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EVENTOS ADVERSOS
Conceptos generales de sistema de análisis de eventos
adversos y gestión en seguridad
El siguiente modulo busca darle al estudiante las bases teóricas sobre los sistema de
análisis de eventos adversos, en especial los usados en la industria aeronáutica como
base conceptual para el entendimiento del Protocolo de Londres. De igual manera se
entrega el proceso para el montaje y evaluación del sistema de análisis de eventos
adversos.
Contenido
Gestión de riesgo ............................................................................................................................................ 3
Análisis del Evento adverso ............................................................................................................................ 3
Administración del riesgo en salud. ............................................................................................................... 6
Sistema de análisis de eventos adversos ........................................................................................................ 7
¿Por qué es importante implementar sistemas de gestión de riesgo? .......................................................... 7
¿Cómo implementar un proceso de investigación de eventos?(6) ................................................................ 8
Modelos de investigación de eventos adversos ........................................................................................... 10
Modelo SHELL:(7) ......................................................................................................................................... 10
Elementos en el modelo SHELL: ............................................................................................................... 12
Modelo Reason:(8) ....................................................................................................................................... 13
Elementos en el modelo Reason: ............................................................................................................. 14
Manejo de amenazas y error: (11) ............................................................................................................... 15
Análisis de modo y efecto de falla (AMEF) ................................................................................................... 16
Sistema de análisis de incidentes clínicos: Protocolo de Londres(14) .......................................................... 21
Enfoque "análisis de causa raíz"(14) ........................................................................................................ 21
Contexto de uso(14) ................................................................................................................................. 22
Modelo causal en las organizaciones(14) ................................................................................................. 22
Factores contribuyentes(14) .................................................................................................................... 24
Conceptos fundamentales(14) ................................................................................................................. 26
Contexto clínico(14) ................................................................................................................................. 26
Factores contributivos(14) ....................................................................................................................... 26
Investigación de accidentes y análisis de proceso de diagrama de flujo(14) ............................................... 27
SECCIÓN A: Identificación y Decisión de investigar(14) ........................................................................... 28
SECCIÓN B. Seleccione la gente para el Equipo de Investigación(14) ...................................................... 29
Sección C. organización y la recopilación de datos(14) ............................................................................ 29
Realización de Entrevistas (14) ................................................................................................................. 31
Protocolo de la entrevista(15) .................................................................................................................. 31
Sección D: Precise la cronología del incidente. (15)(14) ........................................................................... 32
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Gestión de riesgo
La gestión del riesgo es un proceso social complejo que conduce al planeamiento
y aplicación de políticas, estrategias, instrumentos y medidas orientadas a impedir,
reducir, prever y controlar los efectos adversos de fenómenos peligrosos sobre la
población, los bienes y servicios y el ambiente. En sí, son acciones integradas de
reducción de riesgos a través de actividades de prevención, mitigación,
preparación, atención y recuperación post impacto. (1)
Con las anteriores definiciones es entendible que la gestión del riesgo sea de
naturaleza conceptual y como tal, su aplicación en la prevención y el control de
accidentes es limitada.
Antes de comenzar a realizar un análisis de accidentes, hay que entender que los
accidentes o incidentes son el resultado en una cadena de eventos donde algo ha
funcionado mal, haciendo que no se haya llegado a buen término. Y a su vez, que
la manifestación que acaba produciendo accidentes o incidentes se debe a
factores existentes en donde se realiza la actividad, por ende, la magnitud del
problema debe determinarse en función de la existencia y frecuencia de tales
factores.
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Ilustración 1 Diferentes niveles de análisis de accidentes tomada de la pág. 56.6 de la enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo
accidentes y gestión de la seguridad
Los tipos de análisis que existen dependen de un objetivo específico. Estos tipos
de análisis son: (3)
1
Probabilidad de que ocurra un acontecimiento incierto que pueda causar daños a una persona o a sus bienes. (33)
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Es por esto, que los objetivos de un programa de gestión de riesgos en salud son
“mejorar la calidad de la atención de los pacientes, haciéndola cada vez más
segura; la disminución de los costos de las atenciones a través de la reducción de
los eventos adversos; y como consecuencia de lo anterior, prevenir las eventuales
reclamaciones y acciones legales contra los profesionales de la salud y/o el
establecimiento”(5).
