NEUMONA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DR. VCTOR HUGO ALISTE C. Departamento de Medicina. Unidad de Enfermedades Respiratorias. Clnica Las Condes.

RESUMEN La neumona adquirida en la comunidad (NAC) constituye an, una patologa de alta morbi mortalidad a pesar del desarrollo y la disponibilidad de tcnicas diagnsticas adecuadas y el desarrollo de antibiticos de amplio espectro. Esto responde fundamentalmente a la presencia de pacientes lbiles, en nmero cada vez ms creciente, que incluye a los adultos mayores y portadores de enfermedades crnicas. Por otro lado, el uso indiscriminado de antibiticos ha llevado al desarrollo de resistencia antibitica, con una consecuente mayor gravedad de los procesos infecciosos. El desafo por tanto, es efectuar un diagnstico y tratamiento adecuados. Para ello se ha determinado la utilidad de considerar guas que permitan unicar criterios. En ese sentido esta publicacin desea contribuir a ello, revisando aquellas que actualmente estn vigentes en Chile. SUMMARY Community acquired pneumonia (CAP) is still a disease with high morbidity and mortality despite the development and availability of newer diagnostic techniques as well as broad spectrum antibiotics. The reason for this is the presence of more elderly patients and patients with co morbidities and chronic diseases. On the other hand the uncontrolled use of antibiotics has lead to the development of resistant bacteria and consequently more severe infectious process. The challenge is then, make a correct diagnosis and treatment and for that purpose it has been considered the usefulness of following clinical guides that allow unifying criteria in the diagnosis and management of CAP. The aim of this review is to contribute with this objective reviewing the current guidelines in use in Chile.

INTRODUCCIN La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se reere a un proceso inamatorio que afecta al parnquima pulmonar cuya etiologa es infecciosa y se adquiere fuera del ambiente hospitalario. Para que esto ocurra, debe producirse un desbalance de los factores de equilibrio de la relacin entre el individuo y su entorno. Esto depende de las condiciones defensivas del sujeto, del potencial patgeno del microorganismo y por ltimo, de las condiciones ambientales. La NAC representa el 3% al 5% (1) de las consultas por problemas respiratorios de los servicios de atencin primaria. A pesar del avance en los mtodos de diagnstico precoz y herramientas teraputicas de las que se dispone actualmente, la NAC contina siendo un serio problema epidemiolgico en todo en el mundo, considerando que la mortalidad referida en la literatura internacional de pacientes hospitalizados por esta causa es alrededor de un 14% -28% y en aquellos ingresados a una unidad de cuidados intensivos, se eleva a un 20% - 50% (1). En la primera mitad del siglo XX, la mortalidad estaba determinada bsicamente por la ausencia de herramientas teraputicas adecuadas. Actualmente, aunque signicativamente menor que en esa poca, la persistencia de la morbimortalidad radica fundamentalmente en la presencia de un mayor nmero de pacientes ms lbiles o susceptibles de neumona, como son los adultos mayores, portadores de enfermedades crnicas. Reconociendo la importancia de la NAC en la poblacin adulta y con el n de unicar criterios para su manejo, diversas sociedades internacionales han desarrollado guas clnicas, siendo las ms inuyentes en el medio nacional las de la Sociedad Americana de Trax (ATS) (2), la Sociedad Britnica de Trax (BTS) (3), la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)(4) y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (1). Esta ltima, con una versin actualizada del 2005 donde introduce los cambios epidemiolgicos ocurridos en los ltimos 10 aos, e incorpora la experiencia publicada
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de los principales centros hospitalarios del pas, por tanto ser nuestro principal referente de esta revisin.

