5/14/2012

Dr Darmawan Budi Setyanto, Sp A (K)

Lahir:11April1961

Pendidikan:

DokterUmum,FakultasKedokteran,UniversitasIndonesia1986 DokterSpesialisAnak,FKUniversitasIndonesia,1997 KonsultanRespirologi,2005

Jabatansaatini:

KepalaDivisiRespirologi,DepartemenIlmuKesehatanAnak, FakultasKedokteranUniversitasIndonesia

Organisasi:

KetuaUnitKoordinasiKerjaRespirologi,IkatanDokterAnak Indonesia

Tatakelola TB Anak
DarmawanBSetyanto
DepIlmuKesehatanAnak FKUIJakarta

5/14/2012

Setua apakah TB?

Mengapa TB sangat kuat?

5/14/2012

5/14/2012

TB, Gagah & Perkasa

Sifatalamibasil Sangatkompleks&patogenesiskhusus Sangatefektif&transmisiefisien Sulituntukmendiagnosis,terutamapadaanak Obatkombinasi Pengobatanjangkapanjang Efeksampingobat,saatinibelumadaobatyanglebih baik Hanyapengobatanklinis,bukanpengobatanbakteri Tatalaksanasubstandar MDR,XDR,HIV,dll Tidakhanyamasalahmedis Tidakadausahapencegahanyangefektifimunisasi

Diagnosis TB Anak

5/14/2012

Pasien dewasa

Pasien anak

TB!

5/14/2012

5/14/2012

TBataubukanTB???

TB anak, dilema
Terutamapadaaspekdiagnosis Manifestasiklinisyangtidakspesifik Ekstrapolasidaripasiendewasakepasien anak Sulitmendapatkanspesimenyangadekuat Hasilradiologiyangtidakspesifik Kekeliruan:terlalumemggampangkan, penggunaanberlebihan&terlalu mengandalkanpadaalatdiagnostikyangtidak sepenuhnyadapatdiandalkan DiagnosisTBanak

Tantangankhusus

5/14/2012

Proses masalah medis

Gejala Patofisiologi Patologi
Patogenesis Tanggap adaptif Ancaman

Diagnosis & Pengobatan

Proses tuberkulosis
Gejala Patofisiologi Granuloma Patogenesis

Diagnosis & Pengobatan

CMI
Mtb

Sumber

5/14/2012

Kapan kita curiga Tb pada anak?

TB???

5/14/2012

TB???

TB???

5/14/2012

TB???

TB???

10

5/14/2012

TB???

TB???

11

5/14/2012

TB???

Apa yang harus kita lakukan?

12

5/14/2012

Curiga TB
Fotothorax? BTAsputum? Bilasanlambung? LED?Lymphositosis? UjituberkulinMantoux? PCR?IGRA? IgGTB? BAJAH?

Diagnosis TB (dewasa)
Batuk dll patofisiologi granuloma patogenesis

Diagnosis & Pengobatanent

Imunitas seluler
M tb

sumber

13

5/14/2012

Diagnosis TB pada anak

Batuk dll

Diagnosis &

patofisiology

Tidak (tidak rutin)

patogenesis Cellular med immunity M tb

Tidak dapat granuloma berdahak Pausibasiler Sensitivitas sangat rendah

sumber

Diagnosis TB pada anak

batuk dll patophysiologi

Diagnosis & pengobatan

Tidak non-spesifik granuloma penyebab banyak patogenesis med harusCellular hati-hati

immunity

sumber

M tb

14

5/14/2012

Diagnosis TB pada anak

Diagnosis & pengobatan
batuk etc patofisiologi granuloma Tidak ada patogenesis Imunitas pemeriksaan seluler khusus

sumber

M tb

Diagnosis TB pada anak

Diagnosis & pengobatan
Cough etc pathophysiology granuloma pathogenesis Patologi

Anatomi: SPESIMEN tdk tersedia! source

Imunitas seluler M tb

15

5/14/2012

Diagnosis TB pada anak

Cough etc pathophysiology patologi pathogenesis Cellular med Radiologi , tidak secara langsung immunity sangat subjektif

Diagnosis & Pengobatan

tidak spesifik harus sangat berhati-hati source M tb

Diagnosis TB pada anak

Diagnosis & pengobatan
UJI TUBERKULIN Cough etc sensitif? YA! spesifik? YA! pathophysiology infeksi VS sakit???
patologi patogenesis Imunitas seluler M tb

sumber

16

5/14/2012

Diagnosis TB pada anak

Diagnosis & pengobatan
batuk etc patofisiologi

jarang teridentifikasi patogenesis harusCellular digali secara M immunity maksimal sumber

