Epidural hematom (EDH) adalah suatu akumulasi atau penumpukan darah akibat trauma yang berada diantara tulang

tengkorak bagian dalam dan lapisan membrane duramater, keadaan tersebut biasanya sering mendorong atau menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang akibatnya kepala seperti dipukul palu atau alat pemukul baseball. Pada 85 95% pasien, trauma terjadi akibat adanya fraktur yang hebat. Pembuluh pembuluh darah otak yang berada didaerah fraktur atau dekat dengan daerah fraktur akan mengalami perdarahan. Prognosanya biasanya baik apabila diterapi secara agresiv.(1) Epidural hematom biasanya terjadi akibat tekanan yang keras terhadap pembuluh darah yang terletak diluar duramater, apakah itu terjadi pada tulang tengkorak atau pada kolumna spinalis. Pada tulang tengkorak, tekanan yang berlebihan pada arteri meningeal akan menyebabkan epidural hematom.(2) Hematoma yang terbentuk secara luas akan menekan otak, menyebabkan pembengkakan dan akhirnya akan merusak otak, hematoma yang luas juga akan menyebabkan otak bagian atas dan batang otak akan mengalami herniasi. (2,3) Gejala epidural hematom dapat berupa sakit kepala hebat yang biasanya segera timbul, akan tetapi dapat juga baru muncul beberapa jam kemudian. Kemudian sakit kepala tersebut akan menghilang dan akan muncul lagi setelah beberapa jam kemudian dengan nyeri yang lebih hebat dari sebelumnya. Selanjutnya bisa terjadi peningkatan kebingungan, rasa ngantuk, kelumpuhan, pingsan, sampai koma. (3) ANATOMI MENINGEN OTAK Secara konvensional, dura mater diuraikan sebagai dua lapisan, lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Lapisan endosteal tidak lebih dari suatu periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang tulang kranium. Pada foramen magnum lapisan endosteal tidak berlanjut dengan duramater medulla spinalis. Pada sutura, lapisan endosteal berlanjut dengan ligamentum sutura. Lapisan endosteal paling kuat melekat pada tulang diatas dasar kranium. (4) Lapisan meningeal merupakan duramater yang sebenarnya. Lapisan meningeal merupakan membrane fibrosa kuat, padat menutupi otak, dan melalui foramen magnum berlanjut dengan duramater medulla spinalis. Lapisan meningeal ini memberikan sarung tubuler untuk saraf saraf kranial pada saat melintas melalui lubang lubang kranium. Kedalam lapisan meningeal membentuk empat septa, yang membagi rongga kranium menjadi ruang ruang yang berhubungan dengan bebas dan merupakan tempat bagian bagian otak. (4) Falx serebri merupakan lipatan duramater yang berbentuk sabit, terletak dalam garis tengah antara dua hemispherium serebri. Ujung anteriornya melekat ke Krista frontalis interna dan Krista galli. Bagian posterior yang lebar bercampur di garis tengah dengan permukaan atas tentorium serebelli. Sinus sagitalis superior berjalan dalam tepi bagian atas yang terfiksasi; sinus sagitalis inferior berjalan pada tepi bagian bawah yang konkaf, dan sinus rektus berjalan disepanjang perlekatannya dengan tentorium serebelli. (4) Tentorium serebelli merupakan lipatan duramater berbentuk sabit yang membentuk atap diatas fossa kranialis posterior, menutupi permukaan atas serebellum dan menokong lobus occipitalis hemisperium serebri. Berdekatan dengan apex pars petrosus os temporale, lapisan bagian bawah tentorium membentuk kantong kearah depan dibawah sinus petrosus superior, membentuk suatu resessus untuk n. trigeminus dan ganglion trigeminal.

