Referat

CUTANEUS LUPUS ERITEMATOSUS

Haris Winanda I1A006077

Pembimbing: : dr. I Nyoman Suarjana, Sp.PD ( K) R

SMF ILMU PENYAKIT DALAM/ BAGIAN PENYAKIT DALAM FK UNLAM/RSUD ULIN BANJARMASIN

DAFTAR ISI

Halaman Judul Daftar Isi Pendahuluan Tinjauan Pustaka Penutup Daftar Pustaka

i ii 1 23 24

BAB I PENDAHULUAN

Lupus eritematosus adalah penyebab dari berbagai penyakit yang kesemuanya berhubungan akibat perkembangan autoimunitas. Pada beberapa kasus hanya terdapat gangguan kulit, beberapa kasus lainnya mengalami manifestasi berupa sistemik LE yang mengancam jiwa.1 Angka kejadiannya berkisar antara 40 kasus/100.000 pada eropa utara, dan lebih dari 200/100.000 kasus pada kulit hitam. Salah satu hal yang sangat signifikan dalam observasi klinis dari SLE adalah predileksi pada wanita. Terdapat rasio kejadian seumur hidup sebesar 9:1 pada wanita dibandingkan pada laki laki.1,2 Faktor pencetusnya antara lain ada riwayat keluarga;sinar Ultraviolet ( UV ) adalah faktor paling berpengaruh. Pada Sistemik Lupus Eritematosus ( SLE ) sekitar 20% pasien akan mengalami manifestasi pada kulit yaitu Diskoid Lupus Eritematosus, sedangkan hanya 5% dari pasien dengan DLE yang terkena.1 SLE Istilah Cutaneus LE ( CLE ) sering disamakan dengan penyakit kulit spesifik LE sebagai payung dari tiga kategori besar penyakit kulit spesifik LE yaitu: LE kutan akut ( ACLE ), LE subkutan akut ( SCLE ) dan LE kutan kronik ( CCLE ). Penentuan tipe dari CLE ini dapat memberikan gambaran keparahan atau keterlibatan dari organ dalam.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kata lupus berasal dari bahasa Yunani kuno. Beberapa tulisan menyebutkan bahwa Hippokrates ( 260 375 S.M) menggambarkan ulkus kutan dengan nama herpes estiomenos. Definisi awal dari lesi kulit juga akhirnya menjadi penyakit yang dikenal dengan lupus, yang pertama kali dinamai saat abad pertengahan. Kata lupus ( latin: serigala ) berasala dari gambaran kulit yang berubah sesuai jalannya penyakit.3 Berbagai manifestasi kulit dari LE telah diklasifikasikan oleh James N. Gilliam yang membagi antara LE spesifik dan LE-non spesifik berdasarkan kriteria histology. LE non spesifik, yang sering dikaitkan dengan SLE termasuk perubahan vaskularisasi kulit seperti teleangiectasis periungual, livedo racemosa, tromboflebitis, sindrom Raynaud, dan vaskulopati oklusi akral.3 Sedangkan LE spesifik dibagi atas beberapa subtype dari CLE menjadi empat subtype berdasarkan genetic, klinis, histologist, dan imunoserologis; LE kutan akut ( ACLE ); LE kutan subakut ( SCLE ); LE kutan kronik ( CCLE ); dan LE kutan intermittent ( ICLE ). Berdasarkan klasifikasi ini, yang termasuk dalam CCLE yaitu LE discoid ( DLE ), LE profundus ( LEP ) dan LE chilblain ( CHLE ).3