May Chomalí Garib Sub Director Médico, Clínica Las Condes escribe: “La
implementación de un programa de gestión de riesgos implica abordar dos
aspectos: a) investigación y análisis; y b) difusión y formación. La investigación
debe centrarse en un análisis diagnóstico del propio centro, hospital o clínica, su
realidad en materia de riesgos de las diferentes especialidades, procedimientos o
técnicas mayormente involucradas, los profesionales afectados, como en el
análisis de los procesos involucrados en las prestaciones de salud. La difusión se
refiere a comunicar al interior de la propia institución los resultados de dichas
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El error debe ser entendido como una parte normal en cualquier sistema
donde el ser humano y la tecnología interactúen. Por ende es importante
comprender que los errores no pueden ser absolutamente evitados, pero
por medio de la implementación de estrategias puedan llegar a ser
manejables.
Estancias hospitalarias
Pago de indemnizaciones
Costos de primas de seguro
Lucro cesante
El paciente por:
La sociedad por:
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Ejemplo:
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A continuación, observaremos los modelos que son estándar para todas las
organizaciones que estudian y desarrollan análisis de incidentes y accidentes en la
industria aeronáuticas, pues han demostrado su efectividad y eficiencia para lograr
los objetivos anteriormente mencionados. Posteriormente, el protocolo de Londres
y la metodología IBEAS.
Modelo SHELL:(7)
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H
Maquinas
S L E
Programas Humano Ambiente
L
Humanos
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humanos, siendo así una herramienta que visualiza los inconvenientes que se
producen entre los humanos y los factores que intervienen en su trabajo.
Aquella persona que está al frente de la actividad, es el centro del modelo por ser
considerado el componente más crítico y más flexible del sistema. Este elemento
tiene las características como tamaño y forma física, necesidades físicas,
información, reacción y acciones ante la información, y tolerancias ambientales
que forman parte de su rendimiento. Estas características son afectadas por
múltiples factores. Algunos de los más importantes son:
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Es la relación entre el humano y todo aquello que soporta los sistemas que se
encuentran en el lugar de trabajo, (manuales, regulaciones, listas de chequeo,
publicaciones, etc.). Al ser los problemas menos tangibles que en la interfaz L-H,
es más difícil de detectar y resolver (mala interpretación de listas de chequeo o
simbología).
Es la relación que hay entre seres humanos que trabajan en el mismo sitio.
Analiza la relación entre personas, la administración y las presiones derivadas de
la actividad que pueden afectar considerablemente el comportamiento humano.
MODELO REASON:(8)
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Barrera 1
Barrera 2
Barrera ...
Barrera (n-1)
Barrera n
Falla activa
La idea fundamental del modelo Reason (Modelo del Queso Suizo o Teoría del
Dominó) se basa en el hecho que en sistemas complejos existen barreras de
defensa y seguridad con el objetivo de proteger frente a posibles daños a los
individuos. Estas barreras mecánicas, personales u organizativas, pueden
debilitarse en determinado momento, produciéndose una falla. En un sistema bien
organizado las fallas latentes y activas no romperán las defensas, dando como
resultado un incidente, pero si no funcionan se produce un accidente. Este modelo
analiza los procedimientos, la vigilancia y la jerarquía para identificar qué aspectos
o decisiones de la organización pueden haber sido un factor condicionante en un
accidente, con el fin de perfeccionar sus defensas en un ciclo de mejora continúa.
Falla activa
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Falla latente
Barrera
Accidente
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Los AMEFs fueron formalmente introducidos por los militar de EEUU a finales de
los años 40’s, posteriormente en los 60’s fue utilizado por la industria aeroespacial,
a finales de los 70’s por consideraciones de seguridad y requisitos regulatorios
Ford Motor Company también utilizó los AMEF’s efectivamente para mejoras en la
producción y en el diseño.
Por ende, cada causa potencial debe ser considerada por su efecto sobre el
producto o proceso y de acuerdo al riesgo las acciones deben ser determinadas y
el riesgo re-calculado después que las acciones se han terminado. (13) Para llegar
a tal fin, se debe realizar el siguiente proceso:
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Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON PROTOCOL. The Clinical Safety
Research Unit (CSRU). [En línea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de 2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf.
Paso 1: determinar todos los modos de falla con base en los requerimientos
funcionales y sus efectos. Si la severidad de los efectos es de 9 o 10 (impactando
aspectos de seguridad o regulatorios) las acciones deben ser consideradas para
cambiar el diseño o el proceso eliminando el Modo de Falla si es posible o
protegiendo al cliente de su efecto. (13)
Paso 2: describir las causas y Ocurrencias para cada Modo de Falla. Esto es el
desarrollo detallado en la sección del AMEF de proceso. Revisando el nivel de la
probabilidad de ocurrencia para las severidades más altas y trabajando hacia
abajo, las acciones son determinadas si la ocurrencia es alta. (13)
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Clasificación de la severidad
Rango Descripción
Es de tal naturaleza que el cliente (interno o externo) probablemente no
1-2
detectará la falla.
El incumplimiento dará lugar a ligeras molestias al cliente y/o un ligero
3-5
deterioro de la parte o del rendimiento del sistema.
El incumplimiento dará lugar a las molestias y la insatisfacción del
6-7
cliente y/o deterioro de una parte o del rendimiento del sistema.
El incumplimiento dará lugar a un alto grado de insatisfacción del cliente
8-9
y causa la no funcionalidad del sistema.
El incumplimiento dará lugar a la insatisfacción del cliente y es causa
10 principal que no funcione el sistema o no se cumpla con las
regulaciones gubernamentales.
Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON PROTOCOL. The Clinical Safety
Research Unit (CSRU). [En línea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de 2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf.
Clasificación de gravedad
Rango Nivel Descripción
La falla generará una lesión severa o la muerte de la
10 Catastrófico I
persona.
La falla generará lesiones de menor gravedad o
7-9 Crítico II expone a la persona a agentes externos peligrosos
(químico, radiación, etc.).
Genera baja exposición al personal, o activa el sistema
4-6 Mayor III
de alarma.
No causa lesiones al personal, permite la exposición
1-3 Menor IV
del personal o las operaciones.
Fuente: Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON PROTOCOL. The Clinical Safety
Research Unit (CSRU). [En línea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de 2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf.
Clasificación de ocurrencia
Rango Descripción
Poco probable de que se produzca durante el intervalo de tiempo de
1 funcionamiento. Poco probable se define como probabilidad de falla
(PF) <0,001 durante el intervalo de tiempo de funcionamiento.
Una remota probabilidad de que se produzca durante el intervalo de
tiempo de funcionamiento (es decir, una vez cada dos meses). Remota
2-3
se define 0,001<PF<0,01 durante el intervalo de tiempo de
funcionamiento.
Una ocasional probabilidad de que se produzca durante el intervalo de
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tiempo de funcionamiento (es decir, una vez al mes). Ocasional se
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Haciendo hincapié en que esto incluye las personas que participan en todo el
sistema y la forma en que se comunican, interactúan, el trabajo en equipo, y
trabajar juntos para crear una organización segura.
Contexto de uso(14)
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Factores contribuyentes(14)
La tabla inicia con el paciente, dado que en cualquier situación clínica, las
condiciones clínicas del paciente influencian la práctica y los resultados de la
atención en salud. Otros factores del paciente como personalidad, el idioma o los
problemas psicológicos pueden también influir en la comunicación con el personal.
Tercera, los factores individuales del prestador del servicio (profesional de salud,
técnico, auxiliar o personas que intervienen en la prestación). Estos factores
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Cuarto trabajo en equipo, cada miembro del personal es parte de un equipo dentro
de la unidad de hospitalización o de la organización. Por lo tanto la forma en que
una persona realiza su práctica, y sus efectos en el paciente, se ve limitada o
influenciada por otros miembros del equipo. De igual manera la forma en que se
comunican, se apoyan y la supervisión realizada dentro de los equipos de salud
afecta al individuo y este a su vez al grupo.
Quinto ambiente, todos los miembros del equipo se ven influenciados por el
ambiente de trabajo, tanto el entorno físico (luz, espacio, ruido) y como por otros
factores que afectan la moral del personal y la capacidad de trabajar de manera
eficaz.
Cada nivel de análisis puede ampliarse para proporcionar una especificación más
detallada de los componentes de los principales factores. Por ejemplo, la
comunicación verbal entre los jóvenes y el personal superior y entre profesiones,
la calidad de la comunicación escrita, tales como la integridad y la legibilidad de
las notas, y la disponibilidad de supervisión y apoyo.
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Conceptos fundamentales(14)
Ejemplos:
Contexto clínico(14)
Factores contributivos(14)
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Recomendacion
es y plan de
acción
Hay una serie de razones para considerar que un incidente merece una
investigación a fondo. En términos generales el incidente, deberá ser investigado
por su gravedad para el paciente y la familia, o para el personal de la
organización, o debido a su capacidad para aprender sobre el funcionamiento del
departamento o de la organización. Muchos incidentes no tendrá graves
repercusiones, pero que sin embargo tienen un gran potencial para el aprendizaje.
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El protocolo también puede utilizarse para investigar los incidentes menos graves.
En esta situación podría ser que un director de departamento u otra persona con
una formación adecuada que facilitaría la investigación de incidentes y análisis.
Documentar el incidente
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Las declaraciones pueden ser una fuente de datos útil, pero sólo si se orientan a la
información necesaria, de lo contrario tienden a ser sólo los resúmenes de las
historias clínicas. La declaración debe incluir la secuencia y el cronología del
eventos, una clara cuenta de la participación de cada persona en el caso y las
dificultades que se enfrentan y los problemas (tales como defectos del equipo) que
no pueden ser detalladas en el notas médicas. Algunas cuestiones, como el no
tener un buen apoyo o supervisión, puede ser mejor discutirlo en las entrevistas.
La información obtenida se integrará con otras fuentes de datos tales como los
informes de auditoría, iniciativas de calidad, registros de mantenimiento, las notas
médicas, prescripción de los gráficos, etc para tener un panorama completo de los
factores que probablemente han influido en el incidente
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Uno de los mejores medios para obtener información de los funcionarios y demás
personas que tuvieron relación con el incidente es a través de entrevistas. El
equipo de investigación tendrá que determinar quién debe ser entrevistado y
realizar las entrevistas tan pronto como sea posible.
Protocolo de la entrevista(15)
Actividad Descripción
Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el incidente. El
Lugar
entrevistado puedes estar acompañado por quien desee.
Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite confrontar al
Explique el entrevistado y los juicios de valor.
propósito Garantice que lo dicho por el entrevistado no va hacer usado para
represalias y que va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.
Establezca la Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registre el limite de
cronología su participación
del incidente Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente,
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Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. Por ejemplo:
desmotivación (individuo), falta de supervisión (equipo de trabajo) y política de
entrenamiento inadecuada (organización y gerencia). La figura 3 ilustra un
diagrama de espina de pescado asociada a una acción insegura, teniendo en
cuenta los factores contributivos resumidos en la tabla 1.
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Metodología IBEAS
Evaluación.
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TRABAJOS CITADOS
1. Territoriales, Servicio Nacional de Estudios. Conceptos Y Definiciones De Relevancia En La Gestion Del
Riesgo. Servicio Nacional de Estudios Territoriales. [En línea] marzo de 2002. [Citado el: 25 de marzo de
2008.] 1 pantalla. http://www.snet.gob.sv/Documentos/conceptos.htm.
2. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación FAO. Depósito de documentos
de la FAO. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación FAO. [En línea] 1997.
[Citado el: 25 de marzo de 2008.] 1 Pantalla. http://www.fao.org/docrep/W4982S/w4982s06.htm.
3. Saari, Jorma. PREVENCION DE ACCIDENTES. [aut. libro] OIT Organización internacional del trabajo.
ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO ACCIDENTES Y GESTION DE LA SEGURIDAD pág 3.
Madrid : Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2001.
4. Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, José María. Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios. Madrid : Diaz
de Santos, 2001.
5. Chomalí Garib, May. Gestión de Riesgos en la atención de salud: hacia una cultura de la calidad basada en
la seguridad. Santiago : Revista Médica, 2003. Vol. 14.
6. Federal Aviation Administration / Translation by Lufthansa LAN Technical Training S.A. Manual del
Operador para Factores Humanos en Mantenimiento Aeronáutico. Santiago de chile : Lufthansa LAN
Technical Training S.A., 2006.
7. Edwars, Elwyn. Intrdoductory overview. Human factors in aviation. San diego : Academic Press, Inc., 1988.
8. Reason, J. The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems . [aut. libro]
Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Human Factors in Hazardous Situations . London :
Series B, Biological Sciences, 1990.
9. Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. Seguridad del Paciente. GLOSARIO DE TÉRMINOS. [En línea]
Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. [Citado el: 23 de 02 de 2008.] 1 Página.
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/glosario.asp.
10. Wagner, Doreen. Medwave. Errores en el Pabellón Quirúrgico: Cambiando la Práctica Perioperatoria. [En
línea] 2007. [Citado el: 23 de 02 de 2008.] http://www.medwave.cl/enfermeria/enfquirurgica/1/1.act.
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11. Helmreich, Robert L. MODELS OF THREAT, ERROR, AND CRM IN FLIGHT OPERATIONS. [aut. libro] The
University of Texas at Austin. Austin : Department of Psychology, 2000.
12. Moreno Luis, Diego Armando. Análisis del Modo y Efecto de Falla. monografias.com. [En línea] 11 de
septiembre de 2005. [Citado el: 26 de marzo de 2008.] 1 Pantalla.
http://www.monografias.com/trabajos27/modo-falla/modo-falla.shtml#amnef.
13. Quality Associates International (QAI). AMEF (Análisis De Modo Y Efecto De Falla). Quality Associates
International (QAI). [En línea] [Citado el: 26 de marzo de 2008.] 1 Pantalla. N:\Archivos
Temporales\Mao\administracion\AMEF\Quality Associates International.htm.
14. Taylor-Adams, Sally y Vincent, Charles. SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS, THE LONDON
PROTOCOL. The Clinical Safety Research Unit (CSRU). [En línea] 15 de 05 de 2004. [Citado el: 20 de 02 de
2008.] http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf.
15. Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la Seguridad del
Paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Bogotá : Fundación FITEC,
2007. pág. 221. ISBN: 978-958-8361-37-6.
16. Woolf, Steven H. Improvements To Optimize the Health of the Population. Annals of Internal Medicine .
2004, Vol. 140, 1.
17. La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema. Franco, Astolfo. 2, Bogotá : s.n., 2005,
Revista Colombia Médica, Vol. 36, págs. 130-133.
18. Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE. Reducción del error humano en salud.
[aut. libro] Orlando Gracia Granados. Programa Paciente Seguro "PPS". Bogotá : s.n., 2006.
19. Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson. To Err is Human: Building a Safer Health
System . [aut. libro] Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson Linda T. Kohn. To Err is Human: Building a
Safer Health System. Washington, D.C. : NATIONAL ACADEMY PRESS, 2000, págs. 1-312.
20. PAHO. Organización panamericana de la salud. Organización panamericana de la salud. [En línea] 3 de
noviembre de 2004. [Citado el: 26 de agosto de 2006.]
http://www.paho.org/spanis/DD/PINahora03_nov04.htm.
21. Wikipedia. Wikipedia, la enciclopedia libre. Wikipedia, la enciclopedia libre. [En línea] 5 de mayo de
2007. [Citado el: 9 de mayo de 2007.] http://es.wikipedia.org/wiki/Riesgo.
22. Gestión de Riesgos en la atención de salud: hacia una cultura de la calidad basada en la seguridad. Garib,
May Chomalí. 4, s.l. : Revista Médica, 2003, Vol. 14.
23. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. [En línea] [Citado
el: 22 de enero de 2007.] http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=daño.
24. World Health Organization. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems.
Geneva : WHO press, 2005.
Rey, Mauricio. 37
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25. Health Technology Assessment Alberta Heritage Foundation for Medical Research. Institutional
Medical Incident Medical Reporting Systems: A Review. Alberta : Alberta Heritage Foundation for Medical
Research, 2005. ISBN 1-894927-21-4.
26. Organización de Aviación Civil Internacional - OIAC. Manual de gestión de la seguridad operacional.
Quebec : OIAC, 2006. ISBN 91-9194-738-5.
27. A private/public collaboration between Kaiser Permanente, Huntington Memorial Hospital, Los
Angeles County + University of Southern California Health Care Network and California’s Department of
Health Services. Department of health care services. Patient safety program manual. [En línea] 2006.
[Citado el: 31 de Enero de 2008.] 1 pantalla.
http://www.dhs.ca.gov/lnc/download/PSPM/PatientSafetyProgramManual09-20-2006.pdf.
28. Simon, Anita, y otros. Institutional Medical Incident Reporting Systems: A Review. Alberta, Canada :
AHFMR, 2005. ISBN 1-894927-21-4.
29. Eventos adversos a la atención médica hospitalaria. Propuesta de un instrumento para su detección y
notificación. Hernández Martínez, Clara Magdalena, Gran Álvarez, Miriam Alicia y Ramil Valdés, José
Danilo. 2, República de Cuba : Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas, 2005, Vol. 1.
30. Descripción de casos de responsabilidad médica por prestación de servicios de salud a IPS 1999-2006
SCARE-FEPASDE. Rey Hoyos, Mauricio Fernando. 3, Bogotá : s.n., 2007, Revista Médico-Legal, Vol. XII, págs.
10-16. ISSN 0124-8286.
31. Sector salud: Mucho que aprender de la aviación. Gracia Granados, Orlando. 3, Bogotá : s.n., 2006,
Revista Médico-Legal, Vol. XII, págs. 22-24. ISSN 0124-8286.
32. Caracterizaciónde las cargas de trabajo, fatiga y trastornos del sueño como factores contribuyentes en el
desempeño laboral en profesionales de la salud. Marulanda Paredes, Nathalie, García Torres, Cecilia y
Gracia Granados, Orlando. 4, Bogotá : s.n., 2007, Revista Médico-Legal, Vol. XII, págs. 12-19. ISSN 0124-
8286.
34. Amundarain, Armando. Monografias.com. Monografias.com. [En línea] [Citado el: 12 de 02 de 2008.]
http://www.monografias.com/trabajos17/supervision/supervision.shtml.
35. Real Academia Española . Real Academia Española . Real Academia Española . [En línea] [Citado el: 12
de 02 de 2008.] http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=supervision.
36. Ministerio de la Protección Social. Seguridad del Paciente. Bogotà : s.n., 2007. CD. Sistemas obligatorio
de granatía de calidad de la atención en salud SOGC.
37. Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Madrid. Glosario: Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Madrid.
Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Madrid. [En línea] [Citado el: 25 de MARZO de 2008.] 1 Pantalla.
http://www.cajamadrid.es/CajaMadrid/Home/cruce/0,1079,3554,00.html.
Rey, Mauricio. 38
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38. SEMATECH. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA): A Guide for Continuous Improvement for the
Semiconductor Equipment Industry. FMEA Info Centre. [En línea] 1992. [Citado el: 28 de marzo de 2008.] 1
Pantalla. http://www.fmeainfocentre.com/handbooks/sematechsemiconductorfmeahandbook.pdf.
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