Laporan Kasus

GASTROENTERITIS AKUT ec SUSPEK VIRAL DEHIDRASI SEDANG

Oleh: dr. Tiara Bunga Indiarsih dr. Hendra Nopriansyah

Pembimbing: Dr. Eka Intan, SpA, M.Kes

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul : Gastroenteritis Akut ec Suspek Viral Dehidrasi Sedang

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Program Internship Dokter Indonesia di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banyuasin Sumatera Selatan.

Banyuasin, 19 September 2013 Pembimbing

Dr. Eka Intan, SpA, M.Kes

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI Nama Umur / Tanggal Lahir Jenis kelamin Berat Badan Tinggi Badan Agama Alamat Kebangsaan MRS : An. Mutia Alifah : 1 tahun 6 bulan : Perempuan : 10 kg : 74 cm : Islam : Tanjung Agung Banyuasin III : Indonesia :10 September 2013

B.

ANAMNESA (alloanamnesis dengan ibu penderita, 10 September 2013, pukul 18.00 WIB)

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: BAB cair : Muntah-muntah

Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 2 hari sebelum rumah sakit penderita mengeluh BAB cair dan sering, frekuensi 4x/hari, cairan lebih banyak daripada ampas, lendir ada, darah tidak ada, volume s.d gelas, muntah ada, frekuensi 3x/hari, isi apa yang

dimakan dan diminum, muntah tidak menyemprot, demam ada sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk pilek ada. Anak masih mau minum. Kemudian penderita dibawa ke klinik dokter umum dan diberi 4 macam obat yaitu paracetamol, loperamid, metoclopramide, dan obat pilek yang orangtua os tidak

ingat namanya, tetapi keluhan tidak berkurang, lalu pasien dibawa berobat ke UGD RSUD Banyuasin

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Masa kehamilan Partus Ditolong oleh Tanggal Berat badan lahir Panjang badan lahir Keadaan saat lahir : Cukup bulan : Spontan : Bidan : 6 Maret 2012 : 3200 gram : 50 cm : Langsung menangis

Riwayat Makan ASI : 0 sekarang

Susu Formula : (tidak ditanyakan) Bubur susu Nasi tim Nasi : 6 - 12 bulan : 12 - 15 bulan : 15 bulan - sekarang

Riwayat Perkembangan Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Kesan : 4 bulan : 7 bulan : 11 bulan : 13 bulan : Perkembangan motorik dalam batas normal

Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Hepatitis B Campak Kesan : 1 kali, scar + (pada lengan kanan) : 3 kali : 3 kali : 3 kali : 1 kali : Imunisasi dasar lengkap

C. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan : 10 September 2013 Keadaan Umum Kesadaran Nadi Pernapasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi : BB/U TB/U BB/TB Kesan : Kompos mentis : 104 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup : 32 x/menit : 38,0 c : 10 kg : 74 cm : 90,9% : 92,5 % : 97,3 % : Status Gizi Baik

Keadaan Spesifik Kepala Bentuk Rambut Mata : Normosefali, simetris, UUB cekung (-) : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut. : Cekung (+), Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). Hidung : Sekret (+), kental (+), bau (-), warna kuning, napas cuping hidung (-). Telinga Mulut : Sekret (-). : Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).

Tenggorokan : Faring hiperemis (+), Tonsil T2-T2 (tidak hiperemis), dentritus (-) Leher Thorak Paru-paru Inspeksi Perkusi : Statis dan dinamis: simetris, retraksi -/: Sonor pada kedua lapangan paru : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-). Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Thrill tidak teraba

Auskultasi : HR: 104 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut lambat kembali : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Lipat paha dan genitalia Ekstremitas

: Pembesaran KGB (-)

: Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), CRT < 2

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi (10-09-2013) Hb Ht Leukosit LED Trombosit Hitung jenis : 12,2 g/dl : 41 vol% : 13.900/mm3 : 16 mm/jam : 354.000/mm3 : 1/0/2/59/31/8

E. DIAGNOSIS BANDING Gastroenteritis Akut e.c susp Viral dengan Dehidrasi Sedang + Faringitis Gastroenteritis Akut e.c susp Bakteri dengan Dehidrasi Sedang + Faringitis

F.DIAGNOSIS KERJA Gastroenteritis Akut e.c susp Viral dengan Dehidrasi Sedang + Faringitis

G.PENATALAKSANAAN Rehidrasi: IVFD RL 75 cc/kgBB/4 jam Maintenance: 1000 cc + (BB-10) x 50 cc = 1000 cc / 24 jam Amoksiklav 3 x 250 mg Oralit 100 cc tiap BAB cair atau muntah

Zink 1x20 gr selama 10 hari L-Bio 1x1 sachet Paracetamol 3 x 125 mg Ondansentron 1 x 4 mg

