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situaciones
aEspecialista

clnicas

Granulomatosis de Wegener en atencin primaria

R. Labajoa, M.G. Rodrguezb, E. Seza y M. Hernndeza
en Medicina Familiar y Comunitaria. bResidente de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Segovia I.

INTRODUCCIN
Las vasculitis son enfermedades del sistema vascular que afectan a vasos de distinta localizacin y calibre, con una caracterstica comn: la inflamacin y la necrosis vasculares. La granulomatosis de Wegener (GW) es una entidad en la que destaca una vasculitis de pequeos vasos asociada a la deteccin de ANCA, definida en la Conferencia de Consenso de Chapel Hill como inflamacin granulomatosa del tracto respiratorio y vasculitis necrosante de vasos de pequeo calibre (capilares, vnulas, arteriolas y arterias) en la que es frecuente la glomerulonefritis necrosante, pudiendo desarrollarse en algunas ocasiones sin vasculitis1. Se trata de una enfermedad rara, con una prevalencia de 3/100.000, con un pico de inicio entre los 40 y 50 aos y una distribucin similar en ambos sexos2. En cuanto a la clnica, destaca una afeccin de los tractos respiratorios superiores e inferiores, asociada a una glomerulonefritis rpidamente progresiva. Anamnesis por aparatos: no ofreci nuevos datos. Exploracin fsica: PA de 130/80 mmHg, temperatura de 36,8 C, peso de 44 kg. Buen estado general, bien nutrida e hidratada, con coloracin normal de piel y mucosas. Exploracin neurolgica normal. No se observan adenopatas. Hiperemia farngea con otoscopia bilateral normal. Presin venosa yugular normal. Auscultacin cardaca y pulmonar normales. Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin que se palpen masas ni megalias. Miembros inferiores sin edemas y con pulsos conservados y simtricos. Pruebas complementarias: bioqumica (perfiles general y heptico) dentro de los lmites de la normalidad; hemograma: 13.000 leucocitos (frmula normal); Hb: 11,6; VCM: 86; Hto: 40, y una cifra de plaquetas de 529.000. VSG: 55. Iones dentro de la normalidad. Sistemtico de orina normal. Mantoux negativo. Ante lo anodino de la clnica y de las pruebas complementarias se etiquet a la paciente de viriasis, citndola para nueva valoracin en 15 das. Sin embargo, 7 das despus volvi a la consulta porque comenz con febrcula diaria que no ceda con antipirticos habituales, refiriendo adems otalgia izquierda, artralgias en los tobillos, las rodillas y las manos, con leve inflamacin. En la exploracin se detect una orofaringe hipermica y un tmpano derecho hipermico con leve abombamiento, y un eritema en el dorso de la mano derecha sin signos de artritis. Con la sospecha de otitis se paut tratamiento con amoxicilinaclavulnico y se cit a la paciente en una semana. A la semana refera mejora de la otalgia pero persista la fiebre diaria, aadindose malestar general. Ante el progresivo empeoramiento del estado general de la paciente se solicit una nueva analtica aadiendo a lo ya realizado previamente un urocultivo, una radiografa de trax, un anlisis de hormonas tiroideas y pruebas reumatolgicas. En la siguiente visita concertada sigui empeorando el estado general de la paciente persistiendo la febrcula, con aumento de la congestin de las vas respiratorias altas. En la exploracin destac una temperatura de 38,5 C, siendo el resto anodino o dentro de la normalidad. En cuanto
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CASO CLNICO
Mujer de 42 aos de edad que acude a nuestra consulta de atencin primaria refiriendo un cuadro de congestin de vas altas de casi 2 meses de duracin sin sndrome febril, tos, expectoracin ni datos sospechosos de sinusitis. A esta sintomatologa se asociaba una sensacin de decaimiento y cansancio, artralgias con ocasional tumefaccin en los carpos (que no se objetiv), y una prdida de peso que la paciente cifr en unos 3 a 4 kg en los ltimos 3 o 4 meses. La paciente no tiene antecedentes personales ni hbitos txicos de inters y trabaja como auxiliar de laboratorio de una fbrica de agua mineral, sin factores de riesgo aparentes. La exploracin fsica fue normal. Ante el cuadro expuesto, decidimos en esa primera consulta pedir una analtica con bioqumica, hemograma, iones, sistemtico de orina y Mantoux, y citar a la paciente para un estudio en la consulta concertada, en la cual se obtuvieron los siguientes datos:

Correspondencia: Dr. R. Labajo Robledo. San Antn, 8, 4.o dcha. 40005 Segovia. SEMERGEN: 2001; 27: 317-319.

