BAB I PENDAHULUAN

Skabies adalah akibat infestasi dan sensitisasi tungau Sarcoptes scabiei yang menyebabkan dermatosis dan telah menginfestasi manusia selama 2.500 tahun lamanya. Spesies Sarcoptes mempunyai sejumlah varietas yang masing-masing bersifat host spesifik. Penyebab skabies pada manusia adalah varian hominis, sedangkan varian lainnya seperti varian animalis dapat menginfestasi manusia, tetapi tidak dapat bertahan lama. Sarcoptes scabiei atau disebut juga tungau,the itch, gudik, budukan. Sarcoptes scabiei bisa dilihat dengan mata manusia dengan bantuan mikroskopik.Waktu yang diperlukan S. scabiei dari telur untuk menjadi dewasa adalah 10-14 hari.Sarcoptes scabiei jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada S. scabiei betina, dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. Biasanya hanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi S. scabiei betina. Gambaran klinis skabies pada umumnya adalah ditemukan lesi papul, pustul, lesi-lesi kronik akibat garukan di tempat predileksi infestasi tungau serta lesi-lesi akibat infeksi sekunder.Berbeda dengan manifestasi klasiknya, pada penderita yang mengalami defek respon imunitas seluler atau kelemahan mental (mental debilitation), lesi skabies memiliki bentuk khusus yang dikenal sebagai skabies Norwegian (krustosa). Gambaran klinis ini sering dikelirukan dengan dermatosis berkrusta seperti psoriasis, dermatitis seboroik, dermatitis kontak dan berbagi penyebab eritroderma lainnya.Diagnosis sering tertunda hingga berbulan-bulan dan tidak jarang diketahui setelah adanya orang di sekitar penderita yang terinfeksi. Syarat pengobatan yang ideal ialah harus efektif terhadap semua stadium S.scabiei, tidak menimbulkan iritasi, tidak toksik, tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian, dan mudah diperoleh serta harganya murah.Cara pengobatannya ialah mengobati penderita dan seluruh keluarga. Adapun jenis obat topikal ialah belerang, emulsi benzilbenzoat(20-25%), Gama Benzena Heksa Klorida, Krotamiton 10%, Permetrin dengan kadar 5%.
1

BAB II SKABIES DENGAN INFEKSI SEKUNDER DAN EKSEMATISASI

2.1. Definisi Skabies adalah penyakit kulit menular yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var, hominis dan produknya. Infeksi sekunder merupakan infeksi yang awalnya bukan diakibatkan oleh mikroorganisme, namun akibat penanganan yang tidak sesuai maka akhirnya mikroorganisme turut terlibat di dalamnya. Eksema adalah kondisi kulit yang inflamasi tetapi non infektif, yang berasal dari kata ekzein yang dalam bahasa yunani berarti meluap. Eksematisasi adalah proses yang terjadi akibat garukan atau penggunaan obat topikal yang dapat menyebar ke seluruh tubuh dan dapat juga menyebabkan bekas hitam pada kulit.

2.2. Epidemiologi Skabies endemik di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika, Mesir, Amerika Tengah dan Selatan , Australia Utara, Kepulauan Karibia, Indonesia, dan Asia Tenggara. Diperkirakan 300 juta orang terkena infestasi skabies per tahunnya. Skabies merupakan merupakan penyakit endemi pada banyak masyarakat. Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan golongan di seluruh dunia. Penyakit ini banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda, tetapi dapat mengenai semua umur. Insidens sama pria dan wanita. Insidens skabies di negara berkembang menunjukkan siklus fluktuasi yang sampai saat ini belum dapat dijelaskan. Interval antar akhir dari suatu epidemi dan permulaan epidemi berikutnya kurang lebih 10-15 tahun. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: sosial ekonomi yang rendah, hygiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, dan perkembangan demografik serta ekologik. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S (Penyakit Akibat Hubungan Seksual). Prevalensi yang tinggi ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang dewasa, yang dimana laki-laki lebih tinggi prevalensinya dibandingkan dengan wanita.Begitu pula orang
2

dengan sosioekonomi rendah lebih berpeluang besar dibandingkan orang dengan sosioekonomi tinggi,dan prevalensi yang tinggi juga didapatkan pada orang yang aktif secara seksual. Cara penularan (Transmisi) : a. Kontak langsung (kontak dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual. b. Kontak tak langsung (melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain lain. Penularan biasanya oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadang oleh bentuk larva. Dikenal pula Sarcoptes scabiei varanimalis yang kadang-kadang dapat menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang peliharaan misalnya kucing, anjing