Falx serebri dan falx serebelli masing masing melekat ke permukaan atas dan bawah tentorium. Sinus rektus berjalan di sepanjang perlekatan ke falx serebri; sinus petrosus superior, bersama perlekatannya ke os petrosa; dan sinus transverses, disepanjang perlekatannya ke os occipitalis. Falx serebelli merupakan suatu lipatan duramater berbentuk sabit, kecil melekat ke krista occipitalis interna, berproyeksi kedepan diantara diantara dua hemispherium serebelli. Diaphragma Sella merupakan suatu lipatan duramater sirkuler, membentuk atap untuk sella tursika. (4) Persarafan Duramater(4) Persarafan ini terutama berasal dari cabang n.trigeminus, tiga saraf servikalis bagian atas, bagian servikal trunkus simpatikus dan n.vagus. resptor reseptor nyeri dalam dura mater diatas tentorium mengirimkan impuls melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala dirujuk ke kulit dahi dan muka. Impuls nyeri yang timbul dari bawah tentorium dalam fossa kranialis posterior berjalan melalui tiga saraf servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk kebelakang kepala dan leher. Pendarahan Duramater (4) Banyak arteri mensuplai duramater, yaitu; arteri karotis interna, arteri maxillaries, arteri paringeal asenden, arteri occipitalis dan arteri vertebralis. Dari segi klinis, yang paling penting adalah arteri meningea media, yang umumnya mengalami kerusakan pada cedera kepala. Arteri meningea media berasal dari arteri maxillaries dalam fossa temporalis, memasuki rongga kranialis melalui foramen spinosum dan kemudian terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian berjalan ke depan dank e lateral dalam suatu sulkus pada permukaan atas squamosa bagian os temporale. Cabang anterior (frontal) secara mendalam berada dalam sulkus atau saluran angulus antero inferior os parietale, perjalanannya secara kasar berhubungan dengan garis gyrus presentralis otak di bawahnya. Cabang posterior melengkung kearah belakang dan mensuplai bagian posterior duramater. Vena vena meningea terletak dalam lapisan endosteal duramater. Vena meningea media mengikuti cabang cabang arteri meningea media dan mengalir kedalam pleksus venosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. Vena terletak di lateral arteri. Sinus Venosus Duramater (4) Sinus sinus venosus dalam rongga kranialis terletak diantara lapisan lapisan duramater. Fungsi utamanya adalah menerima darah dari otak melalui vena vena serebralis dan cairan serebrospinal dari ruang ruang subarachnoidea melalui villi arachnoidalis. Darah dalam sinus sinus duramatr akhirnya mengalir kedalam vena vena jugularis interna dileher. Vena emissaria menghubungkan sinus venosus duramater dengan vena vena diploika kranium dan vena vena kulit kepala. Sinus Sagitalis Superior menduduki batas atas falx serebri yang terfiksasi, mulai di anterior pada foramen caecum, berjalan ke posterior dalam sulkus di bawah lengkungan kranium, dan pada protuberantia occipitalis interna berbelok dan berlanjut dengan sinus transverses. Dalam perjalanannya sinus sagitallis superior menerima vena serebralis superior. Pada protuberantia occipitalis interna, sinus sagitallis berdilatasi membentuk sinus konfluens. Dari sini biasanya berlanjut dengan sinus transverses kanan, berhubungan dengan sinus transverses yang berlawanan dan menerima sinus occipitalis.