H. RENCANA PEMERIKSAAN Pemeriksaan Feses rutin Pemeriksaan swab faring

I. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : bonam

J. FOLLOW UP Tanggal Keterangan

11/9/2013 S : Keluhan : BAB cair (+) 2x, volume gelas, muntah (-) O : Sense : CM N : 100x/menit RR : 36x/menit T : 38,5oC Kulit Kepala : turgor normal : UUB cekung (-), mata cekung (+), air mata +/+, mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (+) Thoraks Pulmo Cor : simetris, retraksi (-) : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) : HR = 100x/menit, BJ I dan II normal, murmur (), gallop (-) Abdomen : cembung, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral dingin (-), sianosis (-), CRT < 2

A : Diare akut ec suspek viral dehidrasi ringan + faringitis P : - IVFD RL gtt XII/menit - Amoksiklav 3 x 250 mg - Oralit 100 cc tiap kali BAB cair - Zink 1 x 20 mg - L- bio 1 x 1 sachet - Paracetamol 3 x 125 mg - Diet NB 1000 kkal, 3x1 porsi

S : Keluhan : BAB cair (+) 1x, muntah (-) 12/9/2013 O : Sense : CM N : 104x/menit RR : 30x/menit T : 37,1oC Kulit Kepala : turgor normal : UUB cekung (-), mata cekung (-), air mata +/+, mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (-) Thoraks Pulmo Cor : simetris, retraksi (-) : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) : HR = 104x/menit, BJ I dan II normal, murmur (), gallop (-) Abdomen : cembung, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat Ekstremitas : akral dingin (-), sianosis (-), CRT < 2 A : Diare akut ec suspek viral telah terehidrasi + faringitis P : - IVFD RL gtt XII/menit - Amoksiklav 3 x 250 mg - Oralit 100 cc tiap kali BAB cair - Zink 1 x 20 mg - L- bio 1 x 1 sachet

- Paracetamol 3 x 125 mg - Diet NB 1000 kkal, 3x1 porsi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit diare merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara-negara berkembang. Pengelolaan diare menurut WHO telah berhasil menurunkan angka kematian diare sebesar 95%, tetapi hanya sedikit menurunkan angka kesakitan diare. Pengelolaan diare yang dianjurkan WHO menurut empat unsur utama, yakni pemberian cairan, diet, obat-obatan, dan penyuluhan. Pengelolaan diare tersebut tidak memperhatikan etiologi, patofisiologi, dan patogenesis terjadinya diare. Hanya sedikit diare akut (di bawah 5%) yang melanjut menjadi diare kronis. Diare kronis memerlukan penanganan yang lebih rumit, dimana etiologi, patofiologi, dan patogenesis penyakit berperan dalam penangannya.

Batasan Batasan diare menurut WHO adalah keluarnya tinja yang lunak/ cair dengan frekuensi 3x/hari atau lebih dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja. Batasan lainnya adalah ibu merasakan adanya perubahan konsistensi dan frekuensi BAB. Batasan kedua dibuat karena bayi yang belum mendapat makanan tambahan dan hanya ASI eksklusif, BAB dapat mencapai 6 sampai 8 kali perhari dengan feses encer dengan ada bagian padat dan berbau asam. Tabel 1 dibawah ini adalah frekuensi defekasi pada bayi dan anak.

Tabel 1. Frekuensi defekasi pada bayi dan anak Usia Frekuensi defekasi (kali/ Rata-rata minggu) 0-3 bulan Bayi ASI Bayi yg mendapat 5-28 2,0 yg mendapat 5-40 2,9 frekuensi

defekasi (kali/ hari)

susu formula 6-12 bulan 1-3 tahun >3tahun

and children 2006.

5-28 4-21 3-14

1,8 1,4 1.0

Dikutip dari modifikasi dari Biggs WS, Dery WH. Evaluation anf treatment of constipation in Infant

Definisi Dalam menangani kasus diare, penting untuk membedakannya berdasarkan waktu, yakni diare akut dan kronis. Diare akut adalah kumpulan penyakit dengan gejala diare berupa defekasi dengan tinja cair/ lembek dengan atau tanpa darah dan lendir dengan frekuensi 3 kali/lebih, berlangsung kurang dari 14 hari dan frekuensi kurang dari 4x/bulan. Batasan akut menurut Arasu lebih lama yakni 28 hari. Secara praktis WHO membedakan diare diare dalam 3 kelompok, yakni diare akut, kolera, dan disentri. Kasus yang bukan kolera dan disentri dikelompokkan menjadi diare akut. Diare persisten lebih ditujukan untuk diare akut yang melanjut lebih dari 14 hari yang umumnya disebabkan agen infeksi. Diare kronis lebih ditujukan untuk diare yang hilang timbul yang sering terjadi berulang atau diare akut dengan gejala yang ringan yang melanjut lebih dari 14 hari, yang umumnya disebabkan oleh non infeksi. Rerata (95%) diare akut terjadi dalam 3-5 hari, karena itu diare akut yang melanjut lebih dari 7 hari (disebut prolong diare) harus diketahui agen penyebabnya.

