Professional Documents
Culture Documents
Rev CONAREC Julio-Agosto 2006; (22), 85:140-151 Revista del CONAREC Disponible en http://www.conarec.org.ar
© 2006 Silver Horse srl
Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca 141
fusión con ejercicio muestran una sensibilidad y una espe- Los trastornos de conducción, si no son de grado avanzado
cificidad del 78% y del 33%, respectivamente, para el diag- y/o sintomáticos, no suelen representar mayor riesgo. La
nóstico de isquemia. En contraste, los estudios que utili- recomendación de colocación de marcapasos preoperato-
zan fármacos vasodilatadores coronarios (dipiridamol, rio sigue las mismas recomendaciones que en el contexto
adenosina) tienen una sensibilidad y una especificidad del general no quirúrgico, a cuyo consenso remitimos. (20) El
98% y del 84%. Por tal motivo, el estrés farmacológico con marcapasos transitorio está indicado en pacientes que
dipiridamol es preferible al ejercicio y a la dobutamina en deben recibir un marcapasos definitivo y que por la ur-
presencia de bloqueo de rama izquierda. gencia de la cirugía no pueden ser sometidos previamente
En perfusión, el número de segmentos isquémicos se rela- a su colocación.
ciona con el riesgo de eventos posoperatorios graves. En el Si el paciente es portador de un marcapasos definitivo o
eco-estrés, el riesgo aumenta con el número de segmentos un desfibrilador, se recomienda reprogramarlos a un modo
isquémicos (score de motilidad parietal en el esfuerzo) y de frecuencia fija y anular la función “desfibrilador”. Cuan-
con estudios positivos a una frecuencia cardíaca baja (< do se utiliza electrobisturí, el electrodo de éste debe colo-
60% de la máxima). Los estudios de apremio son más úti- carse lejos del generador del marcapasos y debe evitarse
les en pacientes con riesgo clínico intermedio (en quienes su uso frecuente y sostenido durante la cirugía, así como
permite reestratificarlos en subgrupos de riesgo bajo o alto) evitar aplicarlo cercano al dispositivo o los catéteres, ya
y en pacientes de riesgo bajo sometidos a cirugías de ries- que puede inhibir el dispositivo o ser detectado como rit-
go alto, en particular si tienen mala capacidad funcional. mo auricular y generar impulsos a alta frecuencia al ven-
(11, 12, 14) trículo (en marcapasos bicamerales). En caso de un desfi-
Si bien el Holter puede identificar episodios de isquemia brilador implantable, podrían generarse descargas al in-
silente, en la práctica no se utiliza para estratificar riesgo terpretarse como arritmia ventricular sostenida. La colo-
isquémico preoperatorio. Su utilidad para la valoración cación de un imán en la piel que recubre el marcapasos
respecto de las arritmias y de los trastornos de conducción suele resolver el problema. Luego de la cirugía se repro-
se desarrollan en el apartado correspondiente. gramará el dispositivo a los parámetros habituales. (9) La
Los pacientes con estudios de riesgo alto son candidatos fibrilación auricular tiene un riesgo embólico anual del
para coronariografía y revascularización. 5% promedio, pero se ha observado una incidencia mayor
Los pacientes coronarios que no son de riesgo alto se bene- de eventos al suspender la anticoagulación en el período
ficiarán con el uso de betabloqueantes preoperatorios. perioperatorio, posiblemente por el estado de hipercoagu-
Existen pequeños estudios aleatorizados y estudios obser- labilidad que se presenta en este contexto. En pacientes
vacionales que demuestran beneficios en cuanto a la re- de riesgo embólico alto se recomienda suspender la anti-
ducción de la isquemia perioperatoria, infarto y muerte coagulación oral 48 horas antes y determinar la RIN an-
en el seguimiento. Está en curso la realización de un estu- tes de la cirugía o emplear Vit K y plasma fresco si es de
dio controlado que compara la utilización de betabloquean- urgencia y administrar heparina cuando el cirujano lo au-
tes versus la búsqueda sistemática de isquemia y even- torice, hasta retomar la anticoagulación oral.
