COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA BAIA MARE JUDEUL: MARAMURE Domeniul: Sntate i Asisten Pedagogic Specializarea: Asistent

Medical de Farmacie Forma de nvmnt: ZI

Cuprins
Cuprins...................................................................................................................................3 Introducere..............................................................................................................................8 CAPITOLUL 1.....................................................................................................................10 CE ESTE O ANEMIE ?......................................................................................................10 1.1.Cteva date asupra globulului rou,...........................................................................11 hemoglobinei i fierului...................................................................................................11 1.2. Semnele anemiei.......................................................................................................14 Trebuie subliniat de la nceput c, indiferent de cauze i fel, exist o serie de simptome comune tuturor anemiilor. Chiar simpla observaie a feei bolnavului poate furniza uneori indicaii preioase. Necesitatea confirmrii existenei unei anemii se face printr-un examen al sngelui. Nuana i tonalitatea palidii au, de asemenea importan., n afar de paloarea feei, simptomele unei anemii traduc lipsa de oxigen din organism(n special n cursul efortului fizic, aceast foame de oxigen se manifest din plin). Respiraia i circulaia reacioneaz primele n cazul unei anemii i astfel bolnavii resimt lipsa de oxigen sub form de: setea de aer, respiraie grea, respiraie scurt i grbit, bti de inim, accelerarea pulsului, mai mult chiar, unele forme grave de anemie se nsoesc de o mrire a inimii i apariia unor zgomote anormale la ascultaia inimii, numite sufluri anemice. Mai rar apar dureri n dreptul inimii asemntoare acelora din angina de piept (electrocardiograma poate fi anormal n asemenea cazuri). Sistemul nervos (foarte sensibil la lipsa de oxigen) reacioneaz i el prin :ameeli, senzaie de negru naintea ochilor, dureri de cap, senzaie de frig. n afara examenului sngelui periferic, recoltat de la pulpa degetului, un deosebit folos pentru diagnosticul unor anemii l poate aduce examenul organului care produce hematiile: mduva osoas. Acest lucru a fost posibil dup ce n 1927 autorul rus Arinkin a introdus n practic examenul de laborator al mduvei osoase prin puncie sternal (cci locul de predilecie pentru recoltarea sucului medular este sternul). Sucul medular, ntins pe lam i modelat corespunztor, prezint la examenul microscopic elemente foarte valoroase pentru diagnosticul formei 3

clinice a anemiei. Dac examenul sngelui periferic este mai simplu putnd fi efectuat de orice medic, examenul mduvei osoase cere mult experien, date fiind posibilitile de eroare pe care le poate aduce laboratorul de hematologie, de la tehnica recoltrii sngelui pn la citirea lamelor. Pentru precizarea formei clinice a anemiei i a cauzei sale, determinrile de laborator se extind i n afara examenului sngelui, a hemoglobinei i derivatelor sale. Astfel examenul aciditii sucului gastric, cercetarea scaunului pentru descoperirea hemoragiilor ascunse, examenul radiologic al tubului digestiv, examene radiologice toracice i multe alte metode folosite raional i numai atunci cnd este cazul, pot aduce date deosebit de importante. Proba terapeutic (de exemplu cu extract hepatic sau vitamina B12) poate fi folosit uneori ca o metod de necesitate pentru precizarea diagnosticului sau a formei clinice a anemiei. ..............................................................................................................................................14 CAPITOLUL 2..................................................................15 CLASIFICAREA ANEMIILOR....................................................................................15 2.1. Anemia megaloblastic.............................................................................................16 2.2. Anemia hemolitic....................................................................................................20 2.3. Anemia aplastic.......................................................................................................24 2.4. Anemia posthemoragic acut..................................................................................28 2.5. Anemia feripriv.......................................................................................................29 CAPITOLUL 3.....................................................................................................................34 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ANEMIILOR.................................................34 Fer sol, solutie intern ........................................................................................................37 Compoziie ........................................................................................................................37 Contine citrat de fier colina 200 mg (24 mg Fe elementar). Aciune terapeutic Antianemic prin aport de fier. fierul, prezent in Fer-Sol sub forma chelat este mai puin astringent, mai solubil in sucurile digestive, mai bine absorbit si mai puin iritant pentru tractul digestiv. De asemenea, fiind o sare a acidului citric, nu necesit aport suplimentar de vitamina C pentru fixare. Fer - Sol este foarte bine tolerat de bolnavi. Fer - Sol se poate administra din prima zi de via. Indicaii Profilaxia si tratamentul anemiilor feriprive. Precauii Fierul scade absorbia tetraciclinelor. Absorbia digestiv este redus de: cimetidin, antiacide, cofein, fiind necesar un interval de 2 - 3 ore ntre administrarea Fer-Sol-ului i a acestora. Reacii adverse Tulburri gastrointestinale uoare si tranzitorii. Mod de administrare copii - sub 2 ani 5 picturi de 3 ori pe zi; - 2-6 ani 10 picturi de 3 ori pe zi; - 6 -10 ani 15 picturi de 3 ori pe zi. ..........................................................................37 VENOFER.......................................................................................................................38 MALTOFER FOL............................................................................................................39

EPREX , fiole Compoziie r-HuEpo este o soluie steril pentru administrare parenteral (fiola). Prezentare farmaceutic Eritropoietina uman recombinat (r-HuEpo) este o glicoprotein purificat ce stimuleaz eritropoieza. Este produs din celule de mamifere n care au fost nserate coduri genetice pentru eritropoietina uman. Ca activitate biologic i reactivitate imunologic, r-HuEpo nu poate fi distins de eritropoietina uman renal. r-HuEpo are greutatea molecular de 32000 pana la 40000 daltoni. Partea proteic, un lan polipeptidic cu 165 de aminoacizi, are masa molecular partial de 18244 daltoni. Partea carbohidrat, cu trei grupe carbohidrat legate de azot si una de oxigen, corespunde unei fracii de mas de aproximativ 40%. Forma farmaceutic r-HuEpo este o soluie proteic steril, tamponat, destinat injectrii intravenoase sau subcutanate, coninand 2 000, 4 000 sau 10 000 ui/ml de r-HuEpo si 2,5 mg/ml de albumin seric uman, prezentate in fiole. Aciune terapeutic Eritropoietina este o glicoprotein ce stimuleaza formarea eritrocitelor ncepnd cu precursorii acestora, celule puse din componena medular, acionand ca un factor stimulator al mitozelor i ca un hormon de difereniere al precursorilor eritrocitari. S-a demonstrat, plecnd de la culturi celulare de maduv osoas uman, ca r-HuEpo stimuleaz specific eritropoieza i nu afecteaz deloc leucopoieza. Nu a fost decelat nici un efect citotoxic fa de celulele mduvei osoase i pn n prezent nu exist indicatori de formare a anticorpilor la pacientul tratat cu r-HuEpo. Indicaii r-HuEpo este indicat n tratamentul anemiilor secundare date de carena absolut sau relativ a eritropoietinei, aa cum apare in cazul anemiei secundare induse de insuficiena renal de debut sau cronic. Contraindicaii Hipertensiune arterial necontrolat, hipersensibilitate la unul din componenii produsului. Reacii adverse Insuficiena renal cronic i pacienii predializai: Simptome pseudo-gripale, cum ar fi cefaleea, durerile arteriale, senzaia de slbiciune, vertijul i oboseala pot aprea n anumite cazuri la nceputul tratamentului. Cea mai inalt reacie advers n timpul tratamentului cu r-HuEpo este creterea tensiunii arteriale, legat de doza administrat sau de agravarea unei hipertensiuni arteriale preexistente. n cazuri izolate, la pacienii cu tensiune arterial normal sau hipotensiune, pot aprea crize hipertensive cu simptome de encefalopatie hipertensiv (cefalee i stare confuzional) i crize toxicologice generalizate, care necesit ingrijiri medicale i intrarea imediata in terapie intensiv. O atenie deosebit trebuie acordat cefaleelor brutale si pulsaiile de tip migrenos, interpretate ca un eventual semnal prodromal. Poate aprea o cretere moderat a numrului de trombocite, care se menine n interiorul limitelor normale i care este dependent de doza de r-HuEpo administrat. Aceasta cretere regreseaz spontan chiar n timpul tratamentului cu r-HuEpo. Apariia unei trombocitoze n aceste cazuri este foarte rar. O cretere a dozei de heparin n timpul hemodializei pe durata tratamentului cu r-HuEpo este necesar datorit creterii hematocritului. Coagularea n circuitul de dializ poate aprea n caz de insuficiena heparinizare. Tromboza untului arteriovenos reprezint o alt complicaie specific la pacienii cu tendina de hipotensiune i la cei la care fistula prezint anomalii (stenoza, anevrism la pacienii cu tendin de hipotensiune i la cei la care fistula prezint anomalii (stenoza, anevrism).

Precauii r-HuEpo trebuie utilizat cu pruden la pacienii suferind de boala ischemic vascular sau la cei care prezint anamnestic convulsii. Evoluia nivelelor hemoglobinei, a tensiunii arteriale i a electroliilor serici trebuie atent monitorizate, deoarece anumite rezultate preliminare par a indica apariia episoadelor hipertensive (asociate uneori cu encefalopatie hipertensiv i convulsii), n special la pacienii la care hemoglobina crete rapid. Este recomandat o cretere a hemoglobinei mai mic de 2g/dl/luna. Cnd tensiunea arterial ncepe sa creasc sau este nsoit de cefalee, trebuie instalat un tratament antihipertensiv mai incisiv. n cazuri de epilepsie, trombocitoz i insuficien hepatic, r-HuEpo trebuie utilizat cu pruden. n carenele de acid folic i vitamina B12, eficacitatea r-HuEpo poate fi diminuat. Nivelul hemoglobinei pacienilor tratai cu r-HuEpo trebuie controlat sptamnal, cel puin pn la sterilizarea valorilor, iar apoi lunar. Corectarea anemiei poate fi insoit de o cretere a apetitului i aportului de potasiu. n cazul unei hiperpotasemii aprute la pacientul dializat, regimul alimentar i parametrii dializei vor fi modificate in consecina. n majoritatea cazurilor, valorile feritinei serice scad paralel cu creterea hematocritului. Sunt recomandate suplimentri ale fierului la pacienii la care nivelul feritinei serice este mai mic de 100 mg sau la care indicele de saturare al transferinei scade sub 20%. Folosirea in timpul sarcinii si alptrii r-HuEpo trebuie administrat n timpul sarcinii si lactaiei numai dac este absolut necesar i dac beneficiul potenial justific eventualul risc pentru ft. Nu sunt cunoscute modificri fetale induse n administrarea de r-HuEpo la femeia gravid. r-HuEpo nu modific funcia de reproducere. Interaciuni Nu exist nici un indicator de interferen a r-HuEpo cu metabolizarea altor medicamente. Exista totui o interaciune potential cu ciclosporin care este legat de eritrocite. Atunci cnd r-HuEpo este administrat concomitent cu ciclosporina, nivelele plasmatice ale ciclosporinei trebuie monitorizate iar doza de ciclosporin ajustat cu creterea hematocritului. Mod de administrare Insuficiena renal cronic. Pacienii dializati: tratamentul are doua etape: faza de corectare (atac) - 50 ui/kg corp, de 3 ori pe sptmn subcutanat sau intravenos. Dac este necesar corecia dozei, aceasta se poate face dup 4 sptmni de tratament. Fiecare corecie trebuie s fie de 25 ui/kg corp; faza de ntreinere - doza uzual este cuprins ntre 30-100 ui/kg corp, de 3 ori pe sptmn. Copii: sub 30 de kg necesit o doz de intreinere mai mare dect cei de peste 30 kg sau dect adulii (de ex. 60-150 ui/kg corp de 3 ori pe sptmn). Supradozare Rspunsul la doze de r-HuEpo este strict individualizat. Limita terapeutic a r-HuEpo este foarte larg, insa dozele foarte mari pot conduce la apariia hipertensiunii. Se poate practica flebotomia n cazul nivelelor de hemoglobin extrem de ridicate. Chiar i n cazurile in care nivelele serice sunt extrem de ridicate, nu au fost observate simptome de intoxicaie. Proprieti toxicologice Carciogeneza: Nu au fost nc realizate studii de carciogeneza. Mutageneza: r-HuEpo nu provoac modificri nici la testul de mutageneza (test Ames), nici la cel cu micronuclei. Toxicologie in funcia de reproducere..................................................................................43 Proprieti farmacocinetice Calea intravenoas: Msurtorile de r-HuEpo dup administrarea multor doze intravenoase au relevat un timp de njumtire de aprox. 4 ore la voluntarii sntoi i unul prelungit