2.3. Etiologi Sarcoptes scabiei termasuk filum arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, super famili Sarcoptes.Sarcoptes scabiei yang menyerang manusia adalah tipe varian hominis. Selain itu terdapat Sarcoptes scabiei yang lain yaitu varian animal, misalnya pada kambing dan babi. Sarcoptes scabiei merupakan tungau kecil yang berbentuk bulat lonjong dan bagian ventral datar.Tungau ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata.Tungau betina panjangnya 300-450 mikron, sedangkan tungau jantan lebih kecil, kurang dari setengahnya. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki , 2 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut dan, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat. Sarcoptes scabiei bergerak dengan kecepatan 2,5 cm per menit dipermukaan kulit.

Gambar 1. Sarcoptes scabiei

2.4. Patomekanisme

Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan kulit untuk kemudian membentuk terowongan, dengan kecepatan 0,5 mm- 5 mm per hari. Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hidupnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelus sebanyak 2-3 butir telur sehari. Telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke permukaan kulit untuk kemudian masuk kulit lagi dengan menggali terowongan biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapatkan makanan. Setelah beberapa hari, menjadi bentuk dewasa melalui bentuk nimfa.Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa ialah 10-14 hari.
5

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan.Gatal yang terjadi disebabkan sensitisasi terhadap ekskresi sekret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi.Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lainlain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi krusta, dan infeksi sekunder. Proses eksematisasi Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat, menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret (cth: scybala dan saliva) tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau.

Bentuk erupsi pada kulit yang terjadi pada pasien dengan skabies dipengaruhi oleh derajat sensitasi, lama investasi, hygiene perorangan, dan pengobatan yang

dilakukan.Garukan yang dilakukan secara tidak sadar akibat pruritus nokturna yang dialami oleh pasien dan dapat menyebabkan infeksi sekunder pada kulit pasien. Garukan yang dilakukan untuk mengatasi gatal, akan menyebabkan terjadinya jejas pada sel-sel kulit yang mengalami garukan tersebut. Jejas yang terjadi pada sel, akan menyebabkan kerusakan sel, sehingga terjadilah proses inflamasi sel. Terjadinya inflamasi pada sel tersebut, akan kembali merangsang terjadinya pelepasan histamin oleh sel mast dari sistem imun alamiah, sehingga gatal akan menjadi lebih berat dirasakan. Dengan adanya investasi tungau ke kulit manusia ini, maka timbul reaksi hipersensitifitas tipe 4,yaitu delayed type hypersensitivity.Sel APC di kulit (sel Langerhans) dan makrofag menangkap antigen (sekret/ekskret tungau) ke kelenjar limfoid dan dipresentasikan ke sel T. Sel T yang diaktifkan umumnya adalah CD4 terutama Th1. Pada pajanan yang berulang akan mengaktifkan sel efektor. Pada fase efektor, sel Th1 melepas berbagai sitokin yang mengaktifkan makrofag dan inflamasi non spesifik lainnya.Tungau skabies menginduksi antibodi IgE dan menimbulkan reaksi hipersensitivitas tipe cepat.Lesi6

lesi di sekitar terowongan terinfiltrasi oleh sel-sel radang.Lesi biasanya berupa eksim atau urtika, dengan pruritus yang intens, dan semua ini terkait dengan hipersensitivitas tipe cepat. Pada kasus skabies yang lain, lesi dapat berupa urtika, nodul atau papul, dan ini dapat berhubungan dengan respons imun kompleks berupa sensitisasi sel mast dengan antibodi IgE dan respons seluler yang diinduksi oleh pelepasan sitokin dari sel Th2 dan/atau sel mast. Di samping lesi yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei secara langsung, dapat pula terjadi lesi-lesi akibat garukan penderita sendiri.Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.Garukan yang dilakukan akibat rasa gatal yang timbul, dapat menyebabkan terjadinya erosi, ekskoriasi, bahkan hingga terbentuknya ulkus jika tidak ditangani dengan baik.Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau akibat garukan yang dilakukan oleh pasien. Pruritus kronik pada scabies yang menyebabkan garukan terutama saat malam hari menjelaskan bagaimana eksema sering ditemukan.

