MELANOMA DAN NON MELANOMA

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172) Prof.Dr.dr.Teguh

Melanoma dan Non melanoma

Prof. Dr.dr. Teguh Aryandono, SpB(K)Onk Division of Surgical Oncology GMU
Editor: Q-Q

MELANOMA
EPIDEMIOLOGI

Kanker sering menyerang pada wanita amerika yang berumur 25-29 tahun Merupakan kanker tersering kedua pada wanita amerika yang berumur 30-34 tahun setelah kanker payudara 51000 kasus didiagnosis pada tahun 2001 (USA) Previous melanoma -Second melanoma (dapat terjadi lagi melanoma/kekambuhan) : 3-7% Kulit yang cerah (pucat) Paparan sinar matahari -Radiasi UV-B Nevi jinak -pada nevi yang banyak Riwayat penyakit keluarga Predisposisi genetic -4 gen dari kromosom 1p, 6q, 7 & 9 -Tumor suppressor gene on 9p21 Atypical mole and melanoma Syndrom (AMS) (Syndrom nevus dysplastik) -tahi lalat yang banyak

FAKTOR RESIKO

Note: Nevi:tahi lalat

PATOLOGI
Melanoma maligna kutan primer dapat diklasifikasikan dalam 4 tipe mayor yaitu: Penyebaran melanoma superficial -sebagian besar (70%) timbul pada nevus yang terkena sebelumnya

Note: walaupun pada awalnya timbul dari nevus atau pada kulit normal Lesi berupa plak archiformis berukuran 0,5-3cm dengan tepi meninggi dan irreguler, pada permukaan merupakan campuran dari bermacam-macam warna.Meluas secara radial.Pada umumnya setelah lesi mencapai 1-2,5cm, terjadi fase pertumbuhan secara vertikal dan berkembang menjadi nodul biru kehitaman. Predileksi pada wanita dijumpai pada tungkai bawah dan punggung sedangkan pada pria di badan dan leher

Melanoma nodular -tersering kedua, lebih agresif

Note: Dapat terjadi tanpa didahului fase pertumbuhan radial,sehingga aturan ABCD tidak dapat diterapkan pada sub tipe ini dan melanoma dicurigai berdasar riwayat pertumbuhan yang cepat (beberapa minggu sampai beberapa bulan) Tempat yang paling sering terkena adalah kepala, leher dan badan. Llesi biasanya berupa nodul meninggi,berpigmen seragam, warnanya berkisar dari biru kehitaman sampai coklat gelap.

Melanoma lentigo maligna -pada wajah wanita kulit putih yang sudah tua

Mengenai daerah tubuh yang terpapar sinar matahari. Berbatas tegas, berwarna coklat kehitaman serta tidak homogen,berbentuk tidak tratur, pada bagian tertentu dapat tumbuh nodus yang berbatas tegas setelah bertahun-tahun.

Acral Lentiginous Melanoma -pada telapak tangan atau telapak kaki, dibawah kuku
Buletin 5, Halaman

Editor:Q-Q

183

MELANOMA DAN NON MELANOMA

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172) Prof.Dr.dr.Teguh

-tipe histologinya lebih agresif

Note: Lesi berupa bercak dengan pigmen yang tersebar dengan intensitas yang bervariasi. Pada permukaannnya dapat timbul papul, nodul, dan dapat mengalami ulserasi

GAMBARAN KLINIS

Warnanya berfariasi Peninggian permukaan yang irreguler Batas pinggir yang irreguler Ulserasi permukaan A: Asimetri B: Batas tidak beraturan C: Color variegation (beraneka ragam warna) D: Diameter lebihdari 6mm

DIAGNOSIS DINI :ABCD

KLASIFIKASI
Note: Sistem klasifikasi TNM (Tumor, nodus, metastasis)berguna untuk perencanaan pengobatan, penentuan prognosis, evaluasi hasil pengobatan, tukar menukar informasi untuk pelbagai pusat penyelidikan kanker karena pendataan yang sama Klasifikasi TNM digunakan sebagai system klasifikasi pada tumor kulit ganas kecuali melanoma maligna. Pada melanoma maligna digunakan klasifikasi klinik (stadium klinik) dan kalsifikasi histologik ( tingkat invasi clark dan kedalaman Breslow)
Sistem klasifikasi TNM tersebut yaitu: Klasifikasi T (besarnya tumor primer) -Ketebalan lebih dari nilai invasi: lebih akurat -Breslow,clark Klasifikasi N ( keadaan kelenjar getah bening

regional)

Klasifikasi M (tidak atau ditemukannya metastasis) Klasifikasi TNM melanoma AJCC 2002 (sistemik)

BIOPSI

Pilihan tergantung letak anatominya,ukuran dan bentuk dari lesi Biopsy eksisi ( eksisi dilakukan pada biopsy kecil) Biopsy incisi Biopsy cubit : lesi besar, pemeliharaan pada sekeliling kulit FNAB : Metastase nodal dan ekstranodal

MANAGEMENT PENYAKIT LOCAL

Kontrol local membutuhkan eksisi yang luas sampai lapisan dalam fasia dengan batas kulit yang normal.

