KOP PONDOK PESANTREN

SURAT KETERANGAN Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Alamat Madrasah/Sekolah : : : :

Menerangkan bahwa daftar peserta didik di bawah ini adalah benar santri yang tinggal (menginap) dan belajar di MTs/SMP Pondok Pesantren saya pimpin. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Santri

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika surat keterangan ini tidak sesuai dengan data aslinya, maka kelulusan peserta didik tersebut di atas dalam proses penerimaan peserta didik baru MAN Insan Cendekia dapat digugurkan.

_____________________2012 Pimpinan Pondok Pesantren,

Ditandatangani dan distempel

(nama jelas)