesta arroj que el 82% ya estaba aplicando los conocimientos aprendidos en sus establecimientos de origen a los tres meses luego del entrenamiento.

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De otro lado, el 61% de los pasantes report haber recibido visitas de seguimiento de parte del nivel regional, en su gran parte posterior a los tres meses de la rotacin. Tabla 20: Caractersticas de las pasantas EMO en el HRA (2005)
Opinin de los pasantes que fueron encuestados (n=39) 1 pasanta = 97.4% N de pasantas 2 pasantas = 2.6% 714 das = 44.7% Duracin de las pasantas 15 das = 47.4% 1530 das = 7.8% Aspectos tericos = 40.2% (2.6) Distribucin del tiempo de la pasanta Aspectos prcticos = 46.1% (2.9) [% (DS)] Tutoras = 13.6% (2.7) Guardias nocturnas durante la pasanta Si se realiz = 97% Atencin de EMO (tres meses despus Si atendi = 82% de la pasanta) Visitas de seguimiento del personal Recibi visitas = 61.8% HRA al establecimiento de origen 12 meses = 10.5% Tiempo post pasanta en que recibi 3 meses = 36.8% visita de seguimiento HRA en su mas de cuatro meses = 13.2% establecimiento de origen No recibi visita =39.5% Caractersticas de estudio
Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

La percepcin de los pasantes sobre el beneficio de esta estrategia en relacin a la mejora de sus competencias clnicas para responder ante las EMO, fue investigada por la encuesta. As, se encontr que poco ms del 80% report que su capacidad de respuesta ante las EMO haba mejorado gracias a la capacitacin, slo alrededor del 10% no expres cambios positivos (Grfico 9). Esta percepcin es coincidente con los hallazgos cualitativos (Vase lneas abajo) en el sentido de la pertinencia y utilidad de la capacitacin. Grfico 9: Percepcin de los pasantes al HRA sobre la mejora en su capacidad de respuesta frente a las EMO (Luego de la pasanta se sinti ms preparado para atender las EMO?)
% 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 SI,BASTANTE (n=125) SI, UN POCO (n=18) SIGUE IGUAL (n=3) NO SABE/ NO OPINA (n=2) 12.2 2.0 1.4 84.5

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Esta percepcin sobre la mejora de la capacidad respuesta del personal de salud pasante ante las EMO aunado a la aplicabilidad de tales competencias (82% atenda EMO a los tres meses postpasanta) fueron indicadores que mostraban que la capacidad de resolucin del sistema de salud en su conjunto se vio fortalecida con la accin del SICAP.

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b.3) Uso correcto de protocolos: Manejo estandarizado El enfoque de mejora de la calidad de atencin de las EMO reside en la existencia de prcticas clnicas estandarizadas en la red de establecimientos. El manejo estandarizado a travs de protocolos constituye un elemento sustantivo en la mejora de la atencin, que reduce los riesgos de complicaciones en los usuarios de los servicios. El Proyecto FEMME desde el inicio de su actuacin coloc especial dedicacin a la implementacin de esta estrategia. Las acciones del Proyecto impulsaron la elaboracin, validacin, implementacin y seguimiento de la Gua protocolizada de la atencin de las EMO en la Regin Ayacucho. Este documento es el emblema del accionar del Proyecto en la redes de salud y en la propia DIRESA, es la principal contribucin objetiva y reconocida del Proyecto en la mejora de la salud materna en la regin. Este proceso fue articulado con las actividades de implementacin del SICAP de modo tal que la gua constituy el referente durante las acciones de capacitacin en el manejo de las EMO. El personal de salud pasante y los tutores del HRA dinamizaron la potencia de estas dos estrategias, lo cual favoreci no slo la calidad de atencin de las EMO sino la optimizacin del proceso de referencias obsttricas en los diversos niveles, y signific por tanto un fortalecimiento de la resolutividad de las redes de servicios de salud ante las EMO. El pasante luego de su entrenamiento se constituy en el agente inductor de estos cambios y logros en su establecimiento de origen (Grfico 10). Grfico 10: Relacin entre la gua protocolizada EMO, el SICAP y su relacin con los EESS perifricos

DIRESA Hospital IEMP Otros: PAR

Apoyo externo EESS periferie K Calidad manejo EMO

H R A

SICAP
Pasantes

K N referencias K Calidad referencias

Femme Guas de Atencin protocolizada

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

El factor clave de xito de la gua protocolizada fue su construccin participativa y horizontal; en su elaboracin particip tanto el personal del HRA y del IEMP como el propio personal de las redes de los establecimientos. Bajo la asistencia tcnica, organizacional y financiera del Proyecto FEMME se desarrollaron desde el ao 2002 un conjunto de reuniones tcnicas entre profesionales especialistas en gnecoobstetricia, mdicos, obstetrices y enfermeras del nivel regional y de la periferia. Esto permiti que el documento tuviese una legitimizacin colectiva entre la comunidad sanitaria, lo que contribuy positivamente en su aceptacin, identificacin y lgicamente se favoreci su uso en el personal de salud de los establecimientos.

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Se tienen desde su inicio, tres versiones de la gua de atencin, en la ltima de ellas se seala el comportamiento diagnstico y teraputico ante las principales causas de muerte materna de causa directa. Uno de los aspectos de resaltar de la gua es que puntualiza cada nivel de atencin con sus responsabilidades y conductas ante determinada emergencia obsttrica. Los llamados flujogramas de atencin han sido claramente definidos para las principales EMO, son parte fundamental de las guas y adicionalmente se encuentran disponibles incluso en las salas de emergencia obsttrica del HRA y de los establecimientos de salud visitados (modalidad afiches). Es de resaltar la identificacin del personal de salud tanto del HRA, la DIRESA como de los establecimientos perifricos con esta gua, consideran este elemento mucho ms que un simple documento, significa la traduccin de un esfuerzo colectivo de la comunidad sanitaria y constituye un verdadero aporte local por la salud pblica y los esfuerzos por disminuir las muertes maternas en la regin. La identificacin del personal es evidente. Por ello, no es de sorprender que durante el estudio de auditora de historias clnicas y la verificacin de la aplicacin de los protocolos (Tabla 21) se encuentre una amplio uso de los mismos. Las historias clnicas de hemorragias obsttricas, hipertensin en el embarazo, sepsis y/o infeccin, abortos, entre otras, fueron comparadas con el cumplimiento de los protocolos, encontrndose una alta puntuacin (74 puntos en una escala centesimal) la cual fue sustancialmente mayor a lo evidenciado en el grupo de comparacin (puntaje promedio 58 puntos, p< 0.05). Tabla 21: Calidad del manejo clnico de las emergencias obsttricas
Variable Grupo de estudio
/1

Puntaje mximo 100.0

Grupo Intervencin (n=66) Promedio 73.6 s

/2

Grupo de comparacin (n=72) Promedio s

/2

% variacin 26.2

Valor P

/1

9.0

58.3

13.3

0.000

Nivel de significacin obtenido a travs de la prueba U-Mann Whitney para la comparacin de los puntajes promedios de los establecimientos de salud del grupo de intervencin y del grupo control. /2 La sigla "s" significa desviacin tpica

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Los puntajes alcanzados en cada uno de los grupos de estudio muestran que las diferencias son significativas (Grfico 11). Grfico 11: Puntajes mostrados en barras de error sobre el uso de protocolos EMO segn grupos de estudio

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

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Es oportuno sealar que el manejo estandarizado de las EMO y su producto la gua tuvieron efectos adicionales: - La gua contribuy directamente en el fortalecimiento de la organizacin de las referencias desde la periferia a los niveles de mayor complejidad. - El proceso de elaboracin de las guas coloc puentes de comunicacin, dialogo e intercambio de pareceres y saberes, y se constituy en un enlace para el trabajo coordinado entre el HRA y los establecimientos de periferia hacia el abordaje integral de las EMO. - La gua est dando una sensacin de confianza y seguridad ante el desafo del manejo de las EMO, sobre todo al personal que labora en los establecimientos de salud perifricos. - La gua al ser interpretada como producto de un esfuerzo colectivo goza de aceptacin entre la comunidad mdica, obsttrica y de enfermera lo que favorece su amplio uso en las redes visitadas. - La gua est contribuyendo a un reconocimiento y derivacin precoz de las pacientes EMO (como por ejemplos pacientes con enfermedad hipertensiva de la gestacin o hemorragia) lo cual est disminuyendo la casustica de complicaciones severas (por ejemplo, son menos los casos atendidos de eclampsias, sndromes HELLP, choque hipovolmico, entre otros). Esto repercute no slo en la disminucin de la letalidad obsttrica y la mortalidad materna sino tambin en la reduccin de las discapacidades atribuibles a tales complicaciones obsttricas severas. - Las gestantes con EMO que buscan atencin tienen mayor probabilidad de diagnstico y tratamiento oportuno, precoz y eficaz cuando son atendidas por personal que utiliza adecuadamente la gua, lo cual consolida al manejo estandarizado como un factor protector de la salud. - Hay un efecto econmico implcito en el uso de las guas y el reconocimiento y accionar precoz ante las EMO, hay por un lado menor gasto en los insumos necesarios para la recuperacin de la salud lo que abona a favor de la eficiencia sanitaria, y por otro lado reduce el gasto de bolsillo que las familias de las pacientes debe realizar durante los cuidados pre y post internamiento, lo cual es un punto a favor en la proteccin de la economa familiar.

b.4) Auditora de historias clnicas de las EMO La prctica de auditora en la red de establecimientos de salud del Per es muy reciente, se han desarrollado experiencias en algunos hospitales de Lima y algunas otras grandes ciudades del pas. El MINSA desde este ao est iniciando todo un proceso de implementacin del sistema nacional de auditoras clnicas y existe una norma tcnica nacional recientemente promulgada (2005)23 La auditora clnica es entendida como el proceso rutinario de verificacin del cumplimiento de los estndares mnimos establecidos para el manejo de los principales problemas de salud que significan consecuencia negativa en los ndices de morbimortalidad. Su intencionalidad es garantizar una adecuada, oportuna y eficaz atencin en salud, vale decir verificar una correcta calidad en la atencin clnica ofrecida a los usuarios de los servicios. No es un elemento de punicin ni sancin, por el contrario procura la mejora de la calidad los servicios en su conjunto. El Proyecto FEMME viene desarrollando acciones a favor de la auditora clnica basada en criterios desde los inicios de su accionar en Ayacucho. La misma se inici en el HRA y luego gradualmente se extendi al resto de establecimientos intervenidos. En un inicio, el proceso gener cierta resistencia ya que exista la concepcin de la palabra auditora como sinnimo de sancin o amonestacin lo cual repercuti en una explicable resistencia de parte del perso-

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nal de salud. El Proyecto tuvo especial manejo de este aspecto y encontr el camino hacia la puesta en marcha de acciones a favor de esta estrategia, aclarando sus propsitos y exponiendo el concepto de que el gran beneficiado de todo el esfuerzo es el propio personal de salud y lgicamente el usuario. Fueron desarrollados un conjunto de talleres sobre auditora basada en criterios con la presencia de expertos nacionales y asistencia tcnica incluso internacional; el HRA fue el primero en implementar la estrategia y se conformaron comits de auditora clnica, similar situacin ocurri posteriormente en los establecimientos restantes. Luego de las capacitaciones lo que se promova era que los comits locales de auditora, sensibilicen al personal y establezcan un rol de actividades que incluya la realizacin de auto revisiones clnicas peridicas realizadas por el comit, quien era el responsable de elaborar un informe que tendra que ser socializado al resto del personal para la discusin, anlisis, toma de decisiones e inicio de medidas correctivas. Esta estrategia funcion parcialmente, se llegaron a conformar comits de auditora en el HRA y en todos los EESS mbito del Proyecto pero su actividad ha sido limitada, incluso en el propio HRA la adherencia del personal por esta estrategia se ha diluido en el tiempo y no se ha convertido en un eje fundamental en la mejora de la calidad. El propio personal HRA reconoce de esta limitante y seala que algunas auditoras realizadas en el 2005 no tuvieron ningn espacio para la discusin y reflexin lo que contribuy a la desmotivacin. En los establecimientos de salud restantes, la implementacin fue ms incipiente, los comits estn inactivos desde el 2005, su accionar ha sido espordico y en los planes del 2006 no se ve colocado el desarrollo de esta estrategia dentro de las prioridades de accin. En el mbito de comparacin (Puno) la situacin de auditora clnica es prcticamente inexistente, sobretodo en periferia; el tema es considerado como un tab y un medio para sanciones administrativas. Recientemente (marzo 2006), el HMNB de Puno ha elegido un comit hospitalario de auditora clnica integrado por representantes de cada uno de los grandes servicios, sin embargo, hasta el momento de la recoleccin de datos (mayo 2006) sus integrantes no haban tenido ninguna sesin de trabajo. Esta iniciativa fue secundaria a un pedido expreso del nivel central. Estos argumentos explican las gruesas diferencias en los puntajes alcanzados en el eje de auditoras clnicas en el GI (Ayacucho) en comparacin con el GC (p< 0.0001). Es evidente los avances en este tema alcanzados en la regin Ayacucho, sin embargo se precisa profundizar las acciones de implementacin, optimizar el seguimiento y promover el uso de la informacin a favor de la calidad de atencin. Sin embargo, con la reciente norma tcnica sobre auditora clnica emanada desde la DGSP del MINSA se avizora todo un paulatino proceso de implementacin, que para el caso de los establecimientos del Proyecto FEMME significar una oportunidad para el fortalecimiento, dinamizacin y consolidacin de los esfuerzos colectivos que desde el ao 2004 vienen desarrollando. El principal aporte del Proyecto con esta estrategia, es haber colocado el tema de la auditora en la agenda de acciones de los servicios de salud como un medio objetivo para mejorar la calidad de atencin de las emergencias obsttricas, sealando su naturaleza colectiva, constructiva y de bsqueda de la mejora continua, y simultneamente, quebrando el falso mito de la punicin dentro del personal de salud.

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b.5) Anlisis de las muertes maternas En los establecimientos de salud el evento muerte materna debe ser entendido como el momento de mayor criticidad en la calidad, oportunidad y/o capacidad de respuesta del establecimiento de salud ante determinada complicacin o emergencia obsttrica. Es decir, su ocurrencia debe desencadenar una reflexin colectiva en la bsqueda de debilidades y factores cuellos de botella que estn atentando contra una adecuada atencin en salud. La prctica de la discusin de las muertes maternas es parte del accionar rutinario de los establecimientos de salud de ambos grupos de estudio, la limitante radica en que el enfoque actual sigue siendo punitivo sobre todo en el GC (Puno). Las decisiones que se toman producto de la discusin grupal debieran merecer el apoyo de los gestores, directivos y del resto personal, esto ltimo viene ocurriendo parcialmente en los establecimientos del mbito FEMME (sobre todo en el HRA y el H. San Francisco), y es poco practicado en los EESS del GC. Este enfoque de discusin reactiva de la bsqueda de fallas cuando la muerte ya ha ocurrido es insuficiente en la ptica de la mejora de la calidad con enfoque preventivo, y por ende su prctica debe ser reformulada; lo que debiera alentarse es el criterio colectivo de la evitabilidad de las muertes maternas a travs de la mejora continua de la calidad, en esa lnea la recoleccin y discusin sistemtica y peridica de los indicadores de proceso, de la informacin proveniente de la auditora clnica y de ciertos indicadores de productividad, permitirn una mejor visin sobre la calidad de atencin de los servicios, este fue el enfoque que el Proyecto FEMME intent instaurar entre el personal de salud sobretodo en el ltima fase de su intervencin (20042005). La discusin de la calidad de atencin de las EMO y las muertes evitadas debiera ser el eje fundamental de anlisis. La DIRESA Puno, est promoviendo desde marzo 2006, discusiones bimensuales y descentralizadas sobre la situacin de la mortalidad materna en la regin, para lo cual se rene el comit regional de mortalidad materna con todos los directores de las redes y los responsables de la estrategia sanitaria SSR. All se discuten problemas comunes relacionados con la calidad de atencin en salud materna colocando nfasis a las EMO, se asumen compromisos colectivos y los mismos se exponen en las sesiones siguientes. Aun es corto el tiempo transcurrido para identificar cambios sustantivos, pero lo que s hemos percibido es que ello est motivando una dinamizacin de las acciones a favor de la mejora de la atencin de las EMO en las cabeceras de red visitadas. Tambin se observa una sana competencia entre los directores de las redes por mostrar avances en este tema. Aqu el aporte del Proyecto FEMME estriba en que la discusin colectiva de las EMO resueltas y las muertes maternas debe reflejar un conjunto de cambios organizacionales en los servicios que deben establecerse y verificar su cumplimiento. Sin embargo, debe incorporarse con el anlisis y discusin de otros indicadores de igual importancia. 6.1.2 Componente de Gestin: a) Gestin de la informacin El desarrollo de procesos de toma de decisin basados en informacin es de valor en la medida que exista dentro del personal de salud una cultura de valor por la informacin y exista la disponibilidad de fuentes vlidas y organizadas que generen informacin de calidad. En al rea de intervencin se ha impulsado el ordenamiento de los registros de datos en las reas obsttricas y se ha fortalecido la organizacin de los servicios en el propsito de generar todo un esfuerzo colectivo a favor del uso de informacin confiable y vlida. Los libros de los

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registros de las EMO, de las atenciones de parto, de atencin y seguimiento de purperas, de las referencias y otros han permitido una mejor disposicin del registro de informacin; dicha estandarizacin de los registros es de singular importancia en la medida que es la base para futuros anlisis de informacin, reales y confiables. Esta situacin contrasta sustantivamente con el rea de comparacin en donde existe informacin incompleta, poco accesible, en formatos no estandarizados y de poco valor en trminos de gestin de servicios. Para ejemplificar se observ que no se disponen de formatos especficos para el registro de atencin de las EMO, en cada establecimiento existen libros de emergencia general con campos de registro diferentes, en versiones diferentes y cuya calidad de registro es deficiente. Esta situacin se refleja en los puntajes alcanzados en el rubro registros de informacin, as el puntaje del grupo de intervencin (3.9 puntos) es significativamente ms elevado que el del grupo de comparacin (p<0.001). El Proyecto tambin ha promovido en los establecimientos la discusin y anlisis de los indicadores de proceso, de salud materna y de la productividad de servicios, se impuls para ello el trabajo en equipo, la problematizacin de los factores clave y la asuncin de decisiones colectivas. Esto camin adecuadamente en los inicios del accionar del proyecto, pero en el ltimo ao la discusin grupal y los procesos de decisiones basadas en informacin de manera regular se estn apagando. Destaca s el HRA quien de manera regular continua con el trabajo de gestin basada en informacin pero su utilizacin debe ser optimizada. Ah existe un soporte informtico de singular valor denominado Sistema Informtico Perinatal SIP2000 el cual es una herramienta valiosa en generar informacin obsttrica relevante para la gestin, en el HRA existe personal de obstetricia dedicado especialmente a la tarea de administrar el SIP 2000 y se emiten reportes gerenciales de manera trimestral, sin embargo an queda el desafo de sensibilizar a los gestores locales por la discusin y anlisis colectivo de tal documentacin. La accin del SIP2000 es inexistente en el resto de establecimientos del rea de intervencin excepto en el Hospital San Francisco donde desde marzo 2006 se estn registrando las historias clnicas en dicho software. El anlisis y uso regular de la informacin en la gestin es un aspecto que debe fortalecerse en el futuro en toda la red de establecimientos intervenidos. En el mbito de comparacin, la situacin de la gestin de la informacin es bastante crtica, tanto en el HMNB como en los establecimientos perifricos. En el Hospital Regional por ejemplo, los reportes basados en indicadores de salud materna son escasos, poco valorados y el soporte de fuentes de informacin es muy dbil. El SIP 2000 est desfasado y no existen regularidad de reportes desde hace dos aos. No percibimos entre los gestores del establecimiento ni entre el personal preocupacin alguna por el tema y la cultura de la informacin es incipiente. De los establecimientos de periferia, slo el Hospital de Ilave viene documentando sus actividades, utiliza regularmente el SIP, lo mantiene actualizado, realiza reportes trimestrales que deriva a los gestores locales, pero otra vez se evidencia la ausencia de espacios para la discusin y anlisis de reportes. En los restantes hospitales provinciales del grupo de comparacin, las debilidades en informacin obsttrica (relacionada con los registros, recoleccin, documentacin, organizacin, anlisis y decisiones) son marcadas y ameritan una accin urgente desde el nivel regional.

b) Supervisin de la capacitacin en EMO El SICAP tuvo una fase de seguimiento postpasanta que consisti en la visita de los profesionales que reciban la capacitacin en su propio centro de operaciones. Tradicionalmente las capacitaciones o entrenamientos en servicio tienen un periodo presencial intenso luego del cual las acciones de seguimiento especializado para evidenciar la utilizacin del conocimiento adquirido y su traduccin en prcticas son dbiles. En la regin Ayacucho son varias las

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experiencias de capacitacin que, debido al escaso seguimiento y otros factores, no alcanzaron sus propsitos. A iniciativa del Proyecto FEMME lo que se impuls y realiz fueron las visitas de seguimiento de los pasantes con el propsito de fortalecer las acciones a favor de la mejora de la calidad en la atencin de las EMO. Desde un inicio se dej en claro que la actividad se desarrollara bajo el enfoque de supervisin capacitante. Para ello se desarroll todo un esfuerzo colectivo para identificar los propsitos de las visitas, el planeamiento de las acciones a realizar, la seleccin de los materiales de enseanza y el diseo de los instrumentos de supervisin. Las visitas eran realizadas por personal del HRA (gnecoobstetras, obstetrices, enfermeras), personal de la DIRESA (cuando era posible) y personal del Proyecto FEMME. Su frecuencia era en promedio tres veces por ao, sobre todo desde mediados del 2004 al primer semestre del 2005). La visita tena una duracin promedio de entre 12 das. Durante las visitas a los EESS perifricos se realizaba lo siguiente: - Seguimiento del plan operacional elaborado por el pasante. - Verificacin rpida de la calidad de atencin obsttrica (auditora, mejora en la atencin, adaptacin de la oferta segn enfoque cultural, indicadores de proceso y produccin de servicios, reuniones de problematizacin realizadas, entre otros). - Revisin de historias clnicas y anlisis del uso de protocolos. - Anlisis de las referencias. - Reforzamiento en el manejo clnico de las EMO. - Verificacin de la calidad de los registros de informacin. - Sesin conjunta con todo el personal del establecimiento y de las microrredes para analizar la situacin encontrada. - Planeamiento de agenda futura. Estas actividades eran planeadas y coordinadas con el establecimiento perifrico, el cual comunicaba a los jefes de las microrredes en la idea de promover su participacin. El personal de salud de los establecimientos visitados destaca el gran aporte de esta estrategia, ha sido considerada como algo innovador que ha beneficiado al personal de salud y ha robustecido su capacidad de respuesta ante las EMO. Existe la concepcin de que tales visitas han permitido adaptar el manejo de las EMO a la realidad local existente y se ha creado condiciones para la sostenibilidad y la mejora continua. Lo que s es preciso sealar es que esta actividad ha sido detenida desde el tercer trimestre del 2005, lo cual ha despertado una demanda del personal de periferia por su reinstalacin. En el mbito de comparacin son inexistentes las acciones de seguimiento despus de las pocas capacitaciones que se han realizado en materia de la calidad de las EMO. El tema no tiene espacios en la agenda de prioridades de la gestin actual de la DIRESA y el Hospital. Es todo un desafo implementar a nivel regional este tipo de acciones. El principal aporte del Proyecto FEMME en este rubro, es haber contribuido a establecer vnculos de cooperacin tcnica del HRA con los establecimientos de periferia y haberle dado el valor real a la supervisin como una estrategia de fortalecimiento de la calidad de los servicios de salud. Todo esto ha contribuido en una mejor organizacin de servicios locales y una mejor resolucin frente a las EMO. c) Sistema de referencia y contrarreferencias La referencia de las EMO fue un elemento clave dentro de la discusin de la gua de atencin protocolizada, en ella las caractersticas a ser reconocidas para el diagnstico del problema, la

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conducta teraputica de inicio y las condiciones para una oportuna y adecuada referencia, fueron elementos sustantivos. Cabe sealar que esta lnea de trabajo surgi con el desarrollo propio de la intervencin FEMME, no estuvo desde un inicio considerada como una de los ejes estratgicos de intervencin, su desarrollo ha permitido que las microrredes conozcan los momentos de referencia de las EMO y las condiciones mnimas de manejo en que deben referir. Tanto el HRA como el HCA y el HSF son cabezas de red o microrred (CSV, CST) y por tanto reciben referencias perifricas (de los establecimientos de menor complejidad). El personal de salud de dichos EESS seala que la calidad de las referencias ha mejorado ostensiblemente. Las pacientes EMO llegan en mejores condiciones clnicas, con un mejor manejo inicial (por ejemplo con va EV permeable o doble va en casos de hemorragias, con un manejo preventivo de complicaciones neurolgicas en caso de preeclampsias severas), ms tempranamente, con un mejor registro de los procedimientos realizados y del comportamiento teraputico inicial; todo ello posibilita una mejor resolucin del problema y una reduccin de muertes y de la morbilidad postevento. En el grupo de comparacin las referencias vienen ocurriendo de manera rutinaria segn niveles de atencin pero sin una clara y definida organizacin sobre el momento y oportunidad por las EMO, las referencias se realizan segn criterios clnicos individuales no estandarizados. Algunos establecimientos cabezas de red han recibido la ltima versin de la Guas Nacionales de la Atencin Integral de SSR del MINSA y han sealado que la pretenden utilizar en un futuro prximo dentro del enfoque de redes. Ah lo de referencias podra ser fortalecido. Sin embargo, en Huancan se observ que el manejo de las pacientes por hipertensin gravdica ha mejorado ostensiblemente con la incorporacin en todas las microrredes de diagnstico cualitativo de protenas en orina, mediante el uso de cido sulfosaliclico, para el descarte precoz de preeclampsia, ello segn el propio establecimiento ha favorecido la oportunidad de las referencias y ha permitido ausencia de muertes maternas por esta causa en el ltimo ao. La visin sistema de las referencias aun est en proceso de construccin, en el mbito de intervencin (Ayacucho) hay una mejor capacidad estructural (unidades mviles, equipos de comunicacin, personal, etc.) y los procesos de las referencias estn mejorando entre el HRA y los establecimientos de perifricos. En este aspecto, la contribucin de la gua de atencin protocolizada est permitiendo que las redes con el hospital se vean como un sistema local de salud articulado y con responsabilidades segn niveles. Sin embargo, esta dinmica organizacional aun no logra hacer incorporarse en la agenda de la discusin al interior de los equipos de gestin de los EESS, se nota la ausencia de esfuerzos por monitorizar el funcionamiento de la referencias a travs del uso de indicadores. Desde el ao 2005, el MINSA viene impulsando el funcionamiento de un sistema de referencias y contrarreferencias en las redes de todo el pas24, actualmente en el caso de Ayacucho su implementacin se sita a nivel de la difusin de la normativa y la organizacin del flujo de referencias quedando el reto de fortalecer la gestin de servicios a favor de dicho sistema, pero ello es parte de un proceso que tiene que ir construyndose paulatinamente. El aporte del FEMME radica que su accionar ha permitido que la decisin central del MINSA encuentre una regin Ayacucho con una experiencia acumulada en este tema que facilitar los procesos de implementacin y operacin regional. En el grupo de comparacin, la organizacin y funcionamiento del Sistema de Referencias y Contrarreferencias en los establecimientos visitados se encuentra en etapas muy iniciales; empero al estar ligada a las acciones del Seguro Integral de Salud es vista como parte de sus actividades administrativas y se tiene la idea que referencias se reduce al llenado de formatos en el propsito de la obtencin de los desembolsos financieros de parte del Seguro. En el

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futuro deberan realizarse acciones de articulacin de esfuerzos para realzar el verdadero valor de las referencias en el fortalecimiento del sistema de salud. Las contrarreferencias a los establecimientos de origen es un tema a potenciar en ambos grupos de estudio; en el HRA se viene realizando regularmente siendo su tasa de registro ascendente en el tiempo, el detalle es que se delega el llenado de dichos formularios a los internos de medicina lo cual, sin desmerecer capacidades, puede tener efectos involuntarios de omisin y/o de calidad de informacin u orientacin para los establecimientos perifricos o para las propias usuarias. Este aspecto puede y debe mejorarse, y ayudar as al personal de los establecimientos perifricos (cabeceras de red) quienes expresan que es crucial para ellos tener las notas de contrarreferencia para motivos de seguimiento del paciente. En el grupo de comparacin, las contrarreferencias no se realizan o ocurren muy limitadamente, la concepcin de sistema segn niveles en dicho escenario aun dista mucho de ser parte de un proceso en desarrollo. Lo anterior explica las diferencias encontradas en la calidad de las referencias, ntese que revisando las historias clnicas de las referencias EMO (Hemorragias y HIE) de la periferia a los Hospitales regionales (Tabla 22) se observa que el uso de la hoja de la referencia y la pertinencia de la misma son ms altas en el grupo de intervencin, similar condicin se observa para los casos referidos en lo concerniente a la condicin en la que las pacientes son referidas (tienen menor compromiso clnico en el GI lo que podra reflejar una mejor deteccin, reconocimiento y oportunidad en la referencia) y el manejo inicial adecuado (usualmente basado en los protocolos de atencin). Este mejor manejo de las referencias tiene repercusiones en la curacin clnica (78% en el GI vc un 56% en el GC) y en la estancia hospitalaria (menor estancia en el GI). Tabla 22: Calidad de las referencias EMO segn grupos de estudio (*)
Criterio Hoja de referencia presente en la historia Pertinencia: Adecuado Condicin de referencia: FVs estables Manejo inicial adecuado Curado al alta Estancia hospitalaria (promedio en das) Grupo Intervencin (n=50) % 92 82 68 84 78 3.7 Grupo comparacin (n=50) % 60 46 52 44 56 5.6 Valor P

P < 0.05 P < 0.001 P < 0.05 P < 0.001 P < 0.05 P < 0.05

(*) Calidad de referencias desde los EESS a los hospitales regionales, examinadas para los casos de hemorragias obsttricas e hipertensin gravdica, periodo I Trimestre 2006. Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

d) Prevencin de infecciones Una de las actividades del proyecto fue realizar algunos cursos de capacitacin en el tema de prevencin de infecciones y bioseguridad, desde 2004 este rubro cobr alguna vigencia en la agenda del Proyecto FEMME. En los establecimientos intervenidos FEMME se han promovido arreglos organizacionales y adaptaciones de la estructura para la mejora de la higiene y favorecer el lavado de manos entre el personal de salud. Esta situacin ha tenido aceptacin en los servicios, sin embargo

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tales actividades no son parte de los indicadores de gestin ni del seguimiento en los EESS ni de parte del Proyecto. En el HRA, luego de las capacitaciones el personal de obstetricia ha impulsado mejoras estructurales a favor de la bioseguridad que las articulan con resultados en la calidad de atencin, por ejemplo vienen realizando junto con la oficina de Epidemiologa, un seguimiento de indicadores como tasa de infecciones hospitalarias, flebitis por vas EV infiltradas, infecciones de heridas operatorias, entre otros. Lo que queda por realizar es la socializacin, discusin y anlisis de dichos indicadores con el personal en pleno del servicio de gnecoobstetricia. En los restantes establecimientos del GI, las acciones de la higiene y el lavado de manos se vienen realizando como parte de la rutina clnica, sin embargo no son parte de la discusin del equipo de gestin. En el grupo de comparacin, existen algunas medidas a favor de la bioseguridad que en el caso del HMNB estn a cargo de la Oficina de Epidemiologa quien viene realizando un seguimiento de las infecciones intrahospitalarias pero desafortunadamente sin chance de poder discutir sus resultados con los gestores. En los establecimientos perifricos de Puno hay responsables de bioseguridad pero sus acciones de capacitacin del personal son muy limitadas y el seguimiento de indicadores es inexistente. e) Planeamiento y Gestin de servicios Otro de los aspectos analizados fue la incorporacin en los planes operativos 2006 de algunos de los ejes de intervencin del FEMME, es decir la potencia del proyecto para insertarse en el planeamiento; de ocurrir ello podra afirmarse que el EESS considera de valor dichas actividades por las cuales considera necesario hacerlas sostenibles, lo cual reflejara, ente otros aspectos, la eficacia de la labor de abogaca del FEMME hacia cambios y acciones locales para la reduccin de las muertes maternas (Tabla 23). Como puede apreciarse son los ejes de manejo estandarizado y la mejora del sistema de referencia los que ms han sido interiorizados por los establecimientos para el presente ao, ntese que estas dos acciones se encuentran intrnsecamente ligadas a la gua protocolizada de las EMO. De otro lado, existen dos establecimientos que han incorporado acciones intersectoriales a favor de la reduccin de la mortalidad materna (MR Tambo y H. Cangallo), lo cual refleja una mirada ms amplia y el reconocimiento de parte del personal de salud de la necesidad de promover una participacin y movilizacin social local efectiva como una estrategia clave para enfrentar el problema de la mortalidad materna. La accin de auditora continuar siendo parte del accionar del HRA para el presente ao, lo cual sintoniza con lo expresado por el personal del servicio de gnecoobstetricia. Tabla 23: Ejes relacionados con salud materna incluidos en los planes operativos 2006 (Grupo de intervencin)
Ejes de intervencin Capacidad estructural (resolutiva) Manejo estandarizado Sistema de referencia Acciones intersectoriales para reducir MM Derechos en salud Supervisin de las microrredes Auditora clnica Prevencin de infecciones Gestin de la informacin HRA H. San Francisco H. Cangallo CS Tambo CS Vilcashuamn

