Buang Air Kecil Berwarna Merah STEP 1 Hematom perineum : terjadi perdarahan pada daerah antara skrotum dan

anus STEP 2 1. Dimana kemungkinan terjadinya trauma di skenario? 2. Mengapa terjadi nyeri pada selangkangan? 3. Mengapa terjadi keluhan keluarnya darah dari ujung penis? 4. Mengapa didapatkan kesadaran kompos mentis? 5. Mengapa didapatkan hematom perineum? 6. Mengapa saat dilakukan pemasangan kateter, urin tidak mau keluar dan penderita megeluh sakit? 7. Bagaimna prosedur pemeriksan klinik pada pasien tersebut utk dinagnosa banding dan penanganan selanjutnya? 8. Diagnosis banding?komplikasi?prognosis? STEP 3 1. Dimana kemungkinan terjadinya trauma di skenario? Mungkin organ uretra anterior,kalo di pelvis bisa kena di buli atau uretra pars posterior(pada trauma selangkangan) Pars anterior(pendularis) pars posterior (dekat selangkangan) Tergantung letak trauma 2. Mengapa terjadi nyeri pada selangkangan?

Biomekanik trauma
Mekanisme trauma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : tumpul, tembus, termal dan ledakan (Blast Injury). Pada semua kasus diatas terjadi pemindahan energi (Transfer energy) kejaringan, atau dalam kasus trauma thermal terjadi perpindahan energi (panas /dingin) kejaringan. Pemindahan energi (transfer energy) digambarkan sebagai suatu gelombang kejut yang bergerak dengan kecepatan yang bervariasi melalui media yang berbeda-beda. Teori ini berlaku untuk semua jenis gelombang seperti gelombang suara, gelombang tekanan arterial, seperti contoh shock wave yang dihasilkan pada hati atau korteks tulang pada saat terjadi benturan dengan suatu objek yang menghasilkan pemindahan energi. Apabila energi yang dihasilkan melebihi batas toleransi jaringan, maka akan terjadi disrupsi jaringan dan terjadi suatu trauma.

Fracture pelvic ring

Batasan: pelvic girdle dibentuk oleh 2 tulang innominate (os coxae) yang berartikulasi di bagian anterior yang disebut symphisis pubis dan di bagian posterior dengan os. Sacrum (sacro illiac joint) Pelvic ring dibentuk oleh 2 arcus yang penting dalam menahan weight bearing forces yaitu femoro sacral arch dan ischio sacral arch. Klasifikasi:

Menurut Marvin Tile disruption of pelvic ring dibagi : 1. Stable 2. Unstable 3. Miscellaneous - Complex - Associated Acetabular disruption - Bilateral sacrao illiac dislocation with intact anterior arch Menurut Marvin Tile symphiasialis dibagi 3 grade : I. Symphisis open < 2,5 cm II. Symphisis open > 2,5 cm III. Symphisis open > 2,5 cm with peroneal wound

3.Mengapa terjadi keluhan keluarnya darah dari ujung penis?

Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar (eksternal) dan cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptura uretra pars membranasea, sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa.

PATOLOGI
Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles. Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen.

KLASIFIKASI Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupukupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupukupu. Tipe I: Stretching/ teregang. Tidak ada ekstravasasi. Tipe II: Uretra putus diatas prostato-membranasea. Diafragma urogenital utuh. Ekstravasasi terbatas pada diafragma urogenital. Tipe III: Uretra posterior, diafragma uretra, dan uretra pars bulbosa proksimal rusak, ekstravasasi sampai perineum

(Collapinto & Mc Collum)

3. Mengapa didapatkan kesadaran kompos mentis?

4. Mengapa didapatkan hematom perineum?

5. Mengapa saat dilakukan pemasangan kateter, urin tidak mau keluar dan penderita megeluh sakit ?

Penyebab retensio urine berdasarkan lokasi: Supravesikal: Kerusakan pusat miksi di medulla spinaliskerusakan simpatis & parasimpatistdk ada koneksi dg otot detrusormenurunnya relaksasi otot spinkter internal Vesikal: Kelemahan otot detrusor karena lama teregang Intravesikal: Hipertrofi prostate, tumor atau kekakuan leher vesika, striktur, batu kecilobstruksi urethraurine sisa meningkatdilatasi bladderdistensi abdomen. http://www.scribd.com/doc/173917976/RETENSIO-URIN MEKANISME RETENSI URINE Rupture urethraterbentuk jaringan fibrotik pada dinding urethrastriktur(penyempitan) urethraRetensio urine

