ACTUACIN DE ENFERMERA EN URGENCIAS ANTE HERIDAS

Jaime A. Ballestero Jimnez. ATS/DUE SUH. H. Sta. Brbara. Puertollano Prado Criado. ATS/DUE SUH. H. Sta. Brbara. Puertollano CONCEPTO
Una herida es una solucin de continuidad de la piel o de las mucosas, producida por un agente traumtico.

CLASIFICACIN SEGN EL AGENTE ETIOLGICO Heridas incisas Por agentes cortantes. Predomina la longitud. Bordes limpios Contusas Por superficies romas. Bordes contundidos y aplastados Punzantes Por objetos puntiagudos. Predomina la profundidad Arrancamiento avulsin Por traccin. Irregulares. Bordes despegados. Tpico Scalp Mordedura Importante riesgo de infeccin Arma de fuego Orificio de entrada menor que el de salida Abrasivas Por frotamiento. Afectan a epidermis. Similar a quemadura Aplastamiento Puede asociarse a un Sd compartimental. Sospechar lesin profunda SEGN LA FORMA Heridas lineales Rectas, curvas, estrelladas Heridas en colgajo Separacin incompleta de tejidos, unidos por un colgajo Heridas con prdida de sustancia Conllevan prdida de tejido SEGN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD Heridas superficiales o simples No afectan a elementos nobles (vasos, nervios,...) Heridas profundas o complicadas Afectan a varios tejidos (piel, msculo, hueso) Heridas penetrantes (Graves) Afectan cavidades sin lesionar vsceras u rganos Heridas perforantes (Graves) Penetran y lesionan vsceras u rganos
La clasificacin que definir el tratamiento es:

Limpias Sucias 3 6 horas 6 12 horas > 12 horas

SEGN SU ASPECTO MACROSCPICO Buen aspecto. Fondo sangrante. No cuerpos extraos. No necrosis Cuerpos extraos. Tejido desvitalizado. > 4 horas evolucin SEGN EL TIEMPO EVOLUCIN Limpia. Sutura primaria Contaminada. Sutura o no, segn localizacin. Control de infeccin Infectada. No sutura, cierre por 2 intencin. Tratamiento antibitico

TIPOS DE CURACIN DE LAS HERIDAS 1 Intencin Sutura primaria 2 Intencin Curacin espontnea con tejido de granulacin al fondo de la herida 3 Intencin Sutura primaria retardada. Herida abierta las 1s fases de cicatrizacin

ESTADOS EN LA CURACIN DE LAS HERIDAS Fase Inflamatoria Etapa vascular 5 10 minutos Etapa celular 24 48 horas Fase Fibroplstica 2 4 semanas Fase de Contraccin 5 6 semanas Fase de Remodelacin aos VALORACIN DEL PACIENTE
Es importante valorar la lesin en el contexto en el que se produce, as las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida. 1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de conciencia, permeabilidad de la va area. En ausencia de causas que obliguen a una actuacin urgente, la valoracin de la herida, se hace en funcin de la clasificacin general. 2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrizacin de la herida y pronstico del paciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento. 3. Localizacin anatmica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien vascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o tensin o perpendiculares a las lneas de tensin de la piel, condicionan peores resultados estticos. 4. Caractersticas de la herida: Limpia o contaminada, prdida o no de sustancia, lesiones asociadas. 5. Profilaxis antitetnica: Est indicada tanto por aspectos mdicos como legales. HERIDAS CON ELEVADA PROBABILIDAD DE CONTAMINACIN POR CLOSTRIDIUM TETANI

Tiempo transcurrido Configuracin Profundidad Mecanismo de lesin

Signos de inflamacin Tejidos desvitalizados Contaminantes (tierra, saliva, heces, ...)