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

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Tambin se analiz la organizacin de los servicios en funcin a la normatividad dada a favor de las acciones impulsadas por el FEMME, en ello se consideran aspectos de resaltar como la conformacin y el reconocimiento de los comits de auditora, supervisin interna, respuesta ante las EMO, anlisis de informacin en el mbito de intervencin, dichos comits fueron clave en impulsar cambios organizacionales de gran valor en la mejora de calidad de atencin y la respuesta ante las EMO. Otro rubro de anlisis fue la sealizacin interna en los establecimientos. El Proyecto FEMME apoy en esta lnea impulsando un sistema de sealizacin y mejora del acceso. As en todos los establecimientos, en especial el HRA, existen un conjunto de carteles y seales orientadoras que facilitan el itinerario y desplazamiento de las usuarias dentro del establecimiento. As tambin, con aporte financiero del proyecto, fueron construidas rampas de acceso a las salas de EMO, lo cual facilita la llegada de pacientes en emergencia. Estos aspectos aparte de su utilidad funcional le brindan al HRA una sensacin de orden y limpieza que hace ms confortable la estancia. Situacin similar se observa en el resto de establecimientos intervenidos. En el grupo de comparacin, los planes operativos del 2006 incluyen acciones de capacitacin del personal de salud en el tema de mejora de la atencin de las EMO (HIL, HHU) y la elaboracin de protocolos de atencin obsttrica (HAZ). Recientemente (marzo 2006), los ESSS estn desarrollando esfuerzos por elaborar o actualizar los protocolos de atencin obsttricos ante un requerimiento expreso de la DIRESA por fortalecer este tema. f) Comit regional multisectorial para la reduccin de la mortalidad materna (Ayacucho) El Proyecto FEMME consider dentro de sus ejes de intervencin la promocin de la accin multisectorial a favor de la reduccin de la mortalidad materna. Para ello a travs de intensos momentos de sensibilizacin y concientizacin de las autoridades polticas y sociales de Ayacucho lleg a despertarse en el nivel regional una conciencia colectiva por aunar esfuerzos por mejorar la salud de la mujer gestante. Es as que en el segundo semestre del ao 2003 surge el Comit Multisectorial para la prevencin y reduccin de la mortalidad materna en Ayacucho, el cual es reconocido oficialmente por la mxima autoridad poltica de la regin, es decir el Gobierno Regional de Ayacucho (GRA). Dicho comit al ser instalado, fue liderado por el propio presidente regional del GRA teniendo como adjunto a la DIRESA y cuya secretara tcnica estuvo a cargo del Proyecto FEMME, esto ltimo ya denotaba un posicionamiento estratgico slido del proyecto frente al tema; desde un inicio el Comit estuvo conformado por todos los representantes de los estamentos regionales del Estado (salud, educacin, defensora del pueblo, ministerio pblico, entre otros), de las redes de servicios de salud (HRA, ESSALUD, otros prestadores), representantes de las municipalidades, representantes de la sociedad civil, colegios de profesionales de salud, de la universidad local y de un conjunto de ONG que venan desarrollando acciones a favor de la salud en la regin. Luego de su instalacin se elabor un Plan de Contingencia para la reduccin de la mortalidad materna en Ayacucho (2003), el cual estipulaba el cumplimiento de una serie de actividades a realizar en toda la regin y en diversos niveles del sector salud y afines, en un intento por mejorar la accesibilidad y la atencin de las mujeres embarazadas a las redes de servicios obsttricos de calidad. Los esfuerzos tcnicos eran complementados por soporte financiero provenientes de varios de los convocados por el comit. El ao 2004 se lanz el plan multisectorial para la reduccin de la mortalidad materna y neonatal en Ayacucho. la causalidad de la MM es variada y muchas veces el MINSA solo no puede actuar frente a todos esas causas, entonces aqu en ayacucho decidimos tambin gracias a FEMME comprometer no slo al MINSA y a todos los actores directos () comprometer a todos los entes sociales vaso de leche, polica, las fuerzas armadas, gobierno regional, universidad (Dr. Pablo SalinasHRA)

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En el Comit de MM hay una fuerte cohesin entre el gobierno regional, con la DIRESA, con la comunidad eso me parece clave () han identificado cada uno su rol (Dra. Isabel Chaw MINSA) (Sobre la mortalidad materna) no era solamente tema del sector salud, sino era un tema social, entonces eso era de rescatar, que la gente saliera e inclusive hablando del Presidente del Gobierno Regional entendi la magnitud del problema () el Comit Multisectorial permiti orientar a travs de diversos sectores como educacin, la polica, sanidad, entonces todos articulados () ese es el valor agregado que te digo (Dra. Amadea Palomino DIRESA) aprendimos del comit que se puede lograr cosas, que se puede concertar y puedes sentar a los enemigos en una sola mesa; y sin embargo, el tema los une (Lic. Elena Esquiche CARE) la universidad participa en el Comit de MM como ente formadora de recursos humanos con la alta responsabilidad de formar recursos integralmente formados y mucho ms en este aspecto de emergencias obsttricas () esto nos ha exigido realizar una serie de actividades, en primer lugar la capacitacin de docentes () luego, trasmitir a nuestra facultad, hacer efecto multiplicador y luego lo ms importante incluir esta temtica en nuestro currculo () y tambin como resultado el que los estudiantes estn tambin recibiendo, no solamente informacin, sino este proceso de mejoramiento (Grupo Focal Universidad de Huamanga) El comit estuvo constituido por un conjunto de grupos de tareas denominados subcomits, los cuales trabajaban en el rea de capacitacin, respuesta a la emergencia obsttrica, de proyectos, de promocin de directivas, supervisin multisectorial, referencias y contrarreferencias, promocin de salud, abogaca, de anlisis de las muertes maternas, del concurso regional de muertes evitadas, entre otros. Sus acciones estaban orientadas a cumplir lo establecido en el plan. Las reuniones del comit eran regulares y en ellas se discutan los avances, se encontraban tareas pendientes y se tomaban decisiones estratgicas y operacionales a favor de la mejora de la atencin materna. La labor del comit fue de valor en el sentido de constituirse en el soporte poltico y social de las iniciativas a favor de la salud materna, era el escenario crucial para la definicin de estrategias y acciones conjuntas que motiv la atencin y el inters de parte de los diversos actores participantes. Esta dinmica tambin lleg a los establecimientos de salud y constituy un factor a destacar que estimul el esfuerzo del sector por mejorar su atencin. Por ejemplo, cuando en el ao 2004 el GRA, a iniciativa del comit, reconoce oficialmente a travs de una ordenanza municipal la gua protocolizada de atencin de las EMO dndoles aplicacin regional, el personal de salud sinti un gran respaldo de la autoridad poltica a su labor y esfuerzo cotidianos, y ello contribuy en la profundizacin de cambios positivos en los servicios de salud. Para que esto ocurra la labor de abogaca y negociacin permanentes del proyecto FEMME fue fundamental. creo q sobretodo hemos involucrado a travs de FEMME la participacin de las autoridades, del gobierno regional, de los gobiernos locales, de los promotores, de otras organizaciones que venan trabajando, haciendo algunas cosas para que no mueran las madres; pero, creo que este proyecto ha apoyado sobretodo en el ordenamiento de este proceso (Dra. Flor de Mara Melgar DIRESA) creamos fundamental tener la participacin de las instituciones involucradas en este trabajo o que deben ser involucradas tambin, porque como sector solo no podemos hacer

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nada () o no mucho, entonces decidimos desde la DIRESA con personal del proyecto FEMME llamar a una reunin multisectorial (Obs. Rosa Pomasoncco DIRESA) El Comit a travs de una documentacin oficial ha establecido la disponibilidad de los transportes oficiales del Estado a favor de la evacuacin inmediata de gestantes con complicaciones obsttricas en situacin de emergencia, esto fortalece el sistema de referencias. si hay una emergencia donde hay un ejrcito y pudieran de repente apoyarnos con un vehculo, apoyaban () el gobierno local ha sacado una ordenanza en la cual se obliga a que todo medio de transporte est en la obligacin de transportar a una gestante dejando de hacer sus actividades (Grupo Focal Obstetrices HRA) Otro ejemplo destacable que sirvi de reconocimiento y estmulo a los avances que ocurran en los servicios de salud fue la realizacin del concurso regional evitando las muertes maternas, el cual promova que los EESS presenten sus experiencias exitosas a favor de la reduccin de las muertes maternas. Su xito fue tal que ahora la DIRESA la ha institucionalizado y la desarrolla anualmente. (Sobre el Concurso de Muertes Maternas Evitadas) se ha visto el esfuerzo y trabajo que muy poco conocemos: la vocacin de servicio, la humanidad, la solidaridad con la cual debe contar todo profesional y nos sentimos halagados de que nuestros egresados estn demostrando con los hechos (Grupo Focal Universidad de Huamanga) lo rescatable es que hemos hecho un concurso evitando las muertes maternas, entonces los casos ms difciles, de sitios lejanos, la accesibilidad, hemos premiado a los mejores proveedores que han salvado vidas (Grupo Focal Obstetrices HRA) Las acciones de concertacin intersectorial y participacin social tambin han tenido desarrollo en los niveles provinciales desde los comits de prevencin de mortalidad materna. este Comit nos ha ayudado bastante en la socializacin de nuestro trabajo mismo, no?, la aceptacin de la comunidad y de la poblacin de que pueda acudir a sus partos y disminuir los partos domiciliarios (Dr. Alex Gallegos Vilcashuamn) la Concertacin en Tambo ha sido un xito () nosotros ramos lo que encabezbamos con concertacin, donde iba el gobernador iba a hablar de materno, donde iba el alcalde iba a hablar de materno, no podamos ir nosotros, pero iban ellos y llevaban la voz: Acudan al centro de salud, en todo lugar que iban hablaban de materno porqu? Porque se les hizo ver que en el 2003 murieron seis madres y ellos no saban y se les sensibiliz cual era el problema y que este ao queramos estar en 0 (Dr. Jess Huayne Tambo) dentro de lo que anteriormente se haca que era la conformacin de comits internos de muerte materna y haban otros comits que eran desagregados y de repente se hacan trabajo duplicndose esfuerzos; la idea nuestra ms que nada es que estos esfuerzos se convoquen de manera ms concentrada, ms integrada a travs de un equipo tcnico ms grande; FEMME ha dado las pautas tcnicas, de cmo priorizar, como articular con las autoridades, la parte de gestin (Dr. Wilfredo Sifuentes San Franscisco) Hacia el periodo 2006 (eneroabril), el comit regional ha tenido un parntesis de inaccin por diversas razones del orden poltico institucional (cambio de autoridades en sectores como salud, elecciones presidenciales, rotacin de autoridades, etc.), segn personal del GRA es probable que en el segundo semestre 2006, las acciones se retomen.

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6.1.3 Derechos en salud: El enfoque de derechos en salud constituy otro de los ejes de intervencin del FEMME, y estuvo orientado a acercar los servicios de salud a las madres y mujeres a travs del quiebre de las barreras de accesibilidad sociocultural. Este enfoque basado en el respeto de una serie de derechos a la atencin de salud en las madres de familia, ha sido parte de programas en salud materna en otras latitudes25. Las acciones del Proyecto FEMME se dirigieron al personal de salud, en el sentido de sensibilizarlos en el tema del respeto de los derechos de las mujeres a la atencin de salud, bajo normas de respeto, privacidad y valoracin de su cultura y entorno social. Lo que se promovi fue que este enfoque se expresara en una atencin accesible pero humana basada en la calidez, el buen trato, la informacin oportuna y clara, el respeto a la privacidad. Lo que se pretenda era que este conjunto de concepciones tuviesen una traduccin efectiva en la naturaleza de la oferta de servicios, vale decir que ocurriesen cambios en los servicios maternos fundamentalmente del parto y de la atencin ambulatoria y hospitalaria de las emergencias y complicaciones obsttricas. Adicionalmente, este enfoque de derechos colocaba el tema de la interculturalidad como un factor de relevancia en la organizacin de la atencin. Lo cual para la zona de Ayacucho significa un importante aspecto a valorar. Este enfoque al ser colocado en la agenda de debate local despert en el personal de salud una progresiva atencin por mejorar su atencin y situarse cada vez ms cerca de la poblacin de su jurisdiccin. Si bien es cierto esta reflexin no empez con el Proyecto FEMME, puesto que experiencias anteriores haban tratado en parte este tema, lo que s impuls fue la concientizacin, su anlisis y un conjunto de cambios progresivos que fueron paulatinamente reconocidos por el entorno social. En nuestro estudio se ha constatado que el personal de salud de los EESS reconoce el tema de derechos y lo valora en trminos de brindar un trato adecuado y horizontal a las usuarias, los aspectos del respeto por la cultura local forman parte del accionar del personal de salud tanto en los hospitales como en los centros de salud visitados. Haciendo un balance, los cambios en la organizacin de servicios, se nota que el enfoque intercultural ha tenido una posicin relevante (Tabla 24). Tales caractersticas, al momento del estudio, fueron observadas sobretodo en el grupo de intervencin. Incluso en el propio HRA se han observado cambios en esta lnea, en los servicios de emergencia y hospitalizacin obsttrica se observa por ejemplo un mejor trato, ms informacin a las usuarias, sealizacin, respeto a la privacidad e identificacin personal, respeto de la cultura local, la opcin del parto vertical, ente otros aspectos; lo cual rompe el falso mito de que los hospitales no modifican oferta en funcin al factor de culturalidad, segn nuestro parecer ello es cuestin de la actitud del personal de salud y de decisiones facilitadores de los gestores locales. En ese aspecto el Proyecto desarroll una acertada estrategia de concientizacin. Como puede apreciarse el enfoque de derechos que impuls el Proyecto FEMME en su mbito de intervencin ha contribuido en la modificacin positiva y efectiva de la oferta de los servicios obsttricos.

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Tabla 24: Cambios en la oferta de servicios obsttricos relacionados al enfoque de derechos e interculturalidad segn grupos de estudio (2005)
Cambios en la oferta: Grupo de Intervencin Grupo de comparacin HRA HCA HSF CSV CST HMNB HHU HAZ HJU HIL 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Parto vertical Hogar materno Permiso para la alimentacin de la mam durante el trabajo de parto 3 Permiso para la ingesta de lquidos (mates) durante el trabajo de parto 3 Informacin a la usuaria durante el proceso del parto 3 Identificacin de la usuaria durante su hospitalizacin 3 Internamiento con presencia de familiares Presencia del esposo durante 3 el momento del parto 3 Respeto a la privacidad durante el parto 3 Alumbramiento dirigido

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

El esfuerzo de los establecimientos en esta lnea fue reconocido por las propias usuarias de los servicios maternos, percibindose recepciones positivas en el trato, tipo y oportunidad de atencin, respeto, entre otros aspectos. yo he venido de Canayr desde ah desde San Pacho me han trado con ambulancia, de emergencia llegu ac, yo llegu a las 4:30 a.m., me han atendido bien, me dijeron que me iban a hacer cesrea, pero al final parto normal me hicieron () han sido bien sus tratos (Usuaria HRA) ...la atencin, la explicacin y el permiso que le han dado a mi esposo (...) a m me han explicado, me han enseado, me sacaron ecografa (...) hay das que hay varios pacientes y demoran, pero de eso no puedo decir que no atienden rpido, si hay pacientes uno debe entender, pero si no hay pacientes, la atencin es rpida... (Usuaria H. San Francisco) ...la atencin era inmediata (...) las enfermeras todas son buenas, nada de quejarme, en el centro de salud tambin, todos los tcnicos, todos te atienden bien... (Usuaria CS. Tambo) Rpido, rpido me han atendido (...) lo que nos ha atendido cuando hemos dado a luz, as en el suelo, ampollitas, eso si nos gusta (....) para que no suframos pues (...) di a luz sentada, estuvo mi esposo (...) la seorita ha salido a llamar al doctor para que le atienda (Usuaria CS. Vilcashuamn) ...desde el primer da de mi embarazo he asistido, siempre me han atendido las seoritas de ah, buen trato siempre me han dado, me han hecho sentir ms como en casa (...) me daban ms valor, me decan que todo va a salir bien m, cada vez que iba siempre me hablaban, entonces me senta ms segura ... (Usuaria H. San Francisco) ...lo que a m me gust de la atencin es que estaban permanente de mi caso porque tena presin alta, eso es lo que me ha gustado... (Usuaria H. San Francisco)

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...yo cuando he llegado de emergencia me han atendido rpido, al toque me han sacado ecografa y al toque me han internado, y yo haca cualquier pregunta y me han atendido bien, me han contestado... (Usuaria HRA) ...primera vez que vengo al hospital (...) solita he llegado, ni un sol tena y al toque ellos tambin han trado remedio han hecho posible (...) se han portado bien... (Usuaria HRA) con la comida si ya no queras tampoco te decan, ni te exigan porque a veces por ejemplo sal con mi dolor y no com nadita, la seora me dijo come mamita, come; seora no puedo, gracias le digo; ya me dijo y normal recogi las cosas; yo pensaba que se iba a molestar (Usuaria HRA) ...bien atendido, bien controlado, en la maana tus medicinas no te faltan a cualquier hora que vienen a pasar revisin mdica... (Usuaria CS. Tambo) antes tratan muy mal, no haba especialistas (...) el trato no era as como ahora, ahora de anexos, de distritos vienen ac y son atendidos, ahora viene ms gente (...) ms antes mi seora no iba al hospital a dar a luz, a ayacucho iba antes, aqu se han muerto bebe, se han muerto madres, no haba ambulancia, ahora si hay, antes no haba combi, ni carro, ni cualquier carro, (...) si ahora est mejor, hay bastantes obstetriz, doctores (Esposo de Usuaria CS Vilcashuamn) antes los doctores dejaban a las pacientes esperar, no haba ecografa; ahora los doctores estn puntuales, existe el hogar materno con cama grande y limpia (Usuaria CS Vilcashuamn) yo fui con mi esposomi parto demor mucho, mucho; pero los doctores me explicaron porque demoraba () La seora obstetriz estaba al tanto, la seorita enfermera tambin. (Usuaria H. Cangallo) La autoridad regional tambin se vio sensibilizada en el tema de derechos en salud. Los derechos son importantes pero no puede concentrarse slo en ellos. Debe haber un correlato con el tema de los deberes. Debe plantearse que la madre gestante tiene el deber de acercarse al centro de salud a hacerse sus controles, a atenderse sus problemas de gestacin, a tomar sus medicinas y a recibir atencin de parto. Es su deber no evadirse de dicha responsabilidad para con ella y su hijo, no puede exponerse a si misma y a su hijo por ms razones culturales o creencias religiosas que se invoquen (Sr. Jorge Rimarachn Gobierno Regional). 6.2 Resultados del Proyecto FEMME: 6.2.1 Enfoque cuantitativo: Existe un conjunto de indicadores en salud materna denominados Indicadores de proceso, los cuales son de valor en determinar los avances y el progreso de la mejora de la disponibilidad, utilizacin y calidad de los servicios de atencin de salud materna. El Proyecto FEMME utiliz estos indicadores durante todo su accionar en Ayacucho, apoy a los establecimientos en disponer de adecuadas fuentes de informacin y promovi su medicin regular, el HRA destac ntidamente por la mejor organizacin de sus registros de informacin.

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Disponibilidad de cuidado obsttrico: La lnea de base del ao 2000 arroj un diagnstico de partida bastante interesante, en aquella ocasin ninguno de los establecimientos brindaban los cuidados obsttricos esenciales (HRA) ni bsicos (resto de establecimientos seleccionados). Al momento de la evaluacin final (2006) el HRA y el HCA reunan las condiciones de un COEm, mientras los tres establecimientos perifricos restantes del grupo de intervencin brindaban cuidados obsttricos bsicos (Tabla 25), lo cual refleja una mejora en la capacidad resolutiva de los EESS y un impacto positivo en Ayacucho para el periodo 20002005. En el grupo de comparacin, los establecimientos HMNB y HHU, cumplen los criterios COE, el HAZ brinda cuidados obsttricos pero an no ofrece AMEU, en tanto que existen dos establecimientos en calificacin COB (HJU, HIL), estos dos ltimos aun siendo hospitales brindan cuidados obsttricos del nivel de los dos centros de salud de Ayacucho (Tambo y Vilcashuamn). Tabla 25: Calificacin de establecimientos segn el criterio de cuidado obsttrico y grupos de estudio
Nivel Procedimiento clnico / HRA quirrgico Administracin ATB parenteral Administracin parenteral oxitcicos Administracin anticonvulsivant COB es parenterales Extraccin de restos: LU / AMEU Parto instrumentado: vacuum, frceps Cesrea COE Transfusin sangunea Valoracin final COE Grupo intervencin HCA HSF CSV CST HMNB COE Grupo de comparacin HHU HAZ HJU HIL

COE- COB- COB- COB1 1 1 1

COE COE COB COB -1 -2 -2 -2

Donde: HRA= Hospital Regional de Ayacucho; HCA= Hospital de Apoyo Cangallo; HSF= Hospital San Francisco; CSV= Centro de Salud Vilcashuamn; CST= Centro de Salud Tambo-San Miguel; HMNB= Hospital Manuel Nez Butrn; HHU= Hospital de Apoyo Huancan; HAZ= Hospital de Apoyo Azngaro; HJU= Hospital de Apoyo Juli; HIL= Hospital de Apoyo Ilave. COE= Cuidado Obsttrico Esencial; COB= Cuidado Obsttrico Bsico. Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

El cumplimiento de los criterios de calificacin en el tema de cuidado obsttrico requiere de un conjunto de iniciativas de mejora en la gestin, organizacin y optimizacin del suministro de medicamentos, recursos e insumos al interior de los EESS. Para ello deben de existir momentos de reflexin colectiva, autodiagnstico (autoevaluacin), sesiones grupales de problematizacin y anlisis de la prctica, soluciones, ejecucin y verificacin de cambios. Toda esta ruta de la gestin hacia la mejora ha venido ocurriendo en los EESS de Ayacucho, siendo la asistencia tcnica del Proyecto FEMME clave para dicho proceso. Por ello, no es de sorprender que la mayora de los EESS del GI tengan un nivel de cuidado obsttrico acorde con la categora que les asigna el MINSA, el nico EESS que no est en esa condicin es el HSF, el cual hasta inicios del presente 2006 ofreca servicios de cesrea, actualmente (abril

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2006) no lo hace debido a ausencia de mdico gnecoobstetra, aun a pesar de contar con los recursos financieros para ello (Tabla 26). Segn lo indicado por el director de aquel establecimiento se ha iniciado el proceso de convocatoria para cubrir dicha vacante. Tabla 26: Relacin entre la categorizacin MINSA y la calificacin del cuidado obsttrico segn EESS y grupos de estudio
Categorizacin MINSA EESS Grupo de intervencin Calificacin Balance cuidado Categorizacinobsttrico COE COE Adecuado COE-1 Adecuado COB-1 Inadecuado COB-1 Adecuado COB-1 Adecuado Grupo de comparacin Calificacin Balance cuidado Categorizacinobsttrico COE HMNB COE Adecuado HHU COE-1 Adecuado HAZ COE-2 Inadecuado HJU COB-2 Inadecuado HIL COB-2 Inadecuado EESS

II.1 I.4 I.3

HRA HCA HSF CSV CST

Donde: HRA= Hospital Regional de Ayacucho; HCA= Hospital de Apoyo Cangallo; HSF= Hospital San Francisco; CSV= Centro de Salud Vilcashuamn; CST= Centro de Salud Tambo-San Miguel; HMNB= Hospital Manuel Nez Butrn; HHU= Hospital de Apoyo Huancan; HAZ= Hospital de Apoyo Azngaro; HJU= Hospital de Apoyo Juli; HIL= Hospital de Apoyo Ilave. COE= Cuidado Obsttrico Esencial; COB= Cuidado Obsttrico Bsico. Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Utilizacin del cuidado obsttrico: Nacimientos en establecimientos COE, Necesidades EMO alcanzadas y cesreas como porcentual de todos los nacimientos (Grfico 12). Nacimientos en establecimientos COEm: En relacin a los nacimientos en los establecimientos de salud se ha observado a nivel nacional un incremento del parto institucional del 57.9% (ENDES 2000) al 70% (ENDES continua 2004), esto representa un incremento porcentual del 22% en dicho periodo. La misma encuesta mostr en Ayacucho que el 47% de los partos y nacimientos ocurran en servicios de salud (2000). En el caso del indicador de progreso nacimientos en establecimientos, el cual mide la utilizacin de los servicios de salud obsttricos en los momentos de parto, se observ que el ao 2000 el 25% de los nacimientos ocurran en los COEm de Ayacucho y en el ao 2005 se elev al 30% (incremento porcentual en alrededor de un 15%). Esto significa que la poblacin est ms cerca de los establecimientos de salud, los utiliza y ello favorece su salud y la de sus nios, sin embargo es posible acelerar aun ms este proceso. Aun cuando el Proyecto FEMME no trabaj directamente la lnea de promocin del parto institucional y el nacimiento en los establecimientos de salud intervenidos, se observa un incremento. Necesidades EMO alcanzadas por los COEm: Un indicador a destacar dentro de la evolucin del proyecto fue el de las necesidades EMO alcanzadas el cual mide la utilizacin de los servicios de salud ante las EMO ocurridas en una jurisdiccin determinada. El ao 2000, los establecimientos de salud de Ayacucho (GI) slo atendan el 30% de las emergencias que ocurran en la comunidad, de ah en adelante se aprecia un patrn ascendente el cual llega a su punto mximo el ao 2005 en que se alcanza el 75.9% de las necesidades EMO, esto representa poco ms de una duplicidad en las atenciones de las emergencias obsttricas durante el periodo de intervencin. Este hallazgo destacable desde toda ptica, refleja todo el esfuerzo organizacional de los establecimientos de salud sobretodo perifricos por la deteccin y respuesta ante las EMO en la comunidad. Ntese que de mantenerse los esfuerzos en los EESS la curva de las necesidades EMO continuar en ascenso (R2=0.79).

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Grfico 12: Utilizacin: Nacimientos y necesidades EMO alcanzadas (GI, 20002005)

Nacimientos en COEm (%) Necesidades EMO alcanzadas (%) Ex ponencial (Necesidades EMO alcanzadas (%)) R 2 = 0.7976

100 % 80 60 40 20 0 2000 Nacimientos en COEm (%) Necesidades EMO alcanzadas (%) 30.4 25.9

2001 24.3

2002 23.5

2003 25.4

2004 25.1

2005 29.8

33.7

51.2

45.3

83.9

75.9

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

El anlisis comparado de este indicador muestra para el ao 2005 en el mbito de intervencin que las necesidades EMO alcanzadas llegaron al 75.9%, es decir tres de cada cuatro mujeres EMO llegaron a recibir atencin institucional, en tanto que en el mbito de comparacin slo el 32% de las mujeres con complicaciones obsttricas accedieron a los establecimientos de salud (diferencias significativas, p < 0.001). Esto significa que en los establecimientos con iniciativas de mejora de la calidad de las EMO existen al menos dos veces ms posibilidades que las mujeres con complicaciones obsttricas tengan un acceso efectivo a la atencin. (Grfico 13).

Grfico 13: Necesidades alcanzadas en los COEm: comparacin segn grupos de estudio (2005)

% 100 80 60 40 20 0

75.9

brecha

32.9

GI: Ayacucho

GC: Puno

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

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Cesreas como porcentual de todos los nacimientos: Este indicador mide la accesibilidad efectiva de los servicios de cesreas de parte de la poblacin en la resolucin de las EMO. Se observa que en el ao 2000 el 3.9% de nacimientos ocurridos en el rea de intervencin fueron va cesrea y hacia el ao 2005 se evidencia un incremento al 7.9%. Esto significa que las mujeres han tenido un mayor acceso a este tipo de servicio ante la presencia de EMO. Siendo el valor aceptado como estndar internacional para este indicador el rango del 515%, en el GI existe un desempeo positivo. En el HRA el porcentual de nacimientos va cesrea ha mostrado un incremento progresivo en el periodo de intervencin del Proyecto, desde un 21% en el ao 2000 lleg al 27% en el ao 2005 lo cual revela un incremento de seis puntos en el periodo de anlisis, y representa un incremento del 30% en relacin al punto de inicio (Grfico 14). Aun cuando el estndar internacional recomienda no sobrepasar el 15%, deberan hacerse esfuerzos por revisar las indicaciones de las cesreas en el HRA para evitar someter a las usuarias a riesgos innecesarios para su salud. Es probable que el HRA al ser el nico hospital de referencia para la zona norte de la regin Ayacucho tenga un indicador de cesreas que supere lo esperado, sin embargo la adopcin de medidas a favor de la indicacin racional de las cesreas sera de sumo valor. Ms an cuando un reporte internacional reciente en Latinoamrica justifica la realizacin de esfuerzos para indicar este procedimiento con la mayor racionalidad clnica posible26.

Grfico 14: Tasa de cesreas en el HRA (20002005)

Tasa de cesreas - HRA % 40 35 30 25 20 15 10 5 0

27.2 21.8

29.4 22.8

28.9

27.6

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

En el HMNB para el ao 2005 se observo un porcentual de cesreas del 33%.

6.2.2 Enfoque cualitativo: El sentir y pensar de los protagonistas de la experiencia La presente evaluacin consider importante rescatar la percepcin de los principales protagonistas de la experiencia FEMME: el personal de salud y los actores involucrados en la gestin e implementacin del proyecto, para ello se aplicaron tcnicas de investigacin cualitativa. Como se seal en la seccin metodologa se investig la percepcin y opinin de los diversos actores utilizando los denominados campos de anlisis sobre los ejes clave que caracterizaron la actuacin del Proyecto. Se muestran los resultados.