EPIDEMIOLOGIA La NAC es la tercera causa especca de muerte en la poblacin chilena, alcanzando en el 2001 una tasa de 28,4 muertes por 100.000 habitantes, cifra relativamente elevada comparada con las de otros pases de Amrica Latina (1). La mortalidad en adultos entre 20 y 64 aos es de 14,8 por 100.000 habitantes, sin embargo aumenta 40 veces en adultos mayores de 65 aos y constituye la primera causa de deceso en mayores de 80 aos (2). La incidencia y mortalidad sigue un patrn estacional en nuestro pas, siendo ms frecuente en los meses de invierno, directamente relacionada con las infecciones virales. Existe adems un patrn etreo de los pacientes que requieren hospitalizacin, tanto en el sistema pblico como privado, y se concentra en los extremos de la vida de un individuo, es decir la poblacin menor de cuatro aos y mayor de 65 aos. Las estimaciones de la ATS (American Thoracic Society) de la frecuencia de hospitalizaciones por NAC, en algn momento de su evolucin, son cercanas al 20% (2), sin embargo, existe una gran variabilidad de la tasa de hospitalizaciones, dependiendo de la poblacin estudiada y los criterios de diagnostico y de gravedad, por tanto este rango vara de un 5 a 35% (2) segn las distintas publicaciones internacionales y nacionales. Estas cifras cumplen los criterios epidemiolgicos para que la NAC haya sido considerada como un grave problema de salud pblica, y por tanto, motivo de programas especiales de control y manejo que actualmente se desarrollan en los centros de atencin pblica (1). Dentro de las condiciones que favorecen la NAC destaca la edad, mayor de 65 aos, constituyendo un factor de riesgo tanto en la incidencia como en la gravedad; este grupo tiene una menor capacidad de respuesta inmunitaria tanto de factores locales como sistmicos, una mayor prevalencia de patologas crnicas y un mayor riesgo de estados nutricionales carenciales; se reconoce actualmente un subgrupo de pacientes, sobre 80 aos, que representan un grupo particularmente ms lbil y de mayor morbimortalidad (1). El tabaquismo tambin constituye un factor de riesgo, estimndose que el fumador habitual posee 1.8 veces ms probabilidad de desarrollar una neumona que la poblacin no fumadora; esta cifra se reduce a la mitad luego de cinco aos que cesa el hbito tabquico (1). Una de las comorbilidades ms frecuente asociada a NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) (2). Estos pacientes frecuentemente son colonizados por microorganismos que un momento determinado adquieren un carcter patgeno y desarrollan una infeccin del parnquima pulmonar; la persistencia de tabaquismo activo, explica entre el 23% y 32% de los episodios de NAC (2,3).

y menos frecuentemente por va hematgena. La aspiracin de contenido oro farngeo puede ocurrir en sujetos sanos, especialmente durante el sueo, sin embargo las consecuencias son completamente diferentes cuando aumenta la concentracin de la poblacin bacteriana por mm3, o la normal colonizacin bacteriana no es equilibrada, por la insuciente concentracin de molculas de adhesinas, como la bronectina, que adhieren a los microorganismos a receptores celulares de la mucosa oral. Se ha demostrado que estas glicoproteinas se encuentran reducidas en pacientes alcohlicos, diabticos, malnutridos y otras condiciones mrbidas debilitantes, trasformando a estos, en grupos de mayor riesgo de infecciones (1). Los grmenes alcanzan las zonas ms distales de la va area, desplazndose en partculas menores de 5 micras, se multiplican y producen un proceso inamatorio que si no logra ser controlado por los mecanismos defensivos locales y/o sistmicos, se extiende a regiones adyacentes a travs de los poros de Khon y canales de Lambert. El foco tambin puede iniciarse en zonas ms proximales y extenderse a regiones peri bronquiales o intersticiales, determinando las llamadas bronconeumona o neumonitis. Actualmente la denominacin global de este proceso es de neumopata aguda infecciosa o neumona, en vista que su manejo y tratamiento, no varan de acuerdo a estas diferencias anatomopatolgicas. En los estudios etiolgicos de Chile y del extranjero, resumidos en la Tabla 1, destaca que el S. pneumoniae es el principal agente etiolgico con cifras que van del 16 al 22% (1); el resto de los casos se explican por diversos grmenes, como: H. inuenzae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios, S. aureus , bacilos gram negativos y Legionella sp, correspondiendo menos de un 10% a cada uno, que variarn en frecuencia, bsicamente por factores metodolgicos de diagnstico microbiolgicos y epidemiolgicos. La etiologa mixta es de un 5,1% a 8,2%; entre el 42 al 52% de los casos quedan sin etiologa demostrada (2, 3). A pesar del desconocimiento de la etiologa en un alto porcentaje de pacientes, esto no se ha correlacionado con una mayor letalidad, s en cambio, resulta vital el inicio precoz de un esquema antibitico emprico (1,4). Algunos trabajos han demostrado una mayor frecuencia de infecciones por H. Inuenzae en el anciano y menor frecuencia de infecciones por M. pneumoniae y Legionella sp. (4). En el grupo de pacientes con EPOC avanzado, es decir VEF1 < 30%, son ms frecuentes las neumonas por H. Inuenza y P. aeruginosa, as como neumonas neumoccicas bactermicas (4). En diabticos tambin se observara una mayor frecuencia de neumona neumoccica bactermica. Los pacientes provenientes de hogares de ancianos seran ms susceptibles a neumonas por aspiracin, infecciones por bacilos gram negativos y anaerbicos estrictos. En alcohlicos tambin son ms frecuentes las neumonas aspirativas, las formas bactermicas de neumococo, gram negativos, Legionella sp., anaerobios estrictos e infecciones mixtas. Los individuos con alteraciones de la arquitectura del parnquima pulmonar, son ms susceptibles a infecciones por Pseudomona aeruginosa. Por ltimo, aquellos con