REKOMENDASI UMUM UNTUK BATAS EKSISI

Thin melanoma (<1mm) dieksisi secara lebar seluas 1cm diluar tumor atau melanoma Intermediet thicknes (1-4 mm) dieksisi seluas 2cm diluar tumor Thick melanoma (>4mm) dieksisi seluas 2cm diluar tumor sudah aman Jari dan kaki ->3/4 melanoma dibawah kuku : sering pada jari kaki/ibu jari tangan -amputasi Telapak kaki -bagian yang sembuh dipertahankan Wajah -tidak boleh dieksisi lebih dari 1cm
Buletin 5, Halaman

LETAK ANATOMI KHUSUS

Editor:Q-Q

184

MELANOMA DAN NON MELANOMA

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172) Prof.Dr.dr.Teguh

Payudara -eksisi local lebar Single reccurence -eksisi -adjuvant: interveron alpha dosis tinggi Multiple recurrence -isolated limb perfusion ( mencegah infiltrasi ke tungkai) -terapi radiasi Terapi biologi -IFN Alpha 2b dosis tinggi untuk resiko tinggi terjadinya kekambuhan Terapi radiasi -Adjuvant setelah TLND -Alternatif dari ELND (sebelum benjol diambil) kemoterapi -DTIC, tidak begitu bermanfaat Biasa pada: kulit, subkutan, paru-paru, hati, otak Operasi -efektif untuk penyembuhan pada daerah metastase yang terisolasi seperti:paru-paru, gastro intestinal tract Terapi radiasi -untuk metastase pada limpe nodi dan kutan Kemoterapi -Rata-rata respon secara keseluruhan adalah 10-20% -Remisi komplit kurang dari 2% -Menggunakan DITC(dimethyl triazone imidazole decarbazine) dan BCNU Terapi biologi -IFN Alpha -interleukin-2 -Antibody monoclonal -Vaksin tumor

MANAGEMENT OF LOCAL RECURRENCE AND IN-TRANSIT DISEASE

TERAPI ADJUVANT

MANAGEMENT OF METASTATIC DISEASE

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Non-melanoma skin cancer

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Ca sel basal (BCC) dan Ca sel Squamous (SCC) adalah yang paling sering Perbadingan antara laki-laki dan wanita adalah 3:1 BCC 4x lebih sering daripada SCC Disebabkan karena paparan Utraviolet B (UV-B) Disebabkan juga karena Radiasi ion, HPV (human papiloma virus), karsinogen kimia, rokok,iritasi/ulsrrasi kronik, penurunan daya tahan tubuh setelah operasi Tumor epitel jinak -seboroik keratosis: tumor epidermal warna,biasanya terdapat di wajah dan badan orang tua, batas tegas dan seperti kulit yang terdorong ke atas -keratoakantoma: nodul tunggal,ukuran 1-2cm, tepi bergulung dengan sumbatan keratin di tengah (horn-filled crater) Tumor pra ganas -keratosis aktinik -bowendisease
Buletin 5, Halaman

Editor:Q-Q

185

MELANOMA DAN NON MELANOMA

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172) Prof.Dr.dr.Teguh

Note:keratosis aktinik adalah suatu pertumbuhan keratotik atau verukosis yang datar atau menonjol, berwarna merah seperti kulit dan berbatas tegas.Dapat berkembang menjadi kutil kulit dan mungkin menjadi karsinoma sel squamosa.(Dorland:969) Bowendisease:karsinoma sel squamosa intraepidermal,sering timbul pada banyak tempat (Dorland:542)

KARSINOMA SEL BASAL (BCC)