Heridas propensas a ttanos Ms de 6 horas Estrellada, avulsin Ms de 1 cm. Por aplastamiento Arma de fuego Quemadura Congelacin S S S

No propensas Menos de 6 horas Lineal Menos de 1 cm. Heridas punzantes

No No No

ADMINISTRACIN DE VACUNA ANTITETNICA EN EL CASO DE HERIDAS Herida limpia Herida parcialmente tetangena (a) Antecedentes vacunales Vacuna IGT Vacuna IGT No vacunacin Desconocida S (b) No S S Vacunacin incompleta Vacunacin completa No (c) No No (d) No IGT: Inmunoglobulina antitetnica. Dosis: 250U en <25 Kg y 500U si >25 Kg o adultos, va IM (a): Heridas mayores o sucias (ver tabla anterior) (b): Comenzar o completar la vacunacin. (c): Administrar una dosis de vacuna si hace ms de 10 aos de la ltima dosis (d): Administrar una dosis de vacuna si hace ms de 5 aos de la ltima dosis

TRATAMIENTO DE LA HERIDA
El objetivo de la reparacin de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infeccin, preservar la funcin de la zona lesionada y recuperar la esttica. Material necesario (Valorar en cada caso): Suero Fisiolgico Povidona yodada (Betadine) , Clorhexidina diluida Gasas y guantes estriles Pao fenestrado estril Vendas o apsitos Jeringas (2, 5, 10 ml) Agujas subcutnea (SC) e intramuscular (IM) Anestsicos: Mepivacana (Scandican) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su efecto se manifiesta rpidamente y dura 45-90 minutos; ligeramente vasoconstrictora. De eleccin en los casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados est contraindicado (dedos, pene, orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los 400 mg y 15-25 mg en nios. Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene) Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl ) Pinzas con dientes Tijeras de corte y diseccin Bistur n 15 y mango n 3 Mosquitos curvos Portaagujas de tamao mediano Procedimiento 1. Valoracin y exploracin de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesin de nervios y/o tendones. Se realiza examen en busca de cuerpos extraos. Heridas sugestibles de consulta a traumatologa Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local Con importante prdida de sustancia o avulsiones Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatmicas Penetrantes, que puedan lesionar rganos internos Amputaciones parciales o completas Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida En la cara o manos Con sospecha de cuerpos extraos profundos Politraumatismo con lesiones asociadas Heridas extensas por mordeduras Riesgo de prdida funcional 2. Preparacin de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un rea mayor que el orificio del pao fenestrado. Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un pao estril, que debe evitar mojarse, pues se contaminara de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida. 3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a travs de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesin (perilesional). En ocasiones es til realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando 1 ml de anestsico en ambas caras laterales de la raz del dedo. Las inyecciones de anestsico son menos dolorosas subcutneas que intradrmicas. Ver anexo 1. 4. Limpieza de la herida: Mediante irrigacin con suero fisiolgico a presin moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estril y jabones neutros o antispticos.

5. Rasurado: Mejora la visualizacin de la herida, pero no es un factor de infeccin, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas. 6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bistur o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayora de las contusas. 7. Hemostasia de la herida: Mediante compresin directa o localizacin y ligadura del vaso sangrante.

8. Cierre de la herida: Cierre primario (primera intencin): i. Heridas con mnima contaminacin bacteriana ii. Con hemorragia controlable iii. Sin tejido necrtico en el interior de la herida iv. Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolucin v. Heridas limpias hasta 24 horas de evolucin (desbridamiento + antibitico) vi. Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolucin (desbridamiento + antibitico) Cierre secundario (segunda intencin): i. Mordeduras humanas o por animales ii. Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado iii. Heridas contaminadas o de ms de 12 horas de evolucin (24 horas en cara y cuero cabelludo) iv. Heridas con signos de infeccin v. Cuando el desbridamiento no es satisfactorio vi. Si hay prdida de sustancia que no permite el cierre directo

El cierre primario mediante sutura es la mejor solucin esttica y funcional; en laceraciones

pequeas y existe poca tensin, se puede utiliza en su lugar suturas cutneas adhesivas (strips). El objetivo de la sutura es la aproximacin de los bordes limpios de la herida con la mnima tensin para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los mrgenes se observa cierta tensin, se puede despegar el tejido celular subcutneo mediante tijeras o bistur.

