LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: AIMAN BIN NAWAWI @ NAWI No Kad Pengenalan: 861102-43-5377 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 02/11/1986 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: LELAKI Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: SELANGOR Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO 18 JALAN SENTOSA 13 TAMAN DESA SENTOSA KAMPUNG TERAS JERNANG Poskod: 43600 Bandar: BANGI Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 017-6801058 No Tel Bimbit: 017-9625575 Emel: makio_am86@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK SEKSYEN 7 BANDAR BARU BANGI Kod Sekolah: BBA 4047 Alamat Sekolah: JALAN 7/3 SEKSYEN 7 Poskod: 43600 Bandar: BANGI Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-89222707 No Faks Sekolah: 03-89222717 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM DAKWAH Universiti: UNIVERSITI SULTAN ZAINAL ABIDIN Purata Nilai Gred PNGK: 2.99 Major1: DAKWAH Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 4B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 5C
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA SEPAK Unit Beruniform: SUKSIS GERKO Kelab & Persatuan: NASYID BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: NASYID Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: UNIVERSITI Peringkat/Pencapaian: NEGERI Peringkat/Pencapaian: NEGERI Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: AIMAN BIN NAWAWI @ NAWI Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: AMIR AMZAR BIN MOHD RAHMAN No Kad Pengenalan: 850812-06-5899 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 12/08/1985 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA ALAMAT SURAT MENYURAT NO 2 LORONG MELOR 2/8 BANDAR BARU Poskod: 45000 Bandar: KUALA SELANGOR No Tel Rumah: 013-2676226 No Tel Bimbit: 013-3656121 MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK BANGSAR Kod Sekolah: WBA 0012 Alamat Sekolah: JALAN PANTAI BARU Poskod: 59200 Bandar: No Tel Sekolah: 03-22824990 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: TAKHASSUS QIRAAT Purata Nilai Gred PNGK: JAYYID Major1: QURAN Ijazah Lanjutan: TIADA Major1: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 5C Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA SEPAK Unit Beruniform: KADET REMAJA SEKOLAH GERKO Kelab & Persatuan: KELAB PENGGUNA BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: LELAKI Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: PAHANG Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

Negeri: SELANGOR Emel: kechil_05@yahoo.com.my

Negeri: WP KUALA LUMPUR No Faks Sekolah: 03-22825550 Universiti: UNIVERSITI AL-AZHAR MESIR Major2: QIRAAT Universiti: TIADA Major2: TIADA STPM: TIADA Bahasa Cina: TIADA

Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 4B

**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: AMIR AMZAR BIN MOHD RAHMAN Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: ESAN BIN SAMIKEN No Kad Pengenalan: 761108-10-5899 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 08/11/1976 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: BANTING Nama Suami/Isteri: MAHANI BT HJ MOHD SHARIF

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: LELAKI Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: BANTING Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 811021 -01-6482

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT LOT 625 LORONG 2 KANAN JALAN PULAI KANCHONG DARAT Poskod: 42700 Bandar: BANTING Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-31802446 No Tel Bimbit: 019-3511755 Emel: esansamiken@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK SUNGAI BUAYA BANTING Kod Sekolah: BBA 1002 Alamat Sekolah: JALAN SEKOLAH KAMPUNG SUNGAI BUAYA Poskod: 42700 Bandar: BANTING Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-31802514 No Faks Sekolah: 03-31802514 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 3.32 Major1: PENGAJIAN DAKWAH DAN KEPIMPINAN Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 2 STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 5
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: PINGPONG Unit Beruniform: PENGAKAP GERKO Kelab & Persatuan: PENDIDIKAN ISLAM BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: ESAN BIN SAMIKEN Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: HAIRULNIZAM BIN RASMI No Kad Pengenalan: 770814-10-5399 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 14/08/1977 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: KAPAR Nama Suami/Isteri: NURKHAIRUNNISA' BINTI MOHD ISMATH

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: LELAKI Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KLANG Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 811104-10-5974

