MARCO TEORICO REFERENCIAL 2.1.

-Definicin conceptual: La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hper glucemia (elevacin de la glucosa(azcar) en la sangre), como un resultado en la secrecin de insulina, la accin de insulina o ambas alteraciones. La elevacin continua de la glucosa en sangre en pacientes diabticos se asociaron complicaciones en los siguientes rganos: ojos, riones, nervios, corazn, sistema circulatorio (arterias y venas del cuerpo). Los pacientes metablicos presentan anormalidades del metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y grasas, como resultado de la accin deficiente de la insulina, generalmente debido a que el pncreas no la secreta en cantidades suficientes o porque la insulina no lleva a cabo su funcin de manera adecuada (introducir la glucosa en las clulas). 2.2.- Sintomatologa Los sntomas de los pacientes con diabetes de mellitus son: Poliuria (incremento de la frecuencia de orina).- el aumento exagerado de la diuresis es, quiz, la manifestacin clnica mas frecuente y precoz. Cuando la hper glucemia supera el dintel renal para la glucosa( 180mg/dl), aparece la glucosuria que puede ocasionar perdidas elevadas de glucosa a travs de la orina. Se produce una importante diuresis osmtica (3-4 1/da), con eliminacin excesiva de orina de elevada densidad durante el da y la noche. La elevada diuresis nocturna recibe el nombre de nicturia. Polidipsia (mucha sed, o boca seca).- el incremento de sed es un mecanismo para contrarrestar la poliuria y evitar la deshidratacin. Puede ser que la intensidad de la poliuria y la polidipsia vare en relacin con el nivel de glucemia, como consecuencia de variaciones en el dintel para la glucosa, que suele incrementarse en la edad. Este hecho, contribuye a que estos sntomas pueden pasar desapercibidos en las fases iniciales de la diabetes del adulto, especialmente en personas de edad avanzada.

Polifagia (mucha hambre).- el exceso de apetito de los diabticos es el reflejo de el hambre de glucosa que tienen las clulas, y traduce la insuficiente penetracin de esta glucosa en los distintos tejidos. Adems, la glucosuria implica una perdida de energa calrico en forma de glucosa a travs de la orina, que es necesario compensar. Astenia (cansancio).- el cansancio es consecuencia de la alteracin, del metabolismo de la glucosa a nivel de las clulas musculares. Adems de este dficit de energa glucosa en el tejido muscular, el deficiente aprovechamiento de las protenas y de las grasas, as como la disminucin de glicgeno en hgado y msculo, contribuyen al agotamiento progresivo de la persona diabtica. Perdida de peso.- el adelgazamiento es tambin consecuencia de la perdida de energa mediada por la glucosuria. Pero adems, otras manifestaciones de la falta de efecto metablico de la insulina en los tejidos como la disminucin de la litognesis y el aumento de la liplisis en el tejido adiposo, as como la proteo lisis aumentada y la disminucin de la sntesis de protenas, colaboran significativamente en la prdida de peso del diabtico. Otros sntomas relacionados con la hper glucemia: Prurito.- la sensacin de picor o quemazn se debe a un aumento de glucosa en el interior de las clulas drmicas. Es mas frecuente en genitales externos, especialmente en el sexo femenino, y suelen manifestarse como vulvovaginitis a las que no es raro que se asocien infecciones por candidas. En el sexo masculino pueden manifestarse como balanitis. Infecciones.- la Hiperglucemia crnica es un medio favorable para el crecimiento bacteriano, favorecido por una disminucin de la capacidad fagocitara de los leucocitos. Las furunculosis, ntrax, orzuelos, flemones, abscesos, intertrigos inguinales y submamarios, se presentan con mayor frecuencia en personas diabticas. El retraso en la cicatrizacin de las heridas pueden ser importantes en las lesiones ms dstales de las extremidades inferiores, especialmente en presencia de vasculopatia perifrica avanzada. Sin

embargo la mala cicatrizacin de estas heridas, y de manera mas concreta la de las heridas operatorias, se han magnificado y pueden estar relacionada con sobre infecciones aadidas. Hipersomia postprandial.- esta relacionada con el aumento de glucemia y triglicridos postprandial en diabticos mal controlados, agravada a veces por alteraciones circulatorias cerebrales, especialmente en diabticos ancianos. Otras manifestaciones clnicas de la diabetes como disfuncin erctil, eyaculacion retrograda, hipotensin ortostica, etc. Otros sntomas relacionados con la hper glucemia: Prurito.- la sensacin de picor o quemazn se debe a un aumento de glucosa en el interior de las clulas drmicas. Es mas frecuente en genitales externos, especialmente en el sexo femenino, y suelen manifestarse como vulvovaginitis a las que no es raro que se asocien infecciones por candidas. En el sexo masculino pueden manifestarse como balanitis. Infecciones.- la Hiperglucemia crnica es un medio favorable para el crecimiento bacteriano, favorecido por una disminucin de la capacidad fagocitara de los leucocitos. Las furunculosis, ntrax, orzuelos, flemones, abscesos, intertrigos inguinales y submamarios, se presentan con mayor frecuencia en personas diabticas. El retraso en la cicatrizacin de las heridas pueden ser importantes en las lesiones ms dstales de las extremidades inferiores, especialmente en presencia de vasculopatia perifrica avanzada. Sin embargo la mala cicatrizacin de estas heridas, y de manera mas concreta la de las heridas operatorias, se han magnificado y pueden estar relacionada con sobre infecciones aadidas. Hipersomia postprandial.- esta relacionada con el aumento de glucemia y triglicridos postprandial en diabticos mal controlados, agravada a veces por alteraciones circulatorias cerebrales, especialmente en diabticos ancianos. Otras manifestaciones clnicas de la diabetes como disfuncin erctil, eyaculacion retrograda, hipotensin ortostica, etc.

La diabetes es una enfermedad extendida por todo el mundo y padecida por millones de personas. Se produce debido a un fallo en la produccin de insulina o a la falta de eficiencia de esta en su accin sobre el organismo. La insulina es una hormona, o mensajero qumico, que regula el nivel de azcar en la sangre. Sus dos funciones fundamentales consisten en facilitar que la glucosa sea almacenada en el hgado, que la libera cuando las clulas necesitan ms energa, y en permitir que sea asimilada por las clulas, ya que no pueden emplearla directamente. 2.3.- Clasificacin de Diabetes mellitus 2.3.1.- Diabetes mellitus tipo I Anteriormente llamada diabetes de la juventud o diabetes dependiente de la insulina, este tipo de diabetes es provocada por una destruccin (inmunolgica) de las clulas productoras de insulina del pncreas. Loa pacientes con este tipo de diabetes deben aplicarse insulina, de no hacerlo, pueden ser propensos a presentar un coma diabtico y por esta razn el tratamiento desde el momento del diagnostico es con insulina en inyecciones subcutneas. Una enfermedad auto inmune en el cual el cuerpo no produce insulina y que ocurre principalmente en nios y adultos jvenes. Las personas con diabetes mellitus tipo I deben aplicarse inyecciones diariamente para mantenerse vivas. Este tipo de diabetes representa de 5 a 10 por ciento de los casos de diabetes. Los factores de riesgo para la diabetes tipo I incluyen factores auto inmunes, genticos y ambientales. Generalmente repentino. Antiguamente se le conoca como diabetes insulino-dependiente. 2.3.2.- Diabetes mellitus tipo 2 Es la variedad mas frecuente de diabetes y esta experimentando un aumento mundial tan importante que muchos lo clasifica de epidemia. Su prevalencia son pacientes jvenes (menores de 30 aos), con sintomatologa muy pronunciada, delgado, y el debut de su enfermedad es muy

mundial se estima que aumentara en un 40% los prximos 10 aos. Pasando de 150 a 210 millones de pacientes. (Zimmet,PZ. 1999). Sus caractersticas clnicas mas representativas son: obesidad (85%), alta penetrancia (concordancia en gemelos monocigticos superior al 90%), herencia de carcter poli gnico, asociacin con hipertensin arterial y dislipidemia y elevado riesgo cardiovascular. El 70% por lo menos, de diabticos tipo 2 fallece como consecuencia de accidentes cardiovasculares. Mas de la mitad de diabticos tipo 2 cumple los criterios diagnsticos del llamado por Reaven Sndrome X o Sndrome metablico, agrupamiento de alteraciones metablicas, hemodinmicas y vasculares que tienen a la resistencia de la insulina como base fisiopatologa y que conllevan un elevado riesgo cardiovascular. La diabetes mellitus 2 es una enfermedad progresiva. Su historia natural permite identificar tres componentes: 1).- existencia de resistencia a la accin de insulina en el msculo, tejido adiposo e hgado. 2).- dficit no autoinmune de la secrecin de insulina por la clula beta, y 3).- aumento de la produccin heptica de glucosa en ayunas y post ingesta. Anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes no dependiente de la insulina. Esta forma de diabetes suele afectar sobre todo a las personas mayores de 40 aos, y casi la tercera parte de estas cuentan con antecedentes familiares que han padecido la enfermedad. Es decir, que los factores genticos o hereditarios tienen una importancia notable en su aparicin. Las clulas del pncreas producen insulina, pero en cantidades insuficientes para las necesidades del organismo. Los pacientes suelen tener exceso de peso, ya que comen demasiado y, en consecuencia, mantienen una cantidad excesiva de glucosa en la sangre, mientras que la cantidad de insulina que produce su pncreas no alcanza para regularla. La diabetes mellitus tipo 2.- es la forma mas frecuente de diabetes y se presenta como resultado de una resistencia a la accin de la insulina con una secrecin insuficiente de la misma por el pncreas. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 permanecen sin diagnostico entre 5 a 10 aos, como consecuencia de que los sntomas que presentan son leves,

en otras palabras, presentan ligera elevacin de la glucosa en sangre y por ello manifiestan los sntomas de la enfermedad. Las personas con este tipo, generalmente son mayores de 30 aos, tienen acceso de peso, su sintomatologa no es muy pronunciada, y en el inicio de su enfermedad es de forma insidiosa. Antiguamente se le conoca como diabetes No Insulino-dependiente. 2.3.3.- Diabetes gestacional Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se presenta durante el embarazo. Seis semanas despus del parto, la paciente debe ser nuevamente evaluada, ya que en la mayora de los casos las pacientes con diabetes gestacional retornan a valores normales de glucosa en sangre, pero en otras ocasiones pueden persistir con diabetes o intolerancia glucosa. Se desarrolla en 2 0 5% de las embarazadas pero desaparece cuando termina el embarazo. Las mujeres que han tenido diabetes durante el embarazo tienen un riesgo mas alto de desarrollar diabetes mas tarde. Despus del embarazo, entre 5 y 10% de las mujeres que han tenido diabetes durante el embarazo desarrollan diabetes tipo 2, y tienen una probabilidad de 20 a 50% desarrollar diabetes durante los 5 a 10 aos despus del embarazo.

2.4.- CUIDADOS Y TRATAMIENTOS Los objetivos generales de los tratamientos de la diabetes son: evitar las descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparicin de las complicaciones tardas de las enfermedades, disminuir la mortalidad y mantener una buena calidad de vida.

2.4.1.- Dietas del diabtico:

La dieta del diabtico es un pilar fundamental del tratamiento del diabetes, todos los pacientes deben de cumplirlas, consiguindose la compensacin de mas de un tercio de los diabticos. No todo los alimentos elevan el nivel de azcar por igual, con la dieta se pretende seguir el peso ideal, favorecer el desarrollo normal en el caso de los nios, y mantener los valores de azcar lo mas cercano a la anormalidad.

El equilibrio en una dieta de todos los componentes nutrientes es necesario para cualquier persona: Los hidratos de carbono producen energa legumbres, patatas y diversas frutas. Las grasas producen mucha energa, se reciben principalmente del aceite, margarinas, mantequillas, tocino, mantecadas, etc. Las protenas: sirven principalmente para formar tejidos, msculos, etc. Las de origen animal se reciben principalmente de la carne, el pescado, huevo y leche. Las de origen vegetal se encuentran principalmente en las legumbres. Las vitaminas y minerales no tienen valor calrico y se reciben principalmente a travs de hortalizas y frutas. El plan de comida: el nmero de ellos va a depender de muchos factores, como son la edad, el sexo, la actividad fsica y la existencia o no de sobrepeso. Generalmente suele ser una dieta de 1.5 Kcal. El reparto de los principios inmediatos debe de hacerse de la siguiente manera: 50-60% en forma de hidratos de carbono, 25-30% en forma de protenas, 15% en forma de grasas. Se deben de evitar los hidratos de carbono simples o azucares simples, las protenas deben ser al menos el 50% de origen animal. Las grasas deben de provenir en su mitad de vegetales. El numero de comidas recomendadas es de 6.3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y otras tres intermedias media maana, merienda y antes de acostarse), para evitar las variaciones bruscas de azcar. Los alimentos ricos en fibras son recomendables ya que ayudan a disminuir, las oscilaciones de azcar, por esto esta recomendado productos integrales. (un gramo proporciona 4 caloras). Se entra principalmente en alimentos tales como cereales,

Se debe de evitar tomar alimentos con azucares como tartas, repostera y endulzar con sacarinas. No debe de tomar bebidas alcohlicas ya que aportan caloras y pueden desequilibrar la dieta. No son recomendables bebidas refrescantes, por su alto contenido de azcar. La dieta debe ser individualizada para cada paciente, para ello es muy importante la participacin de un nutricionista, as mismo como a la entera disposicin del paciente para cumplirla. 2.4.2.- Ejercicio fsico y la diabetes El ejercicio fsico es, junto con el rgimen, la medicacin y la educacin diabetologa, uno de los pilares sobre el que se sustenta el tratamiento. Mejora el control glucemico: el ejercicio provoca un descenso de glucosa en sangre, al ser utilizada por el msculo como fuente de energa. Favorece la prdida de peso: en el trabajo muscular tambin se consumen grasas, y ayudamos a combatir la obesidad. Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares: con la actividad fsica disminuye el colesterol y otras grasas y se previene las enfermedades cardiovasculares. Tiene efectos psicolgicos positivos y aumenta la autoestima: produce una sensacin de bienestar psicofsica. El ejercicio es fundamental en el tratamiento de la diabetes. La persona con la diabetes controlada el ejercicio esta indicado disminuye la glucemia y disminuye la necesidad de insulina e hipoglucemiantes orales. 2.4.2.1.- Recomendaciones de ejercicio El ejercicio fsico debe de ser regular (todos los das, a la misma hora, como la misma intensidad y duracin): Se evitara la conciencia de la mxima accin de la medicacin. Un buen momento es despus de las comidas. Debe de hacerse de acorde con la edad, condicin fsica y estado de salud de la persona. Despus de los 40 antes de

realizar ejercicio fsico es recomendable realizarse un examen general y del sistema cardiocirculatorio. 2.4.3_cuidados de los pies Los pacientes diabticos tienen mayores probabilidades de tener problemas en sus pies que el resto de las personas. Cuando se padece de diabetes, el cuidado de los pies es imprescindible. Ya que la circulacin es los pies esta disminuida, los nervios se vuelven menos sensibles y existe una mayor propesion de las infecciones. Los problemas empiezan por cualquier pequeo traumatismo .estas heridas se pueden infectar los tejidos infectados se inflaman, requiriendo mayor aporte de sangre, al no estar siempre disponible, cmo consecuencia, de una circulacin inadecuada y se favorece la extensin de la infeccin. Se recomienda: 1.-mantener los pies limpios diariamente con agua tibia y jabn .scalos bien sin frotar, especialmente entre los dedos, teniendo en cuenta no dejarlos hmedos. 2.-observar los pies a diario, si observa una anormalidad debe consultarlo con su medico. 3.- Mantener las uas limpias y cortas ,recortndolas en sentido horizontal sin apurar en las esquinas, no usar tijera. 4.- utilizar calzado flexible. 5.-no caminar descalzo o con sandalias. 2.4.4.-tratamientos. Los tratamientos son diversos y dependen del tipo de diabetes que se presente. Las personas con el tipo 1 deben suministrar insulina inyectada .en pacientes con el tipo 11, el ejercicio y una buena alimentacin son la piedra angular para

atacar el padecimiento. Pero, el depende,

tratamiento de la diabetes es individual y

Adems del dao que haya ocasionado en el organismo. 2.4.4.1.- tratamiento farmacolgico . 2.4.4.1.2 frmacos orales prale tratamiento de la DM tipo 2. Segn su mecanismo de accin de los frmacos orales pera el tratamiento de la diabetes tipo 2 se pueden clasificar en: 1- frmacos estimuladores de la secrecin endgena de insulina, como son las sulfonilureas (SU) Replagliniday Nateglinida. 2-frmacos que mejoran la utilizacin de la insulina en los tejidos (sensibilizadores): como son la metformina y glitazonas.

3-frmacos que retrasan la absorcin de algunos hidratos de carbono: como son los inhibidores de las alfa miglitol). glucosidasas intestinales (acarbosa y

2.4.4.1.3.- insulina: tipos y caractersticas La mayora de los pacientes consiguen un buen control con la dieta sola o acompaada, con los antibiticos orales .una tercera parte necesita insulina para su completa compensacin. La insulina es una hormona polipeptdica que estimula la absorcin del azcar en la sangre al interior de las clulas, con lo que se dice que tiene un efecto hipoglucemiante.

Debido a su estructura proteica, no puede ser administrada por va oral ya que se hidroliza en contacto con los jugos gastrointestinales. Adems como consecuencia de su tamao molecular es difcil administrarla convenientemente a travs da las mucosas. En general, se administra por va subcutnea, pero con la insulina regular de accin rpida se puede utilizar otra vias de administracin como la intramuscular, intravenosa e intraperitoneal. Los preparados de insulina comercializados en la actualidad, contienen hexameros en solucin o suspensin neutra, a concentraciones de 100 U/ml. Mientras que las soluciones de insulina son transparentes e incoloras, las suspensiones tienen un aspecto turbio inconfundible que recuerda el agua jabonosa. Las soluciones de insulina, si se administran por va subcutnea, tienen una accin aproximada de 6-8 horas y debido a la duracin de su accin, se les denomina insulinas regulares o de accin rpida. Las suspensiones de insulina tienen una accin mas prolongada. se obtienen combinando una solucin neutra de insulina con una protena de bajo peso molecular como la protamina,que origina un precipitado de cristales ortorrmbicos conocido como Neutral protamine Hagedorn o insulina isofana NPH y que es el preparado de insulina mas utilizado. Esta suspensin de insulina NPH se puede administrar nicamente por va subcutnea, tiene una accin intermedia de unas 12 horas y tiene la propiedad de mantenerse estable mezclada con proporciones variables de insulina rpida, sin perdida de las propiedades de ambos preparados. Esta hecho, ha facilitado la comercializacin de diferentes mezclas con proporciones distintas de insulina NPH y rpida. 2.5.- la importancia de la educacin sobre la diabetes.

A pesar de todos los avances en el tratamiento de la diabetes, la educacin del paciente sobre su propia enfermedad sigue siendo la herramienta fundamental Para el control de la diabetes. 2.6.- contribucin de la enfermera en el cuidado y prevencin de complicaciones en las personas diabticas. La deteccin de la diabetes se debe realizar aprovechando el contacto que enfermera tiene con cualquier usuario de servicios de salud de 20 aos de edad o mas. Si en su contacto con los usuarios del servicio observa alguna persona con los factores de riesgo mencionados anteriormente es necesario sugerirle una prueba de glicemia capilar que debe estar acargo del medico La glucemia capilar se considera dentro de los niveles normales, si se encuentra por debajo de los 110mg/dl en caso de que la toma se haya realizado en ayuno (mnimo de 8 horas desde la ingestin del ultimo alimento) y menor de 140 mg/dl si el examen del tiempo transcurrido desde la ultima ingestin de alimento. En cualquiera de estas dos situaciones la persona deber ser informada por el medico de los resultados de la prueba. En los casos de resultados normales si se trata de una persona con factores de riesgo evidentes, es recomendable que la enfermera le sugiera la prueba con cierta regularidad ya que pudiera persistir la posibilidad de que en el futuro pueda desarrollar diabetes. En este caso se sugiere que la enfermera atienda las acciones de educacin que se exponen mas adelante.

2.6.1.- comunicacin efectiva La comunicacin efectiva consiste en la mejor y mas completa explicacin de la enfermedad ala persona y a su familia, atendiendo a las condiciones

de vida especificas la enfermera puede sugerir diversas formas de involucrar en el cuidado de la persona. Para facilitar la interaccin familiar, el personal de enfermera debe establecer una relacin de ayuda especializada en la que se propicie un ambiente de seguridad y confianza con el propsito de disminuir la angustia y ansiedad que pudiera experimentar la familia.

CHECAR EL MARCO TEORICO Y DESARROLLARLO A PARTIR DEL TITULO DEL PROTOCOLO

HIPOTESIS Si los pacientes que presentan la enfermedad de la diabetes mellitus no tienen un buen conocimiento acerca de esta enfermedad agravara su estado de salud. Si los conocimientos de enfermera sobre el cuidado de los pacientes con la diabetes mellitus tipo 2 es buena, entonces el paciente recibir buena atencin y su calidad de vida ser mejor.

CHECAR LA HIPOTESIS Y CORRELACIONARLA CON LA IDEA CENTRAL DEL PROTOCOLO

METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO Descriptivo y transversal. LUGAR DE ESTUDIO rea de consulta externa del Hospital Naval de Mazatln . PERIODO DE ESTUDIO Junio a Noviembre del 2008. UNIVERSO Y MUESTRA Pacientes diabticos mayores de 40 aos que acuden a consulta externa. La muestra estar conformada por todos los pacientes diabticos que acuden al rea externa que sean mayores de 40 aos y que se presenten a consulta en el periodo ya mencionado. CRITERIOS

De inclusin: Pacientes que asistan a consulta externa .

Criterios de exclusin: Pacientes diabticos que no asistan a su cita. Pacientes diabticos menoresde 40 aos. Criterios de eliminacin: todos los pacientes con diabetes mellitus que no deseen participar en la investigacin y que no cumplan con las caractersticas pertinentes. VARIABLES

Independientes: Hbitos alimenticios, sedentarismo y

factores genticos.

Dependientes: la diabetes mellitus tipo 2

METODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS Las tcnicas e instrumentos que sern utilizados para la recoleccin de datos sern entre otros, un cuestionario ya establecido para una fcil y objetiva tabulacin, tambin se tomaran medidas de talla, peso y estudios de laboratorio (Q.S) PLAN DE TABULACION Y ANALISIS Para la elaboracin del plan de tabulacin se tomara en cuenta las variables utilizadas sus dimensiones e indicadores segn el tema de estudio, los objetivos y las hiptesis de este, para el anlisis de los datos obtenidos se realizaran graficas de frecuencia y anlisis estadsticos de los datos obtenidos con la finalidad de realizar una buena interpretacin de los datos.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
DIAS ACTIVIDAD ELABORACION PROTOCOLO INVESTIGACION PRESENTACION PROTOCOLO INVESTIGACION APLICACIN LUNES X MARTES X MIERCOLES X JUEVES X VIERNES X SABADO

DEL DE DEL DE DEL

X X X

CUESTIONARIO APLICACIN DE LA PRUEBA INTERPRETACION DE ANALISIS DE RESULTADOS