Tabel 1. Klasifikasi Cutaneus Lupus menurut Gilliam LE specific skin disease I. LE kutan Akut ( ACLE ) 1. ACLE local ( malar rash, butterfly rash ) 2. ACLE general ( makulopapular rash, SLE rash, fotosensitif dermatitis lupus ) II. LE kutan subakut ( SCLE ) 1. Annular SCLE ( Lupus marginatus, eritema simetris sentrifugal) 2. Papuloskuamos SCLE ( DLE disseminate, ptiriasiform LE, makulopapular photosensitive LE ) III. LE kutan kronik ( CCLE ) 1. LE discoid klasik a. DLE local b. DLE general 2. DLE hipertropik/verrucous 3. Lupus profundus/lupus panniculitis 4. DLE mukosa a. DLE oral b. DLE konjunctiva 5. Lupus tumidus 6. LE chilblain LE- non spesifik skin disease I. Penyakit vascular kulit a. Vaskulitis 1. Leukocytoclastik 2. Periarteritis nodosa b. Vaskulopati 1. Degos disease 2. Atropi blanche sekunder ( livedoid vaskulitis, livedo vaskulitis ) c. Periungual teleangiektasis d. Livedo reticularis e. Thromboplebitis f. Fenomena Raynaud g. Eritromelalgia II. Non-scarring alopecia a. Rambut lupus b. Telogen effluvium c. Alopesia areata III. Sclerodactyly IV. Rheumatoid nodules V. Calcinosis cutis VI. Lesi bula LE-non spesifik VII. Urticaria VIII. Papulonodular mucinosis IX. Cutis laxa/anetoderma X. Akantosis nigrikan ( resistensi insulin tipe B ) XI. Eritema multiforme XII. Ulkus tungkai XIII. Liken planus

Manifestasi organ sistemik dapat terjadi dalam kemungkinan yang bervariasi, pada setiap subtype CLE. Kurang dari 5% pasien dengan DLE, subtype paling sering ditemukan dari CCLE, berkembang menjadi SLE. Sebagai perbandingan, 10-15% pasien SCLE dapat mendapat gangguan ringan seperti arthritis. Sekitar 50% dengan SCLE memenuhi criteria ACR, walaupun tidak menderita SLE.3

Tabel 2. Kriteria untuk SLE4 Kriteria 1. Malar Rash Definisi Eritema menetap, rata atau meninggi, tidak ada di lipatan nasolabial Plak eritem dengan krusta keratotik dan sumbatan folikular; luka yang atropi yang mungkin diakibatkan oleh lesi lama Rash yang diakibatkan reaksi yang tidak biasa terhadap cahaya matahari, dari anamnesa ataupun pemeriksaan fisik Ulkus oral atau nasofaringeal, biasanya tidak nyeri Artritis non erosive mengenai dua atau lebih sendi perifer, disertai nyeri, bengkakm dan efusi Pleuritis-riwayat meyakinkan dari nyeri pleura atau gesekan yang terdengar oleh doter atau adanya bukti efusi pleura Atau Perikarditis-direkam melalui EKG atau bukti adanya pericardial efusi 7. Gangguan ginjal Proteinuria persisten- > 0,5 g/hari atau lebih dari 3+ Atau Selular cast-bisa berupa sel darah merah, hemoglobin, granular, tubular, atau campuran Kejang- tanpa pemberian obat yang dapat menginduksi atau gangguan metabolic ( uremia, ketoasidosis, gangguan elektrolit )

2. Diskoid rash

3. Photosensitivitas

4. Ulkus oral

5. Arthritis

6. Serositis

8. Gangguan neurologis

9. Gangguan hematologis

Anemia hemolitik- dengan reikulositosis Atau Lekopenia- < dari 4000 uL Atau Limfopenia - < 1500 uL Atau Trombositopenia- < 100.000 uL tanpa pemberian obat yang dapat menginduksi Anti DNA antibody terhadap DNA pada titer abnormal Atau Anti Sm- adanya antibody terhadap SM nuclear antigen Atau Penemuan adanya antibody anti phosfolipid berdasarkan (1) kadar IgG atau IgM antikardiofilin antibody(2) hasil yang positif terhadap lupus antikoagulan (3) Titer ANA abnormal

10. Gangguan immunologis

11. Anti-nuklear antibody

B. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebab dan pathogenesis untuk CLE belum dimengerti secara utuh, walau beberapa penelitian terbaru memberikan sedikit gambaran. Patogenesis dari penyakit kulit spesifik LE tidak bisa terpisahkan dengan patogenesis dari SLE sendiri. SLE merupakan penyakit yang diakibatkan oleh gabungan antara factor host ( susceptibility genes, hormonal milieu ) dan factor lingkungan ( Radiasi Ultraviolet, virus, obat2an ) yang menyebabkan autoimunitas. Hal ini diikuti oleh aktivasi dan ekspansi dari system imun, dan berakhir pada cedera imunologis.1