M tb

Diagnostic terpercaya granuloma

Diagnosis TB pada anak

JikaandamudahuntukmendiagnosisTBanak, mungkinandaoverdiagnosingTB JikaandasulituntukmendiagnosisTBanak, andatidaksendiri SangatmudahuntukoverdiagnoseTBanak JugasangatmudahuntukmelewatkanTBanak Berhatihatilahdalampemeriksaansebelum membuatdiagnosis

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997
34

5/14/2012

17

5/14/2012

5/14/2012

35

Sistem skoring TB anak IDAI

Parameter
KontakTB

0
Tidak jelas

2
laporan keluarga(+), BTA()
Klinisgizi burukatau BB/TB< 70% atauBB/U<60%

3
BTA+

Skor

Ujituberkulin Beratbadan/ keadaangizi Demam Batuk Pembesaran KGB Tulang,sendi Fotothorax

BB/TB<90% atauBB/u<80% >2minggu >3minggu >1KGB,>1cm, tidaknyeri bengkak sugestif

positif

<3minggu

normal

18

5/14/2012

Catatan untuk sistem skoring IDAI

Diagnosisolehdokter PerhitunganBBsaatpemeriksaan Demamdanbatukyangtidakresponsterhadap terapibaku FotoRontgenbukanalatdiagnostikutamapadaanak ReaksicepatBCGharusdievaluasidengansistem skoring TotalnilaidiagnosisTB>6 Totalnilai4padaanakbalitaataudengankecurigaan besardirujukkerumahsakit ProfilaksisINHdiberikanpadaanakdengankontak BTA(+)dantotalnilai<5
37

5/14/2012

Tatalaksana TB Anak

19

5/14/2012

TB, Gagah & Perkasa

SifatalamibasilTB Sangatkompleks&patogenesiskhusus Sangatefektif&transmisiefisien Sulituntukmendiagnosis,terutamapadaanak Pengobatanyangrumit:obatkombinasi& pengobatanjangkapanjang Efeksampingobat,saatinibelumadaobatyanglebih baik Hanyapengobatanklinis,bukanpengobatanbakteri Tatalaksanasubstandar MDR,XDR,HIV,dll Tidakhanyamasalahmedis Tidakadausahapencegahanyangefektifimunisasi

Pengoabatan tuberkulosis
Diagnosis & pengobatan
gejala patofisiologi granuloma patogenesis

CMI
Mtb

sumber

20

5/14/2012

M tuberculosis
Karakteristikunit: Hidupdikondisikering Tidakadaendotoksinmaupun eksotoksin Penyebaranhematogen Tumbuhlambat Manifestasiklinisyangtidakspesifik Aerob,targetorganparu Replikasi:dorman
5/14/2012 41

21

5/14/2012

Latar belakang
Mayoritasorganismeyangditemukanpadapasien dewasaadalahdikavitas BiasanyaanakmemilikipenyakitTByang pausibasiler(jumlahorganismesedikit) PenyakitTBdengankavitasjarang(<6%darikasus) padaanakumur<12tahun Sebaliknya,anakmempunyaikecenderunganlebih besaruntukmengalamiTBekstrapulmoner TBdiseminatadanberat(TBmeningitisdanTB milier)biasanyamenyeranganakyanglebihkecil (<3tahun)

Management of TB in children. WHO 2006

Obat dan terapi TB

Obatlinipertama,obatyangdigunakanpada saatterapipertamakali:H,R,Z,E,S Obatlinikedua,digunakanuntukpasienyang mengalamiresistensithdobatlinipertama TerapiTB:jangkalama,minimal6bulan DuaFase: o Inisial,intensif:2bulanpertama o kontinuasi,lanjutan:4bulanataulebih Faseinisialpadaanak:3obatpausibasiler, toleransikurangthdjumlahobatygbanyak

Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003

22

5/14/2012

Prinsip terapi TB anak

Obatharuskombinasi,tidakbolehobat tunggal(monoterapi) SetiapobatTBmemilikikerjaspesifikdalam mengatasipopulasibasilTB Untukmencegahresistesiobatmelalui fallandrisephenomenon Jangkalama,berkelanjutan,tidakterputus masalahpadaketeraturan(d/hkepatuhan) Obatdiminumsetiapharidansecararutin

5/14/2012 45

Model Hypothetical dari terapi TB

PopA=membelahcepat(caseum)

A
B
C D

PopB=membelahlambat(acidic) PopC=membelahsporadik PopD=dorman,tidakmembelah

1 2 3
Bulan terapi

Aktivitas bakteri & efek sterilizing

5/14/2012

46

23

5/14/2012

Kinerja obat pada populasi kuman TB

Populasi kumanTB Kecepatan membelah Cepat Lambat sporadik Hampirtidak Aktivitasobat INH>> RIF>EMB RIF>>INH PZA>> RIF>>INH Hampirtidakada

A B C D

Paduan terapi TB anak

2 bln 6 bln 9 bln 12bln

INH RMP PZA ETB SM PREDNISON DOTS !

