Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai Facultatea de Medicin General

LUCRARE DE DIPLOM

PLASTIA DEFECTELOR DE SUBSTAN N SUPRAFA INTRAORALE CU LAMBOUL FASCIAL TEMPOROPARIETAL

Absolvent Stud. Nea Romeo

Coordonator Asist. Univ. Dr. Victor-Vlad Costan

IAI 2011

PLANUL LUCRRII

Introducere I. Partea general I.1. Indicaiile utilizarii lamboului facial temporoparietal I.2. Avantajele utilizarii lamboului facial temporoparietal I.3. Dezavantajele utilizarii lamboului facial temporoparietal I.4. Tehnica de recoltare a lamboului facial temporoparietal II. Partea personal II.1. Obiectivele i Scopul Lucrrii II.2. Material i Metoda Trigonul Retromolar Concluzii Bibliografie

INTRODUCERE

Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obine rezultate estetice i funcionale ct mai bune cu preul unor sechele minime la nivelul regiunilor donatoare ale lambourilor. Chirurgia oromaxilo-facial este unul dintre marii beneficiari ai progreselor nregistrate att de tehnicile chirurgicale, dar i de medicin n general, de anestezia i terapia intensiv n particular. Una dintre marile probleme ale chirurgiei capului i gtului o constrituie tratamentul carcinoamelor localizate la nivelul trigonului retromolar. Avnd n vedere localizarea i darmodul particular de evoluie al leziunilor de la acest nivel, extirparea lor poate avea consecin e funcionale deosebite. Plastia acestor defecte este o sarcin deosebit de dificil n acest context. Experiena Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial din Iai a dovedit c o soluie excelent o constituie utilizarea lambourilor fasciale temporoparietale. Am considerat c este oportun o scurt descriere a posibilitilor reconstitutive, pentru a putea crea o imagine coerent a contextului n care este plasat lamboul fascial tremporoparietal, a alternativelor terapeutice avute la dispoziie, ori a celor care pot fi utilizate n asociere

cu lamboul sus-menionat, n vederea obinerii unor rezultate postoperatorii optime. n mod surprinztor, regiunile temporal i cea parietal, dei superficiale i aflate n imediata vecintate a teritoriului OMF au fost ignorate pn acum relativ puini ani. Acest lucru poate fi explicat poate, prin faptul c anatomia descriptiv i funcional de la acest nivel a fost destul de neclar, nu n ultimul rnd datorit terminologiei, n 1986 ABUL-HASSAN gsind un numr de 30 de denumiri, n 5 limbi, pentru fasciile temporale superficiale precum i pentru cea profund. Ca urmare, o descriere anatomic corect este esenial pentru nelegerea posibilitilor de utilizare ale structurilor anatomice de la acest nivel dar i pentru mbuntirea tehnicilor chirurgicale ori pentru gsirea unor noi indicaii terapeutice. Utilizarea lambourilor axate pe vasele temporale superficiale nu este nou, fiind prezentat pentru prima dat de DUNHAM care n 1893 a utilizat un lambou fasciocutanat pentru reconstrucia unui defect genian. ESSER (1919) introduce termenul de lambou insular pentru utilizarea unor astfel de lambouri pentru reconstrucii palpebrale. Vreme de circa jumtate de secol aceast tehnic este uitat pentru ca WHITE (1956) i LETTERMAN (1956) s descrie utilizarea unor lambouri fasciale temporoparietale, pentru reconstrucia urechii. Lambourile descrise au fost de tip aleatoriu, i nu axial. Adevarata consacrare a lamboului fascial temporoparietal a venit odat cu descriera tehnicilor de reconstrucie auricular realizate de ctre FOX i EDGERTON n 1976 i mai ales de ctre BRENT n 1983.

Ulterior, a aprut o mare diversificare a indicaiilor de utilizare a acestui lambou. In Romnia, tehnica a fost aplicat pentru prima dat n Clinica e Chirurgie Oral i Maxilo-facial din Cluj (BCIU, 1998). Una dintre cele mai interesante indicaii o reprezint acoperirea defectelor n suprafa de la nivelul mucoasei orale. Despre utilizarea la nivelul regiunii trigonului retromolar precum i a mucoasei jugale ns, exist puine date n literatur. Unul dintre meritele prezentului studiu a fost de a ncerca s clarifice utilitatea tehnicii studiate pentru reconstrucia defectelor de la nivelul acestor zone complexe a cavitii orale. Lucrarea nu ar fi fost posibil fr contribuia

Prof. Dr. DAN GOGLNICEANU, cel care a introdus tehnica studiat n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial din Iai n anul 1999, unde a dezvoltat-o i a extins aplicaiile ei, cu un accent deosebit pentru plastia defectelor intraorale, indicaii ceva mai rar citate in literatur.

PARTE GENERAL

I.1. INDICAIILE UTILIZRII LAMBOULUI FASCIAL TEMPOROPARIETAL

Utilizarea lambourilor bazate pe fascia temporal superficial nu este de dat recent. Astfel, DUNHAM (1893) a utilizat pentru prima dat un lambou axial cu pediculul vascular pe artera temporal superficial pentru reconstrucia unui defect genian. A realizat aceast tehnic n 2 timpi, n al doilea timp fiind disecate vasele temporale superficiale din pedicul, dup care au fost introduse, printr-o incizie cutanat, sub tegument. MONKS (1898), reconstruiete defecte palpebrale inferioare (ce intereseaz toat grosimea) consecutive rezeciei unor tumori maligne, ESSER (1919) introduce termenul de lambou insular pentru acest tip de lambouri i le utilizeaz n reconstruciile palpebrale (ZDEMIR - 2002). BYRD (1980) folosete n acelai scop lambourile fasciale temporoparietale. Prima utilizare a lamboului compozit temporoparietal cu os calvarian a fost prezentat de MULLER n 1898 care l-a utilizat pentru realizarea unor reconstrucii locoregionale (PARBISCAR - 2002).

Folosirea lamboului bazat pe artera temporal superficial a fost practic uitat (DUFOURMENTEL - 1958 utilizeaz un lambou fascial pentru reconstrucia urechii externe iar MCGREGOR n 1963 raporteaz utilizarea lui pentru recosntrucia unor defecte faringiene, nlocuind n cazuri selecionate lamboul musculocutanat de mare pectoral) vreme de mai bine de jumtate de secol pn n anul 1976 cnd FOX i EDGERTON au descris utilizarea de lambouri fasciale de la nivelul regiunii temporoparietale pe care le-au utilizat pentru reconstrucia unor defecte auriculare. Lambourile au fost de fapt de tip compozit, n componena lor intrnd i muchiul temporal. Un an mai trziu, TEGMEIER (1977) raporta folosirea lamboului fascial temporoparietal pentru acoperirea grefei cartilaginoase utilizate pentru reconstruciile auriculare. Aceste reconstrucii auriculare pot varia de la acoperirea cartilajul auricular expus n urma arsurilor de la acest nivel (COTLAR - 1983) i pn la reconstrucii complexe, secundare cu gref cartilaginoas, n condiiile n care tegumentul nconjurtor prezint cicatrici numeroase datorate interveniilor chirurgicale anterioare (BRENT - 1983). Dup ce a fost popularizat intens de BRENT (1983, 1985), calitile deosebite ale lamboului au fost recunoscute iar aria de utilizare s-a lrgit considerabil. Plastia defectelor intraorale reprezint domeniu important de utilizare a lambourilor fasciale, cu toate acestea, este surprinztor de puin exploatat n practica curent. Siturile n care poate fi utilizat acest lambou sunt date de arcul lui de rotaie (foto. nr. I.3.1). Conform acestui arc pereii laterali ai

cavitii orale, incluznd i trigonul retromolar i la care se adaug i peretele lateral al orofaringelui sunt indicaiile de elecie.

Fig. nr. I.1.1 Arcul de rotaie al lamboului temporoparietal (ZANET, 1989) GODFREY (1993) raporteaz nchiderea cu succes a unei comunicri orosinusale . Lamboul este subire, flexibil, i bogat vascularizat, avnd astfel caliti excepionale de pentru umplerea unor defecte, prin pliere, un exemplu n acest sens fiind utilizarea dup parotidectomii. n plus, structura fibroas face ca n timp s nu sufere variaii dimensionale, rezultatele reconstruciei fiind n consecin stabile n timp CESTELEYN (2002).

10

Astfel, SULTAN (1995) i CESTELEYN (1991) le recomand att pentru umplerea defectului postoperator dar mai ales, profilactic, pentru evitarea sindromului Frey. RUBINSTEIN (1999) l recomand i pentru tratamentul acestui sindrom invalidant, n situaia n care a aprut dup realizarea unei parotidectomii. Mai ales dac este folosit pentru tratamentul sindromului de transpiraie gustativ, bogata vascularizaie a lamboului diminueaz semnificativ riscul de necroz a tegumentului regiunii parotidiene tegument a crui vitalitate a sczut dup prima intervenie chirurgical prin fenomenele de cicatrizare. Buna vascularizaie l recomand, de asemenea ca port gref. Astfel, poate fi utilizat pentru grefarea suprafeelor ososase deperiostate, ca de exemplu cavitatea orbitar ori arcada zigomatic (LAI, 2000). O alt indicaie interesant ca portgref o reprezint reconstrucia palpebral, prin folosirea unui sandwich constituit din trei straturi: n exterior - gref cutanat, la mijloc - fascia i un al treilea, intern, n contact cu corneea - reprezentat de o gref mucozal, recoltat de la nivel jugal. Prin utilizarea acestor lambouri MILLARD (1984) a propus modelarea sulcusului supratarsal iar AVELAR (1981) a corectat modificri de volum de la nivelul regiunilor geniene ori ale regiunii frontale la pacieni cu diformiti cranio-maxilo-faciale. Arcul de rotaie, grosimea redus recomand, de asemeni utilizarea lamboului pentru reconstrucia pleoapelor superioare ori a celor inferioare BYRD (1980), dar i n nchiderea perforaiilor de sept nazal (DELAERE, 1990).
11

Una dintre tehnicile care apeleaz la fascia temporo-parietal este care o include ca material de interpoziie intre noile suprafee articulare rezultate n urma tratamentului anchilozei temporomandibulare. Unii autori utilizeaz doar fascia (KARASU, 2005), iar alii o asociaz muchiului temporal, n special la anchilozele temporomandibulare recidivate (SUKWAN, 2001) FABRIZIO (2000) a utilizat un lambou fasciocutanat insular temporoparietal insular pentru nchiderea unei fistule faringocutanate consecutive unui carcinom scuamocelular laringian tratat prin radioterapie, chimioterapie, chirurgie. Metoda a constituit o soluie excelent, deoarece condiiile locale fceau dificil utilizarea lambourilor regionale iar starea general impunea o intervenie chirurgical de amploare i durat reduse. O mare deschidere a furnizat-o SMITH (1980) care a demonstrat practic posibilitatea utilizrii lor ca lambouri liber transferate. Astfel c a fost extins indicaia de utilizare. Vascularizaia constant anatomic, cu artera i vena situate n acelai plan, permite realizarea unei disecii confortabile (BRENT - 1985, UPTON - 1986) i utilizarea lambourilor fasciale temporoparietale liber transferate, fiind deosebit de utile pentru reconstrucia unor defecte situate pe faa dorsal a minii ori piciorului (SMITH - 1980, WOODS - 1995). CHOWDARY (1990) utilizeaz aceeai tehnic pentru plastia unor defecte postcombustionale oriunde pe suprafaa corpului, considernd c, prezint caliti excepionale care fac ca riscul unor intervenii de lung