Gambar 1. Patogenesis Lupus Erythematosus

Hormon Seks Salah satu hal yang sangat signifikan dalam observasi klinis dari SLE adalah predileksi pada wanita. Terdapat rasio kejadian seumur hidup sebesar 9:1 pada wanita dibandingkan pada laki laki.1 Hal ini sepertinya karena efek dari hormone sex pada system imun. Tingginya kadar estrogen dan progesterone membantu terjadinya autoreaktivitas

humoral. Pasien dengan lupus diketahui memetabolisme estrogen secara berbeda dan terjadi 20 kali peningkatan dari estrogen dibandingkan dengan control. Tingginya kadar estrogen pada pasien SLE menyebabkan peningkatan pada (1) jumlah self reactive lymphocytes yang melewati proses delesi (2) Sel CD4/CD8 rasio ( menunjukan respons humoral ) (3) jumlah sel B yang meninggalkan sumsum tulang yang mengekspresikan afinitas tinggi dari DNA sendiri.1 Androgen pada sisi lain, menyebabkan pergeseran profil sitokin menjadi respon imun T helper 1 ( Th1 cell-mediater. Baik laki-laki atau wanita dengan SLE mempunyai penurunan kadar testosterone, dihidrotestosteron,

dehydroepiandrosteron ( DHEA ) dan DHEA sulfat. Sebagai tambahan, defisiensi androgen pada pria dengan Klinefelter syndrome mempunyai insidensi penyakit autoimun yang lebih tinggi seperti SLE. 1

Radiasi Ultraviolet Radiasi ultraviolet mungkin adalah factor lingkungan yang paling penting pada fase induksi dari SLE dan CLE khususnya. Sebuah studi menyatakan lesi CLE dapat diprovokasi pada kulit normal dengan pasien baik dengan SLE maupun CLE dengan pemberian radiasi UVB dosis tinggi yang berulang di tempat yang sama. 1 Sinar UV menjadikan imunitas self dan hilangnya toleransi akibat apoptosis dari keratinosit, yang akhirnya membuat peptide cryptic tersedia untuk imunosurveilans.1

Sinar UV menyebabkan pelepasan dari mediator ini pada pasien dengan SLE. Studi oleh Meller et al menunjukkan bahwa sinar UVB menginduksi pelepasan CCL27 ( cutenaneus T-cell attracting chemokines yang mengaktivasi T cell autoreaktif dan interferon alfa, memproduksi sel dendritik yang mempunyai peran sentral pada pathogenesis lupus).1

Tembakau Sebuah studi case control dengan skala besar menunjukkan bahwa peokok mempunyai resiko yang lebih besar menderita SLE dibandingkan dengan perokok maupun mantan perokok. Peneliti berpendapat ini mungkin oleh lipogenic aromatic amin, yang tekandung pada asap tembakau.1

Drug Induced Lupus Erythematosus Beberapa obat telah diketahui berefek pada SLE. Mekanisme dari drug induced SLE oleh T cell DNA hipometilasi yang menginduksi ganggaun perbaikan DNA. Penurunan jumlah metilasi dari DNA berkorelasi dengan peningkatan autoreaktivitas dari limfosit. Obat yang dapat menginduksi CLE dapat dihubungkan dengan kandungan photosensitifnya. 1

Sel Dendritik dan Interferon Alfa Sel Dendritik ( DCs ) mempunyai peran kunci pada pengenalan antigen dan stimulasi dari system imun. Berperan seperti anjing penjaga pada semua jaringan perifer pada bentuk imatur. Bentuk imatur DS penting untuk menjaga

toleransi perifer untuk self-antigen. Mereka secara terus menerus mengoleksi sampel di lingkungannya, menangkan antigen yang dilepaskan pada rusaknya jaringan normal ( apoptosis ) dan pada tidakadanya inflamasi berperan sebagai penjaga rumah, menjaga self-antigen. Pada keadaan inflamasi atau adanya mikroba, DC menjadi matur dan bergerak menuju kelenjar limfe, dimana mereka mengenalkan antigen tersebut ke limfosit T melalui MHC. Dengan stimulasi molekul yang sesuai, T dan B cell akan teraktivasi, dengan memberikan respon immune yang sesuai.1 DC berkembang dari precursor monosit dan mempunyai dua jalur yang berbeda, DC myeloid yang kemudian berkembang menjadi imatur dan matur DC dan plasmacytoid DC. Plasmacitoid DC ditemukan pada organ limfoid seperti sumsum tulang, limpa, tonsil, dan nodus limfatikus, dan dikenal karena memproduksi IFN alfa dalam jumlah besar pada responnya terhadap banyak virus dan bakteri tertentu. Mereka juga ditemuakn menginfiltrasi pada lesi CLE. IFN alfa menyebabkan monosit berdiferensiasi menjadi DC myeloid, yang dapat menangkap sel apoptotic yang bersirkulasi. Hal ini dapat memberikan self-antifen kepada CD4 T cell autoreaktif dan juga mendukung proliferasi sel B.1