5/14/2012

48

24

5/14/2012

Kombinasi obat
Banyakbuktiyangmenunjukkanbahwa pengobatanawalmenggunakan>1obat(34 obat),meningkatkankeberhasilanpengobatan Faseintensifdenganobatkombinasi,diikuti faselanjutandenganjumlahobatyanglebih sedikit,memberikanhasilyangmemuaskan Obatyangmemberikanefekbakterisidal, sepertiHdanS,diperlukanpadafaseinisial

Tomans tuberculosis, 2004

Masalah pengobatan (1)

Utama:keteraturan(d/hkepatuhan) Faktorfaktor:

o o o o o o o

Pengobatanjangkapanjang Jumlahyangbanyak(tablet,bubuk,sirup) Mahal Efeksampingobat Awalperbaikandisalahartikanolehpsn/keluarga Saranakesehatanyangtidaknyaman Faktorsosioekonomikbudaya

Berakibatterapiterputusatauterhenti> resistensiobat>terapigagal
5/14/2012 50

25

5/14/2012

Masalah pengobatan (2)

Lainnya:monoterapi Faktordokter: o PenggunaanyangsalahdariobatTB:indikasi lain Faktorpasien: o Terlalubanyakobat(tablet,bubuk,sirup) o Danaterbatas o Efeksampingobat menyebabkanmonoterapi>fall&rise phenomenon>resistensiobat>terapigagal

5/14/2012 51

The fall & rise phenomenon

108

Number of bacilli per ml of sputum

107 106
Apusan + kultur+

Sensitive organisms

Resistant organisms

FALL

RISE

105 104 103 102 101 Kultur 100 0 3 6 9 12 15 18

WHO 78351

Apusan kultur+

Apusan -

Mulai pengobatan (hanya isoniazid )

Minggupengobatan
Toman K, Tuberculosis, WHO, 2004

26

5/14/2012

Skema masalah pengobatan

terganggu
keteraturanv terputus

Terapigagal

dokter ESobat pasien

5/14/2012

monoterapi

MDR TB

Kegagalan program TB nasional

53

Resistensi obat TB

ResistensiobatTB,terutamaMultidrugresistance (MDR)akansangatsulituntukmengatasinya Bagipasien,keluarga,penyedialayanankesehatan danpemerintah Memerlukanliniobatkeduadenganjumlahyang lebihbanyak(8obatataulebih) Danayangsangatmahal(10100xlipat) Reaksiobatyanglebihburukdenganketeraturan yangkurang Hasilyangkurangbaik

27

5/14/2012

5/14/2012 5/14/2012

55

55

Obat TB dan formula farmasi

isoniazid(H) rifampisin(R)

Obatlepas

Kombipak pirazinamid(Z) etambutol(E)

5/14/2012

Kombinasidosis tetap(KDT)
56

28

5/14/2012

>2obatdalam1tablet/kapsul dalamkombinasidosistetap

Kombinasi dosis tetap

5/14/2012 57

Formulasi KDT
WHO H :30mg R :60mg Z :150mg IDAI H :50mg R :75mg Z :150mg

5/14/2012

58

29

5/14/2012

KDT IDAI (H50R75Z150&H50R75)

Beratbadan (kg) Fase Intensif 2bulan (tablet) 1 2 3 4 Fase lanjutan 4bulan (tablet) 1 2 3 4
59

59 1014 1519 2033

5/14/2012

catatan: BB < 5kg harus dirujuk dan diperlukan penyesuaian dosis

KDT dengan formulasi IDAI

5/14/2012

60

30

5/14/2012

Keuntungan KDT
KDT
Aspekprogram Aspekmedis

Logistikobat sederhana

Cegah monoterapi Pasien nyaman

Terapi sederhana Dokter nyaman

Penyediaan obatlebih mudah

Pemantauan obatlebih mudah

uketeraturan vMDR upengobatan tuntas

Mencegah kesalahan peresepan

uKesuksesan program 5/14/2012 pemerintah

61

Kesimpulan
DiagnosisTBanaksangatsulit Dunder&overdiagnosis Harushatihatidalam pemeriksaandanpenafsirandata klinis SistemskoringTBanakIDAI ditujukanuntukmengurangi masalahyangada Ujituberkulinmemilikiperan pentingdalamdiagnosisTBanak

Diagnosis

31

5/14/2012

Kesimpulan
PengobatanTBanaklebihsederhana dibandingkandenganTBdewasa Prinsip:kombinasiobatjangkapanjang teratur Problem:monoterapi&keteraturan> resistensiobat Solusi:obatTBkombinasidosistetap (KDT) KDTformulasiIDAI:nyamanuntuk dokter&pasien

Pengobatan

Terima kasih
32

5/14/2012

Aku masih di sini

Yes,, but ...

Disajikan pada:
PeringatanHariTBDunia FKUIRSCM RKuliahParasitologi Jakarta,24Apr2012

33