NORMAS BSICAS PARA UNA CORRECTA SUTURA Herida limpia y libre de grmenes, cuerpos extraos y tejido desvitalizado Cierre progresivo por capas de tejido. Sutura del plano profundo, evitando dejar espacios muertos Aproximacin de los bordes de la herida y sutura con la mnima tensin para evitar isquemizar el tejido Conseguir una buena eversin de los bordes de la herida, girndolos parcialmente hacia fuera (la cicatrizacin produce cierta retraccin) El punto de sutura debe ser perpendicular a la lnea de lesin Utilizar puntos sueltos Colocar el mnimo nmero de puntos que consiga una buena aproximacin
Sutura por planos: En heridas que afecten a tejido subcutneo. Tiene como objetivo cerrar la cavidad y evitar los espacios muertos y la aparicin de hematomas y seromas en su interior; tambin facilita la aproximacin de los bordes de la herida con la mnima tensin posible. El procedimiento se denomina sutura enterrada o punto simple con nudo invertido, el material debe ser reabsorbible y la aguja curva y de seccin triangular.

Sutura cutnea superficial: Se suturan los mrgenes de la herida permitiendo una ligera eversin de los mismos, que desaparecer por la retraccin de los mismos durante la fase de cicatrizacin. El material suele ser hilo no reabsorbible. El grosor depende de la localizacin de la herida. La sutura simple es la ms empleada, con la ventaja respecto de la sutura continua de que si uno se infecta o desprende, es posible eliminarlo sin necesidad de abrir toda la herida. Hay que introducir la aguja perpendicular a la piel y dar el punto tan ancho como profundo. Los puntos de entrada y salida en el margen opuesto han de estar aproximadamente a la misma distancia del borde de la

herida (2-3 mm, 3-5 mm, en funcin de la tensin). El nudo se realiza con una primera lazada doble, hay que evitar un exceso de tensin y realizar una segunda lazada simple, es opcional una tercera con el nudo en sentido contrario. El nudo debe apartarse hacia uno de los lados de la herida y evitar que quede sobre la lnea de sutura para que no quede englobado en la cicatriz y sea complicada su retirada posterior. El nmero de puntos debe ser el menor posible pero que garantice el cierre de la herida. Ver anexos 2 y 3.

COMPARACIN SUTURAS Continua Ejecucin ms rpida Ms impermeable y hemosttica, mayor isquemia Si se afecta un punto, se afecta toda la herida Puede producir estenosis Discontinua Ejecucin ms trabajosa y lenta Mejor vascularizacin Si se afecta un punto, no afecta a toda la herida Deja menor cantidad de cuerpo extrao

9. Colocacin de drenajes: En todas las heridas limpias suturadas despus de 6 horas de evolucin (12 horas en la cara), en todas las heridas sucias y las que tienen posibilidad de sangrar o infectarse. Se retiran cuando se comprueba que ya no eliminan lquido. Se usan antibiticos mientras persista el drenaje. 10. Tratamiento posterior de la sutura: Una vez finalizada la sutura, se limpia la herida con suero fisiolgico, se aplica antisptico y un apsito. En caso de riesgo de sangrado, se aplica un vendaje compresivo. Si la herida se encuentra en un lugar de mucha traccin, se coloca una frula (extremidades). 11. Seguimiento de la herida: Primera revisin en 24-48 horas, debiendo permanecer seca hasta entonces. Tras la aplicacin de un antisptico, la mayora de la heridas pueden ser lavadas con agua y jabn y quedar al aire; otras (exhudativas, riesgo de contaminacin, necesidad de apsito para mantener la sutura) debern permanecer tapadas ms tiempo. Retirada de puntos En la retirada de puntos intervienen varios factores: tensin de la herida (mayor tensin, ms tiempo), grosor (mayor grosor, ms tiempo), zona (extensin ms tiempo que en flexin), tipo (por planos, se retiran los cutneos antes). En cualquier caso, se pueden retirar puntos alternos y reforzar con sutura adhesiva para evitar la dehiscencia de la sutura. En las suturas intradrmicas, la retirada de puntos puede retrasarse, puesto que no dejan cicatriz.