Toll like receptor Toll like reseptor ( TLRs) penting pada imunitas dan mempunyai kapasitas untuk mengenali mikroorganisme. Dengan cara mengenali DNA bakteri . Tampaknya DNA/anti-DNA kompleks yan bersirkulasi menncetuskan sinyal TLR yang kemudian menginduksi (1) proliferasi sel B auto reaktif (2)sekresi IFN alfa

dari DCs. Pada mencit yang mempunyai sedikit TLR9 tidak memproduksi antibody double stranded DNA ( dsDNA ). 1

Apoptosis dan komplemen Pada SLE, tingkat dari apoptosis in vitro pada sel mononuclear perifer meningkat. Pada CLE, terdapat tambahan adanya keratinosit apoptotic yang berlimpah, khususnya pada respon terhadap UVR. 1

Sel T Sel T memainkan peran kunci baik pada fase induksi dan ekspansi pada perjalanan penyakit SLE. Sel T ikut serta pada toleransi sentral dan perifer. Antigen self dikenalkan oleh DCs kepada sel T. Pada SLE dan CLE, sel T menunjukan peningkatan aktivasi, peningkatan jumlah antigen DR+. Sel T juga menyediakan bantuan kepada sel B autoreaktif yang menyebabkan produksi antibody. Contohnya, pasien dengan SLE menunjukkan peningkatan produksi sel T dependent immunoglobulin G ( IgG) anti-dsDNA antibody. Terakhir, sel T memfasilitasi kerusakan jaringan pada end organ. Studi menunjukan adanya limfosit sitotoksik pada kerusakan jaringan pada CLE.1

Sel B Sel B ikut sera pada fase ekspansi dari pathogenesis LE, dengan mengenalkan antigen kepada sel T autoreaktif dan lebih jauh memperbesar aktivasi sel T. Produksi antibody oleh sel B melawan antigen nuclear merupakan

tanda khas dari SLE. Beberapa dari autoantibody diketahui patogenik, misalnya dsDNA dan Ro/SS-A antibody. Mereka membentuk kompleks imun, yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan termasuk kematian sel, aktivasi selular, opsonisasi, dan blok dari fungsi target molekul.1

C. GEJALA KLINIS Sangat penting untuk membedakan tipe dari CLE sendiri, karena tipe dari CLE yang ada dapat menggambarkan pola aktivitas dari SLE. Faktanya, pembagian akut, subakut, dan kronik CLE merujuk pada kecepatan dan keparahan dari SLE dan tidak berhubungan dengan telah berapa lama lesi itu ada. Contohnya ACLE hampir selalu muncul pada SLE akut, sedangkan CCLE sering muncul pada pasien tanpa SLE atau SLE ringan.1

Akut kutaneus lupus eritematosus ( ACLE ) ACLE dapat muncul sebagai penyakit local atau generalisata. Bentuk local paling khas yaitu butterfly eritema yang biasanya menyebar secara simetris melewati hidung dan pipi, menyisakan lipatan nasolabial. Terjadi pada sekitar 2060% dari SLE, 15% pada SCLE. 2 Bentuk general bias berupa exantem; morbiliform atau makulopapular yang mengenai kulit di seluruh badan, telapak tangan/kaki dan aspek extensor interphalangeal jari, eritema lipatan kuku dan teleangiektasis, lunula merah; jarang berubah menjadi TEN. Bisa berupa Enantema, yaitu kemerahan, erosi, ulserasi

superficial pada 7-45% dengan flare akut. Lokalisasi pada palatum durum lebih sering dibandingkan mukosa bukal. Bisa berupa cheilitis erosi/krusta.3 Khas nya yaitu fotosensitivitas tinggi, sembuh tanpa meninggalkan bekas, hiperpigmentasi postinflamasi sementara, penebalan difus rambut sepanjang garis rambut ( rambut lupus). Diasosiasikan dengan aktivitas tinggi SLE. 40-90% antibody terhadap dsDNA dan 10-30% anti Sm-antibodi.3 Diferensial diagnosisnya pada bentuk local; rosasea, eczema seboroik, dermatitis perioral, tinea fasialis, erysipelas. Pada bentuk general;

dermatomyositis, viral dan drug induces rash, eritema multiforme, TEN.3 Untuk manifestasi general, ACLE tampak seperti morbili atau erupsi exantematosa yang terutama pada bagian ekstensor dari lengan dan tangan, dan biasanya tidak mengenai jari. ACLE biasanya diinduksi oleh oelh paparan sinar UV. 3

