Gelişimsel Kalca Displazisi Tedavisi

GELİŞİMSEL KALÇA
DİSPLAZİSİ TEDAVİSİ
Dr.Bülent Özgür YAZICI

OMÜ TF Ortopedi ve
Travmatoloji A.D.
 Gelişimsel kalça displazisinin (GKD)
tedavisinde amaç, femur başının
dolaşımın bozmadan, erken yaşda
konsantrik redüksiyon sağlamakdır.
 Erken dönemde sağlanan
redüksiyonun hem femur başı hemde
asetabulum gelişimini hızlandırdığı
bilinmektedir.
GKD tedavisinin planlaması 4
faktöre bağlıdır:
 1-Çıkığın tipi (teratolojik veya tipik)

 2-Çıkığın oluş zamanı
(antenatal,perinatal,postnatal)
 3-Deplasmanın derecesi
(luksasyon,subluksasyon veya çıkığa
meyil)
 4-Hastanın yaşı
Uygulanacak bütün metodlarda üç
nokta göz önüne alınmalıdır:
1-Çıkığı en iyi şartlarda ve dokulara en
az zarar vererek yerine koymak
2-Elde edilen redüksiyonu en iyi
şekilde muhafaza etmek
3-Bu işlemler sırasında en iyi eklem
fonksiyonunu elde etmek
0-6 AY ARASI GKD TEDAVİSİ
Bu dönemde amaç kalçayı redükde edecek pozisyonda

tutmakdır ve bu amaca yönelik kullanılan cihazların tümüne
verilen ortak isim abduksiyon atelleridir.
1-Yumuşak doku ortezleri

 Pavlik bandajı
 Frejka yastığı
 Kalın ara bezi
2- Sert tipler
 Von Rosen cihazı
 Craig(ilfeld) ateli
 Dennis Brown abduksiyon ateli
PAVLİK BANDAJI
 Arnold Pavlik 1944
 Dinamik bir ateldir.
 Kalça adduksiyon ve ekstansiyonu
hariç tüm hareketlere izin verir.
 Teratolojik kalçalarda
uygulanmamalıdır.
Pavlik Bandajı
PAVLİK BANDAJI
Endikasyonları:
 Ortolani(+) kalçalar (en sık)
 Barlow(+) (1-2 hafta beklenebilir)
 FM doğal, anormal USG bulguları
(yakın izlem,6. haftada USG tekrarı

ve anormallik devam ediyorsa
tedavi)
PAVLİK BANDAJI
Kontrendikasyonları :
 Bebek ayakda durabilecek kadar
büyümüşse (>6 ay)
 Kalça hiperfleksiyondayken redüksiyon
olmuyorsa
 Ortoloni ile redükde edilemeyen antenatal
dislokasyon mevcutsa
 Kas imbalansı,kalça ve dizde kontraktür
mevcutsa(meningomyelosel,artrogripozis
vs…)
PAVLİK BANDAJI
Kontrendikasyonları :
 Yaygın kapsüler laksite mevcudiyeti
(marfan sendromu,down
sendromu,Oİ)
 Direnaj uygulanmış septik kalça
eklemi
PAVLİK BAVDAJI
 Göğüs kuşakları meme başlarının hemen

altına,ayaklarda üzengilere yerleştirilip
kalçalar 120 derece fleksiyonda iken
kuşaklar sıkılaştırılır.
 Posterior kuşaklar, bacaklar yalnızca
yerçekimiyle abduksiyona gelecek şekilde
gevşek bağlanır.
 Abduksiyon,pavliğin kuşaklarıyla asla zorlu
PAVLİK BANDAJI
 Aşırı abduksiyon AVN ye gevşek
abduksiyonda redislokasyona neden
olur.
 Kalçanın stabil olduğu ve
hareketlerine izin veren bu uygulama
zonuna Ramsey in emniyet zonu
denir.
 Kalçanın stabilitesi barlow testi ile
kontrol edilir.
PAVLİK BANDAJI
 Bir çok yazar başlangıç fleksiyonunu
110-120 derece olarak uygularken
bazı yazarlar 60 dereceden başlatıp 2
haftada tedrici olarak 110 dereceye
yükseltilmesini savunmaktadır.
 Dış rotasyon 0 derecedir.
 Bacaklar orta çizgiyi geçmeyecek
pozisyondadır.(Nötral adduksiyon)
PAVLİK BANDAJI
 İlk uygulamadan 3 hafta sonra Pavlik
içindeyken USG ile kontrol edilir eğer
redükde ise tedavinin 6. haftasında Pavlik
dışında USG ve klinik muayene yapılır.
 Redüksiyonda problem yoksa tedavi
sonlandırılır.
 Bazı otörler bandajın kullanılmasına birkaç
hafta yada ay azaltarak devam edildikden
sonra tedavinin sonlandırılmasını
savunmaktadırlar.
PAVLİK BANDAJI
 Pavlik bandajına son verildikden
sonra bebek klinik olarak izlenir ve
3.-4. aylarda çekilen pelvis grafisiyle
kalçalar değerlendirilir.
 Normalse 1 yaşında buda normalse
yıllık yada 2 yılda 1 çekilen pelvis
grafileriyle takip edilir.
PAVLİK BANDAJI
 Pavlik bandajı uygulanan hastalara femur
başının valgusu ve yetersiz kalça
örtünmesiyle sonlanan geç epifizyel
asimetrik kapanma insidansının yüksek
olması sebebiyle iskelet matüritesinin
takibide önerilmekdedir.
 Bir çalışmada pavlik ile başarıyla tedavi
edilmiş kalçalarda 8-15 yıllık izlem
sonrasında %20 oranında asetabular
displazi görülmüşdür.
PAVLİK BANDAJI
 İlk uygulamadan 3-4 hafta sonra
yapılan muayenede dislokasyon
devam ediyorsa pavliğe devam
edilmez ve anestezi altında muayene
edilirler.
 Artrografi instabilite nedenini
gösterebilir ve kalça kapalı yada açık
redüksiyon ile tedavi edilir.
PAVLİK BANDAJI
 Eğer kalçalar 3-4 hafta sonra
redükde fakat muayene ile disloke
oluyorlarsa pavliğe 3-6 hafta daha
kalçalar stabil oluncaya kadar devam
edilir.
PAVLİK BANDAJI
KOMPLİKASYONLAR
 Yetersiz redüksiyon yada redüksiyon olmaması
 AVN (aşırı abduksiyona sekonder A.CFM nin
posterosuperior retinaküler dalının sıkışması
sonucu)
 N.Femoralis paralizisi (aşırı fleksiyona sekonder)
 Kalçanın inferiora dislokasyonu (aşırı fleksiyona
sekonder)
 Gergin kalça adduktörlerinin gerilmesi
 Diz eklemine medial instabilite
 Ailede uyum güçlüğü
PAVLİK BANDAJI
Pavlik Hastalığı
 Çıkık kalçaların uzun süre fleksiyon ve
abduksiyonda kalmaları sonunda
asetabulum posterolateralinde bir
düzleşme oluşturarak asetabuler
displaziye neden olacağı bu nedenle bir
açık redüksiyona gerek duyulabileceği
bildirilmişdir.
 Bu durumu engellemek için 3-4 haftada
redükde olmayan kalçalarda pavlik bandajı
sonlandırılmalıdır.
FREJKA YASTIĞI ve ÜÇLÜ
ARABEZİ
 Her ikisininde anneler tarafından

anlaşılması ve uygulanması kolaydır.
Dezavantajları:
 Çocuk bezinin her değiştirilmesinde
ortolani(+) kalçalarda yeniden çıkık
oluşması ve pavlik bandajındaki
redüksiyon sürekliliğinin bozulması
 Kalçalar zorlamayla abduksiyona
gelebilmekde ve sonucunda AVN
gelişebilmekdedir.
SERT TİP ABDUKSİYON
ATELLERİ
 Von Rosen ateli
 Denis-Browne ateli
 Craig veya Ilfeld cihazı
Bu cihazların tümü kalçaları rijit
şekilde tespit edip kalça
hareketlerine izin vermezler.Ayrıca
aşırı abduksiyon ve zorlamalı İR
sonucunda AVN gelişme riski
yüksekdir.
6-18 AY ARASI GKD TEDAVİSİ
 6 ay-18 ay arasında çıkık bir kalçayla

başvuran bir çocukla başlangıçdaki atel
uygulamasının başarısız olduğu çocuk aynı
biçimde tedavi görür.
 Tedavinin hedefi;femur başını
zedelemeden kalçada redüksiyonu
sağlamak ve sürdürebilmekdir.
 Bu dönemi 6-12 ay ve 12-18 ay olmak
üzere iki dönem şeklinde incelemek
gerekir.
6-12 ay arası GKD tedavisi
 Tedavi yine konservatifdir.
 Bu dönemde kalçadaki adaptif
patolojik değişiklikler ilerlemeye
başladığı için
abduksiyon splintleri ile tedavi şansı
önemli derecede azalır.
KONSERVATİF TEDAVİ
 Kapalı redüksiyon-Alçı
 Traksiyon-Kapalı redüksiyon-Alçı
 Adduktor Tenotomi-Kapalı
redüksiyon-Alçı
TRAKSİYON
 GKD tedavisinde traksiyonun yıllarca
AVN insidansını azaltmak ve cerraha
kapalı redüksiyon sağlama imkanı
vermede esas olduğu kabul
görmüşdür.
 Salter ve ark.larının çalışmaları
tedavi ve AVN arasındaki ilişkiye ışık
tutmuşdur.
 Bu çalışmalarda 3 farklı tedavi
metodu karşılaştırılmışdır.
TRAKSİYON
 1.grup ;traksiyonsuz,Lorenz veya Lange
pozisyonunda(çok aşırı
abduksiyon)redüksiyon ve alçılama;%30
AVN
 2.grup ;traksiyonlu,Lorenz veya Lange
pozisyonunda(çok aşırı
abduksiyon)redüksiyon ve alçılama;%15
AVN
 3.grup ;human pozisyonunda(90 derece
fleksiyon hafif abduksiyonda)redüksiyon
ve alçılama;%5 AVN
TRAKSİYON
 Gage ve Winter’in çalışmalarında;femur
başını Hilgenreiner çizgisinin altına
çekinceye kadar traksiyon yapmanın AVN
insdansını ve ciddiyetini belirgin olarak
azalttığını belirtmişlerdir.
 De Rosa ve Feller;ortalama 18 günlük
traksiyonla takip ettikleri 85 kalçayı
başarıyla tedavi ederken %91 inde tek bir
AVN olgusuna rastlamamışlardır.
TRAKSİYON
 Weinstein,Ponseti ve Kahle’nin
traksiyonsuz güvenli redüksiyon elde
edileceğini gösteren çalışmaları vardır.
 Quinn ve ark.ları 3 hafta traksiyonla takip
ettikleri 90 kalçadaki açık redüksiyon
ihtiyacının traksiyonsuz çalışmalardakine
benzer olduğunu bulmuşlar ve traksiyona
gereksinimin olmadığı kanısına
varmışlardır.
 Bazı otörler yinede traksiyon yapmamanın
açık redüksiyon ihtiyacını arttırdığını
bildirmişler ancak tüm otörler aynı görüşde
değildir.
TRAKSİYON
 GKD nin güncel tedavisinde AVN riskini
azaltmak için nazik bir redüksiyon
önerilmişdir.
 Traksiyonun kullanılması kapalı redüksiyon
elde etme şansını arttırabilir.
 Traksiyon bir çok çalışma tarafından
etkinliğinin sorgulanmasına rağmen,hala
bir çok merkezde kullanılmaya devam
etmektedir.
TRAKSİYON
Traksiyon çeşitleri
 Cilt traksiyonu : Kalçalar 20-30
derece fleksiyonda
 Bryant traksiyonu : Kalçalar 90
derece fleksiyonda dizler
ekstansiyonda cilt traksiyonu
 Taşınabilir ev traksiyonu
TRAKSİYON
 Traksiyonla redüksiyon :En enerjik
traksiyon kullanımıdır.
 Morel tarafından bildirilmişdir.
 Giderek arttırılan cilt traksiyonu uygulanır.
 Kalça redükde olana dek giderek
abduksiyon ve iç rotasyona getirilir.
 Traksiyon daha sonra azaltılır ve alçılama
yapılır.
 Ortalama traksiyon süresi 6 haftadır.
TRAKSİYON
 Traksiyonla evde yada hastanede
ortalama 3 hafta takip edilen
bebekde femur başı asetabulum
altına inince yavaş abduksiyon ve iç
rotasyonla kalçalar redükde edilir ve
alçılanır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Genel anestezi ya da derin sedasyon
altında yapılmalıdır.
 Uygun uygulanışı ile yorumu zordur
ve deneyim gerektirir.
 Gerçek bir manipulasyon
yapılamayacağından,kalçayı redükte
etmek yerine ona pozisyon vermeyi
düşünmek daha iyi olabilir.
KAPALI REDÜKSİYON
 Çocuk sırt üstü masaya yatırılır ve
karşı taraf ekstremite fleksiyon ve
abduksiyona getirilerek asistan
tarafından tesbit edilir.
 Çıkık taraf uyluğu fleksiyon ve
adduksiyona getirilerek adduktor
kaslar gevşetilir.
 Kalça tam fleksiyona alınarak femur
başı asetabulum arka iç sığ kısmına
getirilir.
KAPALI REDÜKSİYON
 Bu noktada uyluk tam abduksiyona
getirilirken diğer tarafdan troc.major
arkadan tutulur ve baş asetabulum içine
yönlendirilip itilir.
 Bu arada redüksiyonun korunması için iç
rotasyon gerekiyorsa bu da not edilir
 Femur başının asetabulum kenarından
geçerken oluşturduğu genellikle
duyulabilen veya hissedilebilen klik sesi
alınır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Redüksiyon sonrası diz fleksörleri çok
gergin olduğundan diz asla
ekstansiyona getirilmemelidir.
 Redüksiyon stabilitesi itme-çekme ile
değerlendirilmelidir.
 Abduksiyon kesinlikle 80-90° de
bırakılmaz yavaş yavaş 50-60° ye
indirilir.
KAPALI REDÜKSİYON
 Bir yerde femur başı asetabulumdan
kurtulur ve çıkık oluşur.
 Çıkığın oluşması başlangıçdaki
redüksiyonun başarılı olduğunu
gösterir.
 Bütün manevralar çok nazikçe
yapılmalıdır.
 Bu deneme emin bölgenin
saptanması içinde kullanılabilir.
KAPALI REDÜKSİYON
EMİN BÖLGE( safe zon )
 Ramsey ve ark. tarafından ortaya
atılmışdır.
 Maksimum abduksiyon ile yeniden
çıkık oluşan abduksiyon derecesi
arasında sınırları AVN riskinin yüksek
olmadığı ve yeniden çıkık olasılığının
az olduğu bölge olarak tanımlanır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Safe zon ne kadar genişse kapalı
redüksiyon ile başarı şansı o kadar
yüksekdir.
 Bir başka deyişle AVN ve
redislokasyon şansı o kadar
düşükdür.
KAPALI REDÜKSİYON
 Safe zon <25° ve redüksiyonun
korunması için geniş abduksiyon ve
10-15° den fazla iç rotasyon
gerekiyorsa redüksiyonun instabil
olduğuna karar verilir.
 Bu tip instabil kalçalarda kapalı
redüksiyon öncesi adduktör tenotomi
uygulanmalıdır.
KAPALI REDÜKSİYON
ADDUKTÖR TENOTOMİ
 Orta-ileri derecede adduksiyon
kontraktürü olan vakalarda safe zonu
genişletmek ve redüksiyonu
kolaylaştırmak için uygulanır.
 Transvers insizyonla açık yada
perkütan olarak uygulanır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Adduktör tenotomi uygulanmasına
rağmen redüksiyon-redislokasyon
arasında 25° den az aralık varsa artık
kapalı redüksiyon şansı azdır ve
redislokasyon beklenir.
 Bu aşamadan sonra ortopedistin açık
redüksiyon planlaması
gerekmektedir.
KAPALI REDÜKSİYON
 Stabil kalçada,hareket aralığının
büyük çoğunluğunda kalça redükte
kalır,sadece adduksiyon ve
ekstansiyonda disloke olur.
 İnstabil kalçalar kolay disloke olurlar
ve cerrah redüksiyonu korumak için
troc.majoru posteriordan sürekli
desteklemek zorundadır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Tüm bu bulgularla cerrah
redüksiyonun stabilitesi hakkında
karar verir.
 İnstabil redüksiyonun aşırı
abduksiyon ve iç rotasyonla
korunması AVN nedenidir ve
yapılmamalıdır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Redüksiyonun derinliği ve
stabilitesini değerlendirmede
Artrografi çok faydalı bir yöntemdir.
 Artrografi ile hem redükde hemde
disloke pozisyonda görüntü alınır ve
varsa redüksiyonu engelleyen
sebepler değerlendirilir.
KAPALI REDÜKSİYON
 Kapsülün iliopsoas tarafından
büzülmesi,hipertrofik lig.teres,inverte
labrum gibi patolojiler saptanabilir.
 AP grafilerde boyanın medialde
göllenmesinin genişliği redüksiyonun
olası stabilitesini gösterir ve
iyi,vasat,kötü redüksiyon olarak
değerlendirilir.
KAPALI REDÜKSİYON
 Kontrast maddeye ait dar bir dudak