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Campo de anlisis 1: Pertinencia Calificacin de COEm Al respecto de esta estrategia se tienen diferentes opiniones segn niveles de atencin MINSA, DIRESA, HRA. En el nivel central indican que la calificacin a travs de COEm es una forma prctica que induce la organizacin del servicio, segn niveles de atencin, cada EESS sabe cual es su nivel de capacidad resolutiva, y segn ello atiende a la paciente o la deriva rpidamente. Adems, fue expresado que motiva a los centros de periferia a buscar cumplir con los requisitos de la acreditacin (calificacin). El nivel hospitalario considera que este proceso permite una mejor respuesta ante las EMO y es considerado como un estmulo para la mejora continua de la capacidad resolutiva. Los establecimientos de salud de la periferia tambin han respondido al desafo y ello ha permitido una mejora sustantiva de su capacidad de respuesta ante las EMO. la utilidad, hace que los trabajadores de ese establecimiento se preocupen por cumplir para acreditar, para tener ellos los insumos, tener su capacidad resolutiva y no regresionamos (Dr. Mximo Vega HRA) cuando uno tambin sale acreditado a tal nivel y piensa que hay otro nivel al que puede aspirar, tambin sirve como motivacin para ese establecimiento de querer: me falta tal y cuales cosas, voy a tratar de conseguirlas, me falta tal profesional, me falta tal capacitacin y pueda hacerlo y acreditar como un centro de mayor nivel, eso es lo saludable de la acreditacin: primero sincerarnos en que nivel estamos, si podemos acreditar o calificar a un nivel superior o de lo contrario hacer lo que nos compete como nivel de atencin que somos, pero hacerlo de la mejor manera (Dr. Pablo Salinas HRA) y adems eso ha permitido tambin el equipamiento del establecimiento, ya el personal est equipado de acuerdo a las necesidades: si tenemos esta emergencia, entonces no debe faltar este medicamento o este insumo (Dra. Amadea Palomino RR.HH. DIRESA) los COE Bsicos es un tema que lo hemos aprendido a travs del proyecto FEMME, son pocos en la regin Ayacucho y son los que de alguna manera cumplen con los requisitos y uno de ellos es Tambo. Nosotros hemos tratado de fortalecer, a parte del fortalecimiento que nos ha dado el proyecto FEMME con las pasantas, a parte de la capacitacin en cuanto a las funciones especficas del COEB; nosotros por nuestra parte hemos tratado de fortalecer con personal de salud con la finalidad de que nunca falte un equipo ac () y hoy si est funcionando (Dr. Jess Huayne CS Tambo) nosotros nos sentimos halagados de que Tambo sea COE Bsico porque no todos son COEB y ser COEB significa que nosotros estamos dispuestos, disponibles y capacitados para responder a cualquier EMOS (Dr. Jess Huayne CS Tambo) .... hemos mejorado nuestra capacidad resolutiva y los FOB, hasta hace poco hacamos cesreas y estbamos mejor pero ahora no tenemos gineclogo, pero pronto tendremos uno nuevo... (Grupo Focal H San Francisco) De otro lado, desde la periferia se solicita mayor flexibilidad con la disponibilidad de especialistas, quienes ven poco atractivo trabajar en provincias, una alternativa viable es capacitar a los mdicos generales en competencias quirrgicas o en anestesiologa. De hecho, el H. San

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Francisco ya ha capacitado personal mdico nombrado en anestesiologa (rotacin en el HRA) y al momento del presente estudio el Director de dicho establecimiento se encontraba en la bsqueda de un cirujano/gnecoobstetra para reabrir los servicios quirrgicos obsttricos. pero mucho de lo que nos pide la norma es bastante vertical, tantos especialistas segn nivel; pero la otra opcin es que un mdico general se capacite en determina rea () que es lo que se requiere ac (Dr. Luis Enrique Miguel de la Cruz H. Cangallo) ... nosotros queremos ser un establecimiento COE, tenemos un colega mdico que ha sido capacitado en anestesiologa y queremos reiniciar con las cesreas, estamos haciendo esfuerzos para el contrato de un especialista en gnecoobstetricia... (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco)

Sistema de Capacitacin Personalizada (SICAP) La capacitacin de los recursos humanos es una accin fundamental que tiene respaldo desde el nivel central del MINSA, ese fue un elemento positivo del Proyecto. el hecho de que capacite en el nivel operativo es bsico, sino se capacita en el nivel operativo nada ganamos capacitamos a los directivos, a los responsables generalmente no se replica () preferible se capacita al personal responsable (Dra. Pilar Torres MINSA) Entre los aos 20002001, algunos miembros del personal del HRA fueron enviados a capacitarse al IEMP, en aquella ocasin la experiencia sirvi para motivar en ellos a mejora de las competencias a nivel regional. Esta experiencia de capacitacin sembr en los pasantes la idea de replicar este sistema de capitacin en Ayacucho. Cuando se decidi desarrollar el SICAP Ayacucho, se vio la necesidad de adaptar la capacitacin a la realidad ayacuchana la cual se caracterizaba por puestos de salud unipersonales que en muchos casos eran atendidos por personal tcnico, establecimientos donde el personal mdico estaba ausente lo que haca necesario que todo el personal asistencial est preparado para atender las emergencias. Bajo esta visin, se articula un SICAP que responda a estas necesidades y bajo el enfoque de atencin integral se inicia la experiencia; aunque ello no signific un quiebre con el IEMP, sino ms se le asign un nuevo rol: el de la asesora tcnica, as el IEMP particip activamente en la organizacin y validacin del SICAP Ayacucho. Este proceso tambin signific una mejor articulacin del HRA con los establecimientos perifricos creando as puentes de comunicacin. En todo este proceso la conduccin y cooperacin del Proyecto FEMME fue fundamental. nosotros nos dimos cuenta que en esa capacitacin que se daba en la Maternidad era un poco rgida, por perfiles profesionales y lo que se necesitaba de nosotros para periferia era bsicamente capacitar en EMO a todo el profesional sin importar si era enfermera, obstetriz o bilogo. Se comenz a hacer un paquete para ellos, a capacitarse (Dr. Mximo Vega HRA) FEMME ha jugado, dira yo un rol primordial, principalmente motivador, que nosotros podamos hacerlo, que no nos faltaba nada () el rol facilitador de traer profesionales de otras instituciones como la Maternidad (IEMP) para que supervisen nuestro trabajo y le den una validez institucional a nuestro protocolo; tambin ha sido un comunicador y un enlazador con la periferia porque no hubiera sido posible que nosotros nos reuniramos con la periferia sino hubiera sido por FEMME (Dr. Pablo Salinas HRA)

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pero nunca hemos roto el vnculo con la Maternidad, por ejemplo lo que significa los protocolos sindrmicos, en lo que significa yo iba y le deca a FEMME por el convenio que se tena que venga (IEMP) a supervisar, cuando tenamos reuniones para analizar las muertes maternas, que nos apoye la gente del instituto y vena (Dr. Jorge Rodrguez HRA) una vez que se tuvo ese equipo definido, se coordin para realizar todo un curso en Ayacucho. Pero, en esto se empez desde la base, como se organiza el curso para eso fue el Dr. Mercado para apoyarlos a cmo se hace los contactos, coodinaciones previas para iniciar el curso, el Dr. Medina estaba apoyando en cmo se realiza el curso: como van los temas, las ponencias. Y tambin se aprovech esta etapa para hacer una supervisin de los pasantes que habamos tenido y se realiz al inicio del curso con nuestro acompaamiento y se les dej ciertos comentarios y observaciones para las mejoras (Grupo Focal IEMP) nosotros vimos esta evaluacin del sistema de capacitacin como una necesidad de impulsarla con mucha fuerza en ayacucho, porque haba elementos que nos hacan ver que la estrategia que estbamos trabajando a nivel de las capacitaciones en el IEMP no eran suficientes. Primero porque era costosa, segundo porque no se dejaba al personal de enfermera hacer EMOS, cuando la prioridad sanitaria en el pas dice que o hay una enfermera, hay un tcnico o hay una obstetriz; entonces como no trabajar con el equipo multidisciplinario, en zonas de extrema pobreza (Lic. Elena Esquiche CARE) la percepcin era que la capacitacin (en el IEMP) no ayudaba a fortalecer la capacidad de una obstetriz que trabajara en un centro de salud, porque un centro de salud digamos que vean un problema de manejo de una eclampsia severa que necesita un monitoreo permanente y con una unidad de cuidados intermedios () lo ideal, lo que se buscaba era que las obstetrices resuelvan en su nivel de complejidad, que ah donde estn no dejen de hacer lo que deben de hacer y lo que pueden y que deriven y que garanticen que es en el mejor bienestar del paciente () entonces la conclusin era hagamos un programa de capacitacin ms adhoc, ms adecuado a las necesidades de capacitacin en los establecimiento de salud que queremos que se construyan como COE (Dr. Guillermo Fras CARE) Fue tan destacable la experiencia SICAP que el propio IEMP design al HRA como un centro regional de capacitacin en EMO (2005). Esta nominacin fue de singular valor y despert la atencin de algunas DIRESAS vecinas, del propio MINSA y otras ONG. .... la maternidad (IEMP) ha reconocido la labor del HRA en la capacitacin ahora es un sede regional, se ha recibido personal de otras DIRESA, del ministerio y de las ONG del extranjero...ah estn los relatorios y las fotos... (Lic. Elena Esquiche CARE) Esta visin de trabajo multidisciplinario permiti incluir dentro de las capacitaciones al personal tcnico, que por lo general eran los encargados de los puestos unipersonales de periferia. A ellos se les entren en las acciones de diagnstico precoz, manejo inicial y derivacin oportuna. Esto fue muy atinado ya que signific un gran estmulo para dicho personal y represent su inclusin plena dentro de los equipos de salud ante las EMO. los beneficios que se pueden tener con la pasanta es que es dirigida a puestos unipersonales, el personal tcnico muchas veces; quizs la poltica de salud, de la direccin o del nivel central no capacita a su personal, no le da ese valor agregado que se merece y ellos no estn acorde a las zonas alejadas donde trabajan. Entonces al captarlos

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y darles una capacitacin directa mediante el uso del protocolo, ellos se sienten motivados (Dr. Alex Gallegos CS Vilcashuamn) ...como ha sido sede (HRA) se ha implementado lo que es la capacitacin al personal tcnico, que antes no haba dado esa oportunidad al personal tcnico que es la mano derecha de todo profesional que est en el establecimiento. El valorar al personal tcnico en la capacitacin es importante (Grupo Focal H. Cangallo) ...una de las cosas ms importantes que hizo FEMME fue la capacitacin al personal tcnico que tenemos en periferia, porque nosotros en los establecimientos de periferia por lo general hay un personal y es personal tcnico y son los primeros que se enfrentan a los problemas materno perinatales; y como ya se han fortalecido sus capacidades tambin hace que disminuya estos riesgos y nos hace una referencia oportuna... (Grupo Focal H. San Francisco) ...despus de la capacitacin como que los temores se aminoraron, podemos nosotros resolver y uno va creando mayor liderazgo al personal de salud sobre el que uno trabaja, y de una u otra manera uno adquiere seguridad en las decisiones que uno toma y por ende, una mayor capacidad e imagen... (Grupo Focal H. San Francisco) Y no slo el personal tcnico se siente integrado, sino tambin todos aquellos que participaron en las capacitaciones se sintieron motivados y comprometidos. la motivacin ms que actividades que nos han dado han sido las pasantas, que han valorado nuestros trabajo, a ver llegado en los primeros puestos de interculturalidad, visitas de diferentes pases, departamentos, y de igual manera que todo el personal pueda hacer su pasanta en el HRA (Dr. Alex Gallegos CS Vilcashuamn) sobretodo sabes que han logrado con el asesoramiento de FEMME, con su participacin, es que han logrado que el equipo, el personal que trabajaba de forma muy individualizada el mdico con su perfil, la obstetriz con su perfil han logrado que ellos se integren a un equipo slido, eso es lo ms importante (Dra. Flor de Mara Melgar DIRESA) las pasantas han hecho que el hospital sea un personal docente, facilitador, y que ellos estn disponibles, lo que antes el personal del hospital muy poco sala; pero creo que el cambio ha permitido en el cambio de actitud de ellos mismos; o sea ahora estn disponibles, en una emergencia cumplen, salen (Dra. Flor de Mara Melgar DIRESA) agradezco bastante el aporte que nos han dado en cuanto las capacitaciones porque nos reconocan y eso nos da un gran apoyo a nosotros en cuanto a reconocer los diagnsticos y referirlos y evitar la muerte materna (Grupo Focal CS Vilcashuamn) ...las pasantas nos ha sido muy til para mejorar nuestras capacidades, tambin nos ha enseado a trabajar ms unidos, en equipo. Nosotros ya estamos preparados para enfrentar una EMO en todas las reas, ya sabemos ms o menos cules son nuestras funciones bien definidos: la enfermera, el tcnico, la obstetriz y el mdico... (Grupo Focal H. San Francisco) ... las pasantas lo que nos ha reforzado es estrechar la relacin con el personal que nos recibe las emergencias all en Ayacucho, es muy bueno; porque antes que hubiese eso...llevar una emergencia era como un temor de nosotros porque a veces nos reclamaban un montn de cosas, no haba esa confianza, no nos conocamos (...) pero a raz de

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las pasantas la relacin ha mejorado entre el personal del hospital de referencia con el de periferia y eso debe continuarse porque el personal de periferia casi siempre es cambiante, no todo el tiempo permanecen ellos ah, entonces el personal nuevo que llega debera ir a las capacitaciones, pasantas... (Grupo Focal CS Tambo) Finalmente, es importante sealar que parte de la pertinencia y efectividad del SICAP reside en su forma de organizacin, y por vincular acertadamente lo terico y lo prctico, definiendo responsabilidades que cumplir, as por ejemplo cada pasante deba traer un plan de trabajo desde su propio centro, reforzar lo necesario de acuerdo a la problemtica de su EESS de origen y finalmente implementar este plan de trabajo. Es decir que, se buscaba brindar la capacitacin de acuerdo a las problemtica y necesidades especficas de cada EESS y a la vez se aseguraba el compromiso del pasante por replicar y utilizar los conocimientos aprendidos. Manejo estandarizado El desarrollo, difusin y aplicacin de la Gua protocolizada de las EMO es indicado por muchos de los actores como una de las estrategias claves y principales aportes del Proyecto FEMME. En ello influy la forma en que fue elaborada, la participacin horizontal, es decir convocando a todos los actores (IEMP como consultor y asesor tcnico, HRA, DIRESA y periferia); de manera que se recogi las opiniones, experiencias y expectativas de todos los participantes. Hubo un sentimiento de identificacin y apropiacin de parte del personal de salud por la Gua debido a que en su elaboracin y contenido estaban plasmadas sus ideas, su realidad, su cultura y su realidad social. lo interesante era la elaboracin de estas guas, primero FEMME hizo una propuesta de la institucin para que Ayacucho lo vea y lo revise, pero lo importante era como en base a esta gua propuesta comenzaron a hacerse las correcciones o adaptaciones a su realidad y se not una separacin bien marcada entre la DIRESA y el Hospital () Entonces estas discusiones sobre determinados temas de emergencias obsttricas hacan tomando como referencia la propuesta del instituto, que ellos observaran; desde la DIRESA se apoyaba nuestra propuesta, pero desde el hospital haba resistencia porque no respetbamos su protocolo () Estas conversaciones fueron bastante interesantes porque se llegaba a consenso y sacaban los puntos de concordancia, esto permiti que cuando las Guas se aprueben, ya es un trabajo de los dos, ambos reconocen esa Gua, ambos la respetan, ambos la usan (Grupo Focal IEMP) finalmente podemos decir que en Ayacucho usamos un estndar () ya no es como antes que nos imponan desde el nivel central: estos son los protocolos a seguir, pero ahora no, nosotros manejamos los protocolos estandarizados elaborados por los propios mdicos de ayacucho con participacin de todo el personal, ellos como lo sienten suyo y adems como en el proceso han aprendido es ms fcil el uso de sus protocolos en ellos (Dra. Amadea Palomino DIRESA) lo ms importante de la gua es que hemos participado personas de la sede para elaborar la gua, que ha sido una elaboracin de gua participativa con lo que es la parte de la comunidad () es una gua por niveles, donde se ha incorporado algunas cosas de la comunidad para que pueda hacer referencia desde su comunidad al establecimiento () el personal incluso ha estado modificando las guas de EMOS, no ha sido gua esttica, sino que se han ido implementando cosas nuevas (Grupo Focal H. Cangallo) las guas son como nuestras, en este caso la gua la sentimos como nuestra porque hemos participado en su elaboracin, todo el personal ha participado aportando sus puntos

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de vista () ha venido personal de Lima, de la DIRESA, entonces es un trabajo arduo que se ha hecho a todo nivel (Grupo Focal CS Vilcashuamn) . El proyecto ha sido importante porque se ha permitido desde abajo ir construyendo consenso en el personal para esta gua () cada vez que hemos visto () el personal se senta totalmente identificado con estos instrumentos porque se haba construido conjuntamente con ellos y con el apoyo del IEMP (Dr. Guillermo Fras CARE) Si bien esta elaboracin participativa de la Gua hizo que cada participante sintiera como suyo este instrumento; el proceso no se limit a ello, sino que como estrategia de consolidacin se trabaj un proceso de difusin a cada establecimiento de salud de la regin. Es decir, la Gua fue percibida como un instrumento propio y cuyos conocimientos han sido interiorizados y por tanto utilizados en la atencin cotidiana de las pacientes. La idea de la gua es que todos funcionen bajo el mismo pensamiento, desde el primer nivel de atencin; y para ello es importante que el primer nivel de atencin comprenda y maneje los flujogramas () Entonces comenzamos a salir en periferia y en periferia comenzamos a capacitar en el uso de los flujogramas y los protocolos, nos reunamos con todos los establecimientos de esa red y le dbamos una teora de cmo se deba utilizar, luego leamos juntos el protocolo (Dr. Max Vega HRA) hemos tenido tantas reuniones, tantos seminarios talleres que todo el personal del departamento de GO ha sido sensibilizado y ha participado en la elaboracin de estas guas () otra estrategia con la que hemos trabajado de la mano es por ejemplo compartiendo experiencias en periferia, dando a conocer las guas, ensendoles como es el uso de esas guas, porque no solamente es repartir y toma tu gua (Grupo focal Obstetrices HRA) las guas sirvieron para hacer la capacitacin, de tal manera que ellos venan en la maana a hacer una parte asistencial segn su perfil profesional y en las tardes nos sentbamos a revisar las guas porque lo tenan todo los temas por los cuales ellas ellos haban sido capacitados. Eso fue una etapa de validacin de las guas (Grupo Focal IEMP) ...ahora la gua es utilizada en todas nuestras microrredes, a nivel puestos tambin, es el documento que utilizamos en las capacitaciones con los tcnicos... (Grupo Focal H San Francisco) El tema de auditora fue percibido por los EESS como de utilidad para el seguimiento de las acciones a favor del manejo estandarizado y el uso de protocolos. manejo de guas, registros, auditorias eso ha sido la contribucin de FEMME () De mi experiencia como trabajadora de salud en un establecimiento de periferia, nunca se hizo auditorias; yo aprend a hacer una auditoria desde que me vine a la DIRESA y trabaj con FEMME (Obs. Rosa Pomassonco DIRESA) ... aqu en el hospital hemos conformado nuestro comit de auditora, hicimos algunas reuniones y auditamos pero nos ha faltado continuar, para este ao pensamos retomar la auditora ya que nos parece que es importante para mejorar la atencin... (Dr. Jorge Rodrguez HRA) ..me pareci interesante el trabajo con las historias clnicas, me parecera implementarlos como algo regular, porque yo creo que la auditoria de las historias clnicas y su posterior

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socializacin estaramos viendo cules todava son nuestras debilidades, yo creo que de los errores son los que ms se aprenden tambin ... (Grupo Focal H. San Francisco) a partir de eso lo ms importante es la auditoria al ser un tema nuevo para nosotros, con la auditoria de historias clnicas (...) el sistema de R y CR desde la comunidad ac, otro nos ha apoyado en la utilizacin de historias, eso ha hecho que hemos mejorado la calidad de atencin y se ha incrementado el acceso de usuarios a nuestro establecimiento... (Grupo Focal CS Tambo)

Gestin de la informacin: En este tem se destaca la organizacin de los sistemas de informacin con registros exclusivos para la atencin obsttrica; de modo que, la informacin se encuentra estandarizada y sea ms fcil el trabajar el procesamiento, anlisis y la interpretacin de los datos, as como realizar un seguimiento ms adecuado de la situacin de salud materna. La contribucin el Proyecto FEMME residi en que a diferencia de aos anteriores en que el registro de datos se realizaba en distintos formatos, se introdujo una serie de formatos estandarizados que son parte actual del registro obsttrico. La elaboracin y validacin de dichos formatos incluy la participacin de personal de salud del HRA y del resto de establecimientos lo que favoreci su aplicabilidad. anteriormente, antes de la capacitacin el hospital dentro del departamento de GO contaba con varios libros, cuadernos o registros donde uno anotaba un mismo dato en varios libros; entonces a partir del trabajo con FEMME y la capacitacin que se tuvo se ha empezado a sistematizar el registro de informacin hasta llevarlo a 3 4 libros que se utilizan a nivel de toda la regin, ya no solamente al hospital sino que se ha estandarizado su manejo a toda la regin (Obs. Norma Crdova HRA) en la actualidad se est siguiendo los registros, todos los pacientes estn inscritos y todos los pacientes que acuden, de ah sacamos el registro, tenemos un equipo de anlisis de informacin y todos los datos los sacamos de ese registro, ningn paciente pasa por alto, todo esta anotado en ese registro y sirve tambin para las auditorias de nosotros, tambin para las supervisiones internas (Dr. Jess Huayne CS Tambo) anteriormente slo se registraba la informacin del paciente con un registro nico de emergencia, actualmente se depura eso y todas las pacientes, incluso las que son referidas, todas ellas se registran en un libro nico de referencia; ya es ms sistematizado. El registro de aqu de emergencia en general, desde ah se corrobora de las pacientes que no puedan estar registradas para que sea ms coherente () El sistema de informacin ha mejorado bastante y de esa manera tambin al momento de hacer nosotros una evaluacin de nuestras pacientes son ms confiables los datos (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco) Al sistema de registros no le tomaban importancia, no lo hacan mayormente el personal; pero ahora si se est haciendo semanal, se est controlando quienes estn haciendo (Grupo Focal H. Cangallo) ...nuestro sistema de registro de las atenciones ha mejorado, ahora con los libros es ms facil obtener los datos que nos piden... (Lic Obs. Yuki Vega H. San Francisco)

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Supervisin de la calidad Se resalt esta estrategia como importante por su utilidad para evaluar el desarrollo de los procesos: avances, dificultades, cumplimiento, etc. Su enfoque de capacitante y facilitadora de los procesos de atencin fue bien recibida por el personal de los establecimientos perifricos. tienen tambin un instrumento de auditoria para verificar constantemente que el proceso se mantenga con los mismo niveles de funcionamiento y que no caiga, porque a veces cuando uno trabaja proyectos de mejora tienden a subir y de pronto cuando los descuida, caen (Dra. Isabel Chaw MINSA)

no slo monitoreo, sino supervisin con la misma persona, ver como estaban aplicando, salamos incluso cuando ellos estaban teniendo pasantes propios salamos a los sitios locales para ver como a los pasantes de ellos, como es que esos pasantes estaban aplicando lo que les haban enseado all en el HRA (Grupo Focal IEMP) ...las supervisiones eran para nosotros la oportunidad para darnos cuenta de lo que no hacamos bien y aprendamos ms sobre las emergencias, fue muy bien recibido aqu por ello invitbamos al personal de las microrredes.... (Grupo Focal H. San Francisco) ya tenemos una forma de supervisar o de monitorizar el proceso de calidad, anteriormente era una supervisin ms de tipo punitiva, de buscar culpables; pero actualmente esa supervisin o acompaamiento, es capacitante () se ha tratado de hacer coincidir estas visitas a los establecimientos en los fines de mes o los das en que todo el personal de una red o microrred se rene en ese establecimiento, entonces ya no es capacitar como 5 6 personas, sino 3040 personas (Obs. Norma Crdova HRA) Asimismo, se indica que la forma de supervisin adquiri una nueva mstica con la intervencin del proyecto. Previamente las supervisiones se realizaban enfatizando el cumplimiento de metas y con una orientacin punitiva, de encontrar el error y colocar la sancin. En la actualidad, la supervisin incluye tanto el aspecto de gestin (DIRESA) como el de anlisis de la prctica (HRA), con una nueva orientacin: se torna una supervisin capacitante cuyo eje es analizar los aspectos del proceso en que se estaba fallando y comprometer al personal en la implementacin de soluciones a travs de compromisos escritos. Antes nosotros hacamos capacitaciones y seguimientos en cascadas, yo te capacito, tu capacitas y as; pero no se vea la efectividad. En cambio aqu el mismo tutor va y ve si se ha cumplido lo que estn aplicando el protocolo por ejemplo, se evidencia que lo estn haciendo (Dra. Amadea Palomino DIRESA) ... las supervisiones nos han ayudado en capacitarnos y organizar mejor nuestra atencin y tambin ha beneficiado a las microrredes (Grupo Focal H. San Francisco) cada pasante fue seleccionado por cada uno de los establecimientos y el hospital tambin y cada uno de los pasantes tena un compromiso de desarrollar un plan de trabajo, y ah empezamos a articular los otros componentes de la cuestin, porque la supervisin se desarrollaba clsicamente en los establecimiento de manera impersonal, a veces punitiva, a veces la conclusin de la supervisin oye ests muy mal, que malo est este centro. Entonces, haba este tema de los mecanismo ms perverso, de clasificaciones adversas de personal: el personal que estaba muy bien y el personal que estaba muy mal, al bien lo felicitaban y al mal Pero el tema es que el problema involucra a lo que estn mal y lo que estn bien, que hacemos con los malos para tratar de mejorar y que hay con

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los que estn bien para que se mantengan bien y de repente influenciar en lo que estn mal. Ese componente de articulacin es el que ha desarrollado el proyecto como elemento estratgico clave para viabilizar la implementacin de las actividades (Dr. Guillermo Fras CARE)

El realizar las supervisiones les permiti al personal del HRA conocer y comprender la realidad local de la periferia; lo cual tuvo tambin una influencia positiva en lo que respecta al sistema de referencias y contrarreferencias, adecuando y entendiendo sus carencias y posibilidades y buscando estrategias acordes con esta realidad. al conversar con los de periferia te das cuenta ac tienes todo lo que puede funcionar adecuadamente, pero all muchas veces no tienen todos los insumos ni la prueba de laboratorio, nos ponamos en su lugar y de ah buscamos estrategias para eso (Dr. Mximo Vega HRA) El aporte de FEMME en este aspecto fue fortalecer una cadena de supervisin capacitante que parta desde el HRA, con asesora del IEMP; y continuaba con los centros de periferia y que luego estos mismos replicaban hasta sus puestos ms lejanos. Sistema de Referencia y Contrarreferencia (R y CR) La estrategia del Sistema de R y CR est muy ligada a las capacitaciones y la aplicacin de la gua protocolizada (en este ltimo se indica en que situaciones la paciente debe ser referida a un centro de salud con mayor capacidad resolutiva). Su desarrollo ha sido muy importante para reforzar las carencias y debilidades que se tenan en la R y CR; as por ejemplo: al encontrarse el personal capacitado trae a la paciente referida en menor tiempo y en mejor estado, la paciente siempre viene acompaada de personal de salud capacitado, no slo con el chofer; las condiciones de referencia han mejorado. la referencia es super, llega mejor; por ejemplo en una atona la paciente no viene con una sola va, viene con doble va, viene con su sonda vesical, ponen la va, ellos dicen estoy trayendo una paciente con va segura () aqu por lo menos la paciente llegue como llegue est por lo menos con una buena va canalizada; porque si me trae sin una va bien colocada, la paciente llega en choque, para poder canalizar ya las venas estn colapsadas. Entonces a nosotros si nos fortalece y nos reconforta que la capacitacin si est haciendo efecto, entonces est llegndonos una buena referencia (Obs. Basilia Vivanco HRA) ... ahora el personal deriva mejor a las pacientes, ya no vemos muchas convulsiones ni pacientes muy complicadas como antes... (Dr. Jorge Rodrguez HRA) ese personal de referencia vea que el paciente sea atendido inmediatamente, al da siguiente estaba informndose en que situacin estaba esa paciente, como ellos tienen radio, tienen computadora, etc. Inmediatamente comunicaban al lugar de origen () entonces los familiares all tenan la informacin al da de cmo iba a su paciente, cuando venan los familiares venan con la orden de que vengan a la unidad de R y CR, sino saban leer los enviaban con un papel. Eso ha hecho que la gente venga tambin ms (Dr. Jorge Rodrguez HRA) ... ahora reconocemos a tiempo las complicaciones y como ya sabemos que hacer, tambin sabemos cuando referir, esto nos ha ayudado a evitar muertes maternas, en este ao ya hemos evitado dos de ellas... (Grupo Focal H. San Francisco)

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Enfoque de Derechos El trabajar con el enfoque de derechos e interculturalidad, que implica el respeto por sus costumbres, el uso del quechua en la atencin, trato personalizado y con la menor demora posible, parto vertical, entre otros aspectos, en una zona como Ayacucho ha sido muy til y ha permitido enlazar al Proyecto con la realidad sociocultural. Para ello la modificacin de la oferta obsttrica en base a las preferencias de las madres de familia rurales ha permitido una mayor utilizacin de los servicios, sobre todo de parto. FEMME de alguna manera ha considerado no slo competencia tcnica de los proveedores sino tambin la competencia cultural del personal de salud, que se refiere al respeto y uso del idioma de las mujeres rurales, a la incorporacin de las practicas tradicionales en la atencin del parto y sus complicaciones, de todas aquellas costumbres que no son dainas ni se enfrentan con los protocolos biomdicos () creo que si no hubiera trabajo en estos cuellos de botella, no habra tenido el xito que ha tenido (Dra. Raquel Hurtado MINSA) la interculturalidad es referencial para estas zonas, nosotros realmente si somos mdicos o profesionales nosotros no podemos imponer a la sociedad o a las gestantes nuestro modo de pensar, tambin tenemos que rescatar sus ideas, sus costumbres, su cultura; y los resultados ms interesantes es que se aument los partos, disminuy los partos domiciliarios y aument los partos institucionales por la aceptacin () Tambin tenemos mayor accesibilidad a nuestro hogar materno (Dr. Alex Gallegos CS Vilcashuamn) cuando atend el parto lo hice con el alumbramiento dirigido, como el tiempo es tan cortito y no sangran; bueno, ya habamos terminado y estaban preparando a mi paciente para pasarla de la camilla a la cama y la paciente me dice: seora y la placenta, ya mam le digo, ya la placenta ya sali; si me dice porque nosotros antes esperbamos media hora y sangrbamos bastante, en cambio ahora ya no (Grupo Focal Obstetrices HRA) en la parte humana al darle un enfoque ms de derecho en la mujer, tambin cambia un poco las barreras mentales que haba en el personal, todos cambian sus paradigmas, y es ms abierto para poder atender a la usuaria con ms calidad humana; y en la parte de gestin a mejorado la parte de procesos, ha mejorado el servicio materno (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco) ... aqu en la atencin se ha implementado lo que son los partos verticales y es algo que ha favorecido a las gestantes, que estn muy contentas con ese tipo de parto; aparte de todos esos beneficios de la atencin, ellas se pasan la voz: que te permiten dar un parto como t quieras o sea parada, sentada, echada y les gusta, los familiares pueden estar presentes porque antes no entraba ni un familiar... (Grupo Focal H. San Francisco) hemos mejorado bastante lo que es el acceso al centro de salud, pero primero se ha hecho una lnea de base de comunidad en comunidad, haciendo slo dos preguntas: por qu no acudan ac y cmo quisieran atenderse? Entonces de acuerdo a eso hemos socializado con el personal de salud y hemos mejorado en interculturalidad (Grupo Focal CS Tambo) Comit de Mortalidad Materna: Los actores entrevistados coinciden en que coordinar y unificar el trabajo en torno a la Mortalidad Materna como una problemtica prioritaria, dentro de Ayacucho ha sido muy impor-

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tante para reforzar el trabajo que se ha venido realizando incorporando acciones de abogaca e incidencia poltica. Este grupo de trabajo incluye a las autoridades locales y regionales, personal asistencial y personal de gestin en salud, miembros de organismos pblicos (Defensora del Pueblo, FF.AA., Universidad), organizaciones de la sociedad civil y las ONG; grupo en el que FEMME jug un rol importante como facilitador y coordinador. Cada uno desde su espacio de accin realiza acciones a favor de la reduccin de la mortalidad materna en la regin. En el Comit de MM hay una fuerte cohesin entre el gobierno regional, con la DIRESA, con la comunidad eso me parece clave () han identificado cada uno su rol Dra. Isabel Chaw MINSA) (Sobre la mortalidad materna) no era solamente tema del sector salud, sino era un tema social, entonces eso era de rescatar, que la gente saliera e inclusive hablando del Presidente del Gobierno Regional entendi la magnitud del problema () el Comit Multisectorial permiti orientar a travs de diversos sectores como educacin, la polica, sanidad, entonces todos articulados () ese es el valor agregado que te digo (Dra. Amadea Palomino DIRESA) ....aprendimos del comit que se puede lograr cosas, que se puede concertar y puedes sentar a los enemigos en una sola mesa; y sin embargo, el tema los une (Lic. Elena Esquiche CARE) la universidad participa en el Comit de MM, la universidad es un ente formador de recursos humanos con la alta responsabilidad de formar recursos integralmente formados y mucho ms en este aspecto de emergencias obsttricas () esto nos ha exigido realizar una serie de actividades, en primer lugar la capacitacin de docentes () luego, trasmitir a nuestra facultad, hacer efecto multiplicador y luego lo ms importante incluir esta temtica en nuestro currculo () y tambin como resultado el que los estudiantes estn tambin recibiendo, no solamente informacin, sino este proceso de mejoramiento (Grupo Focal Universidad de Huamanga) Entonces en un momento dado, se dio un punto de inflexin; creo que una buena estrategia que se tuvo fue discutir con ellos los temas de muerte materna, porque en este momento los comits de MM estaban desactivados, haban comits que se haban conformado anteriormente con otros proyectos, proyecto 2000, que haban conformado un comit pero lo haban conformado de nombre o sea estaba la gente y se sentaban a revisar los datos y no tomaban decisiones () pero no era un comit que analizara y tomara decisiones a planificar: qu cosa tenemos que hacer? Cmo fortalecemos? Es una de las cosas que el proyecto si tom incorporarse e insertarse en la discusin con la DIRESA Ayacucho en el anlisis de las muertes maternas porque cuando se empez a discutir eso se especificaron muchas de las condiciones sobre las que se gestionan los servicios de salud y que pueden obstaculizar el desarrollo de un programa de calidad (Dr. Guillermo Fras CARE)

A travs de este Comit se ha trabajado con la base del anlisis de casos de MM en la regin. Se han formado subcomisiones de trabajo para abordar las diferentes aristas de la problemtica de MM, as cada uno de los actores involucrados se comprometa en el cumplimiento de tareas de acuerdo a su rea de competencia. De modo que, todos los actores involucrados trabajaban bajo la misma orientacin, no haba contraposiciones o yuxtaposiciones en las acciones que realizaban.

