Dispositivos de Reanimación

2006 Edicin original en ingls: American Heart Association
2008 Edicin en espaol: American Heart Association

Autoevaluacin escrita previa al curso
Casos de prctica
Concepto de equipo de resucitacin
Recursos para el manejo respiratorio
Procedimientos de acceso vascular
Alteraciones del ritmo/Procedimientos de tratamiento con dispositivos elctricos
Aspectos bsicos del ECG
Farmacologa
Seguridad y prevencin
Aspectos ticos y legales de la RCP en nios
Cadena de Supervivencia
Casos de prctica
1
Introduccin El propsito de los Casos de prctica es mostrar el enfoque sistemtico en
la evaluacin del paciente y la aplicacin del modelo evaluar-categorizar-
decidir-actuar.
Observe que algunas de las discusiones sobre los casos contienen in-
formacin que es ms avanzada que el nivel de conocimientos requerido
para completar el curso principal de SVAP. Esta informacin se incluye
para mostrar el enfoque de la evaluacin y la intervencin del paciente, as
como para hacer hincapi en la categora de las afecciones respiratorias y
circulatorias que pueden encontrar una amplia variedad de proveedores de
SVAP. Los elementos de los casos que se presentan para los proveedores
avanzados (o para aquellos que quisieran aprender ms) se sealan utili-
zando fuentes en cursiva de color azul para las preguntas y las respuestas
a esas preguntas.
A medida que lea cada uno de los casos, detngase e intente responder
las preguntas en cada seccin antes de continuar con la siguiente seccin.
Verifque sus respuestas consultando las soluciones con comentarios en
el apndice. Analizar estas preguntas le dar un mayor conocimiento de
cmo abordar la evaluacin peditrica y del signifcado de los signos y sn-
tomas en la categorizacin y en el tratamiento.
Cada una de las preguntas de estos casos est enlazada a su respuesta
correcta al fnal de este documento. Para ver la respuesta y la explicacin
de una pregunta, haga un clic en la pregunta. Haga clic en el icono Regre-
so en la seccin de la respuesta para volver a la pregunta y a la discusin
de los casos.
Si hay elementos de los casos o respuestas con comentarios que usted no
comprende, consulte el Libro para el proveedor de SVAP. Encontrar que
los siguientes captulos son particularmente tiles: Captulo 1: Evaluacin
peditrica; Captulo 2: Reconocimiento de la difcultad y la insufciencia res-
piratorias; Captulo 3: Tratamiento de la difcultad y la insufciencia respira-
torias; Captulo 4: Reconocimiento del shock; y Captulo 5: Tratamiento
del shock.
Contenido Los casos prcticos se agrupan de la siguiente manera:
4 casos de difcultad respiratoria
4 casos de shock
4 casos cardiacos
2
Casos de dicultad respiratoria
Caso 1
Introduccin Traen un nio de dos aos de edad al servicio de emergencias con antece-
dentes de difcultad respiratoria durante los ltimos dos das que ha em-
peorado progresivamente. Inicialmente, el nio tena sntomas de una infec-
cin de las vas areas superiores. Ayer comenz a presentar tos perruna
y hoy presenta un ruido de alta tonalidad en la inspiracin. Si bien hace
pocas horas el nio se encontraba activo e ingera lquidos sin difcultad,
ahora parece muy ansioso. Su respiracin es claramente diferente a como
era antes. Sus padres estn preocupados.
Evaluacin
general
Cuando usted entra en la sala, ve a un nio ansioso que est sentado en la
falda de su madre y tiene difcultad para respirar. Tiene un evidente aleteo
nasal y retracciones intercostales y supraesternales. Su respiracin es dif-
cultosa, pero no rpida. Usted escucha un ruido inspiratorio de alta tonali-
dad en cada respiracin. Ocasionalmente, tiene tos perruna y spera. El
color de sus membranas mucosas y de la piel parece plido.

Evaluacin
primaria
La frecuencia cardiaca del nio es de 165/min, la frecuencia respiratoria es
de 22/min, la presin arterial es de 115/75 mmHg y la temperatura (axilar)
es de 37,3 C (99,2 F). La saturacin de oxihemoglobina (SpO
2
) con bolsa
es del 97%. El examen de la va area y de los pulmones presenta ruidos
inspiratorios de alta tonalidad en la va area superior, que se oyen a nivel
central, y disminucin de la entrada de aire en ambas regiones axilares.
No se oyen estertores ni sibilancias. Los ruidos cardiacos son normales y
el ritmo es regular. Sus pulsos son rpidos y las extremidades estn ca-
lientes. El relleno capilar de sus dedos es <2 segundos. Est pegado a
su madre y lo mira con atencin mientras usted lo examina. La piel y las
membranas mucosas ahora son de color rosado con la administracin de
oxgeno. No se observan erupciones.
1A Cules son los tres elementos de la evaluacin general?
1B Cul es su impresin inicial del estado del nio en funcin de
su evaluacin general? Necesita el nio alguna intervencin
inmediata? De ser as, qu intervencin est indicada?
1C Cules son los elementos del siguiente paso de evaluacin, la
evaluacin primaria?
1D Cmo categorizara ahora el estado del paciente?
1E Cules sern sus prximas decisiones y qu pasos dar?
1F Una SpO
2
normal descarta la presencia de insufciencia respi-
ratoria? Si no fuera as, por qu no es as?
3
Evolucin
del caso
Despus de ayudar a la madre del nio a administrarle oxgeno mediante
un dispositivo de fujo alto y 3 ml de adrenalina (epinefrina) racmica, usted
vuelve a evaluar al paciente. El nio parece tener menos difcultad respi-
ratoria y est ms interactivo con sus padres. Sus retracciones han dismi-
nuido y hay mejor entrada de aire en los campos pulmonares distales con
un mnimo estridor inspiratorio. Su SpO
2
aumenta a un valor entre el 99% y
100%, mientras que la frecuencia cardiaca disminuye a 130/min.

Segn el examen, el nio ha mejorado claramente, pero todava requiere
observacin atenta. Sus sntomas pueden volver a aparecer cuando los
efectos teraputicos de la adrenalina desaparezcan. Si todava no se ha
administrado, una dosis de dexametasona por va oral es apropiada en
este contexto.
Resumen En resumen, la obstruccin de la va area superior causa difcultad res-
piratoria, que es ms evidente durante la inspiracin. Recuerde que si se
necesita la intubacin endotraqueal en un paciente con insufciencia res-
piratoria secundaria a obstruccin de la va area superior, que se piensa
que est localizada a nivel de las cuerdas vocales o por debajo de ellas, es
apropiada la colocacin de un tubo endotraqueal de tamao ms pequeo
que el que normalmente se usara, ya que se espera que la va area se
estreche. Otros nios con obstruccin de la va area superior pueden me-
jorar con maniobras simples para extender la cabeza y mover la mandbula
hacia adelante o con la colocacin de un dispositivo nasofarngeo para la
va area. Ver Captulo 3: Manejo de la difcultad y la insufciencia respira-
torias, en el Libro para el proveedor de SVAP.
Caso 2
Introduccin Usted es un proveedor avanzado de SEM y lo llaman de la casa de una
nia de 7 aos de edad que presenta difcultad respiratoria. Su madre dice
que la nia ha estado resfriada durante al menos los ltimos dos das, con
tos en aumento. Actualmente tiene difcultad para respirar.
Evaluacin
general
Usted se encuentra con una nia delgada que est sentada con la espalda
recta y que utiliza sus msculos accesorios. Parece estar preocupada y mira
con alerta cuando usted se le aproxima. Le cuesta mucho trabajo respirar,
con un esfuerzo inspiratorio y espiratorio aumentado. Parece estar forzando
el aire durante la exhalacin, que es prolongada. Est algo plida.
1G Qu otros procesos causan obstruccin de la va area supe-
rior?
4

2A Cul es su impresin inicial acerca del estado de la nia y
su evaluacin general? La nia necesita alguna intervencin
inmediata? De ser as, qu intervencin est indicada?
2B Cul es la importancia del esfuerzo espiratorio prolongado y
forzado?
Evaluacin
primaria
A medida que habla con la paciente y le hace preguntas, usted nota que
es incapaz de decir ms de una palabra seguida. Tiene retracciones inter-
costales y supraesternales marcadas durante la inspiracin, con una fase
espiratoria prolongada y forzada y quejido espiratorio ocasional. En la aus-
cultacin, la entrada de aire est acusadamente disminuida en los campos
pulmonares distales y usted oye sibilancias de alta tonalidad a nivel central
durante la exhalacin. La frecuencia cardiaca es de 144/min. La frecuen-
cia respiratoria es de 24/min. Los ruidos cardiacos son normales, aunque
parecen algo distantes. Los pulsos distales son dbiles.
Usted observa que el pulso radial desaparece y reaparece de manera
bastante rtmica, con un ciclo de unos pocos latidos, asociado a su res-
piracin. Su pulso desaparece durante la inspiracin y reaparece con la
espiracin. La regin distal de sus extremidades est fra, con un relleno
capilar de aproximadamente 2 segundos. Se encuentra alerta y con un
buen tono muscular. No se observan erupciones. Su presin arterial es de
126/78 mmHg. El oxmetro de pulso no tiene lecturas coherentes, pero
muestra un valor bajo y se observa una SpO
2
del 84% al 88%.

2C Cul es su categorizacin del estado de la nia en funcin
de la evaluacin primaria? Segn su impresin actual, la nia
necesita una intervencin inmediata ahora? De ser as, qu
intervencin est indicada?
2D Qu afecciones se asocian con sibilancias en una fase espira-
toria forzada y prolongada en lactantes y nios?
2E Cul es la importancia de la variabilidad en el volumen del pul-
so radial en esta paciente? Por qu ocurre esta variabilidad?

Progresin
del caso
Mientras deja que la nia permanezca en la posicin ms cmoda para
ella, le suministra oxgeno a fujo alto mediante una mascarilla facial y
comienza el tratamiento con nebulizaciones con 2,5 mg de salbutamol
(albuterol). En respuesta a estas intervenciones, su SpO
2
aumenta a un
95%-98%. Le coloca las derivaciones del ECG para monitorizarla y vuelve
a evaluar el esfuerzo respiratorio de la nia. Obtiene antecedentes adicio-
nales mediante la regla mnemotcnica SAMPLE.
5

Conclusin
del caso
Contina administrndole oxgeno a fujo alto y repite el tratamiento con
nebulizaciones con salbutamol (albuterol) durante el traslado al servicio de
emergencias. La revaluacin muestra que la nia est respirando con ms
facilidad y menos esfuerzo. Ahora es capaz de contestar preguntas utili-
zando varias palabras seguidas.

2H Qu otras afecciones causan obstruccin de la va area infe-
rior?

Resumen En resumen, esta nia tiene asma grave aguda que requiere tratamiento
urgente. Tiene un riesgo importante de deterioro en vista de la evidencia
clnica de obstruccin grave de la va area inferior, manifestada por su
imposibilidad de pronunciar ms de una palabra seguida, y del pulso pa-
radjico importante que se detecta con la simple palpacin de su pulso. Si
se desarrolla insufciencia respiratoria, recuerde que la ventilacin con dis-
positivo de bolsa-mascarilla puede necesitar de dos personas para que la
ventilacin sea efcaz: un reanimador realiza la maniobra de inclinacin de
la cabeza-elevacin del mentn y forma un sello hermtico con la mascari-
lla en la cara del paciente, mientras que el segundo reanimador comprime
la bolsa de ventilacin. Evite frecuencias de ventilacin altas, dado que
puede ocurrir atrapamiento de aire y un mayor deterioro del gasto cardiaco
con la ventilacin excesiva.
El tratamiento de la obstruccin de la va area inferior por asma consiste
habitualmente en el tratamiento con broncodilatadores (salbutamol [albuterol]
y bromuro de ipratropio en nebulizaciones y magnesio intravenoso [i.v.] en los
casos graves) junto con tratamiento con corticosteroides por va sistmica.
Cuando la obstruccin de la va area inferior est causada por una infeccin
viral (por ejemplo, bronquiolitis por virus sincitial respiratorio [RSV]), el trata-
miento es en gran parte de apoyo con oxgeno. El salbutamol (albuterol) o la
adrenalina (epinefrina) en nebulizaciones pueden ser de utilidad. La funcin
de los corticosteroides en la bronquiolitis contina siendo controvertida.
En los casos ms graves de asma o bronquiolitis, el apoyo con presin
positiva en la va area en forma de presin continua positiva en la va area
(CPAP) en lactantes o presin positiva bifsica en la va area (BiPAP) en
nios puede ser de utilidad y puede reducir la necesidad de ventilacin me-
cnica. Para ms informacin sobre estos tratamientos, consulte el Captulo
3: Manejo de la difcultad y la insufciencia respiratorias, en el Libro para el
proveedor de SVAP, y Farmacologa, en el sitio web www.americanheart.
org/cpr.
2F Cules son los elementos de la regla mnemotcnica SAM-
PLE? Cules son las cuestiones especfcas que le interesa
conocer de los antecedentes de la nia?
2G Cules son sus prioridades de tratamiento ahora?
6
Caso 3
Introduccin Usted est examinando a un paciente de 2 aos de edad que ha sido
llevado al servicio de emergencias por los proveedores del SEM. stos
informan que el nio present un aumento de la difcultad respiratoria. El
nio estaba previamente bien y fue encontrado en su casa con una botella
de aceite para lmpara que, aparentemente, haba abierto. La madre llam
al SEM inmediatamente cuando not que el nio estaba respirando raro
y pareca presentar difcultad para respirar. Mientras reciba oxgeno con
fujo alto por mascarilla facial, su SpO
2
durante el traslado y a la llegada al
servicio de emergencias estaba entre 85 y 89%.
Evaluacin
general
Usted se encuentra con un nio taquipneico, ansioso, que est sentado
y presenta quejido espiratorio, con aleteo nasal y signos de aumento del
esfuerzo respiratorio, especfcamente retracciones intercostales y supraes-
ternales. Su color parece normal. Est alerta y lo mira con ansiedad.

3A Cul es su impresin inicial acerca del estado del nio en
funcin de su evaluacin general? El nio necesita alguna
intervencin inmediata? De ser as, qu intervencin est
indicada?
3B Cul es la importancia del quejido espiratorio del nio?

Evaluacin
primaria
Se le coloca un monitor cardiaco y un oxmetro de pulso. Su frecuencia
cardiaca es de 145/min, las respiraciones son de 50/min, la presin arte-
rial es de 115/75 mmHg y la temperatura axilar es de 36,5 C (97,8 F). Su
SpO
2
es del 85% con oxgeno de fujo alto. Durante la auscultacin, usted
oye estertores hmedos en ambos campos pulmonares, con disminucin
de la entrada de aire en los campos pulmonares axilares; se auscultan rui-
dos pulmonares gruesos a nivel central. Tiene buena perfusin distal con
pulsos fcilmente palpables y un relleno capilar rpido.

3C Cmo categorizara el estado de este nio?
3D Cules son sus decisiones y acciones iniciales?
3E Qu afecciones se asocian a los signos y sntomas que se ven
en este nio?

En vista de su marcada difcultad respiratoria, de la mala respuesta al ox-
geno y del hecho de que sus sntomas se agraven tan rpido despus de
la aspiracin, es probable que el estado respiratorio del nio empeore. En
consecuencia, sera necesario programar la intubacin.
Mientras rene el equipo para la intubacin y la ventilacin mecnica,
realiza una historia SAMPLE, donde observa que desarroll rpidamente
7
sntomas respiratorios despus de haber sido encontrado con la botella de
aceite para lmpara. Adems de los signos observados en la evaluacin
primaria, no hay otros hallazgos relevantes cuando examina su piel, abdo-
men, espalda y cuello. Usted observa que su mandbula y la boca parecen
normales. No tiene antecedentes de alergias. No est recibiendo ningn
medicamento y su previa historia clnica no presenta datos de inters. Dos
horas antes de este evento ingiri lquidos y la ltima comida. Se entera de
algunos detalles ms acerca del evento. El padre del nio estaba llenando
varias lmparas en el garaje y dej una botella de aceite para lmparas
en el suelo. El nio no tiene antecedentes de otras ingestas o lesiones sin
explicacin.

3F Qu equipamiento necesita reunir para prepararse para la
intubacin? La posibilidad de que presente enfermedad del
tejido pulmonar cambia sus conceptos acerca del equipo para
intubacin que necesita?
3G Cul es la importancia de cundo comi por ltima vez?
3H Adems de reunir el equipo, qu otra actividad debera consi-
derar antes de la intubacin?

Progresin
del caso
El nio es intubado con un tubo endotraqueal con manguito de 4,5 mm.
Se confrma la posicin del tubo. Usted le suministra ventilacin mecnica
con oxgeno al 100% y una presin positiva al fnal de la espiracin (PEEP)
de 6 cm H
2
O. Se coloca una sonda nasogstrica para descomprimir el
estmago. La SpO
2
inicial era del 91% y, tras un aumento de la PEEP a 10
cm H
2
O, mejor al 100%. Usted ausculta ruidos pulmonares iguales con
estertores crepitantes hmedos bilaterales, pero con mejor entrada de aire
en los campos pulmonares laterales. La frecuencia cardiaca es de 160/min
y la presin arterial es de 118/78 mmHg. Los pulsos distales siguen siendo
fuertes, con buen relleno capilar. El nio no se est moviendo debido a que
se utiliz un bloqueante neuromuscular para facilitar la intubacin.

3I Qu estudios de evaluacin terciaria son apropiados ahora?

Se realiza una radiografa de trax, pero inmediatamente despus de reti-
rar la placa radiogrfca de debajo del nio, su SpO
2
y su frecuencia car-
diaca disminuyen sbitamente.

3J Qu piensa que ocurri? Cmo manejara esta situacin?

8
Conclusin
del caso
Tras una intervencin apropiada, se vuelve a confrmar la posicin del tubo
mediante examen clnico y capnografa. La gasometra arterial con oxgeno
al 100% indica: pH 7,32; PCO
2
52; PO
2
95; dfcit de bases 0,5.
El nio es trasladado a una unidad de cuidados intensivos peditricos con
monitorizacin de capnografa y oximetra de pulso durante el traslado.
Resumen Este nio tena una enfermedad del tejido pulmonar aguda secundaria a
lesin alveolar y de la va area asociada a aspiracin de aceite para lmpa-
ra en los pulmones, lo que produjo infamacin pulmonar. El aspecto im-
portante de este caso es que, cuando es grave, este tipo de lesin proba-
blemente requiera ms tratamiento que la administracin sola de oxgeno.
El tratamiento efcaz en general requiere ventilacin mecnica con el uso
de presin positiva al fnal de la espiracin. Es esencial un buen trabajo en
equipo para una intubacin exitosa y una evolucin ptima del paciente.
Caso 4
Introduccin Un nio de 11 aos de edad se encuentra en la unidad de cuidados in-
termedios a la espera, por la maana, de una reseccin quirrgica de un
tumor cerebral recientemente diagnosticado. Con anterioridad, lleg al
servicio de emergencias con vmitos y visin doble. Una TC mostr el
diagnstico. Se trat con corticosteroides, fue ingresado en el hospital y
mejor clnicamente varias horas ms tarde. Le llaman a usted a su habita-
cin la noche antes de la ciruga porque su madre est preocupada porque
el nio presenta lo que ella describe como una respiracin rara.
Evaluacin
general
Usted se encuentra con un adolescente somnoliento que tiene los ojos
cerrados y no responde cuando usted entra en la habitacin. Su respira-
cin se caracteriza por perodos de varias respiraciones profundas y lentas
seguidas por pausas. Su coloracin es plida.

4A Cul es su impresin inicial en funcin de su evaluacin gene-
ral?
4B El nio necesita alguna intervencin inmediata? De ser as,
qu intervencin es adecuada en este momento?

Evaluacin
primaria
Usted observa que el paciente hace un esfuerzo inspiratorio intermiten-
temente, pero no parece generar circulacin de aire con estos esfuerzos.
Tiene retracciones supraesternales. Su frecuencia cardiaca es irregular y,
en promedio, es de alrededor de 60/min. La frecuencia respiratoria es de
aproximadamente 12/min pero, como ya se observ, es irregular. Usted
oye ruidos de ronquidos inspiratorios transmitidos de la va area superior
intermitentemente. Los ruidos pulmonares son, por lo dems, normales.
9
El pulso radial es fcilmente palpable. El relleno capilar es rpido. Los
ruidos cardiacos son normales. Usted le pellizca frmemente el dedo, lo
que provoca una mueca y extensin rgida de sus brazos y piernas. Sus
pupilas tienen de 4 a 5 mm de dimetro y parecen estar lentamente reac-
tivas ante el estmulo con una luz brillante. La presin arterial es de 135/90
mmHg. La oximetra de pulso muestra una SpO
2
que fucta entre el 88%
y 98% con aire ambiente.

4D Qu decisiones y acciones son apropiadas en este momento?

En respuesta a la ventilacin con bolsa-mascarilla con oxgeno al 100%, el
paciente comienza a resistirse a la intervencin y empieza a intentar quitar
las manos de usted que estn sosteniendo la mascarilla en su cara. Su
SpO
2
es del 100%.

4E Debera usted interrumpir la ventilacin con bolsa-mascarilla?
Debera intubar a este paciente?
4F Si decide intubarlo, cules son las consideraciones importan-
tes al planifcar la intubacin de este nio?
Progresin
del caso
El nio recibe ventilacin con bolsa-mascarilla y su SpO
2
es del 100% por
oximetra de pulso. El profesional del equipo de salud de ms experiencia in-
tuba exitosamente la trquea del nio con un tubo endotraqueal con mangui-
to de 6,5 mm mediante una tcnica con una secuencia de intubacin rpida.

4G Cules son los pasos apropiados siguientes?

Progresin
del caso
Se confrma la posicin del tubo en la trquea mediante examen clnico y
deteccin de CO
2
espirado. La frecuencia cardiaca del nio es de 88/min,
la presin arterial es de 110/65 mmHg tras la intubacin endotraqueal y
hay una leve hiperventilacin. Se solicita una radiografa de trax para con-
frmar la profundidad a la que fue insertado el tubo. Se ventila a 20 respira-
ciones por minuto. La gasometra arterial postintubacin muestra: pH 7,49;
PCO
2
30; PO
2
589; exceso de bases + 0,2. La CO
2
al fnal de la espiracin
por capnografa es de 28 mmHg.
Se obtiene una historia clnica ms detallada. Estaba bien durante la tarde
hasta que comenz a estar somnoliento. Su respiracin cambi mientras
dorma (signo). No tiene antecedentes de alergias. Los nicos medicamen-
tos que recibe son dexametasona y ranitidina. Su historia clnica previa no
presenta datos de inters. Los ltimos lquidos y comida los recibi en el
almuerzo (hace ms de 6 horas). No hay detalles adicionales relevantes
ms recientes acerca de este evento respiratorio. La madre no observ
convulsiones antes del cambio de la respiracin.
10
Conclusin
del caso
El nio es trasladado al tomgrafo con monitorizacin electrocardiogrfca,
de CO
2
espirado y oximetra de pulso continuas. La TC mostr un nuevo
sangrado del tumor, con aumento del edema peritumoral. Es trasladado
rpidamente al quirfano para realizarle una reseccin tumoral.
Este nio tena insufciencia respiratoria secundaria a una alteracin en el
control de la respiracin. En general, el tratamiento de este proceso requiere
soporte inmediato de la oxigenacin y ventilacin con dispositivo de bolsa-
mascarilla seguido de intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

4H Adems del aumento de la presin intracraneal, qu otros
procesos pueden alterar el control de la respiracin?

11
Casos de shock
Caso 5
Introduccin Usted entra en la habitacin de una nia de 3 meses de edad que fue
llevada al servicio de emergencias con antecedentes de vmitos y diarrea,
con una escasa ingesta por va oral.
Evaluacin
general
Usted ve a una lactante que tiene aspecto aptico. Est acostada en la
cama y no responde a sus padres. Respira rpidamente, sin retracciones
ni difcultad respiratoria. Su coloracin parece marmrea.

5A Cul es su impresin inicial acerca del estado de la nia en
funcin de su evaluacin general?
5B Esta lactante necesita alguna intervencin inmediata? De ser
as, qu intervencin est indicada?

Evaluacin
primaria
Usted le administra oxgeno con fujo alto y procede a realizar su eva-
luacin primaria. La frecuencia cardiaca de la nia es de 210/min, la fre-
cuencia respiratoria es de 50/min, la presin arterial es de 60/43 mmHg
y la temperatura axilar es de 36,1 C (97 F). El oxmetro de pulso no est
registrando el pulso de manera constante (cuando se obtiene una lectura
es del 99% al 100%). Usted palpa unos pulsos femoral y braquial dbiles,
pero no puede palpar los pulsos distales. Los ruidos cardiacos son nor-
males. Las extremidades estn fras y marmreas por debajo de los codos
y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es de >5 segundos. La
auscultacin muestra pulmones limpios con una buena entrada de aire bi-
lateral a nivel distal. Durante el examen, la nia gime ocasionalmente pero,
por lo dems, tiene escasa respuesta a la estimulacin verbal o dolorosa.

5C Cmo categorizara el estado de esta lactante? La lactante
est hipotensa?
5E Cul es la defnicin de shock?
5F Qu elementos de la evaluacin secundaria le gustara co-
nocer?
Sus colegas intentan establecer un acceso vascular mientras usted obtiene
informacin adicional de la historia clnica. Los padres de la lactante infor-
man de sus signos y sntomas: ha tenido vmitos y diarrea casi continuos
durante las ltimas 8 horas. No estn seguros de si ha orinado durante
este tiempo porque sus paales se han llenado de diarrea acuosa. No tie-
ne antecedentes de alergia y no est recibiendo ningn medicamento. Su
historia clnica previa no presenta datos de inters. Recibi 29,5 ml (1 onza)
de lquido hace aproximadamente una hora (lquidos y ltima comida). Los
12
eventos que llevaron a la presentacin del estado actual son los siguien-
tes: la lactante estaba bien hasta ayer, cuando inicialmente comenz con
episodios de vmitos, y despus, pocas horas ms tarde, comenz a tener
diarrea lquida. Sus vmitos mejoraron, pero no est tolerando bien los
lquidos y su diarrea ha empeorado hoy. No hay antecedentes de febre y
nadie ms de la familia est enfermo.
La lactante tiene disminucin de la turgencia de la piel, sin erupcin cut-
nea, excepto por eritema en la zona del paal. El abdomen est blando,
con el hgado al nivel del reborde costal. La fontanela est hundida.
Los intentos iniciales por establecer un acceso i.v. son infuctuosos.

5G Qu hara ahora?
5H Una vez obtenido el acceso vascular, qu lquidos le adminis-
trara y en qu cantidad? Con qu rapidez le administrara el
bolo de lquidos? Qu prueba de laboratorio al pie de la cama
es de suma importancia?

Progresin
del caso
La glucosa medida al pie de la cama es de 40 mg/dl. Usted le administra
un bolo inicial de lquidos con cristaloides isotnicos (20 ml/kg durante
aproximadamente 10 minutos) y un bolo de dextrosa al 25% (0,5 g/kg).
Vuelve a evaluar a la lactante. La frecuencia cardiaca es de 195/min a
200/min, la frecuencia respiratoria contina en 50/min, la presin arterial
es de 66/42 mmHg y la oximetra de pulso muestra una SpO
2
del 100%. La
lactante parece responder un poco mejor, pero los pulsos distales todava
no se palpan. El relleno capilar sigue siendo prolongado.

5I Cules son sus decisiones y acciones ahora?
5J Qu estudios terciarios adicionales le interesara realizar?

Progresin
del caso
La lactante recibe lquidos adicionales. Presenta una mayor respuesta
despus de la administracin de lquidos, con una frecuencia cardiaca que
disminuye a 180/min. Ahora se palpan los pulsos distales. La oximetra de
pulso muestra actualmente una onda coherente en el monitor. Se coloca
un catter en la vejiga y se obtienen 30 ml de orina de color amarillo os-
curo. Los estudios de laboratorio iniciales de la lactante muestran lo si-
guiente: sodio 136 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, cloro 110 mEq/l, CO
2
total 11
mEq/l, BUN 29 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl y lactato 4,4 mmol/l. El recuen-
to leucocitario es de 7.600/mm
3
con una frmula leucocitaria normal, la
hemoglobina es de 10,9 g/dl, el hematcrito es de 32,5% y el recuento de
plaquetas es de 335.000/mm
3
. La repeticin de la medicin de la glucemia
mediante la prueba rpida al pie de la cama es de 50 mg/dl.
13

5K Los datos del laboratorio y la diuresis le ayudan a categorizar
el estado de la lactante?
5L Cules son sus decisiones y acciones ahora?
Conclusin
del caso
Se administra a la lactante un tratamiento por va i.v. de reemplazo y
mantenimiento de lquidos con dextrosa en solucin salina fsiolgica con
20 mEq/l de cloruro de potasio. Ahora tiene mucho ms vigor y los pulsos
distales son palpables, as que se ingresa en la sala de pediatra para con-
tinuar el tratamiento. Esta lactante presentaba antecedentes y signos de
shock hipovolmico, el tipo ms comn de shock en lactantes y nios.
Los signos clnicos son taquicardia, taquipnea sin esfuerzo, presin arterial
diferencial reducida con extremidades fras, relleno capilar prolongado y
pulsos distales dbiles. Los cambios en el nivel de conciencia dependen
de la gravedad de la hipovolemia. La depresin del estado de conciencia
es una manifestacin relativamente tarda de shock hipovolmico, ya
que, en lactantes y nios, la vasoconstriccin intensa puede mantener
inicialmente la perfusin al cerebro y el corazn.
Caso 6
Introduccin Una madre lleva a su hija de 4 aos al consultorio del pediatra. La nia tiene
antecedentes de letargo creciente, febre y mareos cuando trata de po-
nerse de pie. No hay antecedentes de vmitos o diarrea. Su ingesta de ali-
mentos ha sido escasa durante las ltimas 12 horas. Hace 5 das desarroll
lesiones tpicas de varicela. Durante las ltimas 18 horas varias lesiones en
su abdomen se han vuelto rojas, sensibles e hinchadas.
Evaluacin
general
Al entrar en la habitacin para obtener los signos vitales de la nia, usted
observa que est tendida en decbito supino y parece aptica. Respira
rpida y calladamente. Tiene la piel marmrea.

6A Cul es su impresin inicial del estado de la nia en funcin
de su evaluacin general? La nia necesita intervencin inme-
diata? De ser as, qu intervencin est indicada?

Evaluacin
primaria
Despus de solicitar ayuda y administrar oxgeno con fujo alto, usted
empieza a obtener los signos vitales y conecta un oxmetro de pulso y un
monitor cardiaco. Nota que la nia est confusa. Ella reacciona cuando le
habla y trata de responder preguntas, pero no sabe dnde est y no pare-
ce entender lo que le dicen las personas.
14
Su frecuencia cardiaca es de 165/min, la frecuencia respiratoria es de
60/min, la temperatura rectal es de 39,4 C (103 F) y la presin arterial es
90/30 mmHg. La auscultacin indica que los pulmones estn despejados
y que la entrada distal de aire es buena. Oye que los latidos son regula-
res y rpidos con un soplo sistlico de eyeccin corto. Las extremidades
estn calientes y de color rojo brillante; el pulso central es amplio y saltn;
los pulsos perifricos son palpables, pero parecen fliformes. La piel est
caliente hasta la mitad del antebrazo y la mitad de la pantorrilla. El relleno
capilar es de aproximadamente dos segundos. Las lesiones en la piel del
abdomen son rojo brillante y estn sensibles. El oxmetro de pulso muestra
una SpO
2
del 100% mientras la nia recibe oxgeno con fujo alto.

6B Cmo categoriza el estado de la nia? Qu decisiones y accio-
nes estn indicadas ahora?
6C Cul es la importancia de la presin arterial diferencial y la fre-
cuencia respiratoria elevada?
6D Qu otros procesos causan una presin arterial diferencial amplia?
6E Qu estudios de evaluacin adicionales estn indicados?

Progresin
del caso
Despus de obtener un acceso vascular, le administra un bolo de lquidos
con cristaloides isotnicos (20 ml/kg). Al repetir la evaluacin, la frecuencia
cardiaca es de 155/min, la frecuencia respiratoria es aproximadamente de
60/min y la presin arterial es de 85/30 mmHg. Todava puede palpar pul-
sos distales dbiles con un relleno capilar <2 segundos. Ahora la piel est
caliente hasta las muecas y los tobillos de la nia. Una historia clnica
focalizada revela lo siguiente:
Su madre informa que los mareos de la nia empezaron hace aproxima-
damente una hora (signos y sntomas).
No hay antecedentes de alergias.
Recibi paracetamol (acetaminofeno) para tratar la febre y no est to-
mando ningn otro medicamento.
La nia estaba sana hasta que desarroll varicela recientemente (historia
clnica previa y eventos que llevaron a la enfermedad).

6F Qu hara ahora?

Progresin
del caso
Usted empieza a administrar un segundo bolo de cristaloides isotnicos.
Realiza una prueba de glucosa al pie de la cama en el consultorio, la cual
revela una concentracin de glucosa de 140 mg/dl. Llegan los proveedo-
res del SEM y trasladan a la nia al servicio de emergencias del centro de
atencin mdica ms cercano. En respuesta al segundo bolo de lquido, la
nia est ms alerta. En la sala de emergencias, se realizan hemocultivos
15
y se administran antibiticos por va i.v. junto con otro bolo de 20 ml/kg de
solucin salina fsiolgica (se administra un total de 60 ml/kg de solucin
salina fsiolgica en una hora).
A pesar de los bolos de lquido, el estado de la nia se deteriora. Deja de
responder a las voces y apenas responde a los estmulos dolorosos. Los
pulsos distales ya no son palpables. Tiene las extremidades fras. La fre-
cuencia cardiaca oscila entre 170/min y 180/min y la presin arterial dis-
minuye a 70/25 mmHg. Sigue taquipneica, con una mascarilla con salida
unidireccional. Los campos pulmonares estn despejados, pero la oxime-
tra de pulso no detecta su pulso con precisin.

6G Cmo categorizara el estado de la nia ahora? Qu decisio-
nes y acciones estn indicadas?

Las preguntas 6H a 6K y sus respuestas estn pensadas para proveedores
avanzados.