pana la aprox. 5 ore la pacienii cu insuficien renal cronic. La copii, se apreciaz acest timp la 6 ore. Calea subcutanat: n urma administrrii subcutanate, nivelele serice sunt mult mai joase dect cele atinse dup administrarea intravenoas. Aceste nivele serice cresc lent i ating un vrf dup 12-18 ore de la administrare. Acest vrf este ntotdeauna mai mic dect cel atins prin administrarea intravenoas (aproximativ 1/20 din valoarea respectiv). Nu exist acumulare: nivelele ramn aceleai, chiar dacasunt msurate la 24 de ore de la prima injecie sau dup 24 de ore de la ultima injecie. Timpul biologic de njumatire este greu de evaluat pentru administrarea subcutanat i este estimat la aprox. 24 ore. Biodisponibilitatea eritropoietinei injectate subcutanat este mult mai mica dect a celei injectate intravenos, aprox. 20%..................................................................................46 Aranesp Compoziie - Aranesp Aranesp este o soluie injectabil n fiol, seringa preumplut sau stilou preumplut. El conine substan activ numit darbepoetin alfa Aranesp este disponibil in concentraii diferite, de la 10 la 500 micrograme per mililitru. Aciune terapeutic - Aranesp Aranesp este utilizat pentru tratarea anemiei (mai putine eritrocite in sange decat este normal) la doua grupuri de pacienti: - adulti si copii mai mari de un an cu anemie provocata de insuficienta renala cronica, caz in care organismul nu produce o cantitate suficienta din hormonul natural numit eritropoietina, - pacienti adulti cu anumite tipuri de cancer carora li se administreaza chimioterapie (medicamentele utilizate pentru tratarea cancerului), caz in care chimioterapia impiedica maduva osoasa sa produca suficiente hemocite. Tipurile de cancer pentru care poate fi administrat Aranesp sunt forme de cancer non-mieloide" (care nu afecteaza maduva osoasa). Medicamentul se elibereaza numai pe baza de reteta. Indicatii - Aranesp Un hormon denumit eritropoietina stimuleaz producia de eritrocite din maduva osoas. Darbepoetina alfa, substana activ din Aranesp, acioneaz exact n acelai mod ca i eritropoietina natural produs de organism, dar are o structur foarte uor diferit, aceasta insemnnd ca darbepoetin alfa are o durat mai lung de aciune i c aceasta poate fi administrat mai rar dect eritropoietina natural. Darbepoetina alfa este produs printr-o metoda cunoscut sub numele de tehnologia ADN-ului recombinant": este obinuta dintro celul care a primit o gen (ADN), care o face capabil s produc darbepoetina alfa. La pacienii cu insuficien renal cronic, principala cauz a anemiei de care sufer este lipsa eritropoietinei naturale. Lipsa eritropoietinei naturale este, de asemenea, una dintre cauzele anemiei la pacienii crora li se administreaz chimioterapie. Aranesp acioneaz prin stimularea producerii de eritrocite n acelai mod ca i eritropoietina natural. Doze si mod de administrare - Aranesp Tratamentul cu Aranesp trebuie iniiat de un medic cu experien n tratarea ambelor tipuri de anemie menionate anterior. Aranesp se injecteaz intravenos (in vena) sau subcutanat (sub piele). Doza utilizat depinde de boala pentru care este administrat Aranesp, variind de la 0,45 micrograme per kilogram de greutate corporal administrat sptmnal (sau 0,75 micrograme/kg administrat la dou sptmni) la aduli i copii mai mari de 11 ani cu insuficien renal, la 6,75 micrograme/kg la trei sptmni, n cazul pacienilor cu cancer. n cazul copiilor cu insuficien renal n vrst de 10 ani sau mai mici, poate fi necesar s se administreze doze mai mici. n toate cazurile, dozele sunt ajustate pentru a se ajunge la valori ale hemoglobinei care se menin n intervalul recomandat. Hemoglobina este proteina din eritrocite care transport oxigenul in organism. Dozele si frecvena de administrare a dozelor (cat de des se administreaz Aranesp) sunt adaptate in funcie de

rspunsul pacientului la medicament. Aranesp este distribuit gata pentru utilizare ntr-o seringa preumpluta sau ntr-un stilou preumplut, care pot fi utilizate de ctre pacient sau ngrijitorul sau. Contraindicaii - Aranesp Aranesp nu se administreaz persoanelor care pot prezenta hipersensibilitate (alergie) la darbepoetina alfa sau la oricare alta component a medicamentului sau la pacienii care prezint hipertensiune arterial slab controlat din punct de vedere terapeutic. Reacii adverse - Aranesp Cele mai frecvente efecte secundare n cazul tratamentului cu Aranesp (observate la 1-10 pacieni din 100) sunt durerea de cap, hipertensiunea arterial (tensiunea ridicat a sngelui), tromboza (cheaguri de sange), durerea la locul de injectare, artralgia (durerea articular) i edemul periferic (retenia de lichide). ..............................................................................................................................................47 CONCLUZII....................................................................................................................49 Bibliografie...........................................................................................................................51

Introducere

Anemia este una dintre afeciunile ntlnite frecvent n practica medical . Dei este greu de dat o cifr statistic ,multe forme de anemii fiind ascunse ndrtul bolii care le-a provocat, totui se apreciaz c aproape 1/5 din bolnavii internai n seciile medicale din spitale prezint o anemie de grad variabil. Istoricul anemiei ne poart pan in Antichitate. n scrierile lui Hippocrat se gsete expresia anemie pentru a defini starea persoanelor plpnde i fr snge iar preoii-medici egipteni cunoteau boala cu multe secole naintea erei noastre, aa cum o dovedesc scrierile pe papirus. i in scrierile greceti vechi se fac meniuni care atest cunoaterea bolii. Membrii unui vechi trib din Asia Mic chalibii erau nvai s consume produse care conin fier, ceea ce arat c n mod empiric i ddeau seama care alimente aduc fier n organism. Lipsa de snge, urmare a unor pierderi cronice de snge, a infeciilor, era cunoscut de Ambroise Pare (medic francez din perioada Renaterii), care folosea alimente ispititoare, gustoase pentru a-i fortifica bolnavii. n cartea lui Varandel (profesor la Facultatea din Montpellir-1620) se gsete termenul de chloroz , aplicat anemiei adolescentelor. Archygene o denumea frigurile

albe , iar Lange , boala fecioarelor. Descoperirea microscopului a atras dup sine i punerea n eviden a globulului rou (1673), ceea ce a constituit un pas important in cunoaterea anemiilor. Alt pas nainte n studiul anemiilor a fost recunoterea prezenei fierului n snge. Noi i valoroase cunotine asupra diferitelor forme de anemii aduc marii clinicieni din secolul al-XIX-lea. Astfel, S.P. Botkin, fondatorul colii medicale ruse, referindu-se la cauzele anemiilor, a atras atenia c la baza unor forme de anemie stau modificari ale altor organe. Medicul englez Th. Addison si, puin mai trziu, medicul din Zurich , Biermer, au descris una dintre cele mai importante forme de anemii: anemia pernicioas. Un progres tehnic l-a constituit descoperirea unei metode de coloraie a frotiurilor de snge, care oferea mai multe detalii aupra celulelor sanguine. Ulterior, cunotinele asupra mecanismului de producere a anemiilor au progresat mulumit ajutorului laboratorului ct i utilizrii acelei deosebit de importante metode de studiu a mduvei osoase cu ajutorul punciei sternale introduse de medicul rus Arinkin-1924. Chimia modern (prin folosirea unor tehnici de finee) ca i utilizarea izotopilor radioactivi au mpins cumotinele medicale asupra anumitor forme de anemii pn la tulburri ale fermenilor globului rou sau ale structurii chimice ale hemoglobinei. Prin aceasta, au putut fi explicate multe aspecte obscure n trecut asupra anumitor forme de anemii pn la tulburri ale fermenilor globulului rou sau ale structurii chimice ale hemoglobinei. Prin aceasta, au putut fi explicate multe aspecte obscure n trecut ale anemiilor prin lips de fier. Cunoaterea tot mai bun a mecanismului de producere a anemiilor a stimulat o serie de cercetri deosebit de importante privind tratamentul acestora, ceea ce a permis, in secolul nostru, descoperirea extractelor de ficat si, mai recent, a vitaminei B12 si a acidului folic, foarte utile n combaterea anumitor forme de anemii.

CAPITOLUL 1 CE ESTE O ANEMIE ?

Nu rareori medicul este ntmpinat de bolnav cu aceast prim afirmaie: n primul rnd m simt anemic, am lipsa de snge. De fapt, ce vrea sa exprime aceasta? C bolnavul a observat o scdere a capacitii sale de munc, este fr vlag, ceea ce n termenii uzuali medicali se numete astenie sau adinamie. Dac este adevrat c acest simptom se ntlnete n anemii, nu este mai puin adevrat c n alte boli (de rinichi, de inim) pot prezenta aceast stare. Prin urmare, o asemenea exprimare este necorespunztoare, uneori chiar greit. Mai mult nc, pornind de la bnuiala despre starea sa anemica, lipsa de snge, acest bolnav solicit cu insisten un examen de snge, de al crui rezultat normal rmne surprins. Prin urmare,anemia este o stare patologic datorat diminurii semnificative a cantitii de mas globular total i/sau de hemoglobin pe unitatea de volum, sub valorile normale pentru vrsta i sexul respectiv, scderea hemoglobinei se poate asocia cu scderea hematocritului i/sau a numrului de eritrocite. Concentraia de hemoglobin este

10

criteriul esenial de diagnostic, fiind unitatea funcional a hematiei, iar determinarea masei eritrocitare toale este incomod i laborioas. Inconvient : interpretarea cifrelor de hemoglobin trebuie sa se fac i n funcie de condiiile de hidratare ale subiectului investigat (proteinemie, ionograma). Pentru a recunoate precis o anemie i gradul su de gravitate este necesar determinarea numrului de globule roii (hematii sau eritrocite) i a cantitii de hemoglobin . Numrul de globule roii este raportat la milimetru cub, iar cantitatea de hemoglobin este dat in procente sau grame raportate la sut. Aceste tehnici de laborator simple, la ndemna oricrui medic, se cere a fi foarte orect executate, deoarece altfel se creeaza false anemii, responsabile de tulburri neuro-psihice, legate de noiunea boal. De aceea pentru a aprecia un caz de anemie, trebuie s cunoatem mai nti cteva date privitoare la numrul normal de globule roii i cantitile normale de hemoglobin. Acestea sunt :4 500 000 globule roii si 90% hemoglobin, la barbai 4 000 000 globule roii i 80% hemoglobin, la femei. n esena, orice anemie traduce o tulburare a bilanului ntre producerea de globule roii i pierderea sau distrugerea lor excesiv. Folosind o comparaie ,am putea spune c anemia reprezint o situaie similar economiei dintr-o gospodrie unde un bilan deficitar apare, fie cnd scad veniturile. Aceast rupere de echilibru se poate produce prin numeroase cauze i mecanisme a cror analiz va face obiectul unui capitol. Trebuie subliniat de la nceput un fapt de o deosebit importana pentru bolnav: n spatele fiecrei anemii se ascunde o cauz, boala de baz. De aceea , constatarea unei anemii cere din partea medicului un efort neobosit, pn la descoperirea cauze.

1.1.Cteva date asupra globulului rou, hemoglobinei i fierului

Globulul rou are forma unei lentile biconcave, turtit la mijloc. Hematia adult provine dintr-o anemie tnr, cu nucleu, numit eritroblast,care se gasete n mduva osoas i care, trecnd prin diferite forme, pierde nucleul i ajunge la aspectul de hematie adult, fr nucleu. Se apreciaz o cantitate de aproximativ 55 ml eritoblati din mduva osoas asigur prin nmulire i maturare, cantitatea de 3000 ml din snge.Dac n perioada embrionar formarea globulelor roii are loc n ficat i splin, dup natere ,mduva osoas rmne organul principal productor de globule roii, prin urmare regenerarea hematiilor este asigurat de mduva osoas, n special din oasele late ale cutii toracice (stern, coaste), osul bazinului i vertebre. Mduva osoas i ia substanele necesare formarii hematiilor 11

din rezervele de proteine i fier ale organismului omenesc. Dar pentru generarea i maturarea globulelor roii sunt necesare, n afara acestor substane constitutive (proteine, fier ) i de o serie de elemente activatoare, ca vitamina B12, acidul folic,vitamina C i diveri hormoni. Durata medie de via a unei hematii este 120 de zile (determinat n zilele noastre cu ajutorul izotopilor radioactivi aa numite hematii marcate ). Distrugerea hematiilor are loc n splin, ficat i mduva osoas, organe care conin un esut special (numit esut reticulohistiocitar ). Hematiile btrne, devenite fr valoare, se distrug, produii rezultai din distrugerea globulului rou sunt fierul i globina, care, parte n parte, sunt utilizai din nou la regenerarea hemoglobinei si hematiilor, i bilirubina, care se elimin prin urin i scaun. Numrul total de globule roii care circul n organismul omului este foarte ridicat . Hematiile, adevrate albine lucratoare ale organismului, aduc celorlalte celule oxigenul/00, fr de care ele nu ar putea trai. ntr-adevr, sarcina de cpetenie a hematiei este transportul oxigenului, de la plamni la esuturi, de aceea s-a mai spus c globulul rou este cruul oxigenului n organism. Pentru a realiza aceast sarcin, globulul rou are nevoie de energie, hematia nu este o particul de protoplasm inert, ci un adevrat dinam n activitate. n cursul celor 120 de zile de via i pe parcursul lungii sale cltorii, de peste 180 de kilometri, de la plmni i inim la variatele esuturi, hematia are nevoie de energie pentru a-i menine proprietile sale biochimice i fizice cerute de sarcinile pe care le indeplinete. Dar constituentul principal colorant, hemoglobina. Hemoglobina reprezint 80% din componena hematiei. Ea este o albumin complex. Prin diferite procedee chimice, hemoglobina poate fi desfcut n cele doua pri componente ale sale: partea albuminoas, fr culoare globina i partea colorant hemul. Cantitatea de hemoglobin la 100 ml snge este dat de: 15 g (brba i) i 14,5 (femei) sau proporional, 90-110% (brbai) i 80-100% (femei). Hemoglobina repartizat n hematiile periferice i eritoblatii pe cale de maturare din mduva osoas se apreciaz la aproximativ 900g. Practic , se constat c n 24 de ore are loc n mod fiziologic o distrugere de 25 000 000 hematii crora le corespund 8 g de hemoglobin. Hemoglobina se combin cu oxigenul formndu-se aa numita oxihemoglobin de culoare rou deschis, hemoglobin redus (necombinat cu oxigenul), de culoare rou-albstrui nchis. 1 g hemoglobin fixeaz 1,34 cm oxigen ,1 g fier din hemoglobin fixeaz 401 cm oxigen . Capacitatea de fixare a oxigenului este legat deci, de coninutul de fier al hemoglobinei. Sngele unui om sntos, cu o cantitate normal de hemoglobin, fixeaz la o presiune 12 al globulului rou este substana sa

