UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Selecia pacienilor candidai pentru a deveni purttori de implanturi

Curs 4

In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a fost modificat considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o multitudine de factori interdependeni nainte s formuleze planul de tratament.

Consultaia iniial
Consultaia iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur restaurativ pe implanturi dentare. In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general i dentoparodontal al pacientului. Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale: Motivul prezentrii Istoricul prezentei afeciuni Istoricul medical general Statusul dento-parodontal

Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport. Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea iniial a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important n diagnostic.

Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuiesc plasate n context. Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspectului. Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie: Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medic Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunztor Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sever a osului Dac pacientul a fost supus unui traumatism Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proceduri traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte: anestezia, uneori extracia dentar, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmrirea osteointegrrii, confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic.

La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care, coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia American de Anestezie:
Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub control cu medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial normal).

Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau diabet insulinodependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zi cu zi. Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urmtoarele 24 de ore.
Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

Contraindicaiile sistemice se refer la:

deficite imunitare majore, HTA major, endocardite, diabetici insulinodependeni ciroze hepatice afeciuni pulmonare cronice obstructive mbolnviri frecvente cu utilizare periodic de steroizi bolnavi cu neoplasme care au fcut sau vor face radioterapie sau chimioterapie maladii endocrine necontrolabile afeciuni psihotice consumul de droguri

Determinarea statusului dentar

Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului dentar al pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale. Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu. Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoasei care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului paralingual.

Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:

igien bucal deficitar prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare neoplasme maxilare sau stri precanceroase afeciuni ale mucoasei bucale procese inflamatorii locale ofert osoas insuficient pat osos slab din punct de vedere calitativ status cervico-oro-facial postradioterapie

Evaluarea dinilor restani

Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispensabil stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia unei conexiuni dentoimplantare. Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau n combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai dinii restani implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt:
mobilitatea dimensiunea coroanei raportul coroan/rdcin poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei prezenta sau absena cariilor configuraia radicular aria suprafeei radiculare statusul endodontic statusul parodontal

Mobilitatea
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotaional, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurtor. Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal. Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar. O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizarea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct mai aproape de 0.

Dimensiunea coroanei
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul i nlimea stlpului. Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntinse de contact cu proteza. Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroanei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea ca stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizarea proximal dintre dinii stlpi.

Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi canale, caviti, puuri, care au i rol antirotaional. Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i suprasolicitarea implantului.

Raportul coroan-rdcin
Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n os. Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dentomaxilar. Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se reduce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul forei la nivelul prghiei, cu efecte distructive. Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se utilizeaza ca stlp ntr-o restaurare mixt dentoimplantar este de 1:1.

Poziia i axul dintelui stlp

Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie: versiune, extruzie, egresie, egresiune orizontal. Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgerea la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el modificri de poziie. Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.

Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantului i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor cteva luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui. Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c este necesar terapia endodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial al unei eventuale complicaii postendodontice cu una post-chirurgical.

Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui de a rezista forelor care acioneaz asupra lui. Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv. Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face dificil o intervenie endodontic eventual necesar.

Aria suprafeei radiculare

In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu att este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun dect dinii anteriori din acest punct de vedere. Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru primul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin parodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate intraalveolar.

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula conform creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puin egal ca valoare cu suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips. Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesar inserarea mai multor implanturi, nu att pentru a compensa suprafaa radicular pierdut, ct pentru a mpiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescut.

Statusul endodontic
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento-implantar trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal. Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia. Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal. Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca material de obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune care pot interaciona cu metalul implantului.

Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de intervenii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului. De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp nainte de inserarea implantului. Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant. Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contaminare, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora bacterian sulcular.

Evaluarea cmpului osos primitor de implant

Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu avea surprize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. De asemenea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular i gaura mentonier.

Examenul clinic al cmpului osos

Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul. Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub mucoasa nalt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare. Vom examina predilect urmtoarele zone: fosa canin fosetele incisive sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic) apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual, apofizele genii superioare i inferioare pe faa lingual) depresiunea fosei sublinguale creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul. Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic nefavorabil protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal). Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie cheratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitatea i calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO) RIO cu reea Ortopantomografia cea mai important Radiografii laterale ocluzale Tomografie computerizat (CT) Rezonan magnetic nuclear (RMN)

Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (RIO)

RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas, n zona vizat pentru inserarea implantului. Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate deosebit la radiaie (post extirpri de tumori).

RIO cu reea
Tehnica poate reda aproximativ lungimea unui spaiu att timp ct radiaia incident este aproape perpendicular pe zona analizat i pe reeaua situat lng filmul dentar. Lungimea analizat poate fi uor deformat n funcie de unghiul de inciden al radiaiei, de unghiul dintre film i dinte i de unghiul dintre reea i film.

Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului dento-maxilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase. Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanele de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor angulaii ale elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film. Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se realizeaza din acrilat o gutier care include bilele.

Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se apreciaz prin msurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie i apoi a distanei relative de la bil la creasta osoas. In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele rmn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu filmul radiologic. Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte dect cele oferite de ortopantomografie. Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup ndeprtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelism pentru acestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole.

Radiografia lateral
Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dini, asemntor tehnicii BiteWing, putndu-se evalua astfel: diametrul V-O grosimea corticalei osoase structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizat (CT)

CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitudine dimensional. CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei evaluri tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei simulri 3D a oaselor maxilare. In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizat i structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu exactitatea dimensional pentru msurarea precis a corticalei, a osului compact i evaluarea precis a grosimii osului de calitate.

De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomice de importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia acestora. De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n care se dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ceea ce privete aprecierea topografiei sinusului maxilar.

Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poate realiza un model prin metoda CAM.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd organismul este introdus ntr-un cmp magnetic. Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise la culoare. RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu ofer informaiile dorite.

CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2% din cazuri datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular. RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre cantitatea de esut grsos din osul spongios i cea din interiorul canalului mandibular. RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare.

CT

RMN

Bilanul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial, pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic. De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecioneze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau intr-unul parial programabil.

Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor. Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.

Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi: evaluarea spaiului interarcadic analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie statusul arcadelor formele crestelor alveolare examinarea protezelor vechi numrul i topografia dinilor abseni studiul temeinic al ocluziei

Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului. De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a dinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine. Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului inferior.

Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific suprastructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o protezare clasic).
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv.

Caz clinic

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari dr. Ioan Sarbu