görünümü başın asetabuluma iyi
oturduğunu ve redüksiyonun stabil
olduğunu gösterir.
 Asetabulumla femur başı arasındaki
boyalı alan dar ise redüksiyonun iyi
ve stabil olduğuna karar verilir.
KAPALI REDÜKSİYON
 Boyalı alan 5-6mm ve kolay redükde
oluyorsa vasat redüksiyon
 Boyalı alan >6 mm ve redüksiyonu
korumak zorsa kötü redüksiyon
olarak değerlendirilir.
KAPALI REDÜKSİYON
 Eğer redüksiyon stabilse güvenli
bölgede (>90° fleksiyon,30-40°
abduksiyon,10-15° iç rotasyon)
pelvipedal alçı uygulanır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Alçı uygulanırken en tecrübeli kişi
kalçayı uygun pozisyonda tutmalıdır.
 Alçı uygulanırken aşırı abduksiyonu
önleyecek etkili bir teknik;sık sık
kalçayı azami abduksiyona getirmek
ve daha sonra da daha düşük bir
abduksiyon pozisyonuna geri
almaktır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Alçılama sonrası mutlaka kontrol X-Ray
çekilmelidir.
 Alçı 6 hafta tutuldukdan sonra anestezi
altında çıkarılır ve kalçalar nazikce
muayene edilir.
 Kalçayı çıkartmak için herhangi bir çabada
bulunulmamalı,ancak stabilite ortalama bir
hareket açıklığı içerisinde
KAPALI REDÜKSİYON
 Kontrol X-Ray çekilir ve kalçalar
redükde ise human pozisyonda
(60°fleksiyon,45° abduksiyon)
pelvipedal alçı uygulanır.
 Alçı 6 hafta uygulanır.
KAPALI REDÜKSİYON
 Eğer muayenede yada X-Ray de
redüksiyona ilişkin soru işaretleri
varsa artrografi uygulanmalıdır.
KAPALI REDÜKSİYON
 İkinci alçıda 6 hafta sonra yine
anestezi altında çıkarılır ve kalçalar
muayene edilir.
 Bu aşamada cerrah ek tespit gerek
olup olmadığına karar vermelidir.
KAPALI REDÜKSİYON
 İkinci alçıdan sonra 6 hafta daha
human pozisyonunda pelvipedal
alçılama yada 6 hafta daha
abduksiyon ateli uygulanır.
 İki yaklaşımın etkinlikleride eşittir.
AÇIK REDÜKSİYON
 Açık redüksiyon için bir çok
endikasyon olmasına karşın,öncelikli
endikasyon kapalı metotlarla stabil
bir kalça elde edilememesidir.
 Bu başarısızlık nedenleri;kapalı
redüksiyonun başlangıcında
yetmezlik veya alçılama sırasında ya
da alçıda dislokasyondur.
AÇIK REDÜKSİYON
Endikasyonları:
 Yaşa bakılmaksızın,kapalı redüksiyonun
mümkün olmadığı tüm olgular
 Redüksiyon için aşırı pozisyon verilmesi
gereken instabil kalçalar
 Konservatif tedaviye cevap vermeyen 6
aydan küçük bebekler
 6-12 ay kapalı redüksiyonun mümkün
olmadığı olgular
 12-18 ay arsı yürümeye başlayan olgular
AÇIK REDÜKSİYON
 Bazı merkezler hiç kapalı redüksiyon
denemeyip diret açık redüksiyon
yaparlarken,bazı merkezler ise
artrografik değerlendirmeye göre
sadece baş ile asetabulum arasında
6 mm den fazla mesafe varsa kalçayı
instabil kabul edip açık redüksiyon
yaparlar.
AÇIK REDÜKSİYON
İlkeleri:
 Femur başının yuvaya yerleştirilmesi
 Bu işlem sırasında vasküler ve
kıkırdak yapılara zarar verilmemesi
 Redüksiyonun korunması ve kalça
gelişiminin sağlanması
AÇIK REDÜKSİYON
 Medial ya da anterior yaklaşım
seçimi :
2. Kapsülorafi gerektirecek ligament
laksisitesinin olması
3. Hastanın yaşı
4. Dislokasyon tipi
5. Cerrahın deneyimi
AÇIK REDÜKSİYON
 Medial yaklaşım avantajları ;
minimal disseksiyon
redüksiyona engel olan yapılara direkt
ulaşılması
 Medial yaklaşım dezavantajları ;
görüş alanı dar
yeterli kapsülorafinin yapılamaması
a.cfm hasarlanma oranının yüksek olması
AÇIK REDÜKSİYON
 Anterior yaklaşım avantajları ;
daha iyi görüş ve kapsülorafi imkanı
gerektiğinde pelvik osteotomi
yapılabilmesi
 Anterior yaklaşım dezavantajları ;
fazla disseksiyon yapılması
MEDİAL YAKLAŞIM
 Abdüktörler zedelenmez
 İliak apofiz zedelenmez
 İnsizyon-kozmetik skar
 Kan transfüzyonu gerektirmez
 İliopsoas kolayca gevşetirlir
 Eklem sertliği oluşmaz
MEDİAL YAKLAŞIM
 Gelişimsel kalça displazisi
tedavisinde basit, güvenilir,
atravmatik ve kan transfüzyonu
gerektirmeyen bir girişim olan medial
yaklaşımla açık redüksiyon 12-18
aydan küçük çocuklarda önerilen bir
yöntemdir.
MEDİAL YAKLAŞIM
 İleri yaşlarda, özellikle 18 aydan büyük
çocuklarda
kalça çevresi yumuşak dokular, proksimal femur
ve asetabulumda yapısal değişikliklerin arttığı
bilinmektedir.
 Bu kalçalarda, geç displazi ve subluksasyon
riski nedeniyle konsantrik redüksiyon için
kapsülorafi yanında asetabular osteotomi ve/veya
femoral osteotomi gibi girişimlere ihtiyaç
duyulmaktadır.
MEDİAL YAKLAŞIM
 Ancak, redükte bir kalçada
asetabular iyileşmenin uzun yıllar
sürmesi nedeniyle
medial yaklaşımla açık redüksiyonun
ileri
yaşlarda da uygulanabileceği
düşünülebilinir.
 Önerilen 1 yaş altındakilere
medial,daha büyüklere büyük oranda
kapsülorafi gerekeceğinden anterior
MEDİAL YAKLAŞIM
 LUDLOFF ……….. Pektineus-iliopsoas
 FERGUSON……….Add.brevis-
Add.magnus
LUDLOFF
 Adduktorlere parelel enlemesine kesi
kalçaya daha iyi ulaşım
kozmetik daha iyi
 Klasik ludloff tekniğinde kalçaya
pekten kasının önünden ulaşılır.
LUDLOFF
 Safen ven!
 Adduktor longus çıktığı yerden kesilir
ve distale ekarte edilir.
 Pekten kası inferomediale,femoral
damar-sinir paketi laterale ekarte
edilerek iliopsoas tendonu
troc.minöre yapışma yerinde ortaya
konulur.
LUDLOFF
 Pekten kasının posteromedialinden
yaklaşım
 Pekten kası laterale ekarte edilerek
femoral damar-sinir paketi korunur
 Add.brevis mediale ekarte edilerek
iliopsoas tendonu troc.minördeki
yapışma yerinde ortaya konur.
LUDLOFF
 İliopsoas tendonu kesilir ve
proksimale kaçmasına izin verilir.
 Kapsülotomi
 Transvers asetabuler lig.kesilir.
 Lig.Teres iri ve engelleyici ise kesilir.
 Hipertrofik pulvinar eksize edilir.
LUDLOFF
 Bu aşamadan sonra femur başı
limbus altına kolayca redükde olur.
 Kapsülorafi gerekli değildir.
 Cerrahi sonrası kalça 30° abduksiyon
90-100° fleksiyon ve nötral
rotasyonda olacak şekilde PPA ya
alınır.
 Toplam alçı süresi 3 ay olacak şekilde
6 haftalık aralıklarla değiştirilir.
ANTEROLATERAL YAKLAŞIM
 Medial yaklaşımdan daha geniş bir
görüş sahası
 Yüksek çıkıklarda asetabulum
derinliğinin görülmesi zor.
 Mutlaka kapsülorafi!
 Asetabulumu ortaya koyabilmek için
hayli diseksiyon ve ekartasyon
 Kolay ulaşılabilirliği nedeniyle
deneyimsiz cerrahlar yalancı
asetabulumla gerçek asetabulumu
karıştırır ve kalçayı redükde
edemezler.
 Bikini insizyonu….mükemmel görüş
ve kozmetik
 Troc.major ile iliak kanat arası
mesafenin yaklaşık 2/3 ünden
başlar,SİAİ yi çaprazlayıp SİAİ nin 1-2
cm distalinde sonlanan kesi yapılır.
 Lateral femoral kutanöz sinir!
 TFL-Sartorius arasından girilir.
 İliak apofiz iliak kemiğe kadar ikiye
ayrılır.
 İliak krista subperiosteal olarak
ortaya konur.
 TFL laterale,Sartorius mediale ekarte
edilerek rektus femoris SİAİ da ortaya
konur ve kalça kapsülünden sıyrılıp
asılır ve kesilir.
 Kapsül lateral ve medialden ortaya
konur.
 Medial görüş sahasını genişletmek
için iliopsoas tendonu kesilebilir.
 T insizyon ile kapsülotomi yapılır.
 Asetabulumu açabilmek için kalça
fleksiyon ve dış rotasyona getirilir.
 Lig.Teres asetabulum derinine kadar
izlenmelidir.
 Bir çok cerrah gerçek – yalancı
asetabulumu karıştırdığından bu
aşama esasdır.
 Lig.Teres kesilerek serbestleştirilir.
 Baş redükde olduğunda ; labrum
asetabulumun içine katlanmış
görünebilir.
 Bu durum medialdeki redüksiyona
engel
yapıların(kapsül,iliopsoas,transvers
bağ) yetersiz gevşetildiğini gösterir
ve yeterli gevşetme yapıldığı
takdirde labrum eksizyonu hemen
Redüksiyon sonrası cerrahın
şunlar hakkında karar vermesi
gerekmektedir
1. Asetabulum derinliği ve tavanının
eğimi
2. Femur başını şekli ve bunu örten
eklem kıkırdağının düzgünlüğü ve
durumu
3. Femur boynundaki antetorsiyonun
derecesi
4. Redüksiyon sonrası kalçanın
 Kalça eklemi instabilse veya
redüksiyonda üstden ve önden
yetersiz bir biçimde örtüldüğü
görülüyorsa ;
 Salter
 Proksimal femoral derotasyon
osteotomisi
 Redüksiyon için aşırı güç gerekiyorsa
ve redüksiyon gergin olmuşa
benziyorsa;
 Eklem dekompresyonu(Femoral
kısaltma osteotomisi)
 Yapılan değerlendirmede kalça
stabilse;itina ile kapsüloplasti
uygulanır.
 Redüksiyonun bozulmaması
için;ameliyat sonuna kadar kalçalar
30° abduksiyon 30-45° fleksiyon,20-
30° İR de tutulur.
 İR derecesi anteversiyon derecesine
bağlıdır.
KAPSÜLORAFİ
 Aşırı gevşek ve fazlalık varsa bir
kısmı eksize edilebilinir.
 Önce asetabulum kenarında
bırakılan,kapsülün medial kısmı,daha
önce önden ve yukarıdan geçirilmiş
sütürler çekilerek dışa döndürülür.
 Sonra T nin üst-dış parçası
inferomediale getirilir ve orada
kapsülün iç yüzüne dikilir.
KAPSÜLORAFİ
 Daha sonra alt-dış
parça,superolateral parçanın üzerine
katlanır ve kapsülün medial kısmının
iç superoposterior yüzüne dikilir.
 Son olarak iç parça dış parça üzerine
getirilip dikilerek,kapsül önde ve
medialde gerilir.
 İliak apofiz kapatılıp rektus SİAİ ye
geri dikilir.
 Kalça 45° abduksiyon,60-70°
fleksiyon ve 20-30° İR da 1,5 PPA
uygulanır.
 Hamstringleri gevşetmek ve alçı
içinde rotasyona hakim olabilmek için
dizler 45-60° fleksiyonda
tutulmalidır.
 PPA 6 hafta sonra çıkartılıp anestezi
altında muayene edilir.
 Herhangi bir problem yoksa PPA V
petrie tipi alçı
uygulanır.(45°abduksiyon,15°İR de
durduğu,fleksiyon ve ekstansiyona
izin veren ara çubukla birleştirilmiş
uzun bacak alçısı)
 Petrie alçısı içindeyken çocuğun
basmasına izin verilir.
 Alçı 4-6 hafta durdukdan sonra
çıkarılır.
 Her iki alçı arasındaki tercih cerrah
tarafından kalçada algılanan
stabiliteye göre yapılır.
BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD
TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)
 Bu dönemde patolojik olaylar ileri
boyuttadır.
 Femur başı daha proksimalde
 Kalça çevresi yumuşak dokular daha fazla
kontrakte
 Femoropelvik instabilite sonucu;lomber
hiperlordoz,alt ekstremitede kısalık ve
perinede genişleme görülür.
 2-3 yaş ;cerrah açık redüksiyon
sırasında kalçadaki stabiliteyi
değerlendirmeli ve asetabulum
örtünmesinde yetersizlik mevcutsa
pelvik bir osteotomi
uygulamalıdır.(Salter,Pemberton)
 Her iki osteotomide ameliyata az
ilave zaman gerektirmsi ve
morbiditesinin düşük oluşu
 3 yaş üstündeki çocuklara ; femur
başını uygun bir biçimde örtmek için
genellikle asetabular prosedürler
gerekmekdedir.
 Asetabuler prosedürler femoral
kısaltma ile kombine
edildiğinde,kalçanın posteriora
dislokasyonu olası bir
komplikasyondur.
 Dislokasyon en olası ; femur derote
edildiğinde oluşur.
 Genellikle cerrahi sırasında gerçek
anteversiyonda az bir artışla
karşılaşılır.
 Bu nedenle derotasyon gereksizdir
ve uygulandığında posterior
dislokasyon için zemin hazırlanmış
olur.
 Başarılı bir redüksiyonun sağlandığı
üst yaş sınırı biraz tartışmalıdır.
 Yürüyüşde asimetri ve işlev unilateral
olgularda çok daha belirgin
olduğundan,bilateral ve unilateral
olguların tedavi şeması farklılık
gösterir.
 Şayet asetabulum örtünmesini
restore etmek mantıklı ise ;unilateral
çıkıklarda 9-10 yaşlarına kadar
redüksiyon denenebilir.
 Bilateral çıkığın 8-12 yaşına kadar
başarıyla tedavi edildiği bazı
yazarlarca savunulmasına rağmen,8
yaşından büyüklerde tedavi sonuçları
tatmin edici değildir.
 Bilateral çıkıklı 8 yaşından büyük
çocukları tedavi etmemedeki
mantık;çoğu olguda kalçaların
tedavisiz doğal sonuçlarının,tedavi
sonuçlarından muhtemelen daha iyi
olmasında yatmaktadır.
 Bu grupda uygulanacak tedaviler :
Femoral Osteotomi
AR + Pelvik Osteotomi
Kombine Osteotomi
FEMUR ÜST UCA YÖNELİK
GİRİŞİMLER
1. Femoral varizasyon,derotasyon
osteotomisi
2. Femoral kısaltma osteotomisi
PELVİK OSTEOTOMİLER
 Asetabuler repozisyon için basit pelvik osteotomiler
-Salter
-Pemberton
-Dega
 Asetabulumu yeniden şekillendiren kompleks
osteotomiler
-Steel
-Tönnis
-Ganz
 Asetabuluma destek osteotomileri
-Chiari
-Çatı(Shelf)
FEMORAL OSTEOTOMİLER
 Tipik GKD patogenezinde artmış
femoral anteversiyon önemli bir yer
tutar.
 Femoral osteotominin
endikasyonları :
3. Proksimal femurun valgusa
deviasyou
4. Femoral anteversiyon artışına
sekonder asetabulum gelişiminin
FEMORAL OSTEOTOMİLER
 Bu anomalilerin düzeltilmesi,kalçann
stabilitesini arttırarak konsantrik
redüksiyonu ve asetabulumun
normal gelişimini ve büyümesini
sağlayacakdır.
 Ancak ; femur normal
konfigürasyondaysa proksimal
femoral osteotomi kontrendikedir.
AR + FEMORAL KISALTMA
 AR sonrası femur başı aşırı basınç
altında kalacak olursa eklem
dekompresyonu amaçlı femoral
kısaltma ostetomisi düşünülmelidir.
 Redüksiyonun yol açtığı gerginliğini
değerlendirmenin bir yolu,redüksiyon
sonrası femur başını asetabulumdan
çekerek uzaklaştırmaktır.
 Eğer güvenli bir redüksiyon söz
konusu ise cerrah fazla güç
uygulamadan eklemi birkaç
milimetre aralayabilir.
 Bu aşamada cerrahın eklemi
aralamak için fazla güç harcaması ve
redüksiyonda gerginlik olması
femoral kısaltma osteotomisini
gerektirir.
 Yüksek çıkıklarda,geç dönemde
tedavisi yapılan çıkıklarda oldukça
faydalı bir işlemdir.
 Çeşitli çalışmalar femoral kısaltma
yapılan vakalarda,yapılmayan ya da
preoperatif traksiyon uygulananlara
göre femur başı AVN oranının daha
düşük olduğunu bildirmektedir.
 3 yaşından küçük olgularda aşırı İR
olmaksızsın redüksiyon sağlamak için
derotasyon osteotomisine gereksinim
duyuluyorsa ya da yumuşak doku
gerilimi varsa femoral kısaltma
önerilmektedir.
VARUS ve DEROTASYON
OSTEOTOMİLERİ İÇİN ÖN
KOŞULLAR
1-Kalça İR ve abd da
tutulduğunda,stabil redüksiyon
sağlanmalıdır.Bunun için gerekli İR
ve abd derecesi derotasyon ve
varizasyon osteotomilerinin
derecesini belirler.
2-Kalça hareketleri fonksiyonel ve
yeterli olmalıdır.
VARUS ve DEROTASYON
OSTEOTOMİLERİ İÇİN ÖN
KOŞULLAR
3-Proksimal femurda anteversiyon ve
koksa valga deformitesinin olması
gereklidir.
4-Femur başının total nekrozunda
varizasyon osteotomileri
kontrendikedir.
OSTEOTOMİ SEVİYESİ
 İnterokanterik
 Subtrokanterik
 Suprakondiler
Genelde kabul edilen osteotominin