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ETIOPATOGENIA Los microorganismos alcanzan el parnquima pulmonar fundamentalmente por va inhalatoria y aspiracin de contenido oro farngeo,

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antecedentes de enfermedad neurolgica con episodios de compromiso de conciencia o trastornos de deglucin y aquellos con patologa digestiva (reujo gastro esofgico) son ms frecuentes la presencia de grmenes bacilos gram negativos y anaerobios (1, 4). Aunque existen algunas diferencias con los estudios extranjeros, los trabajos nacionales que se registran en la Tabla N 1 permiten concluir que la etiologa de la NAC, en nuestro medio, no muestran diferencias signicativas respecto a las observadas en el extranjero, en trminos de los microorganismos que deben ser cubiertos, por lo tanto resulta vlido emplear esquemas teraputicos internacionales (1).

TABLA 1/ ETIOLOGA DE NAC HOSPITALIZADAS EN EL EXTRANJERO

Agentes Europa, Oceana y EE.UU. n
S. pneumoniae H. inuenzae Bacilos gram negativos S. aureus M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella sp. Inuenza A y B Otros virus Mixta Otros Desconocida 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922

DIAGNSTICO CLNICO RADIOLGICO Clsicamente la NAC se dene como un cuadro clnico de evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general, calofros, tos, expectoracin purulenta, dicultad respiratoria de grado variable. En el examen fsico general se observa taquicardia, taquipnea y ebre, mientras que en el examen pulmonar, se puede encontrar matidez, disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofona y egofona. Sin embargo, la sensibilidad y la especicidad de los hallazgos clnicos para el diagnstico de neumona son bajas. Este no es un problema menor toda vez que un diagnstico tardo de una NAC se correlaciona con una mayor morbimortalidad. Se han diseado varias frmulas que intentan predecir la probabilidad de neumona en un determinado paciente mediante sntomas como tos y/o expectoracin, sin CHILE Y embargo a pesar de contar con elevada sensibilidad cercana al 91%, la especicidad no supera el 40% (1, 2). Chile %
10,8 4,1 5,0 3,1 1,5 4,3 3,6 6,9 12,4 4,8 2,8 71,3

%
21,7 4,7 3,4 1,5 6,8 6,9 5,0 6,5 9,4 8,2 3,0 45,7

n
933 933 933 933 330 330 470 130 130 330 140 933

TABLA 2/ DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA NAC

Tuberculosis pulmonar Insuciencia cardiaca congestiva Trombo embolismo pulmonar Atelectasia pulmonar Neumonitis por Hipersensibilidad Dao pulmonar por frmacos Dao pulmonar por radioterapia Cncer pulmonar Compromiso pulmonar de las enfermedades del colgeno: Lupus, Artritis Reumatoide, Esclerosis Sistmica Progresiva, Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Neumona Eosinoflica Neumona Criptognica en Organizacin o COP (ex Bronquiolitis obliterante con neumona en organizacin o BOOP)