12

durat, ca cele de transfer liber s fie justificate la pacieni tarai, cum sunt cei cu arsuri pe suprafee ntinse ale corpului. Nu n ultimul rnd, n situaia n care de partea homolateral a defectului vascularizaia regiunii temporale a fost compromis ori cnd suprafaa unui singur lambou nu este suficient, putem apela la regiunea temporal opus de unde s transferm liber un alt lambou fascial. O dublare a suprafeei reconstruite poate fi obinut cu un lambou fascial pedicular i cu unul liber transferat de pe partea contralateral. Studiile efectuate prin disecie pe cadavru de HASSAN (1986) au artat ca dimensiunile maxime (teoretice) ale lamboului fascial temporal superficial ce poate fi utilizat sunt de 14 x 12 cm, iar BRENT (1983, 1985) consider c poate fi recoltat o suprafa de 14 x 17cm. In schimb CHUNG (2002) nu a gsit disponibile, n situaia n care sunt recoltate endoscopic, dect lambouri cu dimensiuni maxime de 10 x 6 cm. Dac UPTON (1994) a utilizat lambouri a cror dimensiune maxim a fost de 11x14 cm, FRANCISCO (1998) consider de disponibile ar fi o lungime maxim a lamboului de 12 cm precum i o lime maxime de 17 cm iar CHENEY (1993) de 14 cm i respectiv de 17 cm. Prin utilizarea tehnicilor de expansiune tisular, suprafaa util a lamboului poate fi extins (PARK, 2006) i permite recoltarea din regiuni cicatriceale, pe care s-a intervenit de mai multe ori. In reconstrucia defectelor osoase de la nivelul etajului mijlociu al feei i de la nivelul orbitelor, exist i posibilitatea utilizrii de gref osoas
13

de os calvarian. Pentru a diminua resorbia osoas i mai ales ansele de exteriorizare a acestor grefe osoase exist i posibilitatea utilizrii de lambouri fasciale temporoparietale pentru acoperirea osului. Buna vascularizaie a acestor lambouri permite, pe de o parte, iradierea postoperatorie dar i reconstrucia pe teren iradiat, fr pierderea ori exteriorizarea grefelor osoase n nici un caz (DUCIC, 2005). Aceeai opinie o are i POLLICE (1998) care acoper orice gref de os parietal, utilizat pentru defecte de la nivelul etajului mijlociu, cu lambouri fasciale temporoparietale. Exist i alte soluii de acoperire a grefelor osoase cu lambouri bine vascularizate, cea reprezentat de lambourile fasciale temporoparietal ele reprezentnd o soluie ideal, datorit proximitii fa de defect, a faptului c sunt subiri, pliabile, excelent vascularizate i c pot avea o suprafa important (SMITH, 2004). LEE (1999) consider c pentru reconstrucia conturului orbitar ideal este utilizarea lambourilor pediculate osteofasciale axate pe vasele temporale superficiale, cu includerea osului calvarian. In afara bunei vascularizaii, un alt avantaj important l constituie curbura oalelor parietale, optim pentru reconstrucia defectelor osoase menionate. O alt posibilitate de utilizare a lambourilor fasciale este de acoperire a unor defecte de la nivelul regiunii frontale, defecte la care a fost expus osul. Deoarece utilizarea grefelor de piele liber despicat nu este posibil n aceste condiii iar rotarea unor lambouri de vecintate nu conduce la rezultate estetice convenabile, o soluie o reprezint fascia temporoparietal pe care s fie aplicat grefa de piele liber despicat (TAN, 2007).

14

I.2. AVANTAJELE LAMBOULUI FASCIAL TEMPOROPARIETAL

O parte din avantajele acestui lambou sunt date de originea embrionar a fasciei temporoparietale, din muchii pieloi ai capului. Este, astfel, conservat, pe de o parte reeaua vascular important caracteristic esuturilor musculare iar, pe de alt parte, esutul fibros rezidual i confer o mare plasticitate. Este un lambou uor accesibil Are o reea vascular arterial extrem de bogat, cu anastomoze arteriale de calibru mare. In acelai timp, anatomia pediculului vascular este relativ puin variabil, uor predictibil. Pentru a putea evita surprizele intraoperatorii, n toate cazurile am efectat preoperator depistarea manual a traiectului arterelor. - este subire ns rezistent - grosimea redus favorizeaz depistarea precoce a recidivelor (ELLIS 1991)

15

- pe de alt parte aceast grosime face ca postoperator s nu apar o depresiune n regiunea temporal, cum apare n cazul n care este recoltat un lambou din muchiul temporal (RUBINSTEIN - 1999) - plasticitatea acestui lambou face ca el s se muleze pe suprafee complexe, - Din acelai motiv, OSULLIVAN (1998) consider c este de un real folos n cazul n care este utilizat odat cu grefele nervoase, stimulnd regenerarea nervoas i refacerea tecii de mielin - poate umple defecte n volum; acest din urm calitate este cu att mai important cu ct structura lui fibroas face ca, n cadrul procesului de cicatrizare dimensiunile lui s nu varieze semnificativ - bogata vascularizaie a lamboului fascial l face indicat pentru acoperirea grefelor de os n cazurile de reconstrucie a maxilarelor (POLLICE - 1998). Suportul vascular este suficient pentru protejarea acestor grefe i n cazul radioterapiei postoperatorii ori preoperatorii, n aceste situaii DUCIC (2005) nenregistrnd nici o complicaie, eliminare ori de resorbie a grefonului osos. Din acelai motiv nu sunt contraindicate reconstruciile realizate pe teren iradiat - caracterizat prin diminuarea vascularizaiei, cu fibroze ale prilor moi ori ale osului, chiar cu prezena unor necroze locale (NELIGAN - 1996). - arcul de rotaie al acestui lambou este excelent, putnd atinge practic orice parte a feei (DELGOVE - 1991, OLSON - 2002), LAI (2000) considernd c lamboul rezist practic la orice rotaie

16

- exist posibilitatea recoltrii unui lambou dublu, cu un singur pedicul: artera temporal mijlocie, ram din artera temporal superficial irig muchiul temporal, facnd astfel posibil chiar i recoltarea unor lambouri liber transferate duble care s includ att fascia temporal superficial ct i muchiul rescpectiv (HING - 1988) - este situat n accelai cmp operator cu defectul ce urmeaz a fi reconstituit; nu este astfel necesar un al doilea cmp operator. Pe de alt parte, recoltarea lamboului dup crearea defectului este un alt avantaj deoarece poate fi cunoscut exact necesarul pentru reconstrucie - n cursul vindecrii modificarea dimensiunilor lamboului este minimal. URGULU (2004) consider c gradul mediu de retracie al unui lambou fascial este de circa 18%. Ali autori ns prefer utilizarea lambourilor fasciocutanate radiale (NAYAK - 2004) care ar avea un grad de contracie inferior celor faciale temporoparietale care trebuie utilizate doar n situaia n care lamboul radial liber transferat nu poate fi folosit. Rezultatele funcionale bune i foarte bune obinute n statistica noastr, susin ns faptul c dimensiunile lamboului se reduc foarte puin n cursul transformrii n mucoas, n cavitatea oral.

17

I.3. DEZAVANTAJE LAMBOULUI FASCIAL TEMPOROPARIETAL

Lamboul fascial temporoparietal este un lambou fiabil, versatil care prezint numeroase avantaje. Cu toate aceastea, exist i o serie de dezavantaje de care trebuie s se in cont, atunci cnd se hotrte planul de reconstrucie a unui defect postoperator.

- Chiar dac disecia a fost fcut foarte precaut i nu apare calviia cicatriceal a regiunii donatoare, totui este posibil ca densitatea firelor de pr sa scad, la fel i grosimea lor (PARK - 1999), acelai aspect fiind sesizat i la unele dintre cazurile noastre. - Unul dintre marile dezavantaje ale acestui lambou l constituie faptul c este recoltat din acelai cmp operator cu defectul ce urmeaz a fi reconstruit. Dezavatajul este reprezentat de faptul c nu poate fi realizat recoltarea lui de ctre o a doua echip operatorie, tactic care s permit o diminuare a duratei interveniei chirurgicale - Riscul de lezare a ramului temporal al nervului frontal, consecina fiind paralizia regiunii frontale laterale, consecinele estetice fiind importante i dificil de tratat (BAKER - 1979). Buna cunoatere a anatomiei locale, caracteristic chirurgului oro-maxilo-facial coroborat cu o disecie meticuloas evit, de obicei, aceast complicaie postoperatorie (NAYAK - 2004)
18

- Posibilitatea de a ligatura vasele temporale superficiale n cursul parotidectomiei limiteaz utilizarea lamboului fascial pentru diminuarea anselor de apariie a sindromului Frey (RUBINSTEIN - 1999). In consecin, este necesar o evaluare preoperatorie minuioas, nainte de a se lua decizia de utilizare a acestei tehnici (CESTELEYN - 2002) - Nu poate fi utilizat n situaiile n care exist o adenopatie metastatic ori o formaiune tumoral care fac necesar sacrificiul arterei carotide externe (ZANARET - 1989) - Necesit o incizie larg pentru recoltare (OLSON - 2002)

19

I.4. TEHNICA DE RECOLTARE A LAMBOULUI TEMPOROPARIETAL

Primul pas n recoltarea lambourilor temporoparietale o constituie determinarea preoperatorie a traiectului vaselor temporale superioare, urmat de trasarea lui i, eventual de stabilirea localizrii i formei insulei cutanate ori chiar a tegumentului ce va fi recoltat, n funcie de necesitile terapeutice. Aceast evaluare preoperatorie este realizat, de preferin cu ajutorul unui ecograf Doppler de tip liniar (FABRIZIO - 2000, ROGACHEFSKY - 2001). Lipsa acestui dispozitiv a fcut ca n cazul pacienilor inclui n prezentul studiu trasarea traiectului pediculului vascular a fost fcut dup palparea manual. Aceast tehnic a fost folosit, de altfel i de ali autori (BAUDET - 1974, HARII - 1974). n cazul traiectului arterial manevra este relativ facil pn la un nivel variabil, n funcie de dimensiunea arterei i de cantitatea de esut adipos prezent local. Reeaua venoas poate fi evideniat prin dou metode: palparea digital a pedicului vascular n partea inferioar ori plasarea unui garou circular deasupra urechilor. Metoda
20

fost

descris

de

DUFOURMENTEL n 1959 i am considerat-o i noi foarte util, utiliznd-o la cei mai muli dintre pacieni. Aceste metode de depistare a vaselor temporale superficiale, dei simple, s-au dovedit a fi foarte eficace, deoarece au permis, n general evitarea surprizelor neplcute la pacienii la care a fost utilizat. Oricum, preoperator trebuie trasate pe tegumentul scalpului att traseele vasculare ct i, eventual, forma i conturul paletei cutanate. Disecia trebuie nceput n toate cazurile la nivelul treimii inferioare a regiunii temporale. Incizia este de acelai tip ca i la liftingul facial, pentru a limita consecinele estetice. Aceast abordare prezint mai multe avantaje: - La acest nivel exist un plan natural de clivaj ntre fascia temporal superficial i tegumentul suprajacent i n consecin: - Este permis identificarea relativ facil a vaselor principale din compoziia lamboului, n acest mod fiind evitat lezarea lor, - Este uurat urmrirea traiectului vaselor celor mai importante din structura lamboului, deoarece s-a preferat, atunci cnd particularitile anatomice au permis, utilizarea fie a poriunii din fascie nutrit de aceste vase, fie plasarea insulei tegumentare din lambourile fasciocutanate insulare n aceeai poriune a fasciei. Unul dintre marile avantaje ale utilizrii acestui abord este posibilitatea de a identifica o eventual variaie anatomic. Astfel n cazul n care drenajul venos al regiunii temporale este realizat prin intermediul venei auriculare posterioare, vena temporal superficial

