LAPORAN JAGA

HENDRO MANDELA RISSA OKTAVIA ALMITA WIRA OKTOVIA

Identitas Pasien
Nama

: Ny. M Umur : 13 tahun No. RM : 823852

P R I M A R Y S U R V E Y

AIRWAY & C-SPINE CONTROL

BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE

AIRWAY & C-SPINE CONTROL

Objective
Ada suara nafas tambahan gurgling Jejas supraklavikula (+)

Assessment
Ada sumbatan jalan nafas (cairan)

Tindakan:
Suction cairan (darah) Pemasangan oropharingeal tube (OGT) Pemasangan collar neck

Re-evaluasi
Jalan nafas paten

BREATHING dan Ventilasi

Objective
Inspeksi: Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris,

tidak ada yang tertinggal saat bernapas, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, flail chest (-) RR= 30 x/menit Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+). Suara jantung normal Palpasi: krepitasi (-), deviasi trakea (-) Perkusi: Sonor/sonor

Assessment:
Ventilasi paten dan tidak ada gangguan ekspansi paru

Action
Pemberian O2 NRM 10 L/menit Pasang pulse oxymeter dan chest lead

Reevaluasi
Frekuensi nafas 25 kali/menit dengan saturasi O2 100% Tidak ada gangguan ekspansi paru

CIRCULATION & HEMORRHAGE CONTROL

Objective

Akral dingin Tidak ada perdarahan yang tampak Capillary refill time (CRT) >2 detik Nadi = 110 x/menit , cepat, lemah. TD = 100/70 mmHg Hemodinamik kurang baik IVFD Ringer lactat 20 tpm Cek labor rutin dan elektrolit, analisa gas darah, golongan darah Pasang kateter urin urin inisial 150 cc, warna : Kuning, pekat(-)

Assessment

Action

Reevaluasi

Nadi : 100 x/menit, TD : 110 x/80 mmHg Hemodinamik mulai membaik

DISABILITY
Objective
Pupil isokor 0,2cm/0,2cm, tidak ada reflek pupil. Glasgow Coma Scale (GCS): Eyes pasien tidak dapat membuka mata E1 Verbal suara tidak jelas V2 Motorik (M) dengan rangsangan nyeri timbul fleksi abnormal M3 GCS 6

Assessment
GCS 6 Cedera Kepala Berat

Tindakan
Pemasangan Endotracheal tube (ETT) + bag valve O2 10

L/menit : 12x/menit

Exposure
Seluruh pakaian penderita dibuka dan

diselimuti. Ditemukan adanya :

Hematom pada frontotemporal Bengkak dan krepitasi pada 1/3 tengah brachii

sinistra diimobilisasi

Tambahan pada Primary Survey

Pemasangan kateter lambung tampak cairan berwarna merah Pemeriksaan Lab :
Pemeriksaan darah rutin WBC : 25.400 / l RBC : 4,2 juta / l HGB : 11,3 g/dl HCT : 35,9 vol% PLT : 140.000 GDS : 138 mg/dl

Rontgen Thorax AP dan humerus sinistra

 Rontgen Thorax AP : dalam batas normal Ro. Humerus sinistra : Closed Fraktur 1/3

tengah humerus sinistra

Head CT Scan

Head CT Scan : subdural hemorrhage et regio temporo occipito parietal sinistra, Intracranial hemorrhage et regio temporal sinistra dan fraktur linier pada os temporal sinistra

Secondary Survey
ANAMNESIS Alloanamnesis : Oleh ayah pasien
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

1 jam SMRS pasien mengalami KLL, pasien

merupakan penumpang sepeda motor tanpa menggunakan helm dengan kecepatan 60 km/jam. Pasien terjatuh pada saat direm mendadak ketika menghindari lubang dan jalan ketika itu licin karena hujan. Ayah pasien tidak ingat mekanisme jatuhnya.

 Setelah kecelakaan tersebut pasien tidak

sadarkan diri, kejang (-), muntah menyemprot (+) yang bercampur darah, perdarahan dari kedua lubang hidung (-), mulut (+) dan telinga (-). Kemudian pasien di bawa ke klinik terdekat dan langsung dirujuk ke RSUD AA, pasien masih tidak sadarkan diri.

AMPLE
Alergi Medicine : tidak ada : tidak ada riwayat penggunaan obat dan alkohol. Past illness : tidak ada riwayat penyakit kronis. Last meal : 1 jam sebelum kecelakaan makan roti. Environment : kecelakaan motor di rumbai pukul 06.45 dan pasien tidak menggunakan helm.

PEMERIKSAAN FISIK
Head:

Mata: bentuk bola mata bulat, kelopak mata normal, konjungtiva merah muda, pupil isokor 0,2 cm/ 0,2 cm, refleks pupil (-). THT: Telinga: simetris Hidung: simetris, darah (-), tidak ada benjolan

 Leher: bentuk leher normal, jejas (-). Thorax:

Inspeksi: dinding dada simetris kiri dan kanan,

jejas (-), Palpasi: benjolan (-), teraba ictus cordis pada SIK 4 midklavikula. Auskultasi : vesikuler Perkusi: sonor pada seluruh lapangan paru.

 Abdomen:
Inspeksi: perut datar, simetris kiri dan kanan, jejas (-)

Palpasi: supel.
Auskultasi : bising usus (+)

Perineum
Hematom (-), laserasi (-), perdarahan uretra (-)

 Ekstremitas

Bengkak dan krepitasi pada humerus sinistra

 Diagnosis : subdural hemorrhage et regio temporo occipito parietal sinistra, Intracranial

hemorrhage et regio temporal sinistra, fraktur linier pada os temporal sinistra dan Closed Fraktur 1/3 tengah humerus sinistra

Tatalaksana :

Manitol 20% 200cc Ketorolac IV Inj. Vit K Cefotaxim IV Rawat PICU

TERIMA KASIH