tual revascularización en pacientes de alto riesgo corona- C. Insuficiencia cardíaca: la presencia de insuficiencia
rio. Hasta que exista más evidencia, se recomienda la uti- cardíaca se asocia con incremento del riesgo perioperato-
lización sistemática de betabloqueantes en pacientes co- rio en cirugía no cardíaca. Los predictores más importan-
ronarios o de riesgo cardiovascular alto, salvo en enfer- tes de insuficiencia perioperatoria son la historia de insu-
mos con contraindicaciones. Debe evitarse su suspensión ficiencia cardíaca, arritmias, miocardiopatías y diabetes.
en pacientes que lo reciben crónicamente, por el riesgo de El principal factor pronóstico en pacientes con insuficien-
efecto rebote que puede desencadenar complicaciones is- cia cardíaca es el grado de estabilización o compensación
quémicas serias. Un estudio retrospectivo sugiere que la preoperatorio. En aquellos con el antecedente de insufi-
mortalidad por un infarto perioperatorio es menor en aque- ciencia cardíaca, pero que actualmente se encuentran es-
llos que recibieron betabloqueantes en el preoperatorio (OR tables, se observa una incidencia baja de complicaciones
0,19, IC 95% 0,04-0,87). (15-18) cardiovasculares, del orden del 5% al 7%, mientras que
Si se planea una revascularización por vía percutánea, los pacientes descompensados presentan un número de
deberá posponerse la cirugía programada al menos 6 se- eventos cardiovasculares cuatro veces superior. Goldman
manas: éste es el tiempo necesario para la endotelización y colaboradores (Tabla 2) le otorgan el puntaje máximo a
del stent (4 semanas), durante el cual el paciente deberá esta condición (11 puntos), que incluye la detección de ter-
recibir clopidogrel y aspirina, y dos semanas más para des- cer ruido o ingurgitación yugular. En estos casos, la mor-
aparición completa del efecto antiagregante del clopido- talidad de causa cardíaca fue del 20%, con un 14% de com-
grel. Un estudio demostró que la suspensión de estas dro- plicaciones cardíacas significativas.
gas previo a las cuatro semanas se asocia con una inciden- En una consideración posterior, Detsky y colaboradores
cia perioperatoria alta de eventos isquémicos por trombo- (Tabla 3), identifican a la presencia de edema pulmonar,
sis del stent. Por el contrario, operar con aspirina y clopi- ya sea como antecedente remoto, o de presentación en el
dogrel se asocia con una tasa alta de hemorragias. (11, 19) mes previo a la cirugía, como un predictor independiente
Recomendación para la utilización de β−bloqueantes de riesgo para eventos cardíacos perioperatorios en ciru-
Clase I - Continuidad del tratamiento en pacientes con gía general. (21) Lee y colaboradores (Tabla 4) también
utilización previa de beta bloqueantes. establecen a la insuficiencia cardíaca como un factor sig-
Clase II - Inicio del tratamiento en pacientes con enfer- nificativamente asociado con peor pronóstico perioperato-
medad coronaria establecida o riesgo alto de presentarla. rio. (22). El riesgo de incrementar el deterioro de la fun-
- Inicio del tratamiento en pacientes con hipertensión ar- ción contráctil, vinculado a diversas drogas anestésicas,
terial no controlada. además de una reserva miocárdica reducida ante el trau-
Clase III - Inicio del tratamiento en pacientes con contra- ma anestésico y quirúrgico y las dificultades que pueden
indicación para betabloqueantes. - Suspensión del trata- representar el manejo adecuado de grandes volúmenes de
miento en el período perioperatorio, en pacientes tratados líquido resultan la base de la comprensión del incremento
crónicamente con betabloqueantes. del riesgo que se vincula a esta condición.