21

fiind absent, atunci va trebuie s realizm i o disecie retroauricular pentru descoperirea i disecia venei auriculare posterioare (SANDRE 1987). Pe de alt parte, pentru evitarea lezrii ramului temporal al nervului facial, limita inferioar a lamboului a fost astfel aleas nct s fie situat ntotdeauna deasupra unei linii ntre tragus i cantusul orbitar extern. Aceeai opinie o are i NAYAK (2004) iar ABUL-HASSAN (1986) i ELLIS (1991) arat ca lezarea nervului facial poate fi uor evitat dac disecia se oprete la o distan de 2 cm de arcada zigomatic. LAI (2000), din aceleai motive, prefer s termine disecia la nivelul limitei dintre pielea glabr i cea cu pr. De la nivel pretragian, clasic, pentru lambourile fasciale linia de incizie este n forma literei T, ori n Y (AHMET, 1999). O alt variant este cea n form de S italic (BISWAS, 2001) Marea dificultate a recoltrii acestui lambou este reprezentat de faptul c nu exist un plan natural de separaie ntre tegument i fascia subjacent. Disecia va fi realizat la nivelul hipodermului. Exit dou aspecte de care este obligatoriu s se in cont: - un plan de disecie plasat prea superficial va leza bulbul firelor de pr. Acest incident va fi urmat de apariia alopeciei la nivelul zonei donatoare. De asemeni pot apare perforaii la nivelul tegumentului, incident totui puin important din punct de vedere al consecinelor postoperatorii.

22

- un plan de disecie prea profund risc s lezeze vascularizaia lamboului. Cele mai expuse lezrii sunt venele deoarece sunt plasate deasupra planului arterial pe de o parte, iar pe de alt parte deoarece au diametrul ceva mai mare comparativ cu al arterei corespunztoare i un perete cu rezisten mai mic. Cu ct vasele lezate sunt mai aproape de arcada zigomatic, cu att va fi compromis vascularizaia dintr-o zon mai mare a lamboului, eventual din ntregul lambou.

mbuntiri ale tehnicii de recoltare sunt promise de tehnicile de recoltare endoscopic. MOHAMAD (1998) TAKUSHIMA (2000), JACKSON (2002), au descris aceast posibilitate, care are dou avantaje majore: mrirea cmpului operator ar permite o disecie mai precis i ar evita lezarea vascularizaiei ori a bulbilor firelor de pr. Aceasta ar permite, dup un antrenament corespunztor, efectuarea unei disecii mai rapide i mai precise, n condiiile diminurii traumatismului operator i a unor cicatrici la nivelul zonei donatoare mult diminuate. Dup ce ntreaga suprafa util a lamboului a fost disecat, se secioneaz fascia temporal superficial conform cu forma i dimensiunea lamboului. n eventualitatea n care este utilizat un lambou fasciocutanat insular, trebuie planificat cu mult atenie poziia insulei cutanate, inndu-se cont de lungimea pediculului vascular care nu trebuie pus n tensiune n momentul reconstruciei defectului. De asemeni, trebuie

23

trasat forma insulei cutanate n aa fel nct n momentul n care este adus la nivelul zonei donatoare, s fie plasat, fr tensiuni suplimentare, la nivelul defectului. O atenie deosebit trebuie avut ntotdeauna pentru a nu seciona periostul deasupra liniei temporale sau fascia temporal profund, sub linia temporal. Dac lezarea fasciei temporale profunde nu are consecine deosebite, cea a pericranului poate influena calitatea vindecrii tegumentului suprajacent. Existena numeroaselor anastomoze vasculare ntre sistemul temporal superficial i artera meningee mijlocie (CASANOVA 1986, MCCARTY 1987) fac ca periostul s rmn bine vascularizat i dup ridicarea fasciei temporale superficiale. Dup fixarea limitelor lamboului, se realizeaz decolarea lui de pe straturile profunde. Acest lucru se face cu uurin deoarece existr esutul areolar de pe care decolarea este facil. Unul dintre aspectele deosebit de importante legate de folosiea lamboului fascial temporoparietal este modul cum este adus la nivelul zonei receptoare. Pentru defectele situate intraoral, exist dou posibiliti: pe deasupra ori pe dedesubtul arcadei zigomatice i a osului malar. Exist doi factori de care trebuie s se in cont n alegerea uneia ori a alteia dintre variate. Prima i cea mai important este reprezentat de localizarea defectului.

24

Teoretic, este mai avantajos de trecut lamboul pe sub planul osos reprezentat de osul malar, n acest mod traiectul pediculului fiind cel mai scurt. O disecie atent a lamboului a evitat, pe de o parte, lezarea filetelor nervoase care sunt protejate de grsimea abundent de la acest nivel; de asemeni edemul postoperator a fost minimal prin manevrele delicate de relizare a tunelului intratisular, de trecere a lamboului i de plasare a pediculului su la acest nivel. Un argument pentru tipul de traseu al pediculul vascular o

constituie prezena esutului adipos abundent de la nivelul regiunii malare. Acesta are rolul de a proteja vasele sangvine i de a evita compresiunea lor ntre tregument i structurile osoase subjacente i, nu n ultimul rnd uureaz disecia la acest nivel, cu diminuarea consecutiv a traumatismului operator i a anselor de apariie a edemului (COSTAN, 2007). Oricare ar fi modalitatea de plasare intratisular a pediculului lamboului, trebuie avut o grij deosebit pentru ca tunelul de pasaj s fie suficient de mare nct s nu produc compresiuni la nivelul pediculului. Aa cum precizeaz i KIM (2001) am considerat c o lime de circa 2 cm a pediculului vascular este suficient pentru a nu risca, n mod inutil compromiterea vascularizaiei, iar pe de alt parte, confer un volum suficient de redus pentru a nu aprea tulburri estetice ori funcionale n cazul plasrii pediculului intratisular. n acelai timp, la aceast dimensiune a pediculului, nu trebuie creat un tunel intratisular

25

prea voluminos, riscurile de lezare a structurilor anatomice prin care trece acesta fiind semnificativ mai reduse. Pentru a fi evitate complicaiile postoperatorii legate, n special de apariia ntre lambou i regiunea receptoare a unui spaiu mort, n care s se formeze hematoame ori seroame care s diminueze calitatea cicatrizrii, este necesar utilizarea unor pansament uor compesive. LAI (2000), n refacerea cavitii orbitare utilizeaz mee idoformate pe care le menine timp de 10 12 zile. Aceast atitudine este cu att mai important cu ct suprafaa de reconstruit este mai complex, permind o mai bun mulare a lambolui pe suprafee. Numeroi autori consider c este necesar ca lamboul fascial temporoparietal s fie utilizat dup grefarea cu piele liber despicat. Tehnica poate fi realizat ntr-un singur timp, fascia fiind grefat n momentul n care este introdus n cavitatea bucal (NAYAK, 2004), dar poate fi realizat i n doi timpi, prin crearea lamboului fascial la nivelul zonei donatoare, grefarea lui iar la 4 sptmni, aducerea lui la nivelul zonei receptoare situat fie intraoral (UPTON, 1994), ori la nivelul orbitei (EL-KHATIB, 2000). Datorit plexurilor dermice existente la nivelul pielii scalpului, KIM (2001) consider c pot fi folosite, fr creterea suplimentar a ratei complicaiilor postoperatorii, lambouri fasciocutanate insulare care s depeasc linia median a calotei craniene.

26

PARTE PERSONAL

27

CONTRIBUII PERSONALE

II. 1. OBIECTIVELE I SCOPUL LUCRRII

Scopul prezentului studiu este de a evalua valoarea lambourilor fasciale temporoparietale pentru acoperirea defectelor n suprafa de la nivelul cavitii bucale. Uneori aceste defecte n suprafa au forme complexe i suprafee mari ceea ce le face dificil de reconstruit. Pentru aceasta ar fi ideal utilizarea unui lambou uor de recoltat, cu o anatomie fiabil, care s furnizeze un esut identic cu cel ce urmeaz s fie refcut, s nu determine apariia de sechele la nivelul regiunii donatoare i s permit reconstruciile compozite (LEGR R 1998). De asemenea, trebuie s fie capabil s refac funcionalitatea unor regiuni cum ar fi cea jugal, comisura intermaxilar, trigonul retromolar. Orice limitare a funciilor acestor zone conduce la deficite ale unor funcii extrem de importante: vorbirea i alimentaia. Exist relativ puine date n literatura de specialitate referitoare la utilizarea intraoral a acestor lambouri predominant folosite extraoral. Astfel nct lucrarea de fa i propune s valorifice la maxim proprietile acestei tehnici chirurgicale, cu att mai mult cu ct pentru
28

CONTRIBUII PERSONALE
indicaiile dorite a fi dezvoltate exist o anumit srcie de opiuni terapeutice.

29

CONTRIBUII PERSONALE

II.2. MATERIAL I METOD

n Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial a Spitalului Clinic de Urgene Sf. Spiridon din Iai au fost utilizate pentru plastia unor defecte intraorale, n intervalul de timp decembrie 1999 iunie 2011, un numr de 25 de lambouri fasciale temporoparietale. Din totalul de 25 de pacieni, au fost 24 brbai i o femeie (graf. nr. II.2.1). Vrsta a fost cuprins ntre 49 ani i 85 ani, fiind n medie de 59 de ani.

25 20 15 10 5 0 24 1 Brbai Femei

Grafic nr. II.2.1 Distribuia pe sexe

30

CONTRIBUII PERSONALE
Pacieni care au provenit din mediul rural au fost n numr de 17, ceilali 9 fiind din mediul urban (grafic nr. II.2.2)

25 20

9 Urban

15 10 5 0 16

Rural

Grafic nr. II.2.2 Proveniena pacienilor n funcie de localizarea tumorilor a cror tratament a constat n extirpare urmat de reconstrucie, pacienii au fost mprii dup cum urmeaz: trigon retromolar n 14 cazuri, mucoasa jugal n 5 cazuri, maxilar n 4 cazuri, planeu bucal ntr-un caz, pilier amigdalian anterior ntr-un caz (grafic nr. II.2.3).