Conclusin
del caso
Se coloca una va central y se inicia soporte farmacolgico vasoactivo. La
presin arterial de la nia mejora a 90/36 mmHg con mejora de la perfu-
sin distal. Tambin se coloca un catter arterial para la monitorizacin
continua de la presin arterial. La nia est recibiendo oxgeno al 40% con
una mascarilla facial. La gasometra arterial muestra lo siguiente: pH 7,37,
PCO
2
32, PO
2
245, dfcit de bases 5,5; la gasometra venosa obtenida
mediante la cnula central venosa mostr una PO
2
de 42 mmHg con una
saturacin de oxgeno del 78%. El lactato era de 3,3 mmol/l. Los valores
de laboratorio muestran que la extraccin de oxgeno en los tejidos es de
normal a reducida, lo cual es tpico en pacientes con shock sptico con
una reposicin adecuada de lquidos. Para ver ms informacin sobre la
interpretacin de la saturacin de oxgeno en sangre venosa y el lactato,
consulte el Captulo 5: Tratamiento del shock, en el Libro para el provee-
dor de SVAP.
6H Por qu est empeorando a pesar de la administracin de
lquidos?
6I Cundo aadira usted apoyo farmacolgico vasoactivo?
6J Cules son las indicaciones para administrar una dosis de
estrs de corticosteroides?
6K Cundo intubara a la nia y proporcionara ventilacin mec-
nica? El procedimiento de intubacin conlleva algn riesgo
especial para esta paciente?
16

6L Se pueden administrar frmacos vasoactivos a travs de un
catter i.v. perifrico?
6M Adems de sepsis, qu otras causas de shock distributivo
hay?
Resumen Esta nia tena un shock sptico que complic una infeccin por vari-
cela. Las causas comunes son estreptococos o estaflococos. La evolu-
cin clnica puede verse complicada por la liberacin de toxinas por parte
de esos organismos, lo cual conduce a un mayor riesgo de inestabilidad
hemodinmica y lesin orgnica. La clave para una evolucin satisfactoria
del shock sptico es el reconocimiento temprano y una reposicin inten-
siva y temprana de lquidos (por lo general, entre 60 y 80 ml/kg durante la
primera hora y 240 ml/kg durante las primeras 8 horas de tratamiento en
nios con shock), con revaluaciones frecuentes. La activacin temprana
del sistema del SEM y el traslado del paciente a un centro especializado
en el tratamiento del shock sptico peditrico tambin son importantes.
Caso 7
Introduccin Una nia de 3 meses es llevada al servicio de emergencias porque no se
alimenta bien y presenta un comportamiento aptico que ha empeorado
durante las ltimas horas. Tiene antecedentes de varios das de vmitos y
diarrea acuosa, pero esos sntomas se resolvieron ayer. A pesar de la me-
jora de la diarrea y de que no tiene vmitos, sigue sin tomar lquidos bien.
Evaluacin
general
Al entrar en la sala, usted nota que la lactante tiene aspecto aptico. Est
respirando con rapidez y con un esfuerzo aumentado, como se observa
por retracciones leves a moderadas. Su piel parece marmrea.

7A Cul es su impresin inicial del estado de la lactante en fun-
cin de su evaluacin general? Hay alguna intervencin indi-
cada para tratar una afeccin potencialmente mortal? De ser
as, cules son esas intervenciones?

Evaluacin
primaria
Despus de solicitar ayuda, usted le proporciona oxgeno con fujo alto y
le conecta un monitor y un oxmetro de pulso. Su frecuencia cardiaca es de
210/min con un ritmo regular, la frecuencia respiratoria es de 50/min, la
presin arterial es de 55/40 mmHg y la temperatura axilar es de 36,1 C
(97 F). Al examinarla, la respuesta de la lactante a los estmulos verbales
o dolorosos es escasa. Se observa un aumento del esfuerzo respiratorio
con retracciones leves a moderadas. La auscultacin revela una entrada
de aire distal disminuida y estertores crepitantes hmedos aislados a la
inspiracin en las bases de ambos pulmones. El ritmo cardiaco es rpido
y regular sin un soplo identifcable, pero es difcil or los ruidos cardiacos
17
debido a ruidos respiratorios y a la frecuencia cardiaca rpida. Los pulsos
braquiales y femorales son dbiles al palparlos, pero los pulsos distales no
son palpables. Las extremidades estn fras y marmreas debajo de los
codos y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es >6 segundos.
Tiene la piel marmrea sin erupcin.

7B Cmo categorizara el estado de la lactante ahora?
7C Cules son su decisin y acciones ahora?

Progresin
del caso
Despus de obtener un acceso vascular y administrar un bolo de lquidos
con cristaloides isotnicos, repite el examen y obtiene una historia clnica
focalizada:
La enfermedad ms reciente empez con vmitos y diarrea (signos).
Naci prematura y haba estado bien hasta desarrollar esta enfermedad.
No tiene alergias ni est recibiendo ningn medicamento.
Su historia clnica previa no presenta datos de inters.
Los vmitos duraron aproximadamente un da y luego tuvo entre cinco
y seis deposiciones blandas por da. La cantidad de orina observada en
los paales fue normal durante las ltimas 24 horas, luego sus padres
notaron que estaba ms molesta e irritable y no quera tomar el bibern
(lquidos y ltima comida). El hermano mayor tambin tuvo sntomas de
gastroenteritis la semana anterior y ahora est recuperado (evento).
Despus del bolo de lquido, la lactante parece tener un aumento del
trabajo respiratorio con respiraciones con quejido espiratorio. Los esterto-
res crepitantes hmedos siguen siendo bilaterales. No hay cambios en la
auscultacin del corazn. La frecuencia cardiaca fucta entre 200/min y
210/min. La frecuencia respiratoria oscila entre 50/min y 60/min. La presin
arterial es de 60/45 mmHg y no hay mejora en los pulsos. Las lecturas del
oxmetro de pulso son intermitentes y muestra una SpO
2
del 92% al 95%
con oxgeno al 100% con fujo alto. El hgado de la nia est frme y palpa-
ble 3 cm por debajo del reborde costal. La medicin de glucosa al pie de
la cama es de 80 mg/dl.

7D Qu cree que est sucediendo? Por qu no hay una mejora
despus del bolo de lquido?
7E Cules son sus decisiones y acciones ahora?
7F Qu anlisis de laboratorio y estudios radiogrfcos (evalua-
cin terciaria) seran de utilidad ahora?

18
Progresin
del caso
Tras realizar las intervenciones adecuadas, un colega coloca una va veno-
sa femoral. Se reciben los resultados de laboratorio. La gasometra venosa
fue pH 7,25, PCO
2
39, PO
2
23, HCO
3
13, dfcit de bases 10,5, saturacin

de oxgeno 44%. El lactato venoso es 7,5 mmol/l.
El recuento de leucocitos, de plaquetas y la hemoglobina no presentan
datos de inters. La concentracin de sodio es 135 mEq/l, potasio 4,4
mEq/l, cloruro 97 mEq/l, CO
2
total 12 mEq/l, BUN 23 mg/dl y creatinina 1,1
mg/dl. La radiografa de trax muestra infltrados alveolares difusos bilate-
rales con un aumento del tamao de la silueta cardiaca. Un ECG muestra
taquicardia de complejo estrecho con complejos QRS pequeos en todas
las derivaciones de las extremidades.

7G Cmo interpreta los datos de laboratorio?
Conclusin
del caso
En funcin de los resultados de laboratorio, se inicia tratamiento con milri-
nona (una dosis de carga seguida de una infusin continua). (Nota: El abor-
daje del soporte farmacolgico vasoactivo es complejo y debe solicitar
consulta con un especialista. En ocasiones, puede estar indicado el sopor-
te de catecolaminas con agentes como dobutamina. Pero en general, en
estos casos se prefere un vasodilatador si la presin arterial es adecuada.
Consulte los captulos 5, Tratamiento del shock y 8, Tratamiento posresu-
citacin, en el Libro para el proveedor de SVAP para ver ms informacin
sobre el tratamiento del shock cardiognico.)
La temperatura esofgica era de 39,9
o
C, mientras que la temperatura
rectal era de slo 37,5
o
C. Se coloca una sonda nasogstrica y se infunden
50 ml de solucin salina fsiolgica helada y luego se retira cada 5 minutos
para reducir la temperatura central. Para facilitar la respiracin, propor-
ciona ventilacin mecnica con sedacin. Se coloca una va arterial para
monitorizar la presin arterial y obtener muestras de sangre para repetir
los anlisis de laboratorio. Los pulsos distales de la lactante son palpables
ahora con una presin arterial de 75/45 mmHg y una frecuencia cardiaca
de 175/min. Para mejorar la oxigenacin, la PEEP se ajusta a 7 cm H
2
O.
Resumen Este caso ilustra las manifestaciones clnicas del shock cardiognico. En
algunos lactantes y nios, la presentacin inicial puede ser compatible con
shock hipovolmico o sptico. La presencia de quejido espiratorio en
un nio con mala perfusin sugiere la presencia de edema pulmonar y es
ms compatible con shock cardiognico que con shock hipovolmico
o sptico. El shock cardiognico se caracteriza por taquicardia acusada
y taquipnea con aumento del trabajo respiratorio. La presencia de ester-
tores crepitantes hmedos junto con taquicardia acusada, mala perfusin
y aumento del tamao del hgado son hallazgos tpicos en pacientes con
shock cardiognico.
19
El abordaje teraputico del shock cardiognico se centra en intervencio-
nes que aumenten la perfusin tisular y reduzcan la demanda metablica.
Por lo tanto, es importante prestar atencin al control de la temperatura y
reducir el trabajo respiratorio.
Observe que el edema pulmonar cardiognico conduce a un cuadro cl-
nico de enfermedad del tejido pulmonar que requiere el mismo abordaje
de intervencin que cuando hay un proceso respiratorio primario. Con
frecuencia, se necesita ventilacin mecnica con aumento de la PEEP tras
la intubacin para volver a abrir los alvolos colapsados y mantener una
oxigenacin y ventilacin adecuadas.
Para ms informacin sobre el tratamiento, consulte el Captulo 5: Trata-
miento del shock, en el Libro para el proveedor de SVAP.
Caso 8
Introduccin Tenga en cuenta que los elementos de este caso son de nivel avanzado,
pero el caso ejemplica una de las causas de shock en nios. Se anima a
todos los proveedores de SVAP a repasar las evaluaciones general y prima-
ria en este caso y a leer la resea de Causas y presentaciones del shock
al nal de las respuestas de este caso.
Lo llaman para ver a un paciente de 15 aos de edad que se encuentra en
la sala peditrica y que ha desarrollado presentacin aguda de difcultad
respiratoria y dolor en el pecho. Fue ingresado tres das antes despus de
que lo atropellara un automvil. Sus lesiones incluyen una fractura en el
fmur izquierdo y contusiones y abrasiones mltiples. La fractura del fmur
fue estabilizada con fjacin externa. Estaba bien en la sala hasta que em-
pez a quejarse de falta de aire.
Evaluacin
general
Al entrar en la sala, ve a un adolescente que parece ansioso. Tiene taquip-
nea manifesta y parece sudoroso. Est alerta y tiene la piel marmrea.

8A Cul es su impresin inicial del estado del nio en funcin de
su evaluacin general? Se requiere alguna intervencin en
este momento? De ser as, cules son esas intervenciones?

Evaluacin
primaria
La frecuencia respiratoria es de 32/min con respiraciones algo profundas
y retracciones leves. La frecuencia cardiaca es de 135/min con pulsos dis-
tales fliformes y pulsos centrales dbiles. Le conecta un monitor cardiaco,
que muestra un ritmo sinusal regular sin arritmias. Su presin arterial es de
88/62 mmHg medida con un manguito automtico. La temperatura es de
37,7
o
C y el oxmetro de pulso muestra una SpO
2
del 92% con aire ambien-
te. Presenta sibilancias aisladas y algunos estertores crepitantes hmedos
con un ritmo regular rpido. Tiene la piel fra y hmeda sin erupcin. Est
20
alerta y evidentemente ansioso; responde preguntas de forma apropiada y
le dice que no se siente bien.

8B Cmo categoriza el estado de este paciente? Qu cree que
est provocando la difcultad respiratoria del paciente?
8C Cules son sus decisiones y acciones ahora?
Progresin
del caso
En respuesta a la administracin de oxgeno con fujo alto por medio de
una mascarilla con salida unidireccional (con oxgeno casi al 100%), el pa-
ciente sigue con difcultad respiratoria y ansioso. Su SpO
2
aumenta al 98%
y la frecuencia cardiaca es de 130/min. La frecuencia respiratoria sigue
aumentada aproximadamente a 30/min. Despus de recibir 10 ml/kg de
solucin salina fsiolgica por va i.v., la presin arterial es de 90/65 mmHg
con pulsos distales dbiles pero mejorados. Cuando le pide que especif-
que por qu no se siente bien, le dice lo siguiente:
Dice que siente como si no pudiera respirar, pero que no siente dolor al
respirar; dice que est asustado (signos y sntomas).
No es alrgico a ningn medicamento.
Est recibiendo codena y paracetamol (acetaminofeno) para el dolor
(medicamentos).
El resto de su historia clnica previa no presenta datos de inters.
La ltima comida fue el almuerzo, hace alrededor de una hora.
Refere que la aparicin de la difcultad respiratoria fue sbita y que ha-
ba estado respirando bien antes de este episodio.
El abdomen est blando, con el hgado aproximadamente a 1 cm por
debajo del reborde costal derecho. Las venas del cuello parecen algo dis-
tendidas.

8D Qu hara usted ahora? Qu estudios de laboratorio o de
otro tipo le ayudaran a determinar la causa del estado de este
paciente y el tratamiento necesario?
8E Qu afecciones pueden provocar este tipo de shock?

Progresin
del caso
La gasometra arterial medida mientras el paciente est recibiendo oxgeno
al 100% con fujo alto a travs de una mascarilla con salida unidireccional
muestra: pH 7,37, PCO
2
34, PO
2
277, dfcit de bases 5,8, bicarbonato
17,5 mmol/l, lactato 3,2 mmol/l. La glucosa es de 178 mg/dl. El recuento
leucocitario es de 11.600 con un diferencial normal, la hemoglobina es de
12,2 g/dl y el recuento de plaquetas es de 233.000/mm
3
. Una radiografa
de pecho muestra un infltrado difuso en la regin de lbulo inferior dere-
cho; el tamao del corazn parece levemente aumentado. En respuesta
a un segundo bolo de lquido, la perfusin mejora. Un ecocardiograma
21
muestra que el ventrculo derecho se encuentra distendido y que el ven-
trculo izquierdo presenta un llenado subptimo, con aumento de la con-
tractilidad ventricular izquierda.
Conclusin
del caso
El diagnstico del nio, embolia pulmonar, se confrma con una TC de alta
resolucin. El tratamiento consiste en la administracin de heparina, ya
que no est hemodinmicamente inestable despus de la reposicin de
lquidos.
22
Casos cardiacos
Caso 9
Introduccin Usted es paramdico y llega con un compaero a la casa de un nio de
6 aos que ha tenido un sncope. La madre est realizando RCP cuando
usted entra en la casa.
Evaluacin
general
Ve a un nio inerte, pequeo para su edad, tendido en el suelo de la sala.
La madre le est realizando compresiones torcicas y el hermano mayor,
que les abri la puerta, est llorando. El nio no responde a las compresio-
nes torcicas y est fcido, con la piel marmrea.

9A Cules son sus decisiones y acciones iniciales?
Progresin
del caso
Usted confrma que el nio est en paro cardiaco. Junto con su compa-
ero, relevan a la madre en la realizacin de la RCP. Usted administra dos
respiraciones, pero tiene difcultades para lograr que el pecho se eleve.
Mientras su compaero realiza una serie de compresiones, usted enciende
y conecta el DEA usando un sistema peditrico de atenuacin de la dosis
(parches peditricos). Le pregunta a la madre qu sucedi. La madre infor-
ma que hace 4 aos su hijo recibi un trasplante renal. Pero el trasplante
renal est fallando y el nio est en la lista de espera para un nuevo tras-
plante. Haca unos das que no se senta bien y haba faltado al tratamiento
de dilisis dos das antes. Tena programada una sesin de dilisis para
hoy. La madre dice que su ltimo peso fue 20 kg.
En el monitor se observa el siguiente ritmo:

9B Cul es el ritmo? Qu hara ahora?
9C Al proporcionar RCP, qu relacin de compresiones-ventila-
ciones est realizando?

23

9D Cmo podran usted o su compaero mejorar la ventilacin
durante la RCP?
9E Cul es la importancia de los antecedentes?
9F Por qu no se realiza una evaluacin primaria en este momen-
to de la evolucin del caso?
Progresin
del caso
Usted administra una descarga y reanuda la RCP. Despus de aproxima-
damente un minuto, su compaero intenta una intubacin endotraqueal
con un tubo endotraqueal de 5 mm. Usted escucha y oye murmullo vesi-
cular en ambos pulmones y no oye murmullo vesicular en el abdomen. En
este momento, llega otro equipo del SEM para prestar ayuda.

9G De qu otra forma confrmara la colocacin del tubo endotra-
queal?
9H Cundo administrara frmacos a este nio?
9I Qu frmaco usara primero?
9J Qu pedira que hicieran los miembros del equipo recin llega-
dos?
Progresin
del caso
Se conecta un detector de CO
2
espirado colorimtrico, pero no se obser-
va un cambio de color despus de 6 ventilaciones mientras usted realiza
compresiones torcicas. Ya pasaron cerca de 2 minutos desde la primera
descarga. Usted mira el ritmo y no ha cambiado desde la ltima vez.

9K Retirara el tubo endotraqueal? Si no fuera as, por qu?
9L Qu debe hacer ahora? Si estuviera usando un desfbrilador
manual en lugar de un DEA, qu dosis de energa para la des-
carga usara en la segunda descarga y en las posteriores?

Progresin
del caso
Despus de administrar una descarga, usted reanuda la RCP (comenzan-
do con las compresiones torcicas). Sus colegas lograron establecer un
acceso i.o. y se administra adrenalina (epinefrina) durante las compresio-
nes. Usted contina con las compresiones y la ventilacin durante unos 2
minutos. Durante la RCP, un miembro del equipo recin llegado obtiene la
siguiente informacin:
La aparicin del sncope fue sbita e inesperada; el paciente haba
referido que no se senta bien durante varios das y no haba tomado los
medicamentos porque tena nuseas (signos y sntomas).
Segn se informa, es alrgico a la morfna y desarrolla erupcin.
Est tomando un medicamento para la presin arterial (amlodipino), cal-
citriol (formulacin con vitamina D), un anticido que se une al fosfato, y
ciclosporina (inmunosupresor).
24
La madre informa que su hijo recibi un trasplante renal debido a una
obstruccin congnita de la uretra que llev a insufciencia renal crnica
(historia clnica previa).
Informa que el nio tom un desayuno liviano hace unas 2 horas (lqui-
dos y ltima comida).
Dice que, cuando su hijo perdi el conocimiento, simplemente se des-
plom mientras estaba sentado en el sof (eventos que llevaron a la
enfermedad).
Despus de aproximadamente 2 minutos de RCP tras la segunda descar-
ga, el DEA le indica que vuelva a verifcar el ritmo. En el monitor se observa
lo siguiente:

9M Qu debe hacer ahora?
9N En qu lo ayuda la historia clnica focalizada SAMPLE?

Progresin
del caso
Ahora el paciente tiene un ritmo de perfusin. Se observa CO
2
espirado
con el detector colorimtrico despus de trasladar al paciente a la ambu-
lancia. Usted lo ventila con una frecuencia de alrededor de 15 respiracio-
nes por minuto y controla atentamente el pulso durante el traslado hasta el
servicio de emergencias. Durante el traslado, usted observa que los pulsos
centrales son dbiles y que los pulsos perifricos apenas son palpables. El
acceso i.o. permanece en su lugar. Usted le coloca otra va i.v. en el bra-
zo derecho y observa que tiene una fstula por un shunt para dilisis en la
parte superior del brazo izquierdo.

9O Qu evaluaciones terciarias solicitara para este nio despus
de la llegada al servicio de emergencias?

Progresin
del caso
Los estudios de laboratorio muestran los siguientes resultados destaca-
dos: pH 7,28, PCO
2
32, PO
2
427, dfcit de bases 13 con oxgeno al 100%.
Los electrlitos son: sodio 135 mEq/l, potasio 6,9 mEq/l, cloruro 97 mEq/l,
bicarbonato 12 mEq/l, glucosa 165 mg/dl, BUN 65 mg/dl y creatinina 5,6
mg/dl. El fsforo es de 7,8 mmol/l y el magnesio, 2,3 mg/dl. La hemoglo-
bina es de 7,8 g/dl.
25

9P Qu hara teniendo en cuenta estos datos de laboratorio?
9Q Cules son las afecciones potencialmente reversibles que
pueden causar una falta de respuesta a la RCP?
9R Si el nio no hubiera respondido a la segunda descarga, qu
medicamento habra administrado? Qu dosis de energa hu-
biera utilizado para las descargas posteriores?
Conclusin
del caso
El nio recibe una dosis de calcio y una dosis de bicarbonato sdico, y
despus una infusin de glucosa e insulina. Se llama al equipo de dilisis
para iniciar ese tratamiento. Se coloca un catter arterial para monitoriza-
cin continua de la presin arterial. Se traslada al nio a la UCI peditrica
para la atencin posterior, donde se controla de cerca su temperatura, y la
presin arterial y la perfusin continan mejorando. El nio se despierta a
las 2 horas de haber entrado en la UCI peditrica y responde adecuada-
mente a las preguntas.
Este nio tena fbrilacin ventricular (FV) sbita inducida por hipercaliemia.
En nios, es ms probable que haya una causa subyacente de FV diferen-
te de los eventos isqumicos coronarios sbitos que causan paro cardiaco
en los adultos. Las causas subyacentes pueden ir de miocardiopata cr-
nica y miocarditis aguda a causas metablicas o inducidas por txicos. La
FV tambin puede desarrollarse durante la resucitacin de un paro cardia-
co, en especial en el mbito hospitalario, donde la administracin frecuen-
te de adrenalina (epinefrina) puede contribuir al desarrollo de FV.
Adems, es probable que muchos de los nios hospitalizados que desa-
rrollan FV durante una resucitacin tengan una predisposicin a esa afec-
cin a causa de una enfermedad cardiaca subyacente. Lo importante es
que los miembros del equipo de salud siempre deben pensar en las posi-
bles afecciones reversibles que pueden requerir un tratamiento especfco
para lograr un resultado satisfactorio.
Caso 10
Introduccin Un paramdico de SVA del servicio de tcnicos en emergencias mdicas
lleva a un nio de 18 meses al servicio de emergencias; al nio le estn
realizando RCP. Hallaron al nio en la piscina del patio despus de haberlo
perdido de vista durante apenas unos minutos. Cuando lleg el servicio
de tcnicos en emergencias mdicas, el nio pareca sin vida. Despus de
administrar 2 respiraciones, no podan palpar el pulso, as que dieron ci-
clos de compresiones torcicas con ventilacin con bolsa-mascarilla. Los
paramdicos colocaron un tubo endotraqueal, obtuvieron un acceso i.o. y
le dieron una dosis de adrenalina (epinefrina).
26
Evaluacin
general
Al llegar, ve a un nio pequeo, fcido y plido, con un tubo endotraqueal;
le estn realizando compresiones torcicas. Tiene conectado un monitor y
usted slo ve un artefacto de RCP.

10A Cules son sus prioridades de evaluacin y tratamiento en
este momento?
10B Qu medicamento administrara a este nio si se confrma el
paro cardiaco?

Progresin
del caso
Al observar el monitor, ve el ritmo del grfco de ms abajo. Con este
ritmo, no se detectan pulsos. El dispositivo para monitorizar el CO
2
espi-
rado est conectado al tubo endotraqueal, pero no detecta CO
2
espirado.
Se reinician las compresiones torcicas. Usted usa un laringoscopio para
examinar la va area y halla que el tubo endotraqueal est en el esfago.

10C Cules son sus prioridades de tratamiento ahora?
10D Cmo se deben coordinar las compresiones y ventilaciones una
vez que el tubo endotraqueal est colocado correctamente?
10E Qu medicamentos estn indicados en el tratamiento de este
nio?

Progresin
del caso
El tubo endotraqueal del nio est colocado y su posicin se confrma por
la presencia de CO
2
espirado, indicada por un leve cambio de coloracin
en el detector colorimtrico de CO
2
. Se contina la RCP y se administra
una dosis de adrenalina (epinefrina). Los padres llegan al servicio de emer-
gencias y la madre quiere entrar para ver a su hijo.
27

10F Permitira a la madre entrar en la sala donde se est realizan-
do la resucitacin?
10G Qu informacin necesita obtener de la familia?
10H Qu datos de la evaluacin secundaria y terciaria necesitara
obtener ahora?
10I Cundo usara adrenalina (epinefrina) en dosis altas?
Progresin
del caso
El nio presenta un retorno a un ritmo organizado aproximadamente un mi-
nuto despus de una dosis de adrenalina (epinefrina), pero los pulsos son
difciles de palpar. Los pulsos centrales son apenas palpables. La tempera-
tura rectal es de 35,5
o
C. Ahora, la frecuencia cardiaca es aproximadamen-
te de 80/min. No hay esfuerzo respiratorio y la presin arterial es de 88/65
mmHg medida con un dispositivo automtico para la presin arterial. La
glucosa al pie de la cama es de 185 mg/dl. Los resultados de la gasome-
tra arterial son: pH 7,07, PaCO
2
33, PaO
2
135 (con oxgeno al 100%), dfcit
de bases 18, lactato 8,8 mmol/l.
La concentracin de sodio es 136 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, cloruro 101
mEq/l, CO
2
total 9 mEq/l, BUN 11 mg/dl y creatinina 0,6 mg/dl. El recuento
leucocitario es de 18.300/mm
3
, el de hemoglobina 12,8 mg/dl y el de pla-
quetas 321.000/mm
3
.
Una historia clnica focalizada revela lo siguiente:
El nio fue hallado sin vida en una piscina (signo).
No tiene alergias conocidas.
No est recibiendo ningn medicamento.
Naci a trmino y estaba sano, sin problemas mdicos (historia clnica
previa).
Los ltimos lquidos y comida fueron hace alrededor de 3 horas.
Los padres pensaron que estaba jugando en la sala de estar cuando
la madre se dio cuenta de que la puerta que daba a la piscina esta-
ba abierta. Cree que lo perdi de vista durante no ms de 10 minutos
(eventos que llevaron a la situacin actual).

10J Cmo interpreta los resultados de los anlisis de laboratorio?
10K Por qu piensa que la perfusin del nio es mala? Las me-
diciones de la presin arterial obtenidas con el dispositivo de
medicin automtico le resultan fables? Cmo tratara a este
nio en vista de los hallazgos actuales?
10L Volvera a calentar a este nio?

28
Conclusin
del caso
El nio recibe 5 ml/kg de solucin salina fsiolgica durante unos minutos
y se inicia una infusin de adrenalina (epinefrina) mediante la va i.o. Se
inserta una segunda va i.v. perifrica. En respuesta a la infusin de adre-
nalina (epinefrina) a 0,15 g/kg por minuto, la frecuencia cardiaca aumenta
a 125/min. Los pulsos centrales se pueden palpar ms fcilmente y ahora
tiene pulsos distales dbiles pero palpables. El examen neurolgico mues-
tra que las pupilas miden 5 mm y no reaccionan a la luz. No respira y no
responde a la aspiracin del tubo endotraqueal. Tampoco hay respuesta
a estmulos dolorosos en la regin de la cabeza y el cuello. Una radiogra-
fa de pecho muestra aumento de la trama bilateral con un corazn de
tamao normal. El radilogo seala que ese aspecto es compatible con
aspiracin. El nio es trasladado a la UCI peditrica despus de enviar un
informe al personal de enfermera de la UCI y al mdico a cargo de la UCI.

10M Cules son sus prioridades tras la resucitacin?
Caso 11
Introduccin Un beb de tres meses ingresa en el hospital con antecedentes de difcul-
tad respiratoria despus de presentar sntomas similares a los del resfriado
durante dos das. Horas antes se le empez a administrar 2 l/min de oxge-
no por va nasal con una SpO
2
del 96% al 99%. Pero ahora le llaman para
evaluarlo porque la alarma de su monitor se ha encendido varias veces a
causa de bradicardia con saturacin baja de oxgeno.
Evaluacin
general
Al entrar en el cuarto, ve a una enfermera colocando un manguito para
medir la presin arterial a un lactante vigoroso, con la piel rosada y taquip-
neico que est llorando con fuerza. Usted observa que la cnula nasal est
en su lugar y que el oxmetro de pulso muestra 98%.

11A Cul es su impresin inicial del estado del lactante segn su
evaluacin general?
11B Cules son sus decisiones y acciones ahora?

Evaluacin
primaria
Usted oye circulacin de aire bilateral con estertores crepitantes hmedos
difusos y sibilancias aisladas. La entrada distal de aire est disminuida.
El nio tiene un ritmo cardiaco regular y rpido con un soplo sistlico de
eyeccin suave. Los pulsos distales son 2 + con un relleno capilar rpi-
do. Su frecuencia cardiaca es de 178/min, la frecuencia respiratoria es de
60/min, la presin arterial es 98/60 mmHg, la temperatura es de 37,7
o
C
(axilar) y la SpO
2
es del 97% al 99%. Est vigoroso, con un buen tono mus-
cular y parece responder adecuadamente durante el examen. Tiene la piel
rosada, caliente y seca. La fontanela anterior est blanda.
29

11C Cmo categoriza el estado del lactante ahora?
11D Cules son sus acciones ahora?
Evaluacin
secundaria
La historia clnica SAMPLE revela lo siguiente:
El lactante empez con congestin nasal hace 2 das. La noche anterior
no poda tomar bien los lquidos por va oral. Esta maana fue ingresado
en la sala de hospitalizacin con diagnstico de bronquiolitis por virus
respiratorio sincitial. Su hermana mayor tuvo un resfriado la semana
anterior (signos y sntomas).
El nio no tiene alergias.
Recibe intermitentemente nebulizaciones de adrenalina (epinefrina) ra-
cmica; aparte de eso, no recibe ningn otro medicamento.
La historia clnica previa incluye el dato de que naci prematuro a las
32 semanas. Pas varios das en la sala de neonatologa a causa de
difcultad respiratoria leve e ictericia. Desde que se fue a su casa, est
creciendo bien y se mantiene sano, sin antecedentes de apnea.
El promedio de la frecuencia cardiaca fue de 168/min desde que fue
ingresado y no se observ bradicardia hasta el evento reciente. La en-
fermera estaba en el cuarto cuando son la ltima alarma del monitor y
vio que la onda del oxmetro de pulso se haca ms lenta. Cuando lleg
junto al nio, todos los valores del monitor haban vuelto a la normalidad
y el lactante respiraba con una frecuencia de 60/min. Los anlisis de
laboratorio en el momento del ingreso no presentaron datos de inters.
Un examen ms completo no revela ninguna alteracin, excepto la presen-
cia de lquido detrs de las dos membranas timpnicas sin eritema.
Despus de completar el examen, usted observa al lactante durante varios
minutos sin provocar ninguna estimulacin y nota que cuando se queda
dormido, la alarma del monitor suena en menos de un minuto para indicar
la presencia de bradicardia con una frecuencia de 70/min a 80/min y una
SpO
2
de poco ms de 80.

11E Cmo categoriza el estado del lactante ahora?
11F Por qu piensa que este lactante est desarrollando bradicar-
dia?
11G Cules son sus acciones ahora?

Progresin
del caso
En respuesta a la estimulacin, la frecuencia cardiaca y la saturacin de
oxgeno del lactante mejoran rpidamente y empieza a llorar y moverse
espontneamente. Cuando se le deja solo, a los pocos minutos se pone
fcido y deja de respirar y la frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno
disminuyen rpidamente.
30

11H Cmo tratara la bradicardia de este lactante?
11I La administracin de medicamentos ayudara a corregir la bra-
dicardia? Qu medicamentos estn indicados en el tratamien-
to de la bradicardia y cundo se deben administrar?
11J Cules son algunas de las causas frecuentes de bradicardia
en lactantes y nios?
11K Cmo decide si un lactante o nio con bradicardia necesita
intervencin? Cundo se debe proporcionar RCP a un lactan-
te o nio con bradicardia?
Conclusin
del caso
La enfermera contina estimulando al lactante hasta que llega a la UCI pe-
ditrica. All se le realiza una intubacin programada y recibe ventilacin; la
bradicardia se resuelve. Despus de varios das con ventilacin, el lactante
es extubado y su evolucin posterior es buena.
En ocasiones, los lactantes, en especial los que nacen prematuros, desa-
rrollan apnea como parte de la manifestacin clnica de la bronquiolitis por
VSR. A menudo, esos lactantes responden fcilmente a la estimulacin,
con mejora de la oxigenacin y ventilacin, pero cuando no se les estimu-
la, dejan de respirar. Eso conduce a hipoxemia y bradicardia. En general,
el nico tratamiento efcaz es prevenir la apnea proporcionando soporte a
la ventilacin hasta que la infeccin viral se resuelva. Este caso ejemplifca
las asociaciones frecuentes entre hipoxemia y bradicardia inducidas por
causas respiratorias en lactantes.
Caso 12
Introduccin Ve a una lactante de 6 semanas que llevaron al servicio de emergencias
porque la madre not que hoy respiraba con difcultad, no coma bien y
tena vmitos.
Evaluacin
general
Ve a una lactante evidentemente taquipneica con respiraciones con queji-
do espiratorio ocasional y que parece irritable; su madre no puede conso-
larla. El color de su piel parece marmreo y grisceo.

12A Segn su evaluacin general, cul es su impresin del estado
de la lactante?
12B La nia necesita alguna intervencin inmediata? De ser as,
qu intervencin est indicada?
31
Evaluacin
primaria
Despus de proporcionar oxgeno y colocar un monitor a la lactante, sta
parece respirar adecuadamente, as que usted contina con la evaluacin
primaria. La frecuencia del pulso que muestra el oxmetro de pulso es de
275/min, con una SpO
2
del 99% con un sistema de suministro de oxgeno
a fujo alto. La presin arterial es 72/55 mmHg. La auscultacin de los pul-
mones revela estertores bilaterales aislados en la base de los pulmones,
con una entrada de aire buena. Ocasionalmente, se siguen oyendo respi-
raciones con quejido espiratorio. Oye un ritmo muy rpido y regular; la fre-
cuencia es tan rpida que usted no puede determinar si hay un soplo. No
oye un ritmo de galope. La lactante tiene pulsos centrales dbiles y usted
no siente pulsos perifricos defnidos. Las extremidades estn fras, con
un relleno capilar de al menos 5 segundos. La lactante sigue molesta, con
un buen tono muscular y llanto vigoroso. La piel parece menos marmrea
con la administracin de oxgeno. El ritmo que se observa en el monitor es
el siguiente:

12C Cmo categoriza el estado de la lactante ahora?
12D Se trata de un ritmo con complejo estrecho o con complejo
ancho? Por qu es importante esa distincin?
12E Cul es su decisin sobre esta lactante y qu acciones llevar
a cabo?
12F Qu accin(es) realizara si la lactante tuviera pulsos distales
bien palpables con este ritmo?
Progresin
del caso
Se contina con el sistema de suministro de oxgeno con fujo alto y se le
coloca una cnula i.v. a la lactante. sta sigue irritable y agitada.

