LAPORAN KASUS

Tatalaksana Anestesi pada pasien dengan penyakit gagal ginjal kronik

Pembimbing : dr. Pracahyo, Sp.An

Oleh :
Rahma Ayu Larasati Tri Agung Wibowo Siti Umi Kulsum

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RSUD. R. SYAMSUDIN, SH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Sukabumi, 2 September 28 September 2013

BAB I DATA PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Usia Agama Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan Nomor Rekam Medik Diagnosa preoperatif (Chronic Kidney Desease) Jenis Pembedahan : Cystoscopy TUR-P : Tn. Abudin : 68 tahun : Islam : Kp. Sawah II Rt 05/01 :: Menikah : 15 September 2013 : 15 September 2013 : A19 51 99 : Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)+CKD

II.

Anamnesis Keluhan Utama : Sulit buang air kecil Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS dengan keluhan sulit buang air kecil sejak lama. Pasien mengatakan saat BAK tidak lampias, dan hanya keluar sedikit-sedikit. BAK sedikit nyeri. Keluhan semakin mengganggu mengganggu dan pasien datang ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak terdapat riwayat asma Tidak ada riwayat hipertensi Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada Riwayat diabetes melitus tidak ada Riwayat stroke tidak ada Tidak ada riwayat TBC Riwayat sakit CKD sejak beberapa bulan yang lalu.

 III. -

Riwayat operasi batu gnjal 15 tahun yang lalu : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 130/80 mmHg : 88 kali per menit : 36.7oC : 20 kali per menit : 46 kg : Tidak ada deformitas : Sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis, dan refleks cahaya langsung dan tak langsung positif untuk kedua mata, pupil isokor 3.5mm/3.5mm

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital o o o o Kepala Mata Tekanan darah Nadi Suhu Laju pernafasan

Berat badan

Hidung Mulut Leher Paru o o o o Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Atas Kiri o Auskultasi

: Septum nasi di tengah, sekret -/-, darah -/: Mallampati 1, mukosa oral lembab : Thyromental Distance 8 cm, kelenjar getah bening tidak teraba : Gerakan pernafasan simetris dalam kondisi statis dan dinamis : Stem fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor untuk kedua lapang paru : Bunyi nafas vesikular, ronki -/-, wheezing -/: Iktus Cordis terlihat di intercostal 5 : Iktus Cordis teraba di intercostal 5 : Intercostalis 3 linea midklavikularis sinistra : Intercostalis 5 linea midklavikularis sinistra : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Jantung o o o

Kanan : Intercostalis 5 linea sternalis desktra

Abdomen o o o o Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Tampak datar : Supel : timpani : BU +, 7x/menit

IV.

Punggung: Tidak terdapat deformitas, skoliosis maupun kifosis. Ekstremitas: Capillary Refill Time <2 detik, akral hangat, tidak terdapat edema

Pemeriksaan penunjang Tes darah 15-9-2013 Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Calsium Chlorida waktu pendarahan Waktu pembekuan : 10.1 g/dL : 8600/L : 32.5 % : 201.000/L : 84 nmg/dL : 77,9 mg/dL (meningkat) => (sudah HD) : 3,15 mg/dL (meningkat) : 147,3 mmol/L : 4.19 mmol/L : 10,91 mmol/L : 111,4 mmol/L : 2 menit : 7 menit

Status fisik : ASA II V. Pengobatan saat ini HD Tanggal 12/9/13

VI.

Operasi 1. Tanggal 16 September 2013, pukul 10.30 pasien masuk kamar operasi. Pemeriksaan Fisik : KU: baik dengan SpO2 99% Kesadaran : Compos mentis. GCS : 15. Tanda Vital : TD N R S EKG sinus rhythm Oleh Anestesi, di dalam kamar operasi dilakukan: o Oksigenasi o Loading pasien dengan cairan Ringer Laktat 500 cc. o Premedikasi dengan Ondansentron 4 mg dan Ranitidine 50 mg 2. Pukul 10.45 dilakukan anestesi regional menggunakan Bupivacaine HCl 0.5% (hiperbarik) 3 cc. Teknik Anestesi :Anestesi spinal setinggi L3 - 4 Anestesi dengan Bupivicaine HCl 0.5% dengan spinal needle no. 27 Respirasi : O2 2 Lpm Selama operasi berlangsung, pasien ditempatkan pada posisi lithotomy Pemeriksaan fisik : KU : tenang, compos mentis Tanda vital : TD : 143 /80 mmHg HR : 82 x/m RR : 20 x/m SpO2 : 99 % :143/80 mmHg : 78 x/menit : 20 x/menit : 36,8oC

VII.

Post Anestesi Regional : TD HR : 140/78 mmHg : 77 x/m

RR SpO2

: 20 x/m : 99 % Kristaloid Koloid TOTAL : 500 cc : 500 cc : 1000 cc

Total Cairan :

Data observasi intra operatif Waktu 10.45 11.00 11.15 11.30 TD (mmHg) 143/80 130/72 132/78 140/78 HR (x/m) 78 70 68 77 SpO2 (%) 99 99 99 100 Keterangan Loading RL. Op dimulai pukul 10.45 Widahes Op Selesai

Mediasi selama intraoperatif: 1) Ketorolac 30 mg IV bolus pada pukul 11.30 Lama operasi Perdarahan : 45 menit : 100 ml

Penggantian cairan intraoperatif 800 ml

Bromage Scale: 2 0 1 2 3 : Dapat mengangkat lutut dan telapak kaki : Hanya mampu fleksi lutut dan fleksi telapak kaki : Tidak mampu fleksi lutut, namun masih mampu fleksi telapak kaki : Tidak mampu gerakkan kaki atau telapak kaki

Instruksi post operasi : 1) Kontrol tekanan darah, nadi, dan respirasi tiap 15 menit selama 4 jam 2) Tidak perlu puasa, makan dan minum bertahap 3) Tidur terlentang selama 8 jam. 4) O2 diberikan 2 3 Lpm 5) Analgetic ketolorac 60 mg IV drip dalam RL 500 cc 24 6) Analgetic ketolorac 30 mg IV bolus per 8 jam (terakhir pukul 11.30)

Keadaan Pasca bedah

Keadaan umum: Sakit sedang TD: 140/78 HR: 77 RR: 20 SpO2: 100% Suhu: afebris0 C Bromage Scale: 2 (tidak mampu fleksi lutut, namun masih mampu fleksi telapak kaki). Instruksi paska bedah Kontrol TNR tiap 15 menit selama 2 jam Bed rest 12 jam post op Oksigen 2L per menit dengan kanul nasal Pasien tidak puasa Infus dan drip analgetik (ketorolac 60mg) 20 tetes per menit Bolus analgetik (ketorolac 30mg) diulang tiap 8 jam. Terakhir jam 09.50 Tak perlu cek lab I

Monitoring Pasien
Pasca bedah (16 September 2013) 11.30 CM 138/72 72 16 330C 100% 11.45 12.00 12.15 12.30 12.45 CM CM CM CM CM 129/71 132/74 130/75 135/80 130/67 77 70 81 74 72 16 16 16 20 20 0 0 0 0 33 C 33 C 33 C 33 C 340C 100% 100% 100% 100% 100% 13.00 CM 136/72 75 20 340C 100%

Kesadaran TD HR RR Suhu Saturasi Oksigen

1 Hari Post Ops 17 September 2013 Pagi 130/80 82 37 20

TD Nadi Suhu RR

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anestesi Spinal Anestesi spinal termasuk salah satu blok neuroaksial, bersama dengan anestesi kaudal, lumbar, dan epidural. Anestesi spinal merupakan anestesi yang memblok serabut saraf yang menyusuri ruang sub-arachnoid. Prinsipnya adalah meliputi serabut saraf dengan zat anestesi. Pemberian zat anestesi pada serabut saraf di bagian posterior akan mempengaruhi sensasi somatic dan viseral, sedangkan pemberian pada bagian anterior akan mempengaruhi sensasi autonomik. Blokade somatik akan mencegah terjadinya rangsangan nyeri dan menurunkan tonus otot. Efek pencegahan rangsangan nyeri didapat dengan memblok saraf sensorik, sedangkan efek penurunan tonus otot didapat dengan memblok saraf motorik. Keuntungan Anestesi spinal memiliki beberapa keunggulan. Anestesi spinal memiliki risiko yang lebih kecil untuk menyebabkan gangguan pernapasan karena anestesi spinal tidak memblok terlalu tinggi. Aliran udara pasien juga umumnya tidak terganggu obstruksi maupun aspirasi. Risiko hipoglikemia pada pasien juga cenderung lebih kecil. Pasien anestesi spinal yang menderita diabetes dapat segera kembali ke pengobatan dan asupan yang biasa mereka dapat, karena kurang digunakannya zat sedasi, dan berkurangnya mual dan muntah. Perdarahan juga relatif lebih sedikit pada anestesi spinal jika dibandingkan dengan anestesi umum. Anestesi spinal juga menyebabkan relaksasi otot ekstremitas yang baik sehingga memudahkan operasi untuk abdomen bawah dan untuk operasi ekstremitas bawah. Kerugian Anestesi spinal tetap memiliki kekurangan. Teknik anestesi spinal cenderung lebih sulit dilaksanakan dibandingkan dengan anestesi umum. Kadang-kadang, mustahil untuk menemukan ruang epidural, sehingga prosedur anestesi spinal harus dibatalkan. Kekurangan lainnya, beberapa pasien kadang tidak siap mental jika dioperasi dalam keadaan anestesi spinal. Anestesi spinal juga tidak cocok untuk operasi yang berlangsung lebih dari dua jam. Jika sebuah operasi berlangsung lebih dari waktu tersebut, sebaiknya segera digunakan anestesi umum. Indikasi Ada beberapa indikasi untuk melaksanakan anestesi spinal. Anestesi spinal baik digunakan untuk operasi yang dilakukan pada bagian tubuh di bawah umbilikal, misalnya

operasi hernia, operasi ginekologi, dan operasi urologi. Anestesi spinal juga diindikasikan pada pasien tua yang memiliki penyakit sistemik seperti, penyakit paru kronik, penyakit yang menyerang hepar, ginjal, dan sistem endokrin. Kontraindikasi Anestesi juga memiliki beberapa kontraindikasi. Pasien yang dianestesi secara spinal memiliki risiko hematoma yang menekan medulla spinalis. Jadi, pasien yang yang memiliki platelet rendah atau sedang mengonsumsi obat seperti warfarin dan heparin tidak dianjurkan untuk mendapat anestesi ini. Pasien yang mengalami hipovolemia juga tidak diperbolehkan menjalani anestesi spinal. Anestesi spinal menurunkan tensi pasien, sehingga penurunan tensi pada pasien ini dapat menyebabkan pasien sangat hipotensi. Pasien yang sepsis juga merupakan kontraindikasi. Pungsi lumbar yang dilakukan dalam anestesi spinal dapat menyebabkan kuman masuk ke ruang epidural, dan ujungnya dapat menyebabkan meningitis. Faktor yang mempengaruhi tingkat kedalaman anestesi Ada beberapa hal yang mempengaruhi tingkat kedalaman anestesi untuk anestesi spinal. Faktor yang paling penting adalah densitas larutan anestesi dibandingkan dengan CSF, posisi pasien selama dan setelah anestesi, dan dosis obat anestesi. Larutan hyperbaric memiliki densitas yang lebih besar (biasa dibuat dengan dicampur dengan zat seperti glukosa) daripada CSF. Larutan hypobaric memiliki densitas yang lebih rendah (biasa dibuat dengan dicampur dengan air) daripada CSF. Jika pasien dalam posisi head-down, zat yang hiperbarik akan bergerak ke arah kepala (cephalic), dan zat yang hipobarik akan bergerak ke arah bawah (kaudal). Dalam posisi head-up zat yang hiperbarik akan bergerak ke arah bawah, sedangkan zat yang hipobarik akan bergerak ke arah atas. Zat yang isobaric, akan menetap di bagian yang dilakukan anestesi spinal. Anestesi yang hiperbarik lebih sering digunakan daripada yang hipobarik. Posisi pasien juga berpengaruh pada tingkat anestesi. Pada pasien yang duduk, dapat didapat saddle block. Pasien tersebut perlu duduk selama 3 hingga 5 menit untuk mencapai efek saddle block. Jika pasien didudukkan dari posisi tersebut, maka obat anestesi akan berpindah ke arah atas, mengikuti kurva thorakolumbar. Jika anestesi hiperbarik diberikan secara intratekal dan dalam posisi lateral dekubitus, maka akan berguna untuk bedah yang dilaksanakan di ekstremitas bawah, secara unilateral. Teknik anestesi