31

CONTRIBUII PERSONALE

14 12 10 8 6 4 2 0 5 14 Trigon retromolar Mucoasa jugal Maxilar Planeu bucal Pilier amigdalian aterior 4 1 1

Grafic nr. II.2.3 Localizarea formaiunilor tumorale primare 10 lambouri au fost recoltate de pe partea dreapt iar 15 de pe partea stng (grafic nr. II.2.4).

10

15 Stnga Dreapta

Grafic nr. II.2.4 Localizarea lambourilor utilizate

32

CONTRIBUII PERSONALE
Dintre aceti pacieni, 23 au fost fumtori, doar 2 fiind nefumtori (grafic nr. II.2.5).

Fumtori 1 Nefumtori

10

15

20

25

Grafic nr. II.2.6 Proporia de fumtori De asemeni, consumatorii declarai de alcool au fost n numr de 19, 13 avnd o preferin pentru buturile distilate, restul de 6 pentru cele de fermentaie cu preferin net pentru vin. Restul pacienilor s-au declarat consumatori ocazionali de alcool (grafic. nr. II.2.7). Examenul anatomo-patologic al leziunilor extirpate a evideniat urmtoarele: n 20 de cazuri au fost carcinoame scuamocelulare, n 2 leucoplazii malignizate, n 2 leucoplazii verucoase iar ntr-un caz carcinom adenoid chistic (grafic nr. II.2.8).

33

CONTRIBUII PERSONALE

Consumul de alcool

Consumatori ocazionali de alcool 24%

Consumatori de alcool 76%

Buturi distilate 52%

Buturi de fermentaie 24%

Grafic nr. II.2.7 Consumul de alcool printre pacieni

2 2

Carcinom spinocelular Leucoplazie malignizat Leucoplazie verucoas Carcinom adenoid chistic 20

Grafic nr. II.2.8 Rezultatul examenului anatomopatologic al leziunilor extirpate

34

CONTRIBUII PERSONALE
Din totalul pacienilor, 15 au prezentat clinic adenopatii submandibulare ori laterocervicale. Dintre acestea, un numr de 12 au fost confirmate anatomopatologic ca fiind metastaze ganglionare. Au fost efectuate evidri ganglionare i la ali 5 dintre pacieni care nu au prezentat clinic adenopatii - la trei dintre ei fiind decelate metastaze microscopice de carcinom spinocelular. 1 pacient a efectuat preoperator radioterapie, 9 au efectuat postoperator radioterapie, 2 au efectuat chimioterapie postoperatorie iar alii 6 au efectuat postoperator radioterapie asociat cu chimioterapia (grafic nr. II.2.10).

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Radioterapie postoperatorie Radioterapie postoperatorie asociat cu chimioterapie Radioterapie preoperatorie Chimioterapie postoperatorie

Grafic nr. II.2.10 Tratamente asociate celui chirurgical

n cele dou situaii la care tratamentul complementar a constat doar n chimioterapie indicaia iniial a fost de radioterapie asociat cu

35

CONTRIBUII PERSONALE
chimioterapia. Din motive tehnice, radioterapia nu a putut fi efectuat n primele trei luni postoperator, ulterior fiind considerat ineficient i n consecin nu a mai fost efectuat. Abesena semnelor de recidiv local ori locoregional la 18 luni i respectiv 24 luni postoperator a fcut ca, pe moment aceast radioterapie s fie pstrat ca o soluie de rezerv n cazul apariiei unei recidive tumorale. Toi pacienii au fost operai sub anestezie general. Avnd n vedere amploarea interveniei chirurgicale, a fost realizat un examen clinic asociat unui examen paraclinic riguros. Cei mai muli dintre aceti pacieni sunt mari fumtori i consumatori de alcool i n consecin, o atenie special a fost adresat sistemului respirator, celui cardiovascular i, nu n ultimul rnd, funciei hepatice, n unele cazuri, fiind asociate mai multe boli. 16 dintre pacieni au prezentat bronhopenumopatii cronice, consecutive de cele mai multe ori fumatului. De asemenea, 10 dintre ei au avut hipertensiune arterial de tip esenial; iar 9 au prezentat diverse afeciuni cardiace: 4 cardiopatie ischemic cronic nedureroas, 2 fibrilaie atrial, 2 extrasistolie ventricular, 1 infarct miocardic n antecedente. Transaminazele hepatice au fost crescute n 5 cazuri, examene suplimentare efectuate au evideniat ns existena unor hepatite cronice toxice, fr rsunet asupra funciei hepatice i n special a coagulrii (grafic nr. II.2.9, grafic nr. II.2.10).

36

CONTRIBUII PERSONALE

Hepatit cronic toxic; 5 Afeciuni cardiace; 9 Bronho penumopatie cronic; 16

Hipertensiune arterial; 10

Grafic nr. II.2.9 Afeciunile asociate

Infarct miocardic 11% Extrasistole ventriculare 22% Cardiopatie ischemic 45%

Fibrilaie atrial 22%

Grafic nr. II.2.10 Afeciunile cardiace A fost efectuat n toate cazurile o evaluare ct mai exact a funciei sistemului cardio-vascular i a fost echilibrat ori de cte ori a

37

CONTRIBUII PERSONALE
fost cazul att nivelul nivelul tensiunii arteriale (care la doi pacieni a fost nou descoperit), dar i a celorlalte maladii cardiace. Radiografiile toracice efectuate preoperator nu au evideniat existena metastazelor pulmonare, care ar fi contraindicat intervenia chirurgical. Pe de alt parte, au evideniat existena unor modificri pulmonare n concordan cu diagnosticul de bronhopneumopatie cronic la cei 16 pacieni, funcia respiratorie a acestora nefiind degradat ntr-un grad care s contraindice anestezia general. Aceast funcie a fost evaluat prin spirometrie n Ambulatorul Spitalului de Pneoumo-Ftiziologie. Un aspect interesant l-a prezentat unul dintre pacieni la care radiografia toracic preoperatorie nu a evideniat modificri patologice la nivelul pulmonului. Examenul anatomopatologic al ganglionilor extirpai a evideniat, ns la o treime dintre ei, modificri tipice de tuberculoz. Repetarea examenului radiografic i efectuarea seriat i spaiat n timp a mai multor lavaje bronice au permis ns diagnosticarea tuberculozei pulmonare abia la 4 luni postoperator, moment cnd a i fost nceput tratamentul de specialitate. O particularitate a acestor pacieni a fost reprezentat de prezena la un numr mic dintre cazuri a anemiei doar la 3 pacieni. Practic, toi pacienii s-au prezentat cu un grad mai mult sau mai redus de denutriie datorit dificultilor de a se alimenta pe de o parte, pe de alt parte datorit consumului cronic de alcool i tutun. n acelai timp, de la nivelul formaiunilor tumorale, s-au produs frecvent microhemoragii.

38

CONTRIBUII PERSONALE
Explicaia proporiei reduse a celor cu nivel sczut al hemoglobinei are drept explicaie chiar prezena afeiunilor pulmonare cronice care stimuleaz apariia poliglobuliei. Pe de alt parte, n ciuda unui nivel al hemoglobinei care sugera un bun nivel al nutriiei, 9 dintre pacieni erau hipoproteici, iar la ali 12 existau diverse tulburri electrolitice care au evideniat statusul real al pacienilor. In acelai timp, i un anumit grad de deshidratare a contribuit la un nivel artificial crescut al hematocritului. Dac n cazul nivelului proteinelor nu au fost luate masuri suplimentare, exceptnd faptul c a fost realizat o rezerv suplimentar de plasm, preoperator s-a realizat echilibrarea electroliilor. Cum disecia lamboului fascial este nsoit de o pierdere mare de snge, la toi pacienii, preoperator a fost realizat o rezerv de snge, de minim 2 uniti n fiecare caz, n funcie de amploarea prevzut a interveniei chirurgicale, a nivelului hemoglobinei, dar i de afeciunile asociate, i n special de cele cardiace, considerndu-se prudent ca postoperator s nu existe anemie care s le dezechilibreze. Urmrirea evoluiei acestor cazuri clinice a variat ntre 6 luni i 10 ani. Durata mare de urmrire postoperatorie este dat de pacientul cu a 2-a localizare care era operat prima dat cu 3 ani nainte i era n evidenele Clinicii de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial din Iai.

39

PARTE PERSONAL

TRIGONUL RETROMOLAR
Cum trigonul retromolar reprezinta indica ia principala de utilizare intraoral a lamboului fascial temporoparietal, voi prezenta amanunit acest sit. Trigonul retromolar este o regiune mucozal triunghiular care acoper ramul vertical mandibular i care este ataat la muchii masticatori. Aceast zon ncepe posterior de molarul trei mandibular, se extinde cranial pn la tuberozitatea maxilar (HAO - 2006) i se continu cu mucoasa jugal, fibromucoasa gingival superioar i inferioar, tuberozitatea maxilar, pilierul amigdalian anterior, vlul palatin i cu planeul bucal (AYAD - 2005). Au fost inclui n prezentul studiu un numr de 14 pacieni la care formaiunea tumoral a fost localizat la nivelul trigonului retromolar. La aceti pacieni s-a adugat i cel la care formaiunea tumoral a fost localizat la nivelul pilierului amigdalian anterior. Consider ca putem trata ambele localizri n acelai capitol deoarece defectul rezultat este asemntor, problemele de reconstrucie i de evoluie postoperatorie fiind similare.