12G Qu debe hacer ahora y por qu?
32
Progresin
del caso
La frecuencia cardiaca de la lactante disminuye transitoriamente con la
dosis de adenosina, pero luego vuelve a aumentar a 275/min. Una segun-
da dosis (mayor) de adenosina tampoco fue efcaz, por lo que, despus de
una dosis pequea de midazolam, usted administra cardioversin sin-
cronizada en una dosis de 0,5 J/kg. Tras la descarga, el monitor muestra
el ritmo del grfco de ms abajo a una frecuencia de aproximadamente
165/min. Al volver a evaluarla, la lactante contina con taquipnea y algo de
quejido espiratorio. El color ha mejorado y la SpO
2
es del 100%. La pre-
sin arterial es de 82/58 mmHg. Ahora se pueden sentir los pulsos dista-
les, pero son dbiles. Los pulsos centrales han mejorado.

12H Cmo categoriza el estado de la lactante ahora?
12I Cules son sus acciones ahora?
12J Cules son otras causas de taquicardia con complejo estrecho?
12K Cules son algunas de las causas de la taquicardia con com-
plejo ancho en lactantes y nios?
Conclusin
del caso
Usted consulta a un cardilogo peditrico. La lactante se ingresa en la
UCI peditrica para una monitorizacin rigurosa. Se realiza una gasometra
arterial que muestra que la lactante tiene acidosis metablica leve. Una vez
que la presin arterial se estabiliza y mejora la perfusin, le administra a la
lactante una dosis de furosemida. La respuesta de diuresis de la lactante
es buena y el examen respiratorio mejora a las pocas horas. El cardilogo
peditrico recomienda la administracin de propranolol (un bloqueante -
adrenrgico). La lactante tuvo taquicardia supraventricular, probablemente
causada por una va accesoria en el corazn.
33
Apndice
Introduccin El apndice contiene las respuestas a las preguntas planteadas en los
casos de prctica.
Contenido Las respuestas a las preguntas de los casos prcticos se agrupan de la
siguiente manera:
Casos de difcultad respiratoria 1 a 4
Casos de shock 5 a 8
Casos cardiacos 9 a 12
34
Casos de dicultad respiratoria
Respuestas del caso 1
1A Cules son los tres elementos de la evaluacin general?
La evaluacin general consiste en la observacin (auditiva y visual) del
nio realizada por usted durante los primeros segundos del encuentro con
el paciente y se concentra en la apariencia, el trabajo respiratorio y la
circulacin (color).
1B Cul es su impresin inicial del estado del nio en funcin de su eva-
luacin general?
El nio tiene difcultad respiratoria si presenta un aumento del trabajo
respiratorio. La principal difcultad respiratoria ocurre durante la fase ins-
piratoria del ciclo respiratorio, lo cual sugiere una obstruccin de la va
area superior. Su aspecto ansioso y la palidez de la piel pueden indicar
un grado signifcativo de hipoxemia o hipercapnia, o ambas.
Necesita el nio alguna intervencin inmediata?
El estado de este nio debe preocuparle. No tiene insufciencia respiratoria
manifesta, pero est en riesgo de desarrollarla. Se debe iniciar el trata-
miento rpidamente mientras completa la evaluacin primaria.
De ser as, qu intervencin est indicada?
Las intervenciones inmediatas ms apropiadas son:
administrar oxgeno de una manera que no resulte amenazante (re-
cuerde que el aumento de la agitacin empeora la obstruccin de la va
area superior);
colocar un oxmetro de pulso;
iniciar el tratamiento apropiado con nebulizaciones de adrenalina
(epinefrina) o adrenalina racmica
Permita que el nio se quede en una posicin confortable (como el re-
gazo de la madre), en lugar de colocarlo en una camilla, para minimizar la
agitacin.
Si bien el curso de SVAP sugiere un enfoque lineal de la evaluacin y el
tratamiento del paciente (Evaluar Categorizar Decidir Actuar), la
atencin del paciente a menudo implica una combinacin de esas inter-
venciones.
35
Sus acciones iniciales deben centrarse en intervenciones para salvar la
vida o estabilizar al nio. Es probable que las acciones posteriores estn
ms orientadas al tratamiento especfco. Base el tratamiento posterior
en una profundizacin de la evaluacin y la categorizacin del estado del
paciente teniendo en cuenta la etiologa probable. Esas evaluaciones y re-
visiones de los enfoques teraputicos se dan de manera continua durante
el encuentro con su paciente.
1C Cules son los elementos del siguiente paso de evaluacin, la eva-
luacin primaria?
La evaluacin primaria comprende la evaluacin del ABCDE (Va Area,
Buena respiracin, Circulacin, Dcit neurolgico y Examen sin ropa)
con los signos vitales (incluida la oximetra de pulso).

1D Cmo categorizara ahora el estado del paciente?
Este nio pequeo presenta obstruccin de la va area superior. De su
historia clnica se desprende que probablemente se deba a una infec-
cin vrica que dio lugar a crup. Debe considerar la posibilidad de que
haya una obstruccin por un cuerpo extrao, pero los antecedentes de
aparicin relativamente lenta y empeoramiento gradual de los sntomas
indican que una obstruccin de ese tipo es poco probable. Los ruidos de
alta tonalidad de la va area superior tambin sugieren que la obstruccin
de la va area superior est en un nivel justo por debajo de las cuerdas
vocales (subgltica). Dado que el nio ahora le est mirando y no parece
ansioso, usted nota que la funcin respiratoria y el estado clnico han me-
jorado en respuesta a la administracin de oxgeno.
1E Cules sern sus prximas decisiones y qu pasos dar?
Los pasos apropiados incluyen la administracin de nebulizaciones de
adrenalina (epinefrina) o adrenalina racmica para reducir la obstruc-
cin de la va area superior. La administracin de dexametasona por va
oral tambin sera apropiada. Debe observar atentamente al nio para de-
tectar sntomas de empeoramiento y la posible necesidad de intervencin
adicional. Ahora puede obtener una historia clnica ms completa y realizar
un examen ms exhaustivo. El examen (evaluacin secundaria) se puede
posponer hasta que el nio est respirando con mayor facilidad despus
del tratamiento con adrenalina por va inhalatoria.
REGRESO
AL CASO
36
Algunas preguntas relevantes para la historia clnica son averiguar si el
nio fue prematuro, si recibi ventilacin mecnica (que aumenta el ries-
go de lesin de la va area superior y predispone a la obstruccin de la
va area superior con infecciones subsiguientes) o si ha tenido episodios
de crup en el pasado. La presencia de antecedentes de crup sugiere un
problema subyacente de la va area (por ejemplo, estenosis subgltica,
hemangioma de la va area o papilomatosis larngea). Por el momento, no
es muy necesario realizar anlisis de laboratorio, como gasometra arterial
(evaluacin terciaria).
1F Una SpO
2
normal descarta la presencia de insuciencia respiratoria?
Si no fuera as, por qu?
La insufciencia respiratoria se defne como oxigenacin o ventilacin
inadecuadas o ambas cosas. La oximetra de pulso no evala la eca-
cia de la ventilacin (es decir, la eliminacin de dixido de carbono). Los
nios pueden desarrollar hipoventilacin con hipercapnia signifcativa, pero
si estn recibiendo oxgeno suplementario, mantienen una SpO
2
normal.
Si bien una SpO
2
normal es en cierta forma tranquilizadora, aun as es
necesario realizar una evaluacin cuidadosa del nio para determinar si la
ventilacin es adecuada.
1G Qu otros procesos causan obstruccin de la va area superior?
Muchos procesos pueden provocar una obstruccin de la va area su-
perior. Los sntomas del nio pueden dar pistas sobre el lugar de la obs-
truccin. Por ejemplo, un estridor de alta tonalidad durante la inspiracin
se observa en casos de crup; los ronquidos inspiratorios se oyen en los
casos de facidez de la faringe y oclusin por la lengua. Las retracciones
importantes y una obstruccin completa intermitente de la va area supe-
rior se pueden observar en un lactante dormido o en un nio con hiper-
troa de amgdalas y adenoides. Los cuerpos extraos, un absceso
periamigdalino y retrofarngeo, una laringomalacia y los hemangiomas
y plipos de la va area son otros ejemplos de afecciones que provocan
obstruccin de la va area superior.
2A Cul es su impresin inicial acerca del estado de la nia y su evalua-
cin general?
La apariencia inicial es preocupante considerando la ansiedad de la nia
y la respiracin laboriosa, con un esfuerzo espiratorio prolongado y forza-
do. La nia sigue alerta, lo cual sugiere que no tiene insuciencia respi-
ratoria, pero la evaluacin general de la nia debe ser motivo de alarma.
37
La nia necesita alguna intervencin inmediata? De ser as, qu
intervencin est indicada?
Bsicamente, debe administrar oxgeno a todos los nios con esfuerzo y
difcultad respiratorios considerables mientras usted procede rpidamen-
te a realizar la evaluacin primaria.
2B Cul es la importancia del esfuerzo espiratorio prolongado y forzado?
El esfuerzo espiratorio prolongado y forzado y la importancia del esfuer-
zo respiratorio general del nio son los elementos ms destacados de la
exploracin fsica. La presencia de una espiracin prolongada y forzada es
un indicio de que la nia tiene una obstruccin en la va area inferior.
Cuando la obstruccin de la va area inferior es grave, como se ve en
esta nia, se requiere un aumento del esfuerzo inspiratorio y del espirato-
rio para superar la obstruccin de una va area de pequeo calibre. Un
aumento del esfuerzo durante todo el ciclo respiratorio siempre es ms
preocupante que un aumento aislado del esfuerzo espiratorio.

2C Cul es su categorizacin del estado de la nia en funcin de la eva-
luacin primaria?
Esta nia tiene dicultad respiratoria acusada debido a una obstruc-
cin de la va area inferior. La incapacidad de pronunciar ms de una
palabra seguida es muy preocupante y confrma que el volumen corriente
de la nia es limitado.
Segn su impresin actual, la nia necesita una intervencin inme-
diata ahora?
La nia necesita tratamiento urgente para mejorar la oxigenacin.
Administrar oxgeno mientras se trata directamente la causa de la
obstruccin de la va area inferior. En nios, el tratamiento inicial es-
pecfco por lo general son nebulizaciones de salbutamol (albuterol) com-
binadas con tratamiento con corticosteroides. La administracin de cor-
ticosteroides por va parenteral slo est indicada en nios con difcultad
grave que no pueden recibir un tratamiento por va oral de forma segura
(por ejemplo, el tratamiento por va oral se suele usar en el servicio de
emergencias). Considerando la difcultad respiratoria grave de esta nia,
REGRESO
AL CASO
38
si el control mdico o el protocolo lo permiten, la administracin de corti-
costeroides por va i.v. sera razonable. Una vez que la nia llega al servicio
de emergencias, se debe usar bromuro de ipratropio por va inhalatoria en
nios con asma grave. Consulte el Captulo 2: Tratamiento de la difcultad
y la insufciencia respiratorias, en el Libro para el proveedor de SVAP, y
Farmacologa, en el sitio web www.americanheart.org/cpr para ver ms
detalles sobre los medicamentos para tratar el asma.
2D Qu afecciones se asocian con sibilancias en una fase espiratoria
forzada y prolongada en lactantes y nios?
En lactantes, la sibilancia y un esfuerzo espiratorio prolongado se observan
con mayor frecuencia en casos de bronquiolitis, una infeccin vrica de la
va area de pequeo tamao. En nios mayores, esos signos se observan
con mayor frecuencia en relacin con casos de asma.
2E Cul es la importancia de la variabilidad en el volumen del pulso ra-
dial en esta paciente?
La variabilidad del volumen de pulso palpable en esta nia es un signo de
pulso paradjico. Tenga en cuenta que esa variacin en el volumen del
pulso puede provocar lecturas incorrectas del oxmetro de pulso.
Por qu ocurre esta variabilidad?
Un atrapamiento de aire importante en la va area inferior provoca hiper-
insuacin. Con cada esfuerzo inspiratorio, el corazn queda comprimi-
do por los pulmones hiperinsufados y por el pericardio. La compresin
pericrdica se desarrolla porque el pericardio se pega al diafragma y el
diafragma est aplanado en los pacientes con asma grave. Cada vez que
la paciente inspira, el diafragma se mueve hacia abajo. Eso aporta una
presin adicional al pericardio y obstaculiza el llenado del corazn. Por lo
tanto, hay una disminucin del volumen sistlico durante la inspiracin, lo
cual produce pulso paradjico. Consulte la Figura.
39

Figura 1. Radiografa de trax de un nio con asma, que ejemplifca la relacin entre
los pulmones y el corazn. A medida que aumenta el volumen pulmonar, el corazn
queda comprimido. Adems, el pericardio parietal se pega al diafragma. Cuando el
nio inspira, el diafragma se aplana an ms y empuja el pericardio con ms fuerza
alrededor del corazn. Estas dos acciones obstaculizan el retorno venoso y, por lo
tanto, deterioran el volumen sistlico durante la inspiracin, lo cual lleva a la aparicin
de pulso paradjico.

2F Cules son los elementos de la regla mnemotcnica SAMPLE?
Signos y sntomas
Alergias
Medicamentos
Previa historia clnica
Lquidos y ltima comida
Eventos que llevaron a la enfermedad
Cules son las cuestiones especcas que le interesa saber de los
antecedentes de la nia?
Las respuestas a las preguntas de la regla mnemotcnica SAMPLE para
esta nia son:
Signos y sntomas: se iniciaron hace 2 das con un resfriado que progre-
s a un aumento de la tos a da de hoy. Por momentos, la tos de la nia
le provoca vmitos y no ha podido recibir casi nada por va oral.
Tiene antecedentes de rinitis alrgica pero no tiene otras alergias.
El nico medicamento que le dio su madre es jarabe para la tos, que no
fue efcaz.
La historia clnica previa destaca por antecedentes de tos con resfria-
dos previos, pero nunca haba estado tan enferma. Tambin tose con
frecuencia durante la noche y se queja de opresin en el pecho y tose
despus de correr.
Los pulmones
hiperinsufados
presionan el corazn
El pericardio est pegado
al diafragma. Cuando el
diafragma desciende,
comprime el corazn
REGRESO
AL CASO
40
Los lquidos y la ltima comida por va oral fue hace varias horas.
No hubo un evento que llevara a esta enfermedad ms all del resfriado
reciente.
2G Cules son sus prioridades de tratamiento ahora?
El estado clnico de la nia ha mejorado en respuesta a las intervenciones.
No obstante, debe seguir controlndola porque su difcultad respiratoria
puede empeorar a medida que empiecen a desaparecer los efectos inicia-
les del tratamiento con salbutamol (albuterol). Debe controlar y volver a
examinar a la nia con frecuencia durante el traslado hasta el servicio
de emergencias. Lo ideal es mantener una oximetra de pulso continua
durante el traslado.

2H Qu otras afecciones causan obstruccin de la va area inferior?
Adems del asma, una infeccin vrica o por micoplasma puede provo-
car infamacin de las vas areas de pequeo tamao. En lactantes, se
presenta como bronquiolitis, de la que el virus sincitial respiratorio es la
causa ms frecuente. En nios mayores (5 aos), los micoplasmas son la
causa ms frecuente de infeccin de vas respiratorias inferiores asociada
a sibilancias. Una lesin por inhalacin y la analaxia tambin pueden
provocar broncoespasmo, que lleva a sibilancias y signos de obstruccin
de la va area inferior.
3A Cul es su impresin inicial acerca del estado del nio en funcin de
su evaluacin general?
El estado del nio es muy preocupante porque presenta taquipnea y
dicultad respiratoria signifcativas y no est respondiendo bien a la
administracin de oxgeno (el resultado de la oximetra de pulso sigue en
aproximadamente 85 a pesar de la administracin de oxgeno).
El nio necesita alguna intervencin inmediata?
Necesita intervenciones rpidas para tratar de mejorar la oxigenacin.
REGRESO
AL CASO
41
La primera intervencin es proporcionar suministro oxgeno de fujo alto
y alta concentracin mediante mascarilla con salida unidireccional. Por el
momento no es posible determinar si est ventilando adecuadamente; se
obtendr ms informacin mediante una evaluacin primaria detallada de
la calidad del murmullo vesicular del nio. Usted debe prever la necesidad
de proporcionar soporte mecnico de la ventilacin en este nio.
3B Cul es la importancia del quejido espiratorio del nio?
El quejido espiratorio es siempre un signo preocupante. En caso de difcul-
tad respiratoria, casi siempre implica que el nio est tratando de mante-
ner abiertos los alvolos y las vas areas de pequeo tamao aumentando
la presin al fnal de la espiracin. Cuando se observa quejido espiratorio
e hipoxemia juntos, es muy probable que el nio tenga insuciencia res-
piratoria y necesite sostn de la ventilacin.

El nio presenta dicultad respiratoria, que muy probablemente est
causada por lesin del tejido pulmonar (parenquimatosa). Esta cate-
gorizacin se basa en la presencia de quejido espiratorio e hipoxemia con
una mala respuesta a la administracin de oxgeno. La falta de respuesta
a la administracin de oxgeno sugiere que los alvolos no estn partici-
pando en el intercambio gaseoso porque se han colapsado o estn llenos
de lquido (como lquido edematoso o sangre). En este caso, el aceite para
lmpara aspirado puede daar el tejido pulmonar, afectar el surfactante y
estimular una reaccin infamatoria aguda, lo que conduce a hipoxemia,
edema pulmonar y disminucin de la distensibilidad pulmonar. El grado de
dicultad respiratoria y la ausencia de respuesta a la administracin
de oxgeno indican que el nio tiene insuciencia respiratoria.
Resulta difcil estimar el grado de hipercapnia en esta situacin: algunos
nios pueden mantener una ventilacin adecuada incluso cuando tienen
un grado importante de hipoxemia. Una gasometra arterial es la nica
manera de cuantifcar si la ventilacin es adecuada. Pero a menudo, el
examen clnico es sufciente para reconocer cundo la circulacin de aire
en el nio no es adecuada.
3D Cules son sus decisiones y acciones iniciales?
La ausencia de respuesta a la administracin de oxgeno de fujo alto indi-
ca que la oxigenacin del nio slo mejorar con la aplicacin de presin
positiva al nal de la espiracin (PEEP) para ayudar a reclutar los alvo-
los colapsados. El tratamiento se puede administrar mediante tcnicas no
REGRESO
AL CASO
42
invasivas (como BiPAP) o a travs de un tubo endotraqueal durante la
ventilacin mecnica.
3E Qu afecciones se asocian a los signos y sntomas que se ven en
este nio?
La enfermedad del tejido pulmonar est causada por diversas afeccio-
nes que producen colapso u obstruccin alveolares. En los nios con neu-
mona infecciosa, los alvolos se llenan de exudado infamatorio. Tambin
se pueden llenar de lquido edematoso y diversos tipos de clulas infama-
torias en nios con sndrome de difcultad respiratoria aguda. Es posible
que los alvolos de los nios con insuciencia cardiaca izquierda estn
llenos de trasudado (lquido que contiene un nivel bajo de protenas) pro-
ducido por presin capilar pulmonar alta. Otras causas menos frecuentes
son la aspiracin, como en este caso, y la hemorragia alveolar aguda.

3F Qu equipo necesita reunir para prepararse para la intubacin?
Adems del monitor colocado, deber reunir los siguientes elementos:
Suministro de oxgeno, equipo de conexin al dispositivo complementa-
rio para la va area
Dispositivo detector de CO
2
espirado
Equipo de aspiracin (catter de aspiracin de dimetro grande o cnu-
la de aspiracin para fosa amigdalina, adems de un catter que pueda
pasar por el tubo endotraqueal)
Sistema de bolsa-mascarilla conectado a una fuente de oxgeno de fujo
alto
Mascarilla facial (del tamao correcto)
Tubo endotraqueal del tamao adecuado (es decir, uno del tamao
estimado y otros dos de un tamao 0,5 mm por encima y por debajo
respecto del estimado)
Estilete para tubo traqueal
Hoja de laringoscopio (del tamao correcto), curva o recta, con una lm-
para que funcione
Mango para el laringoscopio, con conector y batera
Fuente de iluminacin de reserva (otro mango y otra hoja de laringoscopio)
Medicamentos
Dispositivo de sujecin o cinta adhesiva para tubo endotraqueal (dispo-
nible comercialmente)
Toalla o almohadilla para colocar bajo la cabeza del paciente (para ali-
near la va area)
Sonda nasogstrica (del tamao correcto)
Cnula orofarngea (del tamao correcto)
REGRESO
AL CASO
43
Una cinta de resucitacin segn talla u otro material de referencia son ti-
les para estimar los tamaos correctos del equipo a utilizar en el nio.
La posibilidad de que presente enfermedad del tejido pulmonar cam-
bia sus conceptos acerca del equipo para intubacin que necesita?
Al seleccionar el tubo endotraqueal para este nio, debe considerar que
necesitar un mayor grado de presin al fnal de la espiracin (es decir,
presin positiva al fnal de la espiracin [PEEP]) y una presin inspiratoria
mxima relativamente alta, de modo que un tubo endotraqueal con man-
guito sera apropiado, de estar disponible. Si utiliza un tubo con manguito,
recuerde que debe monitorizar la presin del manguito y mantenerla <20
cm H
2
O para evitar daar la va area.
Para mejorar la oxigenacin antes de intubar, una bolsa infable que se
hincha con el fujo de aire y un sello hermtico de la mascarilla pueden ser
tiles, ya que podr administrar fcilmente presin continua positiva en la
va area (CPAP) con ese sistema. Otra posibilidad es colocar una vlvula
de PEEP a una bolsa autoinfable. Debe prever la necesidad de administrar
PEEP despus de la intubacin.
3G Cul es la importancia de cundo comi por ltima vez?
Debe suponer que el nio tiene el estmago lleno. Por lo tanto, presenta
riesgo de regurgitacin y aspiracin de contenidos gstricos. Adems,
es posible que todava tenga algo de aceite para lmpara en el estmago
y es necesario evitar un segundo episodio de aspiracin durante la intuba-
cin. Para minimizar el riesgo en este nio, el miembro del equipo de salud
con ms experiencia en intubacin debe encargarse del procedimiento
de intubacin o de supervisarlo de cerca. Se debe usar un protocolo de
secuencia de intubacin rpida (para ms informacin, consulte Secuencia
de intubacin rpida, en el apndice de Recursos para manejo respirato-
rio, en el sitio web www.americanheart.org/cpr). Una vez que el sedante o
bloqueante neuromuscular haga efecto (y el nio ya no tenga tos y refejo
nauseoso), un miembro del equipo debe mantener presin sobre el cricoi-
des durante la maniobra de intubacin.
3H Adems de reunir el equipo, qu otra actividad debera considerar
antes de la intubacin?
El xito de la resucitacin en este nio requiere un buen trabajo en equi-
po. Es importante que todos los miembros del equipo conozcan sus roles
y que el coordinador comunique sus rdenes con claridad. Una buena
idea es asignar los papeles antes de la intubacin. La comunicacin clara
es importante para que el coordinador del equipo sepa qu medicamen-
44
to se ha administrado y cundo. Para ms informacin sobre la dinmica
de equipo, consulte Concepto de equipo de resucitacin, en el sitio web
www.americanheart.org/cpr, y la Parte 5 de la Gua del curso de SVAP.
Tambin es fundamental que evale la anatoma de la va area del
paciente. Debe saber o tener la seguridad de que puede adminis-
trar ventilacin ecaz con bolsa-mascarilla si fuera necesario antes de
administrar un bloqueante neuromuscular como parte de un enfoque con
secuencia de intubacin rpida.

3I Qu estudios de evaluacin terciaria son apropiados ahora?
Despus de la intubacin, se debe realizar una radiografa de trax para
evaluar la profundidad de insercin del tubo endotraqueal y el alcance de
la enfermedad pulmonar del nio, as como el grado de insufacin pulmo-
nar. Tambin est indicado una gasometra arterial para evaluar de mane-
ra objetiva si la ventilacin es adecuada y para comparar la PaCO
2
arterial
del nio con la lectura del CO
2
al fnal de la espiracin si se est usando
capnografa (para ms informacin sobre capnografa, consulte Recursos
para manejo respiratorio en el sitio web www.americanheart.org/cpr).

3J Qu piensa que ocurri?
En un caso as, considere las causas del deterioro sbito en un nio intu-
bado. La regla mnemotcnica DONE puede ayudar a recordarlas (consulte
Intubacin endotraqueal, en el sitio web). Al realizar el examen, es evidente
que el tubo endotraqueal se ha salido de la trquea.
Cmo manejara esta situacin?
Debe retirar el tubo y dos miembros del equipo deben proporcionar venti-
lacin con bolsa-mascarilla con un resucitador manual que se infa por el
fujo de aire con un manmetro de presin. A continuacin, usted vuelva
a intubar la trquea con xito y conrme la correcta colocacin con un
examen clnico y la deteccin de CO
2
espirado. La oxigenacin y la ventila-
cin del nio mejoran inmediatamente tras la nueva intubacin.

REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
45
4A Cul es su impresin inicial en funcin de su evaluacin general?
El estado clnico de este nio es muy preocupante porque las pausas en
la respiracin indican una alteracin en el control de la respiracin.
4B El nio necesita alguna intervencin inmediata?
Teniendo en cuenta los antecedentes, debe estar alerta ante la posibilidad
de aumento de la presin intracraneal o alguna otra emergencia neuro-
lgica (como convulsiones subclnicas o estado postictal debido a con-
vulsiones no observadas). Debe activar inmediatamente el equipo de
respuesta a emergencias: grite para pedir ayuda si es necesario.
De ser as, qu intervencin es adecuada en este momento?

Inicie la ventilacin boca-mascarilla con una mascarilla y una vlvula
unidireccional hasta que est disponible una bolsa para ventilacin y usted
pueda proporcionar ventilacin con bolsa-mascarilla utilizando oxgeno.
Pida a un colega que coloque al paciente un monitor y un oxmetro de pulso.

Debe prever la necesidad de intervencin en la va area.

Este nio presenta una alteracin del control de la respiracin, caracte-
rizada por pausas intermitentes en la ventilacin. Adems, la capacidad de
respuesta del nio est disminuida y presenta disminucin del tono de la
va area superior, lo que provoca una obstruccin intermitente de la
va area superior. Hay hipoventilacin y es probable que est provo-
cando hipercapnia e hipoxia.
En este paciente, la principal preocupacin es que la hipercapnia y la
hipoxia aumenten an ms la presin intracraneal, lo cual conduce a
hernia cerebral inminente. Un estmulo nocivo produjo postura de des-
cerebracin (es decir, en extensin). Dado que tanto la hipercapnia como
la hipoxemia pueden contribuir al aumento de la presin intracraneal,
usted debe tratar de corregir ambos estados. El paciente tambin tiene
una frecuencia cardiaca relativamente lenta e irregular con aumento de la
presin arterial; ambos hallazgos son compatibles con un aumento de la
REGRESO
AL CASO
46
presin intracraneal y hernia inminente. Esto representa una situacin de
emergencia que requiere intervencin inmediata.
Entre las intervenciones apropiadas se incluye iniciar la ventilacin con
oxgeno. Debe usar una mascarilla con vlvula unidireccional hasta que
est disponible un dispositivo de bolsa-mascarilla con oxgeno. El objetivo
es proporcionar una hiperventilacin moderada para ayudar a reducir de
forma aguda la PaCO
2
y aumentar la PaO
2
para reducir la presin intracra-
neal (PIC). Tenga en cuenta que no se recomienda la hiperventilacin como
procedimiento de rutina para la ventilacin de pacientes con insufciencia
cardiopulmonar o lesin cerebral. No obstante, la hiperventilacin s es
apropiada cuando hay signos de hernia cerebral inminente (en el cerebro o
en el tronco enceflico), como sucede en este paciente. Un control central
inadecuado o anormal del impulso respiratorio es una causa de insufcien-
cia respiratoria, que puede no presentarse con los sntomas de difcultad
respiratoria, pero que, de todos modos, puede conducir a la insufciencia
respiratoria. Dado que no hay dicultad respiratoria, a veces es ms
difcil reconocer que el paciente requiere intervencin urgente.
Tambin mejorar la ventilacin si abre correctamente la va area del
nio. Dado que el nio no responde, es probable que la lengua est cau-
sando obstruccin de la va area superior. La administracin de manitol
o solucin salina siolgica al 3% por va i.v. sera apropiada para ayudar
a reducir la PIC de forma aguda (consulte Farmacologa, en el sitio web
www.americanheart.org/cpr). Si es necesario, se puede insertar una cnula
orofarngea, siempre y cuando el nio siga teniendo escasa respuesta a la
estimulacin y no tosa ni tenga refejo nauseoso.

4E Debera usted interrumpir la ventilacin con bolsa-mascarilla?
No, debe continuar brindando asistencia para la ventilacin. Es probable
que la mejora inicial en el estado neurolgico del paciente refeje la efca-
cia de la ventilacin que usted proporciona para reducir el aumento de la
presin intracraneal.
Debera intubar a este paciente?
S, debe continuar con la insercin de un dispositivo avanzado para la va
area.
4F Si decide intubarlo, cules son las consideraciones importantes al
planicar la intubacin de este nio?
Debe usar medicamentos para ayudar a reducir la presin intracraneal
durante la intubacin endotraqueal. Es importante que se asegure de que
REGRESO
AL CASO
47
tiene todo el equipo necesario a su disposicin antes de iniciar el procedi-
miento. El proveedor ms diestro en intubacin endotraqueal debe rea-
lizar el procedimiento de intubacin o bien supervisarlo de cerca. Recono-
cemos que las instituciones docentes tienen la obligacin de proporcionar
experiencia y educacin para ayudar a los proveedores nuevos a aprender
estas habilidades bsicas.

4G Cules son los pasos apropiados siguientes?
Los siguientes pasos son usar la evaluacin clnica y la deteccin de
CO
2
espirado para conrmar la colocacin del tubo endotraqueal. El
tubo debe estar bien asegurado en su lugar. Confrme la profundidad
correcta de la posicin del tubo mediante una evaluacin clnica y una
radiografa de trax. Registre la posicin del marcador de profundidad
del tubo endotraqueal (generalmente, en centmetros) que se encuentra
sobre el labio o los dientes cuando se haya confrmado la posicin del
tubo. Dado que muchos de los agentes que se usan para facilitar la intuba-
cin endotraqueal son de accin corta, el paciente debe recibir sedantes
adicionales para mantener la sedacin y, de ese modo, ayudar a reducir la
presin intracraneal.
4H Adems del aumento de la presin intracraneal, qu otros procesos
pueden alterar el control de la respiracin?
Entre otras afecciones, se incluyen sobredosis de drogas, afecciones
metablicas que provocan coma (como hiperamonemia), traumatismo
craneoenceflico, convulsiones subclnicas o eventos vasculares, como
ataque cerebral o hemorragia subaracnoidea.

REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
48
Causas y presentacin de la insuciencia respiratoria o paro
Introduccin En resumen, hay cuatro tipos generales de problemas respiratorios que
dan lugar a insufciencia respiratoria o paro, tal como ha quedado patente
en los casos anteriores:
Obstruccin de la va area superior
Obstruccin de la va area inferior
Enfermedad del tejido pulmonar (parenquimatosa)
Alteracin del control de la respiracin
Estos problemas se reconocen mediante signos y sntomas especfcos.
Obstruccin
de la va area
superior
Los principales signos clnicos de la obstruccin de la va area superior
ocurren durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. Es posible que el
nio presente estridor, ronquera o un cambio en la voz o el llanto. Presen-
ta retracciones inspiratorias, uso de msculos accesorios y aleteo nasal.
A menudo, la frecuencia respiratoria slo presenta una elevacin leve o
moderada, porque una frecuencia respiratoria rpida tiende a aumentar la
gravedad relativa de la obstruccin de la va area superior.
Obstruccin
de la va area
inferior
Los principales signos clnicos de obstruccin de la va area inferior ocurren
durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. Con frecuencia el nio pre-
senta sibilancias y una fase espiratoria prolongada que requiere un aumento
del esfuerzo espiratorio. Por lo general, la frecuencia respiratoria es elevada,
en especial en lactantes cuya frecuencia respiratoria supera comnmente el
nivel de 60/min. Cuando una obstruccin de la va area inferior afecta tanto
la inspiracin como la espiracin, se requiere un aumento del esfuerzo inspi-
ratorio y eso conducir a retracciones inspiratorias prominentes.
Enfermedad
parenquima-
tosa pulmonar
En caso de enfermedad del tejido pulmonar (parenquimatosa) los pulmo-
nes del nio se ponen rgidos y requieren un aumento del esfuerzo respi-
ratorio durante la inspiracin. Por lo tanto, las retracciones y el aumento
del esfuerzo respiratorio son frecuentes. La hipoxemia suele ser pronun-
ciada. Puede estar causada por colapso alveolar o por lquido de edema
pulmonar y restos infamatorios en los alvolos que reducen la difusin del
oxgeno, o por ambas causas. La taquipnea es frecuente y a menudo es
bastante pronunciada. Con frecuencia, el paciente trata de compensar el
colapso alveolar y de las vas areas de pequeo tamao con un aumento
del esfuerzo para mantener una presin al fnal de la espiracin elevada;
por lo general, eso se manifesta con respiraciones con quejido espiratorio.
Enfermedad
del tejido
pulmonar
(parenquima-
tosa)
49
Alteracin del
control de la
respiracin
Cuando hay una alteracin del control de la respiracin, el patrn de
respiracin es anormal. Con frecuencia, uno de los padres comenta que
la respiracin del nio es rara. Puede haber periodos de aumento de la
frecuencia o del esfuerzo seguidos de disminucin de la frecuencia o del
esfuerzo, incluidas pausas respiratorias (apnea), o bien la frecuencia y/o
el esfuerzo respiratorios del nio pueden ser inadecuados de forma conti-
nua. El efecto neto es una hipoventilacin. Este estado clnico se produce
por diversas afecciones, como lesin del cerebro o el tronco enceflico o
ambos, o por sobredosis de drogas.
50
Casos de shock
5A Cul es su impresin inicial acerca del estado de la nia en funcin
de su evaluacin general?
El cuadro clnico de esta lactante es preocupante; presenta taquipnea
y disminucin de la respuesta a sus padres y al entorno. Dados los
antecedentes de vmitos y diarrea, es probable que tenga gastroenteritis
vrica y ahora presenta hipovolemia secundaria a prdida de lquidos. El
aspecto de la lactante con la disminucin de la respuesta sugiere que
est en shock.
5B Esta lactante necesita alguna intervencin inmediata?
S.
Basndose en su evaluacin general, es apropiado proporcionar oxge-
no y pedir ayuda para obtener un acceso vascular y recibir ayuda para
atender a esta lactante.
La va area de la lactante parece estar abierta y est respirando adecua-
damente, de modo que no se necesita administrar ventilacin. Para obtener
datos ms objetivos sobre el estado de la lactante, debe proceder rpida-
mente a realizar la evaluacin primaria y colocar un monitor cardiaco
y un oxmetro de pulso a la lactante. Una vez que se haya establecido un
acceso vascular, inicie una reposicin rpida de lquidos.