Sinus sagitalis inferior menduduki tepi bawah yang bebas dari falx serebri, berjalan kebelakang dan bersatu dengan vena serebri magna pada tepi bebas tentorium cerebelli membentuk sinus rektus. Sinus rekrus menempati garis persambungan falx serebri dengan tentorium serebelli, terbentuk dari persatuan sinus sagitalis inferior dengan vena serebri magna, berakhir membelok kekiri membentuk sinus transfersus. Sinus transverses merupakan struktur berpasangan dan mereka mulai pada protuberantia occipitalis interna. Sinus kanan biasanya berlanjut dengan sinus sagitalis superior, dan bagian kiri berlanjut dengan sinus rektus. Setiap sinus menempati tepi yang melekat pada tentorium serebelli, membentuk sulkus pada os occipitalis dan angulus posterior os parietale. Mereka menerima sinus petrosus superior, vena vena serebralis inferior, vena vena serebellaris dan vena vena diploika. Mereka berakhir dengan membelok ke bawah sebagai sinus sigmoideus. Sinus sigmoideus merupakan lanjutan langsung dari sinus tranversus yang akan melanjutkan diri ke bulbus superior vena jugularis interna. Sinus occipitalis merupakan suatu sinus kecil yang menempati tepi falx serebelli yang melekat, ia berhubungan dengan vena vena vertebralis dan bermuara kedalam sinus konfluens. Sinus kavernosus terletak dalam fossa kranialis media pada setiap sisi corpus os sphenoidalis. Arteri karotis interna, dikelilingi oleh pleksus saraf simpatis, berjalan kedepan melalui sinus. Nervus abdusen juga melintasi sinus dan dipisahkan dari darah oleh suatu pembungkus endothelial. Sinus petrosus superior dan inferior merupakan sinus sinus kecil pada batas batas superior dan inferior pars petrosus os temporale pada setiap sisi kranium. Setiap sinus kavernosus kedalam sinus transverses dan setiap sinus inferior mendrainase sinus cavernosus kedalam vena jugularis interna. Arachnoidea Mater (4) Arachnoidea mater merupakan membran tidak permeable, halus, menutupi otak dan terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna. Arachnoidea mater dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial, ruang subdural, terisi dengan suatu lapisan tipis cairan, dipisahkan dari piamater oleh ruang subarachnoidea, yang terisi dengan cairan serebrospinal. Permukaan luar dan dalam arachnoidea ditutupi oleh sel sel mesothelial yang gepeng. Pada daerah daerah tertentu, arachnoidea terbenam kedalam sinus venosus untuk membentuk villi arachnoidalis. Villi arachnoidalis bertindak sebagai tempat cairan serebrospinal berdifusi kedalam aliran darah. Arachnoidea dihubungkan ke piamater oleh untaian jaringan fibrosa halus yang menyilang ruang subarachnoidea yang berisi cairan. Cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga dan keempat otak. Cairan ini keluar dari ventrikulus memasuki subarachnoid, kemudian bersirkulasi baik kearah atas diatas permukaan hemispherium serebri dan kebawah disekeliling medulla spinalis. Piamater otak (4) Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang ditutupi oleh sel sel mesothelial gepeng. Secara erat menyokong otak, menutupi gyri dan turun kedalam sulki yang terdalam. Piamater meluas keluar pada saraf saraf cranial dan berfusi dengan epineurium. Arteri serebralis yang memasuki substansi otak membawa sarung pia mater bersamanya. Piamater membentuk tela choroidea dari atap ventrikulus

