1. HIPERTENSI KLASIFIKASI TEKANAN DARAH Hipertensi merupakan pengukuran tekanan darah di atas skala normal (120/80 mmHg).

Menurut JNC 7, tekanan darah dibagi dalam tiga klasifikasi yakni normal, pre-hipertensi, hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2 (tabel 1). Klasifikasi ini berdasarkan pada nilai rata-rata dari dua atau lebih pengukuran tekanan darah yang baik, yang pemeriksaannya dilakukan pada posisi duduk dalam setiap kunjungan berobat. Tabel 1. Klasifikasi dan Penanganan Darah Tinggi pada Orang Dewasa Klasifikasi TDS TDD Modifikasi Obat Awal Tekanan (mmHg) (mmHg) Gaya Tanpa Indikasi Dengan Darah Hidup Indikasi Normal <120 <80 Anjuran Tidak perlu Gunakan menggunakan obat obat yang anntihipertensi spesifik Pre120-139 80-89 Ya dengan Hipertensi indikasi (resiko)* Hipertensi 140-159 90-99 Ya Untuk semua kasus Gunakan Stage 1 gunakan diuretic obat yang jenis thiazide, spesifik pertimbangkan dengan ACEi, ARB, BB, indikasi CCB, atau (resiko).** kombinasikan. Kemudian Hipertensi >160 >110 Ya Gunakan kombinasi tambahkan Stage 2 2 obat (biasanya obat diuretic jenis antihipertensi thiazide dan (diuretic, ACEi/ARB/BB/CCB ACEi, ARB, BB, CCB) seperti yang dibutuhkan. Keterangan : TDS : Tekanan Darah Sistolik ; TDD : Tekanan Darah Diastolik Kepanjangan Obat : ACEi : Angiotensin Converting Enzim Inhibitor; ARB : Angiotensin Reseptor Bloker; BB : Beta Bloker; CCB : Calcium Chanel Bloker. *Penggunaan obat kombinasi sebagai terapi awal harus digunakan secara hati-hati oleh karena hipotensi ortotsatik. **Penanganan pasien hipertensi dengan gagal ginjal atau diabetes harus mencapai nilai target tekanman darah sebesar <130/80 mmHg

Pasien dengan pre-hipertensi memiliki resiko dua kali lipat untuk berkembang menjadi hipertensi. Dimana berdasarkan dari tabel tersebut, diakui perlu adanya peningkatan edukasi pada tenaga kesehatan dan masyarakat mengenai modifikasi gaya hidup dalam rangka menurunkan dan mencegah perkembangan tekanan darah ke arah hipertensi. Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu strategi dalam pencapaian tekanan darah target, mengingat hipertensi merupakan salah satu penyakit degeneratif yang disebabkan oleh perilaku gaya hidup yang salah. CARA PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH AKURAT Metode auskultasi pengukuran tekanan darah harus dilakukan dengan menggunakan alat yang memiliki kalibrasi dan validasi yang baik. Seseorang harus diperiksa dalam keadaan duduk tenang paling tidak selama 5 menit di kursi (lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan di meja), dengan kaki di atas lantai, dan lengan berada sejajar dengan jantung. Pemeriksaan tekanan darah dalam keadaan berdiri dapat dilakukan sewaktuwaktu, khususnya pada pasien dengan resiko hipotensi postural. Selain itu, juga membutuhkan ukuran manset yang sesuai (manset dilingkarkan paling tidak sebesar 80 % pada lengan) untuk memastikan keakuratan tekanan darah. Paling tidak dua kali pengukuran harus dapat dilakukan. TDS adalah nilai yang ditentukan berdasarkan bunyi pertama atau kedua yang terdengar (fase 1), dan TDD merupakan nilai dimana bunyi terakhir yang terdengar sebelum bunyi tersebut menghilang (fase 5). Dalam setiap pemeriksaan, dokter harus memberitahukan kepada pasien baik secara verbal maupun tulisan mengenai nilai tekanan darah yang didapatkan dan tekanan darah target yang harus dicapai. Metode pemeriksaan kedua adalah monitoring tekanan darah dengan menggunakan ambulatori yang menyediakan informasi mengenai pengukuran tekanan darah harian saat beraktivitas dan tidur. Pemeriksaan dengan metode ini, menjamin evaluasi sindrom hipertensi Jas-Putih tanpa adanya kerusakan target organ. Pemeriksaan ini juga membantu mengetahui pasien dengan resistensi obat, gejala hipotensi oleh karena pengobatan antihipertensi, hipertensi episodik, dan disfungsi autonom. Nilai dari pemeriksaan ambulatori biasanya lebih rendah dari pemeriksaan klinik. Pada saat bangun, seseorang akan memiliki tekanan darah rata-rata lebih dari 135/85 mmHg dan tekanan darah sewaktu tidur sebesar 120/75 mmHg. Kadar pengukuran tekanan darah yang menggunakan ambulatori lebih baik jika dibandingkan dengan pengukuran di klinik dengan kerusakan organ target. Pemeriksaan ini juga memperlihatkan persentase pembacaan tekanan darah yang meningkat, secara keseluruhan peningkatan tekanan darah dan secara luas penurunan tekanan darah selama tidur. Pada sebagian besar orang, tekanan darah menurun sebanyak 10-20% pada waktu malam, dimana tekanan darah yang menurun tidak akan terjadi pada orang-orang yang memiliki resiko penyakit kardiovaskuler yang tinggi.

