BAB 2 TINJAUAN KASUS

Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kamar

: 27 Januari 2012 : 28 Januari 2012 : IPI/B-3

Jam NO. RM Dx. Masuk

: 15.00 WIB : 701373 : HT Urgency

Nama Umur Agama Identitas Pendidikan Pekerjaan

: Ny. M : 52 tahun : Islam : Tamat SD : Buruh tani

Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya Penanggung Jawab

: Perempuan : Kawin : Biaya sendiri : Tn. M

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Alamat : Kediri

Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri dada dan kepala pusing.

Riwayat penyakit saat ini : Sudah 3 hari pasien mengeluh nyeri dada, kepala pusing, napas sesak, batuk dan pilek. Kemudian pada pagi hari tanggal 27 JANUARI 2012, pasien dibawa ke IGD RS. Baptis Kediri dan dokter jaga menyarankan pasien untuk opname di ruangan IPI. Riwayat Sakit dan Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan menderita penyakit hipertensi ini sejak beberapa tahun yang lalu 15 tahun yang lalu.

Penyakit yang pernah di derita keluarga : Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita HT, DM, maupun Penyakit Jantung. ya tidak

Riwayat alergi:

12

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: baik sedang lemah

Kesadaran: composmentis Tanda vital TD: 180/100 mmHg Nadi: 90 x/mnt Suhu Badan: 366 C RR: 26 x/mnt Pola nafas: Jenis Pernafasan Suara nafas: Sesak nafas Tidak Alat bantu nafas : memakai nasal canule dengan O2 4 liter/menit Lain lain : Masalah: Irama jantung: Reguler Nyeri dada: Kardiovaskuler Ya Bunyi jantung : Normal CRT: < 3 dt JVP : Normal Akral: Hangat Lain lain : Ireguler Tidak Murmur Gallop Lain-lain : . > 3 dt Meningkat Panas Dingin kering Dingin basah S1/S2 tunggal: Ya Tidak irama: Dispnoe Ya Teratur Tidak teratur Lain-lain: Lain-lain: Ya Wheezing Ronchi Batuk: Kussmaul Ceyne Stokes Tidak

Vesikuler Stridor

Masalah: Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung GCS Refleks fisiologis: Persyaratan Refleks patologis: Eye: 4 Patella Babinsky Verbal: 5 Triceps Motorik: 6 Biceps Total: 15 lain-lain: lain-lain: Keinginan muntah

Brudzinsky Kernig Pusing

Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala Lain-lain: Istirahat / tidur: 4-5 jam/hari

Gangguan tidur : Pasien mengatakan tidak bisa tidur saat terasa nyeri Masalah: Gangguan rasa nyaman nyeri

13

Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Lain-lain: Penginderaan Pendengaran/Telinga Gangguan pendengaran Lain-lain: Penciuman (Hidung) Bentuk : Normal Tidak Tidak Jelaskan: Jelaskan: Gangguan Penciuman : Ya Lain-lain: Masalah: Kebersihan: Bersih Kotor Warna: kuning Ya Ya Tidak Tidak Retensi Inkontinensia Lain-lain: Bau: + : Ya Tidak : Isokor : Anemis Anisokor Ikterus Lain-lain: Lain-lain: -

Urin: Jumlah: 600 cc/hr Perkemihan

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Pasien memakai alat bantu kateter Kandung kencing: Membesar Nyeri tekan Gangguan: Lain lain :Masalah: Anuria Nokturia

Oliguri Inkontinensia

14

Nafsu makan: Baik Porsi makan: Habis karena rasa mual bila makan Minum : 500 cc/hari Mulut dan Tenggorokan Mulut: Mukosa Bersih

Menurun Tidak

Frekuensi: 2 x/hari Jelaskan: makan habis porsi,

Jenis: air putih, teh Kotor Berbau Stomatitis Kesulitan menelan Lain-lain: Nyeri tekan, lokasi:

Lembab Pembesaran tonsil

Kering

Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Pencernaan

Abdomen Perut Tegang Jelaskan: Kembung Ascites

Peristaltik:

