MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Corneliu Hangan, Eleonora Bor, Tatiana Zorkina

FIZIOPATOLOGIE Curs teoretic cu elemente de Problem Based Learning

(Pentru specialitatea Stomatologie)

Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan

Chiinu 2008

CZU 612.1/.8:616-00(075.8) F 62 Aprobat pentru editare de ctre Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu (proces verbal nr. 2 din 15.02.2007) Publicaia se editeaz cu suportul financiar al proiectului TEMPUS JEP 25195-2004 Cursul teoretic a fost elaborat n cadrul realizrii proiectului TEMPUS Problem Based Medical Education for Moldova (CD_JEP 25195-2004), Implementarea n Republica Moldova a instruirii medicale bazat pe analiza problemei (cazului clinic) Corneliu Hangan, confereniar, catedra Fiziopatologie i fiziopatologie clinic Eleonora Bor, confereniar, catedra Fiziopatologie i fiziopatologie clinic Tatiana Zorkina, confereniar, catedra Fiziopatologie i fiziopatologie clinic

Autori:

Recenzeni: Victor Vovc, profesor universitar, ef Catedr Biofizica, informatic medical i Fiziologia omului Valeriu Burlacu, profesor universitar, ef Catedr Stomatologie terapeutic F.P.M. n cursul teoretic sunt expuse legitile generale ale etiologiei, patogeniei, evoluiei i particularitile proceselor patologice tipice, care stau la baza patologiei dentare i orofaciale, consecinele generale pentru organism a proceselor patologice cu localizare n cavitatea bucal i procesele patologice cu localizare n alte sisteme ale organismului, care au repercusiuni n cavitatea bucal. Cursul include i probleme situaionale din domeniul fiziopatologiei clinice.

CUPRINS PREFA 1. CARACTERISTICA GENERAL A FIZIOPATOLOGIEI 1.1. Obiectul, sarcinile i metodele de cercetri ale fiziopatologiei 1.2. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de instruire a medicului stomatolog 1.3. Structura i prile componente ale fiziopatologiei 2. ETIOLOGIA GENERAL 2.1. Caracteristica general a cauzei i condiiilor apariiei bolii 2.2 Cauzele i condiiile apariiei proceselor patologice n organele cavitii bucale 3. PATOGENIA GENERAL 3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei bolii Leziunea ca substrat material al bolii 3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii 3.3. canismele localizrii i cile de generalizare ale proceselor patologice n organele cavitii bucale 3.4. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii 4. NOZOLOGIA GENERAL 4.1. Noiune de sntate i boal 4.2. Structura bolii 4.3. Clasificarea bolilor 4.4. Perioadele evoluiei bolii 5. SANOGENEZA GENERAL N BOLILE ORGANELOR CAVITII BUCALE 6. PROCESELE PATOLOGICE CELULARE N ORGANELE CAVITII BUCALE 6.1. Distrofiile celulare n organele cavitii bucale 6.2. Apoptoza i necroza n organele cavitii bucale 7. PROCESE PATOLOGICE TIPICE TISULARE N ORGANELE CAVITII BUCALE 7.1. Regenerarea fiziologic i patologic n organele cavitii bucale 7.2. Hiperplazia i hipertrofia n organele cavitii bucale 7.3. Atrofia n organele cavitii bucale 7.4. Sclerozarea n organele cavitii bucale 8. DEREGLRILE CIRCULAIEI SANGUINE REGIONALE 8.1. Clasificarea, caracteristica i funciile vaselor sanguine 8.2. Particularitile microcirculatorii n esuturile pulpei dentare 8.3. Hiperemia arterial 8.4. Hiperemia venoas 8.5. Ischemia 8.6. Staza sanguin 8.7. Embolia 9. INFLAMAIA 9.1. Etiologia i patogenia inflamaiei 9.2. Particularitile procesului inflamator n organele cavitii bucale 10. PROCESELE IMUNOPATOLOGICE N ORGANELE CAVITII BUCALE 10.1. Caracteristica general a reaciilor alergice 10.2. Reaciile alergice tip I 10.3. Reacii alergice citotoxice (citolitice) tip II 10.4. Reacii alergice tip III (reacii prin intermediul complexelor imune) 10.5. Reacii alergice tip IV (reaciile alergice de tip ntrziate) 10.6. Reacii alergice tip V 10.7.Reacii autoimune (autoalergice) 11. DEREGLRILE SCHIMBULUI CAPILARO-INTERSTIIAL. 11.1. Particularitile schimbului capilaro-interstiial n organele cavitii bucale 11.2. Edemele n organele cavitii bucale
3

12. DISHOMEOSTAZIILE METABOLICE 12.1. Dismetabolismele glucidice 12.2. Dismetabolismele lipidice 12.3. Dismetabolismele proteice 13. DISHOMEOSTAZIILE ELECTROLITICE 13.1. Dishomeostaziile sodiului 13.2. Dishomeostaziile potasiului 13.3. Dishomeostazia calciului. Manifestrile n organele cavitii bucale 13.4. Dishomeostazia fosfailor 13.5. Dishomeostazia fluorului. Manifestrile n organele cavitii bucale 14. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS 14.1. Organizarea i funciile de baz ale sistemului nervos 14.2. Dereglrile de sensibilitate 14.3. Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central 14.4. Fiziopatologia durerii 14.5. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptiv-antinociceptiv 14.6. Durerea orofacial 14.7. Modificrile n cavitatea bucal determinate de patologia sistemului nervos 15. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN 15.1. Fiziopatologia hipotalamusului 15.2. Fiziopatologia hipofizei 15.3. Fiziopatologia suprarenalelor 15.4. Fiziopatologia glandei tiroide 15.5. Fiziopatologia pancreasului endocrin 15.6. Manifestrile patologilor sistemului endocrin n cavitatea bucal. 16. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI SANGUIN 16. 1. Modificrile volumului sngelui circulant 16.2. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul eritrocitar 16.2.1. Eritrocitozele 16.2.2. Anemiile 16.3. Procesele patologice i schimbrile reactive n sistemul leucocitar 16.3.1. Leucocitozele 16.3.2. Leucocitopeniile 16.3.3. Leucozele 16.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar. 17. FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDOCOAGULANT 17.1. Hemostaza 17.2. Hipercuagularea 17.3. Hipocoagularea. 17.4. Manifestrile sindroamelor hemoragice n organele cavitii bucale 18. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR 18.1. Insuficiena cardiac. 18.2. Insuficiena circulatorie ca urmare a diminurii afluxului de snge spre inim 18.3. Tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei vasculare 18.4. Dereglrile ritmului cardiac. 19. FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 19.1. Insuficiena respiratorie 19.1.1 Insuficiena respiratorie central 19.1.2. Insuficien respiratorie de tip restrictiv 19.1.3. Insuficiena respiratorie de tip obstructiv 20. FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV. 20.1. Fiziopatologia digestiei bucale 20.2. Dereglrile deglutiiei. Disfagia. 20.3. Fiziopatologia glandelor salivare
4

20.4. Dereglarea digestiei n stomac. 20.5. Fiziopatologia intestinului subire 20.6. Dereglrile funciei pancreasului 20.7. Dereglrile funciei intestinului gros 20.8. Corelaia dintre patologia tractului gastro-intestinal i starea cavitii bucale 21. FIZIOPATOLOGIA FICATULUI 21.1. Insuficiena hepatic 21.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei 21.3. Manifestrile dereglrilor funciei ficatului n organele cavitii bucale. 22. FIZIOPATOLOGIA RINICHIULUI 22.1. Dereglrile filtraiei glomerulare 22.2. Dereglrile reabsorbiei canaliculare 22.3. Dereglarea mecanismelor de diluie i concentrare a urinei 22.4. Dereglrile secreiei tubulare 22.5. Dereglrile evacurii urinei 22.6. Manifestrile patologiei renale n organele cavitii bucale ANEX. Probleme situaionale

PREFA Reformarea procesului de studii la facultatea de stomatologie a USMF Nicolae Testemianu necesit i revizuirea programelor la disciplinele teoretice i preclinice, inclusiv fiziopatologia. Una din tendinele reformei actuale este reducerea numrului de ore didactice la disciplinele teoretice i preclinice, inclusiv la fiziopatologie. Astfel, n programele de studii acceptate n universitile din fosta URSS, numrul total de ore la disciplina fiziopatologie constituia 124 (66 ore prelegeri i 58 ore seminare), ceea ce permitea pregtirea fundamental teoretic a viitorilor specialiti. n rezultat absolvenii facultii Stomatologie profeseaz cu succes i alte specialiti general medicale i teoretice oncologia, chirurgia, bolile interne, farmacologia, fiziopatologia, fiziologia, histologia i a. Actualmente, conform noului plan de studii la facultatea Stomatologie, numrul total de ore la Fiziopatologie a fost redus pe jumtate (la 68 ore). n conformitate cu noile exigene curiculare a fost revzut volumul i coninutul cursului Fiziopatologie pentru studenii facultii Stomatologie. Au fost trasate urmtoarele obiective ale fiziopatologiei pentru studenii-stomatologi: 1) pregtirea suficient a viitorilor specialiti n domeniul patologiei generale; cunoaterea legitilor generale ale etiologiei, patogeniei, evoluiei i particularitilor proceselor patologice tipice, care stau la baza patologiei dentare i orofaciale; 2) cunoaterea consecinelor generale pentru organism a proceselor patologice cu localizare n cavitatea bucal; 3) pregtirea suficient a viitorilor specialiti n domeniul fiziopatologiei speciale; cunoaterea n linii generale a proceselor patologice cu localizare n alte sisteme ale organismului, care au repercusiuni n cavitatea bucal. Actualul curs teoretic include i probleme situaionale (cazuri clinice) pentru instruirea studenilor n domeniul fiziopatologiei clinice. Cursul teoretic Fiziopatologia este destinat studenilor facultii Stomatologie, rezidenilor specialitilor stomatologice i specialitilor practicieni.

1. CARACTERISTICA GENERAL A FIZIOPATOLOGIEI 1.1.Obiectul, sarcinile i metodele de cercetri ale fiziopatologiei Fiziologia patologic (fiziopatologia) studiaz activitatea vital a organismului bolnav funcionarea celulelor, esuturilor, organelor, sistemelor de organe n condiii de patologie. Fiziopatologia este o disciplin preclinic, care formeaz la viitorii medici viziunea tiinific referitor la esena bolii, definete procesele patologice tipice, care constituie elementele de baz ale bolilor (alfabetul patologiei medicale), formeaz elemente de raiune clinic. Fiziopatologia n calitate de disciplin preclinic n procesul instruirii medicilor este n relaii strnse cu alte discipline. Obiectul de studii al fiziopatologiei este organismul bolnav. Sarcinile principale ale fiziopatologiei sunt: a) studierea legilor generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor patologice i a bolilor i b) studierea modificrilor structurale i funcionale la nivel celular, tisular, de organ, sisteme de organe i organism integru pe parcursul evoluiei proceselor patologice i bolilor. Metoda principal de studiu al fiziopatologiei este experimentul fiziopatologic cu utilizarea tuturor metodelor de investigaie (clinice, paraclinice etc.). 1.2. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de instruire a medicului stomatolog n prezent exist divergene serioase n conceptul de pregtire a specialitilor stomatologi n Republica Moldova i rile europene. Sistemul de instruire a stomatologilor n Republica Moldova mai pstreaz conceptul ex-sovietic, care presupune o instruire larg biologic i general medical, cu calificarea de medic-stomatolog, ceea ce permite activitatea specialistului n diferite domenii medicale (chirurgie etc.), n instituiile de cercetri tiinifice i, de asemenea, recalificarea stomatologilor n domenii de medicin general. n prezent n Republica Moldova activeaz muli specialiti ilutri n
7

medicin din rndurile absolvenilor facultii de stomatologie. Acest lucru este posibil doar cu condiia instruirii studenilor stomatologi n disciplinele teoretice, preclinice i clinice. Activitatea eficace curativ i profilactic a medicului stomatolog necesit cunoaterea nu doar a organelor cavitii bucale, ci a ntregului organism, nu doar a proceselor patologice tipice pentru cavitatea bucal, dar a ntregului organism. Astfel, procesele patologice din diverse organe i sisteme de organe se manifest prin modificri ale mucoasei bucale sau prin schimbri ale esuturilor parodoniului etc, i vice versa procesele patologice din cavitatea bucal determin sau favorizeaz apariia afeciunilor organelor interne. n acest sens este foarte important de dezvluit corelaiile dintre modificrile organelor cavitii bucale i schimbrile generale ale organismului, deoarece acestea vor determina eficacitatea tratamentului patogenetic. De exemplu, n patogenia diverselor afeciuni a organelor cavitii bucale un rol important se atribuie proceselor patologice generale, care iniial nu sunt localizate n cavitatea bucal - dereglri nervoase i endocrine, metabolice, avitaminoze, dismineraloze, circulatorii etc., dar fr cunoaterea i corecia crora terapia proceselor locale nu fa fi eficient. Este de asemenea confirmat corelaia dintre procesele patologice primare n organele cavitii bucale i afeciunile secundare a organelor interne. Astfel caria dentar, pulpita, hemoragia n cavitatea bucal pot antrena aa patologii, ca gastrita i ulcerul gastric, metastaze purulente n creier, anemie. Din cele expuse reiese urmtoarele argumente pentru necesitatea studierii fiziopatologiei i determin locul acestei discipline didactice n procesul de instruire a studenilor-stomatologi: 1) fiziopatologia nzestreaz viitorul specialist stomatolog cu cunotine despre procesele patologice tipice celulare, tisulare, de organ i sistem de organe, necesare pentru tratamentul i profilaxia eficace a proceselor patologice din cavitatea bucal; 2) fiziopatologia nzestreaz viitorul specialist stomatolog cu cunotine despre procesele patologice n sistemele fiziologice ale organismului (nervos, endocrin, sanguin, circulator, respirator, digestiv, excretor), ceea ce permite de a stabili legtura cauzal i patogenetic dintre procesele locale i generale; 3) fiziopatologia nlesnete asimilarea disciplinelor stomatologice clinice (terapeutice i chirurgicale); 4) cunotinele mai profunde biologice i medicale lrgesc spectrul eventual de activitate practic a stomatologului i domeniile de angajare n cmpul muncii. 1.3. Structura i prile componente ale fiziopatologiei Fiziopatologia const din urmtoarele compartimente: fiziopatologia teoretic nozologia general (etiologia general, patogenia general, nozologia general, sanogeneza general, tanatogeneza general);
8

fiziopatologia general - procesele patologice tipice; fiziopatologia special - fiziopatologia sistemelor organismului; fiziopatologia clinic sindroame i entiti nozologice.

Nozologia general (din grecete: nozos suferin; logos tiin) studiaz legile generale ale originii bolii (etiologia general), evoluiei bolii (patogenia general), sfritului bolii (sanogeneza, tanatogeneza), structura bolii (nozologia propriu-zis). Fiziopatologia general studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei proceselor patologice tipice, care au proprieti comune indiferent de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului n diferite organe. Fiziopatologia general studiaz de asemenea modificrile funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ n procesele patolo gice tipice. n funcie de nivelul localizrii deosebim procese patologice tipice celulare, procese patologice tipice n esuturi i organe, procese patologice tipice integrale. Procesele patologice tipice reprezint alfabetul patologiei, iar combinaia acestora i particularitile lor n funcie de cauza provocatoare, proprietile specifice biologice i individuale ale organismului, localizarea n diferite organe determin caracterul unic irepetabil al fiecrui caz de boal. Fiziopatologia special studiaz particularitile apariiei, evoluiei i sfritul proceselor patologice tipice cu localizare concret n diferite organe i sisteme ale organismului i manifestrile funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ i de sisteme. Acest compartiment studiaz procesele patologice tipice n sistemul nervos central, endocrin, cardiovascular, respirator, digestiv, excretor, reproductiv n cooperare cu morfopatologia, biochimia. Fiziopatologia clinic studiaz modificrile funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ i sisteme n diferite entiti nozologice (boli). 2. ETIOLOGIA GENERAL Etiologia (din grecete aitia cauz; logos tiin) este tiina care studiaz cauzele i condiiile apariiei bolilor. n cadrul noiunii etiologie se evideniaz etiologia general i etiologia special. Etiologia general se definete ca tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice (a nozologiei), care studiaz legile generale ale originii bolii, interrelaiile i interaciunea cauzei, condiiilor exogene i endogene n originea bolii. Etiologia special cerceteaz legile originii, cauzele i condiiile apariiei fiecrei boli concrete i este prerogativa disciplinelor clinice. Boala n context etiologic se definete ca rezultanta interaciunii dintre cauz i organismul viu n anumite condiii. 2.1. Caracteristica general a cauzei i condiiilor apariiei bolii
9

Cauza bolii poate fi orice substan, energie sau informaie, care interacioneaz cu organismul omului i provoac modificri structurale i dereglri funcionale. Orice substan, energie sau informaie devine cauz doar n momentul, cnd, interacionnd cu alt substan, energie sau informaie din organismul uman, provoac un efect. Factorul etiologic este complexitatea cauzei i a con diiilor n momentul cnd, interacionnd cu organismul, provoac boala. Cunoaterea cauzei este baza terapiei specifice axate spre nlturarea cauzei din organism dup declanarea bolii, precum i baza teoretic a profilaxiei specifice, orientate spre evitarea aciunii cauzei asupra organismului. Att profilaxia, ct i terapia specific este eficient pentru fiecare boal n parte. Clasificarea factorilor ce pot servi drept cauze pentru dezvoltarea bolilor se face n funcie de numeroase criterii, predominant de o importan pragmatic. A. Clasificarea dup origine: a) cauze exogene rezid n afara organismului, n mediul ambiant; constituie majoritatea covritoare a cauzelor bolilor; b) cauze endogene rezid n nsi organism, prezentnd anumite defecte sau particulariti ale structurii i funciilor organismului. B. Clasificarea dup natura factorilor cauzali: a) factori mecanici, care provoac traumele mecanice (compresie, extensie, fracturi); b) factori fizici, care provoac traume fizice combustii termice, leziuni radiaionale, formarea de radicali liberi .a.; c) factori chimici,i care provoac leziuni prin iniierea reaciilor de oxidare, reducere, neutralizare, decarboxilare, dezaminare; e) factori biologici diferite fiine vii (virusuri, bacterii, fungi, protozoare, metazoare), care provoac procese inflamatorii, boli infecioase; f) factori psihogeni o clas particular de factori informaionali, care acioneaz prin intermediul contiinei, provocnd leziuni somatice; Rolul cauzei n originea bolii este decisiv, determinant. Cauza determin nsi posibilitatea apariiei bolii i caracterul specific al acesteia. Relaiile dintre cauz i boal ar putea fi formulate n expresia urmtoare: n lipsa cauzei boala nu apare; la aciunea element al etiologiei i anume a condiiilor. Condiia este substana, energia sau informaia, care nemijlocit nu provoac boala, ns nsoete aciunea cauzei i poate s favorizeze sau s mpiedice aciunea acesteia. Condiiile, care mpiedic aciunea cauzei i apariia bolii se numesc favorabile (pentru om), iar cele, care faciliteaz aciunea cauzei i contribuie la apariia bolii nefavorabile (pentru om). n funcie de originea i proveniena lor, condiiile se divizeaz n exogene i endogene.
1 0

cauzei boala

poate s apar.

Probabilitatea apariiei bolii la aciunea cauzei depinde n mare msur de prezena celui de-al doilea

Condiiile exogene sunt parte component a mediului ambiant atmosfera, hidrosfera, tehnosfera, sociosfera, aciunile cosmice (macroecologia), condiiile de trai (microecologia), condiiile profesionale, alimentaia .a. Condiiile endogene rezid n nsi organism ereditatea, constituia, reactivitatea, componena mediului intern, metabolismul, particularitile morfo-funcionale ale tuturor sistemelor i organelor. Cunoaterea condiiilor este baza teoretic pentru profilaxia nespecific i terapia nespecific. Profilaxia nespecific eficient pentru mai multe sau majoritatea bolilor const n crearea de condiii favorabile exogene i endogene, care ar mpiedica aciunea cauzei asupra organismului nc pn la declanarea bolii. Din aceste condiii fac parte repausul fizic, condiiile optime microclimaterice, alimentaia calitativ, consumul de vitamine, microelemente, adaptogene, stimulatoare generale nespecifice .a. Crearea acelorai condiii favorabile pentru pacient deja dup apariia bolii constituie terapia nespecific. 2.2. Cauzele i condiiile apariiei proceselor patologice n organele cavitii bucale Organele cavitii bucale sunt agresate de numeroi factori etiologici (cauze i condiii) exogene i endogene, care acioneaz pe fondalul numeroaselor condiii favorabile i nefavorabile, exogene i endogene. Pe de alt parte cavitatea bucal posed i diferite mecanisme de protecie, care contracareaz aciunea patogen a factorilor nocivi. Cauzele principale ale afeciunilor organelor bucale sunt urmtoarele. Factorii biologici. n cavitatea bucal a fiecrui om vieuiesc cca. 60-70 de specii bacteriene. Numrul lor precum i raportul dintre acestea difer de la un individ la altul. Bacteriile secret un material lipicios care are proprieti adezive, datorit crui fapt coloniile bacteriene mpreun cu secreiile lor formeaz aa numitele "plci bacteriene". Dintre multele specii bacteriene, cteva - Streptococcus mutans i Lactobacillus, sunt implicate mai frecvent n formarea plcii bacteriene. Factorii chimici. Unul din factorii chimici care provoac afeciuni dentare sunt acizii organici, provenii din fermentaia bacterian a glucidelor alimentare. Tartarul dentar. Unul din factorii etiologici locali care afecteaz esuturile parodoniului este tartarul dentar - complex organo-mineral aderent de suprafaa dentar sau alte structuri solide orale, rezultat din mineralizarea plcii bacteriene. Tartarul dentar reprezint un amestec de bacterii, leucocite, celule epiteliale descuamate i complexe polizaharidice i proteice. Factorii ereditari. Factorii ereditari (cromozomiali i genici) pot servi ca cauze directe a afeciunilor bucale, sau creaz o predispoziie pentru aciunea factorilor nocivi ne-ereditari. Aproximativ 1% din toi nounscuii au anomalii cromozomiale cu consecine grave. Circa 90% din ele se refer la aneuploidii - n rezultatul neseparrii anumitor cromozomi n procesul meiozei celulele
1 1

somatice sau sexuate conin un numr de cromozomi diferit de 46 (45, 47 etc.). Dimensiunile i forma dinilor depind de un sistem de gene care se gsete ntr-un complex pe cromozomii sexuali XY i rspund de maturizarea, dezvoltarea i creterea dinilor. Circa 100 sindroame ereditare se asociaz cu diverse defecte i malformaii ale feei . Se cunosc diverse modificri ale dimensiunilor dinilor cauzate de anomaliile complexelor genice de pe cromozomii sexuali. De exemplu, la fetie cu cariotipul 45 (sindromul Turner) sunt micorate dimensiunile dinilor temporari, la brbai cu cariotipul 47XXY sunt mrite coroanele dinilor permaneni. Hipoplazia ereditar a smalului, transmis pe cale autosom-dominant se manifest prin dereglri n matrice, n maturizarea smalului sau hipocalcificarea lui. Condiiile favorabile n ecologia bucal, care contracareaz aciunea factorilor nocivi, sunt determinate de compoziia salivei i alimentelor. Un rol important n meninerea homeostaziei cavitii bucale precum i n apariia i dezvoltarea proceselor patologice bucofaringiene l joac saliva calitatea acesteia i fluxul salivar. Fluxul salivar. Saliva de repaus este prezent n permanen sub forma unui strat subire cu grosimea de 1-10 micrometri pe toate suprafeele orale avnd un rol protectiv. Fluxul salivar stimulat are un rol important n autocurirea cavitii bucale de reziduurile alimentare i flora microbian (clearenceul bacteriilor orale (timpul de stagnare n cavitatea bucal), ceea ce mpiedic formarea plcii bacteriene. Scderea ratelor de secreie salivar are ca rezultat declanarea n scurt timp a unei forme acute de boal carioas (caria rampant). Viteza fluxului salivar influeneaz geneza cariilor. Hiposalivaia este adesea una din condiiile apariiei cariilor, deoarece mineralele din saliv (fosfor i calciu) au un rol important n procesul de dizolvare (demineralizare) i de reformare (remineralizare) a smalului de la suprafaa dinilor. Remineralizarea poate chiar s ndeprteze petele albe cretoase de la nivelul dinilor, care sunt semne ale unei carii incipiente. Lizozimul. Un rol deosebit antibacterian joac lizozimul, care scindeaz acidul murominic din componena membranelor bacteriilor, precum i lactoferina, ce se conine n granulele specifice ale neutrofilelor i care fixeaz fierul i asigur generarea radicalilor hidroxili. Reacia coninutului bucal. Nivelul bazal al pH-ului salivei se apropie de neutralitate (pH 6,8 - 7), dar dup consumul de zahr el scade foarte rapid (n 10 15 min), ca rezultat al fermentaiei bacteriene, dup care crete lent ajungnd aproximativ la valoarea iniial peste 1 or. La persoanele cu risc cariogenic, pHul de repaus este n jur de 6, iar dup o cltire cu glucoz scade pn la 5 - 4, dup care crete foarte ncet pn la valoarea anterioar. Astfel a fost stabilit, c pH critic 5,25,5 iniiaz procesul de demineralizare a cristalelor de hidroxiapatit. Sistemele tampon salivare. Saliva conine o serie de substane care acioneaz ca sisteme tampon. Aceste sisteme neutralizeaz aciditatea produs de bacterii.
1 2

Alimentele. Unele alimente conin o serie de factori care protejeaz dinii n faa cariilor. Aceti componeni cariostatici acioneaz n mod diferit: prezint sisteme tampon, neutraliznd pH -ul plcii bacteriene, ajut la procesul de remineralizare a smalului, au aciune bacteriostatic. De exemplu, cacao este un element cariostatic prin inhibiia bacteriilor orale. Alte alimente cariostatice sunt: brnza (conine cazeina), cerealele i laptele (conin proteine, calciu i fosfor). 3. PATOGENIA GENERAL Patogenia (din grecete pathos suferin; genesis naterea) este tiina i unul din compartimentele fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele apariiei, dezvoltrii i rezoluiei bo lii. Dintre legitile generale comune pentru toate procesele patologice i toate bolile, indiferent de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului patologic fac parte urmtoarele: a) rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii; b) leziunea ca substrat material al bolii; c) interrelaiile dintre factorii patogenetici; rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii; d) rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii. 3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii. Dup declanarea bolii factorul etiologic joac rol diferit n evoluia ulterioar a acesteia. n unele cazuri factorul etiologic are rol determinant pe tot parcursul bolii, iar mecanismul dezvoltrii bolii este n ntregime, de la nceput i pn la sfrit, susinut de factorul etiologic. La fel i toate manifestrile bolii sunt condiionate de prezena i aciunea perpetu a cauzei provocatoare; respectiv, nlturarea acesteia duce la dispariia manifestrilor bolii, deci boala se ntrerupe ( de ex., n infeciile acute, intoxicaiile acute, placa bacterian). n a doua categorie de boli factorul etiologic are rol variabil - de la decisiv n debutul bolii i n acutizrile (recidivele) bolilor cronice i pn la indiferent n perioada de remisie clinic. De exemplu, n parodontite tartrul provoac ulceraia i inflamaia gingiei n debutul bolii, poate fi prezent i n perioadele de remisie a bolii (ceea ce depinde de reactivitatea esuturilor cavitii bucale) sau determin un caracter persistent a maladiei prin mrirea lui n volum i crearea condiiilor penetrante pentru bacterii. Exist a treia categorie de boli, n care factorul cauzal joac rol de impuls, fiind necesar doar n faza iniial de declanare a leziunilor primare, iar ulterior boala se dezvolt n virtutea mecanismelor patogenetice intrinsece. De exemplu, n traumele mecanice, termice, radiaionale cauza acioneaz un timp foarte scurt, pe cnd ulterior boala decurge ndelungat n lipsa cauzei declanatoare.

1 3

Cunoaterea rolului concret al factorului etiologic n evoluia fiecrei boli permite aplicarea corect a terapiei etiotrope (specifice) n cazurile, cnd factorul etiologic joac rol decisiv i n anularea terapiei etiotrope cu accent pe terapia patogenetic atunci, cnd rolul factorului etiologic diminueaz. Efectele primare ale aciunii cauzei asupra organismului i punctul de start al bolii sunt leziunile. Leziune se numete orice dereglare persistent i irecuperabil a homeostaziei organismului biochimice, structurale, funcionale, psihice. Dishomeostazia se manifest prin dezintegrarea structurii i dereglarea funciei. Astfel patogenitatea cauzei este determinat de capacitatea acesteia de a provoca leziunea organismului, iar leziunea reprezint efectul nemijlocit, primordial al aciunii cauzei bolii i concomitent primul factor patogenetic, absolut indispensabil pentru desfurarea complet i evoluia ulterioar a bolii Leziunea este substratul material al oricrei boli. Specificul leziunii depinde de proprietile cauzei provocatoare, iar specificul bolii de specificul leziunii. n funcie de consecutivitatea apariiei leziunilor acestea pot fi primare - aprute nemijlocit ca efect al aciunii factorului patogen i secundare - provocate consecutiv de aciunea leziunilor primare. Acestea, la rndul lor, cauzeaz alte leziuni, pentru ca i ele s provoace al treilea val de leziuni . a. Aciunea limitat a cauzei asupra unei poriuni anatomice a organismului provoac leziuni locale, iar aciunea cauzei asupra unui cmp mare anatomic provoac leziuni generale. ntre leziunile locale i cele generale se instaleaz anumite corelaii dialectice. Pe parcursul bolii are loc mbinarea leziunilor locale cu cele generale prin generalizarea modificrilor locale i localizarea modificrilor generale. n acest context orice boal reprezint un ansamblu de modificri locale i generale. Astfel patologia localizat n organele cavitii bucale inevitabil produce modificri n structurile ndeprtate de acest focar, iar patologiile generale, aprute n afara cavitii bucale, vor antrena procese bucale. Importana pragmatic a postulatului despre relaiile dintre procesele locale i cele generale const n faptul, c medicul stomatolog va trata nu numai patologia bucal, de exemplu caria dentar, dar se va consulta cu medicul endocrinolog pentru tratarea patologiei extrabucale, de exemplu a hiperparatiroidismului. Respectiv, medicul gastrolog v-a trata gastrita cronic n colaborare cu medicul stomatolog, care v-a trata patologia dentar. 3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Efectele provocate de aciunea factorului patogen i totalitatea de efecte succesive se numesc factori patogenetici, care menin evoluia bolii. ntre factorii patogenetici se stabilesc relaii dialectice de cauz i efect prin transformarea succesiv i repetat a fenomenelor din efect n cauz. Pe parcursul bolii acest fenomen se produce dup cum urmeaz. Cauza provocatoare (prima cauz, cauza de gradul I), acionnd asupra organismului provoac efecte n form de leziuni, care pot fi calificate ca factori patogenetici de gradul I. La rndul lor, factorii patogenetici de gradul I devin cauze de gradul II, provocnd consecine noi factori patogenetici de gradul II; acestea din urm se transform n cauze de gradul III, rezultnd
1 4

efecte de gradul III etc. Astfel, se formeaz un lan lung i ramificat de factori patogenetici, legai prin relaiile de cauz i efect care i este fora motric de dezvoltare a bolii. Astfel, patogenia oricrei boli reprezint un lan patogenetic format din numeroase verigi, constituite dintr-un cuplu de procese patogenetice, dintre care unul este cauza i altul efectul, pentru ca ulterior cel ce a fost efectul s se transforme n cauz .a. De exemplu, n hemoragie unul din multiplele lanuri patogenetice de cauze i efecte legate consecutiv este anemia hipoxemia hipoxia miocardului diminuarea contractibilitii micorarea debitului cardiac hipoperfuzia organelor leziuni celulare insuficiena organelor. La analiza patogeniei majoritii bolilor s-a constatat c n fiecare boala exist un cuplu de procese patogenetice numit veriga principal, de care depinde meninerea ntregului lan i la nlturarea creia ntregul lan se dezintegreaz, iar evoluia bolii se ntrerupe. Spre deosebire de terapia etiotrop, axat pe factorul cauzal i condiiile nefavorabile, terapia patogenetic vizeaz limitarea sau nlturarea factorilor patogenetici. Dezvoltarea i ramificarea lanului patogenetic poate conduce la apariia unor fenomene, care au un efect similar cu aciunea primei cauze n acest caz lanul patogenetic se nchide, transformndu-se n cerc. Cercul vicios este lanul patogenetic nchis de cauze i efecte, n care ultimul efect are o aciune similar cu prima cauz. De exemplu, la aciunea general a temperaturilor sczute are loc diminuarea proceselor catabolice i consecutiv micorarea termogenezei; or, ncetinirea proceselor catabolice are acelai efect ca i aciunea primei cauze micorarea temperaturii corpului. De exemplu: n parodontite se formeaz placa bacterian mineralizarea plcii bacteriene apariia tartrului dentar - acioneaz mecanic asupra esuturilor adiacente - provoac iritaie la nivel gingival distrofia esuturilor parodontului - ulceraii gingivale - esut de granulaie creterea tartrului n volum se creeaz condiii favorabile pentru penetrarea ulterioar a bacteriilor n esuturi i mrirea plcii bacteriene etc. Astfel de cercuri vicioase se ntlnesc n fiecare boal, iar sarcina medicului const n depistarea i ntreruperea acestora prin intervenii terapeutice. 3.3. canismele localizrii i cile de generalizare ale proceselor patologice n organele cavitii bucale. La aciunea local a factorului nociv iniial are loc afectarea structurilor din zona de aciune a acestuia, ns ulterior apar leziuni situate n afara zonei supuse aciunii nemijlocite a factorului patogen. Astfel de fenomen se numete generalizarea procesului local. Cile i mecanismele generalizrii procesului patologic sunt urmtoarele: a) mecanismul neurogen: leziunile primare locale prin intermediul sistemului nervos (receptori, ci aferente, centri nervoi, ci eferente) iniiaz diferite reflexe animale i vegetative cu reacii din partea

1 5

organelor efectoare, care nu au fost nemijlocit lezate de factorul patogen. De exemplu, durerea dentar provoac o avalan de reacii vegetative tahicardie, hipertensiune arterial, hipeglicemie .a. b) mecanismul hematogen diseminarea toxinelor, germenilor patogeni cu torentul sanguin din zona afectat primar (de ex., procese purulente n cavitatea bucal) n organele distanate i implicarea acestora n procesul patologic, care devine astfel general (toxemia, septicemia cu abcese metastatice n creier, rinichi .a.); c) mecanismul limfogen vehicularea cu torentul limfatic a toxinelor, germenilor patogeni, celulelor blastomatoase din focarul local primar n organele distanate de acesta cu apariia focarelor secundare multiple (de ex., metastazarea procesului septic, a tumorilor maligne); d) generalizarea prin continuitate rspndirea procesului patologic din focarul primar spre structurile limitrofe prin contact direct (de ex., procesul inflamator purulent localizat n cavitatea bucal poate afecta prin contact direct tonsilele, sinusurile maxilare, avnd ca consecine tonsilitele i sinusitele; e) mecanismul funcional abolirea funciei unui organ afectat izolat induce dereglri n alte organe dependente de aceast funcie (de ex., extracia dinilor deregleaz funcia masticatorie, iar dereglrile masticaiei provoac disfunciile gastro-intestinale). n cazul aciunii vaste a factorului patogen, care cuprinde n egal msur i intensitate organismul ntreg, nu toate structurile organismului sunt afectate n acelai grad: unele organe sunt afec tate ntr-o msur mai mare comparativ cu celelalte. Afectarea preferenial a unor structuri la aciunea generalizat a factorului nociv poart denumirea de localizarea procesului patologic. Cile i mecanismele de localizare sunt urmtoarele: a) localizarea ca rezultat al sensibilitii diferite a structurilor organismului la aciunea nociv a factorului patogen. Astfel, n hipovitaminoza C (scorbutul) cele mai lezate sunt esuturile din alveolele dentare, din care cauz dinii cad; b) localizarea prin excreia de ctre anumite organe a unor toxine exogene i acumularea acestora pn la concentraii nocive astfel n intoxicaia cu plumb acesta se elimin n saliv, afectnd mucoasa bucal; c) localizarea prin mecanismul tropismului o afinitate specific a factorului patogen faa de diferite structuri, mediat de prezena receptorilor specifici factorului patogen (de ex., leziuni alergice ale mucoasei cavitii bucale .a.). Or, indiferent de debutul procesului patologic (local sau general), boala reprezint o mbinare inseparabil de leziuni locale i generale. n aceast viziune boala este un proces general, ns cu o localizare predominant ntr-o structur sau alta. n practica stomatologic concepiile expuse au o importan deosebit, deoarece rspndirea pe cale hematogen sau limfogen a germenului patogen din focarul inflamator din cavitatea bucal (pulpite, abcese, flegmoane, etc.) poate conduce la complicaii de ordin general (septicemie, encefalite), determinate de particularitile de vascularizare ale craniului i n special a regiunii orofaciale.
1 6

n acelai timp, caria dentar, n aparen un proces local de distrucie a esuturilor dentare, poate fi consecin a dereglrilor metabolice, imunologice din ntreg organismul uman. Foarte frecvent afeciunea esuturilor parodontului, inflamaia mucoasei bucale, distrofia glandelor salivare, distrucia esutului osos mandibular sunt consecine a patologiei localizate n alte organe i sisteme. De exemplu, boala ulceroas deseori este asociat cu inflamaia i distrofia esuturilor parodontului. E deja stabilit corelaia dintre intensitatea distruciei esuturilor parodontului i dereglrile metabolismului fosfo-calcic n organism: nivelul calciului n snge crete, iar cel al fosforului scade; concomitent este iepuizat funcia celulelor C ale glandei tiroide, care produc calcitonina. Cele descrise conduc la dereglri ulterioare de salivaie, masticaie, deglutiie, care la rndul lor afecteaz digestia n cavitatea bucal, stomac i intestine. Este deja recunoscut rolul patogenetic al infeciilor bucale n debutul unui cerc relativ mare de patologii somatice. Focarul din cavitatea bucal este privit ca o surs de heterosensibilizare (microbian, medicamentoas) i de autosensibilizare a organismului. Dintre focarele bucale de autosensibilizare cel e mai importante sunt: amigdalita, periodontita, pulpita i parodontita cronic. Se consider, c afeciunile inflamatorii ale parodontului prezint o surs real i posibil, capabil s condiioneze septicemia cronic n organism, fiind mult mai periculoas pentru organism dect focarul de la apex. n contextul interrelaiilor proceselor dentare i organismul n ntregime a fost elaborat conceptul de boal de focar dentar. Boala de focar dentar reprezint o stare general a organismului caracterizat printr-o varietate de tulburri funcionale sau alterri organice tisulare, datorate prezenei unui focar cronic de infecie n cavitatea bucal. Astfel, boala de focar dentar este o patologie a ntregului organism, incluznd dou grupuri de entiti patologice, indisolubil legate ntre ele: focare primare dentare i focare secundare. Focarele cronice de infecie au o evoluie lent, sunt oligo- sau asimptomatice i includ focare primare dentare (odontale; parodontale) i focare secundare (infecii bucale de vecintate - adenopatii regionale, postextracie, sinuzite maxilare). Au fost propuse cteva concepte patogenetice ale bolii de focar dentar, care explic generalizarea procesului dentar cu formarea unui complex vast boala ntregului organism. I. Teoria microbian susine c boala de focar reprezint o septicemie atenuat prin migrarea sanguin microbian n organe i esuturi. II. III. Teoria toxic explic apariia disfunciei centrilor nervoi vegetativi n rezultatul toxemiei. Teoria sindromului de iritaie Reilly explic mecanismul de producere a tulburrilor prin efectul iritativ al agenilor toxici, traumatici, termici, metabolici, infecioi ce agreseaz cile nervoase vegetative. perfuziei, Iritaia vegetativ se soldeaz cu schimbri ale debitului sangui n, capilaro-interstiial, permeabilitii vasculare n sectorul

schimbului

microcirculaiei, antrennd modificri distrofice, ulceraii, necroz n diverse esuturi i organe.

1 7

IV.

Teoria sindromului general de adaptare susine, c focarul de infecie cronic dentar este un agent stresogen, ce determin punerea n joc a unei suite de reacii nespecifice cu implicarea SNC, endocrin i evolueaz prin 1) reacia de alarm; 2) reaciile de rezisten; 3) fenomenele de epuizare. Teoria microcirculatorie susine, c focarele de iritaie cronic, prin intermediul sistemului nervos vegetativ influeneaz tonusul i debitul de perfuzie n diverse organe, inducnd fie anoxie, fie vasodilataie paralitic. Teoria psihosomatic afirm, c prezena focarului cronic dentar produce anxietate, conflictul psihic fiind generat de factorii stresani psihoemoionali ce determin surmenaj psihic. Apariia lanurilor patogenetice reticulo-cortico-reticulare moduleaz reaciile vasomotorii, prin acumularea excesiv de substane biologic active i intensificarea influenelor hormonale. Teoria alergic susine c infecia de focar acioneaz patogenetic prin mecanisme imune i autoimune, pe un teren genetic particular i n anumite condiii favorizante (factori de mediu, dismetabolisme, hiperestrogenism, etc.).

V.

VI.

VII.

3.4. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii Reactivitatea organismului se manifest prin reacii suscitate att de aciunea factorilor patogeni, ct i de cei fiziologici. n acest context boala nu este numai rezultatul aciunii factorului nociv, ci rezultanta interaciunii factorului nociv cu organismul viu reactiv i include n componena sa att fenomene patologice distructive, ct i fenomene fiziologice orientate spre restabilirea homeostaziei dereglate. n funcie de semnificaia i intensitatea reaciilor reactivitatea poate avea caracter fiziologic sau patologic. Reactivitatea fiziologic a organismului este adecvat calitii i intensitii excitantului i vizeaz pstrarea homeostaziei organismului. n cazul, n care reacia nu corespunde criteriilor calitative i can titative ale excitantului (este excesiv sau insuficient n raport cu intensitatea excitantului, nu are caracter adaptativ) e vorba despre reactivitate patologic. n funcie de esena lor biologic, toate reaciile fiziologice ale organismului ca rspuns la leziunile provocate de factorul nociv se sistematizeaz n urmtoarele categorii. A. Reacii adaptative, prin intermediul crora organismul sntos se adapteaz la condiiile noi de existen, diferite de cele precedente i servesc la pstrarea homeostaziei organismului . B. Reacii protective, prin intermediul crora organismul se apr de aciunea eventual nociv a factorilor patogeni. Aceste reacii se efectueaz prin bariere mecanice, (pielea, mucoase etc.), bariere chimice secreiile glandelor digestive, bariere imune locale lizozim, anticorpi secretorii din componena secreiilor mucoaselor .a.);

1 8

C. Reacii compensatorii, prin intermediul crora organismul compenseaz defectele de structur i deficitul de funcie a unor organe prin surplusul de funcie (i structur) al altor organe sinergiste, care primordial nu au fost lezate. De exemplu - abolirea unuia din organele pereche duce la hiperfuncia celui rmas intact sau insuficiena cardiac conduce la spasmul arteriolelor periferice etc. D. Reacii reparative, prin intermediul crora organismul restabilete deficitul de structur i funcie instalate n urma aciunii lezante a factorului patogen. Spre deosebire de cele patru tipuri de reacii fiziologice biologic rezonabile i orientate spre meninerea homeostaziei i, n fine, spre autoconservarea individului, n unele cazuri pot evolua i reacii patologice. n linii generale reacia patologic se caracterizeaz prin trei neadecvatiti: neadecvatitatea calitativ, cantitativ i individual. Reacia patologic este un act elementar al organismului suscitat att de aciunea factorilor patogeni, ct i a celor fiziologici, dar care este neadecvat excitantului din punct de vedere calitativ (nu corespunde calitii excitantului i, prin urmare, nu are caracter homeostatic) i cantitativ (nu corespunde intensitii excitantului, fiind mai slab sau mai pronunat). Reaciile patologice reprezint un element distructiv n cadrul bolii. Rezultanta final a patogeniei este instalarea bolii. n contextul interrelaiilor dintre factorul etiologic i organism boala reprezint o combinaie inseparabil de leziuni, orientate spre dezintegrarea organismului, i de reacii ale organismului, orientate spre meninerea integritii. Rolul reactivitii organismului n apariia proceselor patologice n organele cavitii bucale. Cavitatea bucal este arena aciunii numeroilor factori fiziologici i patogeni, la care organele locale declaneaz reacii respective. Ca rspuns la aciunea factorilor fiziologici (de exemplu, alimentari) are loc secreia salivei de o anumit compoziie i n anumit volum. Ca rspuns la aciunea factorilor nocivi organele cavitii bucale declaneaz diferite reacii protective, compensatorii i reparative. Microorganismele din cavitatea bucal reprezint pentru esuturi un pericol permanent. n norm, mecanismele rezistenei specifice i nespecifice protejeaz organele bucale de factorii patogeni biologici. O protecie eficient reprezint suprafaa intact a mucoasei, care mpiedic ataarea microorganismelor, procesul de descuamare a celulelor epiteliale cu nlturarea patogenilor, fluxul de saliv, regenerarea mucoasei cu restabilirea integritii acesteia. Lizozimul i anticorpii secretori din componena salivei de asemenea prezint factori protectivi. Protecia ulterioar e asigurat de celulele fagocitare i imunitatea umoral i celular. n caz de incompeten a mecanismelor protective se dezvolt procese inflamatorii, autoimune.

1 9

Reactivitatea i rezistena organelor cavitii bucale depinde de reactivitatea general a organismului, fiind diminuat n patologii organice extrabucale, dismetabolisme, imunodeficiene, avitaminoze, boli ereditare. Rezistena specific i nespecific a organelor cavitii bucale. Imunodeficienele locale n cavitatea bucal. Cavitatea bucal e dotat cu un complex de mecanisme protective ale rezistenei specifice i nespecifice. Prin rezisten se subnelege un complex de factori de protecie genetic determinai, care determin msura opunerii aciunii nefavorabile a factorilor mediului intern sau extern. n calitate de factori ai rezistenei organelor cavitii bucale servesc: barierele naturale (integritatea mucoasei cavitii bucale, proprietile salivei); sistemul fagocitar (neutrofilele, macrofagii); sistemul complementului (proteinele plasmatice, ce interacioneaz cu fagocitele); substratul celular i microflora mucoaselor cavitii bucale

Barierele naturale. Epiteliul acoper 80% din suprafaa cavitii bucale, restul suprafeei le revine dinilor. Proprietile protective ale mucoasei cavitii bucale (MCB) se datoreaz secreiei celulelor epiteliale - peptide cu spectru larg de aciune antimicrobian - proteinele cationice, calprotectina, betadefenzina, peptidul lingual antimicrobian. Meninerea integritii i a proprietilor protective a stratului epitelial este asigurat de trei procese consecutive: 1) regenerarea procesul de formare n continuu a celulelor epiteliale din celulele predecesoare slab difereniate din stratul bazal; datorit acestui proces are loc restabilirea structurilor alterate i a integritii MCB; 2) diferenierea procesul de modificare a caracteristicelor funcionale i morfologice ale celulelor, consecutiv cu dislocarea lor din straturile inferioare cambiale n straturile mai superioare; 3) descuamarea procesul de nlturare a celulelor afectate i celor care conin pe suprafaa sa microbi. Saliva conine unii compui diferii compui (calicreina, oxidaze) cu proprieti chimiotactice marcante, ce suscit migrarea fagocitelor n esuturile parodontului, unde alipesc i nglob microorganisme, secret substane biologic active (proteine cationice, lactoferin, lizozim) cu aciune bactericid. Lichidul gingival, care se secret n regiunea gingiei neaderente (5 -8 ml n 24 ore) conine factori ai complementului, anticorpi specifici i leucocite i joac rol important n protecia parodontului.

2 0

Fluxul continuu al salivei i lichidului gingival, masticaia i procedeele igienice n cavitatea bucal reprezint un mecanism important de protecie ce prentmpin adeziunea bacterian i colon izarea bacterian n regiunea dento-gingival. Sistemul fagocitar local este unul din mecanismele de baz ale rezistenei nespecifice a esuturilor cavitii bucale. Leucocitele polimorfonucleare (PMN) i macrofagii particip la protecia antibacterian n regiunea dento-gingival. Aceste celule sub influena factorilor chimiotactici (de exemplu, a complementului activat) migreaz din snge n focarul de invazie microbian, unde efectueaz fagocitoza patogenului. Aderarea microorganismelor la suprafaa fagocitelor este efectuat cu ajutorul C3b i/sau anticorpilor specifici, ataai de receptorii specifici de pe membrana bacterian. Dup aderare, microbul este nglobat i formeaz fagozomul, care se contopete cu lizozomul, formnd fagolizozomul, n car e este supus aciunii enzimelor litice lizozomale i proteinelor cationice i a produilor toxici ai oxigenului. Cele mai importante enzime ale neutrofilelor, care determin rezistena la infecia bacterian i efect bactericid sunt lizozimul (scindeaz glicozaminoglicanele din peretele bacterian), lactoferina (particip la generarea OH), mieloperoxidaza. Produii oxigenului atomar (oxigenul sinclet, anionii superoxizi, peroxidul de hidrogen i radicalii hidroxili) posed efect memdranodistrustiv prin iniierea i meninerea reaciilor de peroxidare a lipidelor. n absena cantitii suficiente de neutrofile i n prezena defectelor de funcionare a acestora, esuturile gingiei sunt supuse ulceraiilor i necrozei. Produsele eliberate n procesul de fagocitoz nu exercit numai un efect bactericid dar pot cauza i leziuni masive ale esuturilor parodoniului. Afeciunile genetic determinate sau cele dobndite ale sistemului fagocitar scad considerabil reactivitatea i rezistena natural a organismului. Ca exemplu de defect genetic al sistemului fagocitar poate servi micorarea producerii sau degradarea exagerat a granulocitelor, afectarea procesului de chimiotactism, fagocitoza incomplet. Aceste defecte se manifest prin stomatite recidivante cronice, gingivite, abcese, etc. Sistemul complementului este un sistem de protecie natural nespecific reprezentat prin proteaze, activate consecutiv prin aderarea sau detaarea fragmentelor peptidice, care n final conduc la liza bacteriilor (prin C5-C9 complex de atac al membranei). Fraciile complementului (C3b, C4b, C5b) activeaz fagocitoza, activarea reaciilor imune, realizarea efectelor antimicrobiene, antivirale i antifungice. Activarea ntregului sistem al complementului conduce la destrucia membranei microbiene i faciliteaz liza bacteriilor gram-negative n prezena lizozimului. Unele bacterii ader slab la suprafaa fagocitelor, dar acest proces este stimulat considerabil de anticorpii specifici i componenii complementului. La suprafaa bacteriilor se unesc anticorpii specifici aparinnd majoritar clasei IgG, care pot lega componentul C1 al complementului, iniiind activarea acestuia. Pentru componentul C3 i fragmentul Fc al IgG exist receptori naturali pe neutrofile. Astfel, IgG

2 1

i complementul acioneaz ca opsonine (compui care contribuie la adeziunea bacteriilor pe suprafaa fagocitelor). Din substanele formate n rezultatul activrii complementului, C3 i C5 joac un rol deosebit de important n eliberarea histaminei din mastocite n esutul gingival. Aceasta duce la creterea permeabilitii vasculare, transsudarea intens a componenilor serici, inclusiv a complementului i anticorpilor. C5b mai exercit i un puternic efect chimiotactic pentru PMN, acesta fiind de asemenea un mecanism de protecie. C3b se fixeaz pe suprafaa celulei bacteriene i faciliteaz fagocitarea lor de ctre PMN i macrofage. Astfel, afectarea sistemului complementului se manifest prin infecii bacteriene i virale acute, stomatite recidivante cronice. Rolul microflorei bucale n etiologia i patogenia afeciunilor bucale. n regiunea contactului dintelui cu stratul epitelial al gingiei se creeaz o regiune unic (dento-gingival), care necesit mecanisme speciale de protecie. esutul conjunctiv n regiunea de contact a dintelui cu esutul moale al gingiei prezint o zon slab protejat, funcia de protecie fiind ndeplinit de maneta epitelial din jurul dintelui i de plexul vascular al acesteia. n aceast regiune (fisura dento-gingival) bacteriile ader strns la partea ne umectat a dintelui, ceea ce le permite contactul ndelungat cu esuturile moi, care nconjoar dintele cu formarea plcii bacteriene. Majoritatea bacteriilor ptrunse n cavitatea bucal sunt splate rapid de fluxul de saliv i sunt nghiite. Mai mult, saliva conine substane care previn adeziunea microorganismelor. Acestea sunt aglutininele i IgA secretoare. Dup cum s-a menionat, lizozimul salivei degradeaz membrana citoplasmatic bacterian, iar lactoferina depriveaz bacteriile de fier, necesar pentru sinteza enzimelor respiratorii. n paralel, agenii afeciunilor parodoniului (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphiromonas gingivalis i a.) prin mecanisme proprii se adapteaz la mediul bucal - sintetizeaz substane, care interacioneaz cu factorii proteciei umorale ai salivei i i inhib i astfel colonizeaz cavitatea bucal i, n special, regiunea dento-gingival. Microorganismele posed i alte mecanisme, prin intermediul crora modific sinteza anticorpilor i reaciile imune celulare i de asemenea rein maturizarea esutului limfoid. Unele bacterii ce colonizeaz buzunarul gingival produc proteaze, care scindeaz IgA i componenii complementului. Distrugerea IgA cauzeaz insuficiena activrii sistemului complementului i a proceselor de fagocitoza, faciliteaz ptrunderea i rspndirea substanelor potenial toxice, a enzimelor litice i antigenelor eliberate de flora subgingival. Or, n buzunarele gingivale mecanismele proteciei umorale specifice i nespecifice (imune) pot fi inhibate de ctre microorganisme. Microflora patogen care vegeteaz n buzunarul paradental i n tartrul dentar conduce la alteraia esutului parodoniului, dar n acelai timp posed antigenitate, sensibilizeaz limfocitele din esutul limfoid al parodoniului. n condiiile alteraiei esuturilor se formeaz autoantigene tisulare i, posibil, complexe microb + esut. La aceste antigene sistemul imun reacioneaz n mod diferit. n unele cazuri se
2 2

dezvolt un rspuns imun protectiv, care nu deregleaz homeostazia local. n alte cazuri, pe msura epuizrii funciei supresoare a limfocitelor T, n rezultatul aciunii persistente a autoantigenelor, ncepe activarea necontrolat a rspunsului imun la autoantigene, ceea ce condiioneaz expresia clinic a procesului inflamator. Rolul mecanismelor protective n patogenia afeciunilor bucale. Unul din mecanismele precoce de protecie antibacterian este vasodilatarea n marginea gingival, creterea permeabilitii vasculare (determinate de eliminarea mediatorilor umorali, metaboliilor celulari, factorilor chimiotactici), precum i de secreia lichidului gingival, migrarea leucocitelor polimorfonucleare (PMN) n fisura gingival, care declaneaz inflamaia gingiei cu mecanismele protecive respective: fagocitoza, intensificarea microcirculaiei locale i a. Eficacitatea acestor mecanisme prentmpin sau reine progresarea afeciunilor parodoniului. Mecanismele imune locale constau n producia anticorpilor de clasele IgA, IgG i IgM, care anihileaz germenii patogeni sau neutralizeaz exotoxinele eliberate de acestea i astfel prentmpin lezarea esuturilor. La fel, n procesele inflamatorii n esutul parodoniului crete cantitatea de IgA, IgG, IgM n saliv provenite din plasma sanguin datorit creterii permeabilitii pereilor microvaselor. Protecia nespecific include mai multe mecanisme. n reacia inflamatorie acut tipurile celulelor de baz sunt PMN, care posed chimiotactism i activitate fagocitar. Se consider c PMN, n afar de eliminarea enzimelor histolitice, cu ajutorul reaciei chemotactice atrag n regiunea leziunii celulele imunocompetente. Un alt mecanism de protecie nespecific este complementul. Astfel, n exudatul buzunarului gingival n caz de gingivit i parodontit se conin fragmente activate ale complementului (C 3 23%, C4 60% din concentraia lor n ser). Mecanismele autoimune n patogenia afeciunilor bucale. Se cunoate faptul, c n procesele patologice n cavitatea bucal se modific raportul dintre limfocitele T helperi i T supressori cu predominana helperilor i scderea activitii funcionale ai supresorilor, ceea ce condiioneaz dezvoltarea strii imunodeficitare i a proceselor autoimune. Afectarea gingiilor n stadiile precoce de dezvoltare a parodontitei amintete reacia de sensibilizare de tip ntrziat, n rezultatul creia se formeaz un infiltrat dens, constituit predominant din mononucleare limfocite i macrofage. n rezultat apare destrucia sectoarelor parodoniului adiacente cu stratul epitelial de hotar, iar inflamaia se rspndete n direcia rdcinii dintelui. Are loc pierderea de colagen, anul dentar se transform ntr-o cavitate patologic buzunar. Dezvoltarea parodontitei generalizate e nsoit de slbirea imunitii celulare, scderea umrului limfocitelor T i inhibarea activitii lor ceea ce coreleaz cu gravitatea boli. Astfel, n afeciunile esuturilor parodoniului un rol de frunte i aparine sistemului imun al esuturilor cavitii bucale n corelare cu imunitatea general.
2 3

Modificarea dirijat a reactivitii i rezistenei organismului ca metod de profilaxie i tratament a bolilor stomatologice. Un rol important n apariia i decurgerea procesului patologic n cavitatea bucal l deine reactivitatea local i general a organismului, patologiile somatice asociate (dereglri metabolice, patologia endocrin, nervoas, patologia tractului gastrointestinal etc.). Patologia somatic influeneaz negativ procesele de mineralizare a esuturilor dentare n perioada dezvoltrii lor, ceea ce confirm importana profilaxiei i tratamentului bolilor somatice, respectarea regimului de lucru i alimentar (alimentarea echilibrat, cu rata optimal a coninutului de proteine, glucide, lipide, vitamine i microelemente) etc. n acest context, rezistena organismului la bolile somatice, i explicit la bolile organelor cavitii bucale, poate fi modificat prin mai multe procedee specifice sau nespecifice. Modalitile de amplificare a rezistenei specifice sunt urmtoarele: 1) vaccinarea copiilor contra bolilor infecioase; 2) utilizarea preparatelor imunostimulatoare i imunomodulatoare (nucleinat de Na, levamizol) conform indicaiilor medicale. Rezistena nespecific a organelor cavitii bucale poate fi crescut prin urmtoarele procedee: 1) stimularea proceselor regenerative i metabolice (steroizii anabolici, derivaii pirimidinici, pentoxil, kaliu orotat); 2) profilaxia depunerilor microbiene pe suprafaa smalului dentar prin administrarea preparatelor ce stimuleaz salivaia (pilocarpina, termopsis, podbal, mucolitice -bromhexina); 3) asigurarea remineralizrii salivei prin consumul optimal zilnic al glucidelor (30-50 g) i meninerea intervalelor de cteva ore n consumul glucidelor uor asimilabile (abuzul de glucide contribuie la formarea plcuelor pe suprafaa smalului dentar, diminuarea capacitii tampon a lichidului bucal, micorarea pH-lui salivei, ceea ce conduce la scderea coninutului ionilor de calciu); 4) facilitarea asimilrii ionilor de calciu prin meninerea cantitii optime de vitamina D n organism; 5) asigurarea troficitii optime a esuturilor parodontului prin aportul suficient de proteine ce conin aminoacizi eseniali (lizina, arginina, alanina, glicina, tirozina, metionina etc.), a grsimilor ce conin acizi grai nesaturai, precum i a vitaminelor;
6)

asigurrii troficitii esuturilor tari dentare prin satisfacerea necesitilor n oligoelemente fier, cobalt, zinc, cupru, molibden, stroniu, vanadiu n scopul.

4. NOZOLOGIA GENERAL.

2 4

4.1. Noiune de sntate i boal Sntatea este starea de confort fizic, spiritual i social, dar nu numai lipsa bolii sau a defectelor fizice. n activitatea sa practic medicul nu este n stare s determine gradul de confort fizic, psihic sau social al persoanei n cauz, de aceia mult mai util pentru el este definiia sntii prin intermediul noiunii de norm. Norma este valoarea medie statistic a parametrilor morfologici, funcionali, biochimici i psihici ai organismului omului de anumit ras, etnie, sex, vrst, constituie n anumite condiii de existen Norma nu este o categorie static i nu poate fi caracterizat doar printr-o cifr fix. Toi parametrii organismului uman (biochimici, morfologici, fiziologici) depind att de genotip, ct i de fenotip, de starea funcional i de condiiile de existen a omului. O alt categorie, care exprim viabilitatea omului ca entitate biologic este adaptabilitatea capacitatea organismului de a-i modifica parametrii coerent cu condiiile de via i de a-i menine invariabilitatea funciilor vitale n condiii variabile de existen. Astfel, sntatea este nu numai starea caracterizat prin valoarea normal a parametrilor organismului n condiii optime i n stare de repaus fizic i psihic, ci i capacitatea de a menine homeostazia organismului n diapazonul oscilaiilor condiiilor externe proprii arealului de trai. Or, sntatea este capacitatea organismului de a-i pstra homeostazia structural, funcional, biochimic i psihic n condiiile variabile de existen. Boala reprezint o stare calitativ nou a organismului, care apare la aciunea factorilor nocivi i se caracterizeaz prin dezechilibrul homeostatic (morfologic, funcional, anumit perioad de timp. biochimic i psihic), dizadaptabilitate, dezechilibrul social, pierderea capacitii de munc i valorii social econo mice pe o

4.2. Structura bolii Toate bolile au o structur similar, incluznd n componena lor mai multe elemente stereotipe aa ca: leziunile (dishomeostaziile biochimice, structurale, funcionale) i reaciile organismului (adaptative, protective, compensatorii, reparative, patologice). Clinic acestea se traduc prin simptome. n cadrul fiecrei boli aceste fenomene elementare se asociaz, formnd complexe tipice pentru anumite boli sau pentru anumite perioade ale bolii procese patologice. Echivalentul clinic al proceselor patologice sunt sindroamele. Procesul patologic este totalitatea de fenomene succesiv desfurate de la aciunea factorului cauzal, localizate la orice nivel de organizare ierarhic a organismului: celular, tisular, organ, sistem i nivelul integral al organismului.

2 5

Procesul patologic include complexul de leziuni structurale i dereglri funcionale locale i generale plus reaciile organismului la aceste leziuni (reacii adaptative, protective, compensatorii i reparative). El reprezint nucleul bolii, determinnd esena i specificul acesteia; fiecare boal conine unul sau cteva procese patologice. Procesul patologic i suita de reacii induse de acesta formeaz boala. Or, procesul patologic este un fenomen delimitat n hotarele celulei, esutului, organului, sistemului, pe cnd boala este un fenomen propriu doar organismului ntreg. Relaiile dintre procesele patologice i boal pot fi ilustrate prin exemplele simetrice de proces patologic boal: ulcerul gastric boala ulceroas; arsura boala arilor; hipertensiunea arterial boala hipertensiv .a. Proces patologic tipic un proces patologic cu caractere eseniale similare independente de factorul etiologic, care l-a provocat, de specia biologic a individului la care se dezvolt i de organul, n care este localizat. Particularitile de specie i individuale ale organismului bolnav, particularitile organului afectat, calitile factorului patogen doar moduleaz tabloul clinic al proceselor patologice tipice. Procesele patologice tipice se dezvolt la diferite niveluri de organizare ierarhic a organismului celular (leziuni celulare, distrofii celulare, necroz celular), tisular i de organ (inflamaie) i nivel integral (dishomeostazii generale termice, metabolice, hidrice, acido-bazice, dizoxii).

4.3. Clasificarea bolilor Pe lng clasificarea general a bolilor n funcie de etiologie, localizare, sex, vrst i modul de rspndire, exist o clasificare a bolilor structurilor cavitii bucale, care include urmtoarele principii: I. Conform principiului etiopatogenetic: 2 3 4 a. anomalii congenitale b. leziuni inflamatorii c. afeciuni tumorale II. conform localizrii procesului: a. afeciuni dentare b. afeciunile periodontului c. afeciunile parodontului d. afeciunile mucoasei bucale e. patologia maxilarelor f. patologia glandelor salivare 4.4. Perioadele evoluiei bolii

2 6

Nozologia este tiina despre boal. Nozologia general descrie etapele evoluiei comune pentru toate bolile, indiferent de etiologia i caracterul acesteia, pe cnd nozologia special descrie evoluia fiecrei boli concrete. n evoluia tuturor bolilor se evideniaz distins patru perioade: latent, prodromal, de manifestare complet i rezoluia sau sfritul bolii. Perioada latent (pentru bolile infecioase perioada de incubaie) se ncepe o dat cu aciunea factorului patogen i se termin o dat cu apariia primelor manifestri clinice ale bolii. n perioada de laten lipsesc caracteristicile manifeste ale bolii (leziunile evidente, dereglrile homeostaziei, pierderea adaptabilitii, disconfortul fizic, psihic i social). B. Perioada prodromal (perioada prevestitorilor bolii) dureaz de la apariia primelor manifestri clinice i pn la desfurarea complet a bolii. n aceast perioad predomin simptome generale fr o localizare topografic concret n anumite structuri (slbiciune general, astenie fizic i psihic, inapeten, disconfort gastrointestinal, senzaii de durere vag nelocalizat, febr .a.). Manifestrile din perioada prodromal poart un caracter nespecific, ntlnindu-se n mai multe boli. C. Perioada desfurrii complete a bolii dureaz de la instalarea tuturor manifestrilor bolii, inclusiv i a celor specifice pentru boala concret, pn la rezoluia ei. n aceast perioad att leziunile, ct i reaciile organismului ating punctul culminant, iar raportul acestor dou tendine contrare determin deznodmntul bolii. n aceast perioad este posibil aplicarea terapiei att nespecifice ct i a celei specifice D. Perioada rezoluiei bolii. n funcie de volumul i caracterul leziunilor, pe de o parte, i de intensitatea reaciilor organismului i msurile terapeutice ntreprinse, pe de alt parte, boala se poate termina cu nsntoire complet, nsntoire incomplet, trecere n stare patologic sau cu moartea organismului. nsntoirea complet este restabilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate, a homeostaziei, a adaptabilitii organismului i reabilitarea sociala a individului. nsntoirea incomplet const n persistena dup sfritul bolii a deficienei de structur, care, ns, fiind completamente compensat face aparenta unei nsntoiri complete. Starea patologic un proces staionar, stagnant, fr dinamic evident sau cu lipsa total a dinamicii, persistent pentru o perioad lung, maxim pe via i care nu poate fi completamente compensat. El tirbete adaptabilitatea organismului i mpiedic reabilitarea social a individului (de ex., extracia dinilor fr protezare). Moartea organismului este o stare calitativ nou i reprezint rezultatul insuficienei absolute a reaciilor organismului necesare pentru a menine homeostazia n diapazonul compatibil cu viaa. 5. SANOGENEZA GENERAL N BOLILE ORGANELOR CAVITII BUCALE

2 7

Sanogeneza general (din lat. sanitas sntate; genesis a da natere) studiaz legile generale de nsntoire restabilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate n rezultatul bolii. Sanogeneza special studiaz procesele de convalescen n fiecare boal concret. Mecanismele sanogenetice se sistematizeaz n: primare i secundare . Mecanismele sanogenetice primare includ reaciile adaptative, protective i compensatorii, care se includ pn la apariia leziunilor i sunt orientate spre meninerea homeostaziei organismului confruntat cu factorul patogen. Mecanismele adaptative sanogenetice adapteaz organismul la aciunea factorilor patogeni, prentmpinnd declanarea leziunilor (de ex., intensificarea microcirculaiei i mrirea permeabilitii vaselor paradontului la aciunea factorilor nocivi adapteaz organele cavitii bucale i prentmpin dezvoltrii proceselor inflamatorii). Mecanismele sanogenetice protective primare protejeaz organismul de aciunea nociv a factorilor patogeni evit ptrunderea n organism, provoac distrugerea acestora sau i elimin din organism pn la apariia leziunilor i n aa fel prentmpin boala (de ex., barierele naturale mecanice, mucoasa cavitii bucale, factorii imunitii nespecifice (fagocitele, complementul), specifice (IgA secretorie, imunoglobulinele serice). Mecanismele sanogenetice compensatorii primare restituie organismului deficitul funcional al structurilor alterate de factorul patogen, stopnd astfel progresarea procesului patologic (de ex., gradul nalt de regenerare a mucoasei organelor cavitii bucale n afeciunile traumatice, inflamatorii etc.). Mecanismele sanogenetice secundare includ mecanismele protective, compensatorii i terminale, ndreptate spre restabilirea homeostaziei deja dezechilibrate. Aceste mecanisme survin deja n perioada bolii declanate. 6. PROCESELE PATOLOGICE CELULARE N ORGANELE CAVITII BUCALE. 6.1. Distrofiile celulare n organele cavitii bucale. Distrofia proces patologic tipic celular cauzat de dereglrile metabolice generale sau celulare i manifestat prin dereglri funcionale i modificri structurale ale celulei. A. n funcie de provenien distrofiile se clasific n: 1) distrofii congenitale; 2) distrofii achiziionate. B. n conformitate cu metabolismul dereglat distrofiile pot fi: 1) cu caracter predominant monovalent (distrofii proteice, lipidice, glucidice, minerale); 2) cu caracter polivalent (cu dereglarea concomitent a metabolismului ctorva substane).

2 8

Etiologia. Cauzele distrofiilor congenitale sunt factorii ereditari, ce conduc la deficiene enzimatice celulare (lipsa, , deficitul defectul enzimelor celulare). De exemplu: lipsa congenital a enzimei glucozo6-fosfataza conduce la imposibilitatea glicogenolizei i la acumularea excesiv n celule a glicogenului). Cauzele generale ale distrofiilor achiziionate sunt factorii ce provoac leziuni celulare (factorii mecanici, fizici, chimici, biologici, hipoxia celular, deficitul energetic etc.), dereglri metabolice celulare i procese dismetabolice integrale. Dintre dereglrile generale ale metabolismului, care provoac distrofii celulare, sunt dishomeostaziile glucidice, lipidice, proteice. Patogenia distrofiilor celulare Mecanismul patogenetic principal al distrofiilor sunt dereglrile primare sau secundare ale sistemelor enzimatice celulare cu modificarea ulterioar a metabolismului proteic, lipidic i glucidic, cu dereglri consecutive ale funciilor celulare i modificri ale structurilor subcelulare. n patogenia distrofiilor celulare au importan mai multe mecanisme. Deficitul energetic este cel mai frecvent mecanism de iniiere a proceselor distrofice. Deficiena energiei diminueaz procesele celulare anabolice sinteza de glicogen, lipide, proteine. n consecin are loc acumularea substanelor nesolicitate n procesele anabolice, care invadeaz celula, conducnd la dis trofia respectiv. Dintre cele mai frecvente cauze ale deficitului energetic sunt ischemia, deficiena substanelor nutritive, afeciunea direct a proceselor oxidative (de ex., n avitaminoze). Radicalii liberi i peroxidarea lipidelor. Formarea de radicali liberi ai oxigenului i halogenilor este un mecanism fiziologic de anihilare a xenobionilor (inclusiv i a organismelor vii) ptruni n mediul intern al organismului. Distrofia este rezultatul intensificrii procesului de formare a radicalilor liberi i peroxizilor n hipoxie, ischemie, stres, inflamaie, infecii. Radicalii liberi formai n exces sau nenlturai la timp devin patogeni, provocnd ei nsi alterarea structurilor celulare n mod direct sau prin peroxidarea lipidelor membranelor celulare, ceea ce duce la mrirea permeabilitii membranelor biologice, ieirea enzimelor lizozomale n hialoplasm i n exteriorul celulei, tumefierea mitocondriilor i dereglarea proceselor oxidative i de fosforilare, destructurizarea nucleului i dereglarea proceselor genetice. Acumularea intracelular a calciului duce la iniierea proceselor de activare celular (neuron, miocit, trombocit). Homeostazia intracelular a calciului este asigurat de echilibrul a dou cupluri de procese: a) ptrunderea n celul i eliminarea din celul a calciului prin membrana citoplasmatic i b) eliberarea calciului din reticulul endoplasmatic n citoplasm i recaptarea acestui element din citoplasm n reti culul endoplasmatic. Persistena calciului n citoplasma celular conduce la activizarea fos folipazei A2, proteazelor, ATPazelor i endonucleazelor, care scindeaz respectiv fosfolipidele membranare, proteinele celulare, ATP i nucleoproteidele. Astfel, calciul este trigger-ul mecanismelor autocatalitice i distrofice n hipoxie i ischemie.

2 9

Acidoza intracelular provocat de activizarea glicolizei anaerobe i acumularea de lactat, cetoacizi i acizi grai inhib procesele oxidative, generarea i transportul ATP, destabilizeaz membranele organitelor celulare i, n final, conduc la distrofie . Excesul de catecolamine altereaz celulele i declaneaz procese distrofice prin multiple mecanisme: a) prin iniierea hiperfunciei celulei, ceea ce creeaz un deficit relativ de energie; b) prin activizarea glicolizei (generarea de acid lactic acidoza); c) prin activarea lipolizei cu formarea surplusului de acizi grai ; d) prin activizarea lizozomilor cu autoliza hidrolitic; e) prin intensificarea proceselor de peroxidare a lipidelor. Dismetabolismele generale (hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercolesterolemia etc.) prin infiltraia spaiilor intercelulare cu substane respective, suprasolicitarea i epuizarea sistemelor metabolice conduc la infiltraia i distrofia ulterioar a celulei. Manifestrile distrofiilor celulare Distrofiile celulare se manifest prin modificri structurale ale celulei i dereglri funcionale. Manifestrile morfologice ultrastructurale ale distrofiilor n majoritate poart caracter nespecific, stereotip i se exprim prin intumescena mitocondriilor, alterarea cristelor acestora, redu cerea i dislocaia membranelor reticulului endoplasmatic i a aparatului Golgi cu distrucia ribozomilor, edem citoplasmatic, leziuni ale membranei organitelor celulare i ale membranei citoplasmatice cu mrirea permeabilitii, distrucia lizozomilor i ieirea n hialoplasm a enzimelor, distrucia nucleului, necroza celulei. Modificrile structurale intracelulare conduc la dereglri funcionale n conformitate cu structura predominant alterat. Consecinele distrofiei. Distrofiile celulare conduc la alte procese patologice celulare (apoptoza, necroza), procese tisulare i de organ (inflamaia, atrofia, sclerozarea) i procese integrale (insuficiena cardiac, renal etc.). Procesul distrofic la nivelul structurilor desmodontale debuteaz prin leziuni celulare, cu atrofia progresiv a esuturilor i implicarea ulterioar a osului alveolar. Atrofia progresiv a osului alveolar i a ligamentelor este urmat de retracia parodontului de nveli (fibromucoasa gingival), ce determin descoperirea cimentului radicular, fr constituirea de pungi parodontale (parodontopatiile marginale degenerative cronice sau parodontoze). n parodontoz, proces distrofic n parodont, are loc deregleaz proceselor de oxidare biologic n epiteliocitele gingivale (scderea coninutului grupelor sulfhidrile). n regiunea distruciei esutului osos are loc acumularea mucopolizaharidelor neutre i acide. n elementele esutului conjunctiv i celui epitelial se inhib procesele de oxido-reducere. n majoritatea celulelor se depisteaz picnoza nucleului.