Metode pemeriksaan yang terakhir adalah dengan pemeriksaan tekanan darah secara mandiri yang bermanfaat untuk mengetahui respon obat antihipertensi, meningkatkan kedisiplinan pasien dalam pengobatan, dan dapat menilai hipertensi oleh karena JasPutih. Seseorang dengan tingkat rata-rata tekanan darah sebesar lebih dari 135/85 mmHg yang diukur di rumah, secara umum dipertimbangkan masuk dalam kategori hipertensi. Alat pemeriksaan tekanan darah di rumah, harus dapat diperiksa keakuratannya secara teratur. PENANGANAN Sasaran dari publikasi pengobatan antihipertensi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovakuler dan ginjal. Sejak sebagian besar orang dengan hipertensi, khususnya yang berumur > 50 tahun, fokus utama adalah pencapaian TDS target. Tekanan darah target adalah <140/90 mmHg yang berhubungan dengan penurunan komplikasi penyakit kardiovaskuler. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes atau panyakit ginjal, target tekanan darahnya adalah <130/80 mmHg. Untuk pencapaian tekanan darah target di atas, secara umum dapat dilakukan dengan dua cara sebagai berikut: 1. Modifikasi Gaya Hidup Modifikasi gaya hidup yang sehat oleh semua pasien hipertensi merupakan suatu cara pencegahan tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak terabaikan dalam penanganan pasien tersebut. Modifikasi gaya hidup memperlihatkan dapat menurunkan tekanan darah yang meliputi penurunan berat badan pada pasien dengan overweight atau obesitas. Berdasarkan pada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), perencanaan diet yang dilakukan berupa makanan yang tinggi kalium dan kalsium, rendah natrium, olahraga, dan mengurangi konsumsi alkohol. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah, mempertinggi khasiat obat antihipertensi, dan menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Contohnya, konsumsi1600 mg natrium memiliki efek yang sama dengan pengobatan tunggal. Kombinasi dua atau lebih modifikasi gaya hidup dapat memberikan hasil yang lebih baik. Berikut adalah uraian modifikasi gaya hidup dalam rangka penanganan hipertensi. Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup Dalam Penanganan Hipertensi Modifikasi Rekomendasi Perkiraan Penurunan Tekanan Darah Sistolik (Skala) Menurunkan Berat Badan Memelihara Berat Badan 5-20 mmHg/ 10 kmg Normal (Indeks Massa penurunan Berat Badan Tubuh 18,5-24,9 kg/m2) Melakukan pola Mengkonsumsi makanan 8-14 mmHg dietberdasarkan DASH yang kaya dengan buahbuahan, sayuran, produk

makanan yang rendah lemak, dengan kadar lemak total dan saturasi yang rendah. Diet Rendah Natrium Menurunkan Intake Garam 2-8 mmHg sebesar 2-8 mmHg tidak lebih dari 100 mmol perhari (2,4 gr Natrium atau 6 gr garam) Olahraga Melakukan kegiatan aerobic 4-9 mmHg fisik secara teratur, seperti jalan cepat (paling tidak 30 menit per-hari, setiap hari dalam seminggu) Membatasi Penggunaan Membatasi konsumsi 2-4 mmHg Alkohol alcohol tidak lebih dari 2 gelas (1 0z atau 30ml ethanol; misalnya 24 oz bir, 10 oz anggur, atau 2 oz 80 mhizki) per-hari pada sebagian besar laki-laki dan tidak lebih dari 1 gelas perhari pada wanita dan lakilaki yang lebih kurus. DASH : Pendekatan Diet untuk menghentikan hipertensi

2. Terapi Farmakologi Terdapat beberapa data hasil percobaan klinik yang membuktikan bahwa semua kelas obat antihipertensi, seperti angiotensin converting enzim inhibitor (ACEI), angiotensin reseptor bloker (ARB), beta-bloker (BB), kalsium chanel bloker (CCB), dan diuretik jenis tiazide, dapat menurunkan komplikasi hipertensi yang berupa kerusakan organ target. Diuretik jenis tiazide telah menjadi dasar pengobatan antihipertensi pada hampir semua hasil percobaan. Percobaan-percobaan tersebut sesuai dengan percobaan yang telah dipublikasikan baru-baru ini oleh ALLHAT (Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), yang juga memperlihatkan bahwa diuretik tidak dapat dibandingkan dengan kelas antihipertensi lainnya dalam pencegahan komplikasi kardiovaskuler. Selain itu, diuretik meningkatkan khasiat penggunaan regimen obat antihipertensi kombinasi, yang dapat digunakan dalam mencapai tekanan darah target, dan lebih bermanfaat jika dibandingkan dengan agen obat antihipertensi lainnya. Meskipun demikian, sebuah pengecualian didapatkan pada percobaan yang telah dilakukan oleh Second Australian National Blood Pressure yang melaporkan hasil

penggunaan obat awal ACEI sedikit lebih baik pada laki-laki berkulit putih dibandingkan pada pasien yang memulai pengobatannya dengan diuretik. Obat diuretik jenis tiazide harus digunakan sebagai pengobatan awal pada semua pasien dengan hipertensi, baik penggunaan secara tunggal maupun secara kombinasi dengan satu kelas antihipertensi lainnya (ACEI, ARB, BB, CCB) yang memperlihatkan manfaat penggunaannya pada hasil percobaan random terkontrol. Daftar faktor resiko yang disertai dengan jenis obat antihipertensi sebagai pengobatan awal dapat dilihat pada tabel 4. Jika salah satu obat tidak dapat ditoleransi atau kontraindikasi, sedangkan kelas lainnya memperlihatkan khasiat dapat menurunkan resiko kardiovaskuler, obat yang ditoleransi tersebut harus diganti dengan jenis obat dari kelas berkhasiat tersebut. Sebagian besar pasien yang mengidap hipertensi akan membutuhkan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mendapatkan sasaran tekanan darah yang seharusnya. Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda harus dilakukan ketika penggunaan obat tunggal dengan dosis adekuat gagal mencapai tekanan darah target. Ketika tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg di atas tekanan darah target, harus dipertimbangkan pemberian terapi dengan dua kelas obat, keduanya bisa dengan resep yang berbeda atau dalam dosis kombinasi yang telah disatukan (tabel 3). Pemberian obat dengan lebih dari satu kelas obat dapat meningkatkan kemungkinan pencapaian tekanan darah target pada beberapa waktu yang tepat, namun harus tetap memperhatikan resiko hipotensi ortostatik utamanya pada pasien dengan diabetes, disfungsi autonom, dan pada beberapa orang yang berumur lebih tua. Penggunaan obat-obat generik harus dipertimbangkan untuk mengurangi biaya pengobatan. Tabel 3. Obat-obat Oral Antihipertensi# Kelas Obat (Nama Dagang) Dosis Frekuensi Penggunaa Pengguna n (Mg/hari) an/hari Diuretik Klorotiazide (Diuril) 125-500 1-2 Tiazide Klortalidone(generik) 12,5-25 1 Hidroklorotiazide(Mikrozide,HidroDIURIL*) 12,5-50 1 Polythiazide (Renese) 2-4 1 Indapamide (Lozol*) 1,25-2,5 1 Metalazone (Mykrox) 0,5-1,0 1 Metalazone (Zaroxolyn) 2,5-5 1 Loop Diuretik Bumetanide (Bumex*) 0,5-2 2 Furosemide (Lasix*) 20-80 2 Torsemid (Demadex*) 2,5-10 1 Diuretik Hemat Amiloride (Midamor*) 5-10 1-2 Kalium Triamterene (Dyrenium) 50-100 1-2 Aldosteron Eplerenone (Inspra) 50-100 1 Reseptor Spironolakton (Aldactone*) 25-50 1 Bloker Beta bloker Atenolol (Tenormin*) 25-100 1 Betaxolol (Kerione*) 5-20 1