Proses infeksi sekunder Rata-rata orang dewasa memiliki luas permukaan kulit sekitar 1, 75 m2. Bagian permukaan kulit, epidermis, memiliki lima lapisan. Stratum korneum, lapisan terluar, terdiri dari rata sel-sel mati (korneosit atau squames) melekat satu sama lain untuk membentuk suatu lapisan, keratin bergerigi dicampur dengan beberapa lipid, yang membantu menjaga hidrasi, kelenturan, dan efektivitas dari barrier kulit. Lapisan keratin bergerigi ini

dibandingkan dengan dinding bata (korneosit) dan mortir (lipid) dan berfungsi sebagai pelindung utama. Sekitar 15 lapisan membentuk stratum korneum, diganti setiap 2 minggu dimana lapisan baru dibentuk setiap hari. Dari kulit yang sehat, sekitar 107 partikel yang disebarkan ke udara setiap hari, dan 10% dari kulit squames mengandung bakteri. Penyebaran organisme yang lebih besar terjadi pada laki-laki daripada perempuan dan bervariasi antara orang yang menggunakan regimen higienis yang sama sebanyak lima kali lipat. Kadar air, kelembaban, pH, lipid intraselular, dan tingkat peluruhan membantu mempertahankan sifat pelindung kulit. Ketika barrier terganggu, misalnya, dengan

terjadinya kulit kering, iritasi, retak dan terbentuk terowongan akibat tungau, struktur kulit akan terganggu.
7

Sifat dari lesi sekunder adalah lesi merupakan

hasil dari menggaruk, infeksi

sekunder, dan atau respon kekebalan host terhadap kutu dan produk mereka. Karakteristik temuan termasuk excoriasi, eksim luas, pengerasan kulit berwarna madu, hiperpigmentasi postinflammatory, erythroderma, nodul prurigo, dan Pioderma. Terdapat variasi dari eksoriasi lesi yang berupa pioderma yaitu pruritus mengarah ke Pada beberapa bagian, terbentuk Selain itu,

dan erosi yang menjadi infeksi sekunder.

lingkaran berupa impetigo yang menyebakan terjadinya glomerulonefritis.

Skabies incognita merujuk pada pasien dengan personal hygine yang baik dan terjaga serta pasien dengan penggunaan obat kortikosteroid topikal, dimana pada kedua golongan ini diagnosis dari skabiasis hanyalah berdasarkan dari keluahan pruritus sahaja. Skabies

nodular merupakan papula persisten yang biasanya kelihatan pada bayi dengan lokasi paling sering adalah pangkal paha, aksila, dan alat kelamin. Kadang-kadang terlihat pada orang dewasa terutamanya pada bagian alat kelamin. Pada biopsi, kelihatan infiltrat walaupun setelah lama dieliminasi tungaunya. Ini karena kehadiran antigen secara persisten.

2.5. Manifestasi klinis Lesi scabies yang mendominasi manifestasi klinis adalah: Papul urtikaria yang timbul pada perut, paha, bokong dan tidak jarang tersebar di mana saja Bekas garukan, biasanya disertai adanya pin-point bloodcrust pada apikal dari folikel Nodula inflamasi dengan indurasi kadang-kadang dijumpai. Warna merah kecoklatan dengan ukuran >12 mm, terlihat pada kulit yang tertutup, terutama pada aksila, perut, dada, lipat paha dan penis Perubahan eksematosa dapat terjadi mengikuti garukan dan terutama pada payudara wanita muda, dengan terowongan dekat papila mammae. Pada bayi eksematisasi dapat berat dan menyebar Infeksi sekunder dapat bermanifestasi sebagai pustula, dapat berkembang lebih berat dan ekstensif, atau sebagai krusta impetiginosa

Lesi primer skabies berupa terowongan yang berisi tungau,telur, dan hasil metabolisme tungau, dimana, saat terjadi proses penggalian terowongan, tungau akan
8

mengeluarkan sekret yang dapat melisiskan stratum korneum. sekret tersebut akan menyebabkan timbulnya pruritus dan lesi sekunder. Tungau hanya akan terdapat pada lesi primer terowongan dapat ditemukan apabila belum terdapat infeksi sekunder.

