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A psiquiatria biológica, uma bolha especulativa? Por François Gonon

A psiquiatria biológica, uma bolha especulativa? Por François Gonon

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11/06/2013

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Revue Esprit, novembre 2011, p. 54-73
A psiquiatria biológica: uma bolhaespeculativa?
 
Por
François Gonon
1
 
O discurso da psiquiatria biológica afirma que todos os transtornos mentaispodem e devem ser compreendidos como doenças do cérebro. Evidentemente, há casos emque sintomas de aparência psiquiátrica têm causas cerebrais identificáveis e tratáveis. Porexemplo, um tumor hipofisário pode desencadear sintomas de uma depressão bipolar. Osprogressos da neurobiologia, da imagem cerebral e da neurocirurgia permitem tratar essescasos que pareciam ser de caráter psiquiátrico e parecem agora ser de cunho neurológico.Pode-se deduzir daí que num futuro próximo, todos os transtornos psiquiátricos poderão serdescritos em termos neurológicos, e depois cuidados com base nesses novos conhecimentos?Se esta ambição tivesse fundamento, a psiquiatria biológica representariaefetivamente uma ruptura epistemológica na história da psiquiatria. Para que fosse assim,seria necessário poder constatar uma contribuição substancial da neurobiologia à práticapsiquiátrica ou, ao menos, uma perspectiva realista de tal contribuição no que concerne aostranstornos mentais mais frequentes. A primeira parte deste texto apresenta as dúvidas que osreconhecidos experts da psiquiatria biológica exprimem atualmente nas maiores revistasamericanas a respeito dessa ambição.Inúmeras contribuições, que não são mutuamente exclusivas, permitemapreender as causas dos transtornos mentais: neurobiologia, psicologia e sociologia.Entretanto, segundo um recente estudo americano (1), o grande público adere cada vez mais auma concepção exclusivamente neurobiológica dos transtornos mentais. O jornalista EthanWatters escreveu recentemente no
The New York Times
um longo artigo em que mostra que apsiquiatria americana tende a impor ao resto do mundo sua concepção estreitamenteneurobiológica das doenças mentais (2). Entretanto, salienta que esta difusão não se deve aosucesso da psiquiatria americana: o número de pacientes não diminuiu nos Estados Unidos, aocontrário. O discurso que privilegia a concepção neurobiológica dos transtornos mentaisparece, portanto, evoluir independentemente dos progressos da neurobiologia. Daniel Luchinsfoi durante muito tempo a primeira autoridade médica em psiquiatria clínica no Estado deIllinois. Segundo ele, esse discurso reducionista só serve para evacuar as questões sociais epara deixar de lado as medidas de prevenção dos transtornos mentais mais frequentes (3). Emseguida nos interrogaremos sobre os modos de produção desse discurso, sobre suasconsequências sociais e sua interpretação sociológica.
1
Neurobiologista, diretor de pesquisa CNRS no instituto das doenças neurodegenerativas, universidade deBordeaux. Este texto, entre outros, apoia-se em estudos realizados pelo autor e seus colaboradores, com o apoiodo CNRS, da região Aquitaine e do instituto de ciências da comunicação do CNRS. Entretanto, as opiniõesexpressas aqui são do autor. Contato:françois.gonon@u-bordeaux2.fr
 
 A psiquiatria biológica: uma bolha especulativa? – F. Gonon
2
 
AS INTERROGAÇÕES DA PSIQUIATRIA BIOLÓGICA
 Da esperança à dúvida
A classificação das doenças mentais proposta pela Associação Psiquiátrica Americana(APA), em 1980, no Manual diagnóstico dos transtornos mentais (DSM-3),havia rompidocom as classificações precedentes, pois ela se considerava a-teórica, a fim de melhorar aconfiabilidade e a validade dos diagnósticos. Tratava-se também de facilitar as pesquisasbiológicas e clínicas, definindo grupos homogêneos de pacientes. A finalidade seria fazer apsiquiatria entrar no campo da medicina científica, elaborando uma neuropatologia, ligandocausalmente disfunções neurobiológicos a transtornos mentais. Na época, essa esperançapoderia parecer razoável: as neurociências já tinham alcançado resultados em neurologia (porexemplo, o tratamento da doença de Parkinson) e a descoberta de medicamentos psicotrópicoseficazes, oriunda de observações clínicas fortuitas, mostrava que era possível agir nofuncionamento cerebral com a ajuda de uma química apropriada.Trinta anos mais tarde, a esperança dá lugar à dúvida. Num artigo publicadoem 12 de fevereiro de 2010, pela célebre revista
Science
, dois redatores escrevem: “Quando aprimeira conferência de preparação do DSM-5 aconteceu em 1999, os participantes estavamconvencidos de que logo seria possível sustentar o diagnóstico de inúmeros transtornosmentais por indicadores biológicos, tais como testes genéticos ou observações por imagenscerebrais. Enquanto a redação do DSM-5 estava em curso, os responsáveis pela APAreconheceram que nenhum indicador biológico era suficientemente confiável para merecerfigurar nesta nova versão” (4). Vários artigos que apareceram recentemente nas maioresrevistas científicas americanas desenvolveram a mesma constatação. Ainda maisradicalmente, num artigo de 19 de março de 2010, a revista
Science
retoma uma novainiciativa do National Institute of Mental Health (NIMH), o principal organismo americano depesquisa em psiquiatria biológica (5). O NIMH propõe financiar pesquisas fora do DSM, afim de “mudar a maneira pela qual os pesquisadores estudam os transtornos mentais”, porque,segundo Steven Hyman, antigo diretor do NIMH, “a classificação desses transtornos segundoo DSM impediu a pesquisa”.Os avanços em matéria de medicamentos psicotrópicos foram tambémdecepcionantes. No número de outubro de 2010 da revista Nature Neuroscience, StevenHyman e Eric Nestler, outro importante nome na psiquiatria americana, escreveram: os alvosmoleculares das principais classes de medicamentos psicotrópicos atualmente disponíveisforam definidos a partir de medicamentos descobertos nos anos 1960, como resultado deobservações clínicas” (6). A constatação atual é, portanto, clara: as pesquisas emneurociências não atingiram nem o estabelecimento de indicadores biológicos para odiagnóstico das doenças psiquiátricas, nem a descoberta de novas classes de medicamentospsicotrópicos.
 As incertezas da genética
Num editorial publicado em 12 de outubro de 1990 na revista
Science
, podia-seler: “A esquizofrenia e as outras doenças psiquiátricas têm, provavelmente, uma origempoligenética. A sequência do genoma humano será uma ferramenta essencial paracompreender essas doenças.” No entanto, se esta sequência foi atingida mais rápido que oprevisto, a análise do genoma inteiro de quase setecentos e cinquenta esquizofrênicos não foisuficiente para evidenciar anomalias genéticas (7).Não encontrou nem mesmo o genedefeituoso, identificado, entretanto, numa família escocesa. Para os transtornos maisfrequentes, como o déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), os estudos iniciais nosanos 1990 haviam trazido resultados encorajadores, mas que não foram confirmados.
 
 A psiquiatria biológica: uma bolha especulativa? – F. Gonon
3
 
Atualmente, o rápido desenvolvimento das tecnologias genéticas e o alistamento de milharesde pacientes chegam à constatação inversa: os efeitos genéticos se mostram cada vez maisfracos. Como disse Sonuga-Barke, um dos líderes da psiquiatria infantil inglesa, “mesmo osdefensores mais ferrenhos de uma visão genética determinista revêem suas concepções eaceitam um papel central do ambiente no desenvolvimento dos transtornos mentais” (8).Enfim, foram identificadas somente algumas anomalias genéticas, cujasalterações explicam apenas uma pequena porcentagem de casos e unicamente em relação aostranstornos psiquiátricos mais severos: autismo, esquizofrenia, retardo mental e transtornobipolar de tipo I ( isto é, com episódio maníaco necessitando de hospitalização). De fato, aporcentagem de casos explicados por anomalias genéticas é mais elevado para o autismo, enão é mais que 5%. Excetuando esses raros casos de relação causal, a genética só identificoufatores de risco, que são sempre fracos. A contribuição dessas observações, tanto do ponto devista do diagnóstico, quanto da pesquisa de novos tratamentos é, portanto, limitada (9).Alguns desses recentes estudos genéticos foram publicados em revistascientíficas muito importantes. As mídias os apresentaram, portanto, como descobertas deprimeiro plano. É então curioso constatar que esses estudos famosos apoiam-sefrequentemente nos mais antigos, mostrando que o transtorno psiquiátrico em questão éfortemente hereditário. É evidente, há muito tempo, que os transtornos psiquiátricos são maisfrequentes em algumas famílias. Os estudos comparando gêmeos idênticos e fraternospermitem medir a hereditariedade de um transtorno. Segundo a maior parte desses estudos, ahereditariedade parece bastante forte em psiquiatria: de 35% para a depressão unipolar, até70-90% para o autismo e a esquizofrenia (10). Entretanto, uma hereditariedade elevada nãoimplica necessariamente numa causa genética. Com efeito, os estudos de hereditariedade nãopodem distinguir entre puros efeitos de genes e interações entre genes e ambiente, o queexplica o fato de que inúmeras doenças microbianas como a tuberculose, apresentaremigualmente uma hereditariedade de 70 a 80% (11).
 Por uma hierarquização dos transtornos mentais
As doenças mentais muito invalidantes (autismo, esquizofrenia, retardo mental)afetam, cada uma, apenas menos de 1% da população, sem grande diferença entre uma culturae outra (12). Sua hereditariedade é forte, defeitos genéticos já explicam alguns casos e asmutações
de novo
(?)desempenham um papel, uma vez que sua prevalência aumenta com aidade do pai. É provável, portanto, que a contribuição de defeitos genéticos na sua etiologiaseja substancial.Ao contrário, a prevalência dos transtornos mais frequentes varia de acordocom as culturas. Por exemplo, os transtornos de humor parecem duas ou três vezes maisfrequentes na França e nos Estados Unidos do que na Itália e no Japão (13). Os fatoresambientais influenciam fortemente o aparecimento desses transtornos. Por exemplo, adepressão, como os transtornos ansiosos, são mais frequentes em famílias de baixa renda. Osgenes só contribuem eventualmente para sua etiologia em interação com o ambiente (14).Tais considerações levaram Rudolph Uher a distinguir entre doenças muito invalidantes,pouco frequentes e com forte componente genético provável, por um lado, e transtornosfrequentes com forte componente ambiental, por outro (15). Neste segundo grupo, a maioriados pacientes sofrem de inúmeros transtornos (p.ex. depressão e ansiedade). É portanto, muitodifícil estabelecer grupos de pacientes homogêneos, o que complica muito a pesquisa dedesfuncionamentos neurobiológicos associados a um transtorno específico. Ainda, é evidenteque um estado cronicamente hiperativo, depressivo e ansioso afeta inúmeras redes neuronais,para não dizer todo o cérebro. No estado atual dos conhecimentos parece ilusório, portanto,esperar descobrir um alvo molecular especificamente responsável pelos transtornosfrequentes.

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Excelente artigo.
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