Bisoprolol (Zebeta*) Metaprolol (Lopressor*) Metoprolol Extended Release (Toprol XL) Nadolod (Corgard*) Propanolol (Indera*l) Propanolol Long acting (Inderal LA*) Timolol (Blocadren*) Beta bloker Acebutolol (Sectral*) aktivitas Penbutolol (Levatol) simpatomimeti Pindolol (Generik) k intrinsik Kombinasi Carvedilol (Coreg) Alpha dan Beta Labetolol (Normodyne, Trandate*) Bloker ACEi Benazepril (Lotensin*) Captopril (Capoten*) Enalapril (Vasotec*) Fosinopril (Monopril) lisinopril (Prinivil, Zestril*) moexipril (Univasc) perindopril (Aceon) quinapril (Accupril) ramipril (Altace) trandolapril (Mavik) Angiotensin II candesartan (Atacand) Antagonis eprosartan (Teveten) irbesartan (Avapro) losartan (Cozaar) olmesartan (Benicar) telmisartan (Micardis) valsartan (Diovan) CCB-Non Diltiazem extended release (Cardizem CD, Dihidropiridin Dilacor XR, Tiazac*) diltiazem extended release (Cardizem LA) verapamil immediate release (Calan, Isoptin*) verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR*) verapamilCoer, Covera HS, Verelan PM) amlodipine (Norvasc) CCBDihidropiridin felodipine (Plendil) isradipine (Dynacirc CR) nicardipine sustained release (Cardene SR) nifedipine long-acting (Adalat CC, Procardia XL) nisoldipine (Sular)

2,5-10 50-100 50-100 40-120 40-160 60-180 20-40 200-800 10-40 10-40 12,5-50 200-800 10-40 25-100 5-40 10-40 10-40 7.5-30 4-8 10-80 2.5-20 1-4 8-32 400-800 150-300 25-100 20-40 20-80 80-320 180-420 120-540 80-320 120-480 120-360 2,5-10 2,5-20 2,5-10 60-120 30-60 10-40

1 1-2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1-2 1 1 1 1 1 1 1 1 1-2 1 1-2 1 1 1-2 1 1 2 1-2 1 1 1 2 2 1 1

1 doxazosin (Cardura) prazosin (Minipress*) terazosin (Hytrin) Alpha 2 agonis clonidine (Catapres*) sentral dan clonidine patch (Catapres-TTS) obat lainnya methyldopa (Aldomet*) yang bekerja reserpine (generic) sentral guanfacine (Tenex*) Alpha Bloker

1-16 2-20 1-20 0,1-0,8 0,1-0,3 250-1000 0,1-0,25 0,5-2

1 2-3 1-2 2 1 Minggu 2 1 1

Vasodilator hydralazine (Apresoline*) 25-100 2 Langsung minoxidil (Loniten*) 2,5-80 1-2 # Pada beberapa pasien yang diterapi sekali sehari, efek obat antihipertensi kemungkinan berkurang kea rah dosis interval akhir (efek sebelumnya). Tekanan darah harus diukur terlebih daulu untuk menentukan dosis jika pengontrolan tekanan darah target tercapai. *Sekarang telah tersedia dalam bentuk generik atau dalam proses pembuatan ke bentuk generik Saat obat antihipertensi telah diberikan, pasien diharuskan kembali untuk follow paling tidak dalam interval sebulan sekali sampai tekanan darah target tercapai. Kunjungan yang lebih sering dibutuhkan untuk pasien dengan kategori hipertensi stage 2 atau jika disertai dengan komplikasi penyakit penyerta. Pemeriksaan kadar serum kalium dan kreatinin harus dilakukan paling tidak sebanyak 1-2 kali per-tahun. Setelah tekanan darah mencapai target dan stabil, follow up dan kunjungan harus dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. Penyakit penyerta seperti gagal jantung, dan diabetes dapat mempengaruhi frekuensi jumlah kunjungan. Faktor resiko penyakit kardiovaskuler lainnya harus diobati untuk mendapatkan nilai tekanan darah target, dan penghindaran penggunaan tembakau harus dilakukan. Penggunaan aspirin dosis rendah dilakukan hanya ketika tekanan darah terkontrol, oleh karena resiko stroke hemoragik yang meningkat pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol.

Tabel 4. Pedoman Penggunaan Beragam Obat Antihipertensi pada Pasien Dengan Faktor Resiko (Penyakit yang menyertai)

* Faktor resiko yang menjadi indikasi penggunaan obat antihipertensi berdasarkan pada keuntungan yang didapatkan dari penelitian atau pedoman klinik yang ada; faktor resiko ini dikelola sejalan dengan tekanan darah. Kepanjangan Obat : ACEI, angiotensin konverting enzim inhibitor; ARB, angiotensin reseptor bloker; Aldo ANT, aldosterone antagonis; BB, beta-bloker; CCB, calcium channel blocker. Keadaan dari setiap percobaan klinik memperlihatkan keutungan spesifik dari setiap kelas obat -obat antihipertensi.

2. DIABETES MELLITUS Definisi Diabetes Mellitus DM adalah kelainan yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang melebihi normal (hiperglikemia) dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut, apabila dibiarkan tidak terkendali dapat terjadi komplikasi metabolik akut maupun komplikasi vaskuler jangka panjang yaitu mikroangiopati dan makroangiopati.

