BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Erosi Erosi dikatakan suatu proses kimia dimana terjadi kehilangan mineral gigi yang umumnya disebabkan oleh zat asam. Erosi gigi harus dibedakan dari karies gigi walaupun keduanya mempunyai kesamaan yaitu terjadinya demineralisasi pada jaringan keras gigi akibat asam.Erosi dan karies gigi sama-sama dari asam yang merupakan hasil fermentasi karbohidrat sisa-sisa makanan oleh bakteri dalam tubuh tetapi erosi gigi terjadi karena proses kimia tanpa melibatkan bakteri, hal ini berbeda dengan karies gigi.2 Zat asam penyebab erosi gigi dapat dibedakan menjadi zat asam intrinsik dan zat asam ekstrinsik.3,4,5

2.1.1 Zat Intrinsik Pada dasarnya erosi gigi akibat faktor intrinsik dapat dibagi dua yaitu faktor penyakit dan keadaan psikologis. Penyakit yang dapat mengakibatkan erosi gigi adalah GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) dan sindroma Sjogren.8 Selain itu, gangguan keadaan psikologis yang bermasalah, seperti bulimia dan aneroksia nervosa. a) Penyakit Hubungan antara penyakit saluran cerna GERD dengan eosi gigi telah banyak dibahas dalam penelitian sejak kebelakangan ini. Saat ini, diperkirakan dalam sehari melibatkan 7,00% orang dewasa dan mencapai rata-rata 36,00% dalam kurun waktu

Universitas Sumatera Utara

sebulan.8 Pada kondisi ini, isi lambung melewati esophagus bagian bawah lalu mencapai bagian distal esophagus diluar kesadaran penderita.8Pada beberapa pasien, kondisi ini berlanjut melewati sphincteresophagus yang lebih tinggi untuk mencapai rongga mulut. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya tekanan abdominal dan ketidak kemampuan sphincter esophagus bagian bawah berelaksasi sehingga cairan lambung mencapai rongga mulut dengan pH 1,0-2,0 dan berkontak dengan gigi terutama pada permukaan palatal dan oklusal gigi geligi.9 Biasanya, erosi gigi akibat GERD dijumpai pada permukaan palatal gigi anterior maksila. Jika terdapat tambalan amalgam, maka restorasi akan terlihat lebih tinggi dari permukaan gigi (Gambar 1). Kehilangan struktur gigi ini lebih lanjut akan menurunkan dimensi vertikal gigi dan menyebabkan gigi menjadi sensitif, dan selanjutnya enamel yang tipis akan menyebabkan diskolorasi gigi dan pecahnya tepi insisal gigi.10

Gambar 1. Restorasi gigi terlihat lebih tinggi dari permukaan gigi yang mengalami erosi.

Penyakit lain yang dapat mengakibatkan erosi gigi adalah sindroma Sjorgen. Sindroma Sjorgen adalah kondisi autoimun yang menyebabkan inflamasi kronis pada kelenjar saliva dan kelenjar air mata yang mengakibatkan kekeringan pada mulut dan mata. Mulut kering dapat memicu terjadinya erosi gigi,karena aliran saliva sangat

Universitas Sumatera Utara

sedikit sehingga kapasitas buffer oleh saliva berkurang.Penderita sindroma ini cenderung mengkonsumsi minuman bersifat asam untuk merangsang aliran saliva dan menjaga rongga mulut agar tetap basah. Namun hal ini akan semakin menurunkan pH saliva sehingga bertambahnya resiko erosi gigi.8 b) Keadaan Psikologis Keadaan psikologis yang berpengaruh pada erosi adalah keadaan seseorang yang dipengaruhi kadar konsumsi makanan. Contohnya, aneroksia nervosa dan bulimia. Kelainan ini umumnya ditemukan pada wanita diantara umur 12 30 thn dengan latar belakang fisik untuk menguruskan tubuh ataupun mengatur berat badan.10 Pasien aneroksia nervosa biasanya menahan lapar sepanjang hari dan umumnya ditandai dengan rangsangan muntah kronis.10Sedangkan penderita bulimia selalu makan dengan jumlah yang berlebihan dan setelah itu merasa tidak puasterhadap jumlah makanan yang dikonsumsi. Mereka akan coba memuntahkan makanan tersebut dengan menstimulasi muntah, yaitu dengan memasukan jari kedalam tenggorokan. Frekuensi muntah yang mengandung asam lambung ini dapat memicu terjadinya erosi gigi.10Pada penderita penyakit ini, terlihat hampir seluruh enamel gigi pada bagian palatal elemen gigi anterior maksila hilang (Gambar 2). Pasien yang telah lama menderita penyakit ini akan mengalami erosi dan hipersensitivitas gigi.10