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Un ejemplo a citar es la coordinacin entre la Defensora del Pueblo y los dems miembros del Comit de MM para abordar la problemtica. Previo a la formacin del Comit, la Defensora del Pueblo al defender los derechos de las pacientes apoyaba la atencin domiciliaria del parto. Sin embargo, a travs del Comit se destac la importancia de articular deberes y derechos de los pacientes con los de los proveedores de salud, el paciente era tambin responsable sobre su cuerpo y el proveedor deba brindar la mejor calidad de atencin posible. Los derechos son importantes pero no puede concentrarse slo en ellos. Debe haber un correlato con el tema de los deberes. Debe plantearse que la madre gestante tiene el deber de acercarse al centro de salud a hacerse sus controles, a atenderse sus problemas de gestacin, a tomar sus medicinas y a recibir atencin de parto. Es su deber no evadirse de dicha responsabilidad para con ella y su hijo, no puede exponerse a si misma y a su hijo por ms razones culturales o creencias religiosas que se invoquen (Lic. Jorge Rimarachn Gobierno Regional) De este modo, se trabaj bajo la consigna de una mejor atencin de la paciente pero con la condicin de que esta se atienda en el centro de salud. Otro ejemplo visible de la accin de este Comit es que el Gobierno Regional elev una ordenanza en la que se reconoca que la Gua protocolizada de las EMO es de aplicacin regional dentro de los establecimientos de salud. De otro lado, los gobiernos locales han trabajado ordenanzas en relacin al sistema de R y CR que incluyen que todo vehculo tiene que dar prioridad en el transporte a toda paciente con EMO. A nivel de la periferia, se indica que el Comit ha permitido unificar los esfuerzos y realizar trabajo con la comunidad, depositando confianza en su establecimiento de salud. este Comit nos ha ayudado bastante en la socializacin de nuestro trabajo mismo, no?, la aceptacin de la comunidad y de la poblacin de que pueda acudir a sus partos y disminuir los partos domiciliarios (Dr. Alex Gallegos CS Cangallo) la Concertacin en Tambo ha sido un xito () nosotros ramos lo que encabezbamos con concertacin, donde iba el gobernador iba a hablar de materno, donde iba el alcalde iba a hablar de materno, no podamos ir nosotros, pero iban ellos y llevaban la voz: Acudan al centro de salud, en todo lugar que iban hablaban de materno porqu? Porque se les hizo ver que en el 2003 murieron seis madres y ellos no saban y se les sensibiliz cual era el problema y que este ao queramos estar en 0 (Dr. Jess Huayne CS Tambo) las prioridades del valle en este momento son dos: la primera que es prevencin de la mortalidad materna perinatal, y la segunda que es control de las enfermedades metaxnicas: malaria, fiebre amarilla, etc.; en estos aspectos puntuales estn trabajando a nivel intersectorial, ellos nos apoyan de diferente manera. Por ejemplo: la red de comunicadores nos apoya con la difusin de noticias, en el caso de los alcaldes nos apoyan con la convocatoria de los tenientes gobernadores, en el caso de los consejos distritales menores nos apoyan con las convocatorias a los promotores y a veces nos apoyan con movilidad (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco) dentro de lo que anteriormente se haca que era la conformacin de comits internos de muerte materna y haban otros comits que eran desagregados y de repente se hacan trabajo duplicndose esfuerzos; la idea nuestra ms que nada es que estos esfuerzos se convoquen de manera ms concentrada, ms integrada a travs de un equipo tcnico ms

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grande; FEMME ha dado las pautas tcnicas, de cmo priorizar, como articular con las autoridades, la parte de gestin (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco)

Sin embargo, existen amenazas a la labor de los comits, del tipo sobretodo financiero, ya que por ejemplo no se asigna una partida presupuestal de los gobiernos locales al tema de la mortalidad materna, en los presupuestos participativos de los gobiernos locales se podra considerar su inclusin. estamos trabajando concertadamente, pero el problema radica en el apoyo directo por ejemplo contrata de un personal, no lo dan. Sabemos que hay partidas econmicas de la municipalidad, pero no lo dan; es un apoyo moral, por ejemplo de salir y que ellos, la Municipalidad sale en sus camionetas a las comunidades que ellos lleven la voz de nosotros: que acudan a la posta (Dr. Jess Huayne CS Tambo)

Campo de anlisis 2: Aceptabilidad Existen un conjunto de acciones que reflejan la aceptacin e incorporacin de las estrategias FEMME, es decir actividades que son parte del rutinario en los servicios de salud: Uso del sistema de registros elaborado por FEMME, se sistematiza y unifica la forma de anotar las historias clnicas de las pacientes. Sistema de referencia y contrarreferencia, organizado con el apoyo de las autoridades locales, instituciones y la comunidad (apoyo a travs del Comit de Mortalidad Materna) La unidad de cuidados intermedios en el HRA, es reflejo de la reflexin colectiva por dar una mejor atencin a las pacientes EMO. La idea de implementacin, impulsada por FEMME, fue aceptada y el servicio de gnecoobstetricia lo hizo realidad. Actualmente viene funcionando con cuatro camas de internamiento y un equipamiento de valor. Utilizacin de la gua protocolizada de las EMO en toda la regin Ayacucho. El protocolo ha permitido un mejor y ms oportuno manejo de las principales causas de la MM; as por ejemplo se est utilizando la compresin bimanual para tratar casos de atona uterina, con resultados bastante satisfactorios. De otro lado, se ha logrado que incluso las clnicas y la Polica Nacional la utilicen. Sobre el respeto a las pacientes. En el caso de periferia encontramos por ejemplo la Casa de Espera para la paciente y sus familiares (CS Vilcashuamn). En el HRA, la mejora en el trato a las pacientes se expresa a travs de la personalizacin de la atencin: carteles con los nombres de las pacientes, menor tiempo de espera, atencin del parto vertical, etc. Parto vertical, en los establecimientos intervenidos esta es una modalidad de servicio ofrecida. Los hogares maternos como estrategia para proteger la vida y salud de la madre y su nio La capacitacin bajo la modalidad de pasanta, esto ha permitido que por ejemplo el H. San Francisco utilice esta modalidad para capacitar a sus microrredes en el tema de salud materna y atencin de las EMO. El sistema de sealizacin en los establecimientos ha tenido sustantiva aceptacin Las rampas de acceso para la mejora del acceso a las salas de emergencia aqu en la atencin del parto ya se les pregunta como quieren dar a luz: puede ser horizontal o vertical

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los pacientes se sienten satisfechos, ac incluso se les da mate caliente, se les permite fajarse, se les permite hacer su sahumerio; todas esas cosas que no atentan contra su salud de ella, del nio, el acompaamiento del esposo, adoptar la postura que quieran () todo este trabajo intercultural, en ciudadana, promueve un acercamiento entre la oferta y la demanda (Grupo Focal Vilcashuamn) ... con FEMME hemos hecho todo lo que son las sealizaciones de cada servicio, tanto de hospitalizacin como de consultorios externos; se ha separado lo que es emergencia obsttrica de lo que es emergencia general para brindar ms privacidad a las usuarias, que eso es tambin l que ellas quieren, porque que pasaba anteriormente de que se estaba en la emergencia general, se le estaba atendiendo y vena una EMO y ah mismo, no haba privacidad... (Grupo Focal San Francisco) all en el hogar materno tienen su televisor, tienen su buena cama, no es como en otros hogares maternos que yo he visto donde la casa es de adobe, es de tierra y dicen estamos respetando su cultura, eso es no respetar su cultura. Interculturalidad para nosotros les damos lo esencial, respetando lo que piensan y ac salen con otra mentalidad de tener su cuarto, sus hijos otro cuarto, su cocina y su comedor; entonces ya van con otra idea (Dr. Alex Gallegos Vilcashuamn) (Sobre las Casas de Espera)me pareca raro que se queden ah dos semanas algunas no, una o dos semanas, ellas mientras cocinan, llevan sus cosas, estn como en casa; porque a veces uno construye algo y la gente no viene, menos deja a sus hijos, sus animales o sus cosas. Pero ya entendi que si est ms cerca de un hospital no se va a morir en el camino, eso no es fcil de cambiar, entonces se nota que las personas estn convencidas que les va a ir mejor (Dra. Isabel Chaw MINSA) El trabajo a travs de las encuestas de satisfaccin del usuario. Dicha prctica se ha incorporado en el HRA y en los centros visitados, bajo la visin de servicios de calidad. De esta manera, los usuarios dejan sus opiniones acerca del servicio, luego se analizan estas opiniones en reuniones de problematizacin con el personal del servicio; de modo que, sirven como medida de evaluacin del servicio en su conjunto.

.la encuesta de calidad, algunos promotores de Cangallo que participan ac para hacer la encuesta de calidad, de satisfaccin del usuario, y la satisfaccin del usuario lo hace una persona ajena al establecimiento, o sea se hace cruzado () son estrategias que se han implementado para saber realmente como estamos en lo que es satisfaccin del usuario (Grupo Focal H. Cangallo) El modelo y enfoque de FEMME para enfrentar las EMO y la mortalidad materna estn ya integrados como parte de una poltica pblica regional de salud materna de carcter prioritario junto a la poltica contra la desnutricin infantil.

hay una mejora de la calidad del servicio por cuanto hay una asistencia tcnica y una propuesta tcnica para mejorar los pasos en atencin, desde la atencin, las R y CR tener cuidado de tales o cuales aspectos para disminuir los riesgos, tiene como resultado positivo que ha mejorado la calidad de servicio y la gente esta informada, el personal asistencial de salud; dos, que esto se ha convertido en una poltica pblica regional o sea me refiero a la gua GO para reducir las EMOS y tenemos que la mortalidad materna est en segundo lugar en las polticas regionales de salud () tambin est como prioritario en los acuerdos de gestin de la DIRESA, Gobierno Regional y MINSA el ao pasado y este ao tambin se va a atener a la mortalidad materna dentro de los acuerdos de gestin (Lic. Jorge Rimarachn Gobierno Regional)

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Campo de anlisis 3: Innovacin Flexibilidad FEMME se adaptaba y era flexible a la realidad ayacuchana y del propio servicio de GO del HRA, busc el consenso, la interaccin y coordinacin entre personal ms joven y personal con mayor tiempo de servicio; otros proyectos de intervencin se mantenan estrictamente sujetos a su planificacin inicial sin mostrar adaptabilidad. (Sobre FEMME) siempre ha jugado el rol de facilitador dirigindose a que nosotros hagamos el trabajo y que ellos, FEMME, nos brinden todas las facilidades para realizar este trabajo; entonces no era como antiguamente: cumple este protocolo, o haz esta estrategia y aplica, nosotros siempre hemos pensado que si nosotros mismos hacemos algo, nos sentimos partcipes de ese compromiso, entonces como nos sentimos partcipes de eso lo hacemos con mucha ms ganas () lo importante de FEMME es que ha sido participativo todo, no centralizndolo en el hospital sino hacindolo lo ms grande posible, sino haciendo participar a otras instituciones (Dr. Pablo Salinas HRA) no era lo tpico de bueno esto es mi proyecto, te lo present, tmalo as; se involucr en todo; entonces eso es lo que le dio el realce a FEMME no? (...)se vea la parte de integracin, buscando todos los espacios (Dra. Amadea Palomino DIRESA) lo que ms me agrado es que este proyecto era bastante participativo, dieron bastante importancia a nuestras opiniones. Ayacucho es muy sui generis, hay gente en el servicio como yo que estn aos ac, y ac se juntaron con un grupo que gente que tambin lleg el ao 99, 2000 que recin sala de su residentado; en ese tiempo yo era jefe del servicio, en ese tiempo la estrategia ma fue amalgamar eso, que no existiera ese choque generacional () sino que lo nuevo con su entusiasmo impulsara a los que estbamos y ellos fueran receptivos con la experiencia que nosotros tenamos; creo que fue uno de los elementos que logr que el proyecto FEMME fuera exitoso (Dr. Jorge Rodrguez HRA) Uno de los temas fue tratar de estructurar las actividades del proyecto porque era muy rgido, haba que buscar un manejo y una atencin ms flexible, ms adaptativa; es decir, si yo tengo un proceso por ejemplo donde estamos viendo que hay que construir un sistema de capacitacin, el sistema de capacitacin debemos adecuarlo un poco a las propias lgicas del proyecto porque el proyecto ve como una oportunidad el apoyar este tipo de propuestas porque contribuye a mejorar la gestin en calidad (Dr. Guillermo Fras CARE) Capacidad de articulacin y compromiso Se crea y fortalece un lazo entre comunidadsector salud (DIRESA, HRA, Centros de salud, proveedores)Gobierno Regional; que deriva en compromiso de los actores involucrados. realmente el secreto que yo veo ah primero es un involucramiento bastante importante desde las autoridades ms altas hasta el ltimo trabajador, o sea prcticamente es un trabajo en equipo gigantesco, que se aduea del objetivo de reducir la MM y el equipo incluye a la comunidad y eso tampoco es tan sencillo () la conciencia de las personas est en el tema, estn bien sensibilizados; estn entusiastas de reducir la MM, estn contentos por los resultados y entonces, tienen motivacin para seguir trabajando en el tema, tienen entrenamiento para poderlo hacer y tienen el liderazgo de sus autoridades.... (Dra. Isable Chaw MINSA)

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...hay otras agencias que tambin han tratado de replicar el modelo en esa zona, pero ah nosotros observamos que piden la participacin del instituto, piden el apoyo; pero notamos una debilidad en los acuerdos polticos, de integracin que se puedan dar en cada una de estas regiones, no es el efecto que tuvo o pudo lograr el equipo de FEMME en ayacucho; eso estamos viendo hoy da: hay compromisos, hay voluntad, el modelo se ha establecido (Grupo Focal IEMP) FEMME ha sido uno de los proyectos que ayud a que las relaciones interpersonales dentro del establecimiento, dentro del servicio de GO hayan mejorado porque entendemos que el trabajo era en equipo y todos nos sumbamos al esfuerzo de mejorar el trabajo que ya estbamos realizando (Obs. Norma Crdova HRA) el logro bsicamente es de que la problemtica que antes se vea solamente como sector MINSA ahora se ve de manera ms integrada; ellos se empapan tambin de los problemas que ocurren dentro del valle; porque ya no es slo problema de salud, es problema de todos (Dr. Wilfredo Sifuentes San Francisco) la Concertacin en Tambo ha sido un xito () nosotros ramos lo que encabezbamos con concertacin, donde iba el gobernador iba a hablar de materno, donde iba el alcalde iba a hablar de materno, no podamos ir nosotros, pero iban ellos y llevaban la voz: Acudan al centro de salud, en todo lugar que iban hablaban de materno porqu? Porque se les hizo ver que en el 2003 murieron seis madres y ellos no saban y se les sensibiliz cual era el problema y que este ao queramos estar en 0 (Dr. Jess Huayne Tambo) Trabajar con eje en la oferta La mayora de proyectos de intervencin sobre la problemtica materna se haba centrado en la demanda (aumento del parto institucional, trabajo con la comunidad para asistir a los establecimientos de salud, etc.); sin embargo, quedaba una paradoja: como pedirles a las usuarias que asistan a los servicios de salud si no les ofrecan calidad, seguridad y buen trato. Es por ello que, en este contexto, FEMME constituy un proyecto innovador en tanto que centr su trabajo en la oferta (calidad de los servicios). entonces el proyecto FEMME que tiene su primera experiencia en el perodo del 20002005, que tienen bsicamente un enfoque de derechos; tiene esta particularidad, de trabajar mucho y enfocarse en lo que es la oferta de los servicios. Creo que esto es la razn fundamental y el aporte y la relevancia del proyecto en trminos de enfocarse en este tema y de haber validado o haber propuesto lecciones y experiencias costo efectivas para poder trabajar la parte de oferta y capacidad resolutiva de las EMO () sino invertimos en la oferta, no se disminuye la mortalidad materna (Dra. Raquel Hurtado MINSA)

Pocos recursos, grandes logros: El trabajar en sinergia conectando la misin y visin de FEMME para motivar a los actores estratgicos, sumado a la lgica de corresponsabilidad, permiti que con pocos recursos se tuvieran logros importantes. con pocos recursos ha conseguido trabajar con el recurso humano, que es rentable; no es necesario tener grandes cosas para salvar vida, con lo que hay a la mano se puede salvar muchas vidas () con pocos recursos se ha conseguido bastante, fortaleciendo lo local (Grupo Focal Vilcashuamn)

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lo que ha puesto FEMME como proyecto nadie lo cree () sin embargo, se ha movilizado ms del triple en otros recursos: se han construido centros asistenciales en Cangallo, se ha construido un centro materno infantil pagado por el propio gobierno regional de Ayacucho, se han gastado 250 mil dlares por PARSALUD en lo que son las pasantas, se han hecho renovaciones con otros proyectos, esto ha interesado a AMARES que han financiado en el hospital la habilitacin de nuevos ambientes para darle un enfoque de ms respeto a la persona () todo ese tipo de cambios posteriores son producto yo dira de un proceso de movilizacin de recursos adicionales que el propio proyecto, porque la gente sintonizaba, comparta la misin y el proyecto haba contribuido a ello (Dr. Guillermo Fras CARE) y ese es otro tema importante que se establece la cultura de la corresponsabilidad, que de eso me parece que el proyecto si ha empezado a tener muestras de corresponsabilidad, a tal punto que en el caso de la capacitacin por ejemplo como evolucion: el proyecto no tena ms que 1520 mil dlares para la capacitacin y ya en la primera etapa se haba capacitado a 1015 personas, la segunda se haba capacitado a 15 y el tema de la capacitacin al hospital no haba como financiarla o sea se vea como una necesidad pero no haba como financiarla, haba un saldo e FEMME pero era un saldo mnimo, no haba ms de 4 5 mil dlares () cuando empezamos a ver los resultados de la evaluacin una de las cosas que se discuta con el hospital: Por qu no montamos este programa de capacitacin y buscamos comprometer a las instituciones interesadas, primero hablamos con AMARES que recin empezaba ese proyecto con la Unin Europea, parece que ellos no estaban interesados pero se present una posibilidad con el PASALUD() se creo una situacin en Ayacucho que si haba recursos disponibles pero haba que habilitarlos (Dr. Guillermo Fras FEMME) Efectos inesperados del Proyecto FEMME: La intervencin, durante sus cinco aos de actuacin, tuvo un conjunto de efectos inesperados, vale decir no previstos al inicio de la intervencin (Tabla 27): Tabla 27: Los 11 efectos inesperados del Proyecto FEMME
Descripcin La experiencia del SICAP en el HRA ha sido reconocida por el IEMP 1. HRASICAP: Centro regional y ha permitido el otorgamiento de la categora de centro regional para de capacitacin EMO la capacitacin de las EMO. La experiencia de los pasantes de periferia ha motivado que el Hospital San Francisco inicie el proceso de rplica del modelo con 2. SICAP descentralizado: sus microrredes de servicios (2006). El proceso se ha iniciado y esta experiencia en San Francisco siendo financiado con recursos propios y una fuerte decisin poltica del equipo de gestin de dicho establecimiento. El desarrollo de las acciones del proyecto revel que la mejora de la atencin de las EMO pasa por el desarrollo de acciones conjuntas 3. Mejora de las referencias entre el manejo estandarizado y la organizacin del sistema de obsttricas referencias. Esto ltimo surgi del proceso de desarrollo e implementacin de las guas protocolizadas de atencin. Las acciones desarrolladas por el Proyecto han permitido un 4. Vinculacin y coordinacin acercamiento del HRA con los establecimientos de periferia y ha efectiva entre el HRA y el generado vnculos de respeto, confianza y coordinacin efectiva para personal de los EESS perifricos el manejo integral de las EMO. En el HRA se asisti a la apertura del servicio de parto vertical y el respeto de costumbres locales en la atencin del mismo. Se dispone 5. Servicios de parto vertical en el de equipamiento especialmente diseado para tal fin. En las salas de HRA e identificacin de las hospitalizacin el uso de carteles de identificacin de las usuarias pacientes hospitalizadas permite un trato ms horizontal y cordial. Esto es traduccin del enfoque de derechos de las mujeres a una atencin basada en el respeto y la dignidad intercultural. Efecto inesperado del Proyecto

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Tabla 27: Los 11 efectos inesperados del Proyecto FEMME (cont.)

Descripcin La gua protocolizada de atencin de las EMO tiene un soporte normativo desde el nivel hospitalario, DIRESA e incluso dispone de 6. Legitimizacin institucional de una ordenanza del gobierno regional que la reconoce como de uso la gua protocolizada de atencin oficial en todo Ayacucho; sin embargo, la mayor legitimizacin que soporta la gua en su vigencia y praxis es la que le otorga el pleno del personal de salud del HRA y de los EESS perifricos. 7. Mstica del personal de salud Existe dentro del personal de salud un sentimiento de mstica por la por la mejora de la atencin institucin y de responsabilidad por brindar servicios con enfoque obsttrica preventivo y con capacidad de respuesta ante las EMO. La experiencia del Proyecto FEMME ha sido merecedora de la 8. Experiencia modelo en el atencin y reconocimiento del nivel central del MINSA y de otras mbito nacional DIRESA. La experiencia de mejora de la calidad de la atencin de las EMO en 9. Premio FIGO internacional el HRA ha permitido el reconocimiento internacional de la FIGO (2005) La gua protocolizada de atencin EMO est siendo revisada y 10. Estrategias e Instrumentos del adaptada y en breve ser una norma nacional (MINSA). El modelo de Proyecto FEMME son parte de las pasantas est siendo tomado por DIRESA vecinas. El modelo de polticas nacionales y intervencin del FEMME est siendo asumido por una ONG que est experiencias en otras latitudes iniciando su intervencin en una provincia de la ciudad de Puno. El SICAP recibi pasantes serumistas, lo cual no era parte de la conducta habitual de la capacitacin puesto que este personal es temporal, pero en el lapso de un ao es parte del conjunto de 11. Capacitacin de serumistas actores que asumen el desafo del manejo de las EMO. Por tal motivo se les incluy en el rol de pasantes. Actualmente la DIRESA ha institucionalizado la rotacin de este tipo de personal por el SICAP, como paso previo a su incorporacin al centro de salud.
Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Efecto inesperado del Proyecto

6.3 Impacto del Proyecto FEMME El conjunto de cambios inducidos por una intervencin sobre un sustrato de aplicacin recibe la denominacin de impacto, en ese aspecto el modelo de evaluacin del Proyecto FEMME incluye el impacto segn niveles (Tabla 28). Tabla 28: Niveles de impacto del Proyecto FEMME
Nivel de impacto Sistema de salud Personal de salud Poblacin rea Calidad de atencin de las EMO Beneficio percibido Mortalidad materna Indicadores Letalidad obsttrica Beneficios y aportes del proyecto Razn de mortalidad materna registrada

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

La determinacin del impacto del Proyecto FEMME incluy la medicin de los indicadores seleccionados en ambos grupos de estudio. 6.3.1 Calidad de atencin de las EMO: Letalidad obsttrica: La recomendacin internacional exige valores menores al 1% para este indicador. En el ao 2000, la letalidad obsttrica en los establecimientos donde trabaj el Proyecto fue del 1.7% y en el ao 2005 lleg al 0.41%, esto representa una reduccin del 80% para el periodo 2000 2005 (Grfico 17), lo cual constituye un impacto positivo.

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Grafico 15: Letalidad obsttrica en el grupo de intervencin FEMME (20002005)

% 2 1.5 1 0.5
1.7 1.7

Letalidad Obsttrica

0.4 0.5 0.5 0.1

0 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

El desempeo de este indicador traduce el esfuerzo del personal de salud en practicar el reconocimiento precoz de las EMO, la oportunidad del manejo, la adecuada referencia de casos, el acertado uso y aplicacin de la gua protocolizada de atencin y sobretodo refleja la mejora de las referencias obsttricas. Tambin es fruto de la capacidad organizacional y de gestin de los establecimientos por disponer de equipos organizados ante las EMO y de un adecuado suplemento de insumos para la atencin de emergencia (medicamentos, insumos de reanimacin, equipos de venoclisis, unidades de comunicacin y transporte, entre otros). En el anlisis comparado segn grupos de estudio, se observ para el ao 2005 un nivel del 0.4 % mientras que en los establecimientos del grupo de comparacin la letalidad obsttrica fue del 5.1% (p<0.001). Estas diferencias son sustantivas y reflejan de un lado el xito del Proyecto FEMME en mejorar la calidad de las EMO y proteger la salud de las pacientes, y por otro lado desnuda una delicada y crtica situacin en Puno que debe ser atendida en la brevedad por las autoridades sanitarias competentes. La ausencia en el GC de una atencin protocolizada para la atencin de las EMO y sus referencias, la limitada presencia de personal adecuadamente entrenado y la alta prevalencia de atenciones EMO inoportunas se reflejan en la magnitud de dicho indicador (Grfico 16). Grfico 16: Tasa de letalidad obsttrica comparada segn grupos de estudio (2005)
6 5 4 % 3 2 1
ESTANDAR

5.1

0.6 0.4

0 GI: Ayacucho GC: Puno

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

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El comportamiento de este indicador tambin fue analizado en los establecimientos de mayor complejidad de ambos grupos de estudio: el HRA de Ayacucho y el HMNB de Puno (Grfico 17). Se encontr que la tasa de letalidad en el HRA fue de 0.7%, en tanto que en el Hospital MNB de Puno la letalidad lleg al 3.1% (diferencias p <0.001). Grfico 17: Tasa de letalidad obsttrica comparada segn Hospitales de mayor complejidad (Ayacucho y Puno, 2005)

4 3.5 3 2.5 % 2 1.5 1 0.5 0 HRA (Ayacucho) 0.7

3.1

HMNB (Puno)

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Estos valores reflejan la distinta situacin de la calidad de la atencin de las EMO y ejemplifican el impacto atribuible al Proyecto FEMME. En sntesis, puede afirmarse que: El riesgo de morir por una complicacin obsttrica se reduce en cuatro veces al atenderse en hospitales que desarrollan programas de mejora de la calidad EMO. 6.3.2 Beneficio percibido: El personal de salud expres su opinin sobre lo que signific el Proyecto FEMME en trminos de su aporte y contribucin con la atencin materna Auto percepcin positiva de los diferentes EESS El personal de salud sinti que su trabajo en la estrategia contra las EMO (FEMME) tiene resultados tangibles y positivos que son reflejados en las ltimas estadsticas sobre la MM, en las que se disminuy de 35 a 17 muertes (20002005); de manera que, el compromiso con su trabajo y la estrategia se refuerza, lo cual evidencia un logro. sobretodo el orgullo de competir a nivel nacional, de que gente en Vilcas sea conocido ya no por su muerte materna sino por sus ruinas y su trabajo (Dr. Alex Gallegos Vilcashuamn) el trabajo que se ve en Tambo es un trabajo en equipo, desde el jefe del establecimiento hay un involucramiento en el proceso, que permite que esto se haga sostenible, porque si el lo dejara de lado es un tema que se trabaja dos o tres meses y luego se pierde (Dra. Pilar Torres MINSA) han mejorado el equipamiento, mueble, () han mejorado lo que es la parte de bioseguridad () eso ha permitido que las personas que han visitado nuestro hospital se han ido con otra imagen, inclusive ex alumnas de la universidad de Huamanga han venido y han dicho antes era otra cosa y ahora ha mejorado, se le da un mayor enfoque al servicio de GO (Dra. Flor de Mara Melgar DIRESA)

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gracias a este proyecto en el departamento de GO, nosotros como ustedes saben a nivel nacional se sabe que en el departamento de Ayacucho haba muchas muertes maternas; ha sido oportuno que el proyecto entre al departamento de GO para poder nosotros tomar las estrategias que nos haban trado () nosotros, tanto las obstetrices como los mdicos, tenamos que empoderarnos de las enseanzas que nos estn trayendo para luego nosotros ser tambin las personas que vamos a capacitar al resto de los profesionales de diferentes provincias de nuestro departamento () y tambin creo que somos el ejemplo para todos los departamentos (Grupo Focal Obstetrices HRA) nosotros nos sentimos muy orgullosos como ayacuchanos que somos de que este hospital de Ayacucho no solamente sea visto a nivel nacional sino tambin internacional, hemos ganado el premio de la FIGO () no slo con nuestro manejo estandarizado lo tenga nuestro departamento de Ayacucho sino que tambin lo estn viendo otros departamentos (Apurmac) (Obs. Basilia Vivanco HRA) esto ha permitido de que el personal todito estemos involucrados, no solamente el personal que est bastante en contacto con las mujeres. Sino toditos: el portero, el bilogo, el personal de transporte estamos sensibilizados, y lo que permiti est trabajo de equipo es querer evitar estas muertes maternas (Grupo Focal Tambo) Mejora en la calidad del serviciodiagnstico ms preciso y atencin ms rpida De manera sinrgica, las estrategias del proyecto FEMME, trajeron como beneficio la mejora en la calidad del servicio con una atencin ms rpida y un diagnstico ms preciso. Es as que, las capacitaciones le dieron mayor seguridad al personal para diagnosticar y tratar las patologas ms comunes en relacin a las EMO; el protocolo permiti que todos hablasen el mismo lenguaje y le daba pautas claras al personal para atender a las pacientes o para derivarlas de acuerdo a su estado; la informacin sistematizada a travs de los registros permita hacer un seguimiento ms efectivo y organizado de las pacientes, entre otros. por parte de emergencia obsttrica veo de cerca el cambio que ha sucedido en cuanto a las referencias, recibimos a las pacientes; pero veo que las colegas que han hecho pasanta ac gracias al proyecto FEMME, llegan muy oportunamente detectada su emergencia y llegan sabiendo que es lo que vamos a hacer por ella, lo que antes no pasaba (Grupo Focal Obstetrices HRA) podemos resolver problemas que antes no podamos resolver, ahora los podemos resolver ya por ejemplo los procedimientos ms que todo, antes tenamos miedo de realizar una extraccin manual de placenta () pero con la capacitacin del proyecto, al fin y al cabo se atiende la emergencia (Grupo Focal CS Vilcashuamn) le ha dado ms empujada para realizar determinadas acciones un poco ms resolutivas que anteriormente, por ejemplo las acciones de atencin de emergencia ha sido ms integral, un trabajo ms de equipo; anteriormente por ejemplo el nico personal que haca guardia con presencia de piso era el mdico, actualmente el personal que hace guardia es un equipo completo y esto garantiza la atencin 24 horas y de calidad, este personal tambin ha hecho pasanta (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco) el acceso de las emergencias hacia Ayacucho por ejemplo, la cantidad de referencias justificadas ha mejorado, el ao 2004 estbamos en 75% de las justificados, en el ao 2005 esto se ha incrementado a 98%, esto quiere decir que la calidad del diagnstico ha mejorado, ahora se refiere con mejor criterio y la paciente queda satisfecha (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco)

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Mejora el trato a las pacientes y el respeto de la realidad sociocultural Este aspecto se ve reflejado en el aumento de afluencia de pacientes a los diferentes EESS (mayor atencin de partos institucionales), sienten ms confianza al ser atendidas por el personal de salud; ya que se les llama por su nombre, se les habla en quechua, se respeta sus costumbres, entre otros. ..la gente se identifica ms con nosotros, antiguamente se crea que la gente acuda ms a las parteras porque eran de sus comunidades, las conocan, hablaban su mismo idioma () en el hospital, en el servicio tambin casi la mayora son quechuahablantes () la empata ha mejorado con los pacientes, ya no nos ven a nosotros como antiguamente de lejos, sino que tienen mucha ms confianza en nosotros () nosotros respetamos mucho sus creencias, a veces vienen con que han hecho unos procedimientos antes de ir al mdico, procedimientos tradicionales como el manteo, gracias a que ya nos tienen confianza es que hemos podido trabajar en dejar de usar algunos mtodos tradicionales que son perjudiciales para ellos (Dr. Pablo Salinas HRA) estn contentas, a m me causaba sorpresa de que estuvieran ah varias; lo que pasa es que basta que vaya una que comience a tener confianza o hay una que va a su comunidad y despus conversa y ya las dems se animan (Dra. Isabel Chaw MINSA) ha permitido crear una empata entre proveedor y usuario, ya ellos buscan esta la seorita tal, el Dr. o la Dra. X, (Obs. Rosa Pomassonco DIRESA) una paciente y su familia se acercaron a la jefatura y me dice: seora quiero; yo pens que venan a quejarse y me dice seora quiero expresarle mi agradecimiento a nombre de toda mi familia porque le han atendido a mi esposa como una reina, la verdad es que ella es asegurada pero por referencias la hemos trado ac y no me arrepiento () eso refleja que hay cambio de conducta en el personal, se nota y quien percibe son los usuarios (Grupo Focal Obstetrices HRA) hemos mejorado bastante lo que es el acceso al centro de salud, pero primero se ha hecho una lnea de base de comunidad en comunidad, haciendo slo dos preguntas: por qu no acudan ac y cmo quisieran atenderse? Entonces de acuerdo a eso hemos socializado con el personal de salud y hemos mejorado en interculturalidad (Grupo Focal CS Tambo) hubo un caso de una paciente que no quera subirse a la camilla, entonces dio en posicin de cuclillas; gracias a las capacitaciones que habamos tenido y el respeto a sus costumbres, la hemos atendido y eso ha hecho que las pacientes entre ellas comenten y accedan entonces a venir, tenemos por eso mayor nmero de partos institucionales (Grupo Focal CS Tambo) la parte de la organizacin internapor ejemplo aqu el gran aporte de las sealizaciones ha hecho que el pblico se ubique mejor en el centro de salud. El hecho de que anteriormente por ejemplo, la cultura de decir la cama tal o la cama cual ha desaparecido del personal, ahora ya es la seora tal () y eso ha cambiado bastante lo que es la satisfaccin del usuario (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco) buscamos atender a las pacientes a travs de una cuestin intercultural, por ejemplo en la cuestin de partos, antes de manera obligatoria se le trataba de atender con parto horizontal, actualmente no es a travs de un plan de parto, en la cual la paciente elige la manera en la que quiere dar su parto: si ella quiere dar de manera vertical, hay las pautas tcnicas del ministerio para abordar eso (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco)