. Menurut American Diabetes Association (ADA), DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO, dikatakan bahwa DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin. Berdasarkan konsesus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), DM adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa di dalam darah. Penyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomi. Diagnosa DM Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl, glukosa darah puasa >126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM pada hari yang lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal. Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, tetapi punya resiko DM (usia > 45 tahun, berat badan lebih, hipertensi, riwayat keluarga DM, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi > 4000 gr, kolesterol HDL <= 35 mg/dl, atau trigliserida 250 mg/dl). Uji diagnostik dilakukan pada mereka yang positif uji penyaring Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar

Tabel 5. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnose DM

Komplikasi Diabetes Mellitus Komplikasi pada DM dapat dibagi menjadi dua yaitu: 1. Komplikasi Metabolik Akut Komplikasi akut terdiri dari dua bentuk yaitu hipoglikemia dan hiperglikemia. Hiperglikemia dapat berupa Keto Asidosis Diabetik (KAD), Hiperosmolar Non Ketotik (HNK) dan Asidosis laktat (AL). Hipoglikemia yaitu apabila kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg/dl dan gejala yang muncul yaitu palpitasi, takikardi, mual muntah, lemah, lapar dan dapat terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Hiperglikemia yaitu apabila kadar gula darah lebih dari 250 mg/dl dan gejala yang muncul yaitu poliuri, polidipsi, pernafasan kussmaul, mual muntah, penurunan kesadaran sampai koma. KAD menempati peringkat pertama komplikasi akut disusul oleh hipoglikemia. Komplikasi akut ini masih merupakan masalah utama, karena angka kematian cukup tinggi. Kematian akibat KAD pada penderita DM tahun 2003 di Negara maju berkisar 9 10%. Data komunitas di Amerika Serikat, Rochester dikutip oleh Soewondo menunjukkan bahwa insidensi KAD sebesar 8 per 1000 pasien diabetes mellitus per tahun untuk semua kelompok umur. Hasil pengamatan di Bagian Penyakit Dalam RSCM selama 5 bulan (Januari - Mei) tahun 2002, terdapat 39 pasien KAD yang dirawat dengan angka kematian 15%. 2. Komplikasi Metabolik Kronik Komplikasi kronik pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh (angiopati diabetik). Angiopati diabetik dibagi menjadi dua yaitu : makroangiopati (makrovaskuler) dan mikroangiopati (mikrovaskuler), yang tidak berarti bahwa satu sama lain saling terpisah dan tidak terjadi sekaligus bersamaan. Komplikasi kronik DM yang sering terjadi adalah sebagai berikut : a. Mikrovaskuler : ginjal dan mata

b. Makrovaskuler : penyakit jantung koroner, pembuluh darah kaki, dan pembuluh darah otak. c. Neuropati : mikro dan makrovaskuler d. Mudah timbul ulkus atau infeksi : mikrovaskuler dan makrovaskuler. Patogenesis diabetes kronik dapat dijelaskan digambar berikut :

Perjalanan Penyakit pada pasien DM :

Patogenesis terjadinya ulkus diabetika dapat dijelaskan digambar berikut :

Pengelolaan DM Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2 4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan pemberian obat hipoglikemik oral (OHO) atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stress berat, berat badan yang menurun cepat, insulin dapat segera diberikan. Pada kedua keadaan tersebut perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus. Ada 5 pilar utama pengelolaan DM yang digunakan sejak lama, dalam pengelolaan pasien DM tersebut adalah sebagai berikut:

a. Penyuluhan Tujuan penyuluhan yaitu meningkatkan pengetahuan diabetisi tentang penyakit dan pengelolaannya dengan tujuan dapat merawat sendiri sehingga mampu mempertahankan hidup dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Penyuluhan meliputi : 1) Penyuluhan untuk pencegahan primer, ditujukan untuk kelompok risiko tinggi. 2) Penyuluhan untuk pencegahan sekunder, ditujukan pada diabetisi terutama pasien yang baru. Materi yang diberikan meliputi : pengertian diabetes, gejala, penatalaksanaan diabetes mellitus, mengenal dan mencegah komplikasi akut dan kronik, perawatan pemeliharaan kaki, dll. 3) Penyuluhan untuk pencegahan tersier, ditujukan pada diabetisi lanjut, dan materi yang diberikan meliputi : cara perawatan dan pencegahan komplikasi, upaya untuk rehabilitasi, dll. b. Diet DM Tujuan Diet pada DM adalah mempertahankan atau mencapai berat badan ideal, mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal, mencegah komplikasi akut dan kronik serta meningkatkan kualitas hidup. Penderita Diabetes mellitus didalam melaksanakan diet harus memperhatikan 3 J, yaitu : jumlah kalori yang dibutuhkan, jadwal makan yang harus diikuti, dan jenis makanan yang harus diperhatikan. Komposisi makanan yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi seimbang yaitu yang mengandung karbohidrat (45-60%), Protein (1015%), Lemak (20-25%), garam ( 3000 mg atau 6-7 gr perhari), dan serat (25 g/hr). c. Latihan Fisik (Olah raga) Tujuan olah raga adalah untuk meningkatkan kepekaan insulin, mencegah kegemukan, memperbaiki aliran darah, merangsang pembentukan glikogen baru dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Olahraga meliputi empat prinsip : 1) Jenis Olahraga Dinamis Yaitu latihan kontinyu, ritmis, progresif dan latihan daya tahan. 2) Intensitas Olahraga Takaran latihan sampai 72-87% denyut nadi maksimal disebut zona latihan. Rumus denyut nadi maksimal adalah 220 dikurangi usia (dalam tahun). 3) Lamanya Latihan Lamanya latihan kurang lebih 30 menit. 4) Frekwensi Latihan Frekwensi latihan paling baik 5 X per minggu. d. Pengobatan Jika diabetisi telah menerapkan pengaturan makanan dan kegiatan jasmani yang teratur namun pengendalian kadar gula darah belum tercapai maka dipertimbangkan pemberian