Gambar 2. Erosi pada gigi anterior maksila akibat frekuensi muntah.

Universitas Sumatera Utara

2.1.2Zat Ekstrinsik Erosi akibat zat asam ekstrinsik dapat disebabkan oleh dua faktor, yaitu diet dan pekerjaaan atau perilaku.Faktor diet meliputi makanan atau minuman bersifat asam yang dikonsumsi secara berlebihan, mungkin juga akibat obat yang bersifat asam yang dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama. Sedangkan faktor pekejaan dan perilaku meliputi paparan klorin dari kolam renang, maupun paparan agen korosif dari pabrik.3,4,5 a) Diet Jeruk manis dan buah-buahan sitrus lainnya sering bersifat sangat asam; pHnya terletak diantara 2,0 dan 3,8. Mengonsumsi buah-buahan ini, dengan menghisap buah sitrus, minum minuman berkarbonat seperti Coca-Cola dan sering minum minuman bersifat asam.10Resikoyang cukup tinggi ditemukan ketika buah jeruk dikonsumsi lebih dari dua kali sehari dan meminum minuman berkarbonat sehari sekali. Selain itu konsumsi permenasamyang berlebihan yang

dikombinasikandengankapasitas buffer saliva yang rendah dapat meningkatkan kadar erosi pada gigi. Gaya hidupyang tidak sehatsepertiasupanalkoholdan wine juga menyebabkan erosigigi.Gaya hidup seperti krim yangsehatseperti dan yoghurt,

lactovegetarianyangmengonsumsimakananasam

jugadikaitkandenganprevalensierosigigi yang tinggi.11

Gambar 3. Erosi gigi akibat menghisap buah-buahan sitrus.12

Universitas Sumatera Utara

Selain itu, erosi dapat terjadi akibat pengaruh obat cair yang mengandung besi yang bersifat asam, serta dari pengunyahan obat aspirin dan vitamin C, sering

berkumur dengan perhidrol dan menyikat gigi dengan gel fluorida yang bersifat asam pada jangka waktu lama.9 b) Pekerjaan dan Perilaku Beberapa kelompok pekerjaaan yang tidak terlindung terhadap udara dengan konsentrasi asam tinggi, misalnya di pabrik seng elektrolitis. Lamanya terpapar udara dan terbukanya bibir (uap asam menyebabkan pernafasan mulut), menyebabkan keparahan kerusakan.9 Selain itu pada perenang-perenang di dalam air yang diberi klorida banyak dan pH yang rendah, timbul erosi yang luas,oleh karena pengaruh cahaya akan mengakibatkan terbentuknya asam garam yang mengakibatkan erosi gigi.9,13

2.2 Soft Drink Minuman yang bersifat asam seperti minuman berkarbonat merupakan salah satu faktor eksternal penyebab erosi.3 Minuman berkarbonat mengandung 90% air, gula, karbon dioksida (CO 2 ), asam fosfor, asam sitrat, kaffein serta bahan perasa dan pewarna. Kadar asam (pH) yang terkandung dalam minuman berkarbonat adalah diantara 2,2-3,7 ini merupakan tahap yang paling asam. Setiap mengonsumsi minuman berkarbonat memerlukan waktu 20 detik untuk bereaksi dengan gigi.Efeknya mengakibatkan permukaan gigi menjadi kasar, dan dapat dirasakan dengan mengunakan lidah.6 Keadaan ini menyebabkan enamel gigi mengalami erosi.