10

Etiologi Kebanyakan kasus diare (+/- 85%) disebabkan oleh rotavirus, ETEC, dan tidak ditemukan mikroorganisme penyebab. Sisanya (+/- 15%) disebabkan bakteri lainnya, virus lainya, parasit, malabsorpsi makanan, alergi makanan, keracunan makanan, immunodefisiensi dan lain-lain. Jadi kebanyakan penyebab diare tidak memerlukan antimikroba/ antibiotik untuk mengatasinya. Kebanyakan kasus diare (+/- 80%) disebabkan agen infeksi, dimana 1/3 kasus (30%) diare di masyarakat disebabkan oleh rotavirus. Separuh (+/- 50%) kasus diare yang dirawat di RS disebabkan oleh rotavirus, menunjukkan diare karena rotavirus menimbulkan dehidrasi yang lebih berat. Hanya sekitar 10% disebabkan oleh agen makanan, yakni pada kasus keracunan, malabsorpsi, intoleransi, ataupun alergi. Diare dapat disebabkan agen penyebab infeksi, yakni virus, bakteri, parasit dan jamur, Golongan virus yakni Rotavirus, virus Norwalk, Norwalk like virus, Astovirus, Calcivirus, dan Adenovirus. Golongan bakteri yakni E.Coli, Salmonella, Shigella, Vibrio Cholera, Stapylococcus Aureus. Golongan parasit yakni Entamoeba histolytica, Dientomoeba fragilis, Giardia Lamblia. Golongan cacing, yakni Strongiloides stercoralis, Capillaria Phillipinensis. Golongan jamur yakni candidiasis, Coccodioidomycosis. Walaupun penyebabnya banyak, secara klinis WHO hanya membagi diare akut menjadi diare akut, disentri, dan kolera. Beberapa penyakit penyerta dapat menyertai diare. Pada diare akut penyakit penyerta terbanyak adalah sepsis (27,2%), terutama pada bayi yang berumur kurang dari 2 bulan, bronkopneumonia (23,53%) dan malnutrisi (19,12%). Penyakit penyerta adalah penyakit yang terajdi bersamaan dengan penyakit diare. Beberapa penyakit dapat menyerang sistem lainnya disamping traktus digestivus, misalnya infeksi enterovirus 40-41, virus campak, rotavirus yang dikaitkan dengan gejala saluran cerna dan nafas.

11

Patogenesis diare akut 1) Masuknya jasad renik yang masih hidup ke usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. 2) Jasad renik tersebut berkembang biak di dalam usus halus. 3) Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik). 4) Akibat toksin tersebut terjadilah hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

Patofisiologi dasar terjadinya diare adalah absorpsi yang berkurang dan atau sekresi yang meningkat. Beberapa mekanisme yang mendasarinya adalah mekanisme sekretorik (diare sekretorik), mekanisme osmotik (diare osmotik), dan campuran. Prinsip dasar infeksi oleh bakteri adalah kemampuan bakteri mengeluarkan toksintoksin, yang dapat bertindak sebagi reseptor untuk melekat pada enterosit, merusak membran enterosit dan kemudian menghancurkannya (sitolitik, disebutb sitotoksin), mengaktifkan second messenger intarseluler sehingga terjadi peningkatan sekresi (disebut enterotoksin), dan merusak/merangsang sistem persarafan (disebut neurotoksin). Pada infeksi bakteri, kerusakan sel dapat terjadi tergantung jenis bakteri yang menginvasi, tetapi dapat pula entrositnya utuh/ tidak rusak. Jika enterositnya rusak maka disamping diare sekresi juga dapat terjadi diare osmotik (tergantung pada tingkat kerusakan enterosit). Prinsip dasar diare karena virus adalah invasi virus ke dalam enterosit untuk berkembang biak sehingga enterosit lisis. Lisisnya enterosit menyebabkan gangguan pada villi (pemendekan pada villi) sehingga menyebabkan kripta hipertropi dan hiperplasi.

Diare sekretori Diare terjadi akibat aktifnya pompa yang bekerja mengeluarkan elektrolit dan air ke lumen usus. Biasanya pompa yang terangsang adalah pompa clorida. Pompa ini terangsang karena adanya rangsangan mediator-mediator

intraseluler(second messenger) yang terangsang karena toksin bakteri.