obat, meliputi : obat hipoglikemi oral (OHO) dan insulin. Pemberian obat hipoglikemi oral diberikan kurang lebih 30 menit sebelum makan. Pemberian insulin biasanya diberikan lewat penyuntikan di bawah kulit (subkutan) dan pada keadaan khusus diberikan secara intravena atau intramuskuler. e. Pemantauan Pengendalian Diabetes dan Pencegahan Komplikasi Tujuan pengendalian DM adalah menghilangkan gejala, memperbaiki kualitas hidup, mencegah komplikasi akut dan kronik, mengurangi laju perkembangan komplikasi yang sudah ada. Pemantauan dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial, pemeriksaan HbA1C setiap 3 bulan, pemeriksaan ke fasilitas kesehatan kurang lebih 4 X pertahun (kondisi normal) dan dilakukan pemeriksaan jasmani lengkap, albuminuria mikro, kreatinin, albumin globulin, ALT, kolesterol total, HDL, trigliserida, dan pemeriksaan lain yang diperlukan. 3. UJI LATIH BEBAN JANTUNG / TREADMILL TEST A. Pengertian Treadmill test adalah uji latih jantung beban dengan cara memberikan stress fisiologi yang dapat menyebabkan abnormalitas kardiovaskuler yang tidak ditemukan pada saat istirahat. Dasar dasar fisiologi Dasar fisiologi ULJB adalah latihan dinamik. Telah diketahui latihan dinamik memberikan serial kompleks penyesuaian kardiovaskuler yang terjadi akibat peningkatan suplai darah ke otot gerak sesuai dengan kebutuhan metabolisme yang terjadi, disamping upaya untuk mempertahankan suplai darah ke organ vital seperti otak dan jantung. Secara umum akibat latihan dinamik dapat terjadi : Peningkatan curah jantung (cardiac output) Tekanan darah arterial meningkat Tahanan/resistensi perifer meningkat Apabila terjadi pengurangan suplai darah ke organ vital seperti jantung akan mengakibatkan perubahan pada rekaman listrik jantung (EKG) ataupun rekaman listrik ke otak (EEG. Khusus pada EKG akan terlihat perubahan segmen ST berupa ST depresi atau ST elevasi. Respons denyut jantung. Peningkatan denyut jantung merupakan respon dari sistem kardiovaskuler terhadap latihan yang dapat diukur untuk pertama kalinya dan merupakan mekanisme utama dari peningkatan curah jantung (CO) dimana : CO = HR X SV Denyut jantung meningkat secara linier sesuai dengan beban peningkatan beban kerja (work loads) dan peningkatan ambilan oksigen (oksigen uptake)

Respons tekanan darah. Tekanan darah meningkat dengan meningkatnya kerja dinamik yang mengakibatkan peningkatan curah jantung (CO). Tekanan sistolik meningkat segera dalam beberapa menit pertama dan kemudian terjadi tingkat penyesuaian yang disebut stedy state (saat penyesuaian). Sedang tekanan diastolik tidak mengalami perubahan yang nyata, bila terjadi peningkatan tekanan diastolik (DBP) menandakan adanya hipertensi yang labil . B. Indikasi Untuk menegakkan diagnosa PJK. Untuk mengevaluasi keluhan : nyeri dada , sesak nafas dll. Untuk mengevaluasi kapasitas kemampuan fungsional Untuk mengevaluasi adanya disritmia. Untuk mengevaluasi hasil pengobatan. Untuk menentukan prognosa dari kelainan kardiovaskuler C. Kontra indikasi : Infark miokard akut < 5 hari. Unstable angina pectoris Hipertensi berat Aritmia yang berarti Sesak Vertigo D.Komplikasi Hipotensi Disritmia yang berat Infark myocard acute Syncope dan stroke Trauma fisik (jatuh saat test) Henti jantung (cardiac arrest) Kematian E. Indikasi penghentian test. 1. Keluhan subjektif Timbul nyeri dada yang hebat Sesak nafas Vertigo / pusing Nyeri pada persendian kaki Kelelahan/cape sekali Pasien minta agar test dihentikan 2. Objektif Respon hipertensi/hipotensi Timbul aritmia yang berarti ST depresi/ST elevasi >3 mm

Timbul tanda- tanda perfusi yang buruk (pucat,sianotik,ekstremitas dingin). Target HR maximal tercapai F. Persiapan Tindakan Treadmill test ada 2 : 1. Persiapan untuk pasien Malamnya tidur cukup Sebaiknya dua jam sebelum dilakukan tindakan tidak boleh makan Pada pagi harinya sebaiknya jangan olahraga dulu. Untuk diagnostic sebaiknya obat-obatan kardiovaskuler (beta blocker) dihentikan sesuai dengan perintah dokter. Harus bawa surat consult dari dokter. 2. Persiapan Alat Satu set alat treadmill Kertas printer teradmill Emergencytroly lengkap dan defibilator Plester Elektrode Oksigen Tensimeter dan stetoscpoe jelly Alkohol 70 % dan kassa non steril Tissue/Handuk kecil Celana, baju dan sepatu yang layak dipakai untuk treadmill. G.Cara kerja 1. Pasien di anamnesa dan menjelaskan tentang tata cara,maksud, manfaat dan resiko dari treadmill. 2. Menentukan target HR submaximal dan maximal (target HR max : 220 dikurang umur dan submaximal adalah 85 % dari target HR max) 3. Pasien menandatangani formulir informed consent. 4. Pasien dipersilahkan ganti pakaian, celana dan sepatu treadmill yang telah disediakan. 5. Pasien berbaring denagn tenang di tempat tidur 6. Bersihkan tubuh pasien pada lokasi pemasangan electrode dengan menggunakan kassa alkohol. 7. Tempelkan electrode sesuai dengan tempat yang sudah ditentukan. 8. Sambungkan dengan kabel treadmill 9. Fiksasi electrode dengan sempurna 10. Masukkan data pasien ke alat treadmill 11. Ukur tekanan darah 12. Rekam EKG 12 leads 13. Jalankan alat treadmill dengan kecepatan sesuai dengan prosedur.

14. Setiap tiga menit speed dan elevation akan bertambah sesuai dengan prosedur yang sudah ditentukan. 15. Pantau terus perubahan EKG dan keluhan pasien selama tets. 16. Rekam EKG 12 leads dan BP setiap tiga menit. 17. Hentikan test sesuai dengan prosedur. H. Recovery 1. Rekam EKG 12 leads dan ukur tekanan darah setelah test dihentikan. 2. Persilahkan pasien untuk duduk/berbaring. 3. Pantau terus gambaran EKG selama pemulihan. 4. Rekam EKG 12 leads dan ukur tekanan darah setiap tiga menit. 5. Pemulihan biasanya selama enam menit/sembilan menit (hingga gambaran EKG ,HR, dan tekanan darah kembali seperti semula) 6. Menberitahukan pada pasien bahwa test sudah selesai. 7. Lepaskan elektrode dan manset BP. 8. Bersihkan jelly yang menempel di dada pasien . 9. Merapihkan kembali alatalat pada tempatnya. 10. Sebaiknya selama 15 menit pasca treadmill test pasien masih berada dalam pengawasan petugas. Personal pelaksana ULJB. 1. Dua orang tenaga yang terlatih telah menguasai seluk beluk alat dan prosedur treadmill. 2. Mempunyai pengetahuan tentang indikasi dan kontra indikasi ULJB. 3. Mempunyai pengetahuan tentang dasar dasar fisiologi treadmill. 4. Mengetahui prinsip prinsip interpretasi ULJB 5. Mampu melakukan prosedur penanganan emergency termasuk kemampuan ACLS. Protokol Bruce Phase Speed Elevation 1 1,7 10 2 2,5 12 3 3,4 14 4 4,2 16 5 5 18 Setiap phase selama tiga menit.