1. Persiapan Sebelum melakukan anestesi spinal, beberapa persiapan perlu dilakukan. Persiapan tersebut adalah alat-alat, dan obat-obatan. Pemilihan obat perlu disesuaikan dengan prosedur bedah yang akan dilakukan. Obat-obat yang paling sering digunakan dalam anestesi spinal adalah Bupivacaine Hiperbarik dan Tetracaine. Epinefrin bisa juga ditambahkan untuk menambah durasi obat bekerja pada pasien. Hal berikut yang perlu disiapkan adalah jarum untuk anestesi spinal. Jarum spinal yang diperlukan untuk anestesi tersedia dalam berbagai ukuran dan bentuk. Setiap jarum seharusnya memiliki stilet yang dapat ditarik dan memenuhi lumen jarum. Ini bertujuan untuk mencegah masuknya sel epithelial ke ruang subaraknoid. Penggunaan jarum yang kecil dapat mengurangi risiko terjadinya sakit kepala paska pungsi.

Jarum untuk anestesi spinal ada beberapa jenis: Qunicke, Whitacre, dan Sprotte. Jarum Quincke memiliki ujung dapat digunakan untuk memotong, sedangkan jarum Whitacre dan Sprotte memiliki ujung yang berbentuk kerucut. 2. Posisi Posisi yang biasa digunakan untuk melakukan anestesi spinal adalah lateral decubitus, dan posisi duduk. Untuk posisi lateral decubitus, pasien diminta untuk berbaring dengan punggung parallel dengan meja operasi. Kemudian, pasien diminta untuk melakukan fleksi pada paha

sehingga menyentuh abdomen, dan fleksi kepala sehingga mendekati lutut yang telah difleksikan sebelumnya. Posisi lateral decubitus mempermudah pemasukan sedasi dan tidak terlalu bergantung pada asisten yang terlatih.

Posisi duduk digunakan jika bedah yang akan dilaksanakan berada di bagian yang rendah seperti bagian sacral dan lumbal, dan biasa untuk prosedur pembedahan urologis. Bisa juga digunakan jika penentuan area garis tengah tubuh sulit dilaksanakan dalam posisi lateral dekubitus.

3. Pungsi

Untuk melakukan pungsi, dapat digunakan dua teknik, yaitu midline, dan paramedian. Untuk teknik midline, pasien bisa diposisikan duduk. Pasien duduk dengan siku mereka berada di paha, atau sambil memeluk bantal. Fleksi tulang belakang membuat medulla spinalis lebih dekat ke kulit. Fleksi ini membantu membuka ruas tulang belakang L2-L3, atau L3-L4 sehingga menyediakan tempat masuk untuk anestesi. Untuk menentukan ruas-ruas ini, tentukan letak iliac crest. Tarik garis antara kedua iliac crest. Bagian yang dilewati oleh garis tersebut merupakan L4 atau ruas antara L4-L5. Setelah menetukan daerah yang akan dianestesi, sebaiknya gunakan sarung tangan steril. Gunakan larutan antiseptic pada daerah yang akan dipungsi. Setelah itu, mulai masukkan jarum ke daerah yang akan dipungsi. Untuk jarum yang ukuran kecil, kadang diperlukan stilet untuk menjaga kestabilan jarum ketika menusuk. Jaringan-jaringan yang dilewati saat pungsi adalah kulit, lemak subkutan, ligament supraspinosus, ligament interspinosus, ligament flavum, ruang epidural, dan dura. Ketika sudah mencapai ruang subaraknoid, stilet dilepaskan dan larutan CSF terlihat. Jika tidak terlihat cairan CSF, maka stilet perlu diganti. Untuk jarum yang lebih kecil, perlu waktu sekitar 20 hingga 30 detik untuk melihat keluarnya CSF. Jika terlihat darah keluar, tunggu hingga darah tersebut menjadi jernih. Jika tidak berubah, maka posisi jarum perlu diubah. Ketika terlihat aliran CSF, masukkan syringe ke jarum, kemudian aspirasi sedikit CSF ke dalam jarum. Jika larutan yang digunakan adalah hiperbarik, maka dapat terlihat larutan yang berkesan berputar karena bercampur dengan dextrose. Kemudian masukkan cairan 0,2ml/detik. Setelah cairan dimasukkan, aspirasi lagi CSF untuk memastikan jarum masih di ruang subaraknoid. Setelah obat anestesi dimasukkan, posisikan pasien sesuai dengan bedah yang akan dilakukan dan barisitas larutan.

Tingkat T4-T5 T6-T8 T10 L1 S2

Daerah yang terpengaruh Bedah abdomen atas Bedah abdomen bawah termasuk section caesarea dan operasi renal Operasi pada prostat, dan vagina, termasuk kelahiran forsep, dan operasi pinggang Operasi ekstremitas bawah Bedah perineal dan rectal

Untuk teknik paramedian, jarum dimasukkan sedikit lateral dari daerah midline. Jarum dimasukkan ke arah cephal. Jika terkena tulang, maka sudut diarahkan lebih ke atas lagi. Jika sudah terdapat CSF, maka lanjutkan sama dengan teknik midline.

2.2. Transurethral Resection of Prostate (TURP) Transurethral resection of prostate (TURP) adalah prosedur cystoscopy yang digunakan untuk meringankan gejala dari obstruksi pada saluran kandung kemih, yang umumnya disebabkan karena benign prostatic hypertophy (BPH). BPH terjadi pada 50% lakilaki pada usia 60 tahun dan 90% pada usia 85 tahun sehingga TURP paling sering dilakukan pada pasien berusia tua, kelompok populasi dengan insiden penyakit jantung, pernapasan dan ginjal yang tinggi. Angka mortalitas yang berhubungan dengan TURP sejumlah 0.2-6%, dengan penyebab kematian tersering adalah karena infark miokard. Operasi ini dilakukan dengan melihat langsung menggunakan diathermy yang melewati loop kawat diujung resectoscope, yang dimasukkan kedalam kandung kemih melalui uretra pasien. Hal ini

memungkinkan reseksi prostat yang mengalami hipertrofi menjadi potongan kecil dan dikeluarkan dengan cairan irigasi. Cairan irigasi yang paling sering digunakan adalah 1.5% larutan glycine karena terlihat jernih dan non-electrolytic. Osmolaritas glycine adalah 200 mOsm/L, jauh lebih rendah dibandingkan darah, dan jumlah yang besar dari cairan irigasi hipotonik, dapat diserap secara sistemik melalui jaringan vaskular prostat dan dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius.

Penilaian Pre-operatif Jika pasien memiliki masalah medis yang dapat berubah sebelum operasi, maka TURP dapat ditunda. Penentuan dilakukannya general anestesi atau spinal anestesi pada pasien tergantung pada keuntungan dan kerugian dari masing-masing tehnik pada tiap kasus. Pada beberapa pasien, resiko anestesi dan tindakan operasi dapat lebih besar dari keuntungan prosedur elektif seperti TURP. Kardiovaskular Hipertensi, ischaemic heart disease (IHD) dan aritmia sangat sering ditemui. Pasien dengan gagal jantung dengan onset dini atau tidak terkontrol memiliki angka mortalitas perioperatif tertinggi. Respirasi Penurunan kemampuan fungsional (ketidakmampuan menaiki tangga) dapat menunjukkan adanya penyakit serius. Ketidakmampuan berbaring dalam kondisi datar karena dyspnea yang disebabkan karena jantung atau paru-paru dapat membuat anestesi spinal sulit dilakukan. Neurologi Pasien gelisah tidak dapat tetap berbaring selama anestesi spinal. Muskuloskeletal perubahan degeneratif dari kolum vertebra dapat membuat blok subarachnoid sulit dilakukan. Renal impairment dapat terjadi karena uropathy obstruktif. Jalan napas Walaupun tindakan anestesi regional telah direncanakan, selalu persiapkan kemungkinan dilakukannya general anesthesi jika anestesi regional gagal atau tidak adekuat. Riwayat obat Sebagian besar pasien dengan usia tua memiliki medikasi

kardiovaskular. Beta blocker menekan respon kompensasi tachycardi pada hipotensi yang berhubungan dengan blok subarachnoid (subarachnoid block/ SAB) atau pendarahan, tetapi tetap harus digunakan untuk mencegah iskemi miokard perioperatif. Pada prosedur TURP, kebanyakan pasien berusia tua dan harus dilakukan pemeriksaan penunjang, yaitu full blood count atau penghitungan kadar hemoglobin, kreatinin dan elektrolit untuk dapat mendeteksi disfungsi ginjal atau gagal ginjal. ECG juga perlu dilakukan untuk pasien dengan gejala penyakit jantung atau pasien dengan usia diatas 60 tahun. Selain itu, tes lain dapat dilakukan pada beberapa kasus, seperti waktu pembekuan, analisa gas darah dan tes fungsi paru-paru pada pasien dengan penyakit respirasi berat, Chest radiograph pada pasien dengan perburukan kardiak atau penyakit jantung, urinalisis, dan gula darah.

Pemilihan Tindakan Anestesi Di inggris, 75% TURP dilakukan dibawah anestesi regional. Walaupun tindakan anestesi regional pada pasien sadar memiliki keuntungan secara teori, seperti deteksi dini sindrom TUR, keberhasilan prosedur TURP dapat sama menggunakan tehnik anestesi umum. Tingkat morbiditas dan mortalitas jangka pendek dan hasil jangka panjang yang didapatkan sama tidak bergantung pada tehnik anestesi yang digunakan. Penentuan tehnik anestesi yang digunakan dilakukan setelah melihat status medis pasien dan keuntungan dan kerugian masing-masing tehnik. Keuntungan tehnik anestesi regional mencakup: deteksi dini komplikasi yang timbul seperti sindrom TUR dan perforasi kandung kemih, dapat menghindari efek anetesi umum pada patologi pulmoner, menurunkan insiden DVT/PE postoperatif, dan harga murah. Sedangkan keuntungan anestesi umum adalah: dapat dilakukan pada pasien yang tidak dapat tidur pada posisi datar atau tidak dapat menahan batuk, tidak terdapat keterbatasan waktu, meskipun demikian tindakan harus dilakukan secepat mungkin, kontrol CO2 lebih baik, sehingga dapat mengurangi pendarahan dari prostatic bed dan pilihan pasien. Premedikasi Analgesik berikan analgesia (paracetamol dan NSAID)

Anxiolytics pertimbangkan benzodiazepine jika memiliki indikasi klinis. Pada pasien berusia tua, obat ini dapat menyebabkan post-operative confusion.