3 0

Fibrele colagenice ale gingiei i cele ale paradontului devin argirofile, acumularea de mucopolizaharide neutre i acide, ndeosebi n focarele de scleroz i n epiteliul gingival. Parodontoza decurge n dou forme clinice: 1) parodontoza marginal reprezint reducerea n volum a parodontului marginal prin atrofia orizontal a osului alveolar i retracie gingival generalizat; osul alveolar prezint modificri de osteoporoz, cu rarefierea trabeculelor osoase - trabeculele prezint imagini lacunare, iar mduva osoas are tendina spre fibrozare; 2) parodontoza desmodontal prezint fenomene degenerative primitive la nivelul ligamentelor desmodontale cu reducerea numrului de fascicule, care i pierd orientarea normal i sunt distribuite difuz. Schimbri distrofice grave se produc n glandele salivare la inflamia acestora (sialodenite) sau n procesele reactiv-distrofice (sialoze). n ambele cazuri se depisteaz distrofia proteic, lipidic i cea hidropic, care poate evolua n necrobioza celular. 6.2. Apoptoza i necroza n organele cavitii bucale. Apoptoza reprezint un program tanatogen intrinsec de sinucidere celular, care vizeaz pstrarea homeostaziei cantitative i calitative a populaie celulare. Spre deosebire de moartea fiziologic i, n special, de necroz, care cuprinde ntregi populaii celulare, apoptoza este un proces individual, care se desfoar ntr-o singur celul, fiind iniiat de programul genetic intrinsec celular. Etiologia. Demararea procesului de apoptoz se efectueaz prin intermediul diverselor semnale de ordin pozitiv sau negativ. Semnalele apoptogene pozitive pentru iniierea procesului de sinucidere a celulei pot fi leziunile celulare produse de diferii factori patogeni (mecanici, fizici, chimici, biologici .a.), care nu provoac imediat moartea celulei, ns sunt irecuperabile, ceea ce face imposibil existena celulei. Semnalele apoptogene negative reprezint sistarea aciunii unor hormoni, care n mod fiziologic menin existena anumitelor celule lipsa factorilor de cretere, absena testosteronului (conduce la moartea celulelor prostatei), lipsa estrogenelor (provoac moartea celulelor endometriale), lipsa prolactinei (induc moartea celulelor glandei mamare) .a. Patogenia. n perioada de iniiere a apoptozei are loc recepionarea sti mulilor apoptotici (tanatogeni) de ctre receptorii specifici de pe membrana celular i activarea ulterioar a mecanismului ge netic, in urma cruia se modific permeabilitatea membranei mitocondriale, are loc generarea de specii active de oxigen, radicali liberi. n perioada final a apoptozei are loc degradarea celulei sub aciunea a mai muli factori, principalii fiind enzimele specifice caspazele i mecanismele mitocondriale. Morfologic apoptoza se desfoar n cteva etape distincte.
3 1

Iniial se

produce izolarea celulei pornit pe calea apop tozei de celulele limitrofe prin

dezorganizarea structurilor intercelulare dispariia microvilozitilor membranare, a desmozomilor, a complexelor de adeziune intercelular. Celula pierde apa, iar citoplasma i nucleul se condenseaz, volumul celulei se micoreaz. n etapa urmtoare are loc fragmentarea celulei cu formarea de convoluii citoplasmatice cu fragmente celulare nvluite de fragmente de membran citoplasmatic vacuolizarea. Nucleul se condenseaz (cariopicnoza), se fragmenteaz (cariorexis), iar fragmentele acestuia sunt de asemenea incluse n convoluii formate de membrana nuclear. n ultima etapa toat celula apare transformat n fragmente celulare incluse n convoluii membranare corpi apoptotici, care sunt fagocitai de macrofagele tisulare, celulele epiteliale, celulele musculare netede. Fiind un fenomen primordial fiziologic, apoptoza are i diferite im plicaii n patologie. Dereglarea apoptozei induce dezechilibrul proceselor de mitoz i moarte celular, ceea ce, la rndul su, influeneaz homeostazia tisular. Se disting trei variante de dereglare a apoptozei, ce stau la baza diverselor patologii: 1. Apoptoza exagerat (in comparaie cu proliferarea) duce la reducerea sporit a populaiei celulare (IDA, hepatita B i C, bolile neurodegenerative). Drept exemplu de apoptoz n condiii de patologie poate servi atrofia glandei parotide n urma obturrii ducturilor. 2. Apoptoza insuficient n raport cu intensitatea proceselor proliferative conduce la excesul populaiei celulare i se ntlnete n hiperplazii, neoplazii, boli autoimune. n aceste cazuri, n pofida aciunii stimulilor tanatogeni (de ex., mutaii letale, malignizarea celulei, infectarea cu virusuri), celula nu declaneaz apoptoza, ceea ce ar elimina precoce celulele mutante, canceroase, infectate de virusuri i ar prentmpina apariia i evoluia bolii, ci are loc supravieuirea celulei cu efecte patologice multiplicarea i invadarea organismului cu celule mutante, infectate cu virus, canceroase, declanarea reaciilor autoimune cu alterarea i a celulelor sntoase. 3. Apoptoza incomplet survenit ca consecin a sistrii proceselor de fagocitoz a corpilor apoptotici, induce ulterior autoliza acestora, ce provoac apariia oncogenelor, factorilor mutageni, care stimuleaz proliferarea celulelor viabile. Acest mecanism persist n neoplazii (cancer pulmonar, sarcomul Ewing dezvoltat la nivelul maxilarelor, mixomul maxilarelor, tumori ale glandelor salivare, tumori ale prilor moi i dure bucomaxilofaciale, etc.). Acelai mecanism se atest i n tumorile neepiteliale ale cavitii bucale, cum ar fi hemangiomul, limfangiomul, lipomul, neurofibromul i neirinomul nervului facial). Necroza (din greac necros mort) reprezint sistarea ireversibil a activitii celulei n organismul nc viu cu dezintegrarea ulterioar a structurii. Necroza este precedat de necrobioz procesul de murire a celulei. Necrobioza prezint starea de tranziie a celulei de la via la moarte (agonia celular). Necrobioza include totalitatea de procese
3 2

patobiochimice, patohistologice i fiziopatologice, care reflect modificrile metabolice, ale ultrastructurii i funciei celulelor n procesul muriri ncepnd de la aciunea factorului patogen (ta natogen) i pn la necroza finisat. Caracterul reversibil al modificrilor necrobiotice permite corecia acestora i rentoarcerea la via a structurilor alterate reanimarea celular. Etiologia. Necroza poate fi provocat de diferii factori etiologici exogeni cu aciune patogen direct asupra celulelor, care rezult leziuni celulare irecuperabile: factori meca nici, fizici, chimici, biologici. Necroza mai poate fi consecina altor procese patologice celulare, tisulare, de organ i integrale (distrofii, inflamaie, modificri hemocirculatorii locale i generale, hipoxie, dishomeostazii, dismetabolisme, dereglri nervoase i endocrine .a.). Factorii etiologici induc necroza prin afectarea sistemelor vitale ale celulei: sistemelor de receptori i de mesageri secunzi, a homeostaziei ionice, a sistemelor energetice, metabolice, repara tive, reproductive, autofagale .a. Necroza celular inevitabil induce dou categorii de reacii din partea organului de reedin. Din prima categorie face parte inflamaia, care vizeaz demarcaia i izolarea celulelor moarte, localizarea necrozei, nlturarea reziduurilor celulelor moarte, regenerarea i restabilirea deficitului de structur. Din a doua categorie fac parte reaciile suscitate de deficitul structurii i funciei organului su pus necrozei i orientate spre meninerea homeostaziei biochimice, structurale i funcionale a organului reacii compensatorii, protective, reparative. Perioadele necrozei : 1) perioada de boal celular leziuni celulare i modificri compatibile cu viaa i recuperabile, reversibile; 2) perioada agoniei celulare (necrobioza) cu alterarea ireversibil a unor structuri, n timp ce alte structuri celulare i mai pstreaz funcionalitatea; 3) moartea celulei sistarea ireversibil a funcionalitii celulei; 4) modificrile post-mortem - autoliza i autofagia celulelor moarte. Patogenia necrozei Mecanismele necrozei difer de cele ale autolizei celulare i n majoritatea cazurilor depind de caracterul distruciei celulare, precum i de particularitile morfo-funcionale ale esuturilor i organelor n care s-a dezvoltat necroza. Necrobioz include convenional urmtoarea succesivitate a evenimentelor patologice: modificri biochimice modificri ultrastructurale subcelulare modificri structurale celulare dereglri funcionale. n rezultat apare intumescena celulei, dilatarea reticulului endoplasmatic, detaarea ribozomilor de reticulul rugos, disocierea polizomilor, dezorganizarea microvilozitilor. Toate aceste modificri constituie nc stadiul reversibil al necrobiozei.

3 3

Punctul critic de tranziie de la etapa reversibil a necrobiozei la cea ireversibil este lezarea mitocondriilor i incapacitatea acestora de a genera ATP i implicit de a menine procesele celulare. n consecin are loc prevalarea activitii fosfolipazei A2, care scindeaz acidul arahidonic din componena membranelor celulare asupra activitii sintazelor de fosfolipide i astfel este dereglat turnover-ul de fosfolipide cu degradarea progresiv a membranelor celulare. Concomitent activizarea pro staglandinsintetazelor genereaz leucosanoizi, iar acetia succesiv produc radicali liberi, care altereaz membrana citoplasmatic. nc un proces este activarea reaciilor Ca2+ - dependente, inclusiv degradarea proteinelor citoscheletului, deformarea celulei (intumescena). Manifestrile necrozei. Multitudinea de manifestri ale necrozei ntrunesc modificrile biochimice, ultrastructurale, morfopatologice i dereglrile funcionale n diferite substructuri celulare. n citoplasm are loc intumescena, edemul, plasmorexia (fragmentarea), plasmoliza (distrucia), lezarea substructurilor celulare cu consecinele respective. n nucleu are loc condensarea acestuia (cariopicnoza), hipercromia, fragmentarea (cariorexis), degradarea (carioliza). Consecinele necroze. n unele cazuri necroza esutului sau organului provoac moartea organismului (ex. infarctul miocardic, cerebral, necroza medulo-suprarenalelor, pancreonecroza etc.) Totodat produsele de dezintegrare celular elibereaz substane biologic active, care iniiaz inflamaia cu delimitarea focarului necrotic, regenerarea complet sau cicatrizarea a esutului lezat). Consecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de resorbia produilor de dezintegrare (reacia fazei acute, febra, toxemia, hiperkaliemia) i de abolirea funciei organului necrotizat (insuficiena cardiac, renal, hepatic, respiratorie). Necroza organelor cavitii bucale poate fi provocat de factori mecanici, conduc la ruinarea rapid a adamantinei i dentinei, noxe profesionale (de exemplu, la lucrtorii de la ntreprinderile chimice legate de producerea acizilor). Se consider, c reducerea pH -lui lichidului bucal suprim proprietile de bufer ale acestuia i potenialul lui de remineralizare, ceea ce favorizeaz n mare msur procesul de abraziune. Afeciuni necrotice ale mucoasei bucale sunt caracteristice intoxicaiilor cu medicamente. Astfel, efecte toxice au fost nregistrate n cazul aplicrii preparatelor de mercur i bismut. n rezultatul reaciei mercurului cu hidrogenul sulfurat pe marginea gingiei apar zone caracteristice de culoare neagr, gingia sngereaz, apar leziuni ulcero-necrotice, ce se pot rspndi pe ntreaga suprafa a mucoasei. Modificri ale mucoasei bucale se produc i n intoxicaia cu plumb la mineri, culegtorii din tipografii. Compuii de plumb se depun pe pereii vaselor, provocnd tulburri trofice ale mucoasei, ceea ce poate avea drept urmare o necroz aseptic. n cazul contactelor mucoasei bucale cu substane chimice (de ex. etanol, aspirin etc.,), amalgame, acizi se pot produce arsuri, ce conduc la dezvoltarea necrozei coagulaionale. Locul lezat se acoper cu membrane indurate de o culoare brun-roietic (n cazul acidului sulfuric), fie glbuie (acidul azotic), sau alb-cenuie (ali acizi). Membranele ader tenace la esuturile subiacente i se prezint situate pe un fondal de inflamaie a mucoasei, cu edem i hiperemie pronunat.
3 4

Arsurile cu alcalii produc necroza colicvaional (umed) a mucoasei bucale, fr formarea de pelicule dure i, de obicei, esuturile necrozate au o consisten de piftie, leziunea fiind mai profund dect cea provocat de acizi. Necroza poate atinge toate straturile mucoasei mai ales n regiunea gingiei i a palatului dur. Arsurile cu aer, ap fierbinte debuteaz cu o stomatit acut cataral, epiteliul fiind parial sau total macerat. n cazul unei arsuri puternice el se detaeaz n lambouri sau apar bule, sub care curnd se formeaz eroziuni sau ulceraii. Stomatitele ulcero-necrotice apar ca o complicaie a infeciilor virale, a stomatitelor erozive alergice, precum i a unor patologii grave: leucozelor, agranulocitozelor, intoxicaiilor cu metale grele etc., n esuturile moi ale cavitii bucale se constat dou zone: superficial - necrotic i profund inflamatorie. n straturile de necroz flora microbian este abundent i divers (coci, bacili, fusobacterii, borelii etc.), ceea ce poate complica evoluia ulceraiei. Mai frecvent este lezat mucoasa n regiunea dinilor de minte, unde necroza de pe creasta alveolar se extinde pe mucoasa jugal i a regiunii retromolare, deseori provocnd trism i dureri n deglutiie. Pe palatul dur ulcerele aduc la necroz complet a straturilor mucoasei i la denundarea osului. Necroza multipl a mucoasei bucale survine i n boala actinic. n aceast patologie iniial se produce edemaierea mucoasei bucale i labiale, apare hiperemie, peteii, mucoasa devine anemic, uscat, apare senzaia de arsur. Modificri ulceroase ale mucoasei bucale pot fi consecina dereglrilor trofice n afeciunile gastrointestinale (ulcer stomacal, colit, enterocolit, bolile ficatului etc.). n acest context prezint interes observaiile clinice asupra corelaiei stomatitei aftoase cu afeciunile intestinului gros (iritarea intestinului gros provoac apariia modificrilor aftoide n cavitatea bucal). n gastrit i enterocolit se constat glosita preponderent descuamativ, precum i glosita erozivo-ulceroas. La persoanele cu diverse afeciuni ale sistemului cardio-vascular, cu dereglri ale circulaiei sanguine deseori se observ procese ulcero-necrotice ale mucoasei cavitii bucale (ulcere trofice). Ele sunt rspndite pe suprafeele laterale ale limbii, mucoasa jugal, planeul bucal, mucoasa palatin etc., i au margini rugoase, fundul fiind acoperit cu depuneri necrotice de culoare alb-surie. Este caracteristic lipsa reaciei inflamatorii pronunate n esuturile adiacente. Procesele necrotice se rspndesc pe fa, pe poriunile superioare ale gtului. Sunt descrise cazuri de modificri necrotice ale mucoasei bucale cu afectarea oaselor maxilare, precum i cu formarea defectelor jugulare penetrante. n rezultatul necrozei esuturilor pot avea loc hemoragii grave. Persistena ulcerelor trofice poate conduce la malignizarea acestora. 7. PROCESE PATOLOGICE TIPICE TISULARE N ORGANELE CAVITII BUCALE 7.1. Regenerarea fiziologic i patologic n organele cavitii bucale
3 5

Regenerarea este procesul de recuperare a structurilor pierdute n mod fiziologic sau patologic orientat spre restabilirea homeostaziei structurale i funcionale. n funcie de nivelul ierarhic al structurilor regeneratoare regenerarea se divide n: a) regenerare molecular restabilirea moleculelor uzate sau alterate (de ex., reparaia moleculelor de ADN); b) regenerarea subcelular restabilirea structurilor subcelulare (a organitelor celulare), lezate de factorii patogeni; c) regenerarea celular restabilirea populaiei celulare monovalente a esutului alterat (regenerarea hepatocitelor n ciroza hepatic fr restabilirea substructurii organului a lobilor hepatici); d) regenerarea tisular restabilirea tuturor componenilor tisulari a celulelor i a infrastructurii tisulare (interconeciuni celualre, matricea intercelular fibre, substana fundamental); e) regenerarea organului restabilirea parenchimului i a stromei organului (vase, structuri nervoase) cu pstrarea arhitectonicii specifice a organului. n funcie de semnificaia biologic regenerarea se clasific n regenerare fiziologic i regenerare patologic. Regenerarea fiziologic este iniiat de moartea fiziologic sau patologic celular i vizeaz recuperarea pierderilor celulare cu meninerea homeostaziei structurale i funcionale a organismului. Regenerarea patologic este iniiat de aceiai stimuli, ca i cea fiziologic, ns difer prin caracterul neadecvat calitativ sau cantitativ. Regenerarea cantitativ neadecvat insuficient pentru restabilirea homeostaziei structurale (bilan negativ de structur) sau hiperregenerare cu producerea surplusului de structuri, care ntrece necesitile homeostatice (bilan pozitiv de structur, de exemplu n formarea keloizilor pe piele). Regenerarea calitativ neadecvat regenerarea cu producerea de structuri, care histologic difer de cele iniiale. Se manifest prin displazie regenerarea cu producerea de structuri anomale, embrionare, defectuoase, monstruoase, metaplazie regenerarea cu producerea de structuri normale, ns de alt caracter histologic (epiteliul cilindric nlocuit cu epiteliu scuamos), sclerozarea regenerarea cu substituia structurilor specifice parenchimatoase cu structuri nespecifice (esut conjunctiv), malignizarea regenerarea cu producerea de celule tumorale. Particularitile procesului regenerativ n organele cavitii bucale. esuturile cavitii bucale posed un potenial mare de regenerare. Pulpa dentar este constituit din esut conjunctiv lax, vase sanguine, terminaiuni nervoase, precum i odontoblati, fibroblati, macrofagi, celule slabdifereniate, etc. Diferenierea odontoblatilor (procesul prin care celulele cu potenial genetic similar pierd o parte din proprietile motenite, pstrnd doar unele din acestea i n aa mod se specializeaz n direcia
3 6

formrii grupelor de celule cu structur i funcionalitate omogen), ncepe n zona central a germenului i se desfoar de-a lungul ntregii papile mezenchimale. Acest fenomen marcheaz nceputul dentinogenezei coronare. Diferenierea odontoblatilor este nsoit de o dezvoltare a vascularizaiei n zona subodontoblastic. Ansele capilare prezente la periferia papilei mezenchimale n momentul diferenierii odontoblatilor, formeaz o reea vascular subodontoblastic. Aceast reea capilar terminal prezent n imediat vecintate a odontoblatilor le asigur aportul metabolic necesar n procesul de formare a dentinei. Rolul plastic al pulpei este relevat n deosebi n perioada formrii dintelului, continund i dup erupia dentar. Procesul dentinogenezei continu att timp, ct se produce diferenierea celulelor slabdifereniate ale pulpei n odontoblati. Unul din factorii care regleaz regenerarea pulpei dintelui este fluorul. La aportul moderat, dar constant (0,2 mg/24ore) fluorul faciliteaz proliferearea celulelor pulpare, ceea ce duce la intensificarea proceselor de regenerare a dentinei (efect util dup amputarea pulpei), iar n doze mari fluorul scade activitatea osteoblatilor. Spre deosebire de pulp, smalul dentar posed un potenial mic de regenerare, determinat de nivelul diminuat al metabolismului n el. Procesele de regenerare ale smalului sunt limitate datorit structurii absolut specifice ale esutului respectiv: proteinele smalului formeaz cu ionii de calciu un complex insolubil. Matricea proteic, la rndul su, nemijlocit se leag de cristalele hidroxiapatice, potennd cristalizarea lor. Aceasta contribuie la meninerea compoziiei organice i minerale a smalului dentar pe tot parcursul vieii, limitnd totodat considerabil proprietile lui de regenerare. Potenial mare de regenerare dein celulele epiteliului i mucoasei cavitii bucale. Un rol deosebit n procesele regenerrii epiteliului revine esutului granular, fibroblatilor, care se pot diferenia n celule similare dup structur i funcie cu celulele musculaturii netede. Procesele regenerrii tegumentelor faciale este activ reglat de ctre sistemul endocrin. Astfel, cortizolul scade activitatea mitotic a epiteliului proliferativ, frneaz formarea edemului inflamator, diminuaz activitatea fagocitar a macrofagilor, limiteaz procesul de formare a esutului granular. Somatotropina, mineralocorticoizii i tipoxina stimuleaz formarea esutului conjunctiv. nlturarea tartrului dentar i a esutului granular din buzunarele parodontale faciliteaz regenerarea esuturilor parodontului. 7.2. Hiperplazia i hipertrofia n organele cavitii bucale

3 7

Hiperplazia este procesul de intensificare a multiplicrii celulare, care conduce la mrirea numrului de celule n populaia celular sau n organ. Hipertrofia organului este mrirea n volum i mas a organului condiionat de mrirea numrului de celule (hiperplazie) i/sau a volumului i masei fiecrei celule (hipertrofie celular). Patogenia hipertrofiei are caractere comune n diferite organe i include unele procese stereotipe. Hipertrofia ncepe cu perioada de iniiere, declanat de mai muli stimuli: suprasolicitarea deficitul funcional, aciunea stimulilor biologici specifici factori de cretere, hormoni, hipoxia, stresul oxidativ, mediatori ai inflamaiei i a. La atingerea gradului adecvat de cretere, suficient pentru asi gurarea solicitrii funcionale crescute, procesul de hipertrofie este stopat att prin dispariia factorilor de iniiere, ct i prin aciunea factorilor inhibitori ai creterii. Astfel acest proces este reglat prin mecanismele de feed-backi la nivel celular, tisular i sistemic. Obiectivele i efectul final al ambelor procese (hiperplazia i hipertrofia) este unic homeostazia funcional sau echilibrul dintre structur i funcie. Semnificaia biologic a hipertrofiei i hiperplaziei fiziologice este determinat de obiectivul final, care const n meninerea homeostaziei funcionale a organismului (sau organului) prin modificarea structurii. Procese hipertrofice n cavitatea bucal. Hipertrofia gingival reprezint o mrire n dimensiune a elementelor celulare constituente ale gingiei ca urmare a accelerrii ritmului mitotic, a creterii metabolismului, inflamaie. Hipertrofie gingival poate fi generalizat i localizat. Hipertrofia generalizat poate fi de mai multe tipuri: inflamatorie, simptomatic i idiopatic. Hipertrofia gingival inflamatorie este rezultatul interaciunii dintre factorii iritativi locali i gingie. Debutul este la nivelul gingiei proximale, interdentare, dup care procesul intereseaz i versantele vestibulare i orale. Se constat infiltrat inflamator limfoplasmocitar n corion i o proliferare a celulelor epiteliale i a fibrocitelor. Hipertrofia gingival simptomatic poate avea etiologie variat (hipovitaminoze, tulburri hormonale, boli ale sngelui etc.) i debuteaz interdentar, apoi afecteaz marginea gingiei i n final gingia n totalitate. Sunt caracteristice: hiperplazia fibroas a corionului, infiltrarea inflamatorie subepitelial i ulceraiile. Hipertrofia gingival idiopatic este o hiperplazie ne inflamatorie, care prezint o sporire a esutului conjunctiv fibros i a fibrelor de colagen din corion, ceea ce i confer denumirea elefantiazis gingival sau macrogingie congenital. Hipertrofia gingival localizat este o formaiune nodular pseudotumoral, hiperplazic, localizat la gingie, rezultat din proliferarea n exces a fibromucoasei, sub aciunea unor factori iritativi cronici. Evoluia este lent, prin dezvoltare poate ajunge pn la lezarea esutului osos.

3 8

7.3. Atrofia n organele cavitii bucale Atrofia (din gr. a negaie; trophe nutriie) este un proces supravital de micorare n volum a organitelor celulare, celulelor, esuturilor i organelor asociat cu micorarea sau sistarea funciilor acestora. Atrofia poate fi privit ca o form de dishomeostazie structural, un dezechilibru dintre procesele distructive (fiziologice sau patologice) i insuficiena relativ sau abso lut a proceselor regenerative. n funcie de semnificaia biologic i raportul dintre structur i funcie deosebim atrofie fiziologic i patologic. A. Atrofia fiziologic este atrofia cu pstrarea echilibrului dintre funcie i structur: a) atrofia hipofuncional prin micorarea primordial a solicitrii funcionale (atrofia cu demineralizarea oaselor n condiii de imponderabilitate, anemia fiziologic n repausul fizic ndelungat); b) atrofia involutiv atrofia organelor i esuturilor caracteristice doar pentru o perioad ontogenetic (atrofia timusului cu vrsta); c) atrofie involutiv senil atrofia tuturor organelor, n special a pielii, muchilor, oaselor paralel cu vrsta; d) atrofia endocrin atrofia organelor hormonal-dependente paralel cu reducerea concentraiei hormonului respectiv (atrofia prostatei n hipoandrogenie, a glandei mamare la hiposecreia prolactinei, a endometrului n hipoestrogenie, atrofia timusului la aciunea dozelor mari de hormoni glucocorticoizi); e) atrofia prin lipsa factorilor de stimulare a creterii (atrofia glan delor endocrine n lipsa hormonilor tropi); f) atrofia posthipertrofic involuia organelor hipertrofiate la ncetarea aciunii stimulului hipertrofiant (involuia post-partum a uterului, involuia muchilor scheletici la sportivi dup ncetarea antrenamentelor). B. Atrofia patologic atrofia cu deficit de funcie i structur; survine la necroza celular de diferit origine n asociaie cu insuficiena potenialului regenerativ: a) atrofia la aciunea ndelungat a forelor mecanice (atrofia oaselor craniului n hipertensiunea intracranian); b) atrofia la destrucia structurilor provocate de factori fizici, chimici, biologici (inflamaia); c) atrofia hemo- i limfodiscirculatorie (n ischemie, hiperemie venoas, hemo- i limfostaz); d) atrofia carenial (atrofia i destrucia dinilor n insuficiena fluorului). n funcie de structura supus atrofiei distingem: a) atrofia organitelor celulare (mitocondrii, nucleu, reticulul endoplasmatic .a.); b) atrofia celulelor: atrofia parenchimului i stromei cu micorarea n volum a organului; atrofia parenchimului concomitent cu hipertrofia stromei, a esutului adipos (hipertrofie fals).
3 9

Patogenia atrofiei Fiecare form de atrofie are patogenia sa specific, determinat de cteva mecanisme specifice: 1) micorarea solicitrii funcionale i restabilirea echilibrului dintre structur i funcie prin micorarea masei structurii (atrofia hipofuncional, senil, posthipertrofic); 2) diminuarea aciunilor stimulatoare organo- i morfogenetice atrofia involuional, hormonal; 3) insuficiena proceselor reparative la destrucia structurilor (atrofia patologic). Manifestrile caracteristice atrofiei sunt micorarea volumului i masei structurilor subcelulare, a celulelor, esuturilor, organelor mai jos de limitele normale. Consecinele atrofiei depind de caracterul acesteia. Orice atrofie este acompaniat de diminuarea proporional a funciei structurii, ns, n timp ce hipofuncia n atrofia fiziologic este adecvat solicitrilor actuale i asigur homeostazia organismului n condiii optime (dar cu reducerea diapazonului de adaptabilitate), atrofia patologic conduce la deficiena funciei i dishomeostazia organismului chiar i n condiii optime de existen. Procesele atrofice n cavitatea bucal. Atrofia (atriia) tesuturilor dentare dure se produce la fiecare om, ea fiind rezultatul exerciiului funciei fiziologice de masticaie. Atriia se manifest, n primul rnd, pe cuspizii feei masticatorii a molarilor i premolarilor, precum i pe muchia tranant i cuspizii caninilor. S-a constatat un raport direct ntre atriie i vrst. Astfel, la 40 de ani apare o uoar abraziune a adamantinei, pe cnd la 50 - 60 de ani abraziunea se manifest prin pierderi masive din esutul cuspizilor premolarilor i molarilor. La incisivi deseori n locul muchiei tranante se formeaz o areol, care duce la scurtarea lungimii coroanei dinilor. Procesul de pierdere de esut este extrem de lent. Datorit depunerii dentinei de substituie pulpa se izoleaz de excitanii exteriori i se minimalizeaz apariia senzaiilor dolorice la pacieni. n afar de atriie fiziologic se ntlnete i atriia patologic (abraziune patologic). n acest caz pierderi masive de esuturi dure pot fi consecina: ocluziunilor, suprasolicitrii dinilor din cauza numrului lor redus, protezelor incorecte, a noxelor profesionale, precum i n urma formrii structurilor tisulare imperfecte. Fiind neglijat, abraziunea esuturilor progreseaz vertiginos i coroanele dinilor devin din ce n ce mai scurte, fapt ce poate provoca modificri n articulaia temporomandibular. Mecanismul patogenetic al abraziunilor de origine endocrin (dereglri n funcia hipofizei, tiroidei, paratiroidelor) este condiionat de reducerea rezistenei structurale a esuturilor cavitii bucale. Abraziune excesiv se nregistreaz la persoanele, care muncesc n atmosfera ce conine cantiti mari de particule mecanice, n cazul hipoplaziei primare a adamantinei i dentinei precum i n fluoroz, osteoporoz. n cazul unei abraziuni pronunate, paralel cu depunerile masive de dentin de substituie, se observ obturarea canaliculelor dentinale. Se produc modificri importante i n pulp: se reduce numrul de odontoblati, are loc vacuolizarea lor, se nregistreaz atrofia reticular. n straturile centrale ale pulpei ,
4 0

ndeosebi n cea radicular, se deceleaz petrificaie. n acest caz, pulpa dentar, graie particularitilor morfofuncionale, pe de o parte, reacioneaz promt la excitaie, iar pe de alt parte, posednd o serie de mecanisme compensatoare i adaptive, opune rezisten aciunii agenilor lezani, asigurnd normalizarea structurii i funciei lezate. Deseori abrazia esuturilor dentare este nsoit de hiperestezie, care necesit un tratament specific. Atrofia epiteliului cu reducerea coninutului de glicogen din el se constat n esuturile parodontului n cadrul inflamaiilor cronice nespecifice i e determinat n acest caz de modificarea unor factori ai aprrii nespecifice din saliv. Atrofia aparatului ligamentar a paradontului n parodontoza atrofic marginal debuteaz cu osteoporoz marginal datorit creia ligamentele de la marginea alveolei i pierd inseria pe lamina dur. Aceast form atrofic survine n condiiile unei inactiviti a dinilor i sub influena unor factori generali (afeciuni endocrine, involuie senil). Atrofia pronunat a papilelor linguale se nregistreaz n candidoza cronic atrofic, leucoplazie, cancer, ulceraii tuberculoase, stomatite medicamentoase, hipovitaminoza B12 etc.). Modificri atrofice ale mucoasei bucale sunt caracteristice pentru colagenoze. n acest caz mucoasa bucal este atrofiat, subiat, palid, cu un desen vascular pronunat i cu ulceraii. Pe limb apar depuneri albicioase, are loc atrofia ei (n cazul afectrii muchilor), limitarea mobilitii. Ca urmare a proceselor de atrofie se observ subierea buzelor i nasului. Schimbri atrofice ale mucoasei i glandelor salivare se nregistreaz i n cazul bolii actinice. n caz de doze masive (peste 5000 6000 razi) pot interveni modificri ireversibile att n mucoas , ct i n glandele salivare 7.4. Sclerozarea n organele cavitii bucale Sclerozarea este procesul de regenerare patologic consecutiv necrozei celulare, ce const n substituia structurilor parenchimatoase specializate sau a esutului conjunctiv specializat cu structuri ace lulare. Sclerozarea moderat a organului fr de induraii se numete fibrozar. Ciroza este sclerozarea nsoit de deformarea organului. Cicatricea reprezint sclerozarea localizat n focarele de inflamaie sau necroz. Etiologia sclerozrii: a) aciunea factorilor nocivi, care provoac leziuni celulare directe i dezorganizarea esutului conjunctiv (factori mecanici, fizici, chimici, biologici); b) dereglri hemo- i limfocirculatorii locale i generalizate, care provoac leziuni celulare (hiperemie venoas, staza sanguin i limfatic, ischemie, insuficiena circulatorie sistemic); c) distrofiile celulare; d) toate tipurile de necroz;
4 1

e) inflamaii cronice productive; f) organizarea trombilor, a depunerilor de fibrin. Patogenia sclerozrii. Sclerozarea evolueaz prin cteva variante patogenetice generale: a) prin neogeneza (formarea de novo) esutului conjunctiv cu proliferarea fibroblatilor, sinteza de ctre fibroblati a colagenului, formarea extracelular a colagenului (fibrilogeneza); b) n lipsa proliferrii fibroblatilor, ns cu maturarea, mbtrnirea esutului conjunctiv i cu formarea intens de colagen (ciroza hepatic circulatorie, nefroscleroza); acest proces se mai numete fibrosclerotic; Baza histologic a procesului de sclerozare sunt structurile esutului conjunctiv, care se divid i produc structuri acelulare cu funcie de suport, troficitate i protecie. Procesul de sclerozare include cteva etape: a) alterarea distrucia celulelor i a colagenului sub aciunea factorilor patogeni; b) fagocitarea de ctre macrofagi a produselor destruciei celulare; c) producia de ctre macrofagele activate prin procesul de fagocitoz a factorilor fibrogenetici, care suscit proliferarea fibroblatilor, iar acetia din urm intensific sinteza colagenului. Semnificaia biologic a sclerozrii pe de o parte este benefic i const n finisarea procesului patologic (de ex., inflamaia), asigurarea reparaiei i regenerrii matricei intercelulare alterate de procesul patologic. Concomitent cu aceasta sclerozarea asigur i regenerarea, dei incomplet, a organului la aciunea tuturor agenilor patogeni i n toate formele de alteraie tisular. Astfel, n unele afeciuni ale pielii, mucoasei bucale de exemplu n ulceraiile trofice, sau n ulcerul gastric i duodenal finalizarea procesului prin cicatrizare este o rezoluie favorabil i o variant de restabilire a funciilor de barier a acestor organe. Pe de alt parte, incompetena funcional a esutului conjunctiv, care substituie esutul specific duce la deformarea structurii acestuia i compromite organul sclerozat. Procesele sclerozante n cavitatea bucal. Procesul de sclerozare n parodontite afecteaz adeseori regiunile subepiteliale, mai rar survin modificri fibrinoide. Adeseori se atest dezorganizarea de suprafa a esutului conjunctiv sub aspect d e infiltraie mucoid n zona pungii gingivale i n zonele profunde ale gingiei. Concomitent se produce creterea numrului de mucopolizaharide neutre, se observ i liza fibrelor de colagen. n zona inflamaiei are loc i sclerozarea vaselor sanguine. Schimbrile din strom i vase atrag dup sine dereglri de ordin secundar n epiteliu, caracterizate prin persistena proceselor atrofice i distrofice, pn la cele necrotice din structurile fibroase. Vasele sanguine ale periodontului iniial sunt dilatate, se manifest fenomene de scleroz i hialinoz a tunicii medii, cu reducerea ulterioar a lumenului vascular i sclerozarea perivascular.

4 2

Modificri similare celor descrise se constat i n parodontoze. n acest caz, n zonele profunde ale osului alveolar i corpilor maxilarelor apar semne ale dezarmonizrii structurii esutului osos (alternarea focarelor de osteoporoz i osteoscleroz). n unele parodontoame (fibromatoza gingival) se constat deformarea att a gingiei interdentare, ct i a celei alveolare cu infiltrarea esutului conjunctiv fibros dens cu elemente celulare i subdezvoltarea reelei vasculare. Traumatismele mecanice ale mucoasei bucale, survenite acut n urma deteriorrii, sau care apar ca consecin a aciunii ndelungate a unor excitani slabi se caracterizeaz prin dezvoltarea unui fibrom lobular o formaiune dur indolor de tip tumoral. Cel mai frecvent formarea fibromului lobular poate fi indus de protez. Patogenia dereglrilor din cavitatea bucal n sclerodermie este determinat de afectarea primar a patului microcirculator, cauzat de reaciile imunopatologice, ceea ce duce la dezorganizarea generalizat a esutului conjunctiv i la schimbri secundare n limb, precum i n alte organe i esuturi, paralel se dezvolt procese patologice n piele i mucoasa bucal (edem, induraie, atrofie). Consecinele acestor dereglri vot fi dezvoltarea glositei descuamative n form migrant i a xerostomiei, care dificulteaz vorbirea, ingestia i creeaz condiii pentru dezvoltarea modificrilor inflamatorii ulterioare n mucoasa bucal. Dezvoltarea unei glosite sclerozante e tipic pentru sifilisul teriar. Spinarea limbii n acest caz devine noduroas, brzdat de fisuri, indurat cu o mobilitate redus. Infiltratul inflamator s pecific e substituit ulterior prin esut fibros, se dezvolt scleroza. 8. DEREGLRILE CIRCULAIEI SANGUINE REGIONALE 8.1. Clasificarea, caracteristica i funciile vaselor sanguine Sistemul microcirculator include urmtoarele vase: arteriole, metarteriole, anastomoze arteriolovenulare, capilare i venule. Microcirculaia realizeaz funcia principal a hemocirculaiei i anume metabolismul vasculo-interstiial. Arteriolele constituie vasele de rezisten i prezint ramificaiile terminale ale sis temului arterial cu diametrul de 80120 i structur tipic pentru artere constituite din trei straturi: endoteliu, stratul muscular bine prezentat i adventiiu. Stratul muscular al arteriolelor este bine dezvoltat i capabil s le nchid completamente. Relaxarea miocitelor vasculare conduce la dilatarea vaselor, modificnd astfel fluxul sanguin n capilare n funcie de necesitile tisulare actuale. apilarele sunt structuri cu pereii formai dintr-un singur strat de celule endoteliale aranjate pe membrana bazal, stratul muscular al crora se pstreaz doar la locul de emergen a capilarului sfincterul precapilar, care prin contracie determin nchiderea total a ca pilarului, iar prin relaxare
4 3

deschiderea lui. Peretele capilarelor favorizeaz schimbul de substane n ambele sensuri: capilar interstiiu i invers, interstiiu capilar. Reglarea microcirculaiei se realizeaz prin modificarea lumenului vascular i corespunztor a rezistenei vasculare periferice. Circulaia local este reglat prin mecanisme umorale i nervoase, n diferite organe aceste mecanisme avnd o pondere deosebit n reglarea tonusului vascular i de bitului sanguin. Reglarea umoral a circulaiei se efectueaz de ctre substane biologic active, cum ar fi hormonii, ionii .a. Printre cei mai importani factori umorali ce intereseaz funciile circulatorii sunt: a) ageni vasoconstrictori noradrenalina, adrenalina, angiotensina, vasopresina; b) ageni vasodilatatori calidina, bradikinina, histamina, prostaglandinele, acetilcolina. n plus, ionii de calciu determin vasoconstricie datorit stimulrii directe a musculaturii netede, ionii de potasiu i de magneziu relaxeaz musculatura neted, iar ionii de sodiu i de hidrogen provoac vasodilataie. Reglarea neurogen a tonusului vascular este efectuat de ctre sistemul nervos vegetativ, predominant de ctre sistemul simpatic, ns unele regiuni vasculare sunt reglate i de sistemul nervos parasimpatic. Inervaia simpatic este prezent n toate vasele sanguine, cu excepia capilarelor, sfincterelor precapilare i a majoritii metarteriolelor. Fibrele parasimpatice colinergice vasodilatatoare i iau nceputul din nucleele vegetative ale encefalului i din regiunea sacral a mduvei spinrii, inervnd vasele encefalului, limbii, glandelor salivare, vezicii urinare, organelor sexuale externe i rectului. Excitarea fibrelor simpatice adrenergice prin aciune asupra alfa-adrenoreceptorilor determin constricia vaselor periferice, pe cnd vasodilataia este rezultatul diminurii influenei simpatice vasoconstrictoare, a excitrii -adrenoreceptorilor sau a fibrelor simpatice i parasimpatice colinergice. Reglarea circulaiei sanguine locale prin mecanisme autonome i rapide se numete autoreglare i se realizeaz prin dou mecanisme: miogen i metabolic. Mecanismul miogen are la baz corelaia dintre gradul de extindere a peretelui vascular de ctre presiunea intravascular i gradul de ncordare a peretelui vascular: cu ct presiunea intravascular este mai mare cu att contracia muchilor netezi vasculari este mai puternic i invers. Mecanismul metabolic reprezint reglarea fluxului sanguin de ctre diverse substane (CO2, acidul lactic, ADP, AMP, adenozina, K+ extracelular): astfel micorarea debitului sanguin determin acumularea n esuturi a substanelor ce provoac diminuarea tonusului vascular, dilatarea vaselor i creterea afluxului de snge concomitent cu oxigenul i substanele nutritive; fluxul sporit de snge spre esuturi aduce substane nutritive n exces i, n acelai timp, ndeprteaz substanele vasodilatatoare din esuturi. Dereglrile circulaiei regionale se traduc prin mrirea sau micorarea debitului sanguin n organ (hiperperfuzie sau hipoperfuzie). Formele concrete al acestora sunt hiperemia arterial, hiperemia venoas, ischemia i staza sanguin (staza venoas, ischemic i capilar).

4 4

8.2. Particularitile microcirculatorii n esuturile pulpei dentare. Pulpa dentar are surse primare i secundare de vascularizare. Sursele primare - arterele dentare proprii n numr de una sau, mai rar, dou trunchiuri arteriale ptrund n interiorul dintelui prin orificiul apical al canalului radicular. Cele secundare nimeresc n interior prin aperturile adugtoare a ramificaiilor deltiforme ale canalului. Este stabilit, c la nivelul rdcinei pulpei trunchiurile arteriale principale i cele secundare, ramifichndu-se, formeaz numeroase anastomoze. Presiunea sangvin n arteriole este de la 518 pn la 632 mm. col. Hg. n arteriolele pulpei presiunea este mai mica, iar n venule mai mare dect n alte esuturi. Arterele dentare sunt vase cu pereii subiri, lipsite de membrane elastice pronunate i care conin n tunica medie un strat de miocite netede, orientate circular. Prin urmare, vascularizarea pulpei este doar un fragment al sistemului microcirculator al complexului dento-gingival. Astfel, intensitatea circuitului sangvin n pulp i gradul de vasculare a ei depinde de vascularizarea dintelui i de starea microcirculaiei ntregii regiuni. Vasele arteriale, aferente n pulpa dentar se caracterizeaz prin tipul magistral de ramificare. Acest principiu este deosebit de demonstrativ n dinii uniradiculari. n molari el se niveleaz cu o reea arteriolo-arteolara de anastomoze, care formeaz o construcie arciform, care unete vasele colectoare arteriale ale rdcinilor dentare. Deja n canalul dentar de la arteriole ncep s se ramifice microvase arteriale cu diametrul de pn la 30-35 mcm, care, anastomoznd, dau nceput arteriolelor precapilare, ce formeaz, la rndul lor, o reea capilar relativ mai rar. Caracteristic pentru patul microcirculator al pulpei dentare este dezvoltarea slab a regiunii de schimb de substane. Probabil, aceasta este legat de particularitile regionale de structur ale pulpei, reprezentat aici de componentul su inert fibrele colagenice, ce exclude necesitatea schimbului activ. O excepie cert n acest plan o reprezint pulpa dentar a caninelor. Volumul i componena celular a lor n partea radicular i coronar sunt similare. Astfel, la rdcina pulpei caninilor, reeaua capilar este mai extins. Posibil, c regimul deosebit al troficitii condiioneaz o afectare relativ mai rar a caninilor de ctre procesele patologice. Construcia destul de simpl a patului circulator n canalul radicular reflect topografia generala a microvaselor, caracteristic pentru toate compartimentele dintelui i determin construcia stratificata a pulpei, ceea ce gsete reflectare i n orientarea funcional argumentat a comunicrilor microcirculatorii. Stratul central al pulpei, care are structura fibrilar, este traversat de arteriole rezistive magistrale de calibru relativ mai mare. Stratul subodontoblastic este zona localizrii prioritare a arteriolelor precapilare i venulelor postcapilare. Stratul periferic sau stratul odontoblatilor, limitrofiaza cu compartimentele terminale a nodurilor capilare. Principiul traversrii longitudinale a vaselor magistrale i dispoziiei

4 5

radiale a pre- si postcapilarelor este constant i se deregleaz doar n compartimentele terminale a pulpei coronare, unde ramificarea arteriolelor ia caracter diseminat. Activarea dezvoltrii patului microcirculator se evideniaz clar deja n treimea medie a canalului radicular. Arteriolele ce ptrund aici dau numeroase ramificri, diametrul crora nu este mai mare de 35mkm. Aceste vase pot fi calificate ca arteriole de ordinul doi. Peretele lor nca mai pstreaz stratul continuu din miocite netede. Aceste arteriole fiice, anastomoznd formeaz construcii arciforme, care se dispun stratificat de-a lungul pulpei. Existena arcadelor arteriolare (i venelor insoitoare) condiioneaz organizarea spaiala a

sistemului vascular a pulpei ca o repetare a complexului microvascular (organizarea n straturi a arcadelor), prezentate de toate componentele patului microcirculator, determinnd concepia despre unirea universal a microvaselor de tip bloc. Prezenta reelei de colaterale, asigur vascularizrii pulpei i mpiedic apariia ischemiei locale la obturarea complet a arterei dentare principale. Astfel, prerea despre faptul c, arterele pulpei sunt vase de tip terminal, este greit, cu att mai mult, c ramificrile vasculare pulpare comunic cu esuturile paradontului. Merit atenie faptul anastomozrii complexelor microvasculare ale pulpei, ceea ce creaz condiii favorabile pentru susinerea hemodinamicii n limitele sistemului dat de circulaie. Precapilarele ce pornesc de la arcade, se deosebesc prin diametru mic (pn la 20 mcm. ) i numrul redus de miocite netede n tunica medie. Vectorul ramificrii acestor microvase n capilare este orientat spre periferia pulpei, n direcia structurilor funcional mai active odontoblatilor. n partea coronar reeaua capilar este extrem de dens, reflectnd prin aceasta dependena directa dintre gradul de dezvoltare a stratului odontoblastic i nivelul vascularizrii pulpei. Este remarcabil prezena n pulp a dou tipuri de capilare: viscerale cu endoteliul fenestrat i somatice cu endoteliul nentrerupt. Capilarele cu endoteliul fenestrat apar preponderent la periferia pulpei, capilarele somatice n zona localizrii arteriolelor precapilare i venulelor postcapilare. Aceast repartizare este o exprimare morfologic a gradientului activitii funcionale (de schimb) dea lungul capilarului. Fenestrele reprezint canale de transport transendotelial facilitat a macromoleculelor, n particular a proteinelor. Prin urmare, o astfel de specializare a endoteliului capilarelor stratului subodontoblastic poate mrturisi despre activitatea proceselor de transport n aceast zon. n reglarea volumului circulaiei i prin urmare a diametrului lumenului vascular un rol primord ial l menin factorii hemodinamici, variaia concentraiei neuromediatorilor i a substantelor vasoactive n spaiile paravasale. n pulp nu au fost identificate labrocite, n timp ce terminaiunile nervoase paravazale sunt larg rspndite. Este evident c, lezarea aparatului de inervare, cauzate de inflamaie sau alt proces patologic, poate scdea capacitatea adaptiva a sistemului microcirculator al pulpei, agraveaz dereglrile hemodinamicii i schimbul transcapilar.
4 6

Vascularizarea pulpei se modifica sub aciunea anesteziei locale. Astfel, n experimentul pe animale a fost demonstrat modificarea semnificativ a umplerii vaselor pulpei n dinii radiculari mari la anestezia mandibulei cu soluia de 2% de lidocaina i adrenalina (1:100000). Organizarea spaial a patului microcirculator, ce asigura concentraia maxim a capilarelor la periferia pulpei, particularitile regionale de structur a pereilor (fenestrarea endoteliului), permite calificarea compartimentului esuturulor tari i moi a dintelui ca o regiune a schimbului activ hematotisular. Prezena, aici, a hemocapilarelor i venulelor postcapilare fenestrate, faciliteaz transportul preferenial al macromoleculelor, mai ales a proteinelor, la baza stratului odontoblastic. Creterea, n legtur cu aceasta, a presiunii oncotice locale, condiioneaz direcionarea fluxului de lichid, ce se filtreaz prin pereii tuturor capilarelor, n zona periferica a pulpei. Acesta servete ca baza pentru asigurarea optim a nutriiei dentinei i predentinei. n realizarea procesului dat un rol important li se acord odontoblatilor (mai exact proeminentelor lor citoplasmatice) ca intermediari n transportul diverselor substane spre dentin. La limita dintre esuturile moi i tari comunicri, reprezentat de canale ale dinilor, a fost evideniat un sistem complicat de intracelulare, ce realizeaz o legatur direct dintre spaiul

interstiial al pulpei cu predentina. Acest sistem de transport poate fi privit ca o cale primar a refluxului limfatic extravascular, modificarea structurii cruia n procesele patologice din pulp poate potenia dereglri distrofice i dishomeostazii hidrice ale esuturilor dintelui. Refluxul sngelui din reeaua capilar se realizeaz prin postcapilare ce formeaz venule colectoar e. Diametrul acestor vase atinge 40 mcm i n peretele lor lipsesc elementele musculare netede, dar comparativ este dezvoltat tunica advetiial. Abundena venulelor unite prin anastomoze multiple, asigur capacitatea nalt volumetric a patului microcirculator din pulp. n regiunea venulelor colectoare au fost evideniate anastomoze arteriolo-venulare, care dau posibilitatea untrii directe a sngelui. Prin ejecia sngelui n anastomozele date are loc modificarea brusc a presiunii n camera pulpara. Prin aceasta se explic periodicitatea durerii n pulpit. Venulele colectoare confluiaz n vase colectoare magistrale, diametrul crora atinge 120 -130 mcm, ns structura peretelui, practic, nu se deosebete de cea a venulelor colectoare. Peretele subire, la nivelul pulpei coronare, i absena elementelor musculare netede n peretele lor duce la tulburri hemodinamice pronunate, edemaierea esutului pulpar n cazul aciunii factorilor patogeni asupra pulpei. Venulele magistrale nsoesc arteriolele magistrale, formnd mpreun cu nervii omonimi pachetul vasculo-nervos a canalului dentar. Vasele ce intr prin orificiul apical i deltoid intra n reeaua vascular a periodontului. Legtura strns a sistemelor vascularizrii esuturilor complexului dentogingival mpiedica izolarea metabolismului pulpei, incluznd-o n cercul interinfluenelor interorganice la reacia dishomeostaziei generale a organismului.
4 7

Reeaua vascular a pulpei asigur reaciile protective a pulpei, iar plasma este purttorul principal al proprietilor protective ale pulpei. n unul i acelai dinte se poate observa n rdcina distal - pulp sntoas, iar n cea mediala leziunea coroanei, elemente de staza cu imlicarea unei ddcini pulpare. Funcia de protecie a pulpei este determinat i de circulaia limfei din cavitatea dentar, ceea ce mpiedic acumularea microorganismelor n esuturile pulpei i favorizeaz excreia prin orificiul apical dentar a substanelor toxice ptrunse n pulp prin intermediul circuitului sanguin. Refluxul limfei din pulpa dentar are loc extravascular. n spaiile intercelulare sunt identificate reele sanguine limfatice, care conflueaz cu cele ale esuturilor parodoniului i subperiostale. Prin aceasta se explic rspndirea produilor inflamaiei din pulpa dentar n esuturile adiacente. Prin cile limfatice aferente este posibil metastazarea n pulp a celulelor tumorale n cazul neoplaziilor maligne. Vasele limfatice eferente determin limfocirculaia cu mrirea ganglionilor limfatici submandibulari sau a ganglionilor profunzi localizai dea lungul venei jugulare n afeciunile de origine inflamatorie ale pulpei, esuturilor paradontului, mucoasei bucale etc. Or, sistemul microcirculator n pulpa are o construcie destul de complexa, care unete cile intra- i extravasculare a transportului de substane nutritive, electrolii etc. Patul microcirculator al pulpei posed capaciti importante adaptive i compensatorii. Baza lor structural este reprezentat de multitudinea canalelor fluxului sangvin n diferite segmente, dezvoltarea activ a reelei capilare, prezena anastomozelor arteriolo-venulare i a. Totodat, n condiiile dezadaptrii, la dereglarea profund a structurii pulpei dintelui aceste particulariti ale vascularizrii pulpei contribuie la progresarea procesului inflamator. 8.3. Hiperemia arterial Hiperemia arterial reprezint umplerea excesiv a unui organ sau poriuni de esut cu snge arterial n rezultatul afluxului sporit de snge prin arteriolele dilatate concomitent cu mrirea perfuziei . Etiologia. n funcie de origine exist factori exogeni i factori endogeni. n funcie de natura lor factorii exogeni se divid n factori mecanici (traum mecanic, aciunea local a hipobariei), fizici (tem peratura nalt), chimici (acizi, baze, alcool), biologici (toxine bacteriale sau parazitare), psihogeni. La factorii endogeni se refer unii mediatori i hormoni (acetilcolina, serotonina, histamina), metaboliii (adenozina, acidul lactic), prostaglandinele, alte substane biologic active (kinine). Dup potenialul nociv factorii, care provoac hiperemia arterial pot fi fiziologici i patogeni. Respectiv, n funcie de factorul etiologic i semnificaia biologic hiperemiile arteriale pot fi clasificate n hiperemie arterial fiziologic i hiperemie arterial patologic. Hiperemia arterial fiziologic poate fi provocat att de factori fiziologici, ct i de factori patogeni. Caracterul distinctiv al hiperemiei fiziologice este coerena calitativ i cantitativ a factorului cauzal i caracterul adaptativ, protectiv sau compensator (de ex., hiperemia la aciunea temperaturii
4 8

ridicate, hiperemia n caz de inflamaie). Hiperemia patologic este hiperemia neadecvat factorului cauzal i lipsit de caracterele biologice favorabile (de ex., hiperemia neuroparalitic survenit la trauma mecanic a nervilor vasomotori). Patogenia. Factorul patogenetic de baz (veriga principal) al hiperemiei arteriale este dilatarea arteriolelor, care se dezvolt prin intermediul diferitelor mecanisme patogenetice: neurogene, umorale sau metabolice. Hiperemia arterial cu mecanism neurogen poate fi de tip neurotonic i neuroparalitic. Mecanismul neurotonic al hiperemiei arteriale const n predominarea influenelor vasodilatatoare asupra celor vasoconstrictoare, ceea ce rezult o vasodilatare. Mecanismul hiperemiei neurogene de tip neuroparalitic are la baz vasodilatarea produs prin diminuarea tonusului sistemului vegetativ simpatic i respectiv a nivelului de catecolamine n sinapsele neuro-musculare ale arteriolelor. Mecanismul metabolic al hiperemiei arteriale const n dilatarea arteriolelor n rezultatul aciunii directe asupra musculaturii netede a vaselor a produilor metabolismului tisular. Hiperemia arterial funcional reprezint dilatarea arteriolelor cu creterea afluxului de snge arterial spre organele cu funcie intens (hiperemia pancreasului n timpul digestiei, a muchilor scheletici n efort fizic, a encefalului n efort psihic, a rinichiului la suprasolicitare funcional .a.). Manifestrile hiperemiei arteriale constau din modificrile hemodinamice, limfodinamice,

metabolice paralel cu echivalentele lor externe. Modificrile hemodinamicii i limfodinamicii regionale: a) dilatarea vaselor arteriale sub aciunea factorului cauzal, creterea afluxului i presiunii hidrostatice a sngelui n arteriolele, capilarele i venulele derivate din vasele dilatate; b) creterea vitezei lineare i volumetrice a torentului sanguin creterea debitului sanguin prin organ hiperperfuzie ; c) pulsarea vaselor arteriale de calibru mic, n care micarea torentului sanguin n condiii obinuite este uniform; d) creterea numrului de vase funcionale i intensificarea reelei vasculare n regiunea hiperemiat; Modificrile metabolismului tisular: a) micorarea diferenei arterio-venoase a presiunii oxigenului arterializarea sngelui venos n urma accelerrii vitezei i reducerii timpului de circulaie a eritrocitelor prin vasele metabolice; b) mrirea aportului i consumului de oxigen i substane nutritive concomitent cu evacuarea complet i rapid a deeurilor metabolice ca rezultat al hiperperfuziei; c) intensificarea proceselor metabolice oxidative n regiunea hiperemiat, energogenezei; d) creterea reactivitii i rezistenei esuturilor hiperemiate la aciuni nocive. Manifestrile exterioare ale hiperemiei arteriale:
4 9

intensificarea

a) eritem difuz ca rezultat al dilatrii vaselor arteriale n zon, a intensificrii reelei vasculare, afluxului sporit de snge bogat n oxihemoglobin i arterializrii sngelui venos; b) creterea temperaturii locale, ce rezult att din afluxul sporit de snge arterial, ct i din intensificarea metabolismului i proceselor de energogenez; c) tumefierea nensemnat a poriunii hiperemiate n rezultatul supraumplerii organului cu snge i intensificrii filtraiei i limfogenezei; d) creterea turgorului tisular ca rezultat al hidratrii optime consecutiv supraumplerii cu snge i limf a esutului. Att hiperemia arterial fiziologic, ct i cea patologic, poate avea consecine favorabile i nefavorabile pentru organism. Astfel, consecinele favorabile ale hiperemiei arteriale sunt: a) asigurarea condiiilor optime pentru intensificarea eventual a funciei specifice a organului sau esutului; b) stimularea proceselor de regenerare, reparative, plastice, a drenajului esutului, reaciilor protective .a.; Consecine nefavorabile pot surveni att n cazul hiperemiei arteriale fiziologice, ct i celei din cadrul proceselor patologice. Astfel, dilatarea excesiv a vaselor creierului pe fundalul unor afec iuni vasculare cum ar fi ateroscleroza, se poate complica cu ruperea peretelui vascular i apariia hemoragiei n encefal (ictus hemoragic). 8.4. Hiperemia venoas Hiperemia venoas reprezint umplerea excesiv a unei poriuni de esut sau organ cu snge venos n rezultatul refluxului dificil prin vene concomitent cu micorarea perfuziei. Etiologia. Efectul general al aciunii factorilor etiologici comun pentru oricare tip de hiperemie venoas este rezistena mecanic crescut n calea efluxului sngelui din organ sau esut. Aceasta poate fi rezultatul micorrii gradientului de presiune artere vene, micorrii forei de aspiraie a cutiei toracice, micorrii lumenului venos (compresie, obturare, obliterare), modificarea structurii i capacitilor mecanice ale venelor. Lumenului venos poate fi micorat prin: compresie - factorul cauzal comprim direct vena, mrind rezistena opus torentului sanguin (tumoare, cicatrice, edem, ligaturare); obturare nchiderea lumenului venei cu un tromb; obliterare ngroarea peretelui paralel cu ngustarea lumenului venei, datorit diferitor procese patologice localizate n peretele venei (inflamaie, sclerozare, depuneri de substane). Patogenie. Factorul patogenetic principal (veriga principal) ce st la baza dezvoltrii tuturor modificrilor ulterioare ale hiperemiei venoase este reducerea refluxului venos i hipoperfuzia organului.
5 0

Dereglrile hemodinamicii: a) diminuarea refluxului sanguin i limfatic din organ sub aciunea direct a factorului etiologic concomitent cu meninerea temporar a afluxului arterial spre organ; b) acumularea excesiv a sngelui n compartimentul venos i capilar, creterea presiunii intravasculare; c) formarea edemului ca consecin a creterii presiunii hidrostatice a sngelui n vase, a hiperpermeabilitii vasculare n condiii de hipoxie, acidoz i extinderii mecanice a peret elui vascular, precum i a hiperosmolaritii interstiiale n regiunea hiperemiat. d) micorarea afluxului arterial, al vitezei lineare i volumetrice cu reducerea debitului sanguin; e) intensificarea reelei vasculare din cauza dilatrii vaselor i supraumplerii lor cu snge; f) diminuarea procesului de rezorbie interstiiu-vas i acumularea n exces a lichidului interstiial; g) hemoconcentraia n vasele regiunii hiperemiate cu mrirea hematocritului, a vscozitii sngelui, cu agregarea celulelor sanguine i coagularea sngelui; h) intensificarea limfogenezei ca rezultat al tranziiei abundente interstiiu capilar limfatic; Modificrile metabolice: a) hipoxia i hiponutriia; b) tulburarea schimbului capilaro-interstiial de gaze; c) diminuarea proceselor metabolice oxidative i a energogenezei; d) intensificarea proceselor catabolice anaerobe cu acumularea metaboliilor intermediari acizi acidoza metabolic; e) dereglri calitative ale metabolismului cu acumularea de produse intermediare acid lactic, corpi cetonici, produi ai proteolizei; Leziuni celulare hipoxice, hiponutritive, hipoenergetice i acidotice; necroza; sclerozarea. Diminuarea funciei organului hiperemiat, reducerea capacitilor adaptative, compensatoare, protective i reparative; Manifestri externe: a) nroirea cu nuan cianotic a regiunii hiperemiate datorit supraumplerii vaselor cu snge venos bogat n hemoglobin redus i carbohemoglobin; b) tumefierea organului sau poriunii de esut din cauza edemului; c) micorarea temperaturii locale ca consecin a reducerii afluxului sngelui arterial i diminurii metabolismului tisular i energogenezei; d) hemoragii ca rezultat al extinderii excesive a peretelui venos i ruperea acestuia; Consecinele locale ale hiperemiei venoase de orice origine au caracter biologic negativ i sunt condiionate de hipoperfuzie, hipoxie, hiponutriie, hipoenergizarea i dismetabolismul organului.

5 1

Principalele consecine ale hiperemiei venoase sunt: staza venoas, leziunile celulare, necroza, inflamaia, atrofia, sclerozarea organului. Hiperemia venoas poart un caracter biologic cert negativ. Din aceast cauz hiperemia venoas necesit nlturarea obstacolului din calea refluxului sngelui i restabilirea hemocirculaiei.

8.5. Ischemia Ischemia reprezint tulburarea circulaiei sanguine periferice n rezultatul diminurii sau ntreruperii afluxului de snge concomitent cu hipoperfuzia organului. Etiologie. Factorii etiologici ai ischemiei se clasific n exogeni i endogeni. Dup natura lor factorii cauzali ai ischemiei pot fi: mecanici, fizici (temperatur scazut), chimici (nicotina, efedrina, mezatonul), substane biologic active (catecolamine, angiotensina II, prostaglandinele F, vasopresina), biologici (toxinele microorganismelor .a.). Efectul general propriu tuturor factorilor etiologici al ischemiei este micorarea lumenului arterei aferente, diminuarea debitului sanguin, hipoperfuzia organului. Patogenia. n funcie de factorul etiologic i mecanismele patogenetice ischemia poate fi: a) neurogen sau angiospastic, rezultat al spasmului arterial la creterea tonusului inervaiei simpatice; b) prin obturare, cnd lumenul vascular este redus din cauza unui tromb, embol sau plac ateromatoas; c) prin compresie, la comprimarea vaselor arteriale din exterior de ctre o tumoare, cicatrice, ligatur .a.; d) prin redistribuire a circulaiei sanguine ca rezultat al creterii afluxului de snge spre alte regiuni ale organismului. Ischemia neurogen se traduce prin angiospasmul de lung durat instalat pe cale neuro reflex n rezultatul dezechilibrului vegetativ cu predominarea aciunii vasoconstrictoare a sistemului vegetativ simpatic asupra arteriolelor n raport cu cele vasodilatatoare parasimpatice. Aceasta se poate ntlni la creterea tonusului sistemului nervos simpatic i respectiv a influenelor simpatice asupra vaselor. Ischemia prin obturare poate fi i rezultatul apariiei unui obstacol mecanic n calea sngelui prin artere, ceea ce micoreaz semnificativ lumenul vasului, crete rezistena vascular i diminund debitul sanguin. Obturarea lumenului vascular poate fi cauzat de ctre un tromb, embol, agregate eritrocitare. Obliterarea peretelui arterial poate fi prin tumefierea, inflamaia, sclerozarea sau mbibarea peretelui vascular cu mase ateromatoase. Endarterita obliterant, periarterita nodular sunt de asemenea cauze, care micoreaz lumenul vascular i reduc fluxul sanguin. Ischemia prin compresie a vasului poate fi exercitat de o tumoare, cicatrice, edem, garou (de ex. ischemia encefalului se instaleaz la creterea presiunii intracraniene). Ischemia prin redistribuire se caracterizeaz prin micorarea afluxului de snge spre unele organe n rezultatul redistribuirii sngelui n organism, de exemplu ischemia encefalului la nlturarea lichidului din

5 2

cavitatea peritoneal n ascit, unde n rezultatul hiperemiei reactive se ndreapt o cantitate sporit de snge. Manifestrile. Ischemia se manifest prin dereglri hemodinamice, metabolice, funcionale i modificri structurale ale organului ischemiat. Dereglri hemodinamice: a) ngustarea lumenului arterei provocat de aciunea direct a factorului patogen cu diminuarea debitului sanguin hipoperfuzie ; b) micorarea vitezei volumetrice a circulaiei sanguine, micorarea umplerii vaselor organului cu snge; c) micorarea presiunii hidrostatice a sngelui n regiunea vascular situat distal de obstacol; d) micorarea reelei vasculare ca rezultat al depleiei de snge n urma opririi afluxului sanguin i transformrii capilarelor sanguine n capilare plasmatice; e) micorarea procesului de filtraie transcapilar concomitent cu intensificarea resorbiei lichidului interstiial; f) diminuarea limfogenezei; Dereglri metabolice: a) micorarea aportului de oxigen i substane nutritive spre organul ischemiat (hipoxia, hiponutriia); b) reducerea metabolismului i energogenezei oxidative (hipoenergogeneza); c) intensificarea metabolismului anaerob cu acumularea de metabolii intermediari acizi (acidoza metabolic); d) dereglri funcionale ale organului ischemiat (hipofuncia); e) leziuni celulare hipoxice, acidotice, dismetabolice; f) necroza, inflamaia, sclerozarea, atrofia organului. Manifestri exterioare: a) paloarea esutului ischemiat, ca rezultat al micorrii afluxului de snge; a) micorarea temperaturii locale din cauza afluxului redus de snge, diminurii metabolismului i energogenezei; b) micorarea n volum a organului sau esutului din cauza micorrii umplerii cu snge ; c) durere local i parestezii ca rezultat al hipoxiei i excitrii terminaiunilor nervoase; d) diminuarea turgescenei cutanate ca consecin a umplerii reduse cu snge a esutului. Consecine directe locale ale ischemiei sunt: a) staza ischemic; b) leziuni celulare; c) distrofii celulare; d) necroza; e) inflamaia; f) sclerozarea. Un rol important n evoluia ischemiei i determinarea consecinelor acesteia l are circulaia sanguin colateral, efectuat paralel cu circulaia sanguin magistral. Din punct de vedere funcional colateralele se clasific n:
5 3

a) colaterale absolut suficiente lumenul tuturor colateralelor n sum este egal cu lumenul vasului obturat i circulaia se restabilete complet (de ex., n musculatura scheletic, intestine); b) relativ suficiente lumenul colateralelor n sum este cu mult mai mic dect lumenul vasului obturat i circulaia se restabilete parial (de ex., n plmni); c) c) absolut insuficiente circulaia colateral se realizeaz numai la nivelul capilarelor i n cazul unui obstacol n vasul magistral circulaia nu poate fi restabilit (de ex., n miocard). Apariia necrozei de pe urma ischemiei depinde i de sensibilitatea esutului la hipoxie. Astfel, n encefal necroza survine peste cteva minute dup ocluzia vasului, pe cnd n musculatura scheletic, oase i alte esuturi doar peste cteva ore, ceea ce se explic prin necesitile energetice mai mici ale acestor organe. Ischemia poart un caracter biologic negativ cu consecine grave pentru organul ischemiat: inflamaia, distrofia, necroza, fibrozarea. 8.6. Staza sanguin Staza reprezint ncetinirea sau sistarea circulaiei sanguine la nivel microcirculator ntr-un organ sau poriune de esut. Etiologie. Dup modul de aciune factorii etiologici ai stazei pot fi divizai n cteva grupe: a) factorii ischemici, care ncetinesc sau opresc afluxul sngelui arterial, astfel de staz se numete ischemic; b) factori care ngreuiaz sau stopeaz refluxul venos de la organ provocnd hiperemie venoas i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete venoas; c) factori care nu modific afluxul arterial nici refluxul venos, ns mresc rezistena circulaiei prin nsi capilarele sanguine pn la oprirea circulaiei; astfel de staz se numete capilar sau staz propriu-zis. Patogenie. Staza venoas i ischemic este consecina direct a hiperemiei venoase i a ischemiei. Staza capilar propriu-zis apare n urma modificrilor reologice ale sngelui sau n cazul capilaropatiilor, cnd curentului sanguin prin capilare i se opune o rezisten sporit de nenvins pentru torentul sanguin. n aceste condiii coloana de snge n capilare i venule devine imobil, sngele se omogenizeaz, eritrocitele pierd o cantitate considerabil de hemoglobin, care mpreun cu plasma trece n spaiul extravascular. Este necesar de subliniat c n caz de staz propriu -zis eritrocitele nu se distrug i sngele nu se coaguleaz. Manifestrile. Manifestrile stazei venoase i ischemice se suprapun i amplific manifestrile dereglrilor primare ale circulaiei sanguine periferice. Manifestrile proprii ale stazei se evideniaz cert doar n cazul, cnd staza apare primar, i sunt urmtoarele:
5 4

a) micorarea temperaturii locale, ca rezultat al diminurii sau stoprii afluxului de snge i aportului de oxigen cu tulburri grave ale metabolismului i energogenezei; b) tumefierea poriunii cu staz, din cauza edemului local pe fundal de hiperpermeabilitate; c) cianoza din cauza diminurii vitezei de circulaie a sn gelui i acumulrii n vase a carbohemoglobinei; d) microhemoragii ca rezultat al creterii presiunii hidrostatice a sngelui la nivelul microvaselor i hiperpermeabilitii vaselor cu diapedeza eritrocitelor; n poriunea de esut sau n organul cu staz sanguin hipoperfuzia i hipoxia pronunat provoac tulburri grave ale metabolismului, nsoite de leziuni celulare, distrofii celulare, necrobioz, necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare. Din consecinele generale fac parte intoxicaia resorbtiv, coagulopatii.

8.7. Embolia Embolia este prezena i vehicularea prin vasele sanguine a particulelor strine endogene sau exogene, care obtureaz lumenul vascular i deregleaz circulaia sanguin. Etiologie. Dup originea embolului embolia poate fi exogen i endogen. Embolii exogeni ptrund n curentul sanguin din mediul ambiant. Din acest grup face parte embolia aerian, gazoas, microbian, parazitar i cu corpi strini. n cazul emboliei endogene embolul se formeaz n interiorul organismului din substane proprii ale organismului. Se deosebesc urmtoarele tipuri de embolie endogen: embolia cu tromb, tisular, lipidic, celular, cu lichid amniotic i ateromatoas. Patogenia. Mecanismul formrii i evoluiei diferitelor forme de embolii este diferit i depinde de originea i proprietile embolului, vasul obturat, calea de vehiculare a embolului. Embolia aerian reprezint obturarea lumenului vascular cu aer atmosferic. Ptrunderea aerului n circulaia sanguin devine posibil n cazul traumatizrii venelor mari magistrale (jugu lar, subclavicular), a sinusurilor venoase ale craniului, unde presiunea sngelui este mai mic dect cea atmosferic, iar pereii vasculari sunt fixai de esuturile adiacente i la ruperea lor nu colabeaz, din care cauz aerul atmosferic este aspirat n vase. Obturarea a 2/3 din capilarele pulmonare provoac moartea. Embolia aerian poate fi i iatrogen - la administrrile intraarteriale ale medicamentelor, transfuzii de snge, investigaii radiologice angiografice. Embolia microbian este consecin a ptrunderii din focarul inflamator septic n circulaie a microorganismelor. Aceast form de embolie mai des se dezvolt la liza septic a trombului, iar n locul obturrii vasului se formeaz un focar purulent. Embolia parazitar survine n cazul cnd diveri parazii (helmini) strbat peretele vascular i nimeresc n circulaia sanguin. Embolia gazoas reprezint obturarea lumenului vaselor cu bule de gaze (oxigen, azot), care se formeaz n snge la micorarea solubilitii gazelor i este factorul patogenetic de baz al bolii de cheson
5 5

sau decompresiei la nlime la trecerea de la (decompresie) sau (deermetizarea la nlime a aparatelor de zbor). .

hiperbarie la presiune atmosferic mai mic

la trecerea brusc de la presiunea atmosferic normal la presiune sczut

Embolia cu tromb este una din cele mai des ntlnite forme de embolii i reprezint obturarea lumenului vascular de ctre un tromb ce s-a rupt de la locul su de formare. Deoarece trombii se formeaz mai des (cca 90%) n venele mari i profunde ale membrelor inferioare, n caz de flebotromboz, la desprindere de pereii venelor ei ajung n circulaia mic i obtureaz ramurile arterelor pulmonare. Embolia tisular este rezultatul vehiculrii de ctre torentul sanguin a fragmentelor de esuturi traumate mecanic (de ex., muchi, encefal, ficat). Aceti emboli obtureaz vasele circu laiei mici. Embolia lipidic reprezint ptrunderea n circulaie a picturilor de lipide provenite din mduva galben a oaselor tubulare, esutul adipos subcutanat n cazul traumelor masive ale acestora. Volumul emboliei lipidice letale la om este n limitele de 0,93 3/kg. Picturi de grsimi n snge se determin la 90% din pacienii cu fracturi ale oaselor tubulare. Embolia celular reprezint vehicularea prin snge a celulelor provenite din tumorile localizate n unele organe, unde din celulele reinute se dezvolt tumorile metastatice. Consecinele emboliei sunt ischemia, hiperemia venoas, metastazarea procesului infecios i tumoral precum i dereglri funcionale ale organului afectat. Embolia poart un caracter biologic negativ, deoarece este cauza tulburrilor hemodinamice locale i generale. 9. INFLAMAIA Inflamaia proces patologic tipic, rspuns la leziunea celulelor de orice etiologie, orientat spre diminuarea aciunii i eliminarea din organism a factorului patogen, delimitarea leziunii, lichidarea structurilor lezate i nlocuirea lor cu structuri viabile. Inflamaia se caracterizeaz printr-un complex stabil de reacii vasculo-tisulare alteraia, reacii vasculre, exsudaia, emigraia celulelor sanguine, infiltraia i proliferarea celular, regenerarea. 9.1. Etiologia i patogenia inflamaiei Etiologia. Inflamaia poate fi provocat de numeroi factori, proprietatea general a crora este capacitatea de a altera structurile organismului (celule, substana acelular,) i de a modifica homeostazia antigenic a organismului. Factorii cauzali, care provoac inflamaia, se numesc factori flogogeni. Factorii flogogeni pot fi att exogeni, ct i endogeni. Din cauzele exogene fac parte factorii patogeni mecanici, fizici, chimici, biologici (substane i fiine ce conin informaie strin organismului dat). Din cauzele endogene fac
5 6

parte dereglrile metabolice (depuneri de sruri, colesterol), aciunea enzimelor digestive , sub stane biologic active, autoantigene, defectele congenitale. Patogenia. Mecanismele generale de desfurare a reaciei inflamatorii sunt n linii principiale determinate genetic, ceea ce presupune un oarecare stereotipism n evoluia inflamaiei cu unele mo dulaii determinate de specificul factorului etiologic, specia biologic, organismului i ale organului, n care se dezvolt inflamaia. Inflamaia prezint un proces patologic tipic cu reacii iniiate i meninute de substane biologic active, care se elibereaz, se activeaz sau se sintetizeaz n momentul aciunii lezante a fac torului patogen. Factorul nociv etiologic provoac leziuni la nivel celular i prin aceasta declaneaz in flamaia, care ulterior evolueaz ca un proces stereotip n virtutea legilor imanente genetic determinate de macroorganism. Procesele patogenetice principale ale inflamaiei sunt: a) alteraia leziunea esuturilor; b) eliberarea, activarea sau sinteza de substane biologic active promovatoare ale inflamaiei (mediatori inflamatori); c) reaciile vasculare ischemia, hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza, hiperpermeabilitatea vascular; d) exsudaia extravazarea lichidului, edemul inflamator; e) emigrarea celulelor sanguine i infiltrarea organului inflamat cu neutrofile, eozinofile, limfocite, monocite; f) proliferarea celulelor de origine mezenchimal; g) regenerarea. Alteraia n procesul inflamator Alteraia (leziune, distrucie) este orice modificare persistent a structurii celulelor i elementelor acelulare ale esuturilor i organelor nsoite de dereglarea funciilor acestora. n proce sul inflamator alteraia iniial este provocat de aciunea facto rului nociv i se numete alteraie primar. Ulterior pe parcursul dezvoltrii procesului inflamator alteraia poate fi i consecin a aciunii factorilor patogenetici alteraia secundar. Suma acestor procese alterative constituie alteraia total n procesul inflamator. Factorii patogeni biologici provoac inflamaia printr-un mecanism alterativ complex, care depinde de patogenitatea de specie i agresivitatea (virulena) individual a microorganismului. Din factorii de agresivitate, prin intermediul crora microorganismele produc alteraie, fac parte: a) enzimele bacteriene, prin intermediul crora bacteriile scindeaz substanele constituente ale macroorganismului pn la compui asimilabili (hialuronidaza depolimerizeaz acidul hialuronic pn la tetra- i dimeri, elastaza i colagenaza dezintegreaz fibrele respective; particularitile individuale ale

5 7

b) agresinele substanele, care inhib reaciile protective ale gazdei (supresorii celulelor imunocompetente, inhibitorii fagocitozei, antifaginele, care inhib activitatea bacteriofagilor .a.); c) liganzii nespecifici de pe membrana microorganismului sau fragmentul constant al imunoglobulinelor (Fc) fixate specific pe membrana microorganismului conduce la activizarea complementului cu distrucia celulelor prin aciunea factorilor activi C7-C9 ai complementului. Alteraia are diferite forme morfopatologice. Astfel, alteraia celular se manifest prin diferite procese tipice: leziuni celulare, diverse forme de distrofie celular (proteic, lipidic, hidric), necrobioz (procesul reversibil de murire a celulei), necroz (necrobioza finalizat cu moartea celulei). Alteraia structurilor acelulare se manifest prin depolimerizarea acidului hialuronic din esutul conjunctiv, intumescena fibrinoid i mucoid, dezorganizarea fibrelor elastice i colagenice. Alteraia microvaselor este exprimat prin dereglarea integritii peretelui vascular, extravazarea lichidului intravascular, diapedeza eritrocitelor, hemoragii, dereglarea metabolismului transcapilar, dereglri microcirculatorii (staz capilar, sludge, tromboz, limfostaz i coagularea intracapilar a limfei), dereglri reologice .a. Alteraia structurilor nervoase (receptori, terminaiuni aferente, fibre nervoase, neuroni intramurali) antreneaz dereglri ale integrrii nervoase a organismului (paralizia musculaturii netede a organelor i a vaselor sanguine, dereglri trofice, eliberarea local a mediatorilor cu efectele respective). Alteraia secundar. Printre efectele succesive declanate de alteraia primar sunt att fenomene fiziologice (protective, compensatoare, reparative), ct i patologice. Totalitatea de fenomene patologice distructive declanate de alteraia primar se numete alteraie secundar. Cauzele i mecanismele patogenetice ale alteraiei secundare sunt urmtoarele: 1) modificrile fizico-chimice ale microecologiei n focarul inflamator acidoza intercelular, hiperconcentraia de ioni de potasiu, hiperosmia i hiperonchia, hiperhidratarea spaiului interstiial provoac modificri structurale i dereglri metabolice i funcionale la nivelul celulelor din zona inflamat; 2) neurotransmitorii eliberai din structurile nervoase alterate (acetilcolina, noradrenalina) rezult efectele respective vasculo-tisulare conduc la spasmul vascular, dilatarea paralitic i modificrile respective hemodinamice, limfodinamice, histotrofice; 3) produsele metabolismului dereglat i substanele cu activitate biologic polipeptidele aminele biogene (histamina, serotonina,) mediaz efecte specifice vasogene; 4) produsele dezintegrrii celulare enzimele proteolitice, lipolitice, glicolitice, enzimele ciclului acizilor tricarbonici provoac scindarea substraturilor specifice;

5 8

5) dereglrile circulaiei sanguine n focarul inflamator (hiperemia arterial i venoas, staza, tromboza)condiioneaz dereglrile microcirculatorii, reologice, hiperpermeabilitatea vaselor, dereglri metabolice, trofice i funcionale. Efectele alterative secundare se asociaz la cele primare constituind alteraia sumar. De menionat c deseori alteraia secundar depete volumul alteraiei primare provocate de aciunea direct a factorului patogen. Mediatorii inflamaiei prezint numitorul comun biochimic al aciunii diferiilor factori etiologici, intermediarii dintre cauza inflamaiei i patogenia acesteia. Mediatorii inflamaiei sunt foarte numeroi i posed aciuni multiple, ns efectele finale ale acestora vizeaz urmtoarele obiective biologice strategice: protecia organului de aciunea factorului nociv prin diminuarea aciunii patogene i eliminarea acestuia din organism; delimitarea i izolarea focarului de alteraie, prentmpinarea expansiei i generalizrii; restabilirea structurilor alterate. Mediatorii inflamaiei pot fi clasificai n funcie de originea acestora i mecanismul lor de aciune. n funcie de origine mediatorii se clasific n mediatori celulari provenii din diferite celule i mediatori plasmatici provenii din plasma sanguin. Mediatorii celulari sunt substane biologic active originare din mastocite, bazofile, leucocite Mediatorii originari din bazofile i mastocite sunt histamina, neutrofile i eozinofile, trombocite.

heparina, triptaza, beta-glucozaminidaza, factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor, leucotrienele, prostaglandinele, tromboxanul. Eliberarea mediatorilor din mastocite se produce la leziuni celulare nespecifice (mecanice, fizice, chimice). Histamina este diamina format la decarboxilarea histidinei, care dilat capilarele, contract venulele, provocnd hiperemie arterial, contract i sferizeaz endoteliocitele, lrgind fisurile intercelulare i mrind permeabilitatea peretelui vascular. Posed chimiochinez activaia spontan nespecific a locomoiei leucocitelor i exercit efect chimiotactic specific pentru neutrofile, eozinofile, monocite, ceea ce duce la emigrarea i acumularea n focarul inflamator a acestor celule cu formarea de infiltrat celular. Heparina mucopolizaharid acid, principalul factor anticoagulant natural cu aciune direct. Triptaza enzima, care activizeaz pe cale alternativ complementul prin scindarea fragmentului C3 cu formarea de fragmente C3b i C3a i reaciile ulterioare pn la activarea fragmentelor C7, C8 i C9. Beta-glucozaminidaza scindeaz glucozaminele din substana fundamental acelulara a esutului conjunctiv, mrind permeabilitatea matricei intercelulare. Factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor contribuie la emigrarea leucocitelor polimorfonucleare din patul vascular n focarul inflamator, unde acestea i exercit funciile lor specifice de fagocitoz i detoxicare.