5C Cmo categorizara el estado de esta lactante?
Los signos vitales confrman la impresin clnica inicial de que la lactante
est en shock.
La lactante est hipotensa?
Los lmites inferiores de presin arterial sistlica que se consideran para
defnir la hipotensin son:
REGRESO
AL CASO
51
<60 mmHg en lactantes durante el primer mes de vida
<70 mmHg en lactantes de 1 a 12 meses de edad
<70 mmHg + (2 x edad en aos) en nios de 1 a 10 aos de edad
Si no se dispone inmediatamente de un dispositivo para medir la presin ar-
terial, la ausencia de pulsos distales detectables indica shock hipotensivo.
Efectivamente, si resulta difcil palpar los pulsos perifricos, debe interpretar
los resultados de los dispositivos automticos de medicin de la presin
arterial con cautela porque, en esta situacin, su fabilidad no es muy alta
(para ms informacin, consulte el Captulo 4: Reconocimiento del shock,
en el Libro para el proveedor de SVAP). Si un oxmetro de pulso no detecta
el pulso cuando se coloca en las extremidades, debe aumentar su sospecha
de que la nia tiene mala perfusin distal y est en shock.
Dado que esta lactante tiene shock hipotensivo, usted debe establecer
rpidamente un acceso vascular para permitir la administracin de uno
o ms bolos de lquido de cristaloides isotnicos. Es apropiado realizar
intentos breves para tratar de establecer un acceso venoso perifrico. Pero
si no se logra establecerlo rpidamente, entonces debe colocar una
aguja por va i.o., ya que la lactante tiene shock hipotensivo.
Los anlisis de laboratorio sern tiles para determinar objetivamente la
gravedad del shock. Debe obtener una medicin de glucosa al pie de
la cama en cuanto sea posible, porque los lactantes en shock tienen
un riesgo alto de hipoglucemia (vea la respuesta 5H ms abajo).
5E Cul es la denicin de shock?
El shock es un estado clnico en el que la perfusin tisular es inade-
cuada para satisfacer la demanda metablica. En esta lactante, el gasto
cardiaco total est aparentemente reducido, pero recuerde que en algu-
nas formas de shock puede haber un aumento del gasto cardiaco (por
ejemplo, en el shock sptico). Para ver un anlisis ms detallado de los
tipos de shock, consulte el Captulo 4: Reconocimiento del shock, en
el Libro para el proveedor de SVAP.
5F Qu elementos de la evaluacin secundaria le gustara conocer?
Realice una historia clnica focalizada mientras implementa las interven-
ciones anteriores. La duracin de los sntomas de la nia, alergias, uso
de algn medicamento, historia clnica previa, lquidos y ltima comida
y cualquier evento que haya llevado a la enfermedad actual de la lactan-
te son elementos importantes de la historia. De acuerdo con su historia,
52
lo ms probable es que la lactante tenga una gastroenteritis vrica, pero
usted debe buscar cuidadosamente la presencia de signos que su-
gieran otra causa, como sepsis. Determine la presencia de erupciones
cutneas o hematomas. Evale el abdomen (es decir, el abdomen est
distendido y con dolor a la palpacin?) para detectar signos de un posible
problema quirrgico, como un abdomen agudo.

5G Qu hara ahora?
En esta lactante con shock hipotensivo, no es apropiado realizar muchos
intentos para insertar un catter i.v. perifrico. Un proveedor muy diestro
podra optar por tratar de colocar un catter venoso central, pero el paso
siguiente ms apropiado para la mayora de los proveedores es colocar un
catter i.o.
5H Una vez obtenido el acceso vascular, qu lquidos le administrara y
en qu cantidad?
En cuanto la aguja est colocada, debe administrar 20 ml/kg de cristaloi-
des isotnicos, como solucin salina siolgica. Recuerde utilizar una
llave de 3 vas o una bolsa de presin para administrar el lquido de forma
rpida, ya que por lo general el lquido no fuye con rapidez a travs de una
aguja perifrica i.v. o i.o. pequea.
Con qu rapidez le administrara el bolo de lquidos?
El lquido se debe administrar tan rpido como sea posible; lo ideal es
que se haga en menos de 15 minutos.
Qu prueba de laboratorio al pie de la cama es de suma impor-
tancia?
Si se aspira sangre al confrmar el acceso i.o., debe realizar una medicin
de glucosa al pie de la cama.

5I Cules son sus decisiones y acciones ahora?
Cuando vuelve a evaluar a la lactante, sta ha mejorado levemente,
pero sigue muy taquicrdica y todava no se pueden palpar los pulsos
REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
53
distales. Esos hallazgos sealan que est indicado otro bolo de lquidos
con cristaloides isotnicos.
5J Qu estudios terciarios adicionales le interesara realizar?
Los siguientes estudios terciarios pueden ayudar a evaluar la gravedad de
la acidosis y la presencia de hiponatremia o hipernatremia:
Muestra de sangre para evaluar los electrlitos sricos
Repeticin de la medicin de glucosa al pie de la cama
Un hemograma completo ayudar a determinar si la lactante est an-
mica, y el recuento leucocitario puede ayudar a identifcar si la lactante
tiene un riesgo aumentado de sepsis bacteriana (un recuento leucoci-
tario alto o bajo); tambin confrmar si la capacidad de transporte de
oxgeno es adecuada (es decir, la concentracin de hemoglobina)
Hemocultivos y urocultivos si se considera que hay riesgo de sepsis a
partir de la historia clnica y el examen
Anlisis de orina

Resulta til colocar una sonda vesical tanto para monitorizar el volumen de
orina producida como para obtener una muestra de orina para anlisis. Re-
cuerde que el volumen inicial de orina en la vejiga no determina la diuresis
actual, ya que no se sabe cunto tiempo ha estado la orina en la vejiga.
Una sonda colocada en la vejiga permite la evaluacin continua de la pro-
duccin de orina, lo cual proporciona evidencia indirecta de la efcacia de
la perfusin renal.

5K Los datos de laboratorio y la diuresis le ayudan a categorizar el esta-
do de la lactante?
El recuento normal de leucocitos y plaquetas de la lactante sugiere que no
tiene sepsis bacteriana. La concentracin de hemoglobina es adecuada,
de modo que la lactante no est anmica.
El proveedor avanzado calcular que el desequilibrio aninico es de 23
mEq/l (incluyendo el potasio en el clculo); se es un desequilibrio aninico
elevado. Sin embargo, la diferencia no es tan amplia como se esperara a
partir del estado crtico de la nia. El cloruro est relativamente elevado y el
bicarbonato est bajo. Es probable que esta lactante tenga acidosis mixta
con y sin desequilibrio aninico y que este ltimo est provocado por una
prdida de bicarbonato en la diarrea acuosa. Es importante reconocer eso,
ya que ser ms difcil corregir la acidosis metablica sin la administracin
de bicarbonato o una sustancia que se pueda convertir rpidamente en bi-
carbonato (por ejemplo, acetato). Por lo tanto, es posible que algunos pro-
REGRESO
AL CASO
54
veedores avanzados cambien el lquido administrado por va i.v. al lactante
y utilicen acetato de potasio en lugar de cloruro de potasio en un caso as.
Existen diferentes enfoques que se pueden usar en esta situacin, como el
agregado de bicarbonato sdico a una solucin salina siolgica al 45% o
el uso de acetato de potasio en los lquidos de mantenimiento por va i.v.
5L Cules son sus decisiones y acciones ahora?
La concentracin de glucosa sigue siendo baja, por lo que debe adminis-
trar otro bolo de glucosa e iniciar una infusin de glucosa de mante-
nimiento. Los electrlitos muestran que la concentracin srica de sodio
de la lactante es normal, de modo que es apropiado administrar lquido
isotnico por va i.v., como solucin salina siolgica o una solucin
de Ringer lactato.

6A Cul es su impresin inicial del estado de la nia en funcin de su
evaluacin general?
El aspecto de esta nia es muy preocupante porque muestra una dis-
minucin de la respuesta al entorno. Su antecedente de varicela, junto
con estos cambios clnicos, sugiere la presencia de sepsis, ya que una
erupcin cutnea en nios con varicela es una va de entrada para una
sobreinfeccin bacteriana.
La nia necesita intervencin inmediata?
Si se considera la posibilidad de shock sptico, es importante activar el
sistema de respuesta a emergencias apropiado para obtener ayuda adi-
cional para tratar el shock y estabilizar a la nia.
A corto plazo, parece que esta nia est respirando adecuadamente, pero
se debe administrar oxgeno a todos los nios en shock para maximizar
el suministro de oxgeno a los tejidos. Al tratar a cualquier nio con posible
sepsis o shock sptico, usted debe:
REGRESO
AL CASO
55
completar la evaluacin primaria
solicitar ayuda adecuada para colocar al nio un monitor cardiaco y
un oxmetro de pulso
establecer un acceso vascular
administrar un bolo de lquidos rpido con cristaloides isotnicos
(como solucin salina fsiolgica o Ringer lactato)
realizar una revaluacin clnica
Mientras completa las evaluaciones primaria y secundaria, otros proveedo-
res pueden obtener los anlisis de laboratorio correspondientes, incluida
una medicin rpida de glucosa al pie de la cama y hemocultivos.

6B Cmo categoriza el estado de esta nia?
La nia tiene taquicardia signicativa con perfusin distal adecuada
y una presin arterial sistlica aceptable (normal baja) en el momento
del examen. Estos hallazgos indican un shock sptico compensado.
Qu decisiones y acciones estn indicadas ahora?
En cuanto se haya establecido un acceso vascular, administrar un
bolo de lquidos rpido con cristaloides isotnicos (como solucin salina
fsiolgica o Ringer lactato) seguido de una nueva evaluacin clnica.
6C Cul es la importancia de la presin arterial diferencial y la frecuen-
cia respiratoria elevada?
Una de las caractersticas de la sepsis es una presin arterial diferencial
amplia (la presin arterial diferencial es la diferencia entre la presin arterial
sistlica y la diastlica. Consulte el Captulo 5: Manejo del shock, en el
Libro para el proveedor de SVAP para ver ms informacin). El proveedor
avanzado recordar que si la presin arterial diastlica es menor o igual a la
mitad de la presin sistlica, hay un claro aumento o ampliacin de la pre-
sin arterial diferencial. Ese hallazgo indica una reduccin de la resistencia
vascular sistmica. La causa ms probable de ese estado de vasodilatacin
es la sepsis.
La nia est taquipneica, sin aumento del trabajo respiratorio. Ese cuadro
es caracterstico de shock, y el aumento de la frecuencia respiratoria
representa una respuesta compensatoria para crear alcalosis respi-
REGRESO
AL CASO
56
ratoria y as contrarrestar la acidosis metablica que caracteriza al
shock.
6D Qu otros procesos causan a una presin arterial diferencial amplia?
Adems de la sepsis, una presin arterial diferencial amplia se observa
en nios con shock medular (neurognico) y shock analctico
(consulte el Captulo 4: Reconocimiento del shock, en el Libro para el
proveedor de SVAP). Tambin se observa una presin arterial diferencial
amplia en nios con un grado signifcativo de anemia, como en nios con
anemia falciforme, y en nios con febre alta, en especial cuando la tempe-
ratura est bajando (es decir, cuando estn vasodilatados mientras inten-
tan eliminar el calor).
En ambas situaciones, la vasodilatacin representa la necesidad de una
resistencia vascular sistmica baja para mantener un estado de gasto car-
diaco alto. En la sepsis, la vasodilatacin se produce por los efectos de los
mediadores infamatorios. En el caso de la anemia, la reduccin de la ca-
pacidad de transporte de oxgeno y de contenido de oxgeno se compensa
con un gasto cardiaco alto para mantener el suministro de oxgeno hacia
los tejidos. De forma similar, el aumento de la demanda metablica causa-
do por la febre requiere un gasto cardiaco alto para mantener un suminis-
tro adecuado de oxgeno. Otras afecciones clnicas menos frecuentes que
llevan a un estado de vasodilatacin se observan en nios con insuciencia
heptica aguda o crnica y tirotoxicosis.
6E Qu estudios de evaluacin adicionales estn indicados?
Durante la evaluacin secundaria, debe buscar evidencia de disfuncin
cardiaca (preste atencin a la presencia de galope, evale el tamao del
hgado y compruebe si hay distensin venosa en las venas del cuello).
Tambin debe buscar evidencia de prpura y petequias que sugieran
coagulacin intravascular diseminada u otra coagulopata que pueda
complicar la sepsis. Durante la realizacin de la historia clnica orientada,
obtenga ms informacin sobre la nia, que incluya:
signos y sntomas recientes de la nia
si la nia tiene alguna alergia a los antibiticos que planea administrarle
si la nia est tomando algn medicamento
si la historia clnica previa de la nia es relevante para su estado actual
el momento de los ltimos lquidos y comida (en vista de la posible ne-
cesidad de intubacin)
detalles adicionales acerca de este evento o del cambio ms reciente en
la capacidad de respuesta.
57
Una medicin de glucosa al pie de la cama es importante porque los
nios con sepsis tienen un riesgo aumentado de hipoglucemia. Las mues-
tras de sangre para otros estudios, como electrlitos y hemograma
(evaluacin terciaria), proporcionan informacin adicional para ayudar a
determinar la gravedad del shock y para identifcar la etiologa, as como
para identifcar las complicaciones provocadas por el shock o la causa
de ste.
A los proveedores avanzados les resultar til obtener una gasometra ar-
terial o venosa y una medicin de la concentracin srica de lactato. Esos
resultados ayudarn a determinar objetivamente la gravedad del shock
(los resultados se analizan con mayor detalle en la presentacin del caso).
No obstante, es poco probable que pueda hacerse una gasometra arterial
en el consultorio de un mdico.
6F Qu hara ahora?
La evaluacin repetida muestra una leve mejora en la frecuencia cardia-
ca de la nia. Monitorizar los cambios en la frecuencia cardiaca es un
elemento importante en la evaluacin del shock. Si se implementan las
intervenciones correctas y stas son efcaces, la frecuencia cardiaca y
la perfusin sistmica mejorarn. La nia sigue bastante taquipneica y la
presin arterial diferencial sigue siendo amplia, con una disminucin de
la presin arterial sistlica. Es importante reconocer que la sepsis es un
estado clnico dinmico y que comnmente se requieren revaluaciones
frecuentes y reposicin intensiva de lquidos. Por tanto, la nia necesita
otro bolo de lquidos rpido con cristaloides isotnicos (como solucin
salina siolgica o Ringer lactato) seguido de una revaluacin clnica.
Si estn disponibles, administrar los antibiticos adecuados.
Es posible que esta paciente haya desarrollado sepsis estafloccica, ya
que la piel es la causa probable de la infeccin. El proveedor avanzado sa-
br que la vancomicina es apropiada en vista del aumento de la incidencia
de Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Esta nia necesita un traslado urgente lo antes posible hasta el centro
de atencin terciaria ms cercano con instalaciones para atencin crtica
peditrica.

6G Cmo categorizara el estado de la nia ahora?
A pesar de la administracin de un total de 60 ml/kg distribuido en tres bolos
de lquidos en menos de una hora, la presin arterial sistlica de la nia indica
que tiene shock hipotensivo que no responde a la administracin de
lquidos.
REGRESO
AL CASO
58
Qu decisiones y acciones estn indicadas?
Segn el Algoritmo de SVAP para el tratamiento del shock sptico (con-
sulte el Captulo 5: Manejo del shock, en el Libro para el proveedor de
SVAP), la nia necesita soporte farmacolgico vasoactivo.
De ser posible, los proveedores deben establecer una va venosa central
para administrar de forma segura un vasoconstrictor potente, como nor-
adrenalina (norepinefrina), dopamina en dosis altas o vasopresina. Si no es
posible establecer una va venosa central, se puede utilizar una va venosa
perifrica o una va i.o. seguras. Esto requiere un segundo lugar de acceso
porque los bolos de lquidos no se deben administrar por el mismo lugar
que la infusin de frmacos vasoactivos.
6H Por qu est empeorando a pesar de la administracin de lquidos?
La nia presenta shock sptico con vasodilatacin. El shock sptico
grave es un estado siolgico complejo en el que la hipotensin se desa-
rrolla, por lo general, a partir de una vasodilatacin arterial y venosa pro-
funda combinada con un deterioro variable de la contractilidad cardiaca y
un aumento de la permeabilidad capilar. La dilatacin venosa provoca una
acumulacin de sangre en la circulacin venosa con una disminucin del
retorno venoso al corazn y, por lo tanto, una reduccin del gasto cardia-
co. La alteracin de la contractilidad cardiaca puede reducir la fraccin de
eyeccin, lo cual contribuye a la cada del gasto cardiaco. El aumento de
la permeabilidad capilar contribuye a la hipovolemia relativa a pesar de la
administracin de lquidos. La sepsis es una forma de shock distributivo,
porque se caracteriza por una mala distribucin del ujo sanguneo. A me-
nudo, el ujo de sangre hacia el msculo esqueltico es excesivo y el ujo
de sangre hacia los intestinos, el hgado y los riones es inadecuado.
6I Cundo aadira usted apoyo farmacolgico vasoactivo?
Si la paciente no responde adecuadamente a la reposicin agresiva de
lquidos, debe administrar frmacos vasoactivos. Los agentes vasocons-
trictores potentes pueden ser tiles para mantener una perfusin ecaz
en el cerebro y el corazn y para reducir el ujo excesivo hacia el msculo
esqueltico y redirigir el ujo de sangre a la circulacin esplcnica.
6J Cules son las indicaciones para administrar una dosis de estrs
de corticosteroides?
Si la nia necesita agentes vasoactivos potentes, muchos expertos reco-
miendan agregar una dosis de estrs de hidrocortisona. Observe que es
una dosis pequea de corticosteroides en comparacin con las dosis ms
altas que se usaban para tratar la sepsis en el pasado: por lo general, slo
59
se administran 2 mg/kg de hidrocortisona como dosis de carga. Algunos
expertos recomiendan tomar una muestra de sangre para determinar la
concentracin de cortisol o realizar una prueba de estimulacin de ACTH
antes de administrar hidrocortisona. Dado que muchos laboratorios no
pueden entregar rpidamente los resultados de las concentraciones de
cortisol, se puede iniciar la hidrocortisona de forma emprica.
6K Cundo intubara a la nia y proporcionara ventilacin mecnica?
El procedimiento de intubacin conlleva algn riesgo especial para
esta paciente?
La decisin de intubar a la nia y proporcionar ventilacin mecnica requie-
re que se considere la necesidad de mantener una buena oxigenacin y
ventilacin y de reducir la demanda metablica del trabajo respiratorio, por
un lado, y los posibles efectos perjudiciales de la ventilacin con presin posi-
tiva en la presin intratorcica y la potencial reduccin del retorno venoso y
el gasto cardiaco, por el otro. Ms an, generalmente se necesitan agentes
sedantes para permitir la intubacin endotraqueal, pero esos agentes pue-
den reducir la respuesta de las hormonas de estrs endgenas de la nia y
provocar un colapso cardiovascular sbito. Es posible que usted no se d
cuenta de lo mucho que la nia depende de su respuesta catecolamnica
intrnseca hasta que le administre un sedante.
Por lo tanto, es importante que realice una reposicin adecuada con lqui-
dos y, a ser posible, una infusin de frmacos vasoconstrictores (como
noradrenalina [norepinefrina], adrenalina [epinefrina] o dopamina) antes de
la intubacin. Los agentes sedantes se deben ajustar gradualmente admi-
nistrando dosis pequeas para lograr el nivel exacto de sedacin necesario
para la intubacin.

6L Se pueden administrar frmacos vasoactivos a travs de un catter
i.v. perifrico?
Si bien la administracin por va venosa perifrica no es lo ideal cuan-
do un nio tiene shock que no responde a la administracin de lquidos,
el soporte con frmacos vasoactivos se puede administrar a travs de un
catter venoso perifrico o un catter i.o. Debe monitorizar atentamente el
lugar de la infusin vascular para detectar signos tempranos de infltracin.
Debe infundir los medicamentos vasoactivos a travs de una va cen-
tral cuando haya una colocada.
Detalle para el proveedor avanzado: cuando se establece un sitio para
infusin venosa central despus de iniciar una infusin con un frmaco
vasoactivo por una va venosa perifrica, a menudo es preferible iniciar una
REGRESO
AL CASO
60
segunda infusin del vasoactivo a travs de la va central y luego detener
la infusin perifrica cuando se observe un efecto adicional del frmaco. Si
simplemente cambia los tubos de la infusin de la va perifrica a la central,
la presin arterial del paciente puede bajar rpidamente porque cuando
se agrega una infusin vasoactiva a un catter para infusin, pasan varios
minutos hasta que se infunde a travs de los tubos la infusin vasoactiva y
llega al paciente.
6M Adems de sepsis, qu otras causas de shock distributivo hay?
El shock distributivo se caracteriza por una mala distribucin del fujo
sanguneo debido a una vasodilatacin inadecuada. Esa vasodilatacin se
caracteriza clnicamente por una presin arterial diferencial amplia, como
ya se ha sealado, e indicios de isquemia en rganos.
Adems de la sepsis, el shock distributivo se observa en nios con ane-
mia intensa, por ejemplo, en nios con leucemia de aparicin reciente,
que pueden tener una hemoglobina de 3 g/dl o menos. En este caso, si
bien el gasto cardiaco es alto, la baja concentracin de hemoglobina redu-
ce el contenido de oxgeno arterial, de modo que el suministro de oxgeno
a los tejidos es inadecuado, lo cual conduce a un metabolismo anaerbico
y a un estado de shock defnido. El shock distributivo tambin pue-
de ocurrir en nios con una lesin medular que interrumpe la inervacin
simptica a la vasculatura, lo cual produce vasodilatacin intensa e hipo-
tensin (tambin conocido como shock medular).
La analaxia tambin puede producir liberacin de histamina, que produ-
ce vasodilatacin profunda e hipotensin. En la anaflaxia, el gasto car-
diaco tambin se ve afectado por una elevacin de la resistencia vascular
pulmonar, que puede provocar sobrecarga aguda en el lado derecho del
corazn y alteracin de la circulacin del fujo de sangre desde el lado
derecho del corazn a travs de la circulacin pulmonar y al ventrculo
izquierdo.

7A Cul es su impresin inicial del estado de la lactante en funcin de
su evaluacin general?
La evaluacin general sugiere que hay mala perfusin, alteracin del
estado de conciencia y aumento del trabajo respiratorio. No es posible
determinar inmediatamente si la lactante requiere ventilacin con bolsa-
mascarilla.
REGRESO
AL CASO
61
Hay alguna intervencin indicada para tratar una afeccin potencial-
mente mortal?
S.
De ser as, cules son esas intervenciones?
La lactante requiere una intervencin que incluya al menos la adminis-
tracin de oxgeno y una evaluacin primaria rpida para determinar si el
problema clnico es respiratorio, circulatorio o ambos. Necesitar ayuda
adicional, por lo que deber activar el sistema de respuesta a emergen-
cias correspondiente a su entorno laboral. Usted (o sus colegas) deben
colocar a la lactante un monitor cardiaco y un oxmetro de pulso y
administrar oxgeno de ujo alto.

7B Cmo categorizara el estado de la lactante ahora?
Esta lactante tiene shock hipotensivo.
7C Cules son su decisin y acciones ahora?
Esta lactante requiere intervencin urgente, que incluya administracin
de oxgeno de ujo alto (si no se ha iniciado todava) y establecimiento
rpido de un acceso vascular. Si no se puede asegurar un acceso ve-
noso central o perifrico rpidamente, el acceso i.o. es apropiado en esta
lactante con shock hipotensivo. La causa del estado de la paciente no
est clara y usted debe considerar la posibilidad de shock hipovolmico
dados los antecedentes de vmitos y diarrea.
No obstante, la gravedad del estado clnico de la lactante no se correspon-
de con los antecedentes, lo cual debera sugerir que hay otra causa del
estado de shock hipotensivo. Los dos tipos frecuentes de shock que
pueden derivar en este estado clnico ms grave son el shock sptico y
el shock cardiognico. La presin arterial diferencial reducida es ms
compatible con el shock cardiognico que con el shock sptico, en
especial porque hay un aumento del trabajo respiratorio con estertores
crepitantes hmedos bilaterales.
En vista de esas consideraciones, la decisin se refere a cmo iniciar el
tratamiento. Para tratar la hipotensin, est indicado un bolo de lquidos,
pero con la posibilidad de shock cardiognico, un enfoque apro-
piado es administrar un bolo rpido de 5 a 10 ml/kg de un cristaloide
isotnico con una evaluacin cuidadosa durante la administracin del
bolo de lquidos y una nueva evaluacin despus del bolo.
REGRESO
AL CASO
62
El proveedor avanzado puede determinar que es apropiado controlar el
trabajo respiratorio mediante la intubacin y la ventilacin mecnica. Pero
se trata de un procedimiento de alto riesgo en pacientes con shock
cardiognico porque cabe la posibilidad de que su presin arterial y gasto
cardiaco dependan en gran medida de la respuesta de las hormonas de
estrs intrnsecas. Si se administra sedacin, la presin arterial del paciente
puede caer bruscamente y llevar a un paro cardiaco. Por tanto, usted debe
prever la necesidad de soporte farmacolgico vasoactivo y usar slo la
cantidad mnima de sedacin requerida para permitir la intubacin. Si hay
tiempo antes de la intubacin, debe solicitar la preparacin de una infusin
de adrenalina (epinefrina).

7D Qu cree que est sucediendo? Por qu no hay una mejora despus
del bolo de lquido?
Los antecedentes de gastroenteritis previa que llev a este proceso clni-
co sugieren la presencia de miocarditis vrica aguda, dada la escasa
respuesta al bolo de lquido. Este caso ejemplifca la importancia de la
revaluacin y de estar dispuesto a reconsiderar la impresin clnica inicial
basndose en la respuesta del paciente a las intervenciones. Aparen-
temente, esta lactante tena gastroenteritis, pero la respuesta al lquido
sugiere que ese diagnstico es incorrecto. En cambio, la probabilidad
de shock cardiognico aumenta teniendo en cuenta la respuesta
descrita.
7E Cules son sus decisiones y acciones ahora?
Esta lactante requiere intervenciones de urgencia para mejorar el gasto
cardiaco y brindar soporte para una oxigenacin y ventilacin adecuadas.
En nios con shock cardiognico hipotensivo, la mxima prioridad es au-
mentar la presin arterial para permitir una perfusin adecuada del corazn
y ayudar a restaurar una perfusin adecuada al cerebro y otros rganos.
A corto plazo, se puede iniciar la administracin de un agente inotrpico y
vasoconstrictor, como adrenalina (epinefrina).
El tratamiento posterior se centra en reducir el trabajo miocrdico, de modo
que con frecuencia se utiliza un vasodilatador con o sin soporte inotr-
pico adicional. Para ms informacin sobre el tratamiento del shock
cardiognico, consulte el Captulo 5: Manejo del shock, en el Libro para
el proveedor de SVAP. Adems, el tratamiento del shock cardiognico
incluye intervenciones para reducir la demanda metablica por medio del
REGRESO
AL CASO
63
control del trabajo respiratorio y reduciendo la temperatura si el paciente
est febril.
7F Qu anlisis de laboratorio y estudios radiogrcos (evaluacin ter-
ciaria) seran de utilidad ahora?
En todos los nios en shock (especialmente los lactantes), debe evaluar
la glucemia para determinar si el nio est hipoglucmico (es apropiado
realizar una medicin de glucosa a pie de cama). El proveedor avanzado
usar mediciones objetivas adicionales acerca de si el gasto cardiaco es
adecuado para satisfacer la demanda metablica midiendo el grado de
acidosis metablica con evaluacin de gasometra arterial o venosa. Una
gasometra venosa realizada mediante una va venosa central tambin
aporta informacin objetiva sobre el grado de extraccin de oxgeno veno-
so si se observa la saturacin de oxgeno y la diferencia entre la saturacin
de oxgeno venoso y arterial (consulte Evaluacin terciaria en el Captulo
1: Evaluacin peditrica, en el Libro para el proveedor de SVAP). La satura-
cin normal del oxgeno venoso debe oscilar entre el 70% y 75%.
La evidencia de disfuncin de rganos terminales incluye la evaluacin
de BUN y creatinina, as como estudios de la funcin heptica. Una
radiografa de trax ayudar a evaluar el tamao del corazn, confrmar si
est agrandado o si el llenado es insufciente y demostrar si existe evi-
dencia radiogrfca de edema pulmonar compatible con el examen clnico.
Un ECG ayudar a determinar si hay una arritmia, y es posible que mues-
tre hallazgos (como silueta cardiaca agrandada) compatibles con miocar-
ditis o derrame pericrdico. Un ecocardiograma ayuda a evaluar de forma
objetiva la funcin cardiaca y el tamao de las cmaras del corazn.

7G Cmo interpreta los datos de laboratorio?
El proveedor avanzado sabr que la gasometra venosa conrma la presen-
cia de acidosis metablica signicativa con un aumento de la concentra-
cin de lactato. La baja saturacin de oxgeno venoso tambin indica que
hay un aumento de la extraccin de oxgeno debido a un gasto cardiaco
bajo y a un escaso suministro de oxgeno a los tejidos. El aumento de BUN
y creatinina evidencian disfuncin renal, probablemente debida a una per-
fusin renal inadecuada. La radiografa de trax conrma un agrandamiento
del tamao del corazn. El ECG es compatible con miocarditis (complejos
QRS pequeos).

REGRESO
AL CASO
64
Resumen
En resumen, esta lactante tiene shock cardiognico. Las caractersticas
del shock cardiognico incluyen taquicardia acusada con taquipnea y,
a menudo, un aumento del trabajo respiratorio. La presencia de quejido
espiratorio en un nio con mala perfusin sugiere el desarrollo de edema
pulmonar secundario a shock cardiognico. Observe que el edema pul-
monar cardiognico conduce a un cuadro clnico de enfermedad del tejido
pulmonar que requiere el mismo enfoque de intervencin que cuando hay
un proceso respiratorio primario. Con frecuencia, se necesita ventilacin
mecnica con aumento de la PEEP tras la intubacin para reclutar (volver
a abrir) los alvolos colapsados y mantener una oxigenacin y ventilacin
adecuadas.

Nota: Este caso est pensado fundamentalmente para proveedores experimentados, aun-
que la informacin general y la de la evaluacin primaria y la revisin de Causas y presen-
taciones del shock al fnal de las respuestas de este caso sern de utilidad para todos
los proveedores de SVAP.
8A Cul es su impresin inicial del estado del nio en funcin de su eva-
luacin general?
El nio tiene signos de dicultad respiratoria con ansiedad obvia y piel
marmrea. La piel marmrea puede deberse a shock o a una mala
oxigenacin. Es difcil saberlo basndose en la observacin visual, pero el
estado mental alerta sugiere que la perfusin cerebral es adecuada y que
la SpO
2
no es demasiado baja.
Se requiere alguna intervencin en este momento?
S.
De ser as, cules son esas intervenciones?
Como mnimo, es necesario solicitar ayuda, activar el sistema de res-
puesta a emergencias, iniciar la administracin de oxgeno y colocarle
un monitor cardiaco y un oxmetro de pulso mientras se contina con la
evaluacin primaria.

REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
65
8B Cmo categoriza el estado de este paciente?
Presenta signos clnicos de dicultad respiratoria con hipoxemia y sig-
nos de shock con mala perfusin. La aparicin sbita de esta combi-
nacin de signos y sntomas sugiere un proceso agudo que est afectando
tanto la funcin circulatoria como la pulmonar.
Qu cree que est provocando la dicultad respiratoria del paciente?
Si bien la neumona es posible, la aparicin sbita no es tpica de la neu-
mona. En cambio, esta combinacin de hallazgos en un paciente que
est inmovilizado en la cama tras una fractura de fmur es ms com-
patible con una embolia pulmonar.
8C Cules son sus decisiones y acciones ahora?
Un proveedor de SVAP nuevo quiz no est familiarizado con la embolia
pulmonar aguda. Se trata de una afeccin relativamente infrecuente en
nios que puede estar subdiagnosticada. Provoca una reduccin aguda y
variable del gasto cardiaco debido a la obstruccin del ujo de sangre que
va del lado derecho del corazn a la circulacin pulmonar y, nalmente,
al lado izquierdo del corazn. La magnitud de la obstruccin depende del
tamao del mbolo. El shunt (o cortocircuito) intrapulmonar y la hipoxemia
resultante tambin son frecuentes, pero por lo general se mantiene una
ventilacin adecuada, documentada mediante la PaCO
2
arterial. En esta for-
ma de shock obstructivo, el tratamiento depende de la gravedad de los
sntomas. A menudo el paciente responde a un aumento de la precarga (es
decir, un bolo de lquidos; consulte el Captulo 5: Manejo del shock, en el
Libro para el proveedor de SVAP para ver una explicacin ms detallada de
la precarga).
Se puede usar un tratamiento destinado a disolver el cogulo (es decir,
tratamiento tromboltico), pero ste se asocia con un riesgo ms alto de
hemorragia cuando el paciente ha sufrido una intervencin o traumatismo
recientes (como sucede con este nio). En vez de eso, el tratamiento suele
ser de soporte, y consiste en tratamiento con bolos de lquidos y la admi-
nistracin aguda de heparina, destinada a prevenir la formacin de ms
cogulos.

REGRESO
AL CASO
66
8D Qu hara usted ahora?
El paciente respondi a 10 ml/kg de cristaloides isotnicos con cierta
mejora del estado clnico, de modo que la administracin de otro bolo
pequeo de lquidos sera apropiada.
Qu estudios de laboratorio o de otro tipo le ayudaran a determinar
la causa del estado de este paciente y el tratamiento necesario?
Una gasometra arterial ayudara al proveedor experimentado a deter-
minar el grado de desequilibrio entre ventilacin y perfusin y el grado de
acidosis metablica, lo cual contribuira a determinar la magnitud de la
afectacin de la perfusin tisular. Una radiografa de trax sera apropiada
para descartar una neumona y evaluar el tamao del corazn del paciente.
Un ecocardiograma puede ayudar a identicar la presencia de embolia
pulmonar si muestra un aumento del volumen del ventrculo y la aurcula
derechos y una disminucin del volumen sanguneo en el ventrculo izquier-
do. Un ecocardiograma tambin ayuda a descartar la presencia de derra-
me pericrdico. Para conrmar el diagnstico de una embolia pulmonar,
la prueba diagnstica ms comn es una TC helicoidal con solucin de
contraste por va i.v.
8E Qu afecciones pueden provocar este tipo de shock?
Las tres causas frecuentes de shock obstructivo son embolia pulmonar,
taponamiento cardiaco y neumotrax a tensin. Las tres se caracte-
rizan por una obstruccin del fujo sanguneo. La embolia pulmonar pro-
voca una dilatacin del lado derecho del corazn porque la obstruccin
se encuentra en la arteria pulmonar; las otras dos causas producen una
alteracin del llenado de los ventrculos derecho e izquierdo, de modo que
el tamao del corazn en el ecocardiograma ser pequeo. Si hay tapona-
miento cardiaco, el tamao del corazn puede verse normal o agrandado
en la radiografa de trax. La radiografa tambin es til para confrmar el
diagnstico de un neumotrax a tensin. Lo ideal es que el proveedor de
SVAP sospeche y trate un neumotrax a tensin basndose en el examen
clnico en lugar de esperar la confrmacin radiogrfca.
Una causa menos frecuente de shock obstructivo se observa en neona-
tos con alguna cardiopata congnita. Los neonatos con una obstruccin
cardiovascular congnita, como una coartacin grave de la aorta, pueden
presentar signos clnicos cuando el conducto arterial permeable empieza a
cerrarse, por lo general dentro de las dos primeras semanas de vida.