Semua pasien harus dimonitor secara menyeluruh mencakup tekanan darah, nadi dan ECG pada pasien dengan blok subarachnoid.
Tabel 1. Kontra indikasi SAB: Pasien menolak Infeksi baik lokal atau general (sepsis) Peningkatan tekanan intrakranial Hipovolemia atau shock Koagulopati dengan jumlah hitung platelet <80-100 atau INR <1.5

Subarachnoid block/ Spinal anesthesia Periksa apakah ada kontraindikasi terhadap SAB (subarachnoid block). Preload cairan dengan 500-1000 ml saline 0.9% paling sering diberikan. Pasien cenderung mengalami dehidrasi karena berbagai penyebab seperti puasa dan penggunaan diuretik. Preload cairan membantu kompensasi vasodilatasi dan hipotensi yang disebabkan karena anestesi spinal dan dibutuhkan loading sodium untuk mengimbangi hiponatremia yang sering terjadi pada TURP. Blok paling tidak hingga T10 atau setinggi umbilikus dibutuhkan untuk memulai operasi. 2.5 hingga 3 mL plain atau heavy bupivacaine 0.5% dapat mencapai ini. Blok setinggi level ini biasanya tidak menyebabkan hipotensi berat, tetapi vasopressor (ephedrine 3-6 mg, atau metaraminol 0.5-1mg) harus tersedia. Sebagai acuan umum, ephedrine digunakan jika pulsasi kurang dari 60 kali per menit, dan metaraminol jika pulsasi lebih dari 60 kali per menit. Heavy lignocaine 5% 1.2-1.4 mL dapat juga digunakan walaupun durasi blokade-nya tidak adekuat setelah 90 menit. Penambahan adrenaline 0.2 mg pada lignocaine hiperbarik dapat memperpanjang durasi blok. Pertimbangkan penggunaan sedasi intra-operatif untuk pasien cemas atau gelisah

(midazolam 0.5-1 mg), tetapi perlu diingat gejala ini dapat juga merupakan manifestasi awal sindrom TUR. Termometer, selimut penghangat dan penghangat cairan harus tersedia sebagai alat deteksi dan prevensi dari hipotermia yang disebabkan cairan infus yang dingin dan efek dari cairan irigasi. Seluruh pasien harus diberikan asupan oksigen.

Anestesi Umum Tehnik pernapasan spontan menggunakan facemask atau laryngeal mask, atau tehnik relaksan dapat dilakukan tergantung keadaan pasien. Hipotensi pada pasien dengan usia tua sangat mungkin terjadi akibat efek induksi dan menurunkan kebutuhan agen anestetik volatil. Pertimbangkan fungsi ginjal pasien saat menggunakan obat yang dieksresi melalui ginjal, seperti morfin.

Pertimbangan lain Cairan intravena perlu diberikan untuk menggantikan pendarahan yang terjadi. Cairan maintenace tidak diperlukan karena cairan irigasi diabsorbsi secara terus menerus selama prosedur operasi berlangsung. Urolog sering memberikan antibiotik profilaksis terhadap bakteri gram negatif. Biasanya dapat dipakai Gentamicin 3-4 mg/kg secara intravena.

Komplikasi TURP Intra-operatif Hipotensi Komplikasi utama yang berkaitan dengan anestesi adalah hipotensi yang diikuti oleh blokade simpatis dari blokade subaraknoid. Hal ini jarang terjadi pada blokade sampai T10, tetapi pada blokade tinggi dapat menyebabkan hipotensi resisten dan bradikardia jika terjadi blokade pada cardioaccelerator fibres ( dari T1-T4). Terapinya dapat diberikan cairan, vasopresor atau inotrop.

Sindrom TURP Sindrom TURP yang ringan terjadi pada 8% dari total kasus yang ada, sedangkan pada kasus yang berat terjadi 1-2%. Reseksi dari jaringan prostat membuka hubungan ke sinus venosus yang luas sehingga memungkinkan cairan irigasi untuk diserap oleh sirkulasi sistemik. Gejala dari sindrom TURP dapat muncul selama intraoperatif maupun muncul selama berada di ruangan pemulihan. Volume cairan yang diabsorbsi bergantung pada: Durasi prosedur Ketinggian dari kantong cairan irigasi di atas pasien (semakin tinggi menandakan semakin meningkatnya tekanan hidrostatik yang membawa cairan ke intravena). Vaskularitas dari jaringan prostat.

Cairan yang diabsorbsi selama reseksi rata-rata 10 sampai 30 mL/menit, yaitu sebanyak lebih kurang 1800 mL/jam. Cairan irigasi yang mengandung glycine bersifat hipo-osmotik (200 mosm/l). Trias klasik dari sindrom TURP yaitu: 1. Hiponatremi dilusional. Dapat terjadi enselopati dan kejang jika konsentrasi natrium di bawah 120 mmol/l. Selain itu, dapat juga terjadi edema cerebral. 2. Overload cairan. Hal ini dapat menyebabkan edem pulmo dan gagal jantung. 3. Keracunan glycine. Inhibitor neurotransmiter ini dapat menyebabkan depresi derajat kesadaran dan gangguan penglihatan pada derajat toksik.

Gejala dan tanda-tanda dari sindrom TURP: Takikardia

Mual dan muntah disebabkan oleh hiponatremia dan edem cerebri. Disorientasi hiponatremia dan edem cerebri Hipertensi (kelebihan cairan), lalu hipotensi (cardiac insufficiency) Transient blindness glycine toxicity Angina Dyspnea dan hipoksia yang disebabkan oleh edem pulmo Kolaps kardiovaskular dan aritmia (VT/VF) Kejang Coma (Na < 100 mmol/l)

Jika pasien berada dalam general anestesi semua gejala dan tanda-tanda TURP sindrom tersamarkan dan hanya terlihat takikardia dan hipotensi tanpa penyebab yang jelas.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko sindrom TURP: Hiponatremia atau edem pulmo yang telah terjadi sebelumnya Ukuran prostat yang lebih dai 60-100 g Operator yang lambat atau tidak berpengalaman. Prosedur berlangsung lebih dari 1 jam Tekanan hidrostatik > 60 cmH2O (tinggi kantong irigasi di atas pasien) Tekanan vena yang berkurang (dehidrasi) Penggunaan cairan intravena dengan volume yang besar seperti dextrose 5%.

Sulit untuk menganalisa volume cairan irigasi yang telah diabsorbsi. Deteksi dini

tergantung pada kewaspadaan terhadap situasi yang berisiko tinggi dan observasi yang berkelanjutan dari gejala dan tanda dari sindrom TURP. Durasi operasi harus diusahakan di bawah 1 jam. Pada beberapa negara, cairan irigasi ditambahkan sedikit alkohol, sehingga dapat dapat memperkirakan jumlah cairan yang diabsorbsi melalui pengukuran alkohol pada udara ekspirasi pasien.

Investigasi Kadar natrium yang rendah dapat mengkonfirmasi diagnosis. Kadar natrium di bawah 120 mmol/L dapat menimbulkan gejala dan kemungkinan timbulnya gejala sindrom TURP semakin besar pada penuruan kadar natirum yang cepat. Manifestasi EKG akibat hiponatremia seperti pelebaran QRS, peningkatan segmen ST dan inversi gelombang T yang biasanya terjadi pada kadar natrium di bawah 115 mmol/l. Hiperamonemia merupakan penemuan yang sering karena merupakan produk sampingan dari metabolisme glycine. Selain itu, dapat juga ditemukan osmolalitas serum yang rendah dah anion gap yang tinggi.

Tatalaksana Tatalaksana awal harus mengikuti guideline ABC (airway, breathing and circulation). Pasien yang sadar perlu disedasi dan diventilasi, sedangkan pada pasien yang sedang dianestesi dengan mask airways memerlukan intubasi dan ventilasi tekanan positif. Beritahu dokter bedah dan hentikan operasi segera setelah titik pendarahan telah koagulasi. Tatalaksana awal dari terapi cairan yang berlebihan dan hiponatremia meliputi menghentikan pemberian cairan intravena dan restriksi cairan ( misalnya, 800 ml/24 jam dapat meningkatkan kadar natrium sampai dengan 1,5 mmol/24 jam). Berikan furosemid 40 mg IV sebagai diuresis. Hiponatremia yang menyebabkan ensefalopati membutuhkan koreksi yang lebih cepat daripada yang diperoleh dengan restriksi cairan dan diuresis.

Idealnya, pasien-pasien tersebut seharusnya dimonitor segara cepat di ruangan ICU. Cairan saline hipertonik ( 1,8%, 3% atau 5%) dapat digunakan untuk meningkatkan kadar serum natrium sekitar 1 mmol/l/jam, tidak melebihi peningkatan 20 mmol/l dalam 48 jam pertama terapi. Kadar natrium harus diperiksa setiap beberapa jam. Terapi saline hipertonik sebaiknya dihentikan ketika gejala telah berkurang atau kadar natrium mencapai 124-132 mol/l. Koreksi yang cepat dapat menyebabkan central pontine myelinolysis, yang mana dapat menyebabkan kerusakan otak yang ireversibel. Konvulsi seharusnya diterapi secara cepat dengan benzodiazepin ( misalnya, diazepam 5-10mg) atau thiopentone dosis rendah (25-100 mg). Pada kejang yang berat, kadar natrium harusnya dikoreksi lebih cepat pada kecepatan 8-10 mmol/l/jam dalam 4 jam pertama terapi. Haemorrhage Jumlah pendarahan sangat sulit untuk dihitung. Jumlah darah yang hilang berkaitan dengan massa dari glandula yang dieksisi, durasi dari prosedur dan pengalaman dari operator. Kadar hematokrit serial merupakan indikator perlunya transfusi yang paling sensitif. Haemoglobin dan elektrolit sebaiknya diukur sehari setelah operasi untuk mengeksklusikan anemia subklinis dan hiponatremia. Kehilangan darah yang hebat selama TURP terjadi kurang dari 1% dari total kasus yang ada. Hal ini dapat menyebabkan kelaianan pembekuan yang disebabkan oleh pelepasan aktivator jaringan plasminogen melalui porstat dan kemungkina lebih sering prostat yang malignan. Untuk meminimalkan kehilangan darah yang aktif dapat diberikan anti fibrinolitik seperti asam transexamat dan aprotinin. Perforasi Kandung Kemih Hal ini terjadi sekitar 1% dari kasus TURP. Kebanyakan perforasi terjadi secara ekstraperitoneal dan dapat menyebabkan nyeri pada suprapubik, inguinal atau nyeri periumbilikal pada pasien yang sadar. Dokter bedah dapat mengetahui berkurangnya cairan irigasi yang balik dari kandung kemih. Perforasi intraperitoneal merupakan komplikasi yang lebih jarang tetapi lebih serius. Dalam kasus ini, nyeri abdomen secara menyeluruh dan pasien dapat mengeluh tentang nyeri pada ujung bahu. Selain itu, dapat ditemukan keluhan seperti pucat, berkeringat, peritonitis, mual dan muntah dan hipotensi, tergantung dari ukuran

perforasi. Perforasi dapat ditemukan sebagai hipotensi yang tiba-tiba dan tidak diharapkan selama general anestesi. Penanganannya meliputi laparotomi segera dan koreksi dari defek. Hipotermia Efek tambahan dari general anestesi, penggunaan cairan intravena bersuhu kamar dan volume cairan irigasi yang besar dapat menyebabkan hipotermia pada pasien lanjut usia. Semua cairan irigasi sebaiknya dihangatkan sampai menyerupai suhu tubuh sebelum digunakan. Gemetaran paska operatisi dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen miocardial yang besar, penurunan cardiac output dan koagulopati.

