LAPORAN JAGA

ANAMNESIS

Ny. SR, 18 tahun datang ke RSUD AA Keluhan utama : Nyeri pada paha kanan sejak 1 hari SMRS.

PRIMARY SURVEY

Airway Breathing Circulation Disability Exposure

AIRWAY

Objective

Pasien Ada suara nafas tambahan gurgling Ada sumbatan jalan nafas (cairan) Airway paten Imobilisasi leher (baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral) pemasangan collar neck Chin lift dan jaw thrust Pemberian oksigen 4 L/menit Nasal Kanul Pemasangan pulse oximetry

Assessment

Tindakan:

BREATHING

Objective
Inspeksi: Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris, tidak ada yang tertinggal saat bernapas, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, RR= 21x/menit Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+). Suara jantung normal Palpasi: krepitasi (-) Perkusi: Sonor/sonor

Assessment:
Ventilasi: paten Breathing: clear

CIRCULATION

Objective

Nadi teraba, teratur, isian cukup, frekuensi nadi 93 kali/menit Tekanan darah 110/90 mmHg Akral hangat CRT <2 detik Sirkulasi: clear Perdarahan kelas I (kehilangan volume intravaskuler 15%) Pasang IVFD Ringer Lactat Cek labor rutin dan elektrolit, analisa gas darah, golongan darah Pemasangan kateter urin : urin inisial 100 cc, warna : Kuning, pekat(-) Sumber perdarahan eksternal: Hecting pada dagu dan ibu jari tangan kanan.

Assessment:

Tindakan :

DISABILITY

Objective Glasglow coma scale (GCS) :

Eyes Verbal Motorik

: dapat membuka mata secara spontan (E4) : beriontasi baik (V5) : mengikuti perintah (M6)

GCS 15 (E4V5M6) Pupil isokor, reflek cahaya (+/+) Tanda-tanda lateralisasi (-) Kelemahan otot motorik (-) Assessment Hasil pemeriksaan mini neurologis baik Tidak ada gangguan neurologis

EXPOSURE
Pakaian Pasien dibuka dan diselimuti untuk mencegah hipotermi

SECONDARY SURVEY

Keluhan utama : Nyeri pada paha kanan sejak 1 hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 jam SMRS pasien mengalami KLL, pasien merupakan penumpang sepeda motor tanpa menggunakan helm dengan kecepatan 60 km/jam.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Cont

Pingsan (-), muntah (-), keluar darah dari telinga dan hidung pasien (-), keluar darah dari mulut (+). Pasien merasakan nyeri pada paha kanan dan tungkai kanan bisa digerakkan. Terdapat luka robek pada dagu yang tidak beraturan dan ibu jari tangan kanan dan sudah dijahit. Tidak ada bagian tulang yang keluar. Pasien sedang hamil 16 minggu, tidak ada sakit pada bagian perut dan perdarahan pada jalan lahir.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Cont

Tanda- tanda vital

Penanganan awal

TD : 100/70 mmHg HR : 100x/I RR : 18x/I T :? GCS : E4M6V5 SO2 : 100%

Oksigen 4 L Nasal Kanul IVFD RL Loading 100 cc, 20 tpm ATS Ceftriaxone 1 gr

RPD : Tidak ada yang berhubungan dengan penyakit sekarang. RPK : Tidak ada yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis Vital sign :
TD

: 110/90 mmHg HR : 93 x/1 RR : 21x/1 T : 36,9 C

PEMERIKSAAN FISIK Cont

Kepala dan leher : status lokalis Thoraks : 1. Paru Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada saat bernafas simetris. Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor/sonor Auskultasi:vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/)

PEMERIKSAAN FISIK Cont

2. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS 2 jari medial Perkusi : batas jantung kanan di linea sternalis dextra SIC V, batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra SIC V Auskultasi: bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK Cont

Abdomen Inspeksi : perut normal, tidak ada distensi, Auskultasi : bising usus (+) 18x/i Palpasi : supel Perkusi : timpani, pekak pada bagian hepar TFU :

PEMERIKSAAN FISIK Cont

Ekstremitas : status lokalis Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran KGB Genitourinarius : tidak dilakukan RT / VT : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK Cont

Status lokalis : 1. Kepala leher Inspeksi: Vulnus laceratum pada dagu 2,5 x1,5 cm dan sudah dijahit, beberapa luka lecet pada bibir, edema palpebra (-), konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil (+/+), (3 mm/3 mm), tidak ada gigi yang patah, maloklusi (-).

PEMERIKSAAN FISIK Cont

Palpasi : Krepitasi (-), edema (-), nyeri tekan (+), discontinuity (-), Gigi-geligi :
1 2 3 4
5

10 11 12 13 14 15

16 17

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18

Ket : Gigi I (7,8) dextra : Goyang Gigi C(6) dextra : Goyang Gigi P(5) dextra : Goyang

PEMERIKSAAN FISIK Cont

2. Ekstremitas Ibu jari tangan kanan : Inspeksi : Vulnus laceratum pada Ibu jari tangan kanan 1 x1 cm dan sudah dijahit dan kuku terlepas. Palpasi : Krepitasi (-), edema (-), nyeri tekan (+), discontinuity (-),

PEMERIKSAAN FISIK Cont

Tungkai kanan Look : Simetris kiri dan kanan, edema pada paha kanan (-), vulnus laseratum(-), bone expose (-). Feel : Nyeri tekan (+), discontinuity(+), krepitasi (-), akral distal teraba hangat, teraba pulsasi A. Dorsalis pedis

Move Keterbatasan pergerakan baik aktif maupun pasif

Pemeriksaan neurologis Nervus dorsalis pedis : normal

Diagnosis kerja Closed fraktur 1/3 tengah femur dextra + Vulnus laseratum mandibula

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Rontgen regio femur

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Cont

Pemeriksaan Laboratorium (9 Mei 2013)

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC

: 1800 mm3 : 3,5x 106 L : 10,6 g/dl : 31,6 % : 90,2 fl : 30,3 pg : 33,5 g/dl

RDW PLT 103 L MPV PCT % PDW

: 15,2 % : 173x : 9,6 fl : 0,165 : 15,5

Diagnosis: Closed fraktur 1/3 tengah os femur dextra communitive displaced + Vulnus laseratum mandibula + CKR (GCS 15) + G2PIA0HI gravida 16 minggu

Penatalaksanaan

Perawatan luka Ketorolac iv 2 x 30 mg Ceftriaxone iv 2 x 1mg Skin traksi beban 3 kg Pro ORIF Rawat bersama obgyn

FOLLOW-UP
10 Juni 2013 S: Nyeri pada paha bagian kanan, demam (-), mual (+),

muntah (-). O: TTV : TD : 110/70 mmHg RR : 24x/1

HR : 104x/1 T: 37,50C

Status lokalis : Tungkai kanan Look : Simetris kiri dan kanan, edema pada paha kanan (-), vulnus laseratum(-), bone expose (-).

FOLLOW-UP Cont

Feel : Nyeri tekan (+), discontinuity(+), krepitasi (-), akral distal teraba hangat, teraba pulsasi A. Dorsalis pedis. Move Keterbatasan pergerakan baik aktif maupun pasif.

Luka robek pada dagu dan ibu jari : I : Luka kemerahan, rembesan darah (+) P : Nyeri tekan (+)

FOLLOW-UP Cont

A : Closed fraktur 1/3 tengah os femur dextra communitive displaced + Vulnus laseratum mandibula + CKR (GCS 15) + G2PIA0HI gravida 16 minggu. P : GV setiap hari Perawatan luka Ketorolac iv 2 x 30 mg Ceftriaxone iv 2 x 1mg Skin traksi beban 3 kg Pro ORIF

Terima kasih...