REGRESO
AL CASO
67
Causas y presentacin del shock
En resumen, hay cuatro tipos de shock, tal como ha quedado patente en
los casos anteriores:
Shock hipovolmico
Shock distributivo
Shock cardiognico
Shock obstructivo
Estos tipos de shock se reconocen por los siguientes signos y sntomas.
Shock
hipovolmico
El shock hipovolmico se caracteriza por taquicardia con una presin
arterial diferencial reducida. Por lo general, el nio tiene taquipnea silen-
ciosa (es decir, taquipnea sin aumento del trabajo respiratorio). El grado
de alteracin de la perfusin (es decir, la gravedad de la afectacin de la
perfusin sistmica) y la gravedad de los sntomas dependen de la magni-
tud de la hipovolemia. No obstante, en nios con vasoconstriccin intensa
a menudo se mantiene la presin arterial y la perfusin cerebral. El shock
hipovolmico grave (por ejemplo, deshidratacin profunda) o sbito (como
shock hemorrgico) por lo general va acompaado de hipotensin. Los
antecedentes son muy importantes para identifcar el shock hipovolmi-
co, aunque en los nios con traumatismo no provocado por un accidente
(abuso o maltrato infantil), los antecedentes que se explican no se corres-
ponden con los signos clnicos.
Shock
distributivo
La causa ms frecuente de shock distributivo es la sepsis, pero esta
forma de shock tambin puede ocurrir como parte de una anaflaxia o en
el shock medular. El hallazgo caracterstico en esta forma de shock es
una distribucin anormal del volumen sanguneo y del fujo de sangre de-
bido a una vasodilatacin inadecuada. La vasodilatacin inadecuada lleva
al hallazgo clnico caracterstico que debe sugerir la presencia de shock
distributivo: una presin arterial diferencial amplia. De forma similar a lo
que sucede con otras formas de shock, los nios con shock distribu-
tivo tienen taquicardia y taquipnea. La taquipnea puede ser con o sin un
aumento del trabajo respiratorio. Es probable que haya taquipnea con au-
mento del trabajo respiratorio si la causa de la sepsis es una neumona, si
hay broncoespasmo como parte de una anaflaxia o si hay edema pulmo-
nar como parte del sndrome de difcultad respiratoria aguda que complica
la sepsis.
68
Con frecuencia, los nios con sepsis presentan vasodilatacin, por lo que
puede parecer que tienen buen color y es posible que su relleno capilar
est prolongado o no. Algunos nios con ciertos tipos de shock sptico
muestran un relleno capilar lento debido a la vasoconstriccin (shock
hipodinmico), mientras que otros tienen un relleno capilar muy rpido
cuando todava estn en shock (shock hiperdinmico). Si su volumen
sanguneo es adecuado, es posible que tengan un buen pulso a pesar de
tener una presin arterial baja, incluso si presetan una hipotensin ma-
nifesta.
Shock
cardiognico
Los nios con shock cardiognico a menudo parecen gravemente enfer-
mos, con mala perfusin y alteracin del estado de conciencia. A diferen-
cia de lo que sucede en el shock hipovolmico, el aumento de la vaso-
constriccin tiende a reducir an ms el gasto cardiaco, aunque puede
ayudar a mantener la presin arterial. De hecho, la vasoconstriccin puede
afectar la perfusin a los rganos vitales reduciendo an ms el gasto
cardiaco. Estos pacientes pueden presentar una hipoxemia acusada y un
aumento del trabajo respiratorio debido a edema pulmonar provocado por
una elevada presin telediastlica ventricular izquierda.
Una de las caractersticas frecuentes en estos nios es la combinacin de
una mala perfusin, taquipnea y respiracin con quejido espiratorio. Los
pulsos centrales suelen ser muy dbiles y, por lo general, los pacientes
tienen taquicardia acusada. Tambin es posible que tengan hipertermia
oculta. El proveedor experimentado reconocer ese hallazgo. La tempera-
tura central es elevada, pero es posible que la temperatura axilar o inclu-
so la rectal no sean elevadas porque hay una afectacin tan grave de la
perfusin distal que el paciente no est perfundiendo la piel o la mucosa
rectal. Eso deriva en una diferencia entre las mediciones de la temperatu-
ra corporal central y la temperatura perifrica. La mala perfusin cutnea
signifca que el paciente no es capaz de perder calor; esto provoca ms
aumento de la temperatura central, lo cual aumenta an ms la demanda
de oxgeno y fuerza la mala funcin cardiaca del paciente. La taquipnea es
frecuente y a menudo es bastante pronunciada.
Shock
obstructivo
Conocer los eventos que llevan a la presentacin de este estado es funda-
mental para identifcar a la mayora de los nios con shock obstructivo.
La embolia pulmonar ocurre como un proceso agudo, casi siempre en
nios mayores que han estado inmovilizados o en nios con un trastorno
subyacente que los vuelve proclives a la coagulacin (desarrollo de co-
gulos).
69
El neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco se deben considerar
en pacientes con traumatismo signifcativo, en especial cuando no mejoran
con la administracin de lquidos. Por lo general, los nios con neumotrax
a tensin presentan disminucin del murmullo vesicular en el lado afecta-
do; los nios con taponamiento cardiaco suelen presentar una disminucin
de los ruidos cardiacos y distensin de las venas del cuello.
Al igual que en el caso de shock hipovolmico y cardiognico, estos ni-
os presentan presin arterial diferencial reducida con taquicardia. La ca-
lidad del pulso puede fuctuar con el ciclo respiratorio en nios con tapo-
namiento cardiaco y neumotrax: el volumen del pulso disminuye durante
la inspiracin y mejora durante la espiracin. Un taponamiento cardiaco se
puede confrmar rpidamente con un ecocardiograma.

REGRESO
AL CASO
70
Casos cardiacos
9A Cules son sus decisiones y acciones iniciales?
No debe realizar una evaluacin primaria completa en este momento.
El nio parece tener un paro cardiaco. Si conrma el paro cardia-
co, las intervenciones ms importantes que puede implementar son
realizar RCP de alta calidad y colocar al nio un monitor/desbrilador
en cuanto sea factible. Si hay FV o TV sin pulso, el nio necesitar un
intento de desbrilacin. Al iniciar la RCP en este contexto, es til reca-
bar informacin a travs de la madre del nio acerca de los eventos que
llevaron al paro.

9B Cul es el ritmo?
El ritmo es brilacin ventricular.
Qu hara ahora?
Una vez se identica un ritmo desbrilable (FV o TV sin pulso), est in-
dicada la administracin rpida de la descarga. En el mbito extrahos-
pitalario, en caso de colapso con testigos las guas sealan que 2 minutos
de RCP antes de la desfbrilacin pueden mejorar la supervivencia si los
proveedores del SEM no presenciaron el paro y el intervalo entre llamada
y respuesta del SEM es >5 minutos. Lo ideal es que el director mdico
determine si se debe administrar primero RCP o la descarga en vctimas
de colapso con testigos. Si se encuentra a un nio sin respuesta (es decir,
nadie presenci el colapso), se recomienda administrar 2 minutos de RCP
antes de conectar un DEA.
9C Al proporcionar RCP, qu relacin de compresiones-ventilaciones
est realizando?
La relacin apropiada para la realizacin de RCP por 2 personas en un
nio es 15 compresiones y 2 ventilaciones; cada respiracin de rescate
debe durar aproximadamente 1 segundo.
9D Cmo podran usted o su compaero mejorar la ventilacin durante
la RCP?
El frecuente problema de tener difcultades para lograr que el pecho se
eleve se puede mejorar:
REGRESO
AL CASO
71
con una mejor colocacin del paciente, tratando de mover la cabeza
y el cuello a la postura de olfateo;
asegurndose de elevar el mentn o la mandbula hacia la mascari-
lla en lugar de empujar la mascarilla hacia abajo contra la cara
La colocacin de un dispositivo orofarngeo para la va area tambin
es til para mantener la permeabilidad de la va area. Si contina teniendo
difcultades, es posible que prefera pasar rpidamente a una intubacin
endotraqueal.
9E Cul es la importancia de los antecedentes?
Dado que este nio tiene antecedentes de insufciencia renal crnica con
empeoramiento de la funcin renal y dado que falt a un tratamiento de
dilisis, es posible que tenga una alteracin metablica signicativa,
en especial hipercaliemia. Como le realizaron un trasplante renal, es pro-
bable que est inmunodeprimido, as que se deber sospechar tambin
sepsis.
9F Por qu no se realiza una evaluacin primaria en este momento de la
evolucin del caso?
Debe interrumpir el enfoque basado en la evaluacin siempre que reco-
nozca una afeccin potencialmente mortal. Dado que este nio tiene un
paro cardiaco, el tratamiento del paro tiene prioridad sobre la realizacin
de una evaluacin detallada.

9G De qu otra forma conrmara la colocacin del tubo endotraqueal?
Mediante un detector de CO
2
espirado. No hay sufciente informacin
para recomendar o desaconsejar el uso de un dispositivo de deteccin
esofgico para confrmar la colocacin del tubo en nios con paro cardia-
co. Los datos disponibles proceden de estudios con nios con un peso
>20 kg y con ritmos de perfusin.
9H Cundo administrara frmacos a este nio?
Debe prever la necesidad de administrar adrenalina (epinefrina) si el nio
sigue en paro cardiaco tras 2 minutos de RCP despus de un intento
de desbrilacin.
REGRESO
AL CASO
72
9I Qu frmaco usara primero?
La adrenalina (epinefrina) es el frmaco vasoactivo administrado cuando
persiste un paro cardiaco en la siguiente verifcacin del ritmo. Si hay FV
y se ha establecido un acceso i.v./i.o., lo ideal ser administrar el frmaco
durante las compresiones torcicas lo antes posible despus de verifcar el
ritmo (es decir, antes o poco despus de la segunda descarga). Recuerde
que se prefere la administracin por va i.v. o i.o. de un frmaco en lugar
de la administracin por va endotraqueal. La administracin de frmacos
no debe retrasar una segunda descarga. Asegrese de administrar un bolo
de solucin salina fsiolgica (5 a 10 ml) despus del frmaco por va i.v./
i.o. y contine la RCP durante la administracin del frmaco para hacerlo
circular.
9J Qu pedira que hicieran los miembros del equipo recin llegados?
Se les debe solicitar que establezcan un acceso vascular. Dado que este
nio est en paro cardiaco, no se debe dedicar mucho tiempo a obtener
un acceso perifrico. Los miembros del equipo deben insertar una cnula
i.o. rpidamente a menos que se pueda obtener un acceso vascular perif-
rico con rapidez. Uno de los miembros tambin debe preparar las dosis de
medicamento que probablemente se necesiten para que estn listas para
administrar. Por ltimo, sera til ampliar la historia clnica y controlar la
glucosa al pie de la cama.

9K Retirara el tubo endotraqueal? Si no fuera as, por qu?
No se debe retirar el tubo endotraqueal. Dado que el tubo pareca estar
correctamente colocado segn el examen clnico, confrme la posicin
mediante la observacin directa y compruebe si pasa entre las cuerdas
vocales. Durante el paro cardiaco, el gasto cardiaco y el fujo de sangre a
los pulmones pueden ser demasiado bajos como para generar sufciente
CO
2
espirado. Si se confrma la posicin del tubo, entonces debe evaluar
cuidadosamente que se estn realizando compresiones torcicas de bue-
na calidad con una frecuencia de al menos 100/min con una buena pro-
fundidad de compresin y relajacin completa del pecho despus de cada
compresin.
9L Qu debe hacer ahora?
Dado que el nio sigue con FV, est indicada otra descarga. Es apropia-
do dar una dosis de adrenalina (epinefrina): 2 ml (0,1 ml/kg) 1:10.000 de
adrenalina por va i.v./i.o. si hay un acceso vascular. Si no hay un acceso
REGRESO
AL CASO
73
vascular, una dosis de 0,1 mg (0,1 ml de 1:1000 adrenalina) se puede admi-
nistrar a travs del tubo endotraqueal. Se prefere la administracin por va
i.v. o i.o. a la administracin por va endotraqueal. La administracin endo-
traqueal de frmacos es menos deseable porque produce concentraciones
y efectos impredecibles del frmaco.
Si estuviera usando un desbrilador manual en lugar de un DEA, qu
dosis de energa para la descarga usara en la segunda descarga y en
las posteriores?
La dosis de energa apropiada es 4 J/kg para esta descarga y todas las
posteriores, si se utiliza un desfbrilador manual. Si se usa un DEA, debe
usar un sistema peditrico de atenuacin de la dosis (parches y cable), si
est disponible.

9M Qu debe hacer ahora?
Se observa un ritmo sinusal organizado. Debe comprobar si hay pulso con
este ritmo. Si no hay pulso, entonces el paciente muestra una actividad
elctrica sin pulso. Reanude la RCP y administre una segunda dosis de
adrenalina (epinefrina), si el paro cardiaco persiste en la siguiente veri-
fcacin del ritmo (acaba de administrar adrenalina hace 2 minutos en la
ltima verifcacin del ritmo). Recuerde que en este contexto, todas las
dosis de adrenalina por va i.v./i.o. deben ser dosis estndar; la adrenalina
en dosis altas no es una indicacin de rutina.
9N En qu lo ayuda la historia clnica dirigida SAMPLE?
La historia clnica hace pensar en un problema electroltico (en especial
hipercaliemia) como causa de la FV o bien que el nio tiene sepsis. La
aparicin sbita del episodio sugiere que la FV se produjo por un problema
metablico y que est indicado el tratamiento para hipercaliemia. En este
caso, la administracin de adrenalina (epinefrina) puede reducir la concen-
tracin de potasio y contribuir a revertir la causa del paro. Tambin puede
considerar la administracin de calcio, bicarbonato sdico, glucosa ms
insulina y, posiblemente, una dosis de salbutamol (albuterol).

REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
74
9O Qu evaluaciones terciarias solicitara para este nio despus de la
llegada al servicio de emergencias?
Teniendo en cuenta la historia clnica, la medicin de las concentracio-
nes de electrlitos, fosfato y magnesio es importante. Una gasometra
arterial ayudar a defnir el grado de acidosis metablica, que proba-
blemente tenga una etiologa mixta derivada de la insufciencia renal y la
acidosis lctica asociada a isquemia general. Un hemograma completo
puede ser til para documentar si es adecuada su capacidad de transpor-
te de oxgeno, ya que los pacientes con insufciencia renal suelen estar
anmicos. Se debe realizar una radiografa de trax para confrmar que la
profundidad de insercin del tubo sea correcta.

9P Qu hara teniendo en cuenta estos datos de laboratorio?
Este nio necesita tratamiento urgente para la hipercaliemia. Admi-
nistre calcio para proteger o estabilizar el miocardio de los efectos de
la hipercaliemia y para reducir las posibilidades de otra alteracin del
ritmo. Generalmente, se administra bicarbonato sdico para elevar el
pH srico y promover el paso de potasio desde el espacio vascular hacia
el espacio intracelular. Pero es posible que el bicarbonato sdico no sea
muy efcaz, en especial en pacientes con insufciencia renal crnica. El
tratamiento ms ecaz es una infusin de glucosa e insulina. Una do-
sis de salbutamol (albuterol) nebulizado tambin puede ser ecaz para
reducir el potasio srico, pero sus efectos son impredecibles.
El proveedor avanzado posiblemente sepa que si el paciente necesita
sostn farmacolgico vasoactivo, una infusin de adrenalina (epinefrina)
sera una buena opcin, ya que el efecto -adrenrgico har que el pota-
sio pase a las clulas musculares, con lo cual disminuir su concentracin
plasmtica.
9Q Cules son las afecciones potencialmente reversibles que pueden
causar una falta de respuesta a la RCP?
Puede recordar las posibles causas reversibles de paro cardiaco con la
regla mnemotcnica de las 6 H y las 5 T:
Hipovolemia, Hipoxia (o problema de ventilacin), exceso de Hidrogenio-
nes (acidosis), Hipocaliemia/Hipercaliemia, Hipoglucemia e Hipotermia
Txicos, Taponamiento (cardiaco), neumotrax a Tensin, Trombosis
(cardiaca o pulmonar; la ltima es ms frecuente en nios) y Traumatis-
mo (hipovolemia, aumento de la presin intracraneal)
REGRESO
AL CASO
75
9R Si el nio no hubiera respondido a la segunda descarga, qu medica-
mento habra administrado?
Si el nio hubiera seguido con FV, el siguiente frmaco administrado habra
sido amiodarona (5 mg/kg). Si la FV persiste y es probable que haya
hipercaliemia, debe considerar el tratamiento emprico de la hipercaliemia
(es decir, calcio, bicarbonato sdico, glucosa ms insulina).
Qu dosis de energa hubiera utilizado para las descargas posterio-
res con un desbrilador manual?
Las dosis de descarga con un desfbrilador manual son 4 J/kg para la
segunda descarga y las posteriores, ya se use un desfbrilador monof-
sico o bifsico. Consulte el Captulo 7: Reconocimiento y manejo del paro
cardiaco, en el Libro para el proveedor de SVAP. Si la FV persistiera des-
pus de la administracin de amiodarona y de otra descarga y 2 minutos
de RCP, entonces se administrara nuevamente una descarga y adrenalina
(epinefrina). A esto le seguira una descarga adicional y una segunda dosis
de amiodarona si en la verifcacin del ritmo realizada 2 minutos despus
de la administracin de adrenalina (epinefrina) el paciente siguiera en paro
con FV.

10A Cules son sus prioridades de evaluacin y tratamiento en este mo-
mento?
El enfoque inicial para el tratamiento de este nio requiere un esfuerzo de
equipo. Para garantizar que el equipo funcione efcientemente, en cuanto
se entere de que llegar un nio con paro cardiaco, el coordinador del
equipo debe identicar los papeles y las expectativas. Algunos ejem-
plos de papeles dentro del equipo son:

Un miembro realiza las compresiones.
Otro miembro proporciona ventilaciones.
Se asigna un miembro adicional (si lo hay) para turnarse con la persona
que est realizando las compresiones; si no hay un reanimador adicio-
nal, los miembros que estn realizando las compresiones y ventilaciones
pueden intercambiar papeles durante la verifcacin del ritmo cada 2
minutos.
Un miembro del equipo obtiene un acceso vascular y prepara la ana-
ltica; por lo general, este miembro del equipo es el que administra los
medicamentos.
REGRESO
AL CASO
76
Otra funcin es conectar al paciente a un monitor cardiaco y a un ox-
metro de pulso (por lo general, este miembro es el que prepara los medi-
camentos).
Otro papel es el de documentar lo que se hace (este miembro del equi-
po tambin puede llevar la cuenta del tiempo).
El coordinador del equipo tambin debe designar a una persona que est
disponible para quedarse con la familia; quiz quiera llamar a alguien
encargado del bienestar de las personas o a un trabajador social para
solicitarle que se ponga a disposicin de la familia cuando sta llegue.
Poco despus de la llegada del nio, debe conrmar que el tubo endo-
traqueal est en la posicin correcta. Durante el traslado, en especial al
subir o bajar del vehculo de traslado, es posible que el tubo endotraqueal
se salga de su lugar si inicialmente se confrm que estaba en la posicin
correcta. Tambin debe conrmar que el nio est en paro cardiaco.
Durante la resucitacin, las personas que realizan las compresiones deben
administrar compresiones torcicas de alta calidad, permitiendo que el
pecho regrese por completo a la posicin original y minimizando las
interrupciones. Si se observa un ritmo organizado en el monitor, comprue-
be si el nio tiene perfusin detectable con ese ritmo. Si se reanuda la
RCP despus de la vericacin del ritmo, solicite la preparacin de una
dosis de adrenalina (epinefrina) adems de jeringas con solucin salina
fsiolgica para limpiar la dosis del frmaco administrado. Asegrese de
controlar la temperatura central del nio y de realizar una medicin de
la glucemia al pie de la cama. Por ltimo, pida a alguien que obtenga
los antecedentes de lo que sucedi, si es posible.
10B Qu medicamento administrara a este nio si se conrma el paro
cardiaco?
El medicamento inicial indicado en caso de paro cardiaco es adrenalina
(epinefrina) en una dosis de 0,01 mg/kg por va i.v./i.o. (0,1 ml/kg de la
solucin 1:10.000).

10C Cules son sus prioridades de tratamiento ahora?
Debe retirar el tubo endotraqueal colocado e introducir uno nuevo en
la trquea. Cuando se retira el tubo ya colocado, suele ser una buena idea
proporcionar oxigenacin y ventilacin con un dispositivo de bolsa-
mascarilla mientras se prepara el equipo necesario para la intubacin
endotraqueal. Eso ayudar a mejorar la oxigenacin de los pulmones y, en
ltima instancia, el fujo sanguneo hacia el corazn y el cerebro. La prepa-
REGRESO
AL CASO
77
racin del equipo de intubacin puede tardar unos minutos; el equipo debe
incluir un sistema de aspiracin con un catter de aspiracin o un dispositi-
vo de aspiracin amigdalina del tamao apropiado. Dado que la ventilacin
se administr en el esfago, es probable que el nio tenga distensin gstri-
ca y un alto riesgo de regurgitacin y aspiracin durante la intubacin.
Aplique presin sobre el cricoides durante la ventilacin con bolsa-
mascarilla y coloque una sonda nasogstrica lo antes posible despus
de la intubacin, ya que aliviar la distensin gstrica con frecuencia mejora
la ventilacin.
10D Cmo se deben coordinar las compresiones y ventilaciones una vez
que el tubo endotraqueal est colocado correctamente?
Una vez que se ha confrmado que el tubo endotraqueal est correctamen-
te colocado en la trquea, las compresiones torcicas se administran
de forma continua con una frecuencia de al menos 100/min, mientras
que las ventilaciones se administran con una frecuencia aproximada
de 8 a 10/min. Los reanimadores ya no administran ciclos de compre-
siones con pausas para las ventilaciones.
10E Qu medicamentos estn indicados en el tratamiento de este nio?
El nico medicamento que probablemente sea efcaz en este nio es la
adrenalina (epinefrina). No existen datos que avalen el uso sistemtico
de atropina, calcio o bicarbonato en este contexto.

10F Permitira a la madre entrar en la sala donde se est realizando la
resucitacin?
Las guas 2005 animan a los reanimadores a dar a la familia la opcin de
estar presente durante la RCP siempre que haya una persona disponible
para atender las necesidades de la familia. Los datos no muestran que la ex-
periencia sea perjudicial para los padres. De hecho, la mayora de los padres
afrman que, en los casos en que las maniobras de resucitacin no tuvieron
xito, la experiencia les result de ayuda en la respuesta al duelo.
10G Qu informacin necesita obtener de la familia?
Debera obtener al menos una historia clnica SAMPLE, con la seguridad
de que podr identifcar cualquier informacin importante sobre los signos
y sntomas antes del episodio, cualquier alergia, el uso de medicamentos,
REGRESO
AL CASO
78
la historia clnica previa y los ltimos lquidos y comida del nio. Los eventos
que llevaron al ahogamiento por inmersin, incluida una estimacin de cun-
to tiempo pas el nio sin vigilancia, pueden ser tiles, pero el recuerdo de
los padres suele ser impreciso al calcular el posible intervalo de inmersin.
10H Qu datos de la evaluacin secundaria y terciaria necesitara obtener
ahora?
Debe evaluar al nio para detectar evidencia de traumatismo. Cuan-
do haya un ritmo de perfusin, debera evaluar el estado neurolgico,
prestando especial atencin al tamao de las pupilas y la respuesta de las
pupilas a la luz, y tambin la respuesta motora a estmulos nocivos.
Los datos de laboratorio incluyen una gasometra arterial y la medicin
de la concentracin de lactato. La mayora de los pacientes que sufren
un ahogamiento por inmersin no presentan alteraciones electrolticas de
importancia clnica o alteraciones orgnicas inmediatas, como en el hgado
o los riones, pero, por lo general, se obtienen los resultados de anli-
sis de laboratorio para documentar los valores basales. Con frecuencia
tambin se obtiene un hemograma completo pero, por lo general, no pre-
senta hallazgos destacados ms all de una leucocitosis con desviacin
a la izquierda. El proveedor experimentado sabe que, por lo general, ese
efecto es producto de la accin de la adrenalina (epinefrina). Sera apropia-
do solicitar estudios de coagulacin, ya que un paro prolongado produce
lesin endotelial difusa y, a menudo, se observa evidencia, al menos en
estudios de laboratorio, de coagulopata intravascular diseminada.
10I Cundo usara adrenalina (epinefrina) en dosis altas?
Si bien el uso de adrenalina en dosis altas fue recomendado en las guas
publicadas antes de 2005, en un estudio reciente en nios no se observ
un benefcio y se sugiri que el uso de adrenalina en dosis altas es per-
judicial en el paro cardiaco peditrico, en especial en casos de asfxia.
La adrenalina en dosis altas puede estar indicada en circunstancias clni-
cas especfcas caracterizadas por una mala respuesta a catecolaminas.
Los procesos de paro cardiaco caracterizados por una escasa respuesta
a catecolaminas incluyen la ingestin de un -bloqueante y la ingestin de
un bloqueante de los canales de calcio.

10J Cmo interpreta los resultados de los anlisis de laboratorio?
Los datos de laboratorio confrman una acidosis metablica grave con
concentraciones elevadas de lactato, que son compatibles con un
REGRESO
AL CASO
79
metabolismo anaerbico acusado. Adems, la PaO
2
est relativamente
baja teniendo en cuenta que el nio est recibiendo ventilaciones con ox-
geno al 100%. En este nio, la etiologa de su hipoxemia probablemente
sea una combinacin de lesin pulmonar (lesin hipxica) y una obs-
truccin de la va area inferior causada por partculas que probable-
mente hayan sido aspiradas durante la resucitacin (para un anlisis de la
neumona por aspiracin, consulte el Captulo 3: Manejo de la difcultad y
la insufciencia respiratorias, en el Libro para el proveedor de SVAP). Des-
pus de lograr la estabilidad hemodinmica, es posible que el nio necesi-
te ventilacin mecnica con aumento de la PEEP para ayudar a mejorar la
oxigenacin.
10K Por qu piensa que la perfusin del nio es mala?
Tras un paro cardiaco, la funcin cardiaca suele ser mala. En el eco-
cardiograma se observa que con frecuencia el corazn no se contrae
ecazmente. Bsicamente, el paciente tiene a menudo un cuadro clnico
de shock cardiognico, que es compatible con la lesin del corazn pro-
vocada por la hipoxia-isquemia. Algunos investigadores lo llaman miocar-
dio aturdido, ya que la recuperacin de la funcin cardiaca a menudo se
produce con el sostn adecuado.
Las mediciones de la presin arterial obtenidas con el dispositivo de
medicin automtico le resultan ables?
En los casos en los que la perfusin es mala y no hay pulsos distales
detectables, los dispositivos automticos para medir la presin arterial
no son ables.
Cmo tratara a este nio en vista de los hallazgos actuales?
Debe tratar al nio como si tuviera un shock hipotensivo. Sin embargo,
en este caso, un bolo de lquido de gran volumen no est indicado porque
es probable que el nio tenga shock cardiognico. En su lugar, puede
administrar un bolo de lquido pequeo (de 5 a 10 ml/kg) de cristaloides
isotnicos y repetir el bolo si hay una mejora clnica sin efectos adver-
sos. Los efectos adversos pueden incluir un empeoramiento del estado
respiratorio. Adems, est indicado un agente inotrpico potente. Por lo
general, en este contexto se utiliza una infusin de adrenalina (epinefrina).
10L Volvera a calentar a este nio?
Existen datos importantes que demuestran que la febre es perjudicial para
quien sobrevive a un paro cardiaco. Adems, datos obtenidos en adultos
y en neonatos sugieren que la hipotermia inducida en vctimas que siguen
comatosas despus de la resucitacin de un paro cardiaco puede mejorar
la supervivencia y la evolucin neurolgica. Por lo tanto, no se debe hacer
un recalentamiento activo de este nio a menos que usted considere
80
que la hipotermia afecta negativamente su funcin cardiaca. Por lo gene-
ral, siempre que la temperatura central sea de 33
o
C como mnimo, la fun-
cin cardiaca no sufrir efectos negativos, con excepcin de la frecuencia
cardiaca, que puede ser ms lenta debido a los efectos de la hipotermia en
la frecuencia del marcapaso del ndulo sinusal.

10M Cules son sus prioridades tras la resucitacin?
Adems de evitar la ebre y mantener una temperatura central redu-
cida, debe confrmar que el tubo endotraqueal tenga la profundidad de
insercin correcta mediante una radiografa de trax. La colocacin de
un catter arterial est indicada para permitir la monitorizacin con-
tinua de la presin arterial y proporciona un mtodo para la evaluacin
frecuente de gasometra arterial. Ajuste el sostn farmacolgico vaso-
activo segn sea necesario para mantener una presin de perfusin
adecuada. Si el nio tiene una perfusin adecuada, deber observar una
disminucin en la concentracin de lactato y una mejora continua de la
acidosis metablica. Debe mantener la concentracin de glucosa del
nio dentro de un rango normal. Es posible que aparezcan convulsiones
y est indicada una monitorizacin neurolgica cuidadosa. Coloque una
sonda vesical para controlar la produccin de orina y evaluar si la funcin
renal es adecuada.
Un miembro del equipo debe comentar el estado del nio y su prons-
tico con los familiares y evaluar qu saben del tratamiento del nio y
cules son sus deseos respecto al tratamiento. El tratamiento de un nio
despus de un paro cardiaco es complejo. Lo ideal es que el nio sea de-
rivado a un centro mdico competente en atencin peditrica crtica
si la institucin en la que usted trabaja no dispone de recursos. Para ver
informacin ms detallada sobre atencin posresucitacin, consulte el
Captulo 8 del Libro para el proveedor de SVAP.

11A Cul es su impresin inicial del estado del lactante segn su evalua-
cin general?
El lactante parece tener dicultad respiratoria y necesita oxgeno, pero
es bastante vigoroso y su saturacin de oxihemoglobina y su frecuencia
cardiaca son adecuadas.
REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
81
11B Cules son sus decisiones y acciones ahora?
Dado que lo llamaron para atender a este lactante con bradicardia, puede
solicitar una tira de ritmo para conrmar que el episodio de bradicardia
haya sido real y no un problema del monitor. Independientemente de que
tenga a su disposicin una tira de ritmo o no, es importante evaluar cuida-
dosamente a este lactante, ya que alguien se preocup lo sufciente como
para llamarlo para atender al beb. Dado que no se requiere una interven-
cin inmediata, usted debe proceder con la evaluacin primaria.

11C Cmo categoriza el estado del lactante ahora?
Segn su examen clnico, este lactante presenta hallazgos que indican
enfermedad del tejido pulmonar y obstruccin de la va area inferior.
Las dos afecciones son frecuentes en lactantes con bronquiolitis vrica.

11D Cules son sus acciones ahora?
Complete una evaluacin primaria y pase a la evaluacin secundaria.
La perfusin del lactante es buena y la saturacin de oxgeno es adecua-
da, de modo que la razn de la bradicardia informada no es evidente.
11E Cmo categoriza el estado del lactante ahora?
Adems de enfermedad pulmonar, este lactante muestra una alteracin
del control de la respiracin. La apnea se describe como apnea central
porque no est haciendo un esfuerzo para respirar. Ese cuadro difere de la
apnea obstructiva, en la que el lactante intenta respirar pero hay una obs-
truccin grave o completa de la va area (por lo general, en la va area
superior).
11F Por qu piensa que este lactante est desarrollando bradicardia?
A diferencia de los nios mayores y los adultos, en los lactantes la hi-
poxemia conduce con frecuencia a una apnea ms que a taquipnea o
hiperpnea (respiraciones rpidas y profundas). En este contexto, la apnea
central se produce primero y deriva en hipoxemia, que es la causa
probable de la bradicardia del lactante.
REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
82
El proveedor avanzado quiz advierta que en una tira de ritmo, esta bra-
dicardia, por lo general, tiene un complejo estrecho y a veces no muestra
una onda P antes del QRS, lo cual indica que el ndulo sinusal est supri-
mido por un aumento del tono vagal y que un marcapaso diferente est
produciendo la frecuencia cardiaca (consulte el Captulo 6: Reconocimien-
to y manejo de las bradiarritmias y taquiarritmias, en el Libro para el pro-
veedor de SVAP).
11G Cules son sus acciones ahora?
En este contexto, el tratamiento de la bradicardia requiere estimular al
lactante para que respire. Si el lactante no responde rpidamente a la
estimulacin, entonces debe iniciar la ventilacin con bolsa-mascarilla.