Status dermatologikus Lesi skabies primer 1. Terowongan merupakan pathognomonic sign. Tungau bergerak menuju lapisan atas daripada kulit dengan mensekresi protease yang mendegradasi stratum korneum. Tungau ini hanya makan jaringan yang hancur dan tidak makan darah hospes. Skibala (feces) ditinggalkan sebaik saja tungau menuju ke epidermis, menghasilkan lesi linear (terowongan/burrow) yang nampak sebagai garis-garis halus, hitam berkelok-kelok, panjang kira-kira 2mm-10 mm, dengan papul kecil pada ujung yang terbuka (menandakan kehadiran tungau). 2. Dewasa : 1-3mm papul eritematous dan vesikel ditemukan. Vesikel merupakan lesi berasingan yang berisi cairan jernih dan juga bisa keruh jika vesikel lebih dari beberapa hari. Papul jarang sekali mengandung tungau dan sering menggambarkan sebagai reaksi hipersensitivitas. Papul sering ditemukan pada penis (pria) dan areola mamma (wanita). 3. Anak-anak : papul dan vesikel sering ditemukan pada muka dan leher. 4. Infant : erupsi eczematous tersebar luas yang biasanya bermula dari badan. Juga mungkin ditemukan 1-3mm papul, vesikel dan pustule pada tapak tangan dan tapak kaki. 5. Neonates : tidak bisa menggaru maka nodul pink kecoklatan mungkin ditemukan dengan anggaran saiz dari 2-20mm. Tungau jarang ditemukan pada nodul. 6. Skabies Norwegian bermanifestasi dengan penebalan dan krusta pada kulit. Lesi sering kali hiperkeratotik, berkrusta dan mengcover area yang besar. Gambaran bersisik sering ditemukan dan pruritus minimal atau tidak ada. Distrofi kuku dan lesi kulit kepala mungkin ada. Dapat mengenai mana-mana lokasi tetapi tangan dan lengan merupakan lokasi yang biasa ditemukan. Jumlah tungau bisa mencapai ribuan hingga jutaan pada kulit. Orang dengan imunosupression dan neurological disorder banyak skali ditemukan.

Lesi skabies sekunder Hasil dari garukan, infeksi sekunder dan atau respon imun hospes terhadap tungau dan produknya. Karakteristik ditemukan ekskoriasi, eczema yang meluas, krusta yang warnanya seperti madu, hiperpigmentasi post inflamasi, eritroderma, prurigo nodul dan pyoderma.

Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi skabies, yaitu : 1. Pruritus nocturna Setelah pertama kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan kulit seperti pruritus akan timbul selama 6 hingga 8 minggu. Infeksi yang berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul hanya dalam beberapa hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam hari. Hal ini disebabkan karena meningkatnya aktivitas tungau akibat suhu yang lebih lembab dan panas. Sensasi gatal yang hebat seringkali mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah. 2. Sekelompok orang Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga. Begitu pula dalam sebuah pemukiman yang padat penduduknya, skabies dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Didalam kelompok mungkin akan ditemukan individu yang hiposensitisasi, walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak menimbulkan keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi individu lain. 3. Adanya terowongan Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit yang memiliki stratum korneum yang relative lebih longgar dan tipis. Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul dan nodul yang sering ditemukan di daerah sela-sela jari, aspek volar pada pergelangan tangan dan lateral

10

telapak tangan, siku, aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita. Bila ada infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain).

Gambar 3. Lesi pada sela jari, penis, dan areola mammae Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonik adalah terowongan yang tipis dan kecil seperti benang, berstruktur linear kurang lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel yang merupakan hasil dari pergerakan tungau di dalam stratum korneum. Terowongan ini terlihat jelas kelihatan di sela-sela jari, pergelangan tangan dan daerah siku. Namun, terowongan tersebut sukar ditemukan di awal infeksi karena aktivitas menggaruk pasien yang hebat.

Gambar 4. Tempat-tempat predileksi skabies

11

4. Menemukan Sarcoptes scabiei Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh kemungkinan besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah ditemukan karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya datang dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik. Pada kasus skabies yang klasik, jumlah tungau sedikit sehingga diperlukan beberapa lokasi kerokan kulit. Teknik pemeriksaan ini sangat tergantung pada operator pemeriksaan, sehingga kegagalan menemukan tungau sering terjadi namun tidak menyingkirkan diagnosis skabies.

