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Revista del CONAREC
- Año 22 - Número 85 - Julio-Agosto 2006
fusión con ejercicio muestran una sensibilidad y una espe-cificidad del 78% y del 33%, respectivamente, para el diag-nóstico de isquemia. En contraste, los estudios que utili-zan fármacos vasodilatadores coronarios (dipiridamol,adenosina) tienen una sensibilidad y una especificidad del98% y del 84%. Por tal motivo, el estrés farmacológico condipiridamol es preferible al ejercicio y a la dobutamina enpresencia de bloqueo de rama izquierda.En perfusión, el número de segmentos isquémicos se rela-ciona con el riesgo de eventos posoperatorios graves. En eleco-estrés, el riesgo aumenta con el número de segmentosisquémicos (
score
de motilidad parietal en el esfuerzo) ycon estudios positivos a una frecuencia cardíaca baja (<60% de la máxima). Los estudios de apremio son más úti-les en pacientes con riesgo clínico intermedio (en quienespermite reestratificarlos en subgrupos de riesgo bajo o alto)y en pacientes de riesgo bajo sometidos a cirugías de ries-go alto, en particular si tienen mala capacidad funcional.(11, 12, 14)Si bien el Holter puede identificar episodios de isquemiasilente, en la práctica no se utiliza para estratificar riesgoisquémico preoperatorio. Su utilidad para la valoraciónrespecto de las arritmias y de los trastornos de conducciónse desarrollan en el apartado correspondiente.Los pacientes con estudios de riesgo alto son candidatospara coronariografía y revascularización.Los pacientes coronarios que no son de riesgo alto se bene-ficiarán con el uso de betabloqueantes preoperatorios.Existen pequeños estudios aleatorizados y estudios obser-vacionales que demuestran beneficios en cuanto a la re-ducción de la isquemia perioperatoria, infarto y muerteen el seguimiento. Está en curso la realización de un estu-dio controlado que compara la utilización de betabloquean-tes
versus
la búsqueda sistemática de isquemia y even-tual revascularización en pacientes de alto riesgo corona-rio. Hasta que exista más evidencia, se recomienda la uti-lización sistemática de betabloqueantes en pacientes co-ronarios o de riesgo cardiovascular alto, salvo en enfer-mos con contraindicaciones. Debe evitarse su suspensiónen pacientes que lo reciben crónicamente, por el riesgo deefecto rebote que puede desencadenar complicaciones is-quémicas serias. Un estudio retrospectivo sugiere que lamortalidad por un infarto perioperatorio es menor en aque-llos que recibieron betabloqueantes en el preoperatorio (OR0,19, IC 95% 0,04-0,87). (15-18)Si se planea una revascularización por vía percutánea,deberá posponerse la cirugía programada al menos 6 se-manas: éste es el tiempo necesario para la endotelizacióndel
stent
(4 semanas), durante el cual el paciente deberárecibir clopidogrel y aspirina, y dos semanas más para des-aparición completa del efecto antiagregante del clopido-grel. Un estudio demostró que la suspensión de estas dro-gas previo a las cuatro semanas se asocia con una inciden-cia perioperatoria alta de eventos isquémicos por trombo-sis del
stent
. Por el contrario, operar con aspirina y clopi-dogrel se asocia con una tasa alta de hemorragias. (11, 19)
Recomendación para la utilización de
β− β− β− β− β−
bloqueantes
Clase I
- Continuidad del tratamiento en pacientes conutilización previa de beta bloqueantes.
Clase II
- Inicio del tratamiento en pacientes con enfer-medad coronaria establecida o riesgo alto de presentarla.- Inicio del tratamiento en pacientes con hipertensión ar-terial no controlada.
Clase III
- Inicio del tratamiento en pacientes con contra-indicación para betabloqueantes. - Suspensión del trata-miento en el período perioperatorio, en pacientes tratadoscrónicamente con betabloqueantes.