obinuit a aerului din atmosfer, 18-21 volume de oxigen la sut. Hemul este un complex chimic, avnd n centrul su un atom de fier. Prezena fierului n componena hemoglobinei i confer acesteia proprieti importante n procesul de respiraie n organism. n organism se gsesc , n total , 5-6 g fier . Dac urmrim repartiia fierului n organism , observm c cea mai mare parte (i anume cam dou treimi) se afl n hemoglobin. innd seama de faptul c 100 ml snge conine 14-16 g hemoglobin, iar hemoglobina conine 0,335% fier, la cantitatea total de 5 litri snge (ct are un adult) corespund 2,5-3 g fier n hemoglobina circulant. Spre deosebire de aceasta, n serul sngelui mai gsim o cantitate foarte mic de fier (2,5 mg pn la 4 mg ), fixat de o albumin, care poart numele de transferin. Aceast albumin joac un rol important n transportul fierului n organism. Aceast albumin joac un rol important n transportul fierului n organism. n fermenii celulari, care particip la respiraia esuturilor (ca exemplu:citocromii, peroxidaze, catalaze ), se gsesc circa 300 mg fier. n organele din depozit (splin, ficat,mduv osoas) se afl o cantitate mportant de fier, acesta este fierul de rezerv, la care organismul recurge atunci cnd se afl n lips de fier. Aici fierul este fixat de o alt protein numit apoferitin, care n combinaie cu fierul se transform n feritin. Cantitatea total a fierului de rezerv este de aproximativ 1,5 g. n muchi se afl 0,5 g, iar o mic cantitate i n sistemul nervos. Fierul, ca toate substanele biologice, este n permanen distrus i rennoit n organism. Numai fierul din hemoglobin face excepie acestei reguli i rmne stabil pe perioada vieii globulului rou (120 de zile). Fierul din alimente introdus n stomac, pentru a fi absorbit este mai nti ionizat i redus n stare bivalent de ctre acidul clorhidric din sucul gastric. n mod normal, substanele absorbite de organism pot fi eliminate prin rinichi, intestin i aceast eliminare asigur un echilibru ntre necesar i surplus. Fierul face excepie de la regul, el este un metal cu sens unic: odat ptruns n circulaia sangvin, practic el nu mai este eliminat. Acest lucru este valabil n special pentru brbat, la care excreia fierului este neglijabil. ntr-adevr, cantiti extrem de mici se pierd prin rinichi (1 mg n 24 de ore), prin tierea unghiilor i perilor, descuamaie cutanat i sudoare. Femeia ns pierde la fiecare menstruaie ntre 25 i 100 mg fier. La natere ftul primete de la mam o rezerv de fier de circa 375 mg, care este suficient pentru o perioad de 4-5 luni, de la a cincea lun ns aceast rezerv nu mai satisface nevoile, din cauza la sugar pot aprea anemii prin lipsa de fier, dac nu se adaug alimente care s aduc zilnic aproximativ 1,5 mg fier. n primii ani, copilul are nevoie de aproximativ 200 mg fier pe an, cantitate care crete la epoca pubertii la 350 mg pentru biei i 500 mg pentru fete. 13

Brbatul adult, practic nu are nevoie de fier, deoarece, pierderile sale din n fier sunt extrem de mici. Numai dac are pierderi de fier ascunse sau manifeste, el resimte nevoia de fier. n schimb, femeia pierde prin menstruaie circa 300 mg fier pe an, cantitate care se cere a fi nlocuit i care explic diferena dintre brbat i femeie n ceea ce privete numrul de hematii i cantitatea de hemoglobin. n special, n perioada sarcinii, naterii, luzei i alptrii, femeia pierde o cantitate mare de fier.

1.2. Semnele anemiei

Trebuie subliniat de la nceput c, indiferent de cauze i fel, exist o serie de simptome comune tuturor anemiilor. Chiar simpla observaie a feei bolnavului poate furniza uneori indicaii preioase. Necesitatea confirmrii existenei unei anemii se face printrun examen al sngelui. Nuana i tonalitatea palidii au, de asemenea importan., n afar de paloarea feei, simptomele unei anemii traduc lipsa de oxigen din organism(n special n cursul efortului fizic, aceast foame de oxigen se manifest din plin). Respiraia i circulaia reacioneaz primele n cazul unei anemii i astfel bolnavii resimt lipsa de oxigen sub form de: setea de aer, respiraie grea, respiraie scurt i grbit, bti de inim, accelerarea pulsului, mai mult chiar, unele forme grave de anemie se nsoesc de o mrire a inimii i apariia unor zgomote anormale la asculta ia inimii, numite sufluri anemice. Mai rar apar dureri n dreptul inimii asemntoare acelora din angina de piept (electrocardiograma poate fi anormal n asemenea cazuri). Sistemul nervos (foarte sensibil la lipsa de oxigen) reac ioneaz i el prin :ameeli, senzaie de negru naintea ochilor, dureri de cap, senzaie de frig. n afara examenului sngelui periferic, recoltat de la pulpa degetului, un deosebit folos pentru diagnosticul unor anemii l poate aduce examenul organului care produce hematiile: mduva osoas. Acest lucru a fost posibil dup ce n 1927 autorul rus Arinkin a introdus n practic examenul de laborator al mduvei osoase prin puncie sternal (cci locul de predilecie pentru recoltarea sucului medular este sternul). Sucul medular, ntins pe lam i modelat corespunztor, prezint la examenul microscopic elemente foarte valoroase pentru diagnosticul formei clinice a anemiei. Dac examenul sngelui periferic este mai simplu putnd fi efectuat de orice medic, examenul mduvei osoase cere mult experien, date fiind posibilitile de eroare pe care le poate aduce laboratorul de hematologie, de la tehnica recoltrii sngelui pn la citirea lamelor. Pentru precizarea

14

formei clinice a anemiei i a cauzei sale, determinrile de laborator se extind i n afara examenului sngelui, a hemoglobinei i derivatelor sale. Astfel examenul aciditii sucului gastric, cercetarea scaunului pentru descoperirea hemoragiilor ascunse, examenul radiologic al tubului digestiv, examene radiologice toracice i multe alte metode folosite raional i numai atunci cnd este cazul, pot aduce date deosebit de importante. Proba terapeutic (de exemplu cu extract hepatic sau vitamina B12) poate fi folosit uneori ca o metod de necesitate pentru precizarea diagnosticului sau a formei clinice a anemiei.

CAPITOLUL 2 CLASIFICAREA ANEMIILOR

Clasificarea anemiilor se realizeaz pe baza : 1)volumului crepuscular mediu : -microcitare -normocitare -macrocitare 2) concentraiei corpusculare medii de hemoglobin: -hipocrome -normocrome -hipercrome 3)factori etiologici: -scderea excesiv a volumului sanguin n hemoragii acute sau cronice -distrugerea excesiv de globule roii n bolile hemolitice i n hipersplenism -diminuarea a eritropoiezei din cauza afectrii sintezei de nucleoproteine -a deficitului de fier din alimentaie

15

-a inhibrii mduvei hematogene -a involuei mduvei hematogene Clasificarea morfologic 1. Anemii macrocitare: -megaloblastice: deficit de acid folic, deficit de vitamina B12 -nemegaloblastice: afeciuni hepatice, hipotirodiene 2. Anemii normocitare: -hemolitice -posthemoragice acute -aplastice 3. Anemii microcitare -feripriva -talasemie -pirodoxin-r

2.1. Anemia megaloblastic

Eritricitele sunt mari i au un raport nucleu-citoplasm crescut fa de celulele normoblastice. Neutrofilele pot fi hipersegmentate, iar megacariocitele sunt anormale. La nivel molecular n celulele megaloblastice maturaia nucleilor este ntrziat n ul de vitamina B12. Anemiile megaloblastice sunt un grup heterogen de afeciuni care timp ce la femeile nsrcinate i la persoanele care consum medicamente sau antifolai. Unii pacieni pot fi asimptomatici deoarece au timp a se adapta scderii marcate a hemoglobinei. Pacienii cu deficit de cobalamin este legat de severitatea anemiei. Afectarea neurologic reprezint o complicatie major. Studiile recente arat c i deficitul de folat conduce la problemele neurologice. Anemia megaloblastic este mai uor detectat i tratat n trile vestice. Simptomele neurologice includ parastezii n picioare, mers dificil i pierderi de memorie. n stadiile avansate, pacienii pot prezenta anomalii severe ale mersului, pierderea memoriei, prin atrofie optic i tulburri psihiatrice. La unii pacieni anomaliile neurologice pot apare fr anemie. Suplimentarea folatului este recomandat pentru a preveni ateroscleroza evenimentele trombocite prin reducerea nivelului de homocistein. Folatul este administrat n sarcin pentru a preveni defectele de dezvoltare fetale. Deficitele minime de cobalamin

16

i tulburrile neuropsihiatrice minime sunt tratate prompt cu ciancobalamin pentru a preveni progresia deteriorrii mentale i complicaiile neurologice. Patogenia anemiei megaloblastice Eritrocitele sunt mari i au un raport nucleu-citoplasm crescut fa de celule normoblastice. Neutrofilele pot fi hipersegmentate iar megacariocitele sunt anormale. La nivelul molecular n celule megaloblastice maturaia nucleilor este ntrziat n timp ce dezvoltarea citoplasmei este normal. Megaloblastoza este o afeciune generalizat deoarece i celulele nonhematopoietice cum sunt cele gastro-intestinale i uterine ale mucoasei cervicale pot prezenta caracteristici megaloblastice. Cauzele principale ale megaloblastozei sunt deficitul de folat i de vitamina B12. Dei clinic difer considerabil, examenele hematologice nu se pot distinge uor ntre ele cele doua condiii. Alte cauze mai puin comune includ consumul de medicamente cu funcie de inhibitori metabolici precum metotrexatul i 6-meraptopurinele i unele erori congenitale precum anemia megaloblastic la tiamin , sindromul Lesch-Nyhan i acciduria orotico-ereditar. Deficitul de vitamina B12 poate fi determinat de scderea ingestiei, absorie alterat (lipsa factorului intrisec, pancreatita cronic, parazitoze, boli intestinale) sau blocarea utilizrii acesteia (deficiene enzimatice congenitale, lipsa transcobalaminei II, administrarea de oxid nitric). Aportul inadecvat de vitamina B12 este rar la copii. Anemia pernioas este cauza cea mai comun a deficitului la aduli. Deficitul de vitamina B12 se datoreaz n principal malabsoriei intestinale sau a deficitelor congenitale, a unor proteine carrier ale vitaminei. Recent deficitul a fost descris i la infectaii cu H.I.V. . Deficitul de folat Folatul este ngerat n alimente diferite. ntr n enterocit i este transportat n circulaia portal de ctre un carrier. Circul n plasm ca 5 metil tetrahidrofolat. ntr n celul printr-un alt carrier (metotroxatul este competitiv cu acesta). n celul acioneaz ca o coenzim responsabil de metabolismul carbonului. Deficitul folatului poate fi cauzat de scderea ingestiei (copii, alcoolism, alimente srace), afectarea absoriei (malabsorie congenital, medicamente sulfasalazin), utilizare blocat(metotrexat ) , creterea cererii (sarcin , copilrie, hipertiroidism, boala hemolitic cronic, cancer) sau creterea pierderi (hemodializa). Acidul folic se regsete n diferite grupe alimentare. O treime din aceasta provine din cereale, o alt treime din fructe i vegetale i ultima din carne i pete. Cauze i factori de risc

17

Deficitul de cobalamin poate fi cauzat de alterarea absorbiei gastrice sau intestinale, aport dietar inadecvat, medicamente sau erori congenitale de metabolism. Deficitul nutriional Este o etiologie rar dar poate apare la vegetarieni sau persoanele care nu consuma lapte,brnz i ou pentru o perioad de ani deoarece rezervelor cobalamin de ficat necesit ani de zile. Malabsoria cobalaminei Este caracterizat de imposibilitatea de a elibera vitamina din alimente prin anaciditate gastric, astfel cobalamina se poate lega de factorul intrinsec. Anemia pernicioas Este cea mai cunoscut cauz a deficitului de cobalamin rezultat prin absena factorului intrinsec cu absorbie alterat a vitaminei. Cauzele lipsei factorului sunt autoimune prin distrugerea celulelor parietale. Gastrectomia Pacienii dezvolt anemie pernicioas urmnd gastrectomiei datorit lipsei factorului intrinsec. Dezvoltarea megaloblastiei necesit 3-5 ani dup gastrectomia total i 12 ani dup cea parial. Sindromul Zollinger-Ellison n aceast afeciune secreia unei cantiti mari de acid nu poate fi neutralizatde secreiile pancreatic. De aceea aciditatea persistent inactiveaz proteazele pancreatice i duoden i previne transferul cobalaminei pe factorul intrinsec. Sindromul ansei oarbe Acest sindrom implic colonizarea bacterian a intestinelor care sunt fie deformate prin stricturi, intervenie chirurgical sau anastomoza, amiloidoza sau sclerodermie. Bacteriile consum vitamina. Absorbia deficitar a folatului Aceti pacieni au frecventat boala osoas metabolic sau hemoragii prin deficienele de vitamina K. Prezint sensibilitate la gluten. Alte malabsorbii ale folatului: apar enterita regional, limfomul intestinal, amiloidoza i sclerodermia. Creterea turmovr-ului i a cererii de folat Apare n sarcin datorit transferului de folat la ft i n timpul lactaiei. Pacienii cu psoriazis dermite exfoliativ necesit suplimentarea de folat datorit creterii turmover-ului epidermic. Copii n perioada de cretere necesit suplimentarea de folat. Medicamente care determin anemie megaloblastic cuprind: 18

