Ita Unibanco S.A.

Declarao de Faturamento Fiscal

_________________________________________________
Eu, ______________________________________, sendo o representante legal
da empresa ____________________________________, inscrita no CNPJ /MF sob o
n ________________ correntista do Ita Unibanco S.A. ,declaro que as informaes de
faturamento fiscal abaixo so verdicas.

Ms

Ano

Valor do Faturamento
Bruto Mensal (R$)

______________________________,________de___________________de__________
Local/Data:
________________________________________________
Assinatura do Representante legal da Empresa
_________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Contador Responsvel pela Empresa
Nome:____________________________________________
CPF:_________________________
CRC:________________________
(Campo de uso exclusivo do Ita Unibanco)

___________________________________________________
Assinatura e Carimbo Gerente Responsvel pela Conta corrente
Nmero da Agncia do Cliente ________ Nmero da Conta Corrente ________-___

24412-9 (FL 1/1) 02/13