Gejala kulit pruritus Intense, menyebar, biasanya sampai ke kepala dan leher. Gatal-gatal yang dapat mengganggu waktu tidur. Sering mengenai dalam satu keluarga. Rash Mulai dari tidak ada rash sampai general erythroderma. Pasien dengan garukan atopik, menyebabkan dermatitis eksematosa.

Dermatitis eksematosa pada tempat dengan infestasi yang berat

Gambar 5. Scabies: webspace papul dan terowongan pada lokasi tipikal di jari tangan. Terowongan dengan ridge warna kulit serta konfigurasi liniar dengan vesikel atau papul.
12

Lesi sekunder karena garukan dan gosokan Ekskoriasi, lichen simplex chronicus, prurigonodul. Generalized eczematous dermatitis. Psoriasiform lesi. Erythroderma.

Gambar 6. Eksematisasi dari lesi yang digaruk

Bentuk-bentuk skabies dan manifestasi klinisnya: Skabies pada orang bersih, saat penegakan diagnosis biasanya keliru karena ditandai dengan gejala minimal, dan tungau pada satu orang biasanya lesi susahditemukan dan terowongan sangat susah ditemukan dan tungau hilang jika mandi berulang-ulang.

Gambar 7 . Skabies pada orang bersih (scabies of cultivated)

13

Skabies nodul : jarang dijumpai, dan gambaran klinisnya adalah nodul berpigmen yang terasa gatal dan dapat menetap selama berbulan-bulan. Lesi berupa nodus coklat kemerahan yang gatal pada daerah tertutup, terutama pada daerah tertutup terutama pada genitalia pria, inguinal dan aksila. Penegakan diagnosisdapat melalui adanya riwayat kontak dengan penderita skabies atau lesi membaik dengan pengobatan khusus skabies.

Gambar 8. Skabies Nodular Skabies inkognito : seperti semua bentuk dermatitis yang meradang, memberikan respon terhadap pengobatan steroid baik topikal maupun sistemik. Tetapi pada beberapa kasus, pengobatan steroid membuat diagnosis menjadi kabur dan perjalanan penyakit menjadi kronis dan meluas. Diagnosis ditegakan dengan adanya anggota lain yang terinfeksi.

Gambar 9. Skabies incognito dengan lesi krusta terlokalisasi pada penderita dengan pengobatan regimen imunosupresan Skabies pada bayi dan anak. Biasanya datang dengan gejala pruritus, sering erupsinya generalisata dengan predileksi kepala, wajah, tangan dan kaki. Umumnya lesi berupa papul, vesikulopustul, dan nodul. Anak-anak sering kali timbul vesikel yang
14

menyebar dengan gambaran suatu impetigenosa atau infeksi skunder oleh Staphylhococcus aureus.

Gambar 9: Erupsi generalisata

Crusted scabies atau disebut juga skabies norwegian kebanyakan ditemukan pada orang dengan sistem imun kompromais (pada orang tua, orang yang terinfeksi Human Immunodefficiency Virus/HIV). Skabies krustosa biasanya terjadi pada pasien-pasien yang mengalami defek respon imunitas seluler atau penurunan sensibilitas kutan akibat kelemahan fisik atau mental (Sindroma Down). Penurunan sensibilitas kutan ini mengakibatkan berkurangnya kesadaran dari hospes untuk menggaruk, yang merupakan suatu mekanisme pertahanan mekanik terhadap infestasi tungau, sehingga terjadi multiplikasi tungau dalam jumlah besar di epidermis dan menimbulkan lesi kulit yang hiperkeratotik.

Gambar 10: Skabies krustosa Skabies pada penderita HIV/AIDS. Tempat predileksinya wajah, kulit kepala dan kuku. Tanda khas penyakit skabies yaitu pruritus pada HIV/AIDS tidak dirasakan. Gambaran klinisnya yang tidak khas dapat membingungkan dengan diagnosis

15

penyakit keratosis folikularis suatu penyakit dengan lesi papuler yang berskuama pada area seboroik termasuk badan, wajah, kulit kepala dan daerah lipatan.

2.6. Diagnosis Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya tungau, telur atau skibala dengan pemeriksaan mikroskop.Diagnosis skabies perlu dipertimbangkan apabila ditemukan riwayat gatal, terutama pada malam hari, mungkin juga dapat ditemukan pada anggota keluarga yang lain, dan terdapat lesi polimorf terutama pada tempat predileksi.