40

PARTE PERSONAL
Doar un singur pacient a efectuat preoperator radioterapie, cel care sa prezentat cu recidiv local. Postoperator a fost efectuat radioterapia la toi pacienii cu metastaze ganglionare evideniate prin examen anatomopatologic, la trei dintre ei fiind asociat i chimioterapia. Pe de alt parte, unul dintre pacieni s-a prezentat cu un carcinom scuamocelular de trigon retromolar, ca o a doua leziune primar, prima fiind un carcinom scuamocelular gingivoalveolar de la nivelul fibromucoasei gingivale maxilare drepte. Prima intervenie chirurgical care a fost realizat cu 4 ani anterior noii localizri a constat n rezecia subtotal a maxilarului stng, fr semne de recidiv tumoral consecutiv. Pentru a putea obine rezultate funcionale ct mai bune, postoperator toi pacienii au efectuat mecanoterapie energic. Rolul ei a fost de a permite o cicatrizare astfel nct s nu existe limitri n deschiderea gurii, aspect esenial n cazul deglutiiei, a masticaiei i, nu n ultimul rnd al fonaiei. Caracteristic pentru aceast localizare este prezentarea tardiv la medic, BARBOSA (1959) gsind o medie de 5,1 luni de la prima manifestare intraoral sesizat i pn la adresarea la un serviciu de specialitate. O medie asemntoare am gsit i n statistica noast, durata medie de prezentare la medic fiind chiar mai mare, de 6,2 luni. n consecin, pacienii vin cu structurile vecine invadate, fie singure fie n diverse combinaii: vlul palatin, mucoasa jugal ori baza limbii n 73.7% - 84.5% din cazuri (BYERS 1984, HUANG 2001), cel mai frecvent fiind implicat pilierul amigdalian anterior (80 % din cazuri

41

PARTE PERSONAL
AYAD 2005). Nu reprezint o raritate nici invazia fibromucoasei gingivale inferioare, acelei superioare, a palatului dur ori chiar a mucoasei planeului bucal (KOWALSKI 1993). ntr-unul dintre cazurile incluse n studiu, a fost necesar s rezecm att osul alveolar mandibular ct i cel maxilar, la nivelul tuberozitii maxilare. In situaia n care sunt implicate mai multe regiuni anatomice, este dificil de evaluat cu precizie n care dintre situaii punctul de plecare este din trigonul retromolar (AYAUD - 2006). Dac este invadat i palatul moale, l-am considerat ca punct de plecare, n situaia n care extensia tumoral se realizeaz predominant n suprafa invadnd mai multe structuri vecine. Cnd aceast extensie este mai limitat n suprafa i mai important n profunzime, atunci debutul este la nivelul trigonului retromolar, aspect subliniat i de HAO (2006). Din cauza invaziei muchiului maseter ori a celui pterigoidian, un numr mare de pacieni au trismus nc din faze incipiente ale bolii. Astfel, 7 dintre pacienii cu carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar, reprezentnd au avut trismus (fig. nr. II.5.a.3.) - prezena trismusului a fcut, de altfel, dificil obinerea unor documente fotografice de bun calitate. De altfel, unul dintre principalele rezultatele pozitive obinute n urma tratamentului chirurgical a constat n diminuarea important a trismusului (fig. nr. II.5.a.4.), cu impact semnificativ asupra vieii pacientului.

42

PARTE PERSONAL

Fig. nr. II.5.a.1. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar stng Numeroasele structuri nervoase din vecintate face ca, frecvent, motivul adresrii la medic s fie reprezentat de durerile intense cauzate de invazia nervoas. Astfel, n cazuistica noastr, n 6 cazuri, pacienii au avut dureri intense, nu ntotdeauna acesta fiind i motivul pentru care s-au adresat unui serviciu medical (ci doar 4 dintre ei).

43

PARTE PERSONAL

Fig. nr. II.5.a.2. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar stng ce a invadat pilierul amigdalian anterior i vlul palatin

Prezena acelorai nervi n vecintatea trigonului retromolar face ca rezecia tumorii n esut sntos s fac obligatorie lezarea acestor structuri nervoase, cu consecine funcionale uneori foarte deranjante pentru pacient (GOLDIE, 2006). Astfel, poate fi afectat sensibilitatea intraoral cu influene directe asupra nghiirii, diciei precum i a mobilitii linguale, dar i n apariia unor leziuni traumatice cronice la nivelul limbii ori a mucoasei jugale, care se pot infecta i al cror tratament este extrem de dificil datorit absenei sensibilitii n anumite regiuni ale mucoasei orale.

44

PARTE PERSONAL

Fig. nr. II.5.a.3. Limitarea deschiderii gurii datorit unui carcinom spinocelular localizat la nivelul trigonului retromolar stng ce a invadat pilierul amigdalian anterior i vlul palatin

SMOKER (1996) consider c de la nivelul trigonului retromolar extensia tumorii se realizeaz cu uurin n spaiul pterigomandibular i la nervului trigemen, de-a lungul pachetului vasculo-nervos respectiv putnd urca pn n sinusul cavernos. Este bine s se in cont de acest aspect, ori de cte ori este invadat clinic nervul trigemen. Diversele studii (POGREL 1995, BEHNIA 2000) au evideniat c nu este posibil de fcut o predicie exact asupra traiectului nervului lingual la nivelul celui de al treilea molar. In consecin, este uor de lezat aceast structur n momentul n care este extirpat o formaiune tumoral de la

45

PARTE PERSONAL
nivelul trigonului retromolar. Am considerat ns c esenial este extirparea n limite de securitate oncologic, chiar dac la 9 dintre pacieni, postoperator, a aprut anestezia jumtii omolaterale a limbii i planeului bucal.

Fig. nr. II.5.a.4. Aspectul postoperator precoce al carcinomului localizat la nivelul trigonului retromolar stng ce a invadat pilierul amigdalian anterior i vlul palatin; aspect tipic al lamboului fascial, cu apariia esutului de granulaie asociat cu fenomene inflamatorii n alte zone ale lamboului

46

PARTE PERSONAL
La 5 dintre ei aceast sensibilitate nu a mai revenit, n 3 parial iar n ultimul, practic a revenit n totalitate. Refacerea funciei nervoase este mult ngreunat pe de o parte de efectuarea radioterapiei n toate cazurile la care a fost afectat funcia nervului lingual (deci, la care a fost necesar o extirpare extins a tumorii), iar pe de alt parte de limitarea posibilitilor de administrare a neourotonicelor, tiut fiind faptul c unele dintre ele sunt contraindicate la pacienii neoplazici, datorit riscului crescut de favorizare a diseminrilor la distan ale bolii. Utilizarea unor lambouri foarte subiri, ca cel fascial temporoparietal poate evita, pe de o parte limitarea mobilitii limbii iar, pe de alt parte, grosimea redus face ca noua mucoas ce va rezulta la nivelul zonei receptoare s fie mai uor resensibilizat din profunzime. O alt structur anatomic la care exist un risc crescut de lezare este canalul Wharton (GOLDIE - 2006). Acest lucru ns reprezint o fals problem n opinia mea. n situaia n care necesitatea de a extirpa tumora n esut sntos plaseaz limita de excizie dincolo de traiectului canalului de excreie al galndei submandibulare dimensiunea formaiunii tumorale face obligatorie evidarea ganglionar omolateral. In acest fel, postoperator glanda submnandibular este absent i ca urmare suprimarea canalului Wharton nu are consecine funcionale. Pe de alt parte, nu este necesar evidarea ganglionar (deci glanda submandibular cu canalul Wharton rmne pe loc) n situaia n care apariiei

47

PARTE PERSONAL
dimensiunea tumorii este redus, deci in situaia n care oricum, n mod normal, nu sunt lezate structurile vecine. De asemeni, frecvent este invadat i osul mandibular subjacent, cu o rat care variaz n funcie de studiu, ntre 12 % i 75% ( BROWN 1994, LANE 2000, ANTONIADES 2003). Reconstrucia defectelor consecutive extirprii unor formaiuni tumorale de la acest nivel poate fi relativ uoar n cazul de dimensiuni reduse ori a cror profunzime nu depete periostul putnd fi fcut prin sutur direct, cicatrizare secundar ori prin grefare cu gref de piele liber despicat (GENDEN - 2001). Refacerea unor defecte mai importante este ns mult mai dificil, fiind propuse mai multe soluii, cea mai popular fiind cea care folosete un lambou musculomucozal de limb (KOMISAR 1985, GOGLNICEANU - 2007). Cum utilizarea acestei tehnici are consecine funcionale importante, exist autori care au preferat alte soluii terapeutice: lambouri mucozale jugale (LICAMELI - 1998), lambouri musculare din muchiul temporal (BRADLEY - 1981), lambouri frontale (KOMISAR - 1985), ori lambouri fasciocutanate antebrahiale liber tranferate (LVOFF - 1998). Leziunile fibromucoasei gingivale, care este aderent la os, sunt fixate la mandibul de unde i marea dilem: dac i ct de mult trebuie rezecat din mandibul pentru a fi n limite oncologice (BROCKENBROUGH - 2003). Chirurgii erei Halstead preferau rezeciile segmentare mandibulare. Acest lucru era justificat de faptul c exista

48

PARTE PERSONAL
convingerea c limfaticele din cavitatea oral trec prin osul mandibular pentru a ajunge la limfaticele cervicale. MARCHETTA (1964), prin analize anatomice i histologice a demonstrat c tumorile maligne ale mucoasei oral invadeaz osul mandibular prin extensie direct i nu prin intermediul vaselor limfatice. Pe de alt parte, periostul se constituie ntr-o barier pentru invazia tumoral; invazia osului se produce dinspre rebordul alveolar. In consecin, rezecia segmentar mandibular nu mai este indicat la toi pacienii cu cancer oral, nici mcar la cei cu tumori situate n apropierea osului (MARCHETTA 1971). Ca i BYERS (1984) i PETRUZZELLI (2003), am considerat totui c este cel mai prudent de efectuat rezecia marginal alveolar chiar i n cazurile n care nu a existat invazia clinic ori paraclinic a osului mandibular. Trigonul retromolar se gsete la intersecia mai multor regiuni anatomice, caracteristica lor comun fiind reprezentat de faptul c osteotomia mandibular anterioar, cu rotaia lateral a hemimandibulei de partea afectat. Am preferat ca realizarea osteotomiei s fie plasat ntre canin i premolar, n faa gurii mentoniere (fig. nr. II.5.a.4.). Aceast cale de abord, urmat de decolarea periostului de pe faa lingual a mandibulei pstreaz ntreaga vascularizaei a feei externe a mandibulei. n plus, prin acest abort, nu sunt afectate inseriile musculare de pe apofizele genii mandibulare, fiind astfel conservat inseria anterioar a limbii cu consecine

49

PARTE PERSONAL
postoperatorii importante. In acelai timp, este pstrat i vascularizaia de la nivelul planeului bucal anterior. Pe de alt parte, aceast localizare determin doar contuzia nervului alveolar inferior, a crui sensibilitate revine la scur timp postoperator, cu creterea consecutiv a calitii vieii acestor pacieni.

Fig. nr. II.5.a.5. Osteotomia mandibular realizat ntre nivelul dinilor 33/34 i anterior de gaura mentonier Un alt motiv pentru care am preferat aceast osteotomie a fost i plasarea ei, n general, n afara cmpului supus iradierii. Cum aceast

50

PARTE PERSONAL
iradiere este de dorit s aib loc ct mai precoce, poate conduce la numeroase complicaii dac ar fi aplicat la nivelul osteotomiei. Este permis n acest mod o deplasare lateral a mandibulei care reprezint o cale de abord ideal, fie c tumora este localizat n cavitatea oral (SPIRO - 1981), n orofaringe (SPIRO - 1985) ori n spaiul parafaringian (CARRAU - 1990) (fig. nr. II.5.a.6.)

