PROSES KEPERAWATAN

JIWA
PROSES KEPERAWATAN JIWA
 Mrpk suatu metoda sistematis dan ilmiah
yg digunakan perawat u/ memenuhi
kebutuhan klien dlm
mencapai/mempertahankan keadaan
biologi, psikologi, sosial dan spiritual yg
optimal
Manfat menggunakan proses kep. Perawat
dpt terhindar dari tindakan keperawatan yg
bersifat rutin
Manfaat lainnya :
 Meningkatkan otonomi & percaya diri
 Sbg sarana diseminasi iptek keperawatan
 U/ pengembangan karir mel. pola pikir
penelitian
 Manfaat bagi klien :
 Askep yg diterima dpt
dipertanggungjawabkan scr ilmiah shg
terhindar dari malpraktek
 Partisipasi klien meningkat dlm kep. Mandiri
Proses keperawatan mrpk sarana kerja sama
antara perawat, klien dan keluarga. Dengan
menyertakan klien dan keluarga maka
pemulihan kemampuan mereka dlm
mengendalikan kehidupan lebih mungkin
tercapai & mrk akan belajar bertg jwb. thd
prilakunya
 Tahap-tahap proses kep. : Pengkajian,
Diagnosa kep., Perencanaan,. Implementasi
dan Evaluasi
1. Pengkajian
Mrpk tahap awal dan dasar utama dr
proses kep.Keg. yg perlu dilakukan perawat
: mengkaji data dr klien dan keluarga ttg
tanda2 dan gejala serta faktor penyebab,
memvalidasi data, mengelompokkan data
dan menetapkan masalah klien.
Data yg didapat digolongkan menjadi dua :
a. Data subjektif, data yg disampaikan scr
lisan, o/ klien & keluarga, didapat mel.
Wawancara o/ perawat thd klien & klg
b. Data objektif, data yg ditemukan scr
nyata, mel. Observasi/pemeriksan
langsung o/ perawat
Isi Pengkajian :
Identitas klien
Keluhan utama / alasan masuk
Faktor predisposisi
Aspek fisik/ biologis
Aspek psikososial
Status mental
Kebutuhan persiapan pulang
Mekanisme koping
Masalah psikososial dan lingkungan
Pengetahuan
Aspek medis
Berdasarkan sumber :
Data yg langsung didapat perawat
disebut data primer, data yg diambil dr hasil
pengkajian atau catatan tim kes. ain
disebut data sekunder.
Setelah data subjektif dan objektif dapat
teridentifikasi, data2 tsb dikelompokkan
dan dianalisa u/ menyimpulkan masalah
keperawatan klien
Kemungkinan kesimpulannya :
Tidak ada masalah ttp ada kebutuhan:
• Pemeliharaan kesehatan dan tindak alanjut
( Follow up )
• Memerlukan peningkatan kesehatan :
promosi dan prevensi ( antisipasi )
Ada masalah dgn kemungkinan :
• Resiko terjadi masalah, sdh ada faktor yg
dpt menimbulkan
• Aktual terjadi masalah disertai data
pendukung
 Umumnya masalah kep. saling berhubungan
dan dpt digambarkan sbg pohon masalah
Pd pohon masalah tdp 3 komponen penting :
• Masalah utama (CP) : prioritas dr bbrp
masalah klien. Umumnya berkaitan dgn
keluhan utma/ alasan masuk.
• Penyebab (Causa) : penyebab masalah
utama
• Akibat ( effect ) : akibat dr masalah utama,
efek ini dpt menyebabkan efek yg lainnya
dst.
2.Diagnosa Keperawatan
Mrpk suatu pernyataan masalah kep. Klien
yg mencakup baik respon sehat adaptif atau
maladaptif serta stressor yg menunjang
(Stuart & Sundeen, 1995)

Diagnosa kep. pd kasus Ani dpt dirumuskan

sbb :
a. Resti mencederai diri
b. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
c. Isolasi Sosial
d. Defisit pwt diri
Kemampuan perawat yg diharapkan dlm
pengkajian adalah m’punyai kesadaran/ tilik
diri ( self-awareness ), kemampuan
observasi yg akurat, kemampuan
komunikasi terapeutik dan senantiasa
mampu berespon secara efektif
Kegiatan yg dilakukan perawat : m’bina
hubungan saling percaya dgn ; melakukan
kontrak, mengkaji data dr klien dan keluarga,
memvalidasi data, m’organisir dan
m’kelompokkan data, serta menetapkan
kebutuhan/ masalah klien
2. Penetapan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa kep. : Penilaian atau kesimpulan
yg diambil dari pengkajian (Gordon, dlm
Carpenito, 1996)
Dx : Masalah kesehatan aktual atau
potensial yg mampu diatasi oleh perawat
berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya
Dx : identifikasi atau penilaian terhadap
pola respon klien baik aktual maupun
potensial ( stuart dan Laraia, 2001)
 Diagnosa keperawatan ditetapkan melalui
tahapan :
• Analisa data yg ditemukan ( obyektif dan
subyektif)
• Tetapkan rumusan dignosa dlm bentuk
rumusan diagnosis tunggal. Rumusannya :
rumusan “Problem” etiologi tdk perlu
dicantumkan ttp cukup dimengerti dan
dipahami. Rumusan diagnosa keperawatan
mengacu pd NANDA, 2005
Exp. 1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
3. Isolasi sosial
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
5. Defisit perawatan diri
 Kemampuan perawat dlm
merumuskan diagnosa keperawatan :
• Kemampuan pengambilan keputusan
yg logis
• Pengetahuan ttg batsan adaptif atau
ukuran normal
• Kemampuan memberikan justifikasi
atau pembenaran
• Kepekaan sosial budaya
Diagnosa yg aktual, mengancam jiwa
dan dominan, menjadi diprioritas.
3.Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana tind. Kep. tdd : tujuan umum,
tujuan khusus, kriteria evaluasi dan
rencana tindakan kep.
 Tujuan umum : hasil tindakan berupa
kemampuan akhir yg hendak dicapai (jika
serangkaian tujuan khusus telah tercapai)
 Tujuan khusus : tujuan jangka pendek s/d
tujuan jangka panjang tercapai. Rumusan
tujuan khusus berupa pernyataan
kemampuan pasien mengatasi masalah.
 Kriteria evaluasi : perubahan perilaku yang
“observable” untuk setiap pencapai tujuan
khusus. Bentuk rumusan : tanda dan gejala
tercapainya masing2 tujuan khusus
 Tindakan keperawatan: serangkaian
tindakan yg harus dilaksanakan oleh
perawat untuk mencapai tujuan yg telah
ditetapkan. Setiap tujuan khusus dicapai
dgn satu atau lebih tindakan keperawatan.
Tindakan keperawatan durumuskan dlm
bentuk kalimat perintah
 Untuk menetapkan tujuan umum dan
khusus, perawat perlu memiliki kemampuan
berfikir kritis dan bekerja sama dg klien dan
keluarga

 Rencana tindakan kep. Mrpk serangkaian

tindakan yg dpt mencapai tiap tujuan
khusus. Perawat dpt memberikan alasan
ilmiah mengapa tindakan tsb diberikan.

 Rencana tindakan kep. disusun berdasarkan

standar asuhan kep. Jiwa Indonesia
(Depkes, 1995), berupa tindakan konseling,
penkes, perawatan mandiri/ADL, tindakan
kolaborasi.
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
 Sebelum melaks tindakan kep. yg sdh
direncanakan, perawat perlu memvalidasi
apakah rencana tindakan kep. msh
dibutuhkan dan sesuai dg kondisi klien saat
ini (here and now), menilai diri sendiri
( kemampuan interpersonal, intelektual dan
teknikal untuk melaksanakan tindakan,
menilai kembali apakah tindakan aman bagi
klien
 Pd saat akan melaksanakan : pwt m’buat
kontrak, m’jelaskan apa yg akan dikerjakan
dan peran serta yg diharapkan dr klien,
dokumentasikan semua tindakan yg tlh
dilaksanakan beserta respon klien
Hub. saling percaya antara perawat dan
klien mrpk dasar utama dlm pelaksanaan
tindakan keperawatan
Tindakan kep. mengacu pd perencanaan
(NCP), bertujuan klien memiliki
kemampuan : kognitif, afektif dan
psikomotor untuk m’selesaikan
masalah(diagnosa) yg dialami
Strategi implementasi m’gunakan SP, yg
berprinsif setiap kali interaksi dgn pasien,
out put interaksi haruslah samapi pd
kemampuan koping pasien.
 Implementasi tindakan keperawatan
dilakukan berurutan secara prioritas, tapi
tdk berarti sblm masalah utma
terselesaikan masalah lain tdk perlu
ditangani.
Selain tujuan tindakan keperawatan
untuk m’ubah perilaku pasien, tujuan
tindakan keperawatan yg lain adalah
m’ubah perilaku keluarga. Tujuan
utamanya, agar keluarga :
• Memahami mslh yg dialami pasien
• Mengetahui cara merawat pasien
• Dpt mempraktekkan cara merawatan
pasien
• Dpt memanfaatkan sumber yg tersedia
untuk perawatan pasien
5.Evaluasi Tindakan Keperawatan
 Mrpk proses berkelanjutan dan dilakukan
terus menerus u/ menilai efek dari
tindakan kep. yg telah dilaksanakan.
 Evaluasi dibagi dua jenis
a. Evaluasi proses (formatif), dilakukan
setiap selesai melaks. tindakan kep.
b. Evaluasi hasil (Sumatif), dilakukan dgn
membandingkan respon klien dg
tujuan yg tlh ditentukan
 Evaluasi dpt dilakukan dg menggunakan
pendekatan SOAP, sbg pola pikir.
S : Respon subjektif klien thd tindakan kep.
yg tlh dilaksanakan
O : Respon objektif klien thd tindakan kep.yg
tlh dilaksanakan
A : Analisa thd data subjektif daan objektif u/
menyimpulkan apakah masalah masih
ada/ tlh teratasi/ muncul masalah baru
P : Perencanaan tindak lanjut berdasarkan
hasil analisa respon klien
 Rencana tindak lanjut dapat berupa :
a. Rencana teruskan jika masalah tdk
berubah
b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap
ada dan semua rencana tindakan sdh
dilakukan tetapi hasil belum
memuaskan
c. Rencana dan diagnosa kep. dibatalkan
jika ditemukan masalah baru dan
bertolak belakang dg masalah yg ada
d. Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan
sdh tercapai dan yg diperlukan adalah
memelihara dan mempertahankan
kondisi yg baru
Contoh kasus:
Ani, dibawa keluarganya ke rs, krn sdh >
seminggu mengurung diri di kamar, tdk mau
bicara dg orla dan sbl dibawa ke rs marah2
dan melempar barang tanpa sebab. Selama di
rs, Ani selalu berada di tpt tidur atau duduk
sendiri di pojok ruangan, kadang terlihat
ngomel2, pakaian, badan dan rambut kotor
dan bau. Dua hari kemudian stl klien percaya
dg perawat, klien mengatakan bahwa ia malu
dg orla krn dirinya bodoh, jelek dan merasa
hanya menyusahkan orla, tdk bisa membantu
ortu. Klien juga mengatakan mendengar
suara2 yg mengejeknya. Selama berinteraksi
dg perawat, klien menundukan wajahnya dan
tdk pernah menatap mukanya
 Analisa Data

DATA MASALAH KEP.

S : Klien mengatakan malu dg orla Isolasi sosial
O : Klien selalu berada di tpt tidur atau
duduk sendiri di pojok, tdk pernah
bicara dg klien lain
S : Klien mengatakan dirinya bodoh, jelek,
hanya menyusahkan org, tdk bisa
membantu ortu Harga diri rendah
O : Wajah selalu menunduk, tdk pernah
menatap perawat
S : Klien mengatakan malas mandi Defisit
O : Badan kotor dan bau, pakaian perawatan diri
kotor dan bau, rambut kusut

S : Klien mengatakan mendengar Gangguan

suara2 yg mengejek sensori
O : Klien tampak ngomel2 persepsi :
halusinasi
  Contoh pohon masalah

Akibat Resti mencederai diri/orang Defisit

lain pwt diri

Masalah G3 sensori persepsi :

utama halusinasi

Penyebab Isolasi sosial Kurang

motivasi

Penyebab Harga diri rendah