6. Bagaimna prosedur pemeriksan klinik pada pasien tersebut utk dinagnosa banding dan penanganan selanjutnya?

Pada rupture uretra anterior total, langsung dilakukan pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan perineal. Dipasang kateter silicon selama 3 minggu. Bila rupture parsial, dilakukan sistostomi dan pemasangan kateter foley di uretra selama 7-10 hari, sampai terjadi epitelisasi uretra yang cidera. kateter sistostomi baru dicabut bila saat kateter sistostomi diklem ternyata penderita bisa buang air kecil. Golden periodnya di kerjakan dalam 6 jam pertama setelah trauma.
Hem aturia/bloody discharge peruretram Retensio urin

Traum a panggul/perineum

Keadaan um um Keadaan lokal

Foto pangg ul Uretrografi

RUPTURA URETRA ANTERIOR

RUPTURA URETRA POS TERIOR

S istostom i Debridem ent Aproksim asi/anastom ose S tent uretra

S istostom i Prim ary Endoscopic Realignm ent (PER) - dalam tem po 2 m inggu - kalauperludidahuluireposisidanfiksasisim fisis pubis

D auer kateter (2-3 m inggu)

7. Diagnosis banding?komplikasi?prognosis? Rupture urethra

Rupture buli-buli Trauma ginjal Trauma ureter

Trauma Urogenitalia

Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga ekstraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh otot-otot dan organ-organ lain. Oleh karena itu jika didapatkan cedera organ urogenitalia, harus diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan organ lain yang mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ genitourinaria bukan cedera yang mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan kerusakan parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh darah ginjal. Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari luar berupa trauma tumpul maupun trauma tajam, dan cedera iatrogenik akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang lain. Pada trauma tajam, baik berupa truma tusuk maupun trauma tembus oleh peluru, hams difikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi; sedangkan trauma tumpul sebagian besar hampir tidak diperlukan tindakan operasi. TRAUMA GINJAL Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriomya; karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ-organ yang mengitarinya. Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia. Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Definisi Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

Etiologi Cedera ginjal dapat terjadi secara: 1. Langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau 2. Tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tusuk, atau luka tembak. 1. Trauma tajam Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan 10 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia. 2. Trauma iatrogenic Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat, tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal . 3. Trauma tumpul Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.

Faktor-faktor Trauma Ginjal Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. 1. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. 2. Trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. 3. Keadaan patologis dari ginjal itu sendiri. Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal. Klasifikasi Trauma Ginjal Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis. Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi: 1. Cedera minor 2. Cedera major 3. Cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Pembagian sesuai dengan skala cedera organ (organ injury scale) cedera ginjal dibagi dalam 5 derajat sesuai dengan penemuan pada pemeriksaan pencitraan maupun hasil eksplorasi ginjal (terlihat pada tabel 6-1 dan Gambar 6-1). Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera major (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal.
Tabel 6-1. Penderajatan Trauma Ginjal

Derajat Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV Derajat V Derajat V

Jenis kerusakan Kontusio ginjal / hematoma perirenal Laserasi ginjal terbatas pada korteks Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis Laserasi sampai mengenai sislem kalises ginjal o Avulsi pedikel ginjal,mungkin terjadi trombosis arteria renalis o Ginjal terbelah (shatered)

Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle : Grade I Lesi meliputi a. Kontusi ginjal b. Minor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada sistem pelviocalices c. Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang) 75 80 % dari keseluruhan trauma ginjal Grade II Lesi meliputi

a. Laserasi parenkim yang berhubungan dengan tubulus kolektivus sehingga terjadi extravasasi urine b. Sering terjadi hematom perinefron Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke medulla 10 15 % dari keseluruhan trauma ginjal Grade III Lesi meliputi a. Ginjal yang hancur b. Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal 5 % dari keseluruhan trauma ginjal Grade IV Meliputi lesi yang jarang terjadi yaitu: a. Avulsi pada ureteropelvic junction b. Laserasi dari pelvis renal

Diagnosis Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat: 1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu. 2. Hematuria 3. Fraktur kosta sebelah bawah (T8.i2) atau fraktur prosesus spinosus vertebra 4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang 5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ Iain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi.

Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma major atau ruptur pedikel seringkali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu harus segera dilakukan ekslorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan. Keluhan dan Gejala Klinis Pada trauma tumpul dapat ditemukan adanya jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam tampak luka. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan otot pinggang , sedangkan massa jarang teraba. Massa yang cepat menyebar luas disertai tanda kehilangan darah merupakan petunjuk adanya cedera vaskuler. Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas , dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila terjai cedera Tr. Digestivus ditemukan adanya tanda rangsang peritoneum. Fraktur costae terbawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan sebaiknya diperhatikan pneumothoraks. Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Derajat hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila tidak ada hematutia, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda shock. keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau

Gambar 6-1. Klasifikasi trauma ginjal A. Kontusio ginjal terlihat kapsul ginjal masih utuh dan terdapat hematoma subkapsuler, B. Laserasi minor : terdapat robekan perankim yang terbatas pada korteks ginjal, C. Laserasi perankim sampai mengenai sistem kaliks ginjal, D. Fragmentasi ginjal (ginjal terbelah menjadi beberapa bagian), E. Ruptur pedikel ginjal.

Pemeriksaan Radiologi /Pencitraan Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan. Pemeriksaan pencitraan dimulai dari PIV (dengan menyuntikkan bahan kontras dosis tinggi 2 ml/kg berat badan) guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral. Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai menderita trauma ginjal, yaitu 1. Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penenganan yang tepat dan menentukan prognosisnya 2. Menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre trauma 3. Mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral 4. Mengevaluasi keadaan organ intra abdomen lainnya

Pada pemeriksaan radiologis dapat ditemukan : Grade I Hematom minor di perinephric , pada IVP, dapat memperluhatkan gambaran ginjal yang abnomal Kontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak Laserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai dfek linear pada parenkim atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal Yang lebih penting, pencitraan IVP pada pasien trauma ginjal grade I dapat menunjukkan gambaran ginjal normal. Hal ini tidak terlalu menimbulkan masalah karena penderit grade I memang tidak memerlukan tindakan operasi . Pada CT Scan, daerah yang mengalami kontusi terlihat seperti massa cairan diantara parenkim ginjal

Grade II Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai ke daerah perinefron atau bahkan sampai ke anterior atau posterior paranefron. Yang khas adalah, batas ;uar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar. Dengan pemeriksaan CT Scan , fraktur parenkim ginjal dapat terlihats Akumulasi masif dari kontras, terutama pada medial daerah perinefron, dengan parenkim ginjal yang masih intak dan nonvisualized ureter, merupakan duggan kuat terjadinya avulsi ureteropelvic junction Grade III Secara klinis pasien dalam kadaan yang tidak stabil. Kdang kadang dapat terjadi shock dan sering teraba massa pada daerah flank.dapt diertai dengan hematuria.

Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP, dimana terlihat gangguan fungsi ekskresi baik parsial maupun total Ada 2 tipe lesi pada pelvis renalis yaitu trombosis A.Renalis dan avulsi A. Renalis. Angiografi dapat memperlihtkan gambaran oklusi A.Renalis. Viabilitas dari fragmen ginjal dapat dilihat secara angiografi. Arteriografi memperlihatkan 2 fragmen ginjal yang terpisah cukup jauh.fragmen yang viabel akan terlihat homogen karena masih mendapat perfusi cukup baik. Fragmen diantaranya berarti merupaka fragmen yang sudah tidak viable lagi.