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tambin nos han enseado como se debe tratar a la paciente, el trato deber ser amable () y tambin sobre referencias oportunas, se respeta su cultura, sus costumbres (Grupo Focal H. Cangallo) aqu se ha trabajado lo que es ciudadana, los derechos de los usuarios entonces se ha hecho trabajos de investigacin, de porque no acudan ac 80% control prenatal, pero parto 50%, entonces a que se deba esa desercin y era por factores culturales; y se trabaj lo que era la interculturalidad, en el sentido es que esto fuera una negociacin de ambas partes: ella con sus puntos de vista, nosotros con el nuestro y donde hay puntos de encuentro, trabajamos (Grupo Focal CS Vilcashuamn) estamos trabajando con adecuacin cultural y siempre en los partos estamos contando con la presencia del esposo, de algn familiar que la paciente le tiene ms confianza, y ya pues entre ellos ya se cuentan, avisan todo eso y ellos ya vienen con ms confianza porque saben que van a estar ms presentes al momento del parto (Grupo Focal CS Vilcashuamn) Mejora en las relaciones entre el personal del HRA y, entre HRA y personal de periferia. La capacitacin se convirti en un espacio de socializacin para todo el personal de salud de Ayacucho, que se expresa en la cultura organizacional guiada por el lema de conocerse, sentirse como un gran equipo. cosa importante de la capacitacin fue que nos conocimos, porque antes haba un divorcio entre lo que es periferia y Hospital Regional () y en las capacitaciones comenzamos a conocer al personal que trabajaba en periferia, ya de cierta forma nos hicimos amigos, porque al final hasta nos bamos a una reunin () y eso le daba confianza al personal de la periferia (Dr. Mximo Vega HRA) el trabajo en equipo ha sido lo ms importante, entendiendo que uno slo no puede enfrentar un problema que tienen muchas aristas, muchas causas, se puede entender que se tiene que tomar desde un punto de vista multidisciplinario; y es por ello que nosotros hemos tenido que mejorar nuestra actitud y nuestro manejo en grupo () confluir en una sola idea () que gracias a FEMME lo hemos podido mejorar, institucionalizar sobre todo en el hospital () sobretodo nos ha servido a nosotros mismos como una estrategia para mantenernos interesados en seguir trabajando () nos ha servido mucho para motivarnos (Dr. Pablo Salinas HRA) FEMME significa y signific aprendizaje, durante todo este proceso hemos aprendido en diferentes aspectos no solamente en lo que es capacitacin, sino en lo que son las relaciones interpersonales, hemos aprendido a trabajar en equipo, hemos aprendido a problematizar () que nos ha permitido utilizacin de datos, anlisis para poder mejorar nuestros procesos. Aprendizaje positivo, no solamente para nosotras sino tambin para todas las personas que han trabajado con nosotros: al personal tcnico, a los mdicos, las obstetrices y tambin a los pasantes (Grupo Focal Obstetrices HRA) ...antes el trabajo era muy diferente, ahora el trabajo es ms en equipo, coordinado y con mayor resolucin... (Grupo Focal H. San Francisco) esto ha permitido de que el personal todito estemos involucrados, no solamente el personal que est bastante en contacto con las mujeres. Sino toditos: el portero, el bilogo, el personal de transporte estamos sensibilizados, y lo que permiti est trabajo de equipo es querer evitar estas muertes maternas (Grupo Focal CS Tambo)

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Es decir que, se da un cambio de actitudes en el personal de salud. uno de los casos fue el de un mdico, el tpico personaje de la contradiccin, desde el inicio nos deca para que sirven los protocolos () fue ms dramtica cuando el doctor asumi la jefatura del departamento de GO, fue duro; pero otra vez vuelvo a decir el tema del dilogo, del respeto, de buscar acercar evidencia a los gerentes, el hecho de motivar resultados al final del camino ha resultado, hay que tomar la paciencia, todo lo que signifique ser tolerante pero dio resultados (). Luego, era increble ver al doctor que estaba defendiendo de repente el modelo, no se en que momento fue el cambio, pero el hecho de que nosotros estbamos ah da a da (Lic. Elena Esquiche CARE) Cambio entre los diferentes perfiles profesionales que laboran juntos, la idea de equipo sumada a la sensibilizacin ha reforzado este cambio. Muchas de las cosas que tienen que ver con este tema de falta de un dilogo horizontal y de poder darle a cada uno la prerrogativa del manejo hasta donde puede y debe, esta cuestin medio patriarcal entre los mdicos y obstetrices causaba demoras y negligencias en la atencin del personal () yo creo que de alguna forma FEMME lo ha resuelto, lo ha enfrentado (),creo que si no hubiera trabajo en estos cuellos de botella, no habra tenido el xito que ha tenido (Dra. Raquel Hurtado MINSA) Un claro ejemplo que permite visualizar ello es en el sistema de R y CR. Previo al proyecto, el trato con el personal de periferia que refera a una paciente estaba cargado de negativismo; actualmente, el hecho de que el personal de periferia conozca al personal del HRA sumado a la mayor confianza por el manejo protocolizado, hace que ya no se tenga miedo o incomodidad al referir a una paciente. Haba bastante queja del personal de periferia acerca del maltrato que se haca ac, haban personas de periferia que referan a una paciente y para referir no es fcil, tienes que convencer a la familia de la mujer de la necesidad de ser trada ac y es muy difcil y despus de una vez que la han convencido, que han hecho el viaje de 45 horas, llegaban ac y se les deca para que la traes si no lo necesita (Dr. Mximo Vega HRA) la actitud ha cambiado un 100% en el hospital definitivamente y de la misma forma la actitud del personal que netamente trae esta referencia, se siente ms seguro porque se que estamos en comunicacin con los puestos unipersonales () esa interrelacin de comunidades con puestos, de puestos con centros, con hospitales (Dr. Alex Gallegos CS Vilcashuamn) se est disminuyendo la MM porque ellas traen pacientes, las referencia es oportuna y adecuada, porque ellas le traen a la paciente estabilizada, ya no pues a morir como antes (Grupo Focal Obstetrices HRA) quizs lo ms importante es la sensibilizacin del personal de salud para la atencin a nuestras gestantes. Siempre ha habido maltrato del hospital al personal de salud y ms an a nuestras gestantes; pero ese ha sido un gran xito de FEMME para poder sensibilizar a los trabajadores del Hospital para que se la atencin que se merecen, tanto a los comuneros como al personal de salud (Dr. Jess Huayne CS Tambo) un aporte ha sido por ejemplo el organizar y esquematizar por niveles de atencin las emergencias obsttricas a travs de una gua estandarizada y valida, eso no slo ha servido para que el hospital maneje sus casos bajo un solo esquema, sino a nivel de toda la red y esto se ha ampliado an ms a la zona de Quimbir (Cusco) y ya est aplicando a

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partir de esta gua los mismos procesos, y es por eso que la misma razn que ahora oportunamente ya vienen menos complicados los casos porque est oportuna la referencia (Dr. Wilfredo Sifuentes H. San Francisco) Entrevistador: y cmo as las guas les ha ayudado ms? () Respuesta: porque est elaborado de acuerdo al nivel del establecimiento, hasta donde por ejemplo un tcnico podra usar la gua y hasta donde abarca y en qu momento podra hacer la referencia (Grupo Focal H. Cangallo)

Protocolo, sinnimo de confianza El protocolo les brinda una base de atencin estandarizada para los principales casos de atencin a las EMO; entonces, su utilizacin les da ms confianza a los proveedores de salud en el ejercicio de su actividad. Ello a su vez, repercute en el sistema de R y CR con una atencin ms rpida, adecuada y oportuna; mejor trato al paciente, todos hablan el mismo idioma. tenemos destrezas para identificar riesgos oportunamente, por ejemplo de atona uterina que nos pasa (Grupo Focal Obstetrices HRA) Gracias al uso de los protocolos se puede manejar la patologa desde un mismo enfoque y desde un primer nivel de atencin, entonces todo es secuencial, todo gira en una misma direccin y el manejo es adecuado y oportuno sobretodo (Dr. Pablo Salinas HRA) (a travs del proyecto FEMME se) ha potenciado y ha incrementado la expertise de los proveedores, ha potenciado sus habilidades, les ha hecho cambiar su forma de pensar, ellos creen muchsimo en si mismos, creen mucho en lo que hacen ayuda a salvar vidas, entonces estn bien comprometidos () los veo en conjunto como un equipo muy grande, que est convencido de lo que hace, que est entrenado para hacer lo que tiene que hacer, de que estn muy contentos con los resultados que tienen (Dra. Isabel Chaw MINSA) yo creo que un beneficio es que se tiene mayor seguridad en el manejo, en mayor confianza tanto ganada del personal de los establecimientos () Entrevistador: De qu manera es que ustedes tienen esa sensacin de mayor seguridad? Cuando se trabaja en equipo estn presentes todos los profesionales capacitados de acuerdo a su rango: est el obstetra y nos da la seguridad de que el parto, est la enfermera que atiende al bebe () es un equipo que no solamente nos sentimos seguros nosotros sino tambin la paciente (Grupo Focal Vilcashuamn) permite al personal, sobretodo los centros que brindan cuidados obsttricos bsicos, permite tener una herramienta con la cual ya sea mdico, obstetriz o enfermera puedan proceder () le explico si no est el mdico y est la enfermera o la obstetriz por lo menos ellas tienen la herramienta sobre la cual hacer el procedimiento (Dr. Luis Miguel De la Cruz Cangallo) ...algo importante que he visto es el uso de protocolos, por ejemplo en el servicio no tenemos al gineclogo, entonces usamos bastante los protocolos, tratamos de estandarizar las atenciones para todo lo que es emergencia, tanto mdicos como obstetrices, como otros profesionales... (Grupo Focal San Francisco)

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Involucramiento de diferentes actores centrados en el objetivo de reducir la MM La sensibilizacin, que coloca a la reduccin de la MM como un tema social eje en Ayacucho, ha permitido el involucramiento de los diferentes actores para este objetivo comn. Las autoridades regionales, provinciales y distritales, organismos pblicos y otras instituciones participan con los aportes correspondientes de acuerdo su sector. Se crea y fortalece un lazo entre comunidadsector salud (DIRESA, HRA, Centros de salud, proveedores)Gobierno Regional; que deriva en compromiso de los actores involucrados.

(Sobre FEMME) Realmente esto es un modelo y un ejemplo de lo que se puede lograr con pocos recursos y sobretodo con mucho trabajo de sensibilizacin, motivacin y hasta convencimiento del personal mdico y paramdico de una DIRESA, () porque podemos ponerle todo el mejor equipamiento y capacitar, pero si no hay ese compromiso, sino hay ese trabajo en equipo, si no hay una comprensin de la relevancia del tema creo que pocos son los logros () Personalmente yo rescato esta capacidad y esta fortaleza del equipo de CARE de haber logrado motivar, sensibilizar y cambiar estos procesos de relacin interpersonal, de gestin, de mejor utilizacin de recursos (Dra. Raquel Hurtado MINSA) tratar de lograr mayor involucramiento del personal que es importante porque por ms que se de capacidad resolutiva y se da capacitacin, si el personal no est involucrado, no siento que esto es suyo, no lograra los resultados (Dra. Lucy del Carpio MINSA) el beneficio para la regin es que a nosotros nos ha enseado que debemos trabajar en equipo, es muy importante organizar el servicio es fundamental que todo el personal tengo un manejo as estandarizado (Dra. Rosa Pomassonco DIRESA) lo bueno de este proyecto es que ha fortalecido la relacin entre comunidad, institucin y el ministerio de salud () en realidad hay una convergencia de muchas cosas con el proyecto, el desarrollo de la capacidad humana ha mejorado (Grupo Focal Vilcashuamn) se logr convocar a la universidad para cambiar el currculo adecuado, mejorar, implementarla a todo el proceso que viva la regin; () hemos visto que a nivel de las incidencias polticas, una leccin que aprendimos es que los polticos, los actores sociales nunca estn reacios a tratar temas sociales, lo que pasa es que pasa es que hasta ahora no hemos construido herramientas y metodologas que nos permitan trabajar en asocio con ellos la mortalidad materna (Lic. Elena Esquiche CARE) tenamos que pasar a la fase de diagnstico a la de intervencin, eso ayudo a definir las reas de intervencin del proyecto porque finalmente el anlisis digamos que fue un anlisis hecho con el Ministerio, o sea todo el proceso ha sido participativo. El Ministerio ha sido un actor clave para tambin contribuir a la toma de decisiones (Dr. Guillermo Fras CARE) considero que este proyecto tiene futuro, nos deja con un resultado expresado no slo en palabras sino en cifras; y si bien es cierto falta mucho por hacer, sin en embargo esos resultados hacen que nosotros como universidad estemos muchos

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ms motivados, recibimos las crticas con espritu de avanzar y desarrollar en la formacin de nuestros recursos humanos (Grupo Focal Universidad de Huamanga) esto se ha convertido en una poltica pblica regional o sea me refiero a la gua GO para reducir las EMOS y tenemos que la mortalidad materna est en segundo lugar en las polticas regionales de salud () tambin est como prioritario en los acuerdos de gestin de la DIRESA, Gobierno Regional y MINSA el ao pasado y este ao tambin se va a atender a la mortalidad materna dentro de los acuerdos de gestin (Sr. Jorge Rimarachn Gobierno Regional)

Percepcin del personal de salud sobre los aportes y la significancia del proyecto FEMME: El personal de salud reconoci un conjunto de aportes tangibles del Proyecto FEMME en relacin a la mejora de la atencin de las EMO. Se destaca que las pasantas (75%), el modo de capacitacin horizontal y participativa (59%) y el uso de protocolos estandarizados para la atencin de las EMO (52%) fueron los aspectos ms destacables del Proyecto (Grfico 18). Un 27% de los entrevistados reconoci la auditora como un elemento importante, sobretodo el personal HRA es de esta opinin.

Grfico 18: Principales aportes del Proyecto FEMME segn el personal de salud (n=148)
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
75.7 58.8 52 27

24.3

23 13

Auditora

Superv isin

contrareferencias

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Tambin fue investigada la percepcin del personal de salud (mdicos, obstetrices, enfermeras y tcnicos de enfermera) sobre la significancia y modo de trabajo del Proyecto FEMME (Grfico 19). Los resultados muestran que el 88% de los entrevistados considera que la significancia y forma de trabajo del Proyecto estuvo en la categora de excelente y bueno. Dichos resultados reconocen como positiva la accin del Proyecto y coinciden con la informacin cualitativa obtenida (pertinencia, aceptabilidad e innovacin).

establecimiento

capacitacin

Calificacin del

Pasantas

Referencias /

capacitante

protocolos

Modo de

Uso de

87

Grfico 19: Percepcin del personal de salud sobre la actuacin del Proyecto FEMME (n=148)
% 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Excelente Bueno Regular Malo 24.3 10.8 0.7 64.2

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

6.3.3 Muertes maternas: El anlisis del nmero de muertes maternas en la DIRESA y en el mbito de intervencin muestra una tendencia decreciente, encontrndose que la magnitud de dicha disminucin muestra similaridades, por ejemplo en la zona de intervencin del Proyecto para el periodo 20002005 la reduccin del nmero de muertes maternas por causa directa (obsttrica) fue del 35% en tanto que en la DIRESA Ayacucho tal disminucin fue del 36% (Grfico 20). Aun cuando el pequeo nmero de MM en el mbito FEMME no permite establecer afirmaciones contundentes y vlidas, podra afirmarse que la ocurrencia de patrones similares en ambos escenarios.

Grfico 20: Nmero de muertes maternas segn tipo en la DIRESA y el mbito de intervencin del Proyecto FEMME (20002005)

DIRESA AYACUCHO
N. 35 30 25 20 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2 3 2 2 27 28 20 19

N. MM directas

N. MM indirectas

17

17

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

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AMBITOS DE INTERVENCIN: PROYECTO FEMME

N. 10 8 6 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 3 5 4 4 4

N. MM directas

N. MM indirectas

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Analizando comparativamente el nmero de muertes maternas entre los grupos de estudio (Grfico 21), se observa que en toda la DIRESA Puno ocurrieron 79 muertes en el 2000 y en el ao 2005 registraron 52. Sin embargo, en el mbito de comparacin de Puno, es decir en los cinco EESS del GC, se han notificado 48 muertes en el 2000 y 30 en el ao 2005, ntese que en dicho mbito en el periodo 20012005 se aprecia un patrn ascendente en el nmero de MM (27 al inicio y 30 en el 2005) lo cual estara reflejando que un estancamiento de la reduccin de la mortalidad materna en dicho escenario y ameritara la toma de acciones integrales para su anlisis y correccin. Grfico 21: N de muertes maternas notificadas por el MINSA segn DIRESA y grupos de estudio
DIRESA AYACUCHO Ambito de interv encin

40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005

6 3 5 27 28 20 19 4 17 4 17

DIRESA PUNO

Ambito de comparacin

100 80 60 40 20 0

79 66 48 27 28 56 39 29 58 27 52 30

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

89

Analizando las muertes maternas segn causa especfica, para el caso de la regin Ayacucho se observa que las principales causas contnuan siendo las mismas para el periodo de estudio 20002005, empero se nota una reduccin del 25% en las muertes por hemorragia obsttrica, se observa tambin una persistencia de la hipertensin gravdica como causa importante de MM. Situacin similar ocurre con las infecciones y el aborto complicado (Tabla 29). Tabla 29: Distribucin proporcional de las muertes maternas segn causa especfica (DIRESA Ayacucho, 20002005)
Causa especfica MM Hemorragia Obsttrica Hipertension gravidica Infecciones / Sepsis Aborto complicado Parto obstruido Embarazo ectopico Otros .............. N. MM indirectas Total MM en porcentual Total MM DIRESA 2000 % 62.1 24.1 3.4 3.4 0.0 0.0 0.0 6.9 100.0 29 2001 % 58.1 27.6 6.9 0.0 0.0 0.0 0.0 10.3 100.0 29 2002 % 38.9 33.3 16.7 0.0 0.0 5.6 0.0 5.6 100.0 18 2003 % 47.6 9.5 4.8 14.3 4.8 4.8 4.8 9.5 100.0 21 2004 % 57.9 15.8 15.8 0.0 0.0 0.0 0.0 10.5 100.0 19 2005 % 47.1 29.4 11.8 11.8 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 17

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

En el mbito FEMME, lo que se observ fue una persistencia de la hipertensin en el embarazo como la primera causa importante de muerte materna (20002005), excepto el ao 2004; la hemorragia obsttrica fue la segunda causa de muerte en dicho periodo y en el 2005 no se registraron casos de MM por esta causa. Esto refleja que existe una mejora en la resolucin ante las hemorragias obsttricas pero queda por mejorar fundamentalmente el acceso al tratamiento oportuno de las pacientes con hipertensin gravdica. En la DIRESA Puno, la hemorragia obsttrica continua siendo la primera causa de MM en un nivel proporcional estacionario (alrededor del 70% al 2005), la hipertensin gravdica y las infecciones le siguen en frecuencia. Similar situacin ocurre en el rea de comparacin (Ver Anexos). Adicionalmente, desde el ao 2005 hay un conjunto de EESS del mbito FEMME que no reportan ocurrencia de MM, situacin que no ocurre en ninguno de los establecimientos de comparacin de Puno. Grfico 22 Grfico 22: Establecimientos que registran ausencia de MM en el 2005 segn grupos de estudio
GRUPO DE INTERVEN C IO N EESS S IN M UERTES M ATERNAS EN EL ULT IM O AO (2005) EESS C ON M UERTES M ATERNAS EN EL ULT IM O AO GRUPO DE COM PARAC IO N

3 2

0 5

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

90

6.3.4 Modelo de los retrasos El modelo de los retrasos es de utilidad en el anlisis de las muertes maternas, permite identificar los motivos asociados a la limitacin para reconocer situaciones de peligro, a la falta de decisin para la bsqueda de atencin especializada o a la oferta inoportuna de la atencin. El Proyecto FEMME, siendo parte de la iniciativa mundial del AMDD, utiliz el modelo de los retrasos para analizar la ocurrencia y causalidad de las muertes maternas. Se parte del principio de que las muertes domiciliarias son un descrdito para el sistema de salud y reflejan una crtica situacin de inaccesibilidad a servicios de salud obsttricos, desinformacin de las usuarias sobre los signos de peligro obsttricos, comportamiento pasivo ante ellos y el limitado conocimiento sobre la existencia de servicios de salud para su resolucin, esto ltimo trasluce serias debilidades en las estrategias de comunicacin y educacin sanitaria desde los EESS a la periferia. De otro lado, las muertes en el trayecto a los EESS pueden interpretarse como la existencia de inoportunos sistemas de referencia obsttrica, vale decir debilidades operacionales en el reconocimiento, manejo inicial, derivacin oportuna, transporte y/o la recepcin de las pacientes. Las muertes en el EESS reflejan debilidades en la calidad de atencin de las EMO (manejo inoportuno e inadecuado), limitada capacidad de resolucin y/o actuaciones frente a casos sumamente complicados e incluso irreversibles producto de anomalas funcionales en las referencias desde los niveles de menor complejidad. Estas fases o retrasos en la atencin se encuentran interrelacionados entre s y su anlisis permite la identificacin de factores cuellos de botella susceptibles de ser modificados. Los resultados del estudio muestran que en el ao 2000 del total de muertes analizadas en la regin ayacucho, el 62% de ellas ocurran en domicilio y 28% en los establecimientos; hacia el ao 2005 esta situacin ha mostrado un llamativo viraje, un 23% de las muertes han ocurrido en el domicilio y las muertes en los establecimientos de salud llega al 54%. Tambin se observa un incremento porcentual de las muertes en el trayecto a establecimientos de mayor complejidad (Tabla 30). Esto podra estar reflejando una mayor accesibilidad de las pacientes EMO a los EESS (recordar el incremento de las necesidades EMO alcanzadas), lo cual aunado a la menor letalidad obsttrica est mostrando una mayor accesibilidad, un incremento en la utilizacin y un mejorado nivel de resolutividad en los EESS, siendo estas ltimas los objetivos que se plante el Proyecto FEMME y que fueron alcanzados a la luz de los hallazgos. Del otro lado de la medalla, se observa en el grupo de comparacin (Puno) que el porcentual de MM domiciliarias fue del 70% en el ao 2000 y en el ao 2005 dicho valor se redujo al 53%, vale decir que actualmente de cada dos muertes maternas una de ellas ocurre en el domicilio (comunidad). Este hallazgo aunado al reducido 30 % de necesidades EMO alcanzadas puede ser interpretado como una limitada accesibilidad de las pacientes con EMO a los EESS y una reducida utilizacin de los servicios obsttricos. Adicionalmente, la calidad de atencin es un problema serio (letalidad obsttrica alta) en el GC lo que agudiza ostensiblemente la situacin de la atencin materna y obsttrica en dicho escenario. Obsrvese que el patrn distributivo de las muertes maternas en el ao 2005 en la regin Puno es bastante similar al que mostr Ayacucho en el ao 2000, justo antes del inicio del Proyecto FEMME.

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Tabla 30: Ocurrencia de las muertes maternas segn el modelo de los retrasos (GC vs GI, 20002005)
Lugar de Muerte en el ocurrencia de MM Muerte en domicilio Muerte en el EESS trayecto D Reconocimiento Bsqueda Atencin oportuna y7o Factor relacionado de calidad D Decisin Referencia

DIRESA

Ao

AYACUCHO

PUNO

2000 2005 2000 2005

D D D D

62% 23% 70% 53%

10% 23% 6% 23%

28% 54% 24% 24%

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

6.3.5 Razn de mortalidad materna Sabido es que el impacto de los programas y/o intervenciones en salud obsttrica se miden a travs de cambios en la razn de mortalidad materna. Sin embargo, tambin es conocida la dificultad para obtener este indicador ya que desde el punto de vista poblacional la muerte materna es un evento poco frecuente. ms an estudios revelan que en la evaluacin de programas de maternidad saludable y segura, no deberan considerar sus efectos basndose nicamente en el indicador RMM, debido a que depende de una multiplicidad de factores causales o relacionados, su tcnica de medicin es difcil de aplicar, y el tiempo para su modificacin es de largo plazo; antes bien se debiera medir efectos a nivel de los servicios obsttricos, de las referencias y de las estrategias de comunicacin y educacin con la comunidad27, en esa lnea los indicadores de proceso han mostrado una utilidad en trminos de gestin sanitaria a destacar. El mtodo de las hermanas es el ms usado en la medicin poblacional de este indicador, segn la encuesta ENDES 2000 la RMM a nivel pas era de 185 x 100,000 nacidos vivos. Dicha encuesta pese a ser nacional no tuvo un poder muestral ni estadstico suficiente como para estimar RMM a nivel de mbitos geogrficos y menos aun al nivel departamental. La estimacin de este indicador exige estudios poblacionales de gran magnitud. Hay varias alternativas para determinar el impacto de programas de salud materna, algunos de los indicadores ya han sido mostrados en este documento, los indicadores de progreso son una excelente opcin28, 29; sin embargo es de valor utilizar, sobre todo en estudios comparados de impacto, el cambio en la razn de mortalidad notificada (registrada) la cual calcula la probabilidad de muerte por causa materna basados en los datos de los registros del sistema de salud oficial (MINSA). La potencia del indicador va a depender de los niveles de subregistro de la mortalidad materna, la fineza de las estimaciones de poblacin, la validez de los indicadores de natalidad no slo nacional sino tambin por mbito geogrfico y de estimaciones adecuadas de las tasas de crecimiento. Cabe sealar que esta metodologa es posible aplicarla colocando especial cuidado en su interpretacin ya que sus valores absolutos pueden no tener sintona con las estimaciones poblacionales oficiales. El valor de esta alternativa radica en la posibilidad de realizar anlisis comparativos de impacto a travs del clculo de diferencias proporcionales. En el caso peruano, desde el ao 1996 se viene registrando y notificando el nmero de muertes maternas a travs del Sistema Nacional de Vigilancia de las muertes maternas, todas las dependencias de salud del MINSA antes departamentales y ahora regionales han implementado dicho registro, hoy a cerca de una dcada de funcionamiento de tal sistema de notificacin, es

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poco probable que las tasas de subregistro sean altas, aun cuando no se disponga de dicha estimacin. En la ltima dcada las polticas nacionales y regionales han tenido un fuerte enfoque hacia la maternidad saludable y segura lo que ha favorecido toda una movilizacin del sector salud e incluso social por conocer la magnitud real del problema, lo que apunta hacia subregistros no tan elevados. Se dispone de tasas de subregistro de mortalidad departamental estimadas por la Direccin General de Epidemiologa del MINSA, dicho indicador para el ao 2002 es el que se ha utilizado como una medida aproximada del subregistro de muertes. El ao 2005 se realiz en el Per el censo nacional el cual actualiz las poblaciones del nivel pas, departamentos y dems instancias, lo cual es de gran valor en la perspectiva de estimaciones y clculo de indicadores sociales y de salud. Las tasas de natalidad estn disponibles tambin. Todo esto facilita el uso del indicador de la RMM notificada como un referente imperfecto pero til en trminos de salud pblica para determinar el impacto de programas de salud materna como el FEMME. En el periodo de estudio 20002005 (6 aos calendario) se observ en ambos grupos de comparacin una disminucin de la probabilidad de muerte por causa materna (RMM notificada). Para el ao de inicio, en el grupo de intervencin se estim 224 muertes maternas por cada 100,000 nacimientos esperados y el ao 2005 dicho indicador se redujo a 114. En el grupo de comparacin la RMM notificada fue de 527 muertes por cada 100,000 nacimientos esperados (2000) y el ao final tal valor disminuy a 393. Tales cambios representan en trminos porcentuales (comparando el punto de inicio y el final) una reduccin de la probabilidad de muertes maternas en el GI del 49% durante los aos de estudio en comparacin con una reduccin del 25% en el GC. Esto significa que en el grupo de intervencin del Proyecto FEMME ocurri una aceleracin de la reduccin de mortalidad materna equivalente a una ganancia neta del 24% (Grfico 23). Esta diferencia obedece a varios factores que interactan en el mbito de intervencin (GI) no es un efecto exclusivo del FEMME. Sin embargo, es conocido que la muerte materna obedece a factores causales mltiples, empero estudios poblacionales y de servicios de salud con rigurosidad de mtodos y de validez comprobada reconocen que la accesibilidad a servicios obsttricos de calidad30, el incremento del parto institucional31, los sistemas de referencia y transporte adecuados32, el nivel educacional de las madres, y el nivel socioeconmico (NSE) son los factores de mayor asociacin a la mortalidad materna33, 34. En nuestro mbito de estudio nosotros concluimos que gran parte de las diferencias observadas en la reduccin de la MM, ganancia neta del 24%, se debe a la accin directa del Proyecto FEMME (por tanto asumimos que ese es su efecto atribuible), debido a varios fundamentos, las coberturas de parto institucional muestran niveles ascendentes al interior del GI, el indicador de nivel socioeconmico y el nivel educacional de las mujeres fueron criterios de ajuste para la seleccin del grupo de comparacin, siendo por tanto variables homogneas en ambos grupos de estudio; as tambin de las intervenciones actuales o antiguas relacionadas con la mejora de la salud materna, que podran mejorar el acceso a servicios de salud, tenemos intervenciones pasadas como el Proyecto 2000 y actuales como el PAR Salud que han estado presentes en ambos escenarios de estudio y en cada uno de los EESS considerados en la evaluacin. La calidad de atencin obsttrica es sustantivamente superior en el GI conforme los resultados al inicio de este reporte. En suma, el diseo del estudio ha minimizado el ruido estadstico y la posibilidad de sesgos y efectos de factores de confusin. Esta discusin permite afirmar con alta validez que el Proyecto FEMME ha contribuido directamente en la reduccin de la mortalidad materna en su rea de intervencin.

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Grfico 23: Cambios en la RMM notificada segn grupos de estudio (2000 2005)

GI 600 500 400 300 200 100 0 2000 224.3 527.0

GC
U Reduccin GI = 49.1% U Reduccin GC = 25.3 %

393.0 114.2

2005

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Finalmente, retomando el enfoque de impacto esperado del Proyecto mostrado lneas arriba, se puede afirmar que el Proyecto FEMME tuvo un impacto positivo a nivel del sistema de salud, a nivel del personal de salud y en la salud de la poblacin de mujeres del rea de influencia de los EESS intervenidos.

6.4 Modelo interpretativo de los indicadores utilizados en la evaluacin de impacto: Balanza gerencial Debido a las razones expuestas lneas arriba existen dificultades en la medicin directa de la RMM como un indicador de impacto de los programas de salud materna. Sin embargo, los indicadores de progreso en salud materna brindan una alternativa til en gestin sanitaria; as en el Grfico 24 se muestra la relacin entre dichos indicadores y el impacto sobre la mortalidad materna. La evidencia de diversos estudios sustenta el grfico, el cual seala la necesidad de efectos simultneos en la disponibilidad de los establecimientos COEm, en la utilizacin efectiva de tales servicios y de una mejora en la calidad de atencin, para tener efectos en la mortalidad materna. Usualmente los programas destinan muchos recursos a medir esto ltimo, muchas veces sin xito. La mejora de la disponibilidad sin un progreso simultneo de los otros indicadores no se traducir en un efecto positivo sobre MM, slo expresar un fortalecimiento de la oferta de servicios. Una mayor utilizacin de los servicios aunado a baja disponibilidad de cuidados obsttricos y limitada calidad de atencin, tendr dbil impacto en la salud materna. Finalmente, la existencia de establecimientos con alta resolutividad y calidad, con poca utilizacin de parte de la poblacin objetivo, lgicamente que tendr un alcance dbil en la reduccin de la mortalidad materna.

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Grfico 24: Modelo interpretativo indicadores de progreso y razn de mortalidad materna

Disponibilidad

Utilizacin

Calidad

Impacto sobre MM
Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

Paxton y cols, han reportado una relacin positiva entre las necesidades EMO alcanzadas y la razn de mortalidad materna, similar relacin a la reportada entre la coberturas de parto institucional y MM35. En el caso del proyecto FEMME (Grafico 25), se observa una mejora sustantiva en la disponibilidad de establecimientos COEm para el periodo 20002005, una mejora en la utilizacin de los servicios obsttricos (aumento de las necesidades EMO alcanzadas y del nmero de partos) y una mejor calidad de atencin (tasa de letalidad obsttrica dentro de los estndares internacionales). Todo esto segn nuestro modelo interpretativo de la balanza hace prever con alto grado de veracidad que existir un impacto positivo en la reduccin de la mortalidad materna. La magnitud de la reduccin encontrada con el mtodo de diferencias de proporciones fue del 24% (efecto atribuible al proyecto). Grfico 25: Modelo interpretativo indicadores de progreso y razn de mortalidad materna aplicado al Proyecto FEMME.