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Volumen 27, Nmero 6, Junio 2001

a las nuevas pruebas complementarias, el hemograma demostr: Hb: 10,7; Hto: 31,9; VCM: 85; 14.000 leucocitos con neutrofilia, 886.000 plaquetas. El sistemtico de orina y el urocultivo fueron normales. VSG: 120. Gamma-GT: 56, el resto de la bioqumica fue normal. ANA: (). FR: 183 (elevado). cANCA: (+) 1/40. Les y VIH: (). Hormonas tiroideas normales. La radiografa de trax evidenci una condensacin en LSI con cavitacin. Con todos estos datos, y dado el empeoramiento progresivo de la paciente, se decidi derivarla para ingreso hospitalario en el servicio de medicina interna con la sospecha de granulomatosis de Wegener. Durante su ingreso se complet el estudio con cultivos de esputo, que result negativo. Interconsulta a ORL: sinupata etmoido-esfenoidal bilateral con masa rinofarngea en cavum que se extiende hacia ambas coanas. Broncoscopia: sin lesiones en el rbol bronquial. Anatoma paTabla 1. Frecuencia de las manifestaciones clnicas de la granulomatosis de Wegener
Manifestacin Al comienzo de la enfermedad (%) Durante la evolucin (%)

tolgica: biopsia pulmonar y biopsia de masa orofarngea compatibles con granulomatosis de Wegener. Se inici tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/da, desapareciendo la fiebre al da siguiente y mejorando progresivamente el estado general de la paciente. Finalmente, se aadi al tratamiento ciclofosfamida 150 mg/da. Actualmente, la paciente se encuentra asintomtica y sigue en tratamiento con esteroides y ciclofosfamida.

DISCUSIN
La historia natural de esta entidad comienza habitualmente con una fase llamada locorregional, en la que destacan la indolencia e inespecificidad de los sntomas, lo que produce un retraso frecuente en el diagnstico (slo se diagnostican un 42% de los casos en los primeros 3 meses del proceso, llegando a ser el tiempo medio de evolucin antes del diagnstico de unos 15 meses). La transicin hacia la siguiente fase, llamada completa, puede reconocerse por la aparicin de sntomas constitucionales como fiebre, prdida de peso, fatiga, sudacin nocturna, artralgias, artritis y mialgias. En el caso de las llamadas formas fulminantes, la enfermedad cursa con insuficiencia cardiorrespiratoria por hemorragia pulmonar y fracaso renal por glomerulonefritis rpidamente progresiva1. El paciente tpico presenta una afeccin de las vas respiratorias superiores, con dolor y supuracin de los senos paranasales, con secrecin purulenta o hemorrgica a travs de las fosas nasales, pudiendo llegar a perforarse el tabique nasal causando la tpica deformidad en silla de montar. En algunos casos se ha encontrado una otitis media serosa. En nuestro caso destac nicamente la otitis, aunque la sinupata demostrada ulteriormente podra corresponderse con las quejas iniciales de la paciente sobre la congestin de vas respiratorias altas2. La afeccin pulmonar con frecuencia es asintomtica, al igual que en nuestro caso, apareciendo infiltrados cavitados, que en ocasiones se pueden manifestar con tos, hemoptisis, disnea y molestias torcicas. Es posible encontrar multitud de sntomas segn la localizacin de las lesiones (tabla 1). De todas las manifestaciones, la ms importante y que suele dominar el cuadro clnico es la afeccin renal (77%), que si no se trata es la causa directa o indirecta de la mayora de las muertes. Se puede observar glomerulonefritis con proteinuria, hematuria y cilindros, dando lugar a una insuficiencia renal rpidamente progresiva. En nuestro caso destacaron como sntomas ms importantes las manifestaciones inespecficas, como malestar general, debilidad, artralgias, anorexia, prdida de peso y fiebre. En cuanto a las pruebas de laboratorio destaca la anemia, normoctica y normocrmica, con leucocitosis, la trombocitosis y la elevacin de la VSG (que se puede correlacionar con el nivel de actividad de la enfermedad). Todos estos datos se encontraron en nuestra paciente, pero son demasiado inespecficos. En caso de afeccin renal hubiramos encontrado un aumento de la creatinina y alteraciones en el sedimento urinario. El factor reumatoide es

Rin Glomerulonefritis ORL Sinusitis Enfermedad nasal Otitis media Sordera Estenosis subgltica Otalgia Lesiones bucales Pulmn Infiltrados pulmonares Ndulos pulmonares Hemoptisis Pleuritis Ojos Conjuntivitis Dacriocistitis Escleritis Ptosis Dolor ocular Prdida de la visin Lesin retiniana Lesin corneal Iritis Otras Artralgias/artritis Fiebre Tos Anomalas cutneas Prdida de peso (> 10%) Neuropata perifrica Enfermedad del sistema nervioso central Pericarditis Hipertiroidismo Afeccin de paratiroides Afeccin de las arterias pulmonares Afeccin del aparato genitourinario inferior
De Fancy2.