Universitas Sumatera Utara

2.2.1

Jenis, Kandungan, pH Beberapa Minuman Ringan dan Mekanismenya

Pada tabel 1 dapat dilihat daftar minuman yang bersifat asam yang umum dikonsumsi oleh masyarakat. Terdapat beberapa jenis jus buah dan minuman berkarbonat dan yang diketahui mempunyai pH yang sangat rendah.8
Tabel 1. Jenis,Kandungan dan pH Beberapa Minuman Ringan14

Sebagaimana diketahui, enamel gigi terdiri atas kalsium hidroksi apatit (Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ) dan sebagian kecil fluor apatit serta beberapa ion tambahan seperti ion karbonat dan fluoride.pH kritis enamel gigi adalah 5,5.15 Ketika seseorang mengkonsumsi minuman ringan, maka minuman tersebut akan berada dalam rongga mulut untuk sementara waktu. Adanya kandungan zat asam dalam minuman ringan akan menyebabkan perubahan pH saliva sehingga permukaan gigi menjadi sedikit kasar.15,16 Menurut Freguson apabila pH lebih kecil dari pH kritis enamel, akan mengakibatkan saliva berada di titik jenuh sehingga terjadi pengurangan kristal apatit,

Universitas Sumatera Utara

mineral dipermukaan gigi menjadi hilang, lalu enamel gigi mengalami proses demineralisasi.16 Proses demineralisasi terjadi akibat gangguan keseimbangan kalsium hidroksi apatit, yang dijabarkan sebagai berikut:15 Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 10 Ca2+ + 6 PO 4 3- + 2 OHBila pH turun, maka ion PO 4 3- akan berubah menjadi HPO 4 2- atau H 2 PO 4 - dan ion OH menjadi normal dalam bentuk air, maka hasil akhirnya saliva akan menjadi sangat jenuh.15 Perubahan patologi erosi gigi berupa demineralisasi permukaan jaringan keras gigi, pertama-tama terjadi pelarutan kristal apatit. Pelarutan ini dapat terjadi oleh karena adanya zat asam kuat, misalnya asam klorida, asam sitrat dan asam fosfor pada minuman ringan yang melekat pada permukaan gigi.Pada erosi gigi, demineralisasi terjadi pada prisma enamel berlanjut sampai ke daerah batang prisma dan interprimatik membentuk struktur seperti sarang lebah. Struktur prisma enamel menjadi tidak beraturan diikuti dengan hilangnya enamel yang bervariasi.16 Hubungan antara kadar asam (pH) pada permukaan gigi dan waktu konsumsi makanan dan minuman ditunjukkan dalam Kurva Stephan. Dimana pH rendah menunjukkan kondisi asam, pH tinggi menunjukkan kondisi alkanitas. Ketika pH pada permukaan gigi di bawah 5,5 (pH kritis) permukaan gigi mengalami kerusakan. Kurva Stephan menunjukkan peningkatan akumulasi asam pada permukaan gigi (penurunan pH) segera setelah kita makan atau minum sesuatu. Setelah menelan saliva akan mengencerkan sisa-sisa yang tertinggal di mulut, dengan ini dapat mengurangi potensi kerusakan permukaan gigi. Diperlukan sekitar 20 menit untuk

Universitas Sumatera Utara

saliva dalam menyingkirkan cairan erosif yang berkontak dengan permukaan gigi sampai pH melebihi 5,5. Sering minum selama olahraga adalah perlindungan terbaik terhadap kehilangan cairan tubuh, Tetapi kurva Stephan juga menunjukkan bahwa sering minum atau makan diantara jam makan akan mengakibatkan pH pada permukaan gigi tetap dibawah nilai kritis 5,5 dan resiko gigi bertambah parah jika aliran saliva berkurang, akibat dehidrasi atau xerostomia. Hal ini dapat mempunyai efek jangka pendek akibat obat dehidrasi ataupun dari konsekuensi dari jangka panjang akibat dari kebiasaan pernapasan melalui mulut atau disfungsi dari kelenjar saliva.17