intertrokanterik bölgeden,T.minörün
hizasından ve transvers düzlemde
yapılmasıdır.
 Cerrahi redüksiyon
sonrasında,patellanın nötral durumda
tutulması gerekir.
 Femoral anteversiyonda artış
varsa,patellayı tam nötrale getirmek
için,bacağı içe çevirmek gerekir.
 Yapılan bu içe döndürme miktarı
kabaca femoral anteversiyon
miktarıdır ve normalde 40-45° dir.
 Femoral anteversiyon 45 °üzerinde
ise derotasyon osteotomisi
yapılmalıdır.
 Konsantrik redüksiyon
aşamasında,bacağın abduksiyon
derecesi femur boynunun valgus
açısıdır ve normalde 30° kadardır.
 30° üzerindeki değerlerde varus
osteotomisi yapılmalıdır.
AR + FEMURDA KISALTMA ve
DEROTASYON OSTEOTOMİSİ
 Femur başı alt kenarı ile asetabulum
tabanı arasındaki mesafe ölçülerek
ameliyat öncesi kısalık miktarı
hesaplanmalıdır.
 Gerçek asetabulum tabanı oblik ve
yetersiz olabilir ve femur başının
tepe noktasından ölçüm sorunlarla
karşılaşabilir.
 Kısaltma miktarını hesaplamak için
kullanılan diğer bir yöntem;femur
başını asetabulum içine redükde
edip,osteotomi uçlarının birbiri
üzerinden kayan miktarını ölçmektir.
 Femurda yetersiz kısaltmadan
kaçınmak gerekir.
 Femur ön yüzüne kendi
uzunlamasına parelel bir işaret
koyularak osteotomi ve rezeksiyon
sonrası rotasyon derecesine karar
vermek için kullanılır.
 İlki T.minörün hemen altından diğeri
bunun distalinden olacak şekilde iki
parelel enlemesine osteotomi ile
femur kısaltılır.
 Tespite yardımcı olması amacıyla
medial korteksler sağlam bırakılır.
 Üsteki fragmana plak vida tespiti
yapıldıkdan sonra osteotomiler
tamamlanır ve femur dilimi çıkarılır.
 Distal fragman dışa döndürülüp
kemik yüzeyler karşı karşıya getirilir
ve distal fragman tespit edilir.
 Derotasyon miktarı aşırı femoral
anteversiyondan tahmin edilir.
 Çoğu olguda asgari derotasyon
gerekir.
 Tespit işleminden sonra baş
asetabuluma yerleştirilir ve
redüksiyon stabilitesine karar verilir.
 Kural olarak,fazla bir gerginlik
olmadan,redükde femur başı
yuvadan 3 ila 4 mm kadar
ayrılabiliyorsa kalçadaki
dkompresyonun derecesi yeterlidir.
8 yaş,K,anterior AR + Kısaltma
ostetomisi
15 yaşında kalçanın gelişimi
İNTERTROKANTERİK VARUS
OSTEOTOMİSİ
 Subperiosteal disseksiyonla femur lateral
yüzü ortaya konur.
 T.majordeki büyüme plağını yaralamamak
hayati önem taşımaktadır.
 Kalça abd ve İR getirilerek konsantrik
redüksiyon sağlanır.
 Yüksek çıkıklarda kalça redükde edilemiyor
ise tahmin edilen varus ve anteversiyonu
düzeltecek kadar bir açı ayarlaması yapılır.
OSTEOTOMİSİ
 Steinman çivisi zemine parelel ve
hastanın medial planına dik olacak
şekilde T.major apofiz plağının
hemen distalinden lateral korteksine
yerleştirilir.
 Çivi,femur boynunun uzunlamasına
aksı boyuca ilerletilip femur başı fiz
hattından hemen önce sonlandırılır.
OSTEOTOMİSİ
 Steinman çivisini yatay ve zemine
parelel,hastanın uzunlamasına aksına
90° olacak şekilde
ayarladığımızda,intraop herhangi bir
anda,proksimal femur bu konuma
tekrardan getirilebilir.
 Proksimal femurda uygun bir yön
tayini içi çok güvenilir ve basit bir
yöntemdir.
OSTEOTOMİSİ
 Plağın kama kısımına uyan osteotom
klavuz tele parelel olursa 90° açılı
plak,90° lik boyun-cisim açısına
neden olur.
 Konsantrik redüksiyon aşamasındaki
alt eksteremitedeki abduksiyon
derecesinden femur boynunun
valgus açısı ve yapılacak olan varus
osteotomisi miktarı hesaplanır.
OSTEOTOMİSİ
 Nihai boyun-cisim açısına
ulaşıldıkdan sonra osteotom
çıkarılmadan,osteotomi hatları
yapılır.
 Proksimal osteotomi osteotoma
parelel,distal osteotomide femur
cismine dik yapılır.
OSTEOTOMİSİ
 Kemikde kesilen üçgen çıkarıldıkdan
sonra osteotom çıkarılır ve açılı plak
yerleştirilir.
 Açılı plak tam olarak oturtulur ve
tespit edilir.
 Plakdaki açılanma femur cisiminde
medial deplasmana yol açarki;bu
kalça biomekaniği açısından son
derece önemlidir.
OSTEOTOMİSİ
 Distal fragmanı medialize
edememek;lateralde plağa ait bir çıkıntı
oluşmasına ve kasığın genişlemesine
neden olur.
VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN
GEREKLİLİĞİ
 Varizasyon osteotomisi ile
oluşturulan koksa varanın,kalçanın
stabil redüksiyonuna katkı sağladığı
bir çok yazar tarafından
vurgulanmakla birlikde olayın
kendiside bir deformitedir ve
fonksiyonel bir pozisyon değildir.
GEREKLİLİĞİ
 Oluşturulan koksa varanın,fizis
hattının medialine binen yükü
arttıracağı,bununda medialdeki
büyümeyi hızlandıracağı ve
dolayısıyla kalçada tekrar valgus
oluşacağı bilinmektedir.(WOLF
KANUNU)
 Bu nedenle kar-zarar hesabının çok
iyi yapılmasını gerektiren bir işlemdir.
GEREKLİLİĞİ
 Sangavi ark. Yaş ort. 22 ay olan ve
varizasyon osteotomisi uyguladıkları
40 çocuğun değerlendirmesinde ort.
3 yıl içinde remodelizasyonun
oluşacağını,ancak operasyon yaşıyla
son boyun-cisim açısı arasında
anlamlı bir korelasyon bulunduğunu
ve büyük çocuklarda son boyun-cisim
açısının normal kalçadan daha düşük
olduğunu tespit etmişlerdir.
GEREKLİLİĞİ
 Varizasyon osteotomisinden optimum
sonuç alabilmek için maksimum 100-110°
lik bir boyun-cisim açısı elde etmek
gerekir.
 Ancak teknik olarak operasyonun en zor
böümüdür ve planlanan açıyı elde etmek
her zaman mümkün olmamakta ve aşırı
varus oluşabilmektedir.
 Özellikle büyük çocuklarda aşırı varus
düzelmemekte ve reoperasyon
gerekmektedir.
GEREKLİLİĞİ
 Koksa vara ya bağlı trendelenburg
yürüyüşünün devam etmesi sonucu
ebeveynlerde mutsuzluk ve
düzelmenin uzun sürmesi
nedeniylede cerrahın düzeleceği
yönündeki açıklamaların her zaman
ikna edici olmaması.
GEREKLİLİĞİ
 Varizasyon osteotomisi alt ekstremite
mekanik aksını değiştirmektedir.
 Suda ve ark. Varizasyon
osteotomisinin alt ekstremite
mekanik aksını dizin medialine
kaydırdığını ve bununda genu
valgum oluşturduğunu kalça
revalgize oldukdan sonrada genu
valgumun devam ettiğini tespit
GEREKLİLİĞİ
 Ogden ve ark. 2,Lahoti ve ark.da 2
çocukda varizasyon osteotomisi
sonrası femur proksimal epifizinde
kayma tespit etmişler ve valgizasyon
osteotomisi ile tdv ettiklerini
bildirmişlerdir.
GEREKLİLİĞİ
 Proksimal femoral epifiz varizasyon
sonrası artmış makaslama streslerine
maruz kalır.
 30° koksa vara oluşturulduğunda
vücut ağırlığının 2,5 katı kadar
makaslama stresinin fizis hattına
bindiğini hesaplanmışdır.
GEREKLİLİĞİ
 Chung ve ark.,bu makaslama stresin
yaşla birlikde dahada arttığını
bildirmişlerdir.
 Özellikle boyun-cisim açısı 90° ye
indirildiğinde fizis hattı hemen
hemen vertikal pozisyon almakda ve
bu pozisyon epifizyoliz bakımından
risk oluşturmaktadır.
GEREKLİLİĞİ
 Sonuç olarak varizasyon osteotomisi
kalça biomekaniğini değiştiren bir
osteotomidir ve pozisyon fizyolojik
değildir.
 GKD li büyük çocuklarda tekniğine
uygun AR,innomiate
osteotomi,derotasyon ve kısaltma
yapılıyorsa;varizasyon yapmaya her
zaman gerek yoktur.
KOMPLİKASYONLAR
1. AVN
2. YETERSİZ REDÜKSİYON ve
REDİSLOKASYON
3. REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ
4. GEÇ ASETABULER DİSPLAZİ
AVASKÜLER NEKROZ
 Femur başında AVN,GKD tedavisi
sonrası ortaya çıkan uzun dönem
sakatlığın belli başlı nedenidir.
 Doğrudan tedavi ile ilişkili bir
sorundur ve hemen hemen her
zaman önlenebilir özelliktedir.
AVASKÜLER NEKROZ
 Femur başına uzun süren aşırı basınç
uygulandığında vasküler perfüzyonu
bozarak AVN gelişir.
 En sık neden aşırı abduksiyon
ve/veya İR gibi,femur başında aşırı
basınç oluşmasına neden olan bir
pozisyonda tespitdir.
 İR ayrıca kapsüldeki kan dolaşımınıda
bozmaktadır.
AVASKÜLER NEKROZ
 Redüksiyondan sonraki 1 yıl içinde femur
başı kemikleşmezse veya gelişmezse,AVN
tanısı konur.
 Redüksiyondan sonraki 1 yıl içerisinde
femur boynundaki genişleme,femur
başındaki kemik yoğunluğunda
değişiklikler ve büyüme bozukluğunu akla
getiren rezidüel deformite AVN varlığını
gösteren diğer bulgulardır.
Bucholz-Ogden AVN
sınıflandırması
 Tip 1 :Değişiklikler femur
başındadır,metafiz etkilenmez.Kalça
ciddi bir büyüme bozukluğu
göstermeden iyileşir,nihai sonuç
etkilenmez.
 Tip 2 :Lateral fizisde yaralanma
vardır.Lateral erken kapanma
nedeniyle femur başı valgusda büyür.
Bucholz-Ogden AVN
sınıflandırması
 Tip 3 :Metafizin tümü etkilenir ve bu
nedenle belirgin trokanterik büyüme
ile femur boynu kısalır.
 Tip 4 :Medial metafizde hasar
vardır,medial erken kapanma
nedeniyle proksimal femurde varus
deformitesi mevcuttur.
KR+PPA sonrası gelişen
B-O tip 2 AVN
A-metafizde erken radyolüsen görüntü