otak ketiga dan keempat, dan berfusi dengan ependyma untuk membentuk pleksus choroideus dalam ventrikulus lateralis, ketiga, dan keempat otak. FISIOLOGI MENINGEN (4) Otak dan medulla spinalis terbungkus dalam tiga sarung membranosa yang konsentrik. Membran yang paling luar tebal, kuat dan fibrosa disebut duramater, membrane tengah tipis dan halus serta diketahui sebagai arachnoidea mater, dan membrane paling dalam halus dan bersifat vaskuler serta berhubungan erat dengan permukaan otak dan medulla spinalis serta dikenal sebagai piamater. Duramater mempunyai lapisan endosteal luar, yang bertindak sebagai periosteum tulang tulang kranium dan lapisan bagian dalam yaitu lapisan meningeal yang berfungsi untuk melindungi jaringan saraf dibawahnya serta saraf saraf cranial dengan membentuk sarung yang menutupi setiap saraf kranial. Sinus venosus terletak dalam duramater yang mengalirkan darah venosa dari otak dan meningen ke vena jugularis interna dileher. Pemisah duramater berbentuk sabit yang disebut falx serebri, yang terletak vertical antara hemispherium serebri dan lembaran horizontal, yaitu tentorium serebelli, yang berproyeksi kedepan diantara serebrum dan serebellum, yang berfungsi untuk membatasi gerakan berlebihan otak dalam kranium. Arachnoidea mater merupakan membrane yang lebih tipis dari duramater dan membentuk penutup yang longgar bagi otak. Arachnoidea mater menjembatani sulkus sulkus dan masuk kedalam yang dalam antara hemispherium serebri. Ruang antara arachnoidea dengan pia mater diketahui sebagai ruang subarachnoidea dan terisi dengan cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal merupakan bahan pengapung otak serta melindungi jaringan saraf dari benturan mekanis yang mengenai kepala. Piamater merupakan suatu membrane vaskuler yang menyokong otak dengan erat. Suatu sarung pia mater menyertai cabang cabang arteri arteri serebralis pada saat mereka memasuki substansia otak. Secara klinis, duramater disebut pachymeninx dan arachnoidea serta pia mater disebut sebagai leptomeninges. DEFINISI (1,2) Epidural hematom adalah suatu akumulasi darah yang terletak diantara meningen (membran duramter) dan tulang tengkorak yang terjadi akibat trauma. Duramater merupakan suatu jaringan fibrosa atau membran yang melapisi otak dan medulla spinalis. Epidural dimaksudkan untuk organ yang berada disisi luar duramater dan hematoma dimaksudkan sebagai masa dari darah. ETIOLOGI (1,2,3,4,6) Epidural hematom terjadi akibat suatu trauma kepala, biasanya disertai dengan fraktur pada tulang tengkorak dan adanya laserasi arteri. Epidural hematom juga bisa disebabkan akibat pemakaian obat obatan antikoagulan, hemophilia, penyakit liver, penggunaan aspirin, sistemik lupus erimatosus, fungsi lumbal. Spinal epidural hematom disebabkan akibat adanya kompresi pada medulla spinalis. Gejala klinisnya tergantung pada dimana letak terjadinya penekanan.(1,2,3,4) PATOFISIOLOGI (1,3,4,5) Cedera kepala yang berat dapat merobek, meremukkan atau menghancurkan saraf, pembuluh darah dan jaringan di dalam atau di sekeliling otak. Bisa terjadi kerusakan pada jalur saraf, perdarahan atau

pembengkakan hebat. Perdarahan, pembengkakan dan penimbunan cairan (edema) memiliki efek yang sama yang ditimbulkan oleh pertumbuhan massa di dalam tengkorak. Karena tengkorak tidak dapat bertambah luas, maka peningkatan tekanan bisa merusak atau menghancurkan jaringan otak. Karena posisinya di dalam tengkorak, maka tekanan cenderung mendorong otak ke bawah, otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam lubang yang menghubungkan otak dengan batang otak, keadaan ini disebut dengan herniasi. Sejenis herniasi serupa bisa mendorong otak kecil dan batang otak melalui lubang di dasar tengkorak (foramen magnum) kedalam medulla spinalis. Herniasi ini bisa berakibat fatal karena batang otak mengendalikan fungsi fital (denyut jantung dan pernafasan). Cedera kepala yang tampaknya ringan kadang bisa menyebabkan kerusakan otak yang hebat. Usia lanjut dan orang yang mengkonsumsi antikoagulan, sangat peka terhadap terjadinya perdarahan di sekeliling otak. Perdarahan epidural timbul akibat cedera terhadap arteri atau vena meningeal. Arteri yang paling sering mengalami kerusakan adalah cabang anterior arteri meningea media. Suatu pukulan