Gambar 4:KurvaStephan

2.2.2 Faktor Yang Mempengaruhi Konsumsi Minuman Ringan Secara umum faktor yang mempengaruhi kadar konsumsi minuman ringan adalah tahap pendidikan, pendapatan, status kesehatan mental, ketersediaan makanan, keamanan, kualitas gizi, daya terima terhadap makanan, politik, ideologi, institusi sosial, ekonomi, budaya dan teknologi.18 Faktor stimulasi yang diterima seseorang remaja berupa rasa tertarik, senang, ingin, rasa lapar dan hal-hal lain yang menarik dari informasi yang diterima, baik dari iklan, promosi, pengalaman, maupun perilaku orang-orang terkemuka.18

Universitas Sumatera Utara

Selain itu, daya beli, peningkatan dalam pendapatan uang saku yang dimiliki seseorang remaja dalam mengonsumsi makanan dan minuman dipengaruhi oleh harga produk pangan termasuk minuman ringan.18 2.2.3 Efek Samping Akibat Minuman Ringan Pola hidup mengonsumsi minuman ringan dapat menyebabkan berbagai dampak buruk, antara lain osteoporosis, penyakit jantung, batu ginjal, dan obesitas. a) Kerusakan tulang dan Osteoporosis Kebiasaan mengonsumsi minuman ringan menyebabkan jumlah konsumsi jenis minuman lainnya menurun, seperti konsumsi air dan susu. Hal ini menyebabkan konsumen minuman ringan kurang mendapat asupan kalsium. Asupan kalsium yang rendah menyebabkan dekalsifikasi tulang, tulang rapuh, dan akhirnya dapat berkembang menjadi osteoporosis.19 b) Penyakit jantung Penyakit jantungmenduduki peringkat pertama dalam urutan penyebab kematian di banyak negara di dunia. Penyebab utama penyakit ini adalah konsumsi makanan yang tinggi kolestrol dan lemak jenuh, merokok, dan gaya hidup yang santai dengan aktivitas fisik yang minimal. Penyebab lainnya yang berisiko sangat besar pada orang dewasa adalah konsumsi gula yang berlebihan.19 c) Batu Ginjal Penyakit batu ginjal merupakan penyakit yang paling umum terjadi dalam saluran kemih dan merupakan salah satu dari sekelompok penyakit dengan rasa nyeri terbesar. Batu ginjal merupakan kondisi terdapatnya kristal kalsium dalam ginjal. Kristal tersebut dapat berupa kalsium oksalat, kalsium fosfat, maupun kalsium sitrat.

Universitas Sumatera Utara

Sekitar 10% dari penduduk AS pernah memiliki penyakit batu ginjal. Penelitian menemukan bahwa resiko munculnya batu ginjal sejalan dengan kandungan fosfat dalam minuman ringan. Mekanismemunculnya batu ginjal sangat sejalan dengan mekanisme munculnya osteoporosis. Gangguan keseimbangan rasio ion kalsium menyebabkan penyerapan kalsium terhambat dan menyebabkan kalsium menjadi tidak terlarut.19

2.3Gambaran Klinis dan Tahap Erosi Gigi Erosi gigi dapat mengakibatkan hilangnya permukaan enamel.9 Gejala awal erosi adalahbercak putih, yang secara mikroanatomi terlihat bulat, licin dan mengkilap. Pada tahap lanjut, enamel akan semakin banyak hilang, permukaan gigi semakin licin dan mengkilap serta permukaan yang membulat pada elemen gigi menjadi rata. Pada permukaan oklusal akan timbul cekungan sebagai ciri khas dari dentin yang lunak dan kurang mineralisasi.9 Permukaan labial gigi anterior paling sering terkena erosi, namun permukaan palatal dan aproksimal dapat juga terkena. Pada lesi ini, terlihat beberapa variasi ukuran dan bentuk yang selalu melibatkan beberapa gigi dengan gambaran dangkal, besar, halus dengan bagian sebelah luar menekan permukaan enamel yang berbatasan dengan cemento enamel junction.12 Pada penderita yang mengalami erosi gigi akibat minuman ringan akan terlihat perbedaan morfologi dan ciri khusus permukaan gigi. Permukaan enamel yang halus menjadi permukaan yang luas, cekung dan berkilat. Gigi akan terlihat seperti kaca (Gambar 5). Pada permukaan sepertiga servikal gigi premolar dan molar