Efecto +

Efecto +

Efecto +

Disponibilidad

Utilizacin

Calidad

Impacto sobre MM Impacto esperado +

Fuente: Estudio de resultados e impacto del Proyecto Femme, 2006

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VII. Conclusiones
1. El proyecto FEMME representa la articulacin de esfuerzos entre el MINSA, el IEMP, CARE Per, el AMDD internacional y la Universidad de Columbia. Desde el ao 2000 y durante cinco aos ha desarrollado acciones en la zona norte rural de la regin Ayacucho, direccionando su intervencin hacia cinco establecimientos de salud (HRA y cuatro establecimientos perifricos). Su accionar estuvo orientado a mejorar la disponibilidad, utilizacin y la calidad de atencin de las EMO, para ello promovi que los establecimientos obtuvieran la calificacin del cuidado obsttrico esencial/bsico, incentiv la mejora de las competencias tcnicas del personal de salud, el fortalecimiento de la gestin de servicios y coloc el enfoque de derechos como un elemento a considerar en la organizacin de la atencin. Con todo este conjunto de esfuerzos se consider, basado en la evidencia internacional, que se estara contribuyendo efectivamente en la reduccin de los altos ndices de mortalidad maternas presentes en la regin Ayacucho. 2. Sobre el desempeo del Proyecto FEMME: 2.1 Capacidad estructural: La estructura disponible en los establecimientos visitados muestra un nivel de cumplimiento aceptable segn la aplicacin de los instrumentos FOEFOB del MINSA. No se aprecian diferencias segn grupos, lo que representa una similaridad estructural en ambas zonas. Surge la necesidad de fortalecer los establecimientos de periferia con mdicos especialistas para poder ofrecer servicios de cesrea y otros. 2.2 SICAP: Iniciativa del HRA para convertirse en un centro de capacitacin para las EMO. El SICAP a lo largo de sus aos de implementacin (20022005) ha mostrado una evolucin positiva, se ha convertido en un centro de referencia nacional y regional en capacitacin obsttrica, ha atrado la atencin del nivel central del MINSA, de DIRESA vecinas y de algunas instituciones del extranjero. Es bien aceptado por el personal de salud que tuvo pasaje por ella, destaca su modalidad de capacitacin, los contenidos desarrollados, la educacin en servicio y la disponibilidad de materiales de capacitacin EMO actualizados y aplicados a la realidad local. Las acciones de capacitacin regional han sido mucho ms dinmicas y sostenidas en los ltimos aos en el grupo de intervencin. 2.3 Efectos en los pasantes: Luego de la pasanta SICAP (la cual tena una duracin de 15 das) los pasantes retornaban a su establecimiento con un plan de trabajo y reciban con cierta meridianidad la visita de supervisin del propio personal del propio HRA, con el propsito de impulsar la ocurrencia de cambios en la oferta, mejorar competencias y la calidad de los servicios EMO. Los pasantes fueron de la opinin que su capacidad de respuesta y manejo de las EMO mejor sustantivamente; ms aun, en el corto plazo ya aplicaban tales conocimientos en su prctica clnica lo cual evidenci la pertinencia y utilidad del entrenamiento, todo ello favoreci la mejora de la capacidad resolutiva del sistema de salud en su conjunto. 2.4 Manejo estandarizado: Las acciones del Proyecto impulsaron la elaboracin, validacin, implementacin y seguimiento de la Gua protocolizada de la atencin de las EMO en la Regin Ayacucho. Este documento constituye el emblema del accionar del Proyecto en la redes de salud y en la propia DIRESA, es la principal contribucin objetiva y reconocida del Proyecto en la mejora de la salud materna en la regin. El factor clave de xito en esta rea fue la naturaleza participativa, horizontal y basada en la realidad local que tuvo el proceso de elaboracin de dicho instrumento. Durante las pasantas la gua y sus respectivos flujogramas,

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se constituyeron en el referente fundamental del entrenamiento. La gua favoreci el manejo estandarizado de las EMO y las referencias obsttricas en toda la regin, lo cual aunado a su amplia aceptacin y utilizacin en la prctica rutinaria reflejan la contribucin efectiva del proyecto. Al ser reconocida por el gobierno regional y la DIRESA le dio una plataforma normativa de gran valor en la perspectiva de su difusin y sostenibilidad. En el grupo de comparacin, esta lnea de trabajo ha tenido algunos aos de inaccin, empero desde el primer trimestre del presente ao est siendo retomada. Auditora basada en criterios: Esta estrategia estuvo orientada a la implementacin de acciones de monitorizacin de la calidad de atencin de las EMO, para ello se conformaron equipos de trabajo y bajo la asistencia tcnica el proyecto se logr realizar la revisin de historias clnicas. Todos los establecimientos participaron en este proceso, sin embargo la dinmica de la misma no se ha mantenido conforme lo esperado a lo largo de los aos, incluso en el propio HRA; es por ello que este ltimo en un intento por retomar este tema lo ha incluido en su plan de acciones 2006. El principal aporte del Proyecto con esta estrategia, es haber colocado el tema de la auditora en la agenda de acciones de los servicios de salud como un medio objetivo para mejorar la calidad de atencin de las emergencias obsttricas, sealando su naturaleza colectiva, constructiva y de bsqueda de la mejora continua; y simultneamente, debilitar el falso mito de la punicin ligado al trmino auditora en el personal de salud. Estos avances facilitarn las acciones y propsitos que el nivel central del MINSA viene planteando recientemente en el tema de auditora en salud (2006). En el grupo de comparacin la prctica de la auditora es muy incipiente. Anlisis de las muertes maternas: En los establecimientos visitados se observa la prctica de la discusin y anlisis de las muertes maternas ocurridas, el reto reside en generar mecanismos organizacionales para implementar y monitorizar el cumplimiento y alcance de los acuerdos. En el grupo de intervencin, la discusin tiene orientaciones fundamentalmente de la mejora de calidad antes que la punicin. An existe el reto de virar estas discusiones al tema de las muertes maternas evitadas y/o calidad de la respuesta a las principales complicaciones obsttricas. Gestin de la informacin: Este tema parte por la existencia de un adecuado registro de la informacin, en esa lnea el proyecto ha contribuido positivamente a travs de la estandarizacin de los registros de las atenciones de las EMO, de la atencin de partos, hospitalizacin y seguimiento. Esto aunado a un entrenamiento individualizado en el uso, ha favorecido la disponibilidad de informacin vlida y til que permite la obtencin de los indicadores utilizados en la gestin diaria. En el rea de comparacin, se observ en los establecimientos visitados una multiplicidad de formatos de registro que adolecan de homogeneidad y validez (sobre todo de constructo), y en donde la calidad del registro era muy dbil y la accesibilidad de los mismos para su revisin y anlisis fue muy difcil. Supervisin de la capacitacin: Consisti en la visita de equipos multidisciplinarios del HRA, DIRESA y del FEMME a los establecimientos de origen de los pasantes. El personal de salud destaca el gran aporte de esta estrategia, ha sido considerada como algo innovador que ha beneficiado al personal de salud y ha robustecido su capacidad de respuesta ante las EMO. Existe la concepcin de que tales visitas han permitido adaptar el manejo de las EMO a la realidad local existente, las han difundido en las microrredes, y se han creado condiciones para la sostenibilidad y la mejora continua. Referencias y contrarreferencias: Las acciones del proyecto, sobretodo las pasantas y el uso de la gua protocolizada, han fortalecido las referencias obsttricas. Se aprecia una mejora en la calidad de las referencias EMO, con una mayor precisin diagnstica, un mejor manejo inicial, mejores condiciones de referencia. Tambin se han observado mejoras en la oportunidad, capacidad de respuesta y calidad de atencin de las EMO producto de una mejor organizacin interna y bajo el enfoque de redes. En el grupo de comparacin, al no existir un patrn de orientacin o criterios comunes sobre este tema, las referencias dependen de la competencia y experiencia clnica acumulada del personal de salud.

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2.10Prevencin de infecciones: Las prcticas de medidas de bioseguridad fueron impulsadas en los EESS de intervencin a travs de sesiones de capacitacin, el FEMME tambin apoyo la adecuacin fsica y de la estructura para facilitar la higiene y el lavado de manos. Esta actividad se realiza rutinariamente en todos los servicios, sin embargo, existe el desafo por incluir estas actividades en la agenda local de gestin y planeamiento. En el grupo de comparacin, tambin se vienen desarrollando acciones de este tipo, se observan debilidades en las acciones de refrescamiento del personal de salud. 2.11 Planeamiento y gestin de servicios: De los ejes de intervencin desarrollados por el proyecto FEMME se apreci que buen nmero de ellas se han colocado en los planes operativos del 2006, lo cual refleja la aceptacin y percepcin de su utilidad en la gestin local de servicios. Destaca el uso de protocolos (manejo estandarizado) y el fortalecimiento de las referencias. Adicionalmente se han observado modificaciones de la oferta de servicios en la perspectiva de mejorar el manejo de las pacientes EMO, as en el servicio de gnecoobstetricia del HRA se ha aperturado la unidad de cuidados intermedios. En dicho proceso la asistencia del proyecto fue de valor. 2.12Comit multisectorial para la prevencin de la mortalidad materna en Ayacucho: El proyecto entendi que el respaldo poltico, institucional y social es de valor en la implementacin y soporte de las acciones de salud, ms an en el tema de mortalidad materna. El Comit represent el escenario de discusin y accin donde las autoridades y la sociedad civil conjugaron esfuerzos colectivos y tomaron acciones concertadas para mejorar la accesibilidad a los servicios y su capacidad de respuesta. Esta dinmica tambin lleg a los establecimientos de salud y constituy un factor a destacar que estimul el esfuerzo del sector por mejorar su atencin. Tambin se propiciaron espacios para el reconocimiento y motivacin del personal de salud a travs por ejemplo, de la promocin y posterior institucionalizacin del concurso de muertes maternas evitadas. 2.13Derechos en salud: Las acciones se dirigieron al personal de salud, en el sentido de sensibilizarlos y concientizarlos en el tema del respeto de los derechos de las mujeres a la atencin de salud bajo normas de respeto, privacidad y valoracin de su cultura y entorno social. Lo que se promovi fue que este enfoque se expresara en una atencin accesible pero humana basada en la calidez, el buen trato, la informacin oportuna y clara. Hay un cmulo de cambios organizacionales en los servicios obsttricos que constituyen la traduccin del enfoque de derechos e interculturalidad, sobre las caractersticas de la oferta. 3. Sobre los resultados alcanzados por el Proyecto FEMME: 3.1 La disponibilidad de los servicios con competencias de cuidado obsttrico, esencial o bsico, ha mejorado ostensiblemente en el rea de intervencin, los COEm estn disponibles y reflejan un cambio positivo comparado con su punto de partida, actualmente existe una correspondencia entre el cuidado obsttrico disponible y la categorizacin realizada por el MINSA. En el grupo de comparacin, de los cinco EESS evaluados, tres de ellos cumplen con los criterios COEm, empero existen dos de ellos que siendo hospitales de apoyo brindan cuidado obsttrico bsico al igual que fuesen centros de salud. 3.2 La utilizacin de los servicios COEm muestra incrementos sustantivos en el grupo de intervencin, el indicador que ms elevacin ha mostrado es el de necesidades EMO alcanzadas por los COEm, es decir el porcentual de complicaciones obsttricas que son atendidas en los establecimientos, el cual lleg al 75% (ao 2005). En el grupo de comparacin, las necesidades EMO bordean el 30%. El ndice de cesreas tambin se ha incrementado y se encuentra dentro de los niveles internacionalmente aceptables (GI, 2005). 3.3 La pertinencia de la intervencin es positiva, segn la opinin del personal el FEMME se enlaz acertadamente con las necesidades locales en salud y con las necesidades de la oferta. Se distingui en el sentido de dirigirse a los puntos crticos de los factores concurrentes que limitaban una atencin materna accesible, oportuna y de calidad. 3.4 La aceptabilidad del FEMME es clara tanto en el personal de los EESS, como en los gestores de la DIRESA y MINSA, y en los actores sociales del nivel regional (GRA, dems instan-

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cias). Destaca la flexibilidad del proyecto para poder interactuar positivamente con la realidad y cultura organizacional de la red de servicios. Las estrategias de accin fueron interiorizadas al estar presente, en su diseo y implementacin, la opinin del personal de salud. 3.5 La innovacin, se le reconoce al proyecto varios aportes en esta lnea por ejemplo, la forma de trabajo horizontal y la creacin de puentes comunicativos entre el HRA y los establecimientos de periferia; tambin se destaca la forma constructiva de elaboracin de los materiales de capacitacin; las estrategias de abogaca con las autoridades clave de la regin que tuvieron resultados en el ejercicio de un liderazgo y conduccin del GRA con la DIRESA en el tema de muerte materna; los cambios organizacionales de los servicios obsttricos basados en la reflexin de la realidad local; los mecanismos de supervisin pospasantas de parte de los profesionales especialistas del HRA; la inclusin del enfoque intercultural en la oferta de servicios de parto y atencin EMO; entre otros. 4. Sobre el impacto: 4.1 Considerando como impacto los cambios deseados atribuibles a una intervencin al ser operacionalizada en un sustrato de accin; fue considerado que el impacto del FEMME tuviera presencia a tres niveles: sistema de salud, personal de salud y la salud de la poblacin 4.2 En el caso del sistema de salud, se promovi la mejora de la calidad de atencin EMO y su indicador fue la letalidad obsttrica. En el periodo de estudio se observ en el GI una reduccin progresiva de este indicador, hacia el ao 2005 lleg al 0.4%, nivel por debajo del estndar internacional letalidad < 1%. En el caso del grupo de comparacin en el mismo ao dicho indicador llega al 5.1%. Esta diferencia en los niveles de la calidad de atencin EMO es bastante similar a la encontrada en los hospitales regionales de ambos escenarios, en el HRA la letalidad es del 0.7% y en el HMNB es del 3.1%. 4.3 Asimismo en el periodo de intervencin viene ocurriendo una progresiva reduccin de las muertes domiciliarias lo cual refleja un incremento en el acceso a servicios COEm. 4.4 A nivel del personal de salud, el impacto fue determinado a nivel del beneficio percibido. Dicho beneficio entendido al nivel de los servicios y del desarrollo personal. El personal de salud entrevistado es de la opinin que el proyecto fue sumamente beneficioso en la mejora de la atencin (mas del 80% opina as) y en facilitar un acercamiento entre los diversos niveles de atencin (DIRESAHRA y periferia). Dentro de los principales aportes reconocidos del proyecto, el personal de salud seal la modalidad de capacitacin a travs de pasanta, la metodologa de elaboracin de los protocolos y la mejora del sistema de referencias, como los de mayor destaque. Al nivel individual, el personal de salud identific al FEMME como el facilitador de espacios comunicacionales que les ha demostrado que su conocimiento, praxis y empirismo local son de valor en la definicin de estrategias y metodologas de alcance regional, tambin les ha permitido mejorar su capacidad clnica individual ante las EMO, entender la importancia del enfoque intercultural, y les ha fortalecido el espritu del trabajo en equipo, la construccin colectiva y la bsqueda de consensos. 4.5 Hay un conjunto de resultados alcanzados que sealan que viene ocurriendo una reduccin de la mortalidad materna en la zona de intervencin. Por ejemplo, se ha observado la mejora en la disponibilidad de los servicios COEm y en la calidad y cantidad de las referencias, simultneamente existe un incremento en la utilizacin de los servicios de salud de partos y emergencias obsttricas, todo ello refleja un mayor acceso a la atencin EMO. Estos cambios aunados a una mejor calidad de atencin (menores ndices de letalidad) hacen presumir una disminucin efectiva en la mortalidad materna. Ms an, el beneficio percibido de parte del personal de salud en esa lnea y en la mejora de la salud materna es positivo. 4.6 Basado en lo anterior y conociendo de las limitaciones metodolgicas e interpretativas para determinar indicadores confiables de la razn de mortalidad materna en escenarios rurales con niveles de subregistro diverso, se plante y utiliz criterios del diseo preexperimental (antes y despus) para estimar el cambio para el periodo 20002005, sobre la probabilidad de mortalidad materna, utilizando informacin oficial del INEI y del MINSA se calcularon

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indicadores relacionados con la probabilidad de muerte, nacimientos esperados y tasas de subregistro los cuales sirvieron de base para las estimaciones comparativas segn grupos de estudio. Con este enfoque se encontr en el GI que ha ocurrido una disminucin de la RMM notificada ajustada del 49.1% (disminucin en el quinquenio 20002005); en el rea de comparacin hubo un menor grado de reduccin (25%). Es de interpretar que la tendencia en la reduccin de la mortalidad materna en el GI se ha acelerado, y en esa situacin la accin contributiva del FEMME es evidente. Efectos inesperados: Hubieron un conjunto de efectos inesperados del Proyecto, dichos cambios positivos fueron propios del desarrollo de la experiencia. Destaca el inicio del proceso de rplica del SICAP a nivel de las provincias (SICAP perifrico), la vinculacin efectiva y con calidez entre los diversos niveles de atencin, el reconocimiento del modelo de capacitacin HRA como modelo nacional y el merecido reconocimiento de parte del IEMP como centro regional de capacitacin en EMO, la mejora efectiva del sistema de referencias, la implementacin de la atencin del parto vertical en el HRA, la disponibilidad de las metodologas e instrumentos FEMME al MINSA para su adaptacin y difusin nacional, entre otros aspectos. Con todo este conjunto de evidencias surge una apreciacin que invita a la reflexin: la situacin de salud materna y la naturaleza del desempeo del sistema de salud materno en Puno 2005 muestra bastante similitud con lo que ocurra en Ayacucho en el ao 2000. El proyecto FEMME ha desarrollado e implementando un conjunto de estrategias integrales en la perspectiva de la mejora de la calidad de atencin de las emergencias obsttricas, a lo largo de sus cinco aos de actuacin ha contribuido efectivamente en la reduccin de la mortalidad materna a travs de cambios positivos en gestin de los servicios y el sistema de referencias, y en la mejora de la disponibilidad de establecimientos calificados en el cuidado obsttrico, una incrementada utilizacin de los COEm y haber conducido una optimizacin de la calidad de atencin y resolutividad ante las EMO. Los resultados de la presente evaluacin externa de impacto muestran concordancia con los reportes de monitoreo y evaluacin interna que el proyecto ha desarrollado Dicho sistema de monitoreo interno ha sido regular y se ha basado en el seguimiento de los indicadores de progreso y del nmero de muertes maternas. Las mayores reas de concordancia radican en los indicadores de resultados. El valor agregado del presente estudio es que ha mirado integralmente la intervencin, ha identificado aspectos clave de medicin y a travs de tcnicas cuantitativas y cualitativas ha dado respuesta a los objetivos de la evaluacin. Basados en los indicadores de desempeo, resultado e impacto podemos afirmar que el Proyecto se ha constituido en una experiencia exitosa y ha contribuido efectivamente en la reduccin de la mortalidad materna en su mbito de intervencin. Asimismo, se han identificado estrategias efectivas y de relativo bajo costo que ameritan ser institucionalizadas y transformadas en polticas y normas de aplicacin de alcance nacional.

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VIII. Recomendaciones
1. Factores operacionales y relacionados con la intervencin: 1.1 Incorporar la atencin del parto institucional y la mejora de su accesibilidad y calidad como uno de los ejes de intervencin prioritarios de la mano con la mejora de la atencin de las EMO; est demostrado que ambos factores son fundamentales en la reduccin de la MM, tal beneficio no es percibido claramente por el personal de salud 1.2 Incorporar a la intervencin FEMME el componente de salud neonatal, la regin Ayacucho y en general la sierra sur muestra ndices dramticos en mortalidad perinatal. 1.3 En esa lnea revalorar la utilidad del control prenatal mejorando su calidad y oportunidad. Basados en la evidencia, este servicio es crucial en generar adherencia de la usuaria por la utilizacin de los servicios de parto y adicionalmente se asocia a una menor prevalencia de bajo peso al nacer y menor complicaciones neonatales al momento del parto, lo cual demuestra su beneficio en la salud del binomio madrenio36 1.4 Impulsar la mejora de la disponibilidad de centros de hemoterapia en la zona de intervencin. 1.5 Fortalecer los mecanismos de contrarreferencia en las redes de servicios. 1.6 Optimizar la indicacin de las referencias, se est observando un incremento de partos eutcicos referidos por establecimientos donde existen competencias locales para brindar dicho servicio. Esto podra generar en un futuro altos costos de atencin al sistema de salud, al Estado (va el SIS) y a la economa de los pacientes. 1.7 Generar mayor capacidad resolutiva en los Hospitales de Apoyo, especialmente en los servicios de cesrea y ciruga especializada, a fin de resolver los problemas localmente y evitar el exceso de demanda y saturacin de pacientes que se observa en los servicios de gneco obstetricia del HRA. Ah el sistema de referencias puede apoyar en el desarrollo de iniciativas hacia la contencin racional de la demanda. 1.8 Facilitar que el desarrollo de una cultura de la informacin entre el personal de salud 1.9 Promover un fortalecimiento del enfoque gerencial basado en el uso de informacin, la discusin colectiva y el monitoreo y evaluacin de las acciones. 1.10 Impulsar un poltica de reconocimientos al personal de salud ms distributiva y que alcance tambin al personal que brinda la atencin directa a los usuarios. 1.11 Dinamizar el funcionamiento del comit regional multisectorial de mortalidad materna.

2. Sostenibilidad 2.1 Crear condiciones facilitadoras para que los procesos iniciados en los servicios de salud intervenidos se mantengan e incluso se profundicen, al momento del estudio se ha observado (abril 2006) una preocupante disminucin de la dinmica operacional de los procesos de atencin instaurados, sobre todo en los establecimientos perifricos. 2.2 Sostenibilidad institucional: Se requiere una participacin activa de las actuales autoridades de la DIRESA en el sentido de optimizar la distribucin del personal bajo criterios de necesidades en salud, mejorar las condiciones laborales y tipo de contrato del personal de periferia, impulsar una poltica de desarrollo efectivo de los recursos humanos ms equitativa y distributiva, atender el tema de las recompensas y reconocimientos al desempeo, y facilitar el conjunto de normas necesarias para la profundizacin de los procesos exitosos del FEMME en la

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regin. De otro lado, la actual direccin del HRA debera robustecer su poltica de facilitacin de los cambios inducidos por el FEMME en el servicio de gnecoobstetricia. 2.3 Sostenibilidad tcnica: Implementar la educacin permanente en servicio como la estrategia clave para la mejora de las competencias del personal de salud. Para ello, la conformacin de un sistema tutorial y supervisin capacitante segn niveles sera de singular valor. 2.4 Sostenibilidad poltica: Deberan de articularse esfuerzos para reactivar el funcionamiento del comit regional multisectorial, en el presente ao y hasta el momento de la visita evaluativa, no haba ocurrido sesin alguna. El liderazgo del comit, en un escenario donde los procesos de descentralizacin continan en marcha, se hace necesario para mantener el trabajo de los dems sectores, de la propia DIRESA y de los establecimientos de salud. Mantener la atencin social por este problema de salud, aun muy distante de ser completamente solucionado, es fundamental. 2.5 Sostenibilidad financiera: Este es un tema lgido, que necesita de esfuerzos y cambios en el modo burocrtico de operacin que tiene el Estado, que requiere de criterios de modernizacin en la asignacin de recursos y de optimizacin de la inversin pblica. Para ello deberan crearse espacios de dilogo y acercamiento entre el personal gestor /decisor (DIRESA, Unidades ejecutoras), el personal de administracin y el personal de la red de servicios con el propsito de identificar necesidades reales, atenderlas y favorecer as un uso ms racional de los recursos actualmente disponibles. La experiencia acumulada muestra que logrando un equilibrio entre las necesidades identificadas y los recursos necesarios para ello, se puede lograr eficiencia en el uso de recursos pblicos. Esto para el tema de la mortalidad materna es de crucial importancia.

3. Institucionalizacin y Polticas a favor de la salud materna 3.1 El proyecto FEMME ha desarrollado estrategias de accin que han tenido un impacto positivo en la organizacin y provisin de servicios maternos, algunas de ellas ya son parte de las polticas sanitarias regionales. Sin embargo, a luz de sus resultados, sera de valor para el pas darles un marco de poltica nacional que permita institucionalizar estrategias efectivas. 3.2 En ese sentido, el SICAP, hoy denominado centro de desarrollo de competencias, es una experiencia interesante cuya modalidad de accin y operacin podra ser de valor difundirla en el contexto nacional. El enfoque de gerencia aplicado a la capacitacin en EMO ha sido de valor, empero sera positivo ligarlo a un sistema de indicadores de proceso de la capacitacin que permitan a modo de seguimiento ir analizando el progreso y las acciones por mejorar del sistema. 3.3 Otra metodologa de valor, plausible de ser institucionalizada es la Gua de atencin protocolizada de las EMO, este documento tiene la ventaja de una gnesis colectiva, compartida y mutidisciplinaria que sin perder su soporte basado en la evidencia, supo articular la realidad local, y ms aun seala el comportamiento ante las EMO segn niveles de atencin. Este documento con cierta adaptacin para el nivel nacional podra constituirse en el complemento ideal, en el tema del manejo de las emergencias, de las recientemente actualizadas Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva del MINSA. 3.4 El sistema de supervisin capacitante es otra estrategia que puede aportar en el fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud del MINSA. Sera de valor analizar la racionalidad y el costobeneficio de desplazar especialistas a lugares donde la situacin no lo amerita, para ello adecuados criterios de seleccin de los establecimientos beneficiarios basado en un enfoque segn resultados podra ser un excelente modo de partida. 3.5 Los indicadores de proceso han mostrado utilidad en varios escenarios del mundo, tanto a nivel nacional como subnacional. Para el caso peruano y dada la dificultad metodolgica que existe determinar de manera peridica la RMM, sera de sumo valor incorporar tales indicadores ellos (por ejemplo, las necesidades EMO alcanzadas y la letalidad obsttrica) junto con otros ms, como indicadores oficiales en el seguimiento del progreso de la atencin materna en el Pas.

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3.6 La estrategia de la calificacin de los establecimientos en el propsito de brindar cuidados obsttricos esenciales / bsicos ante las EMO es una estrategia que actualmente es parte del conjunto de metodologas que el MINSA impulsa, sin embargo, tal actividad no goza de indicadores que midan su realizacin, sus avances y logros en el mbito nacional. Sera de valor que el MINSA norme la utilizacin de dicho criterio y coloque estndares de aplicacin nacional para el rea obsttrica (COEm/COBm). 3.7 La estrategia de abogaca y de bsqueda de consenso poltico institucional para la implementacin y sostenibilidad de las acciones del FEMME, han demostrado que el trabajo intersectorial es posible en la medida que existan propsitos compartidos y claros as como un liderazgo efectivo de las autoridades competentes. Esta situacin puede ser el punto de inicio para que desde el nivel central del MINSA se den polticas a favor de la implementacin universal de esta estrategia partiendo de la experiencia ayacuchana y otras, que en esta lnea vienen ocurriendo en el pas. Por ejemplo, el desarrollo de polticas y metodologas como las pautas metodolgicas para la conformacin, operacin, implementacin, seguimiento y evaluacin de los comits regionales multisectoriales en salud, sera de extrema utilidad para fortalecer la gestin regional. 4. Factores del contexto 4.1 El 2006 es un ao singular, ya que ser escenario de sucesivos cambios polticos a diversos niveles, los cuales pueden significar una barrera al fortalecimiento de los cambios organizacionales inducidos por el Proyecto FEMME a nivel de los establecimientos de salud. Luego de culminadas las elecciones presidenciales (inicios 2006) se est asistiendo al proceso de transferencia de gobierno, as tambin el nuevo parlamento elegido asumir funciones a mediados de ao, las prximas elecciones municipales y regionales estn planificadas para realizarse a fines del 2006; aunado a ello el proceso de eleccin del director de la DIRESA (hasta abril 2006) se encontraba en pleno desarrollo. Toda esta dinmica poltica propia de nuestro sistema democrtico tendr repercusin inevitable en la gestin en salud regional y local. Por tanto se debe disponer de estrategias y acciones conjuntas desde el sector salud para poner a disposicin de las nuevas autoridades informacin sobre las experiencias acumuladas y exitosas en la regin. En ese aspecto el rol del comit multisectorial podra ser protagnico. Esto es fundamental en el sentido de hacer frente al comn comportamiento peruano de quien asume el gobierno...nueva gestin, nuevas acciones ya que lo que hizo el anterior no fue til 4.2 La asignacin de recursos al sector salud no se ha incrementado, por el contrario en los ltimos aos los fondos para inversin se han visto reducidos y la inversin en salud materna, aun siendo parte de las polticas nacionales, es reducida. Este panorama no cambiar en el mediano plazo, lo que debe motivar que los recursos locales de los gobiernos regionales y de las municipalidades puedan direccionarse en parte a la solucin de este problema. Aqu nuevamente las acciones de abogaca y el liderazgo del comit multisectorial sera de valor. 4.3 La poltica nacional del Estado por aumentar el empleo formal en el sector pblico ha suscitado que los mdicos, en su gran mayora, hayan accedido al ansiado nombramiento. Esta situacin de alcance nacional ha alcanzado insuficientemente a otras profesiones como enfermeras y obstetrices; polticas poco distributivas del nivel regional han ocasionado falsas expectativas, descontento y frustracin en parte del personal contratado debido a la percepcin de inequidades en el nombramiento. Estos aspectos debieran ser bien gerenciados en el futuro en el sentido de crear condiciones adecuadas para un buen clima institucional que facilite buen nivel de desempeo. 4.4 Algo similar sucede con la ausencia de una poltica regional de estmulo al desempeo, y de estrategias de recompensa y motivacin del personal de salud: Los trabajadores de salud desarrollan un conjunto de acciones con altruismo y responsabilidad en lugares alejados y con poco acceso a la modernidad, lo cual merece de parte de su institucin un reconocimiento real y motivador. Esto va mucho ms all del incentivo econmico, se relaciona ms bien con el reconocimiento al trabajo.

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5. Documentacin y difusin de la experiencia 5.1 En nuestro pas se vienen desarrollando, sobre todo en las ltimas dos dcadas, varias experiencias exitosas en salud pblica; sin embargo, pocas de ellas documentan sus acciones y menos an las difunden entre la comunidad sanitaria. Asistiendo a la documentacin del Proyecto FEMME para la realizacin del presente estudio se ha revisado un conjunto de documentos de gran valor como la lnea de base, el diagnstico de necesidades, la evaluacin intermedia, evaluaciones interna, avances de indicadores, y otros que no han pasado de la frontera del FEMME. 5.2 En ese sentido, sera extremamente positivo la documentacin de la experiencia, precisando sus estrategias y metodologas de implementacin, sus alcances, logros, lecciones aprendidas y desafos futuros hacia la sostenibilidad. Los resultados del presente estudio indican que la autoridades, gestores y comunidad sanitaria en general tienen mucho que aprender de esta experiencia. 5.3 Mucho mejor, si se difunde los resultados de esta experiencia en el contexto internacional, sea en foros internacionales, va website o a travs de artculos cientficos de alcance y presencia en el contexto latinoamericano.

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Referencias bibliogrficas
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Khan K, Wojdyla d, Saley L, Gulmezolgu M, Van Look P. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. The Lancet 2006, 367:1066-1074. Organizacin Panamericana de la Salud. Estrategia Regional para la disminucin de la mortalidad y morbilidad maternas. 26 Conferencia Sanitaria Panamericana, setiembre 2002. Disponible en www.paho.org, accesada el 15 de mayo de 2006. Donnay F. Maternal survival in developing countries: what has been done, what can be achieved in the next decade. Int J Gynecol Obstet 2000; 70: 89-97. United Nations. Millenium Developement Goals. Disponible en www.un.org/english/milleniumgoals/ , accedido el 1 de mayo de 2006. World Health Organization. The World Health Report 2005: Make every mother and child count. Disponible en www.who.int, accesado el 15 de abril de 2006. MINSA (Per). Lineamientos de polticas del sector salud: Per, 1995-2000. Disponible en www.minsa.gob.pe, accesado el 10 de abril de 2006. MINSA (Per). Lineamientos de polticas del sector salud: Per, 2002-2012. Disponible en www.minsa.gob.pe, accesado el 15 de abril de 2006. INEI (Per, 2000). Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2000 (ENDES 2000). MINSA (2004). Mortalidad Materna en el Per: 1997-2002. Oficina General de Epidemiologa, Lima Per. MINSA. Proyectos de inversin de cooperacin internacional. Disponible en www.minsa.gob.pe/ ogci/, accesado el 30 de enero de 2006. CARE (2005), FEMME Project. Disponible en www.care.org.pe, accesado el 17 de marzo de 2006. Proyecto 2000: Estudio comparativo de la calidad y uso de servicios de salud materno-perinatal (1997-2002). Informe Final de la evaluacin del Proyecto 2000. Lima, Per, mayo 2003. Seclen-Palacin J, Benavides B, Jacoby E, Novara J, Velsquez A, Watanabe E, Arroyo C. Effects of a continuous quality improvement program in maternal and perinatal health services in Peru: the experience of Project 2000. Rev Bras Saude Mater Infant 2003, 3(4): 421-438. Seclen-Palacin J, Jacoby E, Benavides B, Velsquez A, De la Cruz F, Watanabe E. Is there relationship between continuous quality improvement programs and user satisfaction of prenatal care? Rev Panam Salud Pblica 2004, 16(3): 149-157.

