MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII TINERETULUI I SPORTULUI COALA POSTLICEAL SANITAR HIPOCRATE CONSTANA EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE NIVEL

3 AVANSAT Calificarea: Asistent Medical Balneofiziokinetoterapie i Recuperare

PROIECT DE ABSOLVIRE

COORDONATOR: DR. Mihai Mihaela

ABSOLVENT: APOSTOL DANIELA MIHAELA

CONSTANA 2013

MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII TINERETULUI I SPORTULUI COALA POSTLICEAL SANITAR HIPOCRATE CONSTANA EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE NIVEL 3 AVANSAT Calificarea: Asistent Medical Balneofiziokinetoterapie i Recuperare

TRATAMENT FIZICAL-KINETIC AL PICIORULUI STRMB CONGENITAL

COORDONATOR: DR. MIHAI MIHAELA

ABSOLVENT: APOSTOL DANIELA MIHAELA CONSTANA 2013

CUPRINS
MOTIVAIA LUCRRII CAPITOLUL 1: INTRODUCERE........................................................................ 6 CAPITOLUL 2: NOIUNI DE ANATOMIE I EMBRIOLOGIE .................. 9 2.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE .................................................................... 9 2.2. ANATOMIA PICIORULUI ........................................................................ 15 CAPITOLUL 3: 30STATIC I BIOMECANICA PICIORULUI................. 30 3.1. STATICA PICIORULUI ............................................................................. 30 3.2 BIOMECANICA ARTICULAIEI PICIORULUI ...................................... 32 CAPITOLUL 4: ETIOPATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC ......... 35 4.1. PICIORUL VARUS EQUIN ..................................................................... 35 4.2. ETIOPATOGENIE ...................................................................................... 41 4.3. ANATOMIE PATOLOGIC ...................................................................... 44 CAPITOLUL 5: DIAGNOSTIC ........................................................................ 477 5.1. EXAMEN CLINIC ...................................................................................... 47 5.2. DIAGNOSTIC IMAGISTIC........................................................................ 48 5.3. DIAGNOSTIC POZITIV ............................................................................. 51 5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ............................................................. 51 CAPITOLUL 6: TRATAMENT .......................................................................... 52 6.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC ................................................................ 53 6.2. TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC ........................................... 56 6.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ........................................................... 62 CAPITOLUL 7: EVOLUIE I PROGNOSTIC .............................................. 65 CAPITOLUL 8: OBIECTIVELE STUDIULUI ................................................ 68 CAPITOLUL 9: MATERIAL I METODA ...................................................... 69

CAPITOLUL 10: REZULTATE I DISCUII ................................................. 70 CAPITOLUL 11: CONCLUZII........................................................................... 77 CAPITOLUL 12: STUDII DE CAZ .................................................................... 81 CAZ 1 .................................................................................................................. 81 CAZ 2 .................................................................................................................. 82 CAZ 3 .................................................................................................................. 84 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................... 87

MOTIVAIA LUCRRII
Piciorul strmb congenital este una dintre cele mai frecvente malformaii ale nou-nscutului, frecvena sa fiind de 1 caz la 1000 de nou-nscui. Termenul de picior strmb congenital corespunde malformaiei congenitale ce modific orientarea piciorului n raport cu gamba. Exist 4 direcii n care piciorul poate fi deviat n raport cu gamba: n extensie cu sprijin pe antepicior (equin); n flexie dorsal; n adducie (varus); n abducie (valgus). Cel mai frecvent ntlnit tip de picior strmb este piciorul varus-equin, acesta reprezentnd 80-90% din totalul cazurilor de picior strmb, fiind mai frecvent ntlnit la biei. Afeciunea este cunoscut nc din antichitate, ea constituind subiectul foarte multor studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii ne fiind nc pe deplin elucidat. Este necesar cunoaterea aspectelor clinice i terapeutice ale piciorului strmb varus-equin congenital pentru c instituirea tratamentului s fie ct mai rapid. Cu ct diagnosticul este pus mai devreme cu att t ratamentul instituit precoce i corect condus va avea rezultate bune i foarte bune.

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE
Piciorul strmb idiopatic varus-equin (echin) este cea mai frecvent diformitate congenitala a piciorului. Se prezint clinic prin devierea piciorului afectat n flexie plantar (equinus) i spre interior (varus). Aceast afeciune poate fi depistat cu ajutorul ecografiei nc din timpul sarcinii. Diformitatea este evident la natere, prinii putnd avea un oc datorit aspectului piciorul, deformarea putnd ajunge pn la un picior complet inversat . Incidena piciorului strmb varus equin la populaia caucazian este de aproximativ 1 la 1000 de nou nscui. Apare mai frecvent la biei i n 40% din cazuri apare la ambele picioare. n unele cazuri, piciorul n var equin este doar rezultatul poziiei bebeluului cnd se dezvolt n uterul mamei (piciorul n var equin postural). Mai frecvent, totui, piciorul n var equin este cauzat de o combinaie de factori genetici i de mediu nu foarte bine cunoscui. Aceast condiie clinic e destul de frecvent. Apariia unui caz de picior n var equin n familie crete probabilitatea de a apare i la copiii acelei familii. Dac n familie exist un copil cu picior n var equin, ansele c i cel de-al doilea copil s aib aceast afeciune cresc mai mult. Piciorul n var equin prezent de la natere poate indica i alte probleme de sntate, deoarece e asociat i cu alte maladii cum ar fi spina bifida. Din acest motiv, atunci cnd este identificat piciorul n var equin, este important ca acel copil s fie investigat i pentru alte probleme. Piciorul n var equin poate fi de asemenea i rezultatul altor boli care afecteaz nervii, muchii i sistemul osos, cum ar fi accidentul vascular cerebral sau traumatismul cerebral. Piciorul n var equin este nedureros la sugar, dar n cele din urm cauzeaz disconfort i devine un handicap vizibil. Lsat netratat, piciorul n var equin nu se ndreapt de la sine. Piciorul va rmne rsucit i diform, iar membrul inferior afectat poate rmne mai scurt i mai mic dect celalat. Aceste simptome pot fi mai 6

evidente i mai problematice pe msur ce copilul crete. Pot apare de asemenea probleme cu alegerea unor pantofi potrivii i cu participarea la joaca normal. Tratamentul care ncepe la scurt timp dup natere poate ajuta la depirea acestor probleme. Scopul tratamentului n piciorul strmb idiopatic varus equin este de a obine un picior de aspect i funcie normale. Majoritatea chirurgilor ortopezi sunt de acord c tratamentul iniial trebuie s fie nonoperativ. Una dintre cele mai utilizate modaliti de tratament nonoperativ utilizate astzi este metod Ponseti (Ponsetti), care const n manipulri repetate ale picioarelor pentru corectarea poziiilor vicioase urmate de imobilizri n aparat gipsat nalt, deasupra genunchiului. Dup obinerea coreciei meninerea poziiei se face n atele tip Denis Browne. Rata de succes a acestei metode este aproximativ 70%. Ponseti folosete degetul mare c o contrapresiune aplicat la nivelul capului astragalului (aproximativ la 1 cm anterior de maleola lateral), apoi cu blndee face abducia piciorului rotindu-l spre lateral n jurul astragalului care rmne fix. Primul gips este important pentru evitarea unei complicaii redutabile a piciorului strmb varus equin i anume cavusul (piciorul scobit). Pentru aceasta trebuie ridicat prima raz n momentul rotaiei laterale a piciorului. n rare situaii (cazurile uoare sau medii) este posibil corectarea equinusului (flexia plantar a piciorului) prin gipsurile repetate. n general (90% din cazuri) este necesar o minim intervenie chirurgical i anume secionarea tendonului achilean (ahilean) transcutanat, pentru corectarea equinusului. Tenotomia trebuie fcut numai dup ce s-au obinut 70 grade de rotaie extern a piciorului. Dup secionarea tendonului se aplic un ultim gips care se va menine trei sptmni, timp suficient pentru vindecarea tendonului. Aceast intervenie se poate face cu anestezie local n ambulator, fr a necesita internarea pacientului. La copii mai mari de 6 luni tendonul achilean se alungete sub anestezie general. La scoaterea ultimului gips trebuie nceput faza de ortezare. Majoritatea picioarelor strmbe tratate de la natere pot fi corectate n aproximativ 6 sptmni. Mai puin de 5% dintre copiii nscui cu picior strmb varus equin au picioare 7

strmbe severe, scurte, cu ligamente tari care nu se pot ntinde. Aceti copii vor necesita o intervenie chirurgical. Tratamentul trebuie nceput n timpul primei sptmni de via pentru a profita de faptul c esuturile care formeaz ligamentele, capsul i tendoanele sunt nc elastice. Aceste esuturi pot fi ntinse prin manipulri blnde. Dup manipulri un gips pn deasupra genunchiului este aplicat de fiecare dat pentru a menine gradul de corecie obinut prin manipulri. Astfel oasele deplasate sunt treptat aduse la poziia corect.

CAPITOLUL 2 NOIUNI DE ANATOMIE I EMBRIOLOGIE

2.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE
Evoluia ontogenetic a aparatului locomotor repet n mare evoluia filogenetic. Ovulul fecundat se divide n prima etap n dou sfere: una clar care prin diviziune ulterioar va forma celulele ectodermului i o a doua cu aspect mai ntunecat care prin diviziune ulterioar va forma celulele endodermului. Prin diviziune rapid se ajunge la stadiul de morula, apoi de blastula cnd apare o cavitate central mrginit de o membran blastodermica alctuit din dou foie de celule pavimentoase: una extern, ectodermul i o foi intern sau endodermul. Prin diviziune ulterioar ntre cele dou apare o a treia foita embrionar numit mezoderm, i ea mprit n dou foie: una superficial lama muscula cutanea care se ataeaz fetei interioare a ectodermului formnd somatopleura i alta profund lama fibrointestinalis care se ataeaz fetei exterioare a endodermului i formeaz splanhnopleura. Dup fixarea la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilical, amniosul, alantoida etc), cele trei foie ale embrionului: ectodermul, endodermul i mezodermul contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare. Aparatul locomotor se dezvolta din mezoderm, membrele putnd fi considerate axe mezodermale acoperite de ectoderm. Ctre a-3-a sptmn pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen linear dispus n ax lung a corpului denumit linia mamara care se termin la ambele capete cu cte o proeminen n form de paleta. Ele reprezint viitoarele membre: mugurele toracic (n dreptul somitelor C4-C8 i T1) i mugurele pelvin (sub inseria cordonului ombilical, n dreptul tuturor somitelor lombare L1-L5 i sacrale S1, S2, S3). Ctre sptmn a 5-a proeminentele sunt mai alungite i mprite n dou segmente: unul proximal i unul distal. Segmentele distale, care vor deveni mna 9

sau picior, prezint la marginea lor liber patru anuri longitudinale, care ncep s delimiteze forma degetelor. Pn n luna a-2-a degetele sunt unite printr-o membran ceea ce face ca picioarele sau minile s aib un aspect palmat. Uneori aceast situaie embrionar se poate menine i dup natere producnd o diformitate congenital ce poart numele de sindactilie. Ctre sptmn a 6-a segmentele proximale se mpart i ele n dou formnd braul i antebraul la membrul superior i coapsa i gamba la membrul inferior.. Aceste dou segmente se flecteaz, formnd unghiuri deschise spre trunchi. La membrele superioare, coatele privesc n afar, radiusul i policele nainte, cubitusul napoi. La membrele inferioare, genunchii privesc nafar, tibia i halucele nainte iar peroneul napoi. La nceputul lunii a 3-a membrele superioare se roteaz la nivelul humerusului nafara cu 90 grade, coatele ajungnd s priveasc napoi, fetele palmare nainte i policele nafar. n acelai timp membrele inferioare se roteaz, la nivelul femurului nuntru cu 90 grade, genunchii ajung s priveasc nainte, fetele plantare ale picioarelor napoi, iar halucele nuntru. Acum dispare i membrana interdigital. Pe fata palmara ca i pe cea plantara apar n dreptul extremitii distale a metacarpienelor i a metatarsienelor i n dreptul falangei I, perniele tactile ce au n structura aglomerri de receptori tactili. n luna a 3-a apar corpul metacarpienelor i metatarsienelor, corpul falangelor i corpul ischionului. n luna a 4-a apare corpul pubisului. ntre luna a 5-a i a 6-a apare corpul calcaneului. n luna a 7-a apare corpul talusului. n luna a 9-a, n vecintatea naterii, apar dou puncte de osificare: unul pentru epifiza distala a femurului i altul pentru epifiza proximala a tibiei denumite puncte Beqlard. Celelalte puncte de osificare apar dup natere: pentru epifizele oaselor lungi, pentru extremitile metacarpienelor i metatarsienelor, extremitile falangelor,

10

pentru toate oasele carpiene i pentru toate tarsienele (cu excepia corpului calcaneului i al talusului). Osteogeneza. Osul-organ, ca i celelalte organe ale aparatului locomotor, provine din mezenchim, esut embrionar alctuit din celule stelate, viitoare histiocite, care innoata n substan fundamental primitiv fluid. Prin anastomozarea acestor celule tinere apare primul esut conjunctiv sub form de esut mucos reticulat. Funciile principale ale acestui esut sunt de a conexa, de a lega celulele ntre ele, de aceea poart numele de esut de colagen. esutul osos este esut conjunctiv specializat alctuit dintr-o parte organic i una mineral. n cursul osteogenezei histiocitele din esutul mucos reticulat pot evolua pe linia formrii de celule mature: Profibroblasti-fibroblasti-osteoblasti-osteociti-osteoclasti, pe aceast schem realizndu-se osificarea fibroas, predominenta la oasele plate i la nivelul periostului. Oaselor lungi le asigura creterea n grosime; Procondroblasti- condroblasti-osteoblasti- osteociti-osteoclasti, realizndu-se osificarea encondral care predomina la oasele lungi. Modelele cartilaginoase apar n viaa intrauterin nainte de organizarea reelei vasculare a osului. Cartilagiul este lipsit de vase i se hrnete prin imbibiie. Cu timpul, ncep s se insinueze vasele sanguine. n punctele unde ncep s fie irigate de snge, apar punctele de osificareDigby, cel care a dat o lege: primul punct de osificare apare puin mai jos de terminaia arterei hrnitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia median se ntlnete cu prelungirea direciei acelei artere. Apariia punctelor de osificare, formnd diafize i epifize de exemplu, corespunde i interveniei factorilor mecanici (dezvoltarea tensiunilor hidrostatice). Singurele teritorii ce rmn cartilaginoase la copii i tineri i care continua s se dezvolte sunt metafizele, unde continua s funcioneze cartilajele de cretere care asigur, pn la nchiderea lor, creterea osului lung n lungime.

11

Organizarea structural a osului-organ se face sub influena forelor musculare iar trabeculele osoase ncep s se dispun traiectorial numai dup apariia contraciilor musculare. Artrogeneza. Articulaiile provin din aceleai modele sau mulaje cartilaginoase sau fibroase din care provin i oasele. La nceput sunt fixe (sinartroze) i sunt formate dintr-un conglomerat de celule mezenchimale aezate ntre modelele fibroase sau cartilaginoase ale viitoarelor piese osoase. Pe msur apariiei esutului osos n aceste machete, zona dintre cele dou epifize pe cale de formare va suferi o transformare fibroas, cartilaginoasa sau fibrocartilaginoasa i n ea se vor face micri reduse, provocate de forele mecanice (presiuni i traciuni). Sinoviala se formeaz ntre a 5-a i a 7-a sptmn, din esutul mezenchimal, n cavitile interzonale ale viitoarelor articulaii. Trecerea la articulaiile semimobile (amfiartroze) se face prin apariia forelor de forfecare n mijlocul articulaiilor unde apar mici caviti umectate cu lichid. Cu ct forele sunt mai intense, cu att mai mult se va transforma mic despictura central din amfiartroza ntr-o cavitate virtual ca n diartoza i mobilitatea va fi mai mare. De la apariia i pn la desvrirea creterii, chiar i dup aceea, articulaiile sufer modificri plastice continue. Nivelul de inserie al muchilor periarticulari are un rol preponderent n modelarea extremitilor oaselor. Miogeneza. Muchii striai se formeaz de asemenea din mezenchim, din poriunea mijlocie a foitei interne a somitului, n zona unde are loc procesul de difereniere a mezodermului n mioblaste, ntreaga regiune lund numele de miotom sau miomer. Miomerele formeaz centurile musculare i sunt desprite de formaiuni mezenchimatoase, numite miosepte din care vor proveni despritoarele conjunctive ale muchilor. Muchii pentru extremitile libere ale membrelor provin din mezenchimul splanhnopleural care iniial se dispune n lungul axului membrelor ca material premuscular nesegmentat pn n luna a 3-a cnd ncep s apar mai nti m. extensori, apoi m. flexori. 12

La jumtatea luniia 4-a muchii membrelor ncep s se contracte, micri simite de viitoarea mama. Anomaliile de dezvoltare ale membrelor au la baz o serie complex de factori ntre care: radiaiile, factori genetici, virusurile (rujeolic, rubeolic, gripal dac actioneaxa asupra mamei n intervalul dintre sptmnile 4-8, deci n perioada embrionar, crescnd riscurile apariiei unei anomalii congenitale) i alte boli ale mamei c: sifilisul, eritroblastoza, SIDA, medicamente calmante ca Talidomid.

13

2.2. ANATOMIA PICIORULUI

Piciorul trebuie privit ca o structur complex, alctuit din diferite formaiuni anatomice interdependente.

2.2.1. Scheletul piciorului

Scheletul este format din 26 de oase (fr oasele sesamoide) care se mbin ntr-un sistem arhitectonic, fiind legate ntre ele, sau meninute prin ligamente sau formaiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaz astfel 32 de articulaii. Cele 26 de oase scurte care alctuiesc piciorul sunt dispuse n trei grupe distincte i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene i 14 falange. OASELE TARSIENE Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul (talusul) i calcaneul (care alctuiesc tarsul posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme i cuboidul (care alctuiesc tarsul anterior). ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat ntre pensa bimaleolara tibioperoniera i calcaneu, fiind alctuit posterior dintr-un corp care reprezint mai mult de 4/5 din os, un gt scurt i anterior dintr-un cap rotunjit. Faa lui superioar este reprezentat de mosorelul astragalian, ca un sunt median puin adncit i 2 versante care se articuleaz cu tibia i peroneul. Faa lui inferioar prezint 2 faete articulare pentru calcaneu; una antero-interna, alta postero-externa. Fata extern a astragalului se articuleaz proximal cu peroneul, iar distal prezint o apofiz pentru inseria ligamentului peroneo-astragalian anterior. Fata intern se articuleaz proximal cu maleola tibial, iar distal prezint o suprafa rugoas pentru inseria ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioar a capului astragalian este rotunjit i se articuleaz cu cavitatea glenoid a scafoidului. Fata posterioara prezint n partea ei intern un an, prin care alunec flexorul propriu al halucelui. Baza extern a anului, mai accentuat rezult din unirea osului trigon al lui Bardeleben cu astragalul. Pe ea se nsera ligamentu peroneo astragalian posterrior al gleznei i ligamentul posterior al articulaiei astragalo - calcaneene. 14

CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are o funcie static, el fiind platforma osoas care susine talusul. Calc aneul are o form neregulat, prismatic dreptunghiular cu axul mare orientat antero -posterior, putndu-i-se descrie 3 fete. Fata superioar (fata articulara) prezint 3 faete articulare pentru talus. Fata inferioar (fata plantara), fa de sprijinn este neregulat i prezint trei tuberoziti: dou posterioare, pentru inseria aponevrozei plantare superioare, i una anterioar. Fata extern prezint un tubercul, dou anuri prin care alunec tendoanele scurtului i lungului peronier i o suprafa rugoas pentru inseria 15

ligamentului peroneo-calcanean. Fata intern prezint o apofiz (sustentaculum tali) care se sprijin fata intern a astragalului numeroase anuri prin care trec spre planta tendoanele i pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei. Fata anterioar prezint o suprafa articulara pentru cuboid. Pe fata posterioara, n jumtatea distala se nsera tendonul lui Ahile.

CUBOIDUL este situat naintea calcaneului ntre acesta i bazele ultimelor dou metatarsiene.

SCAFOIDUL este situat medial fa de cuboid. Se articuleaz posterior cu capul astragalului i anterior cu fetele posterioare ale celor trei cuneiforme. CUNEIFORMELE n numr de trei, au forma unor coluri (de unde i numele lor) introduse ntre scafoid, cuboid i bazele ultimelor patru metatarsiene. OASELE METATARSIENE De pe fata anterioar a oaselor tarsului, anterior se 16

ntind nainte i n evantai cele 5 metatarsiene. Sunt oase lungi care prezint o extremitate proximala, numit baz, un corp i o extremitate distala numit cap. Se numeroteaz dinuntru n afar de la 1 la 5. FALANGELE Falangele sunt oase lungi i prezint: o extremitate proximala (baza), un corp i o extremitate distala (cap). Fiecare metatarsian se continua cu trei falange cu excepia primului metatarsian, care se continua numai cu 2 falange. Falangele alctuiesc scheletul degetelor piciorului. Fiecare deget are astfel 3 falange, afar de haluce, care are numai dou. Numerotarea lor se face astfel: prima falanga- proximala, a doua falanga- mijlocie, a treia falanga- distala.

2.2.2. Muchii piciorului

Muchii piciorului sunt dispui n patru regiuni distincte, una dorsala i trei plantare: intern (mediala), mijlocie i extern (lateral). MUCHII REGIUNII DORSALE n regiunea dorsal se gsete un singur muchi - pediosul. (scurt extensor al halucelui. Acesta se nsera pe partea antero-superioara a calcaneului, se ndreapt nainte i nuntru, se mparte n patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subire, care se nsera pe primele patru degete. ns n timp ce primul tendon se nsera direct pe baza primei falange a halucelui, celelalte trei se nsera pe tendoanele corespunztoare ale lungului extensor comun al degetelor. Pediosul este un muchi sinergic al lungului extensor comun al degetelor (de unde vine i numele de scurt extensor al degetelor) i extinde primele patru degete pe metatarsiene. MUCHII PLANTEI sunt dispui n trei loji: mediala, mijlocie i lateral. MUCHII LOJEI MEDIALE acioneaz asupra halucelui i contribuie la formarea bolii plantare. Muchiul abductor al halucelui este cel mai superficial muchi al regiunii. Are originea pe tuberculul medial al

17

calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe fata profund a aponevrozei plantare i pe septul intermuscular, care l separ de muchiul flexor al degetelor. Uneori pot exista unele fibre care se nsera pe navicular i cuneiformul medial. Tendonul sau cu direcie anterioar delimiteaz canalul calcanean. Inseria este pe fata mediala a bazei falangei proximale. Aciune: este abductor al halucelui i contribuie la meninerea bolii plantare. Muchiul scurt flexor al halucelui are originea pe partea medial a feei inferioare a cuboidului, cuneiformului lateral i pe tendonul de inserie al muchiului tibial posterior. Este acoperit de muchiul abductor al halucelui al crui tendon se unete cu fasciculul medial al muchiului scurt flexor al halucelu i conine sesanoidul medial. Fascicul lateral al muchiului scurt flexor al halucelui se unete cu tendonul muchiului adductor al halucelui i conine sesanoidul lateral. Acest fascicul este descris uneori ca primul muchi interosos plantar. Printre cele dou fascicule trece tendonul muschiullui flexor lung al halucelui. Inseria este pe falanga proximala a halucelui. Aciune: flexor al halucelui i rol n meninerea bolii plantare Muchiul adductor al halucelui are originea prin dou capete: Capul oblic pe cuboid, pe baza metatarsienelor 2-4, pe teaca muchiului peronier lung i pe marele ligament plantar, Capul transvers pe capsulele ultimelor trei, patru articulaii metatarso falangiene, pe ligamentele metatarsofalangiene corespunztoare i pe ligamentul metatarsian transvers profund. Muchiul ocupa planul profund al regiunii mijlocii, dar tendonul sau se afla n loja medial n raport cu halucele de baza cruia se apropie cele dou fascicule realiznd un unghi deschis nafar. Acoper muchii interosoi, fiind acoperit de de ceilali muchi ai regiunii plantare mijlocii. Aciune: este flexor al falangei proximale i adductor al halucelui. Prin fasciculul transvers are rol n meninerea bolii transverse a piciorului apropiind degetele de axul piciorului. MUCHII LATERALI AI PLANTEI

18

Muchiul abductor al degetului mic este cel mai superficial muchi al lojei laterale a plantei. Are originea pe tuberculul lateral al calcaneului, pe fata inferioar a acestuia, medial de aceast tuberozitate, pe aponevroza plantara i pe septul intermuscular, care -l separa de muchiul flexor scurt plantar. Muchiul este situat n lungul marginii laterale a piciorului, acoperind muchiul accesor al lungului flexor, muchiul flexor al degetulu mic, teaca plantara a muchiului lung peronier i ligamentul calcaneocuboidian. Se nsera pe fata lateral a bazei falangei proximale. Aciune: este flexor al falangei proximale i abductor al degetului mic Muchiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca plantara a muchiului lung peronier i pe fata plantara a bazei metatarsianului 5. Este situat sub muchiul abductor al degetului mic i acoper metatarsianul 5 i spaiul 4 interosos. Fibrele musculare au direcie anterioar, iar tendonul sau se nsera pe fata lateral a bazei falangei proximale a degetului mic. Aciune: este flexor al degetului mic. MUCHII LOJEI MIJLOCII Muchiul scurt flexor al degetelor este superficial ntins ntre calcaneu i ultimele patru degete. Are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe aponevroza plantara i pe septurile intermusculare plantare. El acoper muchii lung flexor al degetelor, flexor accesor lombricalii i mnunchiurile vasculonervoase plantare, Fibrele musculare au direcie anterioar ntre muchiul abductor al halucelui situat medial i abductor al degetului mic, situat lateral i se mparte n patru fascicole care se continua cu cte un tendon pentru ultimele patru degete. n dreptul falangei proximale fiecare tendon de inserie este perforat de tendonul corespunztor al muchiului lung flexor al degetelor. Inseria se face la baza falangei a doua a ultimeelor pateru degete. 19

Aciune: este flexor al falangei a doua pe falanga nti a degetelor 2 -5 i a falangei 1 pe metatarsiene. Muchiul flexor accesor, are forma patrulatera i ocupa planul al -2-lea al regiunii plantare mijlocii. Are originea prin dou fascicole; - medial s lateral. Fascicolul medial are originea pe fata mediala a calcaneului lng tuberozitatea medial; fascicolul lateral, pe fata inferioar a calcaneului, lng tuberozitatea lateral. ntre cele dou fascicole de origine se afla ligamentul plantar lung. El se gsete sub muchiul scurt flexor scurt flexor plantar i acoper calcaneul i ligamentul cuboidian. Inseria este marginea lateral a tendoanelor muchiului lung flexor al degetelor. El trimite prelungiri fibroase pentru tendoanele degetelor 2-4. Aciune: este ajuttor al muchiului lung flexor al degetelor. Prin oblicitatea fibrelor sale, el corecteaz oblicitatea muchiului lung flexor al degetelor i contribuie la efectuarea micrilor degetelor n plan anteroposterior MUCHII LOMBRICALI Sunt n numr de patru dispui ntre tendoanele muchilor lung flexor al degetelor, primul fiind numerotat cel medial. Originea lor este prin cele dou capete pe tendoanele vecine ale muchiului lung flexor al degetelor, nafar de lombricalul medial, care are originea numai pe marginea mediala a tendonului destinat degetului 2. Muchii lombricali sunt acoperii de muchiul scurt flexor al degetelor. ntre ei trece mnunchiul vasculonervos plantar lateral. El acoper muchii adductor al halucelui i interosoi plantari. Inseria se face printr-un tendon pe fetele mediale ale pe ultimelor prelungirile patru articulaii ale

metatarsofalangiene,

tendinoase

muchiului lung extensor al degetelor, pe fetele dorsale ale falangelor proximale participnd printr-o prelungire dorsal la formarea apoonevrozei dorsale a degetelor. Aciune: fac flexia falangelor proximale pe metatarsiene i le extind pe celelalte dou prin inseriile lor pe tendoanele lungului extensor al degetelor. MUCHII INTEROSOI AI PICIORULUI 20

Sunt mprii n dou grupe: plantari i dorsali. MUCHII INTEROSOI PLANTARI Sunt n numr de trei pentru ultimele trei spaii interosoase, ocupnd jumtate din spaiul interosos corespunztor. Ei se nsera superior numai pe un metatarsian, iar inferior pe fata mediala a falangei proximale. Au originea pe bazele i fetele mediale ale corpurilor planttare metatarsienelor corespund 3-5, feele lor tendoanelor muchilor

flexor lung al degetelor, adductor al halucelui, arcadei arteriale plantare i ramurii profunde a nervului plantar lateral. Inseria lor se face pe fetele mediale ale bazelor falangelor proximale ale degetelor 3-5 i pe tendoanele muchiului lung extensor al degetelor. Aciune: sunt flexori ai falangelor proximale a degetelor 3-5 i extensori ai celorlalte dou, adductori ai degetelor. MUCHII INTEROSOI DORSALI Sunt n numr de 4 situai n cele 4 spaii interosoase pe care le ocupa n ntregime. Originea este pe fetele care se privesc ale ambelor metatarsiene nvecinate. n unghiul dintre capetele de origine ale ultimilor trei muchi interosoi dorsali trec ramuri perforante care se anastomozeaz cu artera dorsal a piciorului; printre capetele primului muchi interosos dorsal intra n plant poriunea terminal a arterei dorsale a piciorului.. Inser ia se face pe marginea opus axului piciorului a bazelor falangelor proximale i pe tendoanele muchiului lung extensor al degetelor. Astfel primul muchi interosos dorsal se nsera pe fata mediala a degetelui 2, iar ceilali pe fetele laterale ale degetelor 2-4. Aciune: sunt flexori ai falangelor proximale i extensori ai celorlalte dou falange i abductori ai degetelor.

2.2.3. Vascularizaia piciorului

ARTERA DORSAL A PICIORULUI 21

Reprezint prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsal a picior ului de la nivelul retinaculului extensorilor, pn la extremitatea proximala a primului spaiu interosos, prin care ptrunde vertical n plant, terminndu -se n arcul vascular plantar. Linia de proiecie a arterei unete un punct situat la jumtatea lini ei bimaleolare anterioare cu primul spaiu interosos. Este situat superficial, iniial sub retinaculul extensorilor, iar mai distal acoperit numai de fascia dorsal a piciorului i piele. Aceasta permite uor palparea ei pe planul dur osos, peste care se proiecteaz (talusul, navicularul i cuneiformul medial). Medial de ea se afla tendonul muchiului extensor scurt al halucelui. Lateral vine n raport cu tendonul pentru degetul al doilea al muchiului extensor lung al degetelor. Artera este nsoit de dou vene satelite, vase linfatice i ramura terminal a nervului peronier profund situat medial de ea. Din artera dorsal a piciorului iau natere urmtoarele ramuri: Artera tarsian lateral se desprinde lateral, la nivelul capului talusului, apoi se ndreapt lateral pe sub tendoanele muchiului extensor scurt al degetelor pn la nivelul osului cuboid unde se anastomozeaz cu artera arcuata i maleolara antero-laterala. Vascularizeaz articulaiile laterale ale piciorului. Arterele tarsiene mediale sunt 2-3 ramuri care se ramifica pe marginea mediala a piciorului anastomozandu-se cu arterele reelei maleolare mediale. Artera arcuata ia natere din artera dorsal a piciorului la nivelul cuneiformului medial, apoi descrie un arc de cerc spre lateral, peste bazele metatarsienelor, trecnd pe sub tendoanele muchilor extensori lung i scurt ale degetelor., terminndu-se la nivelul marginii mediale a piciorului anastomozanduse cu artera lateral a tarsului Din convexitatea arcului se desprind 3 artere metatarsiene dorsale care parcurg spaiile interosoase 2, 3, 4 peste muchii interosoi dorsali.

22

Artera metatarsian a primului spaiu este de obicei ramura direct din artera dorsal a piciorului i furnizeaz ramuri digitale pentru haluce i fata mediala a degetului 2. Artera digital dorsal pentru marginea lateral a degetului 5 poate proveni din artera arcuata sau din ultima artera metatarsian dorsala. La nivelul comisurilor degetelor fiecare arter metatarsian dorsala se divide n cte dou artere digitale dorsale pentru fetele adiacente a dou degete alturate. ntre arterele metatarsiene dorsale i arcul plantar se realizeaz o anastomoz puternic la polul proximal, al spaiului interosos prin intermediul unei ramuri plantare oprofunde, iar la nivelul polului distal este o anastomoz similar cu arterele distale plantare. ARTERA TIBIAL POSTERIOAR Artera tibial posterioar participa la formarea axului vasculo -nervos al gambei ntins ntre arcul tendinos al muchiului solear i anul retromaleolar medial. Strbate loja posterioar a gambei, ntre grupul muscular superficial i profund, iar la nivelul anului retromaleolar medial se divide n arterele plantare medial i lateral. Artera coboar paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean, dar ntr un plan anterior. n anul retromaleolar medial artera este acoperit de retinaculul muchilor flexori i de muchiul adductor al halucelui, fiind situat posterior de tendoanele muchilor tibial posterior i flexor lung al degetelor i anterior de tendonul muchiului flexor lung al halucelui. RAMURI Ramurile calcaneene iau natere n spaiul retromaleolar, chiar deasupra bifurcaiei arterei tibiale posterioare. Perforeaz retinaculul flexorilor i se distribuie pe fata mediala a calcaneului intrnd n structura reelei arteriale a calcaneului. ARTERA PERONIERA Este cea mai voluminoas ramur a arterei tibiale posterioare. Coboar oblic spre fibul, fiind culcat pe muchiul tibial posterior i flexor lung al halucelui. 23

n partea inferioar a gambei artera perforeaz muchiul flexor lung al halucelui pentru a ptrunde napoia sindesmozei tibio-fibulare, sub tendoanele muchilor peronieri, unde se termin ramificndu-se pe fata lateral a calcaneului. Ramur perforant are originea n treimea distala a gambei i strbate membrana interosoas deasupra maleolei laterale, ptrunznd n regiunea anterioar a gambei, unde este aezat profund de muchiul lung extensor al degetelor i al treilea peronier. Coboar anterior de sindesmoza tibio-fibulara i se termin n reeaua maleolar lateral, anastomozandu-se cu artera lateral a tarsului. Iriga muchii cu care vine n raport, maleola fibulei cu tegumentele vecine i sindesmoza tibio fibulara. Poate uneori s nlocuiasc artera dorsal a piciorului, caz n care es te mai voluminoas. Ramuri calcaneene reprezint ramurile terminale ale arterei peroniere, distribuindu-se pe fata posterioar i lateral a tuberozitii calcaneene, unde se anastomozeaz cu ramuri similare din artera tibial posterioar, pentru a forma o reea vascular abundenta posterior de calcaneu numit reeaua calcaneana. ARTERA PLANTARA MEDIALA Reprezint ramur de bifurcaie medial, mai subire a arterei tibiale posterioare. Coboar n plant lateral de muchiul adductor al halucelui, nsoit de nervul plantar medial situat lateral de ea. Dup ce ncrucieaz tendonul muchiului flexor lung al degetelor, se aeaz n interstiiul dintre muchii adductor al halucelui i scurt flexor al halucelui, ajungnd distal pn la baza primului metatarsian. Aici sau la distane variabile, artera plantara mediala se divide n dou ramuri terminale: Ramur profund, care se angajeaz n planul profund al plantei, anastomozandu-se cu ramura omonim din artera dorsal a piciorului. Ramur superficial parcurge superficial muchiul adductor al halucelui, iar la nivelul inseriei muchiului, pe fata mediala a primului deget contribuie la formarea arterei digitale plantare mediale a halucelui.

24

Artera plantara mediala mpreun cu dou vene satelite i nervul plantar medial formeaz pachetulvasculo-nervos al lojei mediale a plantei ARTERA PLANTARA LATERAL Reprezint ramur de bifurcaie lateral a arterei tibiale posterioare. Continu traiectul arterei tibiale posterioare mergnd oblic ctre baza metatarsianului 5, nsoit de dou vene satelite i avnd medial de ea nervul plantar lateral.. n aceast prim parte a traiectului, artera este superficial. De la nivelul metatarsianului 5, artera se arcuiete medial ctre primul spaiu interosos, unde se anastomozeaz cu partea terminal a arterei dorsale a piciorului, pentru a nchide arcul plantar. Acesta reprezint segmentul distal convex al arterei plantare laterale, situat profund n plant, ntre muchii interosoi plantari i partea oblic al muchiului adductor al halucelui. La origine, artera plantara lateral se afl ntre calcaneu i muchiul adductor al halucelui, apoi se angajeaz n interstiiul dintre muchiul ptrat al plantei i flexor scurt al degetelor, iar n partea lateral ntre acetia i muchiul addu ctor al degetului mic. Da ramuri musculare pentru muchii plantari centrali i laterali, ramuri superficiale pentru tegumentul lateral al plantei i ramuri anastomotice pentru arterele arcuata i tarsiana lateral. Din arcul plantar iau natere urmtoarele artere: Ramuri perforante n numr de trei ptrund prin polul proximal al ultimelor 3 spaii interosoase, anastomozandu-se cu arterele metatarsiene dorsale corespunztoare. Arterele metatarsiene plantare sunt reprezentate de 4 artere longitudinale, situate n axul fiecrui spaiu interoos, ndreptndu-se distal spre zona comisural a degetelor. n apropiere de segmentul terminal, arterele metatarsiene dau natere la o ramur perforant distala, care strbate partea distala a spaiului interosos, pent ru a se termina cu artera metatarsian dorsala corespunztoare.

25

Din prima arter metatarsian ia natere o ramur pentru fata mediala a halucelui, iar ramura pentru fata lateral a degetului mic pleac chiar din segmentul iniial al arcului plantar. Segmentele arteriale situate ntre originea ramului perforant distal i bifurcaia terminal a arterei maleolare plantare poarta numekle de artere digitale ccomune plantare. 2.2.3.1 VENELE PICIORULUI VENELE SUPERFICIALE Pe partea dorsal a piciorulului exist vene digitale dorsale, care prin venele interdigitale se anastomozeaz cu venele plantare. Venele digitale dorsale se unesc formnd venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea prin confluare formeaz arcul venos dorsal al piciorului. Proximal aceste vene se anastomozeaz, formnd reeaua venoas superficial plantara ce trimite sngele n arcul venos dorsal al piciorului prin venele interdigitale i prin vase mici, care ocolesc marginile piciorului. Din partea lateral a arcului venos dorsal al piciorului sngele este drenat n vena safena mare, partea medial a arcului venos dreneaz sngele n vena safena mic. VENELE PROFUNDE ncep la nivelul fetei plantare i dorsale a piciorului. La nivelul regiunii plantare, sub aponevroza plantara exist vene digitale plantare, care se continua cu patru vene metatarsiene plantare, din care pornesc vene intermetatarsiene, care se anastomozeaz cu venele digitale dorsale. Venele metatarsiene plantare formeaz prin conflexare arcul venos plantar, care se continua cu venele plantare mediale i laterale, care se unesc posterior de maleola medial formnd venele tibiale posterioare.

2.2.4 Inervaia piciorului

NERVUL SAFEN Este ramura cea mai lung a nervului femural i n acelai timp cel mai lung nerv periferic din organism.. Numele lui vine de la faptul c este satelit al venei safene mari la nivelul gambei. Se afla mpreun cu vasele femurale n teaca lor. 26

n dreptul feei mediale a genunchiului perforeaz fascia gambei i devine nerv satelit al venei safene mari, mpreun cu care coboar pe fata mediala a gambei i a piciorului pn n dreptul halucelui. Din nervul safen se desprind ramurile cutanate mediale ale gambei, n numr de 2 (una anterioar i alta posterioar), provin din bifurcaia nervului safen n treimea inferioar a gambei i asigur inervaia pielii de la nivelul fetei mediale a gambei i piciorului. NERVUL TIBIAL Ramur de bifurcaie medial a nervului ischiatic. Este cel mai lateral i superficial element al mnunchiului vasculo-nervos popliteu artera poplitee fiind situat cel mai medial. i cel maui profund. n treimea distala a gambei se afla mai superficial, fiind situat medial de tendonul muchiului triceps (tendonul lui Ahile), apoi ptrunde n anul retromaleolar medial unde se bifurc n ramurile sale terminale: nervii plantari medial i lateral n anul retromaleolar medial nervul tibial este situat ntre tendoanele muchilor flrxor lung al degetelor (anterior) i flexor lung al halucelui (posterior). Medial, la acest nivel se afla retinaculul flexorilor. Ramuri: Nervul cutanat sural medial se desprinde din nervul tibial n fosa poplitee, ocolete posterior maleola fibulei, terminndu-se pe marginea lateral a picioruluib sub numele de nervul cutanat dorsal lateral din care se desprind nervii digitali dorsali pentru fata lateral a degetului 4 i fetele laterale i mediale ale degetului 5 Nervul plantar medial are originea n nervul tibial la nivelul canalului calcanean medial, napoia tendoanelor muchilor tibial anterior i flexor lung al degetelor fiind acoperit la acest nivel de retinaculul flexorilor. n continuare este acoperit de muchiul adductor al halucelui, trecnd apoi n interstiiul dintre muchii adductor al halucelui i scurt flexor al degetelor, unde se afla lateral de artera plantara mediala.. Da ramuri pentru muchii adductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, primii doi muchi lombricali, muchiul flexor scurt al degetelor, muchiul ptrat al plantei, pentru articulaiile tarsiene, ct i nervul 27

digital plantar pentru fata mediala a halucelui.. Nervul plantar medial se termin prin trei nervi digitali plantari comuni, situai n primele trei spaii interosoase, ntre aponevroza plantara i muchiul scurt flexor al degetelor.. Se mpart n nervi digitali plantari proprii pentru fetele care se privesc ale primelor patru degete. Nervul plantar lateral de la originea sa din nervul tibial, la nivelul canalului calcanean medial, se ndreapt spre lateral mpreun cu artera plantara lateral, spre al 5-lea metatarsian mpreuna cu artera plantara lateral trece ntre muchii adductor i flexor al degetului 5. n acest interstiiu se bifurc n ramurile sale terminale superficial i profund. Ramur superficial se mparte n nervii digitali plantari comuni din caree desprind nervii digitali plantari proprii destinai fetei laterale a degetului 4 i fetelor mediala i lateral ale degetului 5. Ramur profund se afla n profunzimea lojei plantare mijlocii ntre muchiul scurt flexor al degetelor i ptrat plantar fiind nsoit n t raiectul sau de arcul plantar al arterei plantare laterale. Din aceast ramur se desprind ramuri pentru muchii interosoi plantari i dorsali, lombricali 3 i 4, muchiul adductor al halucelui, articulaiile vecine i uneori, ramuri pentru muchiul ptrat al plantei Rolul motor Nervul tibial inerveaz muchii flexori ai gambei (triceps sural) i piciorului (muchiul flexor lung al degetelor i flexor lung al halucelui), muchii adductori i cei care fac inversia (muchiul tibial posterior), toi muchii din regiunea plantara a piciorului Rolul senzitiv Teritoriul senzitiv corespunde fetei posterioare a gambei, tegumentului clciului fetei dorsale a degetului 5, fetei dorsale din jumtatea lateral a degetului 4, marginea lateral a piciorului i tegumentului fetei plantare a labei piciorului.

28

29

CAPITOLUL 3 STATIC I BIOMECANICA PICIORULUI

3.1. STATICA PICIORULUI
Analiza staticii piciorului ncepe cu analiza bolii plantare. BOLTA PLANTARA Rezult din torsiunea metatarsienelor care, n ortostatism, cu cele dou picioare apropiate, formeaz o cupol care poart greutatea variabil a corpului, structura ce are linii de for i puncte de sprijin variabile. Datorit acestor necesiti, apare i o bolt plantara orizontal, bolta ntrit prin legturi ntre punctele de sprijin. Forma cuneiforma a oaselor i legturile dintre ele ntresc bolta. Legturile sunt reprezentate de: Ligamentele interosoase; Muchii scuri plantari; Muchii lungi ai gambei, n special peronierul lung i tibialul posterior, care acioneaz pe punctele de inserie i au rol de chinga prin tendoaneloe lor; Aponevroza plantara - care leag pilonii de sprijin i nu permite deprtarea lor: pe msur ce greutatea corpului crete aponevroza plantara devine tot mai puternic deoarece elasticitatea acesteia crete progresiv. De fapt, bolta plantara este o structur complex, ea cuprinznd dou boli lungi; intern i extern, i o bolt scurta- bolta transversal anterioar BOLTA INTERN trece prin calcaneu-astragal-scafoid - cele trei cuneiforme-metatarsianul 1, fiind susinut de mai multe elemente anatomice: Aponevroza plantara ntrit; Ligamentul calcaneoscafoidian plantar; Tendoanele muchilor lung flexor al halucelui, tibialul posterior, lungul peronier; Ligamentele i capsulele fiecrei articulaii; BOLTA EXTERN trece prin calcaneu, cuboid, metatarsienele 4 i 5. Susinerea acestei boli este asigurat de participarea capului astragalului, scafoid 30

i cuneiformul 3. Punctul cel mai nalt al bolii este articulaia calcaneo -cuboidiana. n cazul creterii greutii corpului punctul de distribuie al sarcinii se mut anterior, la nivelul articulaiei tarso-metatarsiene, n acest caz cuboidul devine punctul cel mai nalt. BOLTA TRANSVERSAL scurt, de la marginea extern a plantei, prin cuboid, cunneiformul 2, pn la marginea intern a plantei (cuneiformul 2). Dup unii autori exist i o bolt transversal mai mic, paralel cu prima, care trece prin capetele metatarsiuenelor. Transmiterea tensiunilor implica participarea acestor structuri. Greutatea corpului se transmite numai prin tibie catree astragal i de la acesta se mparte transmindu-se ctre calcaneu i antepicior (scafoid i cuboid). Suprafaa articulara a extremitii inferioare a tibiei reprezint sistemul de susinere, iar pens a maleolara reprezint sistemul de direcie al gleznei. Maleola extern, mai joas face cu cea intern o linie n unghi de 25-30 de grade cu orizontal. Maleola extern mpiedica deviaia piciorului fiind osul principal al piciorului. Piciorul se poate mpri n ante i retropicior, limita dintre ele fiind reprezentat de articulaia Lisfranc (articulaia intertarso -metatarsiana). Retropiciorul este format din cele 7 oase tarsiene i articulaiile intertarsiene funcional retropiciorul se asociaz cu glezna. Retropiciorul este un segment relativ fix i solitar. Antepiciorul este format din metatarsiene i degete, la care se adauga articulaiile intermetatarso-falangiene i interfalangiene. Antepiciorul este foarte mobil i foarte rezistent la forele care acioneaz asupra lui.. elementul su funcional fundamental este bolta anterioar transversal care se vede n descrcare i dispare la ncrcare. n timpul mersului piciorul se sprijin pe capetele celor 5 metatarsiene, dar cu presiuni variabile i anume pe capul primului metatarsian se sprijin dou esimi din greutatea corpului, iar pe capetele metatarsienelor 2 -5 cte o esime din greutatea corpului, deci sprijinul nu se realizeaz doar pe primul i ultimul metatarsian cum se susinea clasic. n timpu l sprijinului capetele metatarsienelor se deplaseaz att vertical (coboar) ct i transversal (crete distana ntre ele). Creterea diametrului transversal al antepiciorului este limitat

31

de; ligamentele intermetatarsiene, lungul peronier, abductorul halucelui (fasciculul transvers). Dup Charpy bolta extern joac un rol esenial n sprijin, iar bolta intern joac rol n micare. Etatarsiene, n acest caz cuboidul devine punctul cel mai nalt.

3.2 BIOMECANICA ARTICULAIEI PICIORULUI

Piciorul este astfel constituit nct s suporte nu numai greutatea individului, ci i aceea pe care o suport uneori n plus. n acelai timp, piciorul are posibiliti mari de micare. Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt reduse, aproape neglijabile, n totalitatea sa piciorul se poate mica n toate sensurile. El efectueaz micri de: flexie, extensie, abducie, adducie, de rotaie intern i extern i de circumducie. Articulaia medio-tarsiana este o artrodie, iar micrile de rotaie se fac, n primul rnd, ntre capul astragalului i scafoid. Cuboidul descrie n acelai timp o micare pe fata anterioar a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mic, angajnd ntr-o msur oarecare i calcaneul. Articulaiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate: Pasiv - n ele se realizeaz micri de: flexie, extensie, abducie, adducie i circumducie; Activ - numai micri de flexie i extensie n jurul unui ax biomecanic transvers Articulaia metatarso-falangiana a ultimelor 4 degete FLEXIA Ageni limitatori: Tensionarea muchilor extensori ai degetelor; Contactul prilor moi Ageni motori: Muchii lombricali- muchi principali; Muchi accesori: Muchii interosoi dorsali; Muchii interosoi plantari; 32

Muchiul flexor scurt al degetului 5; EXTENSIA - amplitudinea de micare este de 80 de grade Ageni limitatori: Tensionarea ligamentelor plantare ale articulaiilor degetelor; Tensionarea ligamentelor laterale ale articulaiilor degetelor Ageni motori: Muchiul extensor comun al degetelor; Muchiul pedios Articulaia metatarso-falangiana a halucelui Ageni motori Muchi principal - scurtul flexor al halucelui; Muchi acesori - lungul flexor propriu al halucelui Articulaia subastragaliana permite o micare de nvrtire a calcaneului ntr un sens sau altul i de alunecare nainte cu deplasarea extremitii lui anterioare n abducie sau adducie. Abducia i adductia piciorului au o amplitudine de 10 -20 de grade. Supinaia i pronaia piciorului se fac n primul rnd n articulaia mediotarsiana, dar i n articulaia subastragaliana. Dar toate aceste micri nu se execut izolat ci se combin ntre ele realiznd inversia i eversia piciorului. Inversia rezult din asocierea adductiei cu rotaia intern i este uurat de extensia piciorului. Eversia rezult din asocierea abduciei cu rotaia extern i este uurat de flexia dorsal a piciorului. INVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de micare ntre 0 i 35 de grade Ageni limitatori: Tensionarea ligamentelor externe ale tarsului; Tensionarea muchilor peronieri; Contactul oaselor tarsului pe marginea intern Ageni motori Muchiul principal - muchiul tibial posterior; Muchi accesori: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al halucelui, gemenul intern 33

EVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de micare ntre 0 i 15 grade Ageni limitatori Tensionarea ligamentelor interne ale tarsului; Tensionarea muchilor tibiali anterior i posterior; Contactul oaselor tarsului pe marginea extern Ageni motori: Lungul peronier; Scurtul peronier; Muchi accesori; peronierul anterior sau 3 Articulaiile interfalangiene ale piciorului sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate, micrile posibile fiind cele de flexie i extensie. FLEXIA - amplitudinea de micare este de 50-90 ce grade Ageni limitatori: Tensionarea tendoanelor muchilor extensori ai degetelor; Contactul prilor moi Ageni motori: Muchiul flexor comun al degetelor; Muchiul scurt flexor plantar; Muchiul flexor lung al halucelui EXTENSIA - amplitudinea de micare 80 de grade Ageni limitatori: Tensionarea ligamentelor plantare ale articulaiilor degetelor; Tensionarea ligamentelor laterale ale articulaiilor degetelor Ageni motori: Muchiul extensor comun al degetelor; Muchiul pedios

34

CAPITOLUL 4 ETIOPATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC

4.1. PICIORUL VARUS EQUIN
PICIORUL STRMB VARUS-EQUIN (varus - rsucit spre interior), equin (glezn n extensie), congenital (dinaintea naterii), ireductibil (nu poate fi corectat n ntregime pasiv de ctre examinator), idiopatic (fr o cauz precis) se caracterizeaz prin: Equinul retropiciorului (flexia plantara) la nivelul articulaiilor tibioastragaliene i astragalo-calcaneene: Varusul calcanean; Rotaia intern a blocului calcaneo-pedios este consecina celor dou atitudini precedente Adductia mediotarsiana Atitudine vicioas articulara; Deformri osteo-articulare ale retropiciorului (n cazurile grave) Diformitatea se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (65% biei fa de numai 35% fete) i cel mai adesea ea este bilateral. CLASIFICARE Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat n patru categorii: benign, moderat, sever, foarte sever. Seringe propune o metod foarte simpl prin care este msurat reductibilitatea varusului i a equinului, unghiul cel mai important fiind cuprins n aceast clasificare. Tipul 1 - reductibilitate cuprins ntre 0 i 20.; Tipul 2 - reductibilitate cuprins ntre 20 i 40; Tipul 3 - reductibilitate de la 41 n sus. Manes-Costa l clasifica n 3 categorii: Picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20;

35

Picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioar de 20 dar cu o deformare inferioar de 45; Picioare care au o deformare superioar de 45 i deformare inferioar de 20 care sunt picioare scurte i groase. Aceasta clasificare are avantajul de a atrage atenia asupra morfologiei piciorului i caracterelor foarte peiorative ale picioarelor scurte i groase mai greu de corectat spre deosebire de cele lungi i subiri. Ea difereniaz trei tipuri de varus-equin; equin inferior de 20, equin superior de 20, equin inferior de 45. Goldmer a stabilit o clasificare foarte complet ncercnd s acopere toate scalele de severitate. El a difereniat 6 categorii: Picior poziionat; Picior benign; Picior discret; Picior sever; Picior foarte sever; Teratologice Descriind un scor de 60 de puncte. El ia n considerare 10 parametri cu multiple nuane i patru posibiliti de alegere pentru fiecare parametru. Aceti parametri au inconvenientul de a putea fi supui eecului. Trecnd n revist toate aceste clasificri, patru parametri sunt eseniali pentru a diferenia picioarele severe, de cele foarte severe, moderate i benigne.. Equinul n plan sagital; Varusul n plan frontal; Rotaia blocului calcaneo-pedios n plan orizontal; Relaia dintre ante i retropicior n plan orizontal. Clasificarea DIMGLIO adoptat n ultimii ani la nivel mondial (francezi i anglo-saxoni) este simpl, uor de memorat, obiectiv (msoar deformrile) i are valoare prognostica. Permite separarea picioarelor severe, de cele foarte severe, moderate i benigne. Se acorda un scor de la 1 la 4 pentru fiecare deformare n funcie de reductibilitate, 36

precum i alte 4 puncte suplimentare, obinndu-se astfel un scor de 20 de puncte.

Reductibilitate De la 90 la 45 De la 45 la 20 De la 20 la 0 De la 0 la -20

Punctaj 4 3 2 1

Patru puncte suplimentare sunt acordate astfel: Sunt posterior Sunt intern Retracia aponevrozei plantare sau cavus Statusul muscular 1 1 1 1

Pe baza acestei clasificri au fost difereniate patru tipuri de picior varusequin: Picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90%, cu un scor ntre 0 i 5. Toate aceste picioare beneficiaz de un tratament conservator; Picioare moderate, 30% din total, cu un scor ntre 5 i 10, sunt picioare reductibile, tratamentul ortopedic are anse bune de reuit fr tratament chirurgical; Picioare severe, 40 %, cu un scor ntre 10 i 15. Aceste picioare sunt rezistente, dar reductibile; Picioare foarte severe 10% din totalul picioarelor strmbe, cu un scor ntre 1520. Aceste picioare sunt total, sau aproape ireductibile, aparin picioarelor rigide, artrogripotice. Aceasta clasificare permite o evaluare simpl, complet i precis; difereniaz deformrile predominante n plan sagital de cele n plan orizontal; unele picioare sunt rigide n plan sagital i relativ reductibile n plan orizontal. Situaia opus este excepional, retracia fiind progresiv dinspre proximal spre caudal, n plus clasificarea Dimeglio permite evaluarea rezultatelor tratamentului,

37

prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe care l are scderea scorului dimeglio asupra prinilor nu este deloc de neglijat.

Clasificarea Dimglio: evaluarea varusului calcaneului (talon) de 0 la 4

4 puncte Varus

3 puncte

38

Clasificarea Dimglio: evaluarea equinului de 0 la 4

4 puncte 2 puncte Equin

3 puncte 1 punct

39

Clasificarea Dimglio: evaluarea rotaiei interne a piciorului de 0 la 4

4 puncte 2 puncte Rotaia

3 puncte 1 punct

40

Classificarea Dimglio: evaluarea adductiei antepiciorului de la 0 la 4

4 puncte 2 puncte Adductia

3 puncte 1 punct

4.2. ETIOPATOGENIE
Cauzele piciorului strmb congenital sunt nc neelucidate pe deplin dei de -a lungul timpului s-au emis numeroase teorii. TEORII EXOGENE FACTORI MECANICI Compresia n cavitatea uterita a fost mult timp acceptat ca i cauza pentru piciorul strmb congenital, dar, odat cu apariia ecografiei aceast ipotez a fost abandonat. Prin ecografia antenatal s-a demonstrat c piciuorul varus-equin apare din sptmn a 16-a de gestaie. 41

FACTORI TERATOGENI Alcoolul i intoxicaiile cu medicamente din perioade gestaiei. FACTORI GENETICI Numeroase afeciuni cu transmitere genetic care asociaz piciorul strmb au fost recunoscute ca: sindromul Freeman i Sheldon, nanismul distrofic. n ceeea ce privete piciorul strmb idiopatic incidenta general este de 14 de nou nscui la populaia alb, 7 la populaia din Haway i 0, 5 pentru Japonia. Existena factorilor ereditari nu a fost contestat pentru c studiile familiale au regsit la ras alb o inciden de 2,14% pentru prini, frai i surori i 0,6% pentru unchi i mtui i 0,2% pentru veri. O gen major predomina printre altele minore. TEORII ENDOGENE ASIMETRIA CRETERII OSOASE Din a-7-a sptmn de gestaie Clavert, apoi Victoria Diaz au confirmat existena unui asincronism n creterea celor dou oase ale gambei. La nceput peroneul crete mai repede dect tibia i deformeaz piciorul n varus, apoi creterea tibial se accelereaz i piciorul se corecteaz. Un proces patologic care se produce n faza de cretere a fibulei poate produce o deformare a piciorului n varus a crei severitate depinde de data efectului nociv. FIBRELE RETRACTILE ALE PRILOR MOI POSTERO-INTERNE Studiile histologice arata c esutul fibros este abundent pe muchi, fascii i tecile tendoanelor regiunii postero-interne a gleznei ca dovad a sintezei crescute de colagen. Anomaliile celulare cantitative au fost observate la nivelul tecilor tendoanelor tibialului anterior i posterior. Anomalii calitative s-au observat la nivelul versantului intern al piciorului. Mastocilele au o aciune contractil asupra miofibroblastilor prin eliberarea histaminei. Cauza piciorului strmb pare a fi o maladie retractil postero-interna a piciorului, comparat cu boala Dupuytren. Aceste fenomene de retracie i contracie ale prilor moi sunt probabil de origine neurologic fiind responsabile de o anomalie de cretere. 42

TEORIA NEUROMUSCULAR Alterarea constant a fibrelor musculare a fost regsita la muchii posteriori ai gambei, peronieri laterali i la unii muchi intrinseci ai piciorului (aductorul halucelui). Amiotrofia a fost asociat cu o diminuare a numrului i diametrul ui fibrelor. Microscopia electronic a relevat semne ce traduc o denervare astfel: replierea membranei sinoviuale, ngroarea i neregularitatea alinierii benzilor Z, regruparea fibrelor de tip 1. Creterea numrului fibrelor de tip 1 n raport cu cele de tip 2 a fost recunoscut. Aceste constatri sunt n favoarea originii neurologice a piciorului varus-equin care ar putea fi considerat ca o form periferic i localizat de artrogripoza cu toate c studiile electromiografice fcute dup natere se dovedesc pn n prezent insuficiente pentru omologarea unui fenomen de denervare. TEORIA VASCULAR Hipoplazia arterei tibiale anterioare i absena celei pedioase sunt frecvente.. Importanta malformaiilor vasculare pare a fi paralel cu severitatea deformrilo r. ALTE TEORII Max Bohm pe baza studiilor anatomice fcute pe picioare de embrioni i la feti cu picioare strmbe, a ajuns la concluzia c n timpul vieii intrauterine, piciorul are fa de ax gambei, patru poziii diferite. n primele dou luni piciorul se gsete n prelungirea gambei, fiind cuprins n acelai plan; o dat cu nceputul lunii a treia, piciorul rmne tot n prelungirea gambei, se rotete n supinaie nct planul gambei face cu planul piciorului un unghi de 90. La jumtatea lunii a trei a, piciorul fiind tot n supinaie se flecteaz dorsal i formeaz cu gamba un unghi de 90o. De la luna a patra, planul piciorului din supinaie, sufer un proces de torsiune, n sensul pronaiei, aceast micare continundu-se pn la natere, aducnd piciorul n poziie normal. Din aceste constatri Max Bohm conchide c, piciorul strmb congenital constituie o oprire n dezvoltare a acestuia, fiind meninut n unul din stadiile embrionare. Pierre Lombard admite ca piciorul strmb congenital se datorete unui dezechilibru ntre grupele musculare care stabilizeaz piciorul. Astfel, grupele musculare care produc equinul (triceps sural), supinaia (tibialii) i adductia 43

(muchii lojei interne a piciorului) sunt hipertoni, n vreme ce extensorii degetelor i peronierii sunt hipotoni. Acest dezechilibru s-ar datora faptului c neuronul periferic nu s-ar articula, sau se articuleaz ru cu sistemul piramidal i extrapiramidal i ca atare, influxul nervos nu ar aciona asupra acestuia.. n timpul vieii intrauterine dezechilibrul neuro-muscular accentueaz poziia vicioas, iar reluarea tonusului se face lent pn la vrsta de 6 luni. Pn cnd nu se restabilete echilibrul grupelor musculare, orice terapie este pasager.

4.3. ANATOMIE PATOLOGIC 1. Deformrile globale ale prilor moi

Piciorul este ntr-o atitudine vicioas descris sub numele de varus -equin. Varusul trebuie privit sub dou aspecte: adducie i supinaie. Adductia face c marginea intern a piciorului s apar concava, axul plantar fiind rupt n dou sub un unghi de 60-90. Piciorul se sprijin pe marginea sa extern, planta avnd tendina s priveasc n sus (supinaie). Varusul este generat de retracia muchilor posteriori ai gambei (tibialul posterior, flexorul propriu al halucelui i flexorul comun al degetelor) precum i de insuficienta muchilor anteriori i laterali. Equinul reprezint extensia piciorului pe gamba i adesea este mascat de adductia antepiciorului, diminuarea hiperextensiei piciorului care are loc n articulaia tibio- astragaliana datorit retraciei tricepsului sural.

2. Deformrile osoase
Calcaneul se deplaseaz napoi sub astragal fiind plasat de cele mai multe ori pe marginea sa extern. Calcaneul se apleac n equin, pentru c este obligat s lunece pe fata nclinat a astragalului. n urma unei micri de rotaie n lungul axului sau mare, el i nclin fata extern spre pmnt, i aceasta supinaie a lui va determina supinaia ntregului picior. Calcaneul sufer i o micare de adducie, care face ca apofiza anterioar s se deplaseze nuntru i s se situeze sub astragal, ceea ce l-a fcut pe Farabeuf s afirme c, calcaneul efectueaz o tripl deplasare: tangheaz (equin), vireaz (adducie) i ruleaz (supinaie). 44

Astragalul la nou-nscut, este deplasat din poziia sa normal n flexie plantara accentuat. Din cauza equinului astragalul este subluxat n raport cu suprafaa articulara inferioar a tibiei. El se deformeaz n timp, partea anterioar a corpului su lipsit de contactul cu tibia crete mai repede, n timp ce partea posterioar crete mai lent producndu-se o denivelare transversal, care dup o anumit vrst face foarte greu reductibila deformarea. Din cauza acestei poziii astragalul este vicios orientat, axa s antero-posterioar fiind orientat n sens cranio-caudal. Cu timpul, din cauza subluxaiei presiunile pe astragal sunt repartizate inegal, mai mult pe partea intern, astfel c, potrivit legii lui Delpech, suprafeele scutite de presiune se hipertrofiaz, aprnd astfel pe fata dorsal a corpului astragalului o creast - bara transversal a lui Adams, iar pe fata extern o alt creasta preperoniera descris de Nelaton. Scafoidul este deplasat intern i se poate plasa pe fata intern a astragalului. Cuboidul plasat pe marginea extern a piciorului se hipertrofiaz. Cuneiformele i oasele metatarsiene urmeaz micrile de adducie ale piciorului. Tendonul lui Ahile este retractat i inseria s distala de pe partea intern a calcaneului agraveaz varusul calcanean.

3. Afectri articulare
Modificri importante au loc la nivelul tuturor articulaiilor: tibioastragaliana, subastragaliana i mediotarsiana prin aciunea legii lui Delpech, care spune c oasele care sunt supuse unor presiuni mari se dezvolt insuficient. Capsula articulaiei tibio-astragaliene posterioare (talo-crurala) este foarte retractata, ca i fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo -calcanean i peroneo-astragalian posterior, ele mpreun fixnd equinul posterior

4. Afectarea prilor moi

Muchii, ligamentele, esutul celular subcutanat i tegumentele particip i ele la deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioar, intern i plantara a piciorului i destinse i destinse pe fata dorsala i extern. 45

Musculatura piciorului este dezechilibrata prin retracia unor grupe musculare i inactivitatea altora. Muchii sunt pe de o parte hipertoni i retactati (tricepsul i tibialul posterior), iar, pe de alta hipotoni i alungii (extensorii i peronierii). Tricepsul sural este retractat i prin inseria sa pe pe partea intern a mrii tuberoziti a calcaneului exercita o aciune de supinaie i adducie, el devenind astfel cauza principal a equinului, poziie ce devine ireductibila prin retracia capsulei tibio-astragaliene posterioare i a ligamentului Besel-Hagen. Pe partea intern a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar inseria sa pe scafoid este redus, n vreme ce se dezvolt o inserie puternic pe primul cuneiform i baza primului metatarsian. Retracia acestor muchi asociat cu aceea a flexorilor degetelor produce adductia i supinaia, iar retracia puternicului ligament deltoidian fixeaz supinaia. Pe fata plantara a piciorului, retracia musculaturii scurte i a ligamentului calcaneo -scafoidian accentueaz i fixeaz adductia antepiciorului. Acest dezechilibru ntre grupele musculare supinatoare adductoare i pronatoare-abductoare explica recidivele survenite n unele cazuri dup tratamentele ortopedice sau chirurgicale corect efectuate. Ligamentele sunt retractate n partea concav i alungite n partea convex, ele contribuind la fixarea deformrilor. Gamba prezint o atrofie muscular vizibil a moletului, iar tegumentele de pe marginea extern a piciorului sunt ngroate, formnd zone de hipercheratoza .

46

CAPITOLUL 5 DIAGNOSTIC
5.1. EXAMEN CLINIC
La natere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari probleme datorit deformrilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului La inspecie unele picioare sunt scurte, ngrmdite i lite, cu anul supracalcanean posterior i medio-plantar foarte profund, n timp ce alte picioare sunt mai graioase, mai alungite. Cnd equinul astragalian este sever fata inferioar a clciului privete n jos, nuntru i n spate. Orientarea spaial a calcaneului este condiionat de equinul tibio-astragalian, care adug o fals supinaie. Dup principiul lui Mac Connail corecia equinului suprima aceast fals supinaie a antepiciorului. Piciorul deformat, e rsucit spre nuntru, marginea sa extern este convexa privind spre n jos, pielea este ntins. Marginea intern este concava, pielea este scurt. Exist numeroase anuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, care este urmat de un sunt mediotarsian plantar, unul submaleolar intern i unul subcalcanean posterior. Marea tuberozitate a calcaneului este ascensionata.. Proeminentele osoase anormale sunt situate deasupra piciorului (jonciunea cervico-cefalica a astragalului i marea apofiza a calcaneului). Retraciile capsuloligamentare, aponevrotice i musculare sunt observate la palpare cu cteva aderente pe fata intern.

Stabilirea gradului malformaiei se face prin descompunerea elementelor care alctuiesc deformarea piciorului. 47

Adductia piciorului pe gamba se msoar prin unghiul pe care l face axul gambei cu axul piciorului privit din fa i poate fi de 10 -80. Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciaz pe fata plantara, msurnd unghiul format ntre axul antepiciuorului i axul retropiciorului. Acest unghi variaz ntre 0 i 40. Supinaia corespunde rsucirii piciorului n jurul axului antero -posterior. Piciorul calca pe marginea sa extern, marginea intern a piciorului se ridic, iar planta are tendina de a privi, n sus, n supinaie, formnd cu solul un un ghi de 070. Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a msura mrimea unghiului de equin se apreciaz privind din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului. Acesta poate fi de la 90 ct este normal pn la 180. O dat cu nceperea mersului deformrile elementare se accentueaz i, n special supinaia i adductia. Din cauz c greutatea cade n afar piciorului, acesta se sprijin la mers mai nti pe marginea sa extern, apoi pe fata dorsala. La acest nivel se produce cu timpul o calozitate i poate aprea o burs seroas ce seamn cu un al doilea clci.. Planta adesea scobita este orientat n sus i posterior: marginea intern a piciorului, din cauza adductiei antepiciorului este frnt n dreptul articulaiei mnedio-tarsiene, iar cea extern apare alungit. Datorit mersului devine vizibil rotaia gambei, cnd rotula privete nainte, maleola extern apare mult anterior fa de cea intern.

5.2. DIAGNOSTIC IMAGISTIC 5.2.1. Diagnosticul antenatal

Diagnosticul antenatal se pune imagistic prin ecografie. ncepnd cu a 16-a sptmn de gestaie studiul piciorului n uter este relativ uor, cci lichidul amniotic este abundent i piciorul este suficient de mic pentru a fi vzut n ntregime.. Piciorul strmb apare extrem de deformat; seciunea frontal a scheletului gambei arata tibia, peroneul i paleta celor 5 metatarsiene dispuse sub forma unor raze orizontale pe partea intern a gambei.

48

Conturul

cutanat

arata

varusul

retropiciorului; calcaneul este nclinat napoi i practic invizibil, cci nucleul sau de osificare apare foarte trziu (dup natere). n ceea ce privete seciunea sagital, aceasta este interpretabila numai dac deplasarea sondei arata dinafar ctre nuntru peroneul, apoi tibia i nsfrit seciunea transversal a celor 5 metatarsiene. La sfritul sarcinii, analiza piciorului este mai dificil i se poate observa alturi de piciorul varus-equin picioare n poziii intermediare, fie pentru c erau confirmate, fie pentru c erau secundare unei patolog ii complexe comune unei miopatii congenitale. O mare pruden trebuie s domine diagnosticul antenatal, mai ales n stadiu foarte precoce, cci piciorul normal pare a fi n mod spontan n varu

5.2.2 Diagnostic radiologic

Examenul radiologic permite msurarea precis a unghiului equinului posterior, a adductiilor i a graduluii de reductibilitate. n plus radiografiile reprezint un mijloc obiectiv pentru studiul evoluiei piciorului varus -equin. Dou incidente fundamentale: RADIOGRAFIA DE FA Pe radiografia de fa se apreciaz adductia i supinaia.. La un picior normal, axul astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior varus-equin aceste dou axe formeaz un unghi deschis nuntru. Supinaia se apreciaz prin faptul c cele dou imagini ale calcaneului i astragalului, se suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal; la un picior normal ele sunt divergene la partea lor anterioar. RADIOGRAFIA DE PROFIL STANDARD N FLEXIE DORSAL Ea trebuie fcut asigurndu-ne c marginea extern a retropiciorului se sprijin pe caset i c piciorul este n flexie dorsal maxim. Unghiul tibio-astragalian este normal de 90 i divergenta astragalo calcaneana de profil este normal de aproximativ 40-50. n piciorul varus-equin 49

unghiul tibio- calcanean ofer o msur global de equin al crui sediu trebuie s fie precizat: fie tibio-astragalian, fie subastragalian, fie mixt. De altfel, calcaneul este n vedere lateral, n timp ce astragalul i pensa bimaleolara sunt n vedere de . Aceasta explic deformrile aprute cum sunt: aplatizarea corpului astragalului, tergerea sinusului tarsului i retropoziia maleolei externe. Realizarea unei radiografii complementare, de profil strict transmaleolar, arata de fapt o normalizare a acestor imagini. RADIOGRAFIA DE FA DORSO-PLANTARA PRETIBIALA DE CORECIE n aceast inciden genunchiul este flectat la 120, n timp ce piciorul este meninut n axul gambei. Adductia este corijata i piciorul se sprijin pe caset prin talpa. Unghiurile msurate sunt: divergenta astragalo-calcaneana care este normal de aproximativ 40, unghiul astragalo-metatarsian care este normal deschis de 1015, axul astragalului trecnd n interiorul celui al primului metatarsian i unghiul calcaneului cu al 5-lea metatarsian, marginea extern a piciorului fiind rectilinie. n piciorul varus-equin defectul de divergen astragalo-calcanean reprezint adductia blocului calcaneo-pedios., marea tuberozitate a calcaneului plasndu-se dedesubtul astragalului. Unghiul calcaneului cu al 5-lea metatarsian traduce adductia articulaiei medio-tarsiene, ca i o eventual adducie asociat n interlinia tarso metatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian, inversat n piciorul varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului RADIOGRAFIA DE PROFIL N FLEXIE PLANTARA Da informaii asupra amplitudinii articulare tibio-astragaliene i subastragaliene. Radiografia de profil strict a articulaiei tibio-tarsiene n flexie dorsal este fcut rsucind gamba n rotaie intern pentru a obine un profil transmaleolar. Ea permite evaluarea formei astragalului. Radiografia dorsoplantara n poziie necorectata comparat cu cea n poziie de corecie arata reductibilitatea diferitelor componente ale adductiei piciorului. Cnd boala este unilateral clieele comparative ale piciorului opus servesc drept ghid.

50

La nou nscut indicaia uni bilan radiologic e puin interesant nafara cercetrii unei malformaii. ncepnd cu vrsta de 3-4 luni studiul celor dou incidente n poziii de corecie da informaii precise despre situaia piciorului n perioada de reductibilitate. Preoperator sau naintea unei faze terapeutice bilanul radiologic complet este deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical i, pe de alt parte pentru a determina articulaie cu articulaie locul exact al redorilor.

5.3. DIAGNOSTIC POZITIV

n perioada de nou nscut deformrile sunt foarte evidente astfel nct diagnosticul se poate pune doar pe semnele clinice, dar n aprecierea gradului deformrii i a evoluiei tratamentului examenul radiologic joac un rol important.

5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Trebuie fcut deosebirea ntre piciorul strmb congenital, esenial i cel asociat altor afeciuni cum ar fi: Picior varus equin paralitic; spastic, flasc cel mai frecvent; Picior strmb din IMOC; Picior strmb din artrogripoza; Sechele din maladia amniotic; Traumatisme, n special arsuri care produc cicatrici retractile; Poliomielita.

51

CAPITOLUL 6 TRATAMENT
n cazul piciorului strmb varus-equin se impune un tratament de urgen, ceea ce l-a fcut pe Sydenham s spun c ginecologul nu trebuie s prseasc sala de nateri pn nu ncepe tratamentul piciorului strmb Tratamentul piciorului strmb varus-equin trebuie s fie, n principal nechirurgical, ortopedic Aceast afirmaie se bazeaz pe: Cu ct tratamentul este mai precoce cu att rezultatele sunt mai bune; Chirurgia neonatala a piciorului varus-equin este deosebit de dificil i produce un picior cicatriceal i rigid, comparativ cu piciorul varus-equin operat la 9-12 luni; Prezena miofibroblastilor n tesututrile musculo-ligamentare din piciorul varus-equin i rolul acestora n fibroz retractil este maxim n jurul vrstei de 2 -4 luni, perioada n care neefectuarea tratamentului determina o evoluie marcat spre forme clinice severe. n piciorul strmb varus-equin congenital, tratamentul trebuie s conduc la o reducere complet a diformitilor elementare, reducere ce trebuie apreciat nu att pe baza examenului clinic, care uneori poate fi neltor, din cauza compensrilor care se pot produce ct mai ales pe baza examenului radiologic. n general, ca n toate malformaiile congenitale, i n cazul piciorului strmb varus-equin tratamentul trebuie nceput ct mai curnd dup natere. Dup unii autori acesta se ncepe la cteva zile de la natere, pentru alii la cteva sptmni pentru a atepta adaptarea nou-nscutului la mediul extern i pentru c tegumentele lui s capete o rezisten mai mare la traumatisme. Rezultatele tratamentului depind att de promptitudinea cu care este iniiat ct i de respectarea riguroas a secventelor terapeutice. Deasemenea pentru bun reuit a tratamentului trebuie inut cont i de faptul c, dac se compar piciorul strmb al nou-nscutului cu piciorul varus-equin netratat al unui adult, se constat o serie de diferene n ceea ce ptiveste aspectul global.

52

Diferen esenial este c, pe cnd piciorul strmb al nou-nscutului este uor reductibil, cel al adultului netratat este ireductibil, numindu-se picior strmb inveterat. Ombredane a descris trei perioade n evoluia clinic i anatomo -patologica a piciorului strmb varus -equin. Perioada de reductibilitate - de la natere pn n primele 2-3 sptmni de la natere. Piciorul este maleabil i chiar dac deformaiile nu se pot corecta de la prima imobilizare n aparat gipsat exist certitudinea c n marea majoritate a cazurilor, ghipsurile urmtoare vor duce la o corecie definitiv Perioada de reductibilitate relativ - de la 2-3 sptmni pn la 3-4 ani. Aceasta reductibilitate este legat de prile moi i n special de ligamente, capsule articulare i muchi Perioada de ireductibilitate absolut dup 3 4 ani. Creterea piciorului n poziie vicioas va antrena importante deformri OBIECTIVELE TRATAMENTULUI Obinerea i meninerea unui raport normal la nivelul articulaiilor tibio astragaliene, astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum i la nivelul celorlalte articulaii disturbate; Stabilirea unei balane musculare normale ntre muchii eversori i cei inversori, precum i ntre flexori i extensori; S asigure n final un picior mobil i funcional. IMPERATIVELE TRATAMENTULUI Toate redresrile s fie progresive i blnde, evitndu -se corectarea forat a deformrilor; La nceput trebuie corectata supinaia plantara i apoi adductia.

6.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC

OBIECTIVE Corectarea deformrilor piciorului i stabilizarea acestei corecii; Obinerea unei funcionaliti satisfctoare, a unui echilibru muscular bun i a unei bune mobiliti articulare

53

Dar, orict de bun ar fi ngrijirea, deficienele persist; amiotrofia pulpei piciorului, mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare, deformarea piciorului. Trebuiesc corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corecii se fac ntinznd prile moi retractate fr a deforma osul. METODA KITE Consta n corecia fiecrei componente a deformrii n parte, ncepnd cu corecia adductiei mediotarsiene, continund cu corecia rotaiei interne a blocului calcaneo-pedios i varusului calcanean i n final a equinului. Niciodat Kite nu a trecut la corecia deformrii urmtoare pn nu a obinut corecia complet a celei precedente. Astfel antepiciorul este abdus pn n momentul n care cuboidul ajunge i se menine n fata calcaneului iar navicularul n fata capului astragalian i n acest moment se ncepe eversia calcaneului i n final dorsiflexia plantara. Din punct de vedere practic scurte edine de manipulare (circa 5 minute pentru fiecare picior) preced imobilizarea gipsat; gipsul se schimb la o sptmn. METODA PONSETI Diferen semnificativ dintre Kite i Ponseti consta n faptul c, acesta din urm corecteaz deformrile aproape simultan crescnd astfel eficienta tratamentului. Plecnd de la modelul biomecanic al deformrii n piciorul varusequin, n care rotaia extern a calcaneului este urmat de varizare Ponseti afirma c eversiunea calcaneului se poate obine n timpul manevrelor de abducie a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu blocheaz calcaneul n momentul coreciei adductiei mediotarsiene ci l lasa liber, permind corecia anatomic a inversiunii. Ponseti corecteaz secvenial diferitele deformri, prin imobilizare, aparate gipsate ncepnd de la natere, repetate sptmnal, imobilizri ce pun genunchiul n flexie.. Varusul retro-piciorului este corectat printr-o abducie a antepiciorului viznd deplasarea navicularului i cuboidului nafar. Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie progresiv n acelai timp cu deplasarea talusului n valg. 54

ntre 3,5 i 4 luni este esenial practicarea unei tenotomii percutane de tendon Achilian Delpech. Dup efectuarea tenotomiei se imobilizeaz n aparat gipsat de hipercorectie pentru patru sptmni, n continuare tratamentul b aznduse pe utilizarea atelelor Denis- Browne. Ultimele gipsuri vor trebui s menin piciorul n rotaie extern de 60 de grade i dorsiflexie de 15 grade. La vrsta de 3 luni atelele Denis -Browne sunt purtate continuu, apoi, ntre 2 i 4 luni, n timpul nopii. METODA MASSE Consta n edine zilnice de mobilizare pasiv urmat de imobilizare minim (strapping tip Robert Jones, atele Denis Browne, atela Clubax, atele termoformabile glezna picior). Esenial pentru reuita tratamentului este vrsta precoce (ideal de la natere), experienta fiziokinetoterapeutului i disponibilitatea famliei. TRATAMENTUL SUCCESIVE PONSETI Gipsul se pune dup o scurt perioad de manipulare (5 minute pentru fiecare picior) n poziia de corecie maxim. Pentru nceput imobilizarea se limiteaz la segmentul gamba-picior. Cizma gipsat odat terminat se trece la imobilizarea genunchiului i coapsei. Doar contenia cruro-pedioasa previne pierderea coreciei, prin blocarea rotaiei gleznei i astragalului, n plus, relaxeaz gemenii favoriznd corecia equinului i evit pierderea gipsului, foarte frecvena n cazul cizmei sub genunchi. Contenia n aparat gipsat gambieropodal este considerat de toi autorii o grav eroare. Decuparea gipsului se face pn la nivelul comisurii pe fata dorsal a degetelor. Depirea comisurii spre proximal crete riscul edemului. Trebuie pstrat gipsul pe fata plantara a degetelor pentru a mpiedica grifa degetelor prin retracia flexorilor Corecia este obinut progresiv, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval maxim n perioada neonatala, datorit creterii. ORTOPEDIC PRIN IMOBILIZRI GIPSATE

55

Corecia equinului nu ncepe mai devreme de al cincilea -al aselea gips. n acest moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub anestezie local, pentru a recupera i ultimele grade de flexie dorsal, piciorul este imobilizat n dorsiflexie i rotaie extern pentru 3 sptmni. Niciodat deformarea nu va fi hipercorectata; imobilizarea gipsat n hipercorectie este sursa de durere, escare, sau chiar sindrom de compresie. Copilul va fi inut sub observaie dou ore din momentul confecionrii gipsului pentru a urmri tolerabilitatea. n primele 24 de ore piciorul va fi inut n poziie antidecliva. AVANTAJE Respectarea principiilor de reducere i confecionare atent a gipsurilor permite obtinrea unor rezultate foarte bune chiar i pentru picioarele considerate foarte rigide; n mod paradoxal picioarele varus-equin corectate prin aceast tehnic devin mai suple, atta timp ct imobilizarea a fost precedat de o scurt manipulare i nu s-a fcut hipercorectie. DEZAVANTAJE Aceast tehnic nu poate fi efectuat dect de chirurg datorit riscului iatrogen pe de o parte i al hipercorectiei pe de alta, devenind foarte consumatoare de timp; Adversarii metodei afirma c imobilizarea gipsat crete riscul amiotrofiei

6.2. TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

Se bazeaz pe mobilizarea activa sau pasiv frecven i repetat cu asocierea unor metode de contenie: imobilizarea cu fasa elastic de bumbac, sau benzi adezive hipoalergice: KINETOTERAPIA PASIV Kinetoterapia pasiv cuprinde mobilizrile ce trebuiesc efectuate de ctre un kinetoterapeut antrenat care trebuie s ntind structurile retractate i decuaptarea suprefetelor articulare care foreaz piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grav complicaie este crearea uni picior convex..

56

Dac multe picioare sunt accesibile unei metode de corecie secveniala ca aceea a lui Ponseti cunostiintele de anatomie patologic sunt n favoarea unei corecii globale; derotare a blocului calcaneo-pedios nainte i napoi prin decoaptarea navicularului n raport cu maleola tibial, n acelai timp cu deprtarea marii tuberoziti a calcaneului, maleolei fibulare pentru coborrea marii tuberoziti, adic a equinului posterior. MANIPULRILE Manipulrile sau mobilizrile au ca scop asuplizarea piciorului, ntinderea prilor moi retractate. Ele trebuie s fie prudente i nu dureroase. Pielea este fragil, iar scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, n principal pentru corpul talusului, dar i pentru cartilajele de cretere ale articulaiei tibio-tarsiene. Toate micrile trebuiesc fcute prin traciuni lejere pentru a deschide articulaiile Chiar dac exist diferite manevre adaptate s pecial pentru o singur deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivul pentru care nu exist o cronologie n corectarea pentru corectarea uneia sau alteia dintre deformri. Manevrele utilizate sunt: Manevra anti-cavus - consta n alinierea supinaiei antepiciorului pe cea a retropiciorului ce utilizeaz ca i priz, priz en berceau (Seringe)- derotarea blocului calcneo-pedios se face printr-o priz metatarsiana la distan de tarsul posterior; Manevra Wisbrun - aciune direct asupra tarsului posterior Decuaptarea navicularului n raport cu talusul; manevre de ntindere a muchiului triceps; corectarea adductiei antepiciorului; Recuperarea micrilor de flexie dorsal i plantara; Pentru a se evita deformarea n ghiara a degetelor piciorului se practic i mobilizarea celorlalte articulaii ale degetelor; 57

stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanat; ntinderea arcului intern; ntre edinele de manipulare piciorul este imobilizat pentru meninerea coreciei obinute. Imobilizarea se va face fie pe placheta i benzi adezive, fie cu fasa elastic de bumbac. n aceast etap atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite, folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil (Seringe). AVANTAJELE MOBILIZRII PASIVE: Permite obinerea unei bune funcii kinetice i a unei scheme motorii echilibrate; Permite o bun dezvoltare a activitii musculare evitndu -se amiotrofia local; Respect dezvoltarea psihomotorie a copilului DEZAVANTAJELE MOBILIZRII PASIVE: n perioada neonatala cnd sunt necesare dou edine pe zi spitalizarea copilului devine obligatorie; Necesit kinetoterapeui foarte bine pregtii i cu experiena MOBILIZAREA PASIV CONTINUA Recent Mtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasiv a retropiciorului care poate fi orientat n trei planuri ale spaiului, poziiile extreme n for fiind evitate prin mijloace de securitate. Corecia este global i primele rezultate sunt ncurajatoare pentru reducerea retropiciorului. Instalarea unui picior varus-equin ntr-un aparat de mobilizare continu KINETOTERAPIA ACTIV Kinetoterapia activa este asigurat prin stimularea muscular a muchilor deficitari, adic ai muscilor peronieri. Stimularea activ a muchilor extensori ai degetelor i a peronierilor laterali reprezint un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obinut prin zgrierea marginii externe a piciorului cu o periu de dini. 58

Aparatul gipsat se menine la nceput 3-4 zile urmnd ca, o dat cu creterea n vrst s se mreasc i perioada de imobilizare, care ns nu trebuie s depeasc dou sptmni pentru a nu se produce leziuni tegumentare. n timpul imobilizrii se poate face masajul gambei i a piciorului. Cnd supinaia i equinul nu cedeaz uor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul pus n flexie pentru a relaxa muchiul triceps sural. Este extrem de important ca pe tot parcursul tratamentului s se evite orice manevr ce proneaza antepiciorul; manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul n supinaie (manevra anticavos). MASAJUL Se folosete masajul gambei i al piciorului n perioadele dintre imobilizri, dar i n primele sptmni ale tratamentului cnd tegumentele sunt foarte uor maleabile i tratamentul kinetic poate fi periculos; se efectueaz cte 2-3 edine/zi piciorul aducndu-se n poziie normal, sau chiar n hipercorectie. METODA MIXT Tehnica Robert Jones, reluat de Simons i Tachdjian, consta n mobilizarea pasiv nceput de la natere din 4 n 4 ore timp de 10 -15 zile n condiii de spitalizare. Perioadele de manipulare alterneaz cu cele de imobilizare gipsat n poziie de corecie maxim. POSTURAREA Dup ndeprtarea ultimului ghips se realizeaz o orteza pentru glezna cu dorsiflexie neutr, clciul n eversie i antepiciorul n abducie maxim. Ortezele se folosesc pe timpul nopii i o parte a zilei timp de 2 -3 luni. Tratamentul prin ortezare se asociaz cu tratamentul recuperator n perioadele excluse de la imobilizare. Numeroase tipuri de atele au fost propuse: Atela Sain Germain este constituit dintr-o talp metalic cptuit cu psl de care este fixat o tij metalic. Tija i talp sunt mbinate, nct formeaz, vzute din fa, un unghi obtuz, iar din profil un unghi ascuit deschis nainte. Aceasta construcie asigura corecia tuturor diformitilor elementare ale piciorului strmb varus-equin. Piciorul se fixeaz mai nti pe talpa metalic, prin nfurarea 59

cu o band de tifon moale, care urca apoi pe gamba fr a prinde i tija. Cnd fasa ajunge sub genunchi, numai atunci fixeaz i partea superioar a tijii. Atela trebuie meninut 3-4 luni, zi i noapte, apoi numai noaptea Atelele Denis Browne ce menin piciorul n unghi drept, fr f lexie dorsal, ceea ce limiteaz riscul iatrogen de apariie a piciorului convex este cel mai frecvent utilizat pe plan mondial. Se compune din dou plachete pe sistem nuc ce permite orientarea n cele trei planuri unite ntre ele printr-o bar rigid, de dimensiune reglabil. Pe placheta se ataeaz ghea ortopedic, special conceput pentru a putea fixa clciul (sistem antiequin). Ghea are dimensiuni standard n funcie de vrst. Principiu de funcionare: flexia uni membru i extensia celuilalt determina de partea flectata dorsiflexia abducia piciorului Avantajul atelei Denis Browne consta n faptul c permite posturarea piciorului sub ce unghi dorim; n plus permite corecia activ a deformrilor n timpul micrilor membrelor inferioare. Principalul inconvenient este c trebuie ortezat i piciorul sntos n cazul varusului-equin unilateral. Dup obinerea coreciei prin manipulri manuale, piciorul este fixat pe talpa metalic cu bandaj adeziv, care trebuie s fie petrecut margine peste margine, pentru a preveni edemul. La nceput bara transversal este ndoit n form literei V rsturnate cu vrful n sus. n aceast situaie picioarele sunt meninute ntr-o poziie apropiat de poziia lor iniial ceea ce permite copilului s se obinuiasc cu aparatul. Apoi, treptat, unghiul barei este mrit pn cnd dup 8-10 zile bar devine orizontal. n fiecare sptmn banda de leucoplast se schimb i sev mrete abducia membrului pn ajunge la 90. Cu ct copilul se mic mai mult, cu att se restabilete mai repede, echilibrul grupelor musculare i o dat cu flexia genunchilor, picioarele se deplaseaz n valgus. Pentru a accentua valgusul piciorului bara transversal se ndoaie c un V cu vrful n jos. Atelele Clubax sunt utilizate ncepnd cu vrsta de 2-3 luni. 60

Ghea ortopedic este fixat pe o plachet cu nuc identic celei DB. Placheta se articuleaz cu o tij gambiera care la rndul ei se articuleaz cu o tij crural. Tijele sunt prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici. Avantajul acestei atele este c las liber membrul sntos i controleaz bine equinul. Rotaia blocului calcaneo-pedios este mai slab controlat comparativ cu atelele DB. PROTEZARE PONSETI Protez e aplicat imediat dup ce se scoate ultimul gips, la 3 sptmni dup tenotomie. Protez consta n pantofi cu degetele libere, nali, legai cu ireturi, ataai de o bar. Pentru cazurile unilaterale, protez e setat la 75 de grade de rotaie extern a prii cu picior strmb i 45 de grade de rotaie extern a prii normale n cazurile bilaterale, este setat la 70 de grade de rotaie extern n ambele pri. Bar trebuie s aib lungimea suficient pentru c clciele pantofilor s fie la limea umerilor. O eroare comun este s prescrii o bar prea scurt, care i face pe copii s se simt incomfortabil. O protez ngust e motivul comun pentru lipsa de potrivire. Bar trebuie ndoit la 5-10 grade cu convexitatea departe de copil, ca s i in picioarele n dorsiflexie. Protez ar trebui purtat permanent (zi i noapte) pentru primele trei luni dup ce gipsul de la tenotomie a fost nlturat. Dup aceea copilul trebuie s poarte protez 12 ore pe noapte i 2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un total de 14-16 ore n timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continua pn cnd copilul mplinete 3-4 ani. TIPURI DE PROTEZE: Sunt disponibile diferite tipuri de proteze comerciale.cu diferite designuri, bar e ataat permanent de talp pantofilor.La alte designuri se scoate, la fel cum la unele modele lungimea barii este ajustabila, iar la altele e fix. Cea mai comun n SUA e Markell. SCOPUL PROTEZRII: La sfritul gipsarii, piciorul este abdus exagerat la 75. Dup tenotomie, ultimul gips se lasa 3 sptmni. Protocolul Ponseti cere o protez care s menin abducia. Aceasta e o bar ataat la pantofi nali, cu degetele libere. Acest grad de 61

abducie a piciorului este necesar pentru a menine abducia calcaneului i a vrfului labei piciorului i pentru a preveni recurenta. Piciorul se va ndrepta treptat spre interior, ctre un punct de rotaie extern de 10. esuturile moi mediale stau ntinse numai dac protez e folosit dup gipsare. n protez, genunchii sunt lsai liberi, pentru c, copilul s poat da din picioare i s ntind tendonul gastrosolear. Abducia picioarelor n protez, combinat cu o uoar indoide cauzeaz dorsiflexie. Aceasta ajuta la meninerea ntins a muchiului gastrocnemian i a tendonului lui Achille. IMPORTANTA PROTEZRII: Manipularea Ponseti, combinat cu tenotomia dau de obicei rezultate excelente. Uneori, fr o protezare, apar recurente n 80% din cazuri. E un contrast imens fa de recurentele de 6% n cazul protezrii. Alte tehnici: imobilizarea gipsat, orteze de aluminiu sau termoformabile, strapping prin bandaj elastic autoadeziv. nclmintea ortopedic Dup nceperea mersului se utilizeaz ghete ortopedice corectoare. Aceastea trebuie s prezinte carmbul nalt, iar talpa rigid, ntrit uneori cu o folie metalic la nivelul arcului bolii. Partea anterioar a nclmintei trebuie s fie mai nlat dect clciul, iar marginea extern a tlpii mai groas dect cea intern. n caz de hipotonie accentuat a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se poate asocia o tij metalic pe partea extern a nclmintei, prevzut uneori cu un arc. Dar, nclmintea ortopedic nu are rolul de a reduce deformrile ci doar de a menine reducerea lor.

6.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

n perioade de reductibilitate relativ, copiii care nu au beneficiat anterior de tratament ortopedic, sau cei la care acest tratament nu a dat rezultatele scontate sunt supui unor intervenii pe pri moi. Tratamentul este recomandat dup vrsta de 6 luni. Tratamentul chirurgical nu este de prima intenie, ntotdeauna fiind precedat de tratamentul ortopedic i recuperator.

62

Exist o serie de intervenii chirurgicale ce pot fi folosite n aceast perioad cnd nc nu s-au produs modificri osoase importante: OPERAII PE PRI MOI Transplantarea tendonului muchiului tibial anterior pe marginea extern a piciorului (metatarsianul5, sau cuboid) prevenind recidiva equinului; Transplantarea tendonului muchiului tibial posterior trecut prin membrana interosoas pe baza metatarsianului 2; Ransplantarea i alungirea n Z a tendonului achilian; Eliberarea postero-interna a tendoanelor i vaselor (operaia Codivila) urmat de secionarea ligamentelor i capsulei interne precum i a ligamentului deltoidian redresarea adductiei, supinaiei i equinului. Uneori, datorit insuficientei tegumentare, este necesar mobilizarea unui lambou cutanat de pe fata dorsal a piciorului (procedeul Dega); Corectarea metatarsului varus prin eliberarea articulaiei lui Lisfranc (operaia Heyman); Eliberarea postero-interna i extern urco; n cazul nceperii precoce a tratamentului de la vrsta de nou nscut este necesar ca, ntre vrsta de 3,5 luni i 4,5 luni s se practice o tenotomie percutana de tendon Achilian. Trebuie evitat efectuarea acestei tenotomii dup vrsta de 5 luni deoarece refacerea tendonului dup aceast vrst nu mai este posibil. Dup efectuarea tenotomiei se imobilizeaz n aparat gipsat de hipercorectie pentru patru sptmni, n continuare tratamentul se bazeaz pe utilizarea ortezelor DenisBrowne, Transplantarea tendonului muchiului extensor propriu al halucelui pe baza metatarsianului 5 stabilizeaz activ piciorul i previne recidiva adductiei. Dwyer corecteaz varusul calcaneului prin osteotomia cuneiform a mrii tuberoziti calcaneene. Se mai poate folosi tehnica Cincinati, care const ntr -un release extern printr-un abord n potcoav medial i lateral. OPERAII PE OS

63

Dup vrsta de 3-4 ani se instaleaz modificri osoase importante, astfel nct reducerea ortopedic sau operaiile pe prile moi nu mai pot duce la nici un rezultat favorabil. n acest caz se practic operaii pe oase i articulaii, operaii ce nu se indica naintea vrstei de 10-12 ani. Pentru corectarea adductiei antepiciorului pe retropicior se practic dubl artrodeza cuneiform cu baza dorso-externa. Dezavantajul acestei tehnici este lips de mobilitate ulterioar n articulaia medio-tarsiana, un mers lipsit de suplee i o mare inegalitate ce rmne ntre piciorul operat i cel sntos. Corecia obinut prin intervenia chirurgical se fixeaz cu broe i se menine prin imobilizare n aparat gipsat. Broele se extrag dup aproximativ o lun, iar aparatul gipsat dup 6-8 sptmni.

64

CAPITOLUL 7 EVOLUIE I PROGNOSTIC

Piciorul varus-equin poate evolua spre urmtoarele forme: Equinul rezidual impune reluarea alungirii tendonului Achilian. Progresia plantara pozitiv impune o osteotomie tibial de derodare. Supinaia rezidual a antepiciorului poate beneficia de transferul tibialului anterior. Varusul retropiciorului poate fi corectat printr-o intervenie de scurtare a razei externe, iar n formele grave i de alungire a razei interne. Scurtarea razei externe se recomand a fi fcut prin cuboidectomie cu pn nchis. Momentul cuboidectomiei fiind dup vrsta de 1 an. La vrst mai mare se impune tripla artrodeza. Piciorul plat-valg Piciorul plat-valg este consecina unei eliberri excesive a prilor moi care susin bolta plantara, agravata de transpoziia tibialului posterior, dar poate fi i efectul unei corecii nejustificate a adductiei compensatoare valgului preexistent. Hallux flexus este adesea asociat adductiei antepiciorului ale crui degete sunt nclecate. El este adesea asociat i cu retracia flexorului propriu al halucelui, dar i cu o corecie imperfect a inversiei antepiciorului, deformarea rezultat n acest diin urm caz antreneaz marginea intern a

antepicuiorului n contact cu solul. Redorile sunt consecina leziunilor cartilagiilor articulare, a aderentelor tendino-capsulare, a infeciilor postoperatorii i a retraciilor cicatriceale. Puine cazuri sunt ameliorate cu ajutorul kinetoterapiei. Tentativele repetate de reducere a equinului prin manipulri dorsale ale antepiciorului se finalizeaz inevitabil cu dislocarea medio-tarsiana i apariia unui 65

picior convex a crui persistenta dup vrsta de patru ani necesita o osteotomie medio-tarsiana. Genu recurbatum rezultat din persistenta equinului la copilul mare se corecteaz prin alungirea tendonului Achilian i atrotomia tibio -tarsiana i subastragaliana posterioar. Hipercorectia, este legat de eliberarea elementelor care nu sunt retractate i care nu trebuiesc secionate; n principal ligamentul interosos astragalo -calcanean, dar i ligamentul lateral intern pe faa s profund tibio -astragaliana. n acest caz piciorul devine plat cu un valgus marcat. Tratamentul este dificil i se face fie prin reprize de tratament ortopedic, fie prin tratament chirurgical. Metatarsus adductus este legat fie de persistenta insuficientei muchilor peronieri, fie de absena realinierii perfecte a arcului extern, care trebuie s beneficieze de rezecia coltului calcaneului. Tratamentul sau este n principal ortopedic. Adductia antepiciorului; este, n mod normal o component a piciorului varus-equin legat de supinaia antepiciorului antrenat de distorsiunea tarsului,. Corecia supinaiei depinde de cea a varusului calcanean i nu de purtarea pantofilor ortopedici cun s-a crezut. Un alt aspect este acela al adductiei compensatoare valgusului excesiv al calcaneului, care este o reacie contra prbuirii bolii plantare. Poate fi idiopatic i s nu se manifeste dect dup corecia varus-equinului, n acest caz operaia Heymann-Herndon singur sau asociat cu osteotomia calcaneo-cuboidiana ncepnd de la vrsta de 4 ani poate fi salvatoare. Creterea i mersul fac ca deformrile s evolueze i mai ales s se fixeze. Dac la natere prin manevre corectoare piciorul poate fi adus n poziie normal cu destul uurin pe msur ce timpul trece prile moi se adapteaz situaiei existente ceea ce face c dup cteva sptmni sau luni deformarea s nu mai poat fi corectat dect greu pentru c dup vrsta de 1 an deformarea s devin n majoritatea cazurilor puternic fixat prin formaiuni capsulo -ligamentare adaptate 66

situaiei. La adolesceni i aduli modificrilor capsulo-ligamentare li se adauga importante modificri osteoarticulare. Artrozele vor aprea frecvent la articulaiile mici i mpreun cu clavusurile vor produce bolnavului suferine importante. Starea psihic este nefavorabila fiind influemntata de aceast modificare disgratioasa.

67

CAPITOLUL 8 OBIECTIVELE STUDIULUI

Impactul negativ asupra sistemului neuro-mioartro-kinetic i asupra funcionalitii membrului inferior ne-au determinat s efectum acest studiu avnd n vedere c frecvena de apariie a acestei boli este foar mare. Lucrarea ia n studiu cazuistica Clinicii de Chirurgie i Ortopedie Pediatric din cadrul Spitalului de Copii Grigore Alexandrescu din Bucureti pe o perioad de 3 ani ntre 01-01-2003 i 31-12-2005. n acest studiu am ncercat s urmrim toate cazurile ntlnite n decurs de 3 ani, avnd n vedere particularitile fiecrui caz corelate cu tehnica i metod terapeutic aplicat. n stabilirea diagnosticului am urmrit: Examenul clinic; Examenul radiologic; Evoluia; Prognosticul. Lucrarea subliniza de asemenea, importanta diagnosticrii ct mai precoce a acestei boli i a alegerii tehnicii terapeutice adecvate n funcie de vrst i de gradul de evoluie al leziunii.

68

CAPITOLUL 9 MATERIAL I METODA

Lucrarea cu titlul Locul kinetoterapiei n n tratamentul piciorului strmb varus-equin congenital , efectuat n Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric din cadrul Spitalului de Copii Grigore Alexandrescu din Bucureti este un studiu retrospectiv efectuat pe un numr de 140 de cazuri de picior strmb varus -equin congenital internate i tratate n perioada 01-01-2003 i 31-12-2005. Pentru obinerea i stabilirea unui diagnostic corect s-au folosit datele obinute prin examenul clinic i radiologic precum i din studiul anamnestic, prin studierea foilor de observaie ale bolnavilor internai n aceast perioad Prin analiza foilor de observaie s-au urmrit: Examenul clinic general Examenul local Examenul radiologic Tratament Evoluia dup tratament Investigaiile de laborator dei nu aduc date importante n diagnosticul i tratamentul piciorului strmb varus-equin congenital, au fost efectuate n vederea interveniei chirurgicale: Hemograma VSH Timpul de sngerare, timpul de coagulare Examenul sumar de urin EKG Examenul radiologic aduce date importante n vederea stabilirii diagnosticului de certitudine, evidentiid modificrile de la nivelul piciorului. n funcie de examenul radiologic se alege metod de tratament, dar el este util i n urmrirea n timp a evoluiei Tratamentul a fost particularizat n funcie de vrsta pacientului, gradul deformrii i stadiul evolutiv al acesteia. 69

CAPITOLUL 10 REZULTATE I DISCUII

n intervalul 01-01-2003 i 31-12-2004, s-au internat n clinica un numr de 140 de copii cu picior strmb congenital varus-equin. Cercetrile efectuate n acest studiu au avut n vedere stabilirea urmtoarelor: Incidenta cazurilor n cursul celor 3 ani de studiu (grafic 1) Incidenta cazurilor pe sexe (grafic 2) Incidenta cazurilor de picior strmb varus-equin congenital pe grupe de vrst (grafic 3) Incidenta cazurilor de picior strmb varus-equin congenital n funcie de localizare (grafic 4) Incidenta cazurilor de picior strmb varus-equin congenital n funcie de tratamentul folosit ortopedic/chirurgical (grafic 5) Incidenta cazurilor n funcie de procedeul chirurgical utilizat (grafic 6)

70

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS- EQUIN PE ANI DE STUDIU (1)

AN DE NUMR % DIN NUMRUL TOTAL DE STUDIU CAZURI 2003 2004 2005 30 35 75 CAZURI 21,42% 25% 53,58%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN PE ANI DE STUDIU (1)

21,42%
2003

53,58%
2004

25%
2005

71

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS-EQUIN FUNCIE DE SEX (2) NUMR CAZURI 85 55

SEX M F

% DIN TOTALUL CAZURILOR 60,71% 39,29%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN FUNCTIE DE SEX (2)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% M F M F

60,71%

39,29%

72

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS-EQUIN PE VRSTE (3) NUMR CAZURI 65 35 40

VRSTA 0-2 ani 2-5 ani Peste 5 ani

% DIN TOTALUL CAZURILOR 46,42% 25% 28,52%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN PE VARSTE (3)

28,52% 0-2 ani 46,42% 2-5 ani Peste 5 ani

25%

73

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS-EQUIN FUNCIE DE LOCALIZARE (4)

TIPUL DE PICIOR STRMB BILATERAL UNILATERAL

NUMR CAZURI 92 48

% DINTOTALUL CAZURILOR 65,71% 34,29%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS-EQUIN FUNCIE DE LOCALIZARE (4)

34% 66%

Bilateral Unilateral

74

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS- EQUIN FUNCIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5)

TIPUL TRATAMENTULUI ORTOPEDIC CHIRURGICAL

NUMR CAZURI 45 95

% DIN TOTALUL CAZURILOR 32,15% 67,85%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% ORTOPEDIC CHIRURGICAL

ORTOPEDIC CHIRURGICAL

32,15%

67,85%

75

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS- EQUIN FUNCIE DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6) TIPUL INTERVENIEI CHIRURGICALE Alungirea tendonului achilian Alte tipuri de intervenii chirurgicale

NUMR CAZURI 90 50

% DIN TOTALUL CAZURILOR 64,29% 34,71%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00%

Alungirea tendonului achilian Alte tipuri de interventii chirurgicale 64,29% 34,71%

10,00% 0,00%

Alungirea tendonului Alte tipuri de achilian interventii chirurgicale

76

CAPITOLUL 11 CONCLUZII
Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cele 130 de cazuri ntlnite n clinic n perioada 1-01-2003- 31-12-2005, sunt urmtoarele: Boala afecteaz predominant sexul masculin n raport de 2,65/1 (60,71% biei fa de 30,29% fete). Din cele 140 de cazuri de picior strmb varus-equin congenital, 65,71% sunt bilaterale fa de numai 34,29% unilateral. Studiul ntreprins asupra incidentei cazurilor de picior strmb varus-equin congenital pe grupe de vrsta a demonstrat c incidenta maxim s -a nregistrat la grupa de vrsta 0-2 ani (46,42%). Avnd n vedere impactul negativ al acestei afeciuni asupra dezvoltrii copilului, examenul clinic devine obligatoriu nc din maternitate. n toate cazurile, diagnosticul pozitiv a fost stabilit n primul rnd pe baza examenului clinic i n al doilea rnd prin examenul radiologic, el fiind cel care stabilete diagnosticul de certitudine i urmrete evoluia n timp. Din analiza statistic a cazurilor de picior strmb varus-equin congenital rezult c majoritatea pacienilor (67,85%) au fost supui tratamentului chirurgical i numai (32,15%) au beneficiat de tratamentul ortopedic sau kinetic. Equin congenital rezult c majoritatea pacienilor (6 Gravitatea afeciunii, dificultile i costul tratamentului chirurgical, sechelele pe care le poate lsa susin importanta depistrii precoce a bolii, nc din primele zile de via ale copilului, lucru ce implic o bun cunoatere a afeciunii din partea medicului pediatru. Cu ct boala este depistata mai devreme cu att eficienta tratamentului ortopedic sau kinetic este mai bun.

77

PICIOR STRMB CONGENITAL NAINTE DE TRATAMENTUL PRIN METODA PONSETI

PICIOR STRMB CONGENITAL DUP TRATAMENTUL PRIN METODA PONSETI

PICIOR STRMB VARUS-EQUIN CONGENITAL BILATERAL

78

IMAGINI - PICIOR STRMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

79

IMAGINI - PICIOR STRMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

ATELE POSTERIOARE PLACHETE

80

CAPITOLUL 12 STUDII DE CAZ

CAZ 1 Date personale Numele : S Prenumele :R Vrst : 5 ani sex : M Domiciliu : CONSTANA Profesie elev Motivele internrii: - dureri cu caracter mecanic la nivelul piciorului stng i la nivelul genunchiului stng Diagnostic: Picior varus equin stng Antecedente Personale Patologice : Neag Istoricul bolii: Pacient n vrst de 5 de ani se prezint pentru dureri la nivelul piciorului stng i la nivelul genunchiului stng. Suferina a debutat nc de la natere , n urma examenului clinic pacientul fiind diagnosticat cu picior var equin. La 4 luni s-a intervenit chirurgical prin tehnica ponsetti pentru corectarea malformaiei, iar ulterior s-a efectuat tratament de recuperare periodic.se prezint pentru tratament de recuperare Examen clinic general nlime .-90cm Greutate 15 kg
81

Examen clinic local Dureri la nivelul gleznei i genunchiului spontan i la palpare Atitudine particular n flexie plantar 10 i adducie 5, deficit restant n urma corectrii chirurgicale Ampplitudine flexie plantar 25, flexie dorsal:5, abducie5 For muscular flexori plantari 4, flexori dorsali :4 Tratament balneofizical i kinetic 1. Baie general de nmol 32C, 20 minute 2. Bazin hidrokinetoterapie pentru articulaiile membrelor inferioare 3. MDF sedativ, 50-100hz, continuu, 20 minute 4. Masaj trofic membre inferioare Terapia ocupaional: Sporturi terapeutice : not, volei, handball. Observaii la sfritul tratamentului Diminuarea durerii Creterea mobilitii articulare: Flexie plantar a crescut cu 5, iar flecia dorsal a crescut cu 5 Recomandri la externare: - Dispensarizare prin medicul de familie, - Repet, la nevoie, tratamentul de recuperare n regim ambulator sau sanatorial - Continu la domiciliu programul nvat n clinic CAZ 2 Date personale Numele : Z Prenumele :.C
82

Vrst : 12 ani sex : M Domiciliu : OVIDIU Profesie : elev Motivele internrii: - dureri cu caracter mechanic la nivelul piciorului drept Diagnostic: Picior varus equin drept Antecedente Personale Patologice : neag Istoricul bolii : Pacient n vrst de 12 de ani se prezint pentru dureri la ivelul piciorului drept accentuate de efort fizic i calmate de repaus. Pacientul este cunoscut cu antecedente personale patologice de picior varus equin congenital pentru care suport o intervenie chirurgical la vrsta de 4 luni i nc una la vrsta de 1 an.se prezint pentru tratament de specialitate Examen clinic general nlime 100cm Greutate 25 kg Examen clinic local Dureri spontane i la palpare la nivelul articulaiilor MCF ale piciorului drept i la nivelul gleznei drepte Atitudine n adducie 10 i flexie dorsal 15 Flexie plantar 25, flexie dorsal 5, fora muscular flexori i extensori picior 4 Tratament balneofizical i kinetic 1- Baie general de nmol 32C, 20 minute

83

2- Bazin hidrokinetoterapie pentru articulaiile membrelor inferioare 3- Masaj trofic membre inferioare 4- Diapulse glezna dreapt frecven 160, penetraie 2 plus aplicaie suprarenalian frecven 80, penetraie 1 Terapia ocupaional: Sporturi terapeutice : not Observaii la sfritul tratamentului Diminuarea fenomenelor dureroase Creterea mobilitii articulare: pentru flexie plantar 5, pentru flexie dorsal 5 Recomandri la externare: - Dispensarizare prin medicul de familie, - Repet, la nevoie, tratamentul de recuperare n regim ambulator sau sanatorial - Continu programul de kinetoterapie nvat n clinic CAZ 3 Date personale Numele : B Prenumele :B Vrst :19 sex : F Domiciliu : Koglniceanu Profesie : elev Motivele internrii: - dureri cu caracter mechanic la nivelul piciorului drept Diagnostic: Sechele algofuncionale picior varus equin congenital
84

Antecedente Personale Patologice : Neag Istoricul bolii : Pacient n vrst de 19 de ani se prezint pentru dureri la nivelul piciorului drept Pacienta este cunoscut n antecedente cu picior varus equin congenital, operat de dou ori.A urmat tratamente de recuperare periodice cu ameliorare a simptomatologiei. Se prezint pentru tratament de specialitate Examen clinic general nlime 1,65 cm Greutate 58 kg Examen clinic local Dureri la nivelul piciorului drept spontan i la palpare Atitudine n flexie plantar 10i adducie 10 Flexie plantar:25, flexie dorsal:10, ia fora muscular flexori i extensori palntari 4 Tratament balneofizical i kinetic 1. Baie general de nmol 32C, 20 minute 2. Bazin hidrokinetoterapie pentru articulaiile membrelor superioare 3. Laser glezna dreapt, 6 pct, 1 min pe punct, 5,5khz 4. Ultrasunete 0,4W/cm2, faa intern articulaie tibiotarsian, 4 minute 5. Masaj trofic membre inferioare Terapia ocupaional: Sporturi terapeutice : not Observaii la sfritul tratamentului
85

 Diminuarea fenomenelor dureroase Creterea mobilitii articulare: cu cate 5 att pentru flexie ct i pentru extensie Recomandri la externare: - Dispensarizare prin medicul de familie, - Repet, la nevoie, tratamentul de recuperare n regim ambulator sau sanatorial - Continu programul de kinetoterapie nvat la domiciliu.

86

BIBLIOGRAFIE
1. Baciu Cl: Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Ed. Medical, Bucureti, 1981 2. Chotel F: Le traitament ortthopedique du pied bot varus-equin de la naisance a lage de la marche, en Monographie du GEOP, Le pied de lenfant, Saurmps medical, 2001 3. Denischi A: Malformaiile congenitale ale aparatului locomoto, Ed. Medical, Bucureti, 1968 4. Dimecglio A.: Classification et evalution du pied bot varus-equin congenital; en Monographie du GEOP: Le pied de lenfant, Saurmps medical, 2001 5. Jianu M., Dumitrescu C.: Ghid de tehnici chirurgicale n ortopedia pediatric, Ed. Libertatea, 1992 6. Herring J.A.: The Clubfoot n Tachjians Pediatric Orthopedics, 3rd ed, W.B Samders 2002 7. Jianu M., Zamfir T.: Ortopedie i traumatotologie pediatrica,. Ed Trafitie, Bucureti, 1995 8. Lascombes P.: Pied bot varus-equin congenital en Monographie de GEOP. Sauramps medical 2004 9. Lascombes P.: Pied bot varus quin congnital. Description et conduite tenir avnt l'ge de 2 ans. n: Confrences d'Enseignement 1990,. Cahiers d'Enseignement de la O.F.C.O.T. n38, Expansion Scientifique Franaise, Paris, 1990 10. Masse P.: Le traitement du pied bot par la mthode "fonctionnelle". Cahiers d'enseignement de la SO.F.C.O.T., Le pied bot varus quin, H. Carlioz et J.G. Opus, Paris, Expansion Scientifique Franaise, n3, 1977 11. Mtaizeau J.P., Lemelle J.L.: Continuous passive motion n the treatment of the congenital clubfoot. Med. Orth. Tech., 1991 12. Nica A. S.: Compendiu de medicin fizic i recuperare. Ed. Univ Carol Davila, Bucureti 1998 87

13. Niculescu C., Nit C., Ciomu N., Lascu M.: Anatomia funcional a membrelor, Ed Tehnoplast company SRL, 1999 14. Ponseti I.V.: Treatment of congenital clubfoot. J. Bone Joint Surg., 1992, 15. Revistele Ortopedie pediatric ale SOROP numrul 2/2003 i numrul 67/2005 16. Seringe R., Teot I., Piliard G., Berard D., Filipe G.: Le pied bot varusequin congenital en Monographie de GEOP: Chirurgie et orthopedie du pied, Saurange Medical, 1988

88