Gambar 11.Scabies Rash.Penonjolan papuler dari kulit, dengan sedikit bergelombang linear atau pegunungan di mana tungau telah berada dibawah kulit. Tabel 1. Diagnosis skabies Anamnesis dan pemeriksaan. Terdapat terowongan yang khas pada jari yang dilihat dengan kaca pembesar. Lesi eksematous, papula berkusta atau papuler pada tangan, pergelangan tangan, bokong, payudara, penis, skrotum dan lengan. Pruritus lokal atau generalisata terutama dimalam hari. Menyerang beberapa orang dalam satu kelompok. Memberi respon terhadap pengobatan dengan skabisid Tes tinta untuk melihat terowongan.
16

Alat diagnostic

Kerokan kulit menggunakan scalpel no 15, diletakan pada kaca objek dan dilihat dibawah mikroskop. Bila diperlukan dilakukan biopsy

Diagnosis pasti skabies ditegakkan dengan ditemukannya tungau melalui pemeriksaan mikroskop, yang dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain: 1. Kerokan kulit Kerokan kulit dilakukan dengan mengangkat atap terowongan atau papula menggunakan scalpel nomor 15. Kerokan diletakkan pada kaca objek, diberi minyak mineral atau minyak imersi, diberi kaca penutup dan dengan pembesaran 20X atau 100X dapat dilihat tungau, telur atau fecal pellet. 2. Mengambil tungau dengan jarum Jarum dimasukkan ke dalam terowongan pada bagian yang gelap (kecuali pada orang kulit hitam pada titik yang putih) dan digerakkan tangensial. Tungau akan memegang ujung jarum dan dapat diangkat keluar. 3. Epidermal shave biopsy Menemukan terowongan atau papul yang dicurigai antara ibu jari dan jari telunjuk, dengan hati-hati diiris puncak lesi dengan scalpel nomor yang 15 dilakukan sejajar dengan permukaan kulit.Biopsi dilakukan sangat superfisial sehingga tidak terjadi perdarahan dan tidak perlu anestesi.Spesimen diletakkan pada gelas objek lalu ditetesi minyak mineral dan diperiksa dengan mikroskop. 4. Kuretase terowongan Kuretase superfisial mengikuti sumbu panjang terowongan atau puncak papula kemudian kerokan diperiksa dengan mikroskop, setelah diletakkan di gelas objek dan ditetesi minyak mineral. 5. Tes tinta Burowi Papul skabies dilapisi dengan tinta pena, kemudian segera dihapus dengan alkohol, maka jejak terowongan akan terlihat sebagai garis yang karakteristik, berbelok-belok, karena ada tinta yang masuk. Tes ini tidak sakit dan dapat dikerjakan pada anak dan pada penderita yang non-kooperatif. 6. Tetrasiklin topikal
17

Larutan tetrasiklin dioleskan pada terowongan yang dicurigai.Setelah dikeringkan selama 5 menit kemudian hapus larutan tersebut dengan isopropilalkohol. Tetrasiklin akan berpenetrasi ke dalam melalui stratum korneum dan terowongan akan tampak dengan penyinaran lampu wood, sebagai garis linier berwarna kuning kehijauan sehingga tungau dapat ditemukan. 7. Biopsi plong (punch biopsy) Biopsy berguna pada lesi yang atipik, untuk melihat adanya tungau atau telur.Yang perlu diperhatikan adalah bahwa jumlah tungau hidup pada penderita dewasa hanya sekitar 12, sehingga biopsi berguna bila diambil dari lesi yang meradang.

Alat lain yang dapat dipakai untuk diagnostik adalah dermoskopi. Dilaporkan juga oleh Bezold bahwa penggunaan polymerase chain reaction (PCR) untuk membuktikan adanya skabies pada penderita yang secara klinis menunjukkan eczema atipikal. Skuama epidermal positif untuk DNA Sarcoptes scabiei sebelum terapi dan menjadi negatif 2 minggu setelah terapi.Kerokan kulit merupakan cara yang paling mudah dilakukan dan memberikan hasil yang paling memuaskan. Mengambil tungau dengan jarum memerlukan keterampilan khusus dan jarang berhasil karena biasanya terowongan sulit diidentifikasi dan letak tungau sulit diketahui.Swab kulit mudah dilakukan tetapi memerlukan waktu lama karena dari 1 lesi harus dilakukan 6 kali pemeriksaan sedangkan pemeriksaan dilakukan pada hampir seluruh lesi. Tes tinta Burowi dan uji tetrasiklin jarang memberikan hasil positif karena biasanya penderita datang pada keadaan lanjut dan sudah terjadi infeksi sekunder sehingga terowongan tertutup oleh krusta dan tidak dapat dimasuki tinta atau salep.