B. Arritmias cardíacas: la presencia de arritmias en ge- En presencia de insuficiencia cardíaca descompensada en
neral no contraindica la cirugía a menos que descompen- la evaluación preoperatoria, debe suspenderse toda ciru-
sen al paciente, pero la presencia de determinadas arrit- gía electiva para proceder al tratamiento y la estabiliza-
mias debe orientar a la búsqueda de cardiopatía de base. ción del paciente, que Detsky y colaboradores recomien-
Su evaluación y su tratamiento son similares a los del con- dan por un plazo mínimo de una semana antes de la ciru-
texto no quirúrgico, por lo que remitimos a los respectivos gía. El intervalo de tiempo óptimo entre un episodio de
consensos en la materia. edema pulmonar y una cirugía no cardíaca no está deter-
Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca 143
Tabla 2. Indice de riesgo cardíaco (Goldman)40 Tabla 4. Indice de riesgo cardíaco revisado (Lee)22
tensión intraoperatoria y posoperatoria resultan un pun- RIN de 2 a 3 llegarán a dicho valor tras 3 o 4 días de sus-
to clave del manejo perioperatorio de esta población, con pensión de la anticoagulación oral. Por lo tanto, éste debe-
requerimiento del empleo de vasodilatadores sistémicos. ría ser el lapso de suspensión preoperatoria de dicumarí-
Experiencias con el manejo de pacientes embarazadas en nicos o warfarina y un poco mayor en pacientes añosos (1
trabajo de parto portadoras de insuficiencias aórtica o mi- semana).
tral severas han permitido determinar la respuesta clíni- Pasada la cirugía, la anticoagulación oral o la heparina
ca favorable de dicha situación hemodinámica y han plan- deben reanudarse según el riesgo tromboembólico del pa-
teado la posibilidad de proceder bajo manejo médico apro- ciente. Los pacientes con riesgo alto deberían mantenerse
piado a la cirugía no cardíaca, aun en presencia de reflujo con heparina endovenosa o subcutánea hasta 6 a 12 horas
severo. Nuevamente puede recomendarse la realización antes del procedimiento y reanudarla en el posoperatorio
de monitorización hemodinámica con catéteres arteriales temprano.
y de Swan-Ganz en caso de situaciones de riesgo alto. (33) Todo paciente portador de una valvulopatía debe recibir
La estenosis tricuspídea rara vez ocurre en forma aislada; la correspondiente profilaxis antibiótica frente a procedi-
es de observación más frecuente en pacientes con antece- mientos quirúrgicos con bacteriemia potencial, según re-
dentes de fiebre reumática y asociada con otras valvulo- comendaciones de consensos previos. (27, 33)
patías, como estenosis mitral. En los portadores de esta Sobre la base de las consideraciones analizadas en lo que
última se impone un control estricto de la frecuencia car- respecta al riesgo clínico, los pacientes se han clasificado
díaca. Estos pacientes requieren una precarga elevada para en riesgo bajo, mediano y alto (Tabla 5).
mantener su volumen minuto. La insuficiencia tricuspí-
dea generalmente responde a condiciones de incremento ESTRATIFICACION DEL RIESGO DEL
de las resistencias pulmonares y en consecuencia su tra- PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
tamiento debe estar dirigido a ellas. Se impone el manejo
médico preoperatorio basado en la reducción de la poscar- Diversos scores han intentado estratificar a los pacientes
ga del ventrículo derecho con vasodilatadores pulmona- en subgrupos de riesgo. Cada uno de ellos tienen ventajas
res. y desventajas y en general el poder discriminador es limi-
Respecto del paciente con prótesis valvulares, los que tie- tado (véanse Tablas 3, 4 y 5). (11)
nen prótesis normofuncionantes no deberían plantear pro- La aproximación al paciente individual puede estar sub-
blemas preoperatorios, excepto los vinculados a la profi- estimada o sobrestimada por dichos scores. Una visión con-
laxis de la endocarditis y el control de la anticoagulación. junta del riesgo del paciente y de la cirugía por realizar es
Respecto de este último punto, deben considerarse dos ti- una estrategia más adecuada, como se expone en el diagra-
pos de pacientes diferenciados en función de una serie de ma de flujo (Figura 1).
características que los asocian con un riesgo tromboembó- Cada tipo de cirugía representa un grado diferente de agre-
lico elevado o reducido. Entre los factores asociados con sión para el aparato cardiovascular, que debe considerar-
un riesgo mayor se deben considerar: se para estratificar el riesgo individual de cada paciente.