Fig. nr. II.5.a.6. Accesul foarte bun dup osteotomia mandibular anterioar, att pentru tumorile cavitii orale, dar i a celor faringiene ori parafaringiene

51

PARTE PERSONAL
In numeroase cazuri ns, este necesar realizarea osteotomiei mandibulare marginale, ceea ce va afecta vascularizaia hemimandibulei homolaterale tumorii, n situaia n care a fost realizat i osteotomia de abord. Consider c acesta este i motivul pentru care a fost favorizat apariia osteoradionecrozei la unul dintre pacieni la care localizarea i extensia tumorii a fcut necesar, pe de o parte, secionarea paramedian a mandibule, pentru mbuntirea abordului la tumor a crei extirpare a necesitat osteotomia alveolar mandibular, postoperator fiind efectuate 30 de edine de radioterapie (fig. nr. II.5.a.7.). n aceast situaie pacientul a fost tratat prin sechestrectomia limitat a osului mandibular necrozat precum i prin ndeprtarea materialului de osteosintez. Forma histopatologic a carcinoamelor de la acest nivel a fost n toate cazurile de carcinom spinocelular cheratinizat. Nu este surprinztor, avnd n vedere faptul c acest tip histopatologic este i cel mai frecvent (MARTIN - 1941, LUTCAVAGE - 1993, SCULLY - 2000). Locul de inserie al pedicului vascular al lambourilor fasciale a fost situat deasupra nivelului la care a fost fcut reconstrucia pierderii de substan. Acest lucru este deosebit de important deoarece este evitat apariie unor funduri de sac n care s fie retenionate resturi alimentare interprandial. Ori acesta este principalul dezavantaj al lambourilor cu inseria pediculului inferior nivelului zonei receptoare, i n special al celor miocutanate pediculate, la care fora gravitaional favorizeaz apariia acestor complicaii. Aceeai fort gravitaional face ca la nivelul liniilor de

52

PARTE PERSONAL
sutur tensiunea s fie crescut, favoriznd dehiscena lor, situaie foarte rar ntlnit n cazul utilizrii lambourilor fasciale temporoparietale.

Fig. nr. II.5.a.7. Osteoradionecroz la un pacient la care a fost efectuat osteotomie mandibular pentru facilitarea accesului la formaiunea tumoral GOLDIE (2006 primul) consider c tulburrile funcionale postoperatorii (fonaie, deglutiie) sunt n direct relaie cu dimensiunea formaiunii tumorale. Experiena noastr arat ns c un alt factor deosebit de important n privina prognosticului funcional l reprezint metoda

53

PARTE PERSONAL
aleas pentru reconstrucia defectului postexcizional, la care se poate aduga, uneori i calea de abord a formaiunii tumorale. Dintre cei 14 pacieni prezentai n acest capitol, 6 pacieni nu au prezentat clinic adenopatie metastatic, 2 au prezentat adenopatie submandibular homolateral, iar 3 adenopatie metastatic submandibular i laterocervical homolateral. SHOAIB (2005) arat c n cazul carcinoamelor scuamocelulare localizate la nivelul trigonului retromolar ganglionul santinel este reprezentat n 85% dintre cazuri la nivelul ganglionului subdigastric. Observaiile noastre confirm acesat observaie, n 8 dintre cazuri ganglionul menionat fiind afectat, chiar dac la 6 pacieni afectarea nu era sesizabil clinic. n consecin, considerm justificat atitudinea de a face minimum evidare ganglionar supraomohioidian chiar i n cazurile cu ganglioni nepalpabili. Pe de alt parte, apropiata vecintate de baza limbii face ca metastazele contralaterale supraomohioidiene s nu fie excepionale. ntr-un caz la care carcinomul de trigon retromolar era extins n nivelul vlului palatin i a pilierului amigdalian anterior, la care clinic nu au existat metastaze ganglionare, a fost efectuat doar omolateral evidare ganglionar cervical radical modificat cu conservarea nervului spinal accesoriu, a muchiului sternocleidomastoidian i a venei jugulare interne. Examenul anatomopatologic a infirmat existena metastazelor ganglionare. Cum extirparea formaiunii tumorale a fost efectuat n esut sntos, comisia oncologic a considerat suficient doar dispensarizarea pacientului.

54

PARTE PERSONAL
La 1 an postoperator acesta a revenit fr semne de evoluie tumoral local ori locoregional omolateral. n schimb, a prezentat adenopatie metastatic supraomohioidian contralateral (fig. nr. II.5.a.8.). S-a realizat evidare ganglionar cervical radical urmat de radioterapie, dup care pacientul nu a mai revenit la control. Din considerentele susmenionate, am considerat c n cazul pacienilor cu carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar, chiar i n absena metastazelor ganglionare decelabile clinic trebuie efectuat, cel puin evidare ganglionar supraomohioidian bilateral.

55

PARTE PERSONAL

Fig. nr. II.5.a.8. Adenopatie supraomohioidian contralateral la 1 an postoperator Astfel nct, la pacienii din cazuistica noastr evidarea ganglionar a fost efectuat (grafic nr. II.5.a.3.) dup cum urmeaz: - un caz de evidare ganglionar supraomohioidian unilateral

56

PARTE PERSONAL
- un caz evidare ganglionar cervical radical modificat, cu conservarea nervului spinal accesoriu, a muchiului sternocleidomastoidian i a venei jugulare interne - un caz de evidare ganglionar radical homolateral i supraomohioidian contralateral - n 4 cazuri evidare ganglionar supraomohioidian bilateral - n 4 cazuri evidare ganglionar cervical radical modificat, cu conservarea nervului spinal accesoriu, a muchiului sternocleidomastoidian i a venei jugulare interne homolateral i supraomohioidian contralateral.

n urma evidrilor ganglionare, examenul anatomopatologic a evideniat existena, n 8 dintre cazuri a metastazelor ganglionare la nivelul ganglionului subdigastric omolateral, la doi dintre pacieni, preoperator, nu existau ganglioni palpabili. Doar n trei dintre cazuri ganglionii submandibulari au prezentat metastaze tumorale. n 2 dintre cazuri, dei clinic nedecelabile, au fost gsite diseminri locoregionale la nivelul ganglionilor supraomohioidieni contralaterali.

57

PARTE PERSONAL

Grafic II.5.a.1. Tipuri de evidare ganglionar efectuat Un caz particular l-a constituit unul dintre pacieni, cu un carcinom de trigon retromolar extins n vlul palatin, cu o adenopatie laterocervical situat n 1/3 superioar, fixat pe structurile superficiale i pe cele profunde (fig. nr. II.5.a.9.); de asemenea a pezentat adenopatie clinic de mici dimensiuni la nivelul ganglionilor submandibulari homolaterali. Extirparea formaiunii tumorale, cu rezecia marginal a mandibulei a fost nsoit de evidare ganglionar cervical radical homolateral precum i de evidare ganglionar supraomohioidian contralateral. Decizia de intervenie chirurgical a putut fi luat numai dup ce examenul RMN a evideniat existena unui plan de separaie ntre adenopatie i artea carotid intern (fig. nr. II.5.a.10.).

58

PARTE PERSONAL

Fig. nr. II.5.a.9. Adenopatie laterocervical dreapt aderent la straturile profunde Dei venele jugulare intern i extern au fost ligaturate i ndeprtate n piesa de rezecie cervical, am utilizat totui pentru acoperirea defectului intraoral un lambou fascial temporoparietal. Am considerat c acest lucru este posibil deoarece exist numeroase anastomoze venoase la nivel

59

PARTE PERSONAL
cervical care s suplineasc returul venos realizat prin reeaua obinuit (fig. nr. II.5.a.11.), a existat o mic dehiscen a plgii operatorii, pe creasta gingival, anterior de lambou. Oricum, rezultatul postoperator a fost excelent, cu absena limitrii deschiderii gurii i cu o mucoas la nivelul defectului ce nu a mai putut fi deosebit histologic de mucoasa oral nconjurtoare (fig. nr. II.5.a.12.).

Fig. nr. II.5.a.10. Examenul axial RMN a evideniat existena unui plan de separaie ntre adenopatie i artera carotid intern

60

PARTE PERSONAL

Fig. nr. II.5.a.11. Aspectul lamboului, tipic pentru a 10 a zi postoperator Evoluia postoperatorie a dovedit c existena venelor jugulare nu este obligatorie. O explicaie suplimentar pentru faptul c nu a aprut congestia lamboului o constituie faptul ca adenopatia a exercitat o presiune asupra sistemului venos care a facilitat deschiderea de anastomoze venoase. Pe de alt parte, nu am utilizat nici un lambou temporoparietal n cazul n care a fost necesar sacrificarea arterei carotide externe deoarece am considerat c este mai dificil de suplinit aportul sangvin arterial de mare

61

PARTE PERSONAL

debit din artera susmenionat prin anastomozele arteriale existente la nivelul capului. Din acest motiv, considerm c posibilitatea ca artera Fig. nr. II.5.a.12. Aspectul intraoral, cu refacerea anului paralingual drept i cu o mucoas oral de calitate excelent

carotid extern s fie invadat de procesul tumoral primar ori de ctre adenopatiile metastatice contraindic utilizarea unor lambouri pediculate axate pe vasele temporale superficiale.

62

PARTE PERSONAL
O particularitate a acestui caz a reprezentat-o examenul

anatomopatologic al blocului ganglionar care a pus n eviden trei tipuri de ganglioni: - invadai de un carcinom scuamocelular slab difereniat - cu leziuni tipice de tuberculoz ganglionar - antracozici. Radiografia toracic pulmonar preoperatorie i imediat

postoperatorie precum i lavajul bronic au infirmat iniial diagnosticul de tuberculoz pulmonar. La o lun postoperator repetarea celor dou examene paraclinice au confirmat diagnosticul de tuberculoz. Din acest motiv, a fost contraindicat radioterapia, pacientul urmnd un tratament specific ntr-un sanatoriu TBC. La 9 luni pacientul a revenit cu recidiv locoregional ganglionar dreapt pentru care a fost nevoie de o nou intervenie chirurgical pentru ndeprtarea noului bloc ganglionar, fiind necesar sacrificarea nervului vag drept. Consecinele funcionale postoperatorii au constat n disfagie pentru solide i n tulburri de fonaie. Postoperator pacientul a urmat radioterapie, dar la 13 luni postoperator a decedat consecutiv unor complicaii date de tuberculoza pulmonar. La toi pacienii, extiraprea formaiunii tumorale a fost nsoit i de rezecia marginii mandibulare a osului mandibular pe o lungime variabil, dar ntotdeauna centrat pe trigonul retromolar. Am considerat c prezena unei suprafee osoase, dure, chiar dac regularizat cu ajutorul frezelor

63

PARTE PERSONAL
sferice mari, nu reprezint un pat corepunztor pentru un lambou fascial. Din acest motiv am realizat un lambou muscular din maseter, prin secionarea parial a acestuia, trecerea acestui lambou pe deasupra osului mandibular i fixarea lui la periostul de pe faa lingual a mandibulei. Peste acest muchi am aplicat apoi lamboul fascial. In toate cazurile evoluia postoperatorie a fost bun i foarte bun, iar deficitul funcional postoperator masticator a fost nesemnificativ n comparaie cu alte tehnici de refacere a unui defect consecutiv extirprii unui carcinom de la nivelul trigonului retromolar, tehnic la care nu am utilizat lamboul muscular de maseter. De altfel, dezinseria muchiului maseter are i rolul de a diminua trismusul, care este prezent n cele mai multe dintre aceste cazuri, i reprezint, cred eu, unul dintre elementele care contribuie n mod esenial la dispariia limitrii postoperatorii a deschiderii gurii. Acest muchi are rolul nu numai de amortiza eventuala traumatizare a fasciei temporoparietale, dar i de submucoas, care s asigure un pat vascular de foarte bun calitate. Acest aspect este deosebit de important i, am considerat, va contribui la postoperatorii. Aceast tehnic a fost utilizat i la un pacient care s-a prezentat cu o a doua leziune primar localizat la nivelul trigonului retromolar drept. Prima leziune, diagnosticat n urm cu 10 ani, a fost situat la nivelul fibromucoasei gingivale superioare dreapt, tratamentul constnd n rezecie de maxilar drept urmat de radioterapie. mbuntirea rezultatelor funcionale

64

PARTE PERSONAL
La 3 ani postoperator pacientul nu a prezentat semne de evoluie tumoral local ns s-a prezentat cu o nou leziune primar la nivelul trigonului retromolar drept (fig. nr. II.5.a.13.).