11H Cmo tratara la bradicardia de este lactante?
Este lactante responde a la estimulacin, pero cuando se le deja solo, la
apnea y la bradicardia reaparecen. El tratamiento consiste en intubacin
endotraqueal con ventilacin mecnica para mantener la ventilacin y la
oxigenacin. Puede tratar de usar CPAP nasal, ya que a veces la estimu-
lacin de las cnulas nasales y la CPAP son sufcientes para prevenir los
eventos de apnea. Si se utiliza este abordaje, es necesario observar cuida-
dosamente al lactante para controlar si reaparece la apnea.
11I La administracin de medicamentos ayudara a corregir la bradicardia?
Aunque la atropina puede revertir la bradicardia en este contexto, no
ayudar a prevenir la hipoxemia y la hipercapnia que se desarrollan con la
apnea central.
Qu medicamentos estn indicados en el tratamiento de la bradicar-
dia y cundo se deben administrar?
La atropina est indicada en estados en los que la bradicardia est cau-
sada por un bloqueo cardiaco o por un aumento del tono vagal y se puede
revertir con un agente anticolinrgico. Esto se puede observar en algunos
nios con cardiopatas congnitas y se pueden ver en casos de sobredosis
de clonidina o digoxina.
La adrenalina (epinefrina) es el medicamento alternativo usado para tra-
tar la bradicardia sintomtica. La bradicardia sintomtica se defne como
mala perfusin asociada a la frecuencia cardiaca baja. El abordaje inicial
para la bradicardia es proveer oxigenacin y ventilacin adecuadas. Si la
REGRESO
AL CASO
83
frecuencia cardiaca es de 60/min con signos de mala perfusin pese a la
oxigenacin y ventilacin efectivas, debe realizar compresiones torcicas
con la ventilacin. Si estas intervenciones no son efcaces, entonces pue-
de administrar adrenalina para aumentar la frecuencia cardiaca. La dosis
de adrenalina para la bradicardia sintomtica que no responde a las inter-
venciones respiratorias es la misma que se utiliza en caso de paro cardia-
co (es decir, 0,01 mg/kg).
11J Cules son algunas de las causas frecuentes de bradicardia en lac-
tantes y nios?
A menudo, la bradicardia se produce por hipoxemia, hipercapnia o am-
bas. La hipoxemia es la causa ms frecuente. Otra causa relativamente
frecuente de bradicardia en nios es la isquemia cardiaca. A menudo eso
se produce por shock grave o se puede ver en los momentos posteriores
al paro, cuando se restaura un ritmo pero el corazn ha estado aturdido y
tiene una respuesta escasa a la estimulacin con catecolaminas endge-
nas u exgenas. La bradicardia se puede observar en nios con enferme-
dad cardiaca, como miocardiopata o cardiopata congnita con lesin
del sistema de conduccin despus de una ciruga cardiaca. En los
casos de bradicardia primaria en nios con cardiopata (consulte el Cap-
tulo 6 del Libro para el proveedor de SVAP), la atropina suele ser til y es
menos probable que provoque arritmias en comparacin con la adrenalina
(epinefrina).
Las causas menos frecuentes de bradicardia, como se seal antes, son
afecciones que aumentan el tono vagal, como la intoxicacin farmacolgi-
ca con narcticos, clonidina y concentraciones sricas elevadas de digoxi-
na, y tambin el aumento del tono vagal que se produce cuando hay lesin
cerebral o aumento de la presin intracraneal.
11K Cmo decide si un lactante o nio con bradicardia necesita interven-
cin?
En el algoritmo de SVAP para bradicardia con pulso en pacientes
peditricos para el tratamiento de un lactante o nio con bradicardia,
se recomienda basar las intervenciones en la gravedad de los sntomas
defnidos segn los signos clnicos de la perfusin del nio asociada a la
bradicardia.
Cundo se debe proporcionar RCP a un lactante o nio con bradi-
cardia?
Algunos pacientes con bradicardia crnica se adaptan a la bradicardia
bastante bien y mantienen una perfusin adecuada y no necesitan una
intervencin, incluso si su frecuencia cardiaca es inferior a 60/min. Sin
embargo, los lactantes dependen particularmente de la frecuencia car-
84
diaca para mantener un gasto cardiaco adecuado y, en general, no toleran
bien la bradicardia. Por lo tanto, si el lactante o nio con mala perfusin
(es decir, ausencia de pulsos distales, extremidades fras, relleno capilar
prolongado y alteracin del estado de conciencia) no mejora en respuesta
al soporte de la ventilacin con oxgeno al 100%, debe administrar compre-
siones torcicas con la ventilacin y prepararse para administrar adrenalina.

12A Segn su evaluacin general, cul es su impresin del estado de la
lactante?
Debe preocuparle mucho el aspecto de la lactante. Tiene dicultad res-
piratoria con respiraciones con quejido espiratorio y color marmreo
con irritabilidad. Este cuadro clnico sugiere enfermedad del tejido pulmo-
nar, que a menudo se ve complicada por hipoxemia.
12B La nia necesita intervencin inmediata?
Si, la nia presenta difcultad respiratoria grave.
Sus primeras acciones deben ser llamar para pedir ayuda adicional de
modo que pueda colocar rpidamente a la lactante un dispositivo con
oxgeno de ujo alto, un monitor cardiaco y un oxmetro de pulso y
establecer un acceso vascular. El trabajo respiratorio de la lactante es
bueno, de modo que no hay una necesidad evidente de brindar sostn de
la ventilacin en este momento.

12C Cmo categoriza el estado de la lactante ahora?
La lactante tiene taquicardia (>200/min) con mala perfusin.
REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
85
12D Se trata de un ritmo con complejo estrecho o con complejo ancho?
Dado que la frecuencia cardiaca supera ampliamente los 200/min y que la
historia clnica no sugiere que el shock produzca la taquicardia (es decir,
una taquicardia sinusal), probablemente se trate de una taquicardia su-
praventricular (TSV). Cuando se observa un ritmo rpido en el monitor, lo
siguiente que se debe determinar es si el ritmo es estrecho o ancho.
Por qu es importante esa distincin?
Un ritmo estrecho (0,08 s) es supraventricular, mientras que un ritmo
ancho (>0,08 s) puede ser un ritmo supraventricular con conduccin
aberrante o una taquicardia ventricular (TV). Dado que esa discriminacin
a menudo resulta difcil, debe tratar una taquicardia con complejo ancho
como TV a menos que se sepa que el nio tiene conduccin aberrante.
Cuando el paciente tiene mala perfusin y taquicardia de complejo ancho,
est indicada la cardioversin sincronizada temprana. Si el nio tiene una
taquicardia con complejo estrecho, puede intentar una conversin farma-
colgica si se dispone inmediatamente de un acceso i.v. o i.o.
12E Cul es su decisin sobre esta lactante y qu acciones llevar a
cabo?
En este caso, las recomendaciones para el tratamiento se basan en el
Algoritmo para taquicardia con pulso y mala perfusin en pacientes
peditricos (consulte el Captulo 6 en el Libro para el proveedor de SVAP).
Si tiene mala perfusin, es probable que la lactante necesite cardioversin
sincronizada. Pero si ya ha establecido un acceso vascular (o puede ha-
cerlo rpidamente), puede hacer un primer intento de convertir el ritmo con
una dosis de adenosina en una infusin rpida por va i.v. de 0,1 mg/kg
(mximo para la primera dosis: 6 mg). Tambin puede tratar de convertir
el ritmo con una maniobra vagal colocando agua helada en una bolsa o
en un guante apoyados sobre la cara del lactante (sin obstruirle la nariz),
siempre y cuando las maniobras vagales no retrasen la cardioversin elc-
trica o farmacolgica. Para ver ms informacin sobre el tratamiento de
una TSV, consulte el Captulo 6 del Libro para el proveedor de SVAP.
Esta lactante est irritable y tiene bastante energa a pesar de la mala per-
fusin. En este contexto, el proveedor avanzado puede considerar el uso
de sedacin antes de la cardioversin. Administre sedantes con precau-
cin usando una dosis pequea de una benzodiazepina (midazolam 0,05
mg/kg es una opcin razonable) para provocar amnesia durante la descar-
ga (consulte Farmacologa, en el sitio web www.americanheart.org/cpr).
86
12F Qu accin(es) realizara si la lactante tuviera pulsos distales bien
palpables con este ritmo?
La presencia de buenos pulsos indica que esta lactante tiene una perfu-
sin adecuada y no necesita cardioversin inmediata. En su lugar, puede
probar con maniobras vagales y adenosina tras establecer un acceso
i.v./i.o. Adems, debe consultar con un cardilogo especialista en pediatra
o con otros proveedores especialistas para que ayuden en el tratamiento.

12G Qu debe hacer ahora y por qu?
Dado que hay un acceso vascular establecido en la lactante, es razonable
administrar una dosis de adenosina (0,1 mg/kg). Recuerde que este fr-
maco requiere un mtodo de 2 jeringas para administracin rpida. A me-
nudo, se usa una llave de paso de tres vas para que el frmaco se pueda
administrar de forma rpida y se siga inmediatamente de solucin salina
fsiolgica para aclarar, lo cual ayuda a distribuir el frmaco en la circula-
cin central. Si la dosis inicial no es efcaz, se puede duplicar y administrar
esa dosis una vez.

12H Cmo categoriza el estado de la lactante ahora?
La perfusin de la lactante ha mejorado despus de una cardioversin
exitosa a un ritmo sinusal. La lactante todava presenta evidencia de
enfermedad del tejido pulmonar, que probablemente sea secundaria a
edema pulmonar causado por insufciencia cardiaca congestiva inducida
por la taquicardia.
12I Cules son sus acciones ahora?
En este momento, el mejor abordaje suele ser la observacin atenta
antes que la administracin de un frmaco vasoactivo. Recuerde que
la TSV puede estar inducida por catecolaminas, as que administrar una
catecolamina podra reiniciar la TSV. Debe realizar ECG un para analizar
el ritmo. El proveedor experimentado puede observar si detecta ondas
delta u otras alteraciones. Adems, si todava no se ha hecho, est indica-
da la consulta con un cardilogo especialista en pediatra.
REGRESO
AL CASO
REGRESO
AL CASO
87
12J Cules son otras causas de taquicardia con complejo estrecho?
La decisin inicial (diagnstico diferencial) respecto de las causas de una
taquicardia con complejo estrecho es entre TSV y taquicardia sinusal. El
nio con taquicardia sinusal suele tener antecedentes compatibles con
la causa de la taquicardia, como shock, sepsis, ebre alta o vmitos
y diarrea, que llevan a una deshidratacin grave. Generalmente, la
TSV se asocia a una va de conduccin adicional para la conduccin de
impulsos en el corazn (consulte el Captulo 6 del Libro para el Proveedor
de SVAP). Otras causas cardiacas de la taquicardia con complejo estrecho
son el futter (aleteo) auricular y la fbrilacin auricular, pero esos ritmos no
son frecuentes en lactantes a menos que tengan una cardiopata congnita
de base.
12K Cules son algunas de las causas de la taquicardia con complejo
ancho en lactantes y nios?
Como se ha sealado antes, una taquicardia con complejo ancho pue-
de producirse por la conduccin aberrante de una TSV, pero se debe
tratar la taquicardia con complejo ancho como una TV a menos que se
sepa que el nio tiene conduccin aberrante. La taquicardia con complejo
ancho es un ritmo relativamente poco frecuente en nios, pero se puede
observar en nios con miocardiopata, miocarditis, cardiopata cong-
nita, ingestin de frmacos (en especial, antidepresivos tricclicos) y
alteracin electroltica, particularmente hipercaliemia. En nios con
funcin o anatoma cardiacas anormales por cualquiera de los motivos
antes sealados, la hipomagnesemia o la hipocalcemia pueden predispo-
ner al desarrollo de TV.

REGRESO
AL CASO
1
Concepto de equipo de resucitacin
Introduccin
Durante una resucitacin, las tareas que se deben realizar son muchas. Por eso se nece-
sita un trabajo en equipo. El trabajo en equipo implica dividir las tareas, multiplicando as
las posibilidades de que la resucitacin tenga xito.
Los equipos con xito no solamente tienen conocimientos mdicos y dominio de las habi-
lidades de resucitacin, sino que tambin muestran una comunicacin y una dinmica de
equipo eficaces. Esta seccin trata la importancia de las funciones dentro del equipo, las
conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de la
dinmica de los equipos de resucitacin eficaces.
Durante el curso, tendr la posibilidad de practicar cumpliendo diferentes funciones como
coordinador y miembro de un hipottico equipo de resucitacin, e incluso podr ser el
coordinador del mismo.
Objetivos
de aprendizaje
Al finalizar esta parte, usted debera ser capaz de:
1. Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no slo sus
funciones, sino tambin las del coordinador del equipo
2. Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no slo sus
funciones, sino tambin las de los miembros del equipo
3. Explicar por qu la base de una resucitacin exitosa es el dominio de las habilidades
bsicas y la dinmica de equipo eficaz
4. Describir los elementos importantes de una dinmica de equipo de resucitacin eficaz
Datos
fundamentales:
Comprender las
funciones del equipo
Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci-
tacin debe comprender no slo sus funciones, sino tambin las de los otros miem-
bros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudar a prever:
Qu acciones se realizarn a continuacin
Cmo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo
2
Funciones del coordinador y los miembros del equipo
Funcin del
coordinador
del equipo
El coordinador de un equipo tiene mltiples funciones. El coordinador del equipo:
Organiza al grupo
Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo
Respalda a los miembros del equipo
Es un modelo de trabajo en equipo
Entrena y prepara
Facilita la comprensin
Se concentra en la atencin integral del paciente
Todo equipo de resucitacin necesita un coordinador que organice las acciones del grupo.
El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se
realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las
acciones de cada uno de los miembros del equipo. La funcin del coordinador de un
equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a msicos individuales. Como
director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que sabe
cmo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical.
Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades
especficas que se necesita realizar durante la resucitacin. Este nivel de pericia es nece-
sario porque a veces el coordinador del equipo debe respaldar o reemplazar a un miem-
bro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada.
La funcin del coordinador del equipo incluye tambin ser un modelo de trabajo en equi-
po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estn
interesadas en la resucitacin. El coordinador del equipo debe ser un maestro o gua que
ayude a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo.
Despus de la resucitacin, el coordinador del equipo puede preparar un anlisis, una cr-
tica y prcticas como preparacin para el siguiente intento de resucitacin.
El coordinador del equipo ayuda, adems, a que los miembros del equipo comprendan
por qu ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo
debe poder explicar al equipo por qu es fundamental que minimicen las interrupciones
de las compresiones torcicas, compriman fuerte y rpido, se aseguren de que el
pecho regrese a su posicin original y ventilen lo necesario, no en exceso!.
Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador
est atento a la atencin integral del paciente.
Funcin de
los miembros
del equipo
Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron
entrenamiento y estn autorizados para realizar dentro del alcance de su prctica. Para el
xito del equipo de resucitacin, es fundamental que los miembros del equipo:
Comprendan claramente las funciones asignadas
Estn preparados para cumplir con las responsabilidades de su funcin
Tengan prctica en las habilidades de la resucitacin
Tengan buen conocimiento de los algoritmos
Estn dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitacin sea un xito
3
Si usted no tiene la responsabilidad de dirigir la resucitacin en calidad de coordina-
dor del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas especficas, tales como
seleccionar frmacos, interpretar ritmos o tomar decisiones mdicas. Pero s se espera
que domine las tareas de las que es responsable y est dispuesto a hacer todo lo necesa-
rio para contribuir al xito del intento de resucitacin.
Elementos de la dinmica de un equipo de resucitacin eficaz
1
Circuito cerrado
de comunicacin
Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitacin, el coordinador del
equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicacin mediante estos pasos:
1. El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo.
2. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo ha escuchado y
entendido el mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener
contacto visual con el miembro del equipo.
3. El coordinador del equipo escucha la confirmacin del miembro del equipo de que la
tarea ya se realiz antes de asignarle otra tarea.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Asignar otra tarea despus de recibir la confirmacin
verbal de que una tarea ya est realizada, por ejemplo:
Muy bien, ahora que ya est listo el acceso i.v., admi-
nistre 1 mg de adrenalina (epinefrina).
Miembros del equipo Informar al coordinador del equipo cuando empiezan
o terminan una tarea, por ejemplo: El acceso i.v. est
listo.

Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Asignar ms tareas sin preguntar o recibir confirmacin
de que una tarea est realizada.
Miembros del equipo Administrar frmacos sin avisar o confirmar verbal-
mente la orden del coordinador del equipo.
Olvidar informar de que un frmaco ya fue adminis-
trado o un procedimiento ya fue realizado.
Empezar a hablar sin antes confirmar que ha recibido
claramente el mensaje.
2
Mensajes claros
Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar
caracterstica, y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y rdenes
se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicacin no es clara,
puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administracin de fr-
macos. Por ejemplo: El paciente recibi propofol intravenoso? Puedo realizar la cardio-
versin? No, entend que haba que administrarle propranolol.
Los gritos pueden impedir la interaccin eficaz de los miembros del equipo. En todo
momento solamente debe hablar una persona a la vez.
4
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Animar a los miembros del equipo a que hablen con
claridad
Miembros del equipo Repetir la orden de prescripcin de un frmaco
Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca
de una orden
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Mascullar o decir oraciones incompletas
Dar mensajes u rdenes de prescripcin de frmacos
que no sean claras
Alzar excesivamente la voz o gritar
Miembros del equipo Sentirse subestimados porque los mensajes son breves
y usan un vocabulario caracterstico
3
Funciones y
responsabilidades
claras
Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. As
como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es
nico y fundamental para que la actuacin del equipo sea eficaz. Cuando no estn claras
las funciones, la actuacin del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones
no estn claras son:
Que una misma tarea se realice ms de una vez
Que se olvide realizar tareas esenciales
Que cada miembro del equipo acte por su cuenta
Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las
tareas. Los miembros del equipo deben avisar cundo pueden realizar una tarea adicional,
si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a
participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Definir claramente las funciones de todos los miembros
del equipo en el mbito clnico
Miembros del equipo Pedir y realizar tareas que estn claramente definidas
y sean acordes a su nivel de habilidad
Pedir que se les asigne una nueva tarea o funcin si la
asignada es demasiado difcil de realizar de acuerdo
con su nivel de competencia o experiencia
5
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que
estn disponibles
Asignar tareas a miembros del equipo que no estn
seguros de sus responsabilidades
No distribuir las tareas equitativamente, de forma que
algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy
pocas
Miembros del equipo Evitar aceptar tareas
Aceptar tareas que superan su nivel de competencia
o pericia
4
Conocer las propias
limitaciones
Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones,
pero adems, el coordinador del equipo debe conocerlas tambin. Este conocimiento per-
mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda
para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo
deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina-
dor del equipo.
No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de estrs de una resu-
citacin real. Si va a necesitar ayuda adicional, pdala lo antes posible. Recuerde que
pedir ayuda no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de ms
ayuda de la necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativa-
mente en la evolucin del paciente.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo
y miembros del equipo
Pedir asistencia lo antes posible y no esperar a que
la situacin del paciente se deteriore hasta el punto
de que recibir ayuda sea una cuestin crtica
Pedir consejo a personal con ms experiencia cuan-
do el estado del paciente empeore pese al tratamien-
to primario
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo y
miembros del equipo
Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a
realizar una tarea que usted no puede realizar porque
est realizando otras actividades aunque realizar esa
tarea sea una parte fundamental del tratamiento
Miembros del equipo Utilizar o iniciar una terapia o tratamiento desconoci-
dos sin pedir consejo al personal con ms experiencia
Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay
ayuda disponible
6
5
Compartir
los conocimientos
Compartir la informacin es un componente esencial para la actuacin eficaz del equipo.
Es posible que los coordinadores del equipo se limiten a un nico tratamiento o enfoque
diagnstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitacin del enfoque (lla-
mados tambin errores de fijacin) son:
Todo est bien
sta es la nica manera correcta
Cualquier cosa menos eso
Cuando los intentos de resucitacin no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y
hablen como un equipo. Bien, hemos hecho lo siguiente... Se nos ha olvidado algo?
Los miembros del equipo deben informar al coordinador de cualquier cambio en el estado
del paciente para asegurarse de que las decisiones se tomen teniendo en cuenta toda la
informacin disponible.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Fomentar un entorno en el que se comparta la
informacin y se pidan sugerencias si hay dudas sobre
las mejores intervenciones que realizar a continuacin
Pedir buenas ideas para diagnsticos diferenciales
Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo,
si era necesario un acceso i.v. o si se deban
administrar frmacos)
Miembros del equipo Compartir la informacin con los dems miembros
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento
Pasar por alto o no examinar signos clnicos
relevantes para el tratamiento
Miembros del equipo Ignorar informacin importante para mejorar su funcin
en el equipo
6
Intervencin
constructiva
Durante un intento de resucitacin, quizs el coordinador del equipo o uno de los miem-
bros deba intervenir si se va a realizar una accin que podra ser inadecuada en ese
momento. La intervencin constructiva es necesaria, pero se debe realizar con tacto. Los
coordinadores deben evitar la confrontacin con los miembros del equipo. En cambio,
deben llevar a cabo una sesin de anlisis crtico si se requiere una crtica constructiva.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Pedir que se inicie una intervencin diferente si sta es
prioritaria
Miembros del equipo Sugerir un frmaco o dosis alternativos con seguridad
Cuestionar a un colega que est a punto de cometer
un error
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo No reasignar otra tarea a un miembro del equipo que
est tratando de trabajar ms all de su nivel de habili-
dad
Miembros del equipo Ignorar a un miembro del equipo que est a punto de
administrar un frmaco de forma incorrecta
7
7
Revaluacin
y resumen
Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es controlar y revaluar:
El estado del paciente
Las intervenciones que se han realizado
Los hallazgos de las evaluaciones
Una buena prctica es que el coordinador del equipo resuma esa informacin en voz alta
para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucitacin
y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente puede
cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar el diag-
nstico diferencial inicial. Pida tambin informacin y resmenes del registrador de cdigo.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Dirigir constantemente la atencin a decisiones sobre
diagnsticos diferenciales
Repasar o mantener un registro continuo de los fr-
macos y tratamientos administrados y de la respues-
ta del paciente
Centrar la atencin claramente en cambios significati-
vos en el estado clnico del paciente y aumentar el
control (por ejemplo, frecuencia de respiracin y presin
arterial) si el estado del paciente se deteriora
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo No cambiar una estrategia de tratamiento aunque
informacin nueva avale un cambio
No informar al personal recin llegado de la situacin
actual y de los planes de accin a seguir
8
Respeto mutuo
Los mejores equipos estn formados por miembros que se respetan mutuamente, tra-
bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitacin de alto
rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de
resucitacin, independientemente de la posible formacin adicional o experiencia que el
coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.
Qu debe hacer
Usar un tono de voz amigable y controlado
Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente
no le entienden
Coordinador del equipo Reconocer las tareas que se han realizado correcta-
mente diciendo: Gracias, buen trabajo!
Qu no debe hacer
Gritar a los miembros del equipo; cuando una perso-
na levanta la voz, otros tambin lo harn
Comportarse de forma agresiva, confundiendo el
comportamiento directivo con la agresividad
No interesarse por los dems
Recursos para el manejo respiratorio
ndice
Sistemas de suministro de oxgeno ................................................................................. 3
Sistemas de suministro de fujo alto y fujo bajo ......................................................... 4
Sistemas de fujo bajo ................................................................................................. 4
Sistemas de fujo alto .................................................................................................. 6
Accesorios para la va area ............................................................................................ 9
Cnula orofarngea ...................................................................................................... 9
Cnula nasofarngea .................................................................................................. 10
Ventilacin con bolsa-mascarilla .................................................................................... 13
Entender el equipo para ventilacin con bolsa-mascarilla ......................................... 14
Seleccionar y preparar el equipo ................................................................................ 20
Poner en posicin al nio ........................................................................................... 21
Ventilacin con bolsa-mascarilla ................................................................................ 22
Monitorizar la efcacia de la ventilacin ...................................................................... 25
Minimizar el riesgo de distensin gstrica ................................................................. 26
Procedimiento para la intubacin endotraqueal ............................................................. 29
Reunir el equipo y el personal .................................................................................... 31
Preparar al nio para el procedimiento ...................................................................... 35
Realizar el procedimiento de intubacin endotraqueal .............................................. 37
Confrmar la colocacin correcta del tubo endotraqueal ........................................... 38
Identifcar y tratar la causa del deterioro agudo ......................................................... 43
Neumotrax a tensin ..................................................................................................... 46
Mascarilla larngea .......................................................................................................... 47
Traqueotoma de emergencia ......................................................................................... 48
Apndice ............................................................................................................................. 48
Dispositivos para monitorizar la funcin respiratoria ...................................................... 49
Oximetra de pulso ................................................................................................... 49
Monitorizacin del CO
2
espirado ................................................................................ 54
Aspiracin ...................................................................................................................... 57
Tcnica para intubacin endotraqueal ........................................................................... 60
Uso del laringoscopio ............................................................................................... 60
Cmo visualizar la epiglotis ...................................................................................... 61
Procedimiento detallado de intubacin .................................................................... 63
Secuencia de intubacin rpida ............................................................................... 65
Confguracin inicial del respirador ........................................................................... 66
Resolucin de problemas durante la ventilacin del paciente intubado ................... 69
Presin positiva no invasiva en la va area ................................................................... 71
Presin continua positiva en la va area .................................................................. 71
Presin positiva bifsica en la va area ................................................................... 73
Presin positiva al fnal de la espiracin ........................................................................ 73
Referencias ......................................................................................................................... 75
2008 Edicin en espaol: American Heart Association 3
Sistemas de suministro de oxgeno
Introduccin Cuando hay una enfermedad o lesin grave, es comn que la captacin
de oxgeno por parte de los pulmones y el transporte de oxgeno a los
tejidos estn afectados y, al mismo tiempo, es posible que aumente la
demanda de oxgeno de los tejidos. Se debe administrar oxgeno en
concentraciones altas a todos los nios gravemente enfermos o heridos
que tengan insufciencia respiratoria, shock o depresin del sistema
nervioso central. En cuanto sea posible, se debe agregar humidifcacin a
los sistemas de suministro de oxgeno para prevenir la obstruccin de las
vas areas pequeas por secreciones secas.
Cmo
administrar
oxgeno
a un nio
consciente
Cuando se intente administrar oxgeno a un nio que est consciente,
el deseo de mejorar el suministro de oxgeno se deber sopesar con el
efecto adverso del aumento de la agitacin que se puede producir al
colocar un equipo de suministro de oxgeno (como mascarilla o cnula) al
nio. La ansiedad puede aumentar el consumo de oxgeno y la difcultad
respiratoria. Por ese motivo, se debe permitir que el nio consciente con
difcultad respiratoria est junto a uno de sus padres o un cuidador. Si es
necesario, se puede pedir a una persona en la que el nio confe, como la
madre o el padre, que coloque el equipo de suministro de oxgeno.
Si un mtodo de suministro de oxgeno (por ejemplo, una mascarilla) pro-
duce molestias, intente administrar el oxgeno con una tcnica alternativa
(como fujo por bolsa con oxgeno humidifcado dirigido hacia la boca y
la nariz del nio). Para prevenir an ms la agitacin, permita que el nio
consciente con difcultad respiratoria permanezca en una posicin que le
resulte cmoda para facilitar una permeabilidad ptima de la va area y
minimizar el esfuerzo respiratorio.
Cmo
administrar
oxgeno
a un nio
inconsciente
Si un nio est somnoliento o inconsciente, es posible que la va area
se obstruya a causa de una combinacin de fexin del cuello, relajacin
de la mandbula, desplazamiento de la lengua contra la parte posterior de
la pared farngea y colapso de la hipofaringe.
1,2
Use tcnicas de apertura
manual de la va area (como inclinacin de la cabeza-elevacin del
mentn o traccin de la mandbula, si hay traumatismo) para abrirla antes
de insertar una cnula orofarngea. Si no se sospecha traumatismo en el
nio y est respirando espontneamente, girarlo sobre su costado con el
cuello extendido contribuir a mantener la permeabilidad de la va area y
a prevenir que la lengua caiga hacia atrs y obstruya la va area.
Si se realiza bien, la tcnica de traccin de la mandbula es el medio
ms efectivo para abrir la va area en nios.
3
Sin embargo, a veces los
proveedores no tienen experiencia en la realizacin de la tcnica porque
no se puede realizar en algunos maniques para prctica de RCP.
Si es necesario, elimine secreciones, moco o sangre de la orofaringe y
nasofaringe mediante aspiracin. Una vez que la va area est abierta
y despejada, se puede administrar oxgeno a un nio inconsciente con
diversos mtodos.
Sistemas de suministro de ujo alto y ujo bajo
Perspectiva
general
Si los esfuerzos respiratorios espontneos son efectivos, se puede
administrar oxgeno con varios sistemas de suministro. La eleccin del
sistema debe basarse en el estado clnico del nio y la concentracin
deseada de oxgeno inspirado. Los sistemas de suministro de oxgeno se
pueden clasifcar en:
Flujo bajo/concentracin variable de oxgeno (cnula nasal, mascarilla de
oxgeno simple).
Flujo alto/alta concentracin de oxgeno (mascarillas con salida unidi-
reccional, capuchas para suministro de oxgeno, mascarillas de Venturi,
tiendas faciales y tiendas de oxgeno).
Sistemas de ujo bajo
Introduccin En un sistema de fujo bajo, el oxgeno al 100% se mezcla durante la
inspiracin con aire ambiente atrapado porque el fujo de oxgeno es
menor que el fujo inspiratorio del paciente y la mascarilla o la cnula no
forman un sello hermtico sobre la cara. La concentracin del oxgeno
suministrado est determinada por la tasa del fujo inspiratorio del
paciente y la tasa de administracin del fujo de gas, lo cual produce una
concentracin variable de oxgeno.
En teora, los sistemas de fujo bajo pueden aportar concentraciones de
oxgeno del 23% al 80%, aunque lo hacen de forma no fable. En lactantes
pequeos, incluso los sistemas de fujo bajo pueden producir una concen-
tracin alta de oxgeno inspirado. La cnula nasal y la mascarilla de ox-
geno simple son sistemas de fujo bajo.
Cnula nasal La cnula nasal es un dispositivo de suministro de oxgeno de fujo bajo
adecuado para lactantes y nios que requieren slo concentraciones
bajas de oxgeno suplementario. La concentracin neta de oxgeno
inspirado depende de la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio
y el tamao del nio.
4
Con la cnula nasal se puede administrar una
concentracin alta de oxgeno a lactantes pequeos.
No es posible determinar de forma fable la concentracin de oxgeno
inspirado a partir de la tasa de fujo de oxgeno nasal porque se ve
afectada por otros factores, tales como:
Resistencia nasal
Resistencia orofarngea
Tasa de fujo inspiratorio
Volumen corriente
Volumen nasofarngeo y orofarngeo
Una tasa de fujo de oxgeno alta (>4 l/min) a travs de una cnula nasal
irrita la nasofaringe y es posible que no mejore considerablemente la
respiracin. A menudo, la cnula nasal no aporta oxgeno humidifcado
y es posible que no administre oxgeno sufciente si los orifcios nasales
estn tapados.
Mascarilla
de oxgeno
simple
La mascarilla de oxgeno simple es un dispositivo de fujo bajo. La
concentracin mxima de oxgeno inspirado es aproximadamente
del 60% porque se produce atrapamiento de aire ambiente entre la
mascarilla y el rostro y a travs de los puertos de exhalacin, en los lados
de la mascarilla, durante la inspiracin espontnea. La concentracin
de oxgeno suministrada al paciente se reduce si la necesidad de fujo
inspiratorio espontneo del paciente es alto, si la mascarilla est foja
o si el fujo de oxgeno hacia la mascarilla es bajo. Se debe usar una
tasa de fujo de oxgeno de 6 l/min como mnimo para mantener una
concentracin aumentada de oxgeno inspirado y prevenir la reinhalacin
del CO
2
espirado.
Se pueden usar varios tipos de mascarillas para administrar oxgeno
humidifcado en una amplia gama de concentraciones. A menudo, los
lactantes y nios de hasta cuatro aos no toleran bien la mascarilla
peditrica de vinilo blando, pero es posible que los nios ms grandes la
toleren.
Sistemas de ujo alto
Introduccin En un sistema de fujo alto, la tasa de fujo y la capacidad de reservorio
proporcionan un fujo de gas adecuado para satisfacer las necesidades
de fujo inspiratorio mximo total del paciente. No se produce
atrapamiento de aire ambiente si el oxgeno se suministra a travs de
una mascarilla con un cierre hermtico o en un sistema cerrado. Los
sistemas de fujo alto pueden administrar de forma fable concentraciones
altas o bajas de oxgeno inspirado y administran concentraciones de
oxgeno fables mediante un mezclador de aire y oxgeno. Los sistemas
de fujo alto se deben usar en casos de emergencia para administrar de
forma fable una concentracin alta de oxgeno inspirado a pacientes
con hipoxia o con alto riesgo de desarrollarla. Son sistemas de fujo
alto la mascarilla con reservorio, la mascarilla con salida unidireccional
y reservorio, la capucha para suministro de oxgeno, la mascarilla de
Venturi, la tienda facial y la tienda de oxgeno.
Mascarilla
con
reservorio
La mascarilla con reservorio (Figura 1) consiste en una mascarilla
simple con una bolsa con reservorio. Suministra de manera fable una
concentracin de oxgeno inspirado del 50% al 60% siempre que la tasa
de fujo de oxgeno hacia la bolsa se mantenga sistemticamente por
encima del volumen de ventilacin por minuto del paciente. Durante la
exhalacin, parte del aire espirado fuye hacia la bolsa con reservorio y se
combina con el oxgeno fresco. Como esa parte inicial del gas espirado
llega de la va area superior y no participa en el intercambio gaseoso
respiratorio durante la respiracin anterior, sigue teniendo un contenido
alto de oxgeno.
Durante la inspiracin, el paciente toma el gas principalmente del fujo de
oxgeno fresco que entra y de la bolsa con reservorio, as que se minimiza
el atrapamiento de aire ambiente a travs de los puertos de exhalacin.
La reinhalacin de CO
2
espirado de la mascarilla se evita siempre que
la tasa de fujo de oxgeno hacia la bolsa sea superior al volumen de
ventilacin por minuto del paciente. Si la tasa de fujo de oxgeno es
sufciente y la mascarilla est bien colocada, la bolsa con reservorio no
se debe vaciar completamente durante la inspiracin. Por lo general, se
requiere una tasa de fujo de oxgeno de 10 a 12 l/min.

Figura 1. Mascarilla con reservorio.
Mascarilla
con salida
unidireccional
y reservorio
La mascarilla con vlvula unidireccional y reservorio consiste en una
mascarilla facial y en una bolsa con reservorio pero, adems, incluye lo
siguiente:
Una vlvula incorporada a un puerto de exhalacin para prevenir el
atrapamiento de aire ambiente durante la inspiracin.
Una vlvula colocada entre la bolsa con reservorio y la mascarilla para
evitar que el fujo de gas espirado llegue al reservorio.
Durante la inspiracin, el paciente toma oxgeno al 100% de la bolsa con
reservorio y del fujo de oxgeno que entra. El fujo de oxgeno hacia la
mascarilla se ajusta para prevenir el colapso de la bolsa. Se puede lograr
una concentracin de oxgeno inspirado del 95% con una tasa de fujo
de oxgeno de 10 a 15 l/min y el uso de una mascarilla facial con un sello
hermtico sobre la cara.
Capucha para
suministro de
oxgeno
La capucha para suministro de oxgeno es una estructura transparente de
plstico que se usa para cubrir la cabeza de un recin nacido o lactante
pequeo. Por lo general, las concentraciones de oxgeno del 40% al 60%
se logran con tasas de fujo de oxgeno altas (10 l/min). Una tasa de fujo
adecuada es esencial para prevenir la reinhalacin de aire espirado.
Entre las ventajas de la capucha para suministro de oxgeno se cuentan
las siguientes:
Los lactantes la toleran bien.
Permite un acceso fcil al pecho, resto del tronco y extremidades.
Permite un control de la concentracin, temperatura y humidifcacin
del oxgeno inspirado.
El tamao de las capuchas para suministro de oxgeno limita su uso
a pacientes menores de un ao. Para minimizar la prdida de calor en
lactantes pequeos, utilice oxgeno templado y humidifcado.
Mascarilla
de Venturi
Una mascarilla de tipo Venturi es un sistema de fujo alto diseado para
administrar de manera fable y predecible concentraciones de oxgeno
inspirado controladas, de bajas a moderadas (del 25% al 60%). En este
sistema se usa un conducto especial para el paso de oxgeno en la
mascarilla, que crea una presin subatmosfrica cuyo objetivo es atrapar
una cantidad especfca de aire ambiente para que se mezcle con el fujo
de oxgeno al 100%.