B-AVN sonucu lat. büyüme duraklamasına bağlı
valgus ve örtünmede eksiklik
KR+PPA sonrası gelişen
B-O tip 3 AVN
A-metafizde santral radyolüsen görüntü ve femur

başında fragmantasyon yaygın AVN ye işaretdir.
B-metafizde santral radyolüsen görüntü
Tedavi Görmemiş Kalçada
B-O tip 4 AVN
 A-3 yaş;fizis medialinde düzensizlik

 B-12 yaş;femur başında varusa eğim
 C-18 yaş;varusa eğim artmış
KALAMCHİ-Mac EWEN AVN
SINIFLAMASI
 Grade 1 :Değişiklikler kemiksel
çekirdekle sınırlıdır.(B0 Tip 1 benzeri)
 Grade 2 :Lateral büyüme plağı
tutulur.(BO Tip 2 benzeri)
 Grade 3 :Santral fiz tutulur.
 Grade 4 :Tüm fiz ve femur başında
yaralanma(BO Tip 4 benzeri)
AVN ETKİLERİNİ DEĞİŞTİRMEYE
YÖNELİK GİRİŞİMLER
 T.major epifizyodezi
 Trokanter ilerletmesi
 İntertrokanterik ikili osteotomi
 Trokanter ilerletmesi ile birlikde
lateral kapalı kama valgus
osteotomisi
TROKANTER EPİFİZYODEZİ
(Langenskiöld)
 Major bir AVN saptandığında ve
T.majorun kemikleşe merkezi
mevcutsa yapılmalıdır.
 Araştırmalar 5 yaş civarı en etkin,8
yaşından sonra etkin olmadığını
göstermektedir.
TROKANTER EPİFİZYODEZİ
(Langenskiöld)
7 yaş,B-O tip 3 AVN li olguda trokanterik

büyüme
İle birlikte kısa bir femur boynu mevcuttur.
TROKANTER İLERLETMESİ
 Trokanterik aşırı büyümeye bağlı
abduktor topallama mevcutsa
 T.major femur başı tepesi seviyesin
ulaşmışsa
 Kalçada düzgün,konsantrik
redüksiyon mevcutsa
 Çocuk 8 yaşından büyükse
 Wagner;boyun kısa ve trokanterde
femur başından daha yukarıya
büyümemişse T.majorun(distal
yerine ) laterale transferini
önermişdir.
 Endikasyonları;abd topallama ve
düzgün redüksiyonun olmasıdır.
 Trokanterik ilerletme sonrası
abduktör topallamanın düzeldiği
veya kaybolduğu bazı bildirilerde
söylenmektedir.
 İleri subluksasyon veya displazi de
benzer topallamaya yol açar fakat
displazik kalçada trokanterik
ilerletme hastanın yürüyüşünü
düzeltmez.
İNTERTROKANTERİK İKİLİ
OSTEOTOMİ(WAGNER)
 Trokanter belirgin bir biçimde
büyümüşse ve pelvise dayanıyorsa
 Femur boynu çok kısaysa
 Kalça işlevini arttırmak için Wagner
tarafından tanımlanmışdır.
İNTERTROKANTERİK İKİLİ
OSTEOTOMİ(WAGNER)
 Femur boynunda çift osteotomi
yaparak trokanter tabanındaki bir
kısmı femur boynunu uzatmada
kullanmışdır.
 Bu ameliyat deneyimli bir cerrah
tarafından bir takım kısımların
yerinden oynatılmasını ve kusursuz
bir tespiti gerektirmektedir.
 A-kısa boyun ve
aşırı büyümüş
trokanter
 B-postop boyunda
uzama ve
deformitede
düzelme
 C-postop 1. yıl
 D-implantlar
çıkarıldıktan
sonraki görünüm
TROKANTERİK
İLERLETME+LKKVO
 Trokanterde aşırı büyüme ile birlikde
olan koksa vara durumlarında
uygulanır.
KOMPLİKASYONLAR
1. AVN
2. YETERSİZ REDÜKSİYON ve
REDİSLOKASYON
3. REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ
4. GEÇ ASETABULER DİSPLAZİ
YETERSİZ REDÜKSİYON ve
REDİSLOKASYON
 Güncel pratikde ensık rastlanan
komplikasyondur.
 Redüksiyon sonrası tek bir BT kesiti
oldukça yararlıdır.
 Redüksiyonun korunamaması çokda
major bir komplikasyon değildir.
 Esas önemli olan disloke bir kalçanın
farkında olamamaktır.
REZİDÜEL ASETABULER
DİSPLAZİ
 Çıkık bir kalçanın redüksiyonundan
sonra,femur başı tarafından uygulanan
basınca bağlı olarak asetabulum yeniden
şekillenmeye başlar.
 Genellikle bu asetabulumun giderek
derinleşmesi ve asetabulum tavanının
oblikliğinde azalma şeklinde sonuçlanır.
 Fakat çoğu zaman bu süreç
tamamlanamaz ve asetabulum sığ,tavan
ise dik olarak kalır.
DİSPLAZİ
 Kaş belirtisinin gelişimi asetabulum
gelişimini gösteren güvenilir bir
göstergedir.
 Kaş belirtisi oblik ve sığken asetabulum
tavanı sıklıkla femur başına yeterli örtüm
sağlar.
 Femur başının gerçek örtünmesi,görülen
asetabulum çatısından ziyade kaş
belirtisinin pozisyonu ile ifade edilir.
DİSPLAZİ
 Çıkık tdv edildikden
sonra,asetabulumdaki obliklik 5
yaşındayken dahi hala devam
ediyorsa,bu daha sonra
asetabulumdaki gelişmenin yetersiz
kalacağının işaretidir.
 Bu nedenle,5 yaş içindeyken belirgin
inatçı bir displazi söz
konusuysa,kalçanın güvenli gelişimini
GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER
DİSPLAZİ
 Asetabuler displazi ; asetabulum
tavanındaki iç bükeyliğin
kaybı,tavanın dışarı doğru aşırı eğimi
ve göz yaşı damlasında genişleme
olarak tanımlanır.
DİSPLAZİ
Patoljik Sonuçları
 Yük taşıma yüzeyinin azalması
 Asetabuler Rim Sendromundan
dolayı subluksasyon
 Ekleme gelen makaslama
kuvvetlerinin artması
 Eklem kıkırdağının bozulması
 Artroz
DİSPLAZİ
 Asetabuler displazide artrozun
meydana gelmesindeki en önemli
sebep;osteosit ve kondrositlerin
kapasitelerinden daha fazla yüke
maruz kalmalarıdır.
 Kondrositlerde santimetrekareye 23
kg dan fazla bir yük gelmesi hücre
fonksiyonlarını bozmaktadır.
DİSPLAZİ
 Asetabuler displazi tdv de amaç
;ekleme gelen aşırı yüklenmeleri
kondrositlerin normal fonksiyonlarını
yapacağı makul bir düzeye indirmek
ve ekleme eşit olarak dağıtmak
olmalıdır.
 Bu şekilde artrozun önlenebileceği
yada ilerlemesinn durdurulabileceği
kabul edilmektedir.
DİSPLAZİ
 Yapılacak uygun bir pelvik osteotomi
ile,asetabulumun yeniden
yönlendirilmesi(reorientasyon) veya
hacminin arttırıması(augmentsyon)
suretiyle istenilen amaca
ulaşılabilmektedir.
 Harris ve Ennekingìn çalışmalarında iyi bir
osteotomi sonrası subkondral kemik
remodelasyonunun oluştuğu gözlenmişdir.
DİSPLAZİ
 Hipp ve ark. 70 displazili ve 12 normal
kalçada asetabulumda oluşan temas
basıncını ölçmüşler ve displastik kalçada
temas alanının %26 daha az,basıncın ise
%23 daha fazla olduğunu saptamışlardır.
 BT simülasyonu ile asetabuler fragmanın
yeniden yönlendirilmesi(frontal ve sagittal
planlarda)sonrası bu basıncın 2 kat
azaldığını bulmuşlardır.
DİSPLAZİ
 Asetabuler displazili hastaların tdv de
TKA alternatif bir yöntem olmasına
rağmen bu hastalar genelde ilk 2
dekatda olmaları sebebiyle biyolojik
rekonstrüksiyon işlemleri bu yaş
grubunda daha çok tercih
edilmektedir.
DİSPLAZİ
 Kurtarıcı ameliyatlar olarak bilinen
Chiari ve Shelf gibi hacim arttırıcı
protokoller biyolojik
olmadıklarından,çok ileri dercede
uyumsuz ve instabil kalçalarda
düşünülmelidir.
 Yeniden yönlendirme ameliyatları
(Steel,Tönnis,Ninomiya,Ganz)
günümüzde daha sık
DİSPLAZİ
 Yük binme yüzeyinin azalması
 CE açısının değişmesi
 Femur başının dışa doğru taşması
 Asetabulum eğiminin dikleşmesi
 Shenton hattının bozulması
 Superolateral eklem aralığının daralması
kalça eklemi uyumunun bozulmasına
asetabuler displaziye ve buna bağlı klinik
belirtilere yol açar.
DİSPLAZİ
 Kalça eklemi uyumu iyi olan bir hastada
eklem kıkırdağına gelen yük 15-20
kPa/cm² dir.
 Bu yüklenme CE açısı 30 ° den 0 ° ye
geldiğinde yaklaşık 10 kat artmaktadır.
 Bu sonu,hastanın prognozunun neden bir
anda kötüleştiğini ve önleyici tdv nin
neden erken yapılması gerektiğini
açıklamaktadır.
HASTA SEÇİMİNDE
ÖZELLİKLER
 KLİNİK MUAYENE
 RADYOGRAFİ
KLİNİK MUAYENE
AĞRI
 Egzersizle ilişkili ağrı;Yetmezliğe
giden bir kalçadaki kasların
zayıfladığını
 Kontraktürle beraber sürekli ağrı
;dejeneraif artrozun başladığını
 Bazı hareketlerde ortaya çıkan keskin
ve mekanik karekterdeki ağrı
;asetabuler labrumda yırtık
olabileceğini düşündürür.
KLİNİK MUAYENE
asetabuler rim sendromu
 Klauke ark. tarafından tariflenen ve kalça