Protokol Modifikasi Bruce Phase Speed Elevation 1 1,7 0 2 1,7 5,0 3 1,7 10 4 2,5 12 5 3,4 14 Setiap phase selama tiga menit 4. INDIKASI INSULIN Insulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah glukotoksisitas. Hal tersebut diperlihatkan oleh perbaikan fungsi sel beta pankreas. Insulin juga memiliki efek lain yang menguntungkan dalam kaitannya dengan komplikasi DM. Terapi insulin dapat mencegah kerusakan endotel, menekan proses inflamasi, mengurangi kejadian apoptosis, dan memperbaiki profil lipid. Dengan demikian, secara ringkas dapat dikatakan bahwa luaran klinis pasien yang diberikan terapi insulin akan lebih baik. Insulin, terutama insulin analog, merupakan jenis yang baik karena memiliki profil sekresi yang sangat mendekati pola sekresiinsulin normal atau fisiologis. Pada awalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien diabetes melitus tipe 1 (DMT1). Namun demikian, pada kenyataannya, insulin lebih banyak digunakan oleh pasien DMT2 karena prevalensi DMT2 jauh lebih banyak dibandingkan DMT1. Terapi insulin pada pasien DMT2 dapat dimulai antara lain untuk pasien dengan kegagalan terapi oral, kendali kadar glukosa darah yang buruk (A1c>7,5 % atau kadar glukosa darah puasa >250 mg/dL), riwayat pankreatektomi, atau disfungsi pankreas, riwayat fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar, riwayat ketoasidosis, riwayat penggunaan insulin lebih dari 5 tahun, dan penyandang DM lebih dari 10 tahun.

Algoritma pengelolaan DM tipe 2.

5. PEMERIKSAAN VISUS Pemeriksaan tajam penglihatan merupakan pemeriksaan fungsi mata. Gangguan penglihatan memerlukan pemeriksaan untuk mengetahui sebab kelainan mata yang mengakibatkan turunnya tajam penglihatan. Tajam penglihatan perlu dicatat pada setiap mata yang memberikan keluhan mata. Untuk mengetahui tajam penglihatan seseorang dapat dilakukan dengan kartu Snellen dan bila penglihatan kurang maka tajam penglihatan diukur dengan menentukan kemampuan melihat jumlah jari (hitung jari), ataupun proyeksi sinar. Untuk besarnya kemampuan mata membedakan bentuk dan rincian benda ditentukan dengan kemampuan melihat benda terkecil yang masih dapat dilihat pada jarak tertentu. Biasanya pemeriksaan tajam penglihatan ditentukan dengan melihat kemampuan membaca huruf-huruf berbagai ukuran pada jarak baku untuk kartu. Pasiennya dinyatakan dengan angka pecahan seperti 20/20 untuk penglihatan normal. Pada keadaan

ini, mata dapat melihat huruf pada jarak 20 kaki yang seharusnya dapat dilihat pada jarak tersebut. Tajam penglihatan normal rata-rata bervariasi antara 6/4 hingga 6/6 (atau 20/15 atau 20/20 kaki). Tajam penglihatan maksimum berada di daerah fovea, sedangkan beberapa faktor seperti penerangan umum, kontras, berbagai uji warna, waktu papar, dan kelainan refraksi mata dapat merubah tajam penglihatan mata. Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan pada mata tanpa atau dengan kacamata. Setiap mata diperiksa terpisah. Biasakan memeriksa tajam penglihatan kanan terlebih dahulu kemudian kiri lalu mencatatnya. Dengan gambar kartu Snellen ditentukan tajam penglihatan dimana mata hanya dapat membedakan dua titik tersebut membentuk sudut satu menit. Satu huruf hanya dapat dilihat bila seluruh huruf membentuk sudut lima menit dan setiap bagian dipisahkan dengan sudut satu menit. Makin jauh huruf harus terlihat, maka makin besar huruf tersebut harus dibuat karena sudut yang dibentuk harus tetap lima menit Pemeriksaan tajam penglihatan sebaiknya dilakukan pada jarak lima atau enam meter. Pada jarak ini mata akan melihat benda dalam keadaan beristirahat atau tanpa akomodasi. Pada pemeriksaan tajam penglihatan dipakai kartu baku atau standar, misalnya kartu baca Snellen yang setiap hurufnya membentuk sudut lima menit pada jarak tertentu sehingga huruf pada baris tanda 60, berarti huruf tersebut membentuk sudut lima menit pada jarak 60 meter; dan pada baris tanda 30, berarti huruf tersebut membentuk sudut lima menit pada jarak 30 meter. Huruf pada baris tanda 6 adalah huruf yang membentuk sudut lima menit pada jarak enam meter, sehingga huruf ini pada orang normal akan dapat dilihat dengan jelas. Dengan kartu Snellen standar ini dapat ditentukan tajam penglihatan atau kemampuan melihat seseorang, seperti : - Bila tajam penglihatan 6/6 maka berarti ia dapat melihat huruf pada jarak enam meter, yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak enam meter. - Bila pasien hanya dapat membaca pada huruf baris yang menunjukkan angka 30, berarti tajam penglihatan pasien adalah 6/30. - Bila pasien hanya dapat membaca huruf pada baris yang menunjukkan angka 50, berarti tajam penglihatan pasien adalah 6/50. - Bila tajam penglihatan adalah 6/60 berarti ia hanya dapat terlihat pada jarak enam meter yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 60 meter. - Bila pasien tidak dapat mengenal huruf terbesar pada kartu Snellen maka dilakukan uji hitung jari. Jari dapat dilihat terpisah oleh orang normal pada jarak 60 meter. - Bila pasien hanya dapat melihat atau menentukan jumlah jari yang diperlihatkan pada jarak tiga meter, maka dinyatakan tajam 3/60. Dengan pengujian ini tajam penglihatan hanya dapat dinilai dampai 1/60, yang berarti hanya dapat menghitung jari pada jarak 1 meter. - Dengan uji lambaian tangan, maka dapat dinyatakan tajam penglihatan pasien yang lebih buruk daripada 1/60. Orang normal dapat melihat