5 9

n afar de mediatorii celulari enumerai, care sunt cu toii presintetizai, depozitai n granulele intracelulare i eliberai n form activ n momentul aciunii factorului patogen prin exocitoz cu degranularea celulelor, ali mediatori celulari sunt sintetizai de aceleai mastocite i bazofile chiar n momentul stimulrii de ctre factorul patogen sau produsele alteraiei celulare. Din acetia fac parte prostaglandinele, leucotrienele i interleukinele. Efectul biologic al prostaglandinelor const n activarea proceselor celulare proliferarea celular, producia limfokinelor, formarea rozetelor de ctre limfocitele B, sin teza anticorpilor, aciunea asupra musculaturii netede, asupra plachetelor, leucocitelor. Tromboxani TxA2 i TxB2 stimuleaz agregarea plachetar, posed proprieti chimiotactice i stimuleaz fagocitoza, stimuleaz sinteza ADN, ARN, stimuleaz fibroblatii, posed aciune vaso- i bronhoconstrictoare. Prostaciclina PGI2 posed efecte asodilatatoare, permeabilizante, stimuleaz proliferarea fibroblatilor, produce hiperalgie. Activitatea biologic a leucotrienelor este divers: astfel LTB4 posed chimiotactism pentru leucocitele polimorfonucleare, complexul LTC4 + LTD4 reprezint substana cu aciune lent a anafilaxiei (SRSA slow-reacting substance of anaphylaxis), care provoac bronhospasmul n reaciile pseudoalergice. Interleukinele (IL) fac parte din grupul citokinelor (TNF tumor necrosis factor, IL1,2, IL-6, IL-8) i sunt sintetizate de mastocite de rnd cu alte celule macrofagi, limfocite T, celule endoteliale. Interleukina-1(IL-1) este un pirogen endogen, activizeaz limfocitele T i secreia de limfokine inflamatorii, stimuleaz producia IL-2 de ctre T-helperi, activizeaz neutrofilele, are aciune procoagulant, sporete afinitatea endoteliului pentru polimorfonucleare (PMN) i suscit migrarea acestora, activizeaz creterea i diferenierea limfocitelor B, este o mi togen fibroblastic, activizeaz osteoclatii. Efecte finale ale mediatorilor mastocitari sunt: dilatarea arteriolelor, capilarelor i venulelor cu mrirea debitului sanguin i debitului leucocitar prin vasele organului inflamat; mrirea permeabilitii peretelui vascular, care faciliteaz diapedeza transvascular a leucocitelor; chimiochineza i chimiotactismul, care stimuleaz locomoia leucocitelor i migraia acestora n focarul inflamator; agregarea trombocitelor, hemo- i limfocoagularea, hemostaza i limfostaza cu micorarea efluxului sanguin i limfatic din focarul inflamator i minimizarea pericolului diseminrii factorului patogen n afara focarului inflamator; imobilizarea i reinerea leucocitelor emigrate n focarul inflamator, unde acestea efectueaz fagocitoza; stimularea proliferrii celulelor de origine mezenchimal n focarul inflamator.

6 0

Mediatorii originari din leucocitele neutrofile sunt enzimele lizozomale i produii bactericizi formai pe cile oxigendependente i oxigenindependente i care realizeaz devitalizarea intracelular a microbilor . Din enzimele lizozomale leucocitare fac parte: enzimele glicolitice glucozaminidaza, galactozidaza, glucuronidaza, fucozidaza, hialuronidaza, lizozimul, neuraminidaza; enzimele proteolitice arilamidaza, catepsinele, colagenaza, elastazele, histonazele; enzimele lipolitice lipazele acide, colesterolesteraza, fosfolipaza A1 i A2, nucleotidazele (ARN-aza i ADN-aza); diverse enzime fosfataza acid, mieloperoxidaza, peroxidazele, fosfodiesterazele. Produii bactericizi oxigendependeni se formeaz n fagocite la activarea procesului intracelular de reducere a oxigenului molecular. n urma reaciei se formeaz anionul superoxid (O-2), peroxidul de hidrogen (H2O2), oxigenul singlet (1O2), radicalul hidroxil (OH-), halogenaii (OCl-). Aceste produse posed nu numai activitate bactericid, ci i aciune alterativ nespecific asupra celulelor. Din produii bactericizi oxigenindependeni o importan major au enzimele lizozomale, proteinele cationice, care altereaz membrana celulelor microorganismului, lizozimul (muramidaza), care scindeaz acidul muraminic din componena mucoproteinelor peretelui celulei microbiene, lactoferina, care asociaz fierul necesar pentru activitatea vital a microorganismelor, exercitnd astfel efect bacteriostatic. Mediatorii eozinofilici includ: proteinele cationice i proteina bazic principal cu aciune direct antiparazitar; peroxidaza (scindeaz peroxidul de oxigen pn la ap i oxigen atomar, iar n prezena halogenilor formeaz OCl-); histaminaza (efectueaz leucotrienele); fosfolipaza D (inactiveaz factorul activator al trombocitelor).; Mediatorul principal trombocitar este serotonina depozitat i eliberat la agregarea acestora. Serotonina este o monoamin, care provoac spasmul arteriolelor i al musculaturii netede din organele interne, mrete permeabilitatea vaselor. Mediatorii limfocitari sunt secretai de ctre limfocitele sensibilizate de antigen i poart denumirea generic de limfokine. Din acestea fac parte: factorul mitogen, care stimuleaz n mod nespecific proliferarea limfocitelor nesensibilizate de antigen; factorul hiperpermeabilitii peretelui vascular; limfocitotoxina, care posed activitate citotoxic direct; factorul inhibitor al emigraiei macrofagilor, care imobilizeaz macrofagii emigrai n esuturi i-i fixeaz n focarul inflamator. Mediatorii umorali ai inflamaiei provin din lichidele mediului intern, unde preexist n form de predecesori inactivi. Sistemul complementului. n procesul inflamator complementul poate fi activat de ctre microorganism la primul contact cu macroorganismul sau prin intermediul complexelor imune la contactul repetat cu macroorganismul imunizat. n urma acti vrii complementului se formeaz substane
6 1

dezaminarea oxidativ a histaminei), arilsulfataza (inactiveaz

biologic active cu un spectru larg de efecte vasogene, chimiotactice, activatori de alte celule i substane biologic active.
n procesul activizrii sistemului complementului se formeaz substane biologic active cu rol de mediatori inflamatori, care cresc permeabilitatea vascular i produce edem, degranuleaz mastocitele, elibereaz histamina i enzimele lizozomale din mastocite, produce contracie muscular, , opsonizeaz bacteriile. Fragmentele C5-C8

activate polimerizeaz fragmentul C9 cu formarea complexului de atac al membranei structuri tubulare, care se insereaz n membrana celulei-int formnd pori transmembranari permeabili pentru ioni i ap cu citoliza osmotic. Activarea sistemului hemocoagulant rezult n final formarea de trombin, fibrin i coagularea sngelui. Sistemul fibrinolitic n plasma sanguin este reprezentat prin precursorul plasminei plasminogena, care poate fi activat de streptokinaza bacterial, urockinaza sintetizat de rinichi, tripsina plasmatic, trombin. Rezultatul activrii sistemului fibrinolitic este depolimerizarea fibrinei i dezintegrarea trombului. Sistemul kininelor plasmatice include substane cu masa molecular mic (kinine), principal fiind bradikinina. Bradikinina format n focarul inflamator dilat vasele sanguine, accelereaz hemodinamica i debitul sanguin, provoac senzaia de durere extern. Or, n urma aciunii factorului flogogen n esutul alterat are loc eliberarea, sinteza i activizarea mediatorilor inflamatori, care declaneaz procesele ulterioare din focarul inflamator: reaciile vasculare, reaciile celulare mezenchimale, regenerarea. Reaciile vasculare n procesul inflamator. Sub aciunea mediatorilor enumerai mai sus n focarul inflamator se dezvolt succesiv o serie de reacii vasculare, care se succed unele pe altele, cu o manifestare maxim n anumite perioade ale procesului inflamator. Din reaciile vasculare inflamatorii i fenomenele asociate fac parte: ischemia, hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza, hiperpermeabilitatea vaselor, exsudaia, agregarea intravascular a celulelor sanguine, tromboza, limfostaza, diapedeza i emigrarea leucocitelor. Ischemia prezint o reacie vascular de scurt durat (uneori lipsete), care apare imediat dup aciunea factorului flogogen i este consecin a aciunii directe a factorului nociv sau a eliberrii mediatorilor vasoconstrictori (noradrenalina) din structurile nervoase distruse. Hiperemia arterial se instaleaz imediat n urma ischemiei, este limitat de arealul esutului inflamat i are importan crucial n geneza reaciilor vasculare i tisulare ulterioare. Importana biologic a hiperemiei arteriale inflamatoare este preponderent benefic. Debitul sanguin crescut asigur esutului inflamat condiii optime trofice, ceea ce mrete rezistena la aci unea factorului
6 2

(probabil, prin intermediul serotoninei), contract

musculatura neted a organelor interne, provoac hipotensiune arterial sistemic, accelereaz respiraia

patogen i creeaz premise pentru procesele reparative. Un alt efect benefic al hiperemiei arteriale este afluxul abundent i acumularea n vasele esutului inflamat a leucocitelor sanguine, care ulterior vor rezulta eliberarea de mediatori ai inflamaiei, fagocitoza, infiltraia celular, proliferarea i rege nerarea. Hiperemia arterial poate avea i consecine nefavorabile, exprimate prin hemoragii din vasele dilatate, rspndirea din focarul inflamator n organism a substanelor biologic active i toxice cu efecte generalizate, diseminarea germenului patogen i apariia focarelor inflamatoare secundare. Hiperemia venoas inflamatoare rezult din evoluia hiperemiei arteriale. Manifestrile hiperemiei venoase sunt ngreunarea refluxului sngelui, supraumplerea cu snge a venulelor, ncetinirea fluxului sanguin, hipoxia, reducerea proceselor oxidative i intensificarea celor anaerobe, hipotroficitatea, reducerea potenialului protectiv i reparativ al esutului, hipercapnia, acidoza metabolic, edemul. Prestaza i staza sanguin sunt rezultatul evoluiei hiperemiei venoase i au patogenie mixt staza venoas i staza capilar. La etapa de prestaz se observ micri pulsatile i pendulare ale sngelui n capilare, iar n staz oprirea hemocirculaiei n capilare, postcapilare i venule. Staza, care persist mult timp, rezult agregarea intravascular a celulelor sanguine, tromboza, microhemoragii, dereglri metabolice hipoxice, leziuni celulare hipoxice i acidotice, distrofii i necroz. Importana biologic a hiperemiei venoase, prestazei i stazei const n crearea condiiilor necesare pentru ieirea din vas i acumularea n focarul inflamator a substanelor biologic active i a celulelor sanguine. Concomitent cu aceasta, staza sanguin i limfostaza reduc drenajul pe cale hematogen i astfel izoleaz focarul inflamator, prentmpinnd generalizarea procesului inflamator. Consecinele negative constau n deteriorarea troficei tisulare i extinderea i aprofundarea alteraiei secundare. Efectele finale ale reaciilor vasculare sunt acumularea n focarul inflamator al celulelor de origine mezenchimal cu funcie protectiv, trofic i reparativ, localizarea procesului inflamator i reducerea riscului diseminrii factorului patogen. Exsudaia n focarul inflamator. Exsudaia (edemul inflamator) reprezint extravazarea lichidului intravascular n spaiile interstiiale sau n cavitile seroase. n funcie de compoziia exsudatului deosebim cteva forme: exsudat seros, fibrinos, hemoragic, purulent, putrid. Exsudatul seros conine pn la 3% proteine cu masa molecular mic (predominant albumine), puine leucocite neutrofile, ceea ce determin i proprietile fizice ale acestui exsudat vscozitatea mic (consisten apoas), fluid (se scurge uor), aproape transparent. Exsudatul fibrinos conine proteine cu masa molecular mare (globuline) i fibrinogen, ultimul fiind transformat n fibrin, ceea ce provoac coagularea exsudatului, are consistena gelati noas, se fixeaz pe structurile tisulare, mpiedic drenajul.

6 3

Exsudatul hemoragic se formeaz la mrirea exagerat a permeabilitii vaselor, conine eritrocite ieite din vase prin diapedez, care atribuie exsudatului aspectul caracteristic. Importana biologic a exsudatului nu este univoc: pe de o parte exsudatul conine mediatori inflamatori, care ntrein inflamaia, factori protectivi specifici i nespecifici (anticorpi, fagocii, limfocite sensibilizate, complement, lizozim), iar pe de alt parte exsudatul conine enzime pro teolitice, fragmente de complement activat, factorul Hageman, care provoac alteraia secundar a esuturilor. Emigrarea leucocitelor reprezint ieirea acestora din patul vascular n spaiul interstiial. Chimiotactismul (chemei chimie, taxis tropism) este fora motric, care suscit emigrarea leucocitelor sanguine i deplasarea acestora n focarul inflamator. Cauza accelerrii i intensificrii procesului de emigrare a leucocitelor din patul vascular n interstiiu sunt mediatorii din focarul inflamator substanele chimiotactice de origine celular, umoral i microbian. Din substanele chimiotactice celulare fac parte: factorul chimiotactic al neutrofilelor i factorul chimiotactic al eozinofilelor, histamina, enzimele lizozomale, limfokinele .a. Din substanele chimiotactice umorale fac parte fragmentele complementului activat C3a, C4a, C5a, plasmina. Substanele chimiotaxice bacteriene sunt endotoxinele bacteriene, glucidele, glicolipopeptidele, nucleoproteinele, polipeptidele, aminoacizii. n procesul inflamator se observ o anumit succesivitate n emigrarea leucocitelor: granulocitele monocitele limfocitele. Emigrarea leucocitelor reprezint un proces selectiv, dependent de natura i concentraia chimioatractanilor n focarul inflamator i de gradul de expresie pe membrana leucocitelor a receptorilor pentru chimioatractanii respectivi. Din aceast cauz compoziia celular a exsudatului nu este aceeai n toate cazurile, fiind n relaie cu factorul patogen i caracterul inflamaiei. Astfel, n inflamaia provocat de coci emigreaz preponderent neutrofilele, rezultnd formarea puroiului (de ex., n inflamaie purulent provocat de cocii piogeni). Leucocitele emigrate n focarul inflamator efectueaz aici protecia nespecific, fagocitoza, reacii imune specifice. Fagocitoza reprezint procesul de nglobare i digerare intracelular a particulelor strine. Ea este efectuat de dou clase de leucocite leucocitele polimorfonucleare (neutrofilele, care fagociteaz microorganisme) i eozinofilele, care fagociteaz complecii antigen-anticorp), numite de asemenea microfagi i de leucocitele mononucleare (macrofagii), care fagociteaz bacterii i protozoare apte s supravieuiasc n macrofagi. Procesul fagocitozei parcurge cteva stadii. Apropierea fagocitului de obiectul fagocitozei se efectueaz prin chimiochineza nespecific i chimiotactismul specific (fac torii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor, complementul activat, histamin, endotoxine). Adeziunea (alipirea) microorganismului de membrana fagocitului se efectueaz fie n baza mecanismelor nespecifice (surplusul de ioni pozitivi n focarul inflamator, mrirea hidrofiliei coloizilor tisulari).

6 4

Adeziunea activeaz membrana fagocitului, iar ulterior i sistemul actin-miozinic, ceea ce induce formarea de pseudopodii; interaciunea consecutiv a receptorilor de pe membrana fagocitu lui cu microorganismul conduce la nvelirea acestuia cu un fragment de membran i nglobarea n citoplasma fagocitului, formnd fagosomul corpul fagocitat nvluit de un fragment de membran a fagocitului. n interiorul citoplasmei fagocitului fagosomul se contopete cu granulele intracelulare ale fagoci tului, formnd o structur noua fagolizozomul. n interiorul fagolizozomului germenele patogen este devitalizat i anihilat prin mecanisme oxigendependente (O-2, reziduurile indegradabile ale microorganismului sunt exocitate. Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator. Etapa a treia a procesului inflamator include proliferarea i restabilirea integritii structurilor inflamate prin regenerare. Proliferarea reprezint multiplicarea i acumularea n focarul inflamator a celulelor de origine mezenchimal. Proliferarea se efectueaz din cteva surse celulare. Una din sursele celulare sunt celulele stem hematopoietice, care emigreaz din snge i care dau natere la un numr mare de monocite, ce fagociteaz nu numai microorganismele, ci i celulele proprii moarte. La celulele provenite din diferenierea i proliferarea celulelor stem se asociaz i cele emigrate din patul vascular monocite, limfocitele T i B, plasmocitele. Concomitent n focarul inflamator prolifereaz i fibroblatii locali, celulele cambiale epiteliale. Regenerarea este procesul de restabilire a integritii structurilor alterate n focarul inflamator (regenerarea) i se gsete n dependen direct de volumul distruciilor i de capacitile regenerative ale organului inflamat. n funcie de aceste condiii restabilirea poate fi complet sau incomplet. Modificrile generale din organism n inflamaie. Ca i orice proces patologic, inflamaia mbin modificri locale i generale. Se poate stipula, c inflamaia este un proces patologic predominant local asociat de modificri generale. Modificrile generale n organism n cazul inflamaiei apar prin mecanismele tipice de generalizare: neuro-reflex, limfo- i hematogen, prin continuitate i prin pierderea funciei organului inflamat. Complexul de reacii generale declanate de procesul inflamator ntrunete reacia fazei acute. De rnd cu aceasta procesul inflamator provoac modificri n sistemul imun, declannd reacii imune de tip umoral i celular, hipersensibilitate de tip imediat sau ntrziat, procese autoimune. Durerea, care acompaniaz permanent inflamaia, provoac stres psiho-emoional cu ntreg spectrul de reacii neuro-vegetative, endocrine, metabolice. Microorganismele i produsele activitii vitale a acestora, substanele din componena microorganismelor (pirogenele primare exogene), produsele alteraiei celulare (pirogenele primare endogene) provoac febra. Mediatorii inflamaiei provoac leucocitoza (sau leucopenia), modificri ale spectrului proteic plasmatic (cu predominarea fraciilor globulinice, n special a fraciei de gama-globuline), diseminarea
6 5
1

O2, OH-, Cl-, OCl-) sau oxi-

genindependente (proteinele cationice, acidoza, lizozimul enzimele proteolitice). n finala acestei etape

microorganismelor cu septicemie, focare inflamatoare secundare metastatice n organele distanate de focarul primar, dereglri ale coagulabilitii sngelui (coagularea intravascular diseminat), oc endotoxinic etc. Dei reaciile generale ale organismului sunt sinergiste cu procesul inflamator local i destinate unui scop unic anihilarea factorului patogen i restabilirea homeostaziei, uneori acestea au i consecine patologice (reacii alergice i autoimune, socul endotoxinic, coagularea intravascular diseminat). 9.2 Particularitile procesului inflamator n organele cavitii bucale Printre cauzele inflamaiei paradontului stafilococilor le aparine prioritatea. n prezent se consider c rol decisiv n patogenia inflamaiei paradontului l deine nu att activitatea biologic a microorganismelor, ct rspunsul imunologic al organismului. Schema participrii microorganismelor n dezvoltarea procesului inflamator n parodont poate fi prezentat astfel: agenii infecioi elimin toxine bacteriene (lipopolizaharide, acizi lipoteihoici, muramil, dipeptidul i altele), care activeaz osteoclatii. Neutrofilele, trombocitele, monocitele i macrofagele atrase n focarul inflamator elimin prostaglandine, care pot activa direct osteoclatii. Limfocitele activate de microorganism de asemenea secret un factor osteoclast-activator. Totalitatea factorilor locali i sistemici conduc la dezvoltarea parodontitei cu modificri distructive i resorbia ulterioar a esutului osos. Sistemul complementului particip de asemenea n inflamaia parodontului, n distrugerea microflorei cavitii bucale cu formarea complexului citotoxic. n rezultatul activrii complementului se formeaz hemoatractani pentru neutrofile i macrofagi, care sunt necesar pentru fagocitoza complexelor imune, formate n focarul inflamator. n protecia tisular n gingivite particip neutrofilele nesegmentate, macrofagii, mastocitele, eozinofilele, bazofilele. n inflamaia acut particip preponderent fagocitele active neutrofilele. Afeciunile gingivale n debutul parodontitei sunt manifestate prin formarea unui infiltrat, preponderent limfocitar i macrofagal. Limfocitele elaboreaz limfokine, care permit migrarea n esuturile parodontului a macrofagilor, neutrofilelor, fibroblatilor, ce ader la epiteliu i produc inflamaie, care ulterior se rspndete spre rdcina dintelui. 10. PROCESELE IMUNOPATOLOGICE N ORGANELE CAVITII BUCALE 10.1. Caracteristica general a reaciilor alergice

6 6

Alergia (hipersensibilitatea) este sensibilitatea i reactivitatea exagerat i calitativ modificat a organismului la substanele de natur antigenic i haptenic, care au la baz reacii imunologice (umorale i/sau celulare) asociate de leziuni celulare, inflamaie, necroz. Reaciile alergice conin n patogenia lor dou tipuri de pro cese imunologice umorale i celulare. Reaciile alergice, care au la baz reacii imune umorale fac parte din hipersensibilitatea de tip imediat; reaciile alergice, care au la baz reacii imune celulare, fac parte din hipersensibilitatea de tip ntrziat. Clasificarea patogenic a reaciilor alergice Coombs i Gell: tipul I reacii anafilactice (schema: alergen liber + anticorpi fixai) anticorpii de clasa IgE (parial IgG4) fixai pe membrana bazofilelor i mastocitelor interacioneaz cu anti genul din umorile organismului (snge, limf, lichid interstiial) cu degranularea acestora i eliberarare substanelor biologic active; tipul II reacii citotoxice (citolitice) (schema: alergen fixat + anticorpi liberi) antigenul este parte component a membranei celulare (de ex., izoantigenele eritrocitare) sau reprezint substane medicamentoase asociate de membrana eritrocitului, leucocitului, trombocitului, iar anticorpii (IgG sau IgM) circul liber n umorile organismului; interaciunea are loc pe suprafaa membranei celulelor proprii purttoare de antigen, iar efectul patologic const n distrucia celulelor proprii; tipul III reacii de tipul Arthus (imunocompleci circulani) (schema: alergen liber + anticorpi liberi) att antigenul, ct i anticorpii (IgG i IgM) circul n umorile organismului; are loc formarea de complexe imune, care de asemenea circul liber alternd endoteliul i membrana bazal a microvaselor; tipul IV reacii alergice de tip ntrziat (schema: alergen + limfocite T sensibilizate) de tipul reaciei tuberculinice, rejetului transplantului de organ; are loc reacia imunologic de tip celular interaciunea direct dintre limfocitele T sensibilizate de alergenii din componena micobacteriei sau a transplantului; eliminarea alergenului se efectueaz nemijlocit de limfocitele T efectoare; tipul V reacie de tip stimulator (schema: receptori celulari + anticorpi liberi) autosensibilizarea condiionat de anticorpi; antigenii sunt receptorii membranari ai celulelor proprii; anticorpii circul liber n lichidele organismului; interaciunea are loc pe membrana celulelor purttoare de receptori, iar efectul patologic const n activarea receptorilor n activarea funciei specifice a celulei. Caracteristica alergenelor. Substanele de natur antigenic i haptenic, care declaneaz reacii alergice, se numesc alergene. Alergenele prezint aceleai antigene, care, ns, provoac nu reacii fiziologice imune, ci reacii patologice alergice. Clasificarea alergenelor n dependen de origine se deosebesc: a) alergene exogene rezid n mediul ambiant, de unde ptrund n organism. La ele se refer: alergene de menaj, infecioase, medicamentoase, vegetale, industriale i a. b) alergene endogene substane din compoziia organismului (autoalergene);

6 7

Structura chimic a alergenelor poate fi foarte variat. Ele pot fi proteine simple sau compuse, nucleoproteide, substane chimice i a Alergenele complete sunt cele, care pot provoca reacii alergice de sine stttor, n timp ce haptenele sunt alergene incomplete, care provoac reacii alergice doar fiind aso ciate cu proteinele organismului, formnd antigene conjugate, complexe. Alergenele ptrund n organism pe cale parenteral (subcutan, intramuscular, intravenoas cu scop terapeutic sau profilactic); pe cale aerogen (provoac boli alergice ale aparatului respirator - rinita, astmul bronic .a.); pe cale peroral, enteral (provoac n primul rnd reacii aler gice n aparatul digestiv, ns, strbtnd barierele naturale, ptrund n mediul intern i pot afecta i alte organe); transcutan i transmucosal (provoac reacii alergice locale - stomatite toxico-alergice, medicamentoase). n patogenia tuturor reaciilor alergice se evideniaz trei stadii: stadiul imunologic (sau sensibilizarea), stadiul patochimic (formarea mediatorilor alergiei) i stadiul fiziopatologic (manifestrile clinice). 10.2. Reaciile alergice tip I Reaciile alergice tip I (anafilactice, mediate de IgE) apar la administrarea parenteral repetat a proteinelor heterogene (vaccinuri, seruri hiperimune, proteine vegetale sau animale. I. Stadiul imunologic. n stadiul imunologic (sensibilizarea) au loc procese imunologice, care se finalizeaz cu sinteza de imunoglobuline IgE de ctre plasmocite derivate din limfocitele B activate de alergen. Astfel, n reaciile alergice de tip imediat organismul sensibilizat se deosebete de cel nesensibilizat doar prin prezena imunoglobulinelor specifice alergenului fixate pe mastocite i bazofile. Organismul poate fi sensibilizat activ i pasiv. Sensibilizarea activ apare la stimularea antigenic a organismului cu participarea propriului sistem imun. Ea se caracterizeaz prin anumite particulariti : apare la administrarea dozelor mici de antigen; depinde de imunogenitatea (alergogenitatea) alergenului; primele semne ale sensibilizrii (anticorpi specifici - IgE i IgG4) apar peste 45 zile dup administrarea dozei sensibilizante; maximumul sensibilizrii apare la a 12-a a 14-a zi cu atenuarea ulterioar a intensitii sensibilitii; durata maxim de persisten a strii de sensibilizare poate fi pe via, graie me moriei imunologice; intensitatea sensibilizrii poate fi mrit prin administrarea repetat a alergenului; intensitatea sensibilizrii poate fi atenuat (hiposensibilizarea) prin imunosupresie.
6 8

Expresia maxim a reaciilor alergice se observ n regiunea porilor de ptrundere a alergenului cavitatea bucal, tractul digestiv, aparatul respirator, organele urogenitale, conjunctiva ochiului, pielea. Sensibilizare pasiv se obine experimental prin transferul de imunoglobuline de la animalul sensibilizat activ animalului nesensibilizat (care nu a contactat cu alergenul n cauz). Particularitile sensibilizarea pasive sunt: apare deja peste 24 ore dup transferul Ig (timpul necesar pentru fixarea acestora pe mastocite) ; se menine maxim 24 luni (timpul catabolizrii IgE transferate) ; nu reapare (lipsa celulelor memoriei imunologice).

Sensibilizarea poate fin numit perioada de laten a alergiei, deoarece, pn la contactul repetat cu acelai alergen, nu se manifest clinic i poate fi depistat doar prin reacii serologice, care depisteaz anticorpii specifici. Aceast perioad de laten va dura pn la contactul repetat al organismului cu acelai alergen, care a provocat sensibilizarea, iar dac n decursul vieii contactul repetat cu an tigenul specific nu va avea loc, reaciile alergice nu se vor manifesta clinic. II. Stadiul patochimic demareaz la interaciunea alergenului cu IgE specifice fixate pe bazofile, mastocite, trombocite, neutrofile, monocite cu secreia din aceste celule a substanelor biologic active depozitate aici i sinteza de novo a altor substane biologic active (numite toate mediatori ai anafilaxiei). La interaciunea alergenului cu mastocitele purttoare de anticorpi specifici din piele, conjunctiva ochiului, mucoasa organelor digestive, respiratorii, urogenitale) are loc secreia substanelor biologic active din aceste celule n spaiul interstiial i degranularea consecutiv a celulelor. n mastocite se conin mediatorii primari ai anafilaxiei: histamina, serotonina, heparina, factorul chimiotactic al neutrofilelor, factorul chimiotactic al eozinofilelor, factorul activant al trombocitelor .a. Histamina acioneaz asupra celulelor prin internediul H1- i H2-receptorilor. Receptorii H1 se conin pe miocitele i endoteliocitele microvasculare, iar activarea acestora provoac contracia miocitelor cu spasmul postcapilarelor i contracia (sferizarea) endoteliocitelor cu lrgirea spaiilor interendoteliale i mrirea permeabilitii peretelui vascular. Receptorii H2 sunt prezeni pe aceleai celule, ns efectul este contrar celui declanat de receptorii H1 i anume relaxarea miocitelor i endoteliocitelor microvasculare, inhibiia eliberrii histaminei din mastocite. Din alte efecte ale histaminei face parte spasmul musculaturii netede al bronhiilor, intestinelor, uterului. Serotonina provoac spasmul musculaturii netede, mrirea permeabilitii vaselor sanguine. Heparina este un anticomplementar. Factorul activant al trombocitelor provoac agregarea trombocitelor i eliberarea din acestea a serotoninei. Factorul chimiotactic al neutrofilelor suscit emigrarea neutrofilelor din patul vascular i acumularea lor n interstiiu. mucopolizaharid acid cu aciune anticoagulant, antitrombinic i

6 9

Factorul chimiotactic al eozinofilelor provoac emigrarea eozinofilelor din snge i acumularea acestora n esutul, unde a avut loc interaciunea dintre alergen i IgE. Mediatorii secundari sunt elaborai din eozinofilele i neutrofilele atrase de factorii chimiotactici ai mastocitelor. Dintre acetea fac parte: arilsulfataza A i B din eozinofile, care hidrolizeaz esterii sulfurici i inactiveaz leucotrienele; fosfolipaza eozinofilelor, care inactiveaz factorul activant al trombocitelor; histaminaza eozinofilelor, care scindeaz histamina; proteinele cationice ale eozinofilelor proteina bazic principal, peroxidaza, proteina cationic a eozinofilelor, care mediaz reaciile imunitii normale antiparazitare, omoar larvele paraziilor, iar n astmul bronic particip n faza tardiv prin activizarea complementului i alteraia mucoasei broniilor. A treia grup de mediatori constituie substanele biologic active sintetizate de novo n momentul interaciunii Ag cu anticorpii fixai pe celule, ceea ce duce la activizarea fosfolipazei A2 n mastocite i clivarea fosfolipidelor membranare cu eliberarea acidului arahidonic, care ulterior se include n dou ci metabolice: 1. Pe calea ciclooxigenazic n final se formeaz prostaglandine (PG), tromboxani i prostacicline. PGF provoac contracia musculaturii netede asemenea cu acetilcolina (n intestine, bronhii), n timp ce PGE relaxeaz musculatura neted asemenea catecolaminelor. Calea ciclooxigenazic este inhibat de substanele antiinflamatoare nesteroide (salicilaii, indometacina .a.). 2. Calea lipooxigenazic rezult sinteza leucotrienelor (LT), care provoac spasmul musculaturii netede, intensific secreia lacrimal, are aciune chimiotactic asupra eozinofilelor. Leucocitele neutrofile, monocitele, eozinofilele i trombocitele la interaciunea cu alergenele elibereaz din aceste celule mediatori specifici leucotriene, factorul activator al trombocitelor, forme active de oxigen, proteine cationice, peroxidaza, serotonina. Sub aciunea sumar a tuturor mediatorilor eliberai sau formai n procesul reaciei anafilactice apare inflamaia i alteraia esuturilor, din care cauz alergia se calific ca reacie imunologic plus in flamaie sau reacie imunologic plus leziune. III. Stadiul fiziopatologic al reaciilor alergice tip I include totalitatea de efecte aprute la aciunea substanelor biologic active. n locul de interaciune a alergenului cu mastocitele sensibilizate are loc: dilatarea capilarelor, crete presiunea hidrostatic intravascular, se mrete permeabilitatea vaselor, are loc extravazarea lichiduluilui, apare edemul interstiial; hipersecreia glandelor muco-nazale, inflamaie (conjunctivit, rinit, bronhiolit, dermatit, urticarie .a.); spasmul musculaturii netede a bronhiilor, tractului gastro-intestinal; emigraia n interstiiu a eozinofilelor.
7 0

Din efectele generalizate n prim-plan evolueaz insuficiena respiratorie de tip obstructiv, emfizemul pulmonar acut, hipertensiunea n circulaia mic, insuficiena circulatorie de tip vascular (colaps), scderea temperaturii corpului, a coagubilitii sngelui, dereglri ale activitii nervoase. Dup stadiul fiziopatologic survine perioada de hiposensibilizare. Ea se manifest prin lipsa reaciei la administrarea repetat a aceluiai alergen. Perioada de hiposensibilizare va dura doar o perioad relativ scurt de timp (cteva zile), pn cnd se va restabili iari substratul alergiei resinteza de anticorpi de ctre celulele memoriei imunologice, rezistena de mediatori chimici din celulele reactive, ceea ce va determina reinstalarea hipersensibilitii organismului. Totalitatea de fenomene generale din stadiul fiziopatologic al reaciei alergice anafilactice constituie ocul anafilactic. ocul anafilactic poate fi provocat i de unele medicamente cu consecine grave, chiar fatal, ceea ce necesit asisten medical urgent. ocul anafilactic poate fi provocat de preparatele medicamentoase proteice omologice i

heterologice (seruri imune, hormoni polipeptidici - ACTH, insulina), antibiotice, ndeosebi penicilina (1 : 1000 pacieni, crora li se administreaz parenteral penicilin), miorelaxanii, anestezicele locale, vitaminele i a. Mai frecvent ocul anafilactic apare la administrarea parenteral a alergenului. n acest caz reacia alergic se dezvolt n timp de o or (uneori imediat) dup administrarea alergenului. Incidena cazurilor de oc anafilactic crete cu vrsta. La persoanele de vrst naintat ocul decurge mai greu, ndeosebi la asocierea patologiilor somatice (de ex., ocul anafilactic n combinaie cu patologia cardio-vascular poate provoca sfrit letal). n patogenia ocului anafilactic rol decisiv are scderea tonusului vascular cu colaps, creterea permeabilitii vasculare i extravazarea prii lichide a sngelui n esut, creterea coagubilitii sngelui. Volumul sngelui circulant scade, scade returul venos, apare insuficiena cardiovascular. n cazul ocului anafilactic mai puin grav se constat simptomatica prodromal: hiperemia tegumentelor, depresie sau irascibilitate, fric, cefalee pulsatil, stenocardie, edemul Quinke, rinoree, tuse convulsiv etc. Timp de o or se dezvolt i simptomele ce determin tabloul clinic ulterior al ocului: de obicei se constat spasmul musculaturii netede al organelor (bronhospasmul, dureri spastice abdominale etc.). Manifestrile spastice sunt nsoite de edeme (edemul mucoasei laringelui poate provoca asfixie, iar edemul esofagului disfagie). Cordul se consider organul int n ocul anafilactic (se constat tahicardie, stenocardie, dereglri trofice). Dereglrile hemodinamice induc hipoxemie, hipercapnie i acidoz. n cazul insuficienei mecanismelor homeostatice, procesul progreseaz, se asociaz dereglrile metabolismului tisular, determinate de hipoxie i se dezvolt stadiul modificrilor ireversibile ale ocului anafilactic.
7 1

Unele preparate diagnostice i profilactice (iodul, miorelaxanii, substitueni ai plasmei i ai sngelui, gamaglobulinele etc.) pot provoca reacii pseudoalergice. Aceste preparate determin nem ijlocit eliminarea din mastocite i bazofile a mediatorilor alergiei, sau stimuleaz cile alternative de activare a complementului. Dup ocul anafilactic se instaleaz perioada de hiposensibilitate. n aceast perioad manifestrile alergiei treptat dispar. Ulterior se produce creterea sensibilizrii organismului, iar ocul anafilactic repetat poate avea un caracter mult mai grav. n cazul ocului anafilactic fulgertor simptomatica prodromal lipsete: la pacient apare colapsul cu pierderea cunotinei, convulsii, deseori sfrit letal. Consecinele ocului anafilactic sunt: miocardita, hepatita, glomerulonefrita, vestibulopatiile, disfuncii ale SNC. n unele cazuri, ocul anafilactic joac rol de factor declanator n patogenia bolilor latente de natur alergic sau nealergic. 10.3. Reacii alergice citotoxice (citolitice) tip II Reaciile citotoxice se caracterizeaz prin liza celulelor purttoare de antigene membranare, care au iniiat sinteza de anticorpi specifici (IgG i IgM), iar ulterior au interacionat cu anticorpii respectivi. Aceste reacii au un caracter biologic protectiv n cazul, n care sunt orientate contra celulelor proprii ale organismului mpovrate cu microorganisme, contra celulelor mutante tumora le, contra celulelor defectuoase i degenerescente, contra celulelor genetic strine individului (de ex., contra eritrocitelor incompatibile. Reaciile citotoxice devin patologice atunci, cnd sunt ndreptate contra celulelor proprii sntoase (de ex. n reacii autoalergice - distrucia eritrocitelor, leucocitelor i trombocitelor proprii, care au asociat antigene medicamentoase). Reaciile alergice tip II evolueaz n aceleai etape patogenetice imunologic, patochimic i fiziopatologic. Reaciile alergice citolitice apar la transfuzia de snge incompatibil. Liza eritrocitelor transfuzate ale donatorului apare la interaciunea cu aglutininele alfa sau beta din sngele recipientului sau poate avea loc liza eritrocitelor proprii ale recipientului la transfuzia plasmei donatorului, care conine aglutinine alfa sau beta. n cazul alergiei medicamentoase n urma asocierii substanelor medicamentoase (de ex., sulfanilamidele) la eritrocite, granulocite sau trombocite, pe suprafaa acestora se formeaz compleci antigenici, care stimuleaz elaborarea anticorpilor specifici contra acestor celule, cu consecine specifice anemie, granulocitopenie, trombocitopenie. 10.4. Reacii alergice tip III (reacii prin intermediul complexelor imune)
7 2

Mecanismul patogenetic comun pentru toate reaciile alergice imediate tip III este interaciunea antigenelor n liber circulaie cu anticorpii de asemenea n liber circulaie. Interaciunea are loc n umorile organismului cu formarea de compleci imuni (antigen + anticorp), care de asemenea rmn suspendai n umori i circul liber. n reaciile fiziologice aceti compleci sunt fagocitai de celulele sistemului macrofagal i astfel eliminai din organism. Reaciile alergice tip III devin patologice n cazul, n care complecii imuni nu sunt fagocitai n snge i eliminai din circulaie, ci ptrund n esuturi, unde activeaz complementul, elibereaz enzimele lizozomale, activeaz sistemul kalikrein kininic. Mediator important ai reaciei tip III este bradikinina, care provoac senzaia de durere, spasmul musculaturii netede a organelor interne, dilat vasele sanguine i mrete permeabilitatea peretelui vascular, posed aciune chimiotactic. Histamina i serotonina secretate de mastocite i trombocite de asemenea au efecte patologice descrise mai sus. Anume aceste mecanisme realizeaz alteraia celular, graie crora reacia iniial fiziologic devine patologic. Complecii imuni se pot forma local n conjunctiva ochiului, mucoasa tractului digestiv, mucoasa arborelui bronhial. n stadiul fiziopatologic survin manifestrile clinice dependente de organul, n care are loc sedimentarea complexelor imune (peretele vascular, membrana bazal en dotelial, spaiul interstiial al glomerulului renal, plmnii, pielea, creierul), de eliminarea mediatorilor i dezvoltarea reaciei inflamatoare acute cu toate manifestrile acesteia alteraie, exsudaie, proliferaie. Reaciile alergice tip III stau la baza patogeniei multor boli: inflamaia local de tipu l Arthus, alveolite alergice, alergia infecioas, boala serului, glomerulonefrita acut, vasculita alergic n lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoid, afeciuni ale esutului conjunctiv i alte boli autoalergice i alergoinfecioase. 10.5. Reacii alergice tip IV (reaciile alergice de tip ntrziate) Reaciile alergice ntrziate au la baz reacii imune ce lulare (hipersensibilitatea celular) i se manifest peste 2436 de ore dup contactul repetat cu antigenul specific. Esena patogeniei acestor reacii este interaciunea dintre antigen i limfocitele T sensibilizate, care au pe suprafaa membranei receptori specifici antigenului. Astfel hipersensibilitatea de tip celular (ntrziat) nu este altceva, dect un proces imun celular de o intensitate exagerat reacie imun celular + alteraia esuturilor. Reaciile imune de tip celular apar la ptrunderea n organism a antigenului timus -dependent, atunci, cnd reaciile imune umorale sunt ineficace: la reedina intracelular a antigenului (de ex., n cazul n care germenele patogen este situat n celulele macroorganismului micobacteria tuberculozei, brucela,

7 3

listeria, histoplasma, fungi, virusuri). n alte cazuri n calitate de antigen servete nsi ce lula strin bacterii, protozoare, fungi, grefa tisular. Hipersensibilitatea de tip ntrziat se mai ntlnete i n cazurile, n care antigenul se formeaz n nsi organismul (de ex., prin asocierea haptenului strin cu proteinele proprii, care le servesc drept suport proteic). Proprietile generale comune pentru toi antigenii, care suscit reacii imune celulare (i hipersensibilitate ntrziat) sunt corpuscularitatea, insolubilitatea, stabilitatea la scindare, persistena n organism. Patogenia general a reaciilor alergice de tip ntrziat include procese comune pentru toate tipurile de reacii condiionate de interaciunea alergenului cu limfocitele T sensibilizate. Reaciile alergice de tip ntrziat parcurg aceleai stadii descrise pentru reaciile alergice de tip imediat cu anumite particulariti. Stadiul imunologic al reaciilor alergice de tip ntrziat include urmtoarele procese: 1) ptrunderea primar a exoalergenului n organism sau formarea endoalergenului; 2) contactul alergenului cu celulele sistemului histiofagocitar sau cu alte celule antigen prezentatoare, procesingul alergenului i prezentarea acestuia limfocitelor T; 3) activizarea limfocitelor T de ctre alergen blasttransformarea, proliferarea i formarea clonului imunologic de limfocite T activizate de antigen i marcate cu receptori specifici pentru acesta; 4) sinteza de receptori specifici alergenului sensibilizant, care se fixeaz pe suprafaa exterioar a membranei citoplasmatice; limfocitele purttoare de receptori specifici se numesc limfocite sensibilizate i constituie substratul celular al reaciilor alergice de tip ntrziat. Astfel, organismul sensibilizat se deosebete de cel nesensibilizat doar prin prezena limfocitelor T sensibilizate, pe a cror suprafa exterioar sunt fixai receptori specifici pentru alergen. Dup instalarea strii de hipersensibilizare stadiul imunologic al reaciilor hipersensibilitii ntrziate va fi reluat doar la administrarea repetat a aceluiai alergen; pn atunci va dura starea de laten. II. Stadiul patochimic demareaz la interaciunea alergenului specific cu limfocitul sensibilizat i se traduce prin eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori ai alergiei ntrziate - limfokine, factori chimiotactici, factorul inhibitor al migraiei macrofagilor, limfotoxinele, interferonii .a. III. n stadiul fiziopatologic are loc manifestarea proceselor patologice, caracteristice pentru reaciile alergice de tip IV, daterminate de: aciunea citopatogen direct a T-limfocitelor sensibilizate, care se sfrete cu dezintegrarea celulei marcate cu antigen strin, fr participarea complementul; limfotoxinele care altereaz membrana celular n mod nespecific; enzimele lizozomale, care sunt secretate preponderent de macrofage i exercit n special efect proteolitic; reacia inflamatoare indus de mediatorii stadiului patochimic i de leziunile celulare. Hipersensibilitatea celular st la baza multor boli infecioase cronice (tuberculoza, lepra, sifilisul), infecii virale (variola, rugeola), boli micotice (candidoza, dermatomicoza, actinomicoza), invazii
7 4

parazitare (coccidioza, histoplasmoza, leimanioza, istosomoza), sarcoidoza, boli alergo-infecioase, boli autoimune (tireoidita autoimun), reaciei de rejet a transplantului. Exemplu clasic de reacie alergic celular tip IV poate servi reacia diagnostic la administrarea subcutan a tuberculinei, care const n urmtoarele. La inocularea intracutan a tuber culinei pacientului cu tuberculoz (sensibilizat de micobacterii i din aceast cauz posesor de hipersensibilitate fa de produii vitali ai micobacteriei) peste 4872 de ore n locul inoculrii se dezvolt un proces inflamator proliferativ, care se manifest printr-o papul cu necroz n centru. Papula const din limfocite, mo nocite, macrofagi tisulari. O alt form de hipersensibilitate celular este reacia de rejet a alo- sau xenotransplantului. Dermatita de contact survine la aciunea local asupra pielii a unor aa substane, ca srurile de crom i nichel, coloranii pentru pr, neomicina. Aceste substane ptrund n piele, unde se asociaz cu antigenele proprii (probabil, celulele dendritice, care i efec tueaz procesingul antigenului), formnd autoantigene combinate acestea i declaneaz hipersensibilitatea celular sub forma dermatitei de contact. 10.6. Reacii alergice tip V Aceste reacii din punct de vedere imunologic sunt asemntoare cu reaciile tip II citotoxice: ele au la baza patogeniei interaciunea anticorpilor din umori (n liber circulaie) cu antigenele fixate pe membrana celulelor proprii. Diferena const n faptul c antigenele celulare prezint receptori pentru hormoni sau pentru ali stimuli informaionali, iar efectul final al interaciunii receptorului celular cu anticorpii antireceptori nu este citoliza, ci stimularea funciei specifice a celulei la fel ca i la aciunea hormonului respectiv. nc o particularitate a acestor reacii este lipsa proceselor patochimice, acest ea fiind nlocuite cu avalana de procese intracelulare iniiate de excitarea re ceptorului i mediate de sistemul de mesageri secunzi intracelulari (cAMP, cGMP) . Celulele purttoare de antigeni (receptori) pot fi B-limfocitele, macrofagii, ovocitul, tireocitele. Interaciunea anticorpilor cu receptorii membranari activizeaz adenilatciclaza, sinteza de AMP-ciclic i dezlnuie reacii specifice pentru celula activat: blasttransformarea limfocitelor B, fagocitoza de ctre macrofag, mitoza ovocitului, sinteza i secreia hormonilor tiroidieni de ctre tireocit. Dup un atare scenariu se dezvolt hipertireoza autoimun (boala Graves), cnd anticorpii stimulatori activeaz receptorii pentru tireotropin de pe tireocite, stimulnd sinteza i secreia n exces de hormoni tiroidieni. 10.7. Reacii autoimune (autoalergice) Capacitatea sistemului imun de a distinge antigenul propriu i strin este una din caracteristicile sale eseniale. Printre populaiile celulare, care mediaz aceast discriminare, rolul major revine
7 5

limfocitelor T, care recunosc proteinele antigenice n asociere cu complexul major de histocompatibilitate (MHC). Ele reacioneaz la peptidele strine asociate la MHC propriu sau la antigenele complexului MHC strine n asociere cu peptide proprii sau strine dar nu i la peptide proprii asociate cu molecule MHC proprii. Autoimunitatea (autoalergia) reprezint o reacie imun de tip umoral sau celular, declanat contra antigenelor proprii ale organismului. Deoarece reaciile decurg cu distrucia propriilor esuturi, aceste reacii se mai numesc autoagresive. Autoimunitatea poate fi definit ca o reacie imunologic patologic desfurat contra antigenelor din componena corpului propriu. n aceste reacii antigenele sunt denumite autoantigene, anticorpii autoanticorpi, reacia imun autoimun. Cauzele generale ale autoimunitii sunt antigenele proprii, care intr n componena structurilor organismului. Antigenele care provoac mai frecvent autoalergia sunt: tireoglobulina (boala respectiv autoimun se numete tireoidita Hashimoto), microzomii i antigenele tireocitelor (mixedemul primar), receptorii pentru tireotropin de pe membrana tireocitelor (tireotoxicoza), factorul antianemic in trinsec Kastle (anemia pernicioas), antigenele mucoasei intestinale (colita ulceroas), imunoglobulinele A (artrita reumatoid), acidul dezoxiribonucleic (lupus eritematosus) i a. La baza patogeniei reaciilor autoimune stau aceleai mecanisme, caracteristice i pentru reaciile fiziologice reaciile imune umorale i celulare asociate cu fenomene distructive i inflamatoare, caracteristice pentru reaciile alergice. Efectul patogen poate fi realizat de anticorpi (reacii citotoxice tip II sau V), de complecii imuni (reacii alergice tip IV), de limfocitele sensibilizate (reacii ntrziate tip IV). Momentul central al patogeniei autoalergiei const n pierderea toleranei fiziologice fa de antigenele proprii, n urma crui fapt antigenele self (proprii) devin pentru sistemul imun non-self (strine), contra cror organismul declaneaz atacul imunologic orientat spre eliminarea aces tui pseudonon-self. Bolile autoimune pot avea mai multe mecanisme patogenetice: a) lipsa toleranei imunologice fa de unele antigene normale organospecifice care se dezvolt n ontogenez n izolaie de sistemul imun (ochiul, creierul, testiculele .a.). Att timp, ct barierele rmn impenetrabile, contactul sistemului imun cu aceste antigene este imposibil, deoarece nici antigenele nu ies n circulaia sistemic, nici celulele imunocompetente, care le-ar putea depista, nu ptrund n organ. Din aceast cauz i reacia imun (alergic) nu se declaneaz. La leziunea acestor bariere antigenele organospecifice nimeresc n mediul intern, unde sunt depistate de limfocitele clonului respectiv ca strine i contra acestora sunt declanate reacii imune (alergice) oftalmita alergic, encefalita, orhita .a. ; b) deficiena T-supresorilor; tolerana fiziologic fa de antigenele proprii este asigurat i de funcia limfocitelor T-supresori, care inhib blasttransformarea, proliferarea limfocitelor B, transformarea acestora n plasmocite i ulterior sinteza i hiperproducerea de anticorpi fa de antigenele proprii. n lipsa sau micorarea T-supresorilor devine posibil reacia imunologic la propriile antigene ;
7 6

c) reacia ncruciat a antigenelor; un rol important n declanarea procesului imun l are i antigenitatea ncruciat ce poate exista ntre unele Ag virale, microbiene i anumite autoantigene. Astfel de cross-reacii pot exista ntre virusul hepatitei B i unele Ag ale mielinei, ntre virusul Epstein -Barr i fragmentul Fc ale Ig umane sau sinoviale. n toate aceste cazuri Ac elaborai ca rspuns la infecia viral sau microbian reacioneaz i cu structurile proprii organismului, determinnd astfel alteraia esuturilor proprii; d) modificarea structurii autoantigenelor; sub aciunea razelor ionizante, temperaturii ridicate, microbilor, virusurilor, unor medicamente are loc denaturarea antigenelor proprii, fa de care organismul n ontogenez a elaborat tolerana. Sindromul Sjgren primar - este o afeciune sistemic autoimun cronic caracterizat prin infiltrarea limfocitar i leziunea glandelor exocrine salivare i lacrimale, ducnd la xerostomie i xeroftalmie. Actualmente sindromul Sjgren este o entitate nozologic de sinestttoare. n aproximativ 60 % din cazuri el se dezvolt cu alte boli autoimune: lupusul eritematos, sclerodermia, artrita reumatoid, tireoidita Hachimoto i a. (sindromul Sjgren secundar). La baza imunopatogeniei acestui sindrom st rspunsul imun patologic fa de unele antigene modificate, posibil la aciunea viruilor (retrovirui) sau autoantigene rezultate prin aciunea viral asupra structurilor autologe. Mecanismul patogenetic rezid n dou fenomene autoimune principale: infiltrarea cu limfocite a glandelor exocrine i hiperreactivitatea limfocitelor B. n mucoasa cavitii bucale apar focare de infiltraie cu limfocite B, T-helper CD4 cu caractere da activare, precum i epiteliu glandular cu o supraexpresie a moleculelor HLA II, ceea ce determin posibilitatea lor de a ndeplini funcia de celule prezentatoare de antigen (macrofagele i celulele NK sunt foarte rare). Glandele salivare sunt infiltrate cu limfocite, plasmocite, ceea ce duce la intensificarea proliferrii esutului conjunctiv. Scade activitatea secretorie a glandelor salivare submucoase. Se dezvolt xerostomia. Dereglrile menionate determin uscciunea mucoasei marginale (roii) i a comisurilor buzelor. Apare senzaie de arsur i durere la masticaie, se deregleaz deglutiia, scade sensibilitatea gustativ, apare hiperestezia esuturilor dure ale dintelui. Se dezvolt procese atrofice a mucoasei bucale: subierea, atenuarea reliefului lingual, atrofia papilelor limbii, se asociaz infeciile microbiene strepto -stafilococice i fungice (Candida albicans la copii). Treptat apare parotita, se dezvolt caria cu pierderea rapid a dinilor. O particularitate a cariei este localizarea procesului carios nu numai n locurile tipice (regiuni concave ale dinilor) dar i locuri cariorezistente (regiuni netede, convexe, marginea tietoare a dinilor). Afectarea parodontului se caracterizeaz prin resorbia local a esuturilor parodoniului la aciunea factorilor traumatici locali (proteze dentare, coronie artificiale i a.). Tulburrile gastrointestinale sunt determinate de dezvoltarea proceselor distrofice, atrofice i degenerative, n mucoasa stomacului i a intestinului. Scade secreia sucului gastric. Atrofia celulelor parietale a glandelor fundice determin apariia aclorhidriei, ceea ce duce la hipoaciditate sau anaciditate
7 7

gastric, se dezvolt flora patogen n stomac, se intensific procesele de putrefacie, fermentaie, scade digestia stomacal (se micoreaz activitatea pepsinei), se deregleaz digestia i absorbia intestinal. Afeciunile ochiului se caracterizeaz prin xeroftalmie, scderea lacrimaiei, prurit, fotosensibilitate, poate aprea keratoconjunctivita uscat. Terapia patogenetic a reaciilor alergice se bazeaz pe urmtoarele principii : 1) evitarea contactului repetat cu alergenul sensibilizant, ceea ce menine reacia alergic n faza latent; 2) hiposensibilizarea specific prin administrarea abundent a alergenului specific, ceea ce stimuleaz sinteza de imunoglobuline G (anticorpi blocani), care fixeaz antigenul din circulaie, l blocheaz nc pn la contactul acestuia cu imunoglobulinele fixate pe celule, prentmpinnd astfel interaciunea cu IgE; 3) inhibiia sintezei de IgE prin imunosupresie (de ex., terapia cu glucocorticoizi); 4) stabilizarea mastocitelor prin blocarea receptorilor membranari, ceea ce prentmpin activaia i degranularea acestora (de ex., cu cromoglicat de potasiu); 5) inhibiia sintezei de mediatori chimici ai anafilaxiei (de ex., prin administrarea antiinflamatoarelor nesteroide, care inhib calea ciclooxigenazic de sintez a prostaglandinelor); 6) blocada structurilor reactive sensibile la aciunea mediatorilor anafilaxiei (antihistaminice, antiserotoninice, antagoniti ai leucotrienelor); 7) micorarea tonusului structurilor reactive la aciunea mediatorilor anafilaxiei adrenomimetice); 8) tratament simptomatic meninerea presiunii arteriale, stabilizarea permeabilitii vaselor, lichidarea hipoxiei. 11. DEREGLRILE SCHIMBULUI CAPILARO-INTERSTIIAL. 11.1. Particularitile schimbului capilaro-interstiial n organele cavitii bucale n condiii fiziologice schimbul transcapilar dintre snge i lichidul interstiial, lichidul interstiial i snge se efectueaz prin: filtrare, difuzie, osmoz, transport activ i transport microvezicular. Filtrarea prezint un proces de trecere a soluiilor (solventul mpreun cu substanele dizolvate) printr-o membran ce posed un anumit grad de permeabilitate. n regiunea patului microcirculator (capilar) procesul de filtrare se produce n ambele direcii, ns prin filtrare se desemneaz pasajul soluiilor din vase n esut, iar procesul invers pasajul din esut n vas poart denumirea de filtrare retrograd sau resorbie. Direcia filtrrii este determinat de vectorul presiunii de filtrare vas/interstiiu: n caz de valori pozitive din vas n interstiiu, iar n caz de valori negative din interstiiu n vas. n norm prin peretele capilar se filtreaz liber apa, ionii dizolvai, substanele organice i neorganice
7 8

(colinoblocatori,

micromoleculare, macromoleculele cu masa molecular pn la 70.000. Lichidul interstiial conine toate substanele micromoleculare n concentraii echivalente cu sngele i doar cca. % proteine, predominant albumine. Difuzia prezint un proces de distribuire a substanelor dizolvate n soluie n direcia gradientului de concentraie pn la echilibrarea concentraiei lor. Procesul difuziei depinde de permeabilitatea capilar, iar viteza ei este direct proporional cu suprafaa efectiv a endoteliului capilar i diferena de concentraie a substanelor pe ambele pri ale peretelui capilar i invers proporional grosimii lui (lungimea pistei difuzionale). Osmoza prezint un proces de trecere pasiv a solventului (apei) prin peretele se mipermeabil al capilarului n direcia concentraiei mai mari a substanelor dizolvate; osmoza decurge pn la echilibrarea concentraiei substanelor dizolvate. Fora de baz a osmozei n esuturi este determinat de diferena coninutului de proteine (presiunea oncotic) pe ambele pri ale peretelui capilar, exercitat de proteinele macromoleculare, fa de care peretele capilar este impermeabil. Transportul activ reprezint micarea particulelor de substane mpotriva gradientului de concentraie i este efectuat de transportori speciali (permeaze), care formeaz complexe cu diferite substane, asigurnd astfel intrarea lor n celul sau interstiiu. Trebuie de menionat; c mucoasa gingivooral ndeplinete funcii multiple, importante pentru meninerea strii fiziologice locale, inclusiv funcia de protecie, resorbie etc. Celulele epiteliale sunt permeabile pentru substanele hidro- i liposolubile. Capacitatea rezorbtiv depinde de concentraia substanei, durata contactului cu mucoasa, starea mucoasei. Elementele componente ale corionului gingival (fibre, celule, vase i nervi) sunt situate ntr-o substana fundamental ce se prezint sub forma unui gel polizaharidic puternic hidratat. Vscozitatea substanei fundamentale depinde de gradul de polimerizare a mucopolizaharidelor componente i reprezint o piedic n calea invaziei microbiene. n modulul microcirculator are loc formarea limfei. Procesul de formare a limfei are o importan biologic mare att n norm, ct i n patologie. Funciile de baz ale limfei sunt: 1) nlturarea din spaiul interstiial a proteinelor, substanelor macromoleculare i a bacteriilor, substanelor chimice i medicamentoase ce nu s-au absorbit n capilarele sanguine; 2) ntreinerea i reglarea schimbului capilaro-interstiial ce prentmpin hidratarea excesiv a spaiului intercelular (mecanismul dempfer); 3) graie funciei de capacitate, vasele limfatice, la necesitate, asigur re structurarea adaptativ a aparatului circulator Procesul de formare a limfei const din: 1) filtrarea lichidului din vasele capilare n esut; 2) filtrarea lichidului tisular din spaiul interstiial n capilarele limfatice; 3) secreia substanelor de ctre endoteliocitele capilarelor limfatice;
7 9

4) transportul transcelular al lichidului, electroliilor, substanelor macromoleculare din interstiiu n capilarul limfatic. O importan deosebit n procesul de formare a limfei are starea peretelui capilarelor limfatice i esutul conjunctiv adiacent. De rnd cu aceste mecanisme este posibil i calea intercelular de transport din esut a particulelor macrodisperse (prin jonciunile nchise i deschise dintre endoteliocite). nc o cale este cea transendotelial, transcitoplasmatic, prin formarea de vezicule micropinocitare (pinocitoza). n norm n decurs de 24 de ore se formeaz cca. 2 l de limf, ce constituie cca 10% de lichid filtrat ce nu s-a reabsorbit n capilare. Coninutul de proteine n limf este n medie de 20 g/l (n plasma sanguin cca. 80 g/l). Vasele limfatice (capilarele limfatice, vasele i ducturile) prezint un sistem de circulaie, prin care limfa se rentoarce n patul vascular sanguin. Vasele limfatice posed cteva particulariti distincte. Pereii capilarelor limfatice sunt formai dintr-un strat de endoteliu, la care ader nite fibre subiri filamente ce fixeaz endoteliocitele cu fasciculele fibrelor de colagen ale esutului conjunctiv din vecintate. Acesta ntreine capilarele permanent n stare deschis. n organele cavitii bucale arhitectonica vaselor limfatice corespunde celor sanguine. Vasculatura limfatic se dirijeaz spre ganglionii submaxilari i subangulomentonieri. Pulpa dentar este foarte bine vascularizat: capilarele formeaz o reea deas n stratul subodontoblastic, de unde ptrund spre odontoblati, nconjurnd corpul acestora. ntre capilarele care alimenteaz rdcina dintelui i cele ale coroniei dentare exist anastomoze multiple. Este necesar de menionat, c diametrul orificiului apical dentar depete diametrul vaselor sanguine, cea ce mpiedic comprimarea vaselor pulpei pe vrful rdcinii dintelui la formarea edemului inflamator. Reglarea homeostatic a schimbului capilaro-interstiial n condiii fiziologice i la aciunea factorilor nocivi este efectuat de mecanisme neuro-endocrine i de substanele biologic active locale (de exemplu mediatorii inflamaiei histamina, prostaglandinele, metaboliii intermediari, ADP, ionii de K+, +, etc.). Posibilitile autoreglrii bilanului hidric n caz de modificri ale presiunii capilare sunt determi nate n mare msur de elasticitatea gelului din interstiiu, capacitatea lui de a se edemaia i de cile de drenaj limfatic. 11.2. Edemele n organele cavitii bucale Edemul reprezint procesul patologic tisular cu acumularea excesiv de lichid n spaiile intercelulare sau cavitile seroase ale organismului. Edemele duc la modificarea proprietilor fizice i structurale ale esuturilor i organelor cu tulburri funcionale ale acestora. Etiologia edemelor

8 0

Edemul poate fi provocat de diferii factori, care urmtoarele grupe:

influeneaz parametrii schimbului capilaro-

interstiial, al limfogenezei i limfodinamicii. Factorii etiologici ce provoac edemul pot fi divizai n a) factorii ce mresc presiunea hidrostatic a sngelui n capilare hiperemia venoas i staza, insuficiena circulatorie sistemic; b) factorii ce induc micorarea concentraiei proteinelor i scderea presiunii oncotice a plasmei sanguine hipoproteinemia i hipoonchia (inaniia total sau proteic, proteinuria, scderea funciei de sintez proteic a ficatului); c) factorii ce induc creterea permeabilitii peretelui capilar pentru proteine inflamaia, reaciile alergice, intoxicaiile; d) factorii ce induc creterea concentraiei de proteine i electrolii i respectiv a presiunii oncotice i osmotice a lichidului interstiial (scindarea proteinelor tisulare pn la polipeptide, activarea sistemului renin angiotensin aldosteron, retenia sodiului); e) factorii ce mpiedic refluxul limfei compresia, concreterea, obturarea, inflamaia vaselor limfatice, coagularea limfei. Patogenia edemelor Mecanismul de dezvoltare a edemelor este specific pentru fiecare factor etiologic. n patogenia edemelor predominant locale rolul principal aparine interstiial, limfogenezei i refluxului limfatic. Conform patogeniei edemele se clasific n congestive (de staz), hipooncotice, hiperosmotice, membranogene, limfostatice. 1. Edemele congestive sunt induse de factori, care mresc presiunea hidrostatic a sngelui n capilare. Mecanismul patogenetic principal l constituie staza sngelui n capilare i venule ce duce la creterea presiunii efective de filtrare nu numai n partea proximal a capilarului arterial, ci i n sectorul venos i n venule. Ca urmare are loc intensificarea filtrrii i stoparea complet a resorbiei. Volumul lichidului interstiial neabsorbit depete capacitatea de drenare a capilarelor limfatice i acesta se reine n esuturi apare edemul. 2. Edemele hipooncotice se dezvolt n caz de micorare a concentraiei proteinelor n plasma sanguin (preponderent a albuminelor) mai jos de 25 g/l urmat de diminuarea presiunii oncotice intravasculare. Mecanismul patogenetic principal al edemelor hipooncotice const n intensificarea filtrrii datorit creterii presiunii efective de filtrare pe contul micorrii presiunii oncotice i respectiv a forei ce reine lichidul n patul vascular. Cauzele hipoonchiei sunt pierderea proteinelor cu urina (proteinuria, ndeosebi n sindromul nefrotic), cu masele fecale n enteropatii (insuficiena pancreatic), dereglarea sintezei proteinelor n ficat, insuficiena aportului de proteine n organism (inaniie alimentar). dereglrilor locale ale schimbului capilaro-

8 1

3. Edemul hiperosmotic. Agenii ce induc reinerea electroliilor n esuturi (predominant a sodiului) i creterea presiunii osmotice provoac edeme hiperosmotice. n aceste cazuri factorul decisiv n apariia edemului local este crearea gradientului presiunii osmotice ntre plasma sanguin i interstiiu. Un mecanism patogenetic important al edemelor osmotice este activarea sistemului renin angiotensin - aldosteron, aceasta conducnd la reabsorbia intens a sodiului n rinichi, hipernatriemie, hiperosmia lichidului interstiial i creterea presiunii efective de filtrare transcapilar. 4. Edemel membranogene. Factorii ce mresc permeabilitatea pereilor capilarelor sanguine pentru proteine contribuie la apariia edemelor membranogene. Mecanismul patogenetic prin cipal al acestor edeme const n extravazarea proteinelor plasmatice n lichidul interstiial, mrirea presiunii efective de filtrare i intensificarea filtrrii. S-a constatat c factorul membranogen particip la instalarea practic a tuturor variantelor de edeme (generale i locale) de ex., n insuficiena cardiac, edeme toxice, alergice, inflamatorii. Factorii principali, care mresc permeabilitatea vascular sunt supraextinderea pereilor capilarelor (hiperemia arterial i venoas), lrgirea porilor pereilor capilarelor sub aciunea mediatorilor (histamina, serotonina), leziunea endoteliocitelor, contracia actomiozinei intraendoteliale cu sfericizarea acestora (aciunea toxinelor i acidozei), lezarea membranei bazale (activarea enzimelor). Edemele alergice i inflamatorii de asemenea sunt determinate de creterea permeabilitii vasculare. Reaciile alergice acute induc eliberarea local a substanelor vasoactive (histamina etc.), care provoac dilatarea vaselor patului microcirculator (pe fundalul spasmului venulelor) i mresc permeabilitatea capilarelor. Edemul alergic mai frecvent este localizat n piele, unde se manifest n form de papule (urticaria). Mai rar afectarea suprafeelor mari ale tegumentelor antreneaz n proces la ringele i broniolele cu ngustarea cilor respiratorii (edem angionevrotic). n inflamaie, de rnd cu staza venoas, crete evident permeabilitatea capilarelor sub influena mediatorilor inflamaiei: aminelor biogene (serotonina, histamina), kininelor (bradikinina), prostaglandinelor, leucotrienelor. n inflamaia esutului pulpar (pulpite) are loc o hiperemie pronunat cu creterea presiunii hidrostatice i permeabilitii vasculare cu exsudare i infiltrare celular. Iniial se produce plasmexodia (transvazarea seroas), apoi formarea exsudatului purulent, diapedeza crescut a leucocitelor i creterea marcat a permeabilitii vasculare pentru ieirea hematiilor din vas cu formarea exudatului hemoragic. Acumularea succesiva a produilor metabolici determin disocierea substanei fundamentale, depolimerizarea mucopolizaharidelor i a moleculelor de colagen, urmate de eliberarea moleculelor de ap, ceea ce duce la scderea vscozitii pulpei, tumefierea esutului pulpar cu formarea edemului. Parodontit apical acut difuz se caracterizeaz prin vasodilataie sever cu creterea permeabilitii vasculare. Aceasta favorizeaz plasmexodia n spaiul periodontal. Pe msur ce exudatul crete, se relaxeaz ligamentele dentoalveolare, ceea ce determin o uoar mobilitate a dintelui. Sub aciunea acidozei metabolice locale i a presiunii exercitate de exsudatul seros, se produce demineralizarea osului alveolar. Procesul tinde s difuzeze spre zonele de minim rezisten. Prin
8 2

propagarea procesului supurativ de-a lungul osului, cu demineralizarea i dezorganizarea tramei organice, puroiul ajunge subperiostal, cu bombarea acestuia spre cavitatea bucal. 6. Edemul limfatic este provocat de factori ce deregleaz refluxul limfei. Mecanismul patogenetic principal al edemelor limfatice l constituie acumularea de lichid interstiial ca urmare a circulaiei ngreuiate a limfei prin vasele limfatice vis-a-vis de filtrarea normal, ceea ce duce la acumularea treptat n esut a lichidului edemaios bogat n proteine (24 g/100 ml). n norm timp de 24 ore se formeaz cca. 2 l de limf. Dereglarea refluxului limfatic poate fi constatat n caz de hipoplazie nnscut a vaselor limfatice, compresiunea lor de ctre cicatrice (spre exemplu, extirparea nodulilor limfatici), afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici, neurospasmul vaselor limfatice. n tulburri ale limfogenezei i limfodinamicii cu dereglarea drenajului limfatic o cantitate mare de proteine ieite din capilare prin pinocitoz i prin ultrafiltrare nu este nlturat i se acumuleaz n spaiul interstiial. Dup o perioad ndelungat de timp, pe msura acumulrii proteinelor, presiunea coloidalosmotic n interstiiu crete, ceea ce duce la apariia edemului. La nceput edemul limfatic este lax, moale, iar mai trziu esutul edemaiat se fibrozeaz, devenind dur, consistent, la palpare nu las amprente. Ulterior fibroza poate conduce la ngroarea epidermului. 12. DISHOMEOSTAZIILE METABOLICE.

Organismul viu poate exista doar n condiii de schimb perpetuu de substane cu mediul ambiant: substane nutritive (glucide, lipide, proteine), vitamine, ap, minerale. Schimbul de substane este destinat spre a asigura homeostazia mediului intern concentraia constant de nutrieni (glucide, lipide, proteine), electrolii, cantitatea de ap i a. Dishomeostaziile metabolice reprezint procese patologice tipice integrale aprute la aciunea factorilor patogeni i se caracterizeaz prin deviaiile de la constant a concentraiei substanelor n mediul intern al organismului, ceea ce conduce la dereglarea proceselor metabolice la nivel celular, de organ i integral. Dishomeostaziile metabolice iniial intereseaz preponderent una din substane (glucide, lipide, proteine, electrolii i a.), dar, n final, implic metabolismele tuturor substanelor, devenind procese integrale.