fleksiyon,adduksiyon,İR ye getirildiğinde
bıçak saplanır tarzda ağrı oluşumuyla
karekekterize klinik bir durumdur.
 Tedavi olarak yırtık labrumun
eksizyonu,displastikbir asetabulum varsa
eş zamanlı rekonstrüktif bir ameliyatın
eklenmesini önermişlerdir.
KLİNİK MUAYENE
 Sonraki yıllarda Asetabuler Rim
Sendromu daha geniş bir patoloji
şeklinde ve femoraasetabuler
impingement adıyla tanımlanmışdır.
KLİNİK MUAYENE
 Anterolateral baş-boyun bileşkesinde
offset azalması sonucu eklem
aralığında daralma ve bunun
sonucunda femur boynu ve
asetabuler kenar arasında
tekrarlayan mikrotravmalar oluşur.
 Bu tekrarlayan mikrotravmalar
ise;kalça artrozuna neden olan labral
ve kondral lezyonları tetiklemektedir.
Femoraasetabuler
impingement
 Cam İmpingement :asferik femur
başının asetabulum
anterosuperiorunda sıkışmaya neden
olması
 Pincer İmpingement :asetabulum
anterosuperiorunda oluşan labral
lezyonun femur boynunun anterioru
tarafından basıya uğramasıyla
meydana gelen sıkışma
Femoraasetabuler
impingement
 Pincer sıkışmaya neden olan önemli
sebepler; koksa profunda veya asetabuler
retroversiyondan dolayı femur başının
anterosuperiordan sıkışmasıdır.
 Bunun sonucunda kalça fleksiyona
giderken önce anterosuperiorda sıkışma
olur,fleksiyon arttırıldığında posteroinferior
asetabulumda ikincil olarak “ counter-coup
“ lezyonu oluşur.
Femoraasetabuler
impingement
 Bu patolojilerin tdv için trokanterik
flip osteotomiyle kapsülün Z şeklinde
açılması ve femur başının öne
dislokasyonu sonrasında sıkışma
yaratan patolojilerin ortadan
kaldırlması gerekmektedir.
 Ayrıca belirgin asetabuler displazi
mevcutsa periasetabuler
osteotominin tdv ye eklenmesi
KLİNİK MUAYENE
Apprehension(korkutma) testi
 Bu test ile kalçada bir rahatsızlık ve
instabilite hissi femur başının
anterior bölümünün iyi örtünmediğini
gösterir.
KLİNİK MUAYENE
 Dinamik faz değerlendirilirken
öncelikle kalça hareketlerine
bakılmalıdır.
 Kalçadaki fleksiyon açıklığı en az
100° olmalıdır.
 Genellikle femur boynundaki aşırı
anteversiyondan dolayı İR artmışdır.
 İR kısıtlı olması artrozun ilk bulgusu
olabilir.
KLİNİK MUAYENE
 Trendelenburg testi (+) liği
yetmezliğe giden bir kalçada
abduktör kasların zayıflığını ve
abduktör kaldıraç kolunun
yetersizliğini göstermektedir.
 Geç (+) trendelenburg testi : Yaklaşık
20-30 sn içinde test (+) oluyorsa bu
durumda patolojik olarak kabul
edilmelidir.
KLİNİK MUAYENE
 Dinamik fazda bakılması gereken son
özellik hastanın yürüyüşüdür.
 Destek ihtiyacı,topallama,kısalık
 Skolyoz,pelvik tilt
 Nöromüsküler patolojlere sekonder
asetabuler displazi varlığında tam bir
motor ve duyu muayenesi
yapılmalı,ek bir patoloji olup olmadığı
belirtilmelidir.
RADYOGRAFİ
 CE açisi : Wilberg tarafından tarif
edilen bu açı,asetabulum ile femur
başı ilişkisini,asetabulumun
yeterliliğini ve lateral subluksasyonu
göstermektedir.
 Perkins hattı ile asetabulum dış
dudağından femur başı merkezine
çekilen hat arasındaki açıdır.
 13 yaşına kadar >20° ,14 yaşından
sonra >25° normal kabul edilir.
RADYOGRAFİ
 Vertikal center anterior(VCA) açisi:Bu
ölçüm için false profile grafisi çekmek
gerekir.(Hasta ayakda ve kalça ile kaset
arası 65° açı verilir.Tüp tam femur başına
odaklanarak ışın verilir.
 Femur başı merkezinden geçen vertikal
hat ile femur başı merkezini subkondral
sklerozun ön köşesine birleştiren hat
arasındaki açıdır.
 Lequsne ve Seze tarafından tarif edilen bu
grafiye göre <25° patolojiktir.
False-Profile
grafisi
RADYOGRAFİ
 Asetabuler İndeks :Genç erişkinlerde
Y kıkırdağı kapandığından Aİ yi
ölçmek mümkün değildir.
 Bu nedenle Sharp tarafından tarif
edilen ölçüm kullanılır ve bu açının
>40° olması patolojik kabul edilir.
ASETABULAR AÇI(SHARP
AÇISI)
 Her iki pelvik gözyaşı damlalarını
birleştiren çizgiyle,asetabulum
tavanının üst dış kenarını gözyaşı
damlası alt ucuna birleştiren çizgi
arasındaki açıdır.(klasik)
 Asetabulum tavanındaki sklerozun en
dış noktasından ölçüm(modifiye)
ASETABULER AÇI(SHARP
AÇISI)
 Adelösan döneme
kadar <49°
 Adelösan dönem
<45-47°
 Erişkin ort 40°
üst sınır 42-43°
ASETABULAR AÇI(SHARP )
AÇISI
 Asetabulum tavanındaki skleroz
gerçek anlamda kalçaya binen
yükleri yansıttığıdan ölçümde
kullanılması fizyolojik açıdan daha
mantıklı olabilir.
 Klasik ve modifiye açılar arasında 3-
4 ° lik bir fark klinikde çok anlamlı
değildir.
RADYOGRAFİ
 Asetabuler displaziye bağlı osteoartrozu
değerlendirmede ensık kullanılan sınıflama tönnis
siniflamasidir.
 Grade 0 : OA belirisi yok
 Grade 1 : Sklerozda artış,eklem aralığında hafif
daralma,femur başı sferitesinde hafif derece
düzleşme
 Grade 2 :Küçük kistler,eklem aralığında orta
derecede daralma,femur başı sferitesinde orta
derecede düzleşme
 Grade 3 :Büyük kistler,eklem aralığında ileri
derecede daralma,femur başında ağır
deformite,AVN
RADYOGRAFİ
 BT : Asetabüler displazili hastalarda DG
üzerinden yapılan radyolojik ölçüm
yöntemleri tanı koymada gayet etkili ve
güvenlidir.
 Ancak 3 boyutlu BT asetabulumun
neresinde yetersizlik olduğunun
belirlenebilmesi ve asetabuler
osteotominin planlanması açısından
önemli bir yer tutar.
RADYOGRAFİ
 MRG : İntraartiküler patoloji ve
femoraasetabuler impingement
düşünüln hastalarda tanıyı
doğrulamak için kullanılır.
TEDAVİ SEÇİMİ
 Asetabuler displazinin tedavisinde
müdahele zamanı prognozu belirler.
 Eklemi oluşturan kıkırdak yapı
tamamen bozulmadan girişim
yapılırsa,kıkırdak dejenerasyonu
durdurulabilir ve hatta tersine
çevirmek bile mümkündür.
TEDAVİ SEÇİMİ
 Tedavide yapılan işlemler kabaca
ekleme gelen aşırı yüklenmeleri
düzeltmek yoluyla yapılabilinir.
 Eklem kıkırdağının direnci ile eklem
basıncı arasındaki uyumu sağlamak
ve/veya eklem yüzeyine gelen aşırı
kompresif kuvvetleri azaltmak ve eşit
olarak dağıtmak yoluyla mekanik
yetersizlik düzeltilebilir.
TEDAVİ SEÇİMİ
 Asetabulumdaki displaziyi tedaviden
önce femur proksimalinin normal
biomekaniği tahsis edilmelidir.
 Ağır asetabuler displazilerde tek
başına yapılan femoral
osteotomilerin sonucu iyi olmamakda
ve bu hastalara eş zamanlı pelvik
osteotomide önerilmektedir.
PELVİK OSTEOTOMİNİN ÖN
KOŞULLARI
 >6 ay süren ağrı,topallama
 <20° CE açısı
 <25° VCA açısı
 >40° SHARP açısı
 Normal veya normale yakın kalça
eklemi uyumu
 En az 90° fleksiyon ve 30° abd-add
TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ
GEREKEN PRENSİPLER
 YAŞ :
SİO da rotasyon aksı simfizis pubisden
olduğu için 12 yaş üstünde simfizis
pubisesnekliği azalmakta dolayısıyla SİO
ile düzeltme sınırlı kalmaktadır.
PO;asetabulumda büyüme bozukluğu ve
deformasyon yarattığından dolayı
asetabulum remodelasyonu için postop
yeterli zaman bulunmalıdır.PO için üst sınır
7 yaşdır.
Chiari,Triple ve perikapsüler osteotomiler
ise her yaş grubunda yapılabilinir.
GEREKEN PRENSİPLER
 Klinik bulgular :
Ağrı hastaların yakındığı en önemli
bulgulardandır ve genel olarak kalça
eklemini medialize eden osteotomiler
ağrının geçmesinde daha etkilidirler.Bu
nedenle yapılacak olan osteotominin
düzeltmenin yanında bir miktarda
medializasyon sağlaması önemlidir.
GEREKEN PRENSİPLER
 Chiari,WagnerIII ve periasetabuler
osteotomiler yeterli medial
deplasman sağladıklarından
trendelenburg yetmezliğinin
düzelmesine katkı sağlarlar.
 SİO,PO ve WagnerII bacak
uzunluğunu arttırarak ekstremite
eşitsizliğinin düzeltilmesine olumlu
atkı sağlarlar.
GEREKEN PRENSİPLER
 Radyolojik bulgular :
CE açısı <15° ve femur başı açıklığı
>%20 ise SİO femur başını örtmede
yetersiz kalacaktır.Bu nedenle
asetabulumu tamamen
serbestleştiren Triple(Steel,Tönnis)
ve
Periasetabuler(Wagner,Ganz,Ninomiy
a) osteotomiler terih edilmelidir.
GEREKEN PRENSİPLER
 Preop çekilen 3 boyutlu BT ile
asetabulumdaki yetmezliğin nerede
olduğu anlaşılır.
 Posterior yetmezlikde SİO ve PO
kontrendikedir.Bunun yerine Triple
ve periasetabuler osteotomiler daha
fazla posterior örtünme sağlarlar.
GEREKEN PRENSİPLER
 Osteotomiler için önemli bir ön
koşulda kalça eklemi uyumudur.
 Deforme bir femur başı ve uyumsuz
bir kalça eklemi olan hastada Triple
veya periasetabuler osteotomi yerine
Chiari veya Shelf türü ameliyatlar
tercih edilmelidir.
 Femur başının asetabulumdan
çıktığı veya sublukse olduğu
durumlarda,femur başının
asetabulum çatısı içerisinde
yerleştirilmesi amacıyla pelvisde
yapılan girişimlerdir.
 İki şekilde uygulanmaktadır.
1)Asetabuler çatının hacmini

arttırmak(augmentation)
2)Femur başı üzerindeki

asetabuler çatının yöneltisini
değiştirmek(reorientation)
 1)Asetabuler çatının hacmini
arttırmak(augmentation)
Chiari osteotomisi
Shelf işlemleri
 2)Femur başı üzerindeki asetabuler
çatının yöneltisini
değiştirmek(reorientation)
Salter innominate osteotomisi(SİO)
Pemberton osteotomisi(PO)
İkili(Sutherland) osteotomi
Triple(Steel) osteotomi
Ganz osteotomisi
Dega osteotomisi
Periasetabuler
osteotomiler(Wagner,Epright,
Ninomiya nın rotasyonel asetabuler
osteotomisi-RAO)
Poligonal Triple(Kotz) osteotomisi
ASETABULER HACİM ARTTIRICI
YÖNTEMLER
 Augmentasyon ameliyatları yetersiz
asetabuluma ekstraartiküler ilave bir
çatı sağlar.
 Yük binme yüzeyinin
genişlemesi,eklem yüzeyine gelen
basınç ve makaslama kuvvetlerini
azaltır.
YÖNTEMLER
 Araya interpoze edilen
kapsül,metaplazi ile fibröz kıkırdağa
dönüşür.
 Ancak hyalin kıkırdağa göre daha az
dayanıklı olan bu yapı,interpoze
labrumdan dolayı mekanik streslere
fazlaca maruz kalır.
YÖNTEMLER
 Bu sebeple,özellikle genç
adelösanlarda bu ameliyatlar
kurtarıcı olarak sona saklanmalıdır.
 Buna karşın;femur başı ile
asetabulum arasında uyumsuzluğun
olduğu ve reoryantasyon
yapılamayacak derecede artrozu olan
hastalarda bu osteotomiler tercih
edilmelidir.
YENİDEN YÖNLENDİRİCİ
YÖNTEMLER
 Reoryantasyon osteotomileri,yük
taşıma alanını arttırmak için
asetabulumun mevcut kıkırdak
yüzeyini tekrar yönlendirir.
 Bu işlem özellikle sferik uyumun
olduğu ve asetabulumun
yöneltisinin bozukluğu
na(maldirection) bağlı
yetersizliğindeki doğumsal
YÖNTEMLER
 Bu şekilde yapılan bir osteotomi
sonrası,femur başı hyalin kıkırdakla
eklemleşmeye devam eder.
 Bu osteotomiler için en önemli ön

koşul;uyumlu ve sferik baş-
asetabulum ilişkisinin gerekli
olmasıdır.
YÖNTEMLER
 Tarih sürecinde en sık kullanılan
tipleri;SİO,Sutherland,Triple(Steel)
osteotomileridir.
 Bu osteotomilerin en önemli
dezavantajı yeterli düzeltmenin elde
edilememesidir.
PEMBERTON
OSTEOTOMİSİ
 GKD ve CP ye bağlı kalça
instabilitesinde tercih edilir.
 12 aydan büyük çocuklara uygulanır.
 Üst yaş sınırı Y kıkırdağının
esnekliğinin azaldığı 10 yaş civarıdır.
PEMBERTON
OSTEOTOMİSİ
 Asetabulumu,femur başının ön ve yandan
örtümünü iyileştirecek şekilde
konumlandırır.
 Osteotomi SİAİ den başlar ve
asetabulumun arkasında Y kıkırdağına
girecek şekilde arkaya ve aşağıya doğru
uzanır.
 Osteotomi aralandığında,asetabuler
fragman anterolateral bir pozisyona
devrilir ve bir kemik grefti ile tutturulur.
 iliumda perikapsüler iç
kesi
 dış kesi
Osteotomiler tam kat
olabildiğince arkaya Y
kıkırdağına doğru
yapılır ve Y
kıkırdağının arka ba
cağında sonlanır.
 Ekleme girilmemeli!!
 Osteotomiler birleştiri
lir.
 Üst parça sabitlenir ve
distale itilirken, aseta
buler parça öne,latera
le ve distale devrilir.
 İliak kanattan üçgen kemik
grefti alınır.
 Osteotomize edilen iliak
fragmanlar arasına greft
yerleştirilir ve sıkıca dişlen
dirilir.
PEMBERTON
OSTEOTOMİSİ
Avantajları
 12-18 aylık nispeten ufak çocuklara
uygulanabilmesi
 Asetabulum tavanının oldukça dik olduğu
durumlarda dahi yeterli düzelme
sağlaması
 Tam olmayan bir osteotomi olduğu için
oldukça stabil olması
 Tespit materyali kullanılmadığı için ikinci
bir operasyona gerek olmaması
PEMBERTON
OSTEOTOMİSİ
Avantajları
 Osteotomi Y kıkırdağından
menteşelendiğinden asetabulum
hacmini azaltır?
 PO bilhassa asetabulumun geniş
olduğu olgular için uygundur.
PEMBERTON
OSTEOTOMİSİ
 Asetabulum femur başına göre daha

ufaksa PO kontrendikedir.
 Bu tür olgularda bu işlem femur
başının düzgün şekilde oturmasını
engeller.
PEMBERTON
OSTEOTOMİSİ
Olumsuz yönleri
 Osteotominin Y kıkırdağından
geçmesi sebebiyle Y kıkırdağında
erken kapanma ve asetabuluma çok
yakın yapılan osteotomiye bağlı
asetabuler büyüme merkezlerinin
hasarlanması
 Siyatik çentikdeki nörovasküler
yapıların zedelenme riski vardır.
PEMBERTON
OSTEOTOMİSİ
Postop İzlem
 Postop ilk 6 hafta PPA uygulanır.
 6 hafta sonra PPA çıkarılır ve Dennis-

