Kepada Yth.

Direktur RSA UGM Di Yogyakarta Yang bertanda tangan dibawah ini, SAYA: Nama : Tempat, tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat tempat tinggal: No. HP : Selaku : IDENTITAS PASIEN Nama Pasien No. RM : Jenis Kelamin 1. 2. : : :

Mengajukan permohonan surat keterangan medis, untuk keperluan ....................................... ................................................................................................................................................... Memberi kuasa dan atau pendelegasian kepada Direksi RS Akademik UGM dan atau yang mewakili untuk membuka dan memberikan isi rekam medis pasien yang mendapatkan tindakan medis di RS Akademik UGM Yogyakarta.

Demikian surat permohonan keterangan medis dan atau pendelegasian ini saya buat. Apabila di kemudian hari ternyata keterangan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan atau perundang-undangan yang berlaku. Yogyakarta, .............................................. Yang membuat permohonan dan memberikan kuasa

(.............................................................................) Tanda tangan dan nama terang