12

Beberapa bakteri mengeluarkan enterotoksin tanpa invasi maupun merusak struktur mukosa usus. Bakteri ini menempel di sel, kemudian mengeluarkan enterotoksin yang mengikat reseptor mukosa yang spesifik yang kemudian meningkatkan aktifitas mediator intraseluler menyebabkan terjadinya peningkatan sekresi. Contohnya adalah Vibrio Cholera dimana bakteri berkembang dalam usus kecil, kemudian melakukan perlengketan pada enterosit, kemudian mengeluarkan cairan. ETEC mengeluarkan toksin labil panas (LT, termasuk enterotoksin) yang kemudian berikatan dengan reseptor membran apikal enterosit, yang akan

mengaktivasi GMP siklik intraseluler yang memacu sekresi CL dan menghanbat absorbsi Na. EPEC melakukana perlengketan tanpa menimbulkan kerusakan pada mukosa dan tanpa pengeluaran enterotoksin, terjadi kerusakan pada mikrovilli, yang mengakibatkan gangguan absorpsi. Beberapa kuman melakukan invasi, menimbulkan reaksi radang, dan

menyebabkan destruski enterosit, diantaranya Shigella, Campylobacter, Entamoeba histolytica. Infeksi dapat terbatas pada usus kecil atau kolon, tetapi dengan cepat menimbulkan kolitis dengan dengan ulserasi pada mukosa superfisial dan keluhan mengejan, tenesmus, dan tinja berlendir dan berdarah.

Gejala klinis Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare, tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

13

Komplikasi D iare akut Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit dapat terjadi berbagai komplikasi seperti: 1. Dehidrasi 2. Renjatan (shock) hipovolemik 3. Gangguan elektrolit (hipokalemia, hiponatremia, hipernatremia) 4. Hipoglikemi 5. Intoleransi laktosa sekunder 6. Kejang 7. Malnutrisi energi protein

Berdasarkan klasifikasi dehidrasi WHO, maka dehidrasi dibagi tiga menjadi dehidrasi ringan, sedang, atau berat, yaitu: 1. Dehidrasi Ringan Tidak ada keluhan atau gejala yang mencolok. Anak tampak sadar, kelopak mata tidak cekung, air mata masih terlihat pada saat anak menangis, bibir dan lidah basah, anak minum secara normal bila diberikan air atau oralit (meskipun kadangkala anak menolak cairan oralit karena tidak menyukai rasanya), dan turgor kulit kembali dengan cepat (<1 detik). Anak terlihat agak lesu, haus, dan agak rewel. 2. Dehidrasi Sedang Tandanya ditemukan 2 gejala atau lebih gejala berikut:

Gelisah, cengeng Anak sangat kehausan Ubun-ubun besar dan kelopak mata cekung Sedikit air mata saat menangis Bibir dan lidah kering Kulit keriput, misalnya kita cubit kulit dinding perut, kulit tidak segera kembali ke posisi semula (1-2 detik).

14

3. Dehidrasi berat Tandanya ditemukan 2 atau lebih gejala berikut:

Kesadaran menurun, lemas luar biasa dan terus mengantuk Tidak bisa minum, tidak mau makan Ubun-ubun besar dan kelopak mata sangat cekung Tidak ada air mata sangat menangis Bibir dan lidah sangat kering Cubitan kulit baru kembali setelah lebih dari 2 detik Tidak kencing 6 jam atau lebih/frekuensi buang air kecil berkurang/kurang dari 6 popok/hari.

Kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi

Berdasarkan derajat dehidrasi dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat. Klasifikasi sesuai kehilangnan cairan yang trejadi (PWL=previous water loss). Tabel 2. Derajat dehidrasi yang dihubungkan dengan kehilangan BB Derajat dehidrasi %Kehilangan BB Bayi-anak <10kg Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan-sedang 0-5% 5-10% (rerata 7.5%)(50- Rerata 100ml/kg) Dehidrasi berat 10-15% ml/kg) (rerata Rerata ml/kg) 5-9% (80-90 5-6% (50-60% Anak besar

12.5%)(100-150ml/kg)

Pada anak yang lebih besar dimana CES, lebih sedikit maka PWL sebesar 9% BB sudah menimbulkan dehidrasi berat. Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan gambaran klinis anak yang menderita diare, yang menurut MTBS (manajemen terpadu balita sakit) berdasarkan keadaan umum, kelopak mata, rasa haus dan turgor.

15

MTBS MTBS ini pratis dan mudah dikerjakan. Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah berapa lama diare sudah berlansung, ada darah atau tidak dalam feses. Kemudian lihat dan raba; keadaan umum, mata cekung, rasa haus/tidak mau minum, dan turgor. Klasifikasikan diare berdasarkan derajat dehidrasi dan berdasarkan lama diare dan darah dalam tinja.

Gambar 1. Alogaritme klasifikasi diare menurut MTBS

Program P2 diare Penilaian ini sedikit lebih rumit, tetapi lebih baik dalam menenutkan derajat dehidrasi dibandingkan MTBS. Penilaian ini mirip dengan MTBS, tetapi terdapat penambahan penilaian air mata dan keadaan mukosa mulut dan lidah.

16

Tabel 3. Penilaian derajat dehidrasi menurut program P2 Diare Penilaian 1.Lihat Keadaan umum Mata Air mata Mulut lidah Rasa haus 2.Periksa Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali lambat 3.Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan- Dehidrasi berat sedang sgt Baik, sadar Normal Ada Basah dan Minum tidak haus Gelisah, rewel Cekung tidak ada Kering Lesu, lunglai atau tidak sadar Sgt cekung/ kering Tidak ada A B C

biasa, Haus, ingin minum Malas minum atau banyak tdk bisa minum

Skor Maurice King Skor ini telah lama dibuat, tetapi karena tidak praktis maka skor ini jarang digunakan. Beberapa kelemahan skor ini adalah penilaian ubun-ubun besar (UUB) dan denyut nadi. UUB lebih cembung dan frekuensi nadi lebih cepat pada bayi yang menangis dan atau panas.

17

Tabel 4. Penilaian derajat dehidrasi menurut Skor Maurice King Bagian tubuh yg Nilai untuk gejala yg ditentukan diperiksa Keadaan umum 0 sehat 1 Gelisah, cengeng,apatis, ngantuk Kekenyalan kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Normal Kering Kering sianosis Denyut menit Catatan: 1.Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dijepit anatar ibu jari dan telunjuk selama 30-60 detik, kemudian dilepas. Jika kulit kembali dlm waktu: 1 detik: turgor kulit agak kurang=dehidrasi ringan 1-2 detik: turgor kurang=dehidrasi sedang >2 detik: turgor sgt kurang=dehidrasi berat 2. Berdasarkan skor yg terdapat pada seorang penderita dpt ditentukan derajat dehidrasinya. Nilai 0-2=dehidrasi ringan Nilai 3-6=dehidrasi sedang Nilai 7-12=dehidrasi berat 3.Pada anak-anak dgn ubun-ubun besar sudah menutupi, nilai ubun-ubun besar diganti dgn banyaknya/ frekuensi kencing. nadi/ Kuat<120 Sedang 140 <120- Lemah>140 dan Normal Normal Sedikit cekung Sedikit cekung Sangat cekung Sangat cekung Normal Sedikit kurang Sangat kurang 2 Mengigau, koma atau syok

18

Penilaian derajat dehidrasi berdasarkan gambaran klinis umum dapat menyokong klasifikaso lainnya terutama MTNS. Tabel memperlihatkan derajat dehidrasi berdasarkn gambaran klinis.

Penatalaksanaan Prinsip dasar penatalaksanaan diare adalah pemberian cairan (rehidrasi), feeding adjusment, pengobatan medikamentosa dan health education (penyuluhan). 1) Pemberian cairan Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan beratbadan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total beratbedan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Bila diare profus dengan pengeluaran tinja yang banyak (>100 ml/kgBB/hari) atau muntahhebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rahidrasi parenteral hanya dilakukan untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. Keuntungan terapi oral karena ma=urah dan dapatdiberikan dimana-mana. AAPmerekomendasikan cairan rehidrasi oral untuk rehidrasi dengan kadarnatrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60 mEq/L. Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur. a. Dehidrasi Ringan-Sedang Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak 75 ml/kgbb/4 jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5 ml/kgbb/jam. Biasanya

19

dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak. Selanjutnya untuk cairan maintenance dapat disesuaikan dengan rumus Holidays Sgar: BB < 10 kg BB 10-20 kg BB > 20 kg : BB x 100 cc : 1000 cc + (BB-10) x 50 cc : 1500 cc + (BB-20) x 20 cc

Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10 mlkgbb per oral setiap kali diare atau muntah. b. Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10 % untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh (somnolenkoma, pernafasan Kusmaul, gangguan dinamik sirkulasi) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut Usia < 1 tahun : 30 ml/kgbb dalam 1 jam pertama ; selanjutnya 70 ml/ kgbb dalam 5 jam Usia >1 tahun : 30 ml/kgbb dalam 30 menit pertama ; selanjutnya 70 ml/kgbb dalam 2,5 jam Walaupun pada diareterapi cairan perenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidak menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila keluhan diare dan muntah telah hilang dapat kembali diberikan diet sebagaimana biasa. Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak, dan protein akan segera dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.