Por tanto, el cuadro clnico no permite conrmar ni descartar con certeza al paciente con NAC, de tal modo que resulta indispensable contar con una radiografa de trax tanto frontal como lateral, frente a la mnima sospecha clnica o alto riesgo ambiental en un paciente susceptible (14). Los pacientes de edad avanzada suelen ser un grupo de especial cuidado por la falta de sntomas clsicos de sospecha de NAC y con frecuencia, slo se detecta un cambio conductual o un estado mental alterado, decaimiento, anorexia o descompensacin de alguna patologa crnica. En el ejercicio de diagnstico diferencial hay que incluir a la tuberculosis (TBC), embolia pulmonar, insuciencia cardiaca, Neumona Criptognica Organizada y neoplasias entre otras. Los hallazgos radiolgicos son inespeccos, por tanto el diagnstico de NAC debe estar sustentado por un cuadro clnico compatible y la exclusin de otras patologas con imgenes radiolgicas similares (Tabla N2). Tampoco es posible predecir el agente causal por el aspecto radiolgico de la neumona (1). La resolucin radiolgica ocurre en un 50% a las dos semanas, 64% a las cuatro semanas y 73% a las seis semanas (1); es ms lenta en las neumonas por Legionella sp., adultos mayores, portadores de enfermedad cardio pulmonar crnica, neumona multilobar y pacientes que han requerido hospitalizacin; por tanto estos plazos deben considerarse al momento de solicitar un control radiolgico.

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A pesar de que no existen evidencias que avalen el control con radiografa de trax en pacientes que evolucionan favorablemente desde el punto de vista clnico, el motivo principal que lo justica es descartar la presencia de alguna comorbilidad neoplsica, especialmente en fumadores, y en aquellos con persistencia de tos y expectoracin, la presencia de grmenes resistentes, TBC y por cierto, otras patologas no infecciosas (1,3).

reserva para aquellas NAC grave ingresados a UTI, especialmente en inmunocomprometidos (4). En conclusin: 1. No se recomienda hacer estudio etiolgico de la neumona en pacientes ambulatorios. 2. El estudio microbiolgico podra ser de utilidad en los siguientes escenarios clnicos. a. Neumona comunitaria grave que requiere hospitalizacin en unidad de cuidados intermedios o intensivos. b. Pacientes con criterios de fracaso de tratamiento emprico inicial. c. Brotes de neumonas en un grupo de personas como hogar de ancianos, regimientos o condiciones similares. En cuanto a los exmenes generales hematolgicos no son indispensables en sujetos jvenes sin factores de riesgo; en pacientes que requieren hospitalizacin, deben realizarse al ingreso, hemograma, protena C reactiva, glicemia, funcin heptica y renal, especialmente para evaluar los criterios de gravedad, complicaciones y respuesta teraputica.

MTODOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS Los exmenes microbiolgicos permiten identicar el agente causal de la neumona y su patrn de sensibilidad a la terapia antibitica, esto reduce el espectro de accin de los frmacos, costos, riesgo de reacciones adversas y desarrollo de grmenes resistentes. Sin embargo, considerando que la etiologa de la neumona es predecible de acuerdo a las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de cada paciente, y que en las mejores condiciones la determinacin del agente etiolgico se alcanza slo en alrededor de la mitad de los casos, no se recomienda el estudio microbiolgico rutinario en todos los pacientes con neumona. Adems, el estudio etiolgico muchas veces retrasa el inicio del tratamiento antibitico y este retraso aumenta la morbi mortalidad. Por ello se recomienda el estudio etiolgico en pacientes con neumona grave que requieren manejo en UTI y en brotes de neumona con caractersticas clnico epidemiolgicas particulares, es decir, en hogares de ancianos, regimientos, grupos familiares y en poca de alta prevalencia de inuenza (1). La sensibilidad de los hemocultivos en nuestro medio alcanza entre el 9 y 16% concordantes con las cifras del extranjero; induce a cambio en el esquema antibitico en menos del 2%, por tanto se debiera realizar en pacientes hospitalizados graves, antes de iniciar un esquema teraputico emprico y en pacientes que no responden a este primer esquema antibitico (1). El estudio de gram de expectoracin es un procedimiento sencillo, barato y de rpida disponibilidad, permite evaluar la calidad de la muestra mediante los criterios de Murray (menos de 10 clulas epiteliales y > 25 leucocitos por campo). El cultivo de esta muestra, a pesar de la baja sensibilidad y especicidad, sus limitaciones en la toma de muestra adecuada, contina siendo una herramienta til, especialmente en NAC hospitalizados, graves y en aquellos que no responden a un esquema emprico inicial; en los sujetos que recibieron una terapia antibitica previa, los resultados deben ser evaluados en forma crtica. Los estudios serolgicos para M.pneumoniae, C.pneumoniae y Legionella pneumophila slo debieran procesarse en muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que tenga ms de una semana de evolucin al momento del ingreso. La determinacin de antgeno para L. pneumophilia y S.pneumoniae, es una herramienta til especialmente en casos de brotes de NAC. La reaccin de polimerasa en cadena es una tcnica de alta sensibilidad, y no est inuenciada por el uso de antibitico previo, por tanto es una herramienta til, pero an de escasa experiencia en nuestro medio para tener una conducta denida en su recomendacin. El estudio invasivo de toma de muestra mediante brobroncoscopa se