-antifolaii-metotrexit, aminopterina. -analogii purinici- 6-mercatopurin, 6-tioguamin, aciclovir. -analogii pirimidinici- 5-fluorouracil, zidordina. -anticonvulsivantele- fenitoina, fenolbarbital, pirimidina. -contraceptivele orale, cicloserina. -agenii care afecteaz metabolismul cobalaminei aspirina, metformin, colchicina, neomicina, biguanide. Semne i simptome Anemia este comun megaloblastozelor, totui muli pacieni sunt asimptomatici deoarece anemia se dezvolt lent. Cnd exist o scdere marcat a hemoglobiei, pacienii pot prezenta dispenee, cefalee, palpitaii i insuficien cardiac. Pacienii cu deficit de cobalamin prezint mai nti afectare neurologic. Anamneza pacienilor este foarte important n descoperirea megaloblastozei: -unii pacieni prezint anorexie, consipaie, scdere n greutate, grea. -deficitul de folat se dezvolt repede datorit rezervelor mici de folat, fa de cel de cobalamin care apare tardiv. -deficitul de folat se dezvolt mai nti prin anemie dar i neurologie. -anomaliile dietare sunt mai frecvente n deficitul de folat. -infecia cu H.I.V. sugereaz megaloblastoza prin efectul direct al acesteia asupra mduvei hematopoietive. Examenul fizic Examenul fizic poate arta elemente indicative ale consecinei anemiei: -semnele neuropsihice sunt gsite doar la pacienii cu deficit de cobalamin. -semnele afeciunilor autoimune arat anemie pernicioas. -culoare galben-lmie apare n combinarea anemiei cu bilirubina indirect crescut. -glosit cu limba catifelat fr papile apare n deficitul de cobalamin. -semnele dermatologice cuprind hiperpigmentarea pielii i depigmentarea prului prin creterea sintezei de melanin. -semnele neurologice cuprind neuropatie periferic, pierderea echilibrului, pierderea proprioceptiei i a simului vibrator, cecitate prin atrofie optic, depresie, pierderi de memorie. -modificrile neuropsihiatrice cuprind iritabilitate i modificri minime ale personalitii. Evoluia bolii

19

Dezvoltarea anemiei megaloblastice este de obicei insidioas de aceea pacienii sunt asimptomatici deoarece au timp pentru a se adapta scderii marcate a hemoglobinei. Pacienii cu deficit de cobalamin pot dezvolta afectri neurologice severe indepedente de anemie. Morbiditatea major a deficitului de cobalamin este legat de severitatea anemiei. Afectarea neurologic reprezint o complicaie major. Studiile recente arat c i deficitul de folat conduce la probleme neurologice. Anemia megaloblastic este mai uor detectat i tratat n rile vestice. Aspiratul mduvei osoase i biopsia prezint rezultate care confirm diagnosticul i exclud mielodisplazia. Mduva este celular cu hiperplazie eritroid. Precursorii megaloblastici eritrocitari sunt crescui i sunt prezente metamielocite gigante. Depozitele de fier variaz de la crescute la mici. Maturaia citoplasmic este normal dar sunt prezenti n citoplasm corpi remanai nucleari. Mduva ncepe s se transforme de la megaloblastic la normal la 12 ore de la administrarea tratamentului. Tratament Cei mai multi pacieni cu megaloblastoz sunt tratai cu cobalamin i folat. Transfuzia de snge trebuie rezervat pentru pacienii cu anemie sever, amenintoare de via, decompensat. Suplimentarea folatului este recomandat pentru evenimente de trombocite prin reducerea nivelului de homocistein. Folatul este administrat n sarcin pentru a preveni defectele de dezvoltare fetale. Deficitele minime de cobalamin i tulburrile neuropsihiatrice minime sunt tratate prompt cu ciancobalamin pentru a preveni progresia deteriorrii mintale i complicaiile neurologice. Terapia cu cobalamin Aceasta se administreaz parental doua sptmni pn cnd valorile vitamine sunt normale. Pacienii cu complicaii neurologice trebuie s primeasc vitamina n fiecare zi pentru doua sptmni pentru ase luni i lunar pentru toat viaa. Terapia cu folat Folatul se administreaz oral. Terapia profilactic trebuie indicat la gravide, femei care alpteaz, copii n perioada de cretere, pacienii cu hemoliz cronic, persoanele cu nivel crescut de hemocistein pentru a preveni evenimentele trombocite. Prognostic Prognosticul este bun dac etiologia megaloblastozei este identificat i se instituie i un tratament adecvat. Totui pacienii sunt la risc pentru complicaii ale anemiei cum este afectarea cardiac i hipopotasemia din timpul terapiei cu cobalamin.

2.2. Anemia hemolitic

20

Hemoliza reprezint distrucia prematur a eritrocitelor i conduce la anemie hemolitic cnd mduva osoas nu poate compensa pierderea de eritrocite. Prezentarea clinic depinde de debutul hemolizei gradat sau abrupt i de severitatea distruciei de eritrocite. Un pacient cu hemoliza uoar poate fi asimptomatic. n cazuri severe anemia poate fi amenintoare de via iar pacienii se pot prezenta cu angin i decompensare cardiopulmonar. Prezentarea clinic reflect i cauza de fond a hemolizei. Hemoliza este evenimentul final declanat de o varietate de afeciuni eridate sau ctigate. Etiologia distrugerii premature a eritrocitelor este divers i se poate datora condiiilor precum defecte intrinseci membranare, hemoglobina anormal, defecte enzimatice eritrocitare, distrucie imun a eritrocitelor, leziune mecanic i hipersplenism. Hemoliza este asociat cu eliberarea de hemoglobin i hidrogenaza acidului lactic. Creterea biblirubinei indirecte i a urobilinogenului deriv de asemenea din hemoglobin. Incidena mortalitii este sczut n cazurile de anemie hemolitic. Pacienii vrstnici i cei cu afectare cardiovascular sunt la un risc crescut. Morbiditatea este dependent de etiologia hemolizei i de boala de fond cum este siclemia sau malaria. Tahicardia i dispeneea apar cnd debutul hemolizei este brusc i anemia este sever. Angina i insuficiena cardiac apar la pacienii cu boal cardiovascular de baz i hemoliza decompensat sever. Hemosideroza, ulcerele picioarelor, deficitul de folat i litiaza biliar pot apare de asemenea. Cauzele hemolizei cuprind boli ereditare cu anomalii ale membranei eritrocitului sau a sistemului su enzimatic, a hemoglobinei: sferocitoza ereditar, siclemia i condiii ctigate prin afeciuni imune, toxice i medicamente, ageni antiviral, infecii , lezare mecanic. Terapia este diferit pentru fiecare tip de anemie hemolitic. Transfuziile sunt indicate doar n cazurile severe pentru pacienii cu angin sau status cardiopulmonar sever compromis. Suprancrcarea cu fier prin transfuzii repetate pentru anemie cronic poate fi tratat cu terapie de chelare. Medicamentele care favorizeaz hemoliza trebuie ntrerupte. Se indic administrarea de acid folic, corticosteroizi n cazurile autoimune, terapie cu fier. Splenectomia poate fi prima alegere n unele tipuri de anemie hemolitic cum este sferocitoza ereditar. n alte cazuri este recomandat cnd alte regimuru au euat . Splenectomia nu este de obicei recomandat n anemia hemolitic din anemia hemolitic cu aglutinine la rece. Se indic imunizarea pacientului mpotriva infeciilor cu organisme incapsulate, cum este Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae. Patogenia anemiei hemolitice Hemoliza este declanat de o varietate de afeciuni ereditare sau ctigate.Etiologia distrugerii premature a eritrocitelor este divers i se poate datora 21

condiiilor precum defecte intrinseci membranare, hemoglobina anormal, defecte enzimatice eritrocitare, distrucie imun a eritrocitelor, leziune mecanic i hipersplenism. Hemoliza este asociat cu eliberare de hemoglobin i dehidrogenaza acidului lactic. Creterea bilirubinei indirecte i urobilinogenului derive de asemenea din hemoglobin. Un pacient cu hemoliz uoar poate avea un nivel normal al hemoglobinei dac rata produciei se egalizeaz cu distrucia eritrocitelor. Pacienii cu hemoliz uoar pot experimenta anemie marcat dac mduva osoas are o producie slab de eritrocite prin infecii virale cu parvovirus sau alte infecii care determin decompensarea distrugerii eritrocitare. Deformrile scheletice ale craniului pot apare cu creterea marcat a hematopoiezei, expansiune osoas n copilrie i afeciuni aprute timpuriu n copilrie cum este siclemia sau talasemia. Anemia hemolitic cauze i factori de risc Cauzele hemolizei cuprind boli ereditare cu anomalii ale membranei eritrocitului sau a sistemului su enzimatic, a hemoglobinei, sferocitoza ereditar, siclemia i condiii ctigate prin afeciuni imune, toxice sau medicamente, ageni antivirali, infecii, lezare mecanic .Terapia este diferit pentru fiecare tip de anemie hemolitic . Boliile ereditare cuprind: -sferocitoza ereditar -siclemia. Boliile ctigate cuprind: -anemia hemolitic autoimun poate rezulta prin agutinarea la rece sau la cald a anticorpilor, anticorpi la cald cei mai frecventi sunt IgG i pot fi detectai cu testul Coombs direct. -anemia hemolitic autoimun poate apare dup transplantul allogenic de celule stem hematopoietice. -anemia microangiopatic se descrie la pacienii cu coagulare intravascular desimenat sau sindrom hemolitic uremic i purpura trombocitopenic trombotic. Siclemia Reprezint o boal ereditar n care organismul produce hemoglobin anormal determinnd forma de halter a eritrocitelor. Aceste eritrocite anormale nu triesc la fel de mult precum cele normale, ele mor dup 10-20 de zile fa de 120 de zile. Talasemiile Sunt boli de snge n care corpul nu poate produce un anumit tip de hemoglobin. Sferocitoza ereditar 22

n aceste condiii un defect al suprafeei membranare a eritrocitelor determin forma de sfer anormal a celulelor. Acestea au o durat de via mai scurt. Deficitul de glucoz -6-fosfat dehidrogenaza n aceast condiie eritrocitelor le lipsete o enzim important denumit G6PD. Lipsa enzimei determin ruperea celulelor declanat de o serie de factori: medicamentele sulfitate,antimalaricele, expunerea la naftalin, fasolea fava, infeciile. Anemia hemolitic autoimun n aceast boal organismul produce anticorpi care atac eritrocitele. Riscul de autoimunitate apare n lupus, leucemia cronic limfocitic, limfoamele non Hodgkin, virusul Epstein-Bar, citomegalovirus, hepatit, HIV. n unele tipuri de boal anticorpii sunt denumii aglutinine la rece, adic distrug eritrocitele la temperaturi sczute ale mediului, iar alte aglutinine la cald care devin activi la temperaturi crescute. Anemia hemolitic alloimun Apare cnd corpul produce anticorpi mpotriva eritrocitelor primite prin transfuzie cu grup de snge diferit de cel propriu. Condiia apare i n sarcin dac exist diferene ntre tipul de snge matern i cel fetal. Confirmarea hemolizei Hemoliza poate fi confirmat clinic i paraclinic. n hemoliza acut, bolnavul prezint o stare de ru general, de astenie, de agitaie, febr, frisoane, oligurie sau anurie, hemoglobinurie, cu urini de culoare roie, icter i scaune hipercrome. Investigatiile paraclinice evideniaz o hipebilirubinemie neconjugat, creterea hemoglobinei plasmatice >20 mg |dl, hipersideremie i o anemie normocitar, cu o cretere a reticulocitelor >500 000 mm. n hemoliza cronic, bolnavul prezint paloare, icter, splenomegalie i scaune hipercrome. Investigaiile paraclinice evideniaz o anemie normocitar regenerativ, creterea sideremiei >150 gama\dl, a hemoglobinei plasmatice >5 mg \dl, prezena hemoglobinuriei i scdere duratei de via a hematiilor marcate. Semnele clinice i biologice de confirmare a hemolize Hemoliza acut Astenie, stare de ru Cefalee , agitaie Dureri lombare Febr frison Oligo-anurie Urini roii Icter fr prurit Hemoliza cronic Paloare Icter fr prurit Splenomegalie Urini hipercrome Scaune hipercrome Anemie normocitar regenerativ Sideremie>150 gama |dl 23

Scaune hipercrome Hiperbilirubinemie neconjugat Hb plasmatic >20mg|dl Hipersideremie Anemie normocitar Reticulocite crescute

Hb plasmatic > 5 mg |dl Hiperbilirubinemie neconjugat Hemoglobinurie Lipsa bilirubinei n urin Scderea duratei de via a hematiilor marcate