Bakteraemia dan sepsis Gambaran sepsis dapat ditemukan pada 6-7% pasien. Syok sepsis yang terjadi setelah TURP jarang terjadi tetapi memiliki angka mortalitas yang mencapai 75%. Antimikrobial profilaksis dengan gentamicin 3-4 mg/kg dosis tunggal saat induksi dapat digunakan atau dapat juga digunakan golongan cephalosporin.

Posisi Posisi lithotomi dapat menyebabkan kompresi saraf, dislokasi dari prothesa panggul, sindrom kompartmen pada tungkai bawah dan gangguan respirasi pada pasien yang memiliki riwayat penyakit paru sebelumnya (berkurangnya kapasistas residual fungsional paru).

Ereksi Ereksi dapat terjadi sebagai akibat dari stimulai operasi ketika anestesi belum cukup dalam dan menyulitkan teknik cystoscopy. Biasanya ereksi akan berkurang seiring dengan bertambah dalamnya anestesi, atau dapat dicoba dengan ketamine dosis rendah jika gejala menetap.

KOMPLIKASI PASKA OPERASI

Gejala hipotermia, hipotensi, haemorrhage, septicaemia serta gejala dan tanda sindrom TURP dapat ditemukan di ruang pemulihan. Pasien dapat mengalami hipotensi akut setelah menurunkan kakinya dari posisi lithotomi dikarenakan adanya pengurangan venous return. Adanya hipotensi yang menetap yang tidak responsif terhadap terapi cairan dan tnapa adanya kehilangan darah yang berlebihan dapat mengindikasikan adanya perforasi kandung kemih. Gejala- gejala tersebut dapat disamarkan oleh residual blokade sub-araknoid. Spasme kandung kemih merupakan kontraksi kandung kemih yang nyeri dan

involunter yang disebabkan oleh stimulasi dari leher kandung kemih oleh kateter. Aliran dari cairan irigasi melalui kateter sering berkurang, mencegah pengosongan kandung kemih secara menyeluruh dan memperberat nyeri yang ada. Dosis rendah benzodiazepine seperti diazepam (5mg iv) sering efektif dalam menghilangkan spasme, atau dapat juga diberikan Hyoscine butylbromide (Buscopan) 20 mg iv secara lambat. Clot retention. Bladder clot dapat menyumbat kateter yang menyebabkan distensi yang nyeri pada kandung kemih. Jika sumbatan tidak dapat dibebaskan dengan pencucian kandung kemih yang agresif menggunakan three-way tap pada kateter, perlu dilakukan kateter supra-pubic. KESIMPULAN TURP merupakan prosedur yang dilakukan pada populasi usia lanjut dengan insiden penyakit penyerta yang lebih tinggi. Sebagai konsekuensinya, prosedur yang dilakukan menyebabkan tantangan bagi dokter anestesi dan memiliki risiko mortalitas sebesar 0,2 6%. Penting untuk dilakukan evaluasi pre operasi yang menyeluruh dalam mendeteksi pasien yang berisiko dan membantu dalam menentukan teknik anestesi yang sesuai. Blokade sub araknoid dianggap sebagai teknik yang paling sesuai bagi TURP, meskipun general anestesi memiliki profil morbiditas dan mortalitas yang mirip. Blokade sub araknoid sampai T10 memberikan anestesia yang tanpa hipotensi yang bermakna. Sindrom TURP merupakan komplikasi yang jarang tetapi merupakan komplikasi fatal pada prosedur TURP. Penting untuk dilakukan deteksi dini dan penaganan yang segera.

Kehilangan darah sulit untuk diperhitungkan dan signifikan. Oleh karena itu, perlu untuk memberikan perhatian pada status klinis pasien dan komunikasi dengan dokter bedah.

ANESTESI PADA PASIEN GAGAL GINJAL

Perubahan fungsi ginjal dan efeknya terhadap agen-agen anestesi Banyak obat-obatan yang biasanya digunakan selama anestesia yang setidaknya sebagian tergantung pada ekskresi renal untuk eliminasi. Dengan adanya kerusakan ginjal, modifikasi dosis harus dilakukan untuk mencegah akumulasi obat atau metabolit aktif. Efek sistemik azotemia bisa menyebabkan potensiasi kerja farmakologikal dari agen-agen ini. Observasi terakhir mungkin bisa disebabkan menurunnya ikatan protein dengan obat, penetrasi ke otak lebih besar oleh karena perubahan pada sawar darah otak, atau efek sinergis dengan toxin yang tertahan pada gagal ginjal.

AGEN INTRAVENA Propofol & Etomidate Farmakokinetik baik propofol dan etomidate tidak mempunyai efeknya secara signifikan pada gangguan fungsi ginjal. Penurunan ikatan protein dari etomidate pada pasien hipoalbuminemia bisa mempercepat efekefek farmakologi.

Barbiturat Pasien-pasien dengan penyakit ginjal sering terjadi peningkatan sensitivitas terhadap barbiturat selama induksi walaupun profil farmakokinetik tidak berubah. Mekanismenya dengan peningkatan barbiturat bebas yang bersirkulasi karena ikatan dengan protein yang berkurang. Asidosis bisa menyebabkan agen-agen ini lebih cepat masuknya ke otak dengan meningkatkan fraksi non ion pada obat.

Ketamin Farmakokinetik ketamin berubah sedikit karena penyakit ginjal. Beberapa metabolit yang aktif di hati tergantung pada ekskresi ginjal dan bisa terjadi potensial akumulasi pada gagal ginjal. Hipertensi sekunder akibat efek ketamin bisa tidak diinginkan pada pasienpasien hipertensi ginjal.

Benzodiazepin Benzodiazepin menyebabkan metabolisme hati dan konjugasi karena eliminasi di urin. Karena banyak yang terikat kuat dengan protein, peningkatan sensitivitas bisa terlihat pada pasien-pasien hipoalbuminemia. Diazepam seharusnya digunakan berhati-hati pada gangguan ginjal karena potensi akumulasi metabolit aktifnya.

Opioid Banyak opioid yang biasanya digunakan pada manajemen anestesi (morfin, meperidin, fentanil, sufentanil dan alfentanil) di inaktifasi oleh hati, beberapa metabolitnya nantinya diekskresi di urin. Farmakokinetik remifentanil tidak terpengaruh oleh fungsi ginjal karena hidrolisis ester yang cepat di dalam darah, kecuali morfin dan meferidin, akumulasi metabolit biasanya tidak terjadi pada agen-agen ini. Akumulasi morfin (morfin-6glucuronide) dan metabolit meperidine pernah dilaporkan memperpanjang depresi pernafasan pada beberapa pasien dengan gagal ginjal. Peningkatan level normeperidine, metabolit meperidine, dihubungkan dengan kejang-kejang. Farmakokinetik yang sering digunakan dari agonis-antagonis opioid (butorphanol nalbuphine dan buprenorphine) tidak terpengaruh oleh gagal ginjal.

AGEN-AGEN ANTIKOLINERGIK Dalam dosis premedikasi, atropin dan glycopyrolate biasanya aman pada pasien gangguan renal karena lebih dari 50% dari obat-obat ini dan metabolit aktifnya di ekskresi normal di urin, potensi akumulasi terjadi bila dosis diulang. Scopolamine kurang tergantung pada ekskresi ginjal, tapi efek sistem syaraf pusat bisa dipertinggi oleh azotemia.

PHENOTHIAZINES, H2 BLOCKERS DAN AGEN-AGEN YANG BERHUBUNGAN. Banyak phenothiazines, seperti promethazine dimetabolisme menjadi komponen inaktif oleh hati. Walaupun profil farmakokinetik tidak berubah oleh gangguan ginjal, potensiasi dari depresi pusat oleh azotemia bisa terjadi. Kerja antiemetiknya bisa berguna untuk penanganan mual preoperatif. Droperidol sebagian bergantung pada ekskresi ginjal.

Walaupun akumulasi bisa dilihat pada dosis besar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal, biasanya droperidol digunakan pada dosis kecil (< 2,5 mg) Semua H2 reseptor bloker sangat tergantung pada ekskresi ginjal. Metoclopramide sebagian diekskresinya tidak berubah di urin dan akan diakumulasikan juga pada gagal ginjal. Walaupun lebih dari 50% dolasetron diekskresikan di urin, tidak ada dosis yang disesuaikan yang di sarankan untuk 5 HT3 bloker pada pasien dengan insufisiensi ginjal.

AGEN-AGEN INHALASI Agen-agen volatile Agen anastetik volatile hampir ideal untuk pasien-pasien dengan disfungsi renal karena tidak tergantungnya pada eliminasi ginjal, kemampuan untuk mengkontrol tekanan darah dan biasanya mempunyai efek langsung minimal pada aliran darah ginjal. Walaupun pasien dengan gangguan ginjal ringan dan sedang tidak menunjukkan perubahan cepat atau distribusi, percepatan induksi dan timbulnya bisa dilihat pada anemis berat (Hb <5 g/dL) dengan GGK; observasi ini bisa dijelaskan oleh turunnya blood gas portion coefficient atau kurangnya MAC. Enflurane dan sevoflurane (dengan <2 L/min aliran gas) disarankan tidak baik untuk pasien-pasien dengan penyakit ginjal yang terjadi pada prosedur panjang karena potensi akumulasi fluoride.

NITROUS OXIDE Banyak klinisi tidak menggunakan atau membatasi penggunaan NO2 sampai 50% pada pasien-pasien dengan gagal ginjal dalam tujuan untuk meningkatkan penggunaan O2 arteri pada keadaan anemia. Rasionalisasi ini bisa dilihat hanya pada pasien anemia berat (Hb <7 gr/dL), bahkan pada peningkatan O2 dissolved mungkin terlihat persentasi yang signifikan dari O2 arteri terhadap perbedaan O2 vena.

PELUMPUH OTOT Succinyl choline SC bisa digunakan secara aman pada gagal ginjal, dengan konsentrasi serum kalium kurang dari 5 mEq/L pada saat induksi. Bila K serum lebih tinggi, pelumpuh otot nondepol sebaiknya digunakan .Walaupun penurunan level pseudocholinesterase pernah dilaporkan pada beberapa pasien uremik yang mengikuti dialisis, perlamaan signifikan dari blokade neuromuscular jarang terlihat.

Cisatracurium, atracurium & Mivacurium

Mivacurium tergantung secara minimal pada ginjal untuk eliminasi. Efek yang sedikit memanjang dapat dilihat karena menurunnya pseudokolinesterase plasma.

Cisatracurium dan atracurium didegradasi di plasma oleh eliminasi enzim hidrolisis ester dan nonenzim Hofmann. Agen-agen tersebut mungkin merupakan obat pilihan untuk pelumpuh otot pada pasien-pasien dengan gagal ginjal. Vecuronium & Rucoronium Eliminasi dari vecuronium secara primer ada di hati, tapi lebih dari 20% dari obat dieliminasi di urine. Efek dari dosis besar vecuronium (> 0,1 mg/kg) hanya di perpanjang sedikit pada pasien-pasien renal insufisiensi. Rocuronium secara primer dieliminasi di hati, tapi perpanjangan kerja pada penyakit ginjal berat pernah dilaporkan.

Curare Eliminasi dari curare tergantung baik pada ginjal maupun ekskresi empedu; 40-60% dosis curare secara normal dieksresi di dalam urin. Peningkatan efek pemanjangan dilihat

pada dosis berulang pada pasien-pasien dengan gangguan renal yang signifikan. Dosis lebih rendah dan perpanjangan interval pemberian dosis diperlukan untuk rumatan agar pelumpuh otot optimal.