gerakan atau lambaian tangan pada jarak 300 meter. Bila mata hanya dapat melihat lambaian tangan pada jarak satu meter berarti tajam penglihatannya adalah 1/300. - Kadang-kadang mata hanya dapat mengenal adanya sinar saja dan tidak dapat melihat lambaian tangan. Keadaan ini disebut sebagai tajam penglihatan 1/~. Orang normal dapat melihat adanya sinar pada jarak tidak berhingga. - Bila penglihatan sama sekali tidak mengenal adanya sinar maka dikatakan penglihatannya adalah 0 (nol) atau buta nol. Hal diatas dapat dilakukan pada orang yang telah dewasa atau dapat berkomunikasi. Pada bayi adalah tidak mungkin melakukan pemeriksaan tersebut. Pada bayi yang belum mempunyai penglihatan seperti orang dewasa secara fungsional dapat dinilai apakah penglihatannya akan berkembang normal adalah dengan melihat refleks fiksasi. Bayi normal akan dapat berfiksasi pada usia 6 minggu, sedang mempunyai kemampuan untuk dapat mengikuti sinar pada usia 2 bulan. Refleks pupil sudah mulai terbentuk sehingga dengan cara ini dapat diketahui keadaan fungsi penglihatan bayi pada masa perkembangannya. Pada anak yang lebih besar dapat dipakai benda-benda yang lebih besar dan berwarna untuk digunakan dalam pengujian penglihatannya. Untuk mengetahui sama tidaknya ketajaman penglihatan kedua mata dapat dilakukan dengan uji menutup salah satu mata. Bila satu mata ditutup akan menimbulkan reaksi yang berbeda pada sikap anak, yang berarti ia sedang memakai mata yang tidak disenangi atau kurang baik dibanding dengan mata lainnya. Bila seseorang diragukan apakah penglihatannya berkurang akibat kelainan refraksi, maka dilakukan uji pinhole. Bila dengan pinhole penglihatan lebih baik, maka berarti ada kelainan refraksi yang masih dapat dikoreksi dengan kacamata. Bila penglihatan berkurang dengan diletakkannya pinhole di depan mata berarti ada kelainan organik atau kekeruhan media penglihatan yang mengakibatkan penglihatan menurun 6. TATALAKSANA HIPERKOLESTEROL Menurut National Choleteroslemia Education Programme Adult Therapy Programme (NCEP ATP III) sasaran LDL disesuaikan dengan faktor risiko yang dimiliki seseorang yaitu: 1. Risiko tinggi a. Riwayat penyakit jantung koroner (PJK) b. Risiko yang disamakan dengan PJK Diabetes Melitus, stroke, penyakit obstruksi arteri tepi, aneurisma aorta abdominalis Faktor risiko multiple (> 2 faktor risiko dan mempunyai faktor risiko PJK dalam waktu 10 tahun menurun skor Framingham) 2. Risiko Multipel 2 faktor risiko dengan risiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun < 20% (skor Framingham)

3. Risiko rendah (0;1 faktor risiko) Dengan risiko PJK dalam kurun 10 tahun < 10 % Terapi non farmakologis (perubahan gaya hidup) antara lain terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, menghindari rokok, menurunkan berat badan, pembatasan asupan alkohol. Faktor risiko utama (selain kolesterol LDL) yang menetukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai : - Kebiasaan merokok - Hipertensi (140/90 mmHg atau sedang mendapat obat hipertensi - Kolesterol HDL rendah (<40 mg/dL) - Riwayat PJK dini yaitu ayah < 55 tahun dan ibu < 65 tahun - Umur pria 45 tahun dan wanita 55 tahun Terapi non farmakologi Terapi nutrisi medis Diet tinggi lemak merupakan salah satu penyebab hiperkolesterolemia. Makan makanan yang banyak mengandung trans fat dan saturated fat seperti margarine/mentega, es krim, minyak kelapa dan lemak hewan dapat meningkatkan kadar LDL dan menurunkan koleterol HDL. Maka harus dikurangi sebanyak 7% perhari. Saturated fat dapat digantikan dengan unsaturated fat yang relatif kurang meningkatkan kadar LDL. Unsaturated dibagi dua antara lain Multi Unsaturated Fatty Acid (MUFA) contohnya minyak zaitun, alpokat dan Poli Unsaturated Fatty Acid (PUFA) contoh ikan. Dengan perubahan pola makan, mampu menurunkan kadar kolesterol dalam darah sebesar 1015% . Makan ikan yang banyak mengandung omega 3 dapat menurunkan kadar LDL. Begitu juga dengan mengkonsumsi protein kedelai. Diet tinggi serat yang larut dalam air seperti oat dan buah/sayuran 20-30 gram sehari dapat menurunkan 5-15% kadar kolesterol total dan LDL. Aktivitas fisik Olahraga yang dilakukan secara teratur dapat menurunkan berat badan. Olahraga disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan penderita. Penurunan 10 % berat badan berarti menurunkan 30% lingkar perut yang mana terdapat lemak sentral di sana. AHA merekomendasikan olahraga selama 30 menit dengan aktivitas sedang 3-4 kali dalam seminggu Menghindari rokok Merokok berhubungan dengan proses metabolis yang berefek pada lipoprotein termasuk didalamnya meningkatkan asam lemak bebas, glukosa dan VLDL serta menurunkan HDL. Berhenti merokok berhubungan dengan peningkatan rata-rata HDL 6-8 mg/dl. Hipertensi Kriteria hipertensi berdasarkan JNC-VII, yaitu TD sistolik 140 mmHg dan TD diastolik 90mmHg (As). Cara menangani hipertensi dengan perubahan pola hidup,

meningkatkan aktivitas fisik, diet rendah garam, kurangi alcohol dan tingkatkan diet sayuran dan buah serta rendah lemak. Juga minum obat antihipertensi seperti ACE Inhibitor dan thiazid. Terapi farmakologis Berikut ini obat- obatan yang mampu menurunkan kadar kolesterol darah, terdapat beberapa golongan obat, antara lain statin, resin, niasin, ezetimibe dan asam lemak omega-3. Tabel 6. Obat-obatan hipolipidemik Obat Kolesterol LDL Statin 20-55% Resin 15-30% Fibrat 10-15% Niasin Ezetimibe Asam lemak omega-3 10-25% 15-25% 5-10%