EVALUACIN DE GRAVEDAD Una vez establecido el diagnstico de NAC, la evaluacin de gravedad de la misma, constituye la principal decisin mdica que permitir denir el lugar de su manejo y su pronstico. Los siguientes son factores de riesgo asociados a mayor morbi-mortalidad: la edad, mayores de 65 aos; comorbilidad, cardiolgica, cerebro vascular, diabetes, EPOC, insuciencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, alcoholismo, desnutricin y post-esplenectomizados; frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto; estado mental, con compromiso cuantitativo o cualitativo de conciencia; presin arterial sistlica <90 mmHg o diastlica <60mm Hg. y elementos de mala perfusin tisular o estado de shock sptico, especialmente aquellos con refractariedad al aporte adecuado de volumen dentro de las primeras 12 horas; requerimientos elevados de oxigeno, esto es, FiO2 >0,5 o necesidad de apoyo ventilatorio; radiografa de trax con imgenes bilaterales, compromiso ms de dos lbulos pulmonares, cavitaciones o presencia de derrame pleural y la rpida progresin de los inltrados radiogrcos; leucocitos en sangre, mayores de 20.000/mm3 o menores de 4.000 /mm3; funcin renal, nitrgeno ureico elevado al ingreso; microbiologa, la presencia de hemocultivos positivos. Adems las NAC por bacilos gram negativos entricos, Legionella sp, Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa suelen tener mayores complicaciones y letalidad (5, 6). Hay que destacar sin embargo, que ningn factor pronstico es sucientemente sensible y especco para predecir la evolucin. Por ello, la evaluacin de la gravedad del enfermo depende muchas veces de la experiencia clnica del mdico, por lo tanto, mediante las guas clnicas se pretende unicar criterios que permitan diferenciar a los pacientes con riesgo bajo, de aquellos con riesgo alto de morbi- mortalidad. De esta manera, se pueden disminuir las hospitalizaciones innecesarias en los de bajo riesgo y el retardo de las hospitalizaciones en pacientes de mayor gravedad, reduciendo los costos, sin afectar la evolucin y pronstico. Los ndices internacionales de gravedad ms frecuentemente usados

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FIGURA 1/ RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN DE GRAVEDAD DE PACIENTE CON NAC (Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias)

Edad mayor de 65 aos. Presencia de comorbilidad. Estado mental alterado. Frecuencia cardiaca > 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mm Hg.). Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones /min. Rx de trax: multilobar, cavitacin, derrame pleural. Presencia de comorbilidad descompensada. Factores sociales y problemas de adherencia al tratamiento.

vigilancia y monitorizacin estricta, propias de una unidad que disponga de un apoyo ventilatorio y hemodinmico. En un intento por objetivar esta denicin, se han diseado sistemas de puntajes y modelos predictores para ayudar al clnico a identicar esta condicin de gravedad. En la Tabla N3 se resumen los ms utilizados. La Sociedad Britnica de Trax (BTS) considera criterios clnico sencillos, como: confusin, nitrgeno ureico, frecuencia respiratoria, y presin arterial (CURB). La presencia de dos o ms de estos criterios predicen un mayor riesgo de muerte y debe ser considerado como NAC grave. Los criterios de ATS modicados por Ewig y cols, poseen una adecuada sensibilidad (74%),

TABLA 3/ CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NEUMONA COMUNITARIA GRAVE

Criterios de la Sociedad Britnica de Trax (BTS)
Frecuencia respiratoria >30/min. PAD <60mmHg. Nitrgeno ureico > 20mg/dl. Confusin mental de reciente aparicin.

Ninguno

Un factor

Dos o ms factores

Criterios originales de la Sociedad Americana de Trax (ATS)

Frecuencia respiratorio > 30 /min. (en la admisin). PaO2/FiO2 < 250 mmHg (en la admisin). Necesidad de ventilacin mecnica. Compromiso radiogrco bilateral o multilobar. Aumento de ms del 50% de los inltrados pulmonares radiolgicos en 48 horas. Estado de Shock (PAS<90 o PAD <60mmHg). Necesidad de apoyo con drogas vaso activas por ms de 4 horas. Diuresis < 20ml/h o < 80ml en 4 horas.