Pancuronium,Pipecuronium,Alcuronium,&Doxacurium Obat-obat ini tergantung terutama pada ekskresi renal (60-90%). Walaupun pancuronium di metabolisme di hati menjadi metabolit intermediate yang kurang aktif, eliminasi paruh waktunya masih tergantung pada ekskresi ginjal (60-80%). Fungsi neuromuscular harus dimonitor ketat jika obat-obat ini digunakan pada fungsi ginjal abnormal.

Metocurine, Gallamine & Decamethonium Obat-obat ini hampir sepenuhnya tergantung pada ekskresi ginjal untuk eliminasi dan harus dihindari penggunaannya dari pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Obat-obat Reversal Ekskresi ginjal adalah rute utama eliminasi bagi edrophonium, neostigmine & pyridostigmine. Waktu paruh dari obat-obat ini pada pasien dengan gangguan gagal ginjal memanjang setidaknya sama dengan pelumpuh otot sebelumnya diatas. Masalah-masalah dengan tidak adekuatnya reversal dari blokade neuromuscular biasanya dihubungkan dengan faktor-faktor lain.

ANESTESIA PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL PERTIMBANGAN PRE OPERASI Gagal Ginjal Akut Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal secara cepat yang menghasilkan

penumpukan dari sampah nitrogen (azotemia). Zat ini sebagian besar bersifat racun, dihasilkan oleh metabolisme protein dan asam amino. Termasuk urea, senyawa guanidine (termasuk creatin dan creatinin), asam urat, asam amino alifatik, berbagai jenis peptida dan metabolisme dari asam amino aromatik. Metabolisme ginjal yang terganggu pada sirkulasi protein dan peptida juga memegang peranan dalam meluasnya disfungsi organ. Azotemia dapat dibagi menjadi beberapa tipe berdasarkan penyebabnya yaitu prerenal, renal, dan postrenal. Prerenal azotemia disebabkan penurunan fungsi ginjal yang akut dalam perfusi ginjal. Renal Azotemia biasanya mengarah pada penyakit ginjal intrinsik, renal iskemia atau nefrotoxin. Postrenal Azotemia diakibatkan oleh karena adanya obstruksi atau gangguan pada saluran kemih. Azotemia renal dan postrenal bersifat reversible pada tahap inisial namun jika dibiarkan terus menerus akan menyebabkan azotemia renal. Kebanyakan pasien dewasa dengan gagal ginjal akan terjadi oliguria. Pasien yang nonoliguri (yaitu pasien dengan urin output >400mL/hari) terus menerus membentuk urin yang secara kualitatif miskin, pada pasien ini cenderung memiliki pemeliharaan yang cukup baik dari GFR. Walaupun filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus terganggu, kelainannya untuk cenderung buruk lebih sedikit pada gagal ginjal nonoliguri. Pembahasan mengenai gagal ginjal akut bervariasi, namun pada tipe oliguria bertahan sampai 2 minggu dan diikuti oleh fase diuretik yang ditandai dengan adanya peningkatan yang progresif pada urin output. Fase diuretik ini sering menghasilkan sangat banyaknya urin output dan biasanya tidak ditemui pada gagal ginjal yang non oligurik. Fungsi urinari semakin baik dalam beberapa minggu namun bisa tetap bertahan tidak kembali normal sampai 1 tahun.

Gagal Ginjal Kronis Sindroma ini dikarakteristikkan oleh adanya penurunan fungsi ginjal yang progresif

dan irreversibel dalam waktu 3-6 bulan. Penyebab utamanya adalah hipertensi nefrosklerosis, diabetik nefropati, glomerulonefritis kronis, dan penyakit ginjal polikistik. Manifestasi penuh dari sindrom ini sering dikenal dengan uremia yang akan terlihat setelah GFR menurun dibawah 25 mL/menit. Pasien dengan klirens dibawah 10 mL/menit (sering disebut dengan end stage renal disease) akan bergantung kepada dialisis untuk bertahan sampai dilakukan transplantasi. Dialisis dapat berbentuk intermittent hemodialysis melalui arteriovenous fistula atau dialisis peritoneal yang terus menerus melalui kateter yang diimplantasikan.

Manisfestasi Uremia
Neurological Peripheral neuropathy Autonomic neuropathy Muscle twitching Encephalopathy Asterixis Myoclonus Lethargy Confusion Seizures Coma Pulmonary Hyperventilation Interstitial edema Alveolar edema Pleural effusion Gastrointestinal Anorexia Nausea and vomiting Delayed gastric emptying Hyperacidity Cardiovascular Fluid overload Congestive heart failure Hypertension Pericarditis Arrhythmia Conduction blocks Vascular calcification Accelerated atherosclerosis Metabolic Metabolic acidosis Hyperkalemia Hyponatremia Hypermagnesemia Hyperphosphatemia Hypocalcemia Hyperuricemia Hypoalbuminemia Hematological Anemia Platelet dysfunction

Mucosal ulcerations Hemorrhage Adynamic ileus Endocrine Glucose intolerance Secondary hyperparathyroidism Hypertriglyceridemia

Leukocyte dysfunction Skin Hyperpigmentation Ecchymosis Pruritus Skeletal Osteodystrophy Periarticular calcification

Efek yang meluas dari uremia biasanya dapat dikontrol dengan dialisis. Banyak pasien yang menjalani dialisis setiap hari umumnya merasa normal dan beberapa tidak terjadi discoloration yang berkaitan dengan tahap akhir penyakit ginjal dan dialisis. Mayoritas pasien di dialisis 3 kali perminggu. Sayangnya, semakin lama biasanya komplikasi uremia sukar disembuhkan. Lebih lagi, beberapa komplikasi berhubungan langsung dengan proses dialisis tersebut. Hipotensi, neutropenia ,hipoksemia ,sindroma disequilibrium bersifat sementara dan hilang beberapa jam setelah dialisis. Beberapa faktor yang menyebabkan hipotensi selama dialisis termasuk efek vasodilatasi dari larutan asetat dialisat, neuropati otonom dan pergerakan yang cepat dari cairan. Interaksi antara sel darah putih dengan membran derivat dialisis cellophane akan mengakibatkan neutropenia dan leukocyte-mediated pulmonary disfunction menyebabkan hipoksemia. Sindroma disequilibrium dikarakteristikkan oleh gejala neurologis sementara yang berhubungan dengan penurunan dengan cepat osmolaritas ekstraselular dari osmolaritas intraselular.

Manifestasi dari Gagal Ginjal A. Metabolik Pasien dengan gagal ginjal yang jelas dapat berkembang mengakibatkan abnormalitas dari metabolik yang multipel termasuk hiperkalemia, hiperphospatemia, hipokalemia,

hipermagnesemia, hiperuricemia, dan hipoalbuminemia. Retensi air dan natrium akan mengakibatkan pemburukan dari hiponatremia dan cairan ekstra seluler yang berlebihan. Kegagalan untuk mengekskresikan produksi asam yang non folatil mengakibatkan asidosis metabolik dengan anion gap yang tinggi. Hipernatremia dan hipokalemia adalah komplikasi yang jarang. Hiperkalemia adalah abnormalitas yang paling mematikan karena memiliki efek pada jantung. Hal ini biasanya ditemukan pada pasien dengan kreatinin klirens < 5 mL/menit, namun dapat berkembang secara cepat pada pasien dengan klirens yang lebih tinggi oleh karena dengan masukan kalium yang besar (trauma, hemolisis, infeksi atau konsumsi kalium). Hipermagnesia biasanya ringan kecuali masukan magnesium meningkat (umumnya dari antasida yang mengandung magnesium).Hipokalsemia terjadi dengan sebab yang tidak diketahui. Mekanisme yang diakibatkan oleh deposit kalsium ke tulang secara sekunder oleh karena hiperphospatemia, resistensi dari hormon paratiroid dan penurunan absorbsi usus halus secara sekunder menurunkan sintesa renal dari 1,25-dihidroksi kolekalsiferol.Gejala dari hipokalsemia jarang berkembang kecuali pasien dalam kondisi alkalosis. Pasien dengan gagal ginjal juga secara cepat kehilangan protein jaringan sehingga menyebabkan hipoalbuminemia. Anoreksia, restriksi protein dan dialisis (terutama dialisis peritonium) juga berperan.

B. Hematologik Anemia biasanya muncul jika kreatinin klirens dibawah 30 ml/menit. Konsentrasi hemoglobin umumnya 6-8 gram/dl. Penurunan produksi eritropoetin menurunkan produksi sel darah merah, dan menurunkan pertahanan sel. Faktor tambahan termasuk perdarahan saluran cerna, hemodilusi, dan penekanan sumsum tulang dari infeksi sebelumnya. Walaupun

dengan transfusi, konsentrasi hemoglobin meningkat sampai 9 gram/dl sangat sulit untuk dipertahankan. Pemberian eritropoetin biasanya dapat mengoreksi anemia. Peningkatan dari 2,3-difosfogliserat bertanggung jawab dalam penurunan kapasitas pembawa oksigen. 2,3DPG memfasilitasi pelepasan oksigen dari hemoglobin. Asidosis metabolik juga mengakibatkan pergeseran ke kanan pada kurva oksigen-hemoglobin dissosiasi. Tanpa adanya penyakit jantung yang symptomatik beberapa pasien dapat mentoleransi anemia secara baik. Fungsi platelet dan sel darah putih terganggu pada pasien dengan gagal ginjal. Secara klinis, hal ini dimanifestasikan sebagai pemanjangan waktu perdarahan dan gampang terkena infeksi. Pada pasien dengan penurunan aktivitas platelet faktor III, dan juga penurunan ikatan dan agregrasi platelet. Pasien yang dihemodialisa juga memiliki efek sisa antikoagulan dari heparin.

C. Kardiovaskuler Cardiac Output dapat meningkat pada gagal ginjal untuk menjaga oksigen delivery pada penurunan kapasitas pembawa oksigen. Retensi natrium dan abnormalitas pada sistem renin angiotensin berakibat pada hipertensi sistemik arteri. Left ventrikuler hipertropi umum dijumpai pada gagal ginjal kronis. Cairan ekstraseluler yang berlebihan oleh karena retensi natrium bersamaan dengan peningkatan kebutuhan yang terganggu oleh karena anemia dan hipertensi mengakibatkan pasien gagal jantung dan edema pulmonum. Peningkatan permeabilitas dari membran kapiler alveoli dapat menjadi faktor predisposisi. Blok konduksi sering ditemukan mungkin diakibatkan oleh deposit kalsium dari sistem konduksi. Aritmia sering ditemukan dan mungkin berhubungan pada kelainan metabolik. Perikarditis uremia dapat ditemukan pada beberapa pasien, pasien bisa asimptomatis , yang ditandai dengan adanya nyeri dada atau terbentuknya tamponade jantung. Pasien dengan gagal ginjal kronis

juga dikarakteristikan dengan peningkatan pembuluh darah perifer dan penyakit arteri koroner. Depresi volume intravaskuler dapat muncul pada fase diuretik pada gagal ginjal akut jika replacement cairan tidak adekuat. Hipovolemi juga muncul jika terlalu banyak cairan yang terlalu banyak dikeluarkan ketika dialisis. D. Pulmonary Tanpa dialisis atau terapi bikarbonat, pasien bergantung pada peningkatan ventilasi permenit untuk mengkompensasikan asidosis metabolik. Cairan ekstravaskular pulmonum biasanya meningkat dalam bentuk interstitial edema, mengakibatkan perluasan gradien alveolar ke arterial oksigen yang menyebabkan terjadinya hipoksemia. Peningkatan permeabilitas dari kapiler alveolar pada beberapa pasien menyebabkan edema paru walaupun dengan tekanan kapiler paru yang normal, karakteristik pada foto toraks menyerupai butterfly wings.