6 x/mnt Ya Ya Teratur Ya Bau: + Tidak Tidak Tidak Warna: kuning kecoklatan

Pembesaran hepar Pembesaran lien

Buang air besar: 1-2 x/hari Konsistensi: lunak Lain-lain: -

Masalah: Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi Tyroid Endokrin Membesar Ya Tidak Tidak Tidak Hipoglikemia Ya Pus Ya Tidak Tidak

Hiperglikemia Ya Luka gangren Ya Jelaskan: Masalah: -

Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot: Mulkuloskeletal/Integumen 5 5 5 5

Bebas

Terbatas

Ekstrimitas atas :

Patah tulang Peradangan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Pucat Hiperpigmentasi Jelaskan:

Ekstrimitas bawah : Patah tulang Peradangan Kulit Warna kulit: Ikterus Sianotik Turgor: Odema: Lain-lain : Masalah: Baik Ada Cukup Tidak ada Kemerahan Jelek Lokasi: -

15

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll) Darah lengkap tanggal 27 Januari 2012 Pemeriksaan HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-SD RDW-CV WBC PLT Hasil 12.2 4.61 37.0 80.3 26.5 33.0 43.7 15.3+ 8.67 325 Nilai Normal 12.0 18.0 4.20 6.30 37.0 51.0 80.0 97.0 26.0 32.0 31.0 36.0 35 47 11.5 14.5 4.1 10.9 140. 440. Satuan g/dl m/ul % fL Pg g/dl fL % k/ul k/ul Interprestasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Naik Normal Normal

Kimia darah tanggal 21 November 2011 Pemeriksaan BUN GDS Creatinin Sadium (Na+) Postassium (K+) Hasil 16 104 0.78 136 2.96 Nilai Normal 10-23 76-110 0.5-1.1 136-145 3.6-5.0 Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mEq/L mEq/L Interprestasi Normal Normal Normal Normal Turun

Terapi: Tanggal 27 Januari 2012 Vaclo 75mg 0 0 Hepabalance I 0 0 Letonal 100mg 0 0 Atofar 0 0 20 mg Lifen 0 0 200 mg Fasorbid 1 vial Enercore I 0 0 Vip Albumin 3 x II Irvask 300mg 0 0 Hyperil 5mg 0 0 Silax II II II + prn IV RL 500cc Q 24 jam IV NS 100 Fasorbid 1 vial jalan 1 mg/jam

16

Tanggal 29 Januari 2012 (dokter memberi tambahan obat) : Trizedon Mr 2 x 1 B Beta 2,5 MG 0 0 Nitral 3 x 1

Daftar Masalah Keperawatan : 1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung 2. Gangguan rasa nyaman nyeri 3. Risiko pemenuhan kebutuhan nutrisi

Kediri, Februari 2012 Mahasiswa

Dwika Zanuwati

17

2.2 ANALISA DATA

Masalah Data Etiologi Kolaboratif / Keperawatan DS : DO : 1. KU lemah 2. TD : 180/100 mmHg 3. Nadi : 90 x/mnt 4. Napas : 26 x/mnt 5. Ekstremitas hangat . Tekanan darah meningkat kontraktilitas Volume darah meningkat DS : Pasien mengatakan kepala terasa pusing dan nyeri dada DO : 1. KU lemah 2. Pasien kurang tidur 3. TD : 180/100 mmHg 4. Nadi : 90xmenit 5. Napas: 26x/menit 6. Konjungtiva pucat Peningkatan TIK Gangguan Mual, muntah rasa nyaman nyeri Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi Peningkatan TD serebral Cardiac output menurun Otak Hipoksia Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung Tekanan pembuluh darah perifer meningkat Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung Etiologi Merangsang system saraf simpatis Denyut nadi meningkat, kontraksi jantung meningkat

Gangguan rasa nyaman nyeri

18

2.3 DAFTAR MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA KEPERAWATAN

No 1.

Tanggal ditemukan 27-01-2012

Masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial yang ditandai dengan pasien mengatakan kepala terasa pusing dan nyeri dada, KU lemah, pasien kurang tidur, TD : 180/100 mmHg, nadi : 90x/menit, napas: 26x/menit,

Tanggal / Jam Teratasi

konjungtiva pucat.