Tienda
facial
Una tienda facial o mscara facial es un dispositivo de fujo alto con
forma de cubo, que con frecuencia los nios toleran mejor que una
mascarilla facial. Incluso con una tasa de fujo de oxgeno alta (de 10 a
15 l/min), no es posible lograr de forma fable concentraciones estables
de oxgeno inspirado de ms del 40% porque se inspira el aire ambiente
junto con el fujo de oxgeno. Las ventajas de la tienda facial son que
permite acceder a la cara (por ejemplo, para aspiracin) sin interrumpir
el fujo de oxgeno y puede resultar menos amenazante para un nio que
una mascarilla.
Tienda de
oxgeno
La tienda de oxgeno es una estructura transparente de plstico que
cubre la parte superior del cuerpo de un nio (o el cuerpo entero de
un lactante). Puede suministrar oxgeno a ms del 50% con tasas de
fujo alto, pero no puede suministrar de forma fable una concentracin
estable de oxgeno inspirado. El aire ambiente entra en la tienda cuando
est abierta. La tienda tambin limita el acceso al paciente. Si se utiliza
oxgeno humidifcado, el vapor resultante puede impedir la observacin
del paciente. En la prctica, la tienda no proporciona un suplemento
satisfactorio de oxgeno inspirado si se requiere ms del 30% de oxgeno
inspirado.
Accesorios para la va area
Cnula orofarngea
Descripcin La cnula orofarngea incluye una pestaa, un segmento corto bloqueador
para la mordida y un cuerpo curvo, que por lo general est hecho de plstico
y cuya forma est diseada para servir como canal de aire y conducto de
aspiracin hacia la faringe a travs de la boca. Este dispositivo se encaja
sobre la superfcie de la lengua para mantener a sta y a las estructuras
hipofarngeas blandas lejos de la pared posterior de la faringe.
Indicaciones Un dispositivo para la va area introducido por va oral y del tamao
adecuado puede aliviar la obstruccin causada por la lengua sin daar
las estructuras larngeas. Las cnulas orofarngeas se pueden usar en
nios inconscientes si los procedimientos de apertura de la va area
(por ejemplo, inclinacin de la cabeza-elevacin del mentn o traccin
de la mandbula) no logran mantenerla despejada y sin obstrucciones.
No se deben utilizar cnulas orofarngeas en pacientes conscientes
o semiconscientes, porque pueden provocar nuseas y vmitos. La
evaluacin clave es verifcar si el paciente tiene el refejo nauseoso o
tusgeno intacto. De ser as, no utilice una cnula orofarngea.
Complica-
ciones
Si la cnula orofarngea seleccionada es demasiado grande, puede
obstruir la laringe o causar un traumatismo de las estructuras larngeas
(Figura 2C).
Si la cnula orofarngea es demasiado pequea o no se coloca de la forma
adecuada, es probable que empuje la base de la lengua en direccin pos-
terior y sta obstruya la va area (Figura 2D).
Seleccin del
dispositivo
y procedi-
miento de
insercin
Los tamaos de las cnulas orofarngeas oscilan entre 4 y 10 cm de largo
(tamaos Guedel 000 a 4), que sern apropiados para nios de cualquier
edad. Siga estos pasos para seleccionar el tamao correcto de cnula
orofarngea y para colocarla.
Paso Accin
1 Coloque la cnula orofarngea contra el costado de la cara del nio.
El extremo de la cnula debe extenderse desde la comisura de la
boca hasta el ngulo de la mandbula, lo que produce una alineacin
apropiada con la abertura gltica (Figura 2).
2 Coloque la cnula con cuidado directamente en la orofaringe. Usar
un depresor lingual puede resultarle til.
Nota: La prctica de colocar la cnula orofarngea al revs y girarla
180 grados puede daar los tejidos y empujar la lengua hacia atrs.
3 Despus de colocar la cnula orofarngea, controle al nio y manten-
ga la cabeza y la mandbula en la posicin apropiada para mantener
la permeabilidad de la va area. Aspire las secreciones de la va a-
rea, si es necesario.
Figura 2. Seleccin de un dispositivo oral para la va area. Un dispositivo para la
va area del tamao adecuado alivia la obstruccin causada por la lengua sin daar
las estructuras larngeas. El tamao apropiado se puede calcular sosteniendo el
dispositivo para la va area junto a la cara del nio (A). El extremo del dispositivo
para la va area debe terminar en una posicin apenas ceflica con respecto al
ngulo de la mandbula (lnea punteada), lo que produce una alineacin apropiada con
la abertura gltica (B). Si el dispositivo oral para la va area es demasiado grande, el
extremo se alinear por detrs del ngulo de la mandbula (C) y obstruir la abertura
gltica empujando la epiglotis hacia abajo (C, fecha). Si el dispositivo oral para la va
area es demasiado pequeo, el extremo se alinear muy por encima del ngulo de la
mandbula (D) y aumentar la obstruccin de la va area empujando la lengua hacia
la hipofaringe (D, fechas). Adaptado con permiso de Cot y Todres.
Cnula nasofarngea
Descripcin Una cnula nasofarngea es un tubo de caucho o plstico blando que
forma un conducto de aire entre las fosas nasales y la faringe (Figura 3).
Indicaciones A diferencia de los dispositivos orales para la va area, las cnulas
nasofarngeas se pueden utilizar en pacientes conscientes o semicons-
cientes (pacientes que tienen el refejo nauseoso o tusgeno intacto).
Tambin pueden resultar tiles en nios con obstruccin de la va area
superior que presentan alteraciones neurolgicas. El dispositivo se puede
utilizar para minimizar el traumatismo nasofarngeo cuando se requiere
aspiracin frecuente.
Complica-
ciones
Se debe tener la precaucin de insertar la cnula con delicadeza para
evitar complicaciones. El dispositivo puede irritar la mucosa o lacerar
el tejido adenoide y provocar sangrado. Esas complicaciones pueden
agravar la obstruccin de la va area y complicar su manejo.
Seleccin
del disposi-
tivo y proce-
dimiento de
insercin
Las cnulas nasofarngeas estn disponibles en los tamaos 12F a 36F. En
general, en la nasofaringe de un recin nacido a trmino se puede colocar
una cnula nasofarngea tamao 12F (el tamao aproximado de un tubo
endotraqueal de 3 mm).
Se puede usar un tubo endotraqueal acortado como cnula nasofarngea
(Figura 3A). El tubo endotraqueal acortado tiene la ventaja de ser ms
rgido y, por lo tanto, mantiene la permeabilidad de la va area porque
es menos probable que se obstruya a causa de la compresin externa
(por ejemplo, cuando hay adenoides grandes). No obstante, su rigidez
puede ser una desventaja porque es ms probable que el tubo lastime
los tejidos blandos durante la colocacin. Si se usa un tubo endotraqueal
acortado, se debe conectar frmemente a un adaptador de 15 mm para
prevenir el deslizamiento accidental del extremo proximal ms all de las
fosas nasales y hacia la nasofaringe. El tubo se puede asegurar con cinta
adhesiva, pegndolo a la nariz de manera similar a la que se pega un tubo
nasotraqueal.
Procedi-
miento
Paso Accin
1 Compare la circunferencia externa de la cnula nasofarngea con el
dimetro interno de las fosas nasales. La cnula seleccionada no
debe ser tan grande como para que mantenga excesivamente dis-
tendidos los orifcios nasales (narinas).
2 Mida la longitud. La longitud apropiada se calcula de manera aproxi-
mada por la distancia entre la punta de la nariz y el trago de la ore-
ja del paciente.
Si la cnula nasofarngea es demasiado larga, puede provocar bradi-
cardia a travs de la estimulacin vagal o puede lesionar la epiglotis
o las cuerdas vocales. La irritacin fsica de la laringe o la faringe baja
pueden provocar tos, vmitos o laringoespasmo.
3 Lubrique la va area con una sustancia soluble en agua.
4 Inserte el tubo a travs de una fosa nasal, en direccin posterior y
perpendicular al plano de la cara, y empjelo suavemente a lo largo
del suelo de la nasofaringe (Figura 3B). Si no se logra avanzar rpida-
mente la cnula, retrela y vuelva a intentar la colocacin por la otra
fosa nasal.
5 Vuelva a evaluar con frecuencia.
El moco, la sangre, los vmitos o los tejidos blandos de la faringe
pueden obstruir la cnula nasofarngea, que tiene un dimetro inter-
no pequeo. Quiz sea necesario realizar una evaluacin y aspirar con
frecuencia la va area para garantizar su permeabilidad.

Figura 3. A. Cnulas nasofarngeas. Se pueden reemplazar con un tubo endotraqueal
acortado (para contar con un dispositivo ms rgido). B. Colocacin de una cnula
nasofarngea. C. Tubo endotraqueal acortado (recortado) utilizado como cnula
nasofarngea. Observe que el adaptador estndar de 15 mm se debe reinsertar con
frmeza en el extremo proximal del tubo endotraqueal o ste se debe pegar con cinta
adhesiva a la nariz para prevenir un desplazamiento accidental.
Ventilacin con bolsa-mascarilla
Introduccin En la mayora de las emergencias que requieren ventilacin asistida,
la ventilacin efcaz con bolsa-mascarilla por lo general proporciona
una oxigenacin y ventilacin adecuadas hasta que se pueda lograr un
control defnitivo de la va area. La ventilacin con bolsa-mascarilla
puede ser tan efcaz como la ventilacin a travs de un tubo endotraqueal
durante periodos cortos, y es posible que sea ms segura. En el mbito
extrahospitalario, la ventilacin con bolsa-mascarilla puede ser sufciente
durante el traslado desde el sitio de la emergencia al hospital, en especial
si ese tiempo es corto y los proveedores no tienen experiencia en la
colocacin de dispositivos avanzados para la va area.
Todos los profesionales de equipos de salud que atienden a nios
deberan haber sido formados para la administracin de oxigenacin y
ventilacin efcaces con la tcnica de bolsa-mascarilla como el principal
mtodo de soporte de la ventilacin.
Indicaciones Si el esfuerzo respiratorio espontneo del nio es inadecuado (segn
se observe movimiento insufciente del pecho y murmullo vesicular o
frecuencia respiratoria inadecuados) a pesar de haber una va area
permeable, usted debe proporcionar ventilacin asistida. En la mayora de
las emergencias respiratorias, es posible ventilar con xito a lactantes y
nios con un dispositivo de bolsa-mascarilla, incluso en presencia de una
obstruccin parcial de la va area.
5
Temas Durante el curso para proveedores de SVAP se evaluar su desempeo en
la administracin de ventilacin efcaz con bolsa-mascarilla. Repase los
temas de esta seccin para prepararse para el curso. En esta seccin se
trata cmo realizar lo siguiente:
Entender el equipo para ventilacin con bolsa-mascarilla
Seleccionar y preparar el equipo
Poner en posicin al nio
Realizar ventilacin con bolsa-mascarilla
Monitorizar la efcacia de la ventilacin
Minimizar el riesgo de distensin gstrica
Entender el equipo para ventilacin con bolsa-mascarilla
Mascarilla
para
ventilacin
La mascarilla para ventilacin consta de un cuerpo de caucho o plstico,
un borde o una parte mullida para la cara o sello y un conector macho
estndar de 15 mm o bien un puerto de 22 mm para conectar a una bolsa
o circuito de ventilacin. La mayora de las mascarillas desechables que
se usan en lactantes y nios tienen una estructura mullida e infable con
un volumen relativamente grande bajo la mscara. En lactantes y nios
menores de 4 aos, el volumen bajo la mscara debe ser el menor posible
para disminuir el espacio muerto y minimizar la reinhalacin de gases
espirados. Lo ideal es que la mascarilla sea transparente, lo cual permite
al reanimador observar el color de los labios del nio y la condensacin en
la mascarilla (que indica exhalacin) y detectar si hay regurgitacin.
Bolsas de
ventilacin
Existen dos tipos bsicos de bolsas de ventilacin:
Las bolsas autoinfables.
Las bolsas infables por fujo.
Las bolsas de ventilacin que se usan en la resucitacin inicial suelen ser
autoinfables. Lo ms comn es usar las bolsas insufables por fujo en
el mbito hospitalario, como en las unidades de cuidados intensivos, las
salas de parto y los quirfanos.
Bolsas auto-
inables
Una bolsa autoinfable con mascarilla facial permite ventilar rpidamente a
un paciente en caso de emergencia y no requiere una fuente de oxgeno.
6

Cmo
funciona
El mecanismo de expansin de la bolsa autoinfable la llena a partir de
una fuente de gas (si est disponible) o de aire ambiente. Mientras la
bolsa se vuelve a infar, la vlvula de entrada de gases se abre y hace
penetrar el oxgeno suplementario (Figura 4A), si est disponible, o el
aire ambiente (Figura 4B) en la bolsa. Mientras se comprime la bolsa, la
vlvula de entrada de gases se cierra y se abre una segunda vlvula que
permite que el gas fuya hacia el paciente. Mientras el paciente exhala,
la vlvula de vaciado de la bolsa (vlvula unidireccional) se cierra y los
gases que exhala el paciente se liberan a la atmsfera, lo cual previene la
reinhalacin de CO
2
.
La concentracin del suministro de oxgeno a travs de la bolsa se puede
mejorar si se agrega un reservorio en la vlvula de entrada de gases para
llenar la bolsa. Se necesita una tasa mnima de fujo de oxgeno de 10 a
15 l/min (ms alta para bolsas de ventilacin ms grandes) para mantener
un volumen adecuado de oxgeno en el reservorio.
4

Figura 4. Bolsa manual autoinfable para resucitacin con mascarilla facial,
con (A y B) y sin (C y D) reservorio de oxgeno. A. Reexpansin de la bolsa con
reservorio de oxgeno. Cuando la mano del reanimador suelta la bolsa, el oxgeno
fuye hacia ella desde la fuente de oxgeno y desde el reservorio, de modo que la
concentracin de oxgeno de la bolsa se mantiene al 100%. B. Compresin de la
bolsa con reservorio de oxgeno que administra oxgeno al 100% al paciente (fecha
morada). El oxgeno fuye de forma continua hacia el reservorio. C. Reexpansin
de la bolsa sin un reservorio de oxgeno. Cuando la mano del reanimador suelta la
bolsa, el oxgeno fuye hacia ella desde la fuente de oxgeno, pero el aire ambiente
tambin queda atrapado en la bolsa, as que sta se llena con una mezcla de
oxgeno y aire ambiente. D. Compresin de la bolsa sin reservorio de oxgeno que
administra oxgeno mezclado con aire ambiente (fecha azul claro). Observe que en
las dos modalidades, el aire espirado del paciente fuye hacia la atmsfera cerca
de la conexin entre la mascarilla y la bolsa (vea las fechas grises que salen de la
mascarilla en A y C).
Conrmar
la fuente de
oxgeno
La bolsa autoinfable puede funcionar sin una fuente de oxgeno y
administrar aire ambiente. Durante la resucitacin, el fujo de oxgeno y el
reservorio se deben conectar al dispositivo en cuanto estn disponibles.
El dispositivo seguir proporcionando ventilacin aun si se desconecta la
fuente de oxgeno. Por lo tanto, el equipo de resucitacin debe verifcar
con frecuencia que el oxgeno est conectado durante la operacin
(por ejemplo, escuchar si hay fujo de oxgeno, verifcar que el tubo est
conectado correctamente y que la presin del tanque de oxgeno sea la
apropiada).
Aire ambiente
O
2
a menos
del 100%
O2 al 100%
O2
O2
O2
O2
O2
Vlvula de
seguridad
Muchas bolsas autoinfables estn equipadas con una vlvula de
seguridad que limita la presin programada a 35 a 45 cm H
2
O para
prevenir una presin excesiva en la va area. Sin embargo, cuando se
administra ventilacin durante la RCP, es posible que la presin necesaria
para administrar un volumen corriente sufciente supere esos lmites.
Si hay deterioro de la distensibilidad pulmonar o la resistencia de la va
area es alta, la presencia de una vlvula de seguridad automtica puede
producir un suministro insufciente de volumen corriente, tal como indica
una expansin inadecuada del pecho.
7
Las bolsas que se utilizan en la
ventilacin asistida durante la RCP no deben tener vlvulas de seguridad
o deben tener una vlvula que se ocluya con facilidad (es decir, que se
inactive).
Para ocluir la vlvula de seguridad, deprima la vlvula con un dedo o el
pulgar durante la ventilacin o gire la vlvula hasta la posicin de cierre.
La presin de ventilacin mxima se puede monitorizar con un manmetro
conectado al dispositivo de la bolsa-mascarilla.
Precaucin:
vlvulas de
salida con
boca de pez
o con aletas
Los dispositivos de bolsa-mascarilla autoinfables con una vlvula
de salida con boca de pez o aletas (unidireccional) no proporcionan
un fujo continuo de oxgeno hacia la mascarilla. No use este tipo de
bolsa para proveer oxgeno suplementario a un paciente que respira
espontneamente. Esta vlvula slo se abre si se comprime la bolsa o
si se forma un sello hermtico con la mascarilla sobre la cara y el nio
genera una fuerza inspiratoria signifcativa para abrir la vlvula. Aunque
estas vlvulas se pueden abrir durante la inspiracin, muchos lactantes no
pueden generar la mayor fuerza inspiratoria que se necesita para abrir la
vlvula de salida, as que es posible que no inspire la mezcla de gas con
un alto contenido de oxgeno que contiene la bolsa.
Cmo sentir
cambios
en la dis-
tensibilidad
pulmonar
El dispositivo de bolsa-mascarilla debe ser apropiado para el tamao y el
estado del paciente para que el operador pueda sentir la distensibilidad
pulmonar del paciente. Un pulmn con deterioro de la distensibilidad est
rgido o es difcil ventilarlo. Un aumento sbito de la rigidez pulmonar
durante la ventilacin con bolsa posiblemente indique una obstruccin
de la va area, una disminucin de la distensibilidad pulmonar o un
neumotrax. La distensin pulmonar excesiva, producto de demasiada
presin de insufacin, la presin positiva al fnal de la espiracin (PEEP) o
la frecuencia respiratoria alta asistida con un periodo corto de exhalacin
tambin pueden provocar la rigidez del pulmn durante la ventilacin.
PEEP La aplicacin de PEEP puede mejorar la oxigenacin en pacientes con
enfermedad del tejido pulmonar o volumen pulmonar bajo a travs del
reclutamiento de alvolos. Administre PEEP durante la ventilacin con
bolsa aadiendo una vlvula para PEEP con bola o disco con resorte
o con disco magntico al dispositivo de bolsa-mascarilla o de bolsa-
tubo. No use equipos de resucitacin manuales autoinfables equipados
con vlvulas para PEEP para proporcionar CPAP durante la respiracin
espontnea porque la vlvula de salida de la bolsa requiere una presin
inspiratoria negativa alta para abrirse.
Bolsas
inables
por ujo
Las bolsas de ventilacin infables por fujo requieren un fujo de gas para
funcionar. Se usan principalmente en el mbito hospitalario, por ejemplo,
en unidades de cuidados intensivos o quirfanos. Las bolsas infables
por fujo a menudo reciben el nombre de bolsas de anestesia porque se
usaban con frecuencia para administrar ventilacin durante la ciruga. La
ventilacin segura y efcaz con esos dispositivos requiere ms experiencia
de la necesaria para usar equipos de resucitacin autoinfables manuales.
Para lograr la ventilacin, el proveedor debe ser capaz de ajustar el
fujo de gas fresco y la vlvula de salida de control y de asegurarse de
que haya un sello hermtico con la mascarilla facial. Por esos motivos,
slo las personas entrenadas y experimentadas deben usar equipos de
resucitacin manuales infables por fujo.
8
Una bolsa de ventilacin infable por fujo
9
se compone de una bolsa con
reservorio con un conector estndar de 15 mm/22 mm, un puerto de
entrada de gas fresco y un puerto de salida (Figura 5). Por lo general, el
puerto de salida incluye una vlvula o pinza ajustable. El volumen de las
bolsas con reservorio es el siguiente:
Edad Volumen de la bolsa con reservorio (ml)
Lactantes 500
Nios 600 a 1.000
Adultos 1.500 a 2.000

Figura 5. Bolsa infable por fujo. A. Con manmetro de presin.
B. Sin manmetro de presin.
Cmo
funciona
Las bolsas infables por fujo no contienen una vlvula unidireccional, as
que la composicin del gas inspirado est determinada por la tasa de
fujo de gas fresco. La nica vlvula del sistema es la vlvula espiratoria o
de disminucin de la presin. Esta vlvula se debe ajustar para mantener
el volumen del gas en la bolsa con reservorio con el fn de mantener la
presin positiva adecuada y permitir una tasa de entrada de oxgeno
sufciente para evitar los gases espirados.
Durante la ventilacin con una bolsa infable por fujo, ajuste la entrada de
gas fresco para que sea de al menos 250 ml/kg por minuto. Un aumento
de la tasa de entrada de gas fresco disminuye el riesgo de reinhalacin de
CO
2
. Se recomienda que haya un manmetro de presin conectado como
gua para prevenir una presin de insufacin excesiva y para monitorizar
la regularidad de la insufacin con cada respiracin. No obstante, es la
elevacin del pecho ms que la presin que indica el manmetro lo que
seala si la ventilacin es ecaz.
a. Bolsa
b. Conector
c. Puerto de
entrada de
oxgeno
d. Puerto de salida
con vlvula
ajustable
e. Puerto de
monitorizacin
de presin
A continuacin se presentan algunas complicaciones que se pueden
producir por ajustar inadecuadamente la vlvula de disminucin de
presin.
Si... entonces... Complicacin
la vlvula de
disminucin de
presin ofrece
demasiada resistencia
al fujo que sale de la
bolsa
la bolsa se distiende y
produce una presin
alta en la va area
Posibilidad de
barotrauma y posible
obstruccin del retorno
venoso con posibilidad
de hipotensin
la bolsa se vuelve a
llenar lentamente
la frecuencia de
ventilacin est
limitada
Frecuencia de
ventilacin o volumen
corriente inadecuados
se abre demasiado la
vlvula de disminucin
de presin
los gases salen de la
bolsa con demasiada
rapidez y la bolsa con
reservorio se colapsa
cuando se comprime
Si la bolsa se colapsa,
ser imposible lograr
una ventilacin efcaz
(frecuencia y/o volumen
corriente) hasta que
se vuelva a llenar el
reservorio
Uso durante
la ventilacin
espontnea
Los sistemas de ventilacin infables por fujo se pueden usar para
administrar oxgeno suplementario durante la ventilacin espontnea
incluso en lactantes pequeos, porque no hay vlvulas de fujo para abrir
durante la inspiracin.
Cuando se usa para administrar oxgeno suplementario, la tasa de
ujo de gas fresco hacia la bolsa insuable por ujo debe ser al menos
3 veces mayor que la ventilacin por minuto del paciente; si no, es
posible que la eliminacin de CO
2
espirado sea inadecuada.
Adems, se puede administrar PEEP o CPAP con esta bolsa cerrando
parcialmente la vlvula ajustable de disminucin de presin hasta alcanzar
el nivel deseado de PEEP (por lo general, 5 a 10 cm H
2
O). Se puede
administrar PEEP o CPAP usando nicamente una mascarilla que forme
un sello hermtico o un tubo endotraqueal o de traqueotoma.
Seleccionar y preparar el equipo
Elegir el
tamao de
la mascarilla
Existen varios tamaos distintos de mascarillas para ventilacin. La masca-
rilla debe ir desde el puente de la nariz hasta el centro del mentn y debe
cubrir la nariz y la boca, pero no debe comprimir los ojos (Figura 6). Se
debe lograr un sello hermtico con la mascarilla. Si el sello no es hermtico,
los volmenes de insufacin no sern adecuados y, en consecuencia, la
ventilacin no ser efcaz.
Figura 6. Zona correcta de la cara en la que se debe colocar la mascarilla facial.
Observe que no se aplica presin sobre los ojos.
Elegir el
tamao de
la bolsa
Las bolsas de ventilacin vienen en diferentes tamaos. Las bolsas
de ventilacin usadas para la ventilacin de recin nacidos a trmino,
lactantes y nios deben tener un volumen mnimo de 450 a 500 ml. Es
posible que las bolsas de ventilacin para neonatos (250 ml) no sean
adecuadas para proporcionar un volumen corriente efcaz y para los
periodos de inspiracin ms prolongados que requieren los neonatos
nacidos a trmino de tamao grande y los lactantes. En estudios con
maniques de tamao lactante se ha demostrado que se puede lograr una
ventilacin efcaz en lactantes usando bolsas para resucitacin peditricas
(y ms grandes).
10
Independientemente del tamao del dispositivo de bolsa-mascarilla, utilice
slo la fuerza y el volumen corriente necesarios para que el pecho se eleve
de forma visible.
Probar el
dispositivo
Se deben revisar todos los componentes de la bolsa autoinfable
y la mascarilla antes de usarlos para asegurarse de que funcionen
correctamente. Realice lo siguiente para probar el dispositivo:
Revise la bolsa para detectar posibles fugas; para ello tape la salida que
va hacia el paciente con la mano y comprima la bolsa.
Revise las vlvulas de control del fujo de gas para ver si funcionan
correctamente.
Revise la vlvula de seguridad (si la hay) para asegurarse de que se
pueda ocluir con facilidad.
Revise el tubo para el oxgeno para ver si est bien conectado al
dispositivo y la fuente de oxgeno.
Escuche si hay ruido de fujo de oxgeno hacia la bolsa.
Asegrese de que la parte mullida de la mascarilla (si la hay) se hinche
adecuadamente.
Poner en posicin al nio
Posicin
de olfateo
Durante la ventilacin con bolsa-mascarilla, quizs sea necesario mover
la cabeza y el cuello del nio con delicadeza en diversas posiciones
para determinar cul es la ptima para la permeabilidad de la va area
y la efcacia de la ventilacin. Por lo general, la posicin de olfateo sin
hiperextensin del cuello es apropiada para lactantes y menores de cuatro
aos.
Para acomodar al nio en la posicin de olfateo, colquelo en decbito
supino. Doble el cuello del nio hacia delante de los hombros mientras
extiende la cabeza sobre el cuello. Coloque la abertura del conducto
auditivo externo al nivel de la cara anterior del hombro o frente a ella
mientras se extiende la cabeza (Figura 7). Evite la hiperextensin extrema
del cuello del lactante porque puede producir obstruccin de la va area.
Es posible que los nios de ms de dos aos necesiten una almohadilla
bajo el occipucio para que la posicin de la va area sea ptima. En nios
ms pequeos y lactantes, quizs sea necesario colocar la almohadilla
debajo de los hombros o en la parte superior del torso para prevenir una
fexin excesiva del cuello, que se puede producir cuando un occipucio
prominente se apoya sobre la superfcie en la que se encuentra acostado
el nio.
Despus de poner en posicin al lactante o nio, verifque que est en la
posicin de olfateo correcta. La abertura del conducto auditivo externo
debe estar al mismo nivel que la cara anterior del hombro o frontal
(anterior) a la misma.
Figura 7. Posicin correcta para un nio de ms de 2 aos para realizar ventilacin e
intubacin traqueal. A. Con el paciente sobre una superfcie plana (como una cama
o una mesa), los ejes oral (O), farngeo (F) y traqueal (T) pasan a travs de tres planos
divergentes. B. Una sbana o toalla doblada bajo el occipucio alinea los ejes farngeo
y traqueal. C. La extensin de la articulacin occipitoatloidea produce la alineacin de
los ejes oral, farngeo y traqueal. Observe que, en la posicin adecuada, el conducto
auditivo externo queda anterior al hombro. D. Posicin incorrecta con fexin del
cuello. E. Posiciones correctas para lactantes. Observe que, en la posicin adecuada,
el conducto auditivo externo est en posicin anterior al hombro. Reproducido con
permiso de Cot y Todres.
Realizar ventilacin con bolsa-mascarilla
Tcnica de
ventilacin
con bolsa-
mascarilla
por parte
de un reani-
mador nico
A continuacin se describe un mtodo para la ventilacin con bolsa-
mascarilla por parte de un reanimador nico utilizando la tcnica de
sujecin E-C.

F
F
F
Paso Accin
1 Abra la va area y selle la mascarilla a la cara con una mano
(Figura 8).
Para abrir la va area y formar un sello entre la mascarilla y la cara, si
no se sospecha lesin de la columna cervical, incline la cabeza hacia
atrs y coloque uno o dos dedos (por ejemplo, el meique y, posible-
mente, el anular) debajo del ngulo de la mandbula para llevarla ha-
cia arriba y hacia adelante. Esa inclinacin de la cabeza y elevacin
de la mandbula simultneas abren la va area alejando la lengua de
la parte posterior de la faringe, moviendo la mandbula hacia delante
y abriendo la boca. A medida que levanta la mandbula hacia la mas-
carilla, tambin forma el sello de la mascarilla sobre la cara.
Si la cara del paciente es demasiado grande o la mano del
reanimador demasiado pequea para cubrir la brecha entre
la parte anterior de la mascarilla y la parte posterior de la
mandbula, use un dispositivo oral para la va area y la tcnica
de sujecin E-C. En ambos casos, el objetivo primario es
levantar la mandbula hacia la mascarilla, y la maniobra
secundaria es presionar la mascarilla contra la cara.
La tcnica usada para abrir la va area y formar un sello entre la
mascarilla y la cara se llama tcnica de sujecin E-C y se describe a
continuacin.
Los dedos medio, anular y meique de una mano (formando una E)
se colocan a lo largo de la mandbula para llevarla hacia adelante;
luego, el pulgar y el ndice de la misma mano (formando una C) for-
man un sello para sostener la mascarilla sobre la cara. Evite ejercer
presin sobre los tejidos blandos que estn debajo del mentn (en la
regin submentoniana) porque esa presin puede empujar la lengua
hacia la parte posterior de la faringe, lo que produce compresin y
obstruccin de la va area.
De ser posible, la boca debe estar abierta dentro de la mascarilla, ya
sea por la maniobra de traccin de la mandbula o por la colocacin
de una cnula orofarngea.
2 Con la otra mano, comprima la bolsa de ventilacin para administrar
un volumen corriente que produzca una elevacin visible del pecho.