2.3. Anemia aplastic

Anemia aplastic se caracterizeaz prin producerea deficitar de celule stem de ctre mduva osoas. Celule stem se afl la originea celor trei tipuri de celule sangvine: globule roii, globule albe i plachete sangvine. Anemia aplastic provoac trei categorii de simptome. Simptomele comune diferitelor tipuri de anemie sunt cele ale carenei de globule roii i deci ale unui transport deficitar de oxigen. La acestea se adaug simptomele cauzate de deficitul de globule albe (vulnerabilitatea crescut la infecii ) i n cele din urm, cele determinate de deficitul de pachete sangvine ( tulburri de coagulare ). Anemia aplastic poate fi congenital sau dobndit. Boala poate surveni la orice vrst i afecteaz att brbaii ct i femeile. Anemia aplastic este o afeciune rar i grav considerat n trecut a fi intotdeauna fatal. n prezent ns, prognosticul bolii este mai favorabil datorit progreselor din domeniul medical. Tratamentul anemiei aplastice const n medicamente, transfuzii de snge sau de transplant de mduv osos. Dac tratamentul nu este instituit prompt, anemia aplastic se agraveaz, avnd o evoluie rapid fetal. Semne i simptome Semnele i simptomele anemiei aplastice se datoreaz numrului sczut al tuturor celor trei tipuri de celule sangvine. Simptomele cauzate de numrul sczut de globule roii: paloare, oboseal, slbiciune, lein, accelerarea ritmului cardiac (tahicardie). -Simptome cauzate de numrul sczut de globule albe: susceptibilitatea crescut de infecii. -Simptome cauzate de numrul sczut de plachete sangvine: echimoze (vnti) sngerri anormale ale gingiilor, nasului, vaginului sau ale tractului gastrointestinal. Anemia aplastic poate surveni brusc sau poate evolua ncet de-a lungul mai multor sptmni sau luni. n absena unui tratament adecvat, anemia aplastic are o evoluie rapid fetal. Cauze

24

n 50% pn la 65% din cazuri, boala este de etiologie necunoscut. Boala se poate explica prin una din urmtoarele cauze: -Afeciuni ale mduvei osoase: leucemie n primele stadii de evoluie. -Boli autoimune -Iradiere radioterapia utilizat n tratamentul cancerului poate cauza o anemie aplastic temporar. Radiaiile nucleare sau a expunerii la contaminarea nuclear, pot fi alte cauze posibile. -nfeciile virale: hepatita A, B sau C, mononucleoza infecioas sau SIDA. - Expunerea prelungit la unele produse toxice: insecticide, ierbicide, vapori de benzen, vopsea de pr. Unele droguri puternice pot de asemenea provoca anemie aplastic. - Unele medicamente: cimetidina (n tratamentul ulcerelor gastrice), cloramfenicol (antibiotic), fenilbutazon (antiinflamator nesteroidian), medicamente utilizate n edinele de chimioterapie, unele anticonvulsivante, etc. - Ereditatea- exist o form ereditar de anemie aplastic numit anemia Fanconi. Pacienii cu aceast boal extrem de rar prezint anomalii congenitale. De obicei, anemia Fanconi este diagnosticat naintea vrstei de 12 ani, iar muli pacieni nu ajung la vrsta adult. Un studiu recent a permis stabilirea unei legturi ntre anemia Fanconi i mutaia genei BRCA2. - Sarcina- cazurile de anemia aplastic asociat cu sarcina sunt foarte rare i n general puin slabe. Ele pot fi puse pe seama unei reacii autoimune n mduvei osoase. Acest tip de anomie poate s reapar n timpul unei sarcini ulterioare. Factori de risc Anemia aplastic este o boal rar. Persoanele excpuse diferitelor cauze ale bolii prezint un risc crescut de apariia anemiei aplastice. Expunerea prelungit a unor produse toxice (dizolvant de vopsea, benzin, adezivi). Radioterapia sau chimioterapia utilizate n tratamentul cancerului. Utilizarea unor medicamente cloramfenicol . Consumul de droguri puternice. Uenele boli(leucemie , lupus), infecii (hepatita A, B, C, mononucleoza infecioas, SIDA). Sarcina (foarte rar). Diagnostic Anemia plastic este suspectat atunci cnd numerul celor trei tipuri de celule sangvine este sczut (globule roii, albe i plachete sangvine). Numeroase boli pot duce la scderea 25

numrului unui singur tip de celule sangvine. Unele tipuri de anemie, de exemplu, se carcatearizeaz prin numrul sczut de globule roii. Prezena unei infecii se manifest prin scderea numrului de globule albe. Biopsia mduvei osoase Pentru a confirma diagnosticul, se efectueaz o bipsie a mduvei osoase. In cadrul acestei proceduri, se preleveaz o mostr de mduv osoas cu ajutorul unui ac special. Mostra este examinat la microscop pentru a elimina posibiliatea altor boli de snge. n anemia plastic, mduva osoas conine un numr sczut de celule sangvine-sub valorile normale. Totui, celulele existente au un ascpect normal, spre deosebire de leucemie sau de sindromul mielodisplazic, caracterizate prin proliferarea de celule anormale. Tratament Tratamentele variaz in funcie de gravitatea i de durata anemiei aplazice. Anemiile aplazice moderate Deoseori, pacientul se vindec spontan atunci cnd cauza bolii este indentificat i ndeprtat (de exemplu, o mononucleoz infecioas, radiaii slabe sau utilizarea unor medicamente). n cazul unei anemii aplastice asociate cu sarcina, boala dispare la sfritul sarcinii ntr-o treime din cazuri. Atunci cnd un agent medicamentos sau radiatiile slabe constituie cauza, trebuie ncetat expunerea la aceasta. Suprimarea cauzei antreneaz n general rentoarcerea la normal. Dei vindecarea este spontant n perioada de convalescen pot fi tratate unele simptome: Tratamentul infeciilor dac este cazul; Pentru femei utilizarea de contraceptive orale pentru reducerea pierderilor de snge n timpul menstruaiei; Transfuzii de plachete sangvine si globule roii pentru a compensa pierderea de snge prin hemoragie. Transfuzii sangvine Transfuziile sangvine sunt deseori utilizate pentru meninerea unui nivel acceptavil de celule sangvine si pentru a asigura functiile vitale. Ele nu trateaz anemia, ci diminueaz simptomele persistente. Dup caz, se efectueaz transfuzii de snge sau doar de globule roii (masa eritrocitar) sau de plachete sangvine, n schimb, transfuzia de globule albe este dificil de realizat. Transfuzia de globule roii-pentru diminuarea oboselii, normalizarea ritmului cardiac. Transfuzia de plachete-previne sngerrile anormale. 26

Grefa de mduva osoas Grefa de mduva osoas ce provine de la un donator compatibil trateaz cu mai mult succes anemia plastic la copii, adolesceni i tinerii aduli. Pentru pacienii n vrst riscurile de complicaii fatale cresc, intervenia fiind una periculoas. Este posibil ca organismul pacientului s resping mduva grefat. Cu ct donatorul este mai compatibil genetic cu primitorul, cu att ansele de succes ale grefei sunt mai mari. Agenii imunosupresori Dac anemia este cauzat de o autodistrugere a celulelor sistemului imunitar, pacientului pot fi administrate medicamente imunosupresoare. Acestea diminueaz sau suprim activitatea sistemului imunitar permind celulelor atacate s se regenereze. Alte terapii Stimularea producerii de celule sangvine este un tratament mai recent. Diferite substrane pot stimula producereade celule sangvine: Eritropoetina(EPO) Acest hormon, produs n mod normal de rinichi i ficat, stimuleaz producerea de globule roii n mduva osoas. Injeciile cu eritropetin sintetic sunt utilizate pentru diminuarea oboselii. Factorii de cretere Factorii de cretere au un rol important n procesul de producere a celulelor sangvine. Diferitele tipuri(GE-CSF, GM-CSF) pot fi combinate ntre ele, sau pot asociate cu agen ii imunosupresori, pentru a diminua simptomele anemiei aplastice. Androgenii Asociai cu ciclosporina, androgenii pot stimula producerea de celule sangvine. n cazul anemiei Fanconi Androgenii-stimuleaz producerea de globule roii, de plachete sangvine. Sunt eficeni in 50% de cazuri. Factori de cresteri-stimuleaz producerea de globule albe. Grefa de mduva osoas-constituie singurul tratament de termen lung. Ingrijiri speciale Pentru pacienii cu anemie aplastic unele precauii se impun n viaa cotidian. Protejarea mpotriva infeciilor-prin splarea frecvent a minilor cu spun antiseptic i prin evitarea contactului cu ali bolnavi. Evitarea lamelor, cuitelor sau alte instrumente tioase ntruct anemia aplastic este asociat cu un numr sczut de plachete sangvine, tulburrile de coagulare sunt 27

frecvente. Pirn urmare, trebuie evitatea pe ct posibil pierderile de snge. Din aceleai motive se recomand alegerea unei periue de dini cu peri moi i evitarea sporturilor de contact. Evitarea exerciiilor fizice prea solicitante. n cazul unei anemii prelungite, din cauza transportului deficitar de oxigen, inima este suprasolicitat. De aceea, este important ca inima sa fie menajat.

2.4. Anemia posthemoragic acut

Anemia posthemoragic acut este provocat de o abundent hemoragie extern sau intern. Cauzele principale sunt hemoragiile traumatice i hemoragiile medicale: diateze hemoragice, hemoragii digestive(melana, hematemeza), genitale(n special la femei), uneori hemoptizii i hematurii abundente i, excepional, epistaxis. Simptomele care apar n primele ore nu se datoreaz anemiei, ci reducerii volumului de snge circulant. Anemia apare cnd afluxul de lichide din esuturi trece n patul vascular pentru compensarea masei sangvine, dilund elementele figurate ale sngelui. Simptomatologie: n prima faz, de scderea masei sangvine, dupa o pierdere mare de snge, bolnavul este palid, prezint transpiraii reci, puls mic si frecvent, dupa tensiunea arterial, dispenee, nelinite, senzaie de sete, ameeli. Dac hemoragia continu, se instaleaz colapsul vascular(oligurie, prbuirea tensiunii arteriale, cianoz, extremiti reci). n prima faz, urmrirea pusului i a tensiunii arteriale este mai important dect numrul hematiilor i determinarea hemoglobinei. n timpul hemoragiei, examenele de laborator arat creterea hematiilor, a hemoglobinei, hematocritului, leucocitoza i trombocitoza. Dup cteva ore se produce afluxul de lichide tisulare n vase, ceea ce determin scderea hemoglobinei si a hematiilor. Anemia este normocrom i reticulocitele cresc dup primele 48 de ore. Criza reticulozitar anun instalarea fazei de reparaii. Tratamentul anemiei acute urmrete oprirea hemoragiei prin hemostaza chirurgical i combaterea strii de colaps. Pentru refacerea rapid a masei sangvine, cel mai bun mijloc este transfuzia de snge. Se administreaz n medie un litru de snge: primii 500 de ml rapid(15 minute), iar restul, n perfuzii obinuit. Tratamentul se continu cu administrarea de fier pe cale oral(sulfat feroz, Tonofer) i regim bogat n proteine i vitamine.

28

2.5. Anemia feripriv

Anemia feripriv este o anemie de tip hipocrom determinat de scderea produciei de hematii datorit lipsei de fier i este cea mai frecvent afeciunea hematologic, cu o inciden maxim la copil i la femeia nsrcinata. Etipatogenia Dup cum se tie, pentru sinteza hemaglobiei organismul are nevoie de fier. i organismul unui adult contine 3-5 g de fier, din care 55% n hemoglobin, 25% sub form de fier de rezerv, depozitat de ficat, n spin i n mduv, 15% n mioglobin, iar restul n enzimele tisulare. Fierul pe care l conine organismul provine n cele din urm din alimentaie. n stomac el este transformat din fier feric n fier feros i absorbit mai ales n doaden, cantitatea de fier absorbit variind n funcie de nevoile organismului. Organismul i pstreaza un echilibru al fierului. El pierde n mod normal doar 0,5-1 mg de fier pe zi. Iar alimentaia unui adult i aduce n mod normal 10-20 mg fier pe zi, din care organismul nu absoarbe dect 5-10%, n funcie de nevoile sale. De remarcat c femeia pierde la fiecare ciclu 10-30 mg de fier i ca in timpul sarcinei nevoile de fier cresc. Anemia feripriv poate fi determinat de creterea pierderilor de fier, sau de tulburrile absorbiei de fier, aa cum se intampl n carenele alimentare de fier, n metroragii, n ulcerul gastro-duodenal, n cancerul gastric, n rectocolita ulcerohemoragic, n cancerul de colon, n parazitoza intestinal, precum i n sechestrarea fierului n macrofage, aa cum se ntmpl n infeciile cronice, n pielonefrite, n endocardite, n tuberculoz, in cancere i in bolile degenerative. Cauzele anemiei feriprive 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 2 2.1 2.2 2.3 Carene ,pierderi sau tukburri de absorbie a fierului Carene alimentare Menometroragii Ulcer gastro-duodenal Cancer gastric Tulburri de absorbie Rectocolita ulcero-hemoragic Parazitoze intestinale Sechestrarea macrofagic a fierului Infecii cronice Tuberculoza Supuraii cronice 29

2.4 2.5 2.6

Pielonefrita cronic Endocardita lent Boli maligne

Manifestrile clinice Pot fi mprite n manifestri clinice corespunztoare sindromului anemic, aa cum paloarea tegumentelor, care au o culoare albicioas,uor verzuie, paloarea mucoaselor i a conjuctivitelor, astenie, ameeli, tahicardie i polipnee. Manifestri clinice corespunztoare carenei de fier aa cum tulburrile trofice ale fanerelor, ale unghiilor friabile, pr friabil, stomatita angular, glosita, cu atrofia papilelor, limba de aspect neted i lucios, difagie, gastrit atrofic, si predispoziia spre infecii. i manifestri clinice ale bolii de baz, care pot fi de natur digestiv, genital, sau infecioas. Paloarea tegumentelor Paloarea mucoaselor i a conjuctivitelor Sindromul anemic Astenia, cefalee, ameeli Palpitaii ,tahicardie Polipnee Fatigabilitate Tulburri ale fanerelor Unghii friabile Sindromul careei de fier Pr friabil Stomatita angular Glosit, atrofia papilelor linguale Limba roie, neted i lucioas Boala cauzal Gastrit atrofic Tulburri genitale, menometroragii Tulburri digestive, aclorhidrie Parazitoze intestinale Infecii cronice, boli maligne Boli degenerative Asocierea stomatitei angulare, cu disfagia i cu glosita, reprezint sindromul PattersonKelly, sau Plummer-Winson. Investigaiile paraclinice