2.

27-01-2012

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi ( penurunan cardiac output) yang ditandai dengan KU lemah, TD : 180/100 mmHg, Nadi : 90 x/mnt, Napas : 26 x/mnt, Suhu :366 C, ekstremitas hangat.

19

2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

RENCANA

1.

Gangguan

rasa

nyaman Setelah dilakukan tindakan 1. Obervasi / catat karakteristik 1. nyeri nyeri, catat adanya laporan, petunjuk nonverbal, dan

nyeri berhubungan dengan keperawatan peningkatan tekanan berkurang atau hilang

intracranial yang ditandai Kriteria Hasil : dengan pasien mengatakan 1. Klien tidak gelisah kepala terasa pusing, KU 2. Klien tidak mengeluh lemah, pasien kurang tidur, 15 nyeri kepala

respons hemodinamik. 2. Ambil gambaran lengkap 2.

terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10); lamanya; kualitas dan penyebaran. 3. Observasi tanda vital tiap 4 3.

TD : 180/100 mmHg, Nadi 3. Tidak terjadi mual dan : 90x/menit, Napas: muntah 26x/menit, suhu : 366 C 4. GCS 4-5-6 konjungtiva lemah, TD pucat. : KU 5. Tidak papiledema terdapat

jam sekali dan TD tiap 2 jam sekali.

180/100

mmHg, Nadi : 90 x/mnt, 6. TTV dalam batas normal Napas : 26 x/mnt, 7. S : 36,5 37,5 C Ekstremitas hangat, IV RL 8. P : 80 100x/mnt 500 cc Q 24Jam dan drip 9. N : 16 - 20x/mnt fasorbid jalan 10 tts/mnt. TD:90/60-140/90mmHg 4. Berikan tindakan / 4.

lingkungan yang nyaman (contoh pijat punggung). 5. Berikan obat sesuai indikasi dan advice dokter. 5.

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

RENCANA

2.

Risiko terhadap penurunan jantung berhubungan dengan vasokontriksi

tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV terutama TD. 1. Perb keperawatan tidak terjadi curah penurunan curah jantung Kriteria Hasil : 1. Frekwensi jantung Ukur pada kedua tangan / paha untuk evaluasi awal. Gunakan ukuran manset yang tepat dan teknik yang akurat. 2. Catat keberadaan, kualitas 2. Den

lebih

vask

stabil (80-100 x/mnt) ( 2. Nafas normal (16-24 x/mnt)

denyutan sentral dan perifer.

14

penurunan cardiac output). KU lemah, TD : 180/100

mun

3. Produksi urine baik 3. Auskultasi bunyi jantung dan (sesuai dengan intake) 4. Ekstremitas hangat darah normal pasien Tekanan batas bunyi nafas.

mun

vaso

mmHg, Nadi : 90 x/mnt, Napas : 26 x/mnt, suhu : 366 C Ekstremitas

3. S4 um

hipe

dalam

Perk

(90/60

keru

hangat, IV RL 500 cc Q 24Jam dan drip fasorbid jalan 10 tts/mnt.

140/90 mmHg)

men

terja

4. Obervasi

warna

kulit, 4. Adan

kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler.

kapi

atau

jantu 5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. pemberian terapi yang sesuai.

Unt

2.5 IMPLEMENTASI

TGL/JAM 28-01-2012 08.00 WIB

DIAGNOSA Gangguan rasa nyaman nyeri

IMPLEMENTASI 1. Memantau / catat karakteristik nyeri, petunjuk nonverbal a. wajah agak menyeringai kesakitan b. skala nyeri 6

08.00 WIB

2. Mengobservasi tanda vital TD: 180/100 mmHg Nadi: 90 x/mnt Suhu Badan: 367 C RR: 26 x/mnt

08.00 WIB

3. Memberikan obat sesuai indikasi : Irvask 300mg Hyperil 5mg

30-01-2012 08.00 WIB

Gangguan rasa nyaman nyeri

1.