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT LOT 4153 LORONG HAJI TARMIZI KAMPUNG RANTAU PANJANG Poskod: 42100 Bandar: KLANG Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-32901349 No Tel Bimbit: 017-2794632 Emel: bintuismath@yahoo.com.my MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK RANTAU PANJANG Kod Sekolah: BBA 0008 Alamat Sekolah: JALAN GENTING RANTAU PANJANG Poskod: 42100 Bandar: KLANG Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-32911582 No Faks Sekolah: 03 32911512 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 3.16 Major1: SYARIAH Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 5 STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 5
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: TIADA Unit Beruniform: TIADA GERKO Kelab & Persatuan: TIADA BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: HAIRULNIZAM BIN RASMI Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: KAMARULLAIL BIN SALAM No Kad Pengenalan: 811119-10-5715 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 19/11/1981 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: CYBERJAYA Nama Suami/Isteri: NORMAZAYA BINTI HARUM ALAMAT SURAT MENYURAT K-G-05 PANGSAPURI SRI SAUJANA JALAN SP 4/2 BANDAR SAUJANA PUTRA, LEBUHRAYA ELITE Poskod: 42610 Bandar: JENJAROM No Tel Rumah: 019-3318760 No Tel Bimbit: 019-3308760 MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK USJ 12 Kod Sekolah: BBA 8252 Alamat Sekolah: JALAN USJ 12/1

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: LELAKI Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: SELANGOR Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 830625-03-5856

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

Negeri: SELANGOR Emel: imtiaz_1911@yahoo.com

Poskod: 47630 Bandar: SUBANG JAYA Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-56370081 No Faks Sekolah: 03-56370203 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: SYARIAH DAN UNDANG-UNDANG Universiti: UNIVERSITI AL-AZHAR MESIR Purata Nilai Gred PNGK: MAQBUL Major1: SYARIAH Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: C
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: TIADA Unit Beruniform: TIADA GERKO Kelab & Persatuan: TIADA BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: KAMARULLAIL BIN SALAM Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: MOHAMAD SAUFI BIN MOHAMAD MANSOR No Kad Pengenalan: 860304-43-5493 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 04/03/1986 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: JASIN Nama Suami/Isteri: NADIRAH BINTI SAMSUDDIN

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: LELAKI Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: BANTING Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 860315-43-5202

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT LOT 2781 JALAN SEROJA KAMPUNG OLAK LEMPIT Poskod: 42700 Bandar: BANTING Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-31227169 No Tel Bimbit: 013-4039342 Emel: sofimansor@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK KEBUN BAHARU Kod Sekolah: BBA 1010 Alamat Sekolah: JALAN SEKOLAH KG KEBUN BAHARU Poskod: 42500 Bandar: TELOK PANGLIMA GARANG Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-31228415 No Faks Sekolah: 03-31220500 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: SYARIAH Universiti: KOLEJ UNIVERSITI INSANIAH Purata Nilai Gred PNGK: 3.32 Major1: SYARIAH Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 4B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 5C
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BADMINTON Unit Beruniform: PENGAKAP GERKO Kelab & Persatuan: PENDIDIKAN ISLAM BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: RAWI MARHABAN Bakat/Keistimewaan 2: BERKHUTBAH
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: NEGERI Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: NEGERI Peringkat/Pencapaian: NEGERI

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: MOHAMAD SAUFI BIN MOHAMAD MANSOR Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: MOHD AZZRUL AFFZAN BIN MD AROF No Kad Pengenalan: 850702-10-5271 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 02/07/1985 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: LELAKI Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: DENGKIL Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT LOT 60 LORONG 8 KAMPUNG DATO' AHMAD RAZALI Poskod: 43800 Bandar: DENGKIL Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 012-2619654 No Tel Bimbit: 012-9366808 Emel: azaf_eliey@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK PUCHONG UTAMA (1) Kod Sekolah: BBA 8249 Alamat Sekolah: JALAN PU 12/1 TAMAN PUCHONG UTAMA Poskod: 47100 Bandar: PUCHONG Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-80619240 No Faks Sekolah: 03-80682496 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: USULUDDIN DAN TAFSIR Universiti: UNIVERSITI AL-AZHAR MESIR Purata Nilai Gred PNGK: MAQBUL Major1: TAFSIR AL-QURAN Major2: ULUM QURAN Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 3B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 6C
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA SEPAK Unit Beruniform: KADET BOMBA GERKO Kelab & Persatuan: BIMBINGAN DAN KAUNSELING BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: BERMAIN ALATAN NASYID Bakat/Keistimewaan 2: NASYID
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: MOHD AZZRUL AFFZAN BIN MD AROF Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: MOHD FAIZAL BIN IBRAHIM No Kad Pengenalan: 830222-03-5245 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 22/02/1983 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: PUTRAJAYA Nama Suami/Isteri: NOR SYUHADAH BINTI ZAWAWI

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: LELAKI Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: WP PUTRAJAYA Tempat Lahir: GUA MUSANG Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 860501-46-5624

