Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN MAC 2013 MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( huruf besar): No.Kad Pengenalan : Gred/Kategori [Kumpulan (*) ]: Jawatan :

Nama Bank / No. Akaun Bank : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun : No. Gaji : Jumlah Kenderaan : RM Jenis/Model : No.Pendaftaran : Kuasa(C.C) : Kelas Tuntutan : RM : RM

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

Catatan:

( *) ( ** )

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB potong mana yang tidak berkenaan

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Waktu Sampai Tujuan/Tempat Jarak (KM)

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 km pertama: 501 km hingga 1000 km 1001 km hingga 1700 km 1701 km hingga ke atas km x km x km x km x sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: RM RM RM RM

Jumlah : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit: Bas [ Resit: Keretapi [ Resit: Feri [ Resit: Lain-lain [ ]: ]: ]: ]: ]: RM RM RM RM RM

Jumlah : RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM x Elaun Makan sebanyak RM hari x Elaun Harian sebanyak RM /hari: RM /hari: RM / hari: RM

Jumlah : RM TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH) / ELAUN LOJING

x Bayaran Sewa Hotel sebanyak RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM / hari: RM RM / hari: RM

Jumlah : RM TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit: Tempat Letak Kereta [ Resit: Dobi [ Resit: Pos [ Resit: Telefon, Teleks Faks [ Resit: Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darulssalam sahaja] ]: RM ]: RM ]: RM ]: RM ]: RM : RM

Jumlah : RM Jumlah Tuntutan : RM

3

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dan dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM dan telah sebenarnya dilakukan

dibuat atas urusan rasmi;

(d) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terrhadapnya. Tarikh : ....................................... (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: .......................................... (Tandatangan)

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik RM RM RM