12.1. Dismetabolismele glucidice

A. Dereglarea consumului glucidelor. Raia alimentar a omului include urmtoarele glucide: monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza); dizaharide (zaharoza, lactoza, maltoza); polizaharide (amidon, glicogen, celuloza). Glucidele
8 3

consumate sunt utilizate de organism preponderent n scopuri energetice (cca. 40% din energia necesar organismului este furnizat de glucide), dar i n scopuri plastice pentru sinteza unor substane de structur (acizi nucleici, glucozoaminoglicane i a.). Toate glucidele sunt reciproc ramplasabile, deoarece glucidul elementar este glucoza. Pe lng glucidele exogene ingerate, acestea mai pot fi sintetizate i di n substane non-glucidice (aminoacizi, piruvat, glutamat i a.). Consumul glucidelor. Consumul excesiv de glucide se manifest prin hiperglicemie, iar carena alimentar glucidic - prin hipoglicemie. B. Dereglarea digerrii glucidelor - maldigestia glucidelor. Digestia const n transformarea glucidelor complexe n monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza). Acest proces se petrece consecutiv pe parcursul pasajului bolului alimentar prin tubul digestiv i expunerea acestuia aciunii succesive a enzimelor conveierului enzimatic - amilaza salivar, amilaza pancreatic, dizaharidazele intestinale (zaharaza, lactaza, maltaza). Respectiv, dereglrile digestiei glucidelor pot interveni la dereglarea diferitor etape a conveierului enzimatic. Maldigestia glucidelor are n calitate de factori etiologici dereglrile secreiei amilazei dizaharidazelor intestinale. Consecina metabolic a maldigestiei glucidelor este carena glucidelor hipoglicemia. C. Dereglrile absorbiei intestinale a glucidelor - malabsorbia. Din ntreg spectrul de glucide doar monozaharidele (glucoza, fructoza, galactoza) se absorb din intestin n mediul intern. Absorbia monozaharidelor se efectueaz pe parcursul ntregului tract digestiv, ncepnd cu cavitatea bucal, ns cvazitotalitatea de monozaharide se absoarbe n intestinul subire. Deoarece absorbia are loc preponderent n intestinul subire, cauzele malabsorbiei glucidelor sunt afeciunile intestinale: inflamaia (enterite), defecte genetice ale enterocitelor (lipsa congenital a enzimelor). Consecinele malabsorbiei glucidelor sunt efectele patologice digestive (prezena glucidelor n bolul fecal din intestinul gros, dispepsia glucidic i a.) i efectele metabolice - carena de glucide hipoglicemia. D. Dereglrile transformrilor intermediare ale glucidelor n ficat a metabolismului intermediar. Ficatul deine funcia de glucostat, realiznd urmtoarele procese metabolice: a) captarea glucozei, galactozei i fructozei din sngele portal; b) conversia fructozei i galactozei n glucoz; c) transformarea glucozei n glicogen (glicogenogeneza); d) scindarea glicogenului depozitat (glicogenoliza); e) glicoliza scindarea glucozei pn la piruvat i acetil-KoA; oxidarea acetil-KoA n mitocondrii pn la produii finali (dioxid de carbon i ap); g) scindarea glucozei n ciclul pentozic cu formarea de acizi nucleici i donatori de protoni (NADP.H); h) sinteza glucidelor din substane non-glucidice - gluconeogeneza din piruvat, lactat,
8 4

salivare, celei pancreatice i a

glutamat, aminoacizi; i) sinteza lipidelor din glucide - lipogeneza din acetat i a. Fiecare din aceste funcii au importan deosebit nu numai pentru ficat, ci pentru ntreg organismul. Din aceast cauz dereglrile metabolice din ficat au consecine generale pentru organism. Insuficiena metabolic a ficatului are consecine complexe pentru metabolismul glucidic manifestate prin incapacitatea hepatocitelor de a efectua glicogenogeneza, micorarea toleranei fa de glucide, micorarea rezervelor de glicogen, mobilizarea intens a lipidelor din esutul adipos. Insuficiena ficatului se traduce prin episoade de hiperglicemie exagerat consecutiv ingerrii hrnii i hipoglicemie n perioadele de post. Consecinele hiperglicemiei sunt glucozuria i poliuria, deshidratarea, hemoconcentraia, polidipsia, eventual pot aprea edemul interstiial i intumescena i alterarea osmotic a celulelor, sinteza i depunerea excesiv a grsimilor n esutul adipos (obezitatea). E. Dereglri endocrine ale metabolismului glucidic Metabolismul glucidelor este reglat de mai muli hormoni, care posed efect hipoglicemic (insulina) i hiperglicemic (glucagonul, catecolaminele, glucocorticoizii, tiroxina, somatotropina). Din dishomeostaziile metabolismului glucidic fac parte dereglrile glicemiei - hiper- i hipoglicemia. Hipoglicemia este micorarea concentraiei de glucoz n snge mai jos de 0,08 % (4,4, mMol/L), ca consecin a aportului insuficient sau a catabolismului intensiv de glucide. Cauzele hipoglicemiei prin aportul insuficient sunt inaniia, epuizarea rezervelor endo gene de glicogen n afeciuni hepatice, renale, sepsis, hipoadrenalism, panhipopituitarism. O cauz important a hipoglicemiei este hipersecreia insulinei de ctre celulele beta pancreatice (de ex., n tumorile aparatului insular insulinom), ceea ce provoac nmagazinarea glucozei n form de glicogen, mpiedicnd mobilizarea acestuia chiar i n condiii de hipoglicemie. Cauz frecvent a metabolizrii excesive a glucozei este hiperfuncia organelor, n special efortul muscular (muchii scheletului au masa total de 1/2 din masa corporal). Reaciile compensatorii n hipoglicemie sunt iniiate de sistemul nervos - apariia senzaiei de foame i reacii comportamentale ndreptate spre ingerarea alimentelor, excitaia sistemului vegetativ simpatic i de glandele endocrine - hipersecreia de corticotropin din adenohipofiz, de glucocorticoizi din corticosuprarenale, catecolamine din medulosuprarenale, glucagon de celulele alfa pancreatice paralel cu inhibiia secreiei insulinei de celulele beta pancreatice. Rezultanta interaciunii acestor procese este inhibiia glicogenogenezei, stimularea glicogenolizei i a gluconeogenezei, lipoliza, mobilizarea intens a lipidelor din esutul adipos i vizeaz restabilirea normoglicemiei i acoperirea necesitilor energetice. Hipoglicemia deregleaz direct metabolismul energetic n celulele consumatoare de glucoz, cele mai sensibile la hipoglicemie fiind creierul, eritrocitele, muchii scheletici. Astfel, hipoglicemia sub nivelul critic conduce la sistarea activitii neuronilor, inhibiia acestora, ceea ce se traduce prin com

8 5

hipoglicemic. Coma hipoglicemic necesit asisten medical urgent, deoarece poate aduce la moarte n cteva minute. Hiperglicemia este creterea concentraiei de glucoz n snge mai sus de 6,6 Mmol/L sau 0,12% ca consecin a dezechilibrul dintre aportul i metabolizarea glucozei. Aportul excesiv alimentar induce hiperglicemia alimentar. Mobilizarea intens a glucozei din rezervele de glicogen induce hiperglicemia de transport, care poate surveni la excitaia sistemului vegetativ simpatic (stresul psiho-emoional, durere i a.), hipersecreia catecolaminelor de medulosuprarenale (feocromocitom), hipersecreia glucagonului. Hipersecreia glucocorticoizilor (hipercorticismul primar sau secundar) conduce la hiperglicemie prin catabolizarea proteinelor i intensificarea neoglucogenezei. Hiperglicemia poate fi i consecin a imposibilitii glicogenogenezei i utilizrii glucozei n lipsa insulinei (diabetul zaharat). n lipsa insulinei devin imposibile urmtoarele procese: transportul transmembranar al glucozei n unele celule, glicogenogeneza, lipogeneza. Concomitent, n diabetul zaharat glucocorticoizii exercit o aciune de gluconeogenez necontrolat, ceea ce i mai mult mrete hiperglicemia. Reaciile compensatorii n hiperglicemie. Reaciile compensatorii n hiperglicemie vizeaz nmagazinarea sau eliminarea din organism a surplusului de glucoz i se realizeaz respectiv prin glicogenogenez, lipogenez, glicoliz i glucozu rie. Aciunea patogen a hiperglicemiei este determinat de hiperosmolaritatea sngelui i a lichidului interstiial, care provoac edeme i intumescen celular cu citoliza osmotic. Hiperglicemia exagerat poate provoca coma hiperglicemic hiperosmolar o stare grav, care necesit necesit asisten medical urgent, deoarece poate aduce la moarte. Manifestrile n cavitatea bucal a dishomeostaziilor glucidice. Dishomeostaziile glucidice ntlnite n diabetul zaharat determin apariia unor dereglri a mucoasei cavitii bucale. Dereglarea microcirculaiei, troficitii, reaciilor de oxido -reducere, schimbarea pH spre acid la nivelul mucoasei bucale antreneaz apariia stomatitei diabetice. Se atest hiposialie i macroglosie cu formarea plcii dentare, a cariilor, datorit exacerbrii florei microbiene. Frecvent se produce litiaza salivar, hipertrofie parotidian diabetic dureroas i parodontopatii. n parodont se dezvolt pioree alveolar. Xerostomia (ariditate n cavitatea bucal) este primul simptom de boal, care poate fi asociat cu polidipsie i polifagie. La examinare mucoasa bucal apare puin umezit sau uscat, lucioas, puin hiperemiat, cu eroziuni i hemoragii. n diferite sectoare ale mucoasei bucale se produc ulcere t rofice cu o evoluie ndelungat i o regenerare ntrziat. Dezvoltarea ariditii mucoasei bucale n diabet e calificat ca consecin a deshidratrii organismului. Inflamaia mucoasei bucale apare n urma infectrii, vulnerabilitii crescute ca consecin a scderii funciei de barier a acesteia. Masticaia devine dureroas, ndeosebi la consumul bucatelor
8 6

fierbini i solide. Concomitent cu xerostomia apare i parestezia mucoasei. Se micoreaz sensibilitatea gustativ la dulce, srat, mai puin la acru. Apariia disbacteriozei pe fondalul micorrii rezistenei organismului induce la pacienii diabetici modificri micotice n cavitatea bucal (stomatita micotic). La aceasta contribuie i starea echilibrului acido-bazic, ca urmare a sporirii produselor incomplet oxidate metabolice (acidul piruvic i lactic). Modificarea micotic a diferitor sectoare ale cavitii oro-dentare poart un caracter constant. n acest caz n comisurile bucale apar fisuri acoperite cu cruste sure- albicioase. La diabetici scade efectul trofic local al acidului ascorbic consecutiv tulburrii sintezei colagenului, iar diminuarea complexului vitaminic B, la nivel tisular i vascular poate fi incriminat n tulburarea proceselor metabolice parodontale. Acidoza metabolic local explic osteoporoza alveolar, cu apariia de pungi i migrri dentare. Dintre manifestrile tulburrii activitii sistemului nervos foarte frecvente n diabet vor fi nevralgiile ramificaiilor nervului trigemen.

12.2. Dismetabolismele lipidice A. Dereglrile consumului de lipide. Din lipidele disponibile pentru consum alimentar fac parte urmtoarele: triacilgliceridele (grsimile neutre), fosfolipidele, colesterolul, lipoproteinele, vitaminele liposolubile. Din triacilgliceride fac parte grsimile de origine animal i uleiurile vegetale. Lipidele au rol biologic energetic i plastic, furniznd 40% din toat energia consumat de organism. Rolul plastic al lipidelor const n faptul, ca acizii grai nesaturai intr n componena membranelor biologi ce, colesterolul servete materie prim pentru sinteza multor substane - acizi biliari, steroizi, din acizii grai polinesaturai se sintetizeaz prostaglandine i a. Carena alimentar a lipidelor este destul de frecvent n form parial de caren a diferitor substane lipidice. Carena trigliceridelor este recuperabil att prin substituirea energetic cu alte substane (de ex., glucide), ct i prin sinteza grsimilor de novo (de ex., din acetat). Totodat acizii grai nesaturai prezint substane eseniale, care nu pot fi sintetizate n organism. Necesitatea zilnic n acizi grai nesaturai constituie pentru aduli cca. 6 g. Carena acizilior grai nesaturai se ntlnete n lipsa n raia alimentar a uleiurilor vegetale. Deficiena acizilor grai nesaturai n membranele citoplasmatice modific proprietile mecanice ale membranei, vscozitatea i fluiditatea, metabolismul transmembranar, se micoreaz sinteza prostaglandinelor. Vitaminele liposolubile A,D,E i K sunt de asemenea substane eseniale cu rol biologic important n regenerare i proliferare, metabolismul fosfo-calcic, funcionarea sistemului antioxidant i celui hemocoagulant. Consumul excesiv de lipide are efecte digestive i metabolice. Din efectele digestive face parte suprasolicitarea secreiei bilei, hipechinezia veziculei biliare, suprasolicitarea secreiei sucului pancreatic. Absorbia abundent a grsimilor n mediul intern provoac hiperlipidemie alimentar - mrirea
8 7

concentraiei de lipide n snge. Hiperlipidemia persistent i frecvent are cel puin dou efecte: depunerea excesiv a grsimilor n esutul adipos (obezitate) i infiltraia, iar mai apoi i distrofia gras a organelor parenchimatoase (ficatul, cordul, glandele sexuale). B. Dereglarea digestiei grsimilor maldigestia lipidelor Pentru asimilarea grsimilor n tractul digestiv au importan major urmtoarele condiii: prezena acizilor biliari, necesari pentru emulsionarea grsimilor, prezena enzimelor lipolitice, necesare pentru scindarea grsimilor, capacitatea mucoasei intestinale de a absorbi produsele lipolizei, de a resintetiza trigliceridele i de a forma chilomicroni. Respectiv i cauzele principale ale dereglrii digestiei grsimilor sunt insuficiena bilei (i respectiv a acizilor biliari), enterocitelor. n lipsa acizilor biliari i lipazei n tractul digestiv nu are loc emulsionarea grsimilor i formarea micelelor, ceea ce reine scindarea acestora de ctre lipaza pancreatic - survine maldigestia. Maldigestia lipidelor ntreine alte fenomene patologice din tractul digestiv - steatoreea, maldigestia altor substane nutritive (proteine, glucide), formarea de spunuri i dereglarea absorbiei din intestin a mineralelor. Maldigestia grsimilor mpiedic i asimilarea vitaminelor liposolubile, a colesterolului cu consecinele respective - hipovitaminoze, insuficiena sintezei acizilor biliari. C. Dereglarea absorbiei lipidelor malabsorbia lipidelor. Dereglarea absorbiei grsimilor (malabsorbia) poate fi consecin a maldigestiei. Sub aciunea lipazei pancreatice trigliceridele sunt scindate pn la di - i monogliceride (n proporie mai mic se formeaz i acizi grai liberi). Mono- i digliceridele sunt ncorporate n epiteliocitele intestinului, unde are loc reesterificarea (resinteza) trigliceridelor. Acest proces poate fi afectat n leziunile epiteliului (enterit, atrofie, distrofie), hipovitaminoza A i B. Ulterior trigliceridele resintetizate n epiteliocite sunt organizate n chilomicroni i eliminate n limf i pe aceast cale parvin n circulaia sanguin mare. D. Dereglarea metabolismului intermediar al lipidelor n afeciunile hepatice Funciile ficatului n metabolismul lipidic sunt reaciile anabolice i catabolice, rolul de depozit de lipide, de vitamine liposolubile. Din procesele catabolice fac parte lipoliza i oxidarea acizilor grai, iar din cele anabolice - sinteza acizilor grai din acetat, lipogeneza, biosinteza colesterolului, a acizilor biliari, a fosfolipidelor, a lipoproteinelor. Coninutul mediu de lipide n ficat este de cca. 1% din masa organului. Insuficiena ficatului provocat de patologiile nemetabolice (inflamaie, distrofie, fibroz) antreneaz abolirea secundar a funciilor metabolice ale ficatului, inclusiv i cu dereglri ale metabolismului lipidic. Din modificrile majore ale metabolismului lipidic n insuficiena hepatic fac parte incapacitatea de a cataboliza lipidele i colesterolul i reinerea n exces a acestor substane n ficat - steatoza, infiltraia i distrofia gras a ficatului, incapacitatea de a sintetiza fosfolipide, lipoproteine, acizi grai, dereglarea proceselor metabolismului glucidelor dereglarea glicogenogenezei, micorarea rezervelor de glicogen,
8 8

insuficiena lipazei, defecte i leziuni ale

cetogeneza. Procesele patologice sumare se exprim prin depleia glicogenului, cetonemie, acidoz metabolic, infiltraie i distrofie gras secundar. E. Dereglri endocrine. Dismetabolismele lipidice pot fi consecin a insuficienei secreiei insulinei, hiposecreiei tiroxinei, hipersecreiei glucocorticoizilor. Din dishomeostaziile lipidice cele mai importante sunt hipelipidemiile. Hiperlipidemia reprezint sporirea coninutului de substane lipidice n snge - chilomicroni, alfalipoproteine, pre-beta-lipoproteine, beta-lipoproteine i albumine. n funcie de substanele lipidice din componena lor (trigliceride, fosfolipide, colesterol, acizi grai) lipoproteinele au diferit densitate i dup acest criteriu se mpart n lipoproteine cu densitate foarte mic, mic, Formele de hiperlipidemie se difereniaz n funcie de originea i de compoziia chimic a lipidelor, care au condiionat hiperlipidemia. Hiperlipidemia alimentar apare peste 2-3 ore dup ingerarea lipidelor, atingnd maximumul peste 4-6 ore cu revenirea la normal n timp de 9 ore. Hiperlipidemia alimentar este condiionat de absorbia lipidelor din intestin i este reprezentat prin cantiti mari de chilomicroni formai n epiteliocitele intestinale (enterocite) n procesul de resintez a trigliceridelor i de pre-beta - lipoproteine resintetizate n hepatocite din acizii grai absorbii din intestin.. Hiperlipidemia poate fi rezultatul ingerrii excesive nu numai de lipide, ci i de glucide, cantitatea crora depete capacitile anabolice ale ficatului i muchilor, iar glucidele nesolicitate sunt supuse lipogenezei. Alcoolul, fiind hiperlipidemie. Hiperlipidemia de transport reprezint mobilizarea rezervelor de lipide depozitate n esutul adipos i transportul acestora spre organele consumatoare. Hiperlipidemia de transport este reprezentat prin lipoproteine de densitate foarte mare. Acizii grai nesaturai sunt vehiculai cu sngele spre ficat, unde sunt transformai n trigliceride i colesterol, spre miocard i muchii scheletului, unde sunt utilizai n scop energetic. Hiperlipidemia de retenie reprezint persistena ndelungat n snge a lipidelor atunci, cnd este diminuat capacitatea organelor de a le metaboliza. Hiperlipidemiile congenitale reprezint defecte genetice ale enzimelor participante la metabolismul lipidelor. Hipercolesterolemia reprezint mrirea n snge a coninutului de colesterol i are diferit genez. Hipercolesterolemia reprezint veriga principal patogenetic a aterosclerozei i este n corelaie cu metabolismul colesterolului. Manifestrile n cavitatea bucal a dishomeostaziei lipidice Dereglrile aprute n organele cavitii bucale ca rezultat a dishomeostaziilor lipidice n marea sa majoritate sunt determinate de malabsorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E, i K).
8 9

un substrat pentru sinteza de acizi grai, de asemenea provoac

n avitaminoza A apar modificri distrofice ale epiteliului mucoasei bucale, a canalelor glandelor salivare (xerostomie) i calcificri defectuoase cu hipoplazia dentinei i malformaii ale dinilor i mandibulei. Manifestrile clinice ale hipovitaminozei A sunt determinate de reducerea capacitii protective a mucoasei bucale, dereglarea diferenierii normale a esutului epitelial. Procesul de cicatrizare n cavitatea bucal se produce lent, din cauza frnrii formrii esutului granulos. Intensificarea proceselor de keratinizare poate evolua pn la formarea de papiloame. De menionat, c vitamina A se aplic larg n practica stomatologic n calitate de remediu ce accelereaz epitelizarea eroziunilor i ulceraiilor, pentru diminuarea uscciunii, normalizarea proceselor metabolice n epiteliu (n leucoplazie, lichenul rou plan i alte afeciuni). Aciunea fiziologic a vitaminei E n organism este n funcie de proprietile ei antioxidante. Tocoferolii contribuie la acumularea de vitamin A i de alte vitamine liposolubile, care particip la fosforilare, mbuntesc metabolismul mineral i lipidic. Vitamina E se aplic pe eroziuni, ulcere ale mucoasei bucale. E demonstrat sensibilitatea nalt a gingiei fa de carena vitaminei E. Astfel, n carena vitaminei apare permeabilitatea i fragilitatea crescut a capilarelor, dereglri de troficitate n esuturile paradontului. n avitaminoza D apar hipoplazii dentare, mobilitate dentar, osteomalacea maxilarelor, iar la copii ntrzieri n formarea dinilor ca rezultat al diminurii proceselor de absorbie i asimilare a ionilor de calciu.

12.3. Dismetabolismele proteice A. Disponibilitatea i consumul proteinelor Proteinele n organism joac preponderent rolul plastic i doar limitat rol energetic (doar 10% din toat energia necesar organismului este asigurat de substanele proteice). Spre deosebire de glucide i lipide, care se pot substitui reciproc, pstrarea homeostaziei structurale a organismului necesit un raport strict dintre consumul i eliminarea proteinelor - bilanul proteic. Consumul zilnic necesar de proteine constituie pentru aduli 0,7 g/kg/24 ore. Consumul excesiv de proteine provoac doar efecte dispeptice: insuficiena relativ a enzimelor digestive cu maldigestia proteinelor. Persistena proteinelor n bolul fecal transferat n intestinul gros provoac o cretere abundent a microflorei cu intensificarea proceselor de putrefacie i instalarea meteorismului intestinal. Formarea substanelor nevolatile (fenol, crezol, indol, scatol, putrescin, cadaverin i a.) provoac autointoxicaia gastro-intestinal. Ansamblul de fenomene, care nsoete consumul excesiv de proteine poart denumirea de dispepsie proteic sau putrid. Carena alimentar proteic conduce la consecine uneori ireversibile. Consumul cronic al alimentelor srace n proteine i cu caloraj sczut provoac sindromul denumit cwasiorcor (ntlnit n
9 0

inaniie, la vegetarieni). Deficiena proteinelor afecteaz fr excepie toate organele - are loc atrofia organelor i diminuarea capacitii regenerative i reparative. Se deregleaz sinteza enzimelor digestive, care antreneaz i maldigestia puinelor proteine ingerate - astfel se instaleaz un cerc vicios: carena de proteine - deficiena de enzime proteolitice - maldigestia proteinelor - carena de proteine. Din cauza deficienei sintezei hemoglobinei se instaleaz anemia cu hipoxia. Insuficiena sintezei de ctre ficat a proteinelor serice antreneaz hipoproteinemia cu edeme i hidropizie. Atrofia sistemului limfoid (timus, splina, ganglioni limfatici) diminueaz sinteza anticorpilor, ceea ce condiioneaz imunodeficiena. Sinteza insuficient de ctre ficat a lipoproteinelor deregleaz considerabil metabolismul lipidic, transportul i metabolismul lipidelor, iar insuficiena factorilor sistemului de coagulare antreneaz sindromul hemoragic. B. Dereglarea digestiei i absorbiei proteinelor. Maldigestia. Malabsorbia Dereglarea digestiei proteinelor este denumit maldigestie. Cauzele maldigestiei sunt afeciunile gastrice, pancreatice i intestinale. Crucial pentru digestia proteinelor este insuficiena pancreatic (pancreatitele cronice), deoarece proteazele pancreatice nu pot fi recuperate de alte compartimente ale tubului digestiv. Mai rare sunt cazurile de maldigestie intestinal cu dereglarea scindrii di- i tripeptidelor. Malabsorbia reprezint dereglarea absorbiei substanelor proteice, cauzat, n primul rnd, de maldigestia proteinelor. Malabsorbia aminoacizilor formai este n relaie cu procesele patologice din mucoasa intestinal - inflamaie, atrofie, distrofie. Deoarece procesul final de scindare a di- i tripeptidelor are loc intracelular, n enterocite i este cuplat cu procesul de absorbie, aceste dou fenomene - maldigestia i malabsorbia - se ntlnesc n cuplu. O alt manifestare a dereglrii absorbiei este ptrunderea n mediul intern a moleculelor de proteine sau polipeptide. Deoarece aceste substane sunt antigene heterogene, adic posed specificitate de specie i individual, absorbia lor n mediul intern i contactul cu sistemul imun declaneaz reacii alergice alergie alimentar. Din dishomeostaziile proteice are importan hipoproteinemia. Hipoproteinemia reprezint micorarea coninutului total de proteine n snge sub 70 g /L. n norm n snge sunt prezente urmtoarele substane proteice sau derivai ale acestora: proteine, polipeptide, aminoacizi, creatinin, uree, acid uric. Cauzele hipoproteinemiei sunt aportul insuficient de proteine exogene, dereglarea procesului de sintez a proteinelor proprii, intensificarea catabolismului proteic, pierderea excesiv a proteinelor proprii. Consumul insuficient de proteine induce bilanul negativ de azot, starea, n care exodul fiziologic al azotului endogen nu este recuperat printr-un consum adecvat de azot proteic. Aceleai consecine le are maldigestia i malabsorbia proteinelor.

9 1

Micorarea sintezei proteinelor proprii n condiiile aportului suficient i digestiei i absorbiei adecvate poate fi cauzat de dereglarea funciei proteinsintetice a ficatului, ce se soldeaz cu micorarea preponderent n serul sanguin al albuminelor (hipoalbuminemia) concomitent cu creterea relativ a globulinelor, ceea ce se manifest prin micorarea coeficientului albumine/globuline sub valori normale mai mic de 1,5. Pierderea excesiv a proteinelor serice este posibil n combustii asociate cu plasmoragie, diaree persisten, ns cea mai frecvent este hipoproteinemia n sindromul nefrotic. Hipoproteinemia de orice origine are manifestri clinice comune. Astfel hipoalbuminemia conduce la hipoonchie, poliurie, deshidratare, edeme, hidropizie. Deficitul proteinelor cu funcie specific a proteinelor sistemului coagulant, a ceruloplasminei, complementului condiioneaz respectiv hipocoagularea sngelui, reducerea capacitii antioxidante, diminuarea imunitii nespecifice. Consecinele dereglrilor metabolismului proteic sunt procesele patologice celulare distrofii celulare, necroza, hiporegenerarea, sclerozarea i procese patologice integrale hipocoagularea sngelui, imunodeficienele, hiporeactivitate. Manifestrile bucodentare n afeciunile metabolismului proteic. Carenele proteice duc la micorarea rezistenei specifice i nespecifice ale organelor cavitii bucale, apariia imunodeficienelor locale micorarea sintezei imunoglobulinelor, a factorilor protectivi ale mucoasei bucale. esuturile parodontului sufer dereglri distrofice, scade sinteza proteinelor specifice (colagenului), slbete aparatul ligamentar al dintelui. Dereglrile trofice determin hipoplazie dentar, gingivite marginale, parodontopatii, stomatite ulcero-necrotice. n gut (boala metabolica n care se produce n exces acid uric, care se depune sub forma de urai), apare sindromul bucal caracteristic: hiposalivaie, xerostomie, carii multiple, faringit gutoas, artrit temporo-mandibular cu trismus.

13. DISHOMEOSTAZIILE ELECTROLITICE.

13.1. Dishomeostaziile sodiului Sodiul unul din principalii cationi din componena organismelor vii, este necesar pentru realizarea celor mai importante funcii vitale. Din toat cantitatea de sodiu din organismul uman lichidul extracelular conine cca. 50%, esutul osos i cartilajele 40% i mai puin de 10% celulele n asociaie cu ionul de clor. Parametrii homeostatici ai sodiului sunt: concentraia n ser 140 mEq/l (1 miliechivalent mEq este egal cu 23 mg), n spaiul interstiial 147 mEq/l, n celule 35 mEq/l.

9 2

n condiii fiziologice echilibrul sodiului se regleaz prin excreia cationului cu urina, masele fecale i sudoarea. Excreia sodiului (i clorului) prin piele i prin tractul digestiv n norm este nensemnat, ns crete evident n caz de transpiraie abundent. Sodiul se pierde din organism i n caz de hemoragii. Hipernatriemia reprezint creterea concentraiei sodiului n plasma sanguin peste 152 mEq/l. Cauzele principale ale hipernatriemiei sunt: 1) aportul alimentar excesiv de sodiu n organism; 2) infuzia parenteral excesiv de soluii saline; 3) privaiunea de ap; 4) deshidratarea general (transpiraiile abundente, voma incoercibil, diareea, hiperventilaia pulmonar, poliuria, edeme i hidropizii; 5) hipersecreia glucocorticoizilor suprarenalieni (sindromul Ienco-Cushing); Manifestrile. Hipernatriemia sporete presiunea osmotic a sngelui i lichidului interstiial, conducnd la translocaia lichidului din celul n spaiul extracelular i la instalarea exicozei celulare. Surplusul de sodiu i deficitul de ap n organism provoac oliguria, pierderea n greutate, deshidratarea celulelor, ndeosebi a celor nervoase. Orice hipernatriemie grav, indiferent de cauza care o provoac, este nsoit de sete insuportabil, febr, tahicardie, tahipnee, agitaie motorie, hiperreflexie, convulsii, senzaie de fric, stare depresiv, pierderea cunotinei, com. n aceste situaii prognosticul de via pentru bolnav este nefavorabil. Hiponatriemia reprezint micorarea concentraiei sodiului n serul sanguin mai jos de 135 mEq/l. Deoarece sodiul este cationul extracelular principal, hiponatriemia totdeauna este asociat cu hipoosmolaritate n spaiul extracelular. n consecin apa se deplaseaz n celule i se dezvolt edemul celular, ndeosebi periculos pentru celulele encefalului crete pericolul hipertensiunii intracranieine cu simptomele neurologice respective. Cauzele i patogenia hiponatriemiei sunt: 1) creterea secreiei ADH cu reabsorbia renal excesiv a apei, hiperhidratare, hemodiluie i hiponatriemie relativ; 2) dereglarea funciei de filtrare a rinichilor (insuficiena renal acut) cu reinerea lichidului n organism, hiperhidratare i hiponatriemie relativ; 3) ingerarea abundent de ap sau administrarea excesiv de lichide fr electrolii (de exemplu soluia de glucoz); 4) diaree i pierderea sodiului cu coninutul intestinal izotonic (hiponatriemie absolut); 5) insuficiena cronic a glandelor suprarenale; 6) utilizarea ndelungat a diureticelor (diacarbul), ce blocheaz carboanhidraza enzima cheie n acidogenez. Mecanismele patogenetice de baz ale hiponatriemiei sunt:

9 3

1) pierderile considerabile de sodiu n caz de patologii renale, gastrointestinale, endocrine cu instalarea hiponatriemiei absolute; 2) reinerea apei n organism cu dezvoltarea hiperhidratrii i relativ); 3) translocarea sodiului n compartimentele organismului (de ex., deplasarea sodiului din snge n celul). Manifestrile. Micorarea coninutului total de sodiu n organism conduce la dereglarea activitii Na+-K+-ATP-azei, ce deregleaz formarea potenialului electric membranar n celulele excitabile (neuroni, miocardiocite). n encefal se micoreaz sinteza mediatorilor inhibitori (glicina, acidul gamaaminobutiric AGAB); n afar de aceasta se blocheaz receptorii de pe membrana postsinaptic. Hiponatriemia grav se manifest prin dereglri din partea SNC apatie, obnubilare, dezvoltarea psihozelor. Este caracteristic cefaleea, care se amplific n poziie vertical. Inhibiia Na+-K+-ATPazei n celulele nervoase poate condiiona apariia focarelor de activitate epileptiform cu dezvoltarea convulsiilor. Scade pofta de mncare, dispare senzaia de sete, apare greaa, voma. Deoarece sodiul menine sensibilitatea peretelui vascular fa de influenele simpatice, deficitul de sodiu conduce la micorarea presiunii arteriale sistemice, insuficien vascular (micorarea presiunii arteriale sistemice pn la starea de colaps, puls slab, tahicardie). hipervolemiei (hiponatriemie

13.2. Dishomeostaziile potasiului Potasiul este cationul intracelular principal ce are o importan deosebit de mare n formarea potenialului de repaus n celulele nervoase i musculare. Acest potenial reflect distribuirea neuniform a ionilor ntre mediile intra- i extracelulare. Astfel, concentraia intra- i extracelular a ionilor de potasiu este egal respectiv cu 155 i 5 mEq/L, ceea ce determin parial formarea potenialului de repaus. Ionii de potasiu dilat vasele coronariene i intensific circulaia coronarian, micoreaz frecvena contraciilor cardiace. n linii generale ionii de potasiu provoac efecte asemntoare cu cele parasimpatice. n afar de aceasta, potasiul particip la sinteza proteinelor i asimilarea acizilor aminai de ctre organism. Cantitatea total de potasiu n organism este reglat prin meninerea raportului dintre consumul alimentar de potasiu i excreia lui cu urina. Hiperkaliemia reprezint creterea concentraiei potasiului n plasma sanguin peste 5,5 mEq/l. Etiologia i patogenia. Cauzele i mecanismele, prin intermediul crora acestea provoac hiperkaliemia sunt: 1) ingerarea excesiv alimentar sau administrarea parenteral n exces a soluiilor ce conin potasiu (hiperkaliemie absolut); 2) dereglarea eliminrii potasiului din organism (insuficiena renal);
9 4

3) distrucia celulelor organismului (oc traumatic i combustional, hemoragie masiv); 4) catabolismul intens al proteinelor tisulare (n diabetul zaharat, stres); Hiperkaliemia modific substanial activitatea celulelor excitabile, inclusiv i a miocardiocitelor. Graie micorrii gradientului transmembranar al concentraiei potasiului (prin mrirea concentraiei extracelulare de potasiu) are loc diminuarea potenialului de repaus, a amplitudinii potenialului de aciune. Aceleai procese n celulele pacemaker ale nodulului sinoatrial rezult iniial cu tahicardie, iar ulterior cu bradicardie. n urma diminurii asocierii electromecanice i eliberrii dificile a ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic scade fora contraciilor cardiace pn la stopul cardiac n diastol. Hiperkaliemia se poate manifesta de asemenea prin dureri n muchii membrelor i pareze musculare, atonie intestinal. Hipokaliemia reprezint micorarea concentraiei de potasiu n plasma sanguin mai jos de 3,5 mEq/l. Micorarea nivelului de potasiu n plasma sanguin conduce la tulburri grave ale funci ilor organismului. Etiologia. Cauzele hipokaliemiei sunt: 1) aportul insuficient de potasiu n organism (necesitile zilnice, minime de potasiu constituie cca. 24 g); 2) pierderile excesive de potasiu prin tractul gastrointestinal (n diaree, vom); 3) pierderea potasiului cu urina n afeciunile renale, n hipersecreia mineralo corticoizilor i glucocorticoizilor, n deshidratare; 4) tratamentul cu insulin. Patogenia. Patogenia hipokaliemiei depinde de cauza, care a provocat-o, mecanismul general fiind predominarea pierderilor de potasiu asupra aportului sau redistribuirea potasiului din snge n spaiul intercelular i intracelular. n patogenia hipokaliemiei o importan deosebit au devierile EAB n organism. Astfel, n alcaloza negazoas are loc translocaia potasiului n celul n schimbul ionilor de hidrogen concomitent cu hipocloremia; micorarea potasiului seric conduce la hipercalcemie. Tratamentul cu insulin intensific neoglucogeneza n ficat, care este urmat de utilizarea intens a potasiului de ctre hepatocite cu hipokaliemie consecutiv. Eliminarea potasiului cu urina se intensific n cazul administrrii osmodiureticelor, ct i n glucozuria diabetic. Manifestrile. Hipokaliemia se caracterizeaz prin dereglri de conductibilitate neuro-muscular, miastenie (ndeosebi a muchilor membrelor inferioare); sunt caracteristice paresteziile, diminuarea reflexelor. n hipokaliemia grav pot fi afectai i muchii respiratori cu dereglarea respiraiei externe. Din partea sistemului cardiovascular se constat micorarea presiunii arteriale sistemice, creterea incidenei aritmiilor cardiace. n hipokaliemie se observ i modificri ale funciilor tractului gastrointestinal sub form de hipoperistaltism intestinal, inapeten, grea, uneori poate fi prezent clinica ocluziei intes tinale.
9 5

13.3. Dishomeostazia calciului. Manifestrile n organele cavitii bucale. Calciul este cationul de importan vital pentru organism. Din cele mai importante funcii ale calciului fac parte : 1) rolul de mesager secund intracelular n procesele de transmitere a influenelor neuroumorale ; 2) eliberarea hormonilor i mediatorilor nervoi ; 3) cuplarea proceselor de excitaie i contracie; 4) participarea n procesele de coagulare a sngelui; 5) meninerea strii fiziologice a esutului osos i dentar; Calciul joac rol crucial n determinarea excitabilitii celulelor excitabile, este unul din mesagerii intracelulari. El asigur activitatea canalelor lente de calciu n muchiul cardiac, cuplarea electromecanic a excitaiei i contraciei miocitelor. Calciul ionizat intracelular activeaz multe enzime celulare (adenilatciclaza, guani latciclaza, actomiozina, ATP-aza, proteinkinazele, endonucleazele etc.). Echivalentul fiziologic al acestor procese este intensificarea funciilor celulare secreia, mitoza, locomoia, contracia, procesele metabolice. n sinapse calciul efectueaz cuplarea procesului de excitaie i eliberarea cuantelor de mediatori din veziculele terminaiunii nervoase n fanta sinaptic. Coninutul total de calciu n organism constituie cca. 2 kg. Din can titatea total de calciu aproape 99% este prezent n esutul osos, care are o structur co lageno-proteic cu depunerea calciului fosfat i alte minerale. Structura cristalic format poart denumirea de hidroxiapatit . Concentraia calciului n plasma sanguin n norm 5 mEq/l sau 2,5 mmol/l (1 mEq de calciu alctuiete 10 mg). n plasm calciul exist n trei forme principale: n form ionizat (cca. 45%), biologic activ pentru celulele nervoase, musculare .a., n complex cu anioni de citrat i fosfat (15%) i n compui disociabili cu proteinele plasmatice (40%). Reglarea metabolismului calciului i meninerea homeostaziei n snge se efectueaz prin reglarea proceselor din esutul osos (incorporarea calciului sau resorbia), tractul gastrointestinal (absorbia n snge) i rinichi (reabsorbia i excreia). n esutul osos au loc procese de resorbie (distrucie) i renoire permanent, care n norm sunt echilibrate, datorit crui fapt se menine bilanul calciului n li chidul extracelular. Acest proces este reglat de ctre parathormonul secretat de paratiroide i de calcitonina secretat preponderent de celulele C ale tiroidei. Parathormonul stimuleaz procesul de resorbie a osului. Pierderea calciului de ctre esutul osos se intensific de asemenea n insuficiena estrogenelor la femei i androgenilor la brbai. Tireocalcitonina exercit aciune calciopectic, contribuind la fixarea calciului n schelet. Aciune similar posed parotina, secretat de glandele salivare, glucaconul i gastrina.

9 6

Unul din factorii importani ce influeneaz homeostazia calciului este starea echilibrului acido-bazic (EAB): alcaloza contribuie la asocierea calciului la proteine (proteinele capt proprieti anionice), pe cnd acidoza exercit un efect invers. La acumularea n snge a acizilor organici are loc formarea srurilor solubile i eliminarea calciului din oase. n cavitatea bucal formarea salivei se consider ca un mecanism de baz n reglarea metabolismului calciului. S-a constatat, c coninutul ionilor de calciu n saliv nu depinde de coninutul acestora n plasm, ci de intensitatea secreiei salivei. Secreia primar conine o cantitate redus de ioni de calciu, care ulterior se mrete datorit reabsorbiei sporite a apei. E dovedit, c n 2 ore de salivaie esutul glandular pierde pn la 57% de rezerve de ioni de calciu. Calciul ionizat ptrunde n esutul glandular din plasma sanguin i contribuie la modificarea permeabilitii membranelor celulelor glandulare. n consecin: - este facilitat interaciunea stimulatorului cu receptorii membranari; - se produce activarea canalelor ionice membranare; - este facilitat influena acetilcolinei asupra secreiei salivei. Hipercalcemia reprezint creterea concentraiei de calciu n plasma sanguin peste 5,3 mEq/l (sau 2,5 mmol/l). Hipercalcemia poate fi primar i secundar. Hipercalcemia primar (idiopatic) reprezint afeciuni congenitale, care se manifest la copii prin poliurie, hipostenurie, anorexie, vom, miastenie, retardarea creterii somatice. Pronosticul de via este nefavorabil. Cauzele hipercalcemiei secundare sunt: 1) aport excesiv de calciu n organism (inclusiv i n form de preparate medicamentoase); 2) distrucia intens a esutului osos (n caz de metastaze, n tumori maligne primare, leucoze); 3) producerea excesiv de parathormon (tumoarea hormonal activ a glandelor paratiroide); 4) hipervitaminoza D; 5) hipertireoza; 6) imobilizarea la pat de lung durat. Patogenia. Cele mai importante mecanisme patogenetice ale hipercalcemiei se refer la modificrile metabolismului acestui element i anume: 1) resorbia intens a esutului osos; 2) intensificarea absorbiei intestinale a calciului; 3) micorarea excreiei renale a calciului. n hiperparatireoz (i hipervitaminoz D) se intensific diferenierea osteoblatilor n osteoclati, se inhib procesul invers diferenierea osteoclatilor n osteoblati, scade activitatea osteoblatilor. n consecin esutul osos pierde calciul. n acelai timp n plasma sanguin scade concentraia de fosfor anorganic. Se intensific absorbia calciului din intestine i reabsorbia acestui element n rinichi. Toate

9 7

acestea conduc la formarea i sedimentarea srurilor de calciu fosfailor i carbonailor n cile urinare cu formarea de concremente. n varianta osoas simptomul precoce se consider osteoporoza, care este diagnosticat dup nivelul ionilor de calciu (se micoreaz cu 30%). nlimea vertebrelor se micoreaz, dar crete porozitatea lor. Imaginea radiografic a falangelor devine aerat, iar n oasele craniului se depisteaz focare de intensitate exagerat. Hiperparatireoza primar poate fi manifestat prin distrofii ale oaselor regiuni orofaciale. Semnele precoce apar la nivelul maxilarului i a mandibulei, precum i n osul temporal (osteoblastoclastoma). Survine, de asemenea, deformarea craniului facial, determinat de mrirea n dimensiuni a maxilarelor pe fondalul osteoporozei, precum i formarea cavitilor chistice. E posibil rezorbia septurilor interalveolare, atrofia stratului cortical al esutului alveolar, apariia manifestrilor locale: artrit ei articulaiei temporo-mandibulare, dureri nevralgice etc. Manifestrile generale ale hipercalcemiei sunt sindroamele: 1) gastrointestinal - inapeten, grea, vom, constipaii, deficit ponderal; 2) renal - polidipsia, poliuria, nefrocalcinoza; 3) cardiovascular - hipertensiune arterial, ntrzierea repolarizrii ventriculelor, modificri pe ECG n form de alungire a intervalului ST, micorarea amplitudinii undei ; 4) neuromuscular - miastenie, pareze, paralizii, miopatii; 5) n oasele scheletului (inclusiv scheletului cranio-facial) are loc resorbia mineralelor cu pierderea masei osoase. Hipocalcemia reprezint micorarea concentraiei de calciu n snge mai puin de 4,5 mEq/l (sau 2,3 mmol/l). Etiologia. Cauzele hipocalciemiei sunt: 1) aportul excesiv de acid oxalic cu alimentele; 2) hipofuncia glandelor paratiroide (hipotireoz); 3) leziunea tubilor renali (insuficiena renal); 4) micorarea ereditar a sensibilitii esutului osos ctre parathormon (osteoscleroza Alberts Schenberg); 6) hipersecreia de calcitonin (de exemplu, n tumori ale glandei tiroide); 8) perioada de cretere i dezvoltare la copii; 9) gestaia. n cazuri rare hipocalcemia se poate dezvolta n pancreatita acut. Patogenia. n patogenia hipocalcemiei se pot desemna urmtoarele mecanisme principale: 1) micorarea resorbiei esutului osos (i respectiv fixarea intens a calciului n schelet); 2) micorarea ab sorbiei calciului n intestinul subire; 3) creterea excreiei renale a calciului.

9 8

Tulburarea absorbiei calciului i a vitaminei D se constat n dereglarea secreiei bilei, n diaree, modificri distrofice i atrofice ale mucoasei intestinului subire, sindromul postgastrectomic i n ciroza biliar a ficatului. n bolile hepatice are loc dereglarea formrii vitaminei D i transformrii ei n form activ. n pancreatita acut cu necroza celulelor pancreasului, hipocalcemia este legat att de sedimentarea compuilor de calciu n organele abdominale, ct i de inhibiia secreiei parathormonului. Hipocalcemia este urmat de dereglri neuromusculare stabile, se mrete excitabilitatea celulelor nervoase, au loc contracii musculare spontane. Manifestrile generale ale hipocalcemiei. Tulburrile activitii sistemului nervos contribuie la apariia convulsiilor clonico-tonice tetania. Convulsiile pot implica i organele interne (pilorospasm, laringospasm). Pot fi observate dereglri ale funciilor esofagului i intestinelor, vom, spasmul arterelor coronariene urmate de accese de stenocardie i stop cardiac (cardiotetania). Convulsiile cuprind muchii feei, se dezvolt trismusul muchilor masticatori (zmbetul sardonic). n cazuri grave survine moartea din cauza opririi respiraiei. 13.4. Dishomeostazia fosfailor Coninutul normal de fosfai n plasma sanguin constituie 0,941,44 mmol/l. Din aceast cantitate cca. 510% de fosfai sunt legai cu proteine, iar restul 9095% se filtreaz prin glomerulii renali. n norm aproximativ 75% din fosfaii filtrai se reabsorb n tubii proximali (prin mecanismul de cotransport cu sodiul). Variaiile cantitative ale aportului n organism a fosfailor cu alimentele modific reabsorbia renal a acestora: astfel, dieta srac n fosfai mrete reabsorbia lor i viceversa. Reglarea homeostatic a nivelului fosfailor n plasm este efectuat de parathormon i vitamina D. Parathormonul mrete absorbia fosfailor n intestin i resorbia n oase, ns micoreaz reabsorbia lor n rinichi. Mecanismul efectului inhibitor al parathormonului asupra reabsorbiei fosfailor n tubii proximali const n activarea adenilatciclazei cu formarea de AMPc. Vitamina D stimuleaz att absorbia fosfailor n intestin, ct i reabsorbia lor n rinichi. Estrogenele i prolactina, prin stimularea formrii vitaminei D n rinichi, influeneaz asupra reabsorbiei fosfailor i calciului din intestin n graviditate. Insulina mrete, iar glucagonul micoreaz reabsorbia renal a fosfailor; calcitonina la fel inhib reabsorbia tubular a fosfailor i intensific eliminarea lui cu urina. Hiperfosfatemia reprezint creterea concentraiei de fosfai n plasm peste 1,4 mmol/l. Cauzele principale sunt: 1) aportul crescut cu hrana; 2) creterea absorbiei n intestin, de exemplu, n hipervitaminoze D; 3) distrucia esutului osos;
9 9

4) distrucia celulelor somatice (de exemplu, n urma chimioterapiei limfoamelor); 5) hemoliza masiv; 6) hipoparatiroidism; 7) insuficiena renal cu acidoz; 8) excesul de hormon somatotrop (acromegalia). Patogenia. Mecanismul patogenetic principal al hiperfosfatemiei este instalarea bilanului pozitiv de fosfai prin aportul excesiv, eliminarea insuficient sau translocrile minerale. Hiperfosfatemia masiv acut poate aprea n caz de infuzii intravenoase de preparate ce conin sruri ale acidului fosforic. n acest caz se dezvolt i hipocalcemia cu tetania secundar pn la sfrit letal. n acidoz are loc ieirea fosfailor din celule n plasm, ce se compenseaz prin eliminarea fosfailor cu urina (din cauza acid ificrii filtratului canalicular). Uneori hiperfosfatemia se depisteaz n cetoacidoza diabetic. n insuficiena renal cronic scade semnificativ excreia renal a fosfailor acizi (monosubstituii) cu urina. Reinerea fosfailor n snge se observ i n insuficiena renal acut (hiperfosfatemia n aa cazuri atinge ni velul de 2,5 mmol/l). Hipoparatiroidismul micoreaz semnificativ excreia fosfailor cu urina prin abolirea efectului inhibitor al parathormonului asupra reabsorbiei lor renale. Excesul hormonului creterii stimuleaz absorbia fosfailor n intestin i reabsorbia lor n rinichi. Manifestrile hiperfosfatemiei. Hiperfosfatemia se asociaz inevitabil cu hipocalcemia, este posibil tetania, calcificarea rinichilor. Secundar se inhib sinteza vitaminei D n rinichi. Hipofosfatemia reprezint micorarea nivelului fosfailor serici mai puin de 0,8 mmol/l. Hipofosfatemia se poate dezvolta n: 1) insuficiena aportului fosfailor cu hrana (malnutriia); 2) dereglarea absorbiei n intestin; 3) n procesul de tratament al rahitismului cu vitamina D; 4) hiperparatireoidism; 5) diaree grav; Patogenia. Mecanismele patogenetice de dezvoltare a hipofosfatemiei sunt reprezentate att prin devierile bilanului ionic n ntregime, ct i prin redistribuirea electroliilor n diferite compartimente ale organismului. Astfel, n insuficiena vitaminei D fosfaii formeaz n intestin compui insolubili, ceea ce duce la micorarea absorbiei fosfailor. n tratamentul rahitismului cu vitamina D micorarea fosfatului seric este rezultatul ameliorrii mineralizrii oaselor; dup paratireoidectomie la fel crete depozitarea fosfailor i a calciului n oase (dup o perioad ndelungat, predecesoare hiperparatireoidismului). n cetoacidoz creterea excreiei renale a fosfailor este consecina prezenei n urin a substanelor osmotic active (glucoza, corpii cetonici). Manifestrile de baz ale hipofosfatemiei sunt: 1) dereglri neurologice (parestezii, paralizii, convulsii); 2) tulburrile funciilor musculaturii respiratorii i miocardului; 3) osteomalaceea (sau rahit grav); 4) anemia hemolitic; 4) hipercalciuria i hipokaliemia.
1 0 0

13.5. Dishomeostazia fluorului. Manifestrile n organele cavitii bucale. Fluorul (F) n organismul uman este prezent n cantiti infime (urme), dar este un element absolut indispensabil pentru dezvoltarea normal a organismului. Fluorul este una dintre cele mai remarcabile substane osteotrope. Aportul zilnic de fluor cu alimentele este 0,2-0,6 mg. Cantiti mari de fluor conin frunzele de ceai, algele marine, petii oceanici i orezul nedecorticat. n reeaua de apatit a esuturilor dure (oase i dini) sunt concentrate 99% din totalul de fluor din organism i numai l % - n muchi, creier i snge. Concentraia fluorului n smal crete pn la vrsta de 30 -40 de ani, apoi ncepe s scad, iar concentraia lui n ciment crete pn la 50-60 de ani dup care rmne staionar. Absorbia fluorului se efectueaz aproape n totalitate la nivelul intestinului subire i depinde de ionii de nsoire. Ionii de calciu, magneziu, aluminiu i fier fac combinaii greu solubile cu fluorul i greu se absorb, n timp ce combinaiile de sodiu i fosfor se absorb aproape n totalitate. Odat absorbit, fluorul este transportat de ctre snge, repartizndu-se n proporie de 90% esuturilor dure (os i dinte), restul fiind donat esuturilor moi. Raia alimentar cu un coninut crescut de fluor nu duce la modificarea concentraiei acestuia n esuturile moi, deoarece acestea nu au tendina de acumulare a fluorului, n schimb la nivelul oaselor i a dinilor cantitatea lui poate crete. Eliminarea fluorului se face aproape n totalitate prin rinichi i numai un procent foarte mic urmeaz calea salivar sau sudoral. esutul osos este un rezervor permanent pentru ionii de fluor i i remaniaz n permanen coninutul, dintele, n schimb, beneficiaz de o perioad de captare limitat. La nivelul osului trabecular fluorul are efect anabolic, ca u rmare a stimulrii activitii osteoblastice i formrii de osteoid. Creterea masei osoase este exclusiv de tip opoziional crete grosimea trabecular, dar nu se formeaz noi trabecule. La nivel molecular, aciunea osteogenic a fluorului implic stimularea transportului transmembranar al fosfatului anorganic n osteoblati, avnd ca urmare fosforilarea tirozinei din proteine, care este semnalul esenial pentru potenarea proliferrii celulelor osoase indus de factorii de crerere. Fluorul se acumuleaz de asemenea la nivelul dintelui sub form de fluorur de sodiu, fluorur de potasiu i fluoroapatit (combinaie complex a calciului cu fluorul i fosfatul tricalcic) cu concentraia de 116 180 mg% n smal i dentin. n combinaie cu ionii de aluminiu, fluorul formeaz complexe aminofluorice (AlF4) care au efecte de inhibare a activitii osteoclatilor asemntoare calcitoninei. La nivelul organului dentar mbogirea cu fluor este limitat la perioada formativ i parcurge trei etape principale: 1) n timpul amelogenezei, dentinogenezei i mineralizrii ncorporarea este maxim;

1 0 1

2) n perioada preeruptiv i anume dup ncheierea mineralizrii prii coronare, captarea este limitat i asigurat din snge i lichidul interstiial; 3) dup erupie, captarea este foarte redus, fiind determinat de mecanismul salivar. ncorporarea fluorului n hidroxiapatita din smal este dependent de perioada creterii dintelui: a) preeruptiv smalul beneficieaz de F din fluidul tisular din jurul coroanei dentare; b) posteruptiv creterea concentraiei de F de la suprafaa dintelui este datorat n exclusivitate F ionic din fluidele orale, remodelarea general ne mai fiind posibil. Dentina conine aproximativ de 4 ori mai mult F dect smalul. Concentraia maxim n dentin se nregistreaz n apropierea odontoblatilor i valoarea se menine constant att timp ct dintele rmne vital. Cauzele micorrii cantitii fluorului din organism sunt: 1) aportul insuficient de fluor n organism; 2) dereglri de absorbie la nivelul intestinului subire; 2) pierderile excesive de fluor prin tractul gastrointestinal (n diaree, vom); 3) pierderea fluorului cu urina n afeciunile renale. n aceste condiii se micoreaz cantitatea de fluor fixat n structurile dentare i ca rezultat diminueaz efectul cariostatic. Mecanismul de fixare a fluorului n esuturile dure este identic cu cel din os i are la baz schimbul ionic la nivelul cristalelor de hidroxid i carbohidroxiapatit prin nlocuirea gruprilor OH i CO32 cu ioni de fluor. n felul acesta se formeaz cristale de fluoroapatit, care sunt mai rezistente la atacul acid. Acesta este mecanismul cariostatic principal. Repartizarea ionilor de fluor este neomogen - concentraia este mai mare n straturile superficiale, asigurnd astfel rezistena sporit la atacul acid la o profunzime de 30. n afar de aceasta, efectul cariostatic atinge plafonul maxim la un aport zilnic de 2 mg, peste care rata substituirii nu mai crete iar beneficiul profilactic rmne constant. Insuficiena ionilor de fluor n mediul salivar declaneaz dereglri la nivelul suprafeei smalului i contribuie la dezvoltarea plcii bacteriene. Dereglrile aprute sunt urmtoarele: scade efectul antibacterian (antiplac) prin reducerea activitii peroxidazei i hipotiocianitului din componena salivei; nu are loc degradarea i nlturarea hidrailor de carbon la nivelul smalului, urmat de mrirea produciei de acid; este favorizat aderena microorganismelor pe suprafaa smalului ; scade remineralizarea smalului, rezistente la atacul acid. Excesul de fluor (fluoroza) duce la dereglri n mai multe organe, dar, n special, n dini i oase. Excesul de F la nivelul dintelui are implicaii negative locale: smalul devine poros (hipomineralizat), se
1 0 2

diminueaz formarea cristalelor de fluorapatit foarte

produce hipomineralizarea dentinei cu accentuarea liniilor incrementale, iar n forme grave se distruge ntreaga structur dentar. n acelai timp are loc ntrziere a nlocuirii dentinei primare cu cea definitiv, crescnd riscul malpoziiei dentare. Ionii de fluor au afinitate pentru celulele formatoare ale structurilor dure dentare i osoase, la nivelul crora tulbur activitatea enzimatic, avnd ca rezultat apariia unor modificri n esuturile gata formate. Intoxicaia cronic cu fluor poate aprea n condiiile unui aport crescut numai n perioada de formare a dinilor, dar concentraiile necesare sunt foarte apropiate de dozele cariostatice. Astfel, chi ar la un aport de 2 mg zilnic apar semne de fluoroz dentar manifestate prin nite pete mici albicioase, rspndite pe suprafaa smalului. Un aport mai mare de 3 mg creste frecvena modificrilor, iar la aportul de 5 mg toi dinii sunt alterai. Intolerana la fluor, n special dup consumul apei fluorinate, se manifest prin procese imune, alergice n aparatul digestiv, tulburri gastro-intestinale, stomatit, dureri articulare, polidipsie, cefalee, tulburri de vedere. Efectul toxic al fluorului la aduli se manifest atunci, cnd constituie 5 10 mg/kg, iar cea letal apare la aportul de 32 64 mg/kg. Intoxicaia acut apare la ingestia involuntar de insecticide (fluorur de sodiu) sau detergeni (bifluorura de amoniu). 14. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS 14.1. Organizarea i funciile de baz ale sistemului nervos Sistemul nervos asigur unitatea funcional a organismului uman, integrnd activitatea reciproc a diverselor sisteme i organe, asigur relaiile organismului cu mediul ambiant i adaptarea la condiiile variabile ale acestuia. Neuronul este unitatea structural i funcional de baz a sistemului nervos, specializat n recepionarea stimulilor din mediul intern i cel extern, conducerea impulsurilor spre structurile nervoase centrale, prelucrarea informaiei primite, elaborarea i transmiterea comenzilor spre organele efectoare . Neuronii motori (efectori) se termin pe organele efectoare (muchi, glande, vase sanguine). Neuronii senzitivi recepioneaz informaiile din mediul intern i extern. Neuronii asociativi fac conexiunea dintre neuronii motori i cei senzitivi. Centrul nervos reprezint o totalitate de neuroni n SNC, care asigur reglarea unei funcii strict determinate. Pentru centrii nervoi e caracteristic existena unor legturi trainice, rigide ntre neuronii inclui n ei, care este genetic programat. Sinapsele reprezint locul de contact funcional dintre doi neuroni sau dintre neuron i structurile efectoare. Deosebim sinapse axodendritice, axosomatice i axoaxonice. Orice sinaps include urmtoarle structuri: membrana presinaptic, spaiul sinaptic (fanta sinaptic) i membrana postsinaptic. Presinapsa reprezint o ngroare terminal a axonului, butonul sinptic, care
1 0 3

posed mitocondrii i numeroase vezicule cu molecule de mediatori. Spaiul sinaptic conine lichid interstiial i enzime ce scindeaz mediatorul. n membrana postsinaptic sunt montate molecule de receptori specifici pentru mediatori. Mecanismul transmiterii excitaiei prin sinaps const n urmtoarele. Impulsul aferent ajuns la sinaps, provoac depolarizarea membranei butonului terminal, fapt ce declaneaz elimenarea de mediatori chimici din veziculele presinaptice n spaiul sinaptic. Mediatorii chimici eliberai interacioneaz cu receptorii membranei postsinaptice. Mediatorii excitativi provoac depolarizarea membranei postsinaptice i excitaia neuronului, miocitului. Mediatorii inhibitori produc hiperpolarizare structurilor postsinaptice cu inhibiia acestora. Excitabilitatea este proprietatea de a intra n activitate sub influena unui stimul parvenit din mediul intern sau cel nconjurtor, care mrete permeabilitatea i depolarizarea membranei celulare, formeaz potenialul de aciune i, n sum, produce excitaia celulei. Msur a excitabilitii este pragul de excitaie valoarea minim a stimulului, care provoac excitaia. Conductibilitatea este capacitatea de a propaga excitaia i este posibil doar n cazul integritii anatomice a fibrei nervoase. Propagarea excitaiei se realizeaz fr decrement, potenialele de aciune pstrndu-i parametrele temporale i amplitudinea. 14.2. Dereglrile de sensibilitate Sensibilitatea reprezint o caracteristic de baz a materiei vii, care permite o echilibrare activ cu mediul nconjurtor i o adaptare adecvat la noile cerine. Prin senzaie se subnelege recunoaterea contient a unui stimul ce acioneaz asupra organismului. Informaiile despre mediul ambiant SNC le recepioneaz prin intermediul organelor de sim (analizatorilor), specializate n perceperea i prelucrarea excitaiilor, precum i formarea senzaiilor. Structura analizatorului include: - poriunea periferic alctuit din receptori, care intr n contact direct cu agentul excitator; - calea de conducere a excitaiei de la periferie spre scoara cerebral; - veriga central reprezentat de o zon de proiecie a impulsurilor nervoase n scoara cerebral. Elementele morfofuncionale ale analizatorului sunt: 1) receptorul; 2) primul neuron senzitiv situat n afara SNC (de regul n ganglii); 3) al doilea neuron situat n mduva spinrii, bulbul rahidian sau mezencefal; 4) al treilea neuron situat n talamus sau n corpul genuculat; 5) al patrulea neuron sitruat n scoara cerebral. Receptorii frecven. sunt celule nervoase specializate sau structuri celulare aneurale, care transform informaia coninut n diveri stimuli ai mediului intern sau extern n impulsuri nervoase, codificate n

1 0 4

n funcie de localizare i natura excitantului, receptorii pot fi clasificai n extero-, proprio- i interoceptori. Exteroceptorii includ mecanoreceptorii, care percep contactul, nociceptorii, care percep durerea, receptorii statokinetici, care percep poziia i acceleraia corpului, receptori auditivi, fotoreceptorii, termoreceptori, care percep temperatura, receptori gustativi i olfactivi. Proprioceptorii fac parte exclusiv din clasa mecanoreceptorilor, semnaliznd velocitatea, tensiunea i gradul de scurtare a muchului. Interoceptorii (visceroceptorii) percep parametrii mediului intern, sunt specifici doar pentru sistemului nervos vegetativ, regleaz funciile vegetative ale organismului. Nociceptorii detecteaz stimulii potenial nocivi ce pot provoca modificri grave biochimice, funcionale sau morfologice n esutul respectiv (nociceptori mecanosenzitivi, termosenzitivi, chemosenzitivi). Rspunsul receptorului la aciunea stimulentului include depolarizarea membranei, apariia i dezvoltarea potenialului receptor, care provoac potenialul generator. Cile de conducere. Potenialele de aciune senzitivo-senzoriale sunt preluate de la nivelul receptorilor de ctre dendritele primului neuron senzitiv, situat, de obicei, n afara axului cerebrospinal. Neuronii senzitivi constituie calea final comun, care transmite n SNC informaia sub forma unor poteniale de aciune (impulsuri nervoase). Axonii neuronilor senzitivi extranevraxiali, cu sediul fie n ganglionii spinali de pe rdcina posterioar a nervilor spinali sau n omologii lor de pe traseul nervilor cranieni ptrund n nevrax prin cile spino-talamice antero-laterale. Calea spino-talamic este constituit din trei neuroni. Protoneuronul este localizat n ganglionul spinal, anexat rdcinii posterioare. Axonul scurt ptrunde n coarnele posterioare i face sinapsa cu deutoneuronul mai ales n substana gelatinoas, situat n vrful coarnelor posterioare, unde emit colaterale i fibrele nervoase ale fasciculelor Coll i Burdach. Fibrele celui de al doilea neuron, dup ce se ncrucieaz formeaz fasciculele spino-talamic lateral (dorsal) i ventral. Cele dou fascicule trec prin trunchiul cerebral, lateral fa de lemniscul medial i dau natere la colaterale care ajung n formaia reticular mezencefalic. Prin colaterale sunt difuzate impulsuri ce contribuie la meninerea strii de veghe a scoarei cerebrale i la pstrarea tonusului muscular. Fasciculul spino-talamic se termin n nucleul ventro-postero-lateral al talamusului lng fasciculul Goll i Burdach, precum i n nucleii nespecifici ai liniei mediane i n nucleii intralaminari. Prelungirile corticale ale celui de al treilea neuron talamic ajung n girusul postcentral. Sensibilitatea interoceptiv este asigurat de receptorii viscerali i cile senzitive vegetative spinoreticulo-talamo-corticale. Calea aferent vegetativ urc de-a lungul substanei cenuii periependimice, traversnd releele polineuronale ale acesteia, pn n formaiunea reticular a trunchiului cerebral de unde ajunge la nucleii reticulai talamici i proecteaz difuz mesajele interoceptive pe ntreaga suprafa a scoarei cerebrale.
1 0 5

Informaiile kinestezice de dubl origine (articular i musculo-tendinoas) sunt propagate de-a lungul axului cerebrospinal pe dou ci: calea lemniscal rapid a sensibilitii superficiale tactile i profunde proprioceptive contiente i calea extralemniscal lent a sensibilitii proprioceptive incontiente. Prin eferenele sale extrapiramidale subcorticale i corticale, informaiile miokinetice sunt preluate de sisteme reglatoare ale activitii tonice musculare, ajungnd n zona de proiecie cortical precentral datorit vitezei mari de conducere, odat cu sensibilitatea proprioreceptiv contient. Structura specific prin care se realizeaz orice legtur integrativ nervoas este arcul reflex, iar actul integrator respectiv este numit act reflex sau pur i simplu reflex. Clasificarea sensibilitii. Ca tipuri de sensibilitate este descris sensibilitatea general (somestezic), care caracterizeaz toate structurile corpului omenesc i sensibilitatea specific, care coreleaz cu activitatea anumitor organe (vedere, auz, gust, miros). Sensibilitatea general include: - sensibilitatea exteroceptiv (superficial) care are receptori situai n esuturi i mucoasele superficiale i care include sensibilitatea tactil, termic i dureroas; - sensibilitatea proprioceptiv (profund) cu receptorii n articulaii, tendoane, muchi i care include sensibilitatea artokinetic, barestezic i vibratorie; - sensibilitatea interoceptiv (visceral), iniiat n receptorii viscerali. Etiologia i patogenia dereglrilor sensibiliti. Din factorii etiologici fac parte factorii exogeni (mecanici, fizici, chimici, antigenici, biologici, psihogeni) i factorii endogeni (dereglri hemocirculatorii, respiratorii, hipoxici, tumori, dishomeostazii metabolice, malformaii congenitale). n patogenia dereglrilor sensibiliti somato-senzoriale sunt recunoscute trei mecanisme: - mecanismul receptoral determinat de perturbrile caracteristicilor pragale, precum i a numrului i densitii repartizrii receptorilor; - mecanismul cilor de conducere determinat de afeciunile la diferit nivel al cilor de transmitere a recepiei somato-senzitive, incluznd nervii periferici, rdcinile posterioare, mduva spinrii; - mecanismul central determinat de afectarea structurilor talamusului i ale scoarei cerebrale. Tipurile de dereglri de sensibilitate. Modificarea pragului de recepie conduce la diferite dereglri de sensibilitate: - hiperestezia - reprezint amplificarea sensibilitii; se ntlnete doar n cauzalgie sau n unele sindroame talamice, n care toate modalitile senzitive se integreaz n mod exagerat n durere; - hipoestezia reprezint scderea sensibilitii cutanate la stimuli specifici (presiunea, atingerea uoar, cldura sau frigul); - anestezia absena total a sensibilitii cutanate la aceiai stimuli i n plus la neptur; - hipoalgezia- pierderea percepiei dureroase;
1 0 6

- hiperalgezia reprezint un rspuns exagerat la un stimul dureros; - parestezia senzaii anormale, percepute sub forma de amoreli, nepturi, furnicturi etc.; - algia talamic o durere cu un caracter special, spontan, nsoit de hiperpatie, ce se intensific la orice excitaie n gumtatea corpului opus leziunii; - algia fantom durere n membrele amputate, ce survin n legtur cu excitarea talamusului optic; - cauzalgia - dureri difuze vegetative fr a le cunoate cauza; Sensibilitatea vibratorie se conduce prin cordoanele posterioare. n unele condiii, datorit aciunii specifice nocive a vibraiilor, pragul pentru stimulii vibratori devine foarte sczut, iar tulburarea se ncadreaz n boala de vibraie, ce reprezint una din numeroasele forme ale fenomenului Raynaud, denumit i boala degetelor albe. Sub influena ndelungat a vibraiilor se produce o supraexcitaie a centrilor nervoi (medulari i supramedulari), urmat de alterri funcionale vasculare, nervoase, organice. Manifestrile clinice cons tau n paloarea zonelor interesate (cel mai frecvent degetele membrelor, urechile, nasul) nsoit de parestezii i dureri, mialgii, nevralgii, s.a.). Se constat, de asemenea, exagerarea sensibilitii dureroase i termice, precum i a celei tactile. Uneori sunt prezente i tulburri trofice n segmentele afectate, leziuni osteoarticulare i ale tendoanelor. Tulburrile sensibilitii termice constau n diminuare pn la abolirea acestei sensibiliti. Sensibilitatea tactil poate fi exagerat (hiperestezie) sau diminuat (hipoestezie) i se constat n cele mai diverse afeciuni: sindroamele senzitive radiculare, caracterizate prin leziuni ale rdcinii posterioare, sindromul de cordon posterior (tabes) caracterizat prin pierderea sensibilitii epicritice a prii lezate i a sensibilitii profunde (mioartrokinetice i vibratoare) i a. Dereglarea gustului (dusgeusie) poate s desemneze scderea, majorarea sau dispariia lui complet (parorexie). Aceasta se refer la toate tipurile sensibilitii gustative (la dulce, srat, acru, amar), sau numai la careva din ele. Se ntlnete n afeciunile SNC, a nervilor periferici , n nevroze, precum i n alte patologii. E necesar de menionat, c se pot ntlni cazuri de dusgeusie fals (n gingivite, paradontite, tonzilite cronice etc.). n aceste cazuri sensibilitatea gustativ nu se schimb, dar se formeaz un focar de gust deosebit n cavitatea bucal. Senzaia de amar, acru poate nsoi i patologia gastro -intestinal (hepato-colecistitele, gastritele). Dusgeusia n treimea posterioar a limbii i vlul palatin denot o afectare a nervului glosofaringian. Dereglarea unilateral a gustului pe partea anterioar a limbii desemneaz afectarea nervului periferic coarda timpanului, nervilor lingual i facial. n practica stomatologic rareori se ntlnete afectarea izolat a sensibilitii gustative. Mai frecvent ea este nsoit de afectarea tuturor tipurilor de sensibilitate.

1 0 7

Abolirea bilateral, mai rar unilateral, a sensibilitii gustative apare n leziunile organice ale sistemului nervos central (tumori ale creierului, neurosifilis etc.). Parorexia sau pierdera gustului poate fi ntlnit i n unele forme de nevroze. 14.3. Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central Sistemul motor cortical traduce senzaia, gndirea i emoia n micare. Exist un adevrat sistem motor segmentar i suprasegmentar, organizat n mai multe etaje: etajul medular, etajul trunchiului cerebral i etajul cortical. Acest sistem implic un ax longitu dinal cerebrospinal ce se ntinde de la nivelul cortexului pn la motoneuronul medular (fasciculul piramidal), care este influenat de ctre circuitele colaterale (formaia reticular, nucleii extrapiramidali, cerebel i fasciculele care conecteaz aceste structuri). Axul cerebro-spinal se caracterizeaz prin sistemul su de conducere periferic senzitivo -motorie, ataat structurilor receptoare (kinestezice) pe de o parte i efectoare (musculare) pe de alta. Sistemul motor segmentar efectueaz reflexe spinale, care prezint urmtoarele caracteristici eseniale: caracter involuntar, necondiionat, sunt rapide i utilizeaz arcuri reflexe preformate, servind scopuri de protejare a organismului prin ndeprtarea de sursa de disconfort. Centrii motori. Neuronii coarnelor anterioare dein rolul centrilor motori medulari, la nivelul crora se produce integrarea cilor motorii piramidale i extrapiramidale Aferentele prin coarnele posterioare aduc impulsurile nervoase spre mduva spinrii, care la rndul ei ndeplinete rol de centru reflex i de integrare a aferenelor somato-vegetative. Dintre reaciile de rspuns motorii medulare fac parte reflexele miostatice i de flexiune. Reflexele miostatice numite i proprioceptive, sunt declanate de ntinderea muscular. Receptorii care iniiaz reflexele miostatice sunt fusurile neuromusculare i corpusculii tendinoi Golgi. Reflexele de flexiune (exteroceptive) sau nociceptive sunt declanate de stimulii dureroi aplicai pe piele, esutul subcutanat i muchi. Spre deosebire de reflexele miostatice, cele de flexiune sunt multisinaptice. Cile de conducere ale analizatorului motor. Tractul piramidal (fasciculul descendent cortico-spinal) i are originea n scoar i se termin n mduv, nvecinndu-se cu tractul cortico-bulbar, care stabilete interrelaia cortexului motor cu motoneuronii nervilor cranieni. Tractul piramidal n totalitate este o cale neomogen, ce formeaz un sistem de conducere rapid att a mesagelor voluntare (ideokinetice), ct i a celor automate (holokinetice). Majoritatea fibrelor piramidale sunt conectate la motoneuronii medulari (alfa i gamma) prin intermediul unor neuroni intercalari, influennd, de regul, musculatura proximal a membrelor.

1 0 8

Prin calea cortico-spinal neuronul motor central (cortical) transmite mesaje neuronului motor periferic (medular), presupunndu-se c, la rndul su, neuronul motor central primete informaii de la ali centri corticali i subcorticali. Calea extrapiramidal reprezint o cale motorie secundar, care asigur, regleaz i deine controlul asupra tonusului postural bazal, atitudinile automate, micrile semivoluntare, micrile automate i asociate cu mersul, vorbirea, scrisul etc. Acest sistem se implic i n inhibiia micrilor involuntare. La sistemul extrapiramidal aparin mai multe formaiuni ale encefalului, ncepnd cu diferite regiuni ale scoarei cerebrale, care particip la organizarea micrilor, dar fibrele motorii ale crora nu intr n componena cilor piramidale. Fibrele descendente provenite din ariile corticale respective formeaz un ansamblu de ci, ce descind spre mduv nu direct, ci fcnd o serie de relee la diferite niveluri: subcortical, n corpii striai principalul sediu de releu al sistemului motor extrapiramidal. Dereglrile motilitii, de regul, sunt datorate unor iritaii sau leziuni ale structurilor implicate n actul motor, realiznd clinic sindroame hipokinetice, hiperkinetice i diskinetice. Dereglrile motorii cantitative includ insuficiena piramidal, pareza i paralizia (plegia). n cazul insuficienii piramidale subiectul prezint acuze motorii, dei obiectiv se atest implicarea sistemului neuromotor. Pareza este o diminuare a funciilor motorii. Paralizia (plegia) este o imobilizare sau pierdere total a funciei motorii n segmentul corpului afectat. Paralizia unui singur membru poart denumirea de monoplegie, n jumtate de corp hemiplegie, paralizia n extremitile inferioare paraplegie, n extremitile superioare - diplegie, iar implicarea tuturor membrelor - tetraplegie. Dereglrile calitative ale funciei motorii sunt reprezentate prin paralizia spastic (central) i cea flasc (periferic). Paralizia spastic se instaleaz la afectarea motoneuronilor centrali corticali frontali, a cilor cortico-spinale sau cortico-nucleare n cazul paraliziilor nervilor cranieni. Ea include o cretere a tonusului muscular (hipertonus muscular), amplificarea reflexelor osteotendinoase (hiperreflexie), un ir de reflexe patologice i alte manifestri. Paralizia flasc se datoreaz afectrii motoneuronilor- din coarnele anterioare ale mduvei spinrii sau cilor spino-musculare i const din scderea tonusului muscular (hipotonie muscular), diminuarea reflexelor (hiporeflexie), fasciculaii i fibrilaii musculare, ct i din fenomene electrofiziologice reacia de degenerescen. n norm anod-contracia muchilor este mai mare dect catod-contracia, pe cnd n reacia de degenerescen nervoas ele se egaleaz sau chiar se inverseaz.

1 0 9

Sindroame hipokinetice sau akinetice. Hipokinezia poate rezulta din leziunea neuronilor motori medulari (periferici) sau a celor corticali (centrali), realiznd clinic respectiv sindromul de neuron motor periferic i sindromul de neuron motor central. 1. Sindromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin: - tulburri ale motilitii active de diferite grade (pareze, paralizii), interesnd rdcina, nervul, plexul sau segmentul medular (n cazul nervilor cranieni - segmentul trunchiului nervos respectiv); dispariia motilitii automate (involuntare) i a celei voluntare; hipotonie muscular;

- atrofie muscular urmat de sclerozarea muchiului, ce poate fixa membrele ntr -o poziie anormal (contractur, retracie muscular); - apariia contraciilor spontane, involuntare ale unor fibre musculare (fibrilaii) sau ale unor grupe de fibre musculare (fasciculaii). 2. Sindromul de neuron motor central prezint patologia neuronilor tractului cortico-bulbar i cortico-spinal. Factorii etiologici sunt variai: ischemia cerebral, bolile demielinizante diseminate de tipul sclerozei multiple, leziunile medulare compresive sau traumatice, deficienele de cianocobolamin, tumorile i traumatismele cranio-cerebrale etc. n aceste cazuri se produce distrucia neuronilor corticali sau a unor poriuni ale tractului piramidal, blocnd transmiterea impulsurilor de la nivelul cortexului motor spre neuronul motor periferic. Sindromul de neuron motor central se caracterizeaz prin dou grupe de efecte. 1. Efecte datorate absenei funciei normale a sistemului piramidal: -tulburarea motilitii (parez sau paralizie), cu diminuarea sau abolirea micrilor voluntare, interesnd frecvent jumtatea contralateral a corpului (hemiparez sau hemiplegie), membrele inferioare (paraparez sau paraplegie) ; - pierderea reflexelor cutanate. 2. Efecte determinate de activarea unor funcii n mod normal inhibate de ctre sistemul piramidal: - hiperreflexie osteotendinoas; - hipertonus muscular (spasticitate piramidal); - postur anormal a bolnavului; - micri involuntare, manifestri ale reflexelor posturale; prezena semnului Babinski; clonusul piciorului i al rotilei.

Sindroame hiperkinetice. Hiperkinezia este determinat de abolirea funciei normale a structurilor extrapiramidale i caracterizat prin creterea tonusului muscular, reflexe posturale exagerate i prin semne de eliberare a unor activiti, n mod normal inhibate de structurile extrapiramidale - micri involuntare, care apar n repaus sau n timpul activitii musculare i dispar de obicei n somn.
1 1 0

Hiperkineziile se manifest clinic prin convulsii, tremurturi, fasciculaii, micri coreice, atetotice, hemibalice, mioclonice, miokinetice, ticuri etc. Convulsiile reprezint micri involuntare, contracii musculare brute (paroxistice), neregulate i variabile, care determin deplasri ale diferitor segmente ale corpului. Ele sunt determinate de excitaii intense a neuronilor cortexului motor transmise prin tractul piramidal. Convulsiile se grupeaz n: - tonice - constau n contracii violente, persistente, ce confer imobilitate i rigiditate segmentului de corp interesat sau chiar ntregului corp (se ntlnesc n tetanos, intoxicaie stricninic, i n prima faz a crizei epileptice); - clonice reprezint micri scurte, ritmice, brute ale unor grupe musculare sau ale ntregii musculaturi a corpului, separate prin scurte intervale de relaxare muscular (se ntlnesc n eclampsie, uremie, hipoglicemie, encefalite, n faza a doua a crizei epileptice etc.). Tremurturile - reprezint micri involuntare rapide, stereotipe, sub forma unor oscilaii ritmice, de mic amplitudine, ce determin deplasri uoare ale segmentelor corpului (de obicei ale extremitilor) de o parte i de alta a poziiei de repaus.