30

Pentru confirmarea diagnosticului de anemie feripriv se vor putea determina hemoglobina, care va fi sczut, n funcie de gradul anemiei i sideremia, care scade sub 50 gama|dl. Frotiul de snge periferic va arta hematii palide, hipocrome, de diametru redus, cu anizocitoz i poikilocitoz. Determinarea transferinei plasmatice va arta o cretere a capacitii totale de legare a fierului. Determinarea transferinei plasmatice arat o scdere a sideroblatilor <20% i absena fierului de rezerv din macrofage. Diagnosticul pozitiv Se pune pe baza semnelor clinice, reprezentate de sindromul anemic i de sindromul carenei de fier, precum i pe baza investigaiilor paraclinice, care evideniaz o scdere a hemoglobinei, a hematocritului, a numrului de hematii, a sideremiei, precum i pe baza frotiului de snge periferic, care arat hematii palide, cu diametrul redus, cu anizocitoz i pokilocitoz. ns va trebui deosebit anemia prin carena de fier, de anemia feripriv determinat de sechestrarea fierului nmacrofage, aa cum se ntmpl n bolile cronice. Anemia la copil Dup cum arat P.L Martin i H.A. Perason, aproximativ 20% dintre copii din trile dezvoltate i 50% dinte copii din trile subdezvoltate, sunt anemici. i cea mai comun form de anemie la copil este anemia feripriv, determinat de deficitul de fier din alimentaie. Pentru a pune diagnosticul de anemie la copil trebuie cunoscute valorile normale ale hemoglobinei la copilul de diferite vrste. Aa spre exemplu, dup cum arat G. K. Siberry i R. Iannone, la noul-nscut hemoglobina este de 18,5 g|dl i hematocritul de 56%, dar ele scad la dou luni pn la 11,2 g|dl i respectiv la 35%. Valorile normale ale hemoglabinei i hemotocritului la copil Vrsta Nou-nscut 2 sptmni 1 lun 2 luni 6 luni 2 ani 6 ani 12 ani Hemoglobina g|dl 18,5 16,6 13,9 11,2 12,6 12,0 12,5 13,5 Hematocritul % 56 53 44 35 36 36 37 40

Copilul anemic este palid, obosit, iritabil, crete greu n greutate, iae atunci hemoglobina scade cnd scade sub 7 g|dl, el poate avea glosit, tahicardie, tahipnee i altele. Pentru prevenirea anemiei la copilul mic se recomand alimentaia la sn la sn pn la un an,

31

utilizarea produselor cu fier, iar atunci cnd se face diversificarea alimentaiei se recomand introducerea alimentelor bogate n fier. Forme clinice Anemia feripriv nutriional cea mai frecvent, debut dup 4-6 luni la sugarul nscut la termen, dup 1-3 luni la prematur, consecina aportului inadecvat de fier, acelai mecanism este incriminat i n apariia clorozei tinerilor fete, la care se adaug pierderile menstruale de fier. Anemia prematurului survine precoce, n primele 7-10 sptmni de via, cauzate de scurtarea vrstei gestaionale . Anemia posthemoragic cronic reversibil sau feroterapie n condiiile rezolvrii manifestelor hemoragice. Hemoragia digestiv (hernie hiatal, ulceraii, gastroduodenal, parazitoze intestinale), meneragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria parxistic, nocturn sunt cauzele unei balane negative a fierului, ce induc iniial o stare sideropenic, apoi o anemie feripriv manifest. Anemia feripriv din alergia la laptele de vac-controversat:consecin a enteropatiei exsudative i hemoragice, indus de alergia la proteinele laptelui de vac. Hemosideroza pulmonar-rar, primar sau secundar(pneumopatie hemoptoic cronic) se definete prin hemoragie pulmonar intra-alveolar recidivant. Determin o anemie hipocrom hiposideremic sever, consecutiv sechestrri importante i ireversibile de fier hemosiderinic n sectorul pulmonar, pe de alt parte, tablou de insuficien respiratorie cronic progresiv, secundar fibrozei pulmonare evolutive. Examenul radiologic pulmonar evideniaz imaginea caracteristic de infiltraie pulmonar alveolar microgranulic i fibroza perihilar sau adenopatie hilar. Testele funcionale respiratorii relev o insuficien funcional restrictiv. Exporarea cu fier evideniaz acumularea pulmonar a radiactivitii, ca dovad a sechestrrii pulmonare a acestuia. Anemia este progresiv, cu ameliorare tranzitorie la feroterapie i transfuzii. Corticoterapia i medicaia imunosupresoare asigur ameliorri episodice fr a influena notabil prognosticul sever al bolii. Anemia nutriional cu hiposideremie i hipocromie- apare la sugarul cu malnutriie sever, asociaz anemie retard ponderal. n patogenia ei este evocat tulburarea sintezei de celuloplasmin ; tratament feroterapie plus sulfat de cupru. Tratament Are ca obiectiv ndeprtarea cauzei i refacerea rezervei de fier a organismului, n acest sens trebuie s se recurg la un tratament igienico-dietetic i la un tratament medicamentos. 32

Tratamentul igienico-dietetic Deoarece de multe ori anemia feripriv este de natur carenial, se recomand o alimentaie care s aduc un aport crescut de fier, prin consumul de carne, de ficat, de ou, de legume, de zarzavaturi i fructe bogate n fier. De asemenea se recomand reducerea efortului fizic proporional cu graduyl anemiei. Tratamentul medicamentos Urmrete corectarea carenei de fier i combaterea bolilor cauzale, care produc hemoragiile genitale, sau digestive. Pentru corectarea carenei de fier se va reface mai nti nivelul hemoglobinei i apoi i rezervele de fier ale organismului. Iar atunci cnd nu exist tulburri digestive, aa cum ar fi intoleranele digestive, aa cum ar fi intoleranele digestive, aa cum ar fi intoleranele digestive, tulburrile de malabsorbie, gastritele hipoacide, sau ulcerul gastro-duodenal, se prefer calea oral pentru administrarea preparatelor de fier. n tratamentul anemiei feriprive se poate folosi glutamatul feros, fumaratul feros, sulfatul feros i gluconatul feros. Medicamente folosite n tratamentul per os al anemiei feriprive Denumire generic Glutamat feros Fumarat feros Denumirea comercial Glubifer Ferronat Heferol Ferro Gradumet Ferglurom Coninutul n fier elementar 1 tb 100mg= 22 mg fier 1 linguri 150 mg= 50 mg fier Sulfat feros Gluconat feros 1 ml= 30 mg fier 1 tb 325 mg= 105 mg fier Fiole buvabile de 5 ml 2%=12 mg fier Fiole buvabile de 5 ml 4%= 24 mg fier

Pentru fiecare preparat de fier este necesar cunoterea cantitii de fier elementar pe care l conine, pentru a putea asigura un aport de 100 mg|zi, n anemiile medii i 150-200 mg| zi n anemiile severe. Dac tratamentul cu fier este administrat corect, atunci refacerea hemoglobinei i criza reticulocitar se obin dup 10-14 zile de tratament. Dup dou sptmni hemoglobina crete cu 2 g/dl, iar dup dou luni anemia dispare. ns pentru refacerea depozitelor de fier este necesar continuarea tratamentului nc dou-trei luni de 33

zile. Iar dup dou-trei sptmni hemoglobina nu crete, atunci s-ar putea s fie vorba de o tulburare de absorbie, de o hemoragie, sau de un alt tip de anemie. n cazul n care este vorba de o tulburare de absorbie, sau de intolerana fierului per os, se va recurge la tratamentul injectabil, cu preparate coloidale, aa cum ar fi fierul polimaltozat, n doze de 1 fiol de 100 mg fier, la dou-trei zile la completarea necesarului de fier. Iar n anemiile severe, pentru a preveni macrocitoza, este bine s se administreze acid folic 10 mg/zi. Calcularea cantitii necesare de fier. Se face n funcie de valorile hemoglobinei sau ale hematocritului. n cazul n care calculm doza n funcie de hemoglobin, din 16, care reprezint valoarea ideal a hemoglobinei, se scade valoarea real a hemoglobinei pe care bolnavul o are i se nmulete cu 0,225, care reprezint cantitatea de fier n mg care ar trebui administrat pentru fiecare gram de hemoglobin lips. Aprecierea rezultatelor. Se face n funcie de apariia crizei eritrocitare, care reprezint, primul semn de ameliorare a anemiei i care apare dup cinci-zece zile de tratament. Apoi n funcie de creterea hemoglobinei, cu aproximativ 1 g/sptmn. i n sfrit n funcie de creterea hemosiderinei medulare, care se face dup dou-trei luni de tratament.

CAPITOLUL 3
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ANEMIILOR

34

Preparate cu Fier
Fier bivalent, preparate orale

Ferronat
Substana activ: ferrosii fumaras Absorbie bun digestiv. Fierul neabsorbit este eliminat prin scaun colornd fecalele n negru. Antianemic.Laten 3-7 zile, efect maxim la 3 sptmni. Indicaii: Anemie feripriv. Profilactic n sarcin, dup gastrectomie, copii subponderali, prematuri, la donatorii de snge. Constipatie, dureri abdominale. Diateze hemoragice, stri congestive, hemocromatoz, talasemie, hepatit acut. Ulcer gastroduodenal, enterit, colit, colit ulceroas. n sarcin, alptarea i la copii mici numai la recomandarea medicului. Interaciuni. Alcoolul crete absorbia fierului. Scade aciunea fierului: laptele, ceaiul, finoase, ou, pine integral. Compoziie: suspensie aromatizat pentru uz oral, coninnd fumarat feros 3g pe 100ml, o linguri 5ml= 150 mg fumarat feros= 50 mg fier. Administrare. Oral,pe stomacul gol sau, dac exist o iritaie gastric, la 2 ore dup mas. Aduli:- curativ 2-4 lingurie pe zi. profilactic (exemplu, gravide): o linguri pe zi. Copii sub 3 ani, 5mg/kg/zi, ntre 3-6 ani, din doza adultului.

Ferro-Gradumet, comprimate
Compoziie Un comprimat filmat conine fier elementar sub form de sulfat feros. Aciune terapeutic Ferro-Gradumet conine sulfat feros ntr-un vehicul cu cedare controlat(gradumet) din care fierul este cedat treptat. Gradumet este o matrice din plastic inert, impregnat cu sulfat feros. Fierul eliberat este absorbit n funcie de necesitile organismului i matricea este excretat prin fecale.Administrarea fierului n terapia i profilaxia anemiei hipocrome a fost foarte eficient. Primele semne de ameliorare au inclus creterea reticulocitelor ntre a 4-a i a 7-a zi i o cretere semnificativ a hemoglobinei ntre a 2- a i a 4- a sptmn pn la

35

normalizare ntre 1-3 luni. Semnele i simptomele anemiei se reduc n curs de 3-5 luni, iar pentru refacere depozitelorde fier sunt necesare 6 luni de tratament. Tolerana gastric fa de Ferro- Gradumet este foarte bun, efectele adverse fiind uoare. Indicaii terapeutice Ferro-Gradumet este indicat pentru profilaxia i tratamentul anemiilor cu deficie de fier, cum sunt: -hemoragii cronice; -hemoragiile digestive: ulcer peptic, hemoroizi, varice esofagiene, colit ulceroas, microhemoragii la pacienii cu carcinom de tract digestiv; -menstre abudente : menoragii i metroragii; -carene alimentar de fier; -tulburri i leziuni ale tractului gastrointestinal nsoite de malabsorbie; -sarcin i alptare (necesar crescut de fier), copii prematuri, copii n perioada de cretere; -tratamentul anemiei pernicioase cu cyanocobalamin (n cursul eritropoiezei intense cnd rezervele de fier sunt consumate rapid). Doze i mod de administrare Profilactic: un comprimat zilnic inainte de mas. Ca tratament: 1-2 comprimate zilnic, nainte de mese. Ferro-Gradumet nu este recomandat copiilor sub 12 ani i persoanelor vrstnice cu tranzit intestinal ncetinit datorit riscului de reinere a matricei din plastic. Comprimatele de Ferro-Gradumet trebuie nghiite nesfrmate, cu o cantitate suficient de lichid. Efecte adverse Efectele adverse includ: grea, vrsturi, algii abdominale, diaree i constipaie. Tratamentul oral prelungit i necontrolatcu fier determin intoxicaie, hemocromatoz i hemosideroz. Simptomele supradozajului includ: grea, diaree, vrsturi.n cazuri severe poate s apar hipotensiune, com, necroz hepatocelular i insuficien renal. Contraindicaii -afeciuni primare i secundare care implic depozitele de fier; -hipoplazia i depresia mduvei osoase, anemie n cadrul eritropoiezei insuficiente de vitamina B12 i acid folic; -afeciuni inflamatorii ale tractului intestinal, diverticuli intestinali sau obstrucii intestinale cu cicatrizri. -hipersensibilizare la fier; 36

-porfirie cutanat ntrziat; Fier trivalent, preparate orale

Ferrum Hausmann
Indicaii: tratamentul carenei de fier i a anemiei feriprive(carena manifest), profilaxia carenei de fier n timpul sarcinii. Contraindicaii: cazuri de suprancrcare cu fier sau tulburri n metabolismul fierului(anemia saturnin, anemia sideroacrestic, talasemia) i anemiile care nu sunt cauzate de carene de fier(anemia hemolitic). Reacii adverse: ocazional pot aprea iritaii gastrice, senzaie de plenitudine gastric, presiune n regiunea epigastric, grea, constipaie sau diaree. Compoziie:1 ml de sirop conine 10 mg fier sub form de complex polimaltozat de hidroxid de fier(III) Aciune: antianemic. Administrare: copii sub un an: anemie feripriv 25-50 mg fier/zi; deficit latent de fier 1525 mg fier/zi; profilactic 5-10 mg fier/zi. Copii 1-12 ani: anemie feripriv 50-100 mg fier/zi; deficit latent de fier 25-50 mg/zi; profilactic 10-15 mg fier/zi. Administrare n una sau mai multe prize. Poate fi administrat n timpul mesei sau imediat dup mas, cu sucuri de fructe, ceai, lapte sau n biberon. n anemia feripriv tratamentul dureaz circa 3-5 luni, pn la normalizarea valorilor hemoglobinei. A poi tratamentul trebuie continuat cteva sptmni, iar n cazul femeilor gravide cel puin pn la natere, cu doze ca pentru carenele latente de fier. n carena latent de fier tratamentul dureaz circa 1-2 luni. Doza: 10 mg/ml.