10

11

12

13

14

107

15

McQuestion M, Velasquez A. Evaluating program effects on institutional delivery in Peru. Health Policy 2006, 77: 221-232.. Maine D, Rosenfield A. The AMDD program: history, focus and structure. Int J Gynecol Obst 2001, 74: 99-103 Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med 1994, 38(8):10911110. Kayongo M, Esquiche E, Luna M, Frias G, Vega-Centeno L, Bailey P. Strengthening emergency obstetric care in Ayacucho, Peru. Int J Gynecol Obstet 2006, 92:299-307. Ovretveit J. Evaluating Health Interventions. Open University Press, Philadelphia, USA, 2000. Grembowski D. The practice of Health Program Evaluation. Sage Publications. California, USA, 2001. Smith P, Morrow R. Ensayos de campo de intervenciones en salud en pases en desarrollo. Publicacin OPS, 1998. Washington DCc, USA. MINSA (2006). Directiva sanitaria de evaluacin de las funciones obsttricas y neonatales en los establecimientos de salud. Lima, Per. MINSA (2005). Norma Tcnica de Auditora de la calidad de atencin en salud (NT N. 029MINSA/DGSP-V.01). Lima, Per. MINSA (2005). Norma Tcnica del sistema de referencia y contrarreferencia de los establecimientos del ministerio de salud (NT N.018-MINSA/DGSP-V.01). Lima, Per. Freedman L.P. Using human rights in maternal mortality programs: from analysis to strategy. Int J Gynecol Obst 2001, 75:51-60. Villar J, Valladares E, Zavaleta N, Carroli G, Velasco A, et al. Caesarian delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin American. The Lancet 2006, 367: 1819-29. Ronsmans C, Varneste AM, Chakraborty J, Van Ginneken J. Decline in maternal mortality in Matlab. Bangladesh: a cautionary tale. The Lancet 1997 (9094); 1810-14. UNICEF, WHO, UNFPA. Guidelines to monitoring the availability and use of obstetric services. New York, 1997. AMDD (2003). Uso de los indicadores de proceso de la ONU para los cuidados obsttricos de emergencia (COEm): Cuaderno de trabajo AMDD. Disponible en http://www.amdd.hscolumbia.edu/, accesado el 15 de marzo de 2006 Midhet F, Becker S, Berendes H. Contextual determinants of maternal mortality in rural Pakistan. Soc Sci Med 1998, 46(12):1587-1598 Shiffman J. Can poor countries surmount high maternal mortality? Studies in Family Planning 2000, 31(4): 274-289.

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32

Le Bacq F, Rietsema A. High maternal mortality levels and additional risk from poor accessibility in two districts of northern Province, Zambia. Int J Epidemiol 1997, 28(2):357-363. Kwast B and Lifft J. Factors associated with maternal mortality in Addis Ababa, Ethiopia. Int J Epidemiol 1988, 17(1): 115-121. Walraven g, Tefer M, Rowley, Ronsmans C. Maternal mortality in rural Gambia: level, causes and contributing factors. Bull WHO 2000,78(5): 603-613. Paxton A, Maine D, Freedman L, Fry D, Lobys S. The evidence for emergency care obstetric. Int J Gynecol Obst 2005, 88: 181-193. Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and serious morbidity. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001,Vol 15 (Suppl 1): 1-42

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Anexos
Anexo 1: Mtodo de seleccin del grupo de comparacin

Estratificacin de regiones: Indicadores utilizados: % de mujeres alfabetas, % de uso de mtodos anticonceptivos, % de partos atendidos en servicios de salud, % desnutricin crnica en nios menores de 5 aos e ndice de pobreza. Los datos de cada departamento fueron obtenidos de la ENDES 2000, ENAHO 2004. El ndice de Pobreza fue obtenido del Mapa de Pobreza 2000 de FONCODES. Se escogi el ao 2000 porque fue el inicio de las acciones del FEMME y significa el punto de partida de condiciones socieconmicas y de salud entre regiones. De primera intencin fueron determinados los valores reales de cada indicador para cada una de las regiones, se tomaron como fuentes Encuestas Nacionales realizadas por el INEI (Tabla 1). Tabla 1. Indicadores para la estratificacin de los Departamento a los que pertenecen las Direcciones de Salud.
Mujeres alfabetas (ENAHO 2000) 88.5 87.6 76.7 91.9 71.1 72.9 93.2 90.3 91.7 78.0 94.4 92.9 87.3 89.0 84.0 91.2 71.0 77.2 83.2 75.4 94.4 90.1 Uso de M. Anticop. Modernos (ENDES 2000) 57.5 46.7 40.9 58.9 24.6 33.1 60.9 60.3 60.1 24.2 58.1 69.1 57.0 50.8 44.3 57.6 47.6 43.8 50.4 46.0 58.1 54.5 Partos en servicios de salud (ENDES 2000) 45.8 51.6 38.4 46.3 19.6 47.2 92.5 83.6 82.2 20.5 89.5 85.7 63.4 57.4 27.3 79.4 49.3 39.4 50.7 28.3 89.5 74.9 Desnutric. crnica <5 (ENDES 2000) 19.9 27.9 34.5 33.6 53.4 33.6 12.1 9.3 5.4 29.7 8.3 12.9 24.1 23.6 36.0 12.3 43.0 43.2 26.4 42.8 8.3 18.7 ndice de Pobreza (FONCODE S 2000) 42.1 33.2 36.3 44.4 51.7 47.2 25.4 22.5 21.3 43.0 19.8 26.9 37.7 32.4 49.4 24.8 48.1 43.0 39.7 48.8 19.8 34.9

Departamentos

SAN MARTIN LA LIBERTAD ANCASH UCAYALI HUANCAVELICA AYACUCHO ICA MOQUEGUA TACNA PUNO LIMA TUMBES PIURA LAMBAYEQUE AMAZONAS AREQUIPA APURIMAC CUSCO PASCO HUANUCO LIMA (CALLAO) MADRE DE DIOS

Enseguida fueron elaborados estndares para la comparacin de los indicadores (Tabla 2). Estos valores seran los referentes para el momento de la puntuacin de regiones y obtencin de estratos.

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Tabla 2: Estndares para la comparacin

Indicador Alfabetismo Puntuacin Menos de 80 =0 81-90 =1 Ms de 90 = 2 Menos de 45 =0 5-58 =1 Ms de 58 =2 Menos de 40 =0 40-75= 1 Ms de 75 =2 Ms de 40 =0 20-40 =1 Menos de 20 =2 Ms de 150 =0 100-150= 1 Menos de 100 =2 Ms de 47 =0 36-47 =1 Menos de 36 =2

Uso de mtodos modernos

Atencin de partos en servicios de salud Desnutricin crnica en nios menores de 5 aos Razn de mortalidad materna

ndice de Pobreza

Se conformaron tres estratos: Alto, Medio y Bajo, luego de asignar un puntaje para cada valor de los indicadores seleccionados para la estratificacin. El mayor puntaje se le asign a las que tenan mejores niveles de alfabetismo de las mujeres, mayor porcentaje de atencin de partos en servicios de salud, mayor uso de mtodos anticonceptivos modernos, menor desnutricin crnica en nios menores de 5 aos y menor mortalidad materna, y mejor condicin econmica. Con ello se obtuvieron un conjunto de regiones comparables con Ayacucho, es decir aquellas que tuvieron un puntaje entre 1 y 3 segn la escala (Tabla 3). Tabla 3. Regiones clasificadas (*) por estrato en base a Ponderacin segn criterios de estandarizacin:
Estrato Regiones ICA MOQUEGUA TACNA LIMA (CALLAO) TUMBES AREQUIPA MADRE DE DIOS UCAYALI LAMBAYEQUE SAN MARTIN LA LIBERTAD PIURA PASCO CAJAMARCA ANCASH APURIMAC AMAZONAS AYACUCHO PUNO CUSCO HUANCAVELICA Puntaje 10 10 10 10 10 9 8 7 6 6 4 5 3 3 2 2 2 2 2 1 0

ALTO

MEDIO

BAJO

* Regiones sombreadas son aquellas comparables segn los indicadores socioeconmicos con la regin Ayacucho.

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Tabla 4: Regiones pertenecientes al estrato Ayacucho y selectividad segn criterios de viabilidad

Regiones similares % MEF quechua hablante SI Si Si Si Si Si No relacin con FEMME Si Si Si Si Si Proyectos en SMP previos (PAR) + (Py 2000 PSNB u otros) PASCO CAJAMARCA ANCASH PUNO CUSCO Si Si Si REGIONES ELEGIBLES Si Si Si Criterios de viabilidad

PASCO CAJAMARCA ANCASH APURIMAC AMAZONAS PUNO CUSCO

PASCO CAJAMARCA ANCASH APURIMAC PUNO CUSCO

CAJAMARCA CUSCO PUNO

* Cabe sealar que las tres regiones elegibles tienen un mbito selva, que es una condicin existente en la regin Ayacucho (C.S San Francisco)

La relacin de las regiones fue expuesta al MINSA, quien en base a criterios de priorizacin sanitaria determin que la DIRESA Puno sea el rea de comparacin.

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Anexo 2: Establecimientos de salud elegidos para el estudio: indicadores bsicos de servicios maternos (2005)

DIRESA PUNO (2005) Ao 2005 N de partos institucionales N de mdicos que dan atencin G-O N de obstetrices N de enfermeras N de tcnicos de enfermera N de tcnicos sanitarios N de atenciones prenatales Poblacin MEF asignada Distancia en horas a Puno ciudad Realizan cesrea? Realizan LU? Realizan AMEU? N. muertes maternas DIRESA AYACUCHO (2005) HMB Puno 2059 9 11 86 76 11 328 20617 NA si si si 3

Establecimientos de salud elegidos H.A Collao H. A. Azngaro 561 7 2 17 12 1 532 7318 1 no si no 0 361 5 2 14 11 5 222 5728 2.5 si si si 0 H.A Huancan 337 6 4 13 19 0 247 3744 1.35 si si no 0 H.A. Chucuito 397 5 2 15 16 3 177 1887 1.30 no si no 0

Establecimientos de salud elegidos H. H. SAN H. CANGALLO HUAMANGA FRANCISCO CS. TAMBO 294 3 4 3 6 CS. VILCASHUA MAN 269 4 3 4 7

N partos institucionales N mdicos N obstetrices N enfermeras N de tcnicos de enfermera N atenciones prenatales Poblacin mef asignada Distancia en horas a huamanga Realiza cesreas Realiza LU

2621 9 38 85 28

293 5 5 6 8

155 7 3 6 7

NA si si

6 no si

2.5 si si

2.5 no si

3.5 no si

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Anexo 3: Relacin de los actores investigados y tcnicas de estudio

Hospital Regional de Ayacucho:

Actor a investigar: Jefe de servicio G-O Dr. Jorge Cevallos Senz Dr. Jorge Rodrguez (ex Jefe del servicio G-O) Dra. Maril Obando Obs. Basilia Vivanco Dr. Max Vega Tcnica de estudio Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista

Responsable UCIM Responsable SICAP Responsable Manejo estandarizado Responsable Organizacin de la atencin Dr. Max Vega de emergencia Responsable supervisin de pasantes Dr. Pablo Salinas Responsable de Gestin de la Obs. Norma Crdova Informacin. Hayde Alarcn Jefe del servicio de Obstetricia Nilda Mallina Sinforoso Coordinadora del SIP. Cenaida Gutierrez - Coordinadora del Centro Elvira Parado Pacheco Obstetrices G-O Coordinadora de EMOs Abigail Aramburu - Coordinacin de Calidad Mara Jess Quispe Coordinacin del Pabelln 2 Cerafina Pimentel Gloria Figueroa Chvez Usuarias Responsable de informacin Responsable de Referencias y contrarreferencias Personal del servicio G-O Diversas mujeres de los EESS visitados Lic Norma Crdova Lic Ruth Casavilca Todo el personal

Grupo Focal

Grupo Focal Recoleccin de datos cuantitativos: revisin de registros hospitalarios y de emergencia Encuesta de opinin

Pasantes:
Actor a investigar: Todo el personal pasante del SICAP Tcnica de estudio Encuesta de opinin

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San Francisco Dr. Wilfredo Sifuentes Mendoza Dr. Jess Huayne Daz Dr. Alex Gallegos Entrevis Tambo Vilcashuamn Tc

Actor a investigar

Cangallo

Jefe EESS

Dr. Luis Enrique Miguel de la Cruz

Mdicos y Obstetices del servicio G-O

Hospital Provincial / Centro de Salud:

Mara Elena Almedez rea Estadstica Eleodora Guzmn rea Mujer Obstetriz. Zulma Jara Emergencia y hospitalizacin Enfermera Arsenio Yanca Servicio de obstetricia. Tcnico en enfermera. Miriam Arons rea Adulto Mujer Obstetriz Alcira Pozo rea de esterilizacin Ricardo Angulo Mdico Cirujano Joseph Daz Jefe del servicio de medicina Lupita Vega Balden Obstetriz Elizabeth Conticora Obstetriz Vicente la Cruz Cerna Obstetra Encargado de la Jefatura de Obstetricia Reyna Duran Obstetriz Maril Gmez Saiba rea Materno Perinatal Obstetriz. Elizabeth Tapaosco Obstetriz Irma Taipe Huamn Obstetriz Carlos Meza Hernndez Mdico Rina Paredes Jefa de Enfermeras Grissell Paucar Sulcas Obstetriz

Ricardo Alcntara Obstetra Gladis Bautista Farmacutica Saturnino Carhuas Admisin Norma Quispe Servicio Grupo F de Laboratorio. Biloga Entrevis Amelia Toledo rea Nio Josefina Montes Obstetriz Roco Fernndez Hogar Materno Garca Prez Tpico Grupo F Encues

Usuarias Personal del servicio G-O Responsable de R / CR

DIRESA:
Director DGSP Director DAIS Director rea Adulto Director Calidad en Salud Director Recursos Humanos Responsable de informacin Actor a investigar Obs. Atzel Acconritinoco Dra. Flor de Mara Melgar Obs. Rosa Pomasonco Dra. Cleof Crdenas Dra. Amadea Huaman Obs. Rosa Pomasonco Tcnica de estudio Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista Revisin de registros: reportes de gestin, reportes de evaluacin o de anlisis sobre salud materna

Actores sociales de la Regin Ayacucho:

Actor a investigar Gobierno Regional (Gerente de Programas sociales) Lic. Jorge Rimarachn Obs. Brgida Ramrez Facultad de Obstetricia, UNSCH Mara Luisa Len Mendoza Comit de MM, representando a la Facultad de Obstetricia. Actores diversos del comit Tcnica de estudio Entrevista

Universidad de Huamanga (representante Escuela de Obstetricia)

Entrevista

Comit intersectorial para la reduccin de la MM

Grupo Focal

Actores clave en Lima

Actor a investigar Dra. Isabel Chaw Lic. Pilar Torres Tcnica de estudio Entrevista Entrevista Entrevista Entrevista Grupo Focal

MINSA: Director DECS

MINSA: DAIS (Encargada de evaluacin de Sistema de R y CR) MINSA: Responsable ESN-SSR

Dra. Lucy del Carpio Dra. Raquel Hurtado Dr. Guillermo Fras CARE: Responsable Proyecto FEMME (2) Lic. Elena Esquiche Dr. Alfonso Medina Bocanegra Coordinador del Programa Materno Perinatal 2001- 2002 Dr. Ramiro Mercado - Direccin IEMP: Facilitadores del SICAP (3) de Normas y Programas Pasanta SICAP Dr. Luis Meza Santibez Subdireccin IEMP

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2004 19 17 11 0 0 11 3 3 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 2 1 0 1 0 0 0 0 8 2 0 6 2 5 0 2 1 1 0 0 0 17 2005 17 27 18 3 7 8 1 7 0 1 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 3 1 0 0 3 1 18 2 5 11 2 8 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0 6 3 6 0 0 0 0 1 3 0 10 0 0 10 1 2 1 3 1 2 1 0 1 28 20 19

DIRESA AYACUCHO: N DE MUERTES MATERNAS, 2000-2005 2000 2001 2002 2003 29 31 21 21 N total de muertes por ao (Suma 1 +3)

1 N MM directas 2 Causas bsicas Hemorragia Obsttrica anteparto parto posparto Infecciones / Sepsis Hipertensin dravdica-HIE Parto obstruido Aborto asociado a infeccin asociada a hemorragia Embarazo ectpico Ruptura uterina Otros .............

Anexo 4: N de muertes maternas por regin de estudio (2000-2005)

3 N MM indirectas 4 Causas TBC HIV Otros....ICC

5 Lugar de deceso Hospital Regional EESS: CS/PS Trayecto al EESS Domicilio Otro lugar (especifique) 8 0 3 18 0 8 3 3 17 0

6 2 5 7 1

3 1 5 12 0

3 1 2 13 0

5 4 4 4 0

20

1 N MM directas 21
anteparto posparto

DIRESA PUNO: N DE MUERTES MATERNAS, 2000-2005 2000 2001 2002 2003 43 29 2004 43 25 16

2 Causas bsicas: Hemorragia Obsttrica

Infecciones Enfermedad hipertensiva Parto obstruido Aborto 1 0 2

6 9

5 4

4 9

asociado a infeccion asociado a hemorragia

Embarazo ectpico Ruptura uterina Otros...... 6 0 0 4

0 3 0

3 N MM indirectas 4 Causas bsicas: 5 Lugar de deceso Hospital Regional EESS de periferie Trayecto al EESS Domicilio Otro (especifique) 9 0 8 23 3

7 0 3 19 0

14 3 3 22 1

19 8 13 2 1

3 15 9 2

7 16 15 5

6 Momento fisiolgico del deceso Embarazo Parto Puerperio inmediato (24 horas pos parto) Puerperio mediato no consigna datos

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Anexo 5: N de partos institucionales en los establecimientos de salud donde se realiz el estudio (2000-2005)

PARTOS INSTITUCIONALES: AMBITO DE ESTUDIO AMBITO FEMME: GRUPO DE INTERVENCION (GI) Diferencia % 2000-2005 4.5 49.7 106.7 165.4 45.2 18.7

EESS HRA HSF HCA CSV CST TOTAL GI

2000 2027 195 75 78 177 2552

2001 1549 256 82 157 227 2271

2002 1565 175 66 148 213 2167

2003 1972 219 88 160 201 2640

2004 1581 195 103 212 247 2338

2005 2119 292 155 207 257 3030

AMBITO PUNO: GRUPO DE COMPARACION (GC) Diferencia % 2000-2005 -37.8 -74.3 -66.6 -61.9 76.4 -48.4

EESS HMNB HHU HAZ HJU HIL TOTAL GC

2000 SD SD SD SD SD SD

2001 3013 1233 1394 1043 318 7001

2002 3195 1422 1495 1400 451 7963

2003 3476 304 368 301 654 5103

2004 1842 303 244 356 576 3321

2005 1875 317 466 397 561 3616

Donde: HRA= Hospital Regional de Ayacucho; HCA= Hospital de Apoyo Cangallo; HSF= Hospital San Francisco; CSV= Centro de Salud Vilcashuamn; CST= Centro de Salud Tambo-San Miguel; HMNB= Hospital Manuel Nez Butrn; HHU= Hospital de Apoyo Huancan; HAZ= Hospital de Apoyo Azngaro; HJU= Hospital de Apoyo Juli; HIL= Hospital de Apoyo Ilave. SD= Sin Dato disponible.

Los instrumentos utilizados se encuentran disponibles en www.care.org.pe

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Anexo 6: Anexos cualitativos

Gua de entrevista1 Gestor 1 Introduccin: Muy buenas... Esta entrevista tiene por objetivo recoger sus impresiones y opiniones sobre la implementacin y desarrollo del proyecto FEMME para la prevencin de EMOs. Cul es su nombre? Cul es el cargo que ocupa? Desde hace cunto tiempo? Por favor, cuntenos sobre su experiencia en el proyecto FEMME. Qu es lo qu ms recuerda? Por qu? Objetivo 1: Qu servicio de los ofrecidos a travs del programa FEMME para emergencias obsttricas les ha parecido el ms til? Cmo as? En qu casos los ha utilizado? Y cul le pareci el menos til? Por qu? Cree que el Programa FEMME ha trado beneficios (en relacin a las usuarias, a nivel de trato personal de salud usuarias, para el propio personal de salud)? SI Cmo qu beneficios? De qu manera? No Por qu? En relacin a la atencin de las usuarias, Cul es la respuesta de las usuarias? Cmo reaccionan? Por qu cree que es as? Cules son las caractersticas del servicio promovido por FEMME? Creen que el Programa FEMME ha trado ventajas? SI Cmo cules? o No Por qu? Cree que el programa FEMME ha incluido aportes, aspectos nuevos para el tratamiento de las EMOS? Si Cmo cules? No Por qu?

Preguntas dirigidas segn rea de gestin del entrevistado Calificacin COEM Dentro de las actividades desarrolladas a travs del proyecto FEMME encontramos la calificacin de las COEM, Cmo se llevo a cabo este proceso? Cree que es un proceso til y necesario para ser replicado en otros programas de atencin de EMOs? Capacitacin y protocolos En una etapa inicial del proyecto se trabajo con capacitaciones dirigidas al personal de salud encargado y /o vinculado de la atencin de las EMOs. En general, Cul es su opinin acerca de la capacitacin recibida?

Segn el entrevistado se profundizar ms en su rea de intervencin. Por ejemplo: en el caso del responsable del SICAP se ahondar mas en los aspectos de capacitacin.

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Cree que la informacin recibida en la capacitacin fue til para la atencin de las EMOs? Si la respuesta es SI, Cul fue la informacin ms til que recibi? Explicar Si la respuesta es No. Por qu? Cree que la capacitacin recibida trajo algunas propuestas o mtodos nuevos para la atencin de las EMOs? Sea la respuesta SI o NO, preguntar Cmo as? Luego de la capacitacin se implementaron (o se sugiri implementar?) protocolos de atencin para las EMOs. El personal de salud a su cargo utiliza dichos protocolos? Si la respuesta es SI, qu aspectos? Por qu? En qu casos utiliza el protocolo? Considera que es de utilidad aplicar los protocolos? Por qu? Si la respuesta es No por qu? Gestin de la informacin Se utiliza algn sistema de informacin de casos y el registro de atencin obsttrica de las pacientes? Si la respuesta es SI Cmo est organizado? // Si la respuesta es No, Por qu? Cul es su opinin sobre el uso de este sistema? Cmo as? Explicar Cree que dicho sistema es de utilidad para una mejor atencin de las EMOs? Cmo as? Supervisin de la calidad Se utiliza algn sistema supervisin y o seguimiento de los procesos de mejora de la calidad en la atencin de EMOs? Si la respuesta es SI Cmo est organizado? // Si la respuesta es No, Por qu? Cul es su opinin sobre el uso de este sistema? Cmo as? Explicar Cree que dicho sistema es de utilidad para una mejor atencin de las EMOs? Cmo as? Sistema de referencia y contrarreferencia Qu caractersticas tiene su sistema de referencia y contrarreferencia? El modelo que me describi, desde hace cunto tiempo lo vienen aplicando? Si han tomado las recomendaciones dadas en la capacitacin les parece ms til que su modelo previo? Si o No En qu aspectos si? En qu aspectos no? Si no las han seguido, preguntar Por qu? Qu resultados ha producido usar este sistema de referencia y contrarreferencia? (Positivos? Negativos?) Enfoque de derechos Cuando hablamos de los derechos de la mujer en la atencin de las EMOs a qu nos referimos? Cree que aplicar este enfoque es til para la atencin de las EMOs? En qu situaciones? Descrbanos algn caso.

Objetivo 3: Sostenibilidad y replicabilidad. En trminos generales, cules son los aspectos / estrategias positivos que ud. destacara del proyecto FEMME? De estos aspectos positivos, dgame cul o cules piensa que deben continuarse para la atencin de EMOs? Qu cree que sera necesario para darle continuidad a estas estrategias positivas? Cules son los actores estratgicos que podran apoyar esta continuidad? De qu manera? Cul sera el rol del MINSA en este proceso de apoyo a la sostenibilidad del proyecto?

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Cul o cules de las estrategias /aspectos de FEMME sera preferible / mejor no incluir? Por qu? Si pudiera cambiar algo de estas estrategias para mejorarlas qu sera? Cmo se hara? Qu aspecto/estrategia considera que definitivamente no debe ser incluido? Por qu? De las estrategias aplicadas por FEMME Cules cree que deberan ser replicadas en otros escenarios?En qu zonas? De qu manera? Por etapas? Simultneamente?

Algn otro comentario que quisiera agregar? Gracias.

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Gua de Entrevista Gestor 2 Universidad de Huamanga Introduccin: Muy buenas... Esta entrevista tiene por objetivo recoger sus impresiones y opiniones sobre la implementacin y desarrollo del proyecto FEMME para la atencin de las emergencias durante el embarazo y el parto. Cul es su nombre? Cul es el cargo que ocupa? Objetivo 1: evaluar los efectos de FEMME Por favor, cuntenos sobre su experiencia en el proyecto FEMME. Qu es lo qu ms recuerda? Por qu? Qu servicio de los ofrecidos a travs del programa de emergencias obsttricas les ha parecido el ms til? Por qu? Y cul le pareci el menos til? Por qu? Cree que el Programa FEMME ha trado beneficios (en relacin a las usuarias, a nivel de trato personal de salud usuarias, para el propio personal de salud)? SI Cmo qu beneficios? De qu manera? o No Por qu? Creen que el Programa FEMME ha trado ventajas? SI Cmo cules? o No Por qu? Conversando especficamente de las acciones realizadas a travs de la universidad, Cul es el rol que cumpli la universidad a lo largo del programa? Qu actividades realiz? De estas actividades que realiz la universidad, cules fueron las ms tiles? Cmo as? Por qu? Cules cree que podran ser mejoradas? Cules no deberan incluirse? Qu otras actividades o funciones podra asumir la Universidad en el marco de la atencin de EMOs? Cul es el vnculo que percibe entre la universidad y un programa como FEMME para la prevencin de las EMOs? Objetivo 3 De las ventajas, beneficios o servicio ms tiles de FEMME que mencionaron Cules consideran uds. que deberan seguir aplicndose? Cules consideran uds. deberan replicarse, repetirse en otros programas para la atencin de EMOs? Qu actores estratgicos podran apoyar a la sostenibilidad y continuidad? Cul cree que sera el rol de la Universidad en este aspecto? Apoyaran la continuidad de las estrategias exitosas? De qu manera? Qu aspectos/estrategias podran mejorarse? Cules sera preferible / mejor no incluir? Si comparamos el programa FEMME con otros programas relacionados a la atencin de las EMOs Cree que el programa FEMME ha incluido aportes, aspectos nuevos para el tratamiento de las EMOS? Si Cmo cules? No Por qu?

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Gua de Grupo Focal Gestor 3 Comit intersectorial para la reduccin de la MM Introduccin: Muy buenas... Este grupo focal tiene por objetivo recoger sus impresiones y opiniones sobre la implementacin y desarrollo del proyecto FEMME para la atencin de las emergencias durante el embarazo y el parto. (Luego, presentacin de cada uno de los participantes, indicando su nombre y su rol dentro del comit) Objetivo 1: evaluar los efectos de FEMME Cuntenos los inicios y organizacin del Comit Qu actor propuso dicho iniciativa? de qu manera se llev a cabo ese proceso? Cul fue el rol del Proyecto FEMME en dicho proceso? Por favor, comntenos sobre la labor que realiza el Comit. Qu tareas tiene encargado? Cmo desarrolla estas tareas? Ha tenido dificultades? Cules? Situaciones favorables? Cules? Qu actores estratgicos les ayudan con el cumplimiento de sus tareas? Cmo se relaciona con la comunidad? Cmo da a conocer su labor? Cules han sido los logros ms importantes que ha tenido el Comit? Cual ha sido del rol del Proyecto Femme en dichos logros? Tienen normativas?, planes de accion?, como los implementan?, cmo los evaluan? En los casos en que se ha presentado una muerte materna (emergencia durante el embarazo o el parto), cul ha sido la labor del comit? Cul es su opinin sobre la labor o aporte del Proyecto Femme sobre la atencin de las EMO? Creen que el Programa FEMME ha trado ventajas? SI Cmo cules? o No Por qu? Objetivo 3 De las estrategias aplicadas por el proyecto FEMME Cules consideran uds. queson las ms tiles? Por qu? De estos aspectos positivos, dgame cul o cules piensa que deben continuarse para la atencin de EMOs? Qu cree que sera necesario para darle continuidad a estas estrategias positivas? Cules son los actores estratgicos que podran apoyar esta continuidad? De qu manera? Cul cree que sera el rol del Comit en este aspecto? Cules consideran uds. deberan replicarse, repetirse en otros programas para la atencin de EMOs? Qu aspectos/estrategias podran mejorarse? Cules sera preferible / mejor no incluir? Si comparamos el programa FEMME con otros programas relacionados a la atencin de las EMOs Creen que el programa FEMME ha incluido aportes, aspectos nuevos para el tratamiento de las EMOS? Si Cmo cules? No Por qu? Que se requiere para mantener y consolidar los avances del comit?

(Principales logros: Protocolos (perodo 2001 2003) Carta de pedido de reactivacin del comit en el 2004)

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Gua de entrevista1 Gestor 4 Introduccin: Muy buenas... Este grupo focal tiene por objetivo recoger sus impresiones y opiniones sobre la implementacin y desarrollo del proyecto FEMME para la prevencin de EMOs. Presentacin Cul es su nombre? Cul es el cargo que ocupa? Desde hace cunto tiempo? Objetivo 1: En una etapa inicial del proyecto FEMME se trabajo con capacitaciones dirigidas al personal de salud encargado y /o vinculado de la atencin de las EMOs, en dichas capacitaciones el IMP jug un rol fundamental. Por favor, cuntenos sobre su experiencia en el proyecto FEMME. Qu es lo qu ms recuerda? Por qu? Por favor descrbanos como se desarroll el proceso de capacitacin a travs del SICAP. Qu aspectos positivos puede resaltar de este proceso? Qu dificultades se presentaron? Se resolvieron? De qu manera? Cul fue la respuesta / reaccin del personal frente a las capacitaciones impartidas? Qu aspectos de la capacitacin sealaban como los ms tiles? Por qu? Qu aspectos de la capacitacin sealaban como los menos tiles? Por qu? Cree que la capacitacin coordinada a travs del programa FEMME y desarrollada por el IMP trajo algunas propuestas o mtodos nuevos para la atencin de las EMOs? Sea la respuesta SI o NO, preguntar Cmo as? Luego de la capacitacin se implementaron protocolos de atencin para las EMOs. Por favor descrbanos este proceso de implementacin de los protocolos. Qu aspectos positivos puede resaltar de este proceso? Qu dificultades se presentaron? Se resolvieron? De qu manera? Quines fueron los actores claves en la implementacin de los protocolos? De qu manera lo hicieron? Qu aspectos positivos trajo consigo la implementacin de los protocolos de atencin? Qu puntos dbiles se presentaron? En trminos generales cul es su opinin sobre el programa FEMME? Cree que el Programa FEMME ha trado beneficios (en relacin a las usuarias, a nivel de trato personal de salud usuarias, para el propio personal de salud)? SI Cmo qu beneficios? De qu manera? No Por qu? Creen que el Programa FEMME ha trado ventajas? SI Cmo cules? o No Por qu? Cree que el programa FEMME ha incluido aportes, aspectos nuevos para el tratamiento de las EMOS? Si Cmo cules? No Por qu?

Segn el entrevistado se profundizar ms en su rea de intervencin. Por ejemplo: en el caso del responsable del SICAP se ahondar mas en los aspectos de capacitacin.

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Objetivo 3: Sostenibilidad y replicabilidad. En trminos generales, cules son los aspectos / estrategias positivos que ud. destacara del proyecto FEMME? De estos aspectos positivos, dgame cul o cules piensa que deben continuarse para la atencin de EMOs? Qu cree que sera necesario para darle continuidad a estas estrategias positivas? Cules son los actores estratgicos que podran apoyar esta continuidad? De qu manera? Cul sera el rol del MINSA en este proceso de apoyo a la sostenibilidad del proyecto? Cul o cules de las estrategias /aspectos de FEMME sera preferible / mejor no incluir? Por qu? Si pudiera cambiar algo de estas estrategias para mejorarlas qu sera? Cmo se hara? Qu aspecto/estrategia considera que definitivamente no debe ser incluido? Por qu? De las estrategias aplicadas por FEMME Cules cree que deberan ser replicadas en otros escenarios?En qu zonas? De qu manera? Por etapas? Simultneamente? Algn otro comentario que quisiera agregar? Gracias.

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Gua de entrevista1 Proveedor 1 Introduccin: Muy buenas... Esta entrevista tiene por objetivo recoger sus impresiones y opiniones sobre la implementacin y desarrollo del proyecto FEMME para la prevencin de EMOs. Cul es su nombre? Cul es el cargo que ocupa? Desde hace cunto tiempo? Por favor, cuntenos sobre su experiencia en el proyecto FEMME. Qu es lo qu ms recuerda? Por qu? Objetivo 1: Qu servicio de los ofrecidos a travs del programa FEMME para emergencias obsttricas les ha parecido el ms til? Cmo as? En qu casos los ha utilizado? Y cul le pareci el menos til? Por qu? Cree que el Programa FEMME ha trado beneficios (en relacin a las usuarias, a nivel de trato personal de salud usuarias, para el propio personal de salud)? SI Cmo qu beneficios? De qu manera? No Por qu? En relacin a la atencin de las usuarias, Cul es la respuesta de las usuarias? Cmo reaccionan? Por qu cree que es as? Cules son las caractersticas del servicio promovido por FEMME? Creen que el Programa FEMME ha trado ventajas? SI Cmo cules? o No Por qu? Cree que el programa FEMME ha incluido aportes, aspectos nuevos para el tratamiento de las EMOS? Si Cmo cules? No Por qu? Preguntas dirigidas segn rea de gestin del entrevistado Calificacin COEM Dentro de las actividades desarrolladas a travs del proyecto FEMME encontramos la calificacin de las COEM, Cmo se llevo a cabo este proceso? Cree que es un proceso til y necesario para ser replicado en otros programas de atencin de EMOs? Capacitacin y protocolos En una etapa inicial del proyecto se trabajo con capacitaciones dirigidas al personal de salud encargado y /o vinculado de la atencin de las EMOs. En general, Cul es su opinin acerca de la capacitacin recibida? Cree que la informacin recibida en la capacitacin fue til para la atencin de las EMOs? Si la respuesta es SI, Cul fue la informacin ms til que recibi? Explicar Si la respuesta es No. Por qu?