Gambar 2. Malar rash, butterfly rash

Subakut kutaneus Lupus Eritematosus ( SCLE ) SCLE awalnya akan berupa macula eritem dan atau papula yang berubah menjadi plak. Karakteristik dari SCLE yaitu fotosensitif dan timbul pada bagian yang terpapar sinar matahari yaitu punggung, bahu, aspek ekstensor dati lengan, wajah. SCLE biasanya sembuh tanpa meninggalkan bekas. Gejala ekstrakutan yang sering dikaitkan dengan SCLE adalah arthritis dan myalgia. Manifestasi kulit menunjukkan distribusi simetris; a) plak anular eritem dengan krusta dan sentral healing atau b) plak konfluen papuloskuamous, yang mirip dengan psoriasis. 3 Gejala klinis, pada bentuk anular yaitu bulat atau oval, plak eritem dengan skuama, dan sentral healing. Pada bentuk papulosquamos yaitu plak

papuloskuamous, mungkin dapat berubah menjadi seperti psoriasis. Kombinasi dari kedua bentuk ini bias terjadi.3 Khasnya yaitu, fotosensitivitas tinggi, lesi soliter polisiklik yang konfluens, predileksi pada daerah yang terekspos sinar matahari( V area pada dada atas, punggung, bagian ekstensor tangan, leher lateral dan posterior, wajah jarang terkena ). Tidak ada scar, mungkin ada hiperpigmentasi atau seringnya berupa depigmentasi seperti vitiligo. Adanya gejala ringan sistemik ( atrhalgia, myalgia ).3 Diferensial diagnosis antara lain psoriasis vulgaris, tinea corporis, mikosis fungoides, pityriasis rubra pilaris, eczema nummular, drug induce rash, eczema seboroik, TEN.3

Gambar 3. SCLE: Subtipe anular dengan polisiklik konfluens (a):annular subtype dengan plak aktif dengan hipopigmentasi seperti vitiligo(b)

Kronik kutaneus lupus eritematosus CCLE terdiri atas tiga bentuk: LE discoid ( DLE ), LE profundus ( LEP ) dan LE Chilblain ( CHLE )3 Lesi klasik DLE, bentuk paling lazim dari CCLE bermula semagai macula merah keunguan, papul, atau plak kecil yang secara cepat menjadi hyperkeratosis. Karakteristiknya yaitu berbatas tegas, eritem, plak keratotik yang tumbuh ke perifer membentuk seperti koin. Bagian tengah lesi sering mengandung area putih, dengan hyperkeratosis folikular dengan hiperestesia; nyeri apabila diangkat secara manual ( carpet tack sign ). Plak DLE menjadi atropi dan scar denga depigmentasi sentral dan hiperpigmentasi perifer. Folikel rambut rusak ireversibel dan daerah yang mengandung rambut seperti kulit kepala, alis, dan jambang menjadi scarring alopecia. Predileksi dari DLE adalah wajah, dan kulit kepala, terutama pipi, dahi, telinga, hidung, dan bibir atas. 3

Gambar 4. CCLE. Lesi klasik DLE, discoid seperti koin.

