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R E C I B O

MUNICIPIO: COMUNIDAD:
B E N E F I C I A R I O
APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

NOMBRE(S)
CONCEPTO RECIBIDO
CD JBL ME L JBA PN
FIRMA:




FECHA DE
ENTREGA DEL
CONCEPTO
/ /
D D / M M / A A A A



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