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO A-T.10-U.18 PANGSAPURI PUTRA DAMAI PRESINT 11 Poskod: 62300 Bandar: PUTRAJAYA Negeri: WP PUTRAJAYA No Tel Rumah: 013-9889719 No Tel Bimbit: 013-2202837 Emel: syuhadah@gmail.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK PUTRAJAYA PRESINT 11 (3) Kod Sekolah: WBA 2008 Alamat Sekolah: PRESINT 11 PUTRAJAYA Poskod: 62300 Bandar: PUTRAJAYA Negeri: WP PUTRAJAYA No Tel Sekolah: 03-88810442 No Faks Sekolah: 03-88810467 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 2.90 Major1: USULUDDIN Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 5C STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 3B
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: TIADA Unit Beruniform: TIADA GERKO Kelab & Persatuan: TIADA BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP PUTRAJAYA

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: MOHD FAIZAL BIN IBRAHIM Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: AISHAH ARIFAH BINTI AMAT RAMSA No Kad Pengenalan: 850630-14-5660 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 30/06/1985 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: WP KUALA LUMPUR Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO 42 JALAN PP 19 TAMAN PINGGIRAN PUTRA Poskod: 43300 Bandar: BANDAR PUTRA PERMAI Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-89439284 No Tel Bimbit: 019-3104241 Emel: istannasyuaiya@yahoo.com.sg MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK DATOK KERAMAT 1 Kod Sekolah: WBA 0006 Alamat Sekolah: KAMPONG DATOK KERAMAT Poskod: 54000 Bandar: KUALA LUMPUR Negeri: WP KUALA LUMPUR No Tel Sekolah: 03-42560061 No Faks Sekolah: 03-42602968 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: TAKHASSUS QIRAAT Universiti: UNIVERSITI AL-AZHAR MESIR Purata Nilai Gred PNGK: MAQBUL Major1: QURAN Major2: QIRAAT Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 3B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 3B
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA JARING Unit Beruniform: PUTERI ISLAM GERKO Kelab & Persatuan: SUKAN BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: AISHAH ARIFAH BINTI AMAT RAMSA Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: ALLINYE BINTI MOHD SUKOR No Kad Pengenalan: 861012-43-5576 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 12/10/1986 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KLANG Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT LOT 1660 JALAN PALEMBANG RANTAU PANJANG Poskod: 42100 Bandar: KLANG Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-32910702 No Tel Bimbit: 013-2456793 Emel: ninie12_comel@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK BUKIT DAMANSARA Kod Sekolah: WBA 0037 Alamat Sekolah: JALAN BERINGIN Poskod: 50490 Bandar: BUKIT DAMANSARA Negeri: WP KUALA LUMPUR No Tel Sekolah: 03-20948350 No Faks Sekolah: 03-20962092 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 3.04 Major1: USULUDDIN DAN FALSAFAH Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 4B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 4B
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BADMINTON Unit Beruniform: KADET REMAJA SEKOLAH GERKO Kelab & Persatuan: BAHASA MELAYU BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: ALLINYE BINTI MOHD SUKOR Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: ASMAH BINTI ABDUL PALAK No Kad Pengenalan: 811229-10-5492 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 29/12/1981 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: PUCHONG Nama Suami/Isteri: SYED MOHD KAMAL BIN SYED ALWI

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: SELANGOR Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 740209-03-5807

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT FF-G-1 PUCHONG UTAMA COURT 2 JALAN PUCHONG UTAMA TAMAN PUCHONG UTAMA Poskod: 47100 Bandar: PUCHONG Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 013-6434264 No Tel Bimbit: 013-6947964 Emel: asmah29@gmail.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK PUTRAJAYA PRESINT 9(1) Kod Sekolah: WBA 2001 Alamat Sekolah: NO 2 JLN P9F PRESINT 9 Poskod: 62250 Bandar: PUTRAJAYA Negeri: WP PUTRAJAYA No Tel Sekolah: 03-88885200 No Faks Sekolah: 03-88883297 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 3.13 Major1: PENGAJIAN DAKWAH DAN KEPIMPINAN Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 6 STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 5
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BADMINTON Unit Beruniform: PUTERI ISLAM GERKO Kelab & Persatuan: BIMBINGAN DAN KERJAYA BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: ASMAH BINTI ABDUL PALAK Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: BALKIS BINTI ABD JALIL No Kad Pengenalan: 820421-10-5470 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 21/04/1982 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: PONTIAN Nama Suami/Isteri: DAING MUHAMAD AZMI BIN BACHOK