Fig. nr. II.5.a.13. Defectul postoperator de la nivelul maxilarului drept (vrf sgeat) i a doua leziune primar localizat la nivelul trigonului retromolar drept (sgeat) Tratamentul chirurgical al pacientului a constat n extirparea formaiunii tumorale i rezecia marginal a mandibulei. Ca o alt particularitate a acestui caz a fost dimensiunea relativ redus a formaiunii
65

PARTE PERSONAL
tumorale, absena adenopatiei metastatice dar i terenul iradiat care au fcut ca abordul formaiunii tumorale s poat fi realizat printr-un lambou genian detaat de pe faa extern a mandibulei (fig. nr. II.5.a.14.).

Fig. nr. II.5.a.14. Aspect intraoperator, dup extirparea tumorii prin rezecia marginal mandibular

Reconstrucia defectului a fost realizat cu un lambou fascial temporoparietal adus la nivelul defectului pe deasupra arcadei zigomatice. (fig. nr. II.5.a.14.). Osul mandibular a fost acoperit cu ajutorul unui lambou muscular din muchiul maseter, desprins de pe marginea inferioar a mandibulei i adus peste osul mandibular, pe deasupra defectului (fig. nr. II.5.a.16.).
66

PARTE PERSONAL
Postoperator, pacietul a efectuat i radioterapie asociat cu chimioterapia. Rezultatul postoperator este unul foarte bun la 10 ani de la prima intervenie chirurgical i la 7 ani de la a doua intervenie chirurgical, cu o discret limitare a deschiderii gurii (care este oricum superioar celei preoperatorii) (fig. nr. II.5.a.17.).

Fig. nr. II.5.a.15. Lamboul fascial temporoparietal adus la nivelul defectului

n acord cu GOLDIE2 (2006) am constat ca exist o nrutire semnificativ a degluiiei, masticaiei, diciei, consecutiv extirprii formaiunilor tumorale de la nivelul trigonul retromolar. Acest lucru este

67

PARTE PERSONAL
dependent de dimensiunea tumorii i, nu n ultimul rnd de sensul extensiei tumorale. Sunt, n consecin, deosebit de importante n aceast evoluie,

Fig. nr. II.5.a.16. Lamboul fascial suturat deasupra lamboului muscular maseterin structurile a cror extirpare a fost necesar. Un alt factor pe care l considerm important, l reprezint suprafaa defectului rezultat, uneori mai important dect profunzimea ei, fapt ce va determina modificri n tehnica de reconstrucie ce va fi utilizat. Astfel, am constatat c, n situaiile n care suprafaa defectului ne-a obligat s utilizm pentru reconstrucie un lambou fasciocutanat antebrahial

68

PARTE PERSONAL
liber transferat, rezultatele funcionale au fost inferioare fa de situaia n care am utilizat lamboul facial temporoparietal.

Fig. nr. II.5.a.17. Deschiderea gurii dup 7 ani

Acest aspect a fost valabil n egal msur, indiferent de regiunile anatomice refcute: baza limbii, regiunea jugal ori vlul palatin. Lamboul radial rmne ns o alternativ n situaiile n care suprafaa lamboului este mai mare comparativ cu suprafaa maxim disponibil a lamboului fascial i de asemenea, n situaiile n care a fost necesar sacrificul arterei carotide externe, deoarece exist posibilitatea realizrii

69

PARTE PERSONAL
anastomozei microvasculare la vasele de pe partea opus formaiunii tumorale. Una dintre contraindicaiile pe care le-am considerat absolute ale utilizrii lambourilor fasciale temporo-parietale a fost reprezentat de existena adenopatiilor metastatice aderente la artera carotid extern. n aceast situaie am considerat c riscul apariiei insuficienei arteriale la nivelul lamboului este prea mare i, n consecin am preferat utilizarea lambourilor fasciocutanate deltoperctorale. In afar de dezavantajul reprezentat de necesitatea unor intervenii chirurgicale n 2 timpi, n plus, plasarea acestor lambouri sub nivelul defectului de reconstruit coroborat cu prezena (n prima etap) a pediculului, conduce la apariia unor funduri de sac la nivelul zonelor reconstruite. Favorizat i de anestezia local care se intaleaz, interprandial la nivelul acestor recesusuri se acumuleaz alimente. n cazurile n care exist o adenopatie metastatic laterocervical care invadeaz vena jugular intern (fig. nr. II.5.a.9., fig. nr. II.5.a.10.) i care face necesar o evidare ganglionar cervical radical, acest gest chirurgical nu contraindic utilizarea lambourilor temporoparietale, existnd numeroase colaterale la nivel facial pentru a putea fi compensat drenajul prin vena jugular intern. Exist ns situaii n care dimensiunile blocului adenopatic i invazia structurilor vecine de ctre acesta, fac necesar o evidare ganglionar radical lrgit. In consecin, la nivel cervical rmne un defect de mari dimensiuni, n plus exist un risc crescut de traumatizare postoperatorie a

70

PARTE PERSONAL
arterei carotide interne ori chiar externe. In aceste situaii consider c este oportun utilizarea unor lambouri musculocutanate din marele pectoral, pediculul lamboului avnd rolul de a umple defectele n volum, tridimensionale de la nivel cervical. Greutatea crescut a lamboului, plasarea originii sub nivelul defectului precum i numeroasele complicaii obinuite n evoluia acestui lambou au condus la limitarea indicaiilor operatorii pentru lamboul musculo-cutanat din marele pectoral. n plus, aa cum a rezultat i din studiul comparativ privind refacerea sensibilitii de la nivelul regiunii reconstruite precum i impactul ei asupra rezultatelor funcionale, aceast tehnic este urmat de cele mai proaste rezultate.

71

PARTE PERSONAL

CONCLUZII

Lamboul pediculat fascial temporoparietal este unul polivalent i s-a dovedit a fi un instrument extrem de util pentru reconstrucia defectelor n suprafa de la nivelul cavitii orale. Calitile excepionale ale fasciei cu o rigiditate elastic (CARIOU - 1994) permit acoperirea unor suprafee ntinse, cu forme complexe, permind o refacere fidel a formelor care se dorete s fie reconstruite. Recoltarea ca lambouri senzoriale la care se asociaz grosimea lor redus favorizeaz redobndirea unei sensibiliti la nivelul zonelor receptoare cu proprieti asemntoare celei a mucoasei de pe partea contralateral a cavitii orale. Aceast refacere a sensibilitii permite, pe de o parte, evitarea leziunilor traumatice favorizate de anestezie. Proprietile elastice vin s se suprapun peste aceast evoluie i s conduc la rezultate funcionale incomparabile oricrei alte metode utilizate pentru plastia unor defecte similare. Cea mai important ns este reducerea complicaiilor la nivelul regiunilor reconstruite, nu numai imediat n postoperator avnd meritul de a reduce durata de spitalizare a acestor pacieni, dar i de a permite
72

PARTE PERSONAL
nceperea cu promptitudine a tratamentelor complementare. De asemeni au fost reduse semnificativ complicaiile tratamentului asociat i n special ale radioterapiei, astfel c ntr-un singur caz a fost descris apariia osteoradionecrozei, dar i atunci la nivelul osteotomiei de abord mandinbular i nu al rezeciei marginale mandibulare. Este necesar efectuarea unui examen clinic riguros naintea interveniei chirurgicale pentru a putea stabili ct mai fidel traiectul vaselor sangvine distribuite n regiunea temporal i n cea parietal. Exist numeroase variaii anatomice nu numai de la un individ la altul dar chiar i de pe o parte a scalpului pe cealalt. O stabilire atent a indicaiei operatorii permite utilizarea n condiii optime lamboul temporoparietal, chiar n prezena unor variante anatomice mult diferite fa de cele obinuite, cu condiia unei planificri riguroase a dispoziiei lamboului. Vascularizaia excelent permite utilizarea fasciei

temporoparietale nu numai ca portgref pentru diverse esuturi (os, cartilaj) dar i crearea unor lambouri fasciocutanate insulare, cu caliti excelente pentru refacerea comisurii bucale i mai puin pentru refacerea unor defecte intraorale. O atenie special trebuie acordat reconstruciei defectelor consecutive extirprii unor formaiuni tumorale de la nivelul trigonului retromolar. Caracteristic pentru aceste leziuni este faptul c, n general, se extind n suprafat interesnd mai multe regiuni anatomice, defectele
73

PARTE PERSONAL
consecutive extirprii chirurgicale avnd n consecin o form complex. Pentru acest tip de defecte, consider c utilizarea lamboului fascial temporoparietal reprezint indicaia de elecie. n acelai timp, tumori cu punct de plecare n apropierea trigonului retromolar dar care au o extensie local asemntoare, prezint indicaii similare de utilizare a lamboului studiat. Intre aceste localizri, putem enumera: pilierul amigdalian anterior, comisura intermaxilar, fibromucoasa gingival de la nivelul tuberozitii maxilare ori planeul bucal lateral, n treimea posterioar. Exit dou limitri, absolute, n folosirea acestui lambou care este axat pe artera temporal superficial: - prezena unei adenopatii matastatice laterocervicale homolaterale fixate la planurile profunce, ceea ce indic faptul c exist posibilitatea invaziei arterei carotide externe, cu necesitatea de extirpare ligaturare i deci de ntrerupere a fluxului sangvin la acest nivel. Consider c este riscant utilizarea unui lambou bazat pe ramul terminal al arterei carotide externe, bazndu-ne doar pe anastomozele de la nivel facial. - existana unor traumatisme la nivelul regiunilor temporale ori parietale care s compromit, pe de o parte vascularizaia lamboului, iar pe de alt parte, n cazul unor traumatisme craniene importante n antecedente, exist chiar riscul de apariie a unor complicaii neurochirurgicale.