yang menimbulkan fraktur kranium pada daerah anterior inferior os parietal, dapat merusak arteri. Cidera arteri dan venosa terutama mudah terjadi jika pembuluh memasuki saluran tulang pada daerah ini. Perdarahan yang terjadi melepaskan lapisan meningeal duramater dari permukaan dalam kranium. Tekanan ntracranial meningkat, dan bekuan darah yang membesar menimbulkan tekanan ntra pada daerah motorik gyrus presentralis dibawahnya. Darah juga melintas kelateral melalui garis fraktur, membentuk suatu pembengkakan di bawah m.temporalis. Apabila tidak terjadi fraktur, pembuluh darah bisa pecah juga, akibat daya kompresinya. Perdarahan epidural akan cepat menimbulkan gejala gejala, sesuai dengan sifat dari tengkorak yang merupakan kotak tertutup, maka perdarahan epidural tanpa fraktur, menyebabkan tekanan intrakranial yang akan cepat meningkat. Jika ada fraktur, maka darah bisa keluar dan membentuk hematom subperiostal (sefalhematom), juga tergantung pada arteri atau vena yang pecah maka penimbunan darah ekstravasal bisa terjadi secara cepat atau perlahan lahan. Pada perdarahan epidural akibat pecahnya arteri dengan atau tanpa fraktur linear ataupun stelata, manifestasi neurologik akan terjadi beberapa jam setelah trauma kapitis. MANIFESTASI KLINIS (1,2,3,4,5,6) Saat awal kejadian, pada sekitar 20% pasien, tidak timbul gejala apa apa Tapi kemudian pasien tersebut dapat berlanjut menjadi pingsan dan bangun bangun dalam kondisi kebingungan Beberapa penderita epidural hematom mengeluh sakit kepala Muntah muntah Kejang kejang Pasien dengan epidural hematom yang mengenai fossa posterior akan menyebabkan keterlambatan atau kemunduran aktivitas yang drastis. Penderita akan merasa kebingungan dan berbicara kacau, lalu beberapa saat kemudian menjadi apneu, koma, kemudian meninggal. Respon chusing yang menetap dapat timbul sejalan dengan adanya peningkatan tekanan intara kranial, dimana gejalanya dapat berupa :

Hipertensi Bradikardi bradipneu kontusio, laserasi atau tulang yang retak dapat diobservasi di area trauma dilatasi pupil, lebam, pupil yang terfixasi, bilateral atau ipsilateral kearah lesi, adanya gejala gejala peningkatan tekanan intrakranial, atau herniasi. Adanya tiga gejala klasik sebagai indikasi dari adanya herniasi yang menetap, yaitu: Coma Fixasi dan dilatasi pupil Deserebrasi Adanya hemiplegi kontralateral lesi dengan gejala herniasi harus dicurigai adanya epidural hematom DIAGNOSA (2) Adanya gejala neurologist merupakan langkah pertama untuk mengetahui tingkat keparahan dari trauma kapitis. Kemampuan pasien dalam berbicara, membuka mata dan respon otot harus dievaluasi disertai dengan ada tidaknya disorientasi (apabila pasien sadar) tempat, waktu dan kemampuan pasien untuk membuka mata yang biasanya sering ditanyakan. Apabila pasiennya dalam keadaan tidak sadar, pemeriksaan reflek cahaya pupil sangat penting dilakukan. Pada epidural hematom dan jenis lainnya dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intra kranial yang akan segera mempengarungi nervus kranialis ketiga yang mengandung beberapa serabut saraf yang mengendalikan konstriksi pupil. Tekanan yang menghambat nervus ini menyebabkan dilatasi dari pupil yang permanen pada satu atau kedua mata. Hal tersebut merupakan indikasi yang kuat untuk mengetahui apakah pasien telah mengalami hematoma intrakranial atau tidak. Untuk membedakan antara epidural, subdural dan intracranial hematom dapat dilakukan dengan CT Scan atau MRI. Dari hasil tersebut, maka seorang dokter ahli bedah dapat menentukan apakah pembengkakannya terjadi pada satu sisi otak yang akan mengakibatkan terjadinya pergeseran garis tengah atau mid line shif dari otak. Apabila pergeserannya lebih dari 5 mm, maka tindakan kraniotomi darurat mesti dilakukan. Pada pasien dengan epidural spinal hematom, onset