B. Arritmias cardíacas:
la presencia de arritmias en ge-neral no contraindica la cirugía a menos que descompen-sen al paciente, pero la presencia de determinadas arrit-mias debe orientar a la búsqueda de cardiopatía de base.Su evaluación y su tratamiento son similares a los del con-texto no quirúrgico, por lo que remitimos a los respectivosconsensos en la materia.Los
trastornos de conducción
, si no son de grado avanzadoy/o sintomáticos, no suelen representar mayor riesgo. Larecomendación de colocación de marcapasos preoperato-rio sigue las mismas recomendaciones que en el contextogeneral no quirúrgico, a cuyo consenso remitimos. (20) Elmarcapasos transitorio está indicado en pacientes quedeben recibir un marcapasos definitivo y que por la ur-gencia de la cirugía no pueden ser sometidos previamentea su colocación.Si el paciente es portador de un marcapasos definitivo oun desfibrilador, se recomienda reprogramarlos a un modode frecuencia fija y anular la función “desfibrilador”. Cuan-do se utiliza electrobisturí, el electrodo de éste debe colo-carse lejos del generador del marcapasos y debe evitarsesu uso frecuente y sostenido durante la cirugía, así comoevitar aplicarlo cercano al dispositivo o los catéteres, yaque puede inhibir el dispositivo o ser detectado como rit-mo auricular y generar impulsos a alta frecuencia al ven-trículo (en marcapasos bicamerales). En caso de un desfi-brilador implantable, podrían generarse descargas al in-terpretarse como arritmia ventricular sostenida. La colo-cación de un imán en la piel que recubre el marcapasossuele resolver el problema. Luego de la cirugía se repro-gramará el dispositivo a los parámetros habituales. (9) La
fibrilación auricular
tiene un riesgo embólico anual del5% promedio, pero se ha observado una incidencia mayorde eventos al suspender la anticoagulación en el períodoperioperatorio, posiblemente por el estado de hipercoagu-labilidad que se presenta en este contexto. En pacientesde riesgo embólico alto se recomienda suspender la anti-coagulación oral 48 horas antes y determinar la RIN an-tes de la cirugía o emplear Vit K y plasma fresco si es deurgencia y administrar heparina cuando el cirujano lo au-torice, hasta retomar la anticoagulación oral.
C. Insuficiencia cardíaca:
la presencia de insuficienciacardíaca se asocia con incremento del riesgo perioperato-rio en cirugía no cardíaca. Los predictores más importan-tes de insuficiencia perioperatoria son la historia de insu-ficiencia cardíaca, arritmias, miocardiopatías y diabetes.El principal factor pronóstico en pacientes con insuficien-cia cardíaca es el grado de estabilización o compensaciónpreoperatorio. En aquellos con el antecedente de insufi-ciencia cardíaca, pero que actualmente se encuentran es-tables, se observa una incidencia baja de complicacionescardiovasculares, del orden del 5% al 7%, mientras quelos pacientes descompensados presentan un número deeventos cardiovasculares cuatro veces superior. Goldmany colaboradores (Tabla 2) le otorgan el puntaje máximo aesta condición (11 puntos), que incluye la detección de ter-cer ruido o ingurgitación yugular. En estos casos, la mor-talidad de causa cardíaca fue del 20%, con un 14% de com-plicaciones cardíacas significativas.En una consideración posterior, Detsky y colaboradores(Tabla 3), identifican a la presencia de edema pulmonar,ya sea como antecedente remoto, o de presentación en elmes previo a la cirugía, como un predictor independientede riesgo para eventos cardíacos perioperatorios en ciru-gía general. (21) Lee y colaboradores (Tabla 4) tambiénestablecen a la insuficiencia cardíaca como un factor sig-nificativamente asociado con peor pronóstico perioperato-rio. (22). El riesgo de incrementar el deterioro de la fun-ción contráctil, vinculado a diversas drogas anestésicas,además de una reserva miocárdica reducida ante el trau-ma anestésico y quirúrgico y las dificultades que puedenrepresentar el manejo adecuado de grandes volúmenes delíquido resultan la base de la comprensión del incrementodel riesgo que se vincula a esta condición.En presencia de insuficiencia cardíaca descompensada enla evaluación preoperatoria, debe suspenderse toda ciru-gía electiva para proceder al tratamiento y la estabiliza-ción del paciente, que Detsky y colaboradores recomien-dan por un plazo mínimo de una semana antes de la ciru-gía. El intervalo de tiempo óptimo entre un episodio deedema pulmonar y una cirugía no cardíaca no está deter-
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