Gejala local hampir 80 % terjadi pada wajah dan kulit kepala. Bentuk diseminata 20% pada badan atas dan lengan. DLE pada mukosa oral lebih sering terjadi pada mukosa bukal dibandingkan palatum.3 DLE merupakan bentuk paling sering dari CCLE. Diferensial diagnosis berupa keratosis actinic, tinea fasialis, sarcoidosis, lupus vulgaris.3 Karena lesi discoid terjadi juga pada SLE< penyakit sistemik harus disingkirkan pada pertama kali kunjungan. Sebuah studi di Jepang melaporkan perubahan kulit menyerupai DLE pada terapi dengan fluorouracil. Dua bentuk special tambahan dari DLE yaitu LE hipertropikus/verrucous ( LEHV ), yang berupa hyperkeratosis parahm kronik, dan sering resisten terhadap terapi. Bentuk

yang sangat jarang yaitu LE teleangiectodes dengan reticular telengiactesis yang dapat bergabugn membentuk plak besar seperti purpura.3 Lupus eritematosus profundus ( lupus panniculitis ) mempunyai karaktersitik yaitu nodul dan plak subcutan yang nyeri, yang kemudia dapat menempel pada kulit diatasnya. Histologi menunjukkan panniculitis lobular dengan infiltrate inflamasi yang rapat limfosit dan plasma sel seperti juga deposit musin diantara sel lemak. Predileksinya yaitu daerah gluteal dan paha seperti juga ekstremitas atas. Wajah, kulit kepala, dan dada juga dapat terkena. Diferensial diagnosisnya yaitu berbagai macam panniculitis, limfoma maligna, subcutan sarkoidosis, morphea profunda.3 LE chilblain mempunyai karakteristik plak dan nodul kebiruan yang nyeri pada daerah yang terpapar dingn. Edema kulit dan nodul mungkin dapat mempunyai erosi sentral atau ulserasi yang mengenai bagian akral, khususunya jari tangan, kaki, tumit, hidung dan telinga. CHLE muncul pada udara dingin. Parameter serologis seperti adanya ANA dan antibody Ro/SSA seperti halnya adanya rheumatoid factor dan lesional direk immunofluoroessence dan mendukung diagnosis CHLE. 3

Drug Induce CLE Beberapa obat diketahui menginduksi terjadi gejala SLE ( ie: prokainamid, hydralazine, isoniazid, chlorpromazine, phenitoin, minocyclin, anti TNF medication ). Drug induce SLE klasik diasosiasikan dengan antihiston antibody dan bermanifestasi sama dengan SLE namun tanpa keterlibatan kulit.1

Obat juga dapat mencetuskan atau eksaserbasi CLE. Drug induce SCLE telah diketahui berkaitan erat dengan paparan terhadap hidroklorotiazid, CCB, ACEI, dan cinnarizine. Baru baru ini, obat-obatan lain yang dilaporkan ada yang menyebabkan SCLE seperti piroxikam, D pennicilamin, sulfonylurea,

griseofulvin, spironolakton, ranitidine, efalizumab, propiltiourasil, lansoprazol.1

Tabel.2. Perbandingan dari Tipe Penyakit Kulit Spesifik Lupus Erythematosus ACLE Indurasi Atropi kulit Perubahan pigmen Sumbatan folikel Hyperkeratosis Histopatologi Membran basal menebal Infiltral likenoid Inflamasi periapendiks Lupus band Lesional Non lesional Anti-nuclear antibody Ro/SS-A antibody Immunodiffusi ELISA Anti ds-DNA Hipocomplementemia Resiko terjadinya SLE 0 0 + 0 + 0 + 0 SCLE 0 0 ++ 0 ++ + ++ + DLE +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

++ ++ +++ + ++ +++ +++ +++

++ + ++ +++ +++ + + ++

+++ 0 + 0 + 0 + +

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Karena adanya kaitan yang erat antara ACLE dan SLE maka pemeriksaannya seperti pada SLE hipocomplementemia )1 Pemeriksaan histopatologi pada CLE memberikan gambaran ( ANA, anti ds-DNA, anti-Sm,

hyperkeratosis, atropi epidermal, degenerasi vacuolar sel basal, penebalan membrane dermal-epidermal junction, dermal edema, deposisi musin dermal, dan infiltrasi sel mononuclear pada dermal-epidermal junction. 1 Direct immunofluorosen merupakan terobosan terbaru dalam diagnosis penyakit jaringan ikat, khususnya lupus erythematosus, dan pemeriksaan penunjang yang bermakna selain histopatologi.5 Pohle dan Tuffaneli mempelajari 16 pasien dengan DLE dan 12 dengan SLE, yang dua tidak mempunyai lesi kulit, menemukan direct immunofluorosen yang positif. 5 Dari semua test tersedia , ANA test yang menggunakan immunofluoresen indirek memperoleh 90% positif pada pasien SLE. Sehingga merupakan alat screening yang berguna untuk penyakit lupus. Test ini sangat sensitive terhadap lupus, namun tidak spesifik karena antibody ini juga ditemukan pada penyakit autoimun lainnya atau pada orangtua. 5

E. PENANGANAN Penanganan pertama pada pasien dengan bentuk CLE bentuk apapun harus termasuk evaluasi untuk menyingkirkan adanya penyakit SLE saat diagnosis.