Fer sol, solutie intern

Compoziie Contine citrat de fier colina 200 mg (24 mg Fe elementar). Aciune terapeutic Antianemic prin aport de fier. fierul, prezent in Fer-Sol sub forma chelat este mai puin astringent, mai solubil in sucurile digestive, mai bine absorbit si mai puin iritant pentru tractul digestiv. De asemenea, fiind o sare a acidului citric, nu necesit

37

aport suplimentar de vitamina C pentru fixare. Fer - Sol este foarte bine tolerat de bolnavi. Fer - Sol se poate administra din prima zi de via. Indicaii Profilaxia si tratamentul anemiilor feriprive. Precauii Fierul scade absorbia tetraciclinelor. Absorbia digestiv este redus de: cimetidin, antiacide, cofein, fiind necesar un interval de 2 - 3 ore ntre administrarea Fer-Solului i a acestora. Reacii adverse Tulburri gastrointestinale uoare si tranzitorii. Mod de administrare copii - sub 2 ani 5 picturi de 3 ori pe zi; - 2-6 ani 10 picturi de 3 ori pe zi; - 6 -10 ani 15 picturi de 3 ori pe zi.

Fier trivalent- preparate parentale VENOFER

Indicaii : Venofer este indicat pentru tratamentul parenteral al carenei de fier, n cazurile n care se impune o suplimentare rapid i eficient, iar preparatele orale cu fier nu sunt eficiente. Strile careniale feriprive prevenite si tratate cu succes cu Venofer includ: carena functional de fier din timpul tratamentului cu eritropoietin, anemia renal, anemia pre- i postoperatorie, anemia pre- si postpartum, carena de fier a pacienilor cu artrit reumatoid, susinerea donaiilor autologe de snge. Precauii : Sarcina si alptare : Utilizarea parenteral a preparatelor cu fier n primele trei luni de sarcin trebuie evitat. n al doilea si al treilea trimestru administrarea acestor preparate trebuie sa se fac cu grija. Nu este cunoscut dac, dup administrare parenteral de fier, crete excreia fierului n laptele matern. Efecte asupra capacitaii de a conduce autovehicule: Se presupune a fi sigur si puin probabil sa produc vreun efect. Reacii adverse : Foarte rar pot aprea reactii anafilactice. Ocazional urmtoarele reacii nedorite au fost

38

raportate cu o frecventa de > 1%: gust metalic, cefalee, greaa, vom si hipotensiune. Mai rar au fost raportate: parestezie, tulburri abdominale, dureri musculare , febr, urticarie, erupie, edeme ale extremitilor, reacii anafilactoide (pseudoalergice). La locul administrrii s-au observat: flebit si spasm venos. Compoziie : O fiol de 5 ml conine 100 mg fier sub form de complex de hidroxid de fier (III) sucrozat. Aciune : Antianemic. Administrare: Exclusiv intravenos n perfuzie, injecie lent sau direct n lina venoas a dializorului. Nu intramuscular. Perfuzie: 1 ml Venofer n 20 ml clorur de sodiu 0,9%. Viteza de administrare 100 mg n cel puin 15 minute. La o administrare se folosete maximum 200 mg fier. Fier n combinaie cu acid folic

MALTOFER FOL
Indicaii : Tratamentul carenei latente de fier i a anemiei feriprive (carena de fier manifest), precum i profilaxia carenei de fier i acid folic nainte, n timpul sarcinii i dup sarcina. Contraindicaii : Cazuri de suprancarcare cu fier (ex. hemocromatoz, hemosideroza) sau tulburri n metabolismul fierului (anemia saturnina, anemia sidero-acrestic, talasemia) i anemiile care nu sunt cauzate de carene de fier (ex. anemia megaloblastica datorat carenei de vitamina B12). Precauii : Informaie pentru diabetici: 0,04 uniti de pine/comprimat. n cazul anemiilor datorate infeciilor sau afeciuniilor maligne, fierul substituit este stocat n sistemul reticuloendotelial, din care este mobilizat i utilizat numai dupa vindecarea afeciunii primare. Sarcina i alptare : Studiile de reproducere pe animale nu au prezentat nici un risc fetal. Studiile controlate la femeile nsrcinate dup primul trimestru de sarcin nu au artat nici un efect nedorit la mama sau la nou-nascut. Nu exist dovezi referitoare la existena vreunui risc n timpul primul trimestru de sarcin i este puin probabil sa apar unele

39

influene negative asupra ftului. Laptele matern conine n mod normal fier legat sub form de lactoferin. Nu se tie ct din fierul din complex trece n lapte. Administrarea comprimatelor de Maltofer Fol este puin probabil s cauzeze efecte nedorite la copilul alptat. n timpul sarcinii i alaptrii se poate administra Maltofer Fol comprimate, la recomandarea medicului. Efecte asupra capacitii de a conduce autovehicule: Nu exist. Reacii adverse : Ocazional, pot aparea iritaii gastrointestinale: senzaie de plenitudine gastric, presiune n regiunea epigastric, grea, constipaie sau diaree . O coloraie n negru a fecalelor nu are semnificaie clinic. Compoziie : Fiecare comprimat conine: Fier (III) sub form de complex de hidroxid de fier (III)polimaltozat 100 mg; acid folic 0,35 mg. Aciune : Antianemic. Administrare : Tratamentul anemiei feriprive: 1 comprimat de dou-trei ori pe zi pn la normalizarea valorilor hemoglobinei. Dup aceea, tratamentul poate fi continuat cu un comprimat pe zi cel puin pe durata sarcinii, pentru a reface depozitele de fier. Tratamentul carenei latente de fier i prevenirea carenei de fier i acid folic: 1 comprimat pe zi. Doza zilnica poate fi administrata o singur dat. Comprimatele de Maltofer Fol pot fi mestecate sau nghiite ntregi i pot fi luate n timpul mesei sau imediat dup mas. n cazul unor valori ale hemoglobinei mai mici de 90 g/l se pot utiliza preparatele parenterale de fier (Ferrum Hausmann fiole i.m., Venofer fiole i.v.) cu un efect rapid.

Fier n alte combinaii: Sirofer

Compoziie Siropul conine gluconat feros 4,6 g, excipieni pn la 100 g. Aciune terapeutic: aport de fier sub forma de Fe cu rol n corectarea anemiilor feriprive. Aciune terapeutic Aport de fier sub form de Fe cu rol de corectare a anemiilor feriprive. Doze si mod de administrare Se administreaz per os cu lingurit dup mesele principale tiind ca 1 lingurit a 5 ml = 35

40

mg Fe2+. Poate fi administrat ca atare sau dup diluare cu ap sau cu ap mineral. Doza uzual copii pn la 5 kg: 25 mg (5 mg/kg corp=3,5 ml); copii ntre 5-10 kg: 50 mg=7 ml; aduli: 100 mg=15 ml. Anemia feripriv dup hemoragii acute sau cronice, profilactic i curativ n caz de necesiti crescute de fier, de aport sczut de fier, precum i n tulburri ale circulaiei acestuia in organism. Contraindicaii Hemocromatoz, anemie sideroacrestic, anemia din intoxicaia cu plumb, talasemie, gastrite severe, ulceraii, varice esofagiene, diaree, colit, ulcer, sindrom de malabsorbie intestinal. Reacii adverse Rar greaa, vrsturi, colici, diaree sau constipaie n special la pacienii cu intoleranta la fructoz. Aport de fier sub form de Fe cu rol de corectare a anemiilor feriprive. Doze i mod de administrare Se administreaz per os cu linguri dup mesele principale tiind c 1 linguri a 5 ml = 35 mg Fe2+. Poate fi administrat ca atare sau dup diluare cu ap sau cu ap mineral. Doza uzual copii pn la 5 kg: 25 mg (5 mg/kg corp=3,5 ml); copii intre 5-10 kg: 50 mg=7 ml; aduli: 100 mg=15 ml. Indicaii Anemia feripriv dup hemoragii acute sau cronice, profilactic i curativ n caz de necesiti crescute de fier, de aport sczut de fier, precum i n tulburri ale circulaiei acestuia in organism. Contraindicaii Hemocromatoz, anemie sideroacrestic, anemia din intoxicaia cu plumb, talasemie, gastrite severe, ulceraii, varice esofagiene, diaree, colit, ulcer, sindrom de malabsorbtie intestinal. Reacii adverse Rar grea, vrsturi, colici, diaree sau constipaie n special la pacienii cu intolerant la fructoz.

Sicovit B12
Compoziie: Fiole 50 mcg/1ml, Indicaii:

41

Anemii megaloblastice, neuropatii, hepatite cronice, ciroz hepatic, nevralgie de trigemen. Gastrectomizai, alimentaie vegetarian exclusiv. Contraindicaii: Poliglobulii, neoplasm. Administrare: n anemiile megaloblastic, forme medii, necomplicate zilnic 1mcg, timp de zece zile. n forme cu complicaii, zilnic 50mcg timp de 5-10 zile. Administrarea oral numai ca supliment alimentar.

Acifol 5 mg
Indicaii terapeutice: Anemie macrocitara prin carenta de acid folic; - Tulburri cronice de absorbie intestinal, indiferent de etiologie; - Aport insuficient: malnutriie, etilism; - Sarcina - n caz de carena dovedit; - Anemie pernicioas (Biermer) tratament adjuvant La femeia care are deja un copil purttor al unei anomalii de nchidere de tub neural (spina bifida, etc.), s-a constatat ca o suplimentare a acidului folic cu 5 mg pe zi, n lunile care preced concepia i n primele 3 luni dup concepie, au sczut recurena riscului malformativ pentru sarcinile ulterioare. Cu toate acestea, diagnosticul antenatal si cercetarea tipului de malformaie rmne indispensabil. Compoziie Un comprimat filmat conine acid folic 5 mg si excipieni: nucleu: lactoz monohidrat, amidon de porumb, polividon, talc, stearat de magneziu , butilhidroxianisol; film: hidroxipropilmetilceluloz, talc, dioxid de titan (E171), polisorbat 80, macrogol 6000, oxid galben de fer (E172). Grupa farmacoterapeutic Acid folic si derivati. Contraindicaii Hipersensibilitate la acid folic sau la oricare dintre excipienii produsului. Pacienii cu neoplasm , cu excepia cazurilor cu anemie megaloblastic prin deficit de acid folic.

42

Anemie de etiologie neprecizat. Precauii Utilizarea inadecvat poate ntrzia stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului corect n anemiile megaloblastice. Interaciuni n cazul administrrii concomitente cu fenobarbital, fenitoina, primidona: scade concentraia plasmatic a anticonvulsivantelor inductoare enzimatice prin accentuarea metabolizrii lor hepatice , n care folaii sunt cofactori. Se recomand supraveghere clinic, eventual a concentraiilor plasmatice si adaptare a dozelor de antiepileptic n timpul tratamentului cu acid folic si dup oprirea acestuia. Atenionari speciale Sarcina si alptarea Se administreaz conform indicaiilor. Efecte asupra capacitii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje Produsul nu are efect asupra capacitii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Doze i mod de administrare Doza recomandat este de 5 15 mg acid folic (1 3 comprimate filmate Acifol 5 mg) pe zi. Reacii adverse n rare cazuri au fost raportate reacii alergice cutanate. Este posibila apariia de tulburri gastro-intestinale. Supradozaj Un aport excesiv de acid folic este urmat de creterea eliminrii urinare .