E. Endokrin Toleransi glukosa yang abnormal ditandai dengan adanya gagal ginjal akut dari resistensi perifer pada insulin, pasien mempunyai glukosa dalam darah dengan jumlah besar dan jarang menggunakannya.Hiperparatiroidisme yang sekunder pada pasien dengan gagal ginjal kronis dapat mengakibatkan penyakit tulang metabolik, yang dapat menyebabkan fraktur. Kelainan pada metabolisme lemak sering mengakibatkan hipertrigliseridemia dan kemungkinan berperan dalam atherosklerosis. Peningkatan dari tingkat protein dan polipeptida yang biasanya segera didegradasikan di ginjal sering terlihat, hal ini berhubungan dengan hormon paratiroid, insulin, glukagon, growth hormon, luteinizing hormone, dan prolaktin.

F. Gastrointestinal Anoreksia, nausea, vomiting dan ileus adinamik umumnya berhubungan dengan azotemia. Hipersekresi dari asam lambung meningkatkan insiden dari tukak peptik dan perdarahan saluran pencernaan, yang muncul pada 10-30% dari pasien. Penundaan pengosongan lambung secara sekunder pada neuropati autonom dapat mencetuskan adanya aspirasi perioperatif. Pasien dengan gagal ginjal kronis juga memiliki koinsiden terhadap virus hepatitis (tipe B dan C), sering diikuti oleh disfungsi hepatik.

G. Neurologis Tubuh kurus, letargi, confussion, kejang, dan koma adalah manifestasi dari uremik encephalopathy. Gejala pada umumnya berhubungan dengan derajat azotemia. Neuropati autonom dan perifer umumnya dijumpai pada pasien dengan gagal ginjal kronis. Neuropati perifer bersifat sensoris dan melibatkan ekstremitas distal bagian bawah.

EVALUASI PREOPERATIF Efek yang luas dari azotemia membutuhkan evaluasi yang menyeluruh pada pasien dengan gagal ginjal. Kebanyakan pasien dengan gagal ginjal akut membutuhkan pembedahan karena dalam keadaan sangat sakit.Gagal ginjalnya berhubungan dengan komplikasi post operatif atau trauma. Pasien dengan gagal ginjal akut juga mempercepat pemecahan protein. Manajemen perioperatif yang optimal tergantung dari dialisis preoperatif. Hemodialisis lebih efektif pada dari pada peritoneal dialisis dan dapat dilakukan melalui internal jugular yang temporer, dialisis dengan kateter subklavia atau femoral. Kebutuhan dialisis pada pasien nonoligurik dapat disesuaikan dengan kebutuhan individual. Indikasi dari dialisis dapat dilihat pada tabel Pasien dengan gagal ginjal kronis umumnya dijumpai di ruang operasi untuk kreasi

atau perbaikan dari arteriovenous fistula dibawah anestesi lokal atau regional. Berkenaan dengan prosedur anestesi yang terpenuhi, evaluasi yang lengkap dibutuhkan untuk memastikan pasien berada dalam kondisi yang optimal. Semua manifestasi yang reversibel dari uremia harus dikontrol. Dialisis pre operatif pada hari pembedahan atau hari sebelumnya dibutuhkan. Evaluasi fisik dan laboratorium harus di fokuskan pada fungsi jantung dan pernafasan. Tandatanda kelebihan cairan atau hipovolemia harus dapat diketahui. Kekurangan volume intravaskuler sering disebabkan oleh dialisis yang berlebihan. Perbandingan berat pasien sebelum dan sesudah dialisis mungkin membantu. Data hemodinamik, jika tersedia dan foto dada sangat bermakna dalam kesan klinis. Analisa gas darah juga berguna dalam mendeteksi hipoksemia dan mengevaluasi status asam-basa pada pasien dengan keluhan sesak nafas. EKG harus diperiksa secara hati-hati sebagai tanda-tanda dari hiperkalimia atau hipokalimia seperti pada iskemia, blok konduksi, dan ventrikular hipertropi. Echocardiography sangat bermakna dalam mengevaluasi fungsi jantung pada pasien dibawah prosedur pembedahan mayor karena hal ini dapat mengevaluasi ejeksi fraksi dari ventrikel, seperti halnya mendeteksi dan kuantitatif hipertropi, pergerakan abnormal pembuluh darah, dan cairan perikard adanya gesekan bisa tidak terdengar pada auskultasi pada pasien dengan efusi perikard. Transfusi pre operatif sel darah merah harusnya diberikan pada pasien dengan anemia berat (hemoglobin <6-7 g/dL) atau ketika kehilangan darah sewaktu operasi diperkirakan. Waktu perdarahan dan pembekuan dianjurkan, khususnya jika ada pertimbangan regional anestesi. Serum elektrolit, BUN, dan pengukuran kreatinin dapat menentukan keadekuatan dialisis. Pengukuran glukosa dibutuhkan dalam mengevaluasi kebutuhan potensial untuk terapi insulin perioperatif. Terapi obat preoperatif diberikan secara hati-hati pada obat yang dieliminasi di ginjal.

Penyesuaian dosis dan pengukuran kadar darah (jika memungkinkan) dibutuhkan untuk mencegah toksisitas obat.

I.

Obat yang berpotensial berakumulasi secara signifikan pada pada pasien dengan gangguan ginjal
Muscle relaxants Metocurine, Gallamine, Decamethonium, Pancuronium, Pipecurium, Doxacurium, Alcuronium Anticholinergics Atropine, Glycopyrrolate Metoclopramide H2 reseptor antagonists Cimetidine, Ranitidine Digitalis Diuretics Calcium Channel antagonis Nifedipine, Diltiazem Adrenergic blockers Propanolol, Nadolol, Pindolol, Atenolol Anti Hipertensi Clonidine, Methyldopa, Captporil, Enalapril, Lisinopril, Hydralazine, Nitroprusside (Thiocyanate) Antiarrhytmics Procainamide, Disopyramide, Bretylium, Tocainide, Encainide (Genetically determined) Bronchodilators

Terbutalline Psychiatric Lithium Antibiotics Penicillins, Cephalosporin, Aminoglycosid, Tetracycline, Vancomycin Anticonvulsants Carbamazepine, Ethosuximide, Primidone

PREMEDIKASI Pada pasien yang relatif stabil dan sadar dapat diberikan pengurangan dosis dari opioid atau benzodiazepin. Promethazin, 12.5-25 mg intra muskular, berguna sebagai tambahan sedasi dan anti emetika. Profilaksis untuk aspirasi diberikan H 2 blocker diindikasikan pada pasien mual, muntah atau perdarahan saluran cerna. Metoclopramide, 10 mg secara oral atau tetes lambat intra vena juga berguna dalam mempercepat pengosongan lambung, mencegah mual dan menurunkan resiko aspirasi. Pengobatan pre operatif terutama obat anti hipertensi harus dilanjutkan sampai pada saat pembedahan. Obat-obat dengan potensi yang signifikan berakumulasi pada pasien yang memiliki kelainan ginjal (tabel 32 -5)

PERTIMBANGAN INTRAOPERATIF Monitoring Prosedur pembedahan membutuhkan perhatian pada kondisi medis secara menyeluruh. Karena bahaya dari adanya oklusi, tekanan darah sebaiknya tidak diukur dari cuff pada lengan dengan fistula arteriovena. Intra-arterial, vena sentral, dan arteri paru

membutuhkan perhatian, terutama pada pasien dibawah prosedur dengan pergeseran cairan yang luas, volume intravaskuler sering sulit disesuaikan hanya dari tanda klinis. Monitoring tekanan darah intra-arteri secara langsung diindikasikan pada pasien yang hipertensinya tidak terkontrol. Monitoring invasif yang agresif diindikasikan khususnya pada pasien diabetes dengan penyakit ginjal berat yang sedang menjalani pembedahan mayor, pasien jenis ini mungkin memiliki tingkat morbiditas 10 kali lebih banyak pada pasien diabetes tanpa penyakit ginjal. Yang terakhir ini menunjukkan insiden yang tinggi pada komplikasi kardiovaskular pada grup pertama.

Induksi Pasien dengan mual, muntah atau perdarahan saluran cerna harus menjalani induksi cepat dengan tekanan krikoid. Dosis dari zat induksi harus dikurangi untuk pasien yang sangat sakit. Thiopental 2-3 mg/kg atau propofol 1-2 mg/kg sering digunakan. Etomidate, 0,2-0,4 mg/kg dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil. Opioid, beta-bloker (esmolol), atau lidokain bisa digunakan untuk mengurangi respon hipertensi pada intubasi. Succinylcholine, 1,5 mg/kg, bisa digunakan untuk intubasi endotrakeal jika kadar kalium darah kurang dari 5 meq/L. Rocuronium

(0,6mg/kg),cisatracurium (0,15 mg/kg), atracurium (0,4 mg/kg) atau mivacurium (0,15 mg/kg) dapat digunakan untuk mengintubasi pasien dengan hiperkalemia. Atracurium pada dosis ini umumnya mengakibatkan pelepasan histamin. Vecuronium, 0,1 mg/kg tepat digunakan sebagai alternatif, namun efeknya harus diperhatikan.

Pemeliharaan

Tehnik pemeliharaan yang ideal harus dapat mengkontrol hipertensi dengan efek minimal pada cardiac output, karena peningkatan cardiac output merupakan kompensasi yang prinsipil dalam mekanisme anemia.Anestesi volatil, nitrous oxide, fentanyl, sufentanil, alfentanil, dan morfin dianggap sebagai agen pemeliharaan yang memuaskan. Isoflurane dan desflurane merupakan zat yang mudah menguap pilihan karena mereka memiliki efek yang sedikit pada cardiac output. Nitrous oxide harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan fungsi ventrikel yang lemah dan jangan digunakan pada pasien dengan konsentrasi hemoglobin yang sangat rendah (< 7g/dL) untuk pemberian 100% oksigen. Meperidine bukan pilihan yang bagus oleh karena akumulasi dari normeperidine. Morfin boleh digunakan, namun efek kelanjutannya perlu diperhatikan. Ventilasi terkontrol adalah metode teraman pada pasien dengan gagal ginjal. Ventilasi spontan dibawah pengaruh anestesi yang tidak mencukupi dapat menyebabkan asidosis respiratorik yang mungkin mengeksaserbasi acidemia yang telah ada, yang dapat menyebabkan depresi pernafasan yang berat dan peningkatan konsentrasi kalium di darah yang berbahaya. Alkalosis respiratorik dapat merusak karena mengeser kurva disosiasi hemoglobin ke kiri, dan mengeksaserbasi hipokalemia yang telah ada, dan menurunkan aliran darah otak.

Terapi Cairan Operasi superfisial melibatkan trauma jaringan yang minimal memerlukan penggantian cairan dengan 5 % dekstrosa dalam air. Prosedur ini berhubungan dengan kehilangan cairan yang banyak atau pergeseran yang membutuhkan kristalloid yang isotonik, koloid, atau keduanya. Ringer laktat sebaiknya dihindari pada pasien hiperkalemia yang membutuhkan banyak cairan, karena kandungan kalium (4 meq/L), normal saline dapat digunakan.Cairan bebas glukosa digunakan karena intoleransi glukosa yang berhubungan

dengan uremia. Kehilangan darah diganti dengan packed red blood cells. Transfusi darah tidak memiliki efek atau bisa berguna pada pasien gagal ginjal yang hendak menjalani transplantasi karena transfusi mungkin dapat mengurangi ketidakcocokan setelah transplantasi ginjal pada beberapa pasien.

