CASE-BASED DISCUSSION (CBD) SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH RSUD SANJIWANI GIANYAR

Nama DM : Anak Agung Gede Anom Putra NIM: 0802005034 Pembimbing : dr. Sri Wardani, Sp.PD

A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Kewarganegaraan Alamat Agama Tgl. MRS Tgl. pemeriksaan : IKP : Laki-laki : 42 tahun : Indonesia : Sidan, Gianyar : Hindu : 3 April 2012 : 15 Mei 2012

B. Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama: Luka pada kaki kiri Pasien datang dengan keluhan pada luka pada telapak kaki kiri. Pasien mengatakan tidak mengetahui secara pasti kapan awal mula munculnya luka tersebut, dan baru tersadar terdapat luka pada kaki kirinya 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Saat tersadar, sudah ada satu buah luka pada telapak kakinya dengan ukuran diameter 1 cm, berisi nanah dan darah. Luka

tersebut dikatakan terus membesar sampai sekarang dan jumlahnya bertambah menjadi dua buah. Luka dirasakan seperti kebut-kebut oleh pasien dan kadang-kadang terasa nyeri, nyeri yang dirasakan seperti digigit semut api. Pasien sudah mencoba mengobati luka tersebut dan sempat mengolesi minyak cina, tapi luka tersebut tidak kunjung membaik. Pasien juga mengeluh kesemutan pada kaki kirinya bersamaan dengan munculnya luka tersebut. Riwayat trauma tidak disadari oleh pasien. Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering kencing, cepat haus dan sering merasa lapar. Keluhan ini dirasakan dari 2 bulan SMRS. Pasien mengatakan bisa kencing sampai 4 kali pada malam hari, dan bisa minum lebih dari 10 gelas perhari. Riwayat penyakit sebelumnya dan pengobatan: Pasien mengatakan belum pernah mengalami luka yang sembuhnya lama seperti ini. pasien sudah pernah mencoba mengobati sendiri lukanya dan sempat mengolesi minyak cina pada lukanya, namun luka tersebut tidak kunjung membaik. Pasien mengatakan mengetahui memiliki penyakit kencing manis dari 2 bulan yang lalu setelah memeriksakan diri ke dokter praktek swasta dan diberi obat oral (pasien tidak tahu nama obatnya) yang diminum 3 kali sehari, dan disarankan kontrol ulang apabila obatnya habis. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi tidak diketahui pasti oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga: Keluhan serupa dalam keluarga pasien disangkal oleh pasien. Riwayat keluarga dengan penyakit kencing manis juga disangkal. Riwayat lingkungan sosial & pribadi: Pasien bekerja sebagai sopir dan suka makan makanan manis dan minum es buah.

C. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum Kesan sakit Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur aksila : Baik : Compos mentis (GCS: E4V5M6) : 140/80 mmHg : 80 kali/menit, reguler, isi cukup : 20 kali/menit, teratur, tipe : torakoabdominal : 36,1 C

Pemeriksaan Fisik Khusus Mata : anemis (+/+), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-) THT Leher : dalam batas normal : JVP PR + 0 cmH2O pembesaran kelenjar limfe (-) Thoraks Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris saat statis & dinamis : vokal fremitus (N/N) : sonor +/+

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : distensi (-), : bising usus (+) normal : Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, Perkusi Ekstremitas : Timpani : hangat +/+ +/+ edema -/-/-

Lokalis: Pedis Sinistra : Eritema (+), Odem (+), Jaringan nekrotik (+), hangat (+), dorsal pedis arterial (+)

D. Pemeriksaan Penunjang Foto x-rays pedis sinistra:

Batas tulang: bagus Trabekulasi tulang: Normal Destruksi tulang: tidak ada Sklerotik di lapisan subkondral tulang (-) Kalsifikasi abnormal (-) Pembengkakan jaringan lunak (-)

Darah Lengkap Pemeriksaan WBC - Lym - Mid - Gra RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV 3 April 2012 16,9 1,9 (11,2%) 1,6 (9,2%) 13,5 (79,6%) 4,43 12,4 37,8 85,4 28,0 32,8 12,8 489 7,9 15 Mei 2012 8,8 2,3 (26,6) 1,2 (13,7) 5,3 (59,7) 3,77 9,8 31,1 82,6 26,0 31,5 13 556 6,7 Nilai Rujukan 3,6-11,0 1,0-4,4 (25,0-40,0%) 0,0-1,5 (0,0-14,0%) 1,8-7,7 (50,0-70,0%) 4,40-5,90 13,2-17,3 40,0-52,0 84,0-96,0 28,0-34,0 32,0-36,0 11,5-14,5 150-440 9,0-13,0

Pemeriksaan Gula Darah Pemeriksaan GDA GD 2JPP 12 Mei 2012 313 13 Mei 2012 379 14 Mei 2012 343 15 Mei 2012 204 265

E. Diagnosis Diabetes mellitus type II dengan diabetic foot grade II Hipertensi grade I

F. Penatalaksanaan Usulan Terapi: IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit

 Diet tipe B 1900 kal, rendah garam Novorapid 3 x 12 IU Lavemir 10 IU (tiap malam jam 10) Metronidazole 3 x 500gr (IV) Levofloxacin 1 flash per hari Captopril Rawat luka

Usulan Planning Diagnostik: Konsul ke sejawat bedah jika GDA < 200 Kultur pus, HbA1C, lipid profile

Monitoring: Keluhan, Tanda vital, GDA @ hari