Memantau/catat karakteristik nyeri, petunjuk nonverbal a. wajah tampak lebih rileks b. skala nyeri 4

08.00 WIB

2. Mengobservasi tanda vital S : 365 C P : 72x/mnt N : 20x/mnt TD:150/80mmHg

08.00 WIB

3.

Memberikan obat sesuai indikasi : Irvask 300mg Hyperil 5mg

12.00 WIB

Trizedon Mr I pil Nitral I pil

28-01-2012 08.00 WIB

Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

1. Mengukur TTV : TD: 180/100 mmHg Nadi: 90 x/mnt Suhu Badan:367 C RR: 26 x/mnt

08.00 WIB

2. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi melalui IV maupun oral:

24

IV RL 500cc Q 24 jam IV NS 100 Fasorbid 1 vial Vaclo 75mg Hepabalance I kapsul Letonal 100mg Enercore I bungkus Vip Albumin II 12.00 WIB 12.00 WIB Vip Albumin II 3. Mengauskultasi bunyi nafas : bunyi nafas vesikuler. 08.00 WIB 4. Mengamati warna kulit, suhu tubuh : Kulit kemerahan dan suhu: 367 C.

30-01-2012 08.00 WIB

1. Mengukur TTV : S : 365 C P : 72x/mnt N : 20x/mnt TD:150/80mmHg

08.00 WIB

2. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi melalui IV maupun oral: IV RL 500cc Q 24 jam IV NS 100 Fasorbid 1 vial Vaclo 75mg Hepabalance 1 kapsul Letonal 100mg Enercore 1bungkus Vip Albumin II

12.00 WIB

Vip Albumin II Trizedon Mr I pil Nitral I pil

12.00 WIB

3. Mengauskultasi bunyi nafas : bunyi nafas vesikuler.

12.00 WIB

4. Mengamati warna kulit, suhu tubuh : Kulit kemerahan dan suhu : 365 C.

25

2.6 EVALUASI

TGL/JAM 28-01-2012 Jam 12.00 WIB

DIAGNOSA Gangguan rasa nyaman nyeri S: O:

EVALUASI Pasien mengatakan pusing sudah agak berkurang 1. KU pasien tampak lebih rileks 2. Pasien belum bisa tidur 3. TTV : S : 367 C P : 92x/mnt N : 28x/mnt TD:170/100mmHg A: P: . Masalah tidak menjadi aktual Intervensi dilanjutkan.

30-01-2012 12.00 WIB

Gangguan rasa nyaman nyeri

S: O:

Pasien mengatakan pusing sudah agak berkurang 1. KU pasien tampak lebih rileks 2. Pasien belum bisa tidur 3. TTV : S : 365 C P : 80x/mnt N : 20x/mnt TD:170/100mmHg

A: P:

Tujuan tercapai sebagian Intervensi tindakan dihentikan, pasien pindah

dari ruang IPI ke ruangan biasa (ruang 3B). .

28-01-2012 12.00 WIB

Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

S: O:

1. Ku pasien masih lemah 2. TTV : S : 367 C P : 92x/mnt N : 28x/mnt TD:170/100mmHg 3. Ekstremitas hangat

26

A: P: 30-01-2012 12.00 WIB Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung S: O:

Masalah tidak menjadi aktual Intervensi dilanjutkan. 1. Ku pasien tampak lebih rileks 2. TTV : S : 366 C P : 80x/mnt N : 20x/mnt TD:170/100mmHg 3. Ekstremitas hangat

A: P:

Intervensi tindakan dihentikan, pasien pindah dari ruang IPI ke ruangan biasa (ruang 3B).

27

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi : 8, Vol : 2. Jakarta : EGC Carpenito, Lynda Juall, Moyet. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 10. Jakarta : EGC Doenges, Marilyn.( 2000 ). Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit Jakarta : EGC dr. Edial Sanif, 2008. Krisis Hipertensi. www.jantunghipertensi.com Nuer, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Penyakit Dalam. Ed. 3. Jakarta : FKUI Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.

28