II.

ANESTESI PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN GINJAL RINGAN SAMPAI SEDANG

PERTIMBANGAN PREOPERATIF Ginjal biasanya menunjukkan fungsi yang besar. GFR, yang dapat diketahui dengan kreatinin klirens, dapat menurun dari 120 ke 60 mL/ menit tanpa adanya perubahan klinis pada fungsi ginjal. Walaupun pada pasien dengan kreatinin klirens 40 -60 mL/menit umumnya asimtomatik. Pasien ini hanya memiliki gangguan ginjal ringan namun harus dipertimbangkan sebagai gangguan ginjal. Ketika kreatinin klirens mencapai 25 40 mL/menit gangguan ginjal sedang dan pasien bisa disebut memiliki renal insufisiensi.Azotemia yang signifikan selalu muncul, dan hipertensi maupun anemia secara bersamaan. Manajemen anestesi yang tepat pada pasien ini sama pentingnya pada pasien gagal ginjal yang berat. Yang terakhir ini terutama selama prosedur yang berkaitan dengan insiden yang relatif tinggi dari gagal ginjal postoperatif, seperti pembedahan konstruktif dari jantung dan aorta. Kehilangan volume intravaskular, sepsis, obstruktif jaundice, kecelakaan, injeksi kontras dan aminoglikosid, angiotensin converting enzim inhibitor, atau obat-obat terapi seperti NSAID sebagai resiko utama pada perburukan akut pada fungsi ginjal. Hipovolemia muncul khususnya sebagai faktor yang penting pada gagal ginjal akut postoperatif. Penekanan manajemen pada pasien ini adalah pencegahan, karena angka kematian dari gagal ginjal post operatif sebesar 50%60%.

Peningkatan resiko perioperatif berhubungan dengan kombinasi penyakit ginjal lanjut dan

diabetes. Profilaksis untuk gagal ginjal dengan cairan diuresis efektif dan diindikasikan pada pasien dengan resiko tinggi, rekonstruksi aorta mayor, dan kemungkinan prosedur pembedahan lainnya. Mannitol (0,5 g/kg) sering digunakan dan diberikan sebagai perioritas pada induksi. Cairan intravena diberikan untuk mencegah kehilangan intra vaskular. Infus intravena dengan fenoldopam atau dopamin dosis rendah memberikan peningkatan aliran darah ginjal melalui aktivasi dari vasodilator reseptor dopamin pada pembuluh darah ginjal. Loop diuretik juga dibutuhkan untuk menjaga pengeluaran urin dan mencegah kelebihan cairan.

PERTIMBANGAN INTRAOPERATIF Monitoring Monitor standard yang digunakan untuk prosedur termasuk kehilangan cairan yang minimal. Untuk operasi yang banyak kehilangan cairan atau darah, pemantauan urin output dan volume intravaskular sangat penting. Walaupun dengan urin output yang cukup tidak memastikan fungsi ginjal baik, namun selalu diusahakan pencapaian urin output lebih besar dari 0,5 mL/kgBB/jam. Pemantauan tekanan intra arterial juga dilakukan jika terjadi perubahan tekanan darah yang cepat, misalnya pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol atau sedang dalam pengobatan yang berhubungan dengan perubahan yang mendadak pada preload maupun afterload jantung.

Induksi

Pemilihan zat induksi tidak sepenting dalam memastikan volume intravaskular yang cukup terlebih dahulu. Anestesi induksi pada pasien dengan Renal Insuffisiensi biasanya menghasilkan hipotensi jika terjadi hipovolemia. Kecuali jika diberikan vasopressor, hipotensi biasanya muncul setelah intubasi atau rangsangan pembedahan. Perfusi ginjal, yang dipengaruhi oleh hipovolemia semakin buruk sebagai hasil pertama adalah hipotensi dan kemudian secara simpatis atau farmakologis diperantarai oleh vasokonstriksi ginjal. Jika berlanjut, penurunan perfusi ginjal pengakibatkan kerusakan ginjal postoperatif. Hidrasi preoperatif biasanya digunakan untuk mencegah hal ini.

Pemeliharaan Semua zat pemeliharaan dapat diberikan kecuali Methoxyflurane dan Sevoflurane. Walau enflurane bisa digunakan secara aman pada prosedur singkat, namun lebih baik dihindari pada pasien dengan insuffisiensi ginjal karena masih ada pilihan obat lain yang memuaskan. Pemburukan fungsi ginjal selama periode ini dapat menghasilkan efek hemodinamik lebih lanjut dari pembedahan (perdarahan) atau anestesi (depresi jantung atau hipotensi). Efek hormon tidak langsung (aktifasi simpatoadrenal atau sekresi ADH), atau ventilasi tekanan positif. Efek ini biasanya reversibel ketika diberikan cairan intravena yang cukup untuk mempertahankan volume intravaskuler yang normal atau meluas. Pemberian utama dari vasopresor adrenergik (phenyleprine dan norepineprine) juga dapat mengganggu.Dosis kecil intermitten atau infus singkat mungkin bisa berguna untuk mempertahankan aliran darah ginjal sebelum pemberian yang lain (seperti transfusi) dapat mengatasi hipotensi. Jika mean tekanan darah arteri, cardiac output dan cairan intravaskuler cukup, infus dopamin dosis rendah (2-5 mikrogram/kg/menit) dapat diberikan dengan batasan urin output untuk mempertahankan aliran darah ginjal dan fungsi ginjal.Dosis dopamin untuk ginjaltelah juga dapat menunjukkan setidaknya sebagian membalikkan vasokonstriksi

arteri ginjal selama infus dengan vasopresor adrenergik (norepinephrine).Fenoldopam juga mempunyai efek yang sama.

Terapi Cairan Seperti telah dibicarakan diatas, pertimbangan pemberian cairan sangat penting untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Perhatikan jika ditemukan pemberian cairan yang berlebihan, namun masalah biasanya jarang dengan pasien yang urin outputnya cukup. Maka perlu dilakukan pemantauan pada urin outputnya, jika cairan yang berlebihan diberikan maka akan menyebabkan edema atau kongestif paru yang lebih mudah ditangani daripada gagal ginjal akut.

BAB III

ANALISA KASUS
1. Bagaimana menentukan klasifikasi status fisik menurut American Society of Anesthesiologists (ASA) pada pasien ini? Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang pada saat pre-operative ialah yang berasal dari American society of Anesthesiologists (ASA) . Klasifikasi fisik menurut ASA ini bukan merupakan alat prakiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Klasifikasi status fisik menurut American Society of Anesthesiologists ASA 1 Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. Tidak terdapat keterbatasan yang bermakna dalam menjalankan ASA 3 ASA 4 aktivitas sehari-hari Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas secara bermakna Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam kehidupannya setiap saat, atau yang membutuhkan terapi ASA 5 intensif. Pasien tidak dapat menjalankan aktivitas rutin. Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan

hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. ASA 6 Pasien mati batang otak yang menjadi donor organ *keterangan: huruf E dicantumkan pada pembedahan emergency Klasifikasi status fisik pre-operative pada pasien ini digolongkan kedalam ASA 2 dengan dasar bahwa pasien memiliki riwayat sakit CKD yang didiagnosa sejak beberapa bulan yang lalu. Selain itu pasien tetap dapat menjalankan aktivitas sehari-hari tanpa keterbatasan yang bermakna.

2.

Mengapa pada pasien ini dipuasakan 6 jam pre-operative? Untuk meminimalkan risiko regurgitasi isi lambung dan aspirasi ke dalam jalan nafas, maka semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral selama periode tertentu sebelum induksi anestesia.

Periode puasa memberikan kesempatan bagi tubuh untuk mengosongkan lambung. American Society of Anesthesiologists merekomendasikan bahwa pada pasien dewasa, puasa dari makanan padat dan susu harus melebihi 6 jam sebelum anetesi umum, anestesi regional, atau sedasi/analgesia dilakukan. Minuman bening, air putih, teh manis diperbolehkan sampai 2 jam sebelum anestesia. Selain itu penting untuk melakukan evaluasi pada pasien untuk mencari ada tidaknya faktor risiko yang dapat memperlambat pengosongan lambung, misalnya seperti obesitas, diabetes mellitus, hamil, riwayat refluks gastroesofageal, dan riwayat operasi lambung. Hal tersebut akan mempengaruhi lamanya periode puasa. Pasien pada kasus ini tidak memiliki faktor risiko tersebut sehingga tidak berpengaruh terhadap lamanya puasa sesuai rekomendasi dari American Society of Anesthesiologists. 3. Mengapa pada pasien ini diberikan premedikasi Ondansetron 4 mg dan Ranitidin 50 mg ? Obat yang diberikan sebagai premedikasi adalah Ondansentron 4 mg dan Ranitidin 50 mg. Ondansentron secara selektif menghambat reseptor serotonin 5-HT3. Reseptor 5HT3 yang terdapat di perifer (eferen vagal abdominal) dan sentral (kemoreseptor trigger zone pada area postrema dan nukleus traktus solitarius) mempunyai peranan penting dalam permulaan refleks mual dan muntah, sehinggaondansentron sangat berguna dalam menekan refleks mual dan muntah. Ranitidin merupakan antagonis reseptor H2 yang menghambat histamin untuk berikatan dengan reseptor H2 sehingga mengurangi produksi asam lambung serta meningkatkan pH lambung. Kedua obat yang digunakan sebagai premedikasi ini bertujuan untuk mengurangi risiko aspirasi selama operasi berlangsung.

4.

Bagaimana dengan tata laksana resusitasi cairan pada pasien ini? Pasien adalah laki-laki, usia 68 tahun, dengan berat badan 43 kg : 1) Kebutuhan cairan pre operatif = Kebutuhan cairan rumatan rutin : a) Sepuluh kilogram pertama : 4 ml/kg/jam ( 10 kg x 4 = 40 ml/jam) b) Dua puluh kilogram selanjutnya : 2 ml/kg/jam (10 kg x 2 = 20 ml/jam) c) Tiga puluh kilogram selanjutnya : 1 ml/kg/jam (25 kg x 1 = 23 ml/jam)

Total kebutuhan cairan rumatan untuk pasien ini adalah 43 ml/jam 2) Kebutuhan cairan intra operatif : Didapatkan dari = Volume kompensatori ekspansi cairan intravaskular + Defisit cairan selama puasa + Kebutuhan cairan rumatan selama operasi + Kehilangan cairan selama operasi + Kehilangan cairan tambahan (cairan di ruang interstitial) i) Volume kompesantori ekspansi cairan intra vascular pada anestesi spinal = 10 20 ml/kg 10ml/kg x 43 kg = 430ml ii) Cairan defisit selama puasa : Defisit cairan dapat terjadi pada karena keadaan puasa dan proses patologik. Kebutuhan cairan puasa diperoleh dengan mengalikan kebutuhan cairan per-jam dengan lamanya waktu puasa.Perhitungkan juga apabila terdapat perdarahan preoperatif, muntah, diuresis dan diare ataupun adanya peningkatan insensible water losses. Kebutuhan cairan puasa = Kebutuhan cairan per-jam x lama puasa (jam) Pada kasus ini pasien puasa selama 6 jam, maka kebutuhan cairan puasa =83 ml/jam x 6 jam = 498 ml iii) Kebutuhan cairan rumatan selama operasi, yaitu 45 menit (dibulatkan menjadi