Pertumbuhannya lambat, terdapat di bagian sel epidermal Lebih sering pada pria 95% pada usia 40 tahun keatas Dibedakan menjadi agresif dan non agresif BCC non-agresif 1. nodularulceratif BCC -Licin, skin-colour nodul -ulserasi seperti ulcus rodent (seperti gigitan tikus) 2. Superficial BCC -seperti dermatitis, merah, batas jelas Agresif, tipe penyebaran 1. sclerosis atau morphemic BCC -Pada wajah, kelainan yang datar, tumbuhnya lambat berwarna kekuningan,pada perabaan pinggirnya keras (indurated plaque) 2. infiltrasi BCC -Pada badan, berupa flesh-colour papul Metastase -sangat jarang hanya 0,0028%-0,5% -large, lesi invasive pada kepala dan leher, tumor dapat kambuh atau persistent atau menjadi basisquamous tumor ( tumor jenis ini lebih sering mengalami metastasis) 80% dari Ultraviolet menyebabkan SCC pada kepala, leher, lengan dan sering dari keratosis actinic juga menimbulkan SCC Metastasis ke limphonudi regional, dan distant site ( tulang, otak, paru-paru) Overall rate of metastasis 2-3%

KARSINOMA SEL SKUAMOSA (SCC)

TEKNIK BIOPSI Shave biopsy (seperti dikerok)

-nodular ulcerative atau BCC superficial

Punch biopsy (seperti dicubit) Incisional biopsy (di iris) Excisional biopsy (diambil semua terutama tumor yang kecil-kecil) STAGING
American joining of Cancer (AJCC) untuk BCC dan SCC

TERAPI

Pada pemilihan terapi tergantung dari: -lokasi -ukuran tumor -tipe histopatologi(scc lebih lebar sedangkan bcc tidak begitu lebar) -umur dan keadaan umum penderita -pemilihan penderita -biaya Teknik bedah eksisi -excision with predetermine margin Lesi kecil:3-5mm Lesi besar,agresif:1cm -MOHS micrographic surgery Irisan horizontal serial Frozen section Makan waktu banyak dan mahal Teknik bedah destructive -curretage and coutery / electodesiccation -cryosurgery Terapi non bedah -terapi radiasi
Buletin 5, Halaman

Editor:Q-Q

186

MELANOMA DAN NON MELANOMA

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172) Prof.Dr.dr.Teguh

Kelopak mata,inner and lateral canthi,pinnae of the ears, ala nasi, nasolabial fold -terapi topical 1-5% 5-FU Dua kali sehari selama 4-6 minggu -intralesional interferon -terapi photodinamik(FDT) -chemoterapi sistemik (cisplatinum-based regimens)

SCREENING DAN PENCEGAHAN

Theorytically promising(secara teori menjanjikan) Deteksi dini dan pencegahannya dapat dilakukan dengan: Pemeriksaan diri setiap bulan Mengurangi paparan sinar UVR pada siang hari terutama pada jam10 siang Menggunakan sunscreen secara teratur Topical sunscreen, chemoprevention berupa betakaroten atau asam retinoid

TEKNIK BEDAH ONKOLOGI PADA PENANGANAN KANKER KULIT NON MELANOMA

Kanker Kulit non Melanoma
Kanker kulit non melanoma dibagi menjadi: 1. karsinoma sel basal (KSB) 2. karsinoma sel squamosa (KSS)

Epidemiologi

KSB dan KSS merupakan kasus keganasan terbanyak pada ras Kaukasus Di Indonesia:Nomer 4 sesudah kanker leher rahim, payudara dan limfoid sekunder (Pathological based data, 1988)

Etiologi
Penyebab utama adalah paparan sinar matahari sedangkan penyebab lainnya yaitu sinar ultraviolet,karsinogen kimia (arsen). Human papiloma virus, radiasi ion, rokok,iritasi kronis, dan ulserasi

Diferensial Diagnosis

Keratoakantoma terjadi pada orang tua Keratosis aktinik terjadi multiple dan pada umur pertengahan

Karsinoma sel skuamosa

80% terjadi pada lengan leher dan kepala.Sering sekali disertai dengan keratosis aktinik.Sedangkan derajatnya tergantung dari derajat diferensiasi sel.Sel karsinoma squamosa ini dapat mengalami metastase pada kelenjar regional selain itu juga dapat bermetastase pada jaringan yang jauh yakni pada tulang, otak, dan paru-paru.Angka kemungkinan metastase yakni 2% atau antara 0,5%-20 atau 30%

Karsinoma sel basal

Berasal dari sel epidermis dan adneksa kulit.95% terjadi diatas 40 tahun dan 85% terjadi pada daerah kepala dan leher.Biasanya differesiasinya baik oleh karena itu metastasenya sangat jarang yakni hanya 0,0028%. Lima bentuk dari karsinoma sel basal adalah: 1. nodula ulseratif 2. pigmented 3. sclerosing atau morphea-type
Editor:Q-Q