Segn el entrevistado se profundizar ms en su rea de intervencin. Por ejemplo: en el caso del responsable del SICAP se ahondar mas en los aspectos de capacitacin.

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Cree que la capacitacin recibida trajo algunas propuestas o mtodos nuevos para la atencin de las EMOs? Sea la respuesta SI o NO, preguntar Cmo as? Luego de la capacitacin se implementaron (o se sugiri implementar?) protocolos de atencin para las EMOs. El personal de salud a su cargo utiliza dichos protocolos? Si la respuesta es SI, qu aspectos? Por qu? En qu casos utiliza el protocolo? Considera que es de utilidad aplicar los protocolos? Por qu? Si la respuesta es No por qu? Gestin de la informacin Se utiliza algn sistema de informacin de casos y el registro de atencin obsttrica de las pacientes? Si la respuesta es SI Cmo est organizado? // Si la respuesta es No, Por qu? Cul es su opinin sobre el uso de este sistema? Cmo as? Explicar Cree que dicho sistema es de utilidad para una mejor atencin de las EMOs? Cmo as? Supervisin de la calidad Se utiliza algn sistema supervisin y o seguimiento de los procesos de mejora de la calidad en la atencin de EMOs? Si la respuesta es SI Cmo est organizado? // Si la respuesta es No, Por qu? Cul es su opinin sobre el uso de este sistema? Cmo as? Explicar Cree que dicho sistema es de utilidad para una mejor atencin de las EMOs? Cmo as? Sistema de referencia y contrarreferencia Qu caractersticas tiene su sistema de referencia y contrarreferencia? El modelo que me describi, desde hace cunto tiempo lo vienen aplicando? Si han tomado las recomendaciones dadas en la capacitacin les parece ms til que su modelo previo? Si o No En qu aspectos si? En qu aspectos no? Si no las han seguido, preguntar Por qu? Qu resultados ha producido usar este sistema de referencia y contrarreferencia? (Positivos? Negativos?) Enfoque de derechos Cuando hablamos de los derechos de la mujer en la atencin de las EMOs a qu nos referimos? Cree que aplicar este enfoque es til para la atencin de las EMOs? En qu situaciones? Descrbanos algn caso.

Objetivo 3: Sostenibilidad y replicabilidad. En trminos generales, cules son los aspectos / estrategias positivos que ud. destacara del proyecto FEMME? De estos aspectos positivos, dgame cul o cules piensa que deben continuarse para la atencin de EMOs? Qu cree que sera necesario para darle continuidad a estas estrategias positivas? Cules son los actores estratgicos que podran apoyar esta continuidad? De qu manera? Cul sera el rol del MINSA en este proceso de apoyo a la sostenibilidad del proyecto? Cul o cules de las estrategias /aspectos de FEMME sera preferible / mejor no incluir? Por qu? Si pudiera cambiar algo de estas estrategias para mejorarlas qu sera? Cmo se hara?

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Qu aspecto/estrategia considera que definitivamente no debe ser incluido? Por qu? De las estrategias aplicadas por FEMME Cules cree que deberan ser replicadas en otros escenarios?En qu zonas? De qu manera? Por etapas? Simultneamente? Algn otro comentario que quisiera agregar? Gracias.

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Gua de grupo focal: Proveedor 2 Introduccin: Muy buenas... Este grupo focal a tiene por objetivo recoger sus impresiones y opiniones sobre la implementacin y desarrollo del proyecto FEMME para la prevencin de EMOs. Presentacin de cada uno de los participantes. Dinmica: Solicitarles a los participantes que digan una palabra que exprese su opinin del proyecto FEMME para la atencin de las emergencias obsttricas; y qu la expliquen. (Alternativa: dar hojas de papel para que escriban dicha palabra y luego la mostraran a todos los miembros del grupo focal, para explicar porque la escogieron) Objetivo 1: Por favor, cuntenos sobre su experiencia en el proyecto FEMME. Qu es lo qu ms recuerda? Por qu? Qu servicio de los ofrecidos a travs del programa FEMME para emergencias obsttricas les ha parecido el ms til? Cmo as? En qu casos los ha utilizado? Y cul le pareci el menos til? Por qu? Cree que el Programa FEMME ha trado beneficios (en relacin a las usuarias, a nivel de trato personal de salud usuarias, para el propio personal de salud, entre mdicos y obstetrices)? SI Cmo qu beneficios? De qu manera? No Por qu? En relacin a la atencin de las usuarias, Qu efectos creen que el Programa Femme ha tenido en lo que se refiere a la atencin de las pacientes? qu efectos positivos? qu efectos negativos? Por qu cree que es as? Creen que el Programa FEMME ha trado ventajas? SI Cmo cules? o No Por qu? En comparacin con otros programas que trabajan el tema de la atencin a las EMOS Creen que el programa FEMME ha incluido aportes, aspectos nuevos para el tratamiento de las EMOS? Si Cmo cules? No Por qu? Objetivo 3: Cules consideran uds. que son puntos fuertes del programa FEMME que deberan continuarse en otros programas para la atencin de EMOs? Cules consideran uds. deberan replicarse, repetirse en otros programas para la atencin de EMOs?qu actores estratgicos podran apoyar a la sostenibilidad y continuidad? Qu aspectos/estrategias podran mejorarse? Cules sera preferible / mejor no incluir?

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Gua de grupo focal: Proveedor 3 Introduccin: Muy buenas... Este grupo focal a tiene por objetivo recoger sus impresiones y opiniones sobre la implementacin y desarrollo del proyecto FEMME para la prevencin de EMOs. Presentacin de cada uno de los participantes. Dinmica: Solicitarles a los participantes que digan una palabra que exprese su opinin del proyecto FEMME para la atencin de las emergencias obsttricas; y qu la expliquen. (Alternativa: dar hojas de papel para que escriban dicha palabra y luego la mostraran a todos los miembros del grupo focal, para explicar porque la escogieron) Objetivo 1: Por favor, cuntenos sobre su experiencia en el proyecto FEMME. Qu es lo qu ms recuerda? Por qu? Qu servicio de los ofrecidos a travs del programa FEMME para emergencias obsttricas les ha parecido el ms til? Cmo as? En qu casos los ha utilizado? Y cul le pareci el menos til? Por qu? Cree que el Programa FEMME ha trado beneficios (en relacin a las usuarias, a nivel de trato personal de salud usuarias, para el propio personal de salud, entre mdicos - obstetrices)? SI Cmo qu beneficios? De qu manera? No Por qu? En relacin a la atencin de las usuarias, Qu efectos creen que el Programa Femme ha tenido en lo que se refiere a la atencin de las pacientes? Relate alguna experiencia qu efectos positivos? qu efectos negativos? Por qu cree que es as? Creen que el Programa FEMME ha trado ventajas? SI Cmo cules? o No Por qu? En comparacin con otros programas que trabajan el tema de la atencin a las EMOS Creen que el programa FEMME ha incluido aportes, aspectos nuevos para el tratamiento de las EMOS? Si Cmo cules? No Por qu? Objetivo 3: Cules consideran uds. que son puntos fuertes del programa FEMME que deberan continuarse en otros programas para la atencin de EMOs? Cules consideran uds. deberan replicarse, repetirse en otros programas para la atencin de EMOs?qu actores estratgicos podran apoyar a la sostenibilidad y continuidad? Qu aspectos/estrategias podran mejorarse? Cules sera preferible / mejor no incluir?

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Anexo 7: Anexos cuantitativos

Evaluacion del Proyecto Femme

Establecimiento : DISA :

EVAL 1
FUNCIONES OBSTETRICAS BASICAS RECURSOS HUMANOS
Mdico general con: competencias obstetricas disponible durante el horario de atencin (24 horas) Obstetriz calificada en manejo de gestantes y puerperas disponible durante el horario de atencin (24 horas) Tcnico(a) en enfermera con competencias para apoyar la atencin obsttrica durante 24 horas Tcnico en laboratorio Tcnico en farmacia Chofer disponible las 24 horas TOPICO DE EMERGENCIA Equipo 1Aspirador electrico con sonda de aspiracin 1Balanza de pie 1Baln con Oxgeno con manmetro y flujmetro o suministro de oxgeno empotrado 1Cinta obsttrica CLAP 1Coche de curaciones 1Depsito para desechos con bolsa descartable 1Gestograma 1Lmpara de pie con cuello de ganso 1Linterna a pilas o similar OPERATIVA 1Mesa para exmen con pierneras, tobilleras o taconeras / Camilla 1Recipiente para descontaminacion 1Soporte para soluciones Instrumental 1Bolsa autoinflable de reanimacin con mscara para adulto 1Bolsa autoinflable de reanimacin con reservorio y mscara para recin nacido a trmino y prematuro 1Cnula Mayo Guedel (2 3) 1Equipo de flebotoma 1Equipo Doppler de deteccin de latidos fetales Espculos vaginales de Graves 1Estetoscopio biauricular 1Fetoscopio de Pinard 1Martillo de reflejos 1Tensimetro Material fungible Algodn Catter endovenoso # 18 Cinta reactiva para albmina en orina (Labstix) o ac. Sulfosalicilico Cinta reactiva para glucosa Clamp o cinta para cordn umbilical o ligauras estriles Equipo de venoclisis Esparadrapo Gasa esteril Guantes quirrgicos 6.5 - 8 Papel tornasol rosado o nitrazina Sondas de Nlaton 12 o 14 1Termmetro oral / axilar

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Medicamentos e insumos Analgsicos orales y/o parenterales Antibiticos orales y/o parenterales Antiespasmdicos orales y parenterales Antihipertensivos: Metil Dopa, Nifedipina Bicarbonato de sodio 8.4% Cloruro de sodio al 9 /oo Corticoides: Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona parenteral Dextrosa al 5% en agua destilada Diazepan 10 mg parenteral Digitlicos parenteral Diurticos orales y parenterales Epinefrina Ergonovnicos parenterales Etilefrina (Effortil) Expansores plasmticos Fenobarbital parenteral Gluconato de Calcio 10% parenteral Lidocaina al 1% y 2% sin epidefrina, sin preservantes parenteral Oxitcico Parental Sulfato de magnesio Tocolticos Ropa disponible en funcin al nmero de procedimientos Batas para pacientes Mandiln estril Pierneras de tela esteril o campos Sbanas para camilla Soleras Vestuario : pantaln, chaqueta, botas, gorro y mscara Soluciones Alcohol Iodado Bencina Iodada Jabn Lquido Solucin antisptica (lodo-polividona) Solucin de hipoclorito de sodio HOSPITALIZACION OBSTETRICA Equipo 1Balanza de pie 1Camilla o mesa de exmen ginecolgico con pierneras, tobilleras o taconeras 1Depsito para desechos con bolsa descartable 1Linterna a pilas o similar OPERATIVA 1Recipiente para descontaminacion 1Soporte para soluciones Instrumental 1Equipo de curaciones Espculos vaginales de Graves 1Estetoscopio biauricular 1Tensimetro Material fungible Algodn Catter endovenoso # 18 Cinta reactiva para albmina en orina (Labstix) o ac. Sulfosalicilico Equipo de venoclisis Esparadrapo Gasa esteril Guantes quirrgicos 6.5 - 8 Papel secante o secador de manos Sondas de Nlaton 12 o 14

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Sondas vesicales Foley 14 y 16 Termmetro oral o rectal Ropa disponible en funcin al nmero de procedimientos Batas para pacientes Sbanas para camas Sbanas para camilla Soleras Soluciones Alcohol Iodado Bencina Iodada Solucin antisptica (lodo-polividona) Solucin de hipoclorito de sodio EXAMENES AUXILIARES DISPONIBLES EN EL ESTABLECIMIENTO Bioqumica Creatinina Glucosa Urea Hematologa Frots de sangre perifrica Gota gruesa en reas endmicas Hematocrito Hemoglobina Hemograma Tiempo de coagulacin Tiempo de sangra Velocidad de sedimentacin Inmunologa Aglutinaciones Elisa - VIH Factor Rh Grupo sanguineo RPR/VDRL Microbiologa BK en esputo Gram Orina Examen completo de orina TRANSPORTE Y COMUNICACIONES DISPONIBLES EN EL ESTABLECIMIENTO 1Ambulancia equipada 1Equipo de radio trasmisor/receptor 1Telfono disponible EQUIPOS PARA ESTERILIZACION Equipo 1Esterilizador Elctrico de aire caliente seco Fecha : / / Disponible = 1 No disponible = 2 Compartido= 3 No operativo = 4

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Evaluacin del Proyecto Femme

Establecimiento : DIRESA :

EVAL1 - COE
FUNCIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES ESENCIALES RECURSOS HUMANOS
Gneco-Obstetra calificado o Mdico general calificado en G-O disponible las 24 horas Mdico calificado en operaciones de ciruga general solicitadas en las FONE disponible las 24 horas Anestesilogo o mdico calificado en anestesia obsttrica y neonatal disponible las 24 horas Obstetriz calificada en la atencin prenatal, puerperal y planificacin familiar Obstetriz calificada en la atencin del parto disponible las 24 horas Obstetriz calificada en manejo de gestantes o puerperas disponible las 24 horas Tcnico en enfermera con competencias para apoyar la atencin obsttrica Tcnico de Enfermera con competencia en Central de Esterilizacin disponible las 24 horas Tcnico de Laboratorio disponible las 24 horas Tcnico de RX y Ecografa disponible las 24 horas Chofer disponible las 24 horas IMAGENES / ECOGRAFIA 1Ecgrafo 1Equipo de Rx SANGRE SEGURA Y DERIVADOS Bolsas para coleccin de sangre Paquete globular Plasma fresco congelado a -20C Sangre total CENTRO OBSTETRICO - SALA DE PARTOS Equipos 1Aspirador electrico con sonda de aspiracin 1Baln con Oxgeno con manmetro y flujmetro o suministro de oxgeno empotrado 1Depsito para desechos con bolsa descartable 1Depsito para placenta 1Equipo Doppler de deteccin de latidos fetales 1Fuente de calor en lugares frios 1Lmpara de cuello de ganso Lavamanos 1Linterna a pilas o similar OPERATIVA 1Mesa de Mayo para instrumental 1Mesa de Partos con mecanismo para Trendelemburg con pierneras, tobilleras o taconeras 1Recipiente para descontaminacion 1Soporte para soluciones Instrumental 1Bolsa autoinflable de reanimacin con mscara para adulto 2 Cnula Mayo Guedel (2 3) 1Equipo de flebotoma 1Estetoscopio biauricular 1Fetoscopio de Pinard 1Laringoscopio para adultos 1Tensimetro 1Termmetro ambiental 3 Tubos endotraqueales para adulto (28, 30, 32) Material fungible Algodn Catter endovenoso # 18 Catgut crmico 2/0, 1 c/a MR35 Clamp o cinta para cordn umbilical o ligauras estriles Equipo de transfusin sanguinea

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Equipo de venoclisis Esparadrapo Gasa esteril Guantes quirrgicos 6.5 - 8 Jeringas descartables 3,5,10 y 20 cc Pera de aspiracin Sondas de Nlaton 12 o 14 Sondas vesicales Foley 14 y 16 1Termmetro oral / axilar Medicamentos e insumos Analgsicos orales y/o parenterales Anestsico regional Antibiticos orales y/o parenterales Antihipertensivos: Metil Dopa, Nifedipina Bicarbonato de sodio 8.4% Catgut crmico 00 c/a MR 35 Cloruro de Potasio al 14.9% Cloruro de sodio al 11.7 % Cloruro de sodio al 9 /oo Corticoides: Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona parenteral Dextrosa al 5% en agua destilada Diazepan 10 mg parenteral Digitlicos parenteral Diurticos parenterales Epinefrina Ergonovnicos parenterales Expansores plasmticos Fenobarbital parenteral Gluconato de Calcio 10% parenteral Lidocaina al 1% y 2% sin epidefrina, sin preservantes parenteral Meperidina Oxitcico Parental Sulfato de atropina Sulfato de magnesio Vitamina K parenteral Ropa en funcin al nmero de procedimientos Batas para pacientes 2 Campo Estril Mandiln estril Pierneras de tela esteril o campos Sbanas para camilla Vestuario : pantaln, chaqueta, botas, gorro y mscara Set para episiotoma Pinza de diseccin mediana con ua 1Portagujas recto Mayo Hegar Set para legrado puerperal 1Cureta para legrado puerperal 2 Pinza de Anillo Foerster (curva y recta) 1Pinza de restos placentarios de Winter (Kelly) recta 2 Valva vaginales de Doyen Set para parto distcico 1Equipo de extraccin de vaco Mallmstrom 1Forceps Simpson mediano 1Oximetro de pulso Set para partos Clamp o cinta para cordn umbilical o ligauras estriles 1Pinza de limpieza de Pean larga 2Pinzas de Kocher o Rochester Pean

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1Tijera de cordn umbilical 1Tijera Mayo Recta Set para revisin de cuello uterino o vagina 4Pinza de Anillo Foerster (curva y recta) 1Pinza de diseccin sin ua larga 1Portagujas Mayo Hegar 1Tijera Mayo Harrington 2 Valva vaginales de Doyen Soluciones Alcohol yodado Jabn Lquido Solucin antisptica (lodo-polividona) Solucin de hipoclorito de sodio TOPICO DE EMERGENCIA OBSTETRICA / NEONATAL Equipo 1Aspirador electrico con sonda de aspiracin 1Balanza de pie con tallimetro 1Baln con Oxgeno con manmetro y flujmetro o suministro de oxgeno empotrado 1Cinta obsttrica CLAP 1Coche de curaciones 1Depsito para desechos con bolsa descartable Escalera de uno dos pasos 1Gestograma 1Lmpara de pie con cuello de ganso 1Linterna a pilas o similar OPERATIVA 1Mesa para exmen con pierneras, tobilleras o taconeras / Camilla 1Recipiente para descontaminacion 1Soporte para soluciones Instrumental 1Bolsa autoinflable de reanimacin con mscara para adulto 1Bolsa autoinflable de reanimacin con reservorio y mscara para recin nacido a trmino y prematuro 1Cnula Mayo Guedel (2 3) 1Equipo de flebotoma 1Equipo Doppler de deteccin de latidos fetales Espculos vaginales de Graves 1Estetoscopio biauricular 1Estetoscopio para recin nacido 1Fetoscopio de Pinard 1Laringoscopio con hojas rectas No. 0 y 1 1Laringoscopio para adultos 1Martillo de reflejos 1Tensimetro Tubos endotraqueales 2.5, 3, 3.5 y 4 3Tubos endotraqueales para adulto (28, 30, 32) Material fungible Algodn Catter endovenoso # 18 Catgut crmico 2/0 c/a MR35 Cinta reactiva para albmina en orina (Labstix) o ac. Sulfosalicilico Cinta reactiva para glucosa Clamp o cinta para cordn umbilical o ligauras estriles Equipo de transfusin sanguinea Equipo de venoclisis Esparadrapo Gasa esteril Guantes quirrgicos 6.5 - 8 Papel tornasol rosado o nitrazina

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Pera de aspiracin Sonda de aspiracin 5F y 8F Sondas de Nlaton 12 o 14 Sondas vesicales Foley 14 y 16 1Termmetro oral / axilar Termmetro rectal Medicamentos e insumos Analgsicos orales y/o parenterales Antibiticos orales y/o parenterales Antihipertensivos: Metil Dopa, Nifedipina Bicarbonato de sodio 8.4% Cloruro de Potasio al 14.9% Cloruro de sodio al 9 /oo Corticoides: Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona parenteral Dextrosa al 5% en agua destilada Diazepan 10 mg parenteral Digitlicos parenteral Diurticos parenterales Epinefrina Ergonovnicos parenterales Expansores plasmticos Fenobarbital parenteral Gluconato de Calcio 10% parenteral Lidocaina al 1% y 2% sin epidefrina, sin preservantes parenteral Oxitcico Parental Sulfato de atropina Sulfato de magnesio Tocolticos Ropa disponible en funcin al nmero de procedimientos Batas para pacientes Campo Estril Sbanas para camilla Set de ropa para atencin de partos Soleras Set para partos 1Pinza de limpieza de Pean larga 2 Pinzas de Kocher 1Tijera de cordn umbilical 1Tijera Mayo Recta Soluciones Alcohol Iodado Bencina Iodada Jabn Lquido Solucin antisptica (lodo-polividona) Solucin de hipoclorito de sodio HOSPITALIZACION OBSTETRICA Equipo 1Balanza de pie con tallimetro 1Depsito para desechos con bolsa descartable 1Equipo de insercin de DIU Escalera de uno dos pasos 1Lmpara de pie con cuello de ganso Lavamanos 1Linterna a pilas o similar OPERATIVA 1Mesa para exmen con pierneras, tobilleras o taconeras / Camilla 1Recipiente para descontaminacion 1Soporte para soluciones Instrumental

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1Equipo de curaciones Espculos vaginales de Graves 1Estetoscopio biauricular 2Pinza de Anillo Foerster (curva y recta) 1Tensimetro Material fungible Algodn Catter endovenoso # 18 Cinta reactiva para albmina en orina (Labstix) o ac. Sulfosalicilico Equipo de transfusin sanguinea Equipo de venoclisis Esparadrapo Gasa esteril Guantes quirrgicos 6.5 - 8 Papel secante o Secador de manos Sondas de Nlaton 12 o 14 Sondas vesicales Foley 14 y 16 Termmetro oral o rectal Ropa disponible en funcin al nmero de procedimientos Batas para pacientes Sbanas para camas Sbanas para camilla Soleras Soluciones Alcohol Iodado Bencina Iodada Jabn Lquido Solucin antisptica (lodo-polividona) Solucin de hipoclorito de sodio SALA DE LEGRADO UTERINO (ANEXA A LA SALA DE OPERACIONES) O SIMILAR Equipo 1Aspirador electrico con sonda de aspiracin 1Baln con Oxgeno con manmetro y flujmetro o suministro de oxgeno empotrado 1Depsito para desechos con bolsa descartable 1Equipo de aspiracin endouterina (AMEU) operativo 1Equipo de insercin de DIU 1Lmpara cialtica o Lmpara cuello de ganso 1Mesa de Mayo para instrumental 1Mesa de Partos con mecanismo para Trendelemburg con pierneras, tobilleras o taconeras 1Recipiente para descontaminacion 1Soporte para soluciones Instrumental Bolsa para reanimacin con mscara para adulto 2Cnula Mayo Guedel (2 3) 1Estetoscopio biauricular 1Laringoscopio para adultos 1Tensimetro Tubo endotraqueal para adulto (28, 30, 32) Material fungible Algodn Catter endovenoso # 18 Equipo de transfusin sanguinea Equipo de venoclisis Esparadrapo Gasa esteril Guantes quirrgicos 6.5 - 8 Jeringas descartables 3,5,10 y 20 cc Sondas de Nlaton 12 o 14

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Set para legrado uterino 3Curetas uterinas fenestradas (2 - 4 - 6 cortantes) 1Histermetro maleable graduado en cm de Sims 1Pinza Bozeman para limpieza vaginal 2Pinza de Anillo Foerster (curva y recta) 1Pinza de limpieza de Pean larga 1Pinza de restos placentarios de Winter (Kelly) recta 1Pinza Tirabala de diente (Schroeder) 1Valva vaginal de peso Auvard 1Valva vaginales de Doyen Soluciones Agua destilada Alcohol yodado Jabn Lquido Solucin antisptica (yodo-polividona) Solucin de hipoclorito de sodio Vaselina lquida SALA DE OPERACIONES Equipo 1Aspirador electrico con sonda de aspiracin para adulto 1Aspirador electrico con sonda de aspiracin para recien nacido 2Baln con Oxgeno con manmetro y flujmetro o suministro de oxgeno empotrado 1Equipo de aire acondicionado ( zonas calurosas) 1Equipo para ligadura de trompas post parto 1Fuente de calor en lugares frios Incubadora o cuna para transporte 1Lmpara cialtica auxiliar rodable 1Lmpara cialtica de techo 1Linterna a pilas o similar OPERATIVA 1Mquina de anestesia (con vaporizador de gases) 1Mesa auxiliar semicircular para instrumental 1Mesa de Mayo para instrumental 1Mesa de Partos con mecanismo para Trendelemburg con pierneras, tobilleras o taconeras 1Monitor cardiovascular con desfibrilador 1Oximetro de pulso Servocuna o mesa con fuente de calor para la atencin del recin nacido 1Soporte para soluciones Equipo para flebotoma disponible 1Estilete 1Mango de bistur # 3 4 1Pinza de diseccin con ua 1Pinza de diseccin sin ua 1Pinza Kelly 3Pinzas hemostticas Kelly curvas o tipo mosquito 1Porta agujas 1Tijera de Metzembaun 1Tijera Mayo Recta Instrumental 1Bolsa autoinflable de reanimacin con mscara para adulto 1Bolsa autoinflable de reanimacin con reservorio y mscara para recin nacido a trmino y prematuro 2Cnula Mayo Guedel (2 3) 1Estetoscopio biauricular 1Laringoscopio con hojas rectas No. 0 y 1 1Laringoscopio para adultos 1Tensimetro 1Termmetro ambiental Tubos endotraqueales 2.5, 3, 3.5 y 4

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Tubos endotraqueales para adulto ( 28, 30, 32 ) Material fungible Algodn Catter endovenoso # 18 Clamp Y CATETERES UMBILICALES Equipo de transfusin sanguinea Equipo de venoclisis Esparadrapo Gasa esteril Guantes quirrgicos 6.5 - 8 Hoja para bistur # 20 23 Jeringas descartables 3,5,10 y 20 cc Sonda de alimentacin 5F y 8F Sondas de Nlaton 12 o 14 Sondas vesicales Foley 14 y 16 Medicamentos e insumos Analgsicos orales y/o parenterales Anestsico general parenteral o inhalatorio Anestsico regional Antibiticos orales y/o parenterales Bicarbonato de sodio 8.4% Cloruro de Potasio al 14.9% Cloruro de sodio al 11.7 % Cloruro de sodio al 9 /oo Corticoides: Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona parenteral Dextrosa al 5% en agua destilada Diazepan 10 mg parenteral Epinefrina Ergonovnicos parenterales Etilefrina (Effortil) Expansores plasmticos Gluconato de Calcio 10% parenteral Ketamina o tiopental sdico Oxitcico Parental Sulfato de atropina Ropa disponible Campo Estril Mandiln estril Poncho quirrgico estril Sbanas estriles Sabanas para mesa de operaciones Soleras Vestuario : pantaln, chaqueta, botas, gorro y mscara Set de suturas para cesrea, laparotomia, histerectomia y otros Catgut crmico 0 c/a MR35 Catgut crmico 00 c/a MR 35 Catgut crmico 000 MC 25 c/aguja o Vycril 000 Catgut crmico 1 c/a MR35 Catgut simple 0 c/a MR35 Seda 0 s/a Vycril N 1 c/a o Dexon No 1 c/a Set para anestesia epidural 1Aguja Tohuy 16 Jeringa de 20 cc de vidrio Jeringa de 3 cc de vidrio Set para cesrea 1Bistur No. 3 con hojas No. 20 1Cnula de succin de Yankauer

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1Juego de separadores de Farabeauff mediano 3Pinza de Anillo Foerster (2 curvas y 1 recta) 5Pinza de Backhaus o similar 1Pinza de diseccin con ua 1Pinza de diseccin sin ua 1Pinza de limpieza de Pean larga 6Pinzas de Kelly Curvas Medianas 2Pinzas de Koecher rectas 2Porta agujas Mayo Hegar mediano 1Tijera de cordn umbilical 1Tijera de Metzembaun mediana 1Tijera Mayo Curva 1Tijera Mayo Recta 1Valva suprapbica tipo Balfour Set para laparotomia / histerectoma abdominal 1Bistur No. 3 con hojas No. 20 1Cnula de succin de Yankauer 1Juego de separadores de Balfour con valva suprapbica disponible 1Juego de separadores de Farabeauff mediano 2Pinza Babcock 2Pinza de Allis 2Pinza de Anillo Foerster (curva y recta) 5Pinza de Backhaus o similar 2Pinza de Crafoord con pico fino 1Pinza de diseccin con ua 1Pinza de diseccin sin ua 1Pinza de diseccin sin ua larga 2Pinza de Heaney de dos puentes 1Pinza de limpieza de Pean larga 8Pinzas de Kelly Curvas Medianas 2Pinzas de Kelly Rectas Medianas 2Pinzas de Koecher rectas 2Pinzas Rochester Pean 1Porta agujas Mayo Hegar grande 1Portagujas Mayo Hegar 2Separadores de Deaver medianos o valvas maleables disponible 1Tijera de Metzembaun mediana 1Tijera Mayo Curva 1Tijera Mayo Harrington 1Tijera Mayo Recta Soluciones Alcohol yodado Jabn Lquido Solucin antisptica (yodo-polividona) EXAMENES AUXILIARES DISPONIBLES EN EL ESTABLECIMIENTO Bioqumica Acido rico Bilirrubinas Creatinina Depuracin de creatinina Fosfatasa alcalina Glucosa LCR: estudio citoqumico Tolerancia a la glucosa Transaminasa oxalactica Transaminasa pirvica Urea Hematologa

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Fibringeno Frots de sangre perifrica Gota gruesa en reas endmicas Hematocrito Hemoglobina Hemograma Plaquetas Tiempo de coagulacin Tiempo de protrombina Tiempo de sangra Velocidad de sedimentacin Inmunologa Aglutinaciones Coombs directo Coombs indirecto Elisa - VIH Factor Rh FTA, ABS o TPH Gonadotrofinas corinicas en orina Gonadotrofinas corinicas en sangre Sub unidad Beta Grupo sanguineo RPR/VDRL Microbiologa BK en esputo Cultivo de fluidos corporales Gram Hemocultivo Urocultivo Orina Examen completo de orina Proteinuria de 24 horas Riesgo quirrgico Riesgo quirrgico TRANSPORTE Y COMUNICACIONES DISPONIBLES EN EL ESTABLECIMIENTO 1Ambulancia equipada 1 Equipo de radio trasmisor/receptor 1Telfono disponible EQUIPOS PARA HEMOTERAPIA DISPONIBLES EN EL ESTABLECIMIENTO 1Congelador a -20C 1Conservador de sangre (para 50 unidades) EQUIPOS PARA UNIDAD DE ESTERILIZACION CENTRAL Equipo 1Esterilizador Elctrico de aire caliente seco 1Mesa exclusiva para preparacin de material Material fungible Guantes de Jebe para examen de material a esterilizar Indicadores de esterilizacin para material esterilizado en ambiente hmedo interno y externo Indicadores de esterilizacin para material esterilizado en ambiente seco interno y externo Papel Kraff Ropa disponible Mandiln estril Soluciones Detergente Jabn Lquido Disponible = 1 No disponible = 2 Compartido= 3 No operativo = 4

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INSTRUMENTO DE EVALUACIN: EVAL 2 (APLICABLE A CADA UNO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD)

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FECHA N. de pagina: / / (Si=1 , No =2)
(Estable=1, MEG=2, Fallecido=3, ND=4)

EVALUACION DEL PROYECTO FEMME - PERU HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

FORMATO EVALUACION DE REFERENCIAS DE LAS EMO

Referido por .... Establecimiento de salud Comunidad

N. orden

N. HCl

Edad

Nombre

RED

F. Llegada al HRA Resumen HCl

Condicin clnica a la llegada Hospitalizacin

Recomend el seguimie

(dd/mm/aa)

(Si=1 , No =2)

N. dias de estancia hospitalaria Dx principal egreso (Si=1 , No =2)

(Si=1 , No

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Registro de datos de revisin de Historias Clnicas Obsttricas: Manejo Estandarizado HCl revisada Variables ME-1 ME-2 ME-3 ME-4 ME-5 ME-6 ME-7 ME-8 ME-9 ME-10 ME-11 ME-12 ME-13 ME-14 ME-15 MEN. HCl

Dx egreso (cod) Fecha egreso Edad (aos)

Edad-gestacion (meses) N. gestas previas N. hijos vivos

Dias hospitalizacin

Referida (Si=1/ No=2)

Desenlace clnico(curado=1, mejor=2, referid=3, muerte=4, ND=8)

RN (vivo=1 ; muerto=2)

Si lo hizo=1 , No lo hizo= 2, No Aplica=3, ND= Sin dato

1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

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Si lo hizo=1 , No lo hizo= 2, No Aplica=3, ND= Sin dato

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

32 33 34 35

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

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Estadsticas de las Referencias EMO al HRA: 2003 - 2006 Ene Feb Mar Abr Numero de las referencias EMO May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic

Establecimiento de salud

Ao 2003

H. San Francisco

2004 2005 2006

H. Cangallo

2003 2004 2005

2006

2003

MR. Vilcashuamn

MR. Tambo (San Miguel)

2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006

Estadsticas de partos normales procedentes de las referencias N. Partos normales (eutcicos) referidos

Establecimiento de salud

H. San Francisco

H. Cangallo

MR. Vilcashuamn

MR. Tambo (San Miguel)

Ao 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006 2003 2004 2005 2006

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