1 jam) = 83 ml/jam x 1 jam 83 ml iv)Kehilangan cairan selama operasi (perdarahan) Jumlah perdarahan dapat dilihat dari jumlah kasa atau tampon yang digunakan dalam operasi dan jumlah cairan yang ada pada suction. Kasa steril biasa yang basah dengan darah mengandung kurang lebih 10 ml darah. Pada kasus, jumlah perdarahan adalah sebanyak 100 ml. Perlu diperhitungkan juga apakah perlu memberikan transfusi darah pada pasien.Apabila pada pasien kehilangan darahnya lebih dari yang diperbolehkan (Ht< 30%), harus diperhitungkan untuk dilakukan transfusi darah. Cara perhitungannya adalah sebagai berikut : Volume darah estimasi = 75 ml/kg x 43 kg = 3.225 ml Volume sel darah merah pre operatif (Ht=32,5%) = 3.225 x 32,5% = 1.048 ml Volume sel darah pada Ht 30% = 3.225 x 30% = 967,5 ml Perdarahan darah post operatif = 1.048 967,5 = 80,5 ml Jumlah darah yang diperbolehkan hilang = 3 x 80,5 ml = 241,5 ml

v) Kehilangan cairan tambahan (Third space losses) Penurunan dari volume ekstravaskular dalam proses pembedahan merupakan akibat dari evaporasi cairan, proses eksudasi cairan, edema jaringan sekunder akibat manipulasi pembedahan dan deposit cairan pada organ-organ tertentu seperti di usus dan paru. Secara sederhana, third space losses dapat dikoreksi dengan rumus: Derajat kerusakan jaringan Minimal Sedang Berat Kebutuhan cairan tambahan 0-2 ml/kg 2-4 ml/kg 4-8 ml/kg

Pada kasus ini, pasien akan menjalani operasi TURP.Derajat kerusakan jaringan yang diperkirakan adalah tingkat sedang, sehingga kebutuhan cairan tambahannya adalah sekitar 2-4 ml/kg 3 ml/kg x 43 kg = 129 ml. vi)Masukan cairan intra operatif = 1000 cc Total kebutuhan cairan intra operatif = Volume kompensatori ekspansi cairan intravaskular + Defisit cairan selama puasa + Kebutuhan cairan rumatan selama operasi + Kehilangan cairan selama operasi + Kehilangan cairan tambahan Total kebutuhan cairan intra operatif Selisih cairan = 1182 1000= 182 cc 3) Kebutuhan cairan post operatif Adalah sama dengan kebutuhan cairan pre operatif, yaitu kebutuhan cairan rumatan, yaitu 85 ml/jam Pada literatur, juga dikemukakan cara pemberian cairan pengganti intraoperatif apabila operasi lebih dari satu jam adalah : o o o Pada satu jam pertama operasi = dari cairan defisit dari puasa + kebutuhan rumatan/jam + IWL (Third space losses) Pada jam kedua operasi = dari cairan defisit selama puasa + kebutuhan rumatan/jam + IWL (Third space losses) Pada jam ketiga operasi = dari cairan defisit selama puasa + kebutuhan rumatan/jam + IWL (Third space losses) = 450 + 510 + 83 + 100 + 129 = 1182 cc

5.

Mengapa loading cairan perlu dilakukan sebelum anestesi spinal ? Blokade neuroaxial menyebabkan penurunan tekanan darah yang dihubungkan dengan penurunan denyut jantung dan kontraksi jantung. Efek ini umumnya proporsional dengan tingkatan / level simpatektomi. Tonus vasomotor umumnya ditentukan oleh serabut simpatis yang berasal dari T5 sampai L1, yang mempersarafi otot polos arterial dan vena. Blok saraf ini menyebabkan vasodilatasi dari vena, terjadi pooling darah, dan penurunan venous return. Arterial sistemik vasodilatasi juga menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Efek arterial vasodilatasi dikurangi dengan adanya kompensasi vasokonstriksi pada level diatas blokade. Suatu blok simpatis yang tinggi tidak saja mencegah vasokonstriksi kompensasi tapi juga memblok serabut cardiac akselerator yang berasal dari T1-T4. Hipotensi hebat dapat ditimbulkan karena kombinasi vasodilatasi dengan bradikardi dan penurunan kontraktilitas. Efek ini diperbesar kalau venous return terhambat. Efek kardiovaskuler yang buruk harus diantisipasi untuk mengurangi derajat hipotensi. Loading volume dengan 10-20 ml/kg cairan intravena pada pasien sehat akan mengkompensasi pooling darah vena. Pasien pada kasus ini memiliki berat badan 45 kg, sehingga loading volume yang dapat diberikan adalah berkisar antara 450 900 cc. Pasien diberikan loading volume sebesar 500 cc sebelum dilakukan anestesi spinal.

6.

Mengapa pada pasien ini dilakukan teknik anestesi spinal ? Pada pasien ini dipilih untuk dilakukan teknik anestesi spinal karena, teknik anestesi ini bisa dilakukan untuk semua operasi yang dilakukan dari leher kebawah.Terutama prosedur operasi yang hendak dilakukan didaerah abdomen bagian bawah, urogenital, inguinal, rectal, dan ekstremitas bawah. Anestesi spinal juga dapat menurunkan insidensi trombosis vena, emboli paru, komplikasi jantung pada pasien beresiko tinggi, perdarahan dan kebutuhan akan transfusi, serta pneumonia dan depresi napas. Menurut salah satustudi meta-analisis, dikatakan bahwa terjadi peningkatan yang signifikan terhadap angka keselamatan dan menurunnya insidensi tromboemboli pasca operasi dan komplikasi jantung serta paru paru pada anestesi neuroaxial dibandingkan dengan anestesi umum. Teknik anestesi spinal hanya memerlukan waktu singkat untuk dilaksanakan, onset lebih cepat, efek anestesi yang lebih baik terhadap fungsi sensorik dan motorik, dan lebih tidak nyeri saat prosedur operasi. Dengan penggunaan teknik anestesi spinal juga dapat diperoleh efek relaksasi otot rangka dan kontraksi saluran cerna.

Kontraindikasi pada anestesi spinal adalah bila pasien menolak, perdarahan, hipovolemia berat, peningkatan tekanan intrakranial, infeksi pada daerah yang hendak disuntik, dan penyakit katup jantung yang berat atau obstruksi pada aliran keluar ventrikel. Kerugian dari teknik anestesi spinal adalah adanya kemugkinan gagalnya efek anestesi hingga level sensorik yang diinginkan, dan terjadinya hipotensi akibat terhambatnya sistem saraf simpatis perifer pada teknik anestesi ini, terutama pada pasien yang mengalami hipovolemia.Kerugian lainnya dari blok simpatis pada anestesi spinal yaitu berkurangnya mekanisme tubuh terhadap fungsi kompensasi terhadap respon perdarahan, resiko terjadinya stroke, iskemia medula spinalis atau infark miokard karena tekanan darah sistemik yang rendah. Pada pasien ini, tidak didapati adanya kontraindikasi untuk dilakukan anestesi spinal, maka dari itu, pada pasien ini dipilih dilakukan anestesi spinal, dibandingkan dengan anestesi umum. 7. Bagaimana penatalaksanaan Anestesi Pada pasien CKD ? Pada pasien ini sebenarnya hanya dilakukan anestesi regional dengan spinal karena indikasi operasi pasien ini memungkinkan untuk dilakukan anestesi spinal. Tetapi tidak menutup kemungkinan pada saat operasi membutuhkan anestesia general anestesia. Oleh karena itu penanganan anestesia pada pasien CKD perlu kita ketahui. Untuk pemberian obat-obat hipnosi pada umumnya propofol tidak memiliki efek yang signifikan pada gangguan fungsi hati. Untuk golongan opiod sebaiknya digunakan fenthanyl, karena fenthanyl Farmakokinetik nya tidak terpengaruh oleh fungsi ginjal karena hidrolisis ester yang cepat di dalam darah. Untuk agen-agen obat antikolenergik Dalam dosis premedikasi, seperti atropin dan glycopyrolate biasanya aman pada pasien gangguan renal karena lebih dari 50% dari obatobat ini dan metabolit aktifnya di ekskresi normal di urin, potensi akumulasi terjadi bila dosis diulang. Untuk agen-agen inhalasi Agen anastetik volatile hampir ideal untuk pasien-pasien dengan disfungsi renal karena tidak tergantungnya pada eliminasi ginjal, kemampuan untuk mengkontrol tekanan darah dan biasanya mempunyai efek langsung minimal pada aliran

darah ginjal. Walaupun pasien dengan gangguan ginjal ringan dan sedang tidak menunjukkan perubahan cepat atau distribusi, percepatan induksi. Obat pelumpuhan otot atau relaksan Succinyl choline biasa nya baik digunakan. Pada pasien-pasien dengan gagal ginjal perlu diperhatikan beberapa langkah penting. Pada saat premedikasi pada pasien yang relatif stabil dan sadar dapat diberikan pengurangan dosis dari opioid atau benzodiazepin. Profilaksis untuk aspirasi diberikan H 2 blocker diindikasikan pada pasien mual, muntah atau perdarahan saluran cerna. lidokain bisa digunakan untuk mengurangi respon hipertensi pada intubasi. Succinylcholine, 1,5 mg/kg, bisa digunakan untuk intubasi endotrakeal jika kadar kalium darah kurang dari 5 meq/L. Anestesi volatil, Isoflurane dan desflurane merupakan zat yang mudah menguap pilihan karena mereka memiliki efek yang sedikit pada cardiac output.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hess OM, Carrol JD. Clinical Assessment of Heart Failure. Braunwalds Heart Disease. Philadelphia : Saunders; 2007. 1. Darmojo B. Penyakit Kardiovaskulaer pasa Lanjut Usia. Buku Ajar Geriatri. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2004. 2. Hardiman A. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.2007. 3. Morgan, GE. Clinical anesthesiology, 4th Edition. USA : McGraw-Hill. 2006. 4. Miller, RD. Millers anesthesia, 7th edition. USA : Elsevier. 2009. 5. Hines RL, Marschall KE. Anesthesia and co-existing disease. 5th edition. USA : Elsevier. 2008. 6. Poldermans D. Guidelines for pre-operative cardiac risk asessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Netherland : European Heart Journal. 2009. 7. Dickstain A, et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.European Society Cardiology. European Heart Journal; 2008. 8. Treacher d.f., Grant i.s. 2006. Davidsons Principle & Practice of medicine. Toronto : Elsevier/Chuchill Livingstone. 9. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 4 th ed. USA: McGraw Hill, 2006; p. 730-54. 10. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. 2 nd ed. Bagian anstesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2001; h. 19-21. 11. Sloane E. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2004. H. 318-21. 12. Davey P. At a Glance Medicine. Blackwell Science. 2006; p. 13. Aitkenhead AR, Smith G. Principles of Pharmacology. In : textbook of Anesthesia. 3 rd ed. Churchill Livingstone New York 1996; 107-19. 14. Alonso MB, Gajate ML, Garca SJ, Martn MA, Moreno BR, Arribas PP et al. Retrospective comparative study between sevoflurane and propofol in maintaining anaesthesia during liver transplant: Effects on kidney and liver function. Rev Esp

Anestesiol Reanim. May 2012. 15. Gonano C, Leitgeb U, Sitzwohl C, Ihra G, Weinstabl C, Kettner SC. Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery: Anesthesia drug and supply costs. Anesth Analg. 2006;102(2):524-9.