Grade IV Grade IV meliputi avulsi dari ureteropelvic junction. Baik IVP maupun CT Scan memeperlihatkan adanya akumulasi kontras pada derah perinefron tanpa pengisian ureter. Sebagai kesimpulan, sampai sekarang belum ada pembatasan yang jelas kapan seorang penderita yang diduga trauma ginjal memerlukan IVP atau CT Scan sebagai pemeriksaan penunjangnya. Keputusan tersebut harus didasarkan kepada pemeriksaan manakah yang lebih tersedia. CT San biasanya diambil sebagai pemeriksaan penunjang pertama pada psien yang mengalami trauma multiple organ intra abdomen, dan pasien yang diduga trauma ginjal Grade III atau IV. CT Scan berfungsi sebagai pemeriksaan kedua setelah IVP pada pasien yang pada IVP memperlihtkan gambaran kerusakan luas parenkim ginjal dan pasien yang keadaan umumnya menurun. Pembuatan PIV dikerjakan jika diduga ada: 1. Luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal 2. Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik 3. Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok Pada beberapa klinik, dugaan cedera tumpul pada ginjal yang menjukkan tanda hematuria mikroskopik tanpa disertai syok melakukan pemeriksaan ultrasonografi sebagai pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan USG ini diharapkan dapat menemukan adanya kontusio

parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler. Dengan pemeriksaan ini dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal. Jika PIV belum dapat menerangkan keadaan ginjal (misalkan pada ginjal non visualized) perlu dilakukan pemeriksaan CT scan atau arteriografi. Pemeriksaan PIV pada kontusio renis sering menunjukkan gambaran sistem pelvikalises normal. Dalam keadaan ini pemeriksaan ultrasonografi abdomen dapat menunjukkan adanya hematoma parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh. Kadang kala kontusio renis yang cukup luas menyebabkan hematoma dan edema parenkim yang hebat sehingga memberikan gambaran sistem pelvikalises yang spastik atau bahkan tak tampak (non visualized). Sistem pelvikalises yang tak nampak pada PIV dapat pula terjadi pada ruptura pedikel atau pasien yang berada dalam keadaan syok berat pada saat menjalani pemeriksaan PIV. Pada derajat IV tampak adanya ekstravasasi kontras, hal ini karena terobeknya sistem pelvikalises ginjal. Ekstravasasi ini akan tampak semakin luas pada ginjal yang mengalami fragmentasi (terbelah) pada cedera derajat V. Di klinik-klinik yang telah maju, peranan PIV sebagai alat diagnosis dan penentuan derajat trauma ginjal mulai digantikan oleh CT scan. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal. Selain itu pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya trauma pada organ lain. Pengelolaan Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus difikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Lesi minor, grade 1, biasanya diobati secara konservatif. Pengobatan konservatif tersebut meliputi istirahat di tempat tidur, analgesik untuk menghilangkan nyeri, serta observasi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit serta sedimen urin. Penanganan trauma ginjal grade 2 masih menimbulkan suatu kontroversi. Penenganan secara konservatif, seperti yang dipilih oleh kebanyakan dokter, mengandalkan kemampuan normal ginjal untuk menyembuhkan dirinya sendiri. Penenganan secara operatif biasanya dilakukan apabila pasien tidak memberikan respond positif terhadap pengobatan konservatif, seperti kehilangan darah yang terus bertambah, bertambah besarnya massa pada

regio flank, rasa sakit yang terus menerus dan disertai dengan adanya demam. Pengecualian dari indikasi diatas adalah oklusi pada A. Renalis ( grade 3 ). Tindakan konservatif ini dilakukan untuk menghindari dilakukannya tindakan nephrektomi. Sedangkan dokter yang memilih tindakan operatif secara dini mengemukakan bahwa finsidens terjadinya komplikasi lanjut dapat diturunkan dengan tindakan nephrektomi. Penanganan trauma ginjal unuk grade 3 dan 4 memerlukan tindakan operatif berupa laparotomi.

