FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL Pengkajian diambil tgl Nama Mahasiswa I. : ............................. : . Pukul : .............

WIB

PENGKAJIAN Identitas Klien: Nama: .. (Inisial Klien) Tempat/tanggal lahir: Suku/Bangsa: Status Perkawinan: (belum menikah/menikah/janda/duda meninggal) Agama: Pendidikan: . Alamat: Tanggal/waktu datang: Orang yang dapat dihubungi: Nama: Alamat: . Hubungan dengan klien: ..

cerai

atau

Riwayat Keperawatan/Kesehatan: 1. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang 2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Masa Lalu 3. Riwayat Psikososial (Tanyakan tentang masalah-masalah psikologis yang dialami klien yang ada hubungannya dengan penyakit, keadaan sosial masyarakat, keluarga, rekan kerja, atau lainnya) Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Toleransi dan Koping Terhadap Stress Tanyakan tentang mekanisme koping yang digunakan pada saat terjadinya masalah atau kebiasaan menggunakan mekanisme koping serta tingkat toleransi stress yang pernah atau dimiliki. 2. Persepsi Diri/Konsep Diri Tanyakan tentang persepsi diri klien dari masalah-masalah yang ada, seperti perasaan cemas, takut, atau penilaian terhadap diri, mulai dari peran, ideal, konsep, gambaran, dan identitas diri. 3. Pola Hubungan dan Peran Tanyakan pekerjaan, status pekerjaan, ketidakmampuan bekerja, hubungan dengan pasien atau keluarga, dan peran yang dilakukan. DATA FOKUS 1. Data Subjektif:

2. Data Objektif:

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Tulis diagnosa keperawatan berdasarkan data fokus pengkajian yang sesuai dengan masalah psikososial yang dialami klien baik aktual maupun resiko) Diagnosa keperawatan yang terkait dengan masalah psikososial antara lain: 1. Ansietas 2. Gangguan citra tubuh (body image) 3. Koping individu tidak efektif 4. Isolasi sosial 5. Kerusakan interaksi sosial 6. Gangguan identitas diri 7. Harga diri rendah 8. Konflik peran 9. Ketidakberdayaan 10. Perubahan proses pikir 11. Berduka disfungsional 12. Berduka antisipasi 13. Keputusasaan 14. Ketakutan RENCANA KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria Diagnosa Keperawatan Hasil Tujuan: Kriteria hasil:

III. Tanggal dan Jam

Rencana Tindakan 1. . 2. . 3. . dst

IV. Hari/tgl/ jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Diagnosa Tindakan yang dilakukan Keperawatan

Respon Klien/Hasil

Tanda Tangan

V. Hari/tgl/ jam

CATATAN PERKEMBANGAN No. Diagnosa Perkembangan Keperawatan S: O: A: P:

Tanda Tangan