1) Factores asociados con el tipo de prótesis; las válvulas Los distintos scores de riesgo han tenido poca considera-
con jaula (tipo Starr-Edwards) o ciertos tipos antiguos de ción sobre este aspecto y éste puede ser uno de los motivos
válvulas de disco (tipo Bjork-Shiley) presentan una pro- por el que se han comunicado complicaciones cardiovascu-
babilidad tromboembólica mayor respecto de los tipos más lares en muchos pacientes clasificados de riesgo bajo por
modernos de prótesis (tipo St Jude). estos puntajes. (12)
2) La ubicación de la válvula; el riesgo es mayor para las La comunicación entre el cirujano, el anestesiólogo y el
prótesis colocadas en posición mitral respecto de las que cardiólogo consultante desempeña un papel más que im-
se encuentran en posición aórtica. portante en los pacientes de riesgo alto, donde el criterio
3) Factores clínicos del paciente: riesgo incrementado en por seguir en cuanto a la elección de la técnica quirúrgica
aquellos con fibrilación auricular o el antecedente de even- y el manejo perioperatorio pueden ser determinantes, no
tos embólicos previos. sólo del riesgo operatorio, sino también de los resultados
Si bien existen evidencias que indican que procedimientos alejados.
menores (intervenciones dentales o cirugía de catarata) El riesgo vinculado a la operación está ligado a:
podrían efectuarse sin suspender la anticoagulación, el 1) La condición y la estabilidad con que el paciente llega al
riesgo asociado de sangrado plantea su suspensión tem- quirófano (cirugía de urgencia o electiva).
poraria en la mayoría de las intervenciones. La RIN, que 2) La prevalencia de cardiopatía asociada con la condición
regla el manejo de la anticoagulación, disminuye exponen- por la que el paciente es sometido a cirugía (cirugía vascu-
cialmente tras las 24 a 36 horas desde la última dosis an- lar).
ticoagulante, con un descenso menor en pacientes añosos. 3) La magnitud del procedimiento.
Si bien la RIN óptima asociada con menor riesgo hemo- 4) El manejo perioperatorio.
rrágico no se ha determinado, éste variará con el tipo de Cirugía de urgencia
intervención, si ésta involucra un espacio cerrado, como El contexto en el que el paciente es sometido a cirugía, su
médula espinal, o cráneo, y el riesgo anticipado de sangra- grado de estabilidad clínica y hemodinámica y la posibili-
do. Considerando que una RIN menor de 1,5 presenta un dad de una evaluación completa incidirán en los resulta-
riesgo perioperatorio aceptable, aquellos pacientes con una dos. Una situación de emergencia quirúrgica implica una
percoagulabilidad por aumento del fibrinógeno y la agre- neral existe una caída del gasto cardíaco del 16% al 60%
gación plaquetaria y disminución de la fibrinólisis. Esto en promedio (aunque en algunos aumenta por taquicardia
no sólo favorece la posibilidad de un infarto, sino también compensadora), aumento de la presión arterial media (33-
de trombosis venosa y embolia pulmonar y se encuentra 49%), de la presión venosa central (55-200%), de la pre-
en relación directa con la magnitud del procedimiento. sión capilar pulmonar (30- 40%), de las resistencias sisté-
Manejo perioperatorio micas (48-65%) y de la frecuencia cardíaca (7-12%). Los
La experiencia del grupo quirúrgico, la selección de la tác- estudios realizados con eco transesofágico muestran que
tica operatoria, la técnica anestésica elegida y los cuida- la contractilidad ventricular no está afectada. Pero el au-
dos preoperatorios y posoperatorios pueden influir sustan- mento de las presiones de llenado intracardíacas, regis-
cialmente en los resultados inmediatos y en la evolución trado con el catéter de Swan-Ganz, responde al aumento
alejada. de la presión intratorácica provocado por el neumoperito-
Debe tenerse en cuenta que las mortalidades referidas en neo y no representa el estado real de la precarga, la cual
la bibliografía corresponden generalmente a grandes cen- suele estar disminuida, como se explicitó anteriormente.