gejalanya dapat timbul dengan segera, yaitu berupa nyeri punggung atau leher sesuai dengan lokasi perdarahan yang terjadi. Batuk atau gerakan -gerakan lainnya yang dapat meningkatkan tekanan pada batang tubuh atau vertebra dapat memperberat rasa nyeri. Pada anak, perdarahan lebih sering terjadi pada daerah servikal (leher) dari pada daerah toraks. Pada saat membuat diagnosa pada spinal epidural hematom, seorang dokter harus memutuskan apakah gejala kompresi spinal tersebut disebabkan oleh hematom atau tumor. CT- Scan atau MRI sangat baik untuk membedakan antara kompresi pada medulla spinalis yang disebabkan oleh tumor atau suatu hematom.(2) DIAGNOSA BANDING(1) Perdarahan subarachnoid Subdural hematom

PENATALAKSANAAN (1) Perawatan sebelum ke Rumah Sakit v Stabilisasi terhadap kondisi yang mengancam jiwa dan lakukan terapi suportiv dengan mengontrol jalan nafas dan tekanan darah. v Berikan O2 dan monitor v Berikan cairan kristaloid untuk menjaga tekanan darah sistolik tidak kurang dari 90 mmHg. v Pakai intubasi, berikan sedasi dan blok neuromuskuler Perawatan di bagian Emergensi Pasang oksigen (O2), monitor dan berikan cairan kristaloid untuk mempertahankan tekanan sistolik diatas 90 mmHg. Pakai intubasi, dengan menggunakan premedikasi lidokain dan obat obatan sedative misalnya etomidate serta blok neuromuskuler. Intubasi digunakan sebagai fasilitas untuk oksigenasi, proteksi jalan nafas dan hiperventilasi bila diperlukan. Elevasikan kepala sekitar 30O setelah spinal dinyatakan aman atau gunakan posis trendelenburg untuk mengurangi tekanan intra kranial dan untuk menambah drainase vena. Berikan manitol 0,25 1 gr/ kg iv. Bila tekanan darah sistolik turun sampai 90 mmHg dengan gejala klinis yang berkelanjutan akibat adanya peningkatan tekanan intra kranial. Hiperventilasi untuk tekanan parsial CO2 (PCO2) sekitar 30 mmHg apabila sudah ada herniasi atau adanya tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (ICP). Berikan phenitoin untuk kejang kejang pada awal post trauma, karena phenitoin tidak akan bermanfaat lagi apabila diberikan pada kejang dengan onset lama atau keadaan kejang yang berkembang dari kelainan kejang sebelumnya. Terapi obat obatan (1) Gunakan Etonamid sebagai sedasi untuk induksi cepat, untuk mempertahankan tekanan darah sistolik, dan menurunkan tekanan intrakranial dan metabolisme otak. Pemakaian tiophental tidak dianjurkan, karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik. Manitol dapat digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki sirkulasi darah. Phenitoin digunakan sebagai obat propilaksis untuk kejang kejang pada awal post trauma. Pada beberapa pasien diperlukan terapi cairan yang cukup adekuat yaitu pada keadaan tekanan vena sentral (CVP) > 6 cmH2O, dapat digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistoliknya diatas 90 mmHg. Berikut adalah obat obatan yang digunakan untuk terapi pada epidural hematom: Diuretik Osmotik Misalnya Manitol : Dosis 0,25 1 gr/ kg BB iv. Kontraindikasi pada penderita yang hipersensitiv, anuria, kongesti paru, dehidrasi, perdarahan intrakranial yang progreasiv dan gagal jantung yang progresiv. Fungsi : Untuk mengurangi edema pada otak, peningkatan tekanan intrakranial, dan mengurangi viskositas darah, memperbaiki sirkulasi darah otak dan kebutuhan oksigen. Antiepilepsi Misalnya Phenitoin : Dosis 17 mg/ kgBB iv, tetesan tidak boleh lebihn dari 50 (Dilantin)

mg/menit. Kontraindikasi; pada penderita hipersensitiv, pada penyakit dengan blok sinoatrial, sinus bradikardi, dan sindrom Adam-Stokes. Fungsi : Untuk mencegah terjadinya kejang pada awal post trauma. KOMPLIKASI (1) Kelainan neurologik (deficit neurologis), berupa sindrom gegar otak dapat terjadi dalam beberapa jam sampai bebrapa bulan. Kondisi yang kacau, baik fisik maupun mental Kematian