Kolesterol HDL 5-15% 3-5% 10-20% 10-35% 3-5% 1-3%

Trigliserida 10-20% -/ 35-50% 25-50% 5-10% 20-30%

7. PENGERTIAN MAKROALBUMINURIA DAN MAKROALBUMINURIA Makroalbuminuria adalah pada pemeriksaan didapatkan albuminuria > 300 mg/24 jam Makroalbuminuria adalah pada pemeriksaan didapatkan albuminuria 30-300 mg/24 jam 8. PENGERTIAN GLIKOLISIS DAN GLIKOGENOLISIS Glikolisis berasal dari kata glukosa dan lisis (pemecahan), adalah serangkaian reaksi biokimia di mana glukosa dioksidasi menjadi molekul asam piruvat. Glikolisis adalah salah satu proses metabolisme yang paling universal yang kita kenal, dan terjadi (dengan berbagai variasi) di banyak jenis sel dalam hampir seluruh bentuk organisme. Proses glikolisis sendiri menghasilkan lebih sedikit energi per molekul glukosa dibandingkan dengan oksidasi aerobik yang sempurna. Energi yang dihasilkan disimpan dalam senyawa organik berupa adenosine triphosphate atau yang lebih umum dikenal dengan istilah ATP dan NADH Glikogenolisis adalah proses pemecahan glikogen. Glikogen adalah bentuk karbohidrat yang tersimpan dalam sel hewan. Glikogen disebut juga pati hewan. Tempat penyimpanan glikogen adalah hati dan otot. Glikogenolisis terjadi jika asupan makanan tidak cukup memenuhi energi yang dibutuhkan tubuh sehingga untuk mendapatkan energi, tubuh mengambil alternative lain yaitu dengan menggunakan simpanan glikogen yang terdapat dalam hati atau otot. Glikogenolisis adalah reaksi hidrolisis glikogen menjadi glukosa, perubahan glikogen menjadi sumber energi merupakan proses katabolisme cadangan sumber energi. Enzim

utama yang berperan dalam glikogenolisi ini adalah glikogen fosforilase. Proses glikogenolisis terkandang menyebabkan meningkatnya kadar gula dalam darah yang dapat menyebabkan penyakit diabetes. Glikogen dalam hati akan di glikogenolisis setelah 12-18 jam puasa. Glikogen dalam otot hanya akan mengalami glikogenolisis setelah seseorang melakukan olah raga yang berat dan lama. 9. PENGERTIAN WHITE COLLAR HIPERTENSI White colar hipertensi atau hipertensi kerah putih artinya hipertensi atau tekanan darah yang meningkat setiap kali bertemu dokter (kerah putih). Orang-orang seperti ini akan selalu menunjukkan tekanan darah yang tinggi setiap kali diukur oleh seorang dokter. Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan pemeriksaan tekanan darah selama 24 jam di rumah. Pemeriksaan ini disebut ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring). Dengan pemeriksaan ini hasil yang didapat lebih akurat dan sesuai dengan kondisi pasien sehari-hari. 10. ASPILET Aspilet merupakan salah satu nama obat paten dari Aspirin. Aspirin termasuk dalam kategori obat non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID). NSAID memiliki efek antiinflamasi, analgesik, dan antipiretik, serta dapat menghambat agregasi trombosit. Mekanisme kerja dari obat ini adalah terkait dengan penghambatan aktivitas COX-1, yang berperan untuk metabolisme enzim utama dari asam arakidonat yang merupakan prekursor prostaglandin yang memainkan peran utama dalam patogenesis peradangan, nyeri dan demam. Pengurangan prostaglandin (terutama E1) di pusat termoregulasi menyebabkan penurunan suhu tubuh akibat perluasan pembuluh darah pada kulit dan sekresi keringat meningkat. Efek analgesik yang baik karena memiliki efek sentral (pusat) dan perifer (tepi). Mengurangi agregasi trombosit, adhesi platelet dan pembentukan trombus melalui penekanan sintesis tromboksan A2 dalam trombosit. Mengurangi risiko infark miokard pada stenocardia yang tidak stabil. Obat ini efektif untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskular dan pencegahan sekunder infark miokard. Obat ini dapat meningkatkan aktivitas fibrinolitik dan mengurangi plasma konsentrasi vitamin K dalam faktor-faktor koagulasi (II, VII, IX, X). Meningkatkan tingkat komplikasi perdarahan dalam pelaksanaan prosedur bedah. Blokade COX-1 dalam mukosa lambung dapat menyebabkan penghambatan prostaglandin gastroprotektif, yang dapat menyebabkan ulserasi pada membran mukosa. Komposisi Mengandung acetylsalicylic acid

Indikasi 1. Rheumatoid arthritis 2. Demam selama penyakit menular dan inflamasi 3. Untuk mengatasi nyeri 4. Neuralgia 5. Mialgia 6. Sakit kepala 7. Pencegahan penyakit berbasis trombosis dan emboli 8. Pencegahan primer dan sekunder infark miokard Kontraindikasi 1. Pasien yang sensitif dengan aspirin 2. Asma 3. Tukak lambung 4. Perdarahan subkutan 5. Hemofilia 6. Trombositopenia 7. Pasien dengan terapi antikoagulan Dosis Untuk dosis melalui mulut (per oral) tergantung dari indikasi penggunaannya, misalnya: 1. Untuk antipiretik (penurun demam) dan analgesik (pereda nyeri) Dewasa: 3 x 500-1000 mg/hari 2. Pencegahan primer dan sekunder infark miokard 1 x 40-325 mg/hari (biasanya 160 mg) 3. Sebagai inhibitor agregasi trombosit 300-325 mg/hari Efek samping 1. Sistem pencernaan: Mual, muntah, anoreksia, nyeri epigastrium, diare, luka erosif dan ulseratif. 2. Sistem saraf pusat: Penggunaan jangka panjang mungkin dapat menyebabkan pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan reversibel, tinnitus, meningitis aseptik.

3. Sistem Hemopoietik: Trombositopenia dan anemia, namun jarang terjadi. 4. Sistem pembekuan darah: Perpanjangan waktu perdarahan. 5. Sistem urine: Dalam penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan disfungsi ginjal, gagal ginjal akut, sindrom nefrotik, namun jarang terjadi. 6. Reaksi alergi: Ruam kulit, edema, bronkospasme, "aspirin triad" (kombinasi dari asma bronkial, poliposis hidung kambuhan, sinus paranasal, intoleransi asam asetilsalisilat, dan obatobatan seri pirazolonic). 7. Efek samping lain: Dalam beberapa kasus dapat menyebabkan sindrom Reye dan pada penggunaan jangka panjang dapat meningkatkan gejala gagal jantung kronis.