Browne ateli 8 hafta geceli gündüzlü
uygulanır.
 16
ay,traksiyon+KR
 5 yaş,inatçı
asetabuler displazi
 PO sonrası 6.hafta
 Postop 6 ay
 Postop 3.yıl
SALTER İNNOMİNATE
OSTEOTOMİSİ
 GKD,Perthes ve CP sekeline bağlı

kalça instabilitesinde tercih edilir.
SALTER İNNOMİNATE
OSTEOTOMİSİ
 Salter GKD deki en büyük
bozukluğun asetabulumun aşağıya
doğru dönük olması gerektiği
halde,normalden çok fazla öne
dışarıya dönük olması ve kusurlu
yönlenmesi olduğunu belirtmişdir.
 Femur proksimalindeki şekil
bozuklukları aşırı olmadığı sürece
asetabuluma yapılan müdaheleler
 Salter innominate osteotomisi
asetabulum antetorsiyonunu
düzeltmek için dizayn edilmiştir.
 Bu prosedür lateraldeki başı
santralize etmez
 Asetabulumu medialize etmez
 Asetabuler kaviteyi genişletmez.
SALTER İNNOMİNATE
OSTEOTOMİSİ
Endikasyonlar
1)Kalça çıkıkları :Hiç tdv görmemiş
unilateral GKD veya başarısız tdv sonucu
rezidüel ya da nüks eden çıkıklarda 1,5-7
yaş arasında,bilateral olgularda 1,5-5 yaş.
2)Subluksasyon :Hiç tdv görmemiş KJ sub
luksasyonlu veya başarısız tdv sonucu re
zidüel ya da nüks eden subluksasyonlarda
1,5 yaşdan yetişkin yaşa kadar yapılabilir.
SALTER İNNOMİNATE
OSTEOTOMİSİ
 Simfizis pubis elastikiyetini en geç
10 yaşına kadar devam edeceği
görüşüyle McKay ve Tachjian
sublukse kalçalarda SİO nun en geç
10 yaşına kadar yapılmasını,SİO
yapılacaksa bunun pubis ve iskion
kolu osteotomilerin içeren ikili ya da
üçlü osteotomi şeklinde yapılmasını
önerirler.
SALTER İNNOMİNATE
OSTEOTOMİSİ
Avantajlar
 Prosedür; biyolojik olarak fizyolojik
ve optimal yük taşıma kapasitesine
sahip,hyalin kıkırdak içeren bir
asetabuler çatı ile femoral başın
örtünmesini sağlar.
 Asetabulumun büyümesini bozmaz,Y
kıkırdağını ve asetabuler dudağı
özelliklede periosteal ve perikondral
ossifikasyonun olduğu superior
kenarı zarara uğratmaz.
SİO
ÖN KOŞULLARI
 Femur başının asetabulumun
karşısına getirilmesi
 Tam ve konsantrik redüksiyon
 Normal ya da normale yakın kalça
hareketlerinin mevcudiyeti
 Kalça eklem yüzleri arasında
kabul edilebilir düzeyde uyum
 Uygun yaş seçimi
SİO
ÖN KOŞULLARI
 Femur başının asetabulumun kar
şısına getirilmesi (Kalça disloke kaldıkça
çevre kaslarda kontraktür gelişimi
kaçınılmazdır.Adduktörler ve iliopsoasın
postredüksiyon eklem kıkırdağında aşırı
basınç yapmasını ve AVN gelişimini
önlemek için bu kaslar
gevşetilmelidir.Femur başındaki basıncı
azaltmak için preop 2-3 hafta traksiyon
uygulanır yada femoral kısaltma
yapılabilir.)
SİO
ÖN KOŞULLARI
 Tam ve konsantrik
redüksiyon(Tekniğin amacı tam
olarak redükde edilmiş stabil bir
kalça olduğu için,yalancı
asetabulumda yapılan redüksiyonlar
veya asetabulumun sadece dış
kısımıyla yapılan eklemleşmeler
yeterli kabul edilemez.İdeal olarak
kalça 25-30° abduksiyonda stabil
olmalıdır.)
SİO
ÖN KOŞULLARI
 Normal ya da normale yakın kalça
hareketlerinin mevcudiyeti(İdeal
olarak kalça hareket genişiliğini
hiçbir yönde 15° den fazla
kaybetmemiş olmalı)
SİO
ÖN KOŞULLARI
 Kalça eklem yüzleri arasında
kabul edilebilir düzeyde uyum
olması(Ciddi düzeyde eklem
uyumsuzluğunun varlığı,kalça
redükde edilse bile kemik yüzeylerin
birbiri üzerinde kaymasını
engelleyeceği için hareketlerin kısıtlı
kalmasına neden olur ve uzun
dönemde osteoartriti tetikler.)
SİO
ÖN KOŞULLARI
 Uygun yaş seçimi (1,5 yaşından
önce kemik gelişim potansiyelinin iyi
olması sebebiyle asetabuler
yetmezliğin,yapılmış olan AR ile
düzeleceği varsayılır.Bu nedenle SİO
kontrendikedir.Ayrıca bu yaş
grubunda greft ve fiksasyon
problemleri aşikardır.)
SİO
ÖN KOŞULLARI
 Bu ön şartlardan birinin olma
ması SİO için kontrendikasyon
oluşturur.
SİO
Dezavantajları
 Thomas;SİO nun asetabulum
posterior dudağının düzleşmesi
ne neden olduğunu
 Coleman;SİO nun asetabulum
posterior kısımını örtmediğini ve bu
sebeple ileri yaşlarda TKA
uygulanmasında zorluk gelişeceğini
söylemektedirler.
 Rab’a göre sublukse bir kalça
25° fleksiyon ve 10° abduksi
yon da instabil ise SİO arzulanan artiküler
kemik stabilitesini sağlamayacaktır.Böyle
bir durumda pilikasyonunda bir değeri
yoktur.
 Rab özellikle iliopsoas ve add. gibi
pelvifemoral kasların serbestleştirilmesi
gereğini savunmuştur.
 SİO sonrası Aİ nin ~10° düzeldi
ği savunulmaktadır.
 Ulterback ve MacEven eğer Aİ>40°
ise pemberton gibi bir
asetabuloplasti tekni
ğinin uygulanmasını
savunmaktadırlar.
SİO
BİYOMEKANİĞİ
 SİO;asetabulum üzerinden,SİAİ ve büyük
siyatik çentik arasında yapılır.
 Osteotomi sonrası innominate kemiğin
tüm asetabulumu içeren distal parçası;
osteotominin posteriorundaki dokunma
noktası ve SP arasındaki bir eksen
üzerinden aşağıya,öne ve yana doğru
döner.
 Bu dönme asetabulumu yeniden
yönlendirir.
SİO
BİYOMEKANİĞİ
 Asetabulum kapasitesi ve çevre
leyen dış hatları değişmez.
 Yeni pozisyon araya konulan üçgen
greftle muhafaza edilir.
 SİO,lateraldeki femur başını
santralize etmez.
 SİO nun kalçaya etkiyen kuvvetlerin
momentlerini arttırması sonucu CE
açısı
SİO
BİYOMEKANİĞİ
 Femur başı asetabulum tarafın
dan daha iyi örtüldüğü için,fonk
siyonel pozisyonlarda aralarındaki
temas yüzeyi artar.
 Yük verme sonucunda oluşan kuvvet
daha geniş bir yüzeye yayılır ve
dejeneratif artrit gelişmesi engellenir.
SİO
BİYOMEKANİĞİ
 SİO sonucunda oluşan obturatuar
asimetri,distal fragmanın rotasyonu
sonucunda oluşur.
 Serafimova göre SİO sadece
asetabulumu etkilemez,aynı
zamanda proksimal femuruda etkiler.
SİO
CERRAHİ TEKNİK
 Salter ,siyatik çentik ile SİAS ve
SİAİ arasında,yataya yakın osteo
tomi yaparak,asetabulumu distal
innominate kemik fragmanı ile
birlikte aşağıya ve laterale çekerek
henüz elastiki olan,simfizis pubisi
menteşe veya eksen gibi kullanarak
öne,aşağıya ve laterale
döndürmüştür.
SİO
CERRAHİ TEKNİK
SİO
Postop Bakım
 Postop ilk 6 hafta PPA
 PPA sonrası 8 hafta geceli gündüzlü

Dennis-Browne ateli
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
 Hatalı hasta seçimi
 Preoperatif Eksiklikler
 AR ve kapsülorafi sırasında
yapılan hatalar
 Osteotomi tekniği ile ilgili hatalar
 Postoperatif bakımla ilgili hatalar
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
Hatalı hasta seçimi
 Endikasyonlara uymayan hasta
seçimi
 Gerekli ön koşullara haiz olmayan
hasta seçimi
 KE leri dikkate almama
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
Preoperatif Eksiklikler
 Femur başı asetabulum karşısına
gelene kadar traksiyon
uygulamamak
 Bilateral çıkıklarda well lag
traksiyonun kullanılması
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
AR ve kapsülorafi sırasında
yapılan hatalar
 Subkutan add.tenotomi yapılmaması
 Yeterli ekspojurun yapılmaması

 Tam redüksiyonun yapılamaması
 Redüksiyonun yalancı asetabuluma
yapılması(Bunu önlemek için lateral
periost çok iyi sıyrılmalıdır.)
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
 İliopsoasın yeterince gevşetilememesi(Bu
muhtemelen ensık yapılan hatadır ve
redislokasyona neden olabilir.Pelvik çıkım
hizasında yapılan bir tenotomi ile sadece
femur başı üzerindeki basınç
azaltılmaz,aynı zamanda distal parçanın
daha kolay hareket ettirilebilmesi de
mümkün olur.)
 Yetersiz kapsülorafi
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
Osteotomi tekniği ile ilgili
hatalar
 Siyatik çentiğin yeterince açılmaması
 Subperiosteal kalınmaması ve
motorlu testere/osteotom
kullanılması(Siyatik sinir ve
sup.gluteal damarların yaralanma
riski!)
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
 Osteotom hattını mekanik bir ayırıcı ile
açmak. Bu manevra ile proksimal parça
proksimale doğru yer değiştirebilirken
distal parça rotasyon yapmaksızın sadece
aşağı doğru kayabilir.
 Osteotomi hattının posteriora açılmasına
izin vermek.Bu yolla asetabulum yeniden
yönlenmek yerine distale doğru yer
değiştirir ve bacak boyu uzar.
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
 Distal fragmanın posteromediale yer
değiştirmesine izin vermek.Asetabulum
doğru yönlendirilmez.
 Distal fragmanın döndürülmesinde
yetersizlik.Distal parça aşağı ve öne
çekilirken bacağın 4 şekline getirilmesi
fragmanın hareketliliğini arttırır.Bu esnada
proksimal fragman yukarı doğru çekilirken
kaymamasına ve posteriora açılmamasına
çok dikkat edilmelidir.
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
 İnce KT kullanılması
 KT nin distale doğru yetersiz
ilerletilmesi(Pozisyon kaybı)
 KT nin eklemi delmesi
 KT nin yukarıdan aşağıya değilde aşağıdan
yukarıya yönlendirilmesi(Eğer KT prox
fragmanın medialine çıkarsa
retroperitoneal ve karın içi organları
zedeleyebilir.)
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
 İki taraflı osteotominin aynı seansda
yapılması.Pelvik instabilite
oluşmaması için iki osteotomi
arasında en az iki hafta olmalıdır.
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
Postoperatif bakımla ilgili
hatalar
 Redükde edilen kalçanın stabil
pozisyonda tutulamaması(Kalçaya
verilecek İR femoral anteversiyon
derecesi ile doğrudan ilişkilidir.)
 Kalçayı zorlayarak aşırı pozisyonlarda
tespit etmek(Kıkırdak zedelenmesi ve
kan akımı bozulmasına sebep olur.)
SİO
TEKNİK HATALAR ve
YANLIŞLAR
 6 haftadan daha kısa veya uzun
süreli tespit(Korreksiyonun
korunamaması veya eklem sertliği)
 Alçı sonrası ilk 1-2 hafta kontrolsüz
harekete izin verilmesi(Kapsül
onarımının yırtılmasına veya
osteoporoz nedenile zayıflamış
kemiklerin kırılmasına neden olabilir.)
SİO
MODİFİKASYONLAR
 SİO modifikasyonları esasen postop
oluşan instabiliteyi azaltıp,tespit
materyali ihtiyacını ve oluşan
uzunluk farkını azaltmaya yöneliktir.
SİO
MODİFİKASYONLAR
 Marafioti ve Westin,SİO ve PO nun
bazı özelliklerini birleştirmişlerdir.
 Bu yöntemde osteotomi anterior iliak
çııntının hemen üstünden başlayıp
asetabulum kubbesine paralel
ilerler.PO da olduğu gibi Y
kıkırdağının arka dudağı
yerine,Salterde olduğu gibi iç pelvik
halkaya doğru yönlenir.
SİO
MODİFİKASYONLAR
 Ancak tam bir kesi yapılmaz.İskium
cisminde yaş ağaç tipi bir kırığa
neden olunur.Osteotomi hattı üçgen
şeklinde greftle desteklenir ve tespit
gerekmez.
 Siyatik çentiğe ulaşılmadığı için
nörovasküler zedelenme riski
olmaması ve tespit gerekmemesi
avantajlarıdır.
SİO
MODİFİKASYONLAR
 Kalamachi osteotominin proksimal
kenarından üçgen bir parçanın
çıkartılmasını ve distal parçanın bu çentiğe
oturtulmasını önermiş,bu sayede distal
parçanın posteromediale kaymasının
engellenebileceği söylemişdir.
 Bu sayede bacağın uzaması ve eklem
kıkırdağına aşırı yük binmesi riskleride
önlenmiş olur.
SİO
KALAMACHİ MODİFİKASYONU
 Distal parça,proksimal parçadaki bir