Semua pasien dengan CLE harus menerima instruksi untuk melindungi diri dari sinar matahari dan obat-obatan yang menyebabkan potosensitisasi seperti hidroklorothiazid, tetrasiklin, griseofluvin, dan piroxicam.1 Lesi ACLE biasanya berespon pada terapi immunosurpresif untuk SLE. Agen antimalaria hidroxichloroquin dan efek yang hampir sama pada SLE, dan dapat berguna pada ACLE. 1 Terapi local biasanya diberikan yaitu perlindungan terhadap sinar ultraviolet. Berikan edukasi pada pasien untuk menghindari paparan langsung terhadapa sinar matahari, mengenakan pakaian tebal, dan topi yang lebar dan pelindung sinar matahari. 1 Glukokortikoid lokal Walau beberapa digunakan preparat dengan potensi intermediate seperti triamsinolon acetonide 0,1 % untuk area sensitive seperti wajah, agen topical kelas I superpoten seperti clobetasol propionate 0,05 persen atau betametasin diproprionat 0,05%. Penggunaan dua kali sehari untuk lesi kulit. 1

Terapi sistemik -Antimalaria Satu atau kombinasi dari antimalaria aminoquinolon dapat efektif pada sekitar 75% pasien dengan CLE yang gagal dengan menggunakan terapi local. Resiko toksisitas retina harus didiskusikan denga pasien, dan pemeriksaan ophtalmologis sebelum terapi disarankan. Walaupun begitu, resiko dari retinopati

antimalaria sangat jarang apabila dosis maksimum perhari dari agen ini tidak berlebihan. ( hidroksi klorokuin 6,5 mg/kgbb/hari, berdasarkan berat badan ideal. Klorokuin 4 mg.kg.bb.1 Hidroxyklrokouin sulfat 400mg/hari per oral, diberikan selama 6 sampai 8 minggu pertama terapi. Saat respon klinis adekuat tercapai, dosis perhari diturunkan sampai dosis maintenance perhari 200 mg/hari paling tidak selama satu tahun untuk minimalisir angka rekurensi. Apabila tidak ada respon terlihat selama 6-8 minggu terapi, quinacrine hidroklorid dapat ditambahkan. Apabila setelah 4 sampai 6 minggu, tidak mencapai respon klinis yang adekuat, dapat mengganti obat dengan klorokuin dipospat, 250 mg/hari.1 Beberapa pasien dengan CLE refrakter memberikan respon terhadap diaminodiphenilsulfone. Dosis inisial sebesar 25 mg per oral dua kali sehari dapat ditingkatkan hingga 200 sampai 400 mg/hari apabila diperlukan. 1

-Glukokortikoid sistemik Dapat diberikan glukokortikoid sistemik pada penyakit kulit berat dan simptomatik, metiprednisolon dapat diberikan secara intravena. Pada beberapa kasus akut, dosis moderat dari glukokortikoid oral ( prednisone 20 40 mg/hari dapat diberikan sebagai single dose pada pagi hari ) dapat digunakan sebagai terapi suplemen selama loadingfase pada penggunaan agen antimalaria.1 Azatioprin 1,5-2 mg/kgBB/hari per oral atau Mycophenolate mofetil dapat digunakan sebagai obat-obatan immunosurpresif. 1

Ada laporan mengenai kegunaan anti-TNF ( etanercept, adalimunab, infliximab ) pada pengobatan CLE, khususnya SCLE. Namun, agen ini juga dikenal dapat menginduksi SLE maupun CLE.1

-Thalidomid Thalidomid merupakan agen antiinflamasi dan immunomodulator yang menghambat produksi TNF alfa. Laporan mengenai penggunaan thalidomide untuk terapi CLE oleh Barba-Rubio dan Franco-Gonzales. Pada tahun 1983 Knop et al melaporkan adanya perbaikan komplit atau bermakna pada 54 dari 60 pasien dengan thalidomide.6 Pada sebuah studi nan random, thalidomide efektif untuk menangani CLE refrakter yang tidak respon terhadap agen anti malaria, steroid, maupun agen immunosurpresif lainnya. Respon klinis berkisar antara 84-100% dengan dosis perhari 50-400mg.7