tros de países desarrollados y no representan obligada- La medición del volumen minuto, sin embargo, sigue sien-
mente los resultados de pequeños hospitales periféricos. do un parámetro confiable en estos casos. (34) Determina-
En diversos procedimientos se demuestra una morbimor- das cirugías requieren, además del neumoperitoneo, cam-
talidad inversamente proporcional al volumen de opera- bios en la posición del paciente. Los cambios posturales
ciones realizadas en cada centro. suelen profundizar las alteraciones hemodinámicas des-
En los casos de excesivo riesgo, el cirujano tratante, el anes- criptas, en especial la posición de Trendelenburg inverti-
tesiólogo y el cardiólogo consultante deben considerar to- do (habitual en cirugías abdominales altas) que provoca
dos los determinantes y de dicha evaluación surgirán re- una caída mayor de la precarga, del volumen minuto y
comendaciones que pueden ir desde optar por procedimien- mayor activación simpática como consecuencia. A todos es-
tos menos invasivos hasta un manejo no quirúrgico de la tos cambios hay que sumarles los efectos depresores de la
enfermedad causal. Para poder actuar en estas circuns- anestesia general.
tancias se deben conocer cuáles son los resultados aleja- La técnica de tracción mecánica de la pared, al no utilizar
dos que se esperan de la cirugía, cuál es el estado y el neumoperitoneo, evita en gran parte las alteraciones des-
pronóstico de la enfermedad y cuáles son las posibles con- criptas. Sin embargo, las principales desventajas se en-
secuencias de la conducta por adoptar. En ocasiones será cuentran en que dificulta la técnica quirúrgica y se asocia
preferible postergar la decisión quirúrgica hasta comple- con mayor dolor posoperatorio. Puede ser de utilidad en
tar estudios y estabilizar al paciente, mientras que otras pacientes con cardiopatías severas al producir un compro-
veces se podrá elegir una conducta más agresiva condicio- miso hemodinámico menor. (35)
nada por la enfermedad de base. Respecto del sistema respiratorio, se han observado dis-
La preparación adecuada del paciente, evitando suspen- minución de la distensibilidad torácica, del pH sanguíneo
der el tratamiento antihipertensivo y betabloqueante, co- y de la presión parcial de oxígeno con aumento de la pre-
rrigiendo alteraciones hemodinámicas y metabólicas y re- sión parcial de CO2 (5-10 mm Hg). Esta última sería con-
duciendo el estrés emocional con sedación preanestésica secuencia de la difusión del CO2 utilizado para el neumo-
adecuada, disminuye las complicaciones. Durante la ciru- peritoneo, a través de la membrana peritoneal.
gía son importantes todas las medidas tendientes a evitar Al disminuir el retorno venoso por aumento de la presión
la hipoxemia, la anemia, la hipotermia y los cambios brus- intraabdominal, y en especial en Trendelenburg inverti-
cos de la tensión arterial. do, existe mayor estasis venosa en las extremidades infe-
No existen demasiadas evidencias de que el uso de anes- riores, caída del flujo venoso anterógrado y, por lo tanto,
tesia local sea menos riesgoso que el de la general para mayor posibilidad de trombosis venosa. Sin embargo, el
igual tipo de procedimiento. Lo que sí es evidente es que riesgo se contrarresta por el hecho de que son cirugías con
una analgesia y sedación intraoperatoria y posoperatoria deambulación más precoz y trauma tisular menor.
correcta reduce la estimulación adrenérgica y la hipercoa- A nivel renal se ha observado caída del volumen minuto
gulabilidad sanguínea y, por lo tanto, el riesgo de isque- urinario, del flujo cortical renal y del filtrado glomerular.
mia y de complicaciones cardiovasculares. En este senti- Existe una caída transitoria de la depuración (clearance)
do, la anestesia epidural o regional, al bloquear parcial- en dos tercios de los pacientes.
