SMALL CELL (OAT CELL) CARCINOMA PADA URETER Laporan satu kasus

Hengkinarso S.*, Akmal Taher*, Sutisna Himawan** *Subbagian Urologi, Bagian llmu Bedah FKUI/RSCM Bagian Patologi Anatomik FKU1 Jakarta Small cell (Oat cell) carcinoma atau undifferentiated small cell carcinoma, relatif sering pada paru-paru dan merupakan 14-20% dari keganasan paru-paru (2). Tumor yang primernya ekstrapulmonal atau metastasis tumor ini ke organ lain sangat jarang. Walaupun sangat jarang, tumor ini dilaporkan pernah ditemukan pada traktus gastro-intestinalis, kepala. dan leher, timus, payudara, kulit dan traktus urogenitalis (1,3). Pada traktus urogenitalis small cell (Oat cell) carcinoma pernah dilaporkan terdapat pada prostat, buli-buli dan pelvis renalis. Blomjous et at, melaporkan 18 kasus small cell carcinoma buli-buli dari 3778 keganasan buli-buli (0,48%) (4). Mills et at melaporkan pada buli-buli pernah ditemukan 12 kasus dari lima institut dan 18 dari kepustakaan serta melaporkan adanya satu kasus pada pelvis renalis (1,4). Small cell carcinoma pada ureter belum. pernah dilaporkan. Makalah ini bertujuan melaporkan satu. kasus kelainan pada ureter yang ternyata merupakan small cell carcinoma yang ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan patologi anatomik dan kasus ini merupakan kasus yang amat langka. LAPORAN KASUS Ny. M. 65 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, beralamat di Jakarta, datang ke RSCM dengan keluhan kolik pada pinggang terutarna sebelah kanan sejak 1 hari terakhir disertai keringat dingin, dernam disangkal. Nyeri pada pinggang sebenarnya sejak 20 tahun yang lalu. Riwayat keluar batu waktu. kencing (+), hematuria ( + ) pada waktu kolik. Pemeriksaan fisik: Keadaan umurn sedang, kompos, mentis. T: 130/90 mmHg, N: 84x/m, S: 36.8C, P: 20/m. Konjungtiva tak pucat. Jantung dan Paru: dalam batas normal. Abdomen: lemas, Hepar dan Lien: tak teraba, tanda akut (-) Extremitas: akral hangat. Status urologis : Sudut kostovertebra (SKV) kanan dan kiri, terdapat nyeri ketok, massa ballotement ( + ). Suprasimfisis dan genitalia eksterna tak ada kelainan.

Laboratorium: Hb 12,9 gr%. Ht 39, Lekosit : 8200/lpb Ureum: 86 mg/dI, Kreatinin: 2,2 mg/dI, Gula darah: sewaktu 81. Urine sedimen: eritrosit: 10-l2/lpb lekosit : 4-5/lpb. Kultur urin steril. BNO : Batu multipel ginjal kanan, batu ureter kiri 1/3 distal dan suspek batu ginjal kiri. USG Hidronefirosis bilateral, batu multipel ginjal kanan dan batu ureter kiri 1/3 distal. Thorax foto: normal. Diagnosis kerja: CRF - Batu ureter kiri 1/3 distal - Batu ginjal kiri - Batu ginjal kanan multipel - Hidronefrosis.

Pada tanggal 25-5-1992 dilakukan operasi. Cystoscopy: Mukosa buli sembab, muara ureter kiri dan kanan tak dapat dikenali. Ureterorenoscopy (URS) tak dikerjakan dan dilanjutkan dengan ureterolitotomi kiri. Dikeluarkan batu 2 buah, urin keruh, bilasan ke distal lancar. Setelah luka operasi sembuh pasien pulang, kontrol satu kali dan datang lagi pada tanggal 29-10-1992 di IGD. 29-10-1992: Di lGD-RSCM dengan keluhan sejak 2 hari terakhir perut/pinggang kanan nyeri dan bengkak, ada demam, buang air kecil sedikit dan nafsu makan turun. Pemeriksaan flsik: Status generalis, : lemah, sadar. T: L30/80 mmHg, N: 92/m S: 39.2C, P: 20/m. Konyungtiva: tak pucat. St.Urologis: Sudut kostovertebra kanan: terdapat massa, ballotement (+), terdapat nyeri ketok dan nyeri tekan.

