LIITE II

LOMAKE RAJAT YLITTVN TAPAUKSEEN LIITTYV KORVAUSHAKEMUSTA KOSKEVAN PTKSEN TOIMITTAMISTA VARTEN (direktiivin 2004/80/EY 10 artikla)

1. Asian viitenumero:

2. Ptksen pivmr:

3. Ptksen kieli:

4. Hakemuksen lhettj:

Pttvn (lhettvn) viranomaisen tiedot:

Viranomaisen nimi:

Jsenvaltio

Asian ksittelyst vastaava yhteyshenkil tai osasto:

Osoite:

Puhelin (mys suuntanumero):

Faksi:

Shkposti:

5. Vastaanottaja:

Avustavan (vastaanottavan) viranomaisen tiedot:

Viranomaisen nimi:

Jsenvaltio:

Asian ksittelyst vastaava yhteyshenkil tai osasto:

Osoite:

Lomakkeen generoija: Euroopan oikeusportaali

Puhelin (mys suuntanumero):

Faksi:

Shkposti:

6. Sek vastaanottaja:

Hakijan tiedot:
Hakijan nimi:

Osoite:

Puhelin (mys suuntanumero):

Faksi:

Shkposti:

Laillinen edustaja (tytetn tarvittaessa):

Lomakkeen generoija: Euroopan oikeusportaali

7. Tiedot ptksest:

Huom: Vain ptksen teksti on oikeudellisesti ptev

a) Tiivistelm:

b) Tietoja muutoksenhakumahdollisuudesta, toimivaltaisesta viranomaisesta ja mrajoista:

c) Muita tietoja tai hakijalta edellytetyt toimenpiteet (tytetn tarvittaessa):

Tehty

Pivys:

(allekirjoitus ja/tai leima):

Lomakkeen generoija: Euroopan oikeusportaali