18 73 51 36 25 14 1 9 3 45 25 24 12 10 5 1 6 2 3 0 0 0 0 32 23 19 13 15 1 1 2 1 <1 <1 <1

77 92 85 68 44 42 16 14 10 85 66 58 30 28 18 18 16 15 11 8 4 1 2 67 50 46 46 35 15 18 6 3

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R. Labajo et al. Granulomatosis de Wegener en atencin primaria

positivo en ms del 50% de los casos (tambin lo era en el caso presentado por nosotros), siendo los anticuerpos antinucleares negativos. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (c-ANCA) son el marcador con mayor especificidad y sensibilidad en la GW generalizada (positivos en ms del 90% de los casos, aunque en la fase locorregional disminuyen a un 40-50%); tambin pueden emplearse para monitorizar la actividad de la enfermedad. El diagnstico de la GW se basa en la combinacin de los datos clnicos, serolgicos y de anatoma patolgica, si bien el diagnstico definitivo es anatomopatolgico. El diagnstico precoz es infrecuente y dificultoso. Por otra parte, en la biopsia no siempre se encuentra la trada caracterstica (vasculitis, granulomas y necrosis) en un mismo tejido. La biopsia ms rentable es la abierta de pulmn, aunque en este caso la paciente se neg a realizarla. El tratamiento, como ya hemos mencionado en la exposicin del caso, se basa en los esteroides y la ciclofosfamida. La respuesta es llamativamente rpida en el momento inicial; as, en este caso la fiebre y malestar general desaparecieron al da siguiente de iniciar el tratamiento. A pesar de este dato, las recidivas son frecuentes llegando al 50% de los casos. Gran parte de la morbilidad tras el diagnstico se relaciona con los efectos txicos del tratamiento, por lo que desde nuestra posicin en la atencin primaria, en contacto cercano con el paciente, habr que estar alerta para un diagnstico de stos lo ms precoz posible. Los corticoides pueden causar diabetes mellitus, aumento de peso, hipertensin arterial, hipocaliemia, cataratas, infecciones, osteoporosis o rasgos cushingoides. Sin embargo, la toxicidad ms grave y frecuente es la causada por la ciclofosfamida: cistitis (43%), alopecia, esterilidad e insuficiencia gonadal prematura, mielodisplasia (2%), carcinoma vesical (4%) o neutropenia grave. En la consulta de atencin primaria se deben controlar: a) las manifestaciones de la va area superior, pulmonares y renales, para determinar la respuesta al tratamiento; b) la

presin arterial, la glucemia y el potasio, para descartar efectos secundarios de los esteroides; c) hemograma cada 2-4 semanas para descartar el efecto txico de la ciclofosfamida (se debe disminuir la dosis si el recuento leucocitario es menor de 3.800), y d) analtica de orina para detectar cistitis hemorrgica. Por otra parte, a los pacientes se les deben recomendar ciertas medidas: reduccin de la ingesta de sal y caloras mientras dure el tratamiento con prednisona; aumentar la ingesta de lquidos para prevenir la cistitis hemorrgica; administrar la ciclofosfamida por las maanas para reducir la cantidad de frmaco presente en la orina durante la noche, que es cuando ms se concentra la orina3. El manejo ambulatorio consiste, fundamentalmente, en el control de la evolucin clnica, para tratar y diagnosticar de forma precoz las complicaciones, la evolucin biolgica y el tratamiento. El conocimiento de las enfermedades autoinmunes es un hecho obligado en la prctica clnica diaria, ya que, por una parte conocemos mejor la fisiopatologa de estas enfermedades y, adems, estamos asistiendo cada vez a ms pacientes con alteraciones autoinmunes. Todos los rganos y sistemas se pueden ver afectados; por tanto, hay que destacar que no se trata de una rareza acadmica, sino de una realidad de la prctica mdica diaria4.

BIBLIOGRAFA
1. Romero Bueno F , Zea Mendoza AC, lvarez-Mon Soto M. Vasculitis asociadas a ANCA. En: Medicine, 7.a serie. Madrid: IDEPSA, 1997; 57: 2596-2605. 2. Faucy AS. Sndromes de vasculitis. En: Harrison, editor. Principios de medicina interna (13.a ed.). Madrid: Interamericana-McGrawHill, 1994; 2: 1927-1929. 3. Dambro MR. Griffith. Los 5 minutos clave en la consulta de atencin primaria. Buenos Aires: Waverly Hispnica S.A., 1994; 512-513. 4. Coll Daroca J, Prellezo Darsa MP. Conceptos bsicos en inmunopatologa. En: Martn Zurro A, Cano Prez JF , editores. Atencin primaria (3.a ed.). Madrid: Mosby-Doyma Libros, S.A., 1994; 1032-1044.

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