Laboratorlum:

Hb: 11,5 gr%, Ht: 33 L: 16.900/1pb T : 442.000/lpb, GD : 106, Ureurn: 82 mgIdI Creatinin: 12A mg/dI Na: 136 mEq/1, K: 3,4 mEq/1. Urin: L: banyak/lpb, E: 35-40/1pb. BNO: - Batu multipel ginjal kanan. - Batu ureter kiri 1/3 distal. USG: - Ginjal kanan: batu multipel dan hidronefrosis. - Ginjal kiri : bentuk dan besar normal tidak tampak pelebaran sistern pelviokalises. Dengan diagnosis kerja: CRF batu multipel ginjal kanan batu ureter kiri 1/3 distal Hidronefrosis kanan.

Dilakukan operasi ke II: Multipel nefrolithotomi dextra keluar pus cair 300 cc, bilasan ke distal lancar. Nefrostomi dextra Drain retroperitoneal.

Pada BNO kontrol: ginjal dan ureter kanan: batu (-) batu ureter kiri 1/3 distal.

APG : kontras lancar sampai ke buli-buli. Nefrostorni I diangkat. Tanggal 24-11-1992: Dengan diagnosis kerja : batu ureter kiri 1/3 distal dilakukan ureterorenoskopi (URS) kiri (operasi ke III), tetapi gagal dilanjutkan dengan ureterolithotomi kiri. batu dapat dikeluarkan 2 buah. Bilasan ke distal lancar.

Pada BNO kontrol: tak tampak bayangan radioopaque sepanjang traktus urinarius bilateral. Tanggal 24-12-1992: Pasien datang ke Gawat Darurat RSCM dengan keluhan: nyeri pada pinggang kanan sejak 7 hari terakhir. Timbul benjolan pada pinggang kanan dan kencing sedikit, dernam (+) Status generalis : Keadaan umum: sedang, sadar.

T: 130/90 mmHg N: 92/m, S: 38.80 C, P: 20/m. Konjungtiva : tak pucat. Laboratorium: Hb 9,4 g%, Lekosit : 11.700/lpb, Ureum : 75 mg/dI, Kreatinin: 6,4 mg/dl, Na: 132 meq/1, K: 3,5 meq/L. Urin sedimen: eritrosit: 10-15/lpb, lekosit: penuh. Status urologis: SKV kanan: massa (+), Ballotement (+), Nyeri ketok (+), Nyeri tekan: USG: Ginjal kanan: pelebaran sistem pelviokalises. Ginjal kiri: tidak tampak pelebaran sistern pelviokalises.

Diagnosis kerja: CRF dan pyonefrosis kanan. Dilakukan nefrostomi kanan, perkutan keluar pus encer 750 cc (nefrostomi ke II). Setelah produksi nefrostomi kanan menjadi jernih, pada tanggal 25-12-1992 dilakukan APG kanan. Hasil: Pelebaran sistim pelviocalices kanan. Kontras tak sampai ke buli-buli terhambat setinggi lumbal 5 kanan.

Tanggal 4-1-1993: dilakukan RPG kanan. Kateter ureter 5F masuk sampai 22 cm, kontras terhambat setinggi lumbal 5 kanan. Tanggal 11-1-1993: Diagnosis kerja: Pyonefrosis kanan e.c.. sumbatan setinggi L5 kanan, pasca nefrostomi kanan. Dilakukan: - Ureterolisis, setinggi lumbal 5 sepanjang 2 cm. - Bilasan ke proksimal dan distal lancar - Dipasang stenting NGT SF - Drain retroperitoneal Nefrostomi diangkat. Stenting NGT terlepas hari keempat. Tanggal 16-1-1993: Pasien datang ke IGD RSCM dengan keluhan nyeri dan bengkak pada pinggan kanan. Pemeriksaan fisik SKV kanan: Massa (+), Ball (+) Nk (+), Nt (+) USG:

Hidronefrosis kanan. Ginjal kiri tak tampak pelebaran sistem pelviokalises. Dilakukan nefrostomi kanan (III) : keluar urin jernih 750 cc. Pada tanggal 1-2-1993, dengan diagnosis kerja Hidronefrosis kanan ec. obstruks pada ureter dilakukan operasi ke VII. Pada saat eksplorasi, didapatkan. massa tumor pada ureter 1/3 proximal, dilakukan reseksi anastomosis dan selanjutnya dipasang stenting. Ginjal kanan tidak di nefrektomi karena fungsi ginjal kontralateral buru. Jaringan dikirim ke Bagian Patologi Anatomik, berbentuk: jaringan coklat muda, ukuran 3x3xl cm, penampang putih, padat dengan inti coklat. Hasil perneriksaan mikroskopik menunjukkan suatu Small Cell Carcinoma pada ureter. Setelah stenting dilepas, pasien merasa sembuh dan pulang serta tidak kontrol. Tanggal 28-6-1993, pasien datang ke IGD RSCM dengan keluhan nyeri dan benjolan pada pinggang kanan. Pemeriksaan Fisik : Sudut kostovertebra kanan : massa +, ballotement +, nyeri ketok +, nyeri tekan +. USG: terdapat hidronefrosis kanan. Dilakukan nefrostomi kanan perkutan (IV), keluar urin jernih 500 cc. Pasien kemudian dirawat. Tanggal 26-7-1993; dilakukan CT abdomen, hasil: Hidronefrosis kanan dengan susp. nodul di pool atas ginjal kanan dan mass dikuadran kanan bawah serta nodul di posterior hati. Ginjal kiri mengecil (Contracted). Kelenjar getah bening aorta tak membesar. Mulai tanggal 16-8-1993, dilakukan radioterapi sebanyak 2000 rad. Selesai radioterapi, pasien minta pulang paksa dan meninggal di rumah 11/2 bulan kemudian. DISKUSI Small Cell Carcinoma (Oat Cell Carcinoma) merupakan tumor ganas yang paling sering terdapat di paru-paru. Di paru-paru tumor ini tergolong undifferentiated cell carcinoma yang terdiri atas tipe large cell dan small cell carcinoma. Di RSCM/FKU1 Jakarta, oat cell carcinoma pada ureter baru pertama kali dilaporkan. Belum ditemukan tulisan mengenai small cell carcinoma pada ureter yang sebelurn ini. Pada kasus ini gejala obstruksi pada ureter kanan berulang sebanyak empat kali (4 kali nefrostomi). Seharusnya difikirkan suatu sebab lain dari sumbatan berulang ini, tetapi adanya batu bilateral menyulitkan diagnosis adanya sumbatan ureter oleh karena sebab lain. Dengan mikroskop cahaya. dan pewarnaan hematoksilin dan eosin, tumor ini akan tampak sebagai sel yang uniform, dengan sitoplasma yang tipis/tak tampak jelas dan inti hiperkromatik yang bulat sampai oval dengan kromatin yang tersebar dan anak inti yang sukar untuk dikenali (2,4). Kadang-kadang dijumpai sel dengan inti yang besar. Pada kasus ini, mikroskopis ditemukan campuran dua jenis sel, yaitu yang kecil-kecil berbentuk bulat atau agak oval dengan inti yang hiperkromatik dan sel lainnya yang lebih besar dan intermediet.