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: JOHOR Tempat Lahir: SELANGOR Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 791217-01-5283

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO 2 HADAPAN PEJABAT JPS TAMPOK BENUT Poskod: 82200 Bandar: PONTIAN Negeri: JOHOR No Tel Rumah: 07-4242503 No Tel Bimbit: 012-7413757 Emel: balkis_eis@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK PUTRAJAYA PRESINT 9(2) Kod Sekolah: WBA 2006 Alamat Sekolah: JALAN P9A PRESINT 9 Poskod: 62250 Bandar: PUTRAJAYA Negeri: WP PUTRAJAYA No Tel Sekolah: 03-88889830 No Faks Sekolah: 03-88889857 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: TAKHASSUS QIRAAT Universiti: UNIVERSITI AL-AZHAR MESIR Purata Nilai Gred PNGK: MAQBUL Major1: QURAN Major2: QIRAAT Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 3 STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 5
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA JARING Unit Beruniform: PUTERI ISLAM GERKO Kelab & Persatuan: KOMPUTER BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: NASYID Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP PUTRAJAYA

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: BALKIS BINTI ABD JALIL Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: FARAEZAH BINTI MOHMAD KAMAL No Kad Pengenalan: 850719-10-5358 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 19/07/1985 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: KUALA SELANGOR Nama Suami/Isteri: EZUAN BIN IBRAHIM ALAMAT SURAT MENYURAT NO 2E 471 KAMPUNG PERMATANG Poskod: 45000 Bandar: KUALA SELANGOR No Tel Rumah: TIADA No Tel Bimbit: 017-2728907 MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK BANGSAR Kod Sekolah: WBA 0012 Alamat Sekolah: JALAN PANTAI BARU Poskod: 59200 Bandar: BANGSAR No Tel Sekolah: 03-22824990 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENTADBIRAN MUAMALAT Purata Nilai Gred PNGK: 3.43 Major1: PENTADBIRAN KORPORAT Ijazah Lanjutan: TIADA Major1: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 1A Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Negeri: SELANGOR Emel: farah_197@yahoo.com

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KUALA SELANGOR Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 830715-10-5897

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

Negeri: WP KUALA LUMPUR No Faks Sekolah: 03-22825550 Universiti: UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA Major2: TIADA Universiti: TIADA Major2: TIADA STPM: TIADA Bahasa Cina: TIADA

Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 3B

**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA TAMPAR Unit Beruniform: PUTERI ISLAM GERKO Kelab & Persatuan: SEJARAH DAN GEOGRAFI BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: UNIVERSITI Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: FARAEZAH BINTI MOHMAD KAMAL Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: FAZILAH BINTI MOHD ALI No Kad Pengenalan: 860124-10-5470 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 24/01/1986 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: KUALA TERENGGANU Nama Suami/Isteri: MOHAMED KHALID BIN SHAHUL HAMEED

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: INDIA MUSLIM Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KLANG Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 820629-14-6079

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO 28 JALAN SRI DAMAK 54 TAMAN SRI ANDALAS Poskod: 41200 Bandar: KLANG Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-33719892 No Tel Bimbit: 012-3134534 Emel: fazilah86@gmail.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK TAMAN TUN DR. ISMAIL (1) Kod Sekolah: WBA 0018 Alamat Sekolah: JALAN AMINUDDIN BAKI TAMAN TUN DR ISMAIL Poskod: 60000 Bandar: KUALA LUMPUR Negeri: WP KUALA LUMPUR No Tel Sekolah: 03-77273060 No Faks Sekolah: 03-77261407 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM DAKWAH Universiti: UNIVERSITI SULTAN ZAINAL ABIDIN Purata Nilai Gred PNGK: 3.43 Major1: DAKWAH Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 4B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 3B
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BADMINTON Unit Beruniform: KADET REMAJA SEKOLAH GERKO Kelab & Persatuan: TAEKWANDO BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: UNIVERSITI Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: FAZILAH BINTI MOHD ALI Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: HAMIZAH BINTI HAMID No Kad Pengenalan: 841218-02-5232 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 18/12/1984 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: PUCHONG Nama Suami/Isteri: SAIFUDDIN BIN HASHIM

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KEDAH Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 830616-02-5779

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT 07-G-03 PANGSAPURI ROSANA VILA JALAN PUTRA PERDANA 9 TAMAN PUTRA PERDANA Poskod: 47130 Bandar: PUCHONG Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 019-3348891 No Tel Bimbit: 019-3868891 Emel: kakakmiza@gmail.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK KAMPUNG BATU Kod Sekolah: WBA 0021 Alamat Sekolah: BATU 4 1/2 JALAN IPOH Poskod: 51200 Bandar: SENTUL No Tel Sekolah: 03-62589218 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM DAKWAH Purata Nilai Gred PNGK: 3.21 Major1: DAKWAH Ijazah Lanjutan: TIADA Major1: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 4B Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA BALING Unit Beruniform: PENGAKAP GERKO Kelab & Persatuan: RUKUN NEGARA BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Negeri: WP KUALA LUMPUR No Faks Sekolah: 03-62589218 Universiti: UNIVERSITI SULTAN ZAINAL ABIDIN Major2: TIADA Universiti: TIADA Major2: TIADA STPM: TIADA Bahasa Cina: TIADA

Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 6C

**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: HAMIZAH BINTI HAMID Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: HANISAH BINTI MOHAMAD HADZIR No Kad Pengenalan: 820114-02-5438 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 14/01/1982 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: RAWANG Nama Suami/Isteri: ABDUL SYAHEED ISMAIL ALAMAT SURAT MENYURAT NO 9 JALAN 3/19 BANDAR TASIK PUTERI Poskod: 48020 Bandar: RAWANG No Tel Rumah: 03-60345026 No Tel Bimbit: 013-4836181 MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK SEGAMBUT Kod Sekolah: WBA 0022 Alamat Sekolah: JALAN SEGAMBUT

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KEDAH Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 820802-01-5137

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

Negeri: SELANGOR Emel: razanasuha@yahoo.com

Poskod: 51200 Bandar: SEGAMBUT Negeri: WP KUALA LUMPUR No Tel Sekolah: 03-62580832 No Faks Sekolah: 03-62579596 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: ILMU WAHYU DAN WARISAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 2.84 Major1: AL-QURAN DAN SUNNAH Major2: PSIKOLOGI Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: A1 STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: LULUS Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: A1
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BADMINTON Unit Beruniform: PUTERI ISLAM GERKO Kelab & Persatuan: MATEMATIK BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: HANISAH BINTI MOHAMAD HADZIR Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: HIDAYU BINTI MOKLAS No Kad Pengenalan: 860929-43-5258 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 29/09/1986 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: SABAK BERNAM Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT H-4-12 JALAN PERDANA 4/1 TAMAN PUCHONG PERDANA Poskod: 47100 Bandar: PUCHONG Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 017-3717329 No Tel Bimbit: 013-2695288 Emel: ayumoklas@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK PUCHONG INDAH Kod Sekolah: BBA 8257 Alamat Sekolah: JALAN INDAH 2/1 PUCHONG INDAH Poskod: 47100 Bandar: PUCHONG Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-80682745 No Faks Sekolah: 03-80685603 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: ILMU WAHYU DAN WARISAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 3.09 Major1: PERBANDINGAN AGAMA Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 2A STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 3B
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: PINGPONG Unit Beruniform: PUTERI ISLAM GERKO Kelab & Persatuan: BAHASA INGGERIS BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: HIDAYU BINTI MOKLAS Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: HUSNALFIRDAUS BINTI MANSOR No Kad Pengenalan: 841121-02-5754 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 21/11/1984 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: WP KUALA LUMPUR Nama Suami/Isteri: MOHD SHAIFUL AZHAR BIN SAAD

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KEDAH Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: T 3008485

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT LOT 3006-5D KAMPUNG SUNGAI PENCHALA JALAN DAMANSARA Poskod: 60000 Bandar: KUALA LUMPUR Negeri: WP KUALA LUMPUR No Tel Rumah: 013-2019257 No Tel Bimbit: 013-6758089 Emel: firazna_84@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK SUNGAI PENCHALA Kod Sekolah: WBA 0035 Alamat Sekolah: SK SUNGAI PENCHALA JALAN DAMANSARA Poskod: 60000 Bandar: KUALA LUMPUR Negeri: WP KUALA LUMPUR No Tel Sekolah: 03-77287984 No Faks Sekolah: 03-77287985 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: ILMU WAHYU DAN WARISAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 2.50 Major1: USUL AL-DIN Major2: PSIKOLOGI Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 2A STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 4B
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: OLAHRAGA Unit Beruniform: PUTERI ISLAM GERKO Kelab & Persatuan: SAINS BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: HUSNALFIRDAUS BINTI MANSOR Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: ILYANA FA'IHAN BINTI ADNAN No Kad Pengenalan: 850504-03-5532 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 04/05/1985 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: GOMBAK Nama Suami/Isteri: AHMAD LATFI BIN SAFIN

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KELANTAN Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 800907-03-5961

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT E-1-13 TAMAN PUCHONG PERDANA JALAN PERDANA 4/1 Poskod: 47100 Bandar: PUCHONG Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 019-3012534 No Tel Bimbit: 013-3425344 Emel: if_faihan@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK PETALING (1) Kod Sekolah: WBA 0033 Alamat Sekolah: KM 10 TAMAN KANA GUPARAM OFF JALAN KLANG LAMA Poskod: 58000 Bandar: KUALA LUMPUR Negeri: WP KUALA LUMPUR No Tel Sekolah: 03-77828025 No Faks Sekolah: 03-77842815 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: SYARIAH DAN PENGURUSAN Universiti: UNIVERSITI MALAYA Purata Nilai Gred PNGK: 2.94 Major1: SYARIAH Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 2A STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 7D
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA JARING Unit Beruniform: PBSM GERKO Kelab & Persatuan: SAINS DAN MATEMATIK BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: DAERAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

WP KUALA LUMPUR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: ILYANA FA'IHAN BINTI ADNAN Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: INTAN AZURA BINTI MOHD ADNAN No Kad Pengenalan: 820901-10-5752 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 01/09/1982 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: SELANGOR Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT 198 JALAN 4 TAMAN AMPANG INDAH Poskod: 44000 Bandar: KUALA KUBU BHARU Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-60651198 No Tel Bimbit: 019-6969605 Emel: intanazura.adnan@gmail.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK BANDAR BARU BATANG KALI Kod Sekolah: BBA 5052 Alamat Sekolah: SEKSYEN 3 BANDAR UTAMA BATANG KALI Poskod: 44300 Bandar: HULU SELANGOR Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-60573855 No Faks Sekolah: 03-60573513 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENTADBIRAN MUAMALAT Universiti: UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 2.48 Major1: PERBANKAN ISLAM DAN TAKAFUL Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 6 STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 6
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: HOKI Unit Beruniform: PANDU PUTERI GERKO Kelab & Persatuan: KESENIAN DAN KEBUDAYAAN BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: INTAN AZURA BINTI MOHD ADNAN Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: IZZAH FADZILAH BINTI AHAMAD FADZIL No Kad Pengenalan: 800629-08-5386 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 29/06/1980 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: SHAH ALAM Nama Suami/Isteri: HASHIM FIKRI BIN HAJI AHMAD SHAUKI

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: PERAK Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 781020-10-5163

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO 18 JALAN BUNGA TERATAI 2/14 SEKSYEN 2 Poskod: 40000 Bandar: SHAH ALAM Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-55100432 No Tel Bimbit: 013-6711076 Emel: rabiatul_adawiah80@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK PADANG JAWA Kod Sekolah: BBA 8203 Alamat Sekolah: JALAN PADANG JAWA PADANG JAWA Poskod: 41300 Bandar: SHAH ALAM Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-55196078 No Faks Sekolah: 03-55106044 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: ILMU WAHYU Universiti: UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 2.67 Major1: AL-QURAN DAN SUNNAH Major2: PSIKOLOGI Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 4 STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: LULUS Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 5
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BADMINTON Unit Beruniform: PERSATUAN TUNAS PUTERI GERKO Kelab & Persatuan: KELAB PEMBIMBING RAKAN SEBAYA BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: IZZAH FADZILAH BINTI AHAMAD FADZIL Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: KHAIRNAFIZAH BINTI WAHID No Kad Pengenalan: 870610-43-5060 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 10/06/1987 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: BANTING Nama Suami/Isteri: MUHAMAD SOLEH BIN MISRAN

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: KLANG Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 870303-10-5061

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT 2797 JALAN TERATAI BATU 10 KEBUN BAHARU Poskod: 42500 Bandar: BANTING Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-31220655 No Tel Bimbit: 013-3843432 Emel: Khairnafizah.Wahid@yahoo.com.my MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK BUKIT RIMAU Kod Sekolah: BBA 0043 Alamat Sekolah: 11 PERSIARAN SUNGAI SELANGOR SEKSYEN 32 Poskod: 40460 Bandar: SHAH ALAM Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-51224148 No Faks Sekolah: 03-51224148 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: SYARIAH Universiti: UNIVERSITI MALAYA Purata Nilai Gred PNGK: 3.59 Major1: FIQH DAN USUL Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 3B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 4B
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA TAMPAR Unit Beruniform: PUTERI ISLAM GERKO Kelab & Persatuan: BADAN DAKWAH DAN TARBIYAH BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TIADA Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: KHAIRNAFIZAH BINTI WAHID Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: KHAIRUNNISA BINTI MD YUNOS No Kad Pengenalan: 860803-43-6298 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 03/08/1986 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: SHAH ALAM Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO 42 JALAN BELAT 3 19/32 C SEKSYEN 19 Poskod: 40300 Bandar: SHAH ALAM Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 016-6056453 No Tel Bimbit: 019-2733835 Emel: k_nyssa@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK BUKIT JELUTONG Kod Sekolah: BBA 8264 Alamat Sekolah: NO 6 JALAN SERAMBI U8/21 BUKIT JELUTONG Poskod: 40150 Bandar: SHAH ALAM Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-78459457 No Faks Sekolah: 03-78459458 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 3.30 Major1: PENGAJIAN AL-QURAN DAN AL-SUNNAH Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 4B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 4B
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BOLA JARING Unit Beruniform: KADET BERSATU MALAYSIA (LAUT) GERKO Kelab & Persatuan: VIDEO DAN FOTOGRAFI BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TILAWAH AL-QURAN Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: NEGERI Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: KHAIRUNNISA BINTI MD YUNOS Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: KHALIDAH NOOR BINTI MOHAMED ARIS No Kad Pengenalan: 861222-56-5264 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 22/12/1986 Status Perkahwinan: KAHWIN Bandar Suami/Isteri Bertugas: KUALA LUMPUR Nama Suami/Isteri: FAUZI BIN AHMAD

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: SELANGOR Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: 850111-10-5587

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO 1 GERAI PLB KAMPUNG KALONG TENGAH Poskod: 44300 Bandar: BATANG KALI Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 013-2253183 No Tel Bimbit: 014-2306599 Emel: mawadatukasih@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK KALUMPANG Kod Sekolah: BBA 5011 Alamat Sekolah: Poskod: 44100 Bandar: KALUMPANG Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-60491866 No Faks Sekolah: 03-60491866 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: USULUDDIN Universiti: UNIVERSITI AL-ALBAYT MAFRAQ JORDAN Purata Nilai Gred PNGK: LULUS Major1: USULUDDIN Major2: TIADA Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 3B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 5C
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: TIADA Unit Beruniform: TIADA GERKO Kelab & Persatuan: BADAN DAKWAH DAN LATIHAN KEPIMPINAN PELAJAR BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: KHAT Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: TIADA Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: KHALIDAH NOOR BINTI MOHAMED ARIS Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi

LAM-PT20-02

BORANG BPSH-BPSM/KPLI SR j-QAF JANUARI 2011

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PERMOHONAN PENEMPATAN/PELANTIKAN GURU TAJAAN KEMENTERIAN PELAJARAN KURSUS KPLI SR j-QAF - SEKOLAH RENDAH Borang ini hendaklah diisi dan dicetak terus untuk semakan dan ditandatangani oleh pelatih. Dua (2) salinan borang yang LENGKAP hendaklah dihantar MELALUI Pengarah Institut Pendidikan Guru kepada Unit Pengambilan dan Penempatan Pelajar, Bahagian Pendidikan Guru. Satu (1) salinan hendaklah dikemukakan ke Bahagian Sumber Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia. Borang ini dihantar ke: BPSH RENDAH
MAKLUMAT INSTITUT DAN KURSUS Kod Institut: W04 Nama Institut: IPG KBA Ambilan: JANUARI 2011 Kod Kursus: A215A0000L BUTIRAN PERIBADI Nama: MAISARAH BINTI MD JIZET No Kad Pengenalan: 840925-04-5350 Agama: ISLAM Tarikh Lahir: 25/09/1984 Status Perkahwinan: BUJANG Bandar Suami/Isteri Bertugas: TIADA Nama Suami/Isteri: TIADA

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

Nama Kursus: KPLI SR j-QAF Jantina: PEREMPUAN Bangsa: MELAYU Negeri Bermastautin: SELANGOR Tempat Lahir: MELAKA Kewarganegaraan: MALAYSIA No KP Suami/Isteri: TIADA

*Sertakan salinan surat nikah dan surat pengesahan majikan suami/isteri yang DISAHKAN (jika berkaitan).