2.7. Diagnosis banding Diagnosis bandingnya adalah: 1. Urtikaria Akut: erupsi pada papul-papul yang gatal, selalu sistemik.

18

Gambar 12. Urtikaria Akut

2. Prurigo, biasanya berupa papul-papul yang gatal, predileksi pada bagian ekstensor

ekstremitas.

Gambar 13. Prurigo nodularis

3. Gigitan serangga, biasanya jelas timbul sesudah ada gigitan, efloresensinya urtikaria papuler.

Gambar 14. Insects bite

4. Folikulitis berupa pustul miliar dikelilingi daerah yang eritem.

Gambar 15. Folikulitis

2.8. Penatalaksanaan
19

Terapi topikal untuk scabies akan dipaparkan sebagai berikut: 1. Krim Permetrin 5% ( Elimite , Acticin ) yaitu suatu skabisid berupa piretroid sintesis yang efektif pada manusia dengan toksisitas rendah, bahkan dengan pemakaian yang berlebihan sekalipun. Krim permetrin diserap minimal dan dimetabolisasi dengan cepat. Cara pemakaiannya dengan dioleskan dan dibiarkan selama satu malam. Bila diperlukan pengobatan dapat diulang setelah 5-7 hari kemudian. Belum ada laporan terjadinya resistensi yang signifikan. Permetrin sebaiknya tidak digunakan pada bayi berumur kurang dari 2 bulan atau pada wanita hamil dan menyusui. Efek samping yang sering timbul adalah rasa terbakar dan yang jarang adalah dermatitis kontak, dengan derajat ringan sampai sedang. 2. Lindane 1% (gamma-benzen heksaklorida) dalam beberapa studi memperlihatkan keefektifan yang sama permetrin. Studi lain menunjukkan lindane kurang unggul dibanding permetrin. Cara pemakaiannya adalah dengan dioleskan dan dibiarkan selama 8 jam. Sama seperti pada permetrin, kadang diperlukan pengolesan ulang 1 minggu setelah terapi pertama. Efek sampingnya adalah toksik pada sistem saraf pusat. Sejak 1 januari 2002, negara bagian California telah meninggalkan pemakaian lindane. Lindane sebaiknya tidak digunakan untuk bayi, anak kecil, wanita hamil atau menyusui, penderita yang pernah mengalami kejang atau penyakit neurologi lainnya. Belum ada laporan mengenai toleransi yang signifikan terhadap lindane. 3. Sulfur, biasanya diresepkan sebagai sulfur presipitat ( 6%) dalam petrolatum. Sulfur dipakai saat malam selama 3 malam dan dibersihkan secara menyeluruh 24 jam setelah pemakaian terakhir. Kekurangannya sulfur berbau, meninggalkan noda dan berminyak, namun relative aman, efektif dan tepat untuk bayi berumur kurang dari 2 bulan dan selama kehamilan atau menyusui. 4. Benzil benzoate 25% adalah skabisid yang efektif, namun tidak dijual bebas di Amerika Serikat. Benzil benzoate memiliki keefektifan yang sama dengan lindane.

