Professional Documents
Culture Documents
&
Pencegahan Kanker Mulut
Rahim Terkini
Dr. dr. Imam Rasjidi,
SpOG(K)Onk
Disampaikan di STIKES
Kepanjen, Malang 21 Juli 2009
Dr. dr. Imam Rasjidi, SpOG (K) Onk lahir di Surabaya tahun 1960
Tahun 1986 lulus dokter di FK Unair Surabaya
Tahun 1990-1995 pendidikan Spesialisasi Obstetri Ginekologi Unair
Tahun 2000-2004 pendidikan konsultan Onkologi Ginekologi FK-UI
Tahun 2000 pendidikan Displasia dan Onkologi di Royale Women
Hospital Melbourne Australia
Tahun 2008 Doktor FKM- UI
Dosen Obstetri Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang dan Universitas Pelita Harapan, Tangerang.
Direktur Pusat Studi Reproduksi dan Kesehatan Wanita
07/25/09 2
07/25/09 3
Menurut WHO
TIAP TAHUN, DI SELURUH DUNIA:
240,000 di antaranya
07/25/09 MENINGGAL
*80% terjadi di negara berkembang 4
Kanker Serviks di Indonesia
Kanker yang paling sering di Indonesia ~
(34.4% dari kanker pada wanita)1
Hampir 70% datang dengan stadium
lanjut 2, sehingga angka survival rendah
15.000 kasus baru, 8.000 kematian3;
Perhari ~40 kasus baru,
Perhari ~20 kematian Perjam ~1
kematian
Seluruh dunia Setiap 1 menit 1 kasus
baru
Setiap 2 menit 1
kematian
rjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Badan Registrasi Kanker IAPI,
san Kanker07/25/09
Indonesia. Kanker di Indonesia Tahun1998. Data Histopatologik. 5
ochtarom M. Data registrasi Kanker Ginekologik. Bagian Obstetri dan Ginekologi.RSUPN /FKUI, Jakarta 1992
RC, Globocan 2002 database; Summary table by Cancer 2002. http://www-dep.iarc.fr/top.htm.Accessed Feb 1, 2007
KANKER SERVIKS DISEBABKAN OLEH HUMAN PAPILLOMAVIRUSa,1
Low risk type ( HPV 6 & 11 ) High risk type ( HPV 16 & 18)
(tidak menyebabkan kanker) Menyebabkan kanker serviks
Menyebakan anogenital warts
Anogenital : area kelamin (termasuk kulit penis,
mulut vagina & anus)
07/25/09 6
Menurut WHO ada
hubungan yang erat antara
Kanker serviks dan HPV
(Human Papilloma Virus)
07/25/09
99% 7
Jika Anda terinfkesi
HPV
07/25/09 10
Faktor Risi ko
Kanker Leher Rahi m :
meroko
k
Sistem imun menurun
Berganti-ganti
Pasangan seksual
07/25/09 14
Resiko Relatif CA Cervix dari
Beberapa Faktor
Faktor Risiko Risiko relatif
Usia pertama hubungan seks (tahun)
< 16 16
16 – 19 3
> 19 1
Jarak antara hubungan seks pertama dengan menarche (tahun)
<1 26
1–5 7
6 – 10 3
> 10 1
07/25/09 16
Perjalanan alamiah penyakit
Kanker Leher Rahim
07/25/09 18
Lesi Pra Kanker
07/25/09 19
Kanker Serviks
07/25/09 20
Progresivitas dari CIN
Progress to
Regress Persist Progress to CIS
Invasion
07/25/09 22
Deteksi Dini
• Tes skrining
• Tes pelengkap
• Tes diagnostik
07/25/09 24
TES SKRINING
Tes Pap
Konvensional
Papnet (skrining dibantu komputer)
Thinprep (liquid base, thin layer
cytology)
IVA (Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat)
07/25/09 25
TES PELENGKAP
Servikografi
Tes HPV-DNA
07/25/09 26
TES DIAGNOSTIK
KOLPOSKOPI
07/25/09 27
Pap Smear
07/25/09 28
Tes PAP
1. Usapan spatula Eyre pada
ektoserviks dulu,
Pulas di kaca benda
2).
2. Usapan “Cytobrush” pada
endoserviks,
Pulas di kaca benda
07/25/09 29
Cara Pengambilan Pap
Smear
07/25/09 30
07/25/09 31
Padanan dari
klasifikasi
Class I Class II Class III Class IV Class V
AS Carcinom
NEGATIF LGSIL HGSIL HGSIL
CUS a
07/25/09 32
Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat (IVA)
07/25/09 33
Asam asetat 3- Epitel serviks
5% abnormal
Perubahan osmotik
Ekstrasel hipertonik
Membran kolaps
DNA ↑
07/25/09 34
Penanggulangan Kanker serviks di indonesia
Provider
IVA IVA:
Non –invasif •Bidan
Mudah— murah •Perawat terlatih
di Puskesmas
Hasil LANGSUNG •Dokter umum
Sensitivitas, spesifisitas
•Dokter spesialis
Memadai untuk
negara di sarana terbatas
07/25/09 35
Sensitivitas, Spesifisitas?
Studi Skrining Temuan IVA (1)
First Author Country Nu. of Senstv. Specificit Level of Grade of
women y Provider Dis
Detected
Ottaviano et.al Italy 2400 Colposcopist CIN I-II and
(2001) 8 postgrad train more severe
07/25/09 36
STUDI IVA di INDONESIA
Author City Numbe Sn Sp Provider Length of
r (%) (%) Training
IV positif 3 2 1 2 2 1 11
Pap’test 0 2 0 0 0 1 3
Radang/inf 4 4 4 5 5 6 28
ksi
Kolposkopi 3 2 1 3 2 1 12
USG 10 10 6 10 3 3 42
Positif kanker
2.Ny. N( bagian gizi ) → Displasia sedang dengan Metaplasia Epitil yang Atypia (stadium
0)
3.Ny. H ( bagian kebidanan) → Well Differentiatit Epidermoid Carcinoma Cervixs Uteri
4.Ny. S ( bagian OK ) → Carcinoma Endometrium ( stadium II)
07/25/09 38
Metode skrining di Indonesia
S afety
a cceptability
F easibility IVA?
E ffectiveness
07/25/09 39
Inspeksi visualisasi dengan
aplikasi asam asetat (IVA)
07/25/09 43
Setelah selesai mengambil sediaan sitologi, dilakukan
pemeriksaan IVA dengan cara membasahi permukaan
serviks dengan asam asetat 3%, selanjutnya sengan
mata telanjang dilihat perubahan yang terjadi pada
serviks :
Normal : jika tidak terdapat bercak putih pada
daerah transformasi (tes IVA negatif)
Atifik : jika terdapat bercak putih pada daerah
transformasi (tes IVA positif)
Pengambilan sediaan sitologi dan pemeriksaan IVA
harus dilakukan oleh orang yang sama
Hasil temuan IVA dicatat pada status pasien
Sediaan sitologi dikirim ke laboratorium sitologi
Pada kasus dimana pemeriksaan IVA positif, pasien
dirujuk untuk kolposkopi
Pada kasus dimana hasil sediaan sitologi abnormal,
pasien dirujuk untuk kolposkopi
07/25/09 44
TAMPILAN I V A
I
NORMAL
II
OVULA NABOTI
III.
LESI PRA KANKER
07/25/09 47 47
07/25/09 48
Skrining kanker serviks
Kolposkopi
Visualisasi epitel dan perubahan
vaskuler vagina dan serviks.
07/25/09 49
KOLPOSKOPI
KOLPOSKOP
I
07/25/09 50
Skrining kanker serviks
Kolposkopi
Keuntungan Visualisasi daerah
: transformasi
Visualisasi lesi
Biopsi lebih terarah
Kerugian Peralatan mahal
: Membutuhkan
pendidikan
Kurang spesifik
07/25/09 51
Kolposkopi (4/9/06) : Lesi derajat
tinggi. Dilakukan LEEP
07/25/09 52
Skrining Kanker Serviks
Metode
Tesmolekuler
DNA HPV untuk
menentukan tipe HPV risiko
tinggi.
Biaya mahal.
07/25/09 53
Tes HPV
3 tes
Hybrid Capture 2 ( HC2)
Polymerase Chain Reaction
(PCR)
In Situ Hybridization (ISH)
07/25/09 54
Tipe HPV
Ada 2 tipe HPV Risiko rendah, Risiko
Tinggi
• Risiko Rendah
– 6, 11, 42, 43, 44
• Risiko Tinggi
– 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 68
07/25/09 55
07/25/09 56
AutoCYT
E
PAP NET
07/25/09 57
Hasil Skrining PAP NET dengan
AutoCyte
07/25/09 58
PAP NET
07/25/09 59
Hasil PAP NET
setelah di baca oleh Ahli Sitologi
07/25/09 60
PAP NET
07/25/09 61
Kelebihan Pap Net
♦ Menurunkan angka negatif palsu dan positif
palsu.
♦ Meningkatkan akurasi pemeriksaan Tes Pap.
♦ Menurunkan angka kesalahan skrining.
♦ Menurunkan waktu pemeriksaan skrining Tes
Pap.
♦ Mengurangi angka kelelahan skrining.
♦ Jumlah sampel yang diperiksa dapat dalam
jumlah besar.
07/25/09 64
Thin Prep
Preparasi sediaan Tes Pap dengan
teknik
Thin-Layer dimana hasil smear
dapat
berupa satu lapisan sel-sel tidak
bertumpuk
dan tidak tertutup oleh darah,
mukus, atau debris lainnya dengan.
07/25/09 68
ASCUS
07/25/09 69
Kelebihan Thin Prep
• Menurunkan angka negati palsu dan
positif palsu
• Menurunkan angka Kesalahan
interpretasi
• Meningkatkan akurasi Tes Pap
• Mengurangi kelelahan skriner
07/25/09 71
Claficatio of Histopatological Findings
Di kutip dari:
Frappart, et al. Histopathology and Cytopathology of the Uterine Cervix.
Digital Atlas, Lyon, France: IARC Press, 2004.
07/25/09 72
CIN as Seen In Colposcopy
Di kutip dari:
Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress.
JAMA. 2002;287:2120–2129.
07/25/09 73
Terapi Pengobatan Infeksi HPV
Dikutip dari :
Prendiville W, Davies P, eds. The Health Professional’s HPV Handbook. 1:
Human Papillomavirus and Cervical Cancer. London, UK: Taylor & Francis; 2004.
07/25/09 74
INOVASI
PILOT PROJEK PENAPISAN KANKER
LEHER RAHIM & PAYUDARA
• Tujuan : menemukan lesi pra kanker leher rahim & benjolan pd
payudara
• Sasaran : perempuan usia 30 – 50 thn
• Cakupan: 80% dari sasaran pd lokasi pilot projek dlm 5 thn
• Lokasi : - 2007: 6 Kab (Deli serdang, Gowa, Karawang,
G. Kidul, Kebumen, Gresik). Masing-masing 4 PKM
kecamatan.
- 2008: 6 Kab (Deli serdang, Gowa, Karawang,
G. Kidul, Kebumen, Gresik,)
Replikasi Kabupaten (Malang, Pekalongan).
Masing-masing 4 PKM kecamatan pengembangan.
07/25/09 76
11 Langkah SINGLE VISIT APPROACH
Langkah 1 – Konseling
Langkah 2 – Pemeriksan payudara klinis
Langkah 3 – Pemeriksaan leher rahim dengan
Spekulum
Langkah 4 – Oleskan Asam Asetat 3-5 % pada Serviks
Langkah 5 – Setelah 1 menit, periksa adanya lesi putih
Langkah 6 – Diskusikan hasilnya dengan ibu.
Tawarkan pilihan pengobatan bila hasil
positif
07/25/09 77
11 Langkah SINGLE VISIT APPROACH
(lanjutan)
Langkah 7 – Pemeriksaan spekulum untuk melihat ulang
serviks
Langkah 8 – Pasang Cryoprobe dan bekukan (freeze) selama
3 mnt
Langkah 9 – Defrost selama 5 menit
Langkah 10 - Bekukan kembali (Re-freeze) selama 3 menit
Langkah 11 – Pasca pengobatan dan petunjuk tindak lanjut
07/25/09 78
VAKSINASI HPV
PENCEGAHAN
PRIMER PADA
KANKER MULUT
RAHIM
07/25/09 79
ANCAMAN
Tuberculos
Diphtheri is Hepatitis
a
Pertussis A
Smallpox
Hepatitis B
Rabies
Tetanu
Influenz
s
HPV a
Hib
Polio
HIV
Rotavirus
Cholera
Varicella
Zoster Rubella
Virus Malaria
Yellow
Fever Mumps Measles
Pneumococcal Disease
07/25/09 80
Variola (Cacar)
07/25/09 81
Edward Jenner
Bapak Vaksinasi
modern
Pertama kali
berhasil
melakukan
vaksinasi small
pox
07/25/09 82
Vaccine Milestones
• 1796 Edward Jenner mengembangkan
vaksin smallpox
• 1885 Pasteur mengembangkan vaksin
rabies
• 1955 Vaksin polio (injeksi)
diperkenalkan
• 1962 Vaksin polio (Oral/ tetes)
diperkenalkan
• 1979 Smallpox sudah tereradikasi
07/25/09 83
Vaccines through
Vaccine-preventable disease by year of vaccine
development or licensure—United States, 1798–1995
time…
HPV types 6 11 16 18 1 18
6
Doses in μg 20/40/40/20 20/20
Technology used Yeast
Proprietary Insect cell
to produce L1
assembly/reassembly process substrate
VLPs increasing stability
AS04:
Amorphous aluminium Aluminium hydroxide
Adjuvant hydroxyphosphate sulfate + 3-deacylated
(Merck and Co., Inc.) monophosphoryl lipid A
(MPL, Corixa/GSK)
07/25/09
1. Villa LL, Costa RLR, Petta CA, et al. Lancet Oncol. 2005;6:671–678. 86
2. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Lancet. 2004;364:1757–1765.
Perkembangan vaksin HPV dimulai dengan…
kurang lebih 15 tahun yang lalu
07/25/09 87
Vaksin HPV
• 4 HPV tipe 6, 11, 16, 18
(Quadrivalent)
• Vaksin recombinan (tidak
mengandung virus hidup)
• Dibuat melalui ragi (Saccharomyces
cerevisiae)
• Pemberian injeksi intra muscular
• Dosis 0.5 cc
• Jadwal pemberian 0-, 2-, 6- bulan
07/25/09 88
Structure of Human Papiloma Virus and
HPV vaksin
Noninfectious HPV VLP Infectious HPV
Capsid proteins:
L1
Lacks
L2 protein L2
Lacks viral DNA Viral DNA
1.
2.
Stanley M. Vaccine. 2006;24(Suppl 1):S16–S22.
07/25/09
Berzofsky JA, et al. J Clin Invest. 2004;114:450–462. L1 VLPs Mimic the HPV Virion891–4
3. Baker TS, et al. Biophys J. 1991;60:1445–1456.
4. Chen XS, et al. Mol Cell. 2000;5:557–567.
Cara Kerja Vaksin
s
viru
da
Vaksin l pa
pe HPV
nem
m e
AB
Masuk
Merangsang
Antibodi respon Antibodi
kekebalan tubuh
terhadap HPV
Serviks
(Leher Rahim)
07/25/09 90
Immune Response to HPV Vaccine:
A Proposed Mechanism1–4
07/25/09 91
Ilustrasi Cara Kerja Vaksin
HPV
HPV ditangkap
Antibody
Cell surface
receptors
07/25/09 93
07/25/09 94
Ph II–P007 Dose-Ranging 16- to 23-year-old women
Antibody Response to
Quadrivalent is Durable1
Long-term Persistence of Anti-HPV 16 cLIA Responses*
0
(GMT levels with
[log10 scale])
1000
95% CI
100 Quadrivalent
n=78
10
Placebo (Sero (-) and PCR
(-))
n=70
0 23 67 12 18 24 30 36 54 60 61
Months
60+1
week
Vaccination on day 0, at 2 and 6 months, and at 60
*In subjects naïve tomonths
the relevant HPV type from day 1 through month 60.
1. Data on file, MSD.
07/25/09 95
Guideline and
Recommendation
07/25/09 96
HPV Vote – Routine
Vaccination
• ACIP recommends routine
vaccination for females 11-12 years
of age with three doses of
Quadrivalent
07/25/09 99
HPV Special Situations
• Equivocal or Abnormal Pap Test
• Vaccination recommended; however
– Could already have been infected with a vaccine
HPV type
– Data do not indicate vaccine will have therapeutic
effect on existing cervical lesions or HPV infection
• Immunosuppression
• Can be vaccinated
– Not a live vaccine
– Immune response and vaccine efficacy might be less than
in immunocompetent persons
• Lactating women
• Lactating women can receive vaccines
07/25/09 101
HPV Vaccination During Pregnancy
07/25/09 102
Penting untuk di-INGAT!!!
American Cancer Detailed Guide. American Cancer Society Online Publication. http://www.cancer.org
07/25/09 103
Small pox (cacar) sudah tereliminasi
Kanker Serviks…?????
07/25/09 104
Mulailah Hari Ini
Langkah Pertama Membantu
Cegah Kanker Serviks!!!
07/25/09 105
TERIMA KASIH
Edited By:
07/25/09
chkybassist@yahoo.com 106