mente la activación neurohormonal, gatillada desde las Pese a lo expuesto, las complicaciones en este tipo de ciru-
terminales nerviosas del territorio quirúrgico, puede dis- gías son infrecuentes. Se ha comunicado una incidencia
minuir la retención hidrosalina, la taquicardia y la vaso- de bradicardia severa del 0,5% y de paro cardíaco del 0,05%.
constricción exageradas, pero puede generar hipotensión. Otras complicaciones infrecuentes son hipercapnia seve-
Los agentes anestésicos inhalatorios tienen efectos depre- ra, acidosis respiratoria, enfisema subcutáneo, neumotó-
sores de la función cardiovascular que deben tenerse en rax, neumomediastino, neumopericardio, arritmias, hipo-
cuenta. Su asociación con narcóticos permite usar dosis tensión, embolia gaseosa y edema pulmonar. La inciden-
menores y pareciera que es lo más adecuado para el ma- cia de isquemia y de infarto perioperatorio no ha sido ma-
nejo de pacientes con cardiopatía. De todas formas, no se yor que en cirugías convencionales. (36)
ha demostrado que el tipo de anestesia sea un predictor En pacientes con cardiopatías severas, la caída del gasto
independiente de mortalidad, por lo que se sugiere dejar cardíaco puede ser crítica y mal tolerada. En estos casos
su elección en manos del médico anestesiólogo. debe suspenderse el neumoperitoneo y convertir a cirugía
Cirugía laparoscópica convencional. En este subgrupo de pacientes se recomien-
La cirugía laparoscópica tiene la ventaja de ser un proce- da la monitorización perioperatoria con Swan-Ganz para
dimiento menos cruento, con un posoperatorio más con- optimizar la precarga previo a la cirugía y monitorizar el
fortable, en general con menos dolor y deambulación más volumen minuto durante ella.
temprana. Sin embargo, existen algunas consideraciones Estratificación del riesgo según el tipo
para tener en cuenta en lo que respecta a las alteraciones de procedimiento
hemodinámicas, respiratorias y de otros sistemas asocia- La enfermedad coronaria es el principal, aunque no el úni-
das con el neumoperitoneo, realizado en general con dióxi- co, factor de riesgo de morbimortalidad perioperatoria. Te-
do de carbono (CO2). niendo en cuenta esto, en las guías consensuadas del Ame-
Desde el punto de vista hemodinámico, el neumoperito- rican College of Cardiology y la American Heart Associa-
neo genera presión positiva intraabdominal. Esto causa tion (ACC/AHA) se han estratificado los procedimientos.
una disminución de la precarga por caída del retorno ve- (12) De acuerdo con la estimación de la incidencia combi-
noso, con la consiguiente activación simpática, aumento nada de muerte de causa cardíaca e infarto de miocardio
de vasopresina y de factor natriurético auricular. En ge- no fatal, las cirugías no cardíacas se consideraron de ries-
148 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006
go alto (> 5%), intermedio (< 5%) o bajo (< 1%). En la Tabla cadas, en general serán invasivas, ya que los trombolíti-
6 se presenta la estratificación del riesgo según el tipo de cos están contraindicados.
cirugía recomendado por este Consenso, basada en las Hipertensión e hipotensión arterial
guías mencionadas, con algunas modificaciones. Los cuadros de hipertensión o hipotensión ocurren en el
25% de los pacientes con antecedentes de hipertensión ar-
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES terial y son mucho más frecuentes que en la población de
PERIOPERATORIAS pacientes no hipertensos. El riesgo de hipertensión perio-
peratoria se asocia con los niveles de presión arterial
Eventos isquémicos preoperatorios, particularmente diastólica, y con el tipo
Según se detalló, la situación perioperatoria favorece los de cirugía.