Figura 8. Tcnica de aplicacin de la mascarilla facial con una sola mano.
Tcnica de
ventilacin
con bolsa
mascarilla
por parte
de dos
reanima-
dores
En muchas circunstancias, la ventilacin con bolsa-mascarilla realizada
por dos reanimadores es ms efcaz que si la realiza un solo reanimador,
motivo por el que se prefere cuando sea posible. La ventilacin por parte
de dos reanimadores puede ser necesaria en las siguientes situaciones:
Cuando sea difcil formar un sello entre la mascarilla y la cara.
Cuando haya una resistencia signifcativa de la va area (como asma) o
mala distensibilidad pulmonar (como neumona o edema pulmonar).
11
Cuando se necesite inmovilizar la columna cervical.
Un reanimador utiliza las dos manos para abrir la va area y mantener
frme el sello entre la mascarilla y la cara mientras el otro comprime la
bolsa de ventilacin (Figura 9). Los dos reanimadores deben observar y
asegurarse de que el pecho se eleve con cada respiracin.
Figura 9. La tcnica de ventilacin con bolsa-mascarilla por parte de dos reani-
madores puede brindar una ventilacin ms efcaz que la realizada por un nico
reanimador slo cuando hay una obstruccin signifcativa de la va area o mala
distensibilidad pulmonar. Un reanimador utiliza las dos manos para abrir la va area
y mantener frme el sello entre la mascarilla y la cara mientras el otro comprime la
bolsa de ventilacin.
Monitorizar la ecacia de la ventilacin
Parmetros
clnicos
Evale con frecuencia la efcacia de la oxigenacin y la ventilacin
mediante la monitorizacin de los siguientes parmetros para detectar
evidencia de mejora o deterioro clnicos:
Elevacin visible del pecho con cada respiracin
Saturacin de oxgeno
CO
2
espirado
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Entrada distal de aire
Respuesta del paciente (por ejemplo, aspecto, color, agitacin)
Resolver los
problemas
de la ventila-
cin inecaz
Si no se logra una ventilacin efcaz (es decir, el pecho no se eleva), haga
lo siguiente:
Vuelva a poner en posicin y a abrir la va area: intente levantar ms
la mandbula y asegrese de que el nio est colocado en la posicin
de olfateo.
Verifque que el tamao de la mascarilla sea el apropiado y asegrese
de que haya un sello hermtico sobre la cara.
Aspire la va area, si es necesario.
Revise la fuente de oxgeno.
Revise la bolsa y la mascarilla de resucitacin.
Trate la distensin gstrica.
Paciente
que respira
espontnea-
mente
En pacientes que respiran espontneamente, las respiraciones con presin
positiva poco intensas administradas con un dispositivo de bolsa-mascarilla
se deben sincronizar cuidadosamente para potenciar el esfuerzo inspiratorio
del nio. Si no se coordinan las respiraciones administradas con los
esfuerzos del nio, la ventilacin con bolsa-mascarilla puede ser inefcaz y
estimular accesos de tos, vmitos, laringoespasmo y distensin gstrica,
que difcultarn an ms la ventilacin efcaz.
Minimizar el riesgo de distensin gstrica
Introduccin Durante la ventilacin con bolsa-mascarilla es comn que se desarrolle
insufacin o distensin del estmago. El desarrollo de distensin
gstrica es especialmente probable cuando se proporciona ventilacin
asistida y el pacienta presenta obstruccin parcial de la va area o
mala distensibilidad pulmonar (es decir, cuando se requiere una presin
de insufacin muy alta). Se desarrolla si se utiliza una tasa de fujo
inspiratorio o presin de ventilacin excesivas. Tambin es ms probable
que se desarrolle distensin gstrica durante la ventilacin con bolsa-
mascarilla en pacientes inconscientes o con paro cardiaco, porque el
esfnter gastroesofgico se abre con una presin ms baja de lo normal
en esos casos. La distensin gstrica puede afectar la ventilacin efcaz
al limitar el volumen pulmonar. Es posible minimizar la distensin gstrica
mediante los siguientes pasos:
Modifcar la tcnica de ventilacin.
Colocar una sonda nasogstrica u orogstrica (es decir, descompresin
gstrica).
Aplicar presin sobre el cricoides.
Modicar
la tcnica de
ventilacin
Durante la ventilacin, minimice la distensin gstrica del paciente incons-
ciente o soporoso:
administrando la inspiracin en un segundo y dando un tiempo
adecuado para la exhalacin;
administrando sufciente volumen corriente para producir la elevacin
visible del pecho;
ventilando a una tasa ms lenta para evitar una presin inspiratoria
mxima excesiva.
Colocar una
sonda
nasogstrica
u orogstri-
ca
En pacientes intubados se debe colocar una sonda nasogstrica u
orogstrica despus de que la va area est protegida por la intubacin
endotraqueal, a menos que la distensin gaseosa abdominal obstaculice
la ventilacin con bolsa-mascarilla. La sonda gstrica obstaculiza el cierre
del esfnter gastroesofgico inferior. La colocacin de una sonda gstrica
antes de la intubacin puede aumentar el riesgo de posible regurgitacin y
aspiracin del contenido del estmago.
Aplicar pre-
sin sobre
el cricoides
Aplicar presin sobre el cricoides durante la ventilacin puede prevenir
la distensin gstrica y evitar la regurgitacin y aspiracin del contenido
gstrico.
12,13
La presin sobre el cricoides ocluye el esfago proximal al
desplazar el cartlago cricoides hacia atrs, comprimiendo el esfago entre
el anillo rgido del cricoides y la columna cervical.
Es posible que para esta tcnica se necesite un reanimador adicional
(Figura 10) si el reanimador que mantiene la mascarilla en la cara no puede
realizar presin en el cricoides.
12-14
La presin sobre el cricoides (Figura
10) slo se debe aplicar en vctimas inconscientes (es decir, que no tengan
tos ni refejo nauseoso).
12-14
La presin sobre el cricoides est indicada slo si el paciente est
inconsciente porque puede causar dolor, nuseas y vmitos en pacientes
conscientes.
Figura 10. Presin sobre el cricoides (maniobra de Sellick).
Presin
sobre el
cricoides
Siga los pasos para aplicar presin sobre el cricoides.
Paso Accin
1 Localice el cartlago cricoides.
El cartlago cricoides es el primer anillo traqueal y se puede localizar
palpando la banda horizontal prominente que se encuentra debajo
del cartlago tiroideo y la membrana cricotiroidea.
2 Aplique presin frme usando la punta de un dedo en lactantes y el
pulgar y el ndice en nios.
Evite la presin excesiva sobre el cricoides porque puede producir
compresin de la trquea y obstruccin o distorsin de la anatoma
de la va area superior.
15

Vrtebras
cervicales
Esfago ocluido
Cartlago cricoides
Procedimiento para la intubacin endotraqueal
Introduccin La ventilacin a travs de un tubo endotraqueal bien colocado es un
mtodo efcaz y fable para la ventilacin asistida. Sin embargo, la
intubacin endotraqueal requiere un entrenamiento especial y habilidad
tcnica y experiencia para colocar el tubo de forma correcta y segura en
la va area y mantenerlo en esa posicin. Es posible que la intubacin no
sea siempre apropiada fuera del mbito hospitalario, ya que depende de
factores como la experiencia y la formacin de los miembros del equipo
de salud y del tiempo de traslado.
En algunos sistemas de respuesta a emergencias mdicas, la tasa de xito
de la intubacin peditrica es relativamente baja y la tasa de complicaciones
es alta.
16
En otros sistemas escalonados de respuesta a emergencias con
mltiples niveles, es posible que los proveedores de segundo nivel que
trabajen fuera del hospital tengan sufciente formacin y experiencia para
realizar una intubacin de manera segura y efcaz.
17
Los encargados de
la terapia intensiva especfca o el personal de traslado interhospitalario
(incluido el personal de traslado en helicptero) a menudo tienen sufciente
formacin y experiencia continua para lograr una tasa de xito alta en la
intubacin endotraqueal con una tasa de complicaciones baja.
18,19
La colocacin de cualquier dispositivo avanzado para la va area en
lactantes y nios se debe realizar en un sistema sanitario que incluya
un proceso para la mejora continua de la calidad. Eso incluye el
establecimiento de protocolos (por ejemplo, que incluyan indicaciones
para la intubacin adems de confrmacin de la ubicacin del tubo),
monitorizacin del entrenamiento y adquisicin de experiencia de los
miembros del personal del equipo de salud, monitorizacin de las tasas
de complicaciones y un sistema para la mejora del entrenamiento.
Ventajas de
la intubacin
endotraqueal
La ventilacin a travs de un tubo endotraqueal bien colocado es un mto-
do efcaz y fable para la ventilacin asistida por los siguientes motivos:
La trquea est aislada del esfago, lo cual mejora la ventilacin
y el suministro de oxgeno sin producir distensin gstrica.
Se reduce el riesgo de aspiracin de contenido gstrico en los
pulmones.
Se pueden aspirar secreciones y otros restos de la va area.
Las compresiones torcicas se pueden administrar de forma continua
sin necesidad de hacer pausas para las ventilaciones.
Se pueden controlar el tiempo de inspiracin y la presin inspiratoria
mxima.
Se puede administrar PEEP o CPAP si es necesario.
Indicaciones Entre las indicaciones para la intubacin endotraqueal se incluyen:
Deterioro del control de la ventilacin por parte del SNC.
Obstruccin de la va area (es decir, funcional o anatmica).
Prdida de refejos que protegen la va area (es decir, tusgeno
o nauseoso).
Trabajo respiratorio excesivo.
Oxigenacin inadecuada a pesar de la administracin de oxgeno.
Necesidad de colocar un dispositivo avanzado para la va area y
el control de la ventilacin durante la sedacin profunda para un
procedimiento o durante el traslado del paciente.
Necesidad de controlar la ventilacin en pacientes con presin
intracraneal aumentada.
Temas Durante el Curso para proveedores de SVAP, se evaluarn sus habilidades
para realizar una intubacin endotraqueal de acuerdo con el alcance de su
prctica. Repase los temas de esta seccin para prepararse para el curso.
En esta seccin se discute cmo realizar lo siguiente:
Reunir el equipo y el personal
Preparar al nio para el procedimiento
Realizar el procedimiento de intubacin endotraqueal
Confrmar la colocacin correcta del tubo endotraqueal
Identifcar y tratar la causa del deterioro agudo
Consulte Tcnica para intubacin endotraqueal, en el Apndice para ver
informacin ms detallada.
Reunir el equipo y el personal
Lista de
compro-
bacin del
equipo
Rena todo el equipo necesario antes de realizar el procedimiento de intuba-
cin endotraqueal. sta es una lista de comprobacin de equipos y frmacos:
Tabla 1. Lista de comprobacin del equipo para intubacin endotraqueal, previa al
suceso.
S? No? Equipo
Monitor cardiaco
Manguito para la medicin automtica de la presin arterial
Equipo para infusin intravenosa
Suministro de oxgeno, equipo de conexin al dispositivo complementario
para la va area
Dispositivo detector esofgico (tcnica de aspiracin)
Dispositivo de deteccin de CO
2
espirado: capnometra (cualitativo) o
dispositivo de medicin de CO
2
espirado: capnografa (continuo, cuantitativo)
Oxmetro de pulso
Dispositivo y catter de aspiracin (confrme que funcionen; el catter debe
estar prximo a la cabeza del paciente)
Sistema de bolsa-mascarilla conectado a una fuente de oxgeno de fujo
alto
Tubos endotraqueales de tamao apropiado (para casos de emergencia, se
debe disponer de tubos de todos los tamaos; lo habitual es que, durante
el intento de intubacin, el reanimador deba tener a su alcance los tubos
correspondientes a un tamao mayor y menor que el que prev utilizar)
Gua para tubo endotraqueal
Hoja de laringoscopio (se debe disponer de hojas curvas y rectas) con un
insufado que funcione
Mango para el laringoscopio con conector y batera
Fuente de iluminacin de reserva (otro mango y hoja de laringoscopio)
Jeringa de 5 a 10 ml para comprobar mediante foco el baln del tubo endo-
traqueal (conectada al baln piloto)
Frmacos para premedicacin: lidocana, opiceos (como fentanilo), atro-
pina, relajantes musculares
Frmacos analgsicos: opiceos
Frmacos sedantes/anestsicos: etomidato, propofol, metohexital, tio-
pental, midazolam, ketamina
Frmacos paralizantes: succinilcolina, vecuronio, pancuronio
Recipiente para tubo endotraqueal (disponible comercialmente)
Dispositivos para limitar la movilidad de las manos del paciente, si es que
est despierto
Recipiente para las prtesis dentales del paciente, de ser necesario
Toalla o almohadilla para colocar bajo la cabeza del paciente (para alinear
la va area)
Materiales especializados segn sea necesario para resolver las difcultades
relacionadas con el manejo de la va area previstas o que puedan surgir
durante el procedimiento
Modifcar segn necesidad.
Tubos
endotra-
queales
Observe los siguientes puntos de referencia del tubo endotraqueal:
Marcas calibradas (en centmetros) para usar como puntos de referencia
durante la colocacin y para facilitar la deteccin de movimiento
involuntario del tubo.
Marca de las cuerdas vocales que, cuando el tubo est al nivel de la
abertura gltica, indica que la punta del tubo debe estar en la mitad de
la trquea (Figura 11).
Los tubos endotraqueales pueden tener manguito o no.
Figura 11. A. Tubo endotraqueal sin manguito con marcadores de distancia. B. Tubo
endotraqueal con manguito con marcadores de distancia.

Tubos endo-
traqueales
con
manguito
Un tubo endotraqueal con manguito debe tener un manguito de presin
baja y volumen alto. stas son algunas consideraciones sobre el uso del
tubo endotraqueal con manguito:
20-22
Se ha demostrado que, en el mbito hospitalario, los tubos endotraquea-
les con manguito son tan seguros para su uso en lactantes y nios como
los que no lo tienen, aunque no se han evaluado en recin nacidos.
Los tubos con manguito pueden ser preferibles en ciertas circunstancias,
como:
mala distensibilidad pulmonar (por ejemplo, neumona o sndrome de
difcultad respiratoria aguda);
resistencia alta de la va area (por ejemplo, estado asmtico);
fuga de aire importante en la glotis.
Los proveedores deben usar el tamao apropiado de tubo endotraqueal y
monitorizar su posicin, adems de la presin de insufacin del manguito
Marcador de
cuerdas vocales
(observe que la frmula para calcular el tamao del tubo con manguito
segn la edad difere de la que se utiliza para tubos sin manguito).
Mantenga una presin de insufacin del manguito <20 cm H
2
O.
23

Tubos
endotra-
queales sin
manguito
Los tubos sin manguito se pueden usar en lactantes y nios pequeos.
Como el estrechamiento anatmico natural al nivel del cartlago cricoides
puede actuar como manguito funcional, es posible que el tubo endotra-
queal con manguito no sea necesario.
Seleccionar
el tamao
correcto
del tubo
endotraqueal
Aunque el dimetro interno del tubo endotraqueal de tamao apropiado
puede ser ms o menos equivalente al tamao del dedo meique del nio,
calcular el tamao del tubo mediante este mtodo puede ser difcil y poco
fable.
24, 25
Estime el tamao correcto de tubo basndose en:
la talla o estatura
frmulas basadas en la edad
Calcular el tamao del tubo basndose en la talla del nio proporciona una
estimacin ms precisa del tamao apropiado del tubo endotraqueal que
la basada en la edad del nio.
26
Las cintas de resucitacin codifcadas por
colores y basadas en la talla pueden ser tiles para identifcar el tamao
correcto de tubo endotraqueal en nios que pesan aproximadamente,
hasta 35 kg.
26
Tambin hay dos frmulas basadas en la edad que se pueden usar
para calcular el tamao del tubo endotraqueal (el dimetro interno en
milmetros) en nios de 1 a 10 aos. Consulte la Tabla 2.
Todas estas estrategias slo permiten estimar el tamao apropiado
del tubo. Deben estar listos para su uso un tubo del tamao estimado,
uno con un dimetro 0,5 mm ms pequeo y otro 0,5 mm ms grande.
Despus de la intubacin, verifque si el tamao del tubo es correcto y si
est bien colocado.
Vericar si
el tamao
del tubo es
correcto
despus de
colocarlo
Para verifcar si el tamao del tubo es correcto despus de su colocacin,
asegrese primero de que la ventilacin sea adecuada. En general, si el
tamao es correcto, oir una prdida de aire con una presin sostenida en
la va area de 20 a 25 cm H
2
O.
La ausencia de una prdida de aire a pesar de la creacin de presin
sostenida en la va area superior a 25 cm H
2
O sugiere que el tubo es
demasiado grande o que se ha hinchado demasiado el manguito; esto
aumenta el riesgo de lesin en la va area. Si se ha colocado un tubo con
manguito, debe desinfarlo hasta que pueda or una prdida de aire con
una presin sostenida en la va area de 20 a 25 cm H
2
O.
Una fuga de aire audible con una presin inferior a 20 cm H
2
O sugiere
que el tubo es demasiado pequeo con relacin a la trquea del nio.
Un tubo con un tamao menor que el ptimo puede ser adecuado si el
nio no necesita presin alta en la va area, pero a menudo provoca una
prdida de aire importante si el nio tiene alta resistencia en la va area
o sus pulmones estn rgidos. Algunos respiradores pueden compensar
efcazmente una prdida de aire. El factor importante que se debe
monitorizar es la efcacia de la ventilacin.
Los tamaos recomendados de los tubos endotraqueales se presentan en la
Tabla 2.
TABLA 2. Pautas para seleccionar el tamao de hoja del laringoscopio, tubo traqueal
y catter de succin
Edad del
paciente
Hoja del
laringoscopio
Dimetro in-
terno del tubo
endotraqueal
(mm)*
Distancia desde
la mitad de la
trquea hasta
labios o encas
(cm)*
Catter de
aspiracin (F)*
Sin manguito:
Edad (aos)
4
Con manguito:
Edad (aos) + 3
4
<44 semanas
de edad
gestacional:
6 + peso (kg)
>44 semanas
de edad
gestacional:
3 tamao del
tubo (en mm)
2 x tamao del
tubo endotraqueal
(en mm)
Lactante
prematuro
Miller 0
2,5; 3,0 sin

manguito
8 5 a 6
Lactante a
trmino
Miller 0-1
Wis-Hipple 1
3,0; 3,5 sin
manguito
9 a 10 6 a 8
6 meses 3,5; 4,0 sin
manguito
10,5 a 12 8
1 ao Miller 1
Wis-Hipple 1
4,0; 4,5 sin
manguito
12 a 13,5 8
2 aos Miller 2
Macintosh 2
4,5 sin manguito
4,0 con manguito
13,5 8
4 aos 5,0; 5,5 sin
manguito
4,5 con manguito
15 10
6 aos 5,5 sin manguito
5,0 con manguito
16,5 10
8 aos Miller 2
Macintosh 2
6,0 con manguito 18 12
10 aos 6,5 con manguito 19,5 12
12 aos Macintosh 3 7,0 con manguito 21 12
Adolescente Macintosh 3
Miller 3
7,0; 8,0 con
manguito
21 12
* Las frmulas proporcionan estimaciones del tamao apropiado de tubo endotraqueal, del marcador de
distancia del tubo endotraqueal que est alineado con el labio cuando el tubo est a la profundidad correcta y
del tamao apropiado del catter de aspiracin. Deben estar listos para su uso un tubo de un tamao 0,5 mm
ms grande y otro de 0,5 mm ms pequeo que el tamao estimado.

Para las hojas Miller 0 y 1 estn disponibles modifcaciones con puerto incorporado para administrar
oxgeno. Estos dispositivos pueden reducir la probabilidad de hipoxemia durante una laringoscopia en
lactantes.
+ 4
Laringos-
copio
El laringoscopio consta de un mango, bateras y una hoja con una fuente
de luz. Revise el laringoscopio antes de la maniobra de intubacin para
asegurarse de que la hoja se inserte correctamente en el mango y de
que la luz funcione. Si la luz parpadea o no se enciende, quiz necesite
un foco nuevo o bateras nuevas en el mango. Para ms informacin,
consulte Uso del laringoscopio, en el Apndice.
Reunir al
personal
Rena al personal y asegrese de que todos los miembros del equipo
comprendan sus funciones y responsabilidades.
Preparar al nio para el procedimiento
Introduccin Prepare al nio para el procedimiento de intubacin de la siguiente
manera:
Administre oxgeno suplementario.
Asista la ventilacin si corresponde (consulte las consideraciones
especiales para la secuencia de intubacin rpida ms abajo y en
Secuencia de intubacin rpida, en el Apndice).
Inicie la monitorizacin.
Ponga en posicin al nio.
Administrar
oxgeno su-
plementario
Administre oxgeno suplementario antes de la intubacin endotraqueal
si el nio tiene un ritmo de perfusin. Administre oxgeno con fujo alto
mediante una mascarilla bien ajustada. Por lo general, varios minutos de
suministro de oxgeno limpian el aire que normalmente est presente en
los pulmones del nio. Incluso si la saturacin de oxihemoglobina (SpO
2
)
es del 100% antes de aplicar la mascarilla de oxgeno, administre oxgeno
antes de intentar una intubacin.
Asistir la
ventilacin
si corres-
ponde
Asista la ventilacin slo si el esfuerzo respiratorio del paciente es
insufciente. Asegrese de que el nio est en posicin correcta cuando
realice ventilacin asistida. (Consulte Poner en posicin al nio, ms
abajo.)
Si se ha planeado una secuencia de intubacin rpida, evite la ventilacin
con un sistema de bolsa-mascarilla de presin positiva, si es posible,
porque puede provocar distensin gstrica y aumentar el riesgo de
vmitos y aspiracin. (Consulte Secuencia de intubacin rpida, en el
Apndice.)
Si hay traumatismo de cabeza y cuello o traumatismo mltiple, inmovilice
manualmente la columna cervical durante la ventilacin y durante las
maniobras de intubacin.
Iniciar la
monitoriza-
cin
Comience a monitorizar la frecuencia cardiaca y la SpO
2
antes del
procedimiento de intubacin. En unas pocas situaciones (por ejemplo,
paro cardiaco o si no es posible lograr una ventilacin adecuada con un
dispositivo de bolsa-mascarilla), quiz sea necesario realizar la intubacin
de inmediato sin demorarse para conectar los monitores.
Durante las maniobras de intubacin, es fundamental que monitorice la
SpO
2
de forma continua.
27
Esto es especialmente importante si se ha
atenuado la respuesta de bradicardia a la hipoxemia con premedicacin
con un agente anticolinrgico (como atropina).
Poner en
posicin
al nio
Ponga en posicin al nio para prepararlo para la intubacin endotraqueal.
Alinee los ejes de la boca, la faringe y la trquea para visualizar la glotis.
(Consulte Cmo visualizar la epiglotis, en el Apndice).
En todos los pacientes, el alineamiento adecuado de cabeza y cuello se
logra por lo general cuando la abertura del conducto auditivo est por
encima o al mismo nivel de la parte superior del hombro cuando el paciente
est en decbito supino y se le observa desde un lado (Figura 7C). Cuando
la cabeza y el cuello estn alineados correctamente, el nio se ve como si
estuviera moviendo la cabeza hacia delante para oler una for.
Nios
mayores
de 2 aos
Si un nio tiene ms de 2 aos (y no se sospecha lesin de la columna
cervical), colquele la cabeza sobre una almohada pequea o toalla do-
blada
28
para facilitar el desplazamiento anterior de la cabeza sobre el
cuello simultneamente con una extensin leve del cuello; es decir, que se
debe levantar el mentn del nio para colocarlo en la posicin de olfateo
(Figura 7C).
Nota: Si se sospecha lesin de la columna cervical, utilice la estabilizacin
cervical manual para mantener la columna cervical en posicin neutra.
Nios
menores
de 2 aos
Coloque a lactantes y nios menores de 2 aos sobre una superfcie
plana con una leve extensin del cuello;
28
es decir, que se debe levantar
el mentn del nio para colocarlo en la posicin de olfateo (Figura 7E).
Los nios pequeos no necesitan el desplazamiento anterior de la cabeza
sobre el cuello porque eso se produce naturalmente al apoyar la cabeza
del paciente sobre una superfcie plana (cuando el occipucio se apoya
sobre una superfcie plana, es posible que el cuello del paciente se
fexione un poco). Colocar una almohada pequea o manta debajo de
los hombros o de la parte superior del torso del nio puede contribuir a
mantener un alineamiento correcto de la boca, la faringe y la trquea para
la intubacin.

Realizar el procedimiento de intubacin endotraqueal
Los intentos
deben ser
breves
Los intentos de intubacin deben ser breves. Si duran ms de 30
segundos, pueden producir una hipoxemia importante, en especial en
lactantes, dado que tienen un volumen pulmonar pequeo y el aumento
del consumo de oxgeno agota rpidamente las reservas de oxgeno.
En general, debe interrumpir el intento de intubacin si observa algunas de
las siguientes situaciones:
Hay hipoxemia signifcativa (descenso de la saturacin de la
oxihemoglobina)
Hay cianosis
Hay palidez
Disminuye la frecuencia cardiaca
Si se interrumpe la intubacin, se debe ventilar inmediatamente al paciente
con oxgeno al 100% con un dispositivo de bolsa-mascarilla para mejorar
la frecuencia cardiaca y la oxigenacin antes de volver a intentar la
intubacin.
Si el paciente est inestable y es difcil oxigenarlo o ventilarlo con bolsa-
mascarilla, puede considerar que la necesidad de colocar un dispositivo
avanzado para la va area supera la necesidad de corregir un descenso
transitorio de la oxigenacin o la frecuencia cardiaca durante la intubacin.
En un caso as, la intubacin la debe realizar el proveedor ms diestro o
bien debe supervisarla atentamente.
Procedi-
miento
Para realizar el procedimiento de intubacin endotraqueal, siga estos
pasos:
Paso Accin
1 Use el laringoscopio para controlar la lengua y visualizar la epiglotis y
las cuerdas vocales. Para ms detalles, consulte Cmo visualizar la
epiglotis, en el Apndice.
2 Coloque el tubo endotraqueal. Para ms detalles, consulte Procedi-
miento detallado de intubacin, en el Apndice.
3 Coloque el tubo endotraqueal de forma que el extremo est ubicado
en la porcin media de la trquea, guindose por lo siguiente:
Tubo sin manguito: coloque el marcador negro de la glotis al nivel
de las cuerdas vocales. En tubos con lneas negras punteadas, co-
loque el tubo hasta que la segunda lnea negra est justo debajo de
las cuerdas.
Tubo con manguito: inserte el manguito hasta que est colocado
justo debajo de las cuerdas vocales.
5
4 Mantenga el tubo endotraqueal en su lugar y confrme su posicin
mediante la evaluacin clnica y un dispositivo. (Consulte Confrmar
la colocacin correcta del tubo endotraqueal, ms abajo).
5 Asegure el tubo endotraqueal en la cara del paciente con adhesivo
(por ejemplo, colorante de benzona) y cinta o con un dispositivo co-
mercial.
Es posible que durante la RCP resulte difcil mantener el tubo endo-
traqueal en la posicin correcta. Se debe sujetar frmemente el tubo
endotraqueal y volver a confrmar su posicin a intervalos regulares.
Observe el marcador de distancia al nivel de los labios para detectar
el desplazamiento accidental del tubo endotraqueal. Consulte la Ta-
bla 2 para ver una distancia estimada desde la mitad de la trquea
hasta los labios o las encas.
6 Mantenga la cabeza del paciente en posicin neutra. El movimiento
excesivo de la cabeza puede desplazar el tubo de la siguiente mane-
ra:
29,30
La fexin de la cabeza o el cuello empujan el tubo ms adentro en
la trquea.
La extensin de la cabeza o el cuello hacen que el tubo se salga de
la trquea.
7 Monitorice la ubicacin del tubo durante el traslado, despus de mo-
ver al paciente (por ejemplo, de una camilla a una cama de hospital)
y si se produce un deterioro de su estado.
Nota: Consulte Confguracin inicial del respirador, en el Apndice.
Conrmar la colocacin correcta del tubo endotraqueal
Introduccin Debe confrmar la colocacin del tubo endotraqueal inmediatamente
despus de su insercin, durante el traslado del paciente, despus de
mover al paciente (por ejemplo, de una camilla a una cama de hospital) y
si se produce un deterioro de su estado. Aunque ninguno de los mtodos
de confrmacin es 100% fable, el uso de tcnicas de confrmacin
reduce los riesgos de colocacin incorrecta o desplazamiento del tubo no
detectados.
Confrme la colocacin del tubo endotraqueal mediante:
Examen fsico
Dispositivos de confrmacin
Examen
fsico
Confrme la colocacin del tubo endotraqueal mediante una exploracin
fsica:
Observe si la elevacin del pecho es adecuada y simtrica durante la

ventilacin con presin positiva.
Escuche si el murmullo vesicular es igual en los campos pulmonares

proximales y perifricos (es decir, en las axilas).
En lactantes y nios pequeos, el murmullo vesicular se puede trans-
mitir y escuchar dbilmente sobre el epigastrio. Ese sonido se diferen-
cia claramente de los sonidos fuertes de gorgoteo que se producen
cuando se ha realizado accidentalmente una intubacin esofgica.
31
La simetra y la igualdad del murmullo vesicular despus de la intubacin
endotraqueal se pueden ver afectadas por la enfermedad o lesin de base
del paciente. Si el murmullo vesicular es asimtrico antes de la intubacin
(por ejemplo, a causa de derrame pleural o neumotrax), se deben tomar
los hallazgos previos a la intubacin como referencia para la comparacin
despus de la intubacin.
Si tiene la rme sospecha de que se ha intubado el esfago, retire el tubo endo-
traqueal y ventile con bolsa y mascarilla. Si no est seguro de la ubicacin del
tubo, realice una laringoscopia directa para visualizar su posicin.
Dispositivos
de conrma-
cin
La confrmacin de la posicin del tubo endotraqueal tambin se puede
realizar usando un dispositivo de confrmacin:
Evaluacin Dispositivo
Evidencia de CO
2
espirado Dispositivo de deteccin de
CO
2
espirado y de monitoriza-
cin (por ejemplo, dispositivo
colorimtrico, capnografa)
Aspiracin de aire de la trquea Dispositivo detector esofgico

(para nios de ms de 20 kg)
con ritmo de perfusin
Mejora de la SpO
2
Oximetra de pulso
Confrmacin de que el tubo endo-

traqueal est insertado en la tr-
quea a la profundidad correcta
Radiografa de trax

Deteccin de
CO
2
espirado
y dispositivos
de monitori-
zacin
La deteccin del CO
2
espirado y los dispositivos de monitorizacin
reaccionan al CO
2
espirado a travs de un tubo endotraqueal bien
colocado. La deteccin del CO
2
espirado en pacientes que pesan
ms de 2 kg y tienen un ritmo de perfusin es especfca y sensible
para determinar la ubicacin del tubo endotraqueal en la trquea. Son
dispositivos que detectan el CO
2
los detectores colorimtricos y la
capnometra y capnografa continuas.
El CO
2
espirado se debe detectar con un dispositivo colorimtrico si el
tubo endotraqueal est en la trquea de un lactante (incluso en lactantes
de peso muy bajo al nacer) o de un nio que tiene un ritmo cardiaco
de perfusin. Los fabricantes de estos dispositivos recomiendan que
la evaluacin del CO
2
espirado se realice despus de 6 respiraciones
manuales (presin positiva) porque esas respiraciones eliminan cualquier
rastro de CO
2
que haya entrado en el estmago durante la ventilacin
con bolsa-mascarilla previa a la intubacin. Mientras realiza las 6
respiraciones, puede controlar el murmullo vesicular en la regin anterior
del pecho, en las axilas y sobre el epigastrio.
En pacientes con un ritmo cardiaco de perfusin, las seales que
confrman que el tubo est colocado en la trquea son:
32, 33
Cambio de color positivo en el dispositivo colorimtrico
La medicin por capnometra es positiva o se observa una onda de
capnografa
Aunque la deteccin del CO
2
espirado indica que el tubo est en la
trquea, no conrma que el tubo est en la posicin ideal en la trquea.
Por ejemplo, se puede detectar CO
2
espirado si se ha intubado el bron-
quio principal derecho. Por ese motivo, el uso del CO
2
espirado no reem-
plaza la necesidad de documentar la posicin correcta del tubo en la
trquea mediante la exploracin fsica y la evaluacin de la profundidad
de la insercin mediante una radiografa de trax realizada despus de la
intubacin.
Se recomienda el uso de un detector colorimtrico de CO
2
espirado de
tamao adulto en pacientes de ms de 15 kg. El detector para adultos
sumar una gran cantidad de espacio muerto al extremo proximal de un tubo
endotraqueal peditrico. En un lactante, el dispositivo para adultos podra
producir un resultado falso negativo debido a que es posible que el pequeo
volumen espirado no cree una concentracin de CO
2
sufciente en el detector
para producir una reaccin y un cambio de color. Si no se dispone de un
dispositivo colorimtrico peditrico, use uno para adultos con la precaucin
de confrmar la ubicacin del tubo endotraqueal al inicio o de vez en cuando,
pero no mantenga el dispositivo conectado al tubo endotraqueal.
Es posible que no se detecte el CO
2
espirado a pesar de la ubicacin
correcta del tubo en la trquea (falso negativo) en las siguientes
situaciones:
Paro cardiaco o gasto
cardiaco muy bajo
En el paro cardiaco, no hay gasto cardiaco (y, por lo
tanto, tampoco hay fujo sanguneo pulmonar). Inclu-
so cuando se administra RCP, el gasto cardiaco y el
fujo sanguneo pulmonar presentan una disminucin
signifcativa, as que llega poco CO
2
a los pulmones.
En consecuencia, se detecta poco CO
2
en el gas es-
pirado.
32,34,35

Bolo de adrenalina
(epinefrina) por va i.v.
Si un nio recibe un bolo de adrenalina por va i.v., es
posible que el fujo de sangre pulmonar se reduzca
transitoriamente, lo cual conduce a una disminucin
de CO
2
en los pulmones, y es posible que el CO
2
en
el gas espirado sea demasiado bajo como para per-
mitir su deteccin.
36
Obstruccin grave de
la va area o edema
pulmonar
Si un nio tiene una obstruccin grave de la va area
(como estado asmtico) o edema pulmonar, el CO
2

presente en los pulmones quizs no se detecte con
un detector de CO
2
espirado en el extremo proximal
del tubo endotraqueal.
34,37,38
Peso <2 kg Aunque en la mayora de los informes sobre la preci-
sin de los dispositivos de CO
2
espirado se han in-
cluido lactantes de ms de 2 kg, en estudios ms re-
cientes se ha documentado su precisin incluso en
lactantes prematuros pequeos con ritmo de per-
fusin. No obstante, en lactantes extremadamente
pequeos (<1 kg)
39
y, en especial, con un fujo san-
guneo pulmonar bajo, es posible que no se gene-
re sufciente CO
2
para que lo detecte un dispositivo
cualitativo detector de CO
2
espirado.
Es posible que se detecte errneamente CO
2
espirado a pesar de la ubica-
cin incorrecta del tubo endotraqueal en el esfago o en la faringe (falso
positivo) en las siguientes situaciones:
Contenido gstrico
cido
Frmacos cidos
(como adrenalina)
Si se contamina el detector de CO
2
espirado con
contenido gstrico cido o con frmacos cidos (por
ejemplo, adrenalina [epinefrina] administrada por va
endotraqueal), el dispositivo colorimtrico de CO
2
es-
pirado puede mostrar un cambio de color positivo
aunque el tubo endotraqueal est en el esfago. En
un caso as, el cambio de color no fucta con cada
respiracin sino que se mantiene constante. Es nece-
sario desechar ese dispositivo y usar otro.
Aire espirado en el
estmago o esfago
Si se realiza ventilacin con bolsa-mascarilla antes
de la intubacin, es posible que parte del aire espira-
do llegue al esfago y al estmago. Eso puede pro-
ducir una deteccin inicial de CO
2
a pesar de que el
tubo endotraqueal est colocado en el esfago. Ese
CO
2
ya no debera ser detectable tras realizar 6 res-
piraciones porque stas deberan eliminar cualquier
rastro de CO
2
presente en el estmago o en el es-
fago.

Dispositivos
detectores
esofgicos
El uso de un dispositivo detector esofgico para confrmar la colocacin
del tubo endotraqueal se basa en el supuesto de que una pera o jeringa
autoinfables colapsadas pueden llenarse fcilmente con el aire aspirado
del tubo endotraqueal en la trquea, cuya estructura se mantiene debido
a que est formada por cartlagos. Por el contrario, si el tubo endotraqueal
est en el esfago, la colocacin de una pera desinfada o el intento de
aspirar con la jeringa har colapsar las paredes del esfago, lo cual no
permitir que la pera o la jeringa se llenen.
40
Comprima la pera de aspiracin y conecte esta pera o una jeringa al tubo
endotraqueal. Si el tubo endotraqueal est colocado correctamente en la
trquea, la pera se expandir de inmediato. Si usa una jeringa, podr aspirar
aire con ella. Si el tubo est colocado incorrectamente en el esfago, la pera
no se expandir (o lo har muy lentamente). Si usa una jeringa, no podr
aspirar aire con ella.
La precisin de los dispositivos detectores esofgicos para identifcar
la colocacin de un tubo en el esfago vara segn el tipo de paciente y
la situacin clnica. En nios de ms de 20 kg con ritmo de perfusin, el
dispositivo detector esofgico puede ser muy sensible para identifcar la
colocacin del tubo en el esfago.
41-43
En nios de ms de 20 kg en paro
cardiaco, se puede utilizar para complementar la evaluacin clnica y el
detector de CO
2
espirado se puede usar para confrmar la colocacin del
tubo endotraqueal.
No existen datos sufcientes sobre la precisin en lactantes y nios de
menos de 20 kg o durante el paro cardiaco como para recomendar un
uso sistemtico de estos dispositivos.
44, 45
En algunos estudios en adultos
con paro cardiaco se ha demostrado que, aunque el dispositivo detector
esofgico tiene una alta sensibilidad para la deteccin de la colocacin
del tubo endotraqueal en el esfago, puede producir un resultado falso
de ubicacin del tubo en el esfago cuando ste est correctamente
colocado en la trquea (baja especifcidad para la colocacin del tubo en
el esfago). Puede ser poco fable en pacientes con obesidad mrbida
46

y durante las etapas avanzadas de embarazo.
47
Oximetra
de pulso
En un nio monitorizado con oximetra de pulso continua, es comn
que la SpO
2
aumente o se mantenga alta despus de una intubacin
endotraqueal satisfactoria (es decir, la colocacin correcta en la trquea)
y de una ventilacin con oxgeno al 100%, a menos que el nio tenga una
difcultad grave en cuanto a la difusin de oxgeno o un desequilibrio grave
entre ventilacin y perfusin. