STANDARDELE SISTEMULUI NAIONAL DE ASISTEN MEDICAL, PSIHOLOGIC I SOCIAL A CONSUMATORILOR DE DROGURI

AGENIA NAIONAL ANTIDROG Romnia, 2005

9 3

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Editat de AGENIA NAIONAL ANTIDROG Bucureti, Romnia, 2005 ISBN: 973-9463-79-7

Reproducerea total sau parial a acestui material este permis n condiiile legii

Dezvoltarea Standardelor sistemului naional de asisten medical, psihologic i social a consumatorilor de droguri a fost realizat de ctre Agenia Naional Antidrog cu sprijinul susinut al grupului consultativ, n cadrul Proiectului ntrirea managementului programului naional de droguri", program finanat de Fondul Global de combatere a HIV/SIDA, TBC i Malariei.

Aceast lucrare a fost dezvoltat i redactat de:

Dr. Gabriel Cicu Dr. Dana Podaru Psih. Ana Mria Moldovan

sub coordonarea Prof. Dr. Pavel Abraham, Preedintele Ageniei Naionale Antidrog.

La dezvoltarea Standardelor a participat un numr crescut de profesioniti din domeniu, n cadrul grupului consultativ organizat n acest scop. Membrii grupului consultativ: Dr. Teodora Ciolompea - Direcia de sntate public Bucureti Dr. Florin Ene - Spitalul clinic de psihiatrie Prof. dr. Alexandru Obregia", Bucureti Psih. Daniela Georgescu - Agenia Naional Antidrog Dr. Eugen Hriscu - ONG ALIAT Dr. Cristina Hudi - Centrul de Evaluare i Tratament a Toxicodependenelor pentru Tineri Sf. Stelian", Bucureti ; Bioing.med. Ruxanda Iliescu - ORDT / Agenia Naional Antidrog Dr. Luminia Mihai - Spitalul de psihiatrie Constantin Gorgos Titan, Bucureti Dr. Andrei Radu- Spitalul clinic de psihiatrie ocola, Iai Psih. Diana erban - Agenia Naional Antidrog Dr. Lucian Vasilescu - Spitalul clinic de psihiatrie Prof. dr. Alexandru Obregia", Bucureti As. soc. Cristina Pdean - Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global i Bncii Mondiale

Constantin Manoloiu, Director Direcia evaluare - coordonare din Agenia Naional Antidrog i Rodica Mitoiu din cadrul aceleiai direcii i-au adus aportul tehnic i profesional susinut n dezvoltarea acestui material. Alturi de acetia, din echipa de lucru a Ageniei Naionale Antidrog a mai fcut parte Dorina Dimofte i Bogdan lanic care i-au dus contribuia prin sprijinirea derulrii ntregului proces.
._ - J

'

Coordonarea instituional i implicarea profesional a fost permanent susinut de Directorul general al Ageniei Naionale Antidrog, Vasile Popa i Directorul Direciei prevenirea consumului, Lucian Fuic. Pentru dezvoltarea unei concepii integrate asupra sitemului de asisten a consumatorilor de droguri, buna colaborare cu Ministerul sntii, concretizat prin sprijinul profesional consecvent al dr. Victoria Jugravu i farm. Georgeta Zmescu, a fost esenial. Expertiza profesional a prof. dr. Petre Boiteanu, conf. dr. Dan Prelipceanu, dr. Cristian Bellu Bengescu a facilitat stabilirea liniilor profesionale directoare. Carmela Pavon de Paula, consilier de pre-aderare din partea Plan Nacional sobre Drogas din Spania, a sprijint n mod consecvent acest demers prin facilitarea mprtirii experienei specialitilor spanioli. Printre experii spanioli care au participat implicit n conceptulizarea acestui document menionm pe dr. Jose Salvador Casanova, director programe Plan Nacional sobre Drogas, Spania. UNAIDS a sprijinit tehnic i profesional dezvoltarea acestui document.

La elaborarea acestui material am integrat reglemetrile n vigoare dezvoltate de ministerele cu atribuii n acest domeniu: Ministerul sntii, Ministerul muncii, solidaritii sociale i familiei, Ministerul educaiei i cercetrii, Ministerul justiiei, Ministerul administraiei i internelor, Ministerul finanelor publice precum i al altor autoritii publice.

Cuvnt nainte
Aa cum menionam i cu alte ocazii nu se poate afirma c, la ora actual, traficul i consumul de droguri au depit stadiul de simplu fenomen, manifestndu-se ca unele dintre cele mai grave i ngrijortoare probleme cu care se confrunt civilizaia uman, ci mai degrab se poate spune c, n prezent, fenomenul drogurilor a depit nivelul de toleran rezonabil fa de nelegerea i standardele actuale ale umanitii, numai n consum fiind implicate un numr de persoane de circa 3% din populaia globului. Aceste dou elemente ne ndreptesc s credem c tiina este arma cu cea mai mare eficien n lupta mpotriva criminalitii n general i a traficului i consumului de droguri n special, numai cunoaterea i nelegerea, n ntreaga sa dimensiune, a pericolului pe care-1 reprezint acest fenomen, fiind de natur s ofere soluiile adecvate pentru gestionarea de o manier rezonabil a acestei boli a secolului XXI. Este o realitate faptul c de mii de ani drogurile au fost folosite legal sau ilegal, de la o etap la alta a evoluiei societii, ns dincolo de acceptarea sau de respingerea drogurilor de ctre societate, efectele negative ale acestora asupra strii individului i asupra relaiilor lui sociale au devenit incontestabile. Acest adevr a determinat fr ndoial un transfer al mentalitilor prin deplasarea accentului pe tratarea bolii individului", prin tratament, asisten, consiliere i reintegrare social i numai n subsidiar pe tratarea bolii societii, prin pedeaps, prin izolarea din comunitate a celor care au nclcat ordinea de drept. Un exemplu, poate nu cel mai elocvent, n acest sens 1-ar putea constitui campania promovat anul trecut de Organizaia Naiunilor Unite - Drogurile: tratamentul funcioneaz la lansarea creia directorul executiv al Oficiului Naiunilor Unite pentru Droguri i Criminalitate, domnul Antonio Mria Costa afirma c: Este o idee fals c, cel care devine toxicoman, rmne toxicoman toat viaa. Aceast idee, ca i oprobiul public asociat abuzului de droguri i dependenei, mpiedic societatea s anticipeze rspunsul potrivit nevoilor toxicomanilor i s i trateze, n realitate tratamentul toxicomaniei este eficace i poate avea un enorm impact asupra indivizilor, familiilor acestora i societii n ansamblu. Fa de aceast stare de fapt existent la nivel mondial, este arhicunoscut adaptarea societii romneti, prin construcia instituional i legislativ de natur a permite abordarea consumului de droguri din perspectiva necesitii furnizrii unui tratament medical adecvat, a unui asistene psihologice i sociale de calitate de o manier integrat, finalizat prin reinseria social.

Aa cum era i firesc, fa de aceste elemente de absolut noutate pentru societatea romneasc, urmtorul pas 1-a constituit elaborarea sistemului de oferire a asistenei bazate pe ultimele evidene tiinifice i care nlocuiete vechiul sistem, longitudinal, de tipul cur de dezintoxicare i postcur, devenit anacronic i insuficient, fa de abordrile actuale a nevoilor consumatorilor de droguri. De asemenea, n acest context al asistenei consumatorilor de droguri, a devenit necesar definirea structurii sistemului de asisten, ncepnd de la resurse, servicii, centre etc., precum i a modalitii de oferire a asistenei: integrat, adecvat problemelor depistate n urma evalurilor, multidisciplinar (echip terapeutic), concomitent i/sau consecutiv. Totodat, prin utilizarea unor instrumente cum ar fi: identificarea multidimensional a riscurilor i nevoilor individuale prin intermediul evalurii multiple, aplicarea criteriilor de orientare, dezvoltarea abordrii integrate n cadrul celor patru programe integrate de asisten, individualizarea abordrii prin stabilirea de comun acord cu consumatorul a unui plan individualizat de asisten, asigurarea concomitentei, continuitii i adecvrii continue a asistenei oferite de managerul de caz se faciliteaz ntmpinarea i rspunsul la multiplele nevoi ale consumatorului de droguri. Mai mult, pentru atingerea scopurilor propuse era absolut necesar elaborarea unui cadru naional pentru acordarea serviciilor de asisten medical, psihologic i social adresate consumatorilor de droguri, n limitele cruia factorii de decizie, de coordonare, dar i specialitii s dezvolte sisteme eficiente i eficace de asisten. Rspunsul la toate aceste cerine l constituie lucrarea de fa, rodul colaborrii unui grup de specialiti din cadrul Ageniei Naionale Antidrog, Ministerului Sntii, Ministerului Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei, Ministerului Educaiei i Cercetrii, UNAIDS, societii civile i, mai ales, a profesionitilor cu experien n asistena consumatorilor de droguri, care i-au unit eforturile animai de cea mai nalt expresia a solidaritii umane, grija pentru semenul lor, Nu n ultimul rnd, a dori s precizez faptul c Standardele sistemului naional de asisten medical, psihologic i social a consumatorilor de droguri vor fi supuse aprobrii Guvernului Romniei sub forma regulamentului de aplicare a Legii nr.522/2004 de modificare i completare a Legii nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, precum i a celorlalte acte normative secundare ce deriv din acesta, i prin aceasta puterea legii acionnd n beneficiul individului i al societii. Pro/. Univ. Dr. Pavel ABRAHAM PREEDINTELE AGENIEI NAIONALE ANTIDROG

CUPRINS

INTRODUCERE Cap.I: SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT) PLAN INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA) MANAGEMENT DE CAZ REINSERIA SOCIAL A CONSUMATORILOR DE DROGURI Raport evaluare Evaluarea de proces i nainte de ieire Acord de asisten medical, psihologic i social Plan individualizat de tratament Acord de ieire la cerere mpotriva recomandrii profesionistului Criterii de orientare Foaie individual de urgen pentru consumul de droguri Foaie individual de admitere la tratament pentru consumul de droguri Cazuri nregistrate de HVC/HVB n rndul consumatorilor de droguri injectabile Prevalenta infeciilor cu HIV, HVB/HVC ri rndul consumatorilor de droguri injectabile Fia de nregistrare individual a decesului ca urmare a reaciei acute la substane psihoactive (deces RASP) termeni

3 9

Cap.II:

27

Cap. III: Cap.IV: Cap.V: Cap.VI: Cap. VII: Anexai: Anexa 2: Anexa 3: Anexa 4: Anexa 5: Anexa 6: Anexa 7: Anexa 8: Anexa 9: Anexa 10: Anexa 11: Glosar de Referine

39 60 68 87 117 122 125 128 132 133 134 142 144 148 149 151 153 155

INTRODUCERE
Consumul i traficul de droguri constituie un element de preocupare pentru toate rile lumii. Dat fiind complexitatea, caracterul multidimensional i caracteristicile de dinamism i schimbare, dificultile n abordarea terapeutic, structurat i eficient sunt evidente, n mod particular, este important s se acorde prioritate n oferirea unei asistene comprehensive problemelor asociate consumului, dependenei i altor consecine. O astfel de abordare a asistenei reprezint o component strategic a politicilor de reducere a cererii, prin definirea sistemului de intervenii planificate i monitorizate n scopul atingerii eficienei maxime, n timpul programat, cu resursele minime posibile i n modul cel mai puin restrictiv pentru pacient. Scop: dezvoltarea unui model pentru organizarea serviciilor de asisten a dependenei de droguri, astfel nct acestea s rspund n mare msur nevoilor beneficiarilor, s permit abordri structurate i sistematice, care pot fi evaluate pe baza unor parametri obiectivi, care ulterior s permit implementarea unor standarde minime de calitate i bune practici. Raiunea introducerii standardelor n perioada 2004-2005 Agenia Naionala Antidrog a iniiat proiectul de modificare a Legii 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, n scopul reconsiderrii poziiei fa de consumatorul de droguri, n sensul asigurrii pentru acesta a unei asistene medicale, psihologice i sociale, finalizat prin adoptarea Legii nr. 522/2004 pentru modificarea i completarea Legii nr. 143/2000. Prin noul act normativ s-a creat posibilitatea includerii consumatorului de droguri, cu acordul su, ntr-un program integrat de asisten care cuprinde servicii de natur medical, psihologic i social. Aceast posibilitate este consacrat de lege i n cazul consumatorilor care au svrit infraciuni legate de consum, legea instituind, n acest sens, obligativitatea evalurii nvinuitului/inculpatului n scopul includerii acestuia n circuitul integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri. Pentru atingerea finalitii urmrite prin introducerea noilor prevederi legale, este necesar ca serviciile de asisten pentru consumatori s se aplice n mod integrat, sens n care a fost constituit circuitul terapeutic. Astfel, devine necesar dezvoltarea cadrului organizatoric i instituional de desfurare integrat a serviciilor de asisten a consumatorilor de droguri.

n acest sens, Agenia Naional Antidrog, a dezvoltat, n cadrul Proiectului Fondului Global de Combatere a HIV/SIDA, TBC i Malariei, Standardele sistemului naional de asisten medical, psihologic i social a consumatorilor de droguri. Acestea vor fi supuse aprobrii prin Hotrrea Guvernului sub forma regulamentului de aplicare a Legii 522/2004, precum i a celorlalte acte normative secundare care deriv din acesta. Standardele reflect n mod pregnant consensul profesional n ceea ce privete modul cel mai adecvat de acordare a asistenei, fiind rezultatul unui proces consultativ extensiv de lung durat, utilizat n dezvoltarea acestui document. Cadrul consultativ a fost iniiat n anul 2003 i a devenit o permanen a modului de lucru n stabilirea liniilor directoare n dezvoltarea unei structuri organizatorice operaionale, dar i a instituirii abordrii profesioniste, integrate, comprehensive a problematicii consumului de droguri n Romnia. Activitile consultative s-au desfurat prin organizarea unui grup de lucru, la iniiativa Ageniei Naionale Antidrog i prin colaborarea cu reprezentanii Ministerului Sntii, Ministerului Muncii Solidaritii Sociale i familiei, Ministerului Educaiei i Cercetrii, UNAIDS, societatea civil. Un rol deosebit de important 1-a avut implicarea profesionitilor cu experien n asistena consumatorilor de droguri. Fiecare din aceste pri i-au adus aportul, n funcie de mandatul i expertiza profesional i instituional a fiecruia. Diferitele perspective exprimate n cadrul acestui demers i-au adus un aport fundamental n conceptualizarea abordrii integrate, complementare i comprehensive a rspunsului la fenomenul consumului de droguri, concretizate prin actele legislative menionate mai sus i prin definirea documentului actual. Acest document reglementeaz cadrul naional pentru acordarea serviciilor de asisten medical, psihologic i social adresate consumatorilor de droguri i care se ateapt a fi implementate n toate regiunile rii, pentru a veni n ntmpinarea necesitilor specifice fiecrei populaii locale. Pe baza acestora se vor dezvolta att programele naionale, ct i cele locale.

Ce sunt standardele?
Standardele ofer cadrul general pentru obinerea consistenei, echitii, continuitii ofertei de asisten adresate consumatorilor de droguri. Acestea sprijin factorii de decizie, de coordonare, dar i specialitii n dezvoltarea unui sistem eficient i eficace de asisten a consumatorilor. Prin intermediul acestora se ofer direciile necesare de sprijinire a coordonrii asistenei consumatorilor i managementul general al fiecrui caz de-a lungul diferitelor servicii oferite pe niveluri de asisten. Totodat, conform celor mai recente date n domeniu, standardele promoveaz abordarea care permite ntmpinarea i rspunsul la multiplele nevoi ale consumatorilor de droguri. Acesta se obine prin utilizarea unor instrumente cum ar fi identificarea multidimensional a riscurilor i nevoilor

individuale prin intermediul evalurii pe cele cinci arii, aplicarea criteriilor de orientare, dezvoltarea abordrii integrate prin intermediul celor patru programe integrate de asisten (PIT), individualizarea abordrii prin stabilirea de comun acord cu pacientul a unui plan individualizat de asisten (PIA), asigurarea concomitentei, continuitii i adecvrii continue a asistenei oferite prin intermediul managementului de caz. De asemenea, creterea accesului i facilitarea rspunsului integrat se obine prin recomandrile referitoare la diversificarea serviciilor i importana acordat serviciilor de asisten de tip comunitar, dar i prin promovarea continu a msurilor de reabilitare i reinserie social. Un alt fapt important este dezvoltarea reelei de coordonare local, ceea ce maximalizeaz rezultatele obinute n tratamentul i asistena consumatorilor de droguri, prin stabilirea unor legturi specifice cu serviciile medicale primare i de specialitate, serviciile sociale i sistemul de justiie. Acest fapt devine posibil prin introducerea serviciilor de evaluare i management de caz, la nivelul CEPCA, cu rol de coordonare, monitorizare i planificare la nivel local a asistenei consumatorilor de droguri. Dezvoltarea standardelor se bazeaz- pe cele mai noi evidene, privind calitatea i bunele practici n domeniul tratamentului i asistenei consumatorilor de droguri. Au fost luate n considerare att documentele i materialele tiinifice publicate n ar, rezultatele cercetrilor naionale i internaionale, modelele de asisten dezvoltate de ri cu experien i rezultate promitoare n tratamentul consumatorilor de droguri, cum ar fi SUA, Marea Britanic, Irlanda sau Spania. Considerm c, dei experiena acestor ri este covritoare, comparativ cu noutatea, nc, a fenomenului consumului de droguri n Romnia, aplicarea liniilor directoare definite n documentul de fa, ca i dezvoltarea n intervalul imediat urmtor a standardelor de calitate ale sistemului de asisten a consumatorilor de droguri, reprezint un pas semnificativ n actualizarea i uniformizarea rspunsului terapeutic romnesc la cel internaional. Cui se adreseaz? Acest document se adreseaz factorilor de decizie i executivi, coordonatorilor i implementatorilor de programe i servicii de asisten, ct i profesionitilor a cror activitate se desfoar n acest domeniu. Necesitatea standardizrii interveniilor rezid clar din caracterul complex al fenomenului consumului de droguri, care implic abordarea multidisciplinar, plurifactorial, integrat i comprehensiv. Pe lng aceast realitate, confirmat prin evidene tiinifice i reglementat de legislaia n vigoare, necesitatea dezvoltrii unei abordri eficace n relaia cost-eficien este un obiectiv de baz al politicilor n asistena consumatorilor de droguri.

Ce nu acoper standardele?
Alcoolul

n etapa iniial, de concepie a standardelor ne-am focalizat asupra tratamentului consumatorilor de droguri, n parte standardele, aa cum sunt dezvoltate n prezent au relevan i asupra modalitilor de asisten a consumatorilor de alcool, dar nu ofer linii directoare specifice, att n ceea ce privete serviciile, ct i funcionarea integrat. Totui, este important ca n acordarea asistenei consumatorilor de alcool s se in cont de orientarea pacienilor conform evalurii i criteriilor prezentate n standardele actuale. Totui, n viitor este important s ne asigurm de dezvoltarea unor standarde pentru asistena consumatorilor de droguri i alcool sau, global, a consumatorilor de substane de abuz. Substane administrate cu prescripie Standardele actuale nu ofer consideraii detaliate privind consumul de substane administrate cu prescripie medical, n special benzodiazepine, steroizi, dar i a substanelor volatile (solveni). Oricum, n orice evaluare se urmrete problema policonsumului, situaie n care se depisteaz i adreseaz i problemele generate de consumul substanelor administrate cu prescripie medical.

Tinerii sub 18 ani Standardele descriu n general modalitatea de acordare a serviciilor adresat pacienilor aduli, peste 18 ani. Modalitatea de acordare a serviciilor pentru tinerii sub 18 ani trebuie s asigure conexiunile necesare cu reglementrile i standardele de asisten adresate minorilor. De asemenea, o alt provocare o reprezint modalitatea de trecere de la serviciile adresate minorilor la cele ale adulilor, cu ocazia schimbrii statutului social i juridic. Tratamentul i asistena n condiii de detenie Standardele nu fac referiri specifice la asistena consumatorilor de droguri aflai n penitenciare. Regulamentul de aplicare a Legii 522/2004 face referire la alternativa la detenie i la posibilitatea consumatorului, n condiiile acordului su, de a beneficia de asisten medical, psihologic i social, n etapele i modalitile general reglementate, n ceea ce privete consumatorii aflai n detenie, este de ateptat ca acetia s beneficieze, n mod echitabil de servicii eficiente i de calitate, bazate pe o evaluare multidimensional i planificare, n care rolul comunitii s reprezinte un aport semnificativ. Principiile standardelor ntreaga varietate a serviciilor trebuie s fie disponibil n toate regiunile rii. Nu toi consumatorii de droguri vor avea nevoie de acces la toate serviciile, sau la toate programele integrate de asisten, dar n fiecare zon va fi necesar accesul la fiecare serviciu la un anumit moment n timp.

Modalitile de asisten nu sunt alternative, acestea trebuie s fie disponibile la nivel local. Modalitile de asisten sunt complementare. Fiecare este necesar pentru construirea unui sistem comprehensiv de asisten. 3. Serviciile de asisten nu sunt specifice n mod necesar diferitelor modaliti de asisten. 4. Consumatorii de droguri vor necesita acces la servicii, constituite n diferite modaliti de asisten i niveluri de asisten. Managerul de caz trebuie s se asigure asupra posibilitii oferirii complementaritii asistenei n funcie de necesitile acestora. 5. Decidenii/managerii de caz vor trebui s asigure posibilitatea adaptrii la tendinele fenomenului consumului de droguri (ex. creterea consumului de stimulente, sau apariia consumului la alte grupuri populaionale). 6. Funcionarea sistemului integrat de asisten trebuie privit strategic. Aceasta nseamn c din punct de vedere al standardizrii asistena nu trebuie privit ca un lan de servicii i funcii, ci const n implementarea i funcionarea programelor integrate de asisten. 7. Managerii de caz trebuie s se asigure c n regiunea, judeul n care i desfoar activitatea nu sunt grupuri cu acces mai redus la asisten, indiferent de zon, etnie, sex sau tipul de drog consumat (datorit locaiei, criteriilor de orientare, procedurilor de evaluare, timpului de ateptare). 8. Managerii de caz ca i furnizorii de servicii trebuie s fie contieni c munca de cretere a motivaiei poate s fie crucial n angajarea pacienilor i progresele fcute de acetia n tratament. Lipsa motivaiei nu trebuie s fie un criteriu de excludere a pacienilor, din contr fiecare furnizor de servicii trebuie s acioneze n sensul creterii acesteia. 9. Managerii de caz trebuie s se asigure c, att accesul, ct i asistena structurat sunt disponibile. Modalitile mai puin structurate tind s fie mai accesibile i s funcioneze ca puncte de plecare ctre modaliti de asisten mai intensive. Unele cazuri necesit o asisten de intensitate mai mare; de asemenea de multe ori se trece de la o structur de intensitate mai mare, ctre una de intensitate mai redus n scopul obinerii eficienei ateptate. 10. Gradul de pregtire al personalului, ca i gradul de utilizare a serviciilor nu sunt n mod necesar n relaie direct cu intensitatea modalitii de asisten.

2.

SISTEMUL INTEGRAT DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI

INTRODUCERE
Natura tulburrilor determinate de consumul i dependena de substane implic o serie de aspecte specifice i care trebuie considerate n orientarea politicilor adresate asistenei acestei categorii de pacieni. Enumerarea principalelor aspecte specifice include: - caracterul unic n cadrul tulburrilor medicale; - disfuncii ale controlului comportamental i ale autoconservrii; - consumul ntrete n mod direct comportamentul care exacerbeaz tulburarea; - o abordare mai solicitant pentru sistemul de asisten comparativ cu afeciunile cronice sau alte tulburri cognitive sau comportamentale; submineaz consistena interveniilor de advocacy. Din aceste motive, tratamentul i asistena dependenei de droguri trebuie considerate ca un continuum de servicii, ncepnd de la servicii de minim complexitate, adresate cazurilor n care complicaiile generate de uzul de droguri sunt minime, pn la cazuri de mare complexitate.

PRINCIPII
Nici un tratament nu este valabil pentru toi pacienii. Adecvarea interveniilor, a modalitii de desfurare a acestora i a serviciilor la problemele i nevoile particulare ale fiecrui individ este esenial pentru succesul final de revenire la o funcionare productiv n familie, la locul de munc i n societate. Nevoile de tratament trebuie s fie rapid disponibile. Datorit faptului c indivizii dependeni pot fi nesiguri n legtur cu intrarea ntr-un program de tratament, este esenial utilizarea momentului cnd acetia sunt gata s nceap. Aplicanii poteniali pentru tratament pot fi pierdui" dac tratamentul nu este disponibil imediat i nu este accesibil. Tratamentul eficient se adreseaz necesitilor multiple ale individului, nu doar consumului de droguri. Pentru a fi eficient, tratamentul trebuie s se adreseze consumului de droguri al individului i oricror probleme asociate, de natur medical, psihologic, social, vocaional i juridic.

Un plan de tratament i servicii trebuie evaluat continuu i modificat, atunci cnd este necesar, pentru asigurarea faptului c planul rspunde nevoilor individuale de schimbare. Un pacient poate necesita diverse combinaii de servicii i componente terapeutice n timpul tratamentului i recuperrii, n completare la consilierea psihologic i psihoterapie, un pacient poate necesita medicaie n anumite etape, sau alte servicii medicale, terapie familial, consilierea i ndrumarea prinilor, reabilitare vocaional i servicii sociale sau juridice. Este esenial ca abordarea de tratament s fie adecvat vrstei, sexului, etniei, culturii individuale. Rmnerea n tratament pentru o perioad adecvat de timp este esenial pentru eficiena tratamentului. Durata adecvat de timp pentru un individ depinde de problemele i nevoile individuale. Cercetrile arat c pentru majoritatea pacienilor o mbuntire semnificativ apare dup aproximativ 3 luni de tratament. Dup ce se atinge acest prag, interveniile suplimentare pot produce, n continuare, progrese ctre vindecare. Datorit faptului c de obicei indivizii prsesc prematur tratamentul, programele trebuie s includ strategii de angajare i meninere a pacienilor n tratament. Consilierea (individual sau de grup) i alte terapii comportamentale sunt componente eseniale ale tratamentului eficient pentru adicii. n terapie, pacienii lucreaz asupra unor teme legate de motivaie, dezvoltarea abilitilor de a rezista consumului de droguri, nlocuirea activitilor legate de droguri cu activiti constructive i plcute, fr drog i mbuntirea abilitilor de rezolvare a problemelor. Terapia comportamental faciliteaz, de asemenea, dezvoltarea relaiilor interpersonale i capacitatea indivizilor de a funciona n familie i societate. Medicaia este un element important al tratamentului pentru muli pacieni, mai ales atunci cnd este combinat cu consilierea psihologic i psihoterapia comportamental. Metadona sau alt medicaie substitutiv sunt foarte eficiente n sprijinirea indivizilor dependeni de heroin sau alte opiacee, permind stabilizarea vieii acestora i reducerea utilizrii drogurilor ilicite. Pentru pacienii cu probleme psihice att terapia comportamental, ct i tratamentul medicamentos sunt de importan esenial. Indivizii cu dependen i afeciuni mintale coexistente trebuie tratai ntr-o modalitate integrat. Deoarece afeciunile mintale i tulburrile adictive coexist adesea la unii indivizi, pacienii care se adreseaz pentru oricare din cele dou condiii trebuie evaluai i tratai pentru ambele afeciuni. Dezintoxicarea fizic este doar o prim etap n tratamentul adiciilor i, n absena altor abordri, ofer puin pentru schimbarea pe termen lung a comportamentului de consum. Dezintoxicarea fizic asist n sigurana managementul simptomelor acute fizice asociate cu ntreruperea consumului de droguri. Chiar dac dezintoxicarea este rareori suficient pentru sprijinirea meninerii abstinenei pe termen

lung a persoanelor dependente, totui pentru anumii indivizi este un precursor foarte indicat pentru tratamentul eficient al adiciei. Tratamentul nu trebuie s fie voluntar pentru a fi eficient. Motivaia puternic poate facilita progresul tratamentului. Sanciunile sau pedepsele aplicate n familie, la locul de munca sau prin justiie pot duce la creterea semnificativ att a cererii de intrare n tratament, ct i a ratei de meninere i n consecin, a ratei de succes a tratamentului. Posibilitatea de reluare a consumului de droguri n timpul tratamentului trebuie monitorizat continuu. Posibilitatea de reluare a consumului de droguri poate apare pe parcursul tratamentului. Monitorizarea obiectiv a pacienilor pe parcursul tratamentului, prin discuii, teste urinare sau alte teste, poate ajuta pacienii s-i controleze nevoia de a consuma droguri. O astfel de monitorizare poate evidenia timpuriu reluarea consumului i astfel planul de tratament poate fi ajustat. Feedback-ul adresat pacienilor care au consumat un drog ilicit este un element important de monitorizare.

Programele de tratament trebuie s asigure evaluarea pentru HIV/SIDA, hepatita B i C, tuberculoza i alte boli infecioase, ca i consilierea pentru sprijinirea pacienilor n schimbrile comportamentelor cu risc pentru ei nii sau pentru alii.
Consilierea poate ajuta indivizii n evitarea comportamentelor cu risc. De asemenea poate sprijini pacienii infectai n managementul bolii. Recuperarea dup o adicie este un proces pe termen lung i necesit frecvent multiple trane de tratament. Ca i n cazul altor boli cronice, recderile pot aprea n cursul sau dup o etap de asisten eficient. Persoanele cu adicie pot necesita tratament prelungit sau mai multe trane de tratament pentru meninerea abstinenei i recuperarea total a funcionrii individuale, n meninerea abstinenei, adeseori este util participarea la grupuri de auto-suport.
(Principles of Drug Addiction Treatment, NIDA)

OBIECTIVELE ASISTENEI CONSUMATORILOR

Conform Asociaiei Americane de Psihiatrie asistena tulburrilor rezultate n urma consumului de droguri sau alte substane are trei scopuri: 1. Pacientul ntrerupe sau reduce consumul de droguri i efectele acestuia 2. Pacientul reduce frecvena i severitatea recderilor 3. Pacientul dezvolt abiliti psihologice i emoionale necesare recuperrii i meninerii funciilor sale personale, ocupaionale i sociale. Astfel, n primul rnd, tratamentul dependenei de droguri trebuie considerat ca un continuum de servicii, pornind de la servicii de minim complexitate, pn la necesitatea folosirii tehnologiei avansate, a unei echipe

profesionale cu grad nalt de specializare, adresate acolo unde consumul de droguri i dependena sunt att de severe nct rezultatele pozitive pot fi ateptate numai prin implicarea acestui tip de resurse. Continuumul asistenei se refer nu numai la acoperirea tuturor fazelor tulburrii adictive, dar i la disponibilitatea unui spectru larg al opiunilor terapeutice aplicate n concordan cu nevoile individuale sau nevoile specifice unui grup de populaie, n scopul obinerii celor mai bune rezultate. n al doilea rnd asistena este definit ca un cadru de referin constnd n dezvoltarea unor criterii aplicabile n planificare n arii cheie cum ar fi evaluarea prealabil a pacientului, selecia opiunilor terapeutice, includerea, trimiterea, ieirea, concomitenta, durata; dar i n evaluarea procesului de asisten i a rezultatelor. n al treilea rnd, cadrului de referin dezvoltat i se va asocia ntr-un viitor apropiat, un set de recomandri practice, sub forma unui ghid al managementului clinic.

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE ASISTEN Aspecte generale

Organizarea sistemului de asisten reprezint o combinaie de intervenii terapeutice, sub forma unui continuum, acoperind tot spectrul de servicii (centre, programe, tipuri de asisten disponibile pentru consumatorul de droguri n concordan cu nevoile acestuia i ntr-o perioada de timp dat; ca i totalitatea serviciilor oferite subsecvent pe parcursul evoluiei tulburrii, ca parte a procesului de recuperare a tulburrii datorate consumului. Fiecare component este considerat extrem de important pentru integralitatea i operaionalitatea sistemului de asisten, cu toate c acestea nu au o importan/valoare terapeutic similar i rareori se regsesc n totalitate, n timp sau ntr-un anumit loc. Sistemul de asisten include cteva componente sau arii de intervenie, aflate n legtur cu stadiile distincte ale adiciei, cum ar fi cazul urgenelor sau necesitii asistenei imediate, tratamentul i asistena dependenei n sine sau reintegrarea social, n toate cazurile, interveniile terapeutice se desfoar ntr-un anumit centru, integrat operaional cu centrele/unitile n care se desfoar intervenii generale, de specialitate i specifice, posibil i cu serviciile sociale sau comunitare. Caracterizarea sistemului ca un continuum de asisten se refer la abordarea complementar sau/i la dimensiunile (paleta) de servicii oferite: abordarea longitudinal i abordarea ncruciat.

n cadrul abordrii longitudinale ce implic secvenialitatea interveniilor terapeutice - ntr-o modalitate istoric/cronologic n mare msura procesul de recuperare al consumatorilor de droguri este divizat n secvene distincte. Msurile luate n cadrul fiecrei secvene pot fi asigurate n centre de asisten diferite, dar necesit o secvenialitate logic, ce abiliteaz pacientul s fac progrese stabile ctre recuperare i reabilitare, bazate pe diferite perspective innd cont de programarea interveniilor i pornind de la prevenire, pn la managementul recderilor i reintegrarea social. Abordarea ncruciat se refer la coordonarea diferitelor servicii i intervenii necesare i disponibile pe cte un nivel. Aceste opiuni pot lua forma unui set de intervenii complementare, simultane sau pe termen scurt, care reflect diversitatea necesar adecvrii la diferitele faete i nevoi asociate tulburrilor datorate consumului de droguri. Asistenta integrat sistematic se bazeaz pe intersectarea celor dou abordri. Astfel, pacienii pot fi orientai ctre o singur instituie, ntr-o modalitate de abordare centralizat sau, cel mai adesea, asistena este coordonat ntre diferite centre, instituii, prin intermediul trimiterilor i n scopul acoperirii mai multor nevoi de asisten i al continuitii. Abordarea integrat, ca modalitate opus celei tradiionale, ctig din ce n ce mai mult credit n asistena consumatorilor de droguri. Ca parte a abordrii integrate, programele de asisten i serviciile de asisten nu sunt integrate numai ntre ele, dar i cu reeaua general de servicii de asisten, primar i de specialitate. Serviciile comunitare joac, n acest context, un rol cheie. n cadrul unui sistem sau reea de asisten este important s definim elementele structurale sau componentele de baz, relaia funcional dintre acestea i diferitele procese aplicate n cadrul asistenei. De exemplu, ntr-o clinic se pot desfura mai multe servicii i programe, care se pot desfura simultan sau paralel, chiar dac acestea corespund unor componente de baz diferite, cum ar fi cazul programelor ambulatorii de prevenirea recderilor, terapiei de grup, ambele putndu-se derula n cadrul aceluiai centru, cu aceeai echip terapeutic. Diferitele componentele ale asistenei, acionnd n coordonare cu reeaua general de tratament, se constituie n sistemul de asisten adresat consumatorilor de droguri. Interveniile terapeutice . coordonate simultan sau secvenial se constituie n procesul terapeutic. Adecvarea asistenei oferite la nevoile pacienilor Dei criteriile orienteaz activitatea de adecvare a planului terapeutic conform programelor integrate de asisten stabilite, nevoile pacienilor primeaz iar cunoaterea acestora prin intermediu evalurii desemneaz integrarea ntr-o modalitate de asisten predefinit. Dac s-ar lua n

considerare n primul rnd gruparea pacienilor dup nivelul de asisten, aceast ipostaz ar conduce la formarea unor grupuri heterogene de pacieni cu o serie de necesiti individuale. Apare a fi mai avantajoas orientarea pacienilor n funcie de programele definite pentru a rspunde ct mai adecvat necesitilor pacienilor dect adaptarea la solicitrile nivelurilor de asisten. Potrivirea ofertei de servicii la nevoile pacienilor este util din punct de vedere clinic, fie c este realizat formal n cadrul unei structuri de cercetare, fie c este realizat informai n clinic. Aceasta implic: 1) considerarea necesitilor pacientului pe mai multe arii de evaluare 2) oferirea de servicii pentru a rspunde acestor necesiti. McLellan i alii (1993) au artat c potrivirea serviciilor clinice conform necesitilor pacientului produce, n general, cele mai bune rezultate n aria problematic respectiv (de exemplu, psihiatric sau familial/social). Pe lng severitatea n sine a consumului de substane, cteva alte arii de severitate au fost identificate ca avnd un efect n prognoza i necesitatea de tratament (Gerstein i Harwood 1990; Institute of Medicine 1990). McLellan i alii (1983) utiliznd Indexul de Severitate al Adiciilor (AI; McLellan i alii 1985, 1982) a artat c subiecii dependeni de alcool i droguri crora le erau adecvate serviciile adresate unor arii care artau severitate crescut, au avut rezultate care erau cu 27% mai bune dect rezultatele subiecilor care nu erau potrivii, cu economii n medie de 3,700$ n costurile tratamentului per pacient. Ulterior, s-a efectuat un studiu prospectiv, n care 130 de pacieni dependeni de alcool i 256 de pacieni dependeni de droguri au beneficiat n mod aleator, fie de tratament adecvat necesitilor, fie de tratament convenional, fr adecvarea la necesitile acestora, n cadrul a dou structuri cu regim nchis i dou structuri ambulatorii fcnd parte din programe publice i din sectorul privat (McLellan i alii, 1983). Pacienii crora 1-i s-a oferit asisten adecvat au primit mai multe servicii adresate familiei, angajrii n munc i de psihiatrie, n funcie de necesiti, avnd ca rezultat o retenie mai mare n tratament dar rezultatele pe 6 luni erau cu 19% mai bune dect cele ale pacienilor care au primit doar consiliere pentru consumul abuziv de droguri. Rezultate similare au fost raportate ntr-un studiu la pacienii care primesc metadon (McLellan i alii, 1993). Tratamentul multidimensional a generat rezultate substanial mai bune dect tratamentul de baz cu metadon i consilierea separat. Aceste rezultate sunt asemntoare cu rezultatele anterioare obinute de Joe i alii (1991), care au studiat programele publice de tratament pentru dependena de droguri; de Moos i Finney (1995) care au studiat programele rezideniale de tratament pentru dependena de alcool; i de Ball i Rodd (1991) care au studiat programele de meninere pe metadon. Aceste studii indic faptul c adecvarea la nevoile pacienilor are validitate predictiv. Dar dei adecvarea asistenei la nevoile pacienilor este un punct de plecare logic i demonstrat pentru un nou model de planificare a asistenei, este n

continuare necesar s se ia n considerare structura n care, sau nivelul de asisten la care serviciile pot fi cel mai bine oferite. O abordare foarte flexibil, individualizat de desemnare pe program integrat de asisten pare esenial pentru calitatea clinic i eficiena costurilor. Gastfriend (1994) a propus Modelul Cumulative Block ncremeni (CBI). Bazat pe conceptul unitilor mici de servicii ca uniti de baz (de exemplu, uniti de asisten cu program pe ore), aceast abordare a recomandat o evaluare amnunit a necesitilor individului, urmat de o grupare a acestor necesiti pentru a determina cea mai bun structur organizatoric pentru multitudinea de servicii necesare. Acest model va integra consideraiile cu privire la nivelurile de asisten cu adecvarea serviciilor la nevoile pacienilor. Dei modelul CBI pare a oferi validitate la fel ca i celelalte modele de criterii pentru plasarea pacientului, i acesta ateapt validarea empiric. Furnizori de servicii medicale, psihologice i sociale, pot rspunde problemelor pacienilor cu consum de substane cu ajutorul criteriilor de orientare a pacientului.

Componentele/resursele i obiectivele acestora n cadrul sistemului integrat de asisten

A. Niveluri de asisten Nivelurile de asisten reprezint cadrul instituional sau programatic n interiorul cruia au loc interveniile terapeutice. Complexitatea sau modul de operare al unui centru poate s corespund unui singur nivel; altele pot include componente integrate corespunznd mai multor niveluri. Un nivel de asisten reprezint o combinaie de elemente structurale sau tipuri de centre care ofer sau coordoneaz servicii ca rspuns la nevoile identificate i care, va determina complexitatea serviciilor necesare unei asistene adecvate a consumatorilor de droguri, n a cest moment un continuum dezirabil de asisten se afl doar n stadiul de planificare. Teoretic, de la un anumit nivel de asisten se pot atepta rezultate mai bune n ceea ce privete economia costurilor dect de la altele. Totui, studiile cu privire la rezultate nu au artat convingtor c reabilitarea sau dezintoxicarea n regim nchis sunt mai eficace din punct de vedere al costurilor dect reabilitarea sau dezintoxicarea n ambulator (Annis, 1988; Hayashida i alii, 1989; Litt i alii, 1989; Miller i Hester 1986). De fapt, ncercarea de a demonstra c structurile de tratament mai intensive ofer pacienilor rezultate mai bune dect cele mai puin intensive a fost un eec consecvent. Organizaiile de management al sntii au utilizat acesta modalitate pentru a justifica eliminarea nivelurilor mai nalte de asisten cum ar fi dezintoxicarea intraspitaliceasc sau reabilitarea rezidenial. Un punct critic, totui, este c aceste studii nu ncearc s determine care sunt pacienii care au avut cele mai bune rezultate i de la ce nivel de asisten sunt obinute acestea.

Nivelurile de asisten au fost delimitate n funcie de gradul pn la care erau oferite managementul medical, structura, securitatea i intensitatea tratamentului. Sistemul de asisten medical, psihologic i social, este structurat pe trei niveluri de intervenie, incluznd sistemul de asisten medical ambulatorie (primar i de specialitate) i spitaliceasc, serviciile psihologice i serviciile sociale. Sistemul include componente publice, private sau mixte acreditate/autorizate i este coordonat i monitorizat de ctre Agenia Naional Antidrog pe baza standardelor de calitate i n conformitate cu legislaia n vigoare.

Nivelul l
Primul nivel al sistemului presupune identificarea, atragerea, motivarea i trimiterea consumatorilor de droguri spre serviciile specializate, abordarea necesitilor sociale i medicale de baz ale consumatorilor de droguri i coordonarea necesar cu resursele din nivelul 2 i 3. Obiective: Minimalizarea riscurilor asociate consumului de droguri, prin oferirea de material steril (seringi, dezinfectani i ap distilat). Oferirea de prezervative pentru prevenirea apariiei infeciilor cu transmitere pe cale sexual. Oferirea de informaii specifice i consiliere psihologic pentru dezvoltarea motivaiei pentru schimbare i pentru promovarea accesului i/sau reluarea contactului cu resursele specializate de asisten a consumatorilor de droguri. Oferirea de informare i sprijin pentru schimbarea modului de administrare i/sau a tipului de drog n scopul prevenirii apariiei afeciunilor asociate consumului. Intervenii n criz (supradoz, crize convulsive). Oferirea de intervenii medicale de baz. Informarea i trimiterea ctre resursele specifice. Abordarea necesitilor primare cu scopul facilitrii dezvoltrii unei atitudini favorabile fa de asistena specializat. Acoperirea necesitilor sociale de baz: alimentaie, igien, mbrcminte, odihn. Consilierea juridic.

Forma de acces: direct, la cererea consumatorilor. Nivelul 2 Nivelul doi este constituit din uniti specializate din sistemul de Sntate Publica i din Centrele de prevenire, evaluare i consiliere antidrog i asigur asistena specializat, monitorizarea i trimiterea spre cel de-al

treilea nivel ca i coordonarea necesar ntre toate nivelurile de intervenie. Reprezint nivelul central pentru ntreg sistemul de asisten. - : Obiective: Obiectivul este oferirea unui tratament individualizat prin includerea ntr-un program integrat de asisten. Realizarea evalurii pe cele cinci arii i managementul de caz Realizarea planului individualizat de asisten Coordonarea n vederea realizrii programelor integrate de asisten Implementarea programelor integrate de asisten n centre specifice, n sistem ambulatoriu sau n regim nchis

Forma de acces: Centrele de prevenire, consiliere i evaluare antidrog sunt centre de primire direct, cu caracter ambulatoriu, la care pot apela toate persoanele dependente de droguri, cu condiia de a avea domiciliul n aria de influen a centrului respectiv i care fac referire ctre centrele de asisten, conform planului individualizat de asisten, stabilit cu acordul informat al pacientului. Nivelul 3 Cel de-al treilea nivel asigur reinseria social prin intervenii specifice i prin servicii cu nivel crescut de specializare care sprijin nivelul 2. Obiective: Realizarea dezintoxicrii fizice a pacienilor cu tulburri datorate consumului de substane psihoactive, n regim spitalicesc, atunci cnd echipa tehnic a centrului de referin consider imposibil o dezintoxicare ambulatorie. Oferirea unui mediu sigur i de sprijin acelor subieci care, n procesul de dezintoxicare necesit acest mediu din anumite motive. Realizarea interveniilor sociale i psihologice specifice sau specializate. Obinerea abilitilor personale necesare pentru reabilitarea ulterioar n regim ambulator. Facilitarea unei asistene individualizate n populaiile care, prin caracteristicile lor, au nevoie de centre de tratament specific. S distribuie metadon populaiei dependente de droguri aflate n tratament n alte servicii medicale, servind ca sprijin pentru acestea. 4

S sprijine reeaua de asisten medical, psihologic i social pentru consumatorii de droguri prin intervenii specifice i specializate. S ajung n cartierele mai ndeprtate de centrele de distribuire existente n comunitate sau n acele cartiere n care acest tip de centre lipsesc. S ofere tratamente specifice medicale sau psihiatrice n cazurile n care aceasta nu se poate realiza n reelele normalizate.

Asisten la domiciliu dintr-o perspectiv bio-psiho-social, pentru pacienii cu patologii grave i/sau imobilizai care se afl n tratament cu metadon, sau cu indicaii de includere i care nu pot s se deplaseze.

Forma de acces: n cadrul unui program integrat de asisten, prin trimitere din partea echipei de profesioniti a CPCEA. NIVELURI DE ASISTENT, FUNCII I RESURSE ALE ACESTORA NIVELURI FUNCII RESURSE Asisten medical primar.

cale de acces Asistena necesitilor medicale i sociale Servicii Sociale a sistemul de Generale. de baz. asisten) Coordonare cu resursele nivelului 2. Resurse care dezvolt programe de reducere a riscului. Servicii de urgen Alte resurse medicale i sociale ce ofer asisten de baz. Sistem public, privat, mixt sau nonguvernamental Nivelul doi Planificarea i realizarea evalurii multidisciplinare (bio-psiho-social) Resurse specializate cu caracter general (asisten primar, specializat sau sntate mintal psihiatrie) .

Primul nivel Identificare, atragere, motivare i trimitere. (Principala

Centre de asisten Elaborarea i dezvoltarea de Planuri ntegrat individualizate de asisten n cadrul jentru adicii Programelor integrate de asisten. Garantarea asistenei specializate, - centrele de concomitenta i continuitatea serviciilor, Resurse specifice. referin precum i trimiterea ctre servicii din Sistem public nivelul 3. Vivelul trei Asisten specific i cu grad nalt de specializare

ACCES: doar prin trimitere din resurse ale nivelului 2.

Resurse de dezintoxicare intraspitaliceasc.

- Resurse Rezideniale, Comuniti Terapeutice etc. Sistem public, privat, mixt sau nonguvernamental

ORGANIZAREA PE NIVELURI A SISTEMULUI DE ASISTENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

B. Servicii n cadrul Standardelor sistemului de asisten pentru consumatorii de droguri urmtoarele servicii de mai jos au urmtorul neles: a) servicii medicale: ansamblu de msuri i aciuni realizate pentru a rspunde nevoilor medicale generate de consumul de droguri, n vederea ntreruperii consumului, nlturrii dependenei i/sau reducerii riscurilor asociate consumului; b) servicii psihologice: ansamblu de msuri i aciuni realizate pentru a rspunde nevoilor psihice generate de consumul de droguri n scopul eliminrii dependenei psihice i dezvoltrii unor abiliti personale care s permit integrarea social a consumatorului; c) servicii sociale: ansamblu complex de msuri i aciuni destinate integrrii sociale i profesionale a persoanelor consumatoare de droguri, precum i pentru prevenirea i combaterea consumului ilicit de droguri; d) urgene: servicii medicale oferite cnd condiia medical a unui consumator de droguri, n legtur sau nu cu consumul, i pune n pericol viaa; e) reducerea riscurilor asociate consumului: ansamblul de msuri i aciuni orientate spre reducerea consecinelor negative individuale i/sau sociale generate de consumul de droguri, fr a avea ca obiectiv principal ncetarea total a consumului de droguri; Obiective: Intrarea n contact cu populaia aflat n afara reelei de tratament. Vigilen i intervenii cu privire la afeciunile emergente n colectivele marginale aflate n afara reelelor medicale (vigilen epidemiologic). Reducerea impactului i consecinelor consumului la dependentului: (malnutriie, tulburri ale ritmului somn-veghe, afeciuni fizico-medicale, psihice, probleme sociale, destructurare) acoperirea necesitilor de baz. Intervenii pentru reaciile acute cu risc vital. Diminuarea conflictualitii sociale. Diminuarea incidenelor judiciare la consumatori i consumatori dependeni. Facilitarea practicilor de injectare mai sigure la persoanele dependente. Facilitarea schimbrii de la o cale de administrare cu risc crescut la una cu risc minim. Facilitarea stabilizrii consumatorului dependent n scopul iniierii unui tratament adecvat. Facilitarea motivrii consumatorului dependent n scopul iniierii unui tratament adecvat

f) dezintoxicare: procesul terapeutic ce are ca scop ntreruperea consumului pentru acele substane capabile s produc dependen fizic i prevenirea sau tratamentul sindromului de abstinen; g) testarea prezenei drogurilor: analiza fluidelor organismului (snge, urina sau saliva) sau a prului sau altor esuturi pentru depistarea prezentei uneia sau mai multor substane psihoactive sau metaboliilor acestora; ; ; u h) meninere cu agoniti de opiacee (metadon, LAAM, buprenorfn etc.): ansamblul de msuri terapeutice care are ca obiectiv stabilizarea consumatorului, prin nlocuirea drogului consumat cu un agonist adecvat de la caz la caz, pe o perioada de timp ndelungat, n vederea reducerii consumului drogurilor i a riscurilor asociate i facilitarea reabilitrii i reinseriei sociale; i) susinerea abstinenei cu antagonist opiaceu (de tip naltrexon): ansamblul de msuri terapeutice care au ca scop blocarea efectelor drogului utilizat; j) schimb de seringi: ansamblul activitilor i msurilor adresate consumatorilor de droguri injectabile, care au ca scop asigurarea injectrii n condiii de siguran medical i prevenirea mbolnvirilor ce pot surveni din acest mod de administrare (distribuire i colectare de seringi, oferirea altor materiale utilizate la injectare - tampoane dezinfectante, garouri, substane de dizolvare, altele - oferirea de referine i informaii, consiliere pentru reducerea riscurilor utilizrii drogurilor, intervenii destinate creterii motivaiei pentru schimbarea comportamentului, consiliere pretestare i posttestare pentru infecii cu virusul HIV i al hepatitelor virale, al altor infecii cu transmitere sexual, testare HIV, hepatit B i C, vaccinare, distribuire de prezervative etc.). j) reinserie: procesul de normalizare a situaiei personale i sociale a consumatorilor de droguri i de integrare n societate ca cetean responsabil, autonom i n mod nediscriminatoriu. k) consiliere i psihoterapie: ansamblu de metode, tehnici specifice destinate s faciliteze schimbri ale comportamentului, eliminarea dependenei psihice i dezvoltarea unor abiliti personale care s permit integrarea social a utilizatorului.

C. Furnizorii de servicii
Furnizorii de servicii medicale, psihologice i sociale pentru consumatorii de droguri pot fi persoane fizice sau juridice, publice, private sau mixte, autorizate, iar prestarea serviciilor se face pe baza standardelor de calitate. Criteriile i metodologia de autorizare precum i standardele de calitate sunt stabilite prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului muncii, solidaritii sociale i familiei i ministrului administraiei i internelor.

Furnizorii publici de servicii pentru consumatori sunt:

a) serviciul public de asisten psiho-social, prevenire, evaluare i consiliere antidrog;

b) serviciul public de asisten medical (de urgen, primar, ambulatorie i de specialitate etc.); c) serviciul public de asisten social;
d) alte servicii publice.

Furnizorii privai de servicii pot fi, n condiiile legii: a) asociaii i fundaii i orice alte forme organizate ale societii civile; b) persoane fizice i juridice autorizate n condiiile legii; c) organisme internaionale care desfoar activiti n domeniu, potrivit legii. Furnizorii de servicii de asisten pentru consumatorii de droguri pot ncheia convenii de parteneriat, contracte i contracte cadru de servicii medicale i/sau sociale. Conveniile de parteneriat constituie cadrul de cooperare stabilit n urma negocierilor, n scopul organizrii i dezvoltrii serviciilor pentru consumatorii de droguri i pentru a se asigura o asisten medical, psihologic i social concomitent. Convenia de parteneriat se refer la: a) responsabilitile furnizorilor; b) serviciile implementate de furnizori; c) contractele de acordare a serviciilor ncheiate ntre diferiii furnizori; d) sursele de finanare i estimarea nivelului acestora; e) resurse umane implicate n acordarea serviciilor; f) sanciuni. Contractul de acordare servicii cuprinde obligatoriu: serviciile oferite, natura i costurile acestora, drepturile i obligaiile prilor, perioada i condiiile de furnizare, cu respectarea standardelor de calitate, sanciuni n cazul nerespectrii condiiilor de calitate. Contractul cadru de servicii medicale se ncheie cu casele de asigurri de sntate n condiiile prevzute de Normele metodologice de aplicare a Contractului Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate.

D. Centre Serviciile se acord n urmtoarele tipuri de centre: a) centru de evaluare, prevenire i consiliere antidrog;

b) c)

centru de zi: acord servicii de asisten n regim ambulator, pe o perioad de 12 ore; centru tip comunitate terapeutic, locuin protejat, locuin social etc.: acord servicii de asisten n regim hotelier;

d) centru de tratament al adiciilor (centru de asisten integrat pentru adicii): acord unul sau mai multe servicii de tratament n regim ambulator; e) centre, secii i compartimente de dezintoxicare de tip spitalicesc: acord servicii medicale de dezintoxicare ntr-o structur aprobat de Ministerul Sntii; f) centru de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri: acord servicii de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri n regim ambulator sau uniti mobile;

g) laborator de sntate mintal cu staionar de zi; h) alte categorii de instituii publice sau private, prevzute de lege. Standardele minime obligatorii de organizare i funcionare ale centrelor sunt stabilite i actualizate, dup caz, prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului muncii, solidaritii sociale i familiei i ministrului administraiei i internelor. E. Echipa terapeutic Echipa multidisciplinar joac un rol esenial n tratamentul dependenei de droguri. Complexitatea problemei i varietatea sarcinilor profesionale ce necesit a fi desfurate implic stabilirea unei echipe profesionale multidisciplinare i a unei echipe tehnice care acioneaz n diferite locaii la nivel comunitar, clinici, spitale, centre de asisten rezidenial, altele. Funciile echipei terapeutice: dezvoltarea i meninerea motivaiei pacientului de a participa la tratament, evaluarea condiiei pacientului pe parcursul procesului de asisten, oferirea de sprijin n obinerea i meninerea abstinenei, reducerea impactului consumului de droguri, acolo unde nu poate fi obinut abstinena, managementul oricror complicaii acute care pot aprea, ncurajarea pacientului n continuarea asistenei, prevenirea, depistarea i asistarea recderilor,

- tratamentul condiiilor bio-medicale i psiho-sociale concomitente,

oferirea instrumentelor prin intermediul activitilor de contientizare psihologic, care s sprijine pacienii i familiile acestora n nelegerea problemelor legate de consumul de droguri, minimalizarea invaliditii, morbiditii i mortalitii n legtur cu consumul de droguri i mbuntirea nivelului general de funcionare al pacienilor,

reabilitarea familial, profesional/educaional, social i interpersonal, comunitar n scopul integrrii sociale ct mai facile, progresive i realist posibil de obinut.

Calitatea serviciilor de asisten medical, psihologic i social i a celor de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri este mbuntit prin programe de formare, documentare i cercetare n acest domeniu, dezvoltate de Centrul Naional de Formare i Cercetare n Adicii din cadrul Ageniei Naionale Antidrog care colaboreaz pentru ndeplinirea acestui deziderat cu mediul universitar dar i cu alte asociaii profesionale, instituii i centre de formare, cercetare, perfecionare din domeniile medical, psihologic i social. Personalul implicat n furnizarea de servicii de asisten a consumatorului de droguri trebuie s aib, n afara pregtirii de baz i autorizrii, conform legii, o formare profesional iniial i continu n domeniul drogurilor.

MODALITATEA DE OFERIRE A ASISTENEI INTEGRATE

Procesul de acordare a serviciilor de asisten medical, psihologic i social are urmtoarele etape: a) evaluarea; b) includerea ntr-un program integrat de asisten (PIT); c) elaborarea planului individualizat de asisten (PIA); d) implementarea individualizat; i monitorizarea msurilor prevzute n planul

e) evaluarea implementrii msurilor prevzute n planul individualizat i a rezultatelor acestora. Obiectivul evalurii este identificarea caracteristicilor individuale ale consumatorului, n vederea selectrii programului integrat de asisten i individualizrii serviciilor terapeutice, psihologice i sociale. Evaluarea se realizeaz pe urmtoarele arii: a. Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen bazat pe istoricul personal i de consum i pe semnele specifice ale acestora;

b. Condiii bio - medicale i complicaii curente care, dei nu au legtur cu sindromul de abstinen sau intoxicarea, necesit tratament deoarece pot genera riscuri sau pot complica procesul de asisten i reabilitare; c. Condiii psihologice i/sau psihiatrice i complicaii, precum i alte condiii care pot genera riscuri sau pot complicaii procesul de asisten i reabilitare, cum sunt: acceptarea /rezistena la tratament, potenial de recdere, continuarea utilizrii etc. d. Condiii sociale i familiale care pot fi surse de suport individual, familial sau comunitar sau pot ngreuna/mpiedica procesul de asisten i reabilitare; e. Situaia juridic anterioar i prezent

Stabilirea programului integrat de asisten n care este inclus consumatorul se face n funcie de criteriile de orientare. Criteriile de orientare sunt specifice ariilor de evaluare. Pentru includerea ntr-unul din cele 4 Programe sunt necesare unul sau mai multe din criteriile enumerate la fiecare arie. Acestea au caracter de orientare pentru selecia programului adecvat profilului fiecrui consumator. Acolo unde criteriile sunt similare sau opuse se vor lua n considerare cele potrivite cazului i orientarea se va face pe baza cumulului criteriilor particulare ale consumatorului de pe toate ariile, n tot cazul, criteriile specifice i cele caracteristice vor fi considerate cele pe baza crora managerul de caz va face selecia. Planul individualizat de asisten cuprinde o serie de componente funcionale, ce constau n totalitatea activitilor destinate asistenei consumatorilor de droguri, n concordan cu nevoile depistate, a cror aplicare se desfoar n centre, servicii sau programe, de-a lungul unui continuum de servicii. Componentele de constituie n general din doua tipuri de intervenii: a. farmacologice: acestea se desfoar sub controlul i responsabilitatea echipei medicale i este dezvoltat n sensul restabilirii echilibrului consumatorului de droguri prin intermediul mijloacelor farmacologice. Obiectivele includ: - tratamentul intoxicaiei acute sau a sindromului de abstinen - atenuarea efectelor pozitive (plcute, de cretere a energiei) a drogului de abuz - inducerea unor efecte indezirabile la consumul de drog (efect adversiv) - nlocuirea drogului de abuz cu un altul, cu efect antagonic - tratamentul complicaiilor sau a altor probleme concomitente. b. psiho-sociale: termenul acoper o serie de intervenii de diferite tipuri, adresate dezechilibrelor funcionale rezultate din tulburarea adictiv. Acest tip de intervenii include terapiile cognitive-comportamentale, comportamentale, de familie, de grup, psihodinamic, interpersonale, grupuri de auto-suport, suport mutual.

Procesul de acordare a serviciilor n toate etapele sale este evaluat i monitorizat prin intermediul managementului de caz. Managementul de caz urmrete pentru fiecare pacient n parte, urmtoarele elemente specifice: realizarea evalurii pe cele cinci arii de identificare, utilizarea criteriilor de orientare, pentru identificarea PIT cel mai adecvat nevoilor depistate n urma evalurii includerea ntr-un PIT i stabilirea unui plan individualizat de asisten monitorizarea implementrii planului individualizat urmrind: - concomitenta, - trimiterea, - ederea - ieirea, - durata, - evaluarea procesului, - evaluarea rezultatului i - coordonarea.

II. EVALUAREA N PRETRATAMENT A CONSUMATORILOR DE DROGURI

INTRODUCERE Atunci cnd realizm o evaluare ncercm s evideniem fiecare dintre relaiile funcionale care se produc, pentru a contura programul integrat de asisten, att n ceea ce privete interveniile specifice ct i resursele i nu in sens contrar, aa cum se ntmpl n unele situaii, n care se aplic pachete de programe" i resursele sunt utilizate n form standard, fr a ine cont de necesitile individuale. Programele i serviciile vor fi eficace doar n cazul n care sunt utilizate n cadrul unei intervenii adaptate la acestor necesiti. Evaluarea, privit ca o form de analiz funcional este instrumentul care permite urmrirea n mod mai eficient a acestor obiective, ceea ce va face posibil: - Depistarea comportamentelor problem r

Cunoaterea elementelor sau variabilelor funcionale care adapteaz interaciunea: funcie de stimul - funcie de rspuns Determinarea celorlalte variabile, care nu fac parte din interaciune i nu sunt specifice acesteia, fiind variabilele dispoziionale n care se afl att pacientul, ct i mediul su, i care afecteaz probabilitatea ca intervenia s se produc. Crearea interveniei specifice pentru fiecare individ: o Stabilirea obiectivelor o Determinarea planului individualizat de asisten ;.- o Stabilirea tehnicilor specifice de intervenie. o Alegerea celei mai adecvate structuri. o Determinarea necesitii de utilizare a resurselor de sprijin. o Selecionarea modalitilor de asisten. Monitorizarea i evaluarea rezultatelor interveniei realizate n consecin, sarcina noastr va fi de a realiza, n primul rnd, o analiz a secvenei sau interaciunii funcionale i, n al doilea rnd, de a ntmpina condiiile date, n ceea ce privete subiectul i mediul, pentru care aceast interaciune a fost (explicaie) sau va fi (predicie) foarte probabil, puin probabil sau absent" (Segura, Sanchez i Barbado, 1991).

A fost deja semnalat complexitatea tulburrii adictive i multiplele intervenii care trebuie realizate n diferite medii, n funcie de obiectivele programului integrat de asisten care este selectat i momentul n care se implementeaz. Evaluarea n pretratament, pentru programului integrat de asisten (PIT) i ulterior a planului individualizat de asisten (PIA), urmare a complexitii tulburrii adictive, este multidimensional, iar ponderea diverselor variabile care trebuie luate n considerare variaz. Astfel, spre exemplu, dac trebuie determinat modalitatea cea mai adecvat de dezintoxicare, variabilele care vor cntri cel mai mult vor fi cele biologice i sociale; n schimb, variabilele psihologice i sociale vor fi cele care vor determina modalitatea de tratament i programele specifice de intervenie n faza ulterioara dezintoxicrii. OBIECTIVELE EVALURII Consecina imediat a unui proces de evaluare este stabilirea unui program integrat de asisten i crearea unei intervenii individualizate, n care se concretizeaz obiectivele ce urmeaz a fi atinse. Prin determinarea obiectivelor se dorete clarificarea fiecruia dintre comportamentele care trebuie modificate i stabilirea prioritilor n abordarea acestora. Planificarea tratamentului va cuprinde toate obiectivele medicale, psihologice i sociale. Structura unor astfel de obiective se poate stabili prin mprirea evalurii i a rezultatelor acesteia n arii, dezvoltarea obiectivelor mici operaionale i prioritizarea n timp n funcie de severitate, dar i de potenialul de prognosticare a unora dintre rezultate. Aspecte urmrite n procesul de pretratament evaluare multidimensional n

Evaluarea de constituie n piesa esenial n tratamentului dependenei de droguri, att n ceea ce privete diagnosticul, ct i gradul de disfuncionalitate n ariile biologic, psihologic, social i juridic. Cele cinci arii de evaluare sunt propuse n scopul determinrii celui mai adecvat program integrat de asisten fa de necesitile/problemelor individuale depistate. Descrierea acestor arii intenioneaz s acopere multitudinea aspectelor ce necesit a fi abordate n problematica consumatorilor de droguri.

Aria 1: Istoric personal i de consuni, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen Existena riscurilor asociate intoxicaiei acute a pacientului sau simptomelor severe de abstinen sau convulsii, bazate pe: istoricul personal i de consum, semne specifice.

Aspectele cuprinse n aceast arie includ:

Riscul potenial asociat cu nivelul actual de intoxicaie acut Posibilitatea simptomelor severe de sevraj sau convulsii, bazat pe: simptomele prezentate la ntreruperea consumului n antecedente cantitatea, frecvena, consumului caracterul cronic, reducerea recent a

prezena semnelor curente de sevraj disponibilitatea surselor externe de sevraj pentru asistarea pacienilor pentru a primi asisten n regim ambulator n aceast arie rspunsul terapeutic intenioneaz s: Minimalizeze riscul potenial asociat cu ntreruperea consumului Faciliteze dezintoxicarea sau accesul la meninerea cu agoniti de opiacee, ca i adresarea concomitent sau consecutiv a condiiilor depistate n alte arii. Promoveze respect fa de pacient prin minimalizarea disconfortului din timpul perioadei de ntrerupere a consumului

Aria 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Existena n mod curent a unor afeciuni fizice care nu au legtur cu sindromul de abstinen sau intoxicarea sau care necesit tratament deoarece genereaz riscuri sau pot complica sau bloca procesul de asisten i reabilitare al consumatorilor. Aspectele cuprinse n aceast arie includ: ;

Depistarea oricrei afeciuni fizice, care nu este n legtur cu sevrajul sau intoxicaia; Determinarea tratamentului necesar pentru evitarea sau minimalizarea riscului ca mbolnvirea curent s interfereze cu procesul de recuperare; Depistarea condiiilor cronice, care pot afecta evoluia tulburrii determinate de dependen sau a tratamentului acesteia;

Aria 3. Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii; Acceptarea/rezistena la tratament; Potenial de recdere, continuarea utilizrii, alte probleme
Existena unor tulburri psihologice i psihiatrice care genereaz riscuri sau complicaii n tratament sau probleme cronice care pot afecta progresul n tratament, n legtur sau nu cu consumul de droguri.

Existena capacitii de rezolvare a activitilor zilnice, dorinei de angajare n tratament, de schimbare i prevenire a recderilor n aceast arie evaluarea urmrete: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii Depistarea existenei unor tulburri psihologice sau psihiatrice, care nu sunt n legtur cu sevrajul sau intoxicaia. Aceste tulburri includ afeciuni psihiatrice sau probleme comportamentale, emoionale, cognitive;

Depistarea oricror afeciuni cronice psihologice sau psihiatrice care pot interfera cu procesul de recuperare; Explorarea poziionrii acestor probleme ca fiind de tipul: consecin, parte sau independent fa de tulburarea de consum; n cazul n care condiia psihologic sau psihiatric este n legtur cu consumul, determinarea msurii n care pentru acestea este necesar tratament psihiatric specific;

Determinarea capacitii curente de a face fa activitilor zilnice i propriilor probleme emoionale, comportamentale sau cognitive; Acceptarea/rezistena la tratament Evaluarea acceptrii/rezistenei la tratament merge mai departe dect evaluarea gradului de negare sau opoziie la tratament. Dorina pacientului de a se angaja n tratament este determinat n scopul schimbrii stilului de via i creterii gradului de funcionare individual i social, n explorarea aspectelor acoperite de aceast dimensiune, scopul este de a stabili: Gradul ateptat de cooperare n tratament Msura n care pacientul este contient de impactul negativ al consumului de droguri asupra calitii vieii sale Cunoaterea msurii dorinei pacientului pentru schimbare este mult mai util n selectarea tratamentului adecvat i a intensitii folosirii interveniilor de cretere a motivaiei, dect de a lurii n considerare doar a alegerii de ctre pacient a unei forme de tratament, ca unica modalitate de adecvare la necesitile acestuia i orientarea ctre un program integrat de asisten. O data ce aceste aspecte au fost evaluate, se poate trece la stabilirea gradului n care strategiile programelor existente stimuleaz creterea angajamentului n tratament i a motivaiei i participrii, pentru selecia programului i dezvoltarea planului individualizat de asisten.

Potenial de recdere, continuarea utilizrii, alte probleme

Evaluarea n aceast arie are caracter prognostic i se refer la probabilitatea revenirii la consuni sau a continurii consumului, ca i a evoluiei altor probleme n special cele psiho-sociale, dar fr excluderea tulburrilor psihiatrice sau altor probleme de sntate. Este evaluat de asemenea msura n care aceste circumstane afecteaz progresul pacientului n recuperare. n cazul recderii, decizia de orientare a pacientului ctre un anumit program trebuie s se bazeze pe istoricul prealabil al tulburrii, situaia pacientului i a familiei i o analiz detaliat a situaiei curente i a determinanilor pentru consum. Eecul terapeutic sau agravarea tulburrii nu indic n mod necesar schimbarea, necesitatea trecerii ntr-un program n care condiia de consum este considerat mai sever sau a creterii nivelului de intensitate al interveniilor. Aspectele care trebuie considerate n evaluarea n aceast dimensiune includ: Pericolul imediat al unor probleme severe urmare a consumului Capacitatea pacientului de a realiza, recunoate i confrunta problema dependenei sau a tulburrii psihiatrice, de a face schimbrile necesare pentru prevenirea recderilor, ntreruperii consumului, sau prevenirii continurii problemelor asociate. Severitatea problemelor care trebuie confruntate i stresul suplimentar asociat care poate rezulta n cazul n care pacientul nu se angajeaz cu succes n tratament, n acest moment. Gradul de contientizare de ctre pacient a mecanismelor declanatoare a recderilor, a alternativelor de a face fa dorinei intense de consum, i gradul de control asupra impulsului de a consuma sau de a fi un risc pentru sine sau pentru alii.

Aria 4: Condiii sociale i familiale

Acestea se refer la mediul de recuperare i mediul de via, n aceast arie se evalueaz mediul exterior pacientului i impactul acestuia asupra recuperrii. Existena pericolului potenial pentru sigurana pacientului sau angajarea n tratament, a surselor de suport individual, familial sau comunitar. Evaluarea const din: Examinarea mediului pacientului pentru a identifica orice ameninare la sigurana pacientului sau a continuitii angajrii acestuia n tratament. Aceste riscuri pot fi depistate n mediul de via, familie, relaii personale, slujb, coal, altele.

Explorarea surselor poteniale de suport: oameni, resurse financiare, posibiliti educaionale sau de angajare - aceasta va ajuta la mbuntirea pronosticului de succes al tratamentului. Evaluarea condiiilor sociale care mresc motivaia pacientului de a solicita tratament, cum ar fi presiunea familiei, a serviciului sau cea juridic. Determinarea disponibilitii suportului comunitar pentru procesul de recuperare, cum ar fi facilitile de transport, de supraveghere a copiilor, locuina sau gzduirea i angajarea.

Aria 5: Situaia juridic

Situaia juridic reflect, n ansamblu, atitudinea "pacientului" fa de ordinea de drept. O eventual nclcare a normelor de drept exprimat n antecedentele penale n legtur sau nu cu drogurile constituie un reper important n orientarea interveniilor specifice. n mod concret, criteriile din aceast arie sunt informaii/date determinate despre pacieni, nscriindu-se n istoricul comportamental al acestora. Situaia general este cea n care aria juridic este pozitiv privind din perspectiva respectrii normelor juridice, n aceast situaie, atunci cnd pacientul nu are contact cu sistemul judiciar ntruct nu a nclcat prin actele sale nici o lege, n aria juridic nu va fi nregistrat nici un criteriu. Exist i situaia n care pacientul a adus o vtmare valorilor sociale protejate prin lege, caz n care poate avea antecedente penale sau poate fi n momentul evalurii subiect al procesului penal. Criteriile ariei juridice sunt de fapt, infraciuni, pedepse, msuri de siguran. Unele dintre criteriile constnd n infraciuni sunt indicate n mod concret i anume infraciunile de trafic de droguri i cele legate de consumul ilicit. Acestea vor fi menionate expres, conform legii speciale n materie sau Codului penal. Vor fi indicate, de asemenea, infraciunile cu violen. n funcie de momentul evalurii, criteriile acestei arii arat situaia juridic anterioar sau cea care l caracterizeaz pe pacient n momentul respectiv. Cu referire la situaia prezent (pct. b), care este cea ulterioar primei evaluri este important de reinut c aceasta este susceptibil de modificare, criteriile acestei seciuni fiind condiionate de faza procesual n care pacientul - implicat ntr-un proces penal - se afl precum i de atitudinea acestuia n diferitele faze ale procesului. Spre exemplu, n cazul unui pacient - inculpat ntr-un proces penal pentru infraciuni n legtur cu consumul - , n contextul noilor dispoziii legale care prevd posibilitatea amnrii aplicrii pedepsei, unul dintre criterii este nsui termenul de ncercare, respectiv termenul fixat de instan pentru a se pronuna.

Evaluarea este coordonat i/sau efectuat de managerul de caz sau de personalul de specialitate cu competene n domeniul asistenei sociale, psihologie, medical din cadrul CPECA sau din alte servicii autorizate n cadrul unor echipe interdisciplinare de specialiti. Problema plasrii pacienilor cu diagnostic dual n general, s-a constat o cretere a numrului pacienilor cu probleme psihiatrice n concomitent cu tulburarea de consum ceea ce face necesar dezvoltarea unei abordri unitare i specifice. Variabilitatea serviciilor pentru pacienii cu diagnostic dual se explic prin urmtoarele: creterea consumului de droguri n rndul tinerilor, cu scderea vrstei de debut creterea contientizrii asupra naturii tulburrii adictive, bazat pe ample evidene tiinifice asupra mecanismelor neurofiziologice ale dependenei de droguri; gradul de acceptare al abordrii farmacologice n tratamentul dependenei de droguri, cu dezvoltarea unor alternative farmacologice i diminuarea controverselor cu privire la aceast alternativ; nelegerea consum i sociale, cu modalitile pacienilor; mai bun a dimensiunii psiho-sociale a tulburrii de folosirea strategiilor cognitiv-comportamentale psihoo cretere corespunztoare a cunotinelor privind de rspuns la varietatea de necesiti individuale ale

creterea contientizrii legate de sntatea mintal, securitatea sociala i sistemul de justiie, cu impact asupra tulburrilor de consum i o angajare mai mare n interveniile precoce ca alternativ la nchisoare. n plasarea acestor pacieni trebuie luat n considerare severitatea afeciunii concomitente, ca factor decizional la aceast categorie de pacieni. Ca regul general poate fi acceptat urmtoarea conduit: n cazul n care condiia medical sau psihiatric este sever, se va acorda prioritate stabilizrii acesteia, amnnd tratamentul dependenei de droguri dup obinerea stabilizrii. Iniierea tratamentului pentru dependena de droguri, ca prim abordare trebuie s fie subiectul unei evaluri bazate pe principiul problema cea mai sever determin prioritizarea" , lsnd liber alternativa de a de a crete sau scdea intensitatea interveniilor, n concordan cu evoluia pacientului. Pentru pacienii cu diagnostic dual, inclusiv cei cu schizofrenie, tulburri emoionale sau de personalitate severe (cum ar fi borderline), sunt necesare programe speciale pentru tratamentul dependenei, n alte circumstane, cum ar fi schimbrile de dispoziie sau anxietatea, condiii care sunt mult

mai stabile i n care simptomele nu interfereaz semnificativ cu alte activiti, pacienii pot fi tratai n programele integrate de asisten.

ARII DE EVALUARE - DESCRIERE

Ariile de e1reluare Aria 1 Istoric personal i de
consuni, senine de intoxicaie i/ sau sindrom de abstinen Descrierea aspectelor ce trebuie evaluate Se evalueaz riscurile actuale ale pacientului de intoxicaie acut/ cronic sau de sindrom de abstinen sau convulsii, bazate pe:

- Istoricul pacientului - Cantitatea, frecvena, natura cronic sau natura recent a reducerii sau ntreruperii consumului de alcool sau alte droguri - Semne curente ale sindromului de abstinen - Surse de suport extern pentru program de dezintoxicare n ambulator - Pericol imediat de probleme severe ca rezultat al consumului de droguri

Aria 2

Condiii bio-medicale i complicaii

Existena unor condiii bio-medicale, fr legtur cu sindromul de abstinen sau intoxicaie. Condiiile existente, acute sau cronice, necesit tratament deoarece prezint riscuri sau complicaii pentru procesul de recuperare. Existena unor tulburri cronice care afecteaz evoluia dependenei sau tratamentului acesteia.

Ar ia 3

Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii;

Existena n prezent a unor condiii psihologice sau psihiatrice cu risc pentru tratament, probleme cronice care pot afecta progresul n tratament. Se verific dac problemele psihologice sau psihiatrice reprezint consecine ale consumului de droguri, fac parte din problema consumului de droguri, sau nu sunt n legtur cu consumul de droguri i dac aceste condiii sunt suficient de severe pentru a necesita tratament specific. Gradul de risc asupra propriei persoane sau asupra celorlali. Capacitatea curent a pacientului de a gestiona activitile zilnice i de a face fa problemelor psiho emoionale.

Acceptare / reziste n la tratament;

Dorina pacientului de a se angaja n tratament care reprezint un instrument pentru schimbare i mbuntire a funcionrii. Capacitatea pacientului de a recunoate i de a se confrunta cu problema dependenei sau tulburarea mintal, realiznd schimbrile necesare pentru

prevenirea recderilor, ntreruperea consumului sau prevenirea continurii problemelor asociate acestuia. Evaluarea impactului severitii problemelor actuale i a stresului suplimentar generat de tratament care poate conduce la eecul pacientului de a se angaja cu succes n tratament la acest moment. Nivelul de contientizare cu privire la mecanismele care declaneaz recderile, alternative de coping fa de nevoia imperioasa de a consuma droguri i gradul de control asupra impulsurilor de a consuma droguri. Stil sau condiii de viaa care reprezint un potenial pericol pentru sigurana pacientului sau angajamentul n tratament (situaii din viata cotidian, relaiile cu familia sau cu persoanele semnificative, situaia profesional sau educativ. Surse de suport - persoane, resurse economice, posibiliti de angajare - care ar putea sprijini ntrirea motivaiei pentru tratament i creterea posibilitii de succes terapeutic. Disponibilitatea suportului procesul de recuperare.
Aria 5

Potenial de recdere, continuare a consumului sau alte probleme

Aria 4

Condiii familiale

sociale

comunitii

pentru

Situaia juridic

a) situaia anterioar antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor trafic consum violen altele pedepse aplicate privative de libertate pedepse aplicate neprivative de libertate msuri de supraveghere i obligaii impuse msuri de siguran b) situaia prezent: proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor n urmrire penal n judecat termen ncercare executare pedeaps privativ de libertate executare pedeaps neprivativ de libertate msuri supraveghere i obligaii

REZULTATELE EVALURII
Din punct de vedere organizatoric, rezultatul evalurii se consemneaz ntr-un raport de evaluare al crui model este prezentat n anex, n situaia n care consumatorul este de acord cu includerea n program, acesta semneaz acordul de asisten medical, psihologic i social la care este anexat planul individualizat de asisten. Din punct de vedere al acordrii asistenei, rezultatele evalurii sunt colectate de ctre managerul de caz (care coordoneaz i se asigur de efectuarea evalurii). Acesta listeaz i ierarhizeaz problemele depistate n cele cinci arii de evaluare i, utiliznd criteriile de orientare a pacientului, selecteaz programul integrat de asisten (PIT), care apare a adresa cel mai bine necesitile pacientului. Foarte sintetic, procesul de selecie cuprinde urmtoarele faze: stabilirea potenialului pacientului de a se angaja i menine ntr-un program integrat drog O, sau sunt necesare msuri i intervenii pentru meninerea cu agoniti de opiacee. Dac pacientul, n urma aplicrii criteriilor de orientare, este eligibil pentru prima alternativ (drog 0), se va stabili gradul de intensitate al interveniilor i problematica individual cu selectarea unuia din primele trei PIT (1-3). Selecia va urmri depistarea criteriilor specifice i se va desfura n colaborare cu pacientul. Dup selectarea unui PIT, urmeaz etapa de pregtire i dezvoltare a unui plan individualizat de asisten (PIA). Pentru dezvoltarea unui PIA adecvat necesitilor/ problemelor depistate managerul de caz, n acord cu pacientul, va stabili tipul de servicii ce urmeaz a fi acordate i modalitatea de asisten. Procesul terapeutic prin care urmeaz s fie atinse obiectivele PIA cuprinde o serie de servicii desfurate ntr-una sau mai multe modaliti de asisten, care se concretizeaz ntr-un continuum al asistenei.

EVALUAREA DE PROCES I EVALUAREA NAINTE I LA IEIREA DIN PROGRAM

Aa cum am menionat, procesul terapeutic este determinat de evaluarea iniial i este urmrit prin intermediul evalurii continue, pentru stabilirea msurii n care sunt ndeplinite obiectivelor stabilite, la intervalele de tip stabilite, pentru fiecare pacient n parte. n cadrul acestui continuum de evaluare, se stabilesc momente precise pentru aprecierea progresului unui consumator n cadrul unui program integrat de asisten. Aceste momente sunt denumite evaluri de proces, n care, diferiii profesioniti care intervin n procesul terapeutic al consumatorului i pe de alta parte managerul de caz actualizeaz analiza funcional pentru a determina progresul pacientului i pentru stabilirea adecvrilor sau

schimbrilor necesare. Aspectele cele mai relevante, apreciate n evaluarea de proces, sunt: Obiective individuale urmrite, Perioada de abstinen la principalele droguri. Alunecri ocazionale. Recderi, Consum de alte droguri, Aderena la tratament, o Participare, o Asisten, o Punctualitate, o Realizarea sarcinilor terapeutice, Aprobarea coninuturilor diferitelor programe specifice, Achiziionarea de abiliti specifice, o Abiliti de anticipare i prevenire a recderilor, o Abiliti de nfruntare a stresului i strilor depresive, o Abiliti de ngrijire a propriei persoane, Schimbri n stilul de via, analiznd n form exhaustiv ceea ce s-a produs n urmtoarele arii: o Convieuire, o Relaionare, o Destindere i petrecerea timpului liber, o Formare de abiliti sociale, profesionale, o Situaie juridic, o Situaie economic, o Status medical. Aceeai procedur se va realiza pentru decizia de ieire din programul terapeutic i iniierea urmririi, meninnd criteriile minime stabilite pentru ieire. ;

^ PUNCTE CHEIE: o o Evaluarea se constituie n etapa esenial a acordrii asistenei medicale, psihologice i sociale a consumatorilor de droguri. Caracterul mutidimensional al evalurii permite depistarea problemelor legate de consumul de droguri n complexitatea i consecuia acestora i contribuie esenial la adresarea individualizat a asistenei prin intermediului planului individualizat de asisten. Aspectele urmrite pe cele cinci arii de evaluare vor permite utilizarea ulterioar a criteriilor de orientare pentru stabilirea programului integrat de asisten. Criteriile de selecie a serviciilor specifice i a modalitii de asisten se constituie n aspecte ce trebuie urmrite de asemenea n cadrul evalurii n scopul stabilirii planului individualizat de asisten. Stabilirea planului individualizat nu va urmri exclusiv criteriile de selecie.

o o o

III. CRITERII DE ORIENTARE A PACIENTULUI

Criteriile de orientare reprezint un set de caracteristici cu funcie normativ, stabilite n scopul standardizrii asistenei i tratamentului adresat consumatorilor de droguri pentru obinerea unei eficiente clinice optime i pentru alocarea eficient a costurilor. Cercetrile demonstreaz c abordrile terapeutice integrate adresate consumului abuziv de substane reduc consumul de alcool i droguri i amelioreaz condiiile medicale asociate i problemele sociale, familiale i psihologice. Cu toate acestea, eficacitatea interveniilor i programelor variaz foarte mult. Dei primele principii privind oferirea unui program de asisten potrivit exist de mai mult de jumtate de secol, protocoalele au devenit recent disponibile practicienilor. Tulburrile determinate de consumul de substane sunt heterogene i variaz n funcie de populaie. Evaluarea standardizat poate crete eficiena tratamentului prin faptul c permite individualizarea asistenei i totodat permite alocarea eficient a costurilor. Criteriile se constituie ntr-o serie de elemente specifice de descriere, avnd ca scop orientarea ctre un program integrat de asisten adecvat gradului de severitate stabilit n urma evalurii pe cele cinci arii. Conceptualizarea acestora implic necesitatea unui spectru larg al continuumului asistenei, unei evaluri i asistene comprehensive adresate nevoilor biologice, psihologice i sociale. Dezvoltarea criteriilor a avut ca sens iniial oferirea unor linii directoare necesare pentru plasarea pacienilor cu combinaii specifice de probleme, n programul integrat de asisten potrivit/adecvat. Menionm faptul c adecvarea nu se refer la un tratament sau serviciu, ci se realizeaz prin oferirea unei palete de servicii planificate pe baza identificrii nevoilor pacientului i concretizate n planul individual de asisten. Ulterior, am observat c, dei, scopul principal a fost oferirea unui grad nalt de specificitate, n sensul adresrii paletei de servicii ct mai adecvate nevoilor individuale, parte relativ important se regsete n orientarea ctre dou sau mai multe programe integrate de asisten. Acest fapt se datoreaz n parte, caracterului complex al tulburrii adictive, ceea ce face ca, cel puin teoretic, toi indivizii cu tulburri prin consum de substane s prezinte probleme multidimensionale, iar pe de alt parte funciei de orientare a criteriilor, fcnd astfel deosebirea fa de un set de reguli, care trebuie urmate ntocmai. De aici nu trebuie s se neleag faptul c aproape orice pacient poate fi orientat n oricare din programele integrate (PIT), deoarece exist criterii specifice pentru fiecare tip de orientare, iar pentru selectarea ct mai adecvat a intrrii ntr-un PIT gradul de flexibilitate menionat poate fi de real folos pentru adecvarea n funcie de intensitatea problematicii depistate

n fiecare arie, a capacitilor i limitrilor fiecrui pacient i a mediul su de suport. Aceste elemente fac activitatea managerului de caz mai ampl, mai complex i mai responsabil, n sensul n care cunotinele i experiena sa, ct i lucrul n cadrul echipei multidisciplinare sunt un factor semnificativ n cntrirea fiecrui criteriu i orientarea potrivit nevoilor pacientului, ctre unul din cele patru PIT.

CONTINUITATEA ASISTENEI MEDICALE, PSIHOLOGICE I SOCIALE

Un avantaj deosebit al criteriilor este c acestea ncurajeaz continuitatea, multidisciplinaritatea, ca i abordarea multidimensional, comparativ cu abordrile tradiionale focalizate asupra dezintoxicrii intraspitaliceti i postcurei. Criteriile ofer un grad de caracterizare a fiecrui program integrat de asisten, ca i a fiecrui pacient n parte. Evaluarea pe cele cinci arii, plasarea specific ntr-un program integrat de asisten face ca ariile specifice ale asistenei medicale, psihologice i sociale a consumatorilor de droguri, s devin modaliti sistematice de descriere a continuumului de asisten. Dei criteriile sunt definite n funcie de cele cinci arii de evaluare, acestea au cel puin dou limitri care trebuie luate n considerare de ctre clinicieni: dimensiunea fiecrui criteriu n scopul ierarhizrii acestora ca i faptul c multe din acestea nu sunt specifice strict pentru un anumit program. Lipsa de claritate generat de aceste din urm dou aspecte permite un grad de variabilitate, dar i standardizarea excesiv ar determina o diminuare a flexibilitii. Clarificarea acestor aspecte revine gndirii clinice, care nu poate fi substituit de nici un instrument de standardizare. n general, literatura cu privire la rezultatele tratamentului duce la concluzia c nici o abordare singular nu este superioar, n dezvoltarea criteriilor de orientare s-a inut cont de adecvarea abordrii terapeutice la nevoile pacienilor dar i de relaia cost-eficien a interveniilor.

RAIUNEA INTRODUCERII CRITERIILOR DE ORIENTARE

Raiunea principal a dezvoltrii criteriilor de orientare este de a permite selectarea programului integrat de asisten cel mi potrivit cu statusul i nevoile individuale ale fiecrui pacient, obinute n urma evalurii, n cazul n care criteriile utilizate sunt valide i este disponibil un continuum de structuri organizatorice crearea reelei de management al cazurilor este cea mai bun oportunitate pentru optimizarea clinic i a costurilor.

n contrast cu modalitile de asisten, programele de asisten sunt opiuni de plasare care ofer structuri de intensiti diferite, modaliti de abordare corelate consecutive i continue, dar i discrete restricii n tratament. Nivelurile tipice de asisten au implicaii importante n ceea ce privete costurile; nivelurile tipice de asisten n ordine descresctoare n funcie de cheltuieli sunt: spitalele, structurile cu regim nchis nonspitaliceti (sau rezideniale), tratament de zi i asisten n ambulator. Pe de alt parte, programele integrate de asisten au implicaii n abordarea concret, individualizat i continu a pacienilor n funcie de nevoile depistate ale acestora, scopul fiind eficientizarea asistenei n sensul rezultatelor ateptate. Urmtoarea schem contureaz cele patru Programe integrate de asisten dezvoltate de Agenia Naional Antidrog.

ORIGINILE CRITERIILOR PENTRU PLASAREA PACIENTULUI

Criteriile specific regulile pentru orientarea pacienilor potrivit nevoilor individuale ale acestora. Pentru a orienta un pacient, se solicit ca evaluatorul s realizeze s stabileasc un diagnostic i apoi s evalueze caracteristicile pacientului dup cele cinci arii. Adecvarea asistenei se realizeaz, n funcie de trei momente: admitere /intrare, examinarea continurii ederii i terminare. Pn n acest moment sunt stabilite numai prima categorie de criterii, celelalte dou vor fi elaborate pe msura dezvoltrii i diversificrii sistemului integrat de asisten, adecvat monitorizrii i evalurii implementrii standardelor. Terapiile farmacologice cum ar fi dezintoxicarea i terapia de meninere cu opiacee (de exemplu, terapia cu metadon) au fost separate de serviciile de reabilitare i au fost create criterii multinivelare pentru intrarea n structurile cu regim nchis sau ambulatorii. Pe msura dezvoltrii i diversificrii sistemului de asisten va fi necesar completarea criteriilor n funcie de gradul de intensitate al asistenei (ambulatorii - asisten de zi, de noapte, etc. sau n regim nchis internare, etc.)

AVANTAJE I LIMITRI ALE UTILIZRII CRITERIILOR DE ORIENTARE

Dezvoltate i implementate adecvat, criteriile asigur dezvoltarea unor abordri terapeutice unitare i standardizate, mbuntirea adecvrii serviciilor i alocarea cost-eficien a resurselor. Aplicarea criteriilor asigur continuitatea i consistena serviciilor de asisten oferite consumatorilor de droguri i limiteaz posibilitatea oferirii unor msuri minime de asisten, urmare a constrngerilor/considerentelor financiare sau absenei alternativelor de tratament. Un risc major al aplicrii criteriilor de orientare este posibilitatea ca acestea s fie luate n considerare ad literara de cei care nu sunt implicai direct n asistena consumatorilor de droguri, ceea ce conduce la oferirea unor servicii insuficient adecvate la nevoile individuale ale consumatorilor. Managerii de caz i clinicienii trebuie s analizeze fiecare caz n parte naintea stabilirii unui program integrat de asisten i s propun consumatorului un plan individualizat de asisten. Considerarea unui tip de abordare ca fiind cel corect" conduce la pierderea potenialului de multidimensionalitate, continuitate i integralitate. Valoarea esenial a criteriilor de orientare const n posibilitatea furnizorilor de servicii de a identifica nevoile specifice ale fiecrui consumator, prin intermediul procesului de evaluare detaliat, urmat de selectarea programului integrat de

asisten care s se adreseze nevoilor specifice identificate, prin intermediul planului individualizat i intrrii n continuumul de asisten. CRITERII DE ORIENTARE NTR - UN PROGRAM INTEGRAT DE TRATAMENT Pentru includerea ntr-unul din cele 4 programe sunt necesare unul sau mai multe dintre criteriile enumerate la fiecare arie. Acestea au caracter orientativ, n general, mai puin cele specifice i caracteristice, pentru selectarea programului adecvat profilului fiecrui consumator. Acolo unde criteriile sunt similare sau opuse se va lua n considerare cel potrivit cazului i orientarea se va face pe baza cumulului criteriilor particulare ale consumatorului de pe toate ariile. Prin condiie specific descriem aspecte relevante ale celor cinci arii de evaluare care nu se regsesc n nici un alt grup de criterii, iar prin condiie caracteristic descriem condiiile care definesc fiecare tip de program integrat n parte, dar care nu sunt neaprat regsite doar n unul din cele patru PIT. Criteriile juridice sunt aceleai n toate cele patru categorii de criterii, ceea ce nu nseamn c acestea nu se constituie n factori de orientare, ci c echipa de evaluare i managerul de caz vor lua n considerare potenialul problematic att al problematicii anterioare (n sensul riscurilor actuale) ct i al situaiei actuale n sensul planificrii i monitorizrii cazului n coordonare cu sistemul de justiie i avnd n vedere legislaia n vigoare. De asemenea, trebuie s se in cont i de ali factori specifici acestor situaii: motivaia pentru schimbare poate s lipseasc n totalitate sau factorii care determin acceptarea tratamentului s fie diferii, msurile cu caracter juridic pot fi adesea ntr-un grad de disonan cu cele de recuperare, dificultatea parcurgerii continuumului de asisten este crescut, fiind semnalate frecvent cazuri n care pacientul renun i dorete s se rentoarc n sistemul penitenciar, condiiile sociale sau cele psihologice i comportamentale pot fi mult mai dificile sau mai complexe i multe altele, specifice fiecrui caz.

Program integrat de asisten l (PIT 1): Program drog O de intensitate mic

Descriere: Risc minim n toate ariile ARIA 1: Istoric personal i de consuni, senine de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor consumate, modalitatea de administrare, caracteristicile consumului din ultimele dou sptmni) nu releva un potenial risc de intoxicaie acut

sau sevraj (condiie specific). Modalitatea de consum nu indic necesitatea dezintoxicrii ca modalitate terapeutic de rspuns (condiie specific). Criterii: 1. istoric scurt de consum; 2. monodependen; 3. istoric recent de administrare intravenoas; 4. absena consumului de droguri n ultimele 2 sptmni, dar exist potenial de recdere i necesit asisten de prevenire a recderilor; 5. consum de droguri cu potenial mic de dependen; 6. nu prezint risc de sevraj;
7. nu este necesar un management medical pentru consumul de droguri; 8. nu este necesar dezintoxicarea.

ARIA 2: Condiii bio-medicale i complicaii Condiiile bio-medicale n legtur sau asociate consumului pot fi absente, sau pot fi vindecate. Acestea nu au caracter cronic sau nu interfereaz cu procesul de recuperare. Rspunsul terapeutic pentru condiiile bio-medicale poate fi oferit n ambulator sub forma urmririi periodice. Nu este necesar tratamentul n regim spitalicesc pentru condiiile bio-medicale, naintea sau n timpul procesului de recuperare. Criterii: 1. fr condiii medicale cronice; 2. starea de sntate nu a fost afectat de consum; 3. existena unor condiii bio-medicale care pot fi vindecate sau care nu interfereaz cu procesul de recuperare; 4. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic. ARIA 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme.
Condiiile psihologice sau psihiatrice i complicaii n legtur sau asociate consumului pot fi absente sau sunt abordabile n acest program. Acceptarea tratamentului, ca i potenialul de recdere pot fi sau nu prezente. Potenialul de continuare a consumului este minim sau redus. Rspunsul terapeutic se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea condiiilor depistate.

Criterii:
Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii: 1. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii; 2. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare; 3. risc absent sau redus pentru sine sau alii; 4. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PITI; 5. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim nchis;

Acceptarea/rezistena la tratament:
6. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament; 7. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat de intensitate medie sau mare.

Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme:

8. risc redus de recdere; 9. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis.

ARIA 4: Condiii sociale i familiale

Condiiile sociale i familiale n legtur sau asociate consumului pot fi favorabile recuperrii, nu interfereaz cu procesul de recuperare sau interfereaz, dar ntr-o msur manageriabil pentru acest program. Rspunsul terapeutic se va sprijini pe mediul suportiv existent, sau va urmri creterea capacitii de coping sau considera necesitatea sprijinului sistematic prin acordarea asistenei n regim nchis, n funcie de intensitatea condiiilor depistate.

Criterii:
1. mediu suportiv; 2. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare; 3. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de coping; 4. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis.

ARIA 5: Situaia juridic Prezena unor antecedente juridice face necesar evaluarea riscurilor actuale n stabilirea modalitilor de asisten din cadrul PIT, iar cele actuale, fac necesar considerarea impactului acestora asupra elaborrii i implementrii planului individualizat de asisten (att din punct de vedere al specificitilor problematicii acestor pacieni, ct i al implicaiilor deciziilor juridice) i al colaborrii permanente cu sistemul de justiie. Criterii: a) situaia anterioar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor; antecedente drogurilor; trafic; consum; violen; altele; pedepse aplicate privative de libertate; pedepse aplicate neprivative de libertate; msuri de supraveghere i obligaii impuse; msuri de siguran. penale n legtur cu infraciunile la regimul

b) situaia prezent: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor; proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor; n urmrire penal; n judecat; termen ncercare; executare pedeaps privativ de libertate; executare pedeaps neprivativ de libertate; msuri supraveghere i obligaii.

Program integrat de asisten 2 (PIT 2): drog O

Descriere: Risc de intoxicaie/sevraj de intensitate mic i risc minim n aria bio-medical dar cu risc moderat n orice alta arie

ARIA 1: Istoric personal i de consuni, semne de intoxicaie si/sau sindrom de abstinen

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor consumate, modalitatea de administrare; caracteristicile consumului din ultimele dou sptmni) nu relev un risc crescut de intoxicaie sau sevraj de intensitate sever. Modalitatea de consum sau/si simptomele de sevraj indica necesitatea dezintoxicrii (criteriu caracteristic) n regim ambulator sau spitalicesc n funcie de condiiile existente n celelalte arii, continuat sau nu, de susinerea abstinenei cu antagoniti de opiacee (n cazul n care drogul de consum este heroina).

Criterii:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. istoric mediu sau scurt de consum; monodependen; perioade de abstinen semnificative (60 zile) n istoric; consum de droguri n ultimele 2 sptmni; recdere recent; risc minim de sevraj administrarea medicaiei; sever, exist surse externe pentru

semne curente ale sindromului de abstinen moderat-sever i necesit medicaie i monitorizare n regim nchis.

ARIA 2: Condiii bio-medicale i complicaii Condiiile bio-medicale n legtur sau asociate consumului pot fi absente sau pot fi vindecate. Uneori, acestea pot avea caracter cronic sau nu interfereaz cu procesul de recuperare. Rspunsul terapeutic pentru condiiile bio-medicale poate fi oferit n ambulator sub forma urmririi periodice. Nu este necesar tratamentul n regim spitalicesc pentru aceste condiii, naintea sau n timpul procesului de recuperare. Criterii: 1. 2. 3. absena antecedentelor stabilizate; medicale sau condiii bio-medicale

starea de sntate nu este grav afectat de consum; existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindecate sau nu interfereaz cu procesul de recuperare;

4.

exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic.

ARIA 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme Condiiile psihologice sau psihiatrice i complicaii n legtur sau asociate consumului pot fi absente sau sunt medii i pot fi abordabile n acest program, n timpul i dup dezintoxicare n regim ambulatoriu sau spitalicesc (condiie caracteristic). Acceptarea tratamentului, ca i potenialul de recdere pot fi sau nu prezente. Potenialul de continuare a consumului este minim sau redus (condiie caracteristic). Rspunsul terapeutic se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea condiiilor depistate. Criterii: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 2 n timpul dezintoxicrii; exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim nchis dup dezintoxicare; condiii psihologice instabile, care necesit monitorizare structurat dar nu influeneaz dezintoxicarea; risc absent sau redus pentru sine sau alii; exist tulburri emoionale i/sau cognitive care nu interfereaz cu procesul de recuperare; fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii.

Acceptarea/rezistena la tratament: 7. 8. 9. contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament; potenial de cretere a motivaiei dac sunt oferite intervenii suplimentare; istoric de non-complian la dezintoxicare ambulatorie i necesit asisten n regim nchis;

Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme: 10. 11. risc redus - mediu de recdere; potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis; necesit asisten pentru prevenirea recderilor.

ARIA 4: Condiii sociale i familiale

Condiiile sociale i familiale n legtur sau asociate consumului pot fi favorabile recuperrii i nu interfereaz cu procesul de recuperare sau interfereaz, dar ntr-o msur medie, manageriabil pentru acest program. Rspunsul terapeutic se va sprijini pe mediul suportiv existent, sau va urmri creterea capacitii de coping sau considera necesitatea sprijinului sistematic prin acordarea asistenei n regim nchis, n funcie de intensitatea condiiilor depistate. De asemenea, acolo unde este cazul, sunt necesare msuri de restabilire a condiiilor necesare reabilitrii.

Criterii:
1. 2. mediul n care asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum; mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis, iar msurile pot restabili condiiile necesare reabilitrii; .-.'"' mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare; mediu suportiv care permite administrarea monitorizarea dezintoxicrii n ambulator. medicaiei i

3. 4.

ARIA 5: Situaia juridic Criterii: Aceleai ca la PIT l

Program integrat de asisten 3 (PIT 3): Program drog O cu stabilizare

Descriere: Risc de intoxicaie/sevraj de severitate moderat sau risc moderat n aria bio-medical sau psiho-emoional, plus risc crescut n orice alt arie ARIA 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen
Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i 'numrul drogurilor consumate, modalitatea de administrare; caracteristicile consumului din ultimele dou sptmni) relev un risc de intoxicaie acut sau sevraj de intensitate moderat sau sever. Modalitatea de consum indic necesitatea dezintoxicrii n regim ambulator sau spitalicesc dup stabilizare, continuat sau nu cu un program de susinere a abstinenei cu antagoniti de opiacee (n cazul drogul de consum este heroina) n funcie de condiiile existente n celelalte arii (criteriu specific) sau stabilizarea cu agonist nainte

de dezintoxicare (criteriu specific). Stabilizarea este necesar, de asemenea, pentru situaiile de policonsum, ce necesit gestionarea consumului pentru drogul principal naintea propunerii programului drog O (criteriu specific). Criterii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. istoric mediu sau scurt de consum; monodependen/polidependen ce poate fi stabilizat; istoric de consum de alte droguri/medicamente; perioade de consum compulsiv semnificative; risc de sevraj moderat - sever; semne curente ale sindromului de abstinen care necesit medicaie i monitorizare dup stabilizare; i/sau necesit medicaie i monitorizare n regim nchis dup stabilizare; istoric de consum ndelungat care permite dezintoxicarea dup stabilizare.

ARIA 2: Condiii bio-medicale i complicaii Condiiile bio-medicale n legtur sau asociate consumului pot fi absente sau pot fi vindecate. Acestea nu au caracter cronic sau nu interfereaz cu procesul de recuperare dac sunt rezolvate naintea nceperii dezintoxicrii (condiie specific) . Rspunsul terapeutic pentru condiiile bio-medicale implic cel mai adesea stabilizarea unor condiii bio-medicale naintea dezintoxicrii (condiie specific). Acesta poate fi oferit n ambulator sub forma urmririi periodice sau poate fi necesar tratamentul n regim spitalicesc, naintea sau n timpul procesului de recuperare. Criterii: 1. 2. 3. 4. 5. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit stabilizare; existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindecate/stabilizate naintea i/sau n timpul procesului de recuperare pentru a nu interfera cu acesta; exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic; afeciuni medicale n tratament care poate interfera cu medicaia pentru dezintoxicare i necesit consult interdisciplinar; absena condiiilor bio-medicale.

ARIA 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme
Condiiile psihologice sau psihiatrice i complicaiile acestora n legtur sau asociate consumului pot fi medii sau severe, stabile sau instabile, necesitnd stabilizare naintea dezintoxicrii (condiie specific). Acestea pot de asemenea lipsi, iar orientarea n acest PIT s fie dat de condiii ale altor arii, ce necesit stabilizare naintea dezintoxicrii. Rspunsul terapeutic se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea condiiilor depistate prin stabilizare naintea dezintoxicrii (condiie specific). De asemenea atunci cnd aceste condiii lipsesc sau sunt medii i stabile rspunsul terapeutic se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea condiiilor depistate (dup stabilizarea condiiilor din alte arii), n timpul dezintoxicrii i dup ncheierea acesteia. Rezistena la tratament, ca i potenialul de recdere pot fi sau nu prezente. Rspunsul terapeutic este adesea complex i ncepe, cel mai frecvent n acest PIT, naintea dezintoxicrii (stabilizare) condiie specific); se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea condiiilor depistate, n cazul absenei acestor condiii, rspunsul terapeutic adresat rezistenei la tratament sau/i potenialului de recdere se va desfura dup stabilizarea problemelor depistate n alte arii n timpul dezintoxicrii i dup ncheierea acesteia. Potenialul de continuare a consumului este redus sau mediu i necesit rspuns terapeutic naintea dezintoxicrii (stabilizare) condiie specific), n timpul i dup ncheierea acesteia.

Criterii: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, care interfereaz cu procesul de recuperare i necesit stabilizare naintea dezintoxicrii exist condiii psihologice sau psihiatrice care necesit monitorizare atent n regim nchis nainte de dezintoxicare; condiii psihiatrice sau psihiatrice care necesit stabilizare naintea dezintoxicrii; exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 3; exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare; risc pentru sine sau alii ce necesit stabilizare naintea dezintoxicrii; fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii.

Acceptarea/rezistena la tratament:
8. 9. 10. 11. rezistena la tratament, necesit asisten pentru creterea motivaiei nainte de intrarea n tratament; grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat de intensitate medie sau mare pentru intrarea n tratament; istoric de non-complian i necesit asisten n regim nchis contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament

Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme:

12. 13. 14. 15. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis; istoric de recdere la o intensitate mai redus a interveniilor; necesit asisten pentru prevenirea recderilor; risc redus de recdere.

ARIA 4: Condiii sociale i familiale

Condiiile sociale i familiale n legtur sau asociate consumului se caracterizeaz cel mai adesea prin lipsa unui suport social minim, situaie care interfereaz cu procesul de recuperare (condiie specific), n alte cazuri, acestea pot fi favorabile recuperrii, nu interfereaz cu procesul de recuperare sau interfereaz, dar ntr-o msur medie, manageriabil pentru acest program, dup stabilizarea problemelor depistate n alte arii. Rspunsul terapeutic se va putea sprijini pe mediul suportiv existent dup rezolvarea unor condiii sociale de baz (condiie specific). Alteori se va lua n considerare necesitatea sprijinului sistematic prin acordarea asistenei n regim nchis, mai ales n condiiile n care dup stabilizarea, prin realizarea condiiilor minime, persist o situaie social lipsit de siguran minim (condiie specific); sau se va desfura n funcie de intensitatea condiiilor depistate. De asemenea, acolo unde este cazul, sunt necesare msuri de restabilire a condiiilor necesare reabilitrii.

Criterii:
1. 2. 3. 4. 5. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum; mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis; necesit suport social minim naintea intrrii n tratament; mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare; mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea dezintoxicrii n ambulator;

ARIA 5: Situaia juridic Criterii: Aceleai ca la PIT 1.

Program integrat de asisten 4 (PIT 4): Program de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri
Descriere: Risc sever datorat intoxicaie i/se vrajului sau semnelor/ simptomelor bio-medicale sau emoionale/comportamentale ARIA 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen a. Program substitutiv cu agoniti de opiacee:
Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor consumate, modalitatea de administrare; caracteristicile consumului din ultimele dou sptmni) relev un riscul semnificativ de intoxicaie acut sau sevraj sever (condiie caracteristic). Modalitatea de consum indic necesitatea includerii ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee iniiat n regim ambulator sau spitalicesc n funcie de condiiile existente din aceast arie sau din celelalte arii (condiie specific).

b. Program de schimb de seringi i alte msuri adresate reducerii riscurilor:

Istoricul de consum (durata, intensitatea, tipul i numrul drogurilor consumate, modalitatea de administrare, caracteristicile consumului din ultimele dou sptmni) i istoricul tratamentelor experimentate releva un potenial risc sever de intoxicaie acut sau sevraj (condiie specific) i incapacitate de a renuna la consum (condiie specific). Modalitatea de consum i istoricul tratamentelor experimentate indic necesitatea includerii ntr-un program de schimb de seringi, n special dac condiiile existente n celelalte arii impun/implic aceasta.

Criterii:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. vrsta peste 18 ani; consum de heroin; testare pozitiv pentru heroin sau metadon; istoric lung de consum, n cantitate mare; polidependen; consumul de opiacee intravenos n ultimul an; risc de sevraj sever; eecuri repetate n programe drog; perioade semnificative de consum compulsiv; multiple episoade de recdere.

ARIA 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Condiiile bio-medicale n legtur sau asociate consumului sunt, n cele mai multe cazuri, severe, pot interfera cu procesul de recuperare drog O, necesitnd meninerea cu agoniti de opiacee (condiie specific), n alte

situaii condiiile bio-medicale pot fi tratate i/sau vindecate n condiiile meninerii cu agoniti de opiacee (condiie specific). Rspunsul terapeutic poate fi oferit n ambulator sub forma urmririi periodice. Poate fi necesar tratamentul condiiilor bio-medicale, n regim spitalicesc, naintea sau n timpul procesului de recuperare.

Criterii:
1. 2. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit meninere; existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindecate naintea i/sau n timpul procesului de recuperare i nu interfereaz cu meninerea; exist condiii medicale severe n legtur sau nu cu consumul de heroin pentru a cror stabilizare este necesar intrarea ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee; sarcin aprut la o consumatoare de heroin.

3.

4.

ARIA 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme
Condiiile psihologice sau psihiatrice i complicaiile acestora n legtur sau asociate consumului necesit, n cele mai multe cazuri, intrarea ntr-un program de meninere (condiie specific) datorit prezenei comportamentelor antisociale, tulburrilor psihiatrice, condiiilor emoionale sau cognitive decompensate (condiie caracteristic). Acestea pot, de asemenea lipsi, iar orientarea n acest PIT s fie dat de condiii ale altor arii, ce necesit meninerea cu agoniti de opiacee. Rspunsul terapeutic se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea condiiilor depistate. Contientizarea problemei este cel mai adesea redus; rezisten la tratament sau istoric de non-complian sunt semnificative (condiie specific). Potenial crescut de recdere sau incapacitatea obinerii abstinenei (condiie specific). Rspunsul terapeutic este adesea complex i se poate desfura n sistem ambulator sau rezidenial n funcie de severitatea condiiilor depistate, naintea meninerii n timpul i dup ncheierea acesteia. Potenialul de continuare a consumului este crescut sau recderea a fost experimentat i necesit rspuns terapeutic complex cu meninerea cu agoniti de opiacee, n regim ambulator sau n regim nchis (condiie nespecific dar care se aplic tuturor pacienilor ce vor fi inclui n PIT 4).

Criterii: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, care interfereaz cu procesul de recuperare i necesit meninere cu agoniti; condiii psihiatrice sau psihologice care necesit intrarea ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee; risc pentru sine sau alii ce necesit meninere cu agoniti; exist condiii psihologice sau psihiatrice importante; exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate n PIT

4;

exist tulburri emoionale i/sau interfereaz cu procesul de recuperare;

cognitive,

dar

care

nu

fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii;

Acceptarea/rezistena la tratament: 8. 9. 10. 11. rezistena la tratament, necesit asisten pentru motivaiei nainte de intrare i n timpul tratamentului; creterea

grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat de intensitate medie sau mare; istoric de non-complian ce necesit asisten n regim nchis; contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament de meninere;

Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme: 12. 13. 14. 15. 16. risc crescut de recdere; potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis; istoric de recdere la o intensitatea mai mic a interveniilor; risc crescut de recdere; potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis.

ARIA 4: Condiii sociale i familiale Condiiile sociale i familiale n legtur sau asociate consumului se caracterizeaz cel mai adesea marginalizare, izolare, lipsa resurselor materiale, sociale, profesionale sau educaionale, situaii care interfereaz cu procesul de recuperare (condiie caracteristic), n alte cazuri, acestea pot fi favorabile recuperrii, nu interfereaz cu procesul de recuperare sau interfereaz, dar ntr-o msura medie, manageriabil pentru acest program. Rspunsul terapeutic va considera necesitatea sprijinului sistematic prin acordarea asistenei n regim nchis sau msuri psiho-sociale intensive i,

acolo unde este cazul, rapid disponibile. Ori de cte ori este posibil, se va sprijini pe elementele suportive ale mediul existent, sau va urmri creterea capacitii de coping, n funcie de intensitatea condiiilor depistate. De asemenea, acolo unde este cazul, sunt necesare msuri de restabilire a condiiilor necesare reabilitrii. 1. 2. 3. 4. 5. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis; necesit suport social; mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum; mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare; mediu suportiv care permite administrarea monitorizarea meninerii n ambulator; medicaiei i

ARIA 5: Situaia juridic Criterii: Aceleai ca la PIT l.

CRITERII DE MENINERE SAU IEIRE DINTR-UN PROGRAM INTEGRAT DE ASISTEN

Luarea deciziilor n privina duratei asistenei ntr-un serviciu sau program i a factorilor care trebuie luai n considerare n trimiterea sau ieirea pacienilor reprezint o dilem frecven. Asistena dependenei de droguri este dezvoltat i aplicat innd cont de problemele depistate cu ocazia procesului de evaluare, i continu sau se ntrerupe, n funcie de caz, n funcie de rezultatele obinute, n general discutnd, n cazul n care problemele iniiale persist sau apar altele noi, procesul de asisten continu. Iar dac acestea dispar, se soluioneaz conduce la terminarea asistenei, n mod specific, pentru sprijinirea acestor decizii se va urmri gradul de atingere a obiectivelor generale i a celor operaionale prin implementarea msurilor de asisten propuse. Urmtoarele linii directoare vor fi utile n luarea acestor decizii: Pacientul va rmne la programul asisten actual dac: 1. A fcut progrese semnificative dar nu a atins toate scopurile stabilite n planul individual de tratament; sau nu a fcut progrese dar prezint potenial s progreseze. 2. Au aprut noi probleme care pot fi tratate n mod eficient la programul curent.

Pacientul va fi exclus sau transferat din programul de asisten actual dac:

1. Problemele care au determinat includerea pacientului au fost rezolvate (excludere bazat pe ndeplinirea obiectivelor). 2. Problemele nu au fost rezolvate, n ciuda eforturilor fcute, datorit incapacitii pacientului sau lipsa de resurse suficiente la programul curent de asisten (trimitere bazat pe lipsa de progres). 3. Problemele s-au intensificat sau au aprut noi probleme care nu pot fi tratate suficient cu resursele disponibile la programul curent de asisten (trimitere bazat pe regres).

CIRCUMSTANE N CARE NU SE APLIC CRITERIILE DE PLASARE A PACIENILOR

Majoritatea circumstanelor permit orientarea pacientului ntr-un program dat, dar acesta nu este posibil n mod indefinit. Trebuie luate n considerare situaii n care aplicarea rigid a criteriilor face dificil abordarea nevoilor specifice ale pacientului. Iat cteva exemple: atunci cnd criteriile indic un anumit program n care parte important a serviciilor nu este disponibil atunci cnd continuitatea n cadrul unui program sau plan a euat i este necesar reevaluarea i trecerea ntr-un alt program atunci cnd exercitarea activitii profesionale sau a funcionrii unui centru este legal restricionat.

** PUNCTE CHEIE

o o o

Criteriile de orientare sunt un instrument elaborat pe baza aspectelor considerate n ariile de evaluare i care are ca scop selecia simplificat a unui program integrat de asisten (PIT) Criteriile specifice i cele caracteristice sunt elementele definitorii n selectarea unui PIT. Criteriile enumerate pe arii se pot regsi n selecia unuia sau mai multor PIT-uri, dat fiind caracterul complex al tulburrii adictive, dar i necesitii pstrrii unui grad de flexibilitate. Dei definitorii, criteriile specifice pot pstra acest caracter doar ntr-o faza iniial a planificrii, pentru ca ulterior s devin semnificative criterii mai puin selective, dar mult mai semnificative pentru progresul fiecrui caz. Criteriile rezultate din aria social i juridic pot avea o importan cel puin egal cu cele ale istoricului de consum sau cele medicale n selecia PIT i stabilirea planului individualizat, dat fiind caracterul mandatoriu, sau personalizat al acestora.

IV. PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT)

INTRODUCERE Programele integrate de asisten implic un set comprehensiv de programe terapeutice, psihologice i sociale, complementare, simultane sau secveniale, care se concretizeaz ntr-un plan individualizat de asisten.
Programele integrate de asisten (PIT) structureaz modalitatea de acordare a serviciilor ntr-o manier integrat i continu. Caracterul integrat rezult din corelarea abordrii longitudinale cu cea ncruciat i va lua forma unui set de intervenii complementare, simultane sau secveniale - care reflect diversitatea necesar adecvrii la diferitele faete i nevoi asociate tulburrilor datorate consumului de droguri. Ca parte a acestei abordri, programele de asisten i serviciile nu sunt integrate numai ntre ele, dar i cu reeaua general de servicii de asisten, primar i de specialitate. Continuumul asistenei se refer att la acoperirea tuturor fazelor tulburrii adictive, ct i la disponibilitatea unui spectru larg al opiunilor terapeutice aplicate n concordan cu nevoile individuale, din momentul evalurii, dar i a celor depistate pe parcurs, n scopul obinerii celor mai bune rezultate. n mod practic, pe baza rezultatelor evalurii i aplicrii criteriilor de orientare este posibil selectarea unuia din cele patru PIT, ca fiind cel mai adecvat problematicii depistate, n cadrul unui PIT, modalitile de asisten selectate pot corespunde unuia sau mai multor niveluri de intervenie, n funcie de complexitatea, dificultatea, severitatea, necesitatea interveniei , imediate - aspecte identificate n urma evalurii. Pe de alt parte, secvenialitatea interveniilor va fi asigurat urmrind nu numai parcursul evoluiei adictive, dar i o ierarhizare a problematicii care permite dezvoltarea abordrilor succesive, cu caracter continuu. Dezvoltarea PIT a urmrit, pe lng garantarea continuumului i caracterului integrat al abordrilor terapeutice, severitatea adiciei dar i al existenei i severitii problematicii bio-medicale, psihologice, sociale sau juridice potenial existente n rndul populaiei consumatoare de droguri. Menionm aceasta deoarece aparent, PIT-urile sunt organizate n funcie de severitatea adiciei, care de fapt, nu este n mod necesar ntr-o corelaie direct cu restul problematicii bio-psiho-sociale a consumatorilor de droguri.

Desigur, scopurile generale ale fiecrui PIT pot fi separate n condiionrile eseniale ale fenomenului adictiv: obinerea i meninerea abstinenei sau evitarea/reducerea riscurilor asociate consumului, fie de meninere, schimb de seringi i alte intervenii destinate acestui scop. Stabilirea scopului general i a obiectivelor specifice fiecrui PIT se constituie n urma coroborrii rezultatelor multidimensionale ale evalurii. AVANTAJE I LIMITRI ALE DEZVOLTRII PIT Avantajul esenial al dezvoltrii PIT const n garantarea caracterului integral i continuu al asistenei acordate consumatorilor de droguri. Pe lng acesta, abordarea individualizat, posibil n urma evalurii i aplicabil prin intermediul planului individualizat de asisten permit prin abordrilor ce urmeaz a fi oferite n cadru acestuia obinerea eficienei prin atingerea rezultatelor ateptate. Desigur, individualizarea i rspunsul n timp alocat, adecvat la nevoile depistate este o surs semnificativ pentru planificarea i managementul serviciilor terapeutice, cu posibilitatea planificrii eficace a resurselor financiare disponibile. Particularizarea interveniilor, astfel nct, acestea s se adecveze nevoilor pacienilor probabil va determina o percepere mult mai prietenoas" att pentru consumatori, ct i pentru familiile acestora. Dezvoltarea PIT permite o structuralizare a sistemului de servicii ntr-o baz umanist, ndreptat spre individ i nevoile acestuia, fr a neglija ns aspectele profesionale sau manageriale. Prin comparaie, abordarea clasic, dezintoxicare i postcur devine simplist fa de complexitatea problematicii consumului de droguri i adesea, inadecvat nevoilor pacienilor. Din aceste motive, alocarea ineficace a resurselor financiare i a celor profesionale, dar i cele mai recente date cu privire la abordarea terapeutic a consumatorilor de droguri a condus la reglementarea abordrii integrate, comprehensive. Asemntor, abordarea longitudinal pe niveluri de intervenie ofer o perspectiv mai degrab din partea sistemului i mai puin a individualitii consumatorilor. Aceasta poate ntr-adevr s determine o alocare mai eficace a resurselor, cel puin pentru moment, dar limiteaz ntr-o msur semnificativ individualizarea i integrarea asistenei. Limitrile n dezvoltarea PIT constau n structurarea aparent (dar nu este n mod necesar i o realitate) n funcie de severitatea adiciei, ceea ce ar semnifica n consecin, meninerea unui grad excesiv de medicalizare a asistenei adresate consumatorilor. Stabilirea imediat succesiv a planului individualizat de asisten nltur aceast perspectiv i asigur abordarea comprehensiv. O alta limitare este dat de caracterul complex al abordrii terapeutice i de asisten a consumatorilor de droguri, nelegem prin aceasta c pentru

selectarea unui PIT este absolut necesar evaluarea complex, multidisciplinar. Este astfel, necesar dezvoltarea unei reele de instituii i profesioniti care s rspund acestei provocri. Aceasta implic dezvoltarea unui cadru relaional bazat pe legturi formale - contracte i convenii de parteneriat - dar i informale, aplicabile ori de cte ori se dovedete necesar i alocarea resurselor financiare care s permit funcionarea eficace a acestei reele. De asemenea, pregtirea specific pentru realizarea managementului de caz este absolut necesar pentru ca, alturi de stabilirea instrumentelor de lucru, s permit orientarea, pregtirea profesional n scopul abordrii ct mai potrivite a fiecrui caz.

TIPURI DE PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN

Pentru fiecare din cele patru PIT au fost stabilite scopul acestuia, regsit n denumirea programului, obiectivele specifice fiecruia, listate n sensul atingerii scopului, dar i al rezultatului final ateptat n urma aplicrii interveniilor i anume, reabilitarea i reinseria social. De asemenea, suplimentar, pentru simplificarea seleciei sunt precizate tipurile de servicii ce pot fi oferite exclusiv sau nu ntr-un PIT, n totalitate sau n parte, n funcie de evaluare i implementate prin intermediul planului individualizat.

Program integrat de asisten 1; Program drog O de intensitate mic

Descriere: acest tip de program este un program drog O n cadrul cruia pot fi necesare msuri terapeutice adresate ntreruperii consumului de droguri, dar acestea sunt minime, constnd din intervenii psiho-sociale destinate meninerii abstinenei i reintegrrii sociale i, acolo unde este cazul, de susinere a abstinenei cu antagoniti de opiacee. Mijloace: mijloace medicamentoase pentru dobndirea i meninerea abstinenei, consiliere, psihoterapie, informare, educare - Intensitate: intensitatea interveniilor este cel mai adesea minim, dar, n funcie de riscurile depistate n ariile de evaluare, unele intervenii pot avea caracter intensiv, n regim nchis - Caracteristici: Risc minim n toate ariile: riscul de sevraj/ intoxicaie, cel al complicaiilor bio-medicale, psihologice i comportamentale este absent, complian pentru schimbare, capacitate de meninere a abstinenei, mediul de recuperare suportiv.

Obiective:
1. Dobndirea i/sau meninerea abstinenei 2. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale 3. Ameliorarea problemelor psiho-emoionale i de comportament i optimizarea dezvoltrii personale 4. Dezvoltarea sau redobndirea abilitilor sociale

5.

Stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale

Servicii: 1. Servicii medicale de baz i specializate; vaccinare; 2. Susinerea abstinenei cu antagonist! de opiacee; 3. Servicii de consiliere psihologic i/sau psihoterapie n scopul dezvoltrii motivaiei, scderii rezistenei la tratament sau creterii acceptrii acestuia; 4. Servicii de consiliere psihologic pre i post testare HIV, hepatite B i C; 5. Testarea prezenei drogurilor; : 6. Servicii de consiliere psihologic i/sau psihoterapie n scopul ameliorrii problemelor psiho-emoionale i de comportament i optimizrii dezvoltrii personale; 7. Servicii de asisten social; 8. Consiliere juridic; 9. Activiti de informare, consiliere educaional i vocaional, n scopul creterii autonomiei i valorii sociale individuale, a dezvoltrii responsabilitii i rectigrii abilitilor sociale; 10. Educare-formare pentru achiziionarea unor norme de coabitare, formare profesional: mbogirea cunotinelor, obiceiurilor i tehnicilor profesionale; 11. Consiliere pentru dezvoltarea abilitilor de cutare i obinere a unui loc de munc; 12. Educare i formare pentru obinerea unui nivel educativ, cultural i relaional suficient pentru a contientiza i participa la viaa social i a accesa servicii de sprijin comunitar.

Program integrat de asistent 2: drog O Descriere: acest tip de program este un program drog O n cadrul cruia, sunt necesare msuri terapeutice adresate ntreruperii consumului, dezintoxicrii i meninerii abstinenei la care se asociaz intervenii psiho-sociale destinate meninerii abstinenei i reintegrrii sociale. Mijloace: mijloace medicamentoase pentru dobndirea i meninerea abstinenei, consiliere, psihoterapie, informare, educare. - Intensitate: intensitatea interveniilor este adesea minim, dar, n funcie de riscurile depistate n ariile de evaluare unele intervenii pot avea caracter intensiv, n regim nchis. - Caracteristici: Risc minim de intoxicaie acuta severa, sindrom de abstinenta abordabil medical imediat i risc minim n aria biomedical dar cu risc moderat n orice alt arie: riscul se sevraj/ intoxicaie este minim, complicaii bio-medicale gestionabile, complicaii psihologice i comportamentale de severitate medie, pregtirea pentru schimbare: cooperare, dar necesit structurare, potenial de recdere redus sau moderat, necesit monitorizare,

mediul de recuperare mai puin suportiv, structurarea va crete capacitatea de coping. Obiective: 1. ntreruperea consumului de droguri sub control medical i meninerea abstinenei. 2. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale. 3. Ameliorarea problemelor psiho-emoionale i de comportament i optimizarea dezvoltrii personale. 4. Dezvoltarea sau redobndirea abilitilor sociale. 5. Stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale. Servicii: 1. n plus fa de serviciile oferite n PIT l pot fi oferite urmtoarele: - dezintoxicare substitutiv sau non-substitutiv, n ambulator sau n regim spitalicesc.

Program integrat de asisten 3; Program drog O cu stabilizare - Descriere: acest tip de program este un program drog O n cadrul cruia msurile adresate stabilizrii medicale, psihologice sau sociale preced pe cele adresate direct ntreruperii consumului, la care se asociaz intervenii psiho-sociale destinate meninerii abstinenei i reintegrrii sociale. - Mijloace: medicamentoase pentru stabilizarea condiiilor medicale asociate consumului, asistena social, juridic pentru stabilizarea condiiilor psihologice i/sau sociale, mijloace medicamentoase pentru dobndirea i meninerea abstinenei, consiliere, psihoterapie informare, educare, formare, asisten social n vederea reabilitrii. - Intensitate: intensitatea interveniilor este rareori minim, i n funcie de riscurile depistate n ariile de evaluare unele intervenii pot avea caracter mediu i intensiv, n regim nchis. Caracteristici: Risc mediu - crescut de intoxicaie acuta severa, sindrom de abstinenta de severitate moderata/crescut neabordabil medical imediat sau risc moderat n aria bio-medical sau psihoemoional plus risc crescut n orice alt arie: risc moderat - crescut de intoxicaie acut sau sevraj de severitate moderat/crescut, pentru a cror abordare medicala este necesar stabilizarea, condiii bio-medicale care necesit monitorizare sau adresare n vederea stabilizrii, risc psihologic, comportamental moderat, rezisten la schimbare, necesit intervenii intensive, potenial de recdere crescut, incapacitate sau capacitate redus de a controla consumul, mediul de recuperare: deficitar/non-suportiv, periculos pentru recuperare, incapacitate de reintegrare.

Obiective:
1. 2. 3. 4. 5. Pregtirea pentru abstinen. Stabilizare bio-medical, psihologic, social, juridic n vederea obinerii abstinenei Crearea condiiilor de baz pentru mbuntirea calitii vieii. ntreruperea consumului de droguri sub control medical i meninerea abstinenei. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale Stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale

Servicii:
n plus fa de serviciile oferite n PIT l pot fi oferite urmtoarele: 1. Servicii medicale specializate pentru afeciuni coexistente i/sau cauzate de consum i care necesit o intervenie imediat 2. Servicii psihologice sau psihiatrice specializate pentru afeciuni coexistente i/sau cauzate de consum i care necesit o intervenie imediat 3. Servicii sociale i juridice specializate pentru condiii coexistente i/sau cauzate de consum i care necesit o intervenie imediat.

Program integrat de asistent 4; Program de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri

Descriere: acest tip de program urmrete reducerea impactului i consecinelor consumului de droguri prin meninerea cu agoniti de opiacee - n cazul programelor substitutive cu agoniti de opiacee sau interveniilor minime sau a celor n criz - n cazul programelor de schimb de seringi i/sau alte msuri adresate reducerii riscurilor, acolo unde este cazul, la care se asociaz intervenii psiho-sociale destinate reducerii consumului, schimbrii cii de administrare sau a drogului consumat sau ntreruperii consumului i meninerii abstinenei dar i reabilitrii i reintegrrii sociale - Mijloace: medicamentoase pentru substituie sau asigurarea interveniilor medicale de baz sau n criz, msuri specifice de reducere a riscurilor vitale sau de comorbiditate, consiliere, psihoterapie, informare, educare, asisten social i juridic. - Intensitate: intensitatea interveniilor este cel mai adesea minim, i n funcie de riscurile depistate n ariile de evaluare unele intervenii pot avea caracter mediu i intensiv. - Caracteristici: Risc sever datorat intoxicaiei/se vrajului sau semnelor /simptomelor bio-medicale sau emoionale/ comportamentale: risc de sevraj sever, condiii bio-medicale care pot necesita monitorizare medical sau asisten intensiv n regim nchis, complicaii psihologice sau comportamentale severe

a. Program substitutiv cu agonisii de opiacee: Obiective: 4. nlocuirea drogului consumat cu un substitut opiaceu controlat medical. 5. mbuntirea calitii vieii. 6. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale. 7. Reducerea riscului de infectare cu HIV, hepatit B i C, tuberculoz, BTS-uri etc.

8. Reducerea consumului de alte substane

Servicii:

n plus fa de serviciile oferite n PIT l pot fi oferite urmtoarele: 1. Prescriere i eliberare de metadon, 2. Servicii de consiliere psihologic n scopul practicrii sexului protejat i a unui consum fr risc Cu excepia pct.2 - Susinere a abstinenei cu antagoniti de opiacee b. Program de schimb de seringi i/sau alte msuri adresate reducerii riscurilor Obiective: 1. Intrarea n contact i atragerea populaiei din afara reelei de tratament. 2. Asigurarea vigilenei epidemiologice; reducerea incidenei infeciilor cu transmitere pe cale sanguin sau sexual (HIV, hepatite B i C, BTS, tuberculoz). 3. Reducerea impactului i consecinelor negative rezultate n urma consumului. 4. Diminuarea conflictualitii sociale i a incidenelor judiciare 5. Facilitarea practicilor de injectare sigure. 6. Facilitarea schimbrii cii de administrare n sensul scderii riscului de transmitere a infeciilor pe cale sanguin. 7. Facilitarea stabilizrii i/sau creterea motivaiei pentru schimbare n scopul iniierii unui tratament adecvat. Servicii: n plus fa de serviciile oferite n PIT 4 pot fi oferite urmtoarele: 1. Oferirea de material steril de injectare i schimbul de seringi. 2. Oferirea de prezervative. 3. Intervenii n criz, asisten medical, psihologic i social de baz, vaccinri.

4. Depistarea patologiilor asociate i facilitarea trimiterii ctre servicii specializate. 6. Activiti de informare cu privire la serviciile de asisten medical, psihologic i social existente. 7. Acoperirea necesitilor de baz: alimentaie, igien, odihn, mbrcminte.
5. Informare i/sau servicii de consiliere psihologic n scopul practicrii sexului protejat, a unui consum fr risc.

^ PUNCTE CHEIE o Programele integrate de asisten permit o abordare umanist (bazat prioritar pe necesitile pacienilor depistate n ariile de evaluare) integrat, bazat pe principiile diversitii, disponibilitii, continuitii, complementaritii medicale, psihologice i sociale. n aplicarea programelor integrate de asisten se urmresc obiectivele eseniale ale asistenei consumatorilor de droguri: ntreruperea consumului i/sau reducerea efectelor acestuia, prevenirea sau reducerea frecvenei i intensitii recderilor, dezvoltarea capacitii psihologice i sociale necesare refacerii funcionrii personale i sociale. Nici un program de asisten nu este cel mai bun, ci exist programe adecvate nevoilor depistate. Chiar dac fiecare program integrat implic folosirea ntregii palete de resurse de asisten, acestea nu vor fi toate potrivite la toi pacienii. Definirea fiecrui program prin descriere, mijloace, intensitate, caracteristici, obiective i servicii are caracter orientativ n selecia PIT i nu ine locul aplicrii criteriilor de orientare.

o o o

V. PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ASISTEN (PIA)

Planul individualizat de asisten reprezint componentele funcionale, interveniile terapeutice, psihologice i sociale individualizate din cadrul unui PIT, pe dou componente: terapeutic psiho-social

n stabilirea unui plan individualizat de asisten, rezultatele obinute prin intermediul evalurii, vor fi utilizate nu numai n stabilirea tipurilor de servicii adecvate necesitilor, dar i n stabilirea modalitii de asisten: 1. Asistena intensiv de urgen/imediat, n situaiile n care exist un potenial pericol iminent pentru pacient sau pentru alte persoane; 2. Asistena ambulatorie, acolo unde nu exist un pericol potenial; 3. Orientare i stabilizare n ateptarea intrrii ntr-un serviciu formal de asisten. Vor fi realizate, de asemenea, alegerea celei mai adecvate structuri, determinarea necesitii de utilizare a resurselor de sprijin i determinarea tehnicilor specifice de intervenie. Acest plan va trebui s reprezinte o balan ntre nevoile depistate n ariile de evaluare (riscurile poteniale) i serviciile existente i disponibile. Motivele indicrii unui anumit plan de tratament i asisten, ca i ale pacientului de a accepta aceste modaliti, variaz foarte mult. Iat cteva exemple: capacitatea pacientului de a participa i coopera resursele (medicale, psihologice i sociale) care pot permite pacientului s beneficieze de pe urma tratamentului - gradul de structurare i sprijin extern necesar - capacitatea pacientului de a ntrerupe consumul de droguri i dorina sa de a adopta un comportament care s susin abstinena - necesitatea unui tip particular de intervenie, disponibil numai n anumite centre de asisten.

|,y;:' '

Caracteristici/aspecte considerate n elaborarea unui PIA Caracteristici ale serviciului intensitatea interveniilor v .' :"-.';..-'.; Intensitatea serviciului Disponibilitatea serviciilor medicale, psihologice i sociale Varietatea disciplinelor profesionale implicate Disponibilitatea serviciilor fa de specificitatea individual sau dizabilitile acestuia Componentele/ Activitile programului Planificarea duratei diferitelor intervenii Gradul de ncrcare al serviciului/ profesionitilor

Caracteristici ale pacientului Vrst, sex, etnie, particulariti culturale Severitatea i istoria tulburrii adictive, experiena asistenei primite anterior Potenial de recdere Nevoia de tratament medical sau al adiciei sau de servicii farmacologice, psihiatrice, familiale sau sociale, angajare sau asisten juridic Atitudinea fa de intrarea i meninerea n program/ plan Efectele mediului de via i influenele sociale: de ex. condiii de trai, sprijin familial, susceptibilitatea la influene, abuz sau neglijare

n mod ideal, pacientul va trebui tratat n modul cel mai puin restrictiv, cel mai sigur, cel mai eficient, beneficiind de o flexibilitate care s permit trecerea atunci cnd este necesar ntr-un alt program integrat de asisten sau ntr-un alt nivel de asisten. Planul de asisten reprezint un instrument de ghidare, un traseu" stabilit de echipa profesional, adecvat n msura posibilului la nevoile pacientului exprimate sau depistate prin evaluare, ca i la resursele disponibile. Aceast abordare reprezint un efort de a obine un echilibru ntre cererea exprimat i oferta de servicii. La finalizarea evalurii, consumatorul este informat despre structurile programului integrat de asisten, despre condiiile de asisten i reabilitare proprii fiecrui serviciu sau centru medical la care poate fi trimis, n scopul ajutrii pacientului n luarea unei decizii informate privitoare la participarea sa activ la procesul de reintegrare social. Planul individualizat de asisten cuprinde, n principal: Date generale despre solicitant Prezentarea problemelor depistate pe arii i prioritizarea acestora Puncte tari/puncte slabe

 Scop Obiective i data la care se ateapt s fie atinse Metode/intervenii i programarea serviciilor medicale, psihologice i sociale, personalul responsabil, precum i procedurile i protocoalele de acordare. n definirea unui plan, problemele identificate sunt enumerate i prioritizate; este fcut un inventar al surselor i potenialului de sprijin extern al pacientului, ca i a msurii n care acesta este pregtit pentru recuperare. Planul de asisten cuprinde scopul i obiectivele specifice, rezultatele ateptate i modalitile de atingere a acestora, ntr-un cadru temporal i spaial dat, astfel nct, observarea progreselor ca i ajustrile necesare s permit obinerea celor mai bune rezultate posibile. Listarea punctelor tari i a celor slabe, dei poate aprea ca o formalitate n plus, se constituie ntr-un instrument util n managementul de caz, n sensul monitorizrii eficiente; acestea pot sprijini echipa multidisciplinar n corelarea interveniilor profesioniste planificate. Acestea pot fi eficiente n prevenirea conjuncturilor ce creeaz dificulti sau n intervenia prompt acolo unde este cazul, dar i utilizarea tuturor modalitilor de suport pentru a putea atinge rezultatele ateptate. Astfel, pot fi prevenite sau atunci cnd totui se ntmpl, pot fi depite situaiile de criza sau recderile, fie c acestea sunt generate de condiii externe, din cadrul programului integrat (tranziii, excluderi premature sau disciplinare, inadecvarea, golurile dintre aplicarea diferitelor intervenii planificate, altele), sau al vieii curente (probleme ale familiei, locuinei, surselor de venit) sau interne (situaii de facilitare sau reapariie a nevoii de consum, stare psiho-emoional instabil). Punctele tari depistate cu ocazia, definirii planului individualizat de asisten vor putea fi utilizate n interveniile managerului de caz ctre un serviciu i n interaciunile sale cu pacientul n sensul ntririi progresului n tratament, al facilitrii schimbrii, al implicrii n msurile de reabilitare i reintegrare n comunitate. De asemenea, elementele enumerate la listarea punctelor tari pot fi folosite de managerul de caz pentru a sprijini pacientul n depirea situaiilor de criz sau recdere descrise mai sus, prin adugarea unor elemente de intervenie suplimentar sau complementare. Acestea pot fi readuse n discuiile cu pacientul n edinele programate urmare a sesizrii unor situaii cu potenial de recdere sau criz, absena de la programri, pierderea interesului, altele, n scopul reafirmrii potenialului pacientului sau al mediului de sprijin. Punctele slabe depistate se pot constitui pe msura monitorizrii progresului pacientului n cadrul PIA n tot attea surse de cunoatere, previzionare i rspuns la situaiile care pot determina ntreruperea prematur a asistenei. Unele din acestea vor necesita rezolvare chiar n etapa de pretratament, ne referim aici la necesitile bzie care pot oblitera dorina, motivaia sau potenialul pacientului de a se angaja n PIT. Altele nu au potenial imediat de a influena negativ intrarea sau meninerea n

tratament, dar care trebuie considerate ori de cte ori obiectivele mici operaionale/aciunile nu par s poat fi atinse. Discuiile cu pacientul asupra punctelor slabe n perioada de pretratament, sau atunci cnd apare necesar n urma observaiilor din procesul de monitorizare, pot fi, dac sunt corect utilizate, resurse de prevenire sau evitare a dificultilor ndeplinirii obiectivelor PIA, prin creterea contientizrii i eventual a motivaiei pentru schimbare. Obiectivele sunt urmrite i listate n funcie de problemele depistate n ariile de evaluare i sunt completate n definirea PIA pe msura ce pe una din arii a fost depistat una sau mai multe probleme. Stabilirea obiectivelor n cadrul planului este, de asemenea, un instrument util att pentru pacient - cunoaterea acestora faciliteaz participarea activ a acestuia la procesul terapeutic, ct i pentru echipa multidisciplinar - desfurarea planificat, integrat i colaborativ a interveniilor, a succesiunii i/sau concomitentei acestora. Ca i n alte demersuri planificate, obiectivele trebuie s fie realiste, pragmatice i posibil a fi ndeplinite. Acesta este d condiie esenial pentru obinerea eficacitii abordrii terapeutice. Supradimensionarea acestora, fie ca numr, fie ca potenial de realizare poate fi o surs de cretere a presiunii asupra pacientului, n sensul atingerii obiectivelor propuse, sau de scdere a ncrederii acestuia n propriul potenial sau n cel al mediului de sprijin i asisten urmare a dificultilor, uneori chiar insurmontabile (rezultatul lipsei de realism). De asemenea, acestea pot da pacientului perspectiva lipsei unei finaliti sau stabiliti a eforturilor sale pentru schimbare. Obiectivele supradimensionate pot fi rezultatul unui entuziasm excesiv fa de rezultatele sau eforturile ce trebuie implicate n procesul terapeutic, dar i a dorinei pacientului de a intra mai rapid n circuitul de asisten; pot fi de asemenea, rezultatul unei evaluri ineficace sau incomplete, urmare a limitrilor de timp, a oportunitilor de asisten ce nu se dorete a fi pierdute sau a impunerilor generate de oricare din sistemele implicate n consumul de droguri. O alt cauz, n legtur cu echipa de evaluare i management de caz este evaluarea nerealist a resurselor de asisten i a disponibilitii acestora. Stabilirea unor obiective subdimensionate, fa de realitatea depistat, poate fi n aceeai msur o surs de scdere a ncrederii pacientului n propriul potenial, cel al mediului de sprijin sau de asisten, prin meninerea unor ateptri nendeplinite, lipsa valorizrii sau lipsa unui suport pe msura nevoilor depistate. Gradul de pragmatism se refer la aplicabilitatea obiectivelor listate. Astfel, lipsa unor structuri de asisten sau indisponibilitatea acestora, ca i dificultatea (neluata n considerare) de accesare, sunt tot attea surse de nemplinire a ateptrilor pacientului. Managerul de caz, n definirea mpreun cu pacientul a planului individualizat pentru ndeplinirea pragmatismului necesar, trebuie s gseasc soluii de nlocuire, intercalare, cretere a accesului la serviciile existente. Fr discuie,

aplicabilitatea se refer i la resursele i potenialul actual, dar i al celui de pe parcursul derulrii planului, de a face fa tranziiilor sau de a participa la etapele i interveniile motivaionale, educative sau formative. O alt sursa o reprezint lipsa de acuratee a evalurii. Definirea obiectivelor trebuie sa fie n aceeai msur astfel realizat nct s permit monitorizarea, cu msurarea periodic a progresului pacienilor, fie prin indicatori de rezultat (ncheierea unei cure de dezintoxicare) sau de impact (urmare a dezvoltrii abilitii de cutare a unui loc de munc, pacientul s-a angajat i i menine serviciul). ncadrarea n timpul alocat desfurrii interveniilor menite s asigure atingerea obiectivelor propuse este n aceeai msur i o resurs de realism pentru atingerea obiectivelor, dar i o surs de informare i contientizare a intervalului n care se poate atepta obinerea unor rezultate: renunarea la consum, construirea abilitilor individuale de coping, dezvoltarea abilitilor de relaionare, reintegrare i reabilitare social. Sintetiznd, dezvoltarea unor obiective adecvate n cadrul planului individualizat se constituie ntr-un element esenial pentru dimensionarea eforturilor pacientului de asisten, motivarea angajrii i meninerii pacientului n program, antrenarea i utilizarea suportului existent, monitorizarea i evaluarea progresului i rezultatelor planului individualizat i a serviciilor oferite. Partea final n dezvoltarea planului individual este stabilirea i planificarea interveniilor terapeutice, n funcie de numrul, complexitatea i amploarea problemelor depistate n cadrul evalurii i a cror soluionare a fost stabilit prin intermediul obiectivelor enumerate pe cele cinci arii. De asemenea, aici este locul unde se va realiza o ierarhizare n scopul prioritizrii interveniilor ce urmeaz a fi desfurate n faza de pretratament i n cadrul PIT n continuumul de asisten. De multe ori va fi necesar s se rspund problemelor prioritare de baz, naintea intrrii n continuumul de asisten. Tot n aceast etap poate fi necesar planificarea altor msuri necesare stabilizrii, urmare a existenei unor afeciuni medicale, psihologice/psihiatrice sau sociale, care pot mpiedica tratamentul adiciei sau pot interfera sau ntrzia obinerea unor rezultate ale asistenei, n planificarea interveniilor vor fi urmrite o serie de coordonate care s asigure complementaritatea, continuitatea, consecvena i intensitatea necesare dezvoltrii unor intervenii integrate i comprehensive, adaptate etapei de evoluie/progres prevzute n urma evalurii pe cele cinci arii i discuiilor pacientului cu managerul de caz pentru stabilirea obiectivelor generale i operaionale. Aceste coordonate pot fi. structurate n funcie de: Gradul de intensitate al continuumului de asisten; interveniilor n diferite etape ale

 Prioritatea dat de nevoile individuale, cele medicale, psihologice i sociale depistate n urma evalurii (stabilite de managerul de caz n acord cu pacientul) i, nu neaprat n ultimul rnd, al ofertei de servicii disponibile; Complementaritatea necesar pe parcursul ntregului circuit al asistenei; msurile psihologice i sociale vor iniia intrarea n serviciile medicale, ulterior, se vor asocia acestora, i n final, vor fi preponderente sau chiar singurele, n sensul scopului final al reinseriei sociale; Adecvarea temporal, spaial i individual a msurilor psihologice n funcie de scopul acestora, pe parcursul pretratamentului i continuumului de asisten de a pregti, iniia motivaia pentru schimbare i meninerea acesteia, prevenirea i managementul recderilor, dezvoltarea capacitii de control, negociere, rezolvarea problemelor i alte intervenii menite s dezvolte capacitatea individual de autogestionare; intervenii dedicate dezvoltrii capacitii de relaionare i sprijin familial i de mediu; Adecvarea temporal, spaial i individual a msurilor sociale n funcie de scopul acestora, pe parcursul pretratamentului i continuumului de asisten de a pregti intrarea n tratament, meninerea i pregtirea ieirii (educarea i formarea deprinderilor de via, a celor vocaional i de cutare a unui loc de munc, gsirea i meninerea acestuia, gestionarea banilor, transportul, gsirea i meninerea unei locuine, rezolvarea problemelor juridice sau a celor familiale, altele); Adecvarea temporal, spaial i individual a msurilor medicale. Acestea, ca i cele precedente, vor fi adresate problemelor depistate n legtur direct, asociat sau fr legtur cu consumul de droguri; Asigurarea interveniilor necesare, ntrirea acolo unde este cazul, pentru parcurgerea etapelor de tranziie de la un nivel de asisten la altul, dintr-un serviciu n altul, de la o etap la alta, de la un regim de asisten la altul; Asigurarea interveniilor necesare de prevenire sau depire a recderilor sau situaiilor de criz., prin stabilirea punctelor tari i slabe ale fiecrui caz, dar i prin monitorizarea susinut i legturile colaborative realizate de ctre managerul de caz; Nivelul de intensitate necesar, dar niciodat mai restrictiv dect este cazul, pentru a permite pacientului att obinerea intensitii necesare pentru o etap anume a evoluiei sale, dar i pentru a-i putea pstra capacitatea de funcionare individual i social;

Temporalitatea, integrarea n timp i planificarea integrat ntr-o perioad de timp dat, dar i a momentelor de implementare previzionate dup ncheierea evalurii i orientarea ntr-unul din cele 4PIT; Serviciile existente i disponibile i accesarea acestor resurse.