20

2) Diet Pada diare, diet memegang peranan penting. Pemberian diet secara dini dapat mempercepat penyembuhan diare dan mencegah penurunan BB lebih lanjut. Pada dehidrasi berat, makanna diberikan setelah keadaan umum anak membaik, ASI diteruskan sepertyi biasanya. Tetap meneruskan makan dan minum seperti biasanya, dengan penamhbahn porsi karena pada pada diare kebutuhan akan diet meningkat 40% adalah prinsip terapi diet pada terapi diare. Makanan yang dikonsumsi banyak mengandung kalium dan tidak merangsang. Pada bayi yang mendapat susu formula, jika ada tanda-tanda intoleransi glukosa (baik klinis maupun lobaratoris), dehidrasi berat, diare telah berlangsung 3-5 hari ganti susu formula dengan susu rendah laktosa atau bebas laktosa. Penelitian multisenter menunjukkan pemberian susu bebas laktosa lebih bermanfaat jika ada tanda-tanda intoleransi latosa dibandingkan sus rendah laktosa.

3) Terapi medikamentosa. Menurut WHO dan DEPKES, antibiotika hanya digunakan pada kasus kolera dan disentri. Penggunaan antibiotika dapat diperluas pada kasus diare invasif, yakni diare yang disebakan oleh bakteri yang menginvasi enterosit. Suatu diare digolongkan ke diare invasif jika ditemukan leukosit tinja 10/lpb atau lebih, yang biasanya ditandai dengan gejala panas lebih dari 38,5c. Antibiotik juga harus digunakan jika terdapat gejala meteorismus, dimana pada keadaan ini terjadi perubahan barrier usus yang menyebabkan bakter-bakteri intraluminal mudah mengalami translokasi. Secara mikroskopis, penggunaan antibiotika dapat dibenarkan pada kasus tersangka kolera, tersangka shigelosis, terbukti amubiasis, terbukti giardiasis, dan overgrowth kuamn. Diare yang melanjut lebih dari 7 hari, dipertimbangkan untuk memberi antibiotika sambil menunggu hasil kultur dan resistensi feses. Penggunaan antibiotika yang tepat adalah berdasarkan hasil kultur feses. Kultur juga dilaksanakn untuk mengetahui parasit sebagi

21

penyebabnya. Jenis antibiotika yang sering digunakan untuk membasmi kolera drug iof choicenya adalah tetrasiklin dengan alternatifnya kotrimoksazol. Untuk disentri, drug of choicenya adalah kotrimoksazol. Untuk amubiasis dan giardiasis drug of choicenya adalh metronidazol. Untuk overgwoth kuman, karena hampoir 90 % kuamn yang di kolon adalah kuam gram negatif anaerob, maka drug of choice nya adalah metronidazol. Secara sederhana, pada diare yang memerlukan antibiotik, maka diperlukan antibiotika kotrimoksazol dan metronidazol. Tetapi karena banyak resisten terhadao kotrimoksazol, maka pemilihan obat antibiotika pada kasus diare yang memerlukan antibiotika, sebaiknya mengikuti pola resistensi dan sensivitas kuman pada daerah tersebut. Beberapa penyakit dapat menyertai diare akut. Pemakian antibiotika dpat dibenarkan pada kasu seperti ini, tetapi antibiotika yang dipakai adalah antibiotika untuk penyakit penyerta, misalnya diare akut dengan tonsilofaringitis, maka antibiotika yang digunkana adalah antibiotika untuk tonsilofaringitis. Panas tinggi yang menyertai diare dapat diebakan oleh sepsis, ensefelatitis, meningitis danm lain-lain. Bayi berumur di bawah 3 bulan juga perlu dilindungi dengan antibiotik jika mengalami diare, karena mudah mengalami sepsis.

Zinc (seng)

Zinc merupakan mikronutrien esensial bagi tubuh. Zinc berperan dalam proses pertumbuhan dan diferensiasi sel, menjaga stabilitas dinding sel, serta ikut dalam proses ekspresi dari gen dan pengaturan ion intraseluler. Zinc berperan penting dalam sistem imun. Pada sistem imunitas non-spesifik, jika terjadi defisiensi zinc akan menyebabkan kerusakan sel epidermal, mukosa GIT dan saluran nafas yang merupakan barrier terhadap mikroba. Defisiensi zinc akan menganggu fungsi leukosit PMN, sel NK dan aktivitas komplemen. Pada sistem imunitas spesifik, zinc berperan besar dalam sistem limfosit. Defisensi zink menyebabkan atrofi timus dan berkurangnya kandungan limfosit. GIT

22

memiliki kandungan limfosit yang terbanyak setelah timus sehingga defisiensi zinc menyebabkan anak rentan terhadap infeksi kuman penyebab gangguan GIT. Zinc berperan dalam mempertahankan integritas mukosa usus melalui fungsi regenerasi sel dan stabilitas membran sel. Zinc dapat menghalangi pembentukan c-GMP yang menimbulkan diare sekresi.