20

5. Krim Krotamiton ( Eurax ) dianggap tidak cukup efektif untuk mengobati skabies. Kualitas krim ini dibawah permetrin, dan efektivitasnya setara dengan benzyl benzoate atau sulfur. Selain itu juga terdapat terapi sistemik, khususnya untuk penderita Aquired Immunodefeciency Syndrome (AIDS).Ivermektin adalah suatu antiparasit yang disahkan oleh Food Drug Administration (FDA) untuk onchocerciasis dan strongilodiasis. Ivermectin oral dapat digunakan sebagai terapi lini pertama, tetapi biaya yang lebih tinggi di beberapa negara mendukung pertimbangan terapi awal dengan agen topical.Ivermectin harus rutin diterapi bagi pasien yang tidak memiliki respons terhadap skabisid topikal, dan mungkin merupakan pilihan pertama bagi orang tua, pasien dengan eksim umum, dan pasien lainnya yang mungkin tidak dapat menoleransi atau sesuai dengan terapi topical.Ivermectin 200 g/kg adalah dosis tunggal oral, dapat diulang dalam 10-14 hari. Ivermectin oral merupakan cara efektif dan aman penurunan beban penyakit di kalangan populasi tertutup di mana risiko lintas sangat tinggi infection. Pengobatan untuk infeksi sekunder dan eksematosa Antihistamin sedatif sistemik seperti hydroxyzine hydrochloride, doxepin, atau diphenhydramine pada saat tidur. Topikal Glucocorticoid Ointment diaplikasi pada daerah yang terkait luas dermatitis dengan scabies. Sistemik Glucocorticoids Prednisone 70 mg, tapered over 12 minggu, memberikan perbaikan simtomatik dari reaksi hipersensitivitas berat. Infeksi bakteri sekunder diobati dengan mupirocin oinment atau agen antimikroba istemik. Pasca scabies, gatal menyeluruh yang persisten selama seminggu atau lebih disebabkan karena hipersensitifitas untuk sisa tungau dan produk tungau. Biasanya disebabkan reinfeksi/relaps, reaksi eksematisasi, kontak iritan dengan obat, reaksi sensitisasi, delusi dari parasit (acaraphobia), dan masalah kulit lainnya.
21

2.9. Pencegahan dan prognosis Pencegahan dan penanggulangan penyakit skabies dapat dilakukan dengan cara perbaikan sanitasi, menjaga kebersihan tubuh sangat penting untuk mencegah infestasi parasit sebaiknya mandi 2 kali sehari, menghindari kontak langsung dengan penderita, mengingat parasit mudah menular pada kulit biasa, tidak membahayakan jiwa namun sangat mengganggu kehidupan seharihari. Semua penderita dalam keluarga/pondok/asram harus di obati. Penyakit skabies adalah penyakit yang menular melalui kontak perorangan, apabila ada salah satu anggota keluarga/pondokan yang menderita skabies harus segera diobati agar tidak menular kepada anggota yang lain/warga sekitar. Mencuci bersih seluruh pakaian, handuk, dan alat tidur bahkan sebagian ahli menganjurkan dengan cara direbus,handuk, seprai maupun baju penderita skabies, kemudian menjemurnya hingga kering Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor prediposisi (antara lain higiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberikan prognosis yang baik. Oleh karena manusia merupakan penjamu (hospes) definitif, maka apabila tidak diobati dengan sempurna, Sarcoptes scabieiakan tetap hidup tumbuh pada manusia.

22

BAB III DAFTAR PUSTAKA 1. Djuanda A. Skabies. Hamzah M, Aisah S, eds. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta: FK UI; 2007. p. 122-5. 2. Makatutu, H. Penyakit Kulit Oleh Parasit Dan Insekta. In : Harahap, M. Penyakit Kulit. Jakarta : PT Gramedia. 1990 : 100-104 3. Beggs, J. dkk. Scabies Prevention And Control Manual. USA : Michigan Department Of Community Health. 2005 : 4-6, 10 4. Leung MYD, Eichenfield FL, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis (Atopic Eczema) : Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS, Gilchrest AB, Paller SA, Leffell JD, editors. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine Seventin Edition. United States: Mc Graw Hill Medicall; 2008.p. 146-49.

5. Sungkar, soleha. Buku ajar parasitologi kedokteran. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2008: 297-299. 6. McCarthy, J. Kemp, D. Walton, S. Currie, B. Review Scabies : More Than Just An Irritation. Postgrad Medical Journal 2004 : 80 : 382-386 7. David j. Gawkrodger. Dermatology third edition. Churchill livingstone.2002 8. Johnston, G. Sladden, M. Scabies : Diagnosis And Treatment. British Medical Journal 2005 : 331 : 619-622 9. Wolff Klaus et all. Fitzpatricks color atlas & synopsis of clinical dermatology sixth edition. Mc graw hill.2009. 10. Department Of Public Health. Scabies. USA : Department Of Public Health Division Of Communicable Disease Control. 2008 : 1-3

11. Handoko, R. Skabies. In : Djuanda, A. Hamzah, N. Aisah, S. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011 : 122125

23