eventos isquémicos, al ser una situación asociada con un La hipertensión perioperatoria suele presentarse en cua-
aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, reducción tro situaciones: en la inducción anestésica e intubación
de la oferta, un estado protrombótico y con frecuencia una (por descarga adrenérgica), intraoperatoria (por analge-
respuesta inflamatoria sistémica. Los eventos isquémicos sia inadecuada y dolor, que causa descarga simpática), po-
pueden desencadenarse por desequilibrio de oferta/deman- soperatorio inmediato (por dolor, hipotermia, sobrehidra-
da en pacientes con obstrucciones coronarias fijas o por un tación, hipoxia) y a las 24-48 horas de terminada la ciru-
nuevo accidente de placa sobre lesiones previas significa- gía (por reabsorción de líquidos del tercer espacio, sobre-
tivas o no. hidratación y efecto rebote en caso de suspensión de medi-
El riesgo de eventos isquémicos perioperatorios depende cación). El tratamiento está orientado a la causa e incluye
de la población estudiada y de la cirugía a la que será so- analgesia, vasodilatadores parenterales (nitroprusiato, ni-
metida. Los pacientes de mayor riesgo son aquellos con troglicerina, enalaprilato) y betabloqueantes. Puede utili-
antecedentes de infarto, angina de pecho (en especial en zarse la vía oral cuando el paciente no tenga contraindica-
clase funcional avanzada), isquemia extensa en estudios ciones para esta forma de administración y la situación no
preoperatorios o pacientes sometidos a cirugía vascular. constituya una emergencia hipertensiva. Debe evitarse la
Uno de los mayores predictores de eventos es la isquemia suspensión de medicación preoperatoria. No se recomien-
perioperatoria, cuya incidencia informada en las diferen- da un descenso mayor del 25% de las cifras tensionales.
tes series es del 18% al 74%. Su presencia aumenta 2,8 Las causas de hipotensión son múltiples e incluyen hipo-
veces el riesgo de eventos cardíacos totales y 9,2 veces el volemia, depresión miocárdica (agentes anestésicos, infar-
de eventos isquémicos (infarto, muerte, angina inestable, to, sepsis), vasodilatación (analgesia espinal, sepsis) y
arritmia ventricular grave), pero éstos son datos de estu- tromboembolia pulmonar. El tratamiento está orientado a
dios observacionales experimentales. La monitorización la causa.
perioperatoria electrocardiográfica para detección de is- Arritmias
quemia silente es impracticable en la práctica diaria. Ade- La incidencia de arritmias es muy alta, cercana al 85% en
más, muchos pacientes pueden tener depresión del ST que el perioperatorio en publicaciones que utilizaron monito-
no significa isquemia asociada. Tampoco se ha demostra- rización electrocardiográfica continua, pero sólo un 5%-
do que el tratamiento agresivo de la isquemia detectada 6% tienen importancia clínica. La mayoría de éstas son
por ST reduzca la incidencia de complicaciones cardiovas- supraventriculares y se asocian con un tiempo mayor de
culares. La monitorización restringida exclusivamente al internación, insuficiencia cardíaca, eventos isquémicos,
quirófano es útil para detectar eventos graves, fundamen- accidente cerebrovascular e infecciones. Las arritmias ven-
talmente arrítmicos, y poco sensible para detectar isque- triculares son poco comunes, más frecuentes en pacientes
mia intraoperatoria. (37) con antecedentes de cardiopatía y en general no se aso-
En general, los infartos perioperatorios son más frecuen- cian con eventos graves. (39)
tes en los primeros 3 días, pero pueden ocurrir hasta una Los factores de riesgo para arritmias supraventriculares
semana después de la cirugía, suelen ser tipo no Q, silen- incluyen la edad avanzada (> 70 años), historia de insufi-
tes o con síntomas atípicos, con una mortalidad (35-70%) ciencia cardíaca o arritmia y tipo de cirugía (torácica, ab-
mucho mayor que en los infartos no relacionados con ac- dominal o vascular). Las arritmias ventriculares son más
tos quirúrgicos. El riesgo de eventos recurrentes graves frecuentes en pacientes con antecedentes de arritmia, in-
(reinfarto, muerte) en el seguimiento también es muy alto suficiencia cardíaca y tabaquismo. (39)
entre los sobrevivientes de un infarto perioperatorio. En En cirugía torácica, la incidencia de arritmias supraven-
un estudio de cohorte, los pacientes que sufrieron un in- triculares es del 10%-30% en caso de neumonectomías y
farto posoperatorio tuvieron 28 veces más riesgo de even- de hasta el 60% en esofagectomía. La más trascendente
tos a los 6 meses, 15 veces al año y 14 veces a los 2 años. desde el punto de vista clínico es la fibrilación auricular.