F. PROGNOSIS ACLE Baik pada bentuk local maupun general berkaitan dengan aktivitas SLE. Sehingga prognosis pasien dengan ACLE mirip dengan pola SLE. Baik 5 year survival ( 80-90 persen ) dan 10 year survival ( 70-90 persen ) . Survival rate telah meningkat secara progresif selama empat dekade ini dimungkinkan oleh diagnosis yang lebih dini dengan pemeriksaan laboratorium, dan kemajuan dalam regimen immunosurpresif.1

SCLE Karena SCLE baru dikenal sebagai penyakit yang berbeda selama dua dekade ini, luaran jangka panjang yang diasosiasikan dengan SCLE belum ada. Pengalaman penulis bahwa kebanyakan pasien dengan SCLE mempunyai rekurensi intermiten dari penyakit kulitnya pada waktu yang panjang tanpa

progresi dari keterlibatan sistemik. Dari pengalaman penulis juga, sekitar 15 % pasien dengan SCLE akan menjadi SLE, termasuk nefritis lupus. Studi jangka panjang terhadap SCLE diperlukan untuk menentukan resiko sesungguhnya dari progresi penyakit sistemik pada pasien dengan SCLE.1 CCLE Hampir semua pasien dengan lesi klasik DLE yang tidak tertangani akan mengalami lesi yang tidak nyeri, daerah luas dengan distrofi kulit, dan scarring alopecia yang secara psikososial sangat berpengaruh. Namun dengan penanganan yang tepat, penyakit kulit ini dapat dikontrol. Kadang bias terjadi remisi spontan. Kematian akibat SLE tidak biasa pada pasien dengan DLE local. Karena hanya 5% kemungkinan seseorang dengan DLE berkembang menjadi SLE.1 Cutaneus Lupus erythematosus Disease Area and Severity Index( CLASI ) dikembangkan untuk menilai hasil dari terapi pada CLE. Parodi et al menemukan 60 hasil luaran yang tersedia untuk SLE, tidak ada satupun yang cukup sensitive untuk menilai aktivitas dari CLE. Sebagai tambahan, hanya sedikit yang diketahui mengenai perkembangan CLE, keparahan dari gejala, dan waktu untuk pasien merespon terhadap terapi.8

BAB III PENUTUP

Cutaneus Lupus Erythematosus merupkan manifestasi klinis lupus erythematosus pada kulit. Pada pasien dengan CLE ada kemungkinan perkembangan menjadi sistemik menja SLE. Terbagi atas LE spesifik skin disease dan LE non spesifik skin disease sebagai payung dari banyaknya kelompok dari CLE, dan dengan manifestasi klinis yang sangat beragam. Pengenalan terhadap CLE dapat memberikan gambaran tentang keparahan, dan progresi akan menjadi sistemik, dan prognosis ke depannya. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut terhadap CLE ini karena data-datanya yang masih terbatas.

Daftar Pustaka 1. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al. Fitzpatrick: Dermatology in general medicine:seventh edition. McGraw-Hill companies. 2. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick color atlas & synopsis of clinical dermatology:sixth edition. McGraw-Hill companies. 3. Kuhn A, Stitcherling M, Gisela Bonsmann. Clinical manifestations of cutaneus lupus erythematosus. JDDG;2007 (5):1124-1140. 4. Harrison TR, Resnick WR, Wintrobe MM, et al. Harrison principle of internal medicine;16th edition. McGraw-Hill publishing. 5. Berberr ALCV, Mantese SAO. Cutaneus lupus erythematosus-clinical and laboratory aspects. An Bras Dermatol. 2005:80(2):119-31. 6. Housman TS, Jorizzo JL, McCarty MA, et al. Low-dose thalidomide therapy for refracter cutaneus lesions of lupus erythematosus. Arch dermatol. 2003. Vol 139:50-54. 7. Leung M. Use of thalidomide in rheumatic diseases. The Hong Kong Medical Diary. 2006. 11(11):20-21. 8. Martinez ZL, Albrecht J, Troxel AB, et al. The cutaneus lupus erythematosus disease area and severity index. Arch dermatol 2008;144(2)173-180.