Buletin 5, Halaman

187

MELANOMA DAN NON MELANOMA

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172) Prof.Dr.dr.Teguh

4. superficial 5. Fibroepithelial

Teknik Biopsi

Shave Biopsy Punch Biopsy Biopsi Insisi Biopsi Eksisi Sebaiknya : Punch, Insisi atau Eksisi Biopsi Shave : pada KSB nodulo ulseratif atau superfisial

Stadium: TNM (AJCC) Berdasar klasifikasi TNM stadiumnya adalah

Stadium I setiap T Stadium II setiap T Stadium III setiap T N0 N1-3 setiap N M0 M0 M1

Note: N0: tidak ada penyebaran ke kelenjar limfe regional N1: terdapat penyebaran homolateral dan mudah digerakkan N2: terdapat penyebaran kontraleral atau bilateral dan mudah digerakkan N3: teraba kelenjar limfe yang melekat di jaringan sekitarnya M0: tidak ada metastasis jauh M1: terdapat metastasis jauh termasuk kelenjar limfe selain kelenjar limfe regional dimana terletak tumor primer, lesi satelit berupa nodul di luar jarak 5cm dari tumor primer

Terapi

Eksisi Bedah Merupakan terapi utama dan efektif pada semua jenis kanker non melanoma.Eksisi komplitevaluasi tepi sayatan ( tumor margin).Elips sepanjang Langers line pada bibir, palpebra, hidung, telinga: wedge shaped excision Tidak ada rekomendasi yang sama untuk margin Pada lesi kecil 3-5mm sedangkan pada lesi yang besar, agresif adalah 1cm Penutupan: primer, flap local, skin graft, penyembuhan sekunder Diseksi kelenjar limfe: klinisnya berupa palpable limphadenopati dan biopsy kelenjar menujukkan metastase Mohs surgery Adalah berupa Irisan horizontal serial , mapping, evaluasi mikroskopik dengan frozen section. Digunakan pada kanker kulit yang sulit dan residif.Pengangkatan komplit jaringan tumor dengan kehilangan jaringan yang minimal. Makan waktu banyak dan mahal Cryosurgery Menggunakan liquid nitrogen dengan anesthesi local.Efektif untuk lesi premaligna,denganlesi pada palpebra, telinga, muka, kepala dan badan.Memiliki angka kegagalan tinggi.Bukan pilihan pertama pada lesi ganas kulit Kuretase dan elektodesicasi Biasanya oleh dokter kulit untuk KSB dan KSS.Kuretase untuk debulking dan mendapatkan batas jaringan normal.Dilanjutkan elektrodesikasi dengan Co2 laser.Untuk tumor kecil, tidak lebih dari 2 cm.Kontraktur, distorsi --- ekstremitas bawah Radioterapi Harus didahului biopsy.dilakukan pada tumor primer KSB dan KSS, atau tumor residif Mahal, cure rate rendah Untuk penderita tua atau terlalu berat untuk risiko operasi Khemoterapi Fluorourasil topical Digunakan untuk lesi premaligna.Dalam bentuk cream atau cairan, dua kali sehari selama 46 minggu.Dapat menyebabkan oozing, crusta dan ulserasi lesi.Angka kekambuhan lebih tinggi dari terapi lain. Pemilihan terapi tersebut tergantung dari: Tipe histopatologi Lokasi Ukuran tumor Umur Keadaan umum penderita
Editor:Q-Q

Buletin 5, Halaman

188

MELANOMA DAN NON MELANOMA

Fotokopi: Restu Fotokopi (0274 -7001172) Prof.Dr.dr.Teguh

Pemilihan penderita Biaya

Beberapa teknik operasi tumor kulit ( Jatin P. Shah, Colour Atlas of Head and Neck Surgery)

Eksisi kanker kuli dengan penutupan mengunakan ftsg

Rekonstruksi dengan glabelar Z plasty

Flap nasolabial

Repair dengan flap nasolabial untuk bibir atas Eksisi dan repair kulitpada bagian medial dari palpebra inferior Cervical flap

Sumber:catatan kuliah, bulletin 2004, ilmu penyakit kulit FK UI, ilmu penyakit kulit hipokrates

Alhamdulillah..... "Ketahuilah bahwa sabar, jika dipandang dalam permasalahan seseorang adalah ibarat kepala dari suatu tubuh. Jika kepalanya hilang maka keseluruhan tubuh itu akan membusuk. Sama halnya, jika kesabaran hilang, maka seluruh permasalahan akan rusak".(Ali bin Abi Thalib

Editor:Q-Q

Buletin 5, Halaman

189