Terapi yang dikerjakan pada trauma ginjal adalah: 1. Konservatif Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, dan suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan warna urine pada pemeriksaan urine serial. Jika selama observasi didapatkan adanya tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi seperti terlihat pada gambar 6-2. Observasi Didapatkan
Tanda vital Massa di pinggang Hb Urine > pekat

Suhu tubuh Massa di pinggang

Merupakan Tanda perdarahan > hebat

Merupakan Tanda dari kebocoran urine

Draunase urine segera

Segera eksplorasi Untuk menghentikan perdarahan

Gambar Tatalaksana tindakan selama observasi trauma ginjal

2. Operasi Operasi ditujukan pada trauma ginjal major dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya mungkin perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat. Penyulit Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma major dan trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan yang hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran sistem kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan fistula reno-kutan. Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis. TRAUMA URETER Lokasi ureter berada jauh di dalam rongga abdomen dan dilindungi oleh tulang danotot, sehingga cidera ureter karena trauma tidak umum terjadi. Cidera pada ureterkebanyakan terjadi karena pembedahan. Perforasi dapat terjadi karena insersiintraureteral kateter atau instrumen medis lainnya. Luka tusuk dan tembak jugadapat juga membuat ureter mengalami trauma. Dan meskipun tidak umum,tumbukan atau decelerasi tiba-tiba seperti pada kecelakaan mobil dapat merusakstruktur ureter. Tindakan kateterisasi ureter yang menembus dinding ureter ataupemasukan zat asam atau alkali yang terlalu keras dapat juga menimbulkan traumaureter. Trauma ini kadang tidak ditemukan sebelum manifestasi klinik muncul. Hematuriadapat terjadi, tapi indikasi umum adalah nyeri pinggang atau manifestasiekstravasasi urine. Saat urine merembes masuk ke jaringan, nyeri dapat terjadipada abdomen bagian bawah dan pinggang. Jika ekstravasasi berlanjut, mungkinterjadi

sepsis, ileus paralitik, adanya massa intraperitoneal yang dapat diraba, danadanya urine pada luka terbuka. IVP dan ultrasound diperlukan untuk mendiagnosetrauma ureter ini. Pembedahan merupakan tindakan utama untuk memperbaikikerusakan, mungkin dengan membuat anastomosis. Kadang-kadang prosedurradikal seperti uterostomy cutaneus, transureterotomy, dan reimplantasi mungkindilakukan. Etiologi a. Luka tembak atau tusuk. b. Ruda paksa ureter disebabkan oleh ruda paksa tajam atau tumpul dari luar maupuniatrogenik terutama pada pembedahan rektum, uterus, pembuluh darah panggul atau tindakanendoskopikManifestasi Klinik- Pada umumnya tanda dan gejala klinik umumnya tidak spesifik.- Hematuria menunjukkan cedera pada saluran kemih.- Bila terjadi ekstravasasi urin dapat timbul urinom pada pinggang atau abdomen, fistel uretero-kutan melalui luka atau tanda rangsang peritoneum bils urin masuk ke rongga intraperitoneal.- Pada cedera ureter bilateral ditemukan anuria Penatalaksanaan Penatalaksanaan trauma uretra meliputi pembedahan dengan pemakaian kateterureter atau suprapubik sebelum sembuh, atau pemasangan kateterureter/suprapubik dan membiarkan ureter sembuh sendiri selama 2 3 minggu tanpa pembedahan. Diagnosis (Post operatif) 1. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya stoma,aliran/rembesan urine dari stoma, reaksi terhadap produk kimia urine. 2. Gangguan body image berhubungan dengan adanya stoma, kehilangan kontroleliminasi urine, kerusakan struktur tubuh ditandai dengan menyatakan perubahan terhadap body imagenya, kecemasan dan negative feeling terhadap badannya.3. Nyeri berhubungan dengan disrupsi kulit/incisi/drains, proses penyakit(cancer/trauma), ketakutan atau kecemasan ditandai dengan menyatakan nyeri,kelelahan, perubahan dalam vital signs.4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan inadekuatnya pertahanan tubuhprimer (karena kerusakan kulit/incisi, refluk urine).5. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan trauma jaringan, edemapostoperative ditandai dengan urine output sedikit, perubahan karakter urine,retensi urine.6. Resiko tinggi disfungsi seksual berhubungan dengan gangguan struktur body danfungsinya, response pasangan yang tidak adekuat, disrupsi respon seksual misalnya kesulitan ereksi. 7.