EPREX , fiole
Compoziie r-HuEpo este o soluie steril pentru administrare parenteral (fiola). Prezentare farmaceutic Eritropoietina uman recombinat (r-HuEpo) este o glicoprotein purificat ce stimuleaz eritropoieza. Este produs din celule de mamifere n care au fost nserate coduri genetice pentru eritropoietina uman. Ca activitate biologic i reactivitate imunologic, r-HuEpo nu poate fi distins de eritropoietina uman renal. r-HuEpo are greutatea molecular de 32000 pana la 40000 daltoni. Partea proteic, un lan

43

polipeptidic cu 165 de aminoacizi, are masa molecular partial de 18244 daltoni. Partea carbohidrat, cu trei grupe carbohidrat legate de azot si una de oxigen, corespunde unei fracii de mas de aproximativ 40%. Forma farmaceutic r-HuEpo este o soluie proteic steril, tamponat, destinat injectrii intravenoase sau subcutanate, coninand 2 000, 4 000 sau 10 000 ui/ml de r-HuEpo si 2,5 mg/ml de albumin seric uman, prezentate in fiole. Aciune terapeutic Eritropoietina este o glicoprotein ce stimuleaza formarea eritrocitelor ncepnd cu precursorii acestora, celule puse din componena medular, acionand ca un factor stimulator al mitozelor i ca un hormon de difereniere al precursorilor eritrocitari. S-a demonstrat, plecnd de la culturi celulare de maduv osoas uman, ca r-HuEpo stimuleaz specific eritropoieza i nu afecteaz deloc leucopoieza. Nu a fost decelat nici un efect citotoxic fa de celulele mduvei osoase i pn n prezent nu exist indicatori de formare a anticorpilor la pacientul tratat cu r-HuEpo. Indicaii r-HuEpo este indicat n tratamentul anemiilor secundare date de carena absolut sau relativ a eritropoietinei, aa cum apare in cazul anemiei secundare induse de insuficiena renal de debut sau cronic. Contraindicaii Hipertensiune arterial necontrolat, hipersensibilitate la unul din componenii produsului. Reacii adverse Insuficiena renal cronic i pacienii predializai: Simptome pseudo-gripale, cum ar fi cefaleea, durerile arteriale, senzaia de slbiciune, vertijul i oboseala pot aprea n anumite cazuri la nceputul tratamentului. Cea mai inalt reacie advers n timpul tratamentului cu r-HuEpo este creterea tensiunii arteriale, legat de doza administrat sau de agravarea unei hipertensiuni arteriale preexistente. n cazuri izolate, la pacienii cu tensiune arterial normal sau hipotensiune, pot aprea crize hipertensive cu simptome de encefalopatie hipertensiv (cefalee i stare confuzional) i crize toxicologice generalizate, care necesit ingrijiri medicale i intrarea imediata in terapie intensiv. O atenie deosebit trebuie acordat cefaleelor brutale si pulsaiile de tip migrenos, interpretate ca un eventual semnal prodromal. Poate aprea o cretere moderat a numrului de trombocite, care se menine n interiorul limitelor normale i 44

care este dependent de doza de r-HuEpo administrat. Aceasta cretere regreseaz spontan chiar n timpul tratamentului cu r-HuEpo. Apariia unei trombocitoze n aceste cazuri este foarte rar. O cretere a dozei de heparin n timpul hemodializei pe durata tratamentului cu r-HuEpo este necesar datorit creterii hematocritului. Coagularea n circuitul de dializ poate aprea n caz de insuficiena heparinizare. Tromboza untului arteriovenos reprezint o alt complicaie specific la pacienii cu tendina de hipotensiune i la cei la care fistula prezint anomalii (stenoza, anevrism la pacienii cu tendin de hipotensiune i la cei la care fistula prezint anomalii (stenoza, anevrism). Precauii r-HuEpo trebuie utilizat cu pruden la pacienii suferind de boala ischemic vascular sau la cei care prezint anamnestic convulsii. Evoluia nivelelor hemoglobinei, a tensiunii arteriale i a electroliilor serici trebuie atent monitorizate, deoarece anumite rezultate preliminare par a indica apariia episoadelor hipertensive (asociate uneori cu encefalopatie hipertensiv i convulsii), n special la pacienii la care hemoglobina crete rapid. Este recomandat o cretere a hemoglobinei mai mic de 2g/dl/luna. Cnd tensiunea arterial ncepe sa creasc sau este nsoit de cefalee, trebuie instalat un tratament antihipertensiv mai incisiv. n cazuri de epilepsie, trombocitoz i insuficien hepatic, r-HuEpo trebuie utilizat cu pruden. n carenele de acid folic i vitamina B12, eficacitatea r-HuEpo poate fi diminuat. Nivelul hemoglobinei pacienilor tratai cu r-HuEpo trebuie controlat sptamnal, cel puin pn la sterilizarea valorilor, iar apoi lunar. Corectarea anemiei poate fi insoit de o cretere a apetitului i aportului de potasiu. n cazul unei hiperpotasemii aprute la pacientul dializat, regimul alimentar i parametrii dializei vor fi modificate in consecina. n majoritatea cazurilor, valorile feritinei serice scad paralel cu creterea hematocritului. Sunt recomandate suplimentri ale fierului la pacienii la care nivelul feritinei serice este mai mic de 100 mg sau la care indicele de saturare al transferinei scade sub 20%. Folosirea in timpul sarcinii si alptrii r-HuEpo trebuie administrat n timpul sarcinii si lactaiei numai dac este absolut necesar i dac beneficiul potenial justific eventualul risc pentru ft. Nu sunt cunoscute modificri fetale induse n administrarea de r-HuEpo la femeia gravid. rHuEpo nu modific funcia de reproducere. Interaciuni 45

Nu exist nici un indicator de interferen a r-HuEpo cu metabolizarea altor medicamente. Exista totui o interaciune potential cu ciclosporin care este legat de eritrocite. Atunci cnd r-HuEpo este administrat concomitent cu ciclosporina, nivelele plasmatice ale ciclosporinei trebuie monitorizate iar doza de ciclosporin ajustat cu creterea hematocritului. Mod de administrare Insuficiena renal cronic. Pacienii dializati: tratamentul are doua etape: faza de corectare (atac) - 50 ui/kg corp, de 3 ori pe sptmn subcutanat sau intravenos. Dac este necesar corecia dozei, aceasta se poate face dup 4 sptmni de tratament. Fiecare corecie trebuie s fie de 25 ui/kg corp; faza de ntreinere - doza uzual este cuprins ntre 30-100 ui/kg corp, de 3 ori pe sptmn. Copii: sub 30 de kg necesit o doz de intreinere mai mare dect cei de peste 30 kg sau dect adulii (de ex. 60-150 ui/kg corp de 3 ori pe sptmn). Supradozare Rspunsul la doze de r-HuEpo este strict individualizat. Limita terapeutic a r-HuEpo este foarte larg, insa dozele foarte mari pot conduce la apariia hipertensiunii. Se poate practica flebotomia n cazul nivelelor de hemoglobin extrem de ridicate. Chiar i n cazurile in care nivelele serice sunt extrem de ridicate, nu au fost observate simptome de intoxicaie. Proprieti toxicologice Carciogeneza: Nu au fost nc realizate studii de carciogeneza. Mutageneza: r-HuEpo nu provoac modificri nici la testul de mutageneza (test Ames), nici la cel cu micronuclei. Toxicologie in funcia de reproducere. Proprieti farmacocinetice Calea intravenoas: Msurtorile de r-HuEpo dup administrarea multor doze intravenoase au relevat un timp de njumtire de aprox. 4 ore la voluntarii sntoi i unul prelungit pana la aprox. 5 ore la pacienii cu insuficien renal cronic. La copii, se apreciaz acest timp la 6 ore. Calea subcutanat: n urma administrrii subcutanate, nivelele serice sunt mult mai joase dect cele atinse dup administrarea intravenoas. Aceste nivele serice cresc lent i ating un vrf dup 12-18 ore de la administrare. Acest vrf este ntotdeauna mai mic dect cel atins prin administrarea intravenoas (aproximativ 1/20 din valoarea respectiv). Nu exist acumulare: nivelele ramn aceleai, chiar dacasunt msurate la 24 de ore de la prima injecie sau dup 24 de ore

46

de la ultima injecie. Timpul biologic de njumatire este greu de evaluat pentru administrarea subcutanat i este estimat la aprox. 24 ore. Biodisponibilitatea eritropoietinei injectate subcutanat este mult mai mica dect a celei injectate intravenos, aprox. 20%.

Aranesp
Compoziie - Aranesp Aranesp este o soluie injectabil n fiol, seringa preumplut sau stilou preumplut. El conine substan activ numit darbepoetin alfa Aranesp este disponibil in concentraii diferite, de la 10 la 500 micrograme per mililitru. Aciune terapeutic - Aranesp Aranesp este utilizat pentru tratarea anemiei (mai putine eritrocite in sange decat este normal) la doua grupuri de pacienti: - adulti si copii mai mari de un an cu anemie provocata de insuficienta renala cronica, caz in care organismul nu produce o cantitate suficienta din hormonul natural numit eritropoietina, - pacienti adulti cu anumite tipuri de cancer carora li se administreaza chimioterapie (medicamentele utilizate pentru tratarea cancerului), caz in care chimioterapia impiedica maduva osoasa sa produca suficiente hemocite. Tipurile de cancer pentru care poate fi administrat Aranesp sunt forme de cancer non-mieloide" (care nu afecteaza maduva osoasa). Medicamentul se elibereaza numai pe baza de reteta. Indicatii - Aranesp Un hormon denumit eritropoietina stimuleaz producia de eritrocite din maduva osoas. Darbepoetina alfa, substana activ din Aranesp, acioneaz exact n acelai mod ca i eritropoietina natural produs de organism, dar are o structur foarte uor diferit, aceasta insemnnd ca darbepoetin alfa are o durat mai lung de aciune i c aceasta poate fi administrat mai rar dect eritropoietina natural. Darbepoetina alfa este produs printr-o metoda cunoscut sub numele de tehnologia ADN-ului recombinant": este obinuta dintr-o celul care a primit o gen (ADN), care o face capabil s produc darbepoetina alfa. La pacienii cu insuficien renal cronic, principala cauz a anemiei de care sufer este lipsa eritropoietinei naturale. Lipsa eritropoietinei naturale este, de asemenea, una dintre cauzele anemiei la pacienii crora li se administreaz chimioterapie. Aranesp acioneaz prin stimularea producerii de eritrocite n acelai mod ca i eritropoietina natural.

47

Doze si mod de administrare - Aranesp Tratamentul cu Aranesp trebuie iniiat de un medic cu experien n tratarea ambelor tipuri de anemie menionate anterior. Aranesp se injecteaz intravenos (in vena) sau subcutanat (sub piele). Doza utilizat depinde de boala pentru care este administrat Aranesp, variind de la 0,45 micrograme per kilogram de greutate corporal administrat sptmnal (sau 0,75 micrograme/kg administrat la dou sptmni) la aduli i copii mai mari de 11 ani cu insuficien renal, la 6,75 micrograme/kg la trei sptmni, n cazul pacienilor cu cancer. n cazul copiilor cu insuficien renal n vrst de 10 ani sau mai mici, poate fi necesar s se administreze doze mai mici. n toate cazurile, dozele sunt ajustate pentru a se ajunge la valori ale hemoglobinei care se menin n intervalul recomandat. Hemoglobina este proteina din eritrocite care transport oxigenul in organism. Dozele si frecvena de administrare a dozelor (cat de des se administreaz Aranesp) sunt adaptate in funcie de rspunsul pacientului la medicament. Aranesp este distribuit gata pentru utilizare ntr-o seringa preumpluta sau ntr-un stilou preumplut, care pot fi utilizate de ctre pacient sau ngrijitorul sau. Contraindicaii - Aranesp Aranesp nu se administreaz persoanelor care pot prezenta hipersensibilitate (alergie) la darbepoetina alfa sau la oricare alta component a medicamentului sau la pacienii care prezint hipertensiune arterial slab controlat din punct de vedere terapeutic. Reacii adverse - Aranesp Cele mai frecvente efecte secundare n cazul tratamentului cu Aranesp (observate la 110 pacieni din 100) sunt durerea de cap, hipertensiunea arterial (tensiunea ridicat a sngelui), tromboza (cheaguri de sange), durerea la locul de injectare, artralgia (durerea articular) i edemul periferic (retenia de lichide).

48

CONCLUZII
Dac aruncm o privire retrospectiv n problema anemiilor i comparm situaia boliloer de snge cu aceea din urm cu 4-5 decenii, s-ar puta tragea urmatoarele concluzii: n primul rnd i aici ca i n alte domenii ale patologiei s-au produs modificri n ceea ce privete frecvena diferitelor forme de anemii. Problemele actuale ale bolilor de snge s au schimbat: unele boli vechi sunt pe cale de dispariie, altele noi apar. Dac frecvena anemiei pernicioase este mai redus, n schimb anemiile hemolitice, anemiile prin radiaii ionizate(un aspect al folosirii nelimitate a energiei nucleare), anemiile medicamentoase(expresie a abuzului de medicamente), anemiile canceroase i anemiile la btrni(n raport cu frecvena actual a cancerului i creterea duratei medii de via a omului), par a fi n cretere. n al doilea rnd, nu se poate contesta progresul nregistrat n ultimele decenii, att n diagnosticul, ct i n tratamentul anemiilor. Aceste progrese substaniale au fcut, pe de o parte, ca anemiile s fie mai bine cunoscute, iar pe de alt parte, ca starea multor anemici, anterior condamnai prin neputina terapiei, s fie azi mult ameliorat. Cu toate aceste progrese, trebuie s recunoatem c mai exist nc aspecte necunoscute sau nc confuze, care-i ateapt o soluie definitiv n viitor. stabilit. Dac diagnosticul sindromului anemic este relativ uor de stabilit, diagnosticul etiologic poate fi uneori ceva mai greu de Din fericire, n majoritatea cazurilor se are de a face cu forme u oare de anemie feripriv, de natur carenial, al crui diagnostic poate fi destul de u or de confirmat i care pot di relativ uor de tratat cu ajutorul unor preparate de fier per os. ns n cazul unor anemii hemolitice, al unor anemii megaloblastice i chiar al unor anemii din bolile cronice, este necesar colaborarea cu specialistul pentru stabilirea diagnosticului etiologic al anemiei, pentru elaborarea planului terapeutic i pentru supravegherea tratamentului respectiv Totui, concluzia general care se desprinde este optimist i sunt sperane ferme c energia omeneasc, pus n slujba binelui i a omului, va aduce noi i noi succese n domeniu al patologiei.

49

50

Bibliografie

1. Anemiile, Conf. Dr. Constantin Negoi, Editura Medical, Bucureti,1963 . 2. Medicin de familie, Adrian Restian, Editura Medical . 3. Dicionar de medicin Oxford, Traducere: Gheorghe Vasilescu, Editura ALL, Timioara, 2005 . 4. MEMO MED Memorator de medicamente Ghid farmacoterapic, Ediia 12, Editura Minesan, Bucureti, 2006 . 5. Internet.

51