çentiğe yerleştirilmişdir.
SİO
MODİFİKASYONLAR
 Kremli,ikinci bir operasyonu önlemek
amacıyla emilebilir pinlerin
kullanılmasını önermişdir.
 İliak krestden greft alınması yerine
hidroksiapatit blokların kullanılmasını
öneren modifikasyonlarda mevcuttur.
SİO
KOMPLİKASYONLARI
 Postoperatif erken komplikasyonlar
enf,hematom
 Siyatik sinir ve femoral sinir
yaralanması
 K teli migrasyonu
 Greftin kayması,ezilmesi sonucu
korreksiyon kaybı
 Distal segmentin mediale yer
değiştirmesi
SİO
KOMPLİKASYONLARI
 Postop kalça sertliği
 Progresif lateral ve yukarı doğru
resubluksasyon ve redislokasyon
 Aşırı düzeltme sonucu opere taraf
ekstremitenin daha uzun olması
 AVN
Bilateral SİO+AR Varus DRO
postop 1.yılda sağda postop 3.ay
redislokasyon gelişmiş
Postop 4. yıl
 Bilateral SİO+AR
sonrası sağ kalçada
derin enfeksiyon
son
rası ankiloz
gelişmiş
 Sağ tarafa SİO+AR postop 7.yıl
sonrası greftin normal
lokalizasyonunda olma
dığı görülüyor
DEGA
OSTEOTOMİSİ
 Bu osteotomi asetabulumun
anterior,posterior yada santral
örtünmesine izin verir.
 Osteotomi asetabulum üstünden
başlar,triradiat kıkırdağın arkasından
asetabulum arkasına kadar ilerler.
 Asetabular fragman aşağı çekilir ve
araya greft koyulur.
DEGA
OSTEOTOMİSİ
 Greftin yerleşim yeri ile ilgili bölgenin
örtümü daha da çok arttırılır.
 Greft posteriora koyulursa posterior
örtünme daha çok arttırılır.
 Anterior ve superiora koyulursa PO
gibi anterolateral örtünme artar.
ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLE
MUKAYESE
 Yürüme çağındaki GKD li çocuklarda
uygulanabilecek 3 tip osteotomi
vardır.
 Salter,Pemberton ve Dega
osteotomileri
 SİO pelvik devamlılığı bozan tam bir
osteotomi olarak diğerlerinden ayrılır.
 PO ve Dega posterior kolon
devamlılığının korunduğu
tamamlanmamış osteotomiler
MUKAYESE
 Posterior kolonun sağlam kalması
tespit ihtiyacını azalttığı gibi
ekstremite boyundada değişikliğe
neden olmaz.
 SİO da KT nin çıkartılması için ikinci

bir operasyona gerek olması
dezavantajıdır.
MUKAYESE
 SİO ile Aİ de sınırlı (15-20°) derecede
düzelme elde edilebilmesi şiddetli
displazilerde kullanımını kısıtlar.
 Her ne kadar gerek PO gereksede
Dega,yüksek GKD ler için daha geçerli bir
alternatif gibi görün sede kemik çatıda
yapılacak yeterli düzeltme ile kıkırdaktaki
ikincil kemikleşme merkezlerine ye terli
uyarının yönlendirilmesiyle normal bir
aseta
buler gelişmenin elde edilebileceği
unutulmama
lıdır.
MUKAYESE
 SİO asetabulum şekil ve kapasitesini
et kilemez,sadece simfizis pubisi
menteşe gibi kullanarak
asetabulumun yönünü değiştirir ve
bu nedenle "yön değiştirme
osteotomisi" olarakta bilinir.
 Anteriorda anlamlı,lateralde makul
düzeyde örtünme sağlarken posterior
örtünmeye katkısı olmaz.
MUKAYESE
 PO ise Y kıkırdağının arka bacağını
menteşe olarak kullanır.
 Başlangıçta yeniden şekillendirme
osteoto
misi olarak adlandırılmışsada son
hayvan
çalışmalarında gerçekte
asetabulumun yö
nünü değiştirdiği
MUKAYESE
 PO teknik olarak zordur ve Y
kıkırdağının erken kapanmasına
neden olabilir.
 Bu komplikasyonun osteotominin
kendisinden değil çevre periostun
aşırı sıyrılmasından kaynaklandığı
düşünülmektedir.
MUKAYESE
 Dega da asetabuluma yeniden şekil veren
tamamlanmamış bir osteotomidir.
 Menteşe noktası üzerinde uzlaşma olma
makla birlikde Y kıkırdağına ciddi bir stres
aktarımı olmadığı konusunda fikir birliği
mevcuttur.
 Bu durumda erken büyüme duraklaması
riskinin bu yöntemle daha az olacağı
beklentisini doğur maktadır.
MUKAYESE
 Dega osteotomisinde greftin
yerleştirilme yönü değiştirilerek
defektin lokalizasyonu
na göre örtünmenin yönü
ayarlanabilinir.
 Bu özellik bilhassa kalça superior ve
poste
riorunun defektif olduğu Down send.
ve nöromusküler hastalığı olan
çocuklarda yöntemin tercih
MUKAYESE
 Klasik kitaplarda PO ve Dega osteotomile
rinin asetabuler hacmi azaltan girişimler
olduğu bildirilse de;
 Dega osteotomisi sonrası asetabulum hacmindeki
değişimi araştıran ve anlamlı bir artış tespit eden
çalışmalar mevcuttur.
 Bu çalışmalar Slomczykowski,Mackenzie,
Stern tarafından daha önce yapılmış olan plastik
asetabulum modellerinde PO sonrası asetabulum
hacmini arttığını gösteren çalışmanın
tamamlayıcısıdır.
MUKAYESE
 Bu yapılan çalışmalarda her ne kadar
Dega osteotomisi sonrası asetabular
ha cim artsada bu bulgunun artmış
örtüm ile korele olmak zorunda
olmadığı ve asetabuluma göre femur
başının büyük olduğu durumlarda
asetabuloplastinin kontrendike
olduğu bildirilmişdir.
MUKAYESE
 Sonuç olarak cerrahın en iyi bildiği,en

sık
uyguladığı yöntemi tercih etmesi en
doğ
ru yoldur.
VAKA 1
20 ay,K,sol GKD
preop SİO sonrası

postop 6. ay postop 1.yıl
VAKA 2
2 yaş,K,sol GKD
preop SİO sonrası

postop 1. yıl postop 1. yıl
VAKA 3
18 ay,K,sağ GKD
preop SİO sonrası

postop 1. yıl
VAKA 4
3 ay,K,sağ GKD
Tedavi öncesi Pavlik içinde 3.

hafta
Pavlik içinde 4. hafta AR sonrası
postop 2. ay postop 6. ay
VAKA 6
5 ay,K,sol GKD
Tedavi öncesi Pavlik içinde 3.

hafta
18 aylıkken SİO sonrası postop 2. ay
VAKA 7
4 yaş,E,bilateral GKD
Tedavi öncesi 2 haftalık traksiyon

sonrası
sol SİO+DRO sonrası postop 2.ay
Sağ tarafa 2 haftalık sağ SİO + DRO
sonrası
traksiyon sonrası (sol taraf postop
5.ay)
postop 2. ay postop 4.ay
postop 1. yıl postop 1,5. yıl
VAKA 8
8 yaş,K,sol yüksek GKD
preop
SİO + kısaltma +VDRO sonrası PPA içinde
postop 6. ay
VAKA-9
2,5 yaş,E,sağ asetabuler
displazi
preoperatif Dega osteotomisi

sonrası
postoperatif 18. ay
 Asetabulumu yeniden şekillendiren
kompleks osteotomiler
-Steel
-Tönnis
-Ganz
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
 Çocukluk döneminde asetabuler displazi
nedeniyle yapılan tekli pelvik osteotomiler
yeteri kadar asetabuler örtünme sağlasada
Y kıkırdağı ve/veya Simfizis Pubisi
kapanmış genç erişkin ve erişkin
hastalarda bu osteotomiler yeterli
asetabuler örtünme sağlayamaz.
 İşte üçlü osteotomi gereksinimi bu noktada
ortaya çıkmışdır.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
 Le Coueur,Hopf ve Steel
birbirlerinden bağımsız olarak üç
kesimli pelvik osteotomiyi
tanımlamışlardır.
 Steel,Salter osteotomisine iskium ve
pubis osteotomisini eklemiş ve 1965
yılında yayınlamışdır.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
 Asetabuler yapının büyük bir kısmı
yaşamın ilk 8 yılında oluşur.
 Cinsiyet ve kemik olgunlaşması gibi
faktörlerin etkisi olsada 8 yaş çoğu
pediatrik kalça hastalıkları için bir dönüm
noktasıdır.
 >8 yaş en ideal tedavi asetabulumu eklem
kıkırdağı ile birlikte döndürerek femur
başının örtünmesini sağlamaktır.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
 >8 yaş hastalar iki grupta incelenir.
 1.grup :Rekonstruktif osteotomilere
uygun,normal eklem uyumu olan ve
irreversible kıkırdak hasarı
gelişmemiş
 2.grup :İrreversible kıkırdak hasarı
gelişmiş olan hastalar
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
 1.grupta amaç bozulmuş olan kalça

biyomekaniğini düzeltmektir.
 2.grupta tedavi semptomatik olup

hastanın ağrısını gidermek ve
kaçınılmaz olan artroplasti
seçeneğini geciktirmektir.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
 Literatürdeki genel görüş küçük yaşlarda
yapılan pelvik osteotomilerin iyi sonuçlarla
birlikteliğidir.(Millis,Windhager,Tönnis,Sie
benrock)
 Kıkırdak yüzeyde irreversible değişiklikler
oluşmadan tedavi yapılırsa kıkırdak hasarı
durdurulabilinir hatta tersine bile
çevirilebilinir.(Leunig,Siebenrock,Tönnis,Ar
ning)
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
ÖN KOŞULLAR
 Femur proksimalinde anatomik bir
sorun olmaması(Varsa öncelikli
olarak düzeltilmesi)
 CE <20°
 Asetabuler Açı >40°
 Femur başı örtünme oranı <%70
 False Profil grafisinde VCA<20°
 Anterior asetabuler baş
indeksi(AAHI)<80°
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
ÖN KOŞULLAR
 Konsantrik redüksiyon ve sferik uyum
 Osteoartroz olmaması
 Eşlik eden enflamatuar hastalık
olmaması
 Pelvisin SİO veya PO için yeterli
derecede gelişmiş olması
 Kalça ekleminin enaz
80°fleksiyon,45°abd-add hareket
açıklığı olması
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Bu işlem iliak kanatla birlikte pubis
ve iskion kollarına yapılan
osteotomilerden ibarettir.
 Önce iskion koluna osteotomi
uygulamak için ekstremite kalça ve
dizden 90 fleksiyona getirilerek
tub.iskiadikum üzerinden transvers
insizyon yapılır.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 İskiumun posterolateralinden
geçerek distale ilerleyen siyatik sinir
semimebranozus kasının başlangıcı
ile aynı sertlik ve görünümde
olduğundan dikkatli davranılarak
iskium osteotomize edilir ve insizyon
kapatılıp anteriora dönülür.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Anterior iliofemoral insizyonla
kalçaya girilir.
 M.Pektineus pubik kemikten sıyrılıp
pubik kemik ortaya konur.
 Pubik osteotomi pubis aksına
transvers ve mümkün olduğunca
asetabuluma yakın yapılmalıdır.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Son olarak iliak osteotomi yapılıp ase
tabuler parça femur başını örtene
kadar öne dışarı ve aşağı doğrultuda
çekilip iliak kanatdan alınan greft
osteotomi hattına yerleştirilir ve
tespit edilir.
 Tespit materyali olarak yivli
KT,malleol vidası veya kanüllü vida
kullanılabilir.
 Kaynamama hatta pseudoartroz
olguları arttıkça KT lerin yerini
malleol vidaları almışdır.
 Tespitin rijiditesi arttıkça Steel ve
Tönnisìn uyguladığı gibi PPA ya
ihtiyaç kalmamaktadır.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
Postop Bakım
 PPA uygulanmışsa 6.haftada çıkarılır ve çift
koltuk değneği ile yük verdirilmeden
yürütü lür.Yük verme radyolojik kontrole
göre 8-10. haftalarda başlar.
 PPA uygulanmamışsa 3.gün aktif ayak
bilek ve quadriceps
egzersizlerine,1.haftanın sonunda aktif
kalça hareketlerine başlanır.10. günde
koltuk değnekleri ile basmadan mobilize
edilir.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
Postop Bakım
 6.haftanın sonunda çift koltuk

değneği ile 8. hafta sonundada tek
koltuk değneği ile parsiyel yük
verdirilir.
 Postop 12.hafta sonunda koltuk
değneksiz tam yük verdirttirilir.
STEEL(3 lü)
OSTEOTOMİSİ
Komplikasyonlar
 Nörovasküler yaralanma
 Redüksiyon kaybı
 Greft rezorbsiyonu
 İatrojenik asetabulum kırığı
 Nununion
 Tespit materyalinin ekleme
penetrasyonu
 Yetersiz tespit
VAKA-9
8 yaş,E
preop Steel osteotomisi

sonrası
postop 1.yıl postop 1,5.
yıl
VAKA-10
19 yaş,K,sol sublukse kalçaya
sekonder AVN
preop Steel osteotomisi

sonrası
postop 3. ay postop 1.yıl
TÖNNİS
OSTEOTOMİSİ
 1982 yılında Steelìn 3`lü
osteotomisini modifiye ederek
yayınlamıştır.
 İskial kesi için hasta prone

pozisyonday
ken iskiuma direkt kesi ile yaklaşılır.
TÖNNİS
OSTEOTOMİSİ
 Rotasyondan sonra daha iyi temas
sağla
mak kaynamama ihtimalini azaltmak
için
obturatuar foramende uzun iskial
osteoto
mi yapılır.
 İliak ve pubik osteotomilerle tespit
Steel deki gibidir.
PERİASETABULER
OSTEOTOMİLER
 Bu tip osteotomiler asetabulumun
etrafını çevirecek şekilde ve eklem
yüzeyine pareleldir.
 Asetabulum yarıçapının femur başı
yarıçapından büyük olduğu ve asferik
uyumun bulunduğu hastalar primer
endikasyonu oluştururlar.
PERİASETABULER
OSTEOTOMİLER
 Özellikle ilerleyici subluksasyonun asetabu
lumun dış kenarını aşındırdığı nöromuskü
ler displazilerde oldukça yararlıdır.
 İlk periasetabuler osteotomiler Wagner ve
Eppright tarafından tarif edilmişdir.
 Günümüzde bunların yerine Ninomiya`nın
rotasyonel asetabuler osteotomisi(RAO)
kullanılmaktadır.
NİNOMİYA nın
Rotasyonel Asetabuler
Osteotomisi
 Serbestleştirilen asetabulum
anterolaterale, mediale ve aşağıya doğru
kaydırılır.
PERİASETABULER
OSTEOTOMİLER
 Y kıkırdağı kapanmış erişkin