Deficit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk menangkap informasi, misinterpretasi terhadap informasi ditandai dengan menyatakan miskonsepsi/misinterpretasi, tidak mampu mengikuti intruksi secara adekuat TRAUMA BULI-BULI Pada waktu lahir hingga usia anak, buli-buli terletak di rongga abdomen. Namunsemakin bertambahnya usia, tempatnya turun dan terlindung di dalam kavum pelvis; sehinggakemungkinan mendapatkan trauma dari luar jarang terjadi. Etiologi Kurang lebih 90% trauma tumpul buli-buli adalah akibat fraktur pelvis. Fiksasi buli- buli pada tulang pelvis oleh fasia endopelvik dan diafragma pelvis sangat kuat sehinggacedera deselerasi terutama jika titik fiksasi fasia bergerak pada arah berlawanan (seperti padafraktur pelvis), dapat merobek buli-buli. Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bisa pulaterjadi akibat fragmen tulang pelvis merobek dindingnya.Dalam keadaan penuh terisi urin, buli-buli mudah sekali robek jiak mendapatkantekanan dari luar berupa benturan pada perut sebelah bawah. Buli-buli akan robek padadaerah fundus dan menyebabkan ekstravasasi uri ke rongga intraperitoneum.Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenic antara lain pada reseksi buli-buli transurethral (TUR buli-buli) atau pada litotripsi. Demikian pula partus kasep atau tindakan operasi di daerah pelvis dapat menyebabkan trauma iatrogenic pada buli- buli. Klasifikasi Secara klinis cedera buli-buli dibedakan menjadi: 1) kontusio buli-buli 2) cedera buli-buli ekstraperitoneal 45-60% 3) cedera intraperitoneal 25-45% 2-12% cederanya cedera buli-buli ekstraperitoneal+cedera intraperitoneal. Jikat tidak mendapatkan perawatan dengan segera 10-20% cedera buli-buli akan berakibat kematiankarena peritonitis atau sepsis.

GRADE I

JENIS KERUSAKAN DESKRIPSI KERUSAKAN Hematoma Laserasi Kontusio dan hematom intramural Laserasi sebagian dari dinding buli-buli

II III IV V

Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi

Laserasi dari dinding ekstraperitoneal buli <2 cm Ekstraperitoneal (> 2cm) atau intraperitoneal (< 2cm) laserasi Laserasi Intraperitoneal dinding buli > 2cm Laserasi Intraperitoneal atau ekstraperitoneal dari dinding buli sampai ke leher buli atau trigonum vesica dan orificium urethra

Grade IV Diagnosis

Grade V

Setelah mengalami cedera pada abdomen sebelah bawah, pasien mengeluh nyeri didaerah suprasimfisis, miksi bercampur darah atau mungkin pasien tidak dapat miksi.Gambaran klinis yang lain tergantung pada etiologi trauma, bagian buli-buli yang mengalami cedera yaitu intra/ekstraperitoneal, adanya organ lain yang mengalami cedera, serta penyulit yang terjadi akibat trauma. Dalam hal ini mungkin didapatkan tanda fraktur pelvis, syok,hematoma perivesika, atau tanpa tanda sepsis dari suatu peritonitis atau abses perivesika.Pemeriksaan pencitraan berupa sistografi

yaitu dengan memasukkan kontras kedalam buli-buli sebanyak 300-400 ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter per-uretram.Kemudian dibuat beberapa foto, yaitu (1) foto pada saat buli-buli terisi kontras dalam posisianterior-posterior (AP), (2) pada posisi oblik, dan (3) wash out film yaitu foto setelah kontras dikeluarkan dari buli-buli. Terapi Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk memberikan instirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-10 hari. Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparatomi untuk mencari robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi ekstravasasi urin ke rongga intraperitoneum dapat menyebabkan peritonitis. Rongga