ALAMAT SURAT MENYURAT NO 20 JALAN GEBANG TIGA 18/16C SEKSYEN 18 Poskod: 40200 Bandar: SHAH ALAM Negeri: SELANGOR No Tel Rumah: 03-55483760 No Tel Bimbit: 012-2496842 Emel: Mulan_sis84@yahoo.com MAKLUMAT SEKOLAH Nama Sekolah: SK JALAN U3 Kod Sekolah: BBA 8282 Alamat Sekolah: SUBANG PERDANA JALAN SP 2/10 SUBANG PERDANA Poskod: 40150 Bandar: SHAH ALAM Negeri: SELANGOR No Tel Sekolah: 03-78439364 No Faks Sekolah: 03-78439364 KELAYAKAN AKADEMIK Ijazah Pertama: PENGAJIAN ISLAM Universiti: UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA Purata Nilai Gred PNGK: 3.24 Major1: FALSAFAH Major2: USULUDDIN Ijazah Lanjutan: TIADA Universiti: TIADA Major1: TIADA Major2: TIADA Kelulusan Bahasa Melayu: SPM: 4B STPM: TIADA Kelulusan BM setaraf dari Universiti: TIADA Kelulusan Bahasa lain di peringkat SPM: Bahasa Cina: TIADA Bahasa Tamil: TIADA Bahasa Arab: 7D
**Sertakan salinan sijil, ijazah dan transkrip akhir berkaitan yang DISAHKAN. Jika ijazah dari luar negara, sertakan juga surat pengiktirafan dari JPA.

PENGLIBATAN KOKURIKULUM GERKO Sukan: BADMINTON Unit Beruniform: KADET BOMBA GERKO Kelab & Persatuan: SEJARAH BAKAT/KEISTIMEWAAN Bakat/Keistimewaan 1: TAEKWANDO Bakat/Keistimewaan 2: TIADA
**Sertakan salinan sijil yang DISAHKAN.

Peringkat/Pencapaian: IPTS Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: SEKOLAH Peringkat/Pencapaian: RED BELT/ IPTS Peringkat/Pencapaian: TIADA

KENYATAAN PERKHIDMATAN (JIKA PERNAH/SEDANG BERKHIDMAT DALAM PERKHIDMATAN AW AM) Jawatan tetap Dalam Perkhidmatan Awam (Ya/Tidak): TIADA Jika Ya Nyatakan status semasa mengikuti kursus (cuti belajar/cuti tanpa gaji/letak jawatan): TIADA Majikan: TIADA Jawatan: TIADA
**Sertakan surat kelulusan daripada JPA seperti Cuti Belajar Separuh Gaji, Cuti Tanpa Gaji, Meletakkan Jawatan, salinan Buku Rekod Perkhidmatan dan yang berkaitan yang DISAHKAN.

KESIHATAN Tahap Kesihatan: SIHAT Nyatakan Jenis Kecacatan jika ada: TIADA NEGERI PENEMPATAN SEMASA:

Kecacatan Fizikal: TIADA

OKU (Ya/Tidak): TIDAK

** Sertakan surat/laporan perubatan daripada Doktor Pakar Hospital Kerajaan yang DISAHKAN (jika berkaitan).

SELANGOR

PERINGATAN DAN PENGAKUAN 1. Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang telah diisi dalam borang ini adalah betul dan benar. 2. Penempatan saya adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara dan warganegara MALAYSIA sahaja yang layak ditempatkan. Saya sertakan dokumen bertanda (*) sebagai sokongan permohonan saya. Walau bagaimanapun, faktor perkahwinan atau masalah kekeluargaan tidak semestinya menjadi ketentuan negeri di mana saya ditempatkan oleh Kementerian Pelajaran. 3. Saya sertakan juga dokumen bertanda (**) bersama salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak yang DISAHKAN bagi urusan pelantikan saya sebagai Guru Sandaran Terlatih Siswazah. TANDATANGAN PELATIH PENGESAH AN INSTITUT PENDIDIKAN GURU Adalah disahkan pelatih ini mengikuti kursus KPLI SR j-QAF di IPG ini dan di bawah tajaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

Nama: MAISARAH BINTI MD JIZET Tarikh: 14 OKTOBER 2011

Tandatangan dan Cop Rasmi