yaşta,abd kas gücü yeterli ve
asetabulum çapının femur başı
çapından daha büyük olduğu GKD li
hastalarda RAO ile iyi bir düzeltme
elde edilebilmektedir.
PERİASETABULER
OSTEOTOMİLER
 RAO avantajları :
-Tek insizyon
-Asetabulumun fizyolojik kendi
kıkırdağını kullanması
-İleri yaşlarda hafif dereceli
artrozlarda bile yapılabilmesi
PERİASETABULER
OSTEOTOMİLER
 RAO dezavantajları :
-Asetabuluma çok yakın yapıldığından
distal fragmanın AVN sine bağlı
kollaps ve kondroliz riski
-Yumuşak doku bağlantısından
dolayı,ağır displazili hastalarda
düzeltme tatmin edici olmayabilir
GANZ
OSTEOTOMİSİ
 1988 yılında Ganz tarafından tarif

edilmiş ve daha sonra Millis ve
Murphy tarafından modifiye
edimişdir.
 Millis ve Murphy abd kasları korumak
için direkt anterior giriş yolunu tarif
etmişlerdir.
GANZ
OSTEOTOMİSİ
 Bern Periasetabuler Osteotomisi

olarakda bilinir.
 Çok fazla asetabuler harekete izin
vermesi ve asetabulum kan
desteğine zarar verme
mesi nedeniyle popülarite
kazanmışdır.
 Konsantrik redükde edilebilen çok
ciddi asetabuler displazilerde
GANZ
OSTEOTOMİSİ
Avantajları
 Tek bir yaklaşım
 Minimal abduktör morbidite
 Asetabuler kan desteğinin korunması
 Posterior kolonun sağlam kalması
 Pelvik çıkışda darlık
olmaması(Fluckiger)
GANZ
OSTEOTOMİSİ
Avantajları
 Güvenli tespit
 Asetabuler labrum sorunu olanlarda
aynı zamanda artrotomiye izin
vermesi
 Stabil osteosentez nedeniyle dış
tespite gerek olmaması
GANZ
OSTEOTOMİSİ
Avantajları
 Osteotomilerin tamamının
asetabulum etrafında ve yakın
olması,asetabuler fragmanı tamamen
serbestleştirdiği için çok yüksek
oranda korreksiyon sağlaması ve ağır
displazili hastalardada uygulanabil
mesi
GANZ
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Smith-peterson insizyonu kullanılır.
 Önce skopi eşliğinde iskion
asetabulumun hemen altından kısmi
olarak kesilir.
 Sonra asetabulumun hemen
medialinden obturatuar foramenin
hemen kenarından pubik osteotomi
yapılır
İlk osteotominin anterior iskiumdan
yapılışı
Osteotomi pozisyonunun AP ve 45° iliak
oblik floroskopik görüntüleme ile konfirme
edilmesi
Siyatik sinire zarar vermemek için
osteotomi çok fazla posterolaterale
uzatılmamalıdır.
Superior pubik ramus osteotomisi
Ramus osteotomisi
GANZ
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Asetabulumun üstünden başlayan son
osteotomi hattı belli noktalarda
açılandırılarak asetabulumu çepeçevre
dolanır ve iskiondaki kısmi osteotomi ile
birleşir.
 Bu osteotomide aşırı düzelme önemli bir
sorundur.Asetabuler fragman fazla
lateralize edilirse kalça abd kısıtlanır.
İliak osteotomi SİAS dan siyatik çentiğe
doğru yapılır ancak pelvik girimin
superolateraline yaklaşık 1 cm kala
sonlanmalıdır
 İliak osteotomiye 120° lik açıyla posteriora
doğru kesi devam ettirilir
 45° iliak oblik floroskopiyle oryantasyon
sağlana
bilir
45° açılı osteotomla osteotomi
tamamlanır
A-P False Profil
 16 yaş,K,ciddi asetabuler displazisi
mevcut.
Postop 3.yıl
 Kombine periasetabuler osteotomi + proksimal
femoral varus osteotomisi uygulandıktan 3 yıl
sonra geniş reoryantasyon,asetabuler
rekonstriksiyon ve minimal pelvik distorsiyon
mevcuttur.
GANZ
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Osteotomi yüzeyleri sferik
olmadığından düzeltme sonrası
stabilizasyon için vida ile tespit
gerekmektedir.
 Teknik olarak güç,başlangıçta
komplikasyon oranı yüksek ve
öğrenme eğrisi düşük bir yöntemdir.
GANZ
OSTEOTOMİSİ
Dezavantajları ve
komplikasyonları
 Osteotomiler sırasında skopi gereksinimi

 İntraartiküler osteotomi!
 Posterior kolon kırığı!
 Femur başı subluksasyonu!
 Heterotropik ossifikasyon
 Hematom
GANZ
OSTEOTOMİSİ
Postop Bakım
 Postop ilk 3 hafta mutlak yatak istirahatine
alınır,dik oturulmasına ve yan yatmasına
izin verilmez.
 3-6 hafta arası dik oturabilir ve yan
yatabilir.
 6-8 hafta arası koltuk değneği ile
basmadan mobilizasyon
 8-10 hafta arası parsiyel yük
 >10 hafta tam yük
 A-sol kalça sublukse ve
displazik
 B-biraz lateralizasyon
la birlikte shenton hattın

da düzelme
 C-false profile grafisin
de femur başının ante

riorda belirgin örtün
mediği görülmekte
D-postop asetabulum örtü
münde düzelme
E-postop false-profile
grafisinde anterior
örtünmede düzelme
GANZ
OSTEOTOMİSİ
GANZ
OSTEOTOMİSİ
POLİGONAL TRİPLE(KOTZ)
OSTEOTOMİSİ
 1989 yılında Kotz tarafından tarif
edilmişdir.
 Asetabulum yönlenmesi pubis
etrafından olmaktadır.
 Osteotomi sonrası
deplasman,asetabulu
mun rotasyonunu anterolateral
yönde oluşurur.
OSTEOTOMİSİ
 Osteotomilerin asetabuluma yakın olması
sebebiyle oldukça iyi düzeltme sağlaması
 Osteotomilerin direkt görüş altında
yapılabilmesi
 Asetabuler fragmanın sıkı kilitlenmesi
nedeniyle iki adet vidayla bile yeterli
stabilite sağlanabilmesi
 Dış tespite gerek olmaması
 Osteosentezin stabil olması sebebiyle
erken yük verilebilmesi avantajlarıdır.
OSTEOTOMİSİ
 Pelvik bütünlüğün bozulması
 Abd kasların sıyrılması sebebiyle
postop uzun süre rehabilitasyon
gerektiren abd topallama
 Siyatik sinir lezyonu
 İskium psödoartrozu karşılaşılan
komplikasyonlardır.
 Ağır displazilerde tercih
edilmemelidir.
 Asetabuluma destek osteotomileri
-Chiari
-Çatı(Shelf)
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
 Yön değiştirici osteotomilerin yapılamadığı
uyumsuz displazik kalçalarda ve bu
zeminde gelişen erken dönem dejeneratif
artritte ağrıyı azaltan etkili bir
operasyondur.
 Osteotominin asetabuler kemik stoğunu

arttırması ve OA bulgularının ilerlemesini
yavaşlatarak artroplasti uygulama yaşını
ileriye taşıması önemli avantajlarıdır.
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Temeli;iliak kanatta kontrollü kırık
oluşturarak, femur başını kapsülle birlikde
mediale itilmekle elde edilen örtünmeye
dayanır.
 Osteotomi kapsül yapışma yerinin hemen
üzerinden yapılır.
 Osteotomi hattı asetabulum konturuna
benzer lateralden mediale doğru yükselen
bir eğri şeklindedir.
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Asetabulumu içeren distal fragman
içeri(pelvis boşluğuna)doğru
itilir.(MEDİALİZASYON)
 Osteotomi planı,distal fragman kaydığında
üst fragman femur başını örtecek tarzda
yukarı doğru açılanmış şekildedir.
 Asetabulum istenen örtünme derecesi elde
edilinceye kadar medialize edilir.
 Medializasyon sırasında kalçanın 30° abd
da tutulması işlemi kolaylaştırır.
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
Cerrahi Teknik
 Medializasyon işlemi ile yeterli örtüm
sağlandıktan sonra bir vida veya pin
ile tespit yapılır.
 Eğer kaydırma sonrası anterior
örtünme yetersizse bir kemik grefti
femur başı üzerine asetabuluma vida
ile tespit edilir.
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
 Açıktaki osteotomi sahası ile femur
başı arasında kalan kapsül zamanla
fibröz kıkırdağa dönüşerek normal
eklem kıkırdağı olan hyalen kıkırdak
yerine geçer.
 Oluşturulan asetabulum derinliğide
zamanla remodele olarak femur
başına uyum sağlar.
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
 Osteotomi sonrası kalçadaki kaldıraç
kolları uzadığından kalça
biyomekaniğini olumlu yönde
değiştirir.
 Sağlam bir tavan sağlar.
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
Postop Bakım
 <10 yaş çocuklara 6 hafta süreyle

PPA uygulanır.
 10. haftadan önce yük verdirilmez.
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
Komplikasyonlar
 En sık karşılaşılan komplikasyon osteotomi
hattının doğru yapılamamasıdır.
 Başlama noktası ve osteotominin eğimi
medializasyonun başarısı için çok
önemlidir
 Osteotomi yüksekte olursa yeterli destek
sağlamaz,osteotomi hattının açısı çok
büyük olursa femur başı fragman altında
sıkışır.
CHİARİ
OSTEOTOMİSİ
Komplikasyonlar
 Aşırı medializasyon durumunda

kaynamama görülebilir.
 Doğum kanalını daraltır.
Daha önce
başarısız bir
KR hikayesi
olan 14 yaşın
daki kız çocu
ğa yapılmış
olan Chiari
osteotomisi
ŞELF(ÇATI)
PROSEDÜRLERİ
 Ciddi asetabuler yetmezlikler için
tarif edilmişlerdir.
 Konsantrik redüksiyonun olmadığı
durumlarda önerilir.
 Bazı cerrahlar şelf işlemlerine ek
olarak yaptıkları salter gibi
asetabuler augmentasyon
osteotomileri ile daha fazla
örtünmeyi amaçarlar.
ŞELF(ÇATI)
PROSEDÜRLERİ
STAHELİ İŞLEMİ
 Çatı,femur başının üstünde özellikle
anterolateraline rastlayacak şekilde
kurulur.
 İliak kanatan traşlanan ve iliak
kanattan alınan büyük bir parça greft
ile kurulur.
 İç bükey bir greft kapsülün üstüne ve
rektus femorisin reflekte başı altına
gelecek şekilde yerleştirilerek
sabitlenir.
ŞELF(ÇATI)
PROSEDÜRLERİ
STAHELİ İŞLEMİ
 Asetabulum üzerinde,bu parça ile
pelvis arasına spongioz kemikden
destek yapılır.
 Şelf olgunlaştıkça femur başının
basıncına bağlı olarak yeniden
şekillenir ve şelfdeki kemikde
hipertrofiye uğrar.
 15 yaş,K,GKD nedeniyle Staheli Şelf
yöntemi uygulanmış ve postop 1,5. yıldaki
femur başı
örtümü gayet iyi.
ŞELF(ÇATI)
PROSEDÜRLERİ
 Ancak ; pelvisle kaynaşık olmayan ve
yeterli bir kemik desteği bulunmayan
şelf işlemleri giderek rezorbe olurlar.
TERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞI
 Antenatal dislokasyon
 Kalça hareketlerinde belirgin kısıtlılık
ve doğuma fikse dislokasyon olarak
tarif edilmişdir.
 Bir çok sendromla birlikte görülürler.
 Tedavi kararı verilirken hastann
sakatlığı ve gelecekteki fonksiyonları
 Kapalı redüksiyon faydasızdır.
 Genelde kabul edilen tedavi şekli 6.
aydan sonra anteromedial yaklaşımla
AR dir.
 İleri yaş grubunda AR ye femoral
kısaltmada eklenmektedir.
Teşekkürler

Gelişimsel Kalca Displazisi Tedavisi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gelişimsel Kalca Displazisi Tedavisi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GELİŞİMSEL KALÇA

Dr.Bülent Özgür YAZICI

 1-Çıkığın tipi (teratolojik veya tipik)

Bu dönemde amaç kalçayı redükde edecek pozisyonda

1-Yumuşak doku ortezleri

 Barlow(+) (1-2 hafta beklenebilir)

 FM doğal, anormal USG bulguları

(yakın izlem,6. haftada USG tekrarı

 Göğüs kuşakları meme başlarının hemen

 Her ikisininde anneler tarafından

 6 ay-18 ay arasında çıkık bir kalçayla

 Kontrast maddeye ait dar bir dudak

Genelde kabul edilen osteotominin

A-metafizde erken radyolüsen görüntü

A-metafizde santral radyolüsen görüntü ve femur

 A-3 yaş;fizis medialinde düzensizlik

7 yaş,B-O tip 3 AVN li olguda trokanterik

 Klauke ark. tarafından tariflenen ve kalça

1)Asetabuler çatının hacmini

2)Femur başı üzerindeki

 Bu osteotomiler için en önemli ön

 Asetabulum femur başına göre daha

 Postop ilk 6 hafta PPA uygulanır.

 6 hafta sonra PPA çıkarılır ve Dennis-

 GKD,Perthes ve CP sekeline bağlı

 PPA sonrası 8 hafta geceli gündüzlü

 Yeterli ekspojurun yapılmaması

 Distal parça,proksimal parçadaki bir

 SİO da KT nin çıkartılması için ikinci

 Sonuç olarak cerrahın en iyi bildiği,en

preop SİO sonrası

preop SİO sonrası

preop SİO sonrası

Tedavi öncesi Pavlik içinde 3.

Tedavi öncesi Pavlik içinde 3.

Tedavi öncesi 2 haftalık traksiyon

preoperatif Dega osteotomisi

 1.grupta amaç bozulmuş olan kalça

 2.grupta tedavi semptomatik olup

 6.haftanın sonunda çift koltuk

preop Steel osteotomisi

preop Steel osteotomisi

 İskial kesi için hasta prone

 Y kıkırdağı kapanmış erişkin

 1988 yılında Ganz tarafından tarif

 Bern Periasetabuler Osteotomisi

 Osteotomiler sırasında skopi gereksinimi

la birlikte shenton hattın

de femur başının ante

 Osteotominin asetabuler kemik stoğunu

 <10 yaş çocuklara 6 hafta süreyle

 Aşırı medializasyon durumunda

You might also like