TIEMPO RECOMENDADO PARA LA RETIRADA DE PUNTOS (EN DAS) rea del cuerpo Sutura cutnea Sutura subcutnea Das adultos 6

Das nios

Cara / Frente Cuello Cuero cabelludo Prpados Orejas Nariz Labios Pecho o abdomen Espalda Brazos y dorso de las manos Pulpejo Piernas Pies Pene Mocosa oral, nasal y lengua

Monofilamento / Seda 4-6/0 Monofilamento / Seda 4-5/0 Grapas / Seda 2-3/0 Monofilamento / Seda 6/0 Monofilamento / Seda 4-5/0 Monofilamento / Seda 4/0 Monofilamento / Seda 4/0 Monofilamento 3-4/0 Monofilamento 3-4/0 Monofilamento 4/0 Monofilamento 4/0 Grapas / Monofilamento 3/0 Monofilamento 4/0 Monofilamento 4/0 Vicryil 3/0

Vicryil o Dexon 4/0 Vicryil o Dexon 4/0 Vicryil o Dexon 3/0

Vicryil o Dexon 4/0 Vicryil o Dexon 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0

4a6 5 7a9 3a5 4a5 4a6 4a6 7 a 12 10 a 14 8 a 10 10 a 12 8 a 12 10 a 12 7 a 10

3a5 5 6a8 3a5 3a5 3a5 4a5 7a9 11 a 13 7a9 8 a 10 7 a 10 8 a 10 6a8

La retirada de puntos se lleva a cabo previa limpieza de la zona con un antisptico, de una de las formas siguientes: 1. Se tracciona del cabo, cortando con una hoja de bistur o tijeras finas con punta, entre el nudo y la piel, tirando siempre hacia la herida. 2. Se levanta el cabo del nudo y con la hoja de bistur se corta por el lado del segmento profundo del hilo, para que al traccionar de la parte externa del hilo, no se introduzca en la herida. 3. Si se trata de grapas, coger el quitagrapas con la mano dominante y colocarlo entre la grapa a retirar y la piel. Apretar el quitagrapas como si se cerrase una tijera, hasta que se unan los dos brazos, desprendiendo la grapa.

TIPOS ESPECIALES DE HERIDAS

Laceraciones en V, de ngulos agudos o estrelladas Se suturan siguiendo el procedimiento de sutura de puntos o colchonero semienterrado. Se pretende reducir la necrosis del vrtice de la herida. Se inserta la aguja en el margen de la herida de la porcin no colgante y se saca a nivel medio de la dermis, se atraviesa el colgajo de piel y se saca la aguja por la cara opuesta del vrtice y paralela al punto de entrada; se anuda ajustando el vrtice de la herida a la concavidad, sin aadir tensin a la sutura.

Colgajo de piel (avulsin) Existe un colgajo fino de piel de borde rebajado que puede perderse debido a la mala irrigacin. Se deben recortar y alinear los bordes de la herida para que ajusten correctamente. Suele ser necesario realizar un despegamiento dermograso y cierre por planos. Heridas punzantes No deben suturarse, se irriga con suero fisiolgico y se limpian los bordes con solucin antisptica. Es conveniente dejar un drenaje, con extraccin o sustitucin en 24 horas. En caso de duda de afectacin a tejidos profundos, se derivar a traumatologa.

Hematoma subungueal Coloracin negruzca en el lecho ungueal tras sufrir una compresin traumtica del pulpejo. Se limpia y desinfecta lo zona y se abre un orificio en la tabla ungueal aplicando un clip de papelera incandescente o una aguja biselada hasta disolver la ua y acceder al hematoma. Se comprime ligeramente el pulpejo y se vaca el hematoma con alivio inmediato del dolor. No es necesario anestesia local. Pa nad izo Infe cci n loc aliz ada del pulpejo del dedo que produce un dolor intenso por el acmulo purulento. Es necesario su drenaje y tratamiento antibitico. La incisin de drenaje debe hacerse por la cara lateral del pulpejo, en la zona de mxima fluctuacin. Dejar un drenaje de gasa 24-48 horas y curas hasta la resolucin.

Bordes de distinto espesor Se emplea un punto de colchonero horizontal, tomando en todo su espesor la porcin ms delgada y se perfora la ms gruesa a una profundidad que debe ser igual a la altura del primer paso de la aguja. Al cicatrizar, la diferencia de altura tiende a igualarse.