14.4. Fiziopatologia durerii. Noiunea de durere cuprinde att senzaia specific subiectiv de durere, ct i reacia organismului, care include componentul emoional, reaciile vegetative, modificrile funciilor organel or interne, reflexele locomotorii necondiionate i sforri voluntare, ndreptate spre nlturarea factorului algezic. Durerea este o form particular a sensibilitii, determinat de factorii agresivi, numii algogeni sau dolorigeni. Durerea reprezint un mecanism de protecie al organismului, deoarece induce mobilizarea organismului la lupta mpotriva agentului patogen: activarea fagocitozei i a proliferrii tisulare, diminuarea funciei organului afectat sau a organismului n general. n unele cazuri, ns, sensibilitatea dureroas genereaz un ir de modificri, care n funcie de intensitatea i durata excitantului nociceptiv, pot periclita starea de sntate. Aceasta este determinat de suprasolicitarea neuro-endocrino-metabolic, care poate ajunge pn la epuizare, tulburri umorale i leziuni tisulare. Durerea se caracterizeaz nu numai prin senzaiii subiective, dar i prin modificarea funciilor diferitor organe i sisteme: intensificarea respiraiei, creterea tensiunii arteriale, tahicardie, hiperglicemie etc. Aceasta se explic prin lansarea reflex n snge a adrenalinei i activizarea formaiei reticulare, sistemului hipotalamo-hipofizaro-suprarenal, cu alte cuvinte, se constat toi componenii endocrini ai stresului, astfel nct o excitare algezic excesiv poate provoca chiar i oc.

1 1 1

Prin caracterul neadecvat sau exagerat, durerea se poate transforma n suferin, adic boal n boal. Astfel, n prima instan durerea reprezint un apel imperativ pentru protecie, n cea de -a doua reflect suferin. Exist mai multe criterii de clasificare a durerii. I. Conform semnificaiei biologice, durerea se mparte n fiziologic i patologic. Durerea fiziologic reprezint senzaie trectoare ca rspuns la aciunea asupra structurilor organismului a factorilor lezani de o intensitate suficient pentru a pune n pericol integritatea tisular. Durerea fiziologic iniiat din structurile somatice este mediat de sistemul nervos nociceptiv. Durerea patologic este provocat de leziuni directe ale sistemului nervos central i nemijlocit iniiat din sistemul nociceptiv. Durerea patologic este generat de acelai sistem nociceptiv, dar n condiii de patologie, ceea ce-i confer noi particulariti, determinate de dezintegrarea proceselor care realizeaz durerea fiziologic, transformnd-o ntr-un proces patologic. Durerea patologic determin apariia dereglrilor morfo-funcionale n organe, distrofii tisulare, dereglri ale reaciilor vegetative, ale sistemelor endocrin, imun, precum i a sferei psihoemoionale i a comportamentului. II. Conform criteriului etiopatogenetic sunt descrise numeroase forme ale durerii: - durerea prin hipoxie-anoxie; - durerea prin contracia exagerat a musculaturii netede - durerea prin inflamaie tisular - durerea provocat de substane chimice toxice exogene; - durerea neuropatic. Durerea este o modalitate specific de senzaie care are propriul su sistem de aferene, eferene, integrare. Din acest aspect se disting urmtoarele tipuri de durere: visceral, somatic, raportat. Durerea visceral cu originea n organele abdominale tapisate de peritoneul visceral este slab localizat, difuz, are prag nalt i pacientul se adapteaz greu la ea. n durerea visceral exist r spuns vegetativ: transpiraie, tahicardie sau bradicardie, scderea tensiunii arteriale, hiperalgezie cutanat, hiperestezie, contracie muscular. Durerea somatic este mediat de aferente somatice i neuronii spinali segmentari. Este o durere mai violent dect cea visceral i bine localizat n jurul locului de stimulare. Ea se mparte n durere cutanat i profund. Durerea raportat este durerea i fenomenele asociate ei (redori musculare i disfuncii vegetative) resimite pe un teritoriu superficial necorespunztor, deci heterotopic n raport cu sediul leziunii algogene. 14.5. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptiv-antinociceptiv. Sistemul antinociceptiv

1 1 2

n sistemul nervos exist nu numai centri algezici, ci i structuri antinociceptive, activizarea crora poate modula durerea, chiar pn la anihilarea ei complet. n aa mod se asigur homeostazia durerii. Modularea nocicepiei i a durerii se face prin numeroase mecanisme nervoase, biochimice i psihofiziologice. Mduva spinrii este doar prima treapt necesar pentru declanarea durerii, integrarea acesteia fiind realizat n centrii superiori, ce joac rol de pori modulatoare ale fluxului nociceptiv spino talamo-cortical. Structurile sistemului antinociceptiv nfptuiesc controlul descendent al fluxului aferent nocigen la nivelul segmentar, provocnd inhibiia neuronilor mduvei spinrii. Topografic structurile sistemului antinociceptiv se gsesc la diferite nivele ale trunchiului cerebral, complexul diencefalo-hipofizar, cortexul cerebral. Actualmente se cunosc patru sisteme antinociceptive: neuronal opiat, hormonal opiat, neuronal neopiat i hormonal neopiat. Sistemul neuronal opiat este localizat n mezencefal, bulbul rahidian i mduva spinrii.. n prezent se consider stabilit existena a dou sisteme neuronale opioide individualizate : sistemul enkefalinergic i endorfinergic. Neuronii enkefalinergici se evideniaz n telencefal, diencefal (nn.paraventricular, supraoptic etc.), mezencefal, formaiunea reticular, mduv. Prezena neuronilor endorfinergici este limitat la nivelul hipotalamusului medio-bazal i n zona arcuat, cu proiecii i terminaii n hipotalamusul anterior, substana gri periapeductal, punte. Sistemul hormonal opiat este localizat n hipotalamus i hipofiz. Impulsaia aferent din mduva spinrii provoac n aceste regiuni eliberarea corticoliberinei, corticotropinei i -lipotropinei, din care ulterior se formeaz un factor analgezic puternic -endorfina. Ultimul, nimerind n patul sanguin, inhib activitatea nocireceptorilor n mduva spinrii i talamus i excit receptorii din substana cenuie central. Sistemul neuronal neopiat este reprezentat de neuronii monoaminergici (serotonin-, dopamin- i noradrenergici), care formeaz nuclee n trunchiul cerebral. Stimularea structurilor monoaminergice ale trunchiului cerebral provoac o analgezie puternic. Sistemul neopioid, descendent inhibitor este reprezentat in formaiunea reticular a trunchiului cerebral : nucleele rafeului bulbar i mezencefalic etc., de unde pleac fibre noradrenergice, serotoninergice sau dopaminergice cu efect antinociceptiv la nivelul mduvei spinrii. Sistemul hormonal neopiat este reprezentat de hipotalamus, hipofiz i hormonul vasopresina. Neuronii vasopresinergici ai hipotalamusului regleaz mecanismul intrrii portale i altor sisteme analgetice. Posibil, n acest sistem particip i ali hormoni hipotalamo-hipofizari (somatostatina, etc). Patologia nocicepiei Analgezia reprezint ntreruperea transmiterii impulsaiei dureroase i ale altor tipuri de sensibilitate. Se caracterizeaz prin abolirea sau scderea sensibilitii la durerea exteroceptiv (arsuri,
1 1 3

compresiuni, nepturi, traume mecanice, degerturi), n timp ce sensibilitatea la durerea interoceptiv este conservat (distensie, spasm, ischemie i traciunea organelor interne). Hipoalgezia este unul dintre cele mai comune semne neurologice ale isteriei. De obicei este nsoit de abolirea tuturor modalitilor senzitive ntr-o jumtate de corp, anestezia palatului sau a membrelor. Sindromul indiferenei congenitale la durere este de o entitate puin elucidat i se caracterizeaz prin analgezie generalizat, lipsa reaciilor neuro-vegetative la incitaii algogene. Varianta dobndit a analgeziei se observ n siringomielie, in cadrul creia are loc concreterea de esut conjunctiv in regiunea comisurii anterioare, unde converg axonii dureroase. Hiperalgezia - este o stare de sensibilitate modificat, caracterizat printr-o scdere a pragului dureros, o cretere a sensibilitii fa de stimuli subliminari i adesea prin durere spontan. Reprezint un rspuns dureros excesiv fa de un stimul, care n mod normal nu este nocigen. Apare n special n unele leziuni ale nervilor periferici pe teritoriul cutanat corespunztor nervului lezat, n leziuni medulare i bulbare, n afeciuni inflamatorii tegumentare i n leziuni viscerale. 14.6. Durerea orofacial Inervaia senzitiv a regiunii orofaciale este asigurat aproape n totalitate de nervul trigemen, cu cele trei ramuri: nervul oftalmic, nervul maxilar superior i nervul mandibular, precum i nervul facial i glosofaringian. Nervii dentari ptrund n dini prin orificiul apexian i urc n pulpa dentar sub form de fascicule mari. Un numr redus de fibre se ndreapt spre stratul odontoblastic al rdcinii i, numai ocazional, fibrele se divid n pulpa radicular. E necesar de menionat, c fibrele mielinice pulpare nu au o specializare pentru percepia diferiilor excitani, astfel c att excitaciile mecanice, ct i cele termice, chimice, electrice ce acioneaz brutal asupra dintelui sunt percepute ca durere. Durerea trigeminal este durerea aprut la afeciunea n. trigemen i a ramurilor lui. Ea poate fi manifestat prin dou variante: durere paroxismal i durere continu. Durerea trigeminal neparoxismal (continu) survine la diverse afeciuni periferice ale n. trigemen: neuropatia odontogen a nervilor alveolari, neuropatia ramurilor trigeminale .a. n urma acestor afeciuni se produce demielinizarea, atrofia i moartea fibrelor nervoase, ndeosebi a fibrelor amielinice i celor slab mielinizate. Se afecteaz de asemenea i fibrele vegetative, care intr n componena ramurilor periferice ale nervului trigemen. Ca urmare, n zona de distrucie se formeaz focare ce produc un influx nociceptiv permanent (generator de excitaie periferic). Durerea trigeminal paroxistic apare n rezultatul aciunii factorilor pato geni direct asupra fasciculului nervos. neuronilor sensibilitii

1 1 4

Patogenia durerii trigeminale este determinat de cauz. De exemplu, n cazul nevralgiei trigeminale verig principal patogenetic este considerat compresiunea vascular a rdcinii sensoriale a nervului trigemen, ce induce o impulsare patologic i ultrerior o demielinizare local. La rndul su, regiunea demielinizrii a n. trigemen devine focar de impulsaie ectopic i de transmitere a excitaiei de la fibr la fibr n lipsa excitantului specific. Durerea temporo-mandibular i miofascial. Sindroamele miofasciale se caracterizeaz prin dureri cronice n regiunea oro-facial nsoite de dureri la nivel de corp i extremiti. S -a constatat c n patogenia durerii faciale un rol important l deine disfuncia articulaiei temporo - mandibulare, provocat de afeciuni traumatice i inflamatorii. Se disting dou variante ale durerii temporo-mandibulare i miofasciale: 1) durerea miofascial artrogen 2) durerea facial temporo-mandibular. n durerea miofascial artrogen un rol important l deine disfuncia muscular, factorii psihogeni, precum i anomalii dentare, mandibulare i ale musculaturii faciale. Cea mai elocvent explicaie a durerii faciale ar fi apariia n muchii masticatori a focarelor de hiperactivitate (zone trigger). De exemplu, n bruxism are loc suprancordarea fibrelor musculare, ce contribuie la activarea persistent a zonelor trigger. Posibil, ca n acest caz suprancordarea muchilor masticatori s conduc la schimbri degenerative n articulaia temporo-mandibular. Or, c durerea miofascial- artrogen reprezint o variant a durerii somatogene, nsoite de dereglri psihogene. Durerea facial temporo-mandibular este determinat nu doar de artralgie, dar i de deformrile survenite n aparatul dento-maxilar n urma disfunciei articulaiei temporo-mandibulare. Cele mai frecvente sunt traumatizmele articulaiei temporo-mandibulare, precum i afeciunile inflamatorii determinate de existena focarelor de infecie att la nivel oro-facial , ct i la nivel sistemic. O variant autoimun de afectare a articulaiei temporo-mandibulare se ntlnete n artrita reumatoid. n patogenia durerii temporo-mandibulare un rol important l deine activarea neuronilor coarnelor posterioare ale mduvei spinrii, ale talamusului, precum i neuronilor scoarei cerebrale. Apariia durerii temporo-mandibulare e determinat i de activarea sistemelor sensoriale ale nervilor cervicali i a nervului vag, care realizeaz inervarea regiunii periarticulare temporo-mandibulare. n linii generale, mecanismele patogenetice ale durerii temporo-mandibulare se pot reduce la sensitizarea nociceptorilor, ca urmare a dereglrilor de origine traumatic, inflamatorie, destructiv, metabolic att n articulaia respectiv, ct i n esuturile periarticulare. Un alt mecanism este formarea generatorului de excitaie patologic n zona afectat sau trunchiulare i subcorticale. Hipersensibilitatea dentar reprezint fenomenul dureros, ce apare la nivelul dintelui ca urmare a expunerii directe a terminaiilor nervoase din canaliculele dentinare aciunii agenilor agresori din hiperactivarea structurilor nociceptive

1 1 5

cavitatea bucal ce au periclitat integritatea dintelui (lefuiri de bonturi, fracturi coronare, carii dent are, preparare de caviti, gingivectomii etc.) Hiperestezia dentar este fenomenul dureros, ce se datoreaz modificrilor metabolice, biochimice, de receptivitate i conductibilitate a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare. Apare sub aciunea unor factori locali (strat subire de smal, dini abrazai cu dentin descoperit, caviti preparate i neprotejate prin pansamente, locuri retentive dentare cu plac bacterian) sau a unor factori generali (convalesceni, anemii, avitaminoza B i C, gestaia, fatigabilitate fizic i psihic). Factorii enumerai produc modificri biochimice la nivelul fibrelor nervoase ca urmare a acumulrii n pulpa dentar a unor compui toxici rezultai din tulburrile metabolice generale, care deregleaz excitabilitate. Odontalgiile ocup un loc important n patologia orofacial i pot fi determinate de mai multe cauze. Rol primordial n hipersensibilitatea dentar l deine receptivitatea i conductibilitatea fibrelor nervoase din canaliculele dentinare. Dureri profunde n regiunea orofacial o produc procesele inflamatorii, traumele, patologia glandelor salivare, afeciunile musculaturii maxilarelor, ligamentelor sau periostului dento -maxilar etc. Dureri n dinii intaci i n maxilare pot surveni i n urma antrenrii esutului osos n proces leucemic la pacienii cu leucoz acut Durerea dentar este nsoit de o component afectiv-emoional i are tendin de agravare, deoarece pacientul evit s mnnce pe hemiarcada unde se localizeaz dintele afectat, evit periajul, fapt ce determin acumularea de resturi alimentare i formarea plcii dentare bacteriene care, prin fermentaie, autontreine n cerc vicios, agravarea proceselor metabolice nervoase. Durerea de origine vascular rezult din leziuni ale vaselor sau esutului perivascular i are caracter profund. Durerea pulpar poate fi considerat de origine vascular deoarece apare ca rezultat al acumulrii exagerate de lichid n pulp n procesele inflamatorii pulpare sau n mod reflex prin dereglri microcirculatorii. Durerea de origine salivar. Durerea profund n regiunea orofacial mai poate fi cauzat de leziunile glandelor salivare, ndeosebi de formarea sialoliilor. Mai frecvent este afectat glanda submandibular, iar durerea apare la masticaie. n declanarea durerii un rol important l joac distensia sistemului canalicular de ctre saliva secretat ca urmare a stimulului alimentar i care nu poate fi evacuat datorit obstruciei prin sialolit, dar e imposibil de precizat, dac esutul sensibil este capsula, stroma sau esutul glandular nsui. Durerea muscular. Durerea facial se poate instala n urma spasmului, ischemiei, inflamaiei, rupturii sau altor perturbri ale musculaturii maxilarelor, tendoanelor, ligamentelor sau periostului aparatului dentomaxilar i articulaiei temporomandibulare. Periostul este cel mai sensibil esut dintre aceste structuri. Contracia muscular spontan este cea mai comun cauz a durerii faciale. Durerea de
1 1 6

conductibilitatea i scade pragul de

acest tip are un caracter profund, difuz, cu tendina de iradiere n regiunea orofacial. n patogenia durerii musculare un rol important l deine hipoxia, scderea pH-lui, acumularea ionilor de potasiu i histamina. Adesea, apare un cerc vicios care poate accentua fenomenele dureroase: durerea muscular determin contracia reflex a muchiului, care accentueaz ischemia i duce la intensificarea durerii. 14.7. Modificrile n cavitatea bucal determinate de patologia sistemului nervos Bolile sistemului nervos n majoritatea cazurilor se manifest prin senzaii subiective neplcute n cavitatea bucal i, foarte rar, prin schimbri morfologice ale mucoasei (de ex., apariia eroziunilor i ulceraiilor n urma traumelor i leziunilor organice ale SNC). Una din manifestrile locale n cavitatea bucal a patologiei nervoase este glosalgia (parestezia), care se caracterizeaz prin senzaia de arsur permanent sau periodic, mpunsturi, usturime, mai rar dureri n diferite sectoare ale mucoasei limbii, fr schimbri vizibile locale. Uneori apare senzaia de surmenaj dup vorbire. Glosalgia e simptomul comun unei game diverse de patologie sistemic, unde rolul de baz l deine patologia sistemului nervos. Mai rar glosalgia nsoete leziunile organice ale sistemului nervos central, dereglrile circulaiei cerebrale, neuroinfeciile etc. n cazul rspndirii senzaiilor similare pe suprafaa buzelor, a palatului dur sau pe toat mucoasa cavitii bucale patologia se numete stomalgie. Stomalgia se consider a fi de natur polietiologic. n patogenie rolul decesiv i revine patologiei sistemului nervos vegetativ (SNV), susinut fiind de excitarea lanului neuro-reflex la diferite niveluri. Poate surveni i n cazul patologiei endocrine, a tractului gastrointestinal, n afeciunile vasculare. Glosalgia poate fi referit la nevroze (pacienii acuz depresie, sunt irascibili, au tendina de a hiperboliza cele mai neglijabile senzaii neplcute survenite n cavitatea bucal). Stomalgia este nsoit de xerostomie. Senzaiile neplcute se intensific dup discuii, emoii, seara i se localizeaz mai frecvent pe vrful i prile laterale ale limbii. Schimbri obiective ale mucoase lipsesc sau sunt nensemnate: edemaiere, limba saburat, hipertrofia unor papile, dilatarea varicoas a venelor limbii. n unele cazuri parestezia mucoasei cavitii bucale este nsoit de hiperpatie. Nevralgia reprezint unul din cele mai frecvente simptoame manifestate n cavitatea bucal n cazul afeciunilor SNC. Durerea brusc i de scurt durat se localizeaz unilateral n zona de inervaie a uneia din ramurile nervilor trigemen i glosofaringian i sunt nsoite de dereglri vasomotorii, de micri convulsive ale muchilor faciali. E tipic existena unei zone de pornire, atingerea de care provoac un nou acces de durere. Nevrita (inflamaia nervului) se caracterizeaz prin localizarea durerilor strict corespunztor nervului afectat cu abolirea sensibilitii n aceast zon. Astfel, n inflamaia nervului lingual durerile vor fi unilaterale i localizate n primele 2\3 ale limbii. n aceste regiuni va fi abolit i sensibilitatea
1 1 7

superficial, manifestat prin parestezie i amorire, iar uneori prin scderea sau denaturarea gustului. Durerile se vor intensifica n timpul mesei, la micarea limbii. Leziunile cilor aferente i eferente nervoase sunt reprezentate de: paraliziile de trigemen, n care sunt mpiedicate micrile de lateralitate i prognaie anterioar a mandibulei; paralizie facial, n care alimentele se acumuleaz ntre arcada dentar i obraz, de partea lezat; paralizia nervului hipoglos, cu pareza limbii; paralizia centrului deglutiiei.

Afeciunile centrale sau periferice ale nervilor cranieni ce controleaz deglutiia: 1) leziunea n. hipoglos - determina hipotrofie lingual i tulburri de masticaie i deglutiie, cu perturbarea procesului de deplasare a bolului alimentar de pe suprafaa limbii spre istmul buco-faringian; 2) leziunea n. vag - determin paralizia velo-palatin, cu refluarea alimentelor (n special lichide) n fosele nazale, perturbnd grav deglutiia, achalazie (n leziunile degenerative ale nucleilor motori vagali sau filetelor vagale); 3) leziunea n. glosofaringean - produc tulburri de deglutiie prin paralizia stlpilor posteriori ai vlului palatin; Afectarea transmiterii sinaptice neuro-musculare (miastenia gravis, intoxicaie cu substane curarizante) poate cauza tulburri ale etapei bucale a deglutiiei. Patologia nervoas ce perturb activitatea constrictorului faringian (accidentele vasculare cerebrale, traumatismele, encefalitele, strile comatoase, tumori de trunchi cerebral, intoxicaiile cu barbiturice, morfin; afeciunile degenerative ale SNC) pot tulbura etapa faringian a deglutiiei. Dereglarea salivaiei, reprezentat att prin hipersalivaie (ptialism, sialoree), ct i prin hiposalivaie (n varianta mai sever xerostomie) poate completa tabloul clinic al afeciunilor sistemului nervos. Astfel, sialoreea nsoete unele leziuni organice ale centrelor vegetative (vagot onia), parkinsonismul, paralizia pseudobulbar, hemiplegia postapoplectic, encefalit epidemic, rabie. Sialorea fals este acuzat n cazul nevrozelor depresivo-maniacale, n leziunile organice ale sistemului nervos central. Simpaticotonia contribuie la apariia hiposalivaiei. Hiposecreia salivar, ndeosebi, xerostomia, provoac pacienilor disconfort, senzaie de uscciune n cavitatea bucal, dificulti n vorbire, conducnd concomitent la dereglri n digestia gastrointestinal. Pacienii acuz dureri de la bucatele picante, senzaii de arsur i rugozitate a mucoasei bucale. Obiectiv mucoasa este slab umezit sau uscat, fr luciu. Saliva este n cantitate mic, are caracter colant sau lipsete completamente. Dezvoltarea activ a florei microbiene din cauza abolirii funciei protective a salivei contribuie la inflamaia mucoasei

1 1 8

bucale, la traumatizarea ei, la apariia eroziunilor i ulceraiei. La pacienii cu hiposalivaie ndelungat se mresc depunerile dentare, apare caria dentar multipl, gingivite marginale, ulceraii bucale. Paralizia muchilor levatori ai mandibulei poate provoca uscciune n cavitatea bucal n timpul nopii din cauza somnului cu gura deschis.

15. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI ENDOCRIN

15.1. Fiziopatologia hipotalamusului Hipotalamusul conine celule neurosecretoare cu funcie dubl de neuron i de celul secretoare. Secreiile hipotalamusului numite neurohormoni prezint oligopeptide, care stimuleaz (liberine) sau inhib secreia hormonilor hipofizari (statine). Neurohormonii hipotalamici sunt transportai n lobul anterior al hipofizei (adenohipofiz) prin sistemul circulator port hipofizar, unde acioneaz asupra receptorilor specifici de pe adenocite, exercitnd stimularea sau inhibiia secreiei hormonilor hipofi zari. Neuronii din nucleele hipotalamice supraoptce i paraventriculare sintetizeaz hormoni peptidici vasopresina (hormonul antidiuretic) i oxitocina, care sunt transportai transaxonal pn n lobul posterior al hipofizei (neurohipofiza), unde sunt depozitai i de unde sunt secretai pe msura solicitrii. Etiologia afeciunilor hipotalamusului este foarte variat: - procese inflamatorii (meningita, sifilisul, leptospiroza, sarcoidoza, abscese hipotalamice), tumori (craniofaringiomul, meningioamele, gliomul denerativ optic, chistele arahnoidiene), traumatisme cu sau fr fracturi ale bazei craniului, afectiuni degenerative (atrofia nucleului supraoptic i paraventricular), leziunea celulelor gliale, dereglri vasculare cerebrale (anevrismele arteriale, ictusul cerebral etc.). Patogenia dereglrilor endocrine hipotalamice const n dreglarea secreiei liberinelor i statinelor (hipo- sau hipersecreie) cu dereglri respective ale secreiei hormonilor tropi hipofizari i a glandelor endocrine periferice. n final, manifestrile clinice vor fi determinate de surplusul sau deficitul hormonilor glandelor periferice. Dereglrile funciei nucleelor supraoptice i paraventriculare vor antrena modificarea sintezei, transportului i secreiei vasopresinei i oxitocinei cu repercusiunile respective.

15.2. Fiziopatologia hipofizei Adenohipofiza secret urmtorii hormoni: tireotrop, adrenocorticotrop, foliculostimulant,

luteinizant, somatotrop, prolactina i melanotropina. Hipo- i hipersecreia hormonului somatotrop. Deficitul de hormon somatotrop survine la afeciuni hipofizare primare (craniofaringiom, chisturi, necroza hemoragic, apoplexia hipofizar, infiltraii granulomatoase, septicopiemii etc.) sau n sindroame genetice (aplazia i hipoplazia pituitar).
1 1 9

Insuficiena de hormon somatotrop n perioada prepubertal la copii se manifest prin dereglri severe a dezvoltrii esuturilor i de metabolism, descris sub denumirea de nanism hipofizar (piticism). Deficitul de cretere poate fi remarcat dup primele luni de via, alteori abia de la 2-4 ani, cauza fiind scderea proliferrii i diferenierii celulare n toate esuturile int. Dezvoltarea scheletului este deficitar i ntrziat. n muchi scade proliferarea mioblatilor i diferenierea lor, astfel c musculatura apare subdezvoltat proporional cu talia mic. Tegumentele sunt subiri, fine, palide, transparente, evideniind desenul venos, mai ales pe torace, timpuriu apar cute fine pe fa, conferind un aspect de mbtrnire precoce. Copiii cu nanism hipofizar sunt supraponderali, cu esut adipos n exces, mai ales pe trunchi, datorit scderii efectului lipolitic al hormonului somatotrop. n snge se observ scderea glicemiei, creterea sensibilitii la insulin, apariia anemiei, explicat prin scderea eritropoietinei. Sexualizarea i dezvoltarea pubertar sunt ntrziate i pot s apar abea la vrsta de 18 -20 ani. Dezvoltarea psihomotorie este nealterat, cu coeficientul de inteligen n limitele normale. Deficiena hormonului somatotrop la aduli traduc prin creterea masei esutului adipos n special distribuit n regiunea trunchiului (abolirea funciei lipolitice), hipoglicemie din cauza pierderii funciei glicogenolitice, intolerana glucozei i rezistena la insulin, rezorbia i atrofierea oaselor osteopenia (abolirea funciei osteogenetice), hipotrofia organelor interne (abolirea funciei de viscerogenez), hipotrofia esutului conjunctiv, alterarea structurii i functiei cardiace, reducerea masei musculare i performanei fizice (abolirea funcieie miogenetice i viscerogenetice) i n sum reducerea calitii vieii. Hipersecreia de hormon somatotrop se manifest clinic la copii sub form de gigantism, iar la aduli - acromegalie. Cea mai frecvent cauz a excesului de hormon somatotrop adenomul hipofizar cu celule somatotrofe. Gigantismul la copii prezint o cretere excesiv i proporional n nlime (peste 2 m) cu dezvoltarea coresrunztoare a esuturilor moi. Efectele metabolice intensificarea sintezei proteinelor prin sinteza de ARN ribozomal, activarea enzimelor de sintez a proteinelor, incorporarea sulfailor n proteoglicanele cartilagjelor i oaseor i a timidinei n ADN. Concomitent are loc inhibiia proteolizei i instalarea bilanului pozitiv de azot. Metabolismul glucidic se caracterizeaz prin hiperglicemie, glucozurie. n sum dereglrile metabolismului glucidic constituie tabloul diabetului insulinorezistent. Metabolismul lipidic se caracterfzeaz prin intensificarea lipolizei i hiperlipi demie de transport cu acizi grai neesterificai, oxidarea crora duce la furnizarea energie i favorizeaz cetogeneza. n acromegalie, care se dezvolt la aduli dup osificarea cartilajelor de cretere diafizo -epifizare, creterea oaselor se face n lime, pe baza periostului, conferind un aspect tipic pacientului: masiv, dezvoltat mai mult n lime i grosime, cu mini i picioare disproporional de late. Scheletul facial este
1 2 0

disarmonic, cu arcadele sprincenoase proeminente, datorit hipertrofiei sinusurilor frontale, oasele zigomatice proeminente, piramida nazal masiv, mandibula proiectat anterior. Datorit proliferrii esutului conjunctiv n derm, creterii matricii intercelulare i dezvoltrii edemului interstiial prin depunere de hialuronai, tegumentele devin groase, cu cute persistente i umede, fapt ce se datoreaz hipersecreiei glandelor sebacee i sudoripare hipertrofiate. Proliferarea esutului conjunctiv fibros din tecile nervoase i compresia ulterioar a nervilor n periostul prol iferat, sunt cauzele neuropatiei periferice. Excesul de lung durat a hormonului somatotrop determin visceromegamie: hepatomegalie, cardiomegalie. Excesul de hormon somatotrop mrete secreia de eritropoietin, care la rndul su intensific procesele proliferative n mduva roie a oaselor cu apariia eritrocitelor imature n snge. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) este un polipeptid secretat de celulele bazofile ale adenohipofizei. Aciunea principal a ACTH const n stimularea sintezei i secreiei glucocorticoizilor suprarenalieini i activarea proliferativ a stratului fasciculat i reticulat al cortexuluui adrenal. Hiposecreia de ACTH poate fi primar (procese expansive intraselare, cu compresiunea sau distrugerea celulelor corticotrofe, precum i insuficiena hipofizar total: sindromul Sheehan etc. Se presupune c deficitul ACTH este indus de dereglrile n sinteza corticoliberinei. Concentraii sczute de ACTH apar i consecutiv excesului de glucocorticoizi, fie exogeni (adenom de corticosuprarenal), fie exogeni (corticoterapie). Hipersecreia de ACTH poate avea ca surs celulele corticotrofe hipofizare (boala Cushing), sau celulele unor carcinoame ectopice (ACTH ectopic). Clinic apar semne i simptome determinate de hipercortizolism, comune cu cele din sindromul Cushing (vezi patologia suprarenal). ACTH activeaz adenilat-ciclaza i induce steroidogeneza la 2 minute dup ce acioneaz asupra corticosuprarenalei. Alte manifestri ale hipersecreiei de ACTH sunt n relaie cu efectele metabolice mediate direct de ACTH (aciune extraadrenal) - activizarea tirozinazei melanocitelor i intensificarea sintezei melaninei din melanocite cu hiperpigmentaia pielii, lipoliz, hiperlipidemie cu acizi grai neesterificai. Hipo- i hipersecreia i hiposecreia hormonului tireotrop (TSH) Hiposecreia TSH mai des se ntlnete n insuficiena hipofizar total, alturi de deficitul altor hormoni hipofizari. Este cunoscut i un deficit familial izolat de TSH, datorat unui defect de sintez TSH, cu transmitere autosomal recesiv. Hiposecreia TSH conduce la insuficiena secundar a tiroidei. Hipersecreia TSH poate fi cauzat de adenom hipofizar cu celule tirotrofe (bazofil), ceea ce reprezint 1% din afectiunile tumorale hipofizare, manifestnd hiperplazia i stimularea funciei tiroidei. Hiperplazia celulelor tirotrofe cu hipersecreiea TSH este cauzat de hipotiroidismul primar netratat prin mecanismul feed-back negativ. Hipo- i hipersecreia hormonilor gonadotropi.
1 2 1

Hiposecreia gonadotropinelor poate fi primar (hipofizar) sau secundar (hipotalamic). De regul deficitul primar de gonadotropi apare n insuficiene hipofizare totale, asociat deficitului celorlali hormoni adenohipofizari. Distrucia hipofizei prin necroza hemoragic (necroza hipofizar post-partum) se va traduce clinic prin agalactie (deficit de prolactin), persistena amenoreei i regresia caracterelor sexuale secundare (deficit de gonadotropi), precum i de celelalte semne de insuficien hipofizar pe linia TSH i ACTH. Hormonul foliculostimulant (FSH) secretat de celulele bazofile adenohipofizare la femei stimuleaz maturaia foliculelor Graaf, iar la brbai stimuleaz spermatogeneza. Hiposecreia FSH la femei este asociat cu lipsa creterii i maturizrii foliculilor primordiali n ovare i consecutiv conduce la infertilitate. Administrarea FSH exogen conduce la maturizarea unui numr mare de foliculi ovarieni (hiperstimulare ovarian). Hiposecreia FSH la brbai conduce la inhibiia spermatogenezei i consecutiv la oligozoospermie cu sterilitate. Hormonul luteinizant (LH) este o glicoprotein secretat de celulele bazofile adenohipofizare. La femei LH stimuleaz secreia estrogenelor, produce ruperea foliculului Graaf matur (ovulaia) i transformarea luteinic a foliculului dup ovulaie. La brbai LH stimuleaz secreia androgenelor de ctre celulele interstiiale Leydig i mai este denumit hormon stimulant al celulelor interstiiale (ICSH). Hiposecreia LH la femei are efecte specifice n funcie de faza ciclului menstrual. Astfel, hiposecreia bazal a LH conduce la hipoestrogenie, iar lipsa secreiei eruptive de LH la mijlocul ciclului menstrual face imposibil ovulaia foliculului matur i de asemenea sterilitate. Hiposecreia LH la brbai are drept consecin hiposecreia testosteronului - hipoandrogenie cu toate consecinele specifice. Hipo- i hipersecreia prolactinei (PRL) Prolactina este secretat de celulele eozinofile adenohipofizare i prezint o polipeptid constituit din 198 aminoacizi. PRL menine secreia progesteronului de ctre corpul galben gestaional, influeneaz activitatea lactogen a glandei mamare pregtit n prealabil pentru lactaie de ctre estrogene. Funcia PRL la brbai nu este cunoscut cu certitudine. Se presupune rolul hormonului n creterea prostatei. Micorarea cantitii de prolactin se ntlnete foarte rar. Hipersecreia prolactinei n condiii fiziologice apare n cursul lactaiei. Cauzele secreiei patologice n exces a PRL sunt multiple i implic urmtoarele perturbri : a) funcionale - induse de droguri (morfina, antagoniti dopaminici, antipsihotice i a), hormoni (hipotiroidia n 10% din cazuri asociaz sindromul galactoree-amenoree), ntrebuinarea ndelungat a estrogenilor, contraceptivelor orale sau n efort fizic i stres prelungit; b) organice - tumori (prolactinomul), leziuni hipotalamice cu scderea influenelor inhibitorii asupra celulelor lactotrofe ;

1 2 2

c) neurogene - reflex (stimularea mamelei i mamelonului n actul suptului, leziuni ale peretelui toracic i a). La femei excesul de PRL duce la galactoree spontan. n perioada postpubertar galactoreea este nsoit de cicluri anovulatorii, scurtarea fazei luteale, metroragii, amenoree, hirsutism. Hirsutismul apare numai n hiperprolactinemie patologic, nu i n sarcin i se datoreaz efectului stimulator al PL asupra corticosuprarenalelor, care produc un exces androstendion i dehidroepiandrosteron, fr a afecta producia de androgeni ovarieni. La brbai excesul de PRL se manifest prin galactoree i ginecomastie, oligozoospermie, semne de deficit androgenic, tulburri sexuale. Hipo- i hipersecreia vasopresinei Hormonul antidiuretic (ADH) sau argininvasopresina (AVP) este secretat n nucleele supraoptice i paraventriculare din hipotalamus. n cazul afeciunilor hipotalamusului au loc tulburrii de sintez a AVP i, ca urmare, se instaleaz diabetul insipid central. Cauza principal a diabetului insipid este tulburarea de sintez i eliberare a AVP determinat de: interveniile chirurgicale pentru ndeprtarea unor tumori hipofizare cu compresiune pe hipotalamusul anterior (craniofaringiom, granulomul eozinofil etc.) sau metastazele cancerului mamar i bronhopulmonar, care distrug fibrele tractului supraopticohipofizar. Diabetul insipid nefrogen se caracterizeaz, prin defectul ereditar sau dobndit al receptorilor renali V2 i al cAMP, care nu reacioneaz la o cantitate normal de vasopresin circulant. Una din formele diabetului insipid, cea familial, se transmite dominant, autosomal sau recesiv i se caracterizeaz prin absena sau diminuarea celulelor secretante de ADH din nucleele hipotalamice. La micorarea AVP se va realiza o pierdere constant de ap, dim inuarea volumului sngelui total i creterea osmolaritii plasmei. Poliuria este simptomul principal i permanent. Volumul urinei este n jur de 6-18 l/24 ore, dar poate ajunge pn la 20-30 l/24 ore. Creterea osmolaritii stimuleaz centrul setei survine polidipsia, consumul excesiv de ap (depete 2,5l/24 ore). Tratamentul patogenetic const n administrarea substituitiv de preparate ale ADH.

15.3. Fiziopatologia suprarenalelor Glandele suprarenale sunt alctuite din dou pri cortical i medular. Startul medular secret catecolamine (adrenalina i noradrenalina)peptide opioide (met-enkefalina i leu-enkefalina). Eliberarea catecolaminelor i enkefalinelor n circulaie se face prin exocitoz i este declanat de influxul nervos mediat colinergic. Catecolaminele i manifest efectele prin activarea unor receptori specifici (alfa-1, alfa-2, beta-1 i beta-2) dispui pe suprafaa celulelor int.
1 2 3

n condiii postagresive se descarc n circulaie un amestec de catecolamine n care propor ia de adrenalin este mult mai mare dect n condiiile bazale, iar n cazul asfixiei i al hipoxiei, crete proporia de noradrenalin. Secreia de noradrenalin este mrit, n special, n stri emoionale cu care individul este obinuit, iar secreia de adrenalin crete mai ales n situaii neobinuite. Efectele biologice ale activrii receptorilor adrenergici de celulele-int sunt multiple i neunivoce. Astfel, excitarea alfa-1 receptorilor produce vasoconstricie (arteriolele cutanate, cerebrale i din viscerele abdominale), contracia uterin, midriaza, relaxarea musculaturii intestinale, glicogenoliza, lipoliza. Excitarea beta-1receptorilor produce cardiostimulare, (lipoliz, relaxarea musculaturii netede hipersecreie de renin, iar beta-2 - bronhodilataie, vasodilataie (pe arteriolele coronare i a muchilor scheletici, relaxare uterin, eliberare presinaptic a noradrenalinei, glicogenoliz muscular i gluconeogenez, creterea secreiei de glucagon). Medulosuprarenalele prin intermediul catecolaminelor joac un rol important n adaptarea organismului la aciunea factorilor stresani prin efectele metabolice, energogeneticetice, hemodinamice, i psihocomportamentale (provoac reacia de furie-atac). Adaptarea psiho-comportamental la stres const n modificarea vigilenei, afectivitii, voinei etc. Adaptarea hemodinamic se realizeaz prin vasoconstricie i mrirea rezistenei periferice n vasele pilei, organelor splanhnice (dotate cu receptori alfa) concomitent dilatarea vaselor muchilor scheletici, miocradului (dotate cu receptori beta), efecte cardiotonice. Adaptarea metabolic se efectueaz prin glicogenoliz, lipoliz cu efectele respective - hiperglicemie i hiperlipidemie. Creterea activitii simpatice este urmat n cteva minute de creterea concentriei de ACTH i cortizol, care cresc rezistena la stres. n plus, acest hormon are efect permisiv pentru catecolamine. Stratul cortical al suprarenalelor este constituit din trei zone distincte: glomerular, fasciculat i reticulat care secret trei grupe de hormoni mineralocorticoizi, glucocorticoizi i steroizii sexuali. n zona glomerular se sintetizeaz mineralocorticoizii reprezentai predominant de aldosteron, care influeneaz reabsorbia sodiului n tubii contori distali. n zona fasciculat sunt sintetizai glucocorticoizii (GC). Glucocorticoizii (la om principalul este cortizolul, secreia zilnic a cruia constituie cca. 12 mg) exercit multiple funcii vitale: influeneaz metabolismul glucidic - contribuie la absorbia glucidelor n intestin, stimuleaz glicogenogeneza n ficat, rinichi i muchii scheletului, neoglucogeneza (sinteza glucozei din aminoacizi), inhib utilizarea periferic a glucozei provocnd hiperglicemie; metabolismul proteic - stimuleaz sinteza proteinelor n ficat i concomitent intensific proteoliza, provocnd citoliza i atrofierea timusului, esutului limfoid i conjunctiv cu limfocitopenie, imnosupresie i efect antiinflamator; metabolismul lipidic - intensific lipoliza i cetogeneza, dar concomitent contribuie la depozitarea grsimilor n regiunile selective ale stratului adipos subcutan.

1 2 4

Un efect proeminent al glucocorticoizilor este datorat stimulrii sintezei catecolaminelor i efectului permisiv pentru catecolamine, ce realizeaz efect cardiotrop pozitiv i particip la meninerea presiunii arteriale. n sum glucocorticoizii exercit efecte integrale : - efectul antiinflamator tradus prin aciunea opozit asupra principalului factor proinflamator NFkB inhibiia sintezei de interleukine i ali mediatori proinflamatori; - efectul antialergic i imunosupresiv rezid pe efectul antiinflamator i involuia esutului limfoid i a timusului, limfocitoliz i limfocitopenie; - efectul antiproliferativ asupra fibroblatilor, antifibrogenetic (inhib sinteza colagenului) i antiregenerativ, care poate reine reparaia defectelor tisulare; - efectele peptice stimularea secreiei pepsinei i acidului clorhidric, care la rnd cu suprimarea altor efecte gastroprotective (inhibiia regenerrii mucoasei) poate contribui la ulcerogenez. n zona reticulat se sintetizeaz androgene (dehidroepiandrosteronul), cantiti vestigiale de estrogene i progestine. Hormonii androgeni influeneaz dezvoltarea caracterelor sexuale primare i secundare la brbai, posed efect anabolizant stimuleaz sinteza proteinelor n muchi. Activitile biologice ale glucocorticosteroizilor se evideniaz cert n diferite perioade de dezvoltare ontogenetic i n diferite stri fiziologice. n aceste condiii capt o manifestare complet i efectele insuficienei sau excesului de glucocorticoizi. Hipo- i hipersecreia glucocorticoizilor. Hipersecreia glucocorticoizilor are loc n procesele patologice hipotalamice (hiperproducia de CRH), hipofizare (hiperproducia de corticotropin) sau procesele din suprarenale cu sinteza excesiv de glucocorticoizi (respectiv hipercorticism teriar, secundar i primar). Manifestrile hipercorticismului reies din activitile biologice ale glucocorticoizilor i co nstau n: osteoporoz, obezitate specific, hipertensiune arterial, atrofia timusului i esutului limfoid, ulceraie sau recidivarea ulcerelor preexistente gastrice i duodenale, imunosupresie, rezisten sczut la infecii, hiperglicemie cu tolerana sczut la glucoz, limfocitopenia, eozinopenia, dereglri reproductive i sexuale. Hiposecreia glucocorticoizilor de asemenea poart caracter teriar, secundar i primar. Din afeciunile suprarenalelor mai frecvente sunt traumele, hemoragiile severe, hemoragia n organ (apoplexia), infecii grave (septicemia), tuberculoza, metastaze tumorale, intoxicaii, procese autoimune. Se manifest prin astenie nervoas i muscular, hipoptensiune arterial, colaps, insuficien cardiovascular, hiponatriemie i retenia potasiului, diaree, anorexie, pierderi ponderale, hipersecreia ACTH cu hiperpigmentaia pielii (n insuficiena primar; n insuficiena secundar i teriar nivelul ACTH este sczut), rezistena sczut la stres, infecii, predispoziia la boli alergice. Hipo- i hipersexcreia aldosteronului

1 2 5

Hiperaldosteronismul

(hipersecreia

aldosteronului)

poate

fi

primar

secundar.

Hipoaldosteronismul primar este determinat de tumoarea hormonsecretoare a suprarenalelor i se manifest prin fenomene renale (oliguria i ulterior poliuria) i neuromusculare (astenie muscular, parestezii, convulsii) i cardiovasculare. Dereglrile metabolismului hidrosalin constau n retenia sodiului (hipernatriemie) i pierderea potasiului. Aceasta conduce la ieirea din celul a potasiului cu intrarea n celule a sodiului, ceea ce provoac hiperhidratare intracelular, inclusiv i a endoteliocitelor, ceea ce, la rnd cu sensibilizarea vaselor fa de catecolamine, conduce la ngustarea lumenului vaselor cu hipertensiune arterial. Activitatea cardiac se deregleaz consecutiv hipokalieimiei. Hiperaldosteronismul secundar este consecutiv hipovolemiilor sau ischemiei rinichilor cu activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, degradarea insuficient a aldosteronului de ctre ficat i acumularea n exces a acestuia. Hipoaldosteronismul (hiposecreia aldosteronului) poate fi cauzat de defecte enzimatice n suprarenale, adrenalectomie, dereglarea mecanismelor de activare a sistemului renin -angiotensinaldosteron. Se manifest prin pierderi excesive de sodiu cu urina, hiponatriemie, reinerea potasiului i hiperkaliemie, astenie muscular i nervoas, hipotensiune arterial, bradicardie, bloc atrioventricular.

15.4. Fiziopatologia glandei tiroide Glanda tiroid este format din doi lobi unii printru-un istm. Sinteza hormonilor tiroidieni se desfoar n mai multe etape: captarea iodurii din plasm n tireocit, oxidarea iodurii la iod elementar sub aciunea peroxidazei, fixarea iodului elementar n tirozin din moleculele de tireoglobuline i cuplarea tirozinelor sub aciunea peroxidazei cu formarea tironinelor (hormonilor tiroidieni). acestora n circulaia sanguin. Sinteza hormonilor tiroidieini este reglat de hormonul tireotrop (TSH) (mecanismul extratiroidian) i de concentraia iodului n snge (mecanismul intratiroidian). Hormonul tireostimulant (TSH) interacioneaz cu receptorii specifici de pe membrana tireocitelor, stimulnd prin intermediul mesagerilor secunzi intracelulari captarea i oxidarea iodului, incorporarea acestuia n tireoglobulin, proteoliza tireoglobulinei i formarea hormonilor tiroidieni: tetraiodtironina (T4) i triiodtironina (T3). T4 i T3 circul n snge sub form legat cu proteinele transportatoare - TBG (thyroxine binding globulin) sau albumin. Mecanismul intratiroidian const n urmtoarele. La aportul excesiv de iod acesta inhib incorporarea ionilor de iod n compuii organici i reduce sinteza hormonal (efectul Wolff-Chaikoff), iar n caz de caren de iod tireoglobulina este puin iodat, crete raportul MIT/DIT, este favorizat sinteza de T3 n raport cu sinteza de T4. Hipertiroidismul.
1 2 6

Pentru sinteza

hormonilor tiroidieni este necesar sintetiza tireoglobulinei, din care, prin clivarea succesiv, cu secreia

Hipertiroidismul este un sindrom de hiperfuncie tiroidian cu excesul de hormoni tiroidieni sau cu efecte tiroidiene excesive (gradul avansat se numete tioreotoxicoz). Se disting trei forme de hipertireoz: primar prin afeciuni primare ale tiroidei (adenom hormonal secretor), secundare prin afeciunea tireotropilor hipofizari (adenom hipofizar activ) i teriar prin afeciunea celulelor neurosecretoare de TRH ale hipotalamusului. Cea mai frecvent form este gua difuz toxic, patogenia creia const n elaborarea de anticorpi tiroidstimulatori (reacie alergic tip V), care, interacionnd cu receptorii TSH de pe membrana tireocitelor, activeaz secreia hormonilor tiroidieni. Concomitent prin feed-back negativ hiperhormonemia inhib secreia TSH hipofizar. Dereglrile metabolismului energetic n hipertiroidism se manifest prin intensificarea proceselor oxidative, decuplarea oxidrii i fosforilrii n mitocondrii, diminuarea sintezei de ATP, creterea concentraiei de ADP i fosfor anorganic, intensificarea energogenezei i calorigenezei, creterea metabolismului bazal. Metabolismul glucidic se caracterizeaz prin intensificarea glicogenolizei, sub aciunea fosforilazei hepatice, cu depleia ficatului de glicogen, intensificarea utilizrii periferice a glucozei, activarea hexokinazei i intensificarea absorbiei glucozei din intestin, hiperglicemie. Metabolismul proteic se caracterizeaz prin intensificarea catabolismului proteinelor, bilan negativ de azot, excreia intens de azot, potasiu i fosfor cu urina, hiperazotemie pe seama azotului rezidual, hiperaminoacidemie, atrofia muchilor striai, osteoporoz). Metabolismul lipidic se caracterizeaz prin lipoliz intens datorit sensibilizrii fibrelor simpatice din esutul adipos, accelerarea lipolizei n ficat, inhibiia lipogenezei din glucide, intensificarea cetogenezei, hipercetonemie, cetonurie. Manifestrile neurogene se traduc prin creterea excitabilitii SNC, a sistemului vegetativ simpatic cu efectele specifice. Din alte simptoame fac parte iritabilitatea, termofobie, comportament instabil, tremor i gesturi stngace, osteoporoz n special n menopauz, astenie sexual, impoten i ginecomastie la brbai, sete. Manifestri cardiovasculare constau n creterea concentraiei de beta-adrenoreceptori n cord i hipersensibilizarea organului la aciunile adrenergice, degradarea hormonilor tiroidieini cu formarea de produi denumii pseudocatecolamine. Dereglrile metabilismului n cord duc la hiperfuncia cardiac tahicardia, creterea excitabilitii, fibrilaie atrial, hipertrofia miocardului, iar tahicardia n asociaie cu dereglrile metabolice conduce la degenerescena miocardiocitelor (miocardiodistrofie), insuficiena circulatorie cardiogen. Efectele oftalmice constau din exoftalmie, care se datoreaz edemului muchilor retrobulbari, care mping n afar globul ocular, fcnd apariia limbului cornean de sus i de jos. Hipotireoidismul. Hipotireoidismul este starea caracterizat prin insuficiena hormonilor tiroidieni i(sau) prin diminuarea efectelor tiroidiene. Hipotiroidismul poate fi primar (defecte congenitale n sinteza
1 2 7

hormonilor, afeciuni primare ale tiroidei, procese inflamatoare, autoimune, tiroidectomia, radioterapia, carena de iod), secundar (afeciuni hipofizare cu insuficiena tireotropinei) sau teriar (afeciuni hipotalamice cu insuficiena TRH). Hipotiroidismul la copii se traduce prin cretinism tiroidian, iar la aduli prin mixedem. Cretinismul endemic este n relaie cu deficitul de iod n solul i apele anumitor regiuni geografice. La rnd cu deficitul de iod n patogenia cretinismului endemic mai au importan i unele substane exogene cu aciune tireostatic excrementele animalelor domestice, care conin substane tireostatice, substane sintetice tioureea, tiouracilul, tiocianurile, sulfanilamidele i a. Concentraia joas a hormonilor tiroidieni n snge conduce la hipersecreia TSH cu efectele specifice hiperplazia tiroidei (gua, aciune strumogen). Hipotiroidismului la aduli. Insuficiena tiroidian la aduli poate fi consecin a distruciei glandei tiroide, tiroidectomiei, medicamente ce inhib funcia sau proliferarea tiroidei, ingerarea iodului radioactiv, tiroidita autoimun, suprancrcarea organismului cu iod, antitiroidienele de sintez, litiul, senescena cu scleroza tiroidian, dereglarea congenital a hormonogenezei, utilizarea antitiroidienelor, afeciuni hipofizare cu deficiena de TSH, afeciuni suprahipofizare cu deficiena de TRH. Hormonemia tiroidian joas se poate ntlni n denutriie, deficit congenital de TBG, n prezena anticorpilor antihormonali. Hipotiroidismul se manifest prin dereglri ale metabolismului energetic (diminuarea proceselor oxidative, scderea metabolismului bazal), glucidic (diminuarea activitii fosforilazei cu acumularea de glicogen n ficat, diminuarea activitii hexokinazei cu dereglarea absorbiei glucidelor din intestin, diminuarea oxidrii glucidelor cu deficitul de oxaloacetat, a ciclului pentozofosforic cu deficitul de NAPH i n final cu intensificarea cetogenezei cu hipercetonemie, cetonurie, acidoz metabolic), lipidic (hipercolesterolemie i ateromatoz), proteic (diminuarea anabolismului proteic concomitent cu intensificarea catabolismului). Manifestrile cutanate constau n infiltraie cutano-mucoas, mixedem, anasarca, piele uscat, rece mai ales n regiunea extremitilor, edem dur cu degete reci, figur umflat, edemaioas, rotunjit, pleoape albe i edemaioase, buze violete cu pielea galben, macroglosie, unghii frmicioase, pr rar, alopecie, depilaie axilar i pubian, senzaie de frig i hipotermie. Manifestri cardio-vasculare sunt bradicardia, zgomote cardiace surde, cianoza buzelor, pericardit, megalocardie, microvoltaj cardiac i dereglarea repolarizrii miocitelor, aterome coronariene. Din manifestrile respiratorii fac parte dispneea, hipoventilaia alveolar, pleurezia. Dereglri neuro-psihice se manifest prin astenie intelectual, reacii ntrziate, pierderea memoriei, somnolen, micri lente, sedentarism, indiferen, pasivitate, depresie, psihoze halucinatorii, diminuarea sexualitii, parestezii, coma mixedematoas cu hipotermie.

1 2 8

Din alte manifestri se nregistreaz crampe musculare, miopatie hipertrofic (mioedem), constipaii, balonare abdominal, ileus paralitic, ascit, menoragie, hiperprolactinemie i galactoree, extinderea eei turceti din cauza hiperplaziei celulelor tireotrope. Gua endemic prezint mrirea n volum a corpului tiroidei fr de leziuni inflamatorii sau degenerative i fr dereglri secretorii. (Se vorbete despre gua endemic doar n cazul, n care este afectat cel puin 10% de populaie). Aceste arealuri geografice nu sunt obligatorii regiunile muntoase. Factorii etiologici sunt numeroi: aportul zilnic de iod mai puin de 50 mcg; goitrogeni naturali care elibereaz tiocianuri (brassica, manioca), malnutriia i poluani, ereditatea, radiaia). Carena de iod duce la deficiena de hormoni tiroidieieni i stimularea retroreglatorie a secreiei hormonului tireotrop. Acesta este un mecanism de compensare, care const n hiperplazia tiroidei sub aciunea tireotropului i permite meninerea eutiroidismului.

15.5. Fiziopatologia pancreasului endocrin Pancreasul endocrin constituie cca. 1,5% din masa glandei i este alctuit din insulele lui Langerhans, care sunt foarte bine vascularizate i sunt compuse din aproximativ 1,5 milioane de formaiuni rspndite n pancreas. Insulele lui Langerhans conin patru tipuri de celule: A sau alfa, B sau beta, D sau delta i celulele F. Celulele A reprezint cca. 20% din pancreasul endocrin i secret glucagonul; celulele B reprezint 75% din celulele insulare i secret insulina; celulele D secret somatostatina; celulele F produc hormonul numit polipeptidul pancreatic. Insulina particip la reglarea metabolismului glucidelor, lipidelor i proteinelor, transportul transmembranar al ionilor i glucozei, replicaia i transcripia nuclear, diferenierea, proliferarea i transformarea celulelor. Insulina i glucagonul, hormonul principal contrainsular, menin homeostazia energetic a organismului echilibrul dintre oferta de energie i necesitile reale ale organismului. Semnalele primare pentru revesarea proceselor metabolice sunt concentraia glucozei n snge. Efectele acestor hormoni sunt antagoniste: insulina activeaz glicogensintetaza i inhib glicogenfosforilaza, n timp ce glucagonul inhib glicogensintetaza i activeaz glicogenfosforilaza. Insulina inhib neoglucogeneza stimulat de gucagon, ns nu influeneaz neoglucogeneza bazal. Insulina stimuleaz sinteza de glucozo-6-fosfat iar glucagonul defosforilarea glucozo-6-fosfatului; insulina stimuleaz scindarea glucozei pn la piruvat i ulterior sinteza acizilor grai din acetil CoA, iar glucagonul inhib aceast cale metabolic. La rnd cu cele menionate insulina n mod direct inhib secreia glucagonului. Insulina posed aciune anticatabolic asupra proteinelor (inhib gluconeogeneza din proteine i aminoacizi) i aciune direct anabolic contribuie la transportul transmembranar al aminoacizilor n celul i stimuleaz sinteza de ARN i proteosintaze. Insuficiena insulinic
1 2 9

Insuficiena insulinic constituie veriga principal a patogeniei diabetului zaharat insulindependent (DZID) sau diabetul tip I. Diabetul zaharat tip I este n relaie cu deficiena de insulin consecutiv reducerii populaiei de beta-celule pancreatice. Una din cauzele majore ale DZID este inflamaia cu alterarea autoimun a insulelor Langherhans (insulit) cu localizare specific excluziv n insulele formate din celulele beta, n timp ce n insulele formate din celule producente de glucagon inflamaia lipsete. Dereglarea sintezei de glicogen i lipide este manifestarea metabolic primordial i esenial a deficienei de insulin. Acestea sunt n relaie cu micorarea indiciului insulin/glucagon. Consecina este incapacitatea ficatului i muchilor de a sintetiza glicogen i a adipocitelor de a sintetiza lipide din glucoz cu predominarea proceselor catabolice glicogenolitice i lipolitice. Concomitent se intensific i proteoliza cu neoglucogenez. Tolerana redus la glucoz i hiperglicemia, intensificarea catabolismului proteic, hiperlipidemia, angiopatiile i sindromul renal sunt semnele clinice cardinale ale diabetului tip I. Insulina intensific procesele de proteoliz, rezultatul fiind hiperaminoacidemia, aminoaciduria, creterea concentraiei ureei i amoniacului n snge. Patogenia hiperlipidemiei (predominant pe seama lipoproteinelor cu densitate foarte mic i a acizilor grai neesterificai) se explic prin faptul, c n lipsa insulinei lipaza adipocitelor rmne fosforilat, neactiv, lipidele alimentare nu sunt incorporate n adipocite, iar acizii grai nesolicitai sunt transformai n ficat n lipoproteine cu densitate foarte mic (lipoproteine aterogene). Creterea concenraiei n snge a acizilor grai neesterificai (hiperlipidemie de transport) este consecina mobilizrii intense a lipidelor din esutul adipos. Hipercetonemia i cetonuria se datorete concentraiei nalte de acizi grai n snge cu intensificarea beta-oxidrii i produciei abundente de acetil CoA, care n lipsa insulinei nu se utilizeaz pentru resinteza lipidelor, ci pentru sinteza corpilor cetonici aceton, acidul hidroxibutiric i acetilacetic. Sindromul renal n hipoinsulinism const din glucozurie, care se datorete hiperglicemiei nalte i concentraiei mari de glucoz n filtratul glomerular, care depete capacitatea funcional a glucokinazei epiteliului canalicular (pragul fiind de cca 180 mg/DL). Glucozuria antreneaz poliurie (diureza osmotic), iar poliuria consecutiv polidipsia. Dezvoltarea microangiopatiei cu nefropatie diabetic conduce la diminuarea progresiv a filtraiei glomerulare, creterea permeabilitii filtrului renal cu albuminurie. Cetonuria este consecutiv hipercetonemiei. Diabetul zaharat poate conduce la come cetoacidotice n insuficiena absolut a insulinei, hiperosmolar n deficiena insulinic moderat i lactoacidotic cu hipoxie, septicemie, oc cardiog en. (Supradozarea insulinei poate conduce la coma hipoglicemic). Acidoza este i consecin a hiperlactacidemiei n rezultatul incapacitii ficatului de a resintetiza glicogenul din acidul lactic format n diferite organe.

1 3 0

Cauza primar a comei cetoacidotice este insuficiena absolut a insulinei (n snge nu se depisteaz nici insulina, nici C-peptida). Se manifest prin hiperglicemie (20-30 mMol/L), glucozurie, acidoz metabolic decompensat prin acumularea n snge a corpilor cetonici (concentraia poate s creasc de 200 ori pn la 2 mMol/DL), lactatului, piruvatului; pH este mai jos de 7,0, survine deshidratarea cu deficitul total de ap pn la 10% i micorarea lichidului intravascular cu 25-30%, hipovolemie policitemic, hemoconcentraie, hipotensiune arterial, insuficien circulatorie. Dereglrile perfuziei conduc la hiponutriia i hipoxia miocardului cu insuficien cardiac. Dereglrile reologice ale sngelui pot conduce la hipercoagulare. Corecia patogenetic a homeostaziei n coma cetoacidotic urmrete lichidarea deficienei de insulin, rehidratarea i resalinizarea organismului, restabilirea echilibrului acido-bazic, restabilirea rezervelor de glicogen. 15.6. Manifestrile patologilor sistemului endocrin n cavitatea bucal La 70-90% din pacienii cu diabet zaharat se depisteaz afeciuni ale paradontului. Una din particularitile specifice patologiei diabetice a paradontului la copii este manifestarea ei precoce. Are loc rezorbia selectiv a esutului osos alveolar, fr afeciunea scheletului. n patogenia afeciunilor diabetice ale paradontului un rol important revine: acidozei diabetice, angiopatiilor, dereglrilor sintezei proteice, proteolizei intense, scindrii proteinglicanelor, colagenului, ceea ce dezorganizeaz i slbete aparatul ligamentar al dintelui. Este inhibat proliferarea fibroblatilor, formarea matricei osoase, ceea ce deregleaz decurgerea normal a proceselor reparative n parodont. O manifestare precoce a diabetului zaharat se consider uscciunea mucoaselor cavitii bucale, atrofia papilelor gustative lingvale, are loc sporirea activitii fibrinolitice a salivei, apariia hemoragiilor gingivale, polidipsia i polifagia. n patogenia afeciunilor organelor cavitii bucale induse de diabetul zaharat nu ultimul rol revine micorrii rezistenei capilarelor gingivale i dezvoltarea angiopatiilor microcirculatorii cu ngroarea endoteliului i membranei bazale, ce provoac micorarea permiabilitii vasculare, ceea ce deregleaz schimbul de fluide i electrolii. Dereglrile metabolice i angiopatiile precoce aprute afecteaz, n primul rnd, vasele sanguine care suport o suprasolicitare funcional maxim. Astfel, sistemul microcirculator al parodontului, fiind o zon activ hemodinamic, sufer modificri patologice mai timpurii i mai frecvente n comparaie cu vasele sanguine ale altor organe. Dereglrile microcirculatorii sunt cauzate de fenomenele de glicozilare a proteinelor vasculare cu ngroarea membranei bazale a microvaselor, obliterrii lor, ceea ce conduce la ischemia esuturilor parodoniului, dezvoltarea proceselor distrofice, hiporegenerare, micorarea activitii mecanismelor nespecifice de protecie din cavitatea bucal. La 93% din pacienii n etate se dezvolt xerostomia, mucoasa devine mat, limba este neted, din cauza atrofiei papilelor gustative.
1 3 1

Diminuarea rezistenei mucoasei cavitii bucale la microflora patogen stimuleaz activarea proceselor de distrugere a paradontului. Pe fondalul metabolismului dereglat pot fi inhibate chimiotactismul i capacitatea fagocitar a neutrofilelor, ceea ce favorizeaz dezvoltarea florei patogene (Porphyromonas gingivaiis, Prevotella melaninogenica, Streptococcus intermedius, . intermedius. . gingivaiis, Candida albicans i a.), care vor agrava evoluia paradontozei. Inflamaia parodontului este nsoit i de depuneri pe esutul alveolar i dentar. n diabetul zaharat apar dereglri n sistemul imun: crete brusc nivelul killerilor naturali, limfocitelor T-citotoxice, scade activitatea funcional a celorlante colonii limfocitare, care vor contribui la dezvoltarea strilor imunodeficitare n organele cavitii bucale i la o evoluie nefavorabil a afeciunilor parodontului. O manifestare a diabetului zaharat poate fi considerat i nevralgia trigeminal. Micorarea reactivitii i rezistenei mucoasei bucale la aciunea factorilor traumani (igiena cavitii bucale, manipulrile stomatologice etc.) determin diminuarea proprietilor regenerative ale mucoasei. Procesele inflamatorii n cavitatea bucal au o evoluie lent, deseori recidivant. Se atest o dependen liniar dintre nivelul glicemiei i evoluia procesului inflamator. Procesele purulente n organele cavitii bucale (flegmonul) la bolnavii cu diabet zaharat se caracterizeaz prin generalizarea procesului patologic. Trebuie de inut cont c diabetul zaharat poate servi ca fundal pentru dezvoltarea diverselor complicaii dup extracia dintelui, nlturarea tartarului dentar i altor manipulri stomatologice micorarea vitezei de regenerare a esuturilor, asimilarea infeciilor patogene, dereglri de coagulare etc. Administrarea corticotropinei i glucocorticoizilor provoac la animalele de laborator rezorbia parial a esutului osos alveolar, precum i activizarea proceselor de distrofie tisular. Cortizolul scade activitatea osteoblatilor din esutul osos alveolar, provocnd distrugerea fibrelor de colagen, accelernd astfel rezorbia esutului osos. Atrofia exagerat a esutului alveolar provocat de excesul glucocorticoizilor se explic prin efectul catabolic pronunat al cortizolului. Astfel, dereglarea procesului de organizare a esutului osos poate fi determinat de ctre hiperplazia primar a suprarenalelor, sau de hiperfuncia secundar a hipofizei (Boala Ienco-Cuing).

16. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI SANGUIN Sngele reprezint un esut lichid circulant constituit din compartimentul celular (elementele figurate ale sngelui - eritrocitele, leucocitele, trombocitele) i cel lichid (plasm). Datorit componentelor sale sngele ndeplinete funcia de nutriie, respiraie, protecie, excreie i a. La omul sntos volumul total de snge constituie n mediu 7 - 8% din masa corporal (normovolemia). Din volumul total de snge volumul sngelui circulant constituie aproximativ 3,5 4 litri, iar circa 1,5 litri sunt depozitai n vasele ficatului, plmnilor, organelor cavitii abdominale.
1 3 2

Creterea sau scderea volumului total al sngelui circulant sunt respectiv desemnate ca hipervolemii i hipovolemii. Un indice care caracterizeaz sngele este hematocritul raportul dintre volumul elementelor figurate ale sngelui i volumul plasmei, egal n mediu cu 45%. n funcie de valoarea hematocritului hiper- i hipovolemiile pot fi simple, policitemice i oligocitemice.

16.1. Modificrile volumului sngelui circulant Hipervolemiile. Hipervolemia reprezint creterea volumului total de snge peste 7 8% din masa corporal. Hipervolemia normocitemic (pletora simpl) se caracterizat prin mrirea volumului sngelui circulant asociat cu valori normale ale hematocritului. Ea apare ca o reacie de compensare temporar, de exemplu, la un efort fizic intens i nu antreneaz consecine patologice. Consecine severe pot aprea doar la transfuzia neargumentat a unui volum mare de snge. n experiment s-a dovedit, c mrirea volumului total de snge cu 150 - 200% conduce la decompensarea circulaiei sistemice, modificri reologice ale sngelui n vasele microcirculatorii cu asocierea hipercoagulabilitii, extravazarea lichidului n cavitatea abdominal, pleural, perecardiac, formarea de microtrombi etc. Hipervolemia oligocitemic (pletora hidremic) stare caracterizat prin creterea sngelui circulant pe seama volumului plasmei, hematocriutul fiind sczut. Hipervolemia oligocitemic apare n urma reinerii surplusului de ap n organism (insuficiena renal, hipersecreia hormonului antidiuretic, administrarea volumelor excesive de plasm, constituieni ai plasmei). Manifestrile sunt determinate de excesul de lichide din patul vascular, hiperfuncia cordului, distensibilitatea vaselor, staz n mica circulaie, hemoragii n diferite organe etc. Hipervolemia policitemic - stare caracterizat prin creterea volumului sngelui circulant pe seama mririi numrului de celule sanguine, ceea ce duce la creterea hematocritului mai sus de 48%. Hipervolemia policitemic poate fi de origine primar (boala Waquez -Osler) determinat, predominant, de hiperplazia tumoral a seriei eritrocitare a mduvei roii a oaselor. Hipervolemia policitemic poate s apar i ca o reacie de compensare n hipoxie (bolile cronice ale aparatului respirator, n insuficiena cardiac, insuficiena circulatorie cronic, vicii cardiace etc.), fiind indus de o intensificare a hematopoiezei cu ieirea eritrocitelor tinere n sngele periferic. Hipervolemia policitemic se caracterizeaz prin creterea vscozitii sngelui, micorarea vitezei torentului sanguin, hiperfuncia cordului cu creterea debitului cardiac i a presiunii arteriale. Datorit dereglrilor de adeziune i agregare plachetar poate aprea coagularea intravascular diseminat cu formare de microtrombi n vasele microcirculatorii. Hipovolemiile. volumului

1 3 3

Hipovolemia normocitemic

(simpl) - stare caracterizat prin scderea volumului

sngelui

circulant pe seama pierderii proporionale a plasmei i elementelor figurate, hematocritul rmnnd normal. Hipovolemia normocitemic apare n primele ore dup o hemoragie acut (de ex., n ulcerul gastric, n tuberculoza pulmonar). Manifestrile vor depinde de caracterul cauzei care a provocat hemoragia, ns prdomin fenomenele de insuficien circulatorie i hipoxia. Hipovolemia oligocitemic - stare caracterizat prin scderea volumului sngelui circulant n compensarea special pe seama micorrii numrului de eritrocite. Hematocritul este sczut sub 36%. Hipovolemia oligocitemic apare n urma hemoragiei acute, n perioada, cnd Hipovolemia policitemic (anhidremie) - stare caracterizat prin micorarea circulant, n special pe seama plasmei, hematocritul fiind crescut. Hipovolemia policitemic se constat n maladiile nsoite de deshidratarea organismului (de ex., n diaree, combustii cu plasmoree, hipertermie cu hipersudoraie, voma incoercibil la gravide etc.) i se caracterizeaz prin creterea pronunat a vscozitii sngelui. Consecinele depind de deregrile circulatorii sistemice, determinate de micorarea volumului de snge i de dereglrile microcirculatorii, determinate de deteriorarea reologiei sngelui (creterea vscozitii sngelui, a agregabilitii celulelor sanguine, a coagulabilitii). 16.2. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul eritrocitar Coninutul constant de eritrocite n snge este meninut de echilibrul a dou procese antagoniste eritrocitopoieza (regenerarea eritrocitelor) si eritrodiereza (moartea fiziologic a eritrocitelor btrne). Eritrocitopoieza este stimulat de substane biologic active (eritropoietine), sintetizate de celulele aparatului juxtaglomerular al rinichiului, ficatului i splinei n hipoxie. Formarea i maturizarea hematiilor n organele hematopoietice parcurge cteva etape succesive. 1. Diferenierea - transformarea celulei medulare nedifereniate (celula stem pluripotent; CSP) n proeritroblast. 2. Multiplicarea (proliferarea) mitoza, prin intermediul creia sporete numrul de elemente hematopoietice cu formarea coloniilor de eritroblati bazofili i policromatofili. 3. Maturizarea (maturaia) - transformarea eritroblastul n reticulocit i, ulterior, n eritrocit matur. 4. Lansarea n circulaie (diabaza) - eliberarea reticulocitelor din organul medular n circulaia sanguin. Modificrile cantitative n sistemul eritrocitar pot fi divizate n eritrocitoze, eritrocitopenii i anemii. volumului sngelui se efectueaz pe seama lichidelor, iar regenerarea celular nc nu survine. volumului sngelui

1 3 4

16.2.1. Eritrocitoza Eritrocitoza reprezint creterea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge (1litru; L). Coninutul normal de eritrocite la femei atinge 4,7x 1012/L, iar la brbai variaz n jurul valorii de 5,57x 1012/L. n funcie de procesul patologic, care le-a provocat, eritrocitozele se divid n primare i secundare. Eritrocitozele primare sunt provocate de procese patologice, care afecteaz iniial organele hematopoietice, de exemplu, proces tumoral din seria hematopoietic eritroblastic (leucoz eritroid, eritremie, boala Vaquez). n eritremie se constat creterea vscozitii sngelui i ncetinirea circulaiei sanguine, tulburri funcionale ale diferitelor organe i sisteme, mai cu seam a celui cardiovascular: apare hipertensiunea arterial, datorit hipervolemiei policitemice cu mrirea volumului sistolic i creterea periferice. Eritrocitoza secundar este un sindrom, care nsoete diferite stri patologice sau boli localizate extramedular i se caracterizeaz prin mrirea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge. La nlturarea procesului primar (afeciuni cardiovasculare, respiratorii) numrul de eritrocite revine la valorile normale. Eritrocitozele secundare se clasific n absolute i relative. Eritrocitoza secundar absolut - stare caracterizat prin creterea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge aprut ca rezultat al intensificrii eritrocitopoiezei. Cauza intensificrii eritrocitopoiezei determinat de sinteza sporit a eritropoietinei este hipoxia de orice origine(de ex., la altitudini, n insuficiena cronic a respiraiei externe, vicii cardiace i a.). n sngele periferic se constat creterea numrului de eritrocite, reticulocite (mai mult de 12 reticulocite la 1000 eritrocite). Eritrocitoza secundar relativ stare caracterizat prin creterea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge (fr intensificarea eritrocitopoiezei), aprut ca rezultat al micorrii volumului de plasm i hemoconcentraiei. De regul, reprezint un simptom n toate afeciunile nsoite de deshidratarea organismului (de ex., n diaree, plasmoree, supranclzire, voma incoercibil la gravide etc.). Eritrocitopenia stare caracterizat prin micorarea numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge (mai jos de 3 500 000/ mm3 snge). De regul eritrocitopenia este nsoit concomitent i de micorarea cantitii de hemoglobin n sngele periferic, stare patologic denumit anemie. 16.2.2. Anemia. Manifestrile n organele caviti bucale. rezistenei

1 3 5

Anemie simptom, stare patologic sau boal caracterizat prin micorarea cantitii de hemoglobin i/sau a numrului de eritrocite ntr-o unitate volumetric de snge. Dup patogenie, anemiile se clasific n: I. Anemii prin dereglarea diferenierii i proliferrii celulare n mduva osoas consecutive hipoplaziei. II. Anemii prin dereglarea procesului de maturizare a hematiilor. III. Anemii prin dereglri ale hemolizei. IV. Anemii consecutive pierderilor de eritrocite. I. Anemii prin dereglarea diferenierii i proliferrii celulare n mduva osoas consecutive hipoplaziei Anemia hipo- i aplastic constituie un sindrom caracterizat prin lezarea primar a celulelor medulare pluripotente ale mielopoiezei (CFS-GEMM), ceea ce conduce la suprimarea pronunat hematopoiezei, manifestat mai cu seam ale seriei eritroblastice. Anemia aplasic poate fi primar i secundar. Anemia aplasic primar (ereditar), descris de Fanconi reprezint o anemie transmis autosomal recesiv, la baza creia st disfuncia proceselor reparative intranucleare ale ADN -lui i se caracterizeaz prin aplazia selectiv a seriei eritroblastice cu antrenarea n proces a seriilor granulo- i trombocitar. Anemia hipo- aplastic secundar (dobndit) poate s apar n rezultatul aciunii diverilor factori fizici - radiaiile ionizante, chimici - fosforul i aurul radioactiv, colorani anilinici, medicamente levomicetina, butadionul, aminazina, citostaticele etc., biologici - viruii hepatitei, mononucleoza infecioas etc. Factorii etiologici inhib proliferarea i diferenierii clonelor celulare predecesoare mielopoiezei, mai cu seam ale eritrocitopoiezei. Aplazia medular poate fi provocat i de perturbri enzimatice n metabolismul acidului folic, care particip n sinteza bazelor purinice i pirimidinice responsabile de structura normal a acizilor nucleici. n sngele periferic se micoreaz numrul de eritrocite leucocite granulate (agranulocitoz) i trombocite (trombocitopenie), scad a prin tulburarea diferenierii i proliferrii tuturor celulelor mduvei osoase

(eritrocitopenie),

reticulocitele, se instaleaz sindromul hemoragic. n organele cavitii bucale apar procese patologice determinate de micorarea numrului de eritrocite i hemoglobin, leucocite i trombocite. Mucoasa cavitii bucale are aspect hipotrofic, este lipsit de snge, apar diverse dereglri microcirculatorii (ischemia, teleangioectazii). Vasele sanguine din cavitatea bucal, la fel ca i mucoasa, se supun uor traumatizrii de ctre alimentele uscate, dini sau proteze dentare, ceea ce conduce la apariia microhemoragiilor. Microhemoragiile pot aprea i spontan. n amigdale apar procese infecioase necrotice. La examinarea fundului ochiului se depisteaz microhemoragii n retin.

1 3 6

Tegumentele sunt pale, capilarele sunt alterabile cu apariia microhemoragiilor i hematomelor intradermice. Este pozitiv semnul garoului i a picturii (apariia microhemoragiilor localizate n locul aciunii factorului mecanic).