Manejo Ambulatorio

Juicio clnico

Manejo Hospitalario

son los Fine y col. (5) para la pesquisa de pacientes de bajo riesgo y los de la Sociedad Britnica de trax para la pesquisa de pacientes de alto riesgo. Siguiendo las pautas recomendadas por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias resumidas en la Figura N 1, se sugiere clasicar a los enfermos en tres categoras de riesgo: a) riesgo bajo de mortalidad, inferior a 1-2 %, susceptibles de tratamiento ambulatorio; b) riesgo alto de mortalidad, entre 20 y 30%, deben ser manejados en unidades de cuidados intermedio o intensivo; y c) riesgo intermedio, sin poder clasicarse en una categora precisa, siendo el juicio clnico determinante para denir lugar de manejo y tratamiento. En este ltimo grupo es esencial considerar las variables clnicas, as tambin las condiciones sociales y del entorno implicadas en cada caso particular.

Criterios de ATS modicados (Ewig y cols)

Criterios mayores (presencia de 1 criterio) Necesidad de ventilacin mecnica. Estado de Shock sptico. Criterios menores (presencia de 2 o ms criterios) PAS <90 mmHg. Compromiso radiogrco multilobar. PaO2/FiO2<250 mmHg.
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica

NEUMONA GRAVE Entre un 10 a 30% de las NAC son graves, con una mortalidad que vara entre un 20 a 50% segn distintas publicaciones (4,6), por lo que requieren manejo en una unidad de cuidados especiales. Por lo tanto resulta vital reconocer estas neumonas en forma rpida. Por otra parte, la escasa disponibilidad de camas en esas unidades en nuestro pas, obliga a ser muy acucioso en la identicacin de estos pacientes. Sin embargo no existe hasta ahora una denicin exacta y universalmente aceptada de neumona grave. Algunos autores sugieren una denicin operacional y prctica, que sera, cuando un paciente requiere de una

mayor especicidad (94%) y valor predictivo positivo (74%). Estos dos criterios, ATS modicados y BTS son actualmente los ms recomendados de utilizar al momento de denir una NAC grave (2, 4, 7).

TRATAMIENTO El tratamiento antibitico adecuado de una NAC favorece la recuperacin de la neumona y reduce los riesgos de complicaciones asociadas, y por ende la mortalidad. Se han diseado normas o guas de tratamiento que consideran antecedentes como la edad, epidemiologa, presencia de comorbilidad y la gravedad, permitiendo unicar criterios

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y aumentar las probabilidades de xito teraputico. Las recomendaciones de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias se han formulado sobre la base de la clasicacin de pacientes en cuatro categoras: Grupo 1: menores de 65 aos sin comorbilidad y de manejo ambulatorio. Grupo 2: mayores de 65 aos con o sin comorbilidad y de manejo ambulatorio. Grupo 3: pacientes hospitalizados en salas de cuidados generales. Grupo 4: pacientes con NAC grave que requieren manejo en unidades de cuidados especiales (Intermedio o UTI). Por ltimo hay que sealar que en general los pacientes con NAC se estabilizan dentro de los tres a cinco primeros das de iniciado el tratamiento antibitico. Una vez que se logra la estabilidad por al menos 24 horas, se recomienda en aquellos con terapia parenteral, cambiar a un esquema equivalente por va oral. La duracin total del tratamiento va desde siete a diez das hasta 14 a 21 das, dependiendo de la gravedad de la NAC y de la sospecha de un germen de difcil erradicacin como S. aureus, Pseudomona, o Legionella (1).

2/ Niederman M S, Mandell L A ,Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community acquire pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 3/ British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl IV): 1-64. 4/ Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File et al. Update of practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in inmunocompetent adults. Clin Infect. Dis. 2003; 37: 1405-33. 5/ Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al: Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: A meta-analysis. JAMA 1996; 275:134-141. 6/ Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al: Severe community-acquired pneumonia: Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991; 144:312-318. 7/ Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos, et al. Severe community-acquired pneumonia. Assesment of severity criteria. Am J Resp Crit Care Med 1998;158: 1102-8.

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