COMPLICACIONES
Infeccin Supuracin purulenta de la herida, bordes enrojecidos (ms de 05 cm). En heridas no suturadas, se limpia exhaustivamente, retirando tejido inviable y cuerpos extraos, aplicacin de antisptico y apsito oclusivo, debiendo prescribirse un antibitico oral. En heridas suturadas, deben retirarse parcial o totalmente los puntos de sutura (los necesarios para evacuar el pus) y realizar cura diaria. No debe volverse a suturar, cerrando la herida por segunda intencin. Debe aadirse antibitico oral. Dehiscencia Separacin de los bordes antes de su cicatrizacin. Si es reciente y no hay infeccin puede volverse a suturar, disminuyendo la tensin de los bordes, en otro caso, se dejar que cicatrice por segunda intencin. Granuloma Aparicin de tumoracin dura y dolorosa bien diferenciada de la sutura. Si alcanza gran tamao y no se reabsorbe espontneamente, se debe eliminar. Seromas y hematomas Colecciones de lquido: sangre (hematoma) o liquefaccin de grasa necrtica (seroma), como consecuencia de una mala aproximacin de planos o mal control de la hemorragia. Se deben evacuar a travs de la herida o retirando un punto.

ANEXO 1

ANEXO 2
Sutura instrumental

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Nudo de cirujano

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ANEXO 3
Sutura manual

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HOJA INFORMATIVA SOBRE CIRUGA MENOR

Datos del paciente

Tipo de intervencin para la que se solicita consentimiento:

Las tcnicas de ciruga menor son pequeas intervenciones realizadas sobre la piel, con anestesia local y que forman parte de las actividades normales del SUH. Son procedimientos cortos (entre 10 y 30 minutos) que no precisan preparacin previa por su parte y tras la que no son esperables complicaciones importantes. El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza, desinfeccin y aislamiento) e inyectar una pequea cantidad de anestesia local antes de que se practique la intervencin. Si acude acompaado de un familiar o amigo, es recomendable que ste no entre en la sala de intervencin. Tras la intervencin se podr coser la piel con hilo de sutura o puntos metlicos, que se retirarn en unos das. La zona intervenida suele cubrirse con un apsito de gasa y en general, se le aconsejar cierto reposo de la misma. Aunque en la gran mayora de los casos se produce una curacin rpida tras la intervencin, EN ALGUNA OCASIN SE PRESENTAN COMPLICACIONES LOCALES COMO LA INFLAMACIN O INFECCIN DE LA ZONA, EL SANGRADO DE LA HERIDA O UNA CICATRIZ IMPERFECTA O PIGMENTADA. DURANTE LA INTERVENCIN PODRA OCURRIR UN SNCOPE Y UNA REACCIN ALRGICA A LA ANESTESIA QUE EN ALGN CASO MUY INFRECUENTE PODRA SER GRAVE. Antes de firmar la autorizacin pregunte cualquier otra duda o preocupacin que pueda tener al respecto. Como es lgico usted puede decidir no intervenirse incluso en el momento previo a realizar el procedimiento; es su eleccin. El seguimiento de la intervencin, vigilancia de la evolucin y control de tratamiento, corresponder a los servicios mdicos de su Centro de Salud (mdico/a y enfermera/o de zona), salvo que de forma explcita se haga constar revisin por este Servicio o algn otro Servicio de este Hospital.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Yo, D/Da (PACIENTE PARIENTE TUTOR) abajo firmante, autorizo al Dr/a Enfermero/a y a los miembros del equipo, para que me sea realizada la intervencin reseada anteriormente. He sido informado/a por el Dr/a Enfermero/a mencionado. He ledo y comprendo la informacin que se me ha otorgado. He podido hacer preguntas y aclaraciones sobre la intervencin. He recibido suficiente informacin sobre posibles riesgos, complicaciones o efectos secundarios de la anestesia y la intervencin.

Comprendo que mi decisin es voluntaria y acepto firmar este consentimiento libremente: Firma Fecha

Nombre y firma del testigo si lo hubiese: Nombre: Firma

MDICO/A ENFERMERO/A He explicado el contenido de este documento as como las dudas y aclaraciones sobre el mismo y la intervencin, al paciente y/o pariente o tutor, y ste ha aceptado libremente. Nombre del Dr/a Enfermero/a Firma

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BIBLIOGRAFA
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