II. Anemii prin dereglarea procesului de maturizare a hematiilor Dereglarea procesului de maturaie a eritrocitelor include defecte ereditare ale structurii membranei eritrocitare (membranopatiile), defecte ereditate ale structurii i activitii enzimelor (enzimopatiile), defecte ereditare ale structurii lanurilor polipeptidice ale eritrocitare hemoglobinei

(hemoglobinopatiile). Din dereglrile achiziionate ale maturaiei eritrocitelor fac parte tulburrile sintezei acizilor nucleici (carena de cobalamine i acid folic), tulburrile datorate carenei de elemente necesare procesului de biosintez a hemoglobinei, de ex., fier, proteine etc. Membranopatiile grup de anemii hemolitice, la baza crora st defectul genetic n structura membranei eritrocitare cu schimbarea formei i pierderea elasticitii hematiilor. Microsferocitoza - (boala Minkowsky-Chauffard) se caracterizeaz prin anomalii ale formei i volumului eritrocitelor, avnd la baz defect ereditar n structura proteic a membranei acestora. Ovalocitoza este o variant de membranopatii n urma unui defect genetic autosomal dominant caracterizat prin schimbarea structurii conformaionale a proteinelor membranare cu apariia n sngele periferic a hematiilor de form oval ovalocite. Acantocitoza este o variant de membranopatie, transmis autosomal recesiv, determinat de un defect genetic n structura fosfolipidelor i acizilor grai din membrana eritrocitar (inversarea raportului normal (3/2) dintre lecitine i sfingomieline), atribuind hematiilor o form zimat ca frunzele de acant. Enzimopatiile sunt defecte ale structurii sau insuficiena enzimelor necesare pentru realizarea

proceselor vitale eritrocitare. Mecanismele patogenetice ale acestor anemii sunt explicate prin: a) crearea energodeficitului sau b) diminuarea proceselor antioxidante n eritrocit. Deficitul piruvatkinazei, hexokinazei, triozofosfatizomerazei etc. conduc la dereglarea glicolizei anaerobe, se micoreaz formarea compuilor macroergici (ATP) sursa principal de energie produs n eritrocit. Insuficiena de energie condiioneaz tulburarea transportului transmembranar de ioni, manifestat printr-un dezechilibru dintre raportul de ioni extra- i intraeritrocitar cu un flux mrit de ioni n hematii, ceea ce conduce la hiperhidratare celular cu formare de sferocite, iar ca consecin liza acestora. Insuficiena enzimelor glucozo-6-fosfatdehidrogenaza, glutationreductaza, glutationsintetaza etc. duce la alterarea hematiilor i la scurtarea duratei lor de via datorit dereglrii proceselor antioxidative (insuficiena formrii glutationului redus principalului component al sistemului antioxidant) ndreptate spre anihilarea aciunii oxigenului din oxihemoglobin. Micorarea cantitii de glutation redus faciliteaz peroxidarea hemoglobinei i lipidelor membranare eritrocitare, creterea permeabilitii membranei,

1 3 7

fluxul crescut de ioni n hematii, micorarea rezistenei osmotice a eritrocitelor i hemoliza intravascular a acestora. Hemoglobinopatiile - denumire generic a unor boli ereditare, determinate de modificarea structurii hemoglobinei. Drepanocitoza (hemoglobinoza S sau siclimia) nlocuirea hemoglobinei normale (HbA) cu hemoglobina. Drepanocitoza este o boal ereditar transmis autosomal. Formele oxigenate ale HbA i HbS au aceeai solubilitate, ns solubilitatea formei reduse de HbS (n hipoxie) se reduce de aproximativ 50 de ori, lund aspectul unui gel semisolid cu formarea de cristale alungite, filamentoase, numite tactoizi", care schimb forma eritrocitului (eritrocitul devine alungit n form de secer, fenomenul fiind denumit siclizarea hematiilor, formarea de drepanocite). Eritrocitele siclizate (drepanocitele) au o rigiditate crescut, care nu le permite trecerea prin capilarele splenice i hepatice fiind sechestrate i supuse hemolizei. Are loc obturarea sinusurilor hepatice cu drepanocite, iar aceasta, la rndul su, duce la hipoxie n parenchimul ficatului cu declanarea procesului de substituire a celulelor hepatice cu esut conjunctiv i apariia cirozei ficatului. Fenomenul de siclizare este urmat i de creterea vscozitii sngelui, care duce la ncetinirea vitezei de circulaie cu apariia stazei, acidozei, trombozei vasculare cu infarcte n diverse organe. Or, modificrile n structura Hb i proprietile fizicochimice ale HbS explic apariia sindromului hemolizei i trombozei vasculare. Hemoglobinopatiile cantitative (sindroame talasemice) reprezint lipsa n structura hemoglobinei a unuia din lanurile globinice sau . n dependen de lanurile globinice blocate ( sau ) se disting dou grupe de talasemii: - talasemia i - talasemia. - Talasemia se caracterizeaz prin lipsa total sau parial a genei responsabile de sinteza lanului globinic i sinteza de hemoglobin cu 4 lanuri . Veriga principal n patogenia -talasemiei este hipoxia, care apare n rezultatul afinitii crescute a acestei Hb ctre O 2, datorit crui fapt acesta cu greu este cedat esuturilor. Hemoglobina anomal se oxideaz uor i pe msura mbtrnirii eritrocitelor se supune procesului de precipitare, conducnd la micorarea plasticitii membranei eritrocitare cu sechestrarea acestor eritrocite n splin, ceea ce determin un ciclu scurt de via al eritrocitului i apariia splenomegaliei.

-Talasemia se caracterizeaz prin tulburarea sintezei lanurilor i sinteza de hemoglobin cu 4

lanuri , care precipiteaz intracelular cu deformarea membranei hematiilor. La baza manifestrilor clinice aprute n toate formele de talasemii st hipoxia, care apare ca rezultat al anemiei. Excesul de lanuri conduce la precipitarea Fe++ din ele i cu depunerea lui n eritrocite n form de hemosiderin. n anemiile ereditare (membranopatiile, hemoglobinopatiile i enzimopatiile) hemoliza se produce preponderent intraceluar. Anemia prin carena vitaminei B12 i a acidului folic.
1 3 8

Sursa de vitamina B12 pentru om este exclusiv alimentar. n cantiti suficiente vitamina se conine n carne, ficat. n sursele alimentare vegetale cantitatea de vitamin B12 este foarte redus. Cauzele carenei vitaminei B12 i acidului folic sunt : a) carena vitaminei B12 i acidului folic n alimente; b) carena factorului intrinsec" Castle glicoproteina secretat exclusiv de celulele parietale gastrice (de exemplu, n caz de lezare a mucoasei gastrice, rezecia stomacului, distrugere a mucoproteidei de ctre autoanticorpi etc.); a) malabsorbia vitaminei B12 i acidului folic n intestinul subire (de ex., n rezecia jejunului, n enterite, alcoolism etc.);
b)

deficitul cantitativ sau defectul receptorilor ileali pentru vitamina B12 (sindromul Immerslund);

d) utilizarea excesiv a vitaminei B12 i acidului folic n organism (de ex., n sarcin, difiloborioz etc); e) depozitarea insuficient a vitaminei B12 (de ex., n afeciunile difuze ale ficatului - hepatit, ciroz etc.); f) prezena att n ser ct i n sucul gastric a autoanticorpilor anticelul parietal gastric sau autoanticorpi antifactor intrinsec Castle, ceea ce determin originea autoimun a anemiei pernicioase (boala Addison Biermer). Carena n vitamina B12 i acid folic conduce la dereglri n structura acizilor nucleici cu apariia sindromului anemic, gastrointestinal i neurologic. Sindromul anemic prezint nlocuirea eritrocitopoiezei normoblastice cu cea megaloblastic, rezultatul creia este producia de megalocite celule de dimensiuni mari, cu rezistena osmotic sczut i durata redus de via - 40 - 50 zile. Se atest o anemie foarte pronunat cu un numr de hematii sub 1.000.000/mm3 cu multe megalocite, care sunt intens colorate (hipercromie cu indicele cromatic 1,41,8). Trombocitele ating limita valorilor inferioare (100.000 - 120.000 la mm3). Sindromul gastrointestinal este determinat de apariia mitozei atipice n celulele epiteliale ale tractului gastrointestinal, limbii i glandelor salivare etc. n organele cavitii bucale carena vitaminei B12 i a acidului folic produce modificri specifice. n rezultatul anemiei i inhibiiei proceselor de regenerare fiziologic diminueaz rezistena mucoasei la aciunea factorilor traumatici, apar dereglri de metabolism celular, descuamarea epiteliului, scade rezistenei imunologic local. Apar focare inflamator-atrofice ale mucoasei linguale cu depapilarea acesteia - glosita Hunter. Pe prile dorsale ale limbii apar regiuni inflamatorii de culoare rou-aprins ca rezultat al diminurii rezistenei specifice i nespecifice din cavitatea bucal. Are loc rspndirea inflamaiei de-a lungul prilor laterale ale limbii spre vrful ei, probabil, datorit traumatizrii mai frecvente ai acestor regiuni de ctre dini sau proteze dentare. Uneori inflamaia cuprinde toat limba. Printre primele semne este apariia durerilor i senzaiei de usturime a limbii. Foarte des pe mucoasa cavitii bucale i ai limbii se
1 3 9

produc afte. Are lot atrofia papilelor lingvale fr depuneri (limb lcuit). Numrul papilelor gustative scade, iar cele rmase se supun modificrilor necrobiotice. Mucoasa esofagului, stomacului, intestinului subire apare atrofiat, asociat cu dereglri secretorii (aclorhidrie histaminorezistent), tulburri ale absorbiei intestinale, ceea ce contribuie la agravarea deficitului vitaminic (apare cercul vicios). Sindromul neurologic se caracterizeaz prin tulburarea sintezei mielinei i lezarea direct a axonului. Se declaneaz demielinezarea nervilor periferici, lezarea neuronilor corticali i celor spinali, mai cu seam a cordoanelor posterioare i laterale ale mduvei. Se atest modificri ale sensibilitii (parestezii, algii), motricitii (ataxii i semne ale mielozei funiculare, mers instabil), tulburri auditive, oculare, halucinaii. Anemiile feriprive sunt cauzate de deficitul fierului - element absolut necesar procesului de biosintez a hemoglobinei. n organismul uman cantitatea total de fier este n jur de 4 4,5g : 69% de fier revine fierului bivalent din hemoglobin, 28% - fierului depozitat n mduv osoas, splin, muchi i ficat, 3% - fierul din compoziia mioglobinei i enzimelor hemice (citocromi, catalaze, peroxidaze cu fier trivalent). Necesitile zilnice de fier constituie 10mg pentru brbai i 20mg pentru femei. n stomac pepsina elibereaz fierul din componena proteinelor, acidul clorhidric ionizeaz fierul anorganic, iar acidul ascorbic reduce fierul trivalent n fier bivalent bioasimilabil. Absorbia fierului ncepe n duoden i n partea proximal a jejunului. Cauzele ce pot provoca anemiile feriprive sunt foarte variate: aportul sczut de fier cu alimentele, pierderi de fier, de exemplu n sngerri cronice, absorbia insuficient n tractul gastrointectinal, necesitile crescute (la prematuri, sugari, la adolesceni, n sarcin, n perioada de alptare), transpot insuficient al fierului ctre mduva osoas (insuficiena transfeinei, tulburarea procesului de depozitare a fierului. Deficitul de fier n organism conduce la micorarea sintezei hemului i, n consecin, a hemoglobinei. Deficitul de fier tulbur; de asemenea, i sinteza unor enzime: catalazei, glutationperoxidazei din eritrocite, precum i citocromilor i mioglobinei din celulele organelor parenchimatoase, ceea ce declaneaz procese gustative, fisuri ale comisurii gurii. n anemiile feriprive cantitatea de hemoglobin n snge este redus considerabil (sub 60g/l) , eritrocitele capt un aspect caracteristic inelar (anulocite). Indicele cromatic subunitar (0,5- 0,7) indic anemie hipocrom, iar diametrul redus al hematiilor (5 - 6 micrometri) anemie microcitar. Sinteza insuficient de enzime antiperoxidante (catalaze, peroxidaze, glutationperoxidaze) duce la micorarea rezistenei hematiilor la aciunea peroxizilor cu declanarea hemolizei i cu scurtarea duratei de via a acestora.
1 4 0

atrofice i distrofice n tractul digestiv, parestezii

n anemia feripriv se mai constat paloarea tegumentelor i mucoaselor, pr friabil, unghiile devin plate, concave i se rup uor, determinate de procesele atrofice i de cele distrofice. Dereglrile din cavitatea bucal n anemiile feriprive depind de urmtoarele mecanisme patogenetice: a) diminuarea numrului vaselor sanguine funcionale; b) diminuarea perfuziei esuturilor organelor cavitii bucale, hipoxia, hiponutriia; c) hiposecreia glandelor salivare; d) diminuarea reactivitii imunologice i troficii organelor cavitii bucale; e) diminuarea proceselor de regenerare fiziologic a celulelor i a sistemului antioxidant, ceea ce conduce la micorarea rezistenei fa de microorganisme, factori chimici, fizici i a. Mucoasa cavitii bucale se caracterizeaz prin paloare cu nuan gri-verzuie, este uscat. Se dezvolt procese inflamatorii i atrofice n mucoasa tractului digestiv, apare glosita caracterizat prin parastezii gustative, fisuri ale comisurilor gurii i pe limb, ulceraii pe mucoasa cavitii bucale, stomatit, spasm dureros la deglutiie, pigmentaie intens de culoare roie pe limb, senzaie de usturime, dureri i arsuri n gur i gt, sngerri din gingii. Scade sensibilitatea mucoaselor, perceperea olfactiv. Edemul tisular i perturbrile turgorului determin apariia amprentelor dinilor pe mucoasa cavitii bucale pe linia de angrenare a dinilor, aceasta fiind una din manifestrile clinice stabilea deficitului de fier n cavitatea bucal. Anemia deficitar de fier se manifest prin cloroza precoce mai des la fete n perioada pubertar. n aceast perioad mucoasa este pal, cu nuan verzuie, ndeosebi n prile distale a cavitii bucale. Cloroza tardiv se depisteaz la femeile de 30-50 ani, foarte frecvent n perioada de menopauz i este determinat de micorarea absorbiei fierului n intestinul subire sau este rezultatul hemoragiilor cronice. Apar dereglri ale integritii epiteliului mucoasei bucale, hemoragii gingivale, ulceraii, xerostomii. Subierea mucoaselor ca rezultat al atrofiei epiteliului este nsoit de micorarea elasticitii, este uor alterabil. Procesul atrofic de pe suprafaa limbii are 4 stadii: I afecteaz papilele filiforme; II atrofia papilelor filiforme i fungiforme de pe vrful limbii; III - atrofia papilelor filiforme i fungiforme de pe partea anterioar a limbii; IV atrofia epiteliului de toat suprafaa limbii, care devine neted, lcuit, n cazuri grave cu stricturi adnci, afte, cu atrofia fasciculelor musculare. n patogenia atrofiei mucoaselor cavitii bucale un rol esenial joac micorarea activitii fermenilor de oxido-reducere hemosiderinici (care conin fier): succinatdehidrogenaza, citocromoxidaza, precum i a fermenilor antioxidani, ceea ce va determina micorarea regenerrii fiziologice a celulelor epiteliale. Micorarea activitii sistemului antioxidant va contribui la micorarea rezistenei la microorganisme n cavitatea bucal, la aciunea factorilor mecanici, chimici i ali factori patogeni. III. Anemii prin dereglri ale hemolizei

1 4 1

Durata vieii a hematiilor este de circa 120 de zile. n condiii normale, procesul de eritrocitopoiez este perfect echilibrat cu procesul de hemoliz fiziologic. Hemoliza excesiv conduce la anemii hemolitice. Dup etiologie anemiile hemolitice se mpart n: anemii hemolitice ereditare endoeritrocitare, cauzate defecte eritrocitare genetic determinate (membranopatiile, hemoglobinopatiile i enzimopatiile); anemii hemolitice dobndite exoeritrocitare provocate de factori extraeritrocitari non-ereditari.

Anemiile hemolitice ereditare sunt expuse n compartimentul Anemii prin dereglarea procesului de maturizare a hematiilor. De menionat, c hemoliza n aceste boli, la fel ca i hemoliza fiziologic, are loc n celulele sistemului macrofagal (hemoliza intracelular). Anemiile hemolitice dobndite sunt anemiile declanate n cursul vieii de factori care rezid n afara eritrocitelor. Factorii cauzali pot fi de diferit origine: mecanici, fizici, chimici, infecioi etc. Aciunea factorilor mecanici (de ex., protezele vasculare sau valvulare) provoac fragmentarea eritrocitelor n patul vascular cu ieirea componenilor eritrocitari (hemoglobina). Factorii chimici i medicamentoi pot aciona asupra eritrocitelor prin mai multe mecanisme. Aciune direct toxic asupra constituenilor membranei eritrocitare posed cloroformul, benzenul, toluenul, unii detergeni, veninul de arpe, coloranii anilinici i a. Din factorii biologici aciune hemolitic poseda plasmodiul malariei, streptococul hemolitic, stafilococii, leishmaniile, clostridium welchii etc. Anemia hemolitic poate fi provocat i de anticorpii antieritrocitar. Anemia hemolitic izoimun poate surveni la interaciunea dintre anticorpii naturali ai recipientului (aglutininele alfa i beta) contra antigenelor naturale eritrocitare ale donatorului (aglutinogenele A, B i D) n rezultatul transfuziei de snge incompatibil dup grup sau factorul Resus. Anemiile hemolitice autoimune dobndite reprezint o grup de afeciuni, n care eritrocitele sunt distruse de ctre anticorpi sau de ctre limfocitele sensibilizate n urma interaciunii acestora cu antigenele proprii neschimbate ale eritrocitului. n unele boli hemoliza are loc chiar n patul vascular (hemoliza intravascular). Consecina hemolizei intravasculare a hematiilor este hemoglobinemia i hemoglobinuria, cu hiperbilirubinemie (fracia liber) i hemosiderinurie. Anemiile hemolitice att ereditare ct i dobndite sunt nsoite de microhemoragii gingivale, aprute la traumatizarea uoar a gingiilor sau n mod spontan (n crize hemolitice), ceea ce determin apariia i intensificarea nuanei sur-pale a mucoaselor cavitii bucale. Foarte des se dezvolt gingivita fr afectarea pronunat a esutului osos. Pe mucoasa cavitii bucale n locul traumatizrii ei de ctre protezele dentare sau dini apar ulceraii necicatrizate, atone cu depuneri necrotice. Se micoreaz trofica esuturilor parodontului. Se creeaz condiii pentru apariia cariei.

1 4 2

IV. Anemiile consecutive pierderilor de eritrocite Hemoragia reprezint extravazarea unei cantiti mari de snge, aprut n urma lezrii pereilor vaselor sanguine caracterizat, printr-un complex de reacii patologice i prin reacii compensatorii ale organismului. Cauzele, care pot provoca hemoragia sunt diverse: a) traume mecanice, intervenii chirurgicale etc.; b) mrirea permeabilitii vaselor microcirculatorii, de ex., n hipoavitaminoza vitaminei C, actinic; c) micorarea coagulabilitii sngelui. Hemoragia acut cu pierderi mari de snge conduce la scderea brusc a presiunii arteriale colaps arterial, care, la rndul su, demareaz un ir de reacii compensatorii. Reaciile circulatorii apar chiar n primele secunde dup hemoragie - intensificarea activitii arteriolelor n organele de cardiace (tahicardie, creterea volumului sistolic i debitului cardiac), constricia arteriolelor din esutul subcutanat, rinichi, organele abdominale i muchi paralel cu dilatarea importan vital - creier, cord, plmni). Reaciile respiratorii se includ datorit scderii presiunii pariale a oxigenului n snge, ceea ce excit centrul respirator, provocnd respiraia profund i accelerat. Compensarea hidric este efectuat de hipersecreia hormonului antidiuretic, care stimuleaz sinteza unei proteine responsabile de formarea canalelor pentru ap (aquaporinei-2) n membrana apical a epiteliocitelor canaliculelor renale i intensific reabsorbia H2O. Hipovolemia determin i scderea fluxului arterial renal, care conduce la activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, realiznd la rndul su reabsorbia activ a ionilor de Na+ i apei din urina. La rnd cu aceasta hipotensiunea n microvasele sanguine diminueaz filtraia apei n interstiiu cu intensificarea procesului de translocaie a lichidului interstiial n patul vascular. Compensarea medular este mediat de hipoxie prin stimularea sintezei eritropoietinei n celule nefronului, ficatului, splinei cu sporirea proliferrii i maturizrii celulelor hematopoietice, mai cu seam ale eritrocitopoiezei. Anemia posthemoragic cronic este rezultatul unor sngerri nensemnate i repetate. Se atest n ulceraii gastrice sau duodenale, polipi intestinali, dismenoree, hemoroizi etc. In aceste situaii organismul pierde cantiti de fier mai mari fa de cele ce pot fi restabilite cu hrana. La nceput anemia este compensat datorit rezervelor endogene de Fe, care se mobilizeaz din organele de depozitare (ser, muchi, ficat), iar ulterior, dac ea persist timp ndelungat, rezervele de fier n organism sunt epuizate, ceea ce duce la apariia anemiei fierodeficitare cu hipocromie i microcitoz, cu h ipoplazia sau aplazia mduvei osoase. n sngele periferic se constat eritrocite cu dimensiuni mici (microcitoz). Micorarea cantitii de hemoglobin n eritrocite determin apariia eritrocitelor hipocrome (Vezi i Anemia prin carena de fier). boala

1 4 3

n cavitatea bucal n hemoragiile cronice se dezvolt diferite procese patologice tipice ale mucoaselor cum ar fi: atrofia, distrofii, eroziuni, ulceraii, pot aprea afte. Aceste schimbri sunt determinate de dereglri microcirculatorii, ischemie, hipoxie. Mucoasa cavitii bucale este pal, cu nuan cianotic. Caracteristic este nuana pal a mrginii gingivale i lipsa desenului microcirculator. 16.3. Procesele patologice i schimbrile reactive n sistemul leucocitar Leucocitele sunt elementele figurate ale sngelui implicate n aprarea specific i nespecific ale organismului. La aduli numrul normal de leucocite n sngele periferic atinge cifra de 6 000 8 000 leucocite/mm3. n sngele periferic circul mai multe specii d e leucocite. Raportul procentual a tuturor formelor de leucocite este formula leucocitar . Granulocitele constituie n total cca 67% (leucocitele neutrofile -6062%, eozinofilele -2-4% i monocitele 6%). bazofilele - 0,5-1%), iar agranulocitele cca 33% (limfocitele 27%,

16.3.1. Leucocitozele Leucocitoza reprezint creterea numrului de leucocite ntr-o unitate volumetric de snge peste limita maxim normal ( 9.000 leucocite/mm3 ). Leucocitoza apare ca o reacie temporar a sistemului hematopoietic la aciunea diverilor factori etiologici: fizici, chimici, biologici. Deosebim leococitoze fiziologice i patologice. Leucocitozele fiziologice se constat n condiii fiziologice de exemplu, la nou-nscui, gravide, dup efort fizic mare etc. Leucocitozele patologice pot fi de origine infecioas (de exemplu, n parotidit, pulpit etc.), toxic exogen, toxic endogen n uremie, coma diabetic etc., posthemoragic aprut dup sngerrile acute. Leucocitoza se poate instala prin urmtoarele mecanisme: a) leucocitoza prin intensificarea leucocitopoiezei cu ieirea leucocitelor n patul vascular la aciunea leucopoietinelor tisulare; are loc creterea att a numrului de celule mature, ct i a celor imature. Dup procentul de celule imature leucocitoza poate fi regenerativ sau hipo-, aregenerativ; b) leucocitoza prin transformarea blastomatoas a leucopoiezei leucoze; are loc mrirea n snge a numrului de leucocite mature cu apariia celulelor imature sau chiar a celulelor blaste ; c) leucocitoza prin redistribuirea leucocitelor n patul vascular; are caracter temporar i se atest creterea numrului de leucocite doar ntr-o regiune a patului vascular, de exemplu, n vasele microcirculatorii ale plmnilor, intestinului, ficatului (n caz de oc traumatic i anafilactic);

1 4 4

d) leucocitoza prin hemoconcentraie; reprezint o consecin a deshidratrii organismului de exemplu, n diaree, voma incoercibil, poliurie etc. n dependen de faptul, pe seama cror forme are loc creterea numrului total de l eucocite se disting leucocitoze neutrofile, eozinofile, bazofile, limfocitoze i monocitoze. Leucocitozele neutrofile (neutrofilia) - creterea numrului de neutrofile n sngele periferic peste limita valorilor normale (6 000 6 500 leucocite/mm3. Neutrofilia se constat n procese inflamatorii acute, provocate de coci, pneumonie i a. Creterea numrului de neutrofile imature (a mielociilor, metamielociilor i neutrofilelor nesegmentate) e considerat ca deviere nuclear spre stnga (leucocitoz regenerativ), iar mrirea numrului de neutrofile segmentate i apariia celor polisegmentate poart denumirea de deviere nuclear spre dreapta. Leucocitoza eozinofil (eozinofilia) reprezint creterea numrului de eozinofile peste 700 n 1mm3. Eozinofilia este nregistrat n alergice (dermatoze, astm bronic, urticarie, colagenoze, alergia alimentar), infestri parazitare, insuficiena suprarenalelor la administrarea antibioticelor,

sulfanilamidelor etc. Leucocitoza bazofil (bazofilia) reprezint creterea numrului de bazofile din snge peste 150 /mm3. Bazofilia se ntlnete n leucoza mieloid cronic, policitemie, anemia pernicioas, hipotireoz, diabet zaharat, hepatita acut (perioada icteric) etc. Limfocitoza reprezint creterea numrului de limfocite peste limitele valorilor maxime 3200 celule/mm3, fiind denumit i limfocitoz absolut. Este ntlnit constant n leziunile neoplazice ale seriei limfatice - leucoza limfoid cronic, n infecii virale (de ex., n mononucleoza infecioas, tusa convulsiv), n bolile infecioase cronice (tuberculoz, toxoplasmoz, bruceloz sifilis, i a.. Monocitoza reprezint creterea numrului absolut de monocite peste 800/mm3. Monocitoza este ntlnit frecvent n diverse neoplazii specifce (leucemiile monocitare i mielomonocitare). Dintre bolile infecioase, n care se constat monocitoz fac parte tuberculoza, histoplasmoza, listerioza, febr tifoid i paratifoid, luesul, infeciile cu fungi i protozoare etc. Monocitoza poate fi ntlnit i n convalescena infeciilor acute, n neutropeniile cronice, fiind interpretat ca un semn de vindecare (de ex., n agranulocitoz).

16.3.2. Leucocitopeniile Leucocitopenia reprezint micorarea numrului de leucocite mai jos de valorile minime norm ale 3000 4 000 leucocite/mm3 snge. Leucocitopoieza poate fi reprimat n lipsa leucopoietinelor sau din cauza carenei de factori plastici, necesari leucocitopoiezei (carena proteic, insuficiena cianocobalaminei i acidului folic etc.). O reprimare a leucocitopoiezei se observ la aciunea radiaiei ionizante, n metastaze tumorale, n alergia medicamentoas etc.
1 4 5

Reprimarea leucopoiezei poate cuprinde concomitent toate seriile de leucocite, sau, selectiv, una din aceste serii. De exemplu, sub aciunea radiaiei ionizante are loc distrugerea tuturor leucocitelor din esutul hematopoietic, n timp ce la administrarea ndelungat a antiinflamatoarelor nonsteroide (brufen, ibobrufen, amidopirinei etc.) ca rezultat al lezrii selective a seriei granulocitare apare agranulocitoza. Cea mai frecvent e neutropenia micorarea numrului absolut de neutrofile n sngele periferic mai jos de 2000/mm3snge. n cazul n care aceast diminuare atinge cifrele 200-300/mm3, concomitent cu lipsa eozinofilelor i bazofilelor, e vorba de o instalare a agranulocitozei. Eozinopenia micorarea numrului absolut de eozinofile n sngele periferic mai jos de valorile minime 80-100/mm3. Eozinopenia poate fi constata n strile de hipercorticism, la interveniile chirurgicale, n traumatisme, eforturilor fizice mari precum i dup administrarea ndelungat a glucocorticoizilor care. Scderea numrului de bazofile n sngele periferic este greu de depistat, dar poate aprea n strile de stres, hipertiroidii, la administrarea de corticosteroizi. Agranulocitoza. Manifestrile n organele cavitii bucale Agranulocitoza reprezint un sindrom hematologic caracterizat prin micorarea considerabil sau lipsa leucocitelor granulate n sngele periferic. Poate fi primar de exemplu, n anemia aplastic, sau poate aprea secundar la aciunea mielotoxic a unor preparate medicamentoase citostatice i antibiotice, care oprim activitatea proliferativ n seria granulocitar cu apariia unei granulocitopenii grave, uneori, asociate cu trombocitopenie i anemie. Unele medicamente formeaz complexe antigen-anticorp pe membrana leucocitelor cu distrugerea acestora. Schimbrile caracteristice din organele cavitii bucale n agranulocitoz apar datorit micorrii sau lipsei neutrofilelor, ceea ce determin riscul invaziei microoganismelor cu inflamaie lent, hipoergic, fr supuraie (inflamaia flax), cu predominarea necrozei celulelor. O alt caracteristic a afectrii infecioase a organelor cavitii bucale n agranulocitoz este implicarea reactiv a esutului limfoid cu dezvoltarea limfadenitei. Manifestrile n cavitatea bucal mai frecvent apar la copii dup administrarea antipireticilor timp de 5-7 zile. Mucosa este hiperimiat, tumefieat, n regiunile distale se formeaz eroziuni i afte acoperite cu depuneri albe-surii laxe (care uor se detaeaz), dup care se formeaz suprafee hemoragice. Este caracteristic dezvoltarea anginelor ulcero-necrotice, gingivitelor, gangrenei pulmonare, necrozei intestinului i a. Astfel, mecanismul patogenetic principal al acestor dereglri se bazeaz pe insuficiena funciei fagocitare a neutrofilelor, monocitelor, dereglrii procesului de regenerare a mucoasei, ceea ce creeaz condiii pentru invazia microbian i persistena procesului infecios.

1 4 6

Monocitopenia reprezint micorarea numrului de monocite mai jos de valorile minime 270/mm3 snge. Se ntlnete n aplazia medular, n unele leucemii, precum i la pacienii tratai cu glucocorticoizi. Monocitopenia contribuie la creterea sensibilitii organismului fa de infeciile cu fungi, micobacteria i microorganismele, fa de care monocitele au rol de protecie. 16.3.3. Leucozele. Manifestrile n organele cavitii bucale Leucozele reprezint afeciuni de origine tumoral a sistemului hematopoietic, avnd n calitate de manifestri proliferarea abundent a esutului hematopoietic (hiperplazie), pierderea capacitii de difereniere i maturizare a celulelor hematopoietice (anaplazie) i invadarea organelor ne hematopoietice cu celule tumorale (metaplazie). Clasificarea. Clinic leucozele se clasific n acute i cronice. Dup tipul celulelor blaste, care predomin n mduva osoas i n sngele periferic, leucozele acute se pot subdiviza n leucoze acute mieloblaste, limfoblaste, promielocitar, monoblast, eritromieloblast, leucoze acute nedifereniate. Etiologia leucozelor ca i a altor tumori definitiv nu e stabilit. Exist mai muli factori cancerigeni: razele ionizante, substane chimice metilcolantrenul, benzolul i dimetilbenzantracenul, metaboliii triptofanului, tirozinei. Exist date experimentale convingtoare ce dovedesc rolul viruilor oncogeni n originea a leucozelor. Patogenia leucozelor este n linii generale similar cu cea a altor tumori. n patogenia leucozelor are importan atipismul tumoral, originea clonal i progresia tumorala. Atipismul tumoral este consecina nlocuirii celulelor normale din esutul hematopoietic cu celule leucozice. Particularitile eseniale ale atipismului tumoral include: atipismul de cretere - cretere difuz, infiltrativ a celulelor leucozice atipice alturi de cele normale. Celulele blaste atipice se deosebesc printr-o activitate proliferativ foarte mare, concomitent cu reprimarea sau chiar blocarea procesului de maturizare; celulele blaste leucozice invadeaz sngele periferic ; atipismul structural celulele leucozice se deosebesc de cele normale prin form, dimensiuni,mrimea nucleului i raportul dintre nucleu i citoplasm; atipismul biochimic - se caracterizeaz prin lipsa unor enzime, caracteristice pentru celulele mature; atipismul funcional - celulele leucozice nu posed funciile, caracteristice pentru celulele mature (de ex., fagocitoza, sinteza de anticorpi). Originea clonal n producerea leucozelor presupune, c celulele leucozice provin dintr-o celul mutant, formnd clone colonii de celule cu caractere specifice ale acesteia. Ptrunznd n snge pot
1 4 7

forma colonii pretutindeni, att n esutul hematopoietic, ct i n alte organe. Formarea de colonii determin metastazarea leucozelor.. Progresia tumoral reprezint apariia de noi clone tumorale din clona primar se instaleaz forma tumoral policlonal, care crete malignitatea acesteia. Acest proces este datorat variabilitii crescute a aparatului genetic a celulei leucozice cu mutaii repetate. 16.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar Trombocitoz reprezint o stare caracterizat prin creterea numrului de trombocite n snge peste limita normal ( 350 000 /mm3 ). Trombocitozele se ntlnesc n osteomieloscleroze, eritremie, leucoza mieloid cronic i mielofibroz. n leucoze trombocitoza, care uneori atinge cteva milioane/mm3, este paradoxal asociat cu sngerri ca consecin a inefecienei trombocitelor leucemice. Trombocitopenia reprezint micorarea numrului de trombocite mai jos de 100 000 - 150 000/mm3. Trombocitopenia poate s apar ca rezultat al reprimrii trombocitopoiezei, la perturbri ale maturaiei megacariocitelor, distrugerii plachetelor (proces autoimun), n intoxicaii, infecii, consumul exagerat de plachete n sindromul CID (coagulare intravascular diseminat). Mai frecvent trombocitopenia reprezint o expresie a tulburrii funciei aparatului megacariocitar (reinerea procesului de fragmentare a trombocitelor), constatat n purpura trombocitopenic - boala Werlghoff. n aceast boal numrul de trombocite scade foarte pronunat (60 000/mm 3 i mai jos), avnd un caracter stabil i progresiv. Este dovedit faptul, c valoarea critic a tropmbocitemiei capabile s induc sngerri e de 30 000/mm3.

17. FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDOCOAGULANT

17.1. Hemostaza Echilibrul fluidocoagulant este asigurat de o diversitate de procese fiziologice i biochimice foarte complicate - hemostaza fiziologic, sistemul anticoagulant i sistemul fibrinolitic. Hemostaza fiziologica reprezint o complexitate de fenomene interdependente ce realizeaz formarea chiagului cu sistarea sngerrii. Ea include hemostaza primar i secundar. Hemostaza primar reprezint prima etap n procesul trombogenezei. Condiiile de formare a trombusului parietal sunt lezarea integritii peretelui vascular, modificrile fizico-chimice ale sngelui i micorarea vitezei curentului sanguin. Lezarea peretelui vascular produce spasmul acestuia, mediat de serotonin, adrenalin, noradrenalin cu ncetinirea vitezei circulaiei n aceast zon - condiii necesare pentru oprirea sngerrii. Imediat dup
1 4 8

spasmul vascular are loc adeziunea trombocitelor la colagenul descoperit n locul leziunii peretelui capilar i agregarea lor cu formarea chiagului plachetar parietal. Hemostaza secundar (mecanismul plasmatic) sau coagularea propriuzis i retracia coagulului. Iniial are loc activarea protromboplastinei tisulare i plachetare. Ulterior tromboplastina activ transform protrombina n trombin fie pe cale extrinsec - calea mai rapid de activare a tromboplastinei care dureaz (30 40 secunde), fie pe cale intrinsec, care decurge cu mult mai ncet (5-10 minute). Sub aciunea trombinei fibrinogenul se transform cu formarea compusului polimer stabil. Retracia reprezint etapa final n formarea chiagului de fibrin, din care se extrage serul iar chiagului devine dens i rezistent la aciuni mecanice, chimice i chiar la cele enzimatice, asigurnd hemostaza eficace i stabil. Sistemul anticoagulant este reprezentat de antitrombochinaze care mpiedic formarea trombinei i antitrombine care, dup formarea cheagului, adsoarbe restul de trombin, transformnd-o n forma neactiv, ceea ce mpiedic procesul de formare a cheagului n afara zonei leziunii vasului. Sistemul fibrinolitic reprezint o totalitate de reacii, care particip la dizolvarea surplusului de cheag (polimerului insolubil de fibrina), devenit inutil dup oprirea hemoragiei. Sistemul fibrinolitc nu limiteaz realizarea hemostazei n locul leziunii integritii vaselor (n acest loc fibrinoliza este blocat). Odat cu finisarea procesului de coagulare are loc dizolvarea surplusului de fibrin, limitnd astfel rspndirea formrii cheagului n ntreaga circulaie sanguin. Componentul principal al sistemului fibrinolitic este plasmina (fibrinolizina), dotat cu o puternica aciune de hidrolizare asupra fibrinogenului, fibrinei, factorilor de coagulare V, VIII, IX i protrombinei. Activatorii tisulari ai sistemului fibrinolitic sunt prezeni n toate esuturile, dar ntr-o cantitate mai mare se constat n uter, rinichi, prostat, plmni, ganglionii limfatici. Sursa principal de fibrinochinaze este endoteliul vascular. Astfel, se poate de concluziona, c echilibrul fluidocoagulant este o complexitate de procese biochimice, cascade enzimatice" antagoniste cu participarea diverilor factori celulari i tisulari cu aciune catalizatoare, activatoare i inhibitoare, care se desfoar n mod continuu, la un nivel cantitativ perfect echilibrat. n condiii fiziologice hemostaza i fibrinoliza au caracter protectiv. n condiii fiziologice exist un echilibru foarte ntre sistemul hemostatic pe de o pate i cel fibrinolitic i anticoagulant pe de alt parte. Dezechilibrul ntre aceste procese duce la hipercoagulabilitate (tromboz, sindrom trombotic), sau la hipocoagulabilitate (sindroame hemoragice). include cteva faze activarea tromboplastinei, transformarea protrombinei n trombin, transformarea fibrinogenului n fibrin

17.2. Hipercuagularea Starea de hipercoagulabilitate este determinat de mai multe mecanisme:

1 4 9

a) mrirea concentraiei de procoagulani n snge (de ex., catecolamine i glucocorticoizi), care pot conduce la sporirea sintezei de fibrinogen i protrombin. Se constat n septicemie, combustii masive cu ieirea abundent a tromboplastinei tisulare, sau n strile nsoite de hemoconcentraie cu creterea numrului de trombocite i ieirea din acestea a factorilor plachetari; b) surplusul de activatori ai factorilor coagulrii, aprut de ex., n caz de oc, septicemie, combustii etc.; c) micorarea concentraiei sau oprimarea activitii anticoagulanilor (de ex., deficitul antitrombinei III n insuficiena hepatic, deficitul de heparin n hiperlipoproteinemii etc.); d) micorarea concentraiei sau oprimarea activitii factorilor fibrinolitici (de ex., deficitul de plasminogen, sau surplusul de antiplasmine care inhib procesul fibrinolitic). Tromboza reprezint un proces fiziologic, caracterizat prin formarea n timpul vieii pe pereii vaselor sanguine sau a cordului a unui conglomerat solid din elementele figurate ale sngelui i fibrin stabil i orientat spre oprirea hemoragiei. n cazul, n care trombul obtureaz vasele din zona respectiv tromboza devine patologic. Factorii cauzali ai trombozei au fost descrii nc n secolul trecut - aa-numita triada lui Virhow: 1) leziunea endoteliului vascular sub aciunea agenilor fizici (trauma mecanic, curentul electric), chimici (clorura de sodium, de fier, de mercur etc.) i biologici (endotoxinele microorganismelor cu leziunea de origine inflamatorie sau metabolic) ; leziunea endoteliului vascular iniiaz activarea local a factorilor de contact", crete adeziunea, agregarea i aglutinarea plachetelor ; 2) ncetinirea curentului sanguin (staza venoas) - un factor secundar al trombogenezei; 3)factorii sanguini plasmatici i celulari - la creterea concentraiei lor n snge, pot determina hipercoagularea. Deosebim tromb alb, rou i mixt. Trombul alb parietal este format n urma procesului de adeziune i agregare a trombocitelor i leucocitelor, mai frecvent ntlnit n artere, conine o cantitate minim de fibrin i nu conine eritrocite. Trombul rou este constituit din eritrocite cuprinse ntre filamentele de fibrin; se formeaz mai frecvent n vene. Trombul mixt rezult din alternarea hemostazei primare i celei secundare, trombii fiind constituii din straturi albe i roii. Consecinele trombozei. Gradul de obturare a lumenului vasului n mare msur va determina severitatea perturbrilor aprute n tromboz. Formarea trombului n artere cu obturarea lor va conduce la ischemie cu toate consecinele ei. Formarea trombului n vene poate conduce la obturarea lor i la instalarea stazei venoase. Trombusul poate evolua n urmtoarele procese: a) organizarea - trombusului cu esut conjunctiv i trainic fixat n vas;
1 5 0

b) transformarea n embol - trombusul desprins de la vas este transportat cu curentul sanguin n alte regiuni unde poate obtura vasele respective i produce tulburri locale ale circulaiei sanguine; c) canalizarea - presiunea sngelui n vas poate forma n trombusul poros canale, prin care se desprinderea particulelor mici cu restabilete parial circulaiei sanguine; d) ramolismentul purulent n urma infectrii trombusului, organe i esuturi; e) rezorbia trombusului cu restabilirea circulaiei sanguine.

transformarea acestora n tromboemboli, care vor conduce la diseminarea microorganismelor n diverse

17.3. Hipocoagularea Hipocoagularea este diminuarea capacitii de coagulare a sngelui cu consecine hemoragice. Hipocoagulabilitatea se manifest prin tendina ctre sngerri repetate chiar i n urma unor leziuni nensemnate (nepturi, tieturi, lovituri etc.), fenomenul fiind denumit sindrom hemoragic. n cazul n care aceste sngerri se repet frecvent procesul poart denumirea de diateze hemoragice. n dependen de etapele principale ale procesului de hemostaz, sindroamele hemoragice pot fi divizate n 5 grupe mari : 1. Sindroame hemoragice de natur vascular; 2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar; 3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic (coagulopatiile); 4. Sindroame hemoragice determinate de activarea exagerat a sistemului anticoagulant; 5. Sindroame hemoragice datorite activrii exagerate a sistemului fibrinolitic. 1. Sindroamele hemoragice de natur vascular (vasculopatiile sau purpurele vasculare) sunt determinate de alterri structurale i perturbri funcionale ale peretelui vascular (tulburari trofice, creterea permeabilitii microvaselor). Vasculopatiile, dup etiologie, pot fi ereditare sau dobndite. 2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar. Trombocitopeniile reprezint sindroame hemoragice, aprute prin deficit de plachete fie ca rezultat al trombocitopoiezei insuficiente, fie ca rezultat al distruciei sau al consumului mrit al aces tora. Trombocitopenia poate s apar prin mecanism autoimun sau prin sechestraea plachetelor i distrugerea acestora la nivelul splinei n hipersplenism (boala Werlhov). Ttrombocitopatiile reprezint sindroame hemoragice determinate de modificrile calitative ale plachetelor. La baza trombocitopatiilor stau dou defecte plachetare principale. Prumul defect const n dereglarea reaciei de elibereare din plachete a ADP i tromboplastinei plachetare (FP 3,). A doua anomalie const n lipsa rspunsului plachetar la ADP, fenomenul fiind denumit trombastenie. 3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic (coagulopatiile).
1 5 1

Coagulopatiile reprezint sindroame hemoragice aprute ca rezultat al deficitului ereditar sau dobndit al factorilor plasmatici ai coagulrii. n funcie de faza predominant afectat a procesului de coagulare deosebim urmtoarele coagulopatii: a) coagulopatii cu afectarea etapei de formare a tromboplastinei hemofiliile - reprezint boli ereditare, transmise de ctre femei clinic sntoase. Boala se transmite recesiv, legat de cromozomul sexual X, ceea ce face ca boala s se manifeste doar la sexul masculin. La fetie hemofilia se ntlnete numai n cazul n care tata e hemofil, iar mama e transmitoare. Hemofiliile sunt determinate de sinteza insuficient sau lipsa complet a unor factori plasmatici i se caracterizeaz prin hemoragii abundente, provocate de cele mai mici traumatisme. b) coagulopatii cu afectarea etapei de formare a trombinei - apar n caz de leziuni hepatice, nsoite de dereglarea sintezei protrombinei (f.II) i a factorilor plasmatici (f.VII, f.IX, f.X) dependeni de vitamina K, care are rol de coferment al unei enzime carboxilante hepatice. c) coagulopatii cu afectarea etapei de formare a fibrinei hipofbrinogenemia sau afibrinogenemia. 4. Sindroame hemoragice determinate de activarea exagerat a sistemului anticoagulant. Exist sindroame hemoragice determinate de un surplus n circulaie a anticoagulanilor. De ex., activarea exagerat a sistemului anticoagulant apare n unele leucoze, boala actinic, ocul anafilactic, boli autoimune nsoite de o sintez sporit de heparin i de metabolismul proteic dereglat cu formarea de proteine calitativ modificate, dar cu aciune marcat anticoagulant. 5. Sindroame hemoragice datorite activrii exagerate a sistemului fibrinoliti (sindroame fibrinolitice). Cauza nemijlocit ce conduce la apariia fibrinolizei excesive este dezechilibrul dintre procesul de coagulare i cel fibrinolitic cu predominarea fibrinolizei. Sindromul fibrinolitic se caracterizeaz printr-o eliminare pronunat de activatori tisulari i vasculari ai plasminogenului, cu o formare n exces de plasmin, contribuiind astfel nu numai la scindarea fibrinei, dar i a factorilor plasmatici V, VIII etc. Activarea exagerat a sistemului fibrinolitic rezult fie din eliberarea de activatori ai fibrinolizei din esuturile lezate direct sau indirect de agentul patogen, fie din deficitul inhibitorilor fibrinolizei. 17.4. Manifestrile sindroamelor hemoragice n organele cavitii bucale Trombocitopatiile. Se consider, c dereglrile hemostazei la bolnavii cu inflamaie odontogen prezint un factor de risc, ce poate determina chiar i sfritul letal. n 3 10 % din cazuri, osteomielitele odontogene i flegmonele faciale necrotice sunt nsoite de tromboze i hemoragii vasculare periferice. O trstur caracteristic a inflamaiei esuturilor moi ale regiunii orofaciale se consider edemul difuz, care devine mai pronunat la deschiderea focarului purulent, fiind determinat de eliminarea n patul vascular a tromboplastinei, endotoxinelor i de depuneri de fibrin, care activeaz sistemul coagulant. De exemplu, hemoragiile gingivale prezint un simptom tipic pentru parodontit. Sanarea chirurgical a
1 5 2

focarelor de inflamaie cronic n regiunea marginal i apical a paradontului deseori este nsoit de hemoragii. Hemoragiile prezint un simptom precoce al traumei paradontului. Dac hemoragia dureaz mai mult de 1-3 zile, atunci se consider ca complicaii ale traumei. Hemoragiile nsoesc i fracturile scheletului facial. Una din manifestrile caracteristice la pacienii cu tumori n regiunea capului i gtului este dezvoltarea trombozelor vasculare i a hemoragiilor, care pot provoca sfrit letal. Coagulopatiile la pacienii stomatologici pot surveni nu numai n procese patologice, dar pot nsoi i manipulrile chirurgicale n cavitatea bucal. Astfel, n extraciile dentare hemoragiile se ntlnesc n 0,8-2,9% cazuri i constituie o ptrime din numrul total de complicaii cauzate de trauma esuturilor cavitii bucale. O parte de hemoragii care pot complica flegmonul, tumorile maligne sunt determinate de erozia vaselor. Deschiderea abceselor, flegmonelor, secvestrectomiile i maxilitele activeaz considerabil sistemul de coagulare a sngelui i inhib fibrinoliza. Folosirea metodelor conservative (ortopedice) i ndeosebi chirurgicale n tratamentul fracturilor regiunii orofaciale pot fi nsoite de hipercoagulare, hiperfibrinogenemie i depresie fibrinolitic. O alt categorie de factori ce provoac hemoragii o constituie perturbrile hormonale (graviditatea, metroragiile endocrine); A treia categorie o constituie patologia asociat (hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, patologia sngelui, patologia ficatului), precum i ntrebuinarea substanelor ce influeneaz hemostaza (hormoni, anticoagulani, adrenalin), stupefianilor. Sepsisul odontogen, abcesele, flegmoanele, osteomielitele orofaciale pot induce coagularea intravascular diseminat (CID), caracterizat prin hipercoagulare, depresie fibrinolitic, mrirea sau, n unele cazuri, micorarea concentraiei de fibrinogen. Este cunoscut, c tromboza local i microhemoragiile ulterioare reprezint o parte constituent a tabloului clinic al parodontitei, dei datele privitor la starea sistemului hemocoagulant n aceast maladie sunt contradictorii (in unele cazuri se formeaz hipocoagularea, iar n altele hipercoagulare). Contradictorii sunt i referinele privitor la procesele fibrinolitice n parodontite. Se consider, c divergena devierilor n sistemul hemostatic n parodontit este determinat de dereglrile microcirculaiei (vasculite, obliterarea vascular, dereglri de tonus vascular etc. ce contribuie la aportul n patul vascular a constituenilor cu efect tromboplastic, ce joac rol trigger n coagularea intravascular). Concomitent, pe fondal de hipercoagulare la bolnavi se activeaz fibrinoliza i se acumuleaz produsele degradrii fibrinei i a fibrinogenului. Corelaiile diferite dintre activitatea procoagulanilor, anticoagulanilor i procesele fibrinolitice determin, n ultima instan dereglrile hemostatice n dinamica parodontitei. Este de menionat, c perturbrile n coninutul factorilor de coagulare n secretul gingival al cavitii bucale i al parotidelor calitativ repet cele din snge.

1 5 3

n inflamaiile paradontului marginal se atest fibrinogen, substane fibrinolitice n saliv i secret gingival. Aceste substane se depisteaz n celulele epiteliale, n leucocitele migrate n focarul patologic, pe mucoasa cavitii bucale i n microflora fisurii dentogingivale.

18. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR Sistemul cardiovascular asigur irigarea optimal cu snge a organelor i esuturilor conform necesitilor curente (suficiena circulatorie). Nivelul circulaiei sanguine este determinat de mai muli factori: funcia cordului, tonusul vascular, volumul sngelui circulant i proprietile reologice ale sngelui. Pentru aprecierea cantitativ a suficienei circulaiei sistemice i regionale este utilizat un ir de indici fiziologici, obinui prin investigaii instrumentale sau determinai prin calcule (tabelul 19.1).

Tabelul 19.1. Indicii de baz ce caracterizeaz funcia aparatului cardiovascular

Indicii Tensiunea arterial diastolic Tensiunea arteruial sistolic Debitul sistolic (n repaus) Debitul cardiac Viteza circulaiei sanguine n arterele mari Viteza circulaiei sanguine n capilare Viteza circulaiei sanguine n venele cave Timpul de circulaie a sngelui

Valoarea 65-85 mm Hg 110-120 mm Hg 60-75 ml 4,0-5,0 litri 0,5-0,6 m /sec 0,5-10 m /s ec 0,2 m /sec 20-23 sec

Insuficiena circulatorie prezint o astfel de situaie, n care sistemul cardiovascular nu asigur nivelul necesar al irigaiei organelor i esuturilor cu snge, ceea ce creeaz deficit de oxigen i substrate nutritive precum i reine n esuturi metaboliii. n funcie de factorul patogenetic principal se disting urmtoarele tipuri de tulburri circulatorii: a) tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei cardiace; b) tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei vasculare; c) tulburri circulatorii ca urmare a diminurii returului de snge spre inim; 18.1. Insuficiena cardiac

1 5 4

Insuficiena cardiac necesar acoperirii cerinelor

este determinat de incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin metabolice curente ale organismului. Insuficiena cardiac prezint una din

cele mai frecvente cauze de pierdere a capacitii de munc, invaliditii i decesului pacienilor cu maladii ale sistemului cardiovascular. Factorii cauzali ce provoac tulburri ale funciei cordului i insuficiena cardiac, pot fi mprii n dou grupe mari : a) factori cardiaci - procese patologice n miocard (inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare); - procese patologice n endocard (defecte congenitale, inflamaie, sclerozare, trombogenez, stenozarea orificiilor, deformarea i insuficiena valvelor); - procese patologice n pericard i consecinele acestora (pericardit, tamponada, sclerozarea, calcificarea); embolie); - procese patologice n miocardul conductor (inflamaie, distrofie, ischemie, infarct, sclerozare); b) factorii extracardiaci: - procese patologice n sistemul nervos central (emoii negative frecvente, suprasolicitarea i epuizarea sistemului nervos); - procese patologice n glandele endocrine (hiper- sau hiposecreia tiroidian, suprarenalian); - procese patologice n sistemul sanguin (modificrile volumului, compoziiei i proprietilor reologice ale sngelui); - procese patologice n aparatul respirator (inflamaie, emfizem pulmonar, urmtoarele mecanisme: 1) lezeaz nemijlocit miocardul i provoac scderea contractilittii i /sau eficienei contraciei; 2) lezeaz nemijlocit cordul i provoac perturbri ale diastolei i umplerii crescut sau prin volum crescut); Factorii patogenetici de baz ale insuficienei cardiace sunt scderea forei i vitezei de contracie i relaxare a miocardului indiferent de factorii care o provoac. Mecanismele de baz ale insuficienei cardiace sunt: 1) tulburrile aprovizionrii (asigurrii) cu energie a cardiomiocitelor; 2) alterarea aparatului membranar i a sistemelor enzimatice ale cardiomiocitelor ; 3) dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite ; 4) tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului. diastolice; 3) provoac suprasolicitarea funcional a miocardului (suprasolicitarea cordului prin rezistena pneumoscleroz). Patogenia general a insuficienei cardiace. Factorii etiologici provoac insuficiena cardiac prin procese patologice n vasele coronariene (ateroscleroz, sclerozare, stenozarea, tromboz,

1 5 5

Leziunile nemijlocite ale miocardului, care diminueaz contractibilitatea stau la baza insuficienei cardiace dismetabolice. Atare leziuni pot fi provocate de factori fizici (trauma miocardului, aciunea curentului electric etc.), chimici, inclusiv biochimici (adrenalin, tiroxin; doze exagerate de substane medicamentoase i nemedicamentoase, substane ce provoac inhibitorii enzimelor decuplarea oxidrii i fosforilrii, la nivelul substraturile sau inhibitorii transportului transmembranar al ionilor de Ca2+ necesari funcionrii normale a cordului (oxigenul,

cardiomiocitelor; simpaticomimeticele, etc.), biologici (microorganisme i/sau toxinele lor, paraziii), insuficiena sau lipsa factorilor metabolice, enzimele, vitaminele). O astfel de insuficiena cardiac se caracterizeaz prin scderea forei i vitezei de contracie i relaxare a cordului. Ca urmare a deficitului de contractilitate cantitatea de snge ejectat n fiecare sistol (debitul sistolic) va scdea, iar volumul endsistolic (volumul de snge restant, care nu est e propulsat n sistol i rmne n ventricul) va crete. Umplerea ventriculelor la sfritul diastolei ulterioare crete, ceea ce va conduce la o dilatare exagerat a inimii (dilatare miogen). Debitul cardiac nu mai poate fi meninut i se dezvolt insuficiena circulatorie ca urmare a insuficienei cardiace dismetabolice Leziunile nemijlocite ale cordului, care deregleaz umplerea diastolic se ntlnesc n procese patologice localizate n miocard (infiltraie, fibroz, amiloidoz, hemocromatoz, hipertrofie), n endocard (fibroelastoz). n toate aceste cazuri insuficiena cardiac se produce din cauza scderii complianei cordului i disfunciei predominant diastolice, funcia sistolic fiind mai puin perturbat. Umplerea deficitar n diastol de origine cardiac prezint un mecanism particular de genez al insuficienei cardiace. Aceast form de insuficien cardiac apare n legtur cu creterea rigiditii pereilor ventriculelor, tulburarea relaxrii lor, scderea complianei cordului n rezultat scade umplerea cu snge n faza iniial a diastolei. Insuficiena cardiac se dezvolt datorit disfunciei predominant diastolice: scade volumul enddiastolic, distensia fibrelor musculare este minimal, ca rezultat, fora contraciilor car diace scade. Ambele mecanisme conduc la micorarea considerabil a debitului sistolic i cardiac, avnd ca consecin tulburri hemodinamice. Se instaleaz tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei cardiace diastolice. Insuficiena cardiac prin suprasolicitarea funcional a cordului se poate instala la suprasolicitarea cordului prin rezisten sau prin volum. Suprasolicitarea funcional a cordului prin rezisten se ntlnete n viciile cardiace (stenoza aortic sau a trunchiului pulmonar), la creterea rezistenei vasculare periferice totale (n hipertensiuni sistemice i pulmonare). Suprasolicitarea funcional a cordului prin volum se produce n insuficiene valvulare, defecte septale, hipervolemii. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional cardiac
1 5 6

n insuficiena cardiac sunt antrenate mecanisme de compensare, orientate debitului cardiac i asigurarea optim a esuturilor cu oxigen . Se disting trei grupe de mecanisme compensatorii. 1) Mecanisme compensatorii cardiace - hiperfuncia i hipertrofia miocardului,

spre meninerea

tahicardia;

2) Mecanisme compensatorii extracardiace - redistribuia debitului cardiac, creterea desaturrii hemoglobinei de oxigen, hiperventilaia pulmonar, intensificarea eritropoiezei, retenia hidrosalin Hiperfuncia miocardului la suprasolicitarea cordului prin volum (predominant heterometric) se ntlnete n insuficiena valvelor semilunare aortice i ale trunchiului pulmonar, n insuficiena valvelor bicuspidiene sau tricuspidiene). n astfel de vicii crete umplerea i presiunea diastolic n ventricule cu dilataia acestora. Creterea presiunii diastolice n cavitile cordului va conduce la extinderea excesiv a miofibrilelor, declanarea mecanismului Frank-Starling, avnd ca consecin o contracie mai puternic dilataie tonogen. Ca urmare crete volumul btaie i debitul cardiac total. Hiperfuncia miocardului la suprasolicitarea cordului prin rezisten (predominant homeometric) se constat n stenoza aortic sau a trunchiului pulmonar, hipertensiunea arterial i reprezint creterea forei contraciilor cardiace ca rezultat al creterii tensiunii parietale ns fr modificarea substanial a lungimii miofibrilelor. Din punct de vedere al consumului de energie mecanismele heterometric i homeometric de compensare nu sunt echivalente. Astfel, mecanismul heterometric de compensare este mai econom, comparativ cu cel homeometric. Tahicardia este al treilea mecanism compensator cardiac imediat. Ea apare n mod reflex n urma stimulrii baroreceptorilor din venele cave i atrii ca rezultat al creterii presiunii i activrii simpatice (reflexul Bainbridge). n tahicardie debitul sistolic este sczut, ns debitul cardiac de minut se menine la valori normale datorit creterii frecvenei contraciilor cardiace i insuficiena circulatorie nu survine. Tahicardia prezint o compensare puin eficient i energetic foarte costisitoare, deoarece n tahicardie consumul de oxigen n miocard crete considerabil, iar randamentul metabolismului scade. n tahicardii severe (peste 150 bti pe minut) odat cu scurtarea diastolei scade i umplerea diastolic a compartimentelor cordului, ceea ce scade eficiena sistolei. n cazul n care solicitrile fizice depesc mecanismele compensatorii survine insuficiena acut a cordului. Insuficiena acut a cordului se produce n fibrilaia ventricular, infarct miocardic, tamponada inimii. n aceste cazuri se tulbur procesele de contracie i relaxare a miofibrilelor, ceea ce conduce la diminuarea forei i vitezei de contracie a miocardului, creterea treptat a volumului restant i a volumului enddiastolic - survine dilataia miogen cu scderea volumului btaie i a minut-volumului. Hipertrofia miocardului. La suprasolicitri de lung durat a inimii prin volum sau rezisten, n miocard se produc modificri structurale, n urma crora masa muscular a inimii crete survine hipertrofia. Hipertrofia miocardului

1 5 7

se produce pe seama mririi volumului fibrelor cu creterea numrului de uniti funcionale n fiecare fibr, ns numrul total al cardiomiocitelor rmne acelai. n dinamica modificrilor funcionale metabolice i structurale ale miocardului, n cadrul hipertrofiei compensatorii a inimii se evideniaz trei faze principale (.Mee). Iniial (faza accidental) se intensific energogeneza, sinteza de ARN i proteinelor funcionale, crete cantitatea de oxigen utilizat de o unitate a masei miocardice, crete resinteza de ATP pe cale aerob i anaerob. n miocardiocite dispare glicogenul, scade nivelul creatinfosfatului, cantitatea de potasiu intracelular scade, iar a sodiului crete, se acumuleaz lactatul. Consecina nemijlocit a activrii sintezei proteice este mrirea n timp de cteva sptmni a masei cordului, iar funcia crescut este distribuit acesteia la valoarea normal. Odat cu normalizarea sarcinii funcionale raportat la o unitate de mas muscular, survine faza a doua - faza hipertrofiei ncheiate i hiperfunciei relativ stabile. n aceast faz procesul de hipertrofiere este finisat. Schimbri patologice n metabolismul i structura miocardului nu se constat, consumul de oxigen, energogeneza, coninutul compuilor macroergici nu se deosebesc de cele normale. Indicii hemodinamici se stabilizeaz. Inima hipertrofiat se deosebete de cea normal printr-un ir de particulariti metabolice, funcionale i structurale, care, pe de o parte ofer miocardului hipertrofiat posibiliti de a se isprvi cu suprasolicitrile de lung durat, pe de alt parte creeaz premize pentru apariia modificrilor patologice n miocardul hipertrofiat. Astfel, creterea numrului total de terminaiuni nervoase rmne n urma creterii masei miocardului contractil, din care cauz influenele trofice devin insuficiente, scade coninutul de noradrenalin n miocard, ceea ce conduce la diminuarea contractilitii. La fel, creterea masei fibrelor musculare nu este nsoit de o cretere adecvat a reelei capilare coronariene, din care cauz n miocardul hipertrofiat se instaleaz o insuficien coronarian relativ i, respectiv, hipoxia. Toate aceste devieri n cordul hipertrofiat contribuie la micorarea forei contraciilor cardiace i, implicit, la dezvoltarea treptat a insuficienei cardiace. n ultima faz a hipertrofiei survine epuizare treptat i cardioscleroza progresiv a miocardului. O parte din fibrele musculare pier i sunt nlocuite cu esut conjunctiv, ceea ce constituie mecanismul de baz al cardiosclerozei. Ca urmare a cardiosclerozei masa elementelor contractile scade, ceea ce conduce la insuficienei cardiac cronic i insuficiena circulaiei sanguine. Mecanisme extracardiace (periferice)de compensare 1. Redistribuirea debitului cardiac i centralizarea circulaiei. n insuficiena cardiac debitul cardiac i presiunea arterial scade, ceea ce, prin intermediul baroreceptorilor stimuleaz activitatea simpatic. Stimularea simpatic antreneaz constricia vaselor periferice i redistribuirea debitului cardiac
1 5 8

unei mase mai mari a structurilor efectoare, ceea ce

diminueaz sarcina funcional raportat la o unitate de mas muscular a miocardului i revenirea

cu irigarea preferenial a organelor de importan vital dotate predominant cu -adrenoreceptori (creier, inim). Fluxul sanguin crescut n organele vitale asigur cerinele lor metabolice n aceste condiii. 2. Creterea desaturrii hemoglobinei cu oxigen. Carena de oxigen n esuturi conduce la tulburri metabolice i creterea concentraiei H+, ceea ce faciliteaz disocierea oxihemoglobinei i cedarea mai complet a oxigenului n esuturi. 3. Hiperventilaia pulmonar. Ca urmare a insuficienei cardiace n organism se instaleaz hipoxia, creterea concentraiei CO2 i a ionilor de hidrogen. Aceti factori stimuleaz centrul respirator cu efect de hiperventilaie pulmonar. Astfel este asigurat restabilirea echilibrului dintre nivelul metabolismului i aportul de oxigen. 4. Constricia arteriolelor pulmonare(reflexul ). Acest mecanism se include n insuficiena ventricular stnga, ceea ce scade presarcina inimii funcional slbite i prentmpin dezvoltarea edemului pulmonar n astfel de situaii. 5. Intensificarea eritropoiezei prezint unul din mecanismele compensatorii periferice tardive. Hipoxia esuturilor aprut n insuficiena cardiac crete sinteza de eritropoietine ( 80 -90 % de eritropoietine se elaboraez n rinichi), iar acestea sporesc procesele de eritropoiez. n consecin, capacitatea oxigenic a sngelui crete, asigurnd compensarea hipoxiei circulatorii. Consecinele insuficienei cardiace. n cazul diminurii contractilitii (insuficiena ventricului stng cardiac stng) crete presiunea diastolic n ventriculul stng, ceea ce va conduce la

creterea retrograd a presiunii n atriul stng, venele pulmonare i la staza pulmonar. Ca urmare a stazei pulmonare poate aprea congestia pulmonar, iar n cazuri grave - edem pulmonar. Ca rezultat al congestiei pulmonare se produc tulburri ale difuziei gazelor la nivelul alveolelor ( se lungete calea pentru difuzia gazelor) cu instalarea hipoxemiei i hipoxiei. Ca urmare a insuficienei cardiace i diminurii debitului sistolic scade debitul cardiac (minut volumul) i se vaselor instaleaz i insuficiena circulatorie cu hipoxie circulatorie; se produce constricia preferenial a organelor de periferice redistribuirea debitului cardiac cu irigarea

importana vital, dispneea etc. Scderea debitului cardiac poate duce la insuficiena funcional a unor organe (rinichi, ficat, creier). Insuficiena ventricular dreapt survine, de regul, secundar unor afeciuni ce produc creterea rezistenei periferice n mica circulaie (emfizem pulmonar, pneumoscleroz etc.). Consecutiv stazei venoase n ficat se produce hipoxie i proliferarea reactiv a esutului conjunctiv cu evoluie spre ciroz hepatica. La rndul su, ciroza hepatic va conduce la hipertensiune portal i staza venoas n sistemul portal, inclusiv n intestinul subire, avnd ca consecin malabsorbia intestinal. Staza venoas n ficat se asociaz cu tulburri funcionale ale ficatului (se tulbur metabolismul glucidic, proteic, lipidic, pigmenilor biliari, funcia de barier a ficatului). Staza venoas n membrele inferioare prezint unul din factorii primordiali a edemelor cardiace. Dereglarea circulaiei coronariene. Insuficiena cardiac coronarogen
1 5 9

Inima este un organ cu activitate continu, ceea ce face adaptibilitatea miocardului la hipoxie foarte limitat. Din aceast cauz miocardul necesit un echilibru strict dintre aportul de oxigen i substrate metabolice i necesitile metabolice curente. Insuficiena coronarian este o form tipic a patologiei cardiace, ce se caracterizeaz prin dezechilibrul dintre necesitile n oxigen i substrate metabolice n miocard i aportul lor cu fluxul coronar, precum i prin eliminarea inadecvat din miocard a metaboliilor, ionilor, substanelor biologic active. Factorii cauzali ale insuficienei coronariene pot fi grupai n dou categorii: 1) factori ce provoac ngustarea sau obturarea complet a lumenului arterelor coronare insuficiena coronarian absolut; 2) factori ce provoac creterea considerabil a cerinelor i a utilizrii n miocard a oxigenului i substratelor metabolice, care depesc aportul acestor ingrediente prin coronarele normale - insuficiena coronarian relativ. Insuficiena coronarian absolut poate fi provocat de procese ateromatoase n pereii arterelor coronare, formarea trombilor, spasmul arterelor coronare, scderea presiunii de perfuzie coronarian (n tahicardii i bradicardii severe, fibrilaii atriale i ventriculare, colaps). Insuficiena coronarian relativ apare la creterea excesiv a lucrului inimii (efort fizic, tahicardie de lung durat, crize hipertensive), creterea nivelului de catecolamine n snge i miocard cu efect cardiotoxic (stres, feocromocitom hormonal activ). Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena coronarian includ hipoxia, deficitul de energie, acidoza, datorit acumulrii n miocard a lactatului i altor metabolii intermediari. n consecin are loc intensificarea excesiv a proceselor de peroxidare a lipidelor membranare i aciunea cardiotoxic a peroxizilor, creterea permeabilitii membranelor citoplasmatice pentru ioni cu tumefierea cardiomiocitelor, activarea necontrolat a sistemelor enzimatice intracelulare (proteaze, fosfolipaze, ATP aze, endonucleaze) i hidroliza substratelor celulare respective, n ansamblu, alterarea membranelor i enzimelor de ctre factorii indicai prezint veriga principal a patogeniei insuficienei cardiace. Mecanism patogenetic important este i dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite determinat de tulburarea coninutului i raportului dintre diferii ioni extra- i intracelulari, care provoac tulburrile excitabilitii, cuplrii electromecanice, contractilitii i relaxrii, ritmogenezei. 18.2. Insuficiena circulatorie ca urmare a diminurii afluxului de snge spre inim Acest tip de insuficien circulatorie apare n hipovolemii serioase, colaps arterial, oc, creterea

presiunii n cavitatea pericardic, reducerea proprietilor elastice ale pericardului. n aceste cazuri ,, dei

1 6 0

capacitatea contractil a miocardului este intact, n urma umplerii insuficiente a ventriculelor cu snge scade volumul sistolic i debitul cardiac i, n final, se 18.3. Tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei vasculare Conform datelor OMS valorile normale ale tensiunii arteriale sistolice n aort i arterele mari variaz ntre 110-130 mmHg iar ale celei diastolice - 65-85 mmHg. Toate variantele dereglrilor presiunii arteriale sistemice se mpart n dou categorii: hipertensiune arterial i hipotensiune arterial. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic Hipertensiunea arterial prezint creterea persistent a presiunii sistolice peste 140 i diastolice peste 90 mm Hg. Hipertensiunea arterial (TA) se clasific n hipertensine primar (esenial) i hipertensine secundar (simptomatic). Ultima n funcie de veriga patogenetic incipient se clasific n hipertensie endocrin, hemic, neurogen, metabolic (hipoxic) i mixt. Hipertensiunea arterial esenial (HTAE) n cazul n care se constat creterea valorii tensiunii arteriale n lipsa unor cauze evidente se vorbete despre hipertensiunea arterial esenial (HTAE) sau primar. Etiologia. Dei foarte frecvent (afecteaz aproximativ 10% din populaia general), etiologia hipertensiunii arteriale eseniale nu este clar. Cauzele posibile ale hipertensiunii arteriale eseniale pot fi: suprasolicitri psihoemoionale cronice, emoii repetate cu colorit negativ; defecte genetice ale membranelor celulare i ale pompelor ionice membranare; defecte genetice ale structurilor sistemului nervos vegetativ, implicate n reglarea presiunii arteriale. Dezvoltarea HTAE este facilitat de factorii de risc: 1) masa supraponderal (la circa 1/3 de obezi se constat hipertensiune arterial); 2) diabetul zaharat (30-40% cazuri de diabet zaharat la vrstnici se asociaz cu hipertensiune arterial; 3) consumul excesiv de sare; 5 4) suprasolicitare psihoemoional, situaii stresante puternice n calamiti sociale seism, inundaii, incendii etc.; 5) hipodinamia (sedentarismul); 6 6) abuzul de alcool i de cafea; n mecanismele de iniiere, meninere i progresiune HTAE sunt implicai mai muli factori patogenetici: hemodinamici, neurogeni, genetici, endocrini i umorali, reactivitatea vascular.
1 6 1

Patogenia HTAE este complex i insuficient elucidat.