En estos pacientes se recomienda una evaluación exhaus- Su tratamiento es similar al del contexto no perioperato-
tiva y un tratamiento agresivo inmediato y alejado. (38) rio e incluye la anticoagulación si la arritmia dura más de
En todo paciente coronario de alto riesgo se recomienda la 48 horas y no existen contraindicaciones para ella. La uti-
realización de un electrocardiograma diario al menos los lización de diltiazem o de betabloqueantes ha demostrado
primeros 3 días y la determinación de marcadores enzi- que disminuye su incidencia.
máticos en caso de sospecha de isquemia perioperatoria. En general, el tratamiento de las arritmias perioperato-
(26) rias está orientado a identificar y tratar los desencade-
El tratamiento del infarto perioperatorio es similar al del nantes (hipoxemia, trastornos electrolíticos, alteraciones
producido en un contexto no quirúrgico, con la excepción del estado ácido-base, anemia, fiebre, isquemia miocárdi-
de las estrategias de revascularización que, de estar indi- ca, etc.), identificar cardiopatía estructural si no se ha
Consenso de evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca 149
25. Fleisher LA, Eagle KA. Clinical practice. Lowering cardiac risk in non- dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg
cardiac surgery. N Engl J Med 2001;345:1677-82. Endosc 2000;14:272-7.
26. Siu SC, Kowalchuk GJ, Welty FK, Benotti PN, Lewis SM. Intraaortic 35. Uemura N, Nomura M, Inoue S, Endo J, Kishi S, Saito K, et al. Chan-
balloon counterpulsation support in the high-risk cardiac patient un- ges in hemodynamics and autonomic nervous activity in patients un-
dergoing urgent noncardiac surgery. Chest 1991;99:1342-5. dergoing laparoscopic cholecystectomy: differences between the pneu-
27. Consenso de Endocarditis infecciosa. Rev Argent Cardiol 2002; 70:5- moperitoneum and abdominal wall-lifting method. Endoscopy
63. 2002;34:643-50.
28. Browner WS, Li J, Mangano DT. In-hospital and long-term mortality 36. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Picard V, Alle JL, Massaut J.
in male veterans following noncardiac surgery. The Study of Periope- Hemodynamic changes during laparoscopic gastroplasty in morbidly
rative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:228-32. obese patients. Obes Surg 1997;7:326-31.
29. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter stu- 37. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Ta-
dy of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative adver- teo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac
se outcomes. Anesthesiology 1992;76:3-15. morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The
30. Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P. Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med
Should the angiotensin II antagonists be discontinued before surgery? 1990;323:1781-8.
Anesth Analg 2001;92:26-30. 38. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, Li J, Tateo IM. Longterm
31. Aronson S, Boisvert D, for Multicenter Study of Perioperative Ische- cardiac prognosis following noncardiac surgery. The Study of Periope-
mia. The relationship between isolated preoperative systolic hyper- rative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:233-9.
tension and perioperative and postoperative cardiovascular outcomes. 39. O’Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT. Ven-
Anesth Analg 2001;92:545. tricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery. The
32. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disea- Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:217-
se and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004;92:570-83. 21.
33. Consenso de Valvulopatías. Rev Argent Cardiol 1999;67:10-62. 40. Goldman L, Caldera D, Nussbaum S. Multifactorial index of cardiac
34. Hirvonen EA, Poikolainen EO, Paakkonen ME, Nuutinen LS. The risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1978; 297:845-
adverse hemodynamic effects of anesthesia, head-up tilt, and carbon 50.
CONAREC
Consejo Argentino de Residentes en Cardiología
CONCURSO