Dezvoltarea planului cu precizarea cadrului de timp, modalitii i intensitii (cantitate, frecven) interveniilor permite monitorizarea progresului n cadrul de timp estimat i dezvoltarea adaptrilor n funcie de evoluia cazului. Aceasta se aplic, de asemenea, atunci cnd se abordeaz alte patologii asociate, acolo unde tratamentul poate fi selectat i extins, fa de estimarea iniial, n funcie de progresul n atingerea obiectivelor propuse i depistarea soluiilor coerente. n efortul de a optimiza nivelul general de reabilitare al pacientului, pot fi aduse modificri ale componentelor planului, n sensul metodelor selectate, intensitii, frecvenei, tipurilor de servicii oferite, duratei. Aceste modificri se vor face n acord cu gradul de eficien al interveniilor n soluionarea situaiilor critice curente, ca i n efectul acestora pe termen lung asupra evoluiei afeciunii, n modificarea uneia sau mai multor componente din planul individual de asisten, managerul de caz trebuie s realizeze o evaluare ct mai acurat a situaiei care necesit schimbarea i s fac o balan ntre nevoile sau problemele productive sau contraproductive pentru progresul pacientului, din punct de vedere att al pacientului, ct i al serviciului. Urmare a acestei prime etape, realizate prin masuri de reevaluare n arii de necesitate i prin discuii cu responsabilul de caz sau coordonatorul centrului sau serviciului, managerul de caz va trece la negocieri pentru obinerea alternativei celei mai productive pentru progresul cazului. Aceast alternativ poate s nu fie n mod necesar i cea mai dorit de pacient sau de serviciul respectiv, i aceasta deoarece sunt multe momente pe parcursul evoluiei unui caz n care apar rezistene sau scderea motivaiei pentru schimbare, iar pe de alt parte, din partea serviciului, urmarea a limitrilor financiare, listelor de ateptare sau aplicrii prea riguroase a regulamentelor interne. Aceasta nseamn, desigur, ca nici o component din plan s nu fie schimbat, sau mult mai puin dect prea necesar n primul moment. n tot cazul, atunci cnd sunt aduse schimbri n PIA, managerul de caz va trebui sa discute acestea cu pacientul, s-1 informeze asupra tuturor coordonatelor modificate, astfel nct acesta s-i exprime un acord n cunotin de cauz (acord informat), dar i cu responsabilul de centru. Planul individual de asisten se elaboreaz n maximum 5 zile de la data solicitrii, iar n cazuri excepionale acest interval poate fi prelungit. n condiiile n care planul individual de asisten cuprinde participarea mai multor servicii sau instituii specializate n domeniul medical, psihologic sau social acestea se vor desfura ntr-un mod integrat, pe baza conveniilor de parteneriat, astfel nct solicitantul s poat beneficia de o asisten concomitent i continu.

IMPLEMENTAREA MSURILOR STABILITE N PIA

Implementarea msurilor stabilite n PIA este realizat prin intermediul serviciilor de asisten i tratament, care i desfoar activitatea n centre uni sau multifuncionale. Procesul de acordare a serviciilor se desfoar n cadrul continuumului de asisten, interveniile avnd loc integrat n succesiune sau concomitent, n sensul acordrii paletei necesare de servicii, adecvate nevoilor individuale. Managerul de caz face legturile i trimiterile necesare ctre toate resursele precizate n PIA, n fiecare etap i ghideaz pacientul n cadrul continuumului de asisten. Monitorizarea, coordonarea i evaluarea rezultatelor de proces integrat a metodelor/aciunilor planificate i implementate este efectuat de managerul de caz. Evaluarea rezultatelor msurilor este realizat de responsabilul serviciului care l va informa pe managerul de caz asupra acesteia. Managerul de caz, prin intermediul legturilor stabilite cu diferitele componente ale sistemului de asisten, precum i cu pacientul i mediul su de suport, va fi n contact permanent cu progresul fiecrui caz. Conform datelor consemnate n PIA acesta va urmri msura atingerii obiectivelor mici operaionale/aciunilor, n sensul atingerii pe parcursul implementrii a rezultatelor ateptate la datele stabilite, sau atunci cnd este cazul. Trecerea de la un serviciu la altul, sau de pe un nivel pe altul, precum i rentoarcerea n comunitate, conform evoluiei fiecrui pacient sunt puncte slabe recunoscute aproape pentru toi pacienii. Desigur, la acestea se asociaz i cele individuale, iar toate acestea reprezint situaii n care managerul de caz trebuie s-i intensifice interveniile i interaciunea cu pacientul i cu reeaua de servicii. Evalurile efectuate la intervalele stabilite vor aduce precizri clare asupra progresului individual. Rezultatele evalurilor se concretizeaz n pstrarea sau modificarea unor elemente componente ale PIA. Procesul terapeutic reprezint un set de activiti conduse n centre definite prin una sau mai multe modaliti de asisten, pentru fiecare program integrat de asisten (PIT), n scopul ndeplinirii necesitilor pacienilor. Procesul sau componentele funcionale constau n toate activitile stabilite pentru adresarea problemelor pacientului, depistate n urma evalurii, prin asigurarea continuumului de asisten. Componentele constau din cel puin dou tipuri de intervenii: a. medicale: intervenii aflate n controlul i responsabilitatea echipei medicale i sunt constituite n sensul obinerii echilibrului prin mijloace medicamentoase. Acestea includ: - tratamentul intoxicaiei acute sau sindromului de abstinen - atenuarea efectelor stimulente sau plcute ale drogului de abuz

- inducerea unor efecte neplcute la consumul drogului (efect aversiv) - nlocuirea drogului de consum, cu un agonist - tratamentul complicaiilor sau altor efecte concomitente b. psiho-sociale: intervenii de diferite tipuri, coordonate de o echip multidisciplinar i dezvoltat pentru adresarea disfunciilor rezultate din tulburarea adictiv. Interveniile de acest tip care i-au dovedit eficiena includ terapiile cognitiv-comportamentale, de grup, de familie, interpersonale, psihodinamice, grupuri de autosuport, terapii vocaionale, intervenii educative, formarea de abiliti sociale i relaionale, altele. Selecia unei modaliti de asisten i a serviciilor specifice adresate consumatorilor de droguri trebuie s in cont, n afara criteriilor enumerate mai jos, de procesul terapeutic ca ntreg, n sensul integralitii i continuumul de asisten. Criteriile descrise mai jos le considerm ca fiind instrumente utile pentru managerul de caz n evaluarea fiecrui caz, dar i n selecia PIT i stabilirea PIA. Totui, aceste criterii considerate separat, fr s in cont de integralitatea problematicii depistate n evaluare, ca i de continuitatea i filozofia procesului terapeutic, pot deveni factori cu caracter de obstacol, prin pierderea continuitii sau a abordrii multidimensionale, individuale a fiecrui pacient.

SELECIA MODALITII DE ASISTEN Modalitatea de asisten se refer la nivelul de tehnologie i expertiza profesional utilizate, care prin caracteristicile sale rspunde cel mai adecvat la problema sau grupul de probleme ale consumatorului de droguri n modul cel mai puin restrictiv, dar i cel mai sigur pentru pacient.
Modalitatea de asisten i selecia unui centru n cadrul planificrii depinde de o serie de factori: modalitatea specific de asisten selectat este disponibil atunci i acolo unde este nevoie, gradul de control urmrit fa de accesul pacientului la droguri, resursele necesare pentru asistena comprehensiv, mediul de desfurare a asistenei, filozofia asistenei, riscul de afectare iminent" asociat cu probleme care pot avea consecine serioase pentru pacient sau pentru alii, care justific intervenia imediat, probabilitate crescut de recdere sau continuare a consumului,

- risc semnificativ de consumatorului sau altora, -

apariie

consecinelor

negative

asupra

posibilitatea ca acestea s apar n viitorul apropiat, durata estimat a asistenei, posibilitatea de monitorizare toxicologic a consumului de droguri, continuitatea serviciilor n timp i gradul de coordonare ntre servicii i tipuri de asisten, coordonarea cu alte servicii comunitare sau nu, fr limitarea asistenei la modalitile care sunt incluse ntr-un plan specific, flexibilitatea i obiectivitatea n aplicarea criteriilor de orientare, n sensul optimizrii confortului i siguranei pacientului, rezultatele ateptate n urma abordrii fiecrei probleme identificate, n acord cu severitatea acesteia. Rezultatul obinut n urma interveniei trebuie documentat pe baza literaturii medicale i tiinifice disponibile, disponibilitatea alternativelor n cazul terapeutice. eecului unei intervenii

Criterii de selecie a modalitii de asisten

Dezvoltarea i aplicarea criteriilor standardizate pentru selecia unei anumite modaliti de tratament va sprijini mbuntirea potenialului beneficiu obinut din intervenia terapeutic, ce depinde foarte mult de msura n care paleta de servicii i intensitatea acestora poate fi adecvat la necesitile pacientului. Procedurile de evaluare sistematic vor depista necesitile de tratament ale pacientului n diverse arii funcionale i pentru a defini capacitatea i calificrile necesare a fi adresate la fiecare grad de intensitate a asistenei. Scopul aplicrii acestor criterii este de a plasa pacientul la cea mai adecvat modalitate de asisten, cea care are cea mai mare posibilitate de a atinge obiectivele terapeutice n cel mai puin intensive i cele mai sigure servicii posibile pentru fiecare caz. Aceste criterii se constituie ntr-un cadru instituional i programatic n interiorul cruia se desfoar activitile de asisten. Tratamentul afeciunilor rezultate din sindromul de abstinen i consum compulsiv la pacienii dependeni de droguri include un grup de intervenii realizate la diferite niveluri de intensitate a serviciilor i complexitate tehnologic.

1. Asistena de urgen. sindromului de abstinen

Managementul

intoxicaiei

acute

Aceast modalitate cuprinde interveniile necesare pentru asistena pacienilor aflai n situaii acute ce necesit un rspuns terapeutic prompt i n care amnarea intrrii n tratament apare defavorabil pacientului. Acestea implica tratamentul complicaiilor consumului (intoxicaie sau

sevraj sever), urmate de orientare sau trimitere ulterioar ctre Centrele de Prevenire Evaluare i Consiliere antidrog n vederea evalurii i stabilirii unuiPIT. Aceste intervenii nu sunt o modalitate specific de asisten a tulburrilor adictive, dei sunt, fr discuie, o resurs indubitabil util i care sprijin mbuntirea prognosticului pacientului, n fapt, aceast abordare terapeutic se adreseaz la dou condiii clinice cauzate direct de consumul de droguri (fie a consumului curent, fie a discontinurii acestuia). Prima se ocup de riscul iminent la adresa vieii pacientului; n aceast situaie tehnologia este n mod esenial, i poate fi general (terapie intensiv) sau specific (toxicologie), dar sunt necesare ntotdeauna suportul psiho-social pentru pacient i familia acestuia, pentru a face fa circumstanelor n sine. Aceast modalitate de asisten poate fi oferit naintea intrrii ntr-un PIT sau ulterior, indiferent de tip, i ori de cte ori este cazul. Serviciile care ofer acest tip de asisten sunt: serviciile de urgen organizate n cadru spitalicesc. Am descris deja poziia distinct a asistenei de urgen. Modalitile specifice de oferire a asistenei adresate consumatorilor de droguri i a consumatorilor dependeni, pot fi clasificate n funcie de intensitatea interveniilor n: 1. 2. 3. asisten ambulatorie de intensitate redus i de intensitate crescut asisten n regim rezidenial i asisten n regim spitalicesc

2. Asisten ambulatorie a. de intensitate redus

n acest tip de asisten sunt oferite servicii specializate de asisten, de diverse tipuri, n arii ca evaluare, tratament i reabilitare. Interveniile sunt bazate pe un protocol definit i o agend programat regulat. Intensitatea este sczut n ceea ce privete frecvena edinelor, cu scopul de a realiza schimbri semnificative n comportament i de a stabili un stil de via fr drog. Durata tratamentului depinde de severitatea i evoluia condiiei particulare a pacientului. Interveniile se desfoar n regim ambulator, pe o durat limitata de timp, pn la nivel de cteva ore. Aceast modalitate de asisten este selectat atunci cnd: - condiiile clinice sau mediul de via nu necesit o intensitate mai mare a interveniilor

- abordarea comprehensiv, incluznd intervenii psihoterapeutice i farmacologice, monitorizare comportamental sunt posibile (The American Psychiatric Association) b. de intensitate crescut

Acest nivel de asisten poate fi oferit ntr-o varietate larg de structuri ambulatorii cu program de peste cteva ore, n timpul zilei, nainte sau dup orele de lucru sau coal i n timpul perioadelor considerate critice pentru evitarea consumului de droguri, cum ar fi nopile, sfritul de sptmn, vacanele sau zilele libere. Interveniile din aceasta modalitate de asisten au caracter sistematic i structurat, mai concentrate pe nevoile pacienilor. La acest nivel, este oferit asisten integrat care poate include evaluarea i dezvoltarea unui plan de tratament, activiti psiho-educaionale, management de caz, intervenii comportamentale, tratament medical specializat, administrarea medicaiei i tratamentul comorbiditii psihiatrice, intervenie n criz, trimiterea spre alte niveluri de asisten i ctre serviciile de sprijin comunitar. Durata tratamentului depinde de severitatea i evoluia condiiei clinice particulare ale pacientului. Aceast modalitate de asisten este selectat atunci cnd: exist probleme care justific interveniile de intensitate crescut exist posibilitatea rezonabil de a stopa consumul de substane ntrun mediu nerestrictiv pacienii sunt externai din spital sau ncheie un program rezidenial i sunt n situaia de risc de recdere - aceasta include o motivaie redus de angajare n tratament exist istoric de recdere la ieirea dintr-o structur rezidenial sau spitaliceasc mediul de via al pacientului este riscant, iar suportul psiho-social este limitat pacienii prezint un nivel sczut de performan la o intensitate mai crescut a asistenei. (The American Psychiatric Association)

- n cazul comorbiditii psihiatrice -

3. Asisten n regim rezidenial Acest nivel de asisten const ntr-o serie de servicii oferite ntr-o structur rezidenial, 24 ore/zi de ctre o echip tehnic calificat de profesioniti, urmnd un protocol clinic definit. Asisten poate fi pe termen scurt, 4-6 sptmni sau lung, peste 6 sptmni, n mod excepional chiar peste l an. Este oferit un mediu sigur care s conduc spre recuperare, n relaie de continuitate cu interveniile de sprijin comunitar. La acest nivel, o structur permanent de sprijin i participare la grup ajut pacienii s dezvolte

capacitatea de relaionare reintegrarea n comunitate.

interpersonala,

promovnd

recuperarea

Pacienii tratai la acest nivel de asisten prezint tulburri funcionale specifice care necesit o structur de tip rezidenial stabil i sigur alturi de intervenii de tratament orientate spre o abordare integrat sau dezvoltate separat, cu o coordonare atent. Aceste programe sunt caracterizate printr-o abordare terapeutic bazat pe comunitate. Componentele rezideniale pot fi combinate cu servicii ambulatorii intensive pentru indivizi ale cror situaii de trai sunt incompatibile cu scopurile lor de recuperare, n cazul n care rspund criteriilor de admitere pentru asistena intensiv n ambulator. Programele de la acest nivel pot varia n ceea ce privete intensitatea interveniei clinice conform necesitilor pacientului. Acest nivel de asisten este indicat pacienilor care: - Au nevoie de timp i structur pentru a practica i integra recuperarea i mecanismele de coping. - Au nevoie s fie scoi dintr-un mod de via de consum sau lipsit de pentru a diminua consumul de alcool sau droguri. Prezint deficiene funcionale, inclusiv probleme n aplicarea mecanismelor de recuperare, lipsa responsabilitii personale sau lipsa preocuprii pentru munc, educaie sau viaa de familie. - Nu contientizeaz nc faptul c au probleme legate de consumul de alcoolul sau droguri. - Se afl ntr-o faz timpurie a ciclului schimbrii i necesit strategii motivaionale i de monitorizare pentru a preveni obstacolele, consolida angajamentul n tratament i facilita schimbarea progresiv spre recuperare. - Au fost afectai n mod semnificativ de consum, cu un nivel crescut de deteriorare, iar strategiile motivaionale pentru prevenirea recderilor nu sunt posibile sau sunt ineficiente ntr-o structur ambulatorie. - Prezint tulburri cognitive temporare sau permanente, care interfereaz cu relaiile lor interpersonale sau cu abilitile emoionale de coping. - Prezint probleme serioase care indic condiii cum ar fi senilitate, tulburri cognitive sau retard n dezvoltare. - Au nevoie de un program care s acorde timp suficient pentru asimilarea leciilor nvate i experimentate n cadrul asistentei pentru a putea s le aplice n viaa lor de zi cu zi. - Prezint anumite probleme medicale i au nevoie de plasare ntr-o centru de tip medico-social sau de un alt centru cu resurse de personal medical, sau prezint probleme psihologice i sociale severe. - Au relaii interpersonale haotice, chiar abuzive, sprijin inadecvat, istoric extins de tratament, probleme juridice, performan deficitar la locul de munc sau colar sau sistem de valori antisociale.

 Necesit tratament integrat cu durat relativ lung pentru tulburri multiple, inclusiv deficiene educaionale sau vocaionale i probleme interrelaionate. Scopurile tratamentului la acest nivel (tratament rezidenial/bazat pe comunitate) sunt sprijinirea pacientului n: Obinerea abstinenei la consumul comportamentului antisocial. de substane i eliminarea

Schimbarea complex n stilul de via, atitudini i valori. Reducerea riscurilor de recdere. Aplicarea mecanismelor de recuperare. Promovarea responsabilitii personale. Reintegrarea individului prin gsirea unui viaa de familie. loc de munc, educaie i

Remedierea deficienelor prin intervenii focalizate. Rentrirea comportamentului social pozitiv. mbuntirea funcionrii emoionale.

Creterea gradului contientizare a problemelor legate de dependena, depirea ambivalenei.

Aceast modalitate de asisten este selectat atunci cnd: nu sunt motive suficiente care s justifice internarea stilul de via i interaciunea social sunt orientate ctre consumul de substane pacientul nu are suficiente abiliti sociale sau vocaionale se remarc lipsa suportului social liber de drog pentru meninerea abstinenei prin asisten ambulatorie. (The American Psychiatric Association)

4. Asisten n regim spitalicesc

Procedurile de tratament la acest nivel sunt oferite n structuri dotate cu toate tipurile de resurse ale unui spital, sau ale unui spital specializat de psihiatrie i sunt administrate de o echip interdisciplinara de profesioniti n medicin i din alte arii calificai n tratamentului pentru probleme de consum de droguri. Evaluarea planificat i serviciile de tratament sunt oferite n funcie de protocolul definit pentru intervenii clinice. Acesta este cel mai intensiv nivel de asisten din continuumul de tratament. Obiectivul principal este de a corecta dezechilibrele din condiia pacientului, stabilizarea acestuia i pregtirea pacientului pentru o posibil

admitere ntr-un program de intensitate mai mic pentru pacieni decompensai urmare a unei probleme biologice, psihologice sau sociale de severitate suficient ct s necesite prioritar asisten medical. Durata tratamentului depinde de severitatea i evoluia condiiei particulare a pacientului. Aceast modalitate de asisten este selectat atunci cnd: supradoza nu poate fi tratat n condiii de siguran n ambulator sau servicii de urgen exist riscul unui sindrom de abstinen sever sau al complicaiilor medicale severe comorbiditatea medical interfereaz cu dezintoxicarea n condiii de siguran pacientul are un istoric de recdere sau abandon ntr-o modalitate de asisten de o intensitate mai redus comorbiditatea psihiatric interfereaz cu tratamentul, sau necesit spitalizare (psihoz acut sau risc suicidal crescut) condiia pacientului implic un risc pentru sine sau pentru alii pacientul nu rspunde la o modalitate de asisten mai puin intensiv cnd consumul curent prezint un risc evident pentru sntatea fizic sau mintal. (The American Psychiatric Association)

fck PUNCTE CHEIE o Planul individualizat de asisten se realizeaz, n cadrul unui PIT, folosind n acest scop, caracteristicile i necesitile pacienilor i mediului de suport al acestora, dar i caracteristicile mediului de asisten n care urmeaz s se implementeze planul. n toate cazurile PIA este realizat cu acordul informat al pacientului. Realizarea PIA sub forma unui proiect permite managerului de caz, furnizorilor de servicii i pacienilor realizarea unei abordri realiste, aplicabile i msurabile. Ca multe alte decizii i deciziile privind elemente componente ale PIA pot fi schimbate; msura schimbrilor va fi n funcie de datele obiective sau obiectivabile aprute pe parcursul derulrii planului i de care trebuie s se in cont pentru asigurarea meninerii pacientului n circuitul de asisten. Criteriile de selecie a serviciilor i modalitilor 'de asisten pot fi utilizate de managerul de caz pentru selecia mijloacelor care s permit desfurarea aciunilor propuse i atingerea obiectivelor generale i operaionale.

o o o

MODALITI
9

DE

ASISTENT
9

Modalitate

Descriere Tratament n cadru non-rezidenial edere limitat (ore) Frecven: (sptmnal, o dat sau de dou ori) Exemplu: Serviciu de consultaie n ambulator, de consiliere

Caracteristici ale pacienilor Pacieni: - diagnosticai cu grade de severitate care pot fi tratate cu resursele disponibile, sau - care au primit tratament la un nivel mai intensiv i au progresat pn la punctul n care pot beneficia de acest nivel de asisten, sau - care pot solicita asisten mai intensiv dar nu sunt pregtii s se angajeze complet n tratament.

l.Ambulator de intensitate redus

2. Ambulator de intensitate crescut

Tratament ntr-un cadru nonrezidenial, dar cu o intensitate crescut a interveniilor edere de cteva ore, dimineaa, dup-amiaza,, ambele, noaptea, la sfrit de sptmn Frecven: zilnic Exemplu: centru de zi Tratament n regim nchis edere de 24 de ore Cadru structurat, rezidenial Include asisten tipic oferit n mediile rezideniale, asisten medical, de psihiatrie, psihosocial, controlul medicaiei, evaluare, tratament, reabilitare, abordri bazate pe familie. Exemplu: comunitate terapeutic

Pacieni: - diagnosticat cu grad de severitate care poate fi tratat n cadrul unui program ambulator, care, n orice caz, necesit rentrirea n ceea ce privete nivelul de intensitate al asistenei care poate fi oferit zilnic n timpul unor edine cu durat de cteva ore. Acest nivel poate implica componente aflate n mod normal n programele rezideniale, mai structurate.

3. Asisten n regim rezidenial

Pacieni: - pentru care timpul i structura sunt necesare pentru a integra recuperarea cu dezvoltarea abilitilor de coping, - aflai n faza de negare a problemelor legate de consumul de droguri, - la care efectele tulburrilor datorate consumului de substane sunt evidente i foarte semnificative, cu afeciuni multiple, fcnd strategiile de cretere a motivaiei i de prevenire a recderilor imposibile sau ineficiente ntr-un cadru ambulator, - cu tulburri cognitive, interfereaz permanent sau temporar cu relaiile interpersonale sau cu abilitile de coping,

- cu anumite probleme grave medicale, psihologice i sociale care necesit tratament comprehensiv, multidimensional i pe termen lung, - la care mediul de viata este non-protectiv sau de consum de substane, relaiile interpersonale sunt haotice sau chiar abuzive, oferind sprijin minim, - cu istoric lung de tratament, - cu probleme legale, - cu performane sczute la coal sau la serviciu, sistem de valori antisociale. Tratament n regim nchis edere de 24 de ore Accentul este pe asistena medicala specializat i specifica Include asisten tipic oferit n mediile rezideniale, asisten medical, de psihiatrie, psihosocial, controlul medicaiei, evaluare, tratament, reabilitare, abordri bazate pe familie, sub supervizarea unei echipe de profesioniti n domeniul sntii. Exemple: dezintoxicarea spitaliceasc Servicii de asisten imediat pentru tratamentul complicaiilor acute datorate consumului de droguri, n care cel mai important este riscul iminent cu privire la viaa pacientului; n consecin, tehnologia implicat este de tip medical general sau specializat. Exemplu: Camera de gard a unui spital Pacieni - la care necesitile derivate din tulburrile datorate consumului de droguri necesita suport de intensitate crescut - cu complicaii medicale i probleme mintale moderate i severe. - cu tulburri psihiatrice sau de sntate sub-acute care necesit toate resursele disponibile n cadrul unui spital cu caracter general sau specializat.

4. Asisten n regim spitalicesc

Intervenii urgen

de

Pacieni - care prezint decompensare datorit unei stri biologice, psihologice sau sociale cu o severitate ce necesit asisten medical imediat. - cu simptome de intoxicaie sau cu sindrom de abstinen severe, prezentnd un risc crescut i care necesit asisten din partea unei echipe de profesioniti n domeniul sntii

*-

CRITERII DE EVALURII
Aria de evaluare Aria 1: Istoric personal i de consum, senine de intoxicaie i/ sau sindrom de abstinent. Aria 2: Condiii bio-medicale i complicaii Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme.

SELECIE A

UNEI MODALITI DE ASISTAN

Ambulator/intensitate crescut - servicii de zi Risc moderat de sindrom de abstinen. Regim rezidenial

N FUNCIE

DE REZULTATELE

Ambulator/ intensitate redus Nesemnificativ sau minim.

Regim spitalicesc Risc crescut,poate fi tratat exclusiv n regim spitaliceti.

Sindrom de abstinen minim, moderat sau sever dar poate fi tratat n acest regim. Absente sau condiii stabilizate sub supervizare medical. Prezente de severitate medie - moderat, poate interfera semnificativ cu procesul de recuperare; sau necesit stabilizare. Este necesar modelare comportamental Deschis spre recuperare dar necesit cadru structurat sau rezidenial; sau severitate crescut n cadrul acestei dimensiuni dar nu i n altele. Necesit dezvoltare motivaional. Dificulti semnificative n legtur cu sau fa de tratament,

Absente sau foarte stabile, sub control Absente sau foarte stabile, sau pacientul se afl sub supervizare n cadrul unui serviciu de sntate mintal Severitate crescut n cadrul acestei arii dar nu i n altele. Orientat spre schimbare dar necesit motivaie i control. Capacitate de meninere a abstinenei sau de a controla consumul. Capacitate de a progresa ctre schimbare cu un suport minim

Absente sau prezente, dar pot fi vindecate; nu interfereaz cu procesul de recuperare Prezente de severitate medie - moderat i poate interfereaz semnificativ cu procesul de recuperare, necesit stabilizare

Prezente i necesit monitorizare medical 24 de ore, serviciile de asisten i resursele spitaliceti sunt necesare. Instabilitate moderat sau de severitate crescut. Necesit asisten psihiatric spitaliceasc. Se administreaz n paralel tratament pentru dependena de droguri. Rezisten la tratament, lipsa controlului impulsurilor; necesit strategii motivaionale n structuri cu regim de 24 ore sau un program intensiv de ntrire motivaional Neeligibilitate pentru resurse de intensitate mai mic Potenial de continuare a consumului periculos; neeligibilitate pentru resurse de intensitate mai mic

Angajare minim, ambivalen semnificativ, lipsa contientizrii problemei. Sunt necesare intervenii structurate, cu suport zilnic, de intensitate semnificativ

prezentnd pericol iminent. nelege recderile; necesit structurare pentru meninerea progresului terapeutic. Contientizare sczut a problemelor, necesit intervenii de tip rezidenial pentru prevenirea continurii consumului, cu consecine iminente i serioase; deficit cognitiv i funcional Necesit asisten de tip rezidenial pentru dezvoltarea capacitii de coping Periculos. Pacientul necesit cadru structurat 24 de ore pentru a nva s fac fa situaiei cu succes

Aria 4: Condiii familiale

sociale

Pacientul primete sprijin. Are instrumentele necesare pentru a depi situaia cu succes sau severitate crescut n cadrul acestei arii dar nu i n altele.

Pacientul necesit sprijin. Prin intermediul unui cadru structurat, cu sprijin i schimbarea mediului pacientul poate depi situaia cu succes.

Periculos. Pacientul nu se ncadreaz n criteriile serviciilor de asisten mai puin intensive.

VI. MANAGEMENT DE CAZ

INTRODUCERE
Datele bazate pe evidene tiinifice arat c, persoanele consumatoare de substane care primesc asisten de specialitate pentru problemele asociate sau generate de consum i vor mbunti funcionarea social i familial, iar simptomatologia psihiatric i cea datorat consumului va diminua n urma acestei abordri (McLellan i alii, 1993; McLellan i alii 1982; Moss i alii, 1982; Siegal i alii 1995). Clinicienii care dezvolt o relaie de alian i sprijin" cu persoanele cu consum abuziv de substane au avut rezultate terapeutice mai bune comparativ cu cei care nu au avut aceast abordare (Luborsky i alii 1985). DE CE MANAGEMENT DE CAZ Dat fiind faptul c dependena afecteaz att de multe faete ale vieii consumatorului, un continuum complex de servicii promoveaz recuperarea i permite pacientului s se integreze n societate ca individ sntos, liber de drog. Acest continuum trebuie s fie creat astfel nct s determine angajament i motivaie prin intermediul unor servicii de asisten adecvate nevoilor (problematicii) depistate n urma evalurii. Asistena trebuie structurat astfel nct s asigure tranziia uoar de la un serviciu la altul, sau de la un nivel de intensitate la altul, n scopul evitrii golurilor ocazionate de aceste schimbri i s rspund rapid la potenialul de risc de recdere. Managementul de caz reprezint resursa menit s ajute la ndeplinirea acestora. Managementul de caz este necesar deoarece, n cele mai multe medii, serviciile sunt fragmentate i inadecvate n ndeplinirea nevoilor populaiei consumatoare de substane. Aceast lips de servicii coordonate rezult n urma unei varieti de factori, inclusiv: Surse de finanare diferite. Tratamentul abuzului de substane este finanat dintr-o varietate de surse - finanri de stat i locale, fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, donaii, sponsorizri, alte contribuii din partea persoanelor fizice sau juridice din ar sau strintate, contribuia persoanelor beneficiare ale serviciilor, fonduri externe rambursabile sau nerambursabile.

Centrarea preponderent pe finanarea programului i nu pe finanarea sistemului. _ Finanri centrate pe modaliti singulare mai mult dect pe un continuum de asisten. Finanri inadecvate create de piesele lips din continuum. Liste de ateptare datorit finanrilor inadecvate. Bariere ntre sisteme (de exemplu, sntatea mintal vs. consumul abuziv de substane, poliia vs. sntatea mintal i consumul abuziv de substane). Lipsa de ncurajri cu privire la rezultatele pacientului; programe recompensate prin msurarea procesului, nu prin msurarea rezultatelor procesului. Lipsa unui consens cu privire la prioritatea de ,intrare/modalitatea de asisten. Lipsa unor programe care s stimuleze munca n echip. ;

Criteriile de eligibilitate/intrare care exclud anumii pacieni.

n experiena multor ri, datorit fragmentrii serviciilor, ineficientei acestora i deficitului de resurse, unele forme ale managementului de caz sunt utilizate n principiu n orice populaie care caut, de obicei, servicii sociale. Variabilitatea configuraiei sistemului de servicii medicale, psihologice i sociale a condus la multiple implementri ale managementului de caz, avnd ca rezultat dispute conceptuale cu privire la managementul de caz i dificultatea de a evalua valoarea acestuia, n mod inevitabil, multe dintre aceste probleme apar i n cadrul structurilor ce se adreseaz consumului de substane. Acest capitol este creat pentru a stabili un punct de plecare comun pentru managementul de caz al persoanelor cu consum abuziv de substane. Pentru a rspunde cel puin la unele dintre aceste probleme, vom admite urmtoarele: 1. Managementul de caz reprezint un set de funcii care ajut pacientul s acceseze resursele de care are nevoie pentru recuperarea dup problemele legate de consumul de substane. Funciile cuprinse de managementul de caz - evaluare, planificare, stabilirea legturilor, monitorizare i advocacy - trebuie ntotdeauna adaptate nevoilor individuale ale consumatorilor, dar i particularitilor unei structuri organizatorice de asisten sau ale unui serviciu. Resursele necesare unui individ pot fi externe (de exemplu locuin i educaie) sau interne (de exemplu, identificarea i dezvoltarea de abiliti). 2. Advocacy reprezint una din funciile de baz ale managementului de caz. n timp ce un profesionist conducnd terapia poate interveni n numele pacientului, managementul de caz este orientat spre a face serviciile s se potriveasc pacienilor mai mult dect a face pacienii s se potriveasc serviciilor.

3. Managementul de caz poate fi implementat de ctre o persoana care i dedic activitatea exclusiv sprijinirii pacientului spre a accesa resursele necesare - un manager de caz - sau de ctre un profesionist care are aceast responsabilitate pe lng funciile de terapie i consiliere psihologica, n aceast material se pune accentul mai mult pe intervenie dect pe profesia celui care intervine. 4. Diferena esenial dintre managementul de caz i terapie este c primul pune accentul pe obinerea resurselor, n timp ce terapia se focalizeaz, pe schimbul intra - i interpersonal. Aceasta nu nseamn c managementul de caz i terapia sunt incompatibile, ntr-adevr, ambele rspund n general majoritii pacienilor consumatori de substane. 5. Atunci cnd este implementat adecvat, managementul de caz asigur continuumul de asisten: pretratament, program integrat de tratament i asistena continu. Acest lucru se ntmpl datorit funciei de advocacy a managementului de caz; necesitatea ca managerii de caz s fie flexibili, aciunile acestora s se bazeze pe comunitate i s fie orientate spre comunitate; necesitatea ca managerii de caz s fie figurile principale n planificarea lucrului cu pacientul. Aceste afirmaii sunt influenate i de structura organizatoric a Centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, resursa care implementeaz managmentul de caz. Practicienii care lucreaz cu persoanele consumatoare de substane acioneaz n clinicile de meninere pe metadon, programe intraspitaliceti sau n ambulator, n servicii sociale locale, programe de protecie a familiei i altele. Aceste structuri organizatorice sunt influenate de numeroi ali factori, care includ: sursele de finanare ale unui serviciu, misiunea acestuia, formarea personalului, educaie i pregtire, principiile de tratament ale serviciului, structura celorlalte servicii sociale dintr-o anumit zon geografic. Astfel, legtura dintre aceste resurse devine de maxim importan.
SCURT ISTORIC

Cu mai mult de 70 de ani n urm, cnd Mary Richmond a imaginat cadrul vecinilor prietenoi" n sensul sprijinirii celuilalt n lupta cu vicisitudinile vieii (Richmond 1922) a creat nu numai aria serviciului social dar i pe cel al managementului de caz. Atunci cnd aceasta a introdus termenul de caz social" n descrierea activitilor care influeneaz adecvarea individului la mediul social dat, aceast abordare descrie n aceeai msur funciile cheie care sunt cuprinse azi n managementul de caz. Una dintre primele ncadrri legislative ale managementului de caz a aprut n SUA, n anul 1963 n Federal Community Mental Health Center Act (Intagliata, 1982), act premergtor dezinstituionalizrii, n care persoanele aflate n asisten psihiatric pe termen lung au fost preluate
. f : -

de structuri ale comunitii. Dezinstituionalizarea, ca rezultat al interveniei socialului, a condus la expansiunea rapid a serviciilor sociale bazate pe comunitate. Din pcate, aceste servicii au fost create adesea independent unele de altele, la care s-a adugat natura categoric a eligibilitii pentru servicii, ceea ce a creat dificulti persoanelor obinuite s primeasc aceste servicii n mod instituional. Ulterior, s-a dezvoltat managementul de caz ca un mecanism care s ajute pacienii s parcurg acest sistem fragmentat de servicii. Prin accesarea acestor resurse, persoanele consumatoare vor avea posibilitatea s triasc i s funcioneze adecvat n comunitile din care fac parte (Intagliata, 1982; Stein i Test, 1980; Test, 1981; Turner i TenHoor, 1978). Persoanele cu consum de substane nu au avut acelai istoric cu privire la frecvena instituionalizrii ca n cazul celor cu probleme de sntate mintal astfel nct, legislaia cu privire la dezinstituionalizare nu a avut un impact direct asupra lor. Persoanele cu consum de substane nu reprezentau un obiectiv specific pentru sistemele de furnizare a serviciilor i nu erau destinatari clari ai serviciilor managementului de caz. Totui, servicii asemntoare managementului de caz erau oferite consumatorilor de droguri sub alte denumiri, cum ar fi activiti misionare" oferite de reprezentanii bisericii sau alte figuri din comunitate sau centre de dezintoxicare. Abia dup ce consumul de substane ncepe s fie discriminat i considerat o boal, persoanele cu consum de substane erau trimise ctre diferite servicii sociale. Politicienii din Canada au fost printre primii care au tradus n practic multe funcii generice ale managementului de caz n cmpul tratamentului consumului de substane, subliniind elementele eseniale ale unei combinri ntre managementul de caz i tratamentul abuzului de substane (Graham i Birchmore - Timney, 1990; Ogborne i Rush, 1983; Rush i Ekdahl, 1990). Managementul de caz pentru persoanele cu consum de substane a ctigat interes iniial n Statele Unite prin programul Treatment Alternatives for Safe Communities (TASC) (cunoscut sub numele de Treatment Alternatives to Street Crime) care a nceput s conecteze sistemul de justiie cu sistemul de tratament al abuzului de droguri n 1972 i care s-a dezvoltat ajungnd n prezent la peste 185 de programe (Cook, 1992). DEFINIII I FUNCII Orice definiie actual a managementului de caz este inevitabil contextual, bazat pe necesitile unei anumite structuri organizaionale, pe realitatea nconjurtoare i pe prioritile pregtirii persoanelor care implementeaz, asisteni sociali, asistente medicale, psihologi, medici sau specialiti n managementul de caz. Totui, iat cteva exemple:

 >.. .. .. 1
Managementul de caz reprezint: planificarea i coordonarea unui pachet de servicii de sntate i servicii sociale individualizate pentru a rspunde necesitilor particulare ale pacientului" (Moore, 1990). un proces sau o metod care s asigure capacitatea de a oferi pacienilor toate serviciile de care au nevoie ntr-o manier coordonat, efectiv i eficient" (Intagliata, 1981). sprijinirea persoanelor ale cror viei sunt nesatisfctoare sau neproductive datorit prezenei unor probleme multiple care necesit asisten de la mai multe servicii n acelai timp" (Ballew i Mink, 1996). monitorizarea, urmrirea evoluiei i oferirea de sprijin unui pacient n cursul tratamentului i dup ncheierea acestuia" (Ogborne i Rush, 1983). asistarea unui pacient n recontientizarea unor resurse interne cum ar fi inteligena, competena i abiliti de rezolvare a problemelor; stabilirea i negocierea liniilor de operare i comunicare ntre pacient i resursele externe; coordonarea cu aceste resurse externe pentru a mbunti continuitatea, accesibilitatea, responsabilitatea i eficiena acestor resurse" (Rapp i alii, 1992). evalueaz necesitile pacientului i familiei acestuia, acolo unde este cazul, i organizeaz, coordoneaz, monitorizeaz, evalueaz i ncurajeaz adresarea ctre un pachet de servicii multiple pentru a veni n ntmpinarea necesitilor complexe specifice ale unui pacient."

n timp ce definiiile sunt utile pentru ghidarea discuiilor generale, funciile sunt o modalitate mai eficient de abordare a managementului de caz aa cum este practicat n prezent. Un set de funcii larg acceptate cuprinde: (1) evaluarea (2) planificarea (3) crearea de legturi de colaborare (4) monitorizarea (5) advocacy. Trimiterea i coordonarea serviciilor sunt dou dintre dimensiunile importante ale practicii managementului de caz, necesare pentru a-1

considera eficient n problemele de dependen. Activitile care fac parte din aceste dou dimensiuni includ: angajarea; evaluarea; planificarea, stabilirea obiectivelor i implementarea; stabilirea legturilor, monitorizarea i advocacy; terminarea programului.

Coordonarea serviciilor se definete astfel: Activitile administrative, clinice i evaluative care reunesc pacientul, serviciile de tratament, serviciile comunitare i alte resurse n sensul focalizrii pe problemele i necesitile identificate i abordate prin intermediul planului individualizat de tratament. Coordonarea serviciilor, care include managementul de caz i advocacy-ul, stabilete un cadru de aciuni adresate pacientului n vederea realizrii obiectivelor specifice. Implic colaborarea cu pacientul i celelalte persoane semnificative, coordonarea serviciilor de tratament i trimiteri, activitile de colaborare cu resursele comunitii i sistemele managementului de caz, evaluarea continu a progresului n tratament i a necesitilor pacientului" (CSAT, 1998).

APLICAREA MANAGEMENTULUI DE CAZ N TRATAMENTUL CONSUMULUI DE SUBSTANE

Managementul de caz este mult adaptabil, dar o serie de principii generale sunt reale pentru aproape orice aplicaie, n continuare vom discuta despre aceste principii, competenele necesare pentru implementarea funciilor managementului de caz i relaia dintre aceste funcii i continuumul de tratament al consumului de substane, n scopul prezentrii, managementul de caz i tratamentul consumului de substane sunt prezentate ca aspecte separate i distincte n cadrul continuumului de tratament, dei n realitate acestea sunt complementare i uneori intricate. PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI DE CAZ Managementul de caz ofer pacientului un punct unic de contact cu sistemul de servicii medicale, psihologice i sociale. Cea mai puternic raiune n favoarea managementului de caz poate fi aceea c se consolideaz ntr-un singur punct de responsabilitate pentru pacienii care primesc asisten de la mai multe centre i servicii. Managementul de caz nlocuiete procesul dezorganizat sau complicat de trimiteri cu un singur serviciu bine structurat. Prin acest lucru, ofer pacientului continuitate. Fiind punctul de contact, managerii de caz au obligaii att fa de pacienii lor ct i fa de membrii sistemului cu care acetia vor interaciona. Managerii de caz trebuie s se familiarizeze cu protocoalele i procedurile de intervenie

folosite de ceilali profesioniti. Managerul de caz trebuie s mobilizeze resursele de care este nevoie, pentru acest lucru fiind necesare abiliti de negociere n sistemele formale, de schimb informai ntre ofertanii de servicii i de a urmri constant reelele informale. Acestea includ grupurile de autosuport i membrii acestora, vecinii i numeroase alte resurse care uneori nu sunt nominalizate n listele serviciilor formale. Managementul de caz orienteaz pacientul i este orientat de necesitile pacientului. Prin modelele managementului de caz, n domeniul abuzului de droguri i n alte domenii exist o credin general conform creia pacientul trebuie s preia iniiativa n identificarea resurselor necesare. Managerul de caz i utilizeaz experiena n identificarea opiunilor pentru pacient, dar totodat susine dreptul pacientului la auto-determinare. O dat ce pacientul alege dintre opiunile identificate, experiena managerului de caz are rolul de a ajuta pacientul s acceseze serviciile alese. Managementul de caz este bazat pe nelegerea experienelor pacienilor i a lumii n care acetia triesc - natura dependenei i problemele pe care aceasta le cauzeaz, i alte probleme cu care pacientul se confrunt (infectarea cu HIV, probleme de sntate mintal sau detenie). Aceast nelegere formeaz contextul muncii managerului de caz care se centreaz pe identificarea problemelor medicale i psiho-sociale i pe anticiparea i sprijinirea pacientului n obinerea resurselor. Scopul managementului de caz este de a oferi nivelul necesar de asisten, cel mai puin restrictiv, astfel nct s interfereze ct mai puin cu viaa pacientului. Managementul de caz implic advocacy. Scopul principal n punerea n legtur a pacienilor cu diversele servicii, fiecare putnd avea adesea solicitri contradictorii, este promovarea intereselor pacientului. Managerii de caz trebuie s susin aceasta n interaciunea cu mai multe sisteme, inclusiv servicii, familii, sistemul de justiie i de ordine. Managerul de caz poate susine 'cauza pacientului' prin informarea i sensibilizarea personalului din serviciile existente despre problemele consumului de substane n general i despre necesitile specifice ale fiecrui consumator. Cteodat, managerul de caz trebuie s negocieze n privina regulilor unui serviciu cu scopul de a ctiga accesul sau continuitatea pentru un pacient. Advocacy-ul poate mbrca uneori forme dure, ca n situaiile n care un manager de caz trebuie s insiste fa de un centru s ofere servicii unui pacient, fcnd apel la demersurile legale sau contractuale. Pentru pacienii aflai n sistemul de justiie, advocacy-ul poate cuprinde recomandrile i sanciunile menite sa ncurajeze compliana i motivaia pacientului. Managementul de caz este bazat pe comunitate. Toate abordrile managementului de caz pot fi considerate bazate pe comunitate deoarece acestea ajut pacientul s negocieze cu serviciile comunitare i cu resursele de asisten informal cum ar fi familia, prietenii, grupurile de auto-suport i biserica, n tot cazul, gradul de implicare direct a comunitii, de ctre managerul de caz, variaz, n funcie de centru. Unele centre sporesc

eforturile n munca de teren n cadrul comunitii, n astfel de programe, managerii de caz nsoesc pacienii n diferite ipostaze ale vieii curente a acestora. Aceast implicare personal valideaz experienele pacienilor ntrun mod n care nici o alt abordare nu o poate face. Astfel, aceasta se potrivete subculturii adiciei deoarece permite managerului de caz s neleag mai bine lumea pacientului, s nvee care sunt strzile sigure i unde exist trafic de droguri. Aceast familiarizare ajut profesionitii s aprecieze realitile cu care se confrunt pacientul i s stabileasc obiective de tratament mai adecvate, s ajute pacientul s aib ncredere i s respecte managementul de caz. Datorit faptului c adeseori trece de limitele facilitrii i datorit faptului c managerul de caz este mai implicat n comunitate i n viaa pacientului, reuitele n reangajarea pacientului n tratament i comunitate sunt, n general mai mari comparativ cu cele obinute prin eforturi bazate pe servicii. Pentru pacienii instituionalizai, managementul de caz implic pregtirea pacienilor pentru tratamentul bazat pe comunitate i pentru viaa n comunitate. Managementul de caz poate s se asigure c tranziiile sunt line i c nu exist obstacole la intrarea n programele bazate pe comunitate. Managementul de caz poate, de asemenea, s coordoneze obinerea datelor pentru a se asigura c nu exist lacune n cadrul serviciului. Tipul de relaie descris aici poate uneori s strng legturile terapeut - pacient, modificnd astfel relaia tradiional. Managementul de caz este pragmatic. Managementul de caz ncepe acolo unde este pacientul", rspunznd necesitilor imediate i obiective, cum ar fi cele de hran, adpost, mbrcminte, transport sau ngrijirea copiilor. Intrarea n tratament poate s nu reprezinte o prioritate pentru pacient n timp ce gsirea unui adpost poate fi. Rspunznd acestor scopuri, managerul de caz dezvolt o relaie cu angajarea efectiv a pacientului. Aceast perspectiv centrat pe pacient este meninut n timp ce pacientul avanseaz n tratament, n acelai timp, totui, managerul de caz trebuie s pstreze n minte dificultatea realizrii unei balane ntre ajutorul favorabil, util i cel care poate mpiedica angajamentul n tratament. De exemplu, pierderea locuinei poate duce la necesitatea unei asistene rezideniale, nvarea de ctre pacieni a abilitilor cotidiene necesare pentru avea un mod de via adaptat n comunitate i lipsit de drog este o parte important a managementului de caz. Aceste abiliti pragmatice pot fi educate explicit, sau doar modelate n timpul interaciunilor dintre managerul de caz i pacient. Managementul de caz este anticipativ. Managementul de caz trebuie sa dein abilitatea de a nelege cursul natural al dependenei i recuperrii, pentru a observa o problem, pentru a ntrevedea opiunile disponibile pentru rezolvarea acesteia i de a aciona adecvat, n unele cazuri, managerul de caz poate interveni direct; n altele, managerul de caz va aciona pentru a se asigura c alt persoan din echipa de asisten intervine n funcie de necesitate. Managerul de caz, lucrnd mpreun cu

echipa de asisten, pune bazele urmtoarei faze a planului individualizat de asisten. Managementul de caz trebuie s fie flexibil. Managementul de caz trebuie s fie adaptabil la variaiile generate de o serie extins de factori, inclusiv apariia unor probleme asociate, cum ar fi infecia HIV sau probleme de sntate mintal, structura serviciilor, disponibilitatea sau lipsa unor anumite resurse, gradul de autonomie i putere garantat ale managerului de caz. Managementul de caz este sensibil la diferenele culturale. Acomodarea la diversitate, ras, gen, etnie, dizabiliti, orientare sexual i etapa de via (de exemplu, adolesceni sau vrstnici), trebuie s fie cldit n cadrul procesului de management de caz. Cinci elemente sunt asociate competenei fa de diferenele culturale: (1) aprecierea diversitii, (2) realizarea unei evaluri culturale, (3) nelegerea dinamicii interaciunilor culturale, (4) ncorporarea cunotinelor culturale, (5) adaptarea practicilor la diversitatea prezent ntr-o anumit structur (Cross i alii, 1989). , , , : x PRACTICA MANAGEMENTUL DE CAZ - CUNOTINE, ABILITI I ATITUDINI Toi profesionitii care ofer servicii persoanelor cu consum abuziv de substane, inclusiv cei specializai n managementul de caz, trebuie s dein cunotine, abiliti si atitudini specifice acestui domeniu, care s le permit particularizarea, adecvarea i rspunsul consecvent la evoluia fiecrui caz. Cerinele de baz ale practicii efective includ abilitatea de a stabili rapid un raport, o relaie, o contientizare a modalitilor de meninere a legturilor adecvate n relaia managementului de caz, capacitatea de a nu judeca pacienii, i anumite competene transdisciplinare" (Addiction Technology Transfer Centers-ATTCs). Prezentm cteva exemple de competene: nelegerea modelelor i teoriilor explicative ale dependenei i altor probleme asociate cu consumul de substane. Abilitatea de a descrie principiile, practicile, politicile i rezultatele modelelor de tratament, recuperare, prevenirea recderilor cele mai general acceptate i validate din punct de vedere tiinific. Recunoaterea importanei familiei, reelelor sociale comunitare n procesul de asisten i recuperare. i sistemelor

nelegerea diversitii de resurse disponibile, a rolului acestora i capacitatea de a ajuta pacienii s acceseze aceste resurse. nelegerea varietii culturale i ncorporarea necesitilor relevante ale diverselor grupuri, n cadrul practicii clinice. nelegerea valorii unei dependenei (CSAT, 1998). abordri interdisciplinare n asistena

Dei managerii de caz nu s-au bucurat ntotdeauna de acelai statut acordat altor specialiti din continuumul de tratament al consumului abuziv de substane, acetia trebuie s aib un corp de cunotine la fel de extinse i s dispun de un sistem complex de abiliti pentru a oferi servicii optime pacienilor lor. Managerii de caz nu trebuie s aib numai aceleai abiliti ca i ceilali profesioniti din domeniu ci trebuie, de asemenea, s dein abiliti speciale legate de arii cum ar fi funcionarea interdisciplinar, negocierea i advocacy. n recunoaterea competenelor specifice aplicabile managementului de caz se relev dou dimensiuni fundamentale trimiterea i coordonarea asistenei - acestea implic deprinderea unor cunotine, abiliti i atitudini eseniale pentru managementul de caz. n continuare prezentm activitile acoperite de aceste dimensiuni. 1. TRIMITEREA Stabilirea i meninerea relaiilor cu societatea civil, centrele/serviciile, ali profesioniti, entiti guvernamentale sau nonguvernamentale i comunitare, pentru a asigura trimiteri adecvate, pentru identificarea lacunelor n servicii, pentru a extinde resursele comunitii i pentru a le sprijini n rspunsul adresat necesitilor locale. Evaluarea continu a resurselor pentru a determina gradul de adecvare al acestora. Diferena ntre situaiile n care este mai adecvat auto-referirea pacientului la unele resurse i cele n care referinele managementului de caz sunt necesare.

Stabilirea trimiterii ctre ali profesioniti, servicii, programe comunitare sau alte resurse adecvate pentru a rspunde necesitilor pacientului. Folosirea unui limbaj clar i adecvat fiecrui individ n explicarea necesitii trimiterii i a procesului de trimitere pentru a da pacientului posibilitatea de nelegere a demersului i, n consecin, de a urma trimiterea. Realizarea unui schimb de informaii relevant cu serviciul sau profesionistul spre care se face trimiterea, ntr-o manier consistent i pstrnd confidenialitatea i standardele de asisten profesional.

2. COORDONAREA ASISTENEI Implementarea planului de asisten Iniierea colaborrii cu serviciile spre care s-ar putea face trimiterea, Obinerea, revizuirea i interpretarea evalurii i a informaiilor relevante pentru planificare,

Confirmarea eligibilitii pacientului (prin utilizarea criteriilor de orientare) pentru includerea ntr-un program integrat de asisten i continuarea pregtirii pentru includere i schimbare, Realizarea procedurilor administrative necesare pentru includerea n program, Stabilirea unor ateptri realiste cu privire la tratament i recuperare mpreun cu pacientul i celelalte persoane semnificative, dar fr a se limita la: obiectivele programului procedurile programului natura serviciilor calendarul activitilor costuri factori care afecteaz durata asistenei reguli privind conduita pacientului drepturile i responsabilitile pacientului Coordonarea tuturor serviciilor oferite pacientului. Lucrul n echip Cunoaterea istoriei personale a pacientului, a planului individualizat de asisten, a progresului i problemelor care mpiedic derularea acestuia, n scopul asigurrii calitii asistenei, obinerii feedback-urilor i (re) planificrii schimbrilor n cursul asistenei.

nelegerea terminologiei, procedurilor i rolului fiecrei discipline implicate n tratamentul tulburrilor determinate de consumul de substane. Implicarea i lucrul n cadrul echipei multidisciplinare de tratament. Pstrarea confidenialitii. Dezvoltarea i meninerea unei relaii de respect i ne-critic fa de toi pacienii, ca i n toate contactele cu profesionitii din cadrul comunitii sau serviciilor existente (CSAT, 1989).

CONTINUUMUL DE ASISTEN A CONSUMATORILOR DE DROGURI I FUNCIILE MANAGEMENTULUI DE CAZ

Continuumul de asisten a consumatorilor de droguri

Tratamentul pentru consumul de substane poate fi caracterizat ca un continuum dezvoltat prin intermediul msurilor i interveniilor particulare. Continuumul descris n acest material este ordonat cronologic, de la identificarea cazului i pretratament pn la includerea ntr-un program integrat de asisten (PIT), rezidenial sau ambulator, asigurnd asistena continu. n timp ce pentru fiecare punct din continuum exist scopuri distincte i intervenii specifice, rar se ntmpl ca necesitile pacienilor s se ncadreze clar n acestea, la un moment dat. De exemplu, un pacient ar putea avea nevoie de tratament rezidenial pentru probleme serioase legate de consumul abuziv de substane, dar s fie motivat s primeasc asisten doar pentru problema privind locuina, n acest sens, managementul de caz este creat pentru a cuprinde necesitile pacienilor i structura programului.

Identificarea cazului i pretratament

Activitatea de identificare a cazului este n general o problem de maxim importan pentru programele de asisten, deoarece aceasta genereaz fluxul pacienilor n tratament. De-a lungul timpului, n multe ri, pretratamentul s-a schimbat ca urmare a faptului c unele programe s-au nchis, resursele s-au diminuat i serviciile disponibile s-au diversificat, au aprut serviciile de teren. Muli indivizi identificai ca fiind eligibili pentru tratament nu pot fi inclui din diverse motive mai mult sau mai puin ntemeiate, iar pretratamentul poate constitui o intervenie terapeutic de scurt durat. Programele de management de caz pot desfura activiti de identificare a cazurilor prin legturile formale cu poteniale surse de referin cum ar fi angajaii, autoritile de aplicare a legii, serviciile publice, resursele de asisten medical de urgen i cele de medicin de familie, organizaiile non-guvernamentale. Campaniile generale media pot, de asemenea, orienta consumatorii s contacteze programele de asisten. Unele programe de asisten dezvolt programe intensive de teren pentru a identifica i angaja pacienii n sistemul de asisten. Lucrtorii din serviciile de teren contacteaz viitorii pacieni i se ofer s le faciliteze intrarea n tratament. Dei intrarea n tratament poate fi scopul principal al lucrtorului i al programului de asisten, acetia au frecvent alte necesiti nainte de a consimi s participe. O mare parte din asistena oferit de lucrtorii din serviciile de teren se aseamn cu managementul de caz prin faptul c este bazat pe comunitate, rspunde necesitilor imediate ale unui pacient i este pragmatic.

O perioad de pretratament poate reprezenta rezultatul unei liste de ateptare sau al ezitrii pacientului de a se angaja pe deplin n PIT. n structurile sistemului judiciar, aceasta poate reprezenta o perioad de pregtire a pacienilor pentru intrarea n PIT, prin faptul c adesea acetia nu au modaliti de sprijin stabilite: lipsa unei locuine, a posibilitilor de transport sau abilitilor necesare de munca sau de trai. O perioad de pretratament este necesar n situaiile n care pacienii pierd intere sul/motivaia pentru tratament, n condiiile n care n aceast perioad sunt oferite servicii adecvate, abordarea poate conduce la creterea angajamentului n tratament. Numeroase intervenii i tehnici adresate asumrii rolurilor, lucrul n grupuri de pretratament i management de caz au fost instituite pentru mbuntirea rezultatelor asociate cu perioada de pretratament (Alterman i alii, 1994; Gilbert, 1988: Stark i Kane, 1985; Zweben, 1981). Programul integrat de asisten (PIT) Programul integrat de asisten este un termen general utilizat pentru a defini perioada n care persoana cu consum de substane ncepe s examineze impactul consumului de substane asupra diferitelor aspecte ale vieii sale. Oricare ar fi structura organizatoric, este necesar o evaluare extensiv bio-psiho-social. Aceast evaluare ofer att pacientului ct i echipei posibilitatea de a determina severitatea clinica, preferinele pacientului, diagnosticele coexistente, abordarea terapeutic prioritar i ali factori relevani n adecvarea pacient - modalitatea de tratament i nivelul de asisten. Dac nu a fost deja stabilit n faza de dimensionare a cazului/pretratament, aceast evaluare trebuie s ia, de asemenea, n considerarea necesitile pacientului de a beneficia de anumite resurse, pentru asigurarea crora managementul de caz poate oferi sprijin.

Asistena continu
Asistena continu, este etapa (cronologic) urmtoare dup realizarea interveniilor adresate problemelor individuale ce necesit o rezolvare rapid. Aceasta se desfoar pe ntreg parcursul circuitului integrat. La finalizarea evalurii, pacientul este informat despre structurile circuitului terapeutic integrat, despre condiiile de tratament i reabilitare proprii fiecrui serviciu sau centru medical la care poate fi trimis, n scopul ajutrii pacientului n luarea unei decizii informate privitoare la participarea sa activ la procesul de asisten. Managerul de caz colecteaz i analizeaz datele rezultate n urma evalurii i selecteaz includerea pacientului n unul din cele 4 PIT. Includerea ntr-un PIT se face pe baza criteriilor de orientare, n funcie de problemele depistate n ariile de evaluare i de serviciile existente i

disponibile. Managerul de caz stabilete mpreun cu solicitantul obiectivele principale pe cele cinci arii evaluate i elaboreaz planul individualizat de asisten. Includerea se face cu manifestarea acordului de includere a solicitantului prin semnarea unui Acord de asisten medical, psihologic i social. Planul individual de asisten cuprinde serviciile, msurile i interveniile terapeutice, psihologice i sociale individualizate din cadrul unui PIT, precum i orice alte msuri prevzute de alte reglementri. Uneori, un pacient este capabil s funcioneze utiliznd un plan autodirecionat, care include interaciuni minime cu un consilier, n acest caz, interaciunea cu un consilier preia o funcie de monitorizare. Pacienii continu astfel s-i reorienteze comportamentul spre un stil de via prosocial, abstinent. Asistena continu se refer i la situaiile n care pacientul se afl ntr-o alt structur de asisten, cum ar fi asistena periodic n ambulator, grupuri de recuperare/prevenire a recderilor, grupurile de auto-suport i locuine protejate. Chiar dac persoanele au ncheiat un tratament complet n cadrul unei resurse rezideniale sau ambulatorii, acestea au n continuare nevoie de dezvoltarea unor abiliti de meninere a abstinenei i ncep s lucreze la remedierea altor aspecte ale vieii lor afectate de consumul de droguri. Lucrul este intrapersonal, interpersonal i de relaie cu mediul. Ariile problematice ale mediului de via, cum ar fi reabilitarea profesional, identificarea unui loc de munc, angajarea i asigurarea unei locuine, intr de asemenea n definiia managementului de caz. Dac diferii profesioniti ndeplinesc funcia de responsabili de caz ntr-un anumit serviciu, acetia trebuie s comunice constant n timpul asistenei continue cu privire la implementarea i progresul tuturor componentelor de tratament i asisten. Datorit faptului c managerii de caz interacioneaz cu pacientul n cadrul comunitii, acetia se afl ntr-o poziie unic pentru a observa rezultatele i progresele fiecrui pacient i pentru oferirea unei perspective asupra funcionarii pacientului n cadrul comunitii. Relaiile stabilite prin managementul cazului pot fi la fel de valoroase pentru pacient n timpul stadiului de recuperare ca i cele ale consilierului n probleme de dependen. Asistena continu este important n completarea planului individualizat de tratament, att din punct de vedere al finanrii (muli finanatori refuz s plteasc pentru anumite servicii), ct i din perspectiva pacientului. Funciile managementului de caz n continuare vom prezenta funciile managementului de caz fa de posibilitatea pierderii continuitii prin ieirea pacientului din cadrul continuumului ngrijirilor pentru a sublinia relaiile dintre tratament i

managementul de caz. Principala diferen dintre cele dou este faptul c managementul de caz este centrat pe asistarea persoanelor cu consum de substane n obinerea resurselor de asisten necesare. Tratamentul se centreaz pe activiti care ajut pacienii s recunoasc extinderea problemei legate de consumul abuziv de substane, s ctige motivaia necesar schimbrii i instrumentele pentru a menine abstinena, acolo unde este cazul sau pentru minimalizarea riscurilor asociate consumului. Funciile managementului de caz oglindesc stadiile tratamentului i recuperrii. Dac este implementat n mod adecvat, managementul de caz sprijin pacientul n timp ce parcurge acest continuum, ncurajnd participarea, progresul, meninerea i rezultatele pozitive. Implementarea funciilor managementului de caz depinde de mai muli factori, inclusiv locul pacientului n continuum i nivelul motivaiei pentru schimbare, misiunea serviciului, pregtirea personalului, configuraia echipei de management al asistenei, necesitile populaiei int i disponibilitatea resurselor.

1. Angajarea Identificarea cazului i pretratament

Angajarea, realizat n timpul fazei de dimensionare a cazului/pretratament este n mod particular o funcie proactiv. Managerul de caz trebuie s intervin frecvent i semnificativ, adesea ntr-o maniera non-tradiionala, pentru a ajunge la pacient n loc s atepte pn cnd acesta caut ajutorul. Angajarea nu nseamn numai ntlnirea cu pacienii i informarea acestora asupra resurselor existente. Activitile de angajare au ca scop identificarea i rezolvarea necesitilor imediate ale pacientului, adesea prin aciuni direct pragmatice, ncepnd de la procurarea unei perechi de osete sau transportul pn la doctor. ; ; ; n Aceast perioad iniial este adesea dificil. Motivaia poate fi trectoare iar accesul la servicii poate fi limitat, n multe situaii, exist o perioad de ateptare semnificativ pn la programarea evalurii sau stabilirii unei programri pentru intrarea n tratament, n scopul parcurgerii cu succes a acestei etape pot fi implicate persoane relevante din viaa pacientului, care s ncurajeze meninerea motivaiei de schimbare, iar insistena pacientului poate fi un factor cheie n accesarea serviciilor. Pot aprea factori suplimentari n cazul n care pacientul este trimis din sistemul juridic, n aceast ipostaz, pacienii pot fi refractari la tratament i pot refuza serviciile care li se ofer. Pacienii care ncep tratamentul dup o perioad petrecut n detenie prezint probleme semnificative de via la care se poate rspunde simultan (cum ar fi o locuin sigur, bani sau alte probleme). Acetia pot avea resentimente, rezistene sau alte triri ce ngreuneaz procesul de angajare. Alii pot prezenta consum actual de substane sau pot fi implicai n activiti ilegale. Pe de alta parte, solicitrile impuse de sistemul de justiie trebuie, de asemenea, ndeplinite; acestea pot

fi n relaie conflictual cu atingerea altor scopuri, inclusiv participarea la tratamentul pentru consumul de substane. Pacienii poteniali pot s nu fie familiarizai cu procesul de tratament. Ateptrile lor cu privire la tratament pot s nu fie realiste i pot cunoate foarte puine lucruri cu privire la consumul abuziv de substane i dependen. Adeseori se ntmpl ca persoanele din acest stadiu s minimalizeze impactul consumului de substane sau al consumului abuziv asupra vieii lor. Aceti factori se manifest adeseori n comportamentul pacientului prin programri pierdute, continuarea consumului, scuze, apatie i lipsa dorinei de a realiza o schimbare. Scopul managementului de caz n acest stadiu este de a reduce barierele, att interne ct i externe, care interfereaz cu intrarea n tratament. Ezitarea pacientului n a se angaja n tratament poate fi redus prin: (1) Abordri specifice interviului motivaional; (2) Educaie de baz cu privire la dependen i recuperare; (3) Reamintirea consecinelor consumului abuziv de substane; (4) Asisten pentru rezolvarea necesitile de baz ale pacientului; (5) Angajare n dezvoltarea relaiilor manager de caz - pacient. Evaluarea pentru orientarea ctre un program, coordonarea trimiterilor i lucrul pentru a reduce orice bariere administrative poate facilita accesul la servicii. Procesul de motivare a unui pacient, nceperea procesului de educare, identificarea necesitilor eseniale i formarea unei relaii poate ncepe din timpul interviului de evaluare. Abordrile motivaionale sugerate de Miller i Rollnick ncurajeaz angajarea pacientului mai mult prin msuri exploratorii dect confruntative (Miller i Rollnick, 1991). Recunoscnd c nu toi pacienii intr n tratament cu aceleai nivel motivaional ei construiesc stadiile de motivaie pentru tratament descrise de Prochaska i DiClemente. Stadiile avanseaz de la lipsa de recunoatere a existenei unei probleme (precontemplare) la contemplarea necesitilor de tratament i asisten, la determinare, aciune i n final la meninerea obiectivelor ndeplinite (Prochaska i DiClemente, 1982). Managementul de caz poate utiliza acest cadru pentru a angaja pacientul n serviciile adecvate stadiului. Aceasta nseamn c persoanele care nu au decis s rspund consumului lor abuziv de substane pot adeseori s fie cuprinse ntr-un tratament mai intensiv prin oferirea de suport de baz. Oferirea acestui suport poate avea un efect suplimentar n creterea dezirabilitii percepute sau continuarea consumului de substane i a stilului de via asociat cu acesta. Un interviu structurat ofer pacientului oportunitatea de a discuta despre consumul de droguri i istoricul acestuia mpreun cu managerul de caz i de a explora pierderile care ar putea rezulta din acest consum. Pentru unii pacieni, acest istoric poate releva un patern de cretere a renunrii la

control (i probabil pierderea libertii). Revizuirea i discutarea pierderilor poate servi n motivarea pacienilor de a avansa n tratament. Ascultarea empatic i exprimarea ngrijorrii cu privire la bunstarea pacientului poate facilita iniierea unei relaii semnificative, suportive ntre pacient i managerul de caz i poate servi, de asemenea, n motivarea pacientului. O relaie iniial bun ntre pacient i managerul de caz poate fi, de asemenea, nepreuit atunci cnd pacientul experimenteaz dificulti mai trziu, pe parcursul procesului de asisten (Miller i Rollnick, 1991). Pe lng informaiile cu privire la consumul abuziv de substane i procesul de tratament, pacienii pot fi informai cu privire la solicitrile i obligaiile managerului de caz sau programului managementului de caz i cu privire la solicitrile care se ateapt a fi ndeplinite din partea lor o dat cu intrarea n tratament. Acest tip de discuie prezint o alt oportunitate de ntrire a angajrii participrii la tratament. Chiar i n stadiile timpurii, pacienilor trebuie s li se reaminteasc faptul c pentru recuperare sunt necesare schimbri permanente, n final, pacientului trebuie s i se rspund la orice ntrebare. Acest lucru poate fi important n special pentru pacienii trimii de sistemul de justiie care ar putea fi confuzi ntr-o anumit msur cu privire la cerinele sistemului, consecinele non-complianei i dificultile pe care le ntmpin n a rspunde acestor solicitri. n timp ce managementul de caz n faza de pretratament poate avea ca scop orientarea pacienilor spre un anumit program, angajarea nu este doar un "vino" la tratament. Muli dintre pacienii viitori nu vor intra formal n tratament ntr-o perioad definit dar, n limite flexibile, serviciile managementului de caz trebuie s fie disponibile pentru aceste persoane. Tranziia de la angajare la planificare este gradual. Programul integrat de tratament (PIT) Pentru pacienii care aleg s intre n tratament servete ca orientare a acestora n program. Orientarea implic explicarea regulilor i regulamentelor programului ntr-o msur mai mare dect era posibil sau necesar n pretratament. Managerul de caz contureaz ateptrile pacientului fa de program i descrie ce ateapt programul de la pacient. Persoana responsabil cu oferirea managementului de caz unui anumit pacient se afl n poziia unic de a asista adecvarea pacient - tratament, n timpul PIT, managerul de caz poate fi una dintre legturile pacientului cu lumea din exterior, asistnd pacientul n rezolvarea ngrijorrilor imediate care i pot mpiedica concentrarea pe rezolvarea scopurilor tratamentului principal - tratamentul consumului de substane. Pe lng orientarea pacienilor n programele integrate de asisten, managerii de caz pot adecva serviciile la pacienii pe care i trimit. Informaiile adunate n timpul fazei de pretratament pot oferi sprijin pentru procesul de tratament care rezult n urma admiterii n PIT.

Asistena continu
n timp ce se afl n tratament, cea mai mare parte din timpul pacienilor este petrecut pentru a nfrunta situaia consumului de substane. Chiar dac planificarea ieirii din tratament a fost luat n considerare, este util evaluarea de zi cu zi pentru a adapta planul i serviciile la posibilele urgene. Datorit relaiilor pe care le au cu pacienii i legturilor cu comunitatea, managerii de caz sunt bine poziionai pentru a ajuta pacienii s realizeze o tranziie uoar. Managerul de caz coordoneaz toate aspectele tratamentului pacientului. Aceast coordonare apare n cadrul unui anumit program, ntre program i servicii i ntre resurse. Capacitatea managerului de caz de a lucra n interesul pacientului va fi ghidat n egal msur de autoritatea formal cu care a fost investit persoana de ctre ofertanii de servicii implicai i de relaiile informale pe care le stabilete. Cunotinele extensive ale managerului de caz cu privire la necesitile realitii lumii din care vine pacientul pot nsemna un sprijin pentru pacientul care nu mai consum. Pacienii au o serie de necesiti, inclusiv necesitatea unei locuine, a unui mediu sigur, fr droguri, a unei surse de venit, a unor abiliti de lucru i a unui sistem de suport. Muli au amnat asistena medical sau stomatologic; n recuperare ei o pot solicita pentru prima dat dup muli ani. Odat ce individul se afl n recuperare, medicaia prescris de medic mpotriva durerilor poate deveni o problem major, o problem care poate necesita coordonare i advocacy. 2. Evaluare Diferena cea mai important dintre tratament i evalurile managementului de caz se reflect n faptul c cea din urma se centreaz pe necesitatea pacientului de a avea acces la resurse comunitare. Rezultatele evalurilor, inclusiv deficitele cu privire la anumite abiliti, necesitile de suport, nivelul de funcionare i gradul de risc definesc scopul i orienteaz ctre un PIT.

Identificarea cazului i pretratament

n funcie de structura centrului care ofer managementul de caz, evaluarea poate ncepe odat cu angajarea. Rolul managerului de caz este de a explora necesitile, dorinele, abilitile, punctele tari i deficitele pacientului i de a utiliza aceste date n dezvoltarea unui plan individualizat de tratament, creat pentru a rspunde n mod eficient acestor necesiti. Dac persoana nu este eligibil pentru un anumit serviciu din planul individualizat, managerul de caz face legtura dintre pacient i resursele de tratament externe adecvate. Acest proces include evaluarea eligibilitii pacientului i gradul de adecvare pentru alte servicii i pentru un nivel specific de asisten n cadrul acestor servicii. Dac persoana este att eligibil ct i adecvata pentru serviciu, rolul managerului de caz este de a angaja pacientul n tratament.

Program integrat de asisten (PIT)

Pentru pacienii care intr ntr-un program integrat, funcia de evaluare a managementului de caz, este asociat cu o evaluare focalizat pe probleme legate de procesul terapeutic - consum de substane, probleme psihologice i disfuncii familiale. Ambele evaluri sunt integrate n cadrul unei evaluri bio-psiho-sociale de proces (Wallace, 1990). Aceast evaluare bio-psihosocial trebuie, cel puin, s examineze situaia pacienilor n arii cum ar fi existena unei locuine, situaia financiar, starea de sntate fizic i mintal, statusul profesional/educaional, gradul de suport social, relaiile familiale, modalitile de petrecere a timpului liber, pentru transport i existena necesitilor spirituale. De asemenea, sunt colectate informaii detaliate cu privire la consumul de droguri, istoricul acestuia, istoricul problemelor de sntate, probleme medicale curente, starea sntii mintale, consum de alcool i droguri n familie. Aceast evaluare utilizat mpreun cu evaluarea necesitilor, asist echipa de tratament n dezvoltarea unui plan formal de tratament (PIA) pentru a fi prezentat, adaptat i agreat de ctre pacient. Aceste aspecte ale evalurii sunt realizate de o persoan sau de mai multe persoane. Acolo unde exist o abordare de echip, toi membrii echipei, inclusiv managerul de caz sau un alt profesionist care are acest rol, trebuie s i aduc experiena n aceast evaluare. Realizarea planificrii i identificarea necesitilor, n mod particular cu limitele curente de finanare, ncepe la admiterea n programul integrat de asisten. Managerul de caz, ca persoan responsabil cu coordonarea diverselor servicii, trebuie s aib o viziune general asupra necesitilor pacientului, s priveasc dincolo de terapia primar, ndeosebi la impactul dependenei pacientului n ariile de evaluare descrise, i s evalueze impactul problematicii depistate n recuperarea pacientului. Trebuie, de asemenea, s evalueze ariile specifice ale deficitelor la nivel de abiliti, inclusiv abiliti n viaa personal, abiliti de gsire a unui loc de munc, abiliti sociale sau interpersonale. Persoanele care realizeaz aceast funcie trebuie s aib cunotine ample i experien n domeniul consumului de substane. Cu ct este mai mare numrul de probleme identificate i depite de ctre pacient cu ajutorul managerului de caz n timpul programului integrat de tratament, cu att mai mic va fi numrul de probleme la care pacientul trebuie s rspund n timpul recuperrii - i cu att mai mari vor fi ansele de succes n tratament. O evaluare trebuie s includ o revizuire a celor cinci arii funcionale. Acestea nu sunt exhaustive, dar ncadreaz dimensiunile eseniale ale necesitilor (problematicii) asociate consumului care ar trebui explorate. Evaluarea pe arii de funcionare ofer date cu privire la gradul de afectare al pacientului i barierele n calea recuperrii acestuia. Managerul de caz poate desfura multe intervenii n interesul pacientului pn cnd acesta va atinge stadiul dobndirii abilitilor necesare.

Evaluarea din cadrul managementului de caz trebuie s includ o examinare a indicatorilor care delimiteaz gradul de risc fa de propria persoan sau fa de alii. Cu ct sunt mai mari deficitele n abilitile sociale i interpersonale, cu att este mai mare probabilitatea riscului fa de propria persoan sau fa de alii. Managerul de caz trebuie s aib n vedere i cazierul judiciar. Dac persoana se afl n supravegherea sistemului de justiie, ofierii de probaiune trebuie s fie contactai pentru a determina dac exist, sau nu, un potenial pentru comportament violent, ca i pentru a contura o msur de suport n cazul n care apare o criz.

Asistena continu
Capacitatea pacientului de reintegrare n comunitate reprezint una dintre problemele pe care se centreaz evaluarea managementului de caz n cadrul continuumului de tratament. Deoarece managerul de caz este adesea n cadrul comunitii, mpreun cu pacientul, acesta se afl ntr-o poziie excelent pentru a evalua acest indicator. Pe parcursul programului integrat de tratament, evaluarea poate releva probleme noi, recurente sau nerezolvate pe care pacientul trebuie s le depeasc nainte ca acestea s interfereze cu recuperarea. Potenialul de recdere reprezint o provocare semnificativ, iar pacientul trebuie s fie capabil s identifice determinanii personali de recdere i s nvee cum s fac fa acestora. Datorit faptului c managerii de caz sunt familiarizai cu comunitatea, pacienii i problemele legate de tratamentul pentru consumul abuziv de substane, ei pot identifica astfel de determinani i pot interveni adecvat. Dac, de exemplu, un manager de caz se teme c hotrrea unui pacient de a se ntoarce n cartierul su poate duce la contactarea prietenilor consumatori de droguri, poate fi necesar o nou reziden.

3. Planificare, stabilirea scopurilor i implementare

Urmnd n mod direct i logic procesul de evaluare, planificare, stabilirea scopurilor i implementarea cuprind fundamentele managementului de caz. Bazndu-se pe o evaluare bio-psiho-social, pacientul i managerul de caz identific obiectivele n cadrul fiecrei arii relevante ale vieii utiliznd punctele tari, necesitile i dorinele anunate n procesul de evaluare. Dezvoltarea unui plan individualizat de tratament i stabilirea obiectivelor sunt eseniale n managementul de caz (Ballew i Mink, 1996; Rothman, 1994; Sullivan, 1991). Aceti autori sunt de acord n mai multe privine: fiecare obiectiv din planul individualizat trebuie s fie defalcat n obiective operaionale/aciuni i dac este posibil chiar n etape mai mici sau strategii specifice din punct de vedere comportamental, msurabile i realiste, n mod distinct, obiectivele msurabile ajut pacienii s nu se simt copleii pe de o parte, iar pe de alta, ofer indicatori de etap care permit msurarea progresului. Scopurile, obiectivele i strategiile trebuie s fie dezvoltate n colaborare cu pacientul. Acestea trebuie ncadrate ntr-un context pozitiv mai degrab ca ceva ce trebuie ndeplinit dect ca ceva ce trebuie evitat. Trebuie identificat cadrul de timp pentru completarea obiectivelor i

strategiilor. Modelele prescurtate, uor de utilizat, de planificare a tratamentului faciliteaz participarea pacientului n dezvoltarea unui plan. n acest context, devine esenial disponibilitatea personalului de a asista n planificarea, stabilirea obiectivelor i implementarea aspectelor managementului de caz cu privire la planul individualizat de tratament. Atingerea cu succes a unui obiectiv trebuie s ofere pacientului satisfacia de a ctiga resursele dorite i de a demonstra reuita n atingerea acestuia. Eecul n atingerea unui obiectiv trebuie s fie privit ca o oportunitate de reevaluare a eforturilor, n ultima situaie, managerul de caz trebuie s fie pregtit s ajute pacientul, s vin cu abordri alternative sau s nceap un proces de advocacy. O abordare deliberat, atent considerat n identificarea obiectivelor unui pacient ofer beneficii care se extind dincolo de dobndirea capacitilor dorite. Beneficiile pot rezulta din: nvarea unui proces prin stabilirea sistematic a obiectivelor. nelegerea modalitilor de ndeplinire a obiectivelor dorite prin intermediul ndeplinirii unor obiective mai mici - operaionale/aciuni. Ctigarea controlului asupra propriei persoane i asupra mediului prin modaliti de reflecie asupra posibilelor bariere n atingerea unui anumit scop sau obiectiv. Experimentarea procesului de accesare i acceptare a asistenei n stabilirea obiectivelor i ndeplinirea acestora. Acestea i alte rezultate centrate pe individ, fac din planificare i stabilirea obiectivelor dou procese la fel de importante ca rezultatele finale. Acesta este stadiul de aciune al managementului de caz, n care pacientul particip n multe activiti noi i poate avea multiple solicitri impuse de multiple servicii. Pot fi implicate multe tranziii semnificative i stresante de la consumul de substane la abstinen, de la instituionalizare sau cadru rezidenial la reintegrarea n comunitate i de la grupul de egali consumatori de droguri sau alcool, la prieteni noi, abstineni. S-ar putea simi copleii, i se ntmpl adesea, ca n recuperare, n timp ce dezvolt relaii i stiluri de via noi, pacienii pot experimenta sentimente de izolare i depresie determinate de suferina legat cu ceea ce au pierdut, n plus, presiunile reale legate de situaia material, angajare, locuin, reunirea cu copii sau grija fa de acetia pot fi foarte stresante. Identificarea cazului i pretratamentul n timpul fazei de pretratament planificarea funciilor managementului de caz se centreaz pe sprijinirea pacienilor n rezolvarea necesitilor imediate i facilitarea intrrii n tratament, n mod ideal, profesionistul care implementeaz managementul de caz se ntlnete cu pacientul pentru a planifica obiectivele pentru dezvoltarea planului de servicii. Dei planificarea

i stabilirea obiectivelor sunt importante n acest stadiu precoce al asistenei, acestea pot fi dificile datorit interpunerii activitilor de rezolvare a unor necesiti imediate, ca i datorit posibilitii continurii consumului. Managerul de caz poate decide s completeze un plan formal dup ce o activitate a fost realizat i s o abordeze n cadrul discuiilor cu pacientul, n cazul n care capacitatea unui pacient este diminuat din cauza consumului abuziv de substane i prezenei unor probleme multiple, serioase, managerul de caz va trebui s ntrzie procesul de educare i formare a pacientului i s se bazeze pe propriile contacte, resurse i abiliti. Pe msur ce pacientul progreseaz n cadrul continuumului de tratament, managerul de caz poate direciona din ce n ce mai mult responsabilitatea de aciune asupra pacientului. Pacienii care continua consumul n timp ce primesc servicii specifice managementului de caz reprezint o dilem semnificativ pentru managerul de caz. Pe de o parte, pacientul poate s nu doreasc sau s nu fie capabil s participe n tratament; pe de alt parte, ofertanii de tratament n mod normal ateapt un angajament de abstinen nainte ca persoanele s nceap procesul de tratament. Ca urmare, managerul de caz trebuie s negocieze cadrul comun ntre pacient i program. De exemplu, un manager de caz poate solicita pacientului s identifice i s progreseze n obiectivele stabilite mutual nainte de a intra n tratament. Structurat corect, o astfel de abordare are un succes garantat, ndeplinirea acestor obiective fie elimin necesitile pacienilor de tratament, fie i pregtete pentru a accepta mai hotrt tratamentul. Chiar dac persoana nu dorete sau nu poate s ndeplineasc aceste obiective, managerul de caz poate da informaii suplimentare n ncercarea de a motiva pacientului s solicite tratament.

Programul integrat de tratament (PIT)

n cadrul programului integrat de tratament, managerul de caz i pacientul dezvolt un plan individualizat de servicii care identific i propune strategii pentru a rspunde necesitilor pe termen scurt i lung ale pacientului. Planul trebuie s reflecte nivelul i intensitatea serviciilor mpreun cu obiectivele specifice ale pacientului. Teoretic, toi pacienii au multiple necesiti; n consecin, planul individualizat de servicii trebuie s fie structurat astfel nct s se centreze i s rspund problemelor pacienilor ce particip la tratament. Perspectiva n care o persoan poate lsa la o parte lipsa locuinei, problemele legate de un loc de munc sau un copil bolnav pentru a se concentra exclusiv pe tratamentul pentru dependen i recuperare este nerealist i pregtete eecul att al ofertantului de servicii ct i al pacientului. Din acest motiv, este necesar adesea, ca att pacientul ct i managerul de caz s realizeze o ierarhizare a problemelor n sensul prioritizrii acestora. n cadrul programului integrat de tratament, n faza de planificare i implementare, managerul de caz trebuie:

(1) s continue motivarea pacientului pentru a pstra angajarea acestuia i pentru a progresa n tratament; (2) s organizeze timpul i implicarea serviciilor pentru a facilita atingerea obiectivelor; (3) s ofere sprijin n timpul tranziiilor; (4) s intervin pentru a evita sau s rspund la situaiile de criz. (5) s dezvolte structuri de suport extern pentru a facilita integrarea susinut n comunitate. , . Tehnicile managementului de caz trebuie s fie create pentru a reduce barierele interne ale pacientului dar i barierele externe care pot mpiedica progresul. Este foarte important s se ofere constant motivaie pacientului de-a lungul continuumului de servicii. Pacienii au nevoie de ncurajare pentru a accepta intrarea n program, pentru a rmne n program i pentru a continua s progreseze. Managerul de caz trebuie s caute continuu modalitile de stimulare specifice pacientului. Pacienii sunt ncurajai de diferii factori dar putem spune i c, acelai pacient poate rspunde n mod diferit n funcie de situaie. De exemplu, muli pacieni trimii din sistemul de justiie vor fi motivai iniial s ncerce tratamentul pentru a evita pedeapsa cu nchisoarea; acetia ar putea fi motivai s rmn n tratament din motive foarte diferite (de exemplu, ncep s se simt mai bine, sper s-si rectige copiii). Pe de alta parte, procesul de tratament este dificil i muli pacieni se pot descuraja dup entuziasmul iniial. Recuperarea poate solicita explorarea unor probleme inconfortabile. Poate rezulta disconfort fizic i depresie. Managerii de caz pot oferi sprijin n timpul acestor perioade prin oferirea de informaii cu privire la tehnici de coping, cum ar fi exerciii, diete, activiti de recreere. Dac depresia este semnificativ, managerii de caz pot lucra mpreun cu consilieri psihologici, psihoterapeui sau psihiatrii pentru a realiza o evaluare a strii de sntate mintal i, dac este cazul, pacienii pot fi ncurajai s caute suport terapeutic suplimentar pentru depresie. Asistena empatic continu poate, de asemenea, s motiveze pacienii. Pot fi utilizate de asemenea, intervenii cu caracter de descurajare. De exemplu, managerul de caz poate reaminti pacienilor despre rezultatul terminrii premature a tratamentului - pentru unii acest lucru ar putea nsemna ntoarcerea n nchisoare, pentru alii poate nsemna confruntarea cu consecinele comportamentului adictiv privind sntatea sau sigurana individual. Pentru pacienii care se afl sub controlul sistemului de justiie ar putea fi necesare sanciuni, inclusiv revenirea n penitenciar pentru a obine reangajarea i motivaia. Un alt rol fundamental al managementului de caz n timpul fazei de tratament activ este coordonarea programrilor diferitelor intervenii pentru ndeplinirea obiectivelor. Managerul de caz trebuie s lucreze cu pacientul

pentru a echilibra interesele concurente i pentru a dezvolta strategii care sa rspund necesitilor de baz ale pacientului pe perioada n care se afl n program. De exemplu, exist posibilitatea ca managerul de caz s trebuiasc s negocieze ntre probaiune i tratament pentru a asigura posibilitatea pacientului de a participa la edinele de tratament i s se poat ntlni cu ofierul de probaiune. Unele activiti necesit elaborarea unui scenariu pentru a asigura aplicarea acestora la timpul potrivit, n ordinea corect. Pacienii care nu au un loc de munc i nu au abiliti profesionale, de exemplu, managerul de caz trebuie s iniieze activiti de pregtire imediat dup stabilizare. Acetia vor necesita sprijin suplimentar pentru cutarea unui loc de munc i pstrarea acestuia. Se ntmpl foarte frecvent ca o dat stabilizai, pacienii s se simt foarte puternici, n aceast situaie, sarcina managerului de caz este de a ndruma pacienii s avanseze ncet, s i asume pe rnd cte o responsabilitate. Acest lucru poate fi dificil n mod special pentru femei care sunt nerbdtoare s revin la copii. Tranziia ntre servicii - de la programe instituionale la tratament rezidenial; de la tratament rezidenial la ambulatbr; sau la niveluri de intensitate mai mica n cadrul unei structuri ambulatorii - este ntotdeauna stresant i atrage frecvent recderea. Pentru a evita situaiile de criz n timpul tranziiilor, managerii de caz trebuie s intensifice legtura cu pacienii. Managerii de caz trebuie s lucreze pentru a se asigura c lanul serviciilor nu este ntrerupt. Acolo unde este posibil, datele de ieire trebuie s fie coordonate pentru a coincide cu intrarea n serviciul urmtor. Dac persoana se afl sub controlul sistemului de justiie, managerul de caz trebuie s se asigure c supervizarea activitilor rmne aceeai sau crete pe msur ce activitatea n tratament descrete. Foarte frecvent se ntmpl ca un pacient care ncheie ederea ntr-un serviciu de tratament s fie n acelai timp transferat la un nivel de intensitate mai mica. Acest lucru elimin, n acelai timp, orice suport. Dac este posibil, activitile de supraveghere i tratament trebuie s fie coordonate pentru a promova gradual progresul spre autonomie i pentru a reduce posibilitatea de recdere. Pe lng activitile desemnate pentru a evita crizele sau recderile, managerul de caz trebuie s fie capabil s rspund crizelor i recderilor, atunci cnd acestea apar. n multe cazuri, managerul de caz este cel care trebuie sa preia iniiativa. Managerul de caz trebuie s fie frecvent n contact cu serviciile de asisten pentru a verifica participarea i progresul pacientului. Lipsa de participare i/sau progresul sczut poate semnala o criz iminent, n aceste cazuri trebuie programat o edin n legtur cu aceste situaii. edina poate rezolva problemele i preveni ncheierea imediat a tratamentului. Violena ndreptata spre personal sau ali pacieni este o situaie evident de excludere imediat din program, dar alte nclcri ale obligaiilor pacientului nu atrag n mod necesar excluderea. Echipa care realizeaz managementul

de caz i pacientul trebuie s lucreze mpreun pentru a dezvolta alternative pentru meninerea n program. Dac excluderea din tratament este sigura alternativ, exist posibilitatea ca un pacient s fie readmis dup o reevaluare, i dup ce pacientul i revizuiete atitudinea" i se reangajeaz n tratament i sa respecte regulile. S-a dezvoltate un model de edin pentru asistarea pacienilor cu probleme juridice. La aceste edine particip managerul de caz, consilierul psihologic/psihoterapeutul, ofierul de probaiune, pacientul i orice alte persoane implicate n caz. Scopul edinei este de a confrunta pacientul cu problema i de a discuta rezolvarea acesteia prin lucrul n echip. Pacientul trebuie s i dea consimmntul n scris legat de rezolvarea propus. Acest model ofer un avertisment clar pacientului (trei edine de acest fel pot avea ca rezultat excluderea pacientului), reduce presiunea abordrii pacientului din trei direcii diferite sau manipularea pacientului ca rezultat al lipsei de coordonare a prilor i reunete abilitile i resursele multiplelor servicii i profesioniti.

Asistena continu
Unul dintre rolurile anticipative ale managementului de caz n timpul derulrii unui program integrat de tratament este planificarea serviciilor care l compun, ieirea din program i reintrarea n comunitate, n timpul programului integrat managerul de caz ajut pacientul s dobndeasc abiliti de baz necesare pentru a funciona independent n comunitate, inclusiv modaliti de ctigare a resurselor financiare, nvarea rolului de printe sau de gospodrire a locuinei. Scopurile pe termen scurt sunt treptat nlocuite cu scopurile pe termen lung de integrare a individului ntrun stil de via fr drog. Acolo unde este cazul, planurile serviciului trebuie s reflecte o focalizare pe acceptarea de ctre pacient a responsabilitii pentru propriile aciuni. Intervenia managementului de caz poate crete sau descrete n funcie de rspunsul pacientului la autonomie i progresul reintegrrii n comunitate.

4. Crearea de legturi, monitorizare i advocacy

Exist cercetri care sugereaz c unele persoane cu probleme legate de consumul de substane prefer, n general, s acceseze serviciile n mod independent, fr intervenia managerului de caz. Acestea au adesea probleme n utilizarea eficient a serviciilor (Ashery i alii, 1995). Aici este punctul n care crearea de legturi, monitorizarea continu i, n multe cazuri, activitatea de advocacy pot fi valoroase. O funcie suplimentar de maxim importan a managementului de caz este cea de coordonare a diferiilor ofertani i de integrare a acestora ntr-un tot unitar. Crearea de legturi nseamn mai mult dect punerea la dispoziia pacientului a unei liste cu resursele disponibile. Managerii de caz trebuie s

lucreze pentru a dezvolta o reea de resurse formale i informale i contacte pentru a oferi pacienilor serviciile necesare.

Identificarea cazului i pretratament

Managerii de caz pot fi n special activi n crearea de legturi i activiti de advocacy n timpul fazei de pretratament a continuumului de asisten. La fel ca n cazul fiecreia dintre funciile managementului de caz, rdcinile interrelaiei cu pacientul ncep mult mai devreme, n timpul realizrii evalurii i al stabilirii obiectivelor. Au fost identificate cinci sarcini legate de interrelaie nainte de contactul propriu-zis cu resursele necesare. Managerii de caz trebuie: (1) s stimuleze angajarea pacientului n contactarea serviciilor; (2) s planifice contactarea serviciilor; (3) s analizeze potenialele obstacole; (4) s modeleze i s ntreasc aderena la servicii; (5) s prezinte primii pai pacientului (Ballew i Mink, 1996).

Programul integrat de asisten (PIT)

Dup ce este fcut conexiunea, managerul de caz trece la monitorizarea adecvrii relaiei pacient - resurse. Monitorizarea progresului pacientului i ajustarea planurilor de servicii n funcie de necesiti reprezint o funcie esenial a managementului de caz. n plus, se asociaz necesitatea de a mprti informaiile relevante cu pacientul i cu celelalte pri implicate. De exemplu, dac rezultatele testrii prezenei drogului n organism sunt pozitive n cazul unui pacient provenit din sistemul de justiie, att consilierul cat i ofierul de probaiune trebuie s tie. Dac managerul de caz a luat la cunotin existena unor probleme ale pacientului la locul de munc, ar putea fi necesar ca aceast informaie s fie mprtit cu ofertantul de servicii n limitele regulilor de confidenialitate. Managerii de caz care sunt responsabili de consumatori delincveni aflai n tratament pot superviza testarea regulat. Aceasta este o modalitate eficient de a obine informaii obiective cu privire la consumul de drog al pacientului ca i pentru structurarea limitelor pentru pacient pentru a ajuta la prevenirea recderilor. Activitatea de advocacy vorbete n interesul pacientului. Advocacy poate fi precipitat de oricare din urmtoarele evenimente: Un pacient este refuzat de anumite servicii datorit discriminrii, chiar dac discriminarea este bazat pe unele aspecte intrinseci ale pacientului, cum ar fi gen sau etnie sau natura problemelor pacientului, cum ar fi dependena.

 Un pacient este refuzat de servicii dei ndeplinete criteriile de eligibilitate. Un pacient este exclus de ctre servicii pentru alte motive dect cele prevzute de regulamentele serviciilor respective. Un pacient este refuzat de servicii deoarece acestea au mai fost accesate anterior i nu au fost utilizate. Managerul de caz crede c serviciul poate fi extins pentru a rspunde necesitilor pacientului fr a afecta natura de baz a serviciului. Advocacy-ul n interesul pacientului trebuie s fie ntotdeauna direcionat i profesional. Advocacy poate lua multe forme, de la o discuie deschis cu un coordonator de serviciu sau centru sau cu un angajat, la o scrisoare adresat judectorului/procurorului sau ofierului de probaiune, pentru a primi reasigurarea oferirii serviciului respectiv. Advocacy-ul, adesea, implic educarea ofertanilor de servicii n sensul renunrii la miturile n care ar putea crede cu privire la consumatorii de substane, sau s amelioreze interaciunile negative care ar putea avea loc ntre pacient i ofertantul de servicii. Acest lucru este important n mod special pentru anumite grupuri cu care serviciile nu doresc s lucreze, cum ar fi pacienii cu HIV/SIDA sau pacienii provenii din sistemul de justiie. O activitate de advocacy mai complicat implic, de exemplu, atacarea unei hotrri luate de membru al personalului serviciului, n mod ierarhic, pn la nivelurile nalte de autoritate n cadrul unei instituii. Cele mai nalte, cele mai implicate niveluri de advocacy includ organizarea unui rspuns comunitar fa de o anumit situaie sau iniierea unui demers juridic. Modcrin i colegii (1985) ofer o reea strategic de advocacy care poate ajuta managerii de caz s planifice sistematic eforturile de advocacy. Din aceast perspectiv, nivelurile la care advocacy poate fi efectuat (individual, administrativ sau politic) se compar cu diverse abordri (pozitive, negative sau naturale). La trei rspunsuri negative pe un anumit nivel conduc la creterea efortului de advocacy, dup nelegerea punctului de vedere al instituiei care desfoar serviciul i dup consultarea cu personalul de supervizare. (Sullivan, 1991). Advocacy-ul centrat pe pacient trebuie ntotdeauna s fie adaptat spre ndeplinirea obiectivelor stabilite prin planul individualizat de asisten. Advocacy nu nseamn c ntotdeauna pacientul obine ceea ce dorete, n mod special n cazul pacienilor al cror consum continuu de droguri sau ntreruperea tratamentului ar prezenta consecine negative considerabile cum ar fi nchisoarea sau moartea, advocacy poate nsemna a face orice pentru a-i ine n tratament, chiar dac acest lucru nseamn a-i trimite ctre penitenciar pentru stabilizare. De fapt, adeseori se ntmpl ca, n momentul n care tratamentul devine dificil, pacienii s declare preferina lor pentru nchisoare. Chiar atunci cnd se realizeaz advocacy-ul pentru pacieni, managerul de caz trebuie s respecte limitele sistemului. De exemplu, un manager de caz poate negocia cu dificultate reinerea un

pacient delincvent n tratamentul bazat pe comunitate, dar s fie de acord s informeze ofierul de probaiune cu privire la testele pozitive la drog sau comportament ilegal suspicionat. n timp ce advocacy-ul pentru anumite grupuri de pacieni este esenial, preocuparea pentru pacient nu ar trebui s depeasc scopurile siguranei publice. Advocacy-ul centrat pe pacient poate pune managerul de caz n poziie de conflict cu colegii de lucru, coordonatori de centre sau servicii sau chiar cu supervizorii. Managerul de caz care face advocacy pentru extra-beneficii pentru pacienii lor se pot expune unui pericol att pe ei i supervizorii lor ct i sursele de finanare. Va fi util o infrastructur coordonat cu politicile i procedurile existente pentru o colaborare centrat pe pacient. 5. Terminarea programului Ieirea din structurile managementului de caz, cum ar fi finalizarea serviciilor clinice, nu este un eveniment ci un proces, ntr-un fel, procesul ncepe n timpul angajrii. Att pentru pacient ct i pentru managerul de caz, aceasta implic separare att fizic ct i emoional, avnd loc o dat ce pacientul a dezvoltat un sens al autoeficienei i este capabil s funcioneze autonom. La un nivel semnificativ, aceast hotrre poate fi bazat pe progresul definit de planul individualizat. Dac planul a fost desfurat cu adevrat cu implicarea activ a pacientului, vor exista informaii obiective semnificative care vor ajuta att managerul de caz ct i pacientul s hotrasc momentul n care finalizarea este adecvat. Este de preferat ca aceasta s fie planificat i deliberat dect ca relaia s se ncheie n urma unor ntlniri pierdute, fr un rezumat al pacientului i profesionistului cu privire la ceea ce s-a nvat. Finalizarea formal ofer pacientului oportunitatea de a explora ceea ce a nvat despre interaciunea cu ofertanii de servicii i despre stabilirea i realizarea obiectivelor. Managerul de caz are ansa de a auzi de la pacieni ceea ce ei consider benefic - sau nefavorabil n relaii. Revizuirea i rezumarea progresului pacientului poate reprezenta un aspect important de consolidare a beneficiilor pacientului i de ncurajare a viitoarelor abiliti de a accesa singuri resursele. MANAGERUL DE CAZ ARE URMTOARELE ATRIBUII PRINCIPALE: a) primirea i informarea cu privire la serviciile pentru consumatorii de droguri; b) ofer evaluare i reevaluare continu pe cinci arii principale; c) realizeaz trimiteri/planificri pentru realizarea evalurii medicale, psihologice i sociale; d) recunoate aspectele personale, familiale i sociale care pot sprijini sau pot fi obstacole pentru PIT;

e) orienteaz beneficiarul n funcie de rezultatele evalurii n vederea includerii ntr-un program integrat terapeutic, n funcie de serviciile existente; f) stabilete mpreun cu beneficiarul obiectivele principale pe cele cinci arii evaluate i elaboreaz planul individualizat de asisten; g) realizeaz balana dintre nevoile depistate n urma evalurii i serviciile existente; h) face trimiterile spre resursele necesare i realizeaz demersurile necesare obinerii includerii beneficiarului n acestea. i) monitorizarea continu a planului individualizat; j) ofer sprijin n pregtirea beneficiarului pentru intrarea n programul integrat; k) ofer servicii directe din cadrul planului individualizat n funcie de pregtirea sa; 1) rspunde la situaiile de criz; m) sprijin dezvoltarea resurselor informale de suport; n) se angajeaz n advocacy pentru beneficiar; o) se angajeaz n advocacy pentru dezvoltarea resurselor din circuitul terapeutic integrat; p) consilierea, orientarea i ajutorul pentru realizarea demersurilor necesare obinerii drepturilor sociale; q) participarea la monitorizarea, evaluarea i controlul serviciilor pentru consumatorii de droguri; r) particip la elaborarea strategiilor i planurilor de asisten medical, psihologic i social naionale, judeene i, dup caz, locale.

^ PUNCTE CHEIE o Introducerea managementului de caz n asistena consumatorilor de droguri se constituie ntr-un mijloc de suport, att pentru pacient i familia acestuia, prin crearea unui punct unic i sigur de legtur cu sistemul de asisten, ct i pentru sistem i servicii, prin realizarea unui continuum de asisten, corelarea datelor, cunoaterea istoricului clinic i realizarea unei reele funcionale. Managerul de caz, prin poziia sa, ofer suport structural i funcional fiecrui caz n parte, dar aceasta nu exclude aplicarea abilitilor clinice n evaluare, planificare i monitorizare. Funciile managementului de caz sunt: evaluarea, planificarea, crearea de legturi de colaborare, monitorizarea, advocacy. Acestea se aplica n toate etapele evoluiei fiecrui caz: identificare i pretratament, program integrat de asisten i asisten continu. Poziia managementului de caz n cadrul circuitului de asisten este una de atragere, evaluare, coordonare i monitorizare, i nu trebuie confundat cu alte poziii de responsabilitate: coordonare, responsabil de program, manager sau director al unui centru sau serviciu, supervizor sau persoana care colecteaz datele. Mici segmente din cele enumerate se regsesc n funciile managerului de caz, dar nu au caracter definitoriu, ci de corelare.

VIL REINSERIA SOCIAL A CONSUMATORILOR DE DROGURI

Reinseria social a consumatorilor de droguri, ca obiectiv final, este bazat pe trei criterii: Face parte dintr-un plan global care nelege abordarea aspectelor biologice, psihologice i sociale ale problemei i intervenia asupra individului, mediului acestuia i comunitii. Trebuie s se sprijine pe resursele personale i sociale ale subiectului, achiziionate n prealabil, recuperate sau poteniale. Agenii, resursele, serviciile comunitare i participarea activ a cetenilor sunt indispensabile pentru orice aciune de socializare. ,

OBIECTIVE:
Normalizarea situaiei personale i sociale a persoanelor cu probleme de dependen. Sensibilizarea societii, transmind populaiei o viziune asupra dependenei de droguri ajustat la realitate, pentru a facilita atitudinile sociale cele mai eficace i solidare.

ntrirea reelelor comunitare de sprijin social i colaborare cu iniiativa social. Dotarea centrelor i resurselor specifice, nelese ca fiind complementare i tranzitorii resurselor specializate. Oferirea unui spaiu de coabitare i primire persoanelor dependente de droguri care, intrnd ntr-un program terapeutic, rspund unui profil tranzitoriu, sau care au un grad crescut de marginalizare care mpiedic continuarea procesului terapeutic. Permite, de asemenea, ndeplinirea alternativei la pedeaps. Sprijinirea i ntrirea stabilizrii procesului terapeutic (inclusiv tratamentul farmacologic) dezvoltnd intervenii cu caracter socioeducativ care faciliteaz procesul de ajustare a necesitilor de baz ale consumatorilor i integrarea progresiv n contexte normalizate a dependenilor de droguri fr adpost, a celor care locuiesc cu dependeni de droguri sau care au o familie destructurat.

Oferirea unui spaiu de coabitare i rezidenial normalizat care sprijin i ntrete procesul de reabilitare-reinserie a dependenilor de droguri fr adpost, a celor care locuiesc cu dependeni de droguri sau care au o familie destructurat. Oferirea unui spaiu rezidenial i de coabitare n regim de autogestionare, pentru obinerea unei viei autonome, de sprijin pentru reinseria dependenilor de droguri care se afl n apartamentele de sprijin. Facilitarea procesului de inserie/reinserie oferind un rspuns integral prin intermediul modelelor educative, ntrind i potennd capacitile intelectuale i cognitive de baz i superioare, adaptndu-se la necesitile educative speciale

ARII DE INTERVENIE N PROCESELE DE REINSERIE:

1. Personal i social. Achiziionarea de norme de coabitare, ntrirea atitudinilor pozitive fa de persoanele neconsumatoare i promovarea utilizrii resurselor comunitare. 2. Formare profesional. Dezvoltarea i mbuntirea cunotinelor i tehnicilor profesionale. 3. Angajare. Cutarea i obinerea unui serviciu remunerat 4. Educativ i cultural. Obinerea unui nivel educativ, cultural i ludic suficient pentru a nelege i participa la viaa social.

5. Stabilizarea situaiei juridice penal i civile

6. Intervenie comunitar. Coordonarea, sprijinul tehnic i colaborarea cu entiti publice i de iniiativ social, ntrirea serviciilor sociale comunitare.

PROMOVAREA ALTERNETIVELOR PROFESIONALE PENTRU PERSOANELE DEPENDENTE DE DROGURI

Sunt programe specifice de inserie adresate persoanelor dependente de droguri aflate n tratament, care, din cauza, situaiei personale sociale i a absenei sau insuficienei formrii sau experienei profesionale sunt defavorizai pe piaa muncii. Obiectivul este propunerea unui itinerariu care s faciliteze achiziionarea unor abiliti profesionale, formarea tehnic specializat, accesul la un loc de munc. Sunt servicii de nsoire pentru ncadrarea socio-profesional. Acest serviciu i propune s faciliteze inseria profesional a beneficiarilor, utiliznd n special instrumentele de formare i gestionare a abilitilor personale n mediul unei economii de pia. Se dezvolt prin intermediul sprijinului tehnic permanent al Ageniei Naionale pentru Ocuparea Forei de Munc.

OBIECTIV GENERAL: Articularea" mecanismelor de nsoire a persoanelor dependente care faciliteaz punerea n micare i obinerea unor procese integrate de ncadrare social i profesional. Facilitarea inseriei profesionale a dependenilor de droguri, intensificnd iniiativele de auto-angajare i angajare. OBIECTIVE SPECIFICE: Promovarea activitilor care dependente de piaa de munc. faciliteaz apropierea persoanelor

Facilitarea dezvoltrii atitudinilor necesare pentru integrarea socioprofesional.

Implicarea agenilor sociali care pot facilita integrarea socio-profesional. Dezvoltarea proceselor formative care favorizeaz formarea profesional i inseria socio-profesional a beneficiarilor. Structurarea proceselor de inserie socio-profesional cu scopul de a favoriza crearea de ntreprinderi prin formarea tehnic, impresarial i de administrare/conducere asistat.

Intensificarea potenialului de angajare prin auto-angajarea colectiv i angajarea autonom. Stabilirea mecanismelor de cooperare mpreun cu ageni sociali implicai n reeaua de asisten. Facilitarea accesului la piaa de munc a dependenilor de droguri aflai n tratament care, din lips de formare sau experien de lucru, prezint dificulti de ncadrare pe piaa muncii.

SERVICII: Orientare socio-profesional Informare i orientare socio-profesional individual i/sau de grup. De grup: Ateliere de formare de competene cheie pentru angajare; grupuri pentru cutarea activ a unui loc de munc Intermediere Burs pentru cererea i oferta de angajare.

Serviciu de depistare a ofertei de pe piaa muncii nsoirea la locul de munc.

Educare i Formare profesional. Acestea au o funcie tripl:

Achiziionarea unor cunotine profesionale tehnice Dezvoltarea de abiliti de lucru, de coabitare i de relaionare n grup Orientarea profesional Formarea tehnic n inseria socio-profesional. Educaie i formare antreprenorial. Conducere/administrare asistat i crearea de ntreprinderi Asisten specializat pentru femeile dependente de droguri Programe de iniiere: potenarea, cunotinelor deja achiziionate. dezvoltarea i/sau amintirea

- Alfabetizare: iniiere (citit-scris, numere, concepte, operaiuni de baz). - Obinerea unui nivel de baz de exprimare i nelegere a conceptelor matematice i de limbaj. Creterea nivelului cultural. Pregtire pentru absolvire: pregtire pentru absolvirea liceului. Programe de sprijin: oferirea strategiilor i instrumentelor necesare pentru sprijinirea cursurilor realizate pn n momentul actual. Programe de cunotine deschise: canalizarea propunerilor educative ctre interesele i solicitrile cursanilor. De exemplu: atelier de englez, atelier de informatic.

- Program de limba: cunoaterea limbii. Iniierea n cunotinele culturale.

RESURSE SPECIFICE PENTRU REINSERIE

- Centre de coabitare - Centre de coabitare i sprijin pentru tratament i reinserie - Centre de coabitare cu autogestionare de sprijin pentru reinserie - Centre socio-educative - Centre de orientare socio-profesional - Centre de promovare a alternativelor profesionale - Ateliere de formare profesional - Centre de coabitare i sprijin n tratamentul i reinseria minorilor dependeni de droguri - Ateliere educative, de distracie i de petrecere a timpului liber - Ateliere pentru dezvoltarea abilitilor sociale. - Servicii de cutare a unui loc de munc. - Centre de coabitare pentru ndeplinirea pedepsei - Servicii de intervenie n centre penitenciare. - Servicii de informare, orientare i evaluare direct prin telefon.

ANEXE

ANEXA l

Agenia Naional Antidrog Centrul de Prevenire Evaluare i Consiliere Antidrog:

RAPORT EVALUARE
Data:
Nr.

I. DATE DESPRE CONSUMATOR:

Numele /prenume: domiciliat n posesor Bl seria

fiul lui nr. ;

i al

Reprezentant legal (se completeaz dup caz) Cod. consumator Rezumat/Narativ:

II. Rezultat evaluare arii: 1. 2. 3. 4. 5. Specialist: Specialist: Specialist: Specialist: Specialist: (Semntura si, dup caz, parafa specialistului)

III. Expertiza medico-legal (dup caz)

IV. Recomandri 1. Lista problemelor pe arii

1.
2. 3. 4.

' *

5.
2. 3. Program integrat de asisten propus _

Modaliti/Intervenii recomandate pentru problemele active:

4. Criterii:

5.

Planificare:

6.

Furnizori disponibili i/sau necesari:

V. Alte date

'

Coordonator centru de prevenire, evaluare i consiliere antidrog: Manager de caz:

ANEXA 2

EVALUAREA DE PROCES I NAINTE DE IEIRE

1. DATE DE IDENTIFICARE Numele /prenume: domiciliat n Bl seria nr. fiul lui ; i al , posesor

Reprezentant legal (se completeaz dup caz) Cod. consumator 2. EVALUARE N CENTRU 2.1. Data de intrare 2.2. Prima evaluare 2.3. Dezintoxicare 2.4. A doua evaluare 2.5. Data semnrii acordului terapeutic 2.6. Data de includere n PIT 3. PROFESIONITI DE REFERIN PROFESIONIST NUME '_
;

.'

4. VARIABILE OPERAIONALE 1.1. Asisten

Nr. de absente ale consumatorului Nejustificate Justificate Nr. total de edine
%

Programe/Ateliere

TOTAL

1.2.

Punctualitate

De obicei este punctual. Frecvent nepunctual Nu intr ocazional din cauza ntrzierilor OBSERVAII:

1.3.
PARTICIPARE Programe Ateliere Altele

Participare
Adecvat Insuficient Disruptiv Altele

1.4.

Sarcini
BINE SATISFCTOR NESATISFACATOR

De obicei le realizeaz Le realizeaz ocazional Le realizeaz doar stimulat Nu le realizeaz

OBSERVAII:

1.5.
S

Alunecri ocazionale Declarat Nedeclarat Nu asist Total

B S T A N

Heroin Cocain

1.6. Data

Enumerarea evalurilor Motivul Recomandarea

OBSERVAII: 5. INCIDENTE Probleme punctuale aprute: Consum de alcool, hai etc: 6. URMRIREA OBIECTIVELOR Revizuirea obiectivelor propuse: Pe termen scurt, mediu i lung. - Pe arii (medical, psihologic, social). 7. OBIECTIVE DE NDEPLINIT - Pe arii (medical, psihologic, social) - Prioritate n timp

ANEXA 3

ACORD DE ASISTEN MEDICAL, PSIHOLOGIC I SOCIAL

ntre : CENTRU DE EVALUARE, PREVENIRE I CONSILIERE ANTIDROG SAU FURNIZOR DE SERVICII

i
CONSUMATOR

Manager de caz sau Responsabil centru

Nume / prenume: B.I./C.I./Paaport nr. Cod: Data includere: Data ieire:

.. 1. OBIECTUL ACORDULUI:

Art. l - Obiectivul acordului const n stabilirea unui cadru de raporturi ntre consumator i centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, ca urmare a includerii consumatorului n circuitul integrat de asisten.
2. DREPTURI i OBLIGAII: Art. 2- Consumatorul are dreptul: a) La informaii cu privire la diferitele servicii i resurse existente. b) La informaii cu privire la procesul terapeutic pe care l parcurge, n orice faz a acestuia. c) La asisten n cadrul reelei de asisten, adecvat la planul individualizat de asisten i la includerea pe lista de ateptare n condiiile n care unul dintre serviciile selectate este pentru moment ocupat. d) La alegerea uneia dintre diferitele recomandri propuse de managerul de caz pe baza evalurii i informrii cu rezultatele acesteia sau de a refuza ceea ce este echivalat cu consimmntul informat de ieire din program. e) La respect fa de personalitatea, demnitatea i intimitatea sa. f) La confidenialitate fa de toate informaiile referitoare la procesul de tratament n conformitate cu prevederile legale referitoare la protecia datelor cu caracter personal.

g) La eliberarea unei legitimaii gratuite care s certifice includerea n program. h) La participarea familiei sau a unei persoane relevante pentru beneficiar, pe care acesta o consider util n procesul terapeutic n conformitate cu regulamentul centrului respectiv. i) La ntreruperea voluntar n oricare din fazele programului de asisten n condiiile manifestrii consimmntului informat. j) La informare n cazul n care unul din serviciile din cadrul programului pe care le primete face parte dintr-un proiect de cercetare. k) La informare cu privire la regulamentele de organizare i funcionare a furnizorilor de servicii pe care le acceseaz. Art. 3- Consumatorul are urmtoarele obligaii: a) S respecte msurile de asisten din planul individualizat, anex la acord. b) S ndeplineasc programului. toate recomandrile primite pe parcursul

c) S respecte regulamentul de organizare interioar a furnizorului i regimul de asisten al acestuia. d) S se supun testelor de prezen a drogurilor solicitate i la probele recomandate stabilirii diagnosticului sau necesare pe parcursul tratamentului. e) S nu induc n eroare refuznd sau nlocuind mostre de urin. f) S participe la msurile de asisten n condiiile prevzute n planul individualizat de tratament. ^

g) S semneze voluntar consimmntul informat n caz de renunare la asisten. h) S rspund la ntrebrile care i se pun n desfurarea tratamentului i s ofere, cu sinceritate, toate datele i documentele necesare pentru o desfurare mai bun a procesului terapeutic. i) S nu manifeste comportamente agresive fizice sau verbale, s nu posede arme de orice fel, s nu falsifice reete sau orice alt tip de document, s nu consume droguri n incinta centrelor n care primete asisten, s nu incite la consum sau trafic de droguri n interiorul acestora, s ofere colaborare pentru buna funcionare a furnizorului i pentru meninerea resurselor materiale i a mediului. j) S se angajeze ntr-o utilizare adecvat a bunurilor la care are acces n cadrul serviciului de asisten.

k) S menin un comportament bazat pe respect, toleran, colaborare i bun convieuire. 1) S anune, dup caz, furnizorii de servicii medicale ca se afl n tratament cu antagonist de opiacee, n cazul n care solicit astfel de servicii. 1) S anune managerul de caz i furnizorii de servicii din program n cazul n care i s-au prescris medicamente de ctre un alt doctor. Art. 4- Managerul de caz are drepturile i obligaiile prevzute n regulamentul de aplicare a legii i urmtoarele ndatoriri: a) S manifeste respect fa de personalitatea, demnitatea i intimitatea consumatorului. b) S informeze consumatorul cu privire la diferitele servicii i resurse existente. r c) S pstreze confidenialitatea fa de toate informaiile referitoare la procesul de tratament n conformitate cu prevederile legale.

3. DURATA Art.5 - Termenul acordului este acelai cu durata planului de asisten, putndu-se prelungi la schimbarea sau modificarea acestuia. 4. MODIFICAREA i NCETAREA ACORDULUI Art. 6 - Acordul, se modific la schimbarea planului individualizat de asisten printr-o anexa la acesta. Art. 7 - Acordul nceteaz la ieirea din programul integrat de asisten. 5. SANCIUNI Art. 8 - Nendeplinirea obligaiilor coninute n prezentul acord atrage schimbarea programului de asisten, a furnizorului de servicii sau a planului de asisten i, dup caz, rspunderea administrativ, civil sau penal, potrivit legii.
Manager de caz/RESPONSABIL CENTRU Consumator

DISPOZIII SPECIFICE PENTRU SUBSTITUIA CU AGONITI DE OPIACEE

(acordul terapeutic se va completa cu urmtoarele prevederi)

DREPTURI I OBLIGAII ALE CONSUMATORULUI:

2) S prezinte la fiecare administrare BI/C.I., paaportul i/sau legitimaia n format electronic. 3) S i se solicite de ctre personal administrarea agonistului n prezena sa. 4) S respecte orarul stabilit pentru administrarea agonistului, n caz contrar nu i se va elibera medicaia. 5) S i se elibereze agonsitul pentru administrare la domiciliu n cazul n care echipa terapeutic consider aceast masur recomandabil. 6) S anune furnizorii de servicii medicale care se afl n tratament cu agonist de opiacee, n cazul n care solicit astfel de servicii. 7) S anune managerul de caz i furnizorii de servicii din program n cazul n care i s-au prescris medicamente de un alt doctor. 8) S justifice cu documente toate absenele de la administrarea de agonist sau de la alt msur din planul individualizat de asisten. 9) S nu consume alte substane psihoactive fr recomandare medical. 10) S solicite suspendarea acestui tratament n orice moment, i trebuie s cunoasc faptul c dac ia aceast hotrre, i se va face o dezintoxicare cu control medical, n funcie de evoluie i stare 11) S semneze consimmntul informat de includere n meninere cu agonist de opiacee. Neprezentarea la administrarea de metadon, fr o cauz justificat, timp de 7 zile consecutive sau 10 zile alternative, ntr-o perioada de 30 de zile, poate fi considerat ca abandon.

ANEXA4

..

:. ..

: :

''...-....

'.

'.. ' . '.''...'

PLAN INDIVIDUALIZAT DE TRATAMENT

Numele clientului: Data de ncepere a planului:
PREZENTAREA PROBLEMELOR PE ARII

Nr.Id.Client:

Data admiterii:

PIT:

... :

NR._1_ (Istoric de consum, semne intoxicaie, sevraj) NR. 2 (Medical) NR. 3 (Psihologic / Motivaie) NR._4_ (Social / Familial) NR. 5 (Juridic) PUNCTE TARI PUNCTE SLABE

SCOP: OBIECTIVE:
l 2

Data la care se ateapt

s fie atinse
:

3
Nr. obiectiv

^ZZZZZZZZZZZZ j
Metode (Servicii) Cantitatea Frecvena Durata Centru / Instituie Persoana responsabil

Data

ANEXA 5

ACORD DE IEIRE LA CERERE MPOTRIVA RECOMANDRII PROFESIONISTULUI CONSIMMNT INFORMAT

Numele /prenume: cu domiciliul n Plan individualizat de asisten Serviciul/Furnizor Pata

B. I. '" ' ' =

Acest document certific faptul c eu, , prsesc tratamentul de la data , la insistenele mele i mpotriva recomandrilor specialitilor (denumirea furnizorului . Am fost informat cu privire la riscurile pe care le implic ieirea din tratament n acest moment, mi asum responsabilitatea pentru orice consecin negativ care ar putea apare ca urmarea a ieirii premature din tratament. Am neles c orice solicitare ulterioar pentru readmiterea n (denumirea programului) va necesita evaluarea i hotrrea echipei de tratament. Prin semnarea prezentei, responsabilitatea deciziei mi aparine i, astfel, echipa multidisciplinar/ specialistul este exonerat/ de orice responsabilitate. Semntura: Martor Datai j

ANEXA 6
Numele pacientului

Loduipaaentm ARII CRITERII DE ORIENTARE Risc minim n toate ariile

uata

Program integrat de tratam ent 1

DA NU

Criterii program Aria 1: Istoric personal i de consum, senine de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen

n cadrul fiecrei arii, ncercuii toi itemii care se aplic n cazul pacientului. Punei un semn n una dintre csuele da" sau ,.nu" care indic validarea sau lipsa validrii

Aria 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme

Aria 4: Condiii sociale i familiale

a. istoric scurt de consum b. monodependen c. istoric recent de administrare intra-venoas c. absena consumului de droguri n ultimele 2 sptmni, dar exist potenial de recdere i necesit asisten de prevenire a recderilor d. consum de droguri cu potenial mic de dependen e. nu prezint risc de sevraj f. nu este necesar un management medical pentru consumul de droguri g. nu este necesar dezintoxicarea a. fr condiii medicale cronice b. starea de sntate nu a fost afectat de consum c. existena unor condiii bio-medicale care pot fi vindecate sau care nu interfereaz cu procesul de recuperare d. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic a. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii b. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare c. risc absent sau redus pentru sine sau alii d. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 1 e. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim nchis f. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament g. grad de contientizare i/sau motivare care necesit asisten structurat de intensitate medie sau mare h. risc redus de recdere i. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis a. mediu suportiv b. mediul nu intefereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare c. mediul nu este suportiv dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei imperioase de consum d. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis

Aria 5: Situaia juridic

a) situaia anterioar a. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor b. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor c. trafic d. consum e. violent f. altele g. pedepse aplicate privative de libertate h. pedepse aplicate neprivative de libertate i. msuri de supraveghere i obligaii impuse j. msuri de siguran b) situaia prezent: a. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor b. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor c. n urmrire penal d. n judecat e. termen ncercare f. executare pedeaps privativ de libertate g. executare pedeaps neprivativ de libertate h. msuri supraveghere i obligaii

.Humele Managerului de ez

Semntura Managerului de eaz

Data:

Numele pacientului

codui pacientul

uata

Program integrat de tratam entl

DA

ARII Criterii program Aria 1: Istoric personal i de consum, senine de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen

Aria 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme.

In cadrul fiecrei arii, ncercuii toi itemii care se aplic n cazul pacientului. Punei un semn n una dintre csuele da" sau nu" care indic validarea sau lipsa validrii Risc minim de intoxicaie acut sever, sindrom de abstinen abordabil medical imediat i risc minim n aria bio-medical dar cu risc moderat n orice alt arie a. istoric mediu sau scurt de consum b. monodependen c. perioade de abstinen semnificative (60zile) n istoric d. consum de droguri n ultimele 2 sptmni e. recdere recent f. risc minim de sevraj sever i exist surse externe pentru administrarea medicaiei i monitorizare n sistem ambulator g. semne curente ale sindromului de abstinen moderat - sever care necesit medicaie i monitorizare n regim nchis a. absenta antecedentelor medicale sau condiii bio-medicale stabilizate b. starea de sntate nu este grav afectat de consum c. existena unor condiii bio-medicale care pot fi vindecate sau nu interfereaz cu procesul de recuperare d. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic a. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 2 n timpul dezintoxicrii b. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim nchis dup dezintoxicare c. condiii psihologice instabile, care necesit monitorizare structurat dar nu influeneaz dezintoxicarea d. risc absent sau redus pentru sine sau alii e. exist tulburri emoionale i/sau cognitive care nu interfereaz cu procesul de recuperare f. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii g. potenial de cretere a motivaiei dac sunt oferite intervenii suplimentare h. istoric de non-complian la dezintoxicare ambulatorie i necesit asisten n regim nchis i. contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament j. necesit asisten pentru prevenirea recderilor k. risc redus - mediu de recdere; potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis CRITERII DE ORIENTARE

NU

Aria 4: Condiii sociale i familiale

Aria 5: Situaia juridic

a. mediu n care asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum b. mediu nesuportiv sau care interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis iar msurile pot restabili condiiile necesare reabilitrii c. mediul nu intefereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare d. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea dezintoxicrii n ambulator a) situaia anterioar a. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor b. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor c. trafic d. consum e. violent f. altele g. pedepse aplicate privative de libertate h. pedepse aplicate neprivative de libertate i. msuri de supraveghere i obligaii impuse j. msuri de siguran b) situaia prezent: a. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor b. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor c. n urmrire penal d. n judecat e. termen ncercare f. executare pedeaps privativ de libertate g. executare pedeaps neprivativ de libertate h. msuri supraveghere i obligaii

Mumele Managerului de caz

Semntura Managerului de caz

Data:

Numele pacientului

cod* punim ARII CRITERII DE ORIENTARE

uata

Program integrat de tnitanieni 3

DA NU

Criterii program Aria 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen

Aria 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme.

In cadrul fiecrei arii, ncercuii toi itemii care se aplic n cazul pacientului. Punei un semn n una dintre csuele da" sau nu" care indic validarea sau lipsa validrii Risc mediu - crescut de intoxicaie acut sever, sindrom de abstinen de severitate moderat/crescut neabordabil medical imediat sau risc moderat n aria bio-medical sau psiho-emoional plus risc crescut n orice alt arie a. istoric mediu sau scurt de consum b. monodependen / polidependen ce poate fi stabilizat c. istoric de consum de alte droguri/medicamente d. perioade de consum compulsiv semnificative e. risc de sevraj moderat - sever; f. semne curente ale sindromului de abstinen care necesit medicaie i monitorizare dup stabilizare g. istoric de consum ndelungat care permite dezintoxicarea dup stabilizare a. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit stabilizare b. existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindicate naintea i/sau n timpul procesului de recuperare pentru a nu interfera cu acesta c. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic d. afeciuni medicale n tratament care poate interfera cu medicaia pentru dezintoxicare i necesit consult interdisciplinar e. absenta condiiilor bio-medicale a. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, care interfereaz cu procesul de recuperare i necesit stabilizare naintea dezintoxicrii b. exist condiii psihologice sau psihiatrice care necesit monitorizare atent n regim nchis nainte de dezintoxicare c. condiii psihiatrice sau psihologice care necesit stabilizare naintea dezintoxicrii d. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 3 e. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare f. risc pentru sine sau alii ce necesit stabilizare naintea dezintoxicrii g. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii h. rezisten la tratament, necesit asisten pentru creterea motivaiei nainte de intrarea n tratament i. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat de intensitate medie sau mare pentru intrarea n tratament

Aria 4: Condiii sociale i familiale

Aria 5: Situaia juridic

j. istoric de non-complian i necesit asisten n regim nchis k. contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament 1. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis m. istoric de recdere la o intensitate mai redus a interveniilor n. necesit asisten pentru prevenirea recderilor o. risc redus de recdere a. medidul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum b. mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis c. necesit suport social minim naintea intrrii n tratament d. mediul nu intefereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare e. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea dezintoxicrii n ainbulator a) situaia anterioar a. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor b. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor c. trafic d. consum e. violent f. altele g. pedepse aplicate privative de libertate h. pedepse aplicate neprivative de libertate i. msuri de supraveghere i obligaii impuse j. msuri de siguran b) situaia prezent: a. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor b. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor c. n urmrire penal d. n judecat e. termen ncercare f. executare pedeaps privativ de libertate g. executare pedeaps neprivativ de libertate h. msuri supraveghere i obligaii

Numele pacientului

ARII

Criterii program
Aria 1:

consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen

Istoric personal i de

Aria 2: Condiii bio-medicale i complicaii

Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezisten la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme

| uata | Program integrat de trata mint4 n cadrul fiecrei arii, ncercuii toi itemii care se aplic n cazul pacientului. NU CRITERII DE ORIENTARE Punei un senin n una dintre csuele da" sau nu" care indic validarea sau DA lipsa validrii Risc sever datorat intoxicaiei/sevrajului sau semnelor/simptomelor biomedicale sau emoionale/comportamentale a. vrsta peste 1 8 ani b. consum de heroin c. testare pozitiv pentru heroin sau metadon d. istoric lung de consum, n cantitate mare e. polidependen f. consumul intravenos de opiacee n ultimul an g. risc de sevraj sever h. eecuri repetate n programe drog 0 i. perioade semnificative de consum compulsiv j. multiple episoade de recdere a. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit meninere b. existena unor condiii bio-medicale, dar acestea pot fi vindicate naintea i/sau n timpul procesului de recuperare i nu interfereaz cu meninerea c. exist condiii medicale severe n legtura sau nu cu consumul de heroina pentru a cror stabilizare este necesar intrarea ntr-un program de meninere cu agonisii de opiacee d. sarcin aprut la o consumatoare de heroin a. exist tulburri emoionale i/sau cognitive care interfereaz cu procesul de recuperare i necesit meninere cu agoniti b. condiii psihiatrice sau psihologice care necesit intrarea ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee c. risc pentru sine sau alii ce necesit meninere cu agoniti d. exist condiii psihologice sau psihiatrice importante e. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate n PIT 4 f. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare g. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii h. rezisten la tratament, necesit asisten pentru creterea motivaiei nainte de intrare i n timpul tratamentului i. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat de intensitate medie sau mare

| uxtoipKKaiun

Aria 4: Condiii sociale i familiale

Aria 5: Situaia juridic

istoric de non-complian i necesit asisten n regim nchis contientizarea problemei i dorin de angajare n tratament de meninere risc crescut de recdere potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis istoric de recdere la o intensitate mai mic a interveniilor mediu nesuportiv sau interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis b. necesit suport social c. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum d. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare e. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea meninerii n ambulator a) situaia anterioar a. antecedente penale fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor b. antecedente penale n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor c. trafic d. consum e. violen f. altele g. pedepse aplicate privative de libertate h. pedepse aplicate neprivative de libertate i. msuri de supraveghere i obligaii impuse j. msuri de siguran b) situaia prezent: a. proces penal fr legtur cu infraciunile la regimul drogurilor b. proces penal n legtur cu infraciunile la regimul drogurilor c. n urmrire penal d. n judecat e. termen ncercare f. executare pedeaps privativ de libertate g. executare pedeaps neprivativ de libertate h. msuri supraveghere i obligaii Semntura Managerului de caz Data:

j. k. 1. m. n. a.

Numite Managerului Se caz

ANEXA?

FOAIE INDIVIDUAL DE URGEN PENTRU CONSUMUL DE DROGURI

1. 2. 3.

Nr. fiei clinice de urgen Nr. de identificare al spitalului Data admiterii n urgen

4. 5.

Cod Sex
1.brbat 2. femeie 3. neidentificat

6. 7.

Data naterii Locul naterii 1. nscut n Romnia 2. nscut n alt ar

8. 9. 10. 11. 12.

Cetenie Etnie Judeul de reedin Municipiul de reedin Condiia legal a pacientului 1. deinut 2. nu este deinut sau fr referine la condiia legal 3. necunoscut

13.

Diagnosticul de urgen

13.a. 13.b. 13.c.

14. Numele drogurilor care se menioneaz n fia clinic

14.a. 14.b. 14.c. 14.d.

14.e. 14.f.
15. Calea de administrare 1. oral 2. inhalare 3. intranazal 4. parenteral 5. intravenos 6. altele 7. necunoscut 16. Evidene ale relaiei directe ntre consumul de droguri i urgena menionat de ctre medic

1. da 2. nu
17. Numele drogurilor pe care medicul le-a relaionat cu urgena din fia clinic

17.a. 17.b. 17.c. 17.d.

ANEXA 8

FOAIE INDIVIDUAL DE ADMITERE LA TRATAMENT PENTRU CONSUMUL DE DROGURI

1. Nr. foii de observaie 2. Data admiterii la tratament 3. Data externrii 4. Nr.de identificare al centrului 5. Cod 6. Sex 1.Brbat 2. Femeie 9. Neidentificat 7. Data naterii 8. Locul naterii 8a.Nscut n Romnia: Judeul 8b.Nscut n alt ar 9. Cetenie 10. Etnie 11. Judeul de reedin 12. Municipiul de reedin 13. Tipul contractului 1. Pacient nou 2.Pacient vechi 9. Nespecificat 14. Aflat sub tratament la alt unitate l.Da 2.Nu 9. Nespecificat 15. Drogul principal pentru care este admis la tratament 16. Frecvena consumului drogului principal n ultimele 30 zile anterioare admiterii la tratament l .n flecare zi 2.4-6 zile/sptmn 3.2-3 zile/sptmn 4.1 zi /sptmn 5.Mai puin de l zi/sptmn 6.N-a consumat 9. Necunoscut 17. Anul nceperii consumului drogului 18. Tratament anterior pentru acelai drog pentru care se va trata acum l.Da 2.Nu 9. Necunoscut

19. Calea cea mai frecvent de administrare a drogului principal n ultimele 30 zile de consum l.Oral 2.1nhalare(gaze sau vapori) S.Intranazal 4.Parenteral 5. Intravenos 6. Altele 7. Fumat 9. Necunoscut 20. Alte droguri consumate n ultimele 30 zile nainte de admiterea la tratament 20a. 20b. 20c. 20d. 21. Timpul care a trecut de cnd si-a injectat ultima oara orice drog V 01. Mai puin de l ora 02.Mai puin de 12 ore 03.Mai puin de 24 ore 04.Ultima sptmn O5.Ultima lun 06.Ultimele 3 luni OT.Ultimele 6 luni OS.Ultimul an 09.Ultimii 2 ani lO.Peste 2 ani 11 .Niciodat injectat 99. Necunoscut 22. Starea HIV, HB, HC l.Da 2.Nu 9.Nespecifcat 22a. Testat pentru HIV 22b. Confirmat HIV 22c. Testat pentru HB 22d. Confirmat HB 22e. Testat pentru HC 22f. Confirmat HC 23. Patologie somatic asociat n mod direct consumului de droguri 1. Hepatita B 2.Hepatita C 3. HI V/SIDA 4. Sifilis 5. Altele 24. Patologie psihiatric asociat consumului de droguri 1. Schizofrenie 2.Tulburare afectiv 3.Tulburare de personalitate de tip antisocial

4.Tulburare de personalitate de tip borderline 5.Tulburare de personalitate de tip polimorf 6.Tulburare de personalitate de tip emoional-instabil 7.Schizofrenie si alte tulburri psihotice 8.Alte tipuri de tulburri de personalitate 9. Altele lO.Nu 25. Asigurare de sntate l.Da 2.Nu 26. Statutul profesional principal n momentul admiterii la tratament 01.Cu contract pe perioad nedefinit sau autonom(Chiar daca e n concediu) 02.Cu contract temporar(Chiar daca e n concediu) 03.Lucreaz fr salariu pentru familie 04.omer, fr s fi lucrat nainte 05.omer, a lucrat nainte 06.Handicapat permanent, pensionar OT.Elev 08.Student sau n alte formri 09.Realizeaz exclusiv activiti casnice 10.Fr ocupaie 11. n alt situaie 99.Necunoscut 27. Nivelul maxim de studii complete 01.Nu tie s citeasc nici s scrie 02.coal primar incomplet 03.coal primar complet 04. Gimnaziu 05.Liceu 06.coal profesional 07.Studii universitare de scurt durat 08.Studii universitare superioare 09. Altele 99.Necunoscut 28. Vrsta prsirii colii 29. Cine trimite 0 l .Alt serviciu de tratament al toxicodependenelor 02.Medic de familie, sistem de asisten primar 03.Spital sau alte servicii de sntate 04.Servicii sociale 05.Penitenciar, centre de internare pentru minori 06.Servicii legale - O7.Firma sau angajator 08.Familia sau prietenii 09.Iniiativa proprie 1 O. Altele 99.Necunoscut 30. Cu cine a locuit in ultimele 30 zile nainte de admiterea la tratament

01. Singur/a 02.Cu partenerul/a 03.Doar cu copii 04.Cu partenerul/a si copii O5.Cu prinii sau familia de origine 06.Cu prieteni 07.Cu ali consumatori 08.Altele99.Necunoscut 31. Unde a locuit n ultimele 30 zile premergtoare admiterii la tratament 01. Casa, apartament 02.Penitenciar, centru de internare pentru minori 03.Alte instituii 04.Pensiuni, hoteluri, cabane 05.Locuin instabil/precar 06 .Alte locuri 99. Necunoscut 32. Tratamentul aplicat O l .Dezintoxicare 02.Fr medicaie 03.Sftuire, suport 04.Trimitere n alt centru 05.Tratament neiniiat 06. Substituie 99. Necunoscut 33. Rezolvarea cazului 01. Externare voluntar 02.n tratament RTS O3.n tratament ZI 04.Externare la cerere 05.Excludere din program 06. Externare

ANEXA 9

Ora Jude Unitatea Numr foaie observaie

cod unitate

CAZURI NREGISTRATE DE HVC/HVB N RNDUL CONSUMATORILOR DE DROGURI INJECTABILE Cod pacient Data internrii. Data externrii
Sex Feminin Masculin

Data naterii Diagnostic la internare HVB HVC Ambele Tipul cazului Acut Cronic Ambele Calea de infectare: Sanguin Sexual Vertical Necunoscut Diagnostic confirmat i prin teste de laborator DA pentru HCV-ARN DA AgHBe DA ambele NU Utilizarea drogurilor injectabile: Vreodat Regulat (n ultimele 12 luni) Nu Formular completat de

ANEXA 10

Ora Jude Unitatea Numr foaie observaie

cod unitate

PREVALENTA INFECIILOR CU HIV, HVB/HVC N RNDUL CONSUMATORILOR DE DROGURI INJECTABILE Cod pacient Data internrii Data externrii Sex Feminin Masculin Data naterii Utilizarea drogurilor injectabile Vreodat Regulat (n ultimele 12 luni) Nespecificat Tipul de drog injectat: Heroin Alte opiacee (exceptnd heroina) Non-opiacee (specificai) De cnd se injecteaz Mai mult de 2 ani Mai puin de 2 ani Nu tiu/nu specific Testarea s-a fcut: cu consimmntul persoanei fr consimmntul persoanei Testat pentru: AgHBS anti HBs anti HBc AcHVC Ac HIV Pozitiv pentru: Ag HBS anti HBs

se specific

anti HBc AcHVC Ac HIV Confirmat pentru HVB HVC HIV Produsul testat Saliv Snge Altele (specificai)

Urin Formular completat

de..

ANEXA 11

FIA DE NREGISTRARE INDIVIDUAL A DECESULUI CA URMARE A REACIEI ACUTE LA SUBSTANE PSIHOACTIVE (DECES RASP)
Numele i prenumele decedatului Bl/CI al decedatului N raportului medico-legal sau al autopsiei N fiei toxicologice Numrul de nmatriculare Instituia de unde se colecteaz datele 7. Instana judectoreasc care transmite cazul 7.a. Judeul 7.b. Municipul Localitatea unde a survenit decesul Municipiul unde a survenit decesul Data decesului Cod Sex Data naterii Vrst Locul naterii 15.a. Nscut n Romnia 15.b. Nscut n alt ar Cetenie Localitatea de domiciliu Municipiul/judeul de domiciliu Starea civil (1.celibatar. 2.cstorit. 3.separat/divorat. 4.vduv) Proveniena cadavrului (1.domiciliu. 2. ho tel/pensiune. 3.strad. 4.stabiliment public. 5.spital. 6.penitenciar. 7.alt loc) Criterii clinice de moarte prin reacie acut datorat consumului de droguri ndeplinite 21. a Evidene ale consumului recent de droguri 1. Da 2. Nu Dovezi clinice documentate de patologie acut datorat consumului de droguri, imediat nainte de moarte Semne fizice ale administrrii recente de substane psihoactive (intravenos) sau prezena resturilor de substane psihoactive n cavitatea bucal, fose nazale, stomac etc. Prezena de substane psihoactive sau ustensile (seringi, folie de aluminiu, recipiente de pastile etc) la locul decesului Antecedente privind consumul recent menionate de familie, prieteni sau cunoscui sau de medicul legist n expertize medico-legale anterioare 21.b. Semne la autopsie compatibile cu moartea prin reacie acut la droguri l.Da 2. Nu

22.c. Diagnosticul medico-legal al morii RAD 1. Da 2. Nu Evidene ale suicidului 1. Da 2. Nu Senine recente de injectare IV (mai puin de o sptmn naintea morii) 1. Da 2. Nu Moarte a crei cauz de baz este o patologie anterioar complicat prin consumul de droguri l .Da 2.Nu Anticorpi anti-HI V 1.Pozitiv 2.Negativ Substane psihoactive sau metaboliii detectai la analizele toxicologice 26.a. Substane psihoactive sau metaboliii detectai la analizele toxicologice 26.b. Tipul mostrei biologice (O.pr.l.snge.2.urina.3.bil.4.c gastric.5.LCR. 6.viscere. 7.umoare vitroasa. 8. altele. 9 necunoscut) 26.c. Rezultatul cantitativ (n micrograme/ml, exceptnd alcoolul n grame/litru) Numele instituiei care a realizat analizele toxicologice adnotate Numele drogurilor consumate imediat naintea morii

GLOSAR DE TERMENI
1. acord de asisten medical, psihologic i social: document n baza cruia consumatorul de droguri este inclus n programul integrat de asisten i care cuprinde drepturi i obligaii ale acestuia; 2. agonist: substana care prin aciunea sa la nivelul receptorilor neuronali produce efecte similare celor ale drogului de referin (ex: metadona); 3. antagonist: substana care prin interaciunea cu receptorii neuronali diminueaz sau anuleaz efectele drogului de referin sau inhib aciunea acestuia; 4. afeciuni asociate consumului: afeciuni medicale datorate i/sau coexistente consumului de droguri; 5. caz: persoan care se adreseaz pentru acordarea de servicii unui furnizor din circuitul integrat, n cursul unui an calendaristic; 6. circuit integrat de asisten a consumatorilor i a consumatorilor dependeni de droguri - totalitatea programelor integrate de asisten asigurate consumatorilor i consumatorilor dependeni n vederea ameliorrii strii de sntate n sensul bunstrii fizice, psihice i sociale a individului. 7. circuit terapeutic - ansamblul de programe terapeutice aplicate consumatorului dependent de droguri n mod complex, multidisciplinar, multisectorial i continuu, avnd ca scop ameliorarea strii de sntate; 8. consumator - persoana care i administreaz sau permite s i se administreze droguri, n mod ilicit, prin nghiire, fumat, injectare, prizare, inhalare sau alte ci prin care drogul poate ajunge n organism; 9. consumator dependent - consumatorul care, ca urmare a administrrii drogului n mod repetat i sub necesitate ori nevoie, prezint consecine fizice i psihice conform criteriilor medicale i sociale; 10. decese datorate consumului: decese rezultate fie direct, ca urmare a consumului, fie indirect, ca urmare a comportamentelor determinate de consumul de droguri; ^>*; 11. dependen de droguri: nevoia imperioas sau persistent de a continua consumul drogului, n scopul obinerii unei stri de bine sau pentru a evita starea de ru generat de ntreruperea acestuia; 12. diagnostic dual: coexistena diagnosticului de tulburare mintal cu cel de consum de droguri; 13. intoxicaie acut: o stare tranzitorie prezent la scurt timp de la utilizarea drogului cu apariia efectelor specifice care pot fi detectate prin metode de evaluare medical;

14. manager de caz: persoana din cadrul centrului de prevenire, evaluare i consiliere care coordoneaz, planific i monitorizeaz serviciile de asisten medical, psihologic i social n raport de necesitile individuale ale consumatorului; 15. medicamentele care conin plante, substane stupefiante i psihotrope sau amestecuri de asemenea plante i substane aflate sub control naional, nscrise n tabelele nr. I-III din lege sunt considerate droguri atunci cnd nu sunt folosite n cadrul actului medical conform legislaiei privind circuitul legal al acestora; 16. metabolii: substanele ce apar n organism dup consumul unui drog, ca urmare a proceselor suferite de acesta n organism, i care pot persista o perioad ndelungat de la consumul ultimei doze de drog; 17. polidependen: consumul a cel puin dou droguri diferite n condiii de dependen; 18. program integrat de asisten a consumatorilor i a consumatorilor dependeni de droguri - totalitatea serviciilor de sntate i a serviciilor de asisten psihologic i social asigurate n mod integrat i coordonat persoanelor consumatoare de droguri, prin unitile medicale, psihologice i sociale, publice, private i mixte; 19. program psihologic i social - totalitatea serviciilor de evaluare, consiliere i psihoterapie individual sau de grup i a serviciilor i msurilor sociale, individualizate prin evaluare, planificare, monitorizare i adaptare continu pentru fiecare consumator n vederea nlturrii dependenei, reabilitrii i reinseriei lui sociale; 20. program terapeutic - totalitatea serviciilor i a msurilor medicale i psihologice integrate, individualizate prin evaluare, planificare, monitorizare i adaptare continu pentru fiecare consumator dependent, n vederea ntreruperii consumului, a nlturrii dependenei psihice i/sau fizice i/sau a reducerii riscurilor asociate consumului; 21. registru unic codificat: baza de date care cuprinde toate nregistrrile individuale privind cazurile, primite de la furnizorii de servicii; 22. sindrom de abstinen: reacia organismului la ntreruperea brusc a consumului de droguri, la administrarea de antagonist specific sau la scderea cantitii de drog fa de care s-a instalat dependena; 23. supradoz: consumul unei cantiti de drog suficient s determine efecte care pun viaa n pericol; 24. urgen: condiia medical a unui consumator de.droguri, n legtur sau nu cu consumul, care i pune n pericol viaa;

18. 19.

20.

21.

22. 23.

Rebecca Sager Ashery, D.S.W., NIDA Research Monograph 127, 1992: Progress and Issues in Case Management, 1992. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance abuse treatment: Comprehensive Case Management for Substance Abuse Treatment, Treatment Improvement protocol (TIP) Series 27,2001. Sue Henry-Edwards, Linda Gowing, Jason White, Robert Ali, James Bell, Rodger Brough, Nick Lintzeris, Alison Ritter, Allan Quigley: Clinical Guidelines and Procedures for the Use of Methadone in the Maintenance Treatment ofOpioid Dependence. Susana Lorenzo, Jose Joaquin Mira, Elena Sanchez: Evaluacion de las Normas de atencion en el Tratamiento de Drogas, Documiento de sintesis. Seminario Sobre Normas de Atencion en el Tratamiento de la Farmacodependencia, Santiago de Chile, Caracas Venezuela, Noviembre de 1993. Total quality management and evidence based medicine. United Nations, Office on Drugs and Crime: Drug Abuse Treatment and Rehabilitation, A practical Planning and Implementation Guide, 2003. Wouter Vanderplasschen, Promotor: Prof. Dr. E. Brockaert: Implementation and Evaluation of Case Management for Substance Abusers with Complex and Multiple Problems, 2004.