Derajat keganasan tumor jenis ini ditentukan dengan banyaknya mitosis dan daerah nekrosis yang luas (2,4). Pada sediaan kasus ini, mitosis banyak ditemukan dan sel tumor invasif di antara jaringan fibromuskular. Gambaran ini menunjukkan tumor tumbuh invasif dan mempunyai derajat keganasan yang tinggi. Prognosis tumor seperti ini buruk (2,4). Pemeriksaan Imunohistokimia Karena komponen small cell carcinoma berasal dari neuroendokrin, maka akan memberikan hasil tes yang positif untuk perneriksaan : Neuron specific enolase (NSE) (sensitifitas 100%), chromogranin (89%), serotonin (78%), cytokeratin (70%) (4). Neuron specific enolase merupakan pemeriksaan yang paling bermakna sebagai pertanda. neuroendokrin (100% positif)(4). Pada kasus ini pemeriksaan NSE memberikan reaksi positif lemah sampai sedang. Dengan berdasarkan pemeriksaan mikroskop cahaya dan hasil NSE yang positif, maka dapat disimpulkan bahwa tumor ini adalah small cell carcinoma yang diambil intraoperatif secara a vue dari ureter. Kasus ini telah dikonsultasikan kepada Armed Forces Institute of Pathology di Washington, DC, Amerika Serikat. Mereka telah melakukan berbagai perneriksaan imunohistokimia dan hasilnya ialah sel tumor reaktif terhadap keratin, tetapi LCA, desmin dan chromogranin negatif. Dengan NSE hasilnya meragukan. Hasil terakhir ini agak berbeda dengan hasil perneriksaan kami sendiri, yaitu sel tumor bereaksi positif lemah terhadap NSE. Tumor dengan ciri-ciri seperti ini, baik yang terbukti varietas small cell atau bukan, dapat berasal dari ureter atau tempat lain pada traktus urinarius . Namun karena pada sediaan ini tidak ditemukan mukosa traktus urinarius, maka sulit bagi mereka (AFIP) untuk memastikan apakah tumor ini primer ataukah metastasis dari tempat lain. Karena pada kasus ini dengan berbagai jenis pemeriksaan, tidak ditemukan tumor di tempat lain pada saat diagnosis ditegakkan, maka kiranya tumor yang dikeluarkan pada operasi tanggal 1 Februari 1993 adalah tumor primernya. Pengobatan tumor ini dengan pembedahan yaitu nefroureterektomi, sitostatika dengan etoposide dan cisplatinum serta radioterapi. Davis melaporkan, pada Small cell carcinoma buli-buli, didapatkan hasil yang baik pasca pemberian Cisplatin 80 mg/m2 bolus iv untuk 1 hari dikombinasi dengan etoposide 100 mg/m2 selama 3 hari dalam tiap siklusnya yang diberikan sebanyak 6 siklus ditambah dengan radioterapi sebanyak 4600 rad dalam 23 fraksi. Pada kasus ini diagnosa nefroureterektomi kanan tak dikerjakan dengan pertimbangan fungsi ginjal kiri sudah sangat buruk. Radiasi sudah diberikan sebanyak 2000 rad tetapi tidak dapat dikerjakan secara berurutan karena kondisi pasien yang lemah, sehingga hasilnyapun kurang baik. Pasien tidak mendapat sitostatika karena keterbatasan biaya. Ketidaktaatan pasien dalarn berobat dan keterbatasan biaya, mempengaruhi hasil pengobatan. Walaupun tumor ini ganas dan mempunyai prognosis yang buruk, lama dan kualitas hidup pasien akan menjadi lebih baik jika ditangani dengan prosedur yang benar. DAFTAR PUSTAKA 1. Davis MP., Murphy MSN, Simon J, Wise H, Minton JP: Successful management of Small Cell Carcinoma of the bladder with Cisplatin and Etoposide. The Journal of Urology, September 1989, vol. 142:817.

2. Grignon DJ, JY, Ayata AG, et al. Small Cell Carcinoma of the urinary bladder; A Clinicopathologic analysis of 22 cases. Cancer, 1992; Jan, vol. 69:528-536. 3. Olsson CA, Sawczuk IS. Kidney tumors. The Urologic Clinic of North America, May 1993 Vol. 20:333-347. 4. Podesta AH, True LD. Small Cell Carcinoma of the bladder : report of fives cases with immunohistochernistry and review of the literature with evaluation of prognosis according to stage. Cancer, 1989;64:710-714. 5. Reyes CV, Soneru 1. Small Cell Carcinoma of the urinary bladder with hypercalsemia. Cancer, 1985; Nov: 2530-2533.