4 intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparatomi .Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal) dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli-buli denagn pemasangan kateter sistostomi. Namun tanpa tindakan pembedahan kejadian kegagalan penyembuhan luka 15%, dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi pada rongga perivesika sebesar 12%. Oleh karena itu jika bersamaandengan rupture buli-buli terdapat cedera organ

lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya dilakukan penjahitan buli-buli dan pemasangan kateter sistostomi.Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra atau kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi guna melihat kemungkinan masih adanya ekstravasasi urin. Sistografi dibuat pada hari ke 10-14 pascatrauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu. Penyulit Pada cedera buli-buli ekstraperitoneal, ekstravasasi urin ke rongga pelvis yang dibiarkan dalam waktu lama dapat menyebabkan infeksi dan abses pelvis. Yang lebih berat lagi adalah robekan buli-buli intraperitoneal, jika tidak segera dilakukan operasi, dapatmenimbulkan peritonitis akibat dari ekstravasasi urin pada rongga intraperitoneum. Kedua keadaan itu dapat menyebabkan sepsis yang dapat mengancam jiwa TRAUMA URETRA Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior yang terdiri dari prostatic dan membranous portions,dan uretra anterior yang terdiri dari bulbous dan pendulous portion. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Pada laki-laki, urethra berjalan melalui kandung kemih dan kemudian memanjang melalui kelenjar prostat, perineum dan berakhir pada ujung penis. Pada wanita, urethra lebih pendek dan memanjang dari vesica urinaria sampai vagina. Normalnya, laju urin dapat dikontrol, pancarannya kuat, dan urin bersih tak tampak adanya darah. Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, dengan diameter 8 mm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Di bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat tonjolan verumontanum, dan disebelah distal dan proksimal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum., sedangkan sekresi prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. Uretra pars membranosa terletak di bagian anterior dari puncak diafragma urogenital dan menjadi bagian proksimal dari uretra anterior. Uretra anterior dibungkus oleh korpus spongiosum penis, terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikularis, dan meatus uretra eksterna. Uretra pars bulbosa merupakan suatu pembengkakan di bagian anterior proksimal, berjalan di antara proksimal korpus spongiosum dan berlanjut sampai penile

uretra. Drainase dan kelenjar cowper bermuara di uretra pars bulbosa. Uretra pars pendularis berjalan sepanjang penis sampai fosa navikularis dan meatus uretra. Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda klinis, pengelolaan, serta prognosisnya.
Etiologi

Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar (eksternal) dan cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptura uretra pars membranasea, sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau karena
straddle injury

dapat menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa. Pemasangan

kateter atau businasi pada uretra yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra
false route

atau salah jalan; demikian pula tindakan operasi trans-uretra dapat

menimbulkan cedera uretra iatrogenik. Berkaitan dengan usia, trauma urethra berkaitan dengan fraktur pelvis yang tersering pada remaja muda usia dibawah 15 tahun. Sugesti disebabkan karena terdapat perbedaan fraktur pelvis pada anak-anak dan dewasa. Pada anak muda, 56% kasus fraktur pelvis beresiko tinggi untuk terjadinya trauma uretra. Pada dewasa, hanya 24% yang beresiko tinggi menjadi trauma uretra. klinis
adanya trauma uretra adalah jika didapatkan perdarahan per-uretram, yaitu terdapat darah yang keluar dari

Gambaran

Kecurigaan

meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma. Perdarahan per-uretram ini harus dibedakan dengan hematuria yaitu urine bercampur darah. Pada trauma uretra yang berat, seringkali pasien mengalami retensi urine. Pada keadaan ini tidak diperbolchkan melakukan pemasangan kateter, karena tindakan pemasangan kateter dapat menyebabkan kerusakan uretra yang lebih parah.

Gejala trauma uretra : 1. Terdapat darah pada urin 2. Kesulitan miksi 3. Swelling, inflamasi, infeksi dan nyeri abdomen yang disebabkan karena kebocoran urin di sekitar jaringan. Diagnosis ditegakkan melalui foto uretrografi dengan memasukkan kontras melalui uretra, guna mengetahui adanya ruptura uretra.

Ruptura Uretra Posterior

Ruptura

uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis

pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di dalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum puboprostatikum ikut terobek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke kranial (Gambar 6-4).

Klasiflkasi Melalui gambaran uretrogram (Gambar 6-5), Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera uretra dalam 3 jenis: 1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami
stretching

(peregangan). Foto uretrogram

tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang 2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea, sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogenitalis. 3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma urogenitalia sampai ke perineum

Gambar 6-4 Ruptura uretra pars bulbo-membranasea, tampak adanya ruptur ligamnetum pubo-prostatikum dan hematoma perivesika yang menyebabkan buli-buli dan prostat terdorong ke kranial
Diagnosis

Pasien yang menderita cedera uretra posterior seringkali datang dalam keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/cedera organ lain yang menimbulkan banyak perdarahan. Ruptura uretra posterior seringkali memberikan gambaran yang khas berupa: (1) perdarahan per-uretram, (2) retensi urine, dan (3) pada pemeriksaan colok dubur didapatkan

adanya floating prostate (prostat melayang) di dalam suatu hematom. Pada pemeriksaan uretrografi relrograd mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstravasasi kontras pada pars prostatomembranasea (Gambar 6-5).

Gambar 6-5 Derajat rupture uretra posterior menurut Colapinto McCollum

Tindakan Ruptura uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain (abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan. Oleh karena itu sebaiknya di bidang urologi tidak perlu melakukan tindakan yang invasif pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan timbulnya perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra dan struktur neurovaskuler di sekitarnya. Kerusakan neurovaskuler menambah kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia. Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistostomi untuk diversi urine. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi melakukan
realigmenl
primary endoscopic

yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai

splint

melalui tuntunan

uretroskopi.

Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling

didekatkan. Tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca ruptura dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari.
Sebagian ahli lain mengerjakan reparasi uretra (uretroplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi membuahkan hasil yang lebih baik.

Penyulit Penyulit yang terjadi pada ruptura uretra adalah striktura uretra yang seringkali kambuh, disfungsi ereksi, dan inkontinensia urine. Disfungsi ereksi terjadi pada 13-30% kasus disebabkan karena kerusakan saraf parasimpatik atau terjadinya insufisiensi arteria. Inkontinensia urine lebih jarang terjadi, yaitu 2-4% yang disebabkan karena kerusakan sfingter uretra eksterna. Setelah rekonstruksi uretra seringkali masih timbul striktura (12-15%) yang dapat diatasi dengan uretrotomia interna (sachse). Meskipun masih bisa kambuh kembali, striktura ini biasanya tidak memerlukan tindakan uretroplasti ulangan.
Ruptura Uretra Anterior

Cedera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah
injury

straddle

(cedera selangkanganj yaitu uretra tercepit diantara tulang pelvis dan benda

tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa: kontusio dinding uretra, ruptur parsial, atau ruptur total dinding uretra. Patologi Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan korpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles. Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, clan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urine dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga
darah

dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding

abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu (Gambar 6-6). Diagnosis

Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. Pemeriksaan uretrografi retrograd pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan adanya ekstravasasi kontras di pars bulbosa.

Tindakan

Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyulit striktura uretra di kemudian hari, maka setelah
4 - 6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urine. Kateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minggu, dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktura uretra. Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau saclue.

Tidak jarang ruptur uretra anterior disertai dengan ekstravasasi urine dan hematom yang luas sehingga diperlukan debridement dan insisi hematoma untuk mencegah infeksi.
Reparasi uretra dilakukan setelah luka menjadi lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Purnomo, Basuki B. 2008. Dasar Dasar Urologi Edisi Kedua. Jakarta : Sagung Seto Reksoprodjo, Soelarto. dkk. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : Binarupa Aksara. Sjamsuhidayat. R & Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah. edisi revisi. Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC, 1997.

Komplikasi Perdarahan, infeksi/sepsis dan striktur uretra. Komplikasi dini setelah rekonstruksi uretra: - Infeksi - Hematoma - Abses periuretral - Fistel uretrokutan - Epididimitis Komplikasi lanjut: - Striktura uretra - Khusus pada ruptur uretra posterior dapat timbul : * Impotensi * Inkontinensia

STEP 4