Factorii hemodinamici. Hipertensiunea arterial (HTA) apare n cazul n care crete simultan debitul cardiac (prin creterea volumului sistolic i frecvenei cardiace), volumul sngelui circulant i rezistena vascular total sau fiecare parametru n parte. Factorii neurogeni. Sistemul nervos central i, n special, poriunea vegetativ a lui, sunt antrenai nemijlocit n reglarea TA. Stresul emoional de lung durat conduce la hiperactivitatea centrilor nervoi simpatici superiori (localizai n hipotalamus), ceea ce prin stimularea alfa-1 adrenoreceptorilor ale fibrei musculare a vaselor produce constricia arteriolelor i creterea rezistenei vasculare totale. Concomitent are loc creterea frecvenei i forei de contracie a cordului i implicit a debitului cardiac. Constricia vaselor de capacitan conduce la creterea ntoarcerii venoase, deci, i a debitului cardiac. Sistemul renin-angiotensin-aldosteron are o deosebit importan n reglarea tensiunii arteriale i a echilibrului electrolitic, n special al Na+ i K+. Stimularea beta-receptorilor adrenergici renali antreneaz hipersecreia de renin n aparatul juxtaglomerular renal, care transform angiotensinogena I n angiotensin I, care ulterior este convertit n angiotensina II (Ag-II). Angiotensina II posed dou efecte biologice principale: aciune vasoconstrictoare, urmat de creterea rezistenei vasculare totale i stimularea secreiei de aldosteron. Aldosteronul favorizeaz reabsorbia renal a Na+ i apei, ceea ce conduce la creterea volemiei precum i la creterea sensibilitii vaselor la aciunea agenilor vasoconstrictori, accentund astfel HTA. Factorii genetici. n ultimii ani au fost descrise anomalii genetice ale mecanismelor transportului transmembranar al electroliilor, n primul rnd al Na+ . Acumularea de sodiu intracelular i apoi a Ca2+ conduce la hiperhidratarea celulelor musculare netede, ngustarea lumenului vaselor i creterea RVT, precum i la hiperreactivitatea vaselor la stimuli presori att umorali ct i neurogeni. n patogenia HTAE factorii genetici se pot realiza i prin expresia patologic a genomului endoteliocitelor, n rezultatul creia se micoreaz elaborarea vasodilatatorilor endogeni, produi de endoteliocite (monoxidului de azot, prostaciclinei, prostaglandinelor vasodilatatoare etc.). Hiperreactivitatea vascular are un rol important n patogenia HTA. Ea este definit ca reacie vasoconstrictorie exagerat la aciunea stimulilor normali neurogeni sau umorali. Aceasta depind e de starea membranei miocitelor vasculare, concentraia Ca2+ n hialoloplasm. Creterea pe o perioad prelungit a concentraiei citoplasmatice a Ca2+ altereaz ciclul fiziologic contracie-relaxare cu reducerea relaxrii i creterea tonusului vascular. Consecinele HTA. n HTA crete rezistena opus ejeciei sanguine, ceea ce determin suprasolicitarea prin rezisten a ventriculului stng - hiperfuncia predominant homeometric. HTA favorizeaz aterogeneza att la nivelul vaselor mari elastice, ct i la nivelul vaselor coronare, cerebrale i renale. Leziunile vasculare la nivelul rinichilor determin ischemia renal care conduce la alterarea progresiv a structurilor i funciei renale cu instalarea insuficienei renale. Ca urmare a creterii

1 6 2

TA n vasele cerebrale poate surveni ruperea vaselor i hemoragie intracerebral. Valori presionale crescute pot determina apariia edemului cerebral difuz i dezvoltarea encefalopatiei hipertensive. Hipertensiunile arteriale secundare (simptomatice) Hipertensiunile simptomatice sunt consecinele leziunilor primare ale unor organe sau sisteme fiziologice, implicate n meninerea nivelului tensiunii arteriale sistemice. Cele mai rspndite HTA secundare sunt cele nefrogene (circa 14-20% din totalul HTA), endocrine (circa 3%), neurogene (circa 2%). HTA secundare pot s se dezvolte i ca urmare a aportului excesiv alimentar de sare, administrarea preparatelor medicamentoase cu efect hipertensiv (adrenomimetice, hormoni tiroidieni, vasopresin, analogii sintetici ai mineralocorticoizilor). Hipotensiunea arterial Hipotensiunea arterial prezint o scdere persistent a tensiunii arteriale sub valorile 110/65 mm Hg. n hipotensiune arterial vasogen scderea persistent a tensiunii arteriale este determinat predominant de micorarea tonusului vaselor de tip rezistiv. n prezent se distinge hipotensiune arterial fiziologic i patologic. Hipotensiunea arterial fiziologic nu se asociaz cu alte devieri de la norm i este apreciat ca o variant individual normal a tensiunii arteriale. Se consider c n hipotensiune arterial fiziologic reglarea tensiunii arteriale se realizeaz la nivel mai jos comparativ cu cel obinuit. Astfel de hipotensiune mai frecvent se constat la indivizi cu fenotipia constituional astenic. Hipotensiunea arterial fiziologic de asemenea se constat la sportivii, care practic antrenamente permanente, locuitorii regiunilor alpine, tropicale, transpolare. Hipotensiunea arterial patologic poate fi acut i cronic. Hipotensiunea arterial patologic acut se constat n insuficiena vascular acut, n hipovolemii severe, la reducerea brutal a debitului cardiac. Insuficiena vascular acut se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale i venoase. Insuficiena vascular acut nu este o entitate nozologic. Ea poate aprea brusc, fiind o complicaie n cadrul evoluiei nefavorabile a proceselor morbide preexistente. Scderea rezistenei vasculare totale poate aprea la aciunea asupra vaselor rezistive i de capacitate a diferitor ageni patogeni: intoxicaii, infecii, remedii medicamentoase, utilizate neadecvat hipoxia, tulburrile endocrine (insuficiena suprarenalelor) etc. n insuficiena vascular n urma dilatrii rapide a patului vascular se tulbur corelaia dintre capacitatea patului vascular i debitul cardiac ceea ce, la rnd cu scderea tonusului vascular, i mai mult contribuie la scderea tensiunii arteriale. Insuficiena circulatorie cauzat de disfuncie vascular se caracterizeaz prin: - scderea presiunii arteriale, att sistolice, ct i diastolice; - scderea volumului btaie i a minut-volumului;
1 6 3

(adrenoblocatori i

adrenolitice), excesul substanelor biologic active (histaminei, adenozinei,serotoninei, razele ionizante,

- scderea presiunii venoase (fr staz venoas); - micorarea vitezei circulaiei sngelui; - scderea volumului sngelui circulant ca urmare a depozitrii sngelui i extravazrii lichidului. Insuficiena vascular acut constituie mecanismul patogenetic de baz al ocului i colapsului vasogen. Colapsul. Colapsul, la rnd cu ocul i coma, prezint o situaie urgent, care amenin direct viaa i impune msuri terapeutice de urgen. Colapsul poate s se dezvolte prin urmtoarele mecanisme patogenetice: scderea brusc a rezistenei vasculare totale, reducerea volumului sngelui circulant i scderea brutal a debitului cardiac. Respectiv se deosebesc: colapsul vasogen, hemoragic, cardiogen, infecios, toxic, actinic, hipertermic, pancreatic, ortostatic, endocrin etc. Tulburarea funciilor fiziologice n insuficiena vascular Insuficiena circulatorie acut de regul survine brusc, cu tulburri grave ale circulaiei centrale i periferice, cu redistribuirea sngelui. Sngele se acumuleaz la periferie i n d epozitele de snge. Se produc tulburri grave ale circulaiei sistemice, caracterizate prin micorarea volumului sngelui circulant i a vitezei circulaiei sanguine, creterea depozitrii sngelui, diminuarea rentoarcerii venoase spre inim. Consecutiv scderii presiunii de perfuzie, circulaia sanguin la nivelul patului microcirculator ncetinete, i sngele stagneaz n capilare. n astfel de situaii apare hipoxia de tip circulator, avnd ca consecin tulburri metabolice, creterea permeabilitii membranelor lichidului cu acumularea lui n spaiile interstiiale. n rezultatul hipotensiunii arteriale pronunate scade presiunea de filtrare n rinichi, apare oliguria sau chiar anuria, cu instalarea insuficienei renale acute de origin extrarenal. n urma hiopoperfuziei cerebrale, n colaps se constat tulburri ale funciei sistemului nervos central: stare de inhibiie general, slbiciune, slbirea vederii, vjiituri n urechi, dilatarea pupilelor, uneori greuri, vom, convulsii. n unele cazuri se pierde cunotina, poate surveni chiar moartea. 18.4. Dereglrile ritmului cardiac Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal Tahicardia sinusal. Tahicardia sinusal se caracterizeaz prin creterea frecvenei contraciilor cardiace. Poate fi provocat de urmtorii factori: 1) activaia influenelor simpatice asupra inimii (n efort fizic, stres emoional, hipotensiunea arterial acut, creterea presiunii n atriul drept, hipertermie, febr etc.); 2) diminuarea influenelor sistemului nervos parasimpatic asupra inimii (la alterarea nucleelor subcorticale, nucleelor bulbului rahidian, a cilor de conducere, a ganglionilor parasimpatici, n rezultatul scderii proprietilor colinoreactive ale miocardului);
1 6 4

vasculare i extravazarea

3) afectarea nodulului sinusal n procese inflamatorii, ischemie, necroz, la aciunea direct a diferitor factori infecioi, toxici asupra nodulului sinusal). n aceste cazuri frecvena cardiac e mai mare de 80/min. n tahicardii moderate crete minut volumul, tensiunea arterial i viteza circulaiei sanguine ceea ce contribuie la aprovizionarea optim cu oxigen i substraturi metabolice a esuturilor i prezint un mecanism adaptativ important n efort fizic, insuficien cardiac, hipotensiune arterial acut etc. Bradicardia sinusal. Se manifest prin scderea frecvenei contraciilor cardiace mai jos de 60 bti/minut (dar nu mai puin de 30 bti /min), cu intervale egale. n bradicardie scderea frecvenei cardiace se datoreaz n special alungirii diastolei, n timpul ce durata sistolei sufer modificri nensemnate. Ea poate fi provocat de urmtorii factori: 1) activarea influenelor vagale asupra inimii la excitarea nucleelor sau a terminaiunilor nervului vag ca urmare a creterii presiunii intracraniene n meningite, encefalite, hemoragii intracraniene, tumori i comoii cerebrale; 2) diminuarea influenelor simpatice asupra inimii (afeciunile hipotalamusului, a cilor eferente, ganglionilor i terminaiunilor nervoase ale sistemului nervos simpatic, scderea proprietilor adrenoreactive ale inimii; 3) aciunea nemijlocit a factorilor nocivi asupra celulelor nodulului sinusal (trauma mecanic, hemoragii, necroz, factori toxici, substane medicamentoase - chinina, digitalicele, colinomimeticele, opiaceele, diferii metabolii - bilirubina liber, acizii biliari). Aritmia sinusal. Se caracterizeaz prin generarea neuniform a impulsurilor n nodulul sinusal i intervale neuniforme dintre contraciile succesive ale inimii. Aritmia sinusal respiratorie apare ca urmare a schimbrilor tonusului vagal n diferite faze ale respiraiei - n inspir frecvena crete iar n expir frecvena contraciilor cardiace scade. Aceast aritmie dispare la reinerea respiraiei, efort fizic. E caracteristic, n special, persoanelor tinere, din care cauz astfel de aritmie se numete aritmie respiratorie juvenil. Aritmiile sinusale nu au repercursiuni asupra hemodinamicii sistemice Aritmii datorate dereglrilor excitabilitii miocardului. Extrasistoliile Extrasistola prezint o contracie prematur a cordului sau a unor pri ale lui, suscitat de un impuls venit din focar ectopic. Cauzele apariiei focarelor ectopice pot fi: procese inflamatorii n miocard (miocardite), ischemia miocardului, dishomeostazii electrolitice (hiperkaliemia), acidoza, intoxicaii (nicotinice, alcoolice), tulburri endocrine( hipertiroidism). Efect aritmogen au i unele medicamente (digitalicele, cofeina , tiroxina) la supradozarea lor. Extrasistolele rare nu au impact asupra circulaiei sanguine. Tahicardia paroxistic reprezint extrasistole consecutive de nalt frecven aprute n grup. n acest caz ritmul normal instantaneu este ntrerupt de un acces de contracii cu frecvena de la 140 pn la 250 pe minut. Durata accesului poate fi diferit de la cteva secunde pn la cteva minute, ore, zile sau
1 6 5

chiar sptmni, dup ce tot aa de subit nceteaz i se restabilete ritmul normal. Tahicardia paroxistic de lung durat poate antrena insuficiena circulatorie. Fibrilaia atrial. Prezint o dereglare de ritm, n care excitarea i contracia atriilor ca un tot ntreg este nlocuit cu contracii frecvente neregulate i necoordonate ale diferitelor fascicule musculare ale atriilor sub influiena impulsurilor ectopice cu frecvena de 350-700/min. Aceasta provoac excitaia i contracia haotic a ventriculelor. Fibrilaia atrial duce la scderea dramatic a debitului cardiac (pn la 30% din iniial) i tulburri hemodinamice severe. Fibrilaia ventricular repreprezint contracii fibrilatorii haotice, rapide, neregulate cu frecven 150-500 pe minut i este expresia unei depolarizri ventriculare anarhice. Miocardul este funcional fragmentat n zone cu grade variate de depolarizare i repolarizare. Contracia eficient a ventriculelor e imposibil. Debitul cardiac este complet redus, tensiunea arterial scade la zero i nu mai poate fi msurat. Din punct de vedere hemodinamic fibrilaia ventricular se echivaleaz cu stopul cardiac. Aceste dereglri de ritm survin n perioada terminal n cardiopatii ischemice, infarct miocardic acut, miocardite. Pot surveni i n embolia arterei pulmonare, traume electrice, dishomeostazii electrolitice, crize tirotoxice etc. Aritmiile datorate tulburrilor de conductibilitate Proprietatea de a propaga impulsul o posed toate celulele miocardului, ns n cea mai mare msur aceast proprietate o posed celulele sistemului de conducere a inimii. Dereglrile de conductibilitate pot fi provocate de activarea influenelor parasimpatice asupra inimii, leziuni nemijlocite ale celulelor sistemului conductor al inimii (necroza, hemoragii, traum chirurgical, cicatrice, intoxicaii cu alcool, nicotin, toxine bacteriene, infecii virale). Dereglrile conductibilitii poart denumirea de bloc. Consecine severe antreneaz blocul atrioventricular - tulburrile conductibilitii atrioventriculare. Acestea se caracterizeaz prin ntrzierea sau stoparea propagrii impulsurilor de la atrii spre ventriculi. n blocul complet (nici un impuls nu se transmite de la atrii la ventricule), activitatea ventricular este preluat de structurile ventriculare (de ex., de nodul atrioventricular). Astfel atriile i ventriculii funcioneaz independent, fiecare n ritmul propriu, frecvena contraciilor atriale fiind mai mare. n blocul atrioventricular nsoit de scderea considerabil a frecvenei (sub 40 bti pe minut) debitul cardiac scade, survine hipoperfuzia rinichilor, encefalului, care se poate solda cu moartea. 19. FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Funcia de baz a aparatului respirator este respiraia extern, realizat prin cteva procese: ventilaia pulmonar, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia plmnilor cu snge i transportul gazelor spre / de la esuturi. Respiraia este un proces complex prin care este asigurat aportul de O2 la esuturi i nlturarea CO2 de la esuturi.
1 6 6

Ventilaia pulmonar reprezint schimbul de aer dintre atmosfer i spaiul alveolar i include procesul de inspiraie i expiraie. Ventilaia asigur vehicularea convecional a aerului din atmosfer n alveole i n sens opus - din alveole n atmosfer. Inspiraia este un act activ, expiraia un act pasiv. Impulsurile acestei activiti ritmice pornesc din centrul respirator bulbar, care este stimulat de CO2 , ionii de H+ i deficitul de O2 din snge, precum i de influena scoarei cerebrale. Ventilaia pulmonar este caracterizat prin doi parametri: amplitudinea (profunzimea) i frecvena respiraiei. Difuziunea reprezint schimbul de gaze dintre alveole i sngele capilarelor alveolare prin membrana alveolo-capilar. Acest proces depinde de: - diferena dintre presiunile pariale ale O2, i CO2 de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare; - structura membranei alveolo-capilare i de grosimea acesteia; - suprafaa activ a membranei alveolo-capilare. Perfuzia pulmonar (circulaia pulmonar). Respiraia pulmonar este asigurat cu un debit sanguin pulmonar adecvat, care va transporta oxigenul spre organe. Debitul sanguin pulmonar este ntreinut de lucrul ventriculului drept, de rezistena patului vascular pulmonar i de volumul sngelui circulant. 19.1. Insuficiena respiratorie Insuficiena respiratorie este incapacitatea aparatului respirator de a satisface necesitile organismului n oxigen n repaus i la efort fizic respiraia la presiunea normal atmosferic. n funcie de etiologie i patogenie insuficiena respiratorie se divide n insuficien respiratorie central, restrictiv i insuficien respiratorie obstructiv. 19.1.1 Insuficiena respiratorie central Insuficiena respiratorie central survine la afeciuni directe ale SNC. Afeciunea centrului respirator poate fi cauzat de procese patologice localizate pe tot traseul refl exului respirator: neuroreceptorii, cile aferente, centrii nervoi, cile eferente. Cauzele nemijlocite ale dereglrii activitii centrului respirator sunt leziunile directe ale acestuia (n encefalit, hipertensiuine intracranian, traume craniocerebrale, hipoxii severe, oc, coma, hiperdozarea somniferelor, sedativelor, narcozei, drogurilor). Excitani puternici ai centrului respirator sunt hipercapnia, creterea concentraiei ionilor de hidrogen i hipoxemia. Deviaiile concentraiei dioxidului de carbon n aerul alveolar (i consecutiv n sngele arterial) caracterizeaz starea ventilaiei pulmonare: 40 mm Hg - normoventilaie, > 41 mm Hg hipoventilaie, < 39 mm Hg - hiperventilaie.
1 6 7

Hipercapnia reprezint presiunea crescut de dioxid de carbon n sngele arterial (mai sus de 46 mm Hg). Ea este rezultatul intensificrii produciei de bioxid de carbon sau a reducerii eliminrii din organism a acestuia. Hipercapnia este cel mai puternic excitant al centrului respirator: hipercapnia antreneaz hiperventilaia, iar hipocapnia - hipoventilaie pn chiar i la oprirea respiraiei - apnee. Hiperionia H+. Concentraia ionilor de hidrogen n snge exprimat prin pH este egal cu cca. 7,36. Centrul respirator este extrem de sensibil la devierile pH - micorarea acestui parametru doar co 0,1 uniti excit centrul respirator i intensific ventilaia pulmonar cu 2 l/min, n timp ce mrirea pH conduce la inhibiia centrului respirator i hipoventilaie. Hipoxemia reprezint micorarea presiunii oxigenului n sngele arterial mai jos de 50 mm Hg. Hipoxemia intensific ventilaia pulmonar, dei ntr-o msur mai mic dect hipercapnia pur sau hipercapnia n combinaie cu hipoxia. Hipoxemia grav persistent conduce la inhibiia centrului respirator i la stop respirator apnee. 19.1.2. Insuficien respiratorie de tip restrictiv Insuficien respiratorie restrictiv survine la restricia ventilaiei ca consecin a proceselor patologice localizate n aparatul neuro-muscular, cutia toracic, pleur, parenchimul pulmonar. Aparatul muscular respirator poate fi afectat la nivelul sistemului nervos central i periferic, la nivelul jonciunilor neuromusculare sau nemijlocit a muchilor respiratori. Diafragmul este muchiul respirator major i de cea mai mare importan vital n corpul uman (dup cord). Disfunciile diafragmului sunt consecin a traumei mduvei spinrii, poliomielitei, afeciunilor directe ale nervului frenic. Paralizia bilateral a diafragmului este incompatibil cu viaa. Din procesele patologice ce afecteaz jonciunile neuro-mnusculare ale diafragmului i muchilor intercostali fac parte intoxicaiile cu anticolinesterazice, curare, toxin botulinic, nevritele, miozita. Orice dereglare a funciei diafragmului i muchilor intercostali antreneaz disfuncii ventilatorii prin reducerea excursiilor cutiei toracice i incapacitatea de a crea o presiune negativ intratoracic suficient pentru efectuarea inspiraiei. Restricia pulmonar este reducerea complianei totale a aparatului respirator pe seama reducerii predominante a complianei cutiei toracice sau a plmnilor Restricia pulmonar extraparenchimal este provocat de afeciunile cutiei toracice, aparatului neuro-muscular, pleurei. n dereglrile restrictive este micorat compliana total a sistemului respirator, ceea ce reduce volumele pulmonare. Afeciunile pleurei provoac deermetizarea cavitii pleurale sau hipertensiunea intrapleural. n ambele cazuri are loc compresia sau chiar colabarea plmnului, restricia excursiilor cu dereglri ventilatorii. Din cele mai frecvente forme de afeciuni pleurale fac parte efuzia pleural, pneumotoraxul, hemotoraxul, tumorile.

1 6 8

Efuzia pleural prezint acumularea de lichid n cavitatea pleural i este prezentat prin transsudat (ultrafiltratul plasmei n cavitatea pleural cauzat de afeciuni cardiace congestive, ciroz hepatic, atelectazie, sindrom nefrotic), i exsudat (extravazat de origine inflamatorie: pleurite de orice etiologie, parapneumonie, tumori maligne si a). Pneumotoaxul reprezint prezena aerului n cavitatea pleural ptruns prin defectul peretelui cutiei toracice sau prin bronhul lezat ce comunic cu cavitatea pleural. Comunicarea spaiului pleural cu atmosfera anihileaz gradientul de presiune dintre alveole i atmosfer i reduce sau face imposibil inspirul (n pneumotoraxul bilateral). Restricia pulmonar intraparenchimal. Alveolele, la fel ca i toate structurile cutiei toracice, posed dou caliti eseniale compliana i elasticitatea. Compliana (distensibilitatea) este capacitatea de a se extinde sub aciunea forei aplicate, ceea ce permite lrgirea volumului i umplerea cu aer atmosferic a plmnilor n inspiraie. Dimunuarea complianei reduce extensibilitatea i respectiv excursiile plmnilor survine restricia pulmonar, care conduce la dereglri restrictive ale ventilaiei. Restricia pulmonar intraparenchimal este reducerea complianei totale a aparatului respirator pe seama reducerii complianei i elasticitii plmnilor. Se ntlnete n afeciunile difuze pulmonare i este rezultatul creterii excesive a forei elastice a plmnilor neechilibrate de fora centrifug a cutiei toracice, ceea ce conduce la reducerea tuturor volumelor pulmonare. Cauzele proceselor restrictive pulmonare sunt: bolile sistemice (colagenozele - sclerodermia, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoid), medicamente (nitrofurane, aurul, ciclofosfamida, metotrexatul), bolile primare pulmonare (sarcoidoza, vasculita pulmonar, bronhiolita obliterant, organizarea pneumoniei), afeciunile cu prafuri anorganice (silicoza, asbestoza, pneumoconioza, berilioza), pneumonia interstiial acut, pneumonia interstiial limfocitar, pneumonitele. Restricia pulmonar conduce la micorarea umplerii plmnilor cu aer i concomitent la reducerea suprafeei alveolare ventilate i perfuzate disponibile pentru schimbul de gaze. Dereglrile restrictive se identific cu reducerea volumului total, a capacitii vitale, a volumului respirator i volumului rezidual funcional al plmnilor cu pstrarea rezistenei normale a cilor aeroconductoare. n final se micoreaz capacitatea total de difuzie a plmnilor i se mrete rezistenta vascular, respiraia devine frecvent i superficial. Consecin a proceselor restrictive este reducerea volumului respirator proporional cu reducerea volumului total alo plmnilor, dizechilibrul ventilaie-perfuzie, untul intrapulmonar, dereglarea difuziei oxigenului, hipoxemia moderat n repaus i hipoxemie sever la efort fizic. Ca rspu ns la hipoxemie survine hiperventilaia pulmonar, care urmrete meninerea minut volumului respiraiei n condiiile umplerii reduse a plmnilor prin accelerarea frecvenei. Restricia plmnilor de orice genez conduce la insuficien respiratorie restrictiv.
1 6 9

Din procesele patologice, care conduc la restricia intrapulmonar fac parte pneumoscleroza, atelectazia i edemul pulmonar. Pneumoscleroza este procesul patologic caracterizat prin creterea abundent de esut conjuntiv n interstiiul pulmonar, septurile interalveolare i vasele sanguine. Cauzele pneumosclerozei sunt procesele inflamatorii n parenchuimul pulmonar (pneumoniile), dereglri hemo- i limfocirculatorii (hiperemie venoas de lung durat, staza sanguin sau limfostaza), infarctul plamnilor, imbibiia cu xenobioni antracoza, silicoza, asbestoza, distresul respirator acut, inflamaiile alergice i a. Celulele participante la inflamaie (limfocitele, macrofagii, neutrofilele) secret citokine care activeaz proliferarea fibroblatilor cu hiperproducia de fibre colagenice paralel cu reducerea structurilor alveolare. Pneumoscleroza altereaz toate funciile aparatului respirator ventilaia, difuzia, perfuzia. Astfel, creterea abundent a esutului conjunctiv reduce att compliana, ct i elasticitatea parenchimului pulmonar cu micorarea volumului respirator, hipoventilaie, creterea volumului rezidual. Atelectazie este colabarea, diminuarea volumului i sistarea ventilaiei a unei pri sau a ntregului plmn. Atelectazia obstructiv rezult din obstrucia bronhiilor lobari sau segmentari (respectiv atelectazie lobar sau segmentar). Ulterior obstrucia bronhiilor sisteaz ventilaia poriunii respective a plmnului, gazele din alveole sunt absorbite n snge, alveolele se colabeaz. La nceput perfuzia acestor regiuni colabate continu, ns din lipsa ventilaiei totui survine hipoxemia regional cu vasoconstricia reflex a vaselor regiunilor neventilate, care diminueaz la minim perfuzia regiunii colabate. Atelectazia nonobstructiv poate fi cauzat de mai muli factori: a) prezena n cavitatea pleural a aerului, exsudatului, transsudatului, sngelui (atelectazia pasiv); b) mrirea presiunii intrapleurale, compresia plmnului (atelectazia compresiv); c) lipsa surfactantului, distresul respirator acut, pneumonita radiaional, traumele plmnilor, pneumoscleroza i afeciunile infiltrative ale plmnilor, care mresc tensiunea superficial a alveolelor, reduc compliana i provoac colabarea acestora (atelectazia adeziv). Edemul pulmonar reprezint acumularea excesiv a lichidului de origine vasogen n interstiiul pulmonar sau n cavitatea alveolar. Cauzele edemului pulmonar sunt diferii factori nocivi: a) factorii ce provoac mrirea presiunii hidrostatice a sngelui n capilarele circulaiei mici (factorul congestiv, edem pulmonar cardiogen); b) factorii ce mresc permeabilitatea peretelui vascular (factorul membranogen, edem pulmonar toxic) - inhalarea oxizilor de azot, fosgenului, n hiperoxie, aspiraia apei sau a sucului gastric, endotoxinele, razele ionizante. n aceste cazuri edemul pulmonar interstiial survine la presiune normal intracapilar;
1 7 0

c) creterea presiunii onco-osmotice n lichidul interstiial sau scderea presiunii oncotice n plasma sanguin (factorul osmotic); d) blocul drenajului limfatic (factorul limfogen). Edemul pulmonar influeneaz ventilaia pulmonar prin reducerea spaiului alveolar, iar alveole mpiedic difuzia alveolo-capilar a gazelor, ndeosebi a oxigenului. 19.1.3. Insuficiena respiratorie de tip obstructiv Insuficiena respiratorie obstructiv este rezultatul obstruciei cilor aeroconductoare superioare sau inferioare. Cile aeroconductoare servesc pentru pasajul aerului atmosferic pn la alveole i constituie sistemul aeroconductor (doar n bronhiolele respiratorii are loc parial schimbul de gaze). Cile aeroconductoare constau din trahee, bronhii principali, lobari, segmentari, bronhiole terminale i parial din bronhiolele respiratorii. Ultimele se ramific n 2-11 ducturi alveolare, care formeaz sacii alveolari, constituii din alveole - unitile funcionale ale schimbului de gaze. Cile aeroconductoare sunt protejate de colabare de carcasul cartilaginos prezent n bronhiile cu calibrul de pn la circa 1 mm. Toate structurile sistemului aeroconductor pn la ducturile alveolare conin muchi netezi i doar alveolele nu posed contractibilitate. Bronhiolele terminale i cele respiratorii sunt dotate cu muchi netezi, ns sunt lipsite de suportul mecanic cartilajinos, ceea ce face posibil spasmarea lor complet, aa cum se ntmpl n astmul bronic. Cile aeroconductoare posed rezisten mecanic aerodinamic. Rezisten aerodinamic a cilor respiratorii este un indice variabil, care depinde de diametrul cilor respiratorii (crete la ngustarea bronhiilor), de caracterul micrii aerului (crete la trecerea de la micarea laminar la cea turbulent), etc. Forma major a dereglrilor funciei cilor respiratorii este obstrucia. Obstrucie se numete mrirea rezistenei cilor aeroconductoare, care mpiedic sau face imposibil ventilaia pulmonar survine insuficiena respiratorie obstructiv. Obstrucia cilor aeroconductoare superioare. Etiologia. Obstrucia cilor respiratorii superioare poate fi total sau parial. Ea poate aprea la atonia limbii n timpul somnului, n condiiile narcozei, n strile comatoase; la nimerirea n trahe e a hrnii, corpilor strini (fragmentelor de dini, instrumentelor, protezelor dentare i a.); la obturarea cilor respiratorii cu mucus, mase vomitante; la tumefierea mucoasei bronice (n inflamaie), n edemul laringelui. Obstrucia cilor respiratorii poate fi provocat i de factorii, care apas asupra arborelui bronic, cum ar fi n cazul tumorii esuturilor adiacente sau mediastinale, glandei tiroide hipertrofiate, de abcesul retrofaringian etc. Obstrucia cilor respiratorii superioare poate surveni n rezultatul stenozrii
1 7 1

diluarea

surfactantului reduce elasticitatea parenchimului alveolar. Totodat prezena lichidului edemaios n

laringelui, traheei, n arsuri termice, chimice cu formarea excesului de esut conjunctiv. Foarte frecvent apare spasmul laringelui, a coardelor vocale de origine psihogen (n isterie) sau spasmul reflex la excitarea terminaiunilor nervoase din mucoasa naso-faringelui sub aciunea factorilor iritani (mirosuri neptoare, neplcute). Patogenia. n obstrucia cilor aeroconductoare are loc creterea rezistenei torentului de aer, ceea ce necesit un efort respirator mrit. Astfel, la micorarea razei bronhiei de 2 ori rezistena crete de 16 ori. Din aceast cauz chiar i o reducere neesenial a lumenului cilor aeroconductoare antreneaz o cretere substanial a rezistenei. n acest context un pericol deosebit prezint ci le aeroconductoare proximal de bifurcaia traheei, pe seama crora revine cca. 80% din rezistena total a arborelui bronhial. Unul din semnele caracteristice pentru obstrucia cilor aeroconductoare este apariia dispneei. Dispneea este modificarea ritmului, aplitudinei i frecvenei respiraiei externe, cu mrirea efortului musculaturii respiratorii, nsoit de senzaia subiectiv a insuficienei de aer (lipsa satisfaciei de la respiraie). Dispneea poate fi permanent, inclusiv i n repaus sau doar la efort fizic. Respiraia rar i profund (bradipneea) este rezultanta creterii excitabilitii centrului respirator n combinaie cu inhibiia tardiv prin feed-back a inspirului. Poate aprea la mrirea rezistenei cilor aeroconductoare (stenoza), n hipoxia grav i durabil. Respiraia rar i profund are caracter compensator (creterea volumului respirator menine minut volumul respiraiei rare). Avantajul respiraiei profunde i rare este randamentul sporit al efortului respirator. Odat cu micorarea amplitudinei bradipneea conduce la micorarea ventilaiei pulmonare i insuficien respiratorie. n dispnee se stabilete un raport modificat dintre fazele ciclului respirator cu predominarea inspirului (dispnee inspiratorie, de ex., n stenoza cilor aeroconductoare superioare) sau a expirului (dispnee expiratorie, de ex., n astmul bronic). Un simptom caracteristic subaprovizionarii organismului cu oxigen, care nsoete dispneea este cianoza. Cianoza este coloraia albstrie a pielii i mucoaselor (buzelor, urechilor, unghiilor) indus de mrirea concentraiei de hemoglobin redus (neoxigenat) n sngele capilar. n obstrucia bronhiilor mari (de ex., la creterea endobronhial a tumorii) ventilaia regiunii respective a plmnului (lob, segment) este ntrerupt, aerul sechestrat se rezorbe i plmnul colabeaz survine atelectazia obstructiv. Obstrucia laringelui sau traheei (corpi strini, tumori, edem) antreneaz dereglri letale de ventilaie asfixia. Asfixia reprezint insuficiena respiratorie acut caracterizat prin dereglarea aportului de oxigen (hipoxemie) i a eliminrii dioxidului de carbon (hipercapnie). n evoluia asfixiei se evideniaz cteva perioade. Prima perioad se manifest prin respiraie accelerat i profund cu prevalarea inspirului dispnee inspiratorie. Perioada a doua se caracterizeaz prin micorarea progresiv a frecvenei respiraiei cu pstrarea amplitudinei maximale i prevalarea expirului dispnee expiratorie. n perioada a treia la rnd cu scderea frecvenei diminueaz i amplitudinea respiraiei; aceast perioad conduce consecvent
1 7 2

la stopul respirator (pauza terminal), urmat de restabilirea de scurt durat a respiraiei (respiraie agonal, terminal, gasping), dup care survine sistarea definitiv a respiraiei moartea clinic. Obstrucia cilor aeroconductoare inferioare. Obstrucia cilor aeroconductoare inferioare st la baza patogeniei sindromului astmatic. Etiologia. Obstrucia cilor respiratorii poate fi provocat de procese patologice, care ngusteaz lumenul lor spasm, inflamaie, tumefiere i a. Patogenia sindromului astmatic const n hiperreactivitatea i inflamaia cilor aeroconductoare cu participarea mastocitelor, eozinofilelor, T-limfocitelor, macrofagilor, neutrofilelor i celulelor epiteliale. La persoanele susceptibile inflamaia cauzeaz episoade recurente de dispnee, respiraie genat, tuse, n special noaptea sau dimineaa. Se caracterizeaz prin ngustarea cilor respiratorii mici (bronhii subsegmentari i bronhiolele terminale) provocat de spasmul acestora, de acumularea mucusului i de tumefierea mucoaselor. n plus, expiraia este nsoit de o obstrucie suplimentar, patogenia creia const n faptul, c cile aeroconductoare mici sunt lipsite de suportul cartilajinos, din care cauz presiunea excesiv, care se creeaz n plmni n timpul expiraiei le compreseaz pn la gradul de colaps total. Acelai rol l joac i pictura de mucus situat n orificiul bronhiolei, care se comport ca o supap - n timpul inspiraiei ea este deplasat n direcia alveolelor ceea ce nu jeneaz inspirul, iar n timpul expiraiei este retras n bronhiol, pe care o obstrueaz mpiedicnd expirul. Orice dereglare cronic a expiraiei duce la hiperinflaia plmnilor i mrirea volumului de aer rezidual - emfizem pulmonar. O consecin comun pentru obstrucia cilor aeroconductoare superioare i inferioare este insuficiena respiratorie obstructiv.

20. FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV.

Dereglarea digestiei poate interesa unul sau mai multe compartimente ale tubului digestiv : cavitatea bucal, stomacul i intestinele. 20.1. Fiziopatologia digestiei bucale Digestia bucal se realizeaz prin intermediul procesului de masticaie i salivaie. Ea inieaz degradarea polizaharidelor i formarea bolului alimentar. Masticaia - proces complex, ce const n tierea, fragmentarea, zdrobirea, i triturarea mecanic a alimentelor solide i semisolide n gur, concomitent cu mbibarea lor cu saliv i formarea bolului alimentar. Tierea i fragmentarea hranei este realizat de ctre incisivi, zdrobirea hranei de premolari, iar triturarea- de ctre molari. Procese patologice dentare
1 7 3

Caria dentar proces patologic, caracterizat prin distrucia progresiv a esuturilor dentare dure (smalului, dentinei) cu formarea unui defect n form de cavitate. Etiologia. Caria este o afeciune polietiologic, care necesit existena unui teren susceptibil: prezena bacteriilor n cavitatea bucal i substrat nutritiv pentru acestea. nlturarea unuia dintre aceti factori va duce la stoparea procesului carios. De cele mai dese ori caria este produs de microorganismele din depunerile dentare, care atac substana dur a dinilor. O deosebit importan este acordat microflorei streptococice din grupa A. Streptococcus mutans i Lactobacillus sunt cel mai adesea implicate in formarea plachii bacteriene. Aceste bacterii pot fii transmise de la o persoana la alta. Bacteriile din cavitatea bucal consum zaharurile prezente n hran, formnd acizi, ce dizolv smalul dentar i iniiaz procesul carios. Evoluia procesului carios difer de la o persoan la alta. Depunerile dentare i agresivitatea microorganismelor sunt favorizate de caracterul alimentaiei omului contemporan - hran bine prelucrat mecanic, termic, consum excesiv de glucide. Patogenia. Apariia i dezvoltarea cariei dentare este determinat de procesele de la suprafaa smalului, de raportul dintre factorii pro- i anticariogeni. Saliva are un rol esenial n protecia contra cariei. Constituenii salivari menin i influeneaz reparaia smalului dentar, reine creterea i nmulirea bacteriilor i faciliteaz eliminarea deeurilor alimentare. Smalul de la suprafaa dinilor e ntr-un proces continuu de dizolvare (demineralizare) i de reformare (remineralizare), n care mineralele salivare dein rol decisiv. Astfel, fosforul i calciul din saliv iau parte la procesul de reparaie a smalului. Remineralizarea poate nltura petele albe cretoase d e pe suprafaa dinilor, care se consider semne ale unei carii incipiente. n plus, saliva conine o serie de substane care acioneaz ca sisteme tampon. Aceste sisteme neutralizeaz aciditatea produs de bacterii, reducnd aciditatea ntregii caviti bucale i, n special, la nivelul suprafeelor dentare. Un alt rol, pe care l joace saliva, este ndeprtarea resturilor alimentare. Fluxul secreiei salivare influeneaz timpul de contact al alimentelor i acizilor cu suprafeele dentare i, implicit, pr ocesele de mineralizare i demineralizare. Or, saliva exercit aciune protectoare pentru smal (curire i remineralizarea, rol de tampon chimic, aciune bactericid). Dereglrile secreiei salivare (hiposalivaia, xerostomia etc.) contribuie la formarea tartrului dentar, compus n special din poliglicani adezivi, produi ai scindrii microbiene a glucozei. Totodat la scindarea glucidelor se formeaz acizi organici, care dizolv srurile minerale din smal (cristalele hidroxiapatitei). Dizolvarea srurilor minerale este precedat de dezintegrarea elementelor organice din smal (lamele, membrane prismatice) de ctre microorganisme. Produsele dezintegrrii proteice pot forma compleci, care mobilizeaz calciul din cristalele hidroxiapatitei din smal i dentin. Deficienele imunologice cu repercusiuni asupra sistemului saliv-dinte-pulp, care deregleaz homeostazia esuturilor cavitii bucale, se ntlnesc n neoplasme, malnutriie, intoxicaii, etc. Aceste deficiene influeneaz evoluia cariei dentare.
1 7 4

Pe lng factorii exogeni, n patogenia cariei un rol important le revine i factorilor endogeni din pulp i structurile dentare dure. n tubii dentinuali, unde se afl prelungirile odontoblatilor, ca i n smal, circul limfa, care provine din pulp i asigur nutriia structurilor dentare. O anumit importan n patogenia cariei au modificrile distrofice din celulele stratului periferic pulpar odontoblati, care n norm asigur troficitatea esuturilor dure ale dentinei. Paradontoza proces inflamator-distrofic al complexului de structuri, ce nconjoar rdcina dintelui (periodont, osul alveolar, periostul, gingia), manifestat prin resorbie alveolar, pioree din pungile gingivale, slbirea fixaiei dinilor i pierderea lor. Etiologia. Un rol important n etiologia parodontozei l prezint supratensionarea emoional i strile stresante, din care cauz a i fost numit maladie de adaptare. La apariia parodontozei contribuie i reducerea efortului fizic general i masticator, microflora pungilor gingivale, subnutriia, n special carena vitaminelor C i P. Rolul decisiv n dezvoltarea parodontozei aparine factorului neuro distrofic i disfunciei glandelor salivare. n cazul unei troficiti neadecvate esuturile paradont ului pot fi lezate de ctre enzimele salivare (kalicreina, ARN-za etc.), de factorii activi eliberai din leucocite. Insufuciena de saliv i microflora contribuie la apariia tartrului dentar care tulbur irigarea cu snge a esutului parodontului contribuind astfel la dezvoltarea parodontozei. Patogenia. Parodontoza este determinat de aciunea colagenazei bacteriene i celei leucocitare. (Vezi capitolul 6.1. Distrofiile celulare n organele cavitii bucale). O anumit importan au unele tulburri endocrine (hipogonadism, hipotireoza, hiperparatireoza, hipofuncia incretorie a glandelor salivare). Pulpita. Pulpita este o afeciune a pulpei dintelui (canalelor radiculare) de origine inflamatorie. Etiologia. Rolul principal n producerea pulpitelor l au bacteriile anaerobe, precum i bacteriile facultative (tabelul 1). Anaerobii au fost izolai din infecii mixte ale canalelor n 97% din cazuri, iar n 40% din cazuri au fost izolai n exclusivitate. Tabelul 1. Microorganisme asociate infeciilor endodontice Bacterii anaerobe Peptostreptococcus spp. Peptococcus niger Veillonella sp. Eubacterium spp. Propionibacterium propionicum Lactobacillus spp. Actinomyces naeslundii Actinomyces odontolyticus Bifidobacterium dentium Bacterii facultative Streptococi alfa-hemolitici Neisserii nepretenioase Eikenella corrodens Haemophilus aphrophilus Haemophilus paraphrophilus Capnocytophaga spp.

1 7 5

Prevotella melaninogenica Prevotella intermedia Prevotella oralis Porphyromonas endodontalis Porphyromonas gingivalis Patogenia. Microorganismele pot invada pulpa dentar n mod direct, pe calea pulpo-parodontal i pe calea hematogen. Accesul direct al microbilor n camera pulpar deschis cel mai frecvent este consecina unei leziuni carioase profunde. Alte condiii, care expun pulpa aciunii microorganismelor orale sunt eroziuni, fisuri ale structurilor dentare i fracturi ale dintelui, consecutive unui traumatism imortant. Supravieuirea pulpei n aceste cazuri este o eventualitate rar, date fiind invadarea microbian masiv i necroza pulpar rapid instalat. O alt posibilitate de acces direct al microorganismelor la pulpa dentar este reprezentat de colonizarea canaliculelor dentinare deschise, consecutiv tratrii cariilor profunde. Fiind mai puine, microorganismele nu amenin neaprat pulpa, mai ales cnd grosimea dentinei restante este de minimum 0,5 mm. Calea pulpo-parodontal de acces al microbilor spre pulpa dentar are dou variante: prin canale laterale i prin foramenul apical. Canalele laterale pot aprea aproape oriunde pe suprafaa rdcinilor dentare sau n ariile de bifurcare. Colonizarea microbian a acestor structuri poate fi consecina unei boli parodontale, tratamentului parodontal sau traumatismelor parodoniului. Microorganisme din pungi arodontale profunde, din procese inflamatorii de vecintate sau de pe mucoasa gingival (consecutiv unui traumatism cu delasarea dintelui interesat) pot migra prin foramenul apical spre esutul pulpar, fenomen destul de rar semnalat. Pe cale hematogen microorganisme ajung la pulp ca urmare a bacteriemiilor. Descrcri tranzitorii ale bacteriilor din diverse esuturi i organe sunt frecvente dup intervenii chirurgicale, dar i dup periajul dentar brutal, extracii dentare i chiar dup un prnz bogat n alimente solide, dure. Este cunoscut, c factorii bacteriostatici ai sngelui anihileaz microbii ajuni accidental n torentul circulator, astfel c fenomenul nu are manifestri clinice i nici consecine asupra altor organe sau esuturi ale organismului. n cazul esutului pulpar deja lezat are loc "atragerea" bacteriilor din snge, fenomen numit anachorez. Indiferent de calea de ptrundere a bacteriilor n esutul pulpar, prezena lor induce rspunsul inflamator din partea gazdei. Apariia infiltratului inflamator, la nceput cu polinucleare neutrofile i apoi cu limfocite T i B, prezena complementului i anticorpilor pot avea efect protector asupra leziunii, mai trziu, ns, are loc degenerarea i distrugerea pulpei dentare. Deoarece pulpa este inclus ntr-o cavitate dur, cu

1 7 6

perei neextensibili, inflamaia este rapid urmat de necroza esutului. Doar la intervenii foarte precoce prin mijloace endodontice specifice procesul poate fi reversibil. Fiziopatologia aparatului masticator La om funcia masticatorie ncepe s se desfoare o dat cu formarea arcadelor dentare temporale. Pn la vrsta de 6 ani, la copil, predomin micrile de propulsie -retropulsie ale mandibulei. Dup cea de-a doua nlare a ocluziei (odat cu apariia molarilor I permaneni) overbiteul realizat de frontali blocheaz micrile de propulsie ale mandibulei. Sistemul stomatognat este un conglomerat de organe i esuturi de o mare varietate structural, fiecare dintre ele ndeplinind funcii specifice, dar toate componentele sale concur mpreun la realizarea unor funcii proprii: masticaia, deglutiia, fonaia, fizionomia etc. Toate componentele sistemului stomatognat ncep s se adapteze la noile dimensiuni i reliefuri ale arcadelor dentare i la o alimentaie heterogen care necesit contracii musculare mai ample i mai energice. Masticaia se desfoar ca un act reflex cu control voluntar. n masticaia voluntar impulsul micrii de coborre-ridicare a mandibulei pleac din circumvoluiunea precentral spre nucleul masticator coordonator din punte, care declaneaz micarea de coborre-ridicare a mandibulei. n masticaia reflex, impulsurile stimulatoare din diferite zone reflexogene ale cavitii bucale ce iau contact cu alimentele, trec prin primul neuron senzitiv al ganglionului Gasser, de unde prin, axonii acestuia, descind n neuronul motor din punte care declaneaz coborrea mandibulei. Adultul prezint un sistem automatizat de masticaie, care are la baz reflexe condiionate aflate sub controlul SNC. Se descriu 4 tipuri de masticaie: 1. Tipul toctor, la care predomin micrile de coborre-ridicare ale mandibulei 2. Tipul frector (diductor), la care predomin micrile de lateralitate 3. Tipul propulsor, la care predomin micrile de propulsie-retropulsie 4. Tipul mixt, cel mai des ntlnit, care include toate tipurile de micri. n cadrul procesului de masticaie se disting 2 timpi: 1) timpul mecanic - de secionare i fragmentare a alimentelor ; 2) timpul fizico-chimic - de nsalivare i prelucrare enzimatic a alimentelor n vederea definitivrii formrii bolului alimentar. Timpul mecanic al masticaiei are drept scop secionarea i fragmentarea alimentelor introduse n cavitatea bucal. Prehensiunea i incizia alimentelor sunt acte funcionale, n cursul crora incisivii superiori pot atinge limita superioar a diafragmului Posselt. Pentru prehensiune, mandibula coboar din poziie de postur att ct este necesar prizei interarcadice a fragmentului alimentar. Prin ridicarea mandibulei dup o traiectorie uor anterioar celei dup care s-a fcut coborrea, traiectul poate continua pn n poziia cap la cap a incisivilor, urcnd pe feele palatinale ale frontalilor.
1 7 7

Urmeaz ulterior pregtirea mecanic a alimentelor prin micri de lateralitate care se desfoar predominant pe una dintre hemiarcade. Micarea de lateralitate a mandibulei este nsoit, de obicei, de o micare lateral de translaie a condilului de aceeai parte, evaluat la aproximativ 1,4 mm. La aproximativ 80% din indivizi pregtirea alimentelor se face printr-o alternare de striviri pe hemiarcada dreapt i stng; la 12% masticaia este unilateral i la 8% predomin micarea de deschidere-inchidere, alimentele fiind fragmentate n acelai ciclu masticator. Un om face masticaie 60-90 minute n 24 de ore (3-4 mese). Numrul micrilor mandibulare de la debutul procesului masticator pn la deglutiie este aproximativ 60-70, variind de la un individ la altul. Articulaia temporo-mandibular (ATM) la om desfoar n cursul masticaiei 3 tipuri de micri: 1) o micare balama: apare n timpul secionrii alimentelor ; 2) propulsia i retropulsia mandibulei ; 3) lateralitatea, care intervine n timpul masticaiei propriu-zise i care contribuie la fragmentarea alimentelor ; Aproape toi muchii sistemului stomatognat particip la masticaie. Pterigoidianul lateral, temporalul, digastricul, muchii infrahioidieni intervin n micarea de nchidere rapid i secionarea alimentelor, n timp ce maseterul, pterigoidianul medial produc zdrobirea lor. Muchii limbii, buzelor i obrajilor intervin i ei n masticaie. Ansamblul ridictorilor mandibulei dezvolt o for de 390-400 kg. Forele de contracie a muchilor variaz de la individ la individ, fiind influenat de vrst, starea sistemului stomatognat precum i de starea de sntate a organismului. Rolul limbii n masticaie este complex: efect direct de presare a alimentelor pe palatul dur mpinge alimentele pe feele ocluzale ale dinilor, favoriznd formarea bolului alimentar i impregnarea lui cu saliv terminaiile nervoase senzitive de la nivelul limbii sunt capabile s selecteze acea parte din alimente, care este suficient de frmiat, apt pentru deglutiie. Palatul dur este acoperit cu o fibromucoas dotat cu o deosebit sensibilitate tactil. Pierderea gustului, pe care o relateaz frecvent purttorii de proteze mobile i mobilizabile, apare datorit reducerii sensibilitii tactile de la acest nivel. Musculatura obrajilor, pe lng funcia de contenie, are rol i n repunerea alimentelor din vestibul pe feele ocluzale ale dinilor i n sensibilitatea tactil i termic deosebit. Prin micrile de deschidere i nchidere ale cavitii bucale, n primele faze ale masticaiei, cuspidul caninului i cuspizii activi ai premolarului (PM) i molarului (M) inferiori secioneaz alimentele prin contactele cu zonele de recepie din anurile intercuspidiene ale dinilor omologi.

1 7 8

Electromiografic s-a demonstrat, c n cursul primelor 3-4 micri de deschidere-inchidere, alimentele sunt repartizate pe ambele hemiarcade; ulterior una din arcade devine predominant lucrtoare. Astfel, activitatea musculaturii devine asincron, aprnd masticaia unilateral. n cursul masticaiei dinii efectueaz o serie de micri de mic amplitudine, fr ca acestea s fie contiente. Mobilitatea fiziologic a dinilor, 28 m n sens axial i 72-108 m n sens orizontal, i ajut s reziste la stresul ocluzal. Mobilitatea fiziologic variaz n cursul unei zile - mai diminuate dimineaa, ea este mai mare la copil i la femei. esuturile parodontale sunt structurate astfel nct, s suporte indirect fora de contracie a ridictorilor mandibulari. Fora de contracie se transform n presiune ocluzal ce este transmis parodoniului. Timpul fizico-chimic al masticaiei. La insalivarea alimentelor un rol important l joac limba care acioneaz asimetric (fiind orientat mereu spre hemiarcada activ) i sinergic (concomitent i n aceeai direcie cu mandibula homotropie linguo-mandibulo-salivar). Saliva are o secreie slab acid, rolul ei n masticaie fiind complex: lubrefierea mucoasei bucale prepararea bolului declanarea scindrii chimice a alimentelor prin enzimele ce le conine. n xerostomie sau hiposialie (sindromul de gur uscat), masticaia i deglutiia se realizeaz anevoios, reflexul de deglutiie este ntrziat sau contientizat, iar mucoasa bucal este frecvent traumatizat de unele alimente. Dereglrile masticaiei apar n malformaii bucale ( gur de lup ), anomalii de poziie a dinilor i maxilarului, afeciuni dentare (parodontoze avansate, periostite alveolare, pulpite, pioree alveolar etc.), are slbesc fixitatea dinilor. Stomatitele grave bacteriene, toxice, scorbutul asociate cu excitaii dureroase reduc timpul de masticaie, micornd astfel eficiena acestui proces. Masticaia se deregleaz i n cazul deschiderii insuficiente a gurii, n caz de afeciuni labiale (inflamaii acute, plgi labiale, arsuri, retracii cicatriceale posttraumatice sau postcaustice etc.), contracia muchilor maseteri (trismus), n tetanos, afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare (plgi, traumatisme, artrite, leziuni sau luxaii meniscale etc.), la paralizia nervului trigemen sau facial i ale centrului deglutiiei. Dereglri masticatorii pot surveni n urma tratamentelor ortodontice, care urmresc rezultate estetice i nu raporturi ocluzale funcionale, precum i modificrile eseniale ale ocluziei n caz de fracturi ale oaselor maxilare cu deplasri ale fragmentelor, sau deplasrile dinilor consecutive proceselor inflamatorii sau neoplazice. Cel mai des, masticaia devine insuficient datorit afectrii unor componente ale aparatului masticator, fapt ce duce la imposibilitatea desfurrii ordonate a masticaiei i la reducerea forei de

1 7 9

masticaie (oligodontii, adontii, abcese dentare, parodontopatii, ocluzii imperfecte etc. ), inflamaii ale mucoasei linguale, gingivale, abcese buco-faringiene. Tulburrile de masticaie sunt determinate de deficiene n prehensiunea alimentelor, de alterarea actului de masticaie propriu-zis, de scurtarea timpului de masticaie i de tulburri de reglare ale masticaiei. Consecinele tulburrilor masticaiei. Consecutiv dereglrilor masticaiei are loc deglutiia unor fragmente alimentare insuficient frmiate, care pot leza mecanic mucoasa esofagian i gastric. Masticaia insuficient diminueaz evacuarea coninutului stomacal. 20.2. Dereglrile deglutiiei. Disfagia. Deglutiia prezint un proces complex constituit dintr-o secven rigid ordonat de reflexe, graie crora coninutul bucal strbate faringele i esofagul, ajungnd n stomac. Procesul deglutiiei are loc de 500-1200 ori pe zi, din care 50 ori n timpul somnului i doar 200 ori n timpul meselor. Fiecare deglutiie cu durata de cteva secunde, const din dou etape: bucal i faringian. Etapa bucal sau voluntar const n mpingerea bolului alimentar din cavitatea bucal n faringe; n cazul alimentelor solide este precedat de masticaie i insalivarea partuculelor alimentare, desprinderea unui fragment din coninutul bucal cu limba i formarea bolului alimentar, care este adus pe suprafaa postero-dorsal a limbii n poziie pregtitoare. Procesul deglutiiei ncepe cu nchiderea orificiului bucal prin contracia orbicularului buzelor, masticaia se oprete, mandibula este stabilizat prin contracia fasciculelor posterioare ale temporalului, respiraia este sistat. Vrful limbii apas pe bolta palatin, poriunea bazal a limbii retractat se ridic de asemenea nspre palatul dur, prin contracia muchilor hiogloi i stilogloi, iar maseterii se contract, aducnd n contact arcadele dentare. Astfel, bolul alimentar, situat pe faa dorsal a limbii, este comprimat i mpins dinainte napoi, prin contracia musculaturii intrinseci a limbii, iar istmul buco- faringian se lrgete prin ridicarea vlului palatin i relaxarea musculaturii stlpilor vlului, permind bolului s treac n faringe. Aceast etap este declanat i susinut de ctre stimulii alimentari - mecano-, chemoi termoreceptorii situai la nivelul mucoasei cavitii bucale. Etapa faringian sau reflex este extrem de scurt (0,1 secunde). Stimularea receptorilor buco faringieni de ctre bolul alimentar declaneaz o serie de reflexe coordonate de centrul bulbar al deglutiiei, care nchid cile respiratorii i bolul alimentar nu poate lua dect calea esofagului. Tulburrile deglutiiei (disfagia) poate interesa att etapa bucal, ct i cea faringal. Etapa bucal poate fi afectat n inflamaii buco-linguale acute sau subacute nsoite de senzaii dureroase, abcese dentare, glosit, tuberculoz sau luesul lingual, angine, abscese periamigdaliene, hiposalivaie pronunat etc. Neoplasmele linguale produc grave dereglri ale deglutiiei prin limitarea motilitii limbii sau prin blocaj mecanic, la fel ca i anomaliile congenitale ale limbii i, ndeosebi, ale
1 8 0

palatului dur (gura de lup), leziunile palatinale distructive luietice sau neoplazice, care provoac dificulti n iniierea deglutuiei i refluri nazale. Deglutiia se tulbur n afeciuni ale musculaturii masticatorii, miastenii grave n legtur cu tulburrile transmiterii impulsului nervos la nivelul jonciunii neuromusculare, leziuni periferice sau centrale, ale nervilor cranieni (V,VII, IX i X.) care coordoneaz deglutiia. Cele mai grave tulburri ale deglutiiei le provoac paralizia vlului palatin de origine neurotic sau central, paralizia bulbar, abcese sau tumori bulbare. Leziunile acute ale istmului orofaringian (postcaustice) sau consecinele lor tardive (stenoze) provoac dificulti de trecere a bolului alimentar din gur n faringe. Etapa faringian a deglutiiei se tulbur n inflamaiile acute faringiene, stenozele cicatriceale, abcese reci retrofaringiene, prezena corpilor strini, spondilitele cervicale tuberculoase, tumorile benigne sau maligne ale faringelui care mecanic tulbur deglutiia. Leziunile nervoase centrale (dereglri cerebrovasculare, parkinsonismul, siringomielia i poliomielita bulbar etc.), ce diminu fora de contracie a constrictorului faringian i face imposibil iniierea unei contracii peristaltice, care trece coninutul faringian n esofag. n aceste cazuri vlul palatin nu se poate ridica normal i lichidele nghiite refluiaz pe nas. Abolirea reflexelor de aprare, laringiene, n caz de narcoz, intoxicaii cu barbiturice, morfin, n come uremice, hepatice, diabetice etc., permite ptrundea n cile respiratorii a coninutului fari ngian cu consecine foarte grave. Mobilitatea laringelui n timpul deglutiiei este esenial pentru desfurarea normal a timpului faringian de deglutiie, de aceea procesele patologice ce imobilizeaz laringele, (carcinoame laringiene sau tiroidiene, luesul, tuberculoz etc.) mpiedic ascensiunea lui sub baza limbii n timpul ct bolul alimentar strbate laringele, provocnd grave alterri ale procesului deglutiiei.

20.3. Fiziopatologia glandelor salivare Secreia salivar este asigurat de glandele salivare mari - parotide, submaxilare, sublinguale i de glandele accesorii din mucoasa bucal. Reglarea secreiei salivare se face prin mecanisme reflexe. Arcul reflex include calea aferent (coarda timpanului, nervul glosofaringian i vag), calea eferent format din fibre vegetative parasimpatice i simpatice. Excitarea parasimpaticului intensific secreia unei salive apoase, bogate n amilaz. Stimularea simpatic diminueaz secreia salivei, care devine vscoas, bogat n componeni organici. Centrii nervoi localizai n formaiunea reticular regleaz secreia glandelor submaxilare i sublinguale i cei localizat n bulb - glandelor parotide. n 24 ore, n funcie de raia alimentar, se secret de la 0,5 la 1500 ml saliv, care prezint un lichid transparent, filant prin prezena mucinei, uor opalescent (graie fragmentelor de celule epiteliale i leucocitelor din saliv). Densitatera salivei variaz n funcie de alimentele ingerate ntre 1,003 -1,008 ; ea este hipotonic comparativ cu plasma sanguin. pH ul salivei este cuprins ntre 6 i 7 adic uor
1 8 1

acid.

Saliva conine 99,4 % ap i 0,6 % rezidiu uscat, care const din substane anorganice (srurile de

potasiu i de sodiu sub form de cloruri, bicarbonai, fosfai) 0,2 % i substane organice (enzime, proteine, substane azotate neproteice, resturi celulare descuamate din epiteliu i leucocite) - 0,4 %.. Amilaza - acioneaz asupra amidonului i l descompune n dextrine cu molecule din ce n ce mai mici. Amilaza salivar este activat de ionii de clor, pH-ul optim de aciune este de 6,8. La un pH - 4,5, enzima se inactiveaz. Amilaza i continu aciunea n stomac pn cnd bolul devine acid ( pH< 4,5). Mucinele sunt glicoproteine salivare cu greutate molecular mare bogate n carbohidrai, cu molecule extinse, asimetrice, care influeneaz vscozitatea salivei. Au fost descrise dou tipuri de molecule: MG 1 i MG 2, cele din urm prezentnd pe lng carbohidrai i un lan peptidic. MG 1 are rol n formarea peliculei dobndite, protejnd smalul de agenii nocivi exogeni, fizici i chimici. MG 2 ajut la agregarea microbian i scderea timpului de clereance bacterian, mediul oral avnd astfel o capacitate carioinductiv mic. Mucinele asigur formarea unui strat protector cu rol lubrifiant, permind mucoaselor orale s fie mobilizabile cu o friciune mic pe alte suprafee. Mucinele ajut la formarea bolului alimentar i la deglutiie. Staterina este o peptid bogat n prolin, tirozin i fosfoserin. Ea ajunge n lichidul plcii bacteriene i pe suprafaa smalului asigurnd o suprasaturare mineral a acestor zone. Ea inhib precipitarea spontan a fosfatului de Ca, respectnd integritatea cristalelor de hidroxoapatit, facilittnd astfel prin fenomenul de remineralizare formarea n leziunea necavitar a cristalelor de fluor hidroxiapatit cu o cariosusceptibilitate mai redus. mpreun cu alte proteine, staterina ajut la formarea peliculei dobndite cu un rol protectiv fizic i chimic al smalului. Lipaza se gsete n saliva nou-nscuilor i descompune tributirina din lapte. Lizozimul este o enzim care hidrolizeaz lanurile polizaharidice ale membranei unor bacterii, ceea ce determin aciunea bactericid a lizozimei asupra streptococilor, stafilococilor, micrococ ilor, proteus, brucela etc. Kallikreina acioneaz hidrolitic asupra unor glicoproteine plasmatice (kininogeni), elibernd kallidin i bradikinin cu aciune vasodilatatoare, care provoac creterea fluxului sanguin necesar n meninerea secreiei salivare la un nivel ridicat. Substana de cretere - parotina este incretat de glanda parotid. Administrat la iepuri scade nivelul calcemiei, activeaz calcificarea oaselor, stimuleaz calcificarea dentinei i formarea matricei smalului dentar. Urogastronul este factorul de cretere al fibrelor nervoase i epidermusului, care a fost izolat din glandele submaxilare i din ganglionii lanurilor simpatice ale unor roztoare i omului. Injectat oarecilor nou-nscui produce creterea numrului i taliei neuronilor din ganglionii simpatici, fr a influiena creterea ganglionilor senzitivi.
1 8 2

Saliva mai conine proteine plasmatice, imunoglobuline, n special din clasa IgA, i IgM. n afar de IgA seric n saliv se afl i IgA secretor format din dou molecule de IgA seric. La nivelul coletului, pe lng saliv exist lichidul sau fluidul cunicular, care conine IgG, IgA, IgE i complement a cror concentraie crete n cazul unei inflamaii gingivale sau parodontale. IgA secretorie inhib aderena bacterian n mod dirtect prin inactivarea adezinelor bacteriene, reducerea hidrofobicitii bacteriene sau prin aglutinarea microbian. Fluxul salivar este suma ratei fluxului salivar de repaus (RFR) (0,30 ml/min) i ratei fluxului salivar stimulat (RFS) (2ml/ min); mai mult de 50% din aceast secreie este asigurat de glanda parotid. Hipersalivaia (sialoreea, ptialismul) secreia abundent de saliv peste 2L n 24 ore. Dup origine hipersalifaia poate fi: a) fiziologic- la ingerarea alimentelor uscate i semiuscate, iritarea receptorilor bucali cu fum de tutun sau gum, la copiii mici n timpul erupiei dinilor, stimulat de ctre colinomimetice (pilocarpin, fizostigmin); b) patologic- n diferite afeciuni ale tractului digestiv i ale glandelor anexe (leziuni gingivale i dentare, stomatite toxice provocate de intoxicaii cu metale grele (Pb, Hg, Bi) sau cu metaloizi (I, As), proteze dentare ru adaptate, angine, flegmoane amigdaliene, neoplasme bucale sau linguale, afeciuni gastroduodenale (spasm cardial, ptoze gastrice, ulcere, cancer gastric, parazi toze intestinale etc.), afeciuni hepatice (ciroze, colecistite cronice, diskinezii biliare, etc.). Hipersecreia salivar se constat i n inflamaia urechii medii cu iritarea corzii timpanice. Consecinele sialoreei depind de faptul, dac saliva secretat n exces este nghiit sau se scurge din gur. n cazul, n care pacientul nghite saliva, apar tulburri ale digestiei stomacale din c auza neutralizrii sucului gastric de ctre saliva cu pH ridicat. n cazul, n care saliva se scurge din gur (tulburri de deglutiie, paralizii bulbare, flegmoane periamigdaliene etc.), survin leziuni labiale, cutanate, uneori deshidratri cu acidoz excretorie, hipovolemii severe. Hiposalivaia - scderea pn la sistare complet a secreiei salivare (hiposialie pn la asialie), cu uscciune consecutiv a mucoasei bucale (xerostomie). Hiposalivaia poate fi: a) fiziologic la btrni, n legtur cu involuia glandelor salivare, n anumite stri emoionale (anxietate, fric), la ingerarea alimentelor lichide i semilichide; b) patologic - n deshidratri severe, transpiraii abundente, diarei profuze, vom incoieribil, poliurie, n febr, stri caectice etc. Parotiditele toxice exogene (intoxicaii cu Pb, Hg, Cu etc.), sau toxice endogene (uremie, diabet, gut etc.), infecioase nespecifice, sau specifice, alergice lafel provoac hiposalivaie. Stomatitele grave provoac uneori ncetarea complet a secreiei salivare (achilie bucal), acelai efect fiind observat i dup radioterapia tumorilor cervicale, dup tratamentul iniial sau postoperator al tumorilor glandelor salivare. la gravide. Secreia salivar este intens

1 8 3

Xerostomia - senzaia de uscciune a suprafeelor mucoasei orale poate fi indus de medicamente (antagonitii receptorilor histaminici, antidepresive triciclice, ageni antihipertensivi cu aciune central), sau de scderea nivelului de hidratare a esuturilor orale. Excizia chirurgical a unei glande salivare majore crete riscul cariogen pe cadranul respectiv, n aceste cazuri fiind indicat fluoroterapia local i eliminarea glucidelor rafinate din alimentaie. Manifestrile locale n hiposalivaie sunt: tumefierea glandelor salivare, cheilit angular, diferite forme de glosite candidozice, creterea prevalentei i incidenei cariilor dentare, xerostomie, disfagie, disfonie. Din simptoamele generale fac parte: setea, senzaiile gustative anormale, uscciunea mucoasei nazale i faringiene, etc. Consecinele sunt: masticaie i deglutiie defectuoas, activarea florei patogene (ca urmare a scderii coninutului de lizozim), gingivite, eroziuni, ulceraii bucale, candidoz, carie dentar, parotidite etc. Tulburrile n formarea bolului alimentar i n deglutiie sunt urmate de leziuni faringo-esofagiene, tulburri ale digestiei gastrice i ale tranzitului intestinal.

20.4. Derglarea digestiei n stomac. Dereglrile secreiei gastrice. Stomacul prezint un segment dilatat al tractului digestiv superior, unde are loc depozitarea alimentelor, imbibarea lor cu sucul gastric, prelucrarea chimic i mecanic i transformarea ntr -o suspensie neomogen foarte acid (chim gastric) evacuat mai apoi ritmic n duoden. Acidul clorhidric i enzimele gastrice, n special pepsinele, pregtesc chimul alimentar pentru digestia intestinal final. Digestia proteinelor are loc sub influiena pepsinei, ce devine activ doar la pH-ul gastric sub 3,0 i dezintegreaz celulelor musculare i fibrele conjunctive. Digestia lipidelor n stomac este foarte redus, deoarece lipaza gastric este activ doar la un pH 6-7 i inactiv n mediu acid. Cantitatea total de suc gastric secretat n 24 ore este de aproximativ 1200-1500 ml cu variaii dependente de diet i ali factori ce pot influiena secreia gastric. Hipersecreia gastric i hiperclorhidria Hipersecreia gastric asociat cu hiperaciditate (creterea cantitii de acid clorhidric, hiperclorhidrie) poate fi provocat de unii componeni alimentari (cafeina, etanolul, srurile de calciu, aminoacizii). n condiii de hiperaciditate gastric evacuarea chimului gastric n duoden se efectueaz n porii mici, nsi chimul alimentar este minuios prelucrat mecanic i chimic, din care cauz digestia i absorbia intestinal este excesiv, reziduul mecanic al bolului fecal este redus ca volum i insuficient stimuleaz peristaltismul intestinal, ceea ce rezult tranzit intestinal lent, constipaii frecvente. Ulcerogeneza gastric i duodenal.
1 8 4

Boala ulceroas prezint autodigestia mucoasei de ctre pepsina proprie n prezena clorurii de hidrogen ca consecin a dezechilibrului dintre factorii care agreseaz mucoasa i factorii protectivi, cu funcie de contracarare a agresiunii. Factorii agresivi pentru mucoasa gastric sunt acidul clorhidric, infecia local cu bacteriile din grupa Helicobacter pylori, factori condiional agresivi. Factorii protectivi sunt stratul neactiv de mucus i bicarbonai de pe suprafaa mucoasei gastrice, stratul de celule epiteliale ale stomacului, care produc mucin i bicarbonai, patul microcirculator a mucoasei gastroduodenale. Hipersecreia de acid clorhidric este factorul patogenetic principal n ulcerogeneza gastro-duodenal, care poate avea loc la creterea numrului de celule parietale secretoare, hiperpepsinogenemia, hipersecreiei de gastrin, hipertonusul vagal asociat cu debitul bazal foarte crescut de acid clorhidric, stimularea exagerat de componenii alimentari, dezechilibrul dintre secreia sucului gastric acid i a coninutului duodenal alcalin. Drept factori condiional agresivi sunt considerai lipaza i bila. Bila conine acizi biliari (AB), acidul oleic, care posed aciune alternat asupra mucoasei stomacale. n caz de refluxuri frecvente a bilei n regiunea antral a stomacului pot surveni leziuni a stomacului. Ca factori condiional agresivi exogeni pot servi preparatele antiinflamatoare nesteroide, steroide, etanolul, nicotina etc. Nicotina i ali componeni ai fumului de igar provoac vasoconstricie la nivelul patului microcirculator al mucoasei gastrointestinale micornd astfel rezistent ei la aciunea factorilor agresivi i implicit inhib procesele reparative. Totodat nicotina diminueaz secreia bicarbonailor de ctre pancreas care la fel micoreaz protecia mucoasei gastroduodenale fa de factorii ulcerogeni. Diminuarea factorilor de aprare constituie al doilea mecanism patogenetic al ulcerogenezei. Hiposecreia i hipoaciditatea gastric. Aclorhidria este absena total a HCl n sucul gastric i este asociat de anaciditate stomacal pH stomacal la valori neutre. Achilia stomacal este lipsa complet a HCl i a enzimelor n sucul stomacal. Cauzele aclorhidriei sunt modificrile atrofice sau degenerative ale mucoasei stomacale, n special ale celulelor parietale a glandelor fundice, ntlnite frecvent n gastritele cronice atrofice, formele infiltrative ale cancerului gastric, avitaminoze, anemii, n stomacul operat, afeciuni hepatice etc. n lipsa HCl pepsina rmne neactiv, ceea ce face imposibil scindarea preliminar a proteinelor n stomac, iar mai apoi i scindarea i absorbia lor n intestin. n final survine maldigestiea i malabsorbiea proteinelor. Anaciditatea, hipoaciditatea stomacal favorizeaz colonizarea excesiv a tractului gastro-intestinal cu flor bacterian, inclusiv i patogen, care intensific procesele de fermentare i putrefacie n stomac asociate cu dereglri dispeptice eseniale. Evacuarea chimului gastric n duoden este accelerat, pilorul rmnnd permanent ntredeschis. Chimul gastric prelucrat insuficient mecanic i chimic irit mucoasa
1 8 5

intestinal, intensific peristaltismul intestinal, accelernd pasajul coninutului intestinal cu maldigestie, malabsorbie. Se instaleaz sindromul diareic cu steatoree, hipovitaminoze, tulburri metabolice, dizechilibru hidroelectrolitic, deshidratarea organismului, mai trziu subnutriie, pierderea masei corporale. Dereglrile tonicitii i motilitii stomacului. Greaa. Voma. Greaa senzaie specific uman fr o definiie precis, termenul avnd un sens fiziopatologic, psihologic, literar. Etiologia. Exist o serie de factori ce pot provoca aceast senzaie, cum ar fi stimularea labirintic, amintirile neplcute, durerea etc. Patogenie. Deseori greaa este asociat cu hipersalivaie, lcrimare i alte fenomene vegetative (ameeli, midriaz, tahicardie, respiraie profund, frecvent i neregulat). n acelai timp are loc reducerea peristaltismului gastric, tonusul duodeno-jejunal crete, favoriznd refluxului duodeno-gastric. Voma - evacuarea forat a coninutului gastrointestinal pe cale bucal ca rezultat al proceselor somato-viscerale integrale. Poate purta un caracter fiziologic, protectiv sau patologic. Voma protectoare const n nlturarea din tractul digestiv a substanelor nocive de origine endo sau exogen. Poate fi ntlnit n caz de intoxicaii alimentare sau la acumularea excesiv a produilor toxici n organism n insuficien hepatic, renal, administrarea unor medicamente etc. Voma patologic este consecina unor tulburri motorii, metabolice, nervoase sau a obstruciei ale tractului digestiv la diferite niveluri. Voma include un complex secvenial de fenomene neuromusculare. Centrul de coordonare al vomei se afl n bulb care centrul emetic realizaz conexiuni neuronale. Etiologia. Stimularea centrului emetic bulbar se produce uneori prin creterea presiunii intracraniene, traumatisme craniene, tumori cerebrale, meningite. Vrsturile produse prin iritarea direct a centrului bulbar nu sunt precedate de greuri. Patogenia. Majoritatea cazurilor de vom reprezint un reflex suscitat prin impulsuri declanate de la nivelul unor zone receptoare, de unde stimulii ajung pe ci aferente la centrul bulbar al vomei. Impulsurile emetice au trei zone de origine: 1) zona declanatorie chemoreceptorie din vecintatea centrului vomei ; aceast zon este stimulat direct de ctre substanele prezente n snge sau licvor (insuficiena renal cronic cu uremie, acidoza diabetic, substane toxice exogene i unele medicamente ca apomorfina, digitala, citostaticele) ; 2) receptorii din organele interne (tractul gastro-intestinal i glandele anexe, arborele biliar, cordul, rinichii i ureterele, organele genitale, peritoneul) la iritarea mecanic sau chimic (sulfatul de cupru); n poriunea latero-dorsal a lui,

formaiunea reticular, n vecintatea centrilor respiratori, vasomotori, salivari i ai defecaiei, nuclee cu

1 8 6

3) structurile nervoase suprabulbare (lobul central frontal, diencefalul etc.), care mediaz aciunea unor stimuli psihogeni (emoii, dureri, discuii despre subiecte neplcute, imagini dizgraioase, vederea sngelui, mirosuri dezagreabile), impulsurile labirintice (rul de mare, de avion, etc.). Voma este asociat cu hipersalivaia, dilataia pupilar, transpiraie, tulburrile de ritm cardiac, inversarea peristaltismului intestinal, defecaie. Consecinele vomei. Indiferent de mecanismele prin care se produce, voma determin pierderea coninutului gastro-intestinal, compus din alimente i secreii digestive. n cazul vomei masive i care se reflect asupra constantelor repetate, se produc pierderi hidro-electrolitice severe, electrolitice i acido-bazice. Depleia de potasiu asociat cu alcaloza tulbur reabsorbia renal a Na+ i K+, majornd eliminrile cu urina ale ambilor ioni. Pierderea de Na+ activeaz sistemul renin-angiotensin-aldosteron, care accentueaz i mai mult pierderea renal de potasiu, la rnd cu intensificarea absorbiei sodiului n tubii distali. Pierderea sucului gastric cu concentraie mare a H+, reducerea volumului extracelular i hipopotasemia, cu deplasarea intracelular a H+, sunt principalii factori care genereaz alcaloza metabolic. Depleia de sodiu se datoreaz pierderilor digestive la care pe parcurs se asociaz pierderile renale. Consecinele depleiei de sodiu sunt hiponatriemia, hipotensiunea arterial, micorarea volumului sanguin, hemoconcentraia i activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Nivelul reninei i aldosteronului plasmatic crete, n timp ce sensibilitatea fa de mediatorii presori scade. Debitul sanguin renal i filtrarea glomerular scade, crete coninutul de creatinin n snge. 20.5. Fiziopatologia intestinului subire Dereglarea digestiei n intestinul subire (sindromul de maldigestie). Intestinul subire deine multiple i complexe funcii fiziologice, printre care cele mai importante sunt procesele de digestie i absorbie. Intestinul subire deine un rol fundamental n procesele de digestie prin enzimele marginii "n perie" i cele intraenterocitare, care hidrolizeaz oligomerii rezultai din aciunea enzimelor pancreatice pn la stadiul de monomeri. Digestia intraluminal este preponderent asigurat de enzimele pancreatice, componenii bilei i factorii specifici intraluminali. Glandele intestinale secret un lichid bogat n enzime - sucul intestinal, avnd rolul de a finaliza digestia produilor intermediari rezultai prin aciunea enzimelor gastrice i pancreatice, pn la constitueni simpli absorbabili de ctre vilozitile intestinale. Secreia intestinal este de aproximativ 3000 ml/24 ore, supuse mai apoi absorbiei n cea mai mare msur. Secreia intestinal are pH de 7,2-7,6, este izoosmotic cu plasma i conine Na+, K+, Ca2+
1 8 7

i anionii totali n concentraii constante, similare celor plasmatice. n lichidul intestinal se mai gsete mucusul secretat de ctre celulele caliciforme, mici cantiti de proteine plasmatice i IgA. Enterocitele conin enzime proteolitice, lipolitice, glicolitice. Stimularea vagului sporete secreia intestinal, n timp ce nervii simpatici o inhib. n perioada digestiei n duoden se elibereaz un factor umoral numit enterocrinin, ce stimuleaz secreia intestinal. Transportul intracelular prin membrana enterocitar apical al lichidelor i substanelor dizolvate se efectueaaz prin mai multe mecanisme fizico-chimice : difuziunea pasiv, difuziunea facilitat,

transportul activ. Maldigestia intestinal reprezint tulburarea digestiei intralumenale i/sau parietale, prezentnd astfel o component a sindromului de malabsorbie. Digestia i absorbia glucidelor. n alimentaie obinuit glucidele sunt reprezentate predominant de polizaharide (amidon i glicogen cca. 50-60%) i dizaharide (zaharoza i lactoza - 30%). Enzimele amilolitice sunt amilaza salivar i amilaza pancreatic. Amilaza salivar iniiaz hidroliza amidonului n cavitatea bucal. Amilaza pancreatic este enzima cu activitate hidrolitic maxim n digestia macromoleculelor glucidice. Enzimele intestinale sunt maltaza descompune maltoza n dou molecule de glucoz, lactaza desface lactoza ntr-o molecul de glucoz i una de galactoz, invertaza (zaharaza) - scindeaz zaharoza n o molecul de glucoz i una de fructoz. Glucoza, galactoza i fructoza captate n enterocit sunt eliberate n capilarele sistemului portal. Maldigestia lactozei este cea mai frecvent i se ntlnete sub dou forme - congenital i dobndit. Toate afeciunele mucoasei intestinale, fie prin leziuni enterocitare sau reducerea suprafeei de absorbie sunt nsoite de maldigestia dizaharidazelor. Gastroenteritele infecioase acute se manifest prin malabsorbia dizaharidelor i diaree, care ncepe la 1-2 ore dup consumul de alimente bogate n lactoz. Maldigestia dizaharidelor are drept consecin acumularea i creterea concentraiei lor n lumenul intestinului subire, ceea ce duce la creterea osmolaritii coninutului intestinal i extravazarea lichidului intravascular n lumen. Astfel n lumenul intestinal se acumuleaz un coninut bogat de dizaharide nedigerate i o cantitate mare de ap i electrolii. Capacitatea absorptiv a colonului este limitat ceea ce i servete ca cauz a apariiei sindromului diareic. Digestia i absorbia proteinelor se efectueaz prin digestia luminal, care ncepe n stomac sub aciunea pepsinei i continu n duoden sub aciunea tripsinei. Substanele proteice descompuse sub aciunea pepsinei i tripsinei pn la peptide ulterior sunt hidrolizate de aminopeptidazele intestinale. Dipeptidazele finiseaza proteoliza prin descompunerea dipeptidelor pn la aminoacizi.

1 8 8

Absorbia aminoacizilor n enterocit se face prin membrana apical prin difuziune simpl, difuziune facilitat i prin mecanismul mediat prin crui, de regul Na+. Absorbia di- i tripeptidelor se face printr-un transport specializat, prin cuplarea cu transportul H+. Aminoacizii, di- i tripeptidele asigur necesitile plastice ale enterocitului. Maldigestia congenital a proteinelor este consecin a insuficienei enzimelor proteolitice pancreatice. Absena izolat de enzime proteolitice tulbur digestia intraluminal a proteinelor , care se manifest prin subdezvoltarea fizic, hipoproteinemie, edeme i anemie. Maldigestia dobndit a proteinelor prin deficiena enzimelor proteolitice pancreatice se ntlnete n pancreatita cronic. Se manifest din momentul n care debitul de enzime scade sub 10-15%. Digestia i absorbia lipidelor are anumite particulariti. Scindarea moleculelor hidrofobe de lipide necesit transformri fizico-chimice anterior atacului enzimatic: emusionarea transformarea lipidelor n picturi foarte mici cu o suprafaa total extrem de mare, ceea ce accelereaz scindarea i micelizarea formarea de agregate cu substanele amfipatice (acizii biliari) cu suprafaa extern hidrofil, care se amestec uor cu apa. Valoarea funcional a digestiei lipidelor n stomac la aduli este nensemnat, n timp ce la nou nscui este destul de mare. n duoden digestia lipidelor este efectuat de acizii biliari i enzimele lipolitice pancreatice. Absorbia lipidelor prin mucoasa intestinal are loc n trei etape: captarea produilor de digestie lipidic din lumen de ctre membrana apical a enterocitelor i ptrunderea lor n interiorul enterocitelor; resinteza trigliceridelor, asamblarea lipoproteinelor i livrarea lor n circulaie. Micelele complexe formate din acizi biliari, lecitin, colesterol, acizi grai, lisolecitina i monogliceride penetreaz membrana apical a enterocitului, iar acizii grai liberi sunt captai de membrana enterocitului. Maldigestia lipidelor poate fi cauzat de numeroi factori: insuficiena secreiei i circulaiei acizilor biliari (tulburarea ciclului enterohepatic); insuficiena pancreatic exocrin cu insuficiena enzimelor lipolitice (lipsa pancreoziminei i secretinei; insuficiena de enterochinaz i imposibilitatea activrii proenzimelor lipolitice. Dereglrile absorbiei n intestinul subire (sindromul de malabsorbie) Malabsorbia intestinal (sindromul de malabsorbie, SM) reprezint totalitatea dereglrilor digestiei intraluminale i parietale, captrii i transportului enterocitar i livrrii n circulaia sanguin sau limfatic a unuia sau mai multor produse rezultate din digestia intestinal a nutrienilor, mineralelor i vitaminelor. Malabsorbia poate fi att pur, ct i consecutiv maldigestiei, fr dereglri propriu-zise ale absorbiei. Malabsorbia poate fi selectiv (pentru un nutrient) sau total. Malabsorbia monozaharidelor de regul este de origine congenital. Pe lng malabsorbia celor trei monoze (glucoza, galactoza, fructoza), poate fi ntlnit i malabsorbia sorbitolului.
1 8 9

Malabsorbia aminoacizilor de obicei nu provoac denutriie, deoarece absorbia i hidroliza di- i tripeptidelor n enterocite aprovizioneaz organismul cu cantitatea necesar de aminoacizi. Malabsorbia selectiv de aminoacizi se manifest prin semne generale, nespecifice - aminoacidurie marcat, leziuni cutanate asemntore pelagrei, encefalopatie n legtur cu absorbia produilor toxici formai prin digestie microbian a aminoacizilor neabsorbii. Malabsorbia fiecrui aminoacid are i manifestri specifice. Astfel malabsorbia triptofanului se caracterizeaz prin ntrzierea n cretere, colorare n albastru a scutecelor, hipercalcemie, malabsorbia metioninei - prin convulsii, malabsorbia cisteinei, lisinei, argininei i ornitinei - prin cistinurie i nefrolitiaz. Malabsorbia lipidelor prezint dereglarea transportului produilor de lipoliz de membrana apical a enterocitului spre reticulul endoplasmatic neted, unde are loc resinteza trigliceridelor, a lecitinei i esterificarea colesterolului i pot fi oprite sau diminuate n lipsa transportorilor proteici, ceea ce tulbur procesul de asamblare a lipoproteinelor. Steatorea marcat, tulburrile livrrii lipidelor n circulaia limfatic, polihipovitaminoze, osteoporoza i osteomalacea, anemia megaloblastic i fierodeficitar, modificri distrofice a tegumentelor i unghiilor, edeme hipooncotice, atrofia muscular i insuficien poliglandular - reprezint manifestrile comune ale acestei patologii. 20.6. Dereglrile funciei pancreasului Secreia pancreatic. Rolul sucului pancreatic este esenial n digestie. n 24 ore se secret cca. 1500 - 4000 ml suc pancreatic incolor, apos, izotonic i cu pH egal cu 7 - 9. Enzimele proteolitice, secretate sub form de precursori inactivi i activate n lumenul intestinal, sunt reprezentate de endopeptidaze (tripsin, chimotripsina A i B, elastaz, colagenaz, care acioneaz n mod specific asupra legturilor peptidice din interiorul lanului polipeptidic), de exopeptidaze (carboxipeptidaza A i B, aminopeptidazele, crora le revine rolul de a detaa aminoacizii situai la captul lanurilor polipeptidice) i de nucleaze (ribonucleaza, dezoxiribonucleaza, care rup legtura ester fosfat a ribozei sau dezoxiribozei din nucleoproteine). Enzimele lipolitice pancreatice sunt reprezentate de lipaz, fosfolipaz (lecitinaza) i colesterolesteraza. Lipaza, secretat sub form activ, acioneaz doar asupra lipidelor emulsionate. Enzimele glicolitice pancreatice sunt reprezentate de amilaz, care scindeaz amidonul n dextrine i maltoz. Aciunea optim a amilazei pancreatice este la pH 6,5-7,2. Etiologia tulburrilor secreiei pancreatice sunt urmtoarele: rezecia gastric cu gastroenteroanastamoz, insuficiena de secretin n caz de aclorhidrie, duodenite, inhibiia funcional neurogen a pancreasului (vagotomie, intoxicaie cu atropin), leziuni alergice ale pancreasului, intoxicaii cu fosfor, plumb, mercur, cobalt, infecii (tifosul abdominal, paratiful, tuberculoz); tumori pancreatice, obturarea sau compresionarea ductului pancreatic.

1 9 0

Tulburrile secreiei pancreatice pot fi determinate de reducerea masei parenchimului secretor prin atrofie i scleroz acinocanalicular. Aceasta poate avea loc n autodigestia glandular prin activarea anormal a enzimelor n pancreas, urmat de leziuni inflamatorii acute, cu necroz i hemoragii parenchimatoase (pancreatite acute), sau de leziuni inflamatorii subacute repetate, care determin distrugerea progresiv a parenchimului exocrin i nlocuirea lui cu esut conjunctiv (pancreatitele cronice). Patogenia. Insuficiena sucului pancreatic are impact sever asupra digestiei lipidelor, care sunt scindate doar parial de lipaza intestinal. Cea mai mare parte a grsimilor (60 80%) nu se diger n intestin i se elimin cu masele fecale - steatoree. Reducerea sau lipsa tripsinei n sucul pancreatic tulbur i digerarea proteinelor, dar ntr-o msur mai mic dect digerarea grsimilor (30 40%), ceea ce determin prezena n masele fecale a fibrelor musculare nedigerate. n lipsa amilazei pancreatice devine imposibil digerarea polizaharidelor (amidonului, glicogenului) cu prezena n masele fecale a gruncioarelor de amidon. Insuficiena sucului pancreatic influeneaz consecutiv i absorbia intestinal a grsimilor, protidelor, vitaminelor. Consecinele finale ale insuficienei pancreatice exocrine sunt maldigestia, malabsorbia i malnutriia. 20.7. Dereglrile funciei intestinului gros Slbirea peristaltismului intestinal, indiferent de caracterul ei, duce la constipaii atone ca urmare a relaxrii musculaturii intestinale. Din consecinele hipotoniei intestinului gros fac parte constipaia i meteorismul, autointoxicaia intestinal. Meteorismul este acumularea excesiv de gaze n intestin cu balonarea lui. n norm o parte din gaze ptrund n intestin mpreun cu alimentele ingerate, o alt parte difundeaz din snge i parial se formeaz n rezultatul proceselor de fermentaie i activitate vital a microflorei intestinale cca. 500cm3 n timp de 24 ore. Meteorismul se instaleaz n caz de slbire a peristaltismului intestinal, intensificare a proceselor de fermentaie i putrefacie cu acumulare de gaze (metan, hidrogen sulfurat, amoniac etc.) sub form de mas spumoas, care acoper cu un strat subire mucoasa intestinal, afectnd digestia parietal, micornd activitatea enzimelor digestive, diminund procesul de absorbie intestinal, inclusiv i a apei. Hipertonusul intestinului gros. n urma spasmului ndelungat al muchilor circulari ai peretelui intestinal se creeaz un obstacol n calea tranzitului coninutului intestinal apar constipaiile spastice. Aceste pot surveni n intoxicaii cu sruri de plumb, mercur, unele medicamente (preparate ce conin fier, calciu, ganglioblocatori etc.). Constipaiile spastice pot aprea la aciunea unor factori psihogeni (suprancordare psihic, depresia .a.).

1 9 1

n intestin se intensific absorbia apei, crete consistena maselor fecale. Sporete activitatea vital a microflorei patogene, se intensific procesele de fermentaie i putrefacie ce contribuie la acumalarea excesiv a produilor toxici, care provoac autintoxicaie intestinal. Autointoxicaia gastro-intestinal n intestine predomin flora anaerob (Bacterioidis i Bifidobacterium) i anaerobii facultativi. Colibacilii, bacteriile acido-lactice, streptococii constituie cca. 10% din microflor intestinal. La rnd cu activitatea simbiotic flora intestinal ntreine procesele de fermentaie i putrefacie asociate cu eliberarea de substane toxice. Acizii aminai se transform n produi toxici hidrogen sulfurat, scatol, indol, crezol, fenol etc. Decarboxilarea aminoacizilor formeaz n exces amine biogene: histamin, cadaverin, putrescin. Produsele toxice parial sunt neutralizate n peretele intestinal de ctre aminooxidaze, marea majoritate a lor se elimin cu masele fecale, iar restul fiind absorbite n snge se supun proceselor de detoxificare n ficat sau se elimin cu urina. Intoxicaia cu produsele toxice intestinale (autointoxicaia intestinal) apare n legtur cu intensificarea proceselor de fermentaie i putrefacie i suprasolicitarea funciei de detoxicare a ficatului (consumul excesiv de alimente proteice), reinerea ndelungat a maselor fecale n intestin (constipaii, ileus), insuficiena funciei de detoxicare a ficatului sau incapacitatea rinichilor de a excreta substanele toxice. n consecin are loc autointoxicarea general a organismului. Autointoxicaia intestinal se manifest prin cefalee, pofta de mncare sczut, anemia hipotonie arterial, micorarea rezervelor de glicogen n ficat i hipoglicemie, slbiciune muscular, modificrile distrofice n miocard, diminuarea forei de contracie a cordului, iar n cazuri severe poate surveni coma cu sfrit letal. 20.8. Corelaia dintre patologia tractului gastro-intestinal i starea cavitii bucale ntre organele cavitii bucale i tractul gastrointestinal exist interrelaii strnse. Astfel, afeciunile dinilor, limbii, faringelui conduc la dereglri de digestie, iar patologia organelor interne deseori este nsoit de manifestri patologice n cavitatea bucal. n ulcer gastroduodenal poate avea loc inflamaia i distrofia esutului parodontului cu o corelaie proporional dintre aceste procese. Se instaleaz i dishomeostazii generale: coninutul de calciu i tireocalcitonin n snge crete cu micorarea coninutului de fosfor. n glanda tiroid se epuizeaz funcia celulelor responsabile de producerea tireocalcitoninei. Glandulocitele salivare au proprietatea de a capta selectiv din snge i de a transloca n saliv o parte din electrolii: unii din ei se elimin cu saliva ntr-o concentraie mare, iar alii ntr-o concentraie mai mic. Aceast trecere a electroliilor din plasm n saliv se produce similar transportului electroliilor prin alte bariere, ceea ce permite termenul - bariera hematosalivar. n patologia tractului digestiv de regul se tulbur absorbia unor substrate necesare organismului, ceea ce conduce la diminurea reactivitii nespecifice i instalarea imunodeficienei secundare. Aceast
1 9 2

stare se caracterizeaz prin micorarea poo-lului de T-limfocite hemocirculante, ndeosebi a limfocitelor Thelper cu creterea numrului de B-limfocite. Modificrile indicate se afl ntr-o strns legtur cu forma clinic i gravitatea afeciunii parodontului. S-a demonstrat, c n patologia experimental a diferitor organe i sisteme are loc diminuarea proceselor metabolice n esuturile calcificate. Aceste modificri apar foarte precoce i depind de gradul i durata maladiilor organelor interne. Astfel, n ciroz hepatic cele mai pronunate i mai stabile dereglri apar n oase i constau din tulburri combinate ale metabolismului mineral i proteic cu modificri predominante n matricea proteic a esutului osos. Afeciunile tractului gastrointestinal joac un rol important n patogenia stomatitelor, dei pn n prezent nu sunt cunoscute mecanisme patogenetice concrete. Cu toate acestea, reproducerea experimental a afeciunilor tractului gastrointestinal la obolani a relevat dereglri ale metabolismului energetic: reducerea intensitii glicolizei i creterea activitii ciclului pentozo-fosfat cu intensificrea ulterioar a proceselor catabolice din mucoasa bucal, ce determin apariia stomatitelor. La toi pacienii cu afeciuni ale tractului gastrointestinal n organele cavitii bucale se atest urmtoarele modificri: limb saburat, gingivit cronic, parodontoz. De exemplu, n stomatita aftoas recidivant la 50-60% din bolnavi se depisteaz afeciuni ale tractului digestiv, dintre care mai frecvent boala ulceroas. n experiment, arsura chimic a mucoasei stomacului, intestinului gros, provoac apariia aftelor n cavitatea bucal. n colita ulceroas aproximativ la 15% din bolnavi n cavitatea bucal se dezvolt stomatite micotice aftoase sau gangrenoase, tratamentul crora este practic ineficace. Colonectomia conduce la regresia stomatitei. Tulburrile secreiei gastrice i corelaia lor cu secreia salivaiei. Elementul principal n producerea salivei este celula secretorie (glandular). urmeaz a fi excretate - ureea, acidul uric. Compoziia salivei se modific n patologiile tuturor compartimentelor tractului gastrointestinal. De exemplu, exist corelaie dintre schimbrile morfologice i funcionale ale pancreasului i funcia glandelor salivare. Aceasta se lmurete prin aciunea substanelor toxice asupra glandelor salivare, precum i a mecanismelor reflexe viscero-somatice. La nceput are loc creterea concomitent a activitii funcionale a glandelor spectrul enzimatic salivar este asemntor cu cel al sucului pancreatic. Acutizrile frecvente ale bolilor pancreatice ulterior conduc la decompensare i distrofia glandelor salivare. Dereglrile aprute n afeciunile cronice ale glandelor salivare au impact negativ asupra tractului gastrointestinal. De exemplu, n sialoadenit cronic n poriunea proximal a intestinului subire se deregleaz digestia luminal i cea membranar, precum i procesele de absorbie. n intestinul gros se mrete producerea mucusului, se intensific procesele de putrefacie, crete permeabilitatea pereilor
1 9 3

Saliva

conine substane sintetizate n celul cu rol fiziologic (enzime, hormoni, proteine) i substane, care

intestinali pentru proteinele plasmei cu penetrarea lor n peretele intestinal, apare disbacterioza. n cazul patologiilor TGI se modific compoziia salivei. Astfel, n gastrita cronic Se mrete Na i K, se micoreaz H i calecreina ; n ulcerul gastric apare hipersalivaia, se mrete de 1,5 ori Ig A, la 50% de bolnavi n saliv apare Candida ; n hepatita viral n saliv sunt prezente Ig specifice virusului hepatic de tip A ; n diabet zaharat are loc creterea activitii amilazelor, mrirea concentraiei glucozei i a ionilor de K, i, de asemenea apare Candida. Or, schimbrile evidente n compoziia salivei n multe cazuri coreleaz cu disfuncia di feritor segmente ale tractului gastrointestinal.

21. FIZIOPATOLOGIA FICATULUI Ficatul efectueaz mai mult de 500 funcii diferite, fiecare dintre acestea fiind eseniale vieii. Majoritatea proceselor biochimice desfurate n ficat sunt orientate spre meninerea constanei mediului intern al organismului. Funcile eseniale ale ficatului sunt urmtoarele: 1) funcia de glicostat: atunci, cnd nivelul glucozei n snge este crescut sintetizeaz glicogenul i -l depoziteaz n hepatocit, iar cnd nivelul glucozei n snge scade ficatul transform glicogenul n glucoz; 2) funcia digestiv efectuat de acizi biliari - activarea lipazei pancreatice, emulsionarea, scindarea i absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile (A,D,E,K); 3) funcia excretorie - mpreun cu bila n intestinul subire se excret i unii metabolii, de ex., bilirubina conjugat ; 4) funcia de depozitare a vitaminelor A, D, E si K i vitaminele grupei B, ionilor de fier, zinc, cupru, mangan ; 5) funcia metabolic - sinteza proteinelor pentru export i celor specifice (enzimelor, factorilor principali ai procesului de coagulare i fibrinoliz), colesterolului, lipoproteidelor, oxidarea acizilor grai i formarea de corpi cetonici, sinteza ureei i creatinei; 6) funcia de dezintoxicare - biotransformarea substanelor xenobiotice i detoxificarea diferiilor metabolii toxici, formai pe parcursul proceselor metabolice; 21.1. Insuficiena hepatic Insuficiena hepatic reprezint incapacitatea organului de a efectua una sau a mai multe funcii, aprut ca rezultat al lezrii hepatocitelor. Factorii etiologici care pot conduce la apariia insuficienei hepatice sunt: a) factorii infecioi - viruii i bacteriile (viruii hepatitelor, streptococii, spirochetele);
1 9 4

b) factorii toxici substane chimice neorganice (compuii fosforului, mercurului, plumbului etc.) i organice (alcoolului etc); c) factorii toxico-alergici - substane medicamentoase (sulfanilamidel, barbituricele, antibioticele etc., care pot induce stri de hipersensibilizare - hepatite alergice; d) alergene serurile, vaccinurile; medicamentele, care pot provoca leziunea hepatocitelor; e) factorii fizici sau mecanici radiaia ionizant, obturarea mecanic a cilor biliare cu calculi pot conduce la sindromul colestatic cu dereglri secundare ale hepatocitelor; g) factorii alimentari - deficitul de proteine n raia alimentar; f) factorii hemodinamici tulburrile circulaiei sanguine locale (ischemia, hiperemia venoas), sau generale (insuficiena cardiovascular) - conduc la hipoxia hepatocitelor, ciroza ficatului; h) factorii endocrini diabetul zaharat, hipertireoz, obezitate etc. Manifestrile insuficienei hepatice. Dereglarea metabolismului proteic. n leziunile hepatocitelor se deregleaz reacia de transaminare i sinteza insuficient a acizilor aminai neeseniali (leucina, valina, izoleucina), cu creterea coninutului de aminoacizi aromatici (tirozina, fenilalanina, metionina) n rezultat se blocheaz sinteza proteinelor, concomitent apare hiperaminoacidemia i aminaciduria. Una din primele modificri constatate n insuficiena hepatic este tulburarea sintezei albuminelor, ceea ce duce la diminuarea concentraiei de albumine n snge (hipoalbuminemie). Micorarea cantitii de albumine conduce la micorarea presiunii oncotice a sngelui (hipoonchie) i consecutiv la extravazarea lichidului cu instalarea edemului i hidropiziei. n insuficiena hepatic are loc i diminuarea sintezei proteinelor specifice (protrombinei, proconvertinei, fibrinogenului etc.), care, n ansamblu cu hipovitaminoza K, conduce la apariia sindromului hemoragic. n insuficiena hepatic se constat deasemenea i tulburarea sintezei ureei, manifestate prin micorarea cantitii de uree n snge concomitent cu creterea concentraiei de amoniac (hiperamoniemia) survine alcaloza metabolic, iar n fazele tardive encefalopatiei amoniacale. Dereglarea metabolismului glucidic se manifest tulburarea proceselor de glicogenogenez, glicogenoliz, gluconeogenez i glicoliz. n insuficiena hepatic glicogenogeneza este diminuat ca rezultat al dereglrii funciei mitocondriilor i nsuficienei de ATP. Glicogenoliza n insuficiena hepatic este crescut din cauza hipoxiei i acidozei, ceea ce duce la micorarea rezervelor de glicogen ale ficatului. Gluconeogeneza n insuficiena hepatic scade din cauza hipoxiei. Hepatocitul alterat nu e capabil s transforme acidul lactic n glicogen, astfel concentraia de acid lactic n snge crete (lactacidemia). n acelai timp predomin glicoliza din cauza hipoxiei i degradarea glucozei se oprete la etapa acidului piruvic. Dereglarea metabolismului lipidic n mare msur depinde de dereglrile metabolismului glucidic i mai puin de dereglrile celui proteic. n insuficiena hepatic se constat dereglarea oxidrii lipidelor,
1 9 5

caracterizat prin oxidarea incomplet a acizilor grai cu formarea de corpi cetonici acidul hidroxibutiric, acetilacetic i acetona. Acumularea cetoacidoza.. n insuficiena hepatic are loc diminuarea sintezei de fosfolipide, lipoproteine cu acumularea n hepatocit a surplusului apare infiltraia gras a acestuia. Dereglarea metabolismului hidroelectrolitic const n faptul, c n insuficiena hepatic hepatocitele alterate pierd capacitatea de a inactiva aldosteronul - apare hiperaldosteronismul, ceea ce explic creterea reabsorbiei ionilor de Na+ din tubii nefronului cu instalarea hiperosmolaritii interstiiale i intravasculare. Aceasta conduce la excitarea osmoreceptorilor cu elibirarea hormonului antidiuretic, antrenarea concomitent a reabsorbiei crescute de ap ceea ce explic instalarea edemului interstiial i oliguriei. Totodat crete eliminarea prin urin a ionilor de K+, ceea ce duce la hipokaliemie. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului conduce la acumularea n organism a diferitor substane toxice de origine endogen i exogen: amoniacul, metaboliii toxici - indol, fenol, scatol, bilirubina, surplusul de hormoni - corticosteroizii, hormonii tiroidieni, androgeni, estrogeni, aldosteronul, hormonul antidiuretic, substane biologic active histamina, acetilcolina, unele analgeticele, antibioticele etc. Starea final a incompetenei complete a ficatului se manifest prin coma hepatocelular. Manifestrile clinice din cursul comei hepatice sunt o consecin a produilor toxici care acioneaz la nivelul celulelor organismului n general i al celulelor nervoase n special. Un rol deosebit se acord NH3 i produilor toxici din intestin, care rezult din hidroliza bacterian a ureei. Pe lng NH3 mai sunt i ali factori care particip la lezarea neuronului cum ar fi: aciunea aminelor biogene i a acizilor grai cu lanuri scurte, dereglarea metabolismului proteic (hipoalbuminemia), tulburrile coagulrii sngelui, cetoacidoza, modificrile echilibrului acidobazic, modificrile electrolitice, hiperlactacidemia, hipertensiunea portal. Coma hepatic netratat conduce la moarte. 21.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei Dereglrile biliogenezei (formarea bilei) se caracterizeaz prin modificri cantitative ale bilei concomitent cu diverse schimbri n compoziia acesteia. Dereglarea biliosecreiei (evacurii bilei) poate surveni ca rezultat al leziunilor organice ale cilor biliare, al obstruciei, inflamiei, compresiei cilor biliare. Perturbarea proceselor de formare i de evacuare a bilei se manifest icterul, colestaza, acolia, colemia etc. prin cteva sindroame: medicamente sulfamidele, hiperkaliurie i de corpi cetonici conduce la acidoz, apare

1 9 6

Icterele Icterul reprezint un simptomocomplex, caracterizat prin nglbinirea scterelor, mucoaselor i pielii, aprut ca rezultat al creterii cantitii de bilirubin n snge (hiperbilirubinemia). Icterul determinat de hiperbilirubinemie este icterul adevrat. nglbinirea tegumentelor poate aprea i n urma consumului exagerat de morcovi, bostan, administrarea unor substane medicamentoase (acrihinei etc.). n asemenea circumstane e vorba de icterul fals. Dup patogenie deosebim: a) icter prehepatic (hemolitic); b) icter hepatic (hepatocelular), sau parenchimatos i c) icter posthepatic (mecanic). Icterul prehepatic (hemolitic) apare ca rezultat al hemolizei exagerate cu formarea n cantiti mari de bilirubin liber. Etologia. Factorii etiologici sunt identici hemolitice). Patogenia. Hiperhemoliza este veriga patogenetic principal a icterului prehepatic (hemolitic) cu instalarea hiperbilirubinemiei (fraciei libere). Cantitatea mare de bilirubin liber captat n ficat duce la o intensificare marcat a procesului de conjugare a bilirubinei libere cu creterea considerabil i a cantitii de bilirubin conjugat. Aceasta din urm, eliminat mpreun cu bila n intestin, conduce la formarea unui intens se depisteaz o cantitate mare de urobilinoizi. Este cunoscut c bilirubina indirect este toxic pentru organism, deaceea acumularea ei n snge poate duce la leziunea hepatocitelor i, respectiv, la diminuarea funciilor ficatului, inclusiv a biliogenezei. Icterul hepatic (perenchimatos) este determinat de alterri complexe ale parenchimului ficatului, manifestate prin dereglarea proceselor de captare, transport, metabolism i excreie a pigmenilor biliari, precum i printr-o diversitate de simptome biochimice i clinice determinate de tulburarea funciilor hepatocitelor alterate. Etio1ogia. Factorii etiologici pot fi de origine infecioas (bacteriile, viruii) i neinfecioas (substane organice i neorganice cu aciune hepatotoxic - tetraclorura de carbon, arseniu, fosforul, toxinele ciupercilor otrvitoare, unele substane medicamentoase - cloropromazina, steroizii, tetpaciclina, dozele mari de alcool, anticorpii, limfocitele sensibilizate etc.). Patogenia. n patogenia icterului hepatic deosebim 3 mecanisme principale: a) mecanismul hepatocelular, determinat de leziunea structurii cu tulburarea funciei hepatocitelor i instalarea sindromului citolitic i insuficienei hepatice; b) mecanismul colestatic, aprut ca rezultat al stagnrii bilei la nivelul hepatocitelor, ceea ce poate complica sindromul citolitic;
1 9 7

cu cei ce provoac hemoliza (vezi i

Anemiile

surplus de urobilinogen,

stercobilinogen i stercobilin, ceea ce determin supracolorarea mareriilor fecale, iar n urina colorat

c) mecanismul enzimatic, determinat de defecte ereditare cu tulburarea activitii sau sintezei enzimelor responsabile de metabolismul intrahepatic al bilirubinei - deficitul enzimelor microzomale i al mitocondriilor furniztoare de energie necesar pentru procesul de conjugare. Manifestrile. De menionat c n icterul hepatic lezarea hepatocitelor va conduce la absorbia retrograd a bilei (din cile biliare n snge) cu creterea bilirubinei conjugate n snge. Concomitent se constat i creterea concentraiei de bilirubin liber, datorit activitii reduse a glicuroniltransferazei din hepatocitele lezate. Colemia (sindrom complex determinat de ptruderea bilei n snge) este caracterizat prin mrirea concentraiei n snge a tuturor constituienilor bilei: hiperbilirubinemia, hipercolesterolemia, colalemia (prezena acizilor biliari n snge). Apariia pruritului n icterul hepatic se explic nu numai prin aciunea acizilor biliari, ptruni n snge, dar i prin aciunea substanelor biologic active (histaminei , serotoninei, bradikininei etc.) care sunt insuficient metabolizate i eliminate n snge din hepatocitele alterate. Tulburrile coagulabilitii sngelui n icterul parenchimatos se datoreaz hipocalcemiei i sintezei diminuate de proteine specifice (protrombina, proconvertina, accelerina, fibrinogenul etc.), necesare n procesul hemostazei, determinnd astfel apariia sindromului hemoragic. Un semn specific n fazele incipiente ale icterului hepatic, determinat de lezarea hepatocitelor e creterea n snge a nivelului transaminazelor hepatice alaninaminotransferazei i aspartataminotransferazei ieite din hepatocite prin membrana celular alterat. Modificrile inflamator-degenerative n aceast form de icter sunt mai pronunate ca n celelante forme de icter, ceea ce determin dereglarea tuturor funciilor hepatice, mai cu seam a metabolismului intermediar lipidic, proteic, glucidic etc. Culoarea brun a urinei n icterul hepatic se explic prin bilirubinurie (bilirubina conjugat permeabil pentru filtrul renal) i cantitatea mare de urobilinoizi (stercobilin + urobilin) n urin cu predominarea fraciei de urobilin, n timp ce stercobilina n urin se va constata n cantiti infime. De menionat c n icterul hepatic cantitatea de bil excretat n duoden e diminuat - apare hipocolia (micorarea cantitii de bil evacuat n duoden), tulburrile digestive fiind mai puin exprimate dect n acolie (lipsa evacurii bilei n duoden), aprut n icterul mecanic. Icterul posthepatic (mecanic) reprezint creterea nivelului de bilirubin conjugat n snge n rezultatul obstruciei, compresiei sau obturrii cilor biliare, cu instalarea sindroamelor de colestaz i colemie. Factorii etiologici, care duc la obstrucia, compresia sau obturarea cilor biliare sunt calculii n cile biliare (colelitiaz), tumori ale glandei pancreatice, procese inflamatoare ale cilor biliare. Factorii etiologici mpiedic ptrunderea bilei n duoden cu lipsa bilei n intestin (acolia), acumularea bilei n cile biliare (colestaza). n rezultatul colestazei are loc dilatarea ducturilor i capilarelor biliare, cu rentoarcerea bilei n cile limfatice i apoi n torentul sanguin cu apariia sindromului colemic.
1 9 8

Sindromul acolic (mai cu seam lipsa srurilor acizilor biliari) conduce la diminuarea procesului de scindare, emulsionare i absorbie a lipidelor - maldigestia, malabsorbia grsimilor, cu apariia steatoreei etc. Decolorarea materiilor fecale se explic prin lipsa stercobilinei. n lipsa acizilor biliari poate s apar i disbacterioza, care contribuie la intensificarea proceselor fermentative, iar ca rezultat apare meteorismul, slbete peristaltismul intestinal, ceea ce duce la instalarea constipaiei. n urin se constat bilirubinurie i cantiti mari de acizi biliari (hipercolalurie). n snge ptrunde bila (colemia) cu toi constituenii acesteia - se constat creterea coninutului de bilirubin conjugat, colesterol, acizi biliari, fosfataza acid etc. Acizii biliari provoca bradicardia i starea colaptoid, iar prin excitaia terminaiunilor nervoase ale pielii produce prurit. Acizii biliari acioneaz toxic i asupra sistemul nervos central, micornd activitatea neuronilor inhibitori ai creierului, ceea ce determin excitaia exagerat ce alterneaz cu depresiunea, somnolena ziua i insomnia noaptea etc. Deoarece acizii biliari leag uor coagulabilitatea sngelui. Din cauza deficitului de vitamina K apar tulburri de coagulabilitate - sindromul hemoragic. Creterea nivelului de colesterol n snge (hipercolesterolemia) conduce la depozitarea acestuia n epidermis cu apariia aa-numitelor xantoame. 21.3. Manifestrile dereglrilor funciei ficatului n organele cavitii bucale Leziunea hepatocitelor i dereglarea funciilor lor duce la apariia nuanei icterice a mucoasei cavitii bucale, iar localizarea predominant a icterului la marginea palatului moale este un semn al afeciunii vezicii biliare i a colestazei. Apare un gust amar n gur, scade sensibilitatea analizatorului gustativ. Foarte des afeciunile ficatului sunt nsoite de eliminarea compuilor volatili din snge cu aerul expirat - apare halena respiratorie (eliminarea metilmercaptanului), apare un miros neplcut, fetid. Mucoasa cavitii bucale este de asemenea implicat n procese patologice cauzate de aciunea factorilor infecioi, toxici i a. n perioada prodromal a hepatitei virale se atest xerostomie, edemul mucoasei bucale, n partea vestibular a suprafeei buzelor apar focare de hiperemie. n perioada manifestrii maladiei icterul este localizat predominant n regiunea palatului dur i moale. Foarte des apar dereglri microcirculatorii, manifestate prin teleagioectazii, hemoragii, apare descuamarea epiteliului de pe partea dorsal a limbii, nsoit de atrofia papilelor filiforme. Micorarea persistent a troficitii, dereglrile microcirculatorii, hipoxia celular, acumularea metaboliilor, diminuarea rezistenei specifice i nespecifice n mucoasa bucal duc n final la lezarea ei i apariia eroziunilor cu tendin de contopire. Un semn important al hepatitei infecioase este nglbenirea ducturilor excretorii ale glandelor salivare (parotide, sublinguale i submandibulare). Apare hiperplazia epiteliului ce nconjoar ducturile salivare i maceraia lui. ionii de Ca ++, ei vor tulbura i

1 9 9

n rezultatul dereglrii metabolismului lipidic pot aprea incluziuni de grsimi (colesterol i a.) n mucoasa cavitii bucale (granulele Fourdis), localizate pe partea vestibular a ei n spai ile retromolare i pe mucoasa vestibular a buzelor. Acumulrile lor sunt bine conturate, de o nuan icteric. Unul din semnele caracteristice ale afeciunii ficatului este apariia microhemoragiilor gingivale, ca rezultat al dereglrii sintezei factorilor de coagulare i a troficitii vaselor, ceea ce pot conduce la gingivite. n ciroz, insuficiena ficatului pe lng manifestrile menionate mai sus apare senzaia de arsur n regiunea palatului moale i dur, ca consecin a excitrii terminaiunilor nervoase de ctre acizii biliari, precum i de substanele biologic active, necrotoxine, fermeni celulari, care nimeresc n snge n rezultatul lizei hepatocitelor. Pe fondalul dereglrilor caracteristice aprute n cadrul evoluiei cirozei venulele i venele linguale apar dilatate ca rezultat al mririi presiunii hidrostatice n bazinul venei porta i n vasele anastomozelor porto-cavale. Unul din factorii, care altereaz celulele epiteliale este deficitul vitaminei A, care poate fi rezultatul dereglrilor absorbiei vitaminelor liposolubile (A, D, E, K). Aceasta conduce la hipercheratoz n regiunile supuse mai des proceselor de cheratinizare fiziologic (gingii, palatul moale). Mucoasa bucal poate s se atrofieze pn la descuamarea epiteliului. Limba devine neted, hiperemiat cu aprofundarea plicelor linguale fiziologice. Pot aprea fisuri laterale i mediane cu ncetinirea proceselor de epitelizare i cu predispunere la infecii. Exist o corelaie ntre funcia ficatului i esutul osos, inclusiv cel alveolar. n cazul hepatitelor i cirozei ficatului se atest osteoporoza sistemic, care este denumit rahit hepatic (mai des ntlnit la copii), sau osteomalacee hepatic (la aduli). La copii aceast patologie este nsoit de dereglri n cretere (nanism). La pacieni cu afeciunea cronic a ficatului se depisteaz atrofia esutului alveolar osos, dereglarea metabolismului proteic i glucidic. n mecanismele patogenetice ale osteoporozei hepatice un rol important revine insuficienei endogene a vitaminei D, ca rezultat al dereglrii adsorbiei intestinale, determint de insuficiena acizilor biliari. 22. FIZIOPATOLOGIA RINICHIULUI Funcia principal a rinichiului const n meninerea homeostaziei mediului intern (homeostaziei hidrice, electrolitice, acido-bazice, volemice, osmotice). Rinichii particip n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, incret renina, chinine, eritropoietine, prostaglandine i 1-25-dihidroxicolecalciferol (125-(OH)2D3). Prin eliminarea urinei rinichii menin concentraia optim n mediul intern a metaboliilor intermediari i finali. Multiplele funcii ale rinichilor sunt efectuate de structurile specializate ale nefronului - unitii morfofuncionale de baz a rinichiului. Principalele procese, prin care nefronul efectueaz funciile
2 0 0

homeostatice, sunt filtraia glomerular, reabsorbia canalicular, secreia canalicular, evacuarea urinei prin cile urinifere, secreia endocrin de substane biologic active. 22.1. Dereglrile filtraiei glomerulare Filtraia glomerular reprezint procesul de pasaj a lichidului din capilarele glomerulare n cavitatea capsulei Bowman prin filtrul renal. Lichidul care se filtreaz prin glomerul n capsula Bowman este numit ultrafiltrat glomerular sau urina primar. Substanele cu masa molecular de pn la 5200 se filtreaz la fel de uor ca i apa, dar din proteinele cu masa molecular de 69000 se filtreaz doar 0,5% din numrul de molecule. Or, membrana glomerular este aproape impermeabil pentru proteinele plasmatice, dar are o permeabilitate foarte mare pentru toate substanele micromoleculare dizolvate n plasm. Filtratul glomerular nu conine celule sanguine, practic nu conine proteine (doar 0,03% proteine), conine substane m icromoleculare organice i anorganice n concentraie egal cu concentraia acestora n plasma sanguin. Filtrarea glomerular este un proces fizic, determinat de interaciunea urmtoarelor fore: presiunea hidrostatic intraglomerular, presiunea coloidosmotic din capilarele glomerulare i presiunea intracapsular. Rezultanta interaciunii dinamice a celor trei fore determin presiunea efectiv de filtrare (PEF), egal cu 30-40 mmHg. Volumul sumar al fitratului a doi rinichi constituie 125 - 130 mililitri pe minut, ceea ce corespunde unei cantiti de 170- 180 litri de filtrat glomerular n 24 ore. Micorarea filtraiei glomerulare Din factorii suprarenali ce micoreaz filtraia glomerular fac parte: 1) hipotensiunea arterial sistemic - scderea presiunii arteriale sub 70 mm Hg (oc de diferit genez, insuficien circulatorie cardiac, insuficien vascular, deshidratare, hemoragii) este nsoit de scderea presiunii efective de filtraie i sistarea filtraiei glomerulare; 2) obstruarea, compresia sau obliterarea arterelor renale (tromboz, embolie, ateroscleroz) cu micorarea debitului sanguin renal, a presiunii intracapilare i micorarea presiunii efective de filtraie; 3) hipertonusul sistemului simpatoadrenal, hipersecreia de catecolamine medulosuprarenaliene, hipersecreia de renin conduc la constricia arteriolei aferente a glomerulului renal, scderea presiunii intracapilare i reducerea presiunii efective de filtraie; 4) micorarea lumenului arteriolei aferente (boala hipertensiv, arterioloscleroz) diminueaz debitul sanguin glomerular, scade presiunea intracapilar i consecutiv reduce presiunea efectiv de filtraie; 5) mrirea presiunii coloidoosmotice a sngelui (deshidratri, administrarea preparatel or proteice) micoreaz filtraia glomerular prin micorarea presiunii efective de filtraie.

2 0 1

Din factorii intrarenali ce micoreaz filtraia glomerular fac parte: 1) micorarea masei nefronilor funcionali cu reducerea ariei de filtrare (procese inflamatoare, necroza, nefrectomia); 2) cauze intraglomerulare, ce reduc debitul sanguin glomerular (proliferarea endoteliului capilarelor i celulelor mezangiale cu ngustarea lumenului vaselor); 3) sclerozarea glomerulilor i scoaterea acestora din procesul de filtraie; 4) ngroarea membranelor bazale ca rezultat al precipitrii complexelor imune ceea ce mpiedic filtraia; Cauzele subrenale sunt factorii, care creaz dificulti n calea evacurii urinei prin cile urinare: 1) nefrolitiaza; 2) obstrucia sau strictura ureterelor si a uretrei; 3) hipertrofia prostatei. Consecinele finale ale scderii filtraiei este oliguria (oliguria critic incompatibil cu viaa este micorarea cantitii de urin eliminat sub 400 ml n 24 ore), dishomeostaziile generale (hiperhidra tarea, hipernatriemia, hiperkaliemia, acidoza, hiperazotemia). Modificrile calitative ale filtratului glomerular Modificrile calitative ale filtratului glomerular in de compoziia lui chimic. Proteinuria glomerular este determinat de creterea permeabilitii filtrului renal ca consecin a proceselor alterative, inflamatorii sau degenerative (nefropatii glomerulare), a hipoxiei nefronului (insuficiena cardiocirculatorie).
Hematuria reprezint prezena eritrocitelor n urina final i poate fi provocat de numeroase afeciuni

generale (boli infecioase acute i cronice, insuficien hepatic, avitaminoze), afeciuni renale (nefrite acute i cronice, nefrolitiaza, nefrocalcinoza, tuberculoza, infarctul renal, traumatisme lombare), afeciuni ale cilor urinare (malformaii vezicouretrale etc.). Mecanismul fiziopatologic ale hematuriilor glomerulare const n diapedeza eritrocitelor prin filtrul renal hiperpermeabilizat. Leucocituria glomerular este un semn general ale afeciunilor renale i a tractului urinar, fiind ntlnit mai frecvent n infecia cilor urinare. Ea se explic prin diapedeza abundent a leucocitelor prin membrana filtrant n cadrul glomerulonefritei cu component exudativ. Leucocituria mai mare de 100 n cmpul de vedere al microscopului se numete piurie. Procese patologice intrarenale ce altereaz filtraia glomerular. Glomerulonefritele acute. Glomerulonefrita este inflamaia n focar sau difuz a glomerulilor renali. Cauzele glomerulonefritelor pot fi diferii factori biologici - bacterii, virui, parazii. Patogenie. Leziunile glomerulare pot aprea prin mecanisme imune (cele mai frecvente), metabolice, hemodinamice, toxice, infecioase s a . Din manifestrile generale ale glomerulonefritei cronice fac parte urmtoarele.
2 0 2

Hipertensiunea arterial este consecina mai multor mecanisme, ce conduc la ischemia rinichiului, care declaneaz sinteza de renin urmat de formarea de angiotensin i hipertensiune arterial. Proteinuria i hematuria sunt consecine a creterii permeabilitii membranei glomerulare. Proteinuria poate avea ca consecin carena proteic, pierderea siderofilinei i anemia, iar pierderea urinar a imunoglobulinelor i complementului rezult imunodeficiene secundare. Hipoproteinemia se datorete n mare msur proteinuriei. La factorii ce accentueaz sintez pierderile crescute de proteine etc. Leucocituria este rezultatul emigrrii leucocitelor din patul vascular n cavitatea capsulei Bowman. Cilindruria este prezena n urin a pseudostructurilor cilindrice formate n tubii renali din eritrocite, leucocite, proteine, lipide, care se filtreaz n cantiti excesive n cadrul procesului inflamator. Oliguria consecutiv scderii filtraiei glomerulare se datorete reducerii numrului de glomeruli funcionali i creterii numrului nefronilor lezai. Anemia se explic prin micorarea secreiei de eritropoetin de ctre rinichiul lezat, carena de Fe i proteine. Retenia hidrosalin (edemul, ascita) se explic prin aciunea factorilor oncoosmotici hipersecreia aldosteronului suscitat de hipoperfuzia renal cu retenia sodiului i proteinuria cu hipoproteinemie i scderea presiunii coloidosmotice n snge. 22.2. Dereglrile reabsorbiei canaliculare Epiteliul tubular reabsoarbe din filtrat glomerular peste 99% de ap, precum i cantiti mari de glucoz, aminoacizi, electrolii i alte substane. Substanele reabsorbite se re ntorc n snge, n timp ce concentraia acestora n urin scade. Alte substane sunt secretate din snge n tubii renali, iar concentraia lor n urina tubular crete. Reabsorbia i secreia prin epiteliul tubular au loc prin pinocitoz, difuziune liber, difuziune facilitat, osmoz, prin potenial electrochimic i transport activ. n tubii renali unele substane sunt reabsorbite n exclusivitate (glucoza), altele sunt supuse ambelor procese reabsorbiei i secreiei (Na, K), iar unele substane sunt doar secretate (creatinina). Tulburarea reabsorbiei apei n tubii proximali poate fi rezultatul coninutului sporit de substane osmotice nereabsorbite, ceea ce condiioneaz o diurez osmotic (diabetul zaharat, la administrarea diureticelor osmotice ca ureea, manitolul sau a furosemidului, care inhib reabsorbia ionilor de Na). Micorarea reabsorbiei apei n tubii distali i colectori e determinat de insuficiena hormonului antidiuretic, distrofia epiteluilui tubular i inreceptivitatea la acest hormon (diabetul insipid). Potasiul, care este reabsorbit la polul apical al celulelor epiteliale a tubilor proximali mpreun cu Na i apa, este ulterior secretat n poriunea ascendent a ansei Henle i n tubii distali mpreun cu H n tulburrile metabolice sus numite se asociaz i malabsorbia proteic, incapacitatea ficatului de a compensa prin

2 0 3

schimbul ionilor de Na. Eliminarea K n tubii distali i colectori crete odat cu creterea concentraiei intracelular a acestuia, la fel i sub influiena aldosteronului, care reine n acelai timp sodiul Tulburarea reabsorbiei Na se atest n insuficiena de aldosteron sau blocarea aciunii aldosteronului de ctre inhibitori (aldacton). O mare cantitate de ioni de Na se pierde n cadrul alterrii sau atrofiei epiteliului tubular, ceea ce va conduce la deshidratri. Dereglarea reabsorbiei ionilor de sodiu i a bicarbonailor se atest n cadrul tulburrilor proceselor de acido- i amoniogenez la nivelul epiteliului tubular, ceea ce va conduce la instalarea acidozei. n aceste cazuri incapacitatea rinichilor de a reabsorbi ionii de Na se traduce prin dishomeostazii osmotice, hidrice i acido-bazice. Fosforul anorganic se reabsoarbe proximal n proporie de 80%-90%, iar calciul - 96% din cantitatea filtrat, restul fiind eliminat cu urina definitiv. Transportul transtubular activ al fosforului este inhibat de parathormon (care favorizeaz reabsorbia calciului) i de hormonii corticoizi (care inhib i reabsorbia calciului). Vitamina D stimuleaz reabsorbia fosfailor. Reabsorbia proteinelor. Prin filtrul renal n decurs de 24 ore trec cca. 30 g de proteine. Aceasta ar reprezenta o pierdere masiv pentru organism, dac ele nu ar fi readuse n snge. Trecerea lor prin membrana celulei tubului proximal se realizeaz prin fenomenul de pinocitoz. Proteinuriile tubulare se explic prin scderea reabsorbiei proteinelor filtrate glomerular, consecin a inflamaiei, distrofiei (amiloidoza, scleroza) sau descuamrii epiteliului tubular, tulburrilor limfocirculaiei n rinichi. Reabsorbia glucozei. La concentraia normal n snge (cca. 100 mg/dL) glucoza este completamente reabsorbit pe pascursul primei treimi a tubului proximal i n urina definitiv lipsete. Scderea reabsorbiei glucozei poate fi determinat de carena ereditar a enzimelor (de ex., hexokinaza). Creterea eliminrii cu urina secundar a glucosei se numete glucosurie. Reabsorbia aminoacizilor. Reabsorbia tubular a aminoacizilor se efectueaz prin mecanisme active specifice fiecrui grup de aminoacizi cu afinitate specific fa de transportor. Creterea eliminrii cu urina secundar a aminoacizilor se numete aminoacidurie. Aminoaciduria apare n cadrul defectelor ereditare a enzimelor, ce asigur transportul glucozei la nivelul tubilor proximali, n bolile renale cu alterri tubulare. Defectul sistemelor enzimatice a epiteliului tubilor proximali apare n sindromul Fanconi, manifestat prin dereglarea reabsorbiei aminoacizilor, glucozei, fosfailor cu instalarea acidozei. Pierderea fosfailor conduce la apariia rahitismului rezistent la vitamina D (diabetul fosfat). Procese patologice ce deregleaz reabsorbia tubular Rahitismul rezistent la vitamina D este un sindrom care poate fi ereditar sau dobndit. Boala se manifest prin rahitism (la copii) sau osteomalacee (la aduli), cu hiperfosfaturie i hipofosfatemie, hipocalciurie i cu creterea activitii fosfatazei alcaline n snge. Ca mecanism patogenetic a rahitismului rezistent la vitamina D se presupune existena unui deficit n sistemul enzimatic al transportului tubular a fosfailor asociat cu pierderea capacitii de rspuns la vitamina D i parathormon.
2 0 4

Se consider, c ar avea loc i un deficit al absorbiei de calciu i fosfai la nivelul intestinului printr -un hiperparatiroidism secundar. Sindromul de Toni - Debre Fanconi este o tubulopatie complex congenital sau dobndit (prin intoxicaii cu metale grele). Mecanismul modificrilor funcionale este determinat de blocaje enzimatice n celulele tubilor proximali sau existena unor afeciuni cu deficit enzimatic secundar. Consecinele pierderilor fosfailor, glucozei i aminoacizilor stau la baza simptomelor clinice - poliuriei, constipaiei, rahitismului vitaminorezistent (la copii) sau osteomalaciei (la aduli). 22.3. Dereglarea mecanismelor de diluie i concentrare a urinei Diluia i concentrarea urinei reprezint dou procese, prin intermediul crora se realizeaz fie reinerea electroliilor (procesul de diluie), fie economisirea de ap (procesul de concentraie). Osmolaritatea urinei definitive variaz mult - rinichiul normal elaboreaz urin cu densitatea ntre 1005- 1035, ceea ce se numete normostenurie. Hipostenurie (diureza apoas) este elaborarea urinei cu o osmolaritate mai mic dect cea a plasmei. Aceasta se ntlnete n hiperhidratri, diabet insipid, faza compensat a insuficienei renale cronice i se asociaz cu poliurie. Izostenuria este eliminarea urinei definitive cu osmolaritatea egal cu cea a plasmei sanguine deproteinizate. Aceast tulburare apare n cadrul leziunilor difuze ale epiteliului tubilor renali, a canalului colector; leziunilor la nivelul ansei Henle. n acest caz nu se efectuaz trecerea ionilor de Na fr ap n interstiiu i diluia (hipotonizarea urinei ) n ramura ascendent a ansei Henle, la fel nu este posibil nici hipertonizarea interstiiului. Hiperstenuria se caracterizeaz prin elaborarea urinei cu densitatea peste 1035 i se ntlnete n strile de deshidratare, n diabetul zaharat i a. Aceast tulburare nsoete de obicei oliguria. 22.4. Dereglrile secreiei tubulare Secreia activ a ionilor de K n schimbul reabsorbiei active a ionilor de sodiu ncepe n tubul distal i continu i n tubul colector. (Ionii de Na se pot schimba i cu ionii de H n conformitate cu necesitile actuale ale organismului). Schimbul ionilor de Na i K se realizeaz n urma modificrilor gradientului lor de concentraie, prin intermediul unei pompe Na - K, care reabsoarbe sodiul din tubi i elimin din celul n urin ionii de H sau K. La aceasta se asociaz i transferul de Cl-. Ionii de Na sunt schimbai pe ionii de H n caz de acidoze, iar pe ionii de K n caz de alcaloze. Amoniacul se formeaz din glutamin sub influiena glutaminazei n epiteliocitele tubilor pe ntreg parcursul cu excepia segmentului subire a ansei Henle.

2 0 5

Procesul de amoniogenez contribuie la eliminarea din organism a valenelor acide n schimbul valenelor alcaline i la meninerea echilibrului acidobazic. n schimbul ionului de amoniu se reabsoarbe ionul de sodiu. Incapacitatea canaliculelor renale de a secreta H+ i de a reabsorbi bicarbonaii conduce la apariia acidozei canaliculare distale i proximale. Secreia ionilor de H n tubul contort distal i n cel colector se efectuaz activ, mpotriva gradientului de concentraie. Aceast secreie contribuie pe de o parte la recuperarea ionilor de s odiu, pe de alt parte - la eliminarea acizilor din organism, care asigur meninerea n limitele normale a pH -ului sanguin. Secreia ionilor de H st la baza procesului de acidifiere a urinei. Ionii de H devin liberi n celula tubular sub influena anhidrazei carbonice care catalizeaz sinteza acidului carbonic din CO2 i H2O. Acesta din urm disociaz n H+ i HCO3- cu reabsorbia concomitent a bicarbonatului. 22.5. Dereglrile evacurii urinei Dereglrile evacurii urinei pot fi provocate de procese patologice care duc la obstrucia sau compresia traseului urinar. Cele mai frecvente cauze sunt urolitiaza, adenomul prostatic, tumorile cilor urinare etc. Urolitiaza afeciune caracterizat prin formarea calculilor n cile de evacuare ale urinei. Etiologia. Cauzele nefro- i urolitiazei convenional pot fi clasificate n dou grupuri: 1. Cauze exogene: a) consumul apei ce conine o cantitate exagerat de ioni de Ca; b) consumul alimentelor hipovitaminizate (n special deficitul vitaminei A). c) factori infecioi: infeciile cilor urinare, tractului digestiv, a aparatului genital. 2. Cauze endogene: a) tulburrile metabolismului (podagra, boala mielomic); b) endocrinopatii (disfuncii tiroidiene i paratiroidiene). Condiiile de baz pentru dezvoltarea uro- i nefrolitiazei pot fi: 1) micorarea coninutului urinar de solubilizani ce menin srurile urinare n stare dizolvat (ureea, creatinina, xantina, citraii) i de inhibitori ai cristalizrii srurilor (pirofosfat anorganic); 2) creterea n urin a coninutului de ageni ce declaneaz procesul de cristalizare a srurilor (mucoproteine, sruri ale acidului piruvic, colagen, elastina); 3) modificarea pH- ului urinei : la un pH egal cu 5,0 sedimenteaz preponderent srurile acidului uric, la pH 7,0 srurile de amoniu i fosfatul de Ca; 4) creterea concentraiei srurilor n urin; 5) tulburarea evacurii urinei - urostaza.

2 0 6

Patogenia. Conform teorii de cristalizare

procesul de formare a calculilor este iniiat de

cristalizarea srurilor cu includerea ulterioar a componenilor organici (fibrina, colagenul). Conform teoriei coloidale se consider, c la nceput se formeaz matricea organic i pe aceast matrice are loc cristalizarea srurilor. Litiaza renal debuteaz n contextul infeciilor aparatului urinar sau se asociaz la infeciile aprute primar, uneori fiind dificil a preciza relaiile de cauz - efect. Noiunea de calculi infecioi presupune concremente constituite din fosfat de magneziu, fosfat de amoniu i apatite carbonice n formarea cro ra se implic decisiv infeciile aparatului urinar. Un factor absolut indispensabil pentru constituirea calculilor infecioi este scindarea rapid a ureei sub aciunea ureazei bacteriene pn la amoniac i dioxid de carbon. Doar n prezena acestei enzime rezervele alcaline ale urinei, concentraia de amoniu, bicarbonatul i carbonatul devin suficiente pentru cristalizarea triplu fosfailor i apatitei carbonice. Ureaza este secretat doar de unele bacterii, deaceea multiplicarea lor n urin, constituie veriga patogenetic principal a calculogenezei. Hipercalciuria poate fi consecin a imobilizri ndelungate, hiperdozrii vitaminei D, acidozei tubulo-renal, hiperparatireoidismului primar i a. Hipercalciuria primar este n relaie cu absorbia exagerat a calciului la nivel de intestin, care determin creterea moderat a calciului n lichidele extracelulare, suprimarea produciei de parathormon i ca urmare inhibiia reabsorbiei calciului n tubii renali. Hipercalciuria renal reprezint un deficit de reabsorie tubular a calciului - primar sau dobndit, care determin incapacitatea rinichilor de a reine calciul, acesta eliminndu -se n exces cu urina. Consecinele nefrolitiazei sunt hidronefroza, nefroscleroza, pielita, pielonefrita, abscesele renale. 22.6. Dereglrile funciei endocrine a rinichilor Funcia endocrin este exercitat de aparatul juxtaglomerular al rinichiului, care incret renina, factorul vasodilatator medulina, eritropoetina i kininogenine. Renina este o enzim proteolitic sintetizat de ctre celulele granulare juxtaglomerulare. Eliberarea reninei n circulaia sangvin este declanat de stimuli provenii la nivelul diverselor formaiuni ale aparatului juxtaglomerular. Rezultatul final este conversia angiotensinogenei inactive n angiotensin activ. Reglarea secreiei reninei la nivelul aparatului juxtaglomerular se realizeaz prin intermediul mai multor factori: fluxul sangvin renal; variaiile sodiului plasmatic i urinar; volumului sangvin total;
2 0 7

- modulaii ale activitii nervoase vegetative.

Rolul sistemului renin-angiotensin. S-a constatat c angiotensina activ are efect vasoconstrictor i aldosteron-eliberator. Prin aciuni vasoconstrictoare, aldosteroneliberatoare i stimulatoare asupra sistemului simpatoadrenal, sistemul renin-angiotensin determin creterea rezistenei periferice i volemiei, genernd astfel hipertensiunea arterial. Eritropoetina. n urma hipoxiei rinichiul incret n circulaia sistemic un factor cu aciune stimulatoare asupra eritropoezei - eritropoetin. Stimularea eritropoezei prin eritropoetin determin creterea volumului globular sanguin n timp ce angiotensina i plasmakininele intervin n reglarea volumuli plasmatic. Factorul vasodilatator renal. n zona medular a rinichiului s-au pus n eviden celule interstiiale productoare de lipid renomedular antihipertensiv. Prostaglandine. La nivelul rinichiului s-au pus n eviden mai multe tipuri de prostaglandine (PGE2 i PGF1-alfa i PGA2, PGF2- alfa). La nivelul tubului urinifer prostaglandinele determin o scdere a reabsorbiei sodiului i eliminarea crescut cu urina a acestuia. Enzime kininformatoare. Kininogenele (de ex., kalicreinogenul), eliberate n snge acioneaz asupra unei globuline plasmatice (kininogen) cu formarea de substane biologic active de tipul bradikininei. n torentul circulator plasmakininele i manifest efectele multiple, inclusiv vasodilataia i creterea permeabilitii capilare. 22.7. Manifestrile patologiei renale n organele cavitii bucale. n cazul patologiei cronice a rinichilor survin dereglri de microcirculaie, intoxicaie general, care acioneaz nefavorabil asupra funciei de barier a mucoasei bucale, micornd rezistena ei la aciunea factorilor mediului nconjurtor. Afeciunile cronice renale sunt nsoite de inflamaie n parodont ca urmare a terapiei antiinflamatorii intensive i a deficitului imun al organismului. n muchii masticatori se depisteaz dereglri tipice ale metabolismului. La pacienii cu patologie renal este prezent un proces inflamator slab pronunat n parodont concomitent cu recesia (retragerea) gingiilor i hiperestezia esutului osos dur. n cazul patologiei renale cronice, n saliv crete activitatea lactatdehidrogenazei (LDH) i fosfatazei alcaline, fr schimbarea activitii enzimelor respective n snge. Creterea activitii fraciilor 1 i 2 ai LDH n saliv denot activarea procesului glicolizei anaerobe, iar creterea activitii fosfatazei alcaline este determinat de mrirea migraiei n cavitatea bucal a neutrofilelor. La copii, osteodistrofiile nefrogene se caracterizeaz prin modificri identice celor rahitice n structura esutului osteo-cartilaginos. La aduli se dezvolt osteomalacea, determinat de dereglarea metabolismului vitaminei D.

2 0 8

BIBLIOGRAFIE SELECTIV Burlui Vasile i a., Gnatologie, editura Apolonia, Iai, 2000, 243 p. Lctuu tefan, Caria dentar exploziv, editura, Cronica, Iai, 1996, 122 p. Lutan V. Fiziopatologie medical, Volumul I, Centrul Editorial Poligrafic Medicina, Chiinu 2002, 508 p.
4.

1. 2. 3.

Lutan V. Fiziopatologie medical, Volumul II, Centrul Editorial Poligrafic Medicina, Chiinu 2004, 549 p. Lutan V. Fiziopatologie medical. Culegere de probleme situaionale, Centrul Editorial Poligrafic Medicina, Chiinu 2005, 549 197 p. Lutan V. Patologie, Centrul Editorial al UASM, Chiinu 2005, 165 p. Petric Cristina, Dnoiu Suzana. Fiziopatologie curs pentru studenii facultii de stomatologie. Editura medical universitar. Craiova. 219 p. T. ten Cate, Culegere de probleme pentru metoda de instuire bazat pe analiza problemei (cazului clinic), Centrul Editorial Poligrafic Medicina, Chiinu 2007, 137 p. Olinescu A. Imunologie. Editura didactic i poedagic. Bucureti, 1995, 452 p. Ursachi Maria, V. Burlul, Anca Purdu, Semiologie stomatologic, Apolonia, Iasi, 1997, 323 p. ..., .. . , 1987. 234 . .., .. , , , 2000, 528 . . . ., . M,. ., 2003, 212 . .. , . , . -, 1995, 750 . .. , - . . , 1985, 343 .

5.

6. 7.

8.

9. 10. 11.

12.

13. 14. 15.

PROBLEME DE SITUAIE CU ELEMENTE DE CAZ CLINIC Valorile de referin ale unor indici biochimici: - Bilirubina (total) Bilirubina (fracia conjugat) Bilirubina (fracia liber ) Alaninaminotransferaza (AlAT) 3,4 22,2mcM/L 0 5,1 mcM/L 3,4 17 mcM/L 7 53 UI/L
2 0 9

Aspartataminotransferaza (AsAT) Fosfataza alcalin 84 UI/l Proteine (fracia total) 75 g/l Albumina Globuline Coeficientul albumine/globuline Glucoza Na+, K+ , C+2 Fosfaii Bicarbonaii

11 47 UI/L 38 126 UI/L 65 85 g/L 36 50 g/L 25 35 g/L 1,5 4,2 6.4 mmol/L 135 145 mEq/L 3,5 5,0 mEq/L 4,5 5.0 mEq/L. 0,81 1.45 mmol/L 24 27 mEq/L

Proteinele de faz acut n plasm:

proteina C-reactiv haptoglobina sumar fibrinogenul

0,7 2,3 mg/L 0,44 3,03 g/L 2 4 g/L

Valorile coagulogramei: timpul de protrombin fibrinogenul 3 mcM/l proaccelerina ( F.V) factorul VIII (antihemofilic) timpul de sngerare timtul de coagulare timpul de retracie a cheagului Femei 13 18 sec 4 10 mcM/l) > 10 mcM/l > 0,1 mcM/l 2 5 min 8 12 min 30-40% n 3-4 ore. Brbai 130 140 g/L
12

Hemograma

Hemoglobina: Eritrocite Reticulocitele

120 -140 g/L 3,5 - 4,7 x 10 /L 3 - 10 % o

2 1 0

4,5 5,5 x 1012/L 3 10 % o

Hematocritul Trombocite Leucocite

42 % 180 350 109 /L 6,0 109 /L, 8,0 109 /L neutrofile 60 - 62% eozinofile 2 - 4% bazofile 0,5 - 1% limfocite 25 - 35% monocite 5 - 7% 1-10 mm/1or

48% 180 350 109 /L 6,0 109 /L, 8,0 109 /L 60 - 62% 2 - 4% 0,5 - 1% 25 - 35% 5 - 7% 2-13 mm/or

VSH

Proprietile urinei normale: - transparent - proteine lipsesc - leucocite 2 - 3 n cmpul de vedere - eritrocite 0 - 1 n cmpul de vedere - reacia slab acid Problema 1. Pacientul G, de 34 ani, s-a adresat la stomatolog acuznd durere acut de dini din partea dreapta a mandibulei, care se intensific la excitaii mecanice i termice. n fia medical a pacientului e prezent hemograma efectuat cu o zi nainte de adresare la stomatolog i testul Prick. Hemograma: eritrocite 4,2 1012 /L Hb 134 g/L hematocritul 64% leucocite 12 109 /L bazofile 1% eozinofile 14% neutrofile nesegmentate 4% neutrofile segmentate 54% limfocite 20% monocite 7% VSH 28 mm/or Testul Prick pozitiv la aplicarea soluiei apoase de novocain n diluie mare apare eritem i edem local. La inspecia organelor cavitii bucale stomatologul a stabilit diagnoza pulpit i pentru atenuarea durerii a administrat novocain. Dup administrarea novocainei pacientul acuza senzaia de cldur n
2 1 1

regiunea lombar, prurit n regiunea gtului, vertije, cefalee. Cu 2 minute mai trziu a aprut dispnee, hipersalivaie, senzaia iminenei morii. Obiectiv: pacientul este puin agitat, temperatura corpului 37,8C, tegumentele fierbini, umede, hiperemiate, frecvena respiraiei 14 pe minut, expiraie uertoare, PA 100/60 mm Hg, zgomotele cardiace ritmice, surde, pulsul 98 pe minut. Peste 10 minute starea pacientului s-a agravat: a pierdut cunotina, tegumentele au devenit cianotice, respiraia ngreuiat, convulsii clonice, PA 80/50, frecvena contraciilor cardiace 110 pe minut, puls filiform. Dup intervenia urgent a stomatologului starea pacientului s-a normalizat. ntrebri: 1. Ce patologie general este prezent la pacientul n cauz ? 2. Ce greeal a comis stomatologul ? 3. Explicai patogenia dereglrilor aprute. 4. Ce msuri a aplicat stomatologul pentru a ameliora starea pacientului ?

Problema 2. Pacienta S., 26 ani, s-a adresat la stomatolog cu dureri n regiunea premolarilor pe dreapta a mandibulei, care se intensific la masticaie. La inspecia cavitii bucale s -a observat o hiperemie localizat n regiunea primului premolar cu mrirea n volum a esuturilor adiacente, edem ul mucoasei. La lovirea uoar a dintelui durerile se intensific. Dintele are o mobilitate mrit. La momentul vizitei ganglionii limfatici submandibulari mrii, dureroi la palpaie. Stomatologul a stabilit diagnosticul periodontit acut i a indicat tratament local i antibiotice din grupul penicilinelor parenteral. Pacienta a primit parenteral timp de 5 zile remedii antiinflamatoare nesteroide (Nimesil, 2 g, de 2 ori/24ore). La a 12 zi dup nceputul tratamentului cu benzilpenicilin starea pacientei s-a nrutit. Medicul chemat de urgen a stabilit urmtoarele: tegumentele n regiunea feei prezint zone de edem bine delimitate, far prurit, edemul buzelor, limbei, edem perioral i periorbital. Tegumentele sunt cianotice. Respiraia este lent i profund cu frecvena de 10 pe minut. Medicul a administrat parenteral soluie de dimedrol 1%, 5 ml i 4 mg dexametazon, dup care starea pacientei s-a ameliorat. Ulterior pacienta a fost examinat detaliat. Hemograma: eritrocite 4,5 1012 /L Hb 136 g/L hematocritul 48% leucocite 12 109 /L bazofile 1%
2 1 2

eozinofile 9% neutrofile segmentate 55% neutrofile nesegmentate 5% limfocite 25% monocite 5%. VSH 20 mm/or. Testul percutanat cu aplicarea nesteroizilor antiinflamatori este negativ. Testul intradermic cu aceleai preparate a provocat apariia unei papule, eritem, edem difuz, senzaie de arsur. ntrebri: 1. Care este patogenia dereglrilor locale la prima adresare la stomatolog ? 2. Care este patogenia dereglrilor aprute la a 12 zi de tratament ? 3. Care urmeaz a fi tactica terapeutic ulterioar ? Problema 3. Pacientul A., 22 ani, s-a adresat la medic pentru a sana cavitatea bucal. n ziua vizitei pacientul acuz dureri n regiunea submandibular din stnga, care se intensific la masticaie, cefalee, febr. Obiectiv: n regiunea submandibular din stnga - un infiltrat dur de dimensiunea unei alune, pielea de asupra infiltratului este de culoare roie aprins, la periferie - de culoare viiniu - cianotic. Hemograma: eritrocite 4,2 1012 /L Hb 130 g/L leucocite 15 10 9 /L eozinofile 5% neutrofile segmentate 60% neutrofile nesegmentate 8% metamielocite neutrofile (tinere) 1% limfocite 14% monocite 12% VSH 20 mm/or. Examenul biochimic al sngelui: Proteinele serice totale 72 g/L Albumine/globuline Proteina C-reactiv 0,9 - 5 mg/L

2 1 3

ntrebri 1. Care diagnostic poate fi stabilit la pacient ? 2. Care este patogenia afeciunii organelor cavitii bucale ? 3. Explicai modificrile indicilor hematologici i biochimici. 4. Care va fi tactica terapeutic a stomatologului ? 5. Care pot fi complicaiile la acest pacient ? Problema 4. Pacientul B, 45 ani, trateaz de mai mult timp caria multipl. Dup sanarea cavitii bucale, peste 4 luni, caria a afectat i dinii anterior sntoi. Ulterior starea pacientului s-a agravat i el a fost internat cu urmtoarele simptoame: greuri i vom, dureri retrosternale, laringospasm, crampe musculare, colici intestinale. Examenul de laborator a determinat hipocoagulobilitatea sngelui. Examenul biochimic: Sodiu Potasiu Bicarbonai Glucoza 135 mEq/L 4,8 mEq/L 25 mEq/L 5.3 mmol/L

C2+ plasmei 3,0 mEq/L

Examenul imagistic a determinat tumoarea glandei tiroide. ntrebri : 1. Care este cauza apariiei procesului carios diseminat ? 2. Explicai patogenia dereglrilor aprute la pacient. 3. Ce complicaii pot aprea n cazul tratrii acestor pacieni ? Problema 5. La inspecia cavitii bucale a pacientei E., de 34 ani, medicul stomatolog a stabilit o parodontoz i carie. Mucoasele cavitii bucale sunt uscate, se atest atrofia papilelor gustative lingvale, microhemoragii gingivale. Pacienta mai acuz pierderi ponderale, fatigabilitate, poliurie, uscciunea pielii, furunculoz persistent. Hemograma: eritrocite 4,2 1012 /L Hb 130 g/L leucocite 11 10 9 /L eozinofile 3% bazofile 3%, neutrofile nesegmentate 6%
2 1 4

neutrofile segmentate 58% limfocite 22% monocite 8% VSH 15 mm/or. Examenul biochimic al sngelui: glicemia - 10,5 mmol /L concentraia de corpi cetonici n snge - 0,1 g/ L Analiza general a urinei : diureza 3,5 L n 24 ore densitatea urinei 1,030 glucoza 4% corpi cetonici - +++ Examenul bacteriologic al salivei: Porphyromonas gingivaiis, Prevotella melaninogenica, Streptococcus intermedius, . intermedius. . gingivalis, Candida albicans i a. ntrebri: 1. De ce boal sufer pacienta? 2. Care este patogenia dereglrilor din cavitatea bucal ? 3. Care este mecanismul modificrilor indicilor paraclinici studiai? 4. Ce complicaii de pot aprea?
Problema 6. Pacientul A, un brbat n vrst de 35 ani, acuz: hemoragii gingivale dup periajul dinilor, astenie, fatigabilitate, febr periodic. Ultimele 3 luni el activeaz n calitate de manager i distribuitor ntr -o companie din industria chimic local. Anamneza bolii. Simptomele au aprut o lun n urm, care au condus la scderea capacitii de munc. Pe parcursul ultimelor 2 zile hemoragiile din cavitatea bucal survin spontan i dureaz aproximativ o jumtate de or. Traume recente ale gingiilor, dentalgie pacientul neag. Pacientul a relatat, c o rud a lui a avut aceleai simptome. Obiectiv: Tegumentele cutanate sunt palide, cu peteii i echimoze multiple diseminate. Peteiile se vizualizeaz i n mucoasa orofaringelui. Hiperplazia nepronunat a gingiilor i amigdalelor palatine. Se evideniaz multiple formaiuni cutanate nodulare purpurii, de dimensiuni mici. Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz. Splina i ficatul sunt moderat mrite i puin dolore la palpaie.

Hemograma: eritrocite - 3.1 x 1012/l Hb 95,0 g/l trombocite 50,0 x 109/l leucocite - 87.3 x 109/l
2 1 5

mielocite 0% metamielocite 0% neutrofile nesegmente - 1% neutrofile segmente - 20% bazofile 0% eozinofile 4% celule blastice - 75%, VSH 15 mm/or. ntrebri: 1. De ce patologie sufer pacientul ? 2. Explicai patogenia dereglrilor din cavitatea bucal. 3. Explicai datele examenului paraclinic. 4. Care este tactica de mai departe a medicului stomatolog ? Problema 7. Pacientul C, de 52 ani, s-a prezentat la un control curent la stomatolog. La inspecia cavitii bucale medicul a determinat pe prile dorsale ale limbii zone hiperemiate, focare de inflamaie i atrofie ale mucoasei linguale cu depapilarea acesteia, afte, precum i carie la I, II premolar de sus din stnga. Din anamnez a fost stabilit, c de mai mult timp pacientul acuz dureri i senzaie de usturime a limbii, astenie, iritabilitate, mers instabil, cefalee, ameeli, parestezie, diaree. Hemograma: eritrocite 1,0 1012 /l Hb - 80 g/l trombocitele - 190,0 x 109/l reticulocitele 1 % VSH 10 mm/or leucocite 2,5 x 109/l bazofile 1% eozinofile - 2% metamielocite - 1%, neutrofile nesegmentate 10% neutrofile segmentate - 40% limfocite 40% monocite 6%. n frotiul sanguin: eritrocite hipercrome, megalocite, megaloblati, multe neutrofile gigante cu nucleu hipersegmentat, eritrocite cu inele Cabot i incluziuni Jolli.
2 1 6

ntrebri: 1. De ce patologie sufer pacientul ? 2. Explicai patogenia dereglrilor din cavitatea bucal ? 3. Explicai datele examenului de laborator. 4. Care este tactica de mai departe a medicului stomatolog ?

Problema 8. Pacienta E, 26 ani s-a adresat la stomatolog pentru a trata caria. Pacienta acuz durere localizat n regiunea dintelui molar de jos pe dreapta, parestezii gustative, spasm dureros la deglutiie, senzaie de usturime, dureri i arsuri n gur i gt. Pacienta de asemenea acuz slbiciune general, somnolen, ameeli. Obiectiv: paloarea tegumentelor, unghii frmicioase, mucoasa cavitii bucale este de o paloare cu nuan gri-verzuie, uscat, papilele filiforme i fungiforme de pe partea anterioar a limbii atrofiate. Sunt prezente fisuri ale comisurilor gurii i pe limb, ulceraii pe mucoasa cavitii bucale, stomatit, gingii sngerai, amprente ale dinilor pe mucoasa cavitii bucale pe linia de angrenare a dinilor. Hemograma: eritrocite 3,0 1012 /l Hb - 40 g/l trombocitele - 170 109 /L reticulocitele 1% coninutul de fier seric diminuat leucocite 6,8 10 9 /L bazofile 1% eozinofile - 2%, metamielocite - 3% neutrofile nesegmentate 7% neutrofile segmentate - 57% limfocite 25% monocite. 5% Plasma sngelui palid. n frotiul sanguin: anulocitoz pronuat, microcitoz. ntrebri: 1. De ce patologie sufer pacientul ? 2. Explicai patogenia dereglrilor din cavitatea bucal ? 3. Explicai datele examenului paraclinic. 4. Care este tactica de mai departe a medicului stomatolog ?

2 1 7

Problema 9. Prinii pacientului A, de 9 ani, s-au adresat la stomatolog cu problema hemoragiilor spontane din gingii la copil. Obiectiv. Inspecia cavitii bucale: xerostomie, papilele linguale filiforme pe alocuri atrofiate. n zonele atrofiate se determin clar peteii. Tegumentele pale, se observ peteii intraepidermice plane, echimoze confluente, Hemograma: eritrocite 3,2 1012 /l Hb - 100 g/l Ht = 30% trombocitele - 230,0 109 /L reticulocitele 1% VSH 12 mm/or leucocite 6,7 10 9 /L bazofile 0% eozinofile - 3% metamielocite - 0% neutrofile nesegmentate 5% neutrofile segmentate - 54% limfocite 30% monocite. 8%. Frotiul sanguin: anulocitoz pronunat, microcite solitare. Examenul ultrasonografic - splenomegalie moderat. Teste de laborator: 1. Timpul de sngerare 2. Timtul de coagulare - 8 min - 15 min

3. Retracia cheagului lipsete ntrebri : 1. De ce sufer pacientul? 2. Care este patogenia dereglrilor din cavitatea bucal ? 3. Care este mecanismul modificrilor indicilor de laborator? 4. Ce recomandaii trebuiesc indicate pacientului? 5. Care pot fi complicaiile de pe urma interveniilor stomatologului? Problema 10. Pacientul C, 33 ani. La inspecia organelor cavitii bucale s-a depistat caria la I premolar de jos pe stnga, xerostomie, edem a mucoasei. n partea vestibular a suprafeei buzelor se atest focare de hiperemie, teleangiectazii, hemoragii; pe partea dorsal a limbii focare de descuamare a
2 1 8

epiteliului, nsoite de atrofia papilelor filiforme, pe alocuri eroziuni cu tendin de contopire. Mucoasa bucal, preponderent n regiunea palatului dur i moale, este de o culoare galben, mai accentuat n regiunea ducturilor glandelor salivare. Concomitent se observ hiperplazia i maceraia epiteliului ce nconjoar ducturile salivare. Pe partea vestibular a mucoasei bucale, n spaiile retromolare i pe mucoasa vestibular a buzelor se atest formaiuni n form de granule bine conturate de culoare galben (granulele Fourdis depuneri de grsimi, colesterol). Interogatoriul detaliat a evideniat i alte acuze: pierderea poftei de mncare, grea, vom, dureri sub rebordul drept i n regiunea epigastric, cefalee, fatigabilitate, febr periodic (pn la 37,5), care se menine cteva zile i este nsoit de prurit cutanat. Testele de laborator: 1. Biochimice: Bilirubina (total) - 24,2mcM/l Bilirubina (fracia conjugat) - 10,2 mcM/l Bilirubina (fracia liber ) - 12,0 mcM/l Alaninaminotransferaza (AlAT ) - 62UI/l Aspartataminotransferaza (AsAT) - 56 UI/l Fosfataza alcalin 84 UI/l Proteine (fracia total) 75 g/l Teste de coagulare: timpul de protrombin 20 sec fibrinogenul 3 mcM/l proaccelerina ( F.V) - 8 mcM/l factorul VIII (antihemofilic) 0,1 mcM/l

2. Markerii ai infeciei hepatice: HBsAg prin reacia de aglutinare indirecta (RAI) negativ HBcAg (si anticorpii respectivi) negativ HBeAg (si anticorpii respectivi) negativ anticorpi anti-HBc-IgM pozitiv

3. Analiza general a urinei: Diureza- 1 L n 24 ore densitatea - 1016 urina transparent culoarea cafeniebrun
2 1 9

eritrocite 1 n c/v leucocite 4 n c/v cilindri hialinici - lipsesc proteine 0,002 g/L uroblinina - + + + bilirubina - + 4. Examenul ultrasonografic - mrirea ficatului i a splinei. ntrebri : 1. Ce diagnostic poate fi pus pacientului dat ? 2. Care este patogenia dereglrilor din cavitatea bucal ? 3. Care este mecanismul de apariia a modificrilor indicilor de laborator stabilii ? 4. Ce recomandaii trebuiesc indicate pacientului? 5. Care va fi conduita stomatologului cu atare pacieni?

2 2 0