Oralit Oralit adalah cairan elektrolit-glukosa yang sangat esensial dan telah

terbukti efektif dalam pencegahan dan mengobati rehidrasi pada dehidrasi ringan sedang. Oralit juga diberikan setelah selesai rehidrasi, yakni pada tahap rumatan. Pada tahap rumatan pemberian cairan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung karena diare, yakni sebanyak 1020ml/kgBB untuk setiap diare berair yang terjadi dan 5-10 ml/kgBB setiap muntah atau 100 ml setiap kgBB pada anak dengan BB 10 kg ke bawah dan 200 ml/kgBB untuk BB diatas 20 kg. Komposisi oralit adalah Na (90mml/l) dan osmolaritas (311mmol/l).

Probiotik Selain zinc, dikenal juga adanya Lactobacillus B, probiotik yang juga

dapat digunakan untuk mengurangi kejadian diare pada anak. Probiotik adalah mikroorganisme hidup yang memberikan keuntungan dan kesehatan, dari bakteri yang sama yang ada di usus. Bakteri tersebut merupakan penentu kesehatan pencernaan dan imunitas kita, dan saat jumlahmnya tidak seimbang bakteri tersebut tidak dapat melindungi tubuh dari penyakit yang disebabkan oleh bakteri dan virus berbahaya. Pada saat seperti inilah suplemen probiotik multi strain dapat digunakan untuk mensuport sistem pertahanan tubuh.

23

Probiotik

terdiri

atas

dua

grup

yaitu

Lactobacillus

dan

Bifidobacterium. Tiap grup merupakan strain yang berbeda. Saluran pencernaan manusia memiliki sekitar lebih dari 400 jenis mikroorganisme yang meningkatkan imun, beberapa diantaranya biasa didapatkan dalam bentuk suplemen untuk meningkatkan kesehatan. Strain prebiotik yang berbeda masing masing memiliki keuntungan spesifik, diantaranya: Lactobacillus acidophilus Merupakan suplemen probiotik yang paling banyak ditemukan.Bakteri ini menciptakan lingkungan tidak bersahabat untuk bakteri jahat yang masuk ke saluran cerna. Lactobacillus helveticus Strain ini dapat membantu meredakan gejala irritable bowel syndrome dan mencegah terjadinya colitis Lactobacillus casei Strain probiotik ini melawan bakteri dan virus dan mencegah terjadinya diare Bifidobacterium longum Probiotik kuat ini mencegah pertumbuhan bakteri berbahaya dan

meningkatkan imunitas dengan memfermentasikan gula menjadi asam laktat.

Probiotik suplemen dapat berupa single strain maupun multi strain, yang mengandung baik satu ataupun campuran banyak strain yang dikonsentrasikan. Terdapat banyak perdebatan mengenai efektifitas dari single strain dan multi strain probiotik, bagaimanapun juga, muti strain probiotik merupakan pilihan yang lebih baik karena memberikan hasil yang lebih baik. Ulasan terkini di European Journal of Nutrition mengatakan bahwa dari 16 penelitian yang membandingkan keefektifitasan single strain dan multi strain probiotik, 75% menunjukkan bahwa multi strain probiotik lebih efektif. Karena masing-masing strain probiotik memiliki keuntungan kesehatan yang berbeda, gabungan dari

24

beberapa strain dengan kualitas tinggi akan menghasilkan cakupan support imun yang lebih luas.

Anti emetik Antiemetik tidak rutin digunakan. Tetapi, antiemetic dapat diberikan untuk

meningkatkan

keberhasilan

rehidrasi

oral.

Pemberian

antiemetik

untuk

meningkatkan keberhasilan rehidrasi oral dan menurunkan angka perawatan pasien gastroenteritis sudah dibuktikan oleh Chow d.k.k pada tahun 2010. Pilihan obat antiemetik yang dianjurkan adalah ondansetron.

4) Health education Pendidikan kesehatan dilakukan pada saat visite dan di ruangan khusus di mana orang tua penderita dikumpulkan. Pokok ceramah meliputi usaha pencegahan diare dan KKP, usaha pertolongan untuk mencegah dehidrasi pada diare dengan menggunakan oralit, imunisasi dan keluarga berencana.

25

BAB III ANALISIS KASUS

Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 6 bulan datang dengan keluhan utama BAB cair serta keluhan tambahan muntah. Dari anamnesa didapatkan Sejak 2 hari sebelum rumah sakit penderita BAB cair dan sering, frekuensi 4x/hari, cairan lebih banyak daripada ampas, lendir ada, darah tidak ada, volume s.d gelas, muntah ada, frekuensi 3x/hari, isi apa yang dimakan dan diminum,

muntah tidak menyemprot, demam ada sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk pilek ada. Kemudian penderita dibawa ke klinik dokter umum dan diberi 4 macam obat yaitu paracetamol, loperamid, metoclopramide, dan obat pilek yang orangtua os tidak ingat namanya, tetapi keluhan tidak berkurang, lalu pasien dibawa berobat ke UGD RSUD Banyuasin . Dari alloanamnesis yang diperoleh dari ibu pasien ditemukan adanya buang air besar cair tanpa lendir dan darah, dengan muntah-muntah dan demam subfebris sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini mengarahkan kita pada diagnosa gastroenteritis yang disebabkan oleh virus. Namun demikian, gastroenteritis yang disebabkan oleh bakteri belum dapat sepenuhnya

disingkirkan karena diperlukan pemeriksaan feses rutin untuk melihat ada atau tidaknya fecal occult blood pada pasien ini. Pada diare yang disebabkan oleh bakteri, dari pemeriksaan feses rutin secara makroskopis dapat ditemukan lendir dan/ atau darah, secara mikroskopis didapatkan adanya leukosit.

Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tanda-tanda dehidrasi yaitu ubunubun cekung dan turgor kulit yang kembali lambat dalam 1-2 detik, namun penderita masih mau minum. Adanya tanda-tanda gangguan sirkulasi seperti nadi dan nafas yang cepat, akral ekstremitas yang dingin dan letargi tidak dijumpai.

26

Berdasarkan gejala-gejala tersebut maka derajat dehidrasi pada pasien ini dikategorikan derajat sedang. Pada pemeriksaan dalam mulut menunjukkan faring hiperemis yang menunjukkan tanda terjadinya radang tenggorok. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya peningkatan leukosit. Peningkatan leukosit pada pasien ini menunjukkan adanya infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Bakteri paling banyak menjadi penyebab adalah streptococcus beta hemolitikus. Namun demikian, untuk dengan pasti menyingkirkan penyebab faringitis adalah bakteri perlu dilakukan swab faring. Selanjutnya dapat dilakukan kultur dan resistensi untuk menentukan antibiotika yang tepat. Selain itu peningkatan hematokrit yang juga ditemukan pada pasien ini dapat

mengindikasikan dehidrasi yang sedang terjadi.

Penatalaksanaan pada pasien ini dengan terapi cairan untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang dan mempertahankan jumlah cairan dan elektrolit tubuh cairan rehidrasi melalui oral sebanyak 75cc/kgbb/4jam pertama kemudian dilanjutkan dengan cairan maintenance yang disesuaikan menurut rumus HolidaySugar yaitu pada pasien ini dengan BB 10 kg = 1000 cc + (BB-10) x 50 cc = 1000 cc/24 jam. Jika rehidrasi oral gagal, maka pasien dirawat untuk dilanjutkan dengan rehidrasi intravena sesuai dengan derajat dehidrasinya. Antiemetik tidak rutin digunakan. Tetapi, antiemetic dapat diberikan untuk meningkatkan keberhasilan keberhasilan rehidrasi rehidrasi oral. oral Pemberian dan antiemetik untuk meningkatkan pasien

menurunkan

angka

perawatan

gastroenteritis sudah dibuktikan oleh Chow d.k.k pada tahun 2010. Pilihan obat antiemetik yang dianjurkan adalah ondansetron.

Antibiotika diberikan karena diduga penyebab faringitis pada pasien ini adalah bakteri. Pemilihan antibiotika untuk pasien dengan faringitis adalah sebagai berikut:

27

Pemberian suplemen zinc dapat direkomendasikan sebagai pilihan guna mencegah terjadinya diare berulang. Pemberian L-Bio sebagai probiotik ditujukan untuk membantu menormalkan fungsi saluran cerna, dan membantu menjaga flora normal di usus. Paracetamol diberikan untuk menurunkan suhu tubuh yang meningkat sebagai manifestasi dari infeksi yang terjadi. Untuk diet gizi diberikan diet NB 1000 kkal, 3 porsi sehari.

Prognosis pada penderita ini adalah bonam, karena diare dikarenakan infeksi virus pada prinsipnya merupakan self limiting disease. Diare yang dialami penderita termasuk diare akut yang prognosisnya lebih baik bila dibandingkan diare kronis. Dengan pemberian terapi yang tepat yakni rehidrasi secepatnya guna menggantikan cairan yang hilang ditambah pemberian suplemen zinc akan mempercepat membaiknya keadaan penderita.

28

DAFTAR PUSTAKA

1.

Pickering LK and Snyder JD. Gastroenteritis in Nelson Textbook of Pediatric,17Edition. 2003. page1272-1276

2.

Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Gastroenterologi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.1998. hal 283-293.

3. 4.

Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak. RSMH. 2010. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Apa yang Perlu Diketahui dari Diare Pada Anak?. No .38. Tahun XXV. 2005

5.

Anonim.

Diagnosis

Diare

dan

Klasifikasi

Dehidrasi.

Available

at

http://www.medicastore.com/med/index 6. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Diare. Jkarta. 2009. Hal 131-152. 7. 8. Salwan, Hasri. 2008. Diare Pada Anak. Palembang. Veda & Habert. 2011. Gastroenteritis. Article.

Poncohadiyuniyanto.blogspot.com

29