KANTOR DESA/KELURAHAN

KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

- Pasal 3 -

Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990

Pasal 8 ayat (1) huruf a -

Model N1

Model N2

: SUKAMULYA
: CARINGIN
: SUKABUMI

KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Alias
2. Jenis Kelamin
3. Tempat da tanggal lahir
4. Warga Negara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat Tinggal
8. Bin/Binti
9. Status Perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka
Duda atau berisitri dan
Berapa Istrinya
b. Jika wanita, terangkan
Perawan atau Janda
10. Nama Istri/Suami terdahulu

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
:
: .
.
: .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan dapat digunakan
seperlunya.
Sukamulya, 20..
Kepala Desa Sukamulya

: SUKAMULYA
: CARINGIN
: SUKABUMI

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Alias
:
2. Tempat da tanggal lahir
:
3. Warga Negara
:
4. Agama
:
5. Pekerjaan
:
6. Tempat Tinggal
:

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias
:
2. Tempat da tanggal lahir
:
3. Warga Negara
:
4. Agama
:
5. Pekerjaan
:
6. Tempat Tinggal
:

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias
:
2. Tempat da tanggal lahir
:
3. Warga Negara
:
4. Agama
:
5. Pekerjaan
:
6. Tempat Tinggal
:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan dan dapat digunakan
seperlunya.
Sukamulya, 20..
Kepala Desa Sukamulya

.
*) Nama Terang

.
*) Nama Terang