Universitas Sumatera Utara

mandibula umumnya menjadi cekung sampai ke free gingival margin, dan meluas sampai ke permukaan akar gigi. Permukaan oklusal premolar dan molar ditandai dengan permukaan yang cekung dan mengkilap yang meluas sampai ke dentin.12

Gambar 5 : Gambaran erosi oleh karena minuman ringan. Permukaan enamel yang halus menjadi permukaan yang luas, cekung dan mengkilap.1

Insisivus sentralis maksila dapat menipis oleh karena meningkatnya daya translucent insisal. Permukaannnya akan terlihat licin dan halus dan beberapa permukaan khas menjadi hilang. Pada gigi susu, kehilangan permukaan terlihat lebih jelas. Lapisan enamel dan dentin gigi susu lebih tipis dari gigi permanen. Hal ini akan meningkatkan kemungkinan proses erosi berlanjut sehingga menyebabkan terlihatnya pulpa.12 Menurut Gandara dan Truelove, erosi pada permukaan labial gigi insisivus kemungkinan terjadi oleh karena konsumsi minuman ringan dilakukan dengan cara menghirup minuman sedikit demi sedikit dalam beberapa menit.8 Permukaan gigi oleh karena minuman ringan ini akan memperlihatkan gigi insisivus dengan karakteristik permukaan enamel yang halus dan licin. (Gambar 6)

Gambar 6. Erosi pada permukaan labial gigi anterior oleh karena minuman ringan

Universitas Sumatera Utara

Pada gambar 7 dapat dilihat erosi pada permuakaan bukal molar mandibula dari penderita erosi gigi, akibat mengonsumsi minuman ringan jenis cola dingin, dan selama beberapa menit menahan minuman tersebut di dalam rongga mulutnya sebelum minuman ditelan.

Gambar 7. Erosi gigi pada bagian bukal gigi molar mandibula

Minuman sitrus yang dikonsumsi dalam waktu lama, misalnya lebih dari dua tahun dapat menyebabkan erosi pada daerah servikal gigi posterior seperti terlihat pada gambar 8 dibawah ini.

Gambar 8. Erosi pada daerah servikal gigi posterior

Terdapat beberapa indeks yang digunakan untuk mengidentifikasi tahap erosi gigi dengan mengunakan gambaran klinis atau visual. Antaranya adalah indeks kombinasi atau modifikasi yang diterbitkan oleh Eccles dan Smith dan Knight (Tabel 2). Selain itu, indeks yang selalu digunakan adalah British Childrens NationalHealth and National Diet and Nutrition Surveys serta indeks yang dikemukakan oleh Lussi (Tabel 3).12

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2 : Indeks erosi gigi yang dikemukakan oleh Smith dan Knight, dan meliputi kriteria diagnostik erosi gigi oleh Eccles dan Jenkins12

SKOR 0 1 2

PERMUKAAN B/L/O/I/S B/L/O/I/S B/L/O I S B/L/O

I S B/L/O

I S

KRITERIA Tidak ada permukaan gigi yang hilang Kehilangan struktur enamel dalam jumlah sedikit Kehilangan struktur enamel dengan kurang dari sepertiga dentin terpapar Kehilangan enamel hanya menyebabkan dentin terpapar Struktur yang hilang kurang dari 1mm Kehilangan struktur enamel dengan lebih dari sepertiga dentin terpapar Kehilangan enamel dan dentin tanpa terpaparnya dentin sekunder atau pulpa Struktur yang hilang 1-2mm Kehilangan struktur enamel dan dentin seluruhnya, atau dentin sekundar dan pulpa juga terpapar Pulpa atau sekunder dentin terpapar Struktur yang hilang lebih dari 2mm atau pulpa terpapar atau dentin sekunder terpapar Kriteria diagnostik untuk erosi gigi

Lesi inisial Lesi tahap lanjut : permukaan fasial gigi

Terdapat developmental ridge pada enamel, permukaan gigi mengkilap -Terdapat cekungan yang lebar dan tidak dalam - Lesi berbentuk oval atau bulan sabit pada pinggirannya, berbentuk konkaf dari penampang melintang - Lesi yang luas di mahkota dengan pinggiran yang tidak rata - Permukaan terlihat tipis, penekanan pada cusp dan insisal gigi, terdapat restorasi pada gigi sebelah

permukaan Oklusal

B= bukkal, L=lingual, O=oklusal, I=insisal, S=servikal

Universitas Sumatera Utara

Tabel 3 :Indeks erosi gigi oleh Lussi Dkk( permukaan fasial,lingual dan oklusal pada semua gigi kecuali molar tiga.12

Fasial 0 Tidak ada erosi. Permukaan gigi halus, kadang mengkilap. Dam mungkin terdapat developmental ridge 1 Kehilangan permukaan enamel. Ditemukan lesi di daerah servikal gigi. Cekungan pada enamel lebar tapi tidak dalam, untuk membedakannyadari gigi yang abrasi. Tepi lesi bergelombang. Dentin 2 3 tidak terpapar. Keterlibatan dentin kurang dari permukaan gigi Keterlibatan dentin lebih dari permukaan gigi Oklusal 0 Tidak ada erosi. Permukaan gigi halus, kadang mengkilap. Dan mungkin terdapat developmental ridge 1 Sedikit erosi pada cusp gigi, cusp gigi membulat, terdapat restorasi gigi sebelahnya meningkat, grove pada permukaan oklusal. Kehilangan permukaan enamel tanpa melibatkan dentin. 2 Lesi lebih parah. Tanda lebih jelas daripada grade 1. Melibatkan dentin
Tabel 4 : Indeks Eccless.10

Skor KlasI

KRITERIA Lesi superfisial, hanya pada permukaan enamel. Terlihat enamel tipis dan berkilat.

Klas II

Lesi terlokalisasi, < 1/3 permukaan dentin. Terdapat lesi yang berbentuk cawan dan lekukan yang dalam pada enamel dan dentin.

Klas III

Lesi general, > 1/3 permukaan dentin, kehilangan banyak jaringan dentin.

Universitas Sumatera Utara

2.4 Cara Pencegahan Sudah banyak upaya yang dilakukan oleh pabrik pembuatan minuman ringan dengan mencoba memodifikasikan komposisi minuman ringan untuk mengurangi efeknya pada gigi.Caranya adalah dengan menambah atau mengurangi komponen tertentu dalam minuman ringan. Ada beberapa hal yang disarankan agar bisa mengkonsumsi minuman ringan dengan aman yaitu2 : a) Mengikuti anjuran pabrik pembuatannya, apakah bisa diminum langsung atau harus diencerkan. b) c) d) e) f) g) h) Konsumsi minuman ringan hanya pada waktu makan. Waktu minum tidak boleh lama. Sebaiknya menggunakan pipet. Meminum minuman yang didinginkan karena sifat erosive yang kurang. Tidak boleh mengulum minuman dalam mulut. Jangan menyikat gigi segera setelah mengkonsumsi minuman ringan. Usahakan minum susu, air putih atau makan keju setelah mengkonsumsi

minuman ringan yang mengandung asam bagi menetralkan pH rongga mulut. i) Bila memungkinkan,sebaiknya mengganti minuman ringan mengandung

asam dengan minuman lain yang kurang bersifat erosif, seperti air putih.

Universitas Sumatera Utara

2.5 Perawatan Perawatan erosi gigi dapat dilakukan berdasarkan tingkat keparahannya.Jika erosi hanya terdapat pada bagian enamel yaitu erosi ringan, dapat dilakukan aplikasi flour atau ditambal dengan menggunakan bahan restoratif komposit. Bagi erosi pada bagian labial yaitu erosi sedang, dilakukan pemasangan veener keramik atau overlay mahkota, Serta pada erosi berat dilakukan pemasangan mahkota, bridgeatau overdenture. Bagi mempertahankan perawatan ini, etiologi erosi perlu disingkirkan seminimal mungkin.20

Universitas Sumatera Utara