74

PARTE PERSONAL
Un inconvenient al acestei tenhnici este disecia foarte sngernd ntre fascie i derm, o veritabil rapsodie albastr (Cariou, 1994). Pierderea de snge nu poate fi evitat cu uurin deoarece o hemostaz riguroas risc s compromit vascularizaia lamboului. n consecin, indiferent de complexitatea interveniei chirurgicale pe partea de extirpare tumoral i eventual a evidrii ganglionare, este necesar o rezerv de snge de minim 2 uniti, cu att mai mult cu ct o proporie mare dintre pacienii care au indicaie operatorie, au afeciuni cardicace care pot fi cu uurin decompensate de apariia brutal a unei anemii postoperatorii. Grosimea redus a lamboului fascial face ca acesta s nu poat fi utilizat intraoral pentru umplerea unor defecte, orict de redus ar fi volumul acestora. n situaiile n care acest lucru este imperios necesar, se va apela la lambouri mai voluminoase, de tipul celor musculocutanate din marele pectoral ori din latissimus dorsi, acesta din urm putnd fi recoltat fie liber fie pediculat. Rezultatele finale ale utilizarii lamboului fascial temporoparietal sunt excelente, n condiiile n care sechelele postoperatorii de la nivelul zonei donoare sunt minimale. Aceast tehnic are un rol deosebit de important n creterea calitii vieii pacienilor, prin rezultatele funcionale postoperatorii. Dispariia trismusului, reluarea unei alimentaii apropiat de cea normal dar i fonaia inteligibil sunt aspecte deosebit de importante pentru confortul pacienilor.

75

BIBLIOGRAFIE

1. Abul-Hassan HS, Ascher GV, Acland RD. Surgical anatomy and blood

supply of the fascial layer of the temporal region. Plast. Reconstr. Surg. 1986; 77: 17 - 28
2. Antoniades K, Lazaridis N, Vahtsevanos K, et al. Treatment of squamous

cell carcinoma of the anterior faucial pillar retromolar trigone. Oral Oncol. 2003; 39: 680 686
3. Ayad T, Glinas M, Guertin L, et al.

Retromolar trigone carcinoma

treated by primary radiation therapy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 131: 576 582
4. Ayad T. Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar trigone.

Letters to the editor. Laryngoscope, 2006; 116: 1940 Barbosa J. Cancer of the retromolar area. Arch. Otolaryngol. 1959; 69: 119 130
5. Baudet J, Lemaire JM, Legroux P, Vidal L, Sargos P, de Conninck L,

Goumain AJ. Transfert par micro-anastomoses dun lambeau de cuir chevelu dans un cas dalopecie cicatriceale. Ann. Chir. Plast. 1974;19: 313 320
6. Bciu Gr, Popa M, Rotaru A, Cmpan R. Lambouri fasciocutanate i

fasciale utilizate n reconstrucia maxilo-facial. Rev. Nat. Stomatol. 1998; 1: 45 - 49

7. Byers RM, Anderson B, Schwarz EA, Fields RS, Meoz R. Treatment of

squamous carcinoma of the retromolar trigone. Am. J. Clin. Oncol. 1984; 7: 647 652

8. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M. An anatomic study of the lingual

nerve in the third molar region. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000; 58: 649 651
9. Biswas G, Lohani I, Chari PS. The sandwich temporoparietal free fascial

flap for tendon gliding. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:1639 - 1645

10. Bradley

P, Brockbank J. The temporalis muscle flap in oral

reconstruction: a cadaveric, animal and clinical study. J. Maxillofac. Surg. 1981; 9: 139 145
11. Brent B, Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts

covered by axial random and free flaps of temporo-parietal fascia. Plast. Reconstr. Surg., 1983: 72 : 141-152
12. Brown JS, Griffith JF, Phelps PD, Browne RM. A comparison of different

imaging modalities and direct inspection after periosteal stripping in predicting the invasion of the mandible by oral squamous cell carcinoma. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994; 32: 347 359
13. Byers RM, Anderson B, Schwarz EA, Fields RS, Meoz R. Treatment of

squamous carcinoma of the retromolar trigone. Am. J. Clin. Oncol. 1984; 7: 647 652
14. Cariou JL, Payement G, Rochebilire A, Lambert F, Bellavoir A. Le

Fascia superficialis temporalis en chirurgie reconstructrice faciale. Apropos de 35 cas. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1994; 39:106 - 118
15. Carrau RL, Myers EN, Johnson JT. Management of tumors arising in the

paraphayrngeal space. Laryngoscope 1990; 100: 583 589

16. Cesteleyn L, Smith RG, Akuamoa-Boateng E, et al: Current diagnosis and

therapy of parotid tumours. Acta. Stomatol. Belg. 1991 4: 157 170

17. Genden EM, Lee BB, Urken ML. The palatal island flap for

reconstruction of palatal and retromolar trigone defects revisited. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001; 127: 837 841

18. Dunham, T. A method for obtaining a skin-flap from the scalp and a

permanent buried vascular pedicle for covering defects of the face. Ann. Surg. 1893; 17: 677 679
19. Ellis DS, Toth BA, Stewart WA. Temporoparietal fascial flap for orbital

and eyelid reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1992; 89: 606 612
20. Fabrizio T, Donati V, Nava M. Repair of the pharyngocutaneous fistula

with a fasciocutaneous island flap pedicled on the superficial temporalis artery. Plast. Reconstr. Surg. 2000;106:1573 - 1576
21. Fox JW, Edgerton MT. The fan flap: An adjunct to ear reconstruction.

Plast. Reconstr. Surg. 1976; 58: 663 667

22. Gogalniceanu D, Vicol C, Costan VV, Trandafir D, Trandafir V,

Lupu-Bratiloveanu P.

15 ani de experien n utilizarea lamboului

musculo-mucozal lingual. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. - Iasi, 2007; 111: 232 - 237
23. Goldie S, Jackson M, Soutar D, Shaw-Dunn J. The functional intraoral

Glasgow scale (FIGS) in retromolar trigone cancer patients. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 743 - 746
24. Goldie SJ, Soutar DS, Shaw-Dunn J. The effect of surgical resection in

the region of the retromolar trigone. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59:1263 1268
25. Goldie SJ, Jackson MS, Soutar DS, Shaw-Dunn J. The functional intraoral

Glasgow scale (FIGS) in retromolar trigone cancer patients. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 743 -746
26. Hao SP, Tsang NM, Chang KP, et al. Treatment of squamous cell

carcinoma of the retromolar trigone. Laryngoscope, 2006; 116: 916 920

27.

Harii K, Omori K, Omori S. Hair transplantation with free scalp flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1974;53: 410 413

28. Huang CJ, Clifford Chao KS, Tai J, et al. Cancer of retromolar trigone:

long-term radiation therapy outcome. Head Neck. 2001; 23: 758 763
29. Komisar A, Lawson W. A compendium of intraoral flaps. Head Neck

Surg. 1985; 8: 91 - 99
30. Kowalski LP, Hashimoto I, Magrin J. End results of 114 extended

commando operations for retromolar trigone carcinoma. Am. J. Surg. 1993; 166: 374 - 379
31. Lane AP, Buckmire RA, Mukherji SK, Pillsbury HC III, Meredith SD.

Use of computed tomography in the assessment of mandibular invasion in carcinoma of the retromolar trigone. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122: 673 677
32. Letterman GS Harding RL. The management of the hairline in ear

reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1956; 18: 199 - 207

33. Licameli GR Dolan R. Buccinator musculomucosal flap. Applications in

intraoral reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 124: 69 72

34. Lutcavage GJ, Schaberg SJ, Fulbright DK, et al. Retromolar trigone mass.

J. Oral. Maxillofac. Surg. 1993; 51:1024 - 1029

35. Lvoff G, O'Brien CJ, Cope C, Lee KK. Sensory Recovery in

Noninnervated Radial Forearm Free Flaps in Oral and Oropharyngeal Reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 124: 1206 1208
36. Marchetta FC, Sako K, Badillo J. Periosteal lymphatics of the mandible

and intraoral carcinoma. Am. J. Surg. 1964; 108: 505 507

37. Marchetta FC, Sako K, Murphy JB. The periosteum of the mandible and

intraoral carcinoma. Am. J. Surg. 1971; 122: 711 713

38. Martin H. Cancer of the gums. Am. J. Surg. 1941; 54: 765 806

39. Monks, G. H. The restoration of a lower eyelid by a new method. Boston

Med. Surg. J. 1898; 139: 385

40.

Nayak VK, Deschler DG. Pedicled temporoparietal fascial flap reconstruction of select intraoral defects. Laryngoscope. 2004;114: 1545 1548

41. Olson KL, Manolidis S. The pedicled superficial fascial flap: a new

method for reconstruction in otologic surgery. Otolatyngol. Head Neck Surg. 2002; 126: 538 547
42. Parbiscar A, Har-El G, Turk JB, Abramson DL. Temporoparietal

osteofascial flap for head and neck reconstruction. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2002; 60: 619 - 622
43. Park C. Modification of two - flap method and framework construction

for reconstruction of atypical congenital auricular deformities. Plast. Reconstr. Surg. 1997; 99: 1846 - 1857
44. Park C, Suk Roh T. Total ear reconstruction in the devascularized

temporoparietal region: I. Use of the contralateral temporoparietal fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:1145 - 1153
45. Park, C, Lew DH, Lew DH, Yoo WM. An analysis of 123 temporoparietal

fascial flaps: Anatomic and clinical considerations in total auricular reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.1999; 104: 1295 - 1306
46. Petruzzelli GJ, Knight FK, Vandevender D, Clark JI, Emami B. Posterior

marginal mandibulectomy in the management of cancer of the oral cavity and oropharynx. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 129: 713 719
47. Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, et al. The relationship of the lingual

nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995; 53: 1178 1181

48. Rogachefsky

R, Ouellette EA, Mendietta CG, Galpin P. Free

temporoparietal fascial flap for coverage of a large palmar forearm wound after hand replantation. J. Recon. Microsurg. 2001; 6: 421 - 423
49. Rubinstein RY, Rosen A, Leeman D. Frey syndrome: treatment with

temporoparietal fascia flap interposition. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999; 125: 808 811
50. Sandre J, Legre R, Jallut Y,et al. Utilisation du lambeau libre de fascia

temporal superficiel. A propos de 14 cas. Ann. Chir. Plast. Estht. 1987; 32: 333 - 343
51. Scully C, Porter S. Oral Cancer. BMJ 2000; 321: 97 100 52. Shoaib T, Soutar DS, Macdonald DG, Gray HW, Ross GL. The nodal

neck level of sentinel lymph nodes in mucosal head and neck cancer. Br. J. Plast. Surg. 2005; 58: 790 794
53. Smoker WRK. Oral cavity. In: Som PM, Curtin HD, eds. Head and Neck

Imaging. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby; 1996: 488544

54. Spiro RH, Gerold FP, Strong EW. Mandibular swing approach for oral

and oropharyngeal tumors. Head. Neck Surg. 1981; 3: 371 378

55. Spiro RH, Gerol FP, Shah JP, et al. Mandibulotomy approach to

oropharyngeal tumors. Am. J. Surg. 1985; 150: 466 469

56. White MF, Rubin LR, Walden RH. Total ear reconstruction : a three stage

procedure, with special reference to scalp roll. Plast. Reconstr. Surg. 1956; 18: 117 - 126
57. Zanaret M, Gras R, Lgre R, Cannoni M, Pech A. Le lambeau pedicule de

fascia temporal superficiel. Applications en chirurgie cervico-faciale. A propos de 20 cas. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1989;106: 527 535