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Como Hacer Una Historia Clinica

Como Hacer Una Historia Clinica

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HISTORIA CLÍNICA
Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas,médicas o clínicas.Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica yordenada o secuencial.Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos yconocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, quesirven como base para el conocimiento de la enfermedad.Está compuesta por dos partes fundamentales:
1. ANAMNESISAnamnesis próxima: Es el conjunto de datos o la información que aporta elinterrogatorio. Es la forma en que se inicia la relación profesional enfermo. Además obliga al profesional a comprender las características delpaciente, su sensibilidad y nivel de compresión para establecer la empatíanecesaria con el fin de mejorar la calidad de la atención. Consta de trespartes:Identificación del paciente:
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe laposibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactaren caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de AntecedentesSociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permitenconocer mejor al paciente como persona.De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, seanota:
Fecha y hora.
 
Nombre completo del paciente.
 
Edad.
 
Eventualmente, se agrega:
 
Teléfono o dirección.
 
A quién avisar en caso de necesidad.
 
Previsión.
Actividad que desempeña.En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuentede dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, untestigo).
Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta elpaciente.Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al
 
hospital por presentar deposiciones negras".Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a serel problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmentepodría omitirse.
Enfermedad actual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde seprecisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la pacienteha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué haocurrido.Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describirrespecto a cada uno de ellos.El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es undocumento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o mesesprecedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bienhilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí,conviene relatarlos en párrafos diferentes.Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar susdistintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otrasmanifestaciones se asocia.Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muypenetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fuesintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, semareaba".Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entoncesorinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algoturbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbarderecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lomás probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplementeindicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en laficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabrasque usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicosen las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando laterminología dica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", espoliaquiuria.El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a laordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden habervarias alternativas:Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tresdías atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico,
 
comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor seirradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente seencontraba bien, comienza a bajar de peso..."Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro quéocurrió primero y qué vino después.Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primerohubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 mesesantes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar,al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real dela enfermedad.Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que endeterminados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintasmanifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieronpresentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Porejemplo:"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento hapresentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácildeterminar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). Enotras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes enforma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar deesta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensaciónde una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estimael comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dossemanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos,en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte esdónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándocomenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedadactual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentesque permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que sehayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si elmencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar alclínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datosque se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos yestén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estarmuy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumorcanceroso).
ANAMNESIS REMOTA
Se preguntan los aspectos individuales y familiares pasados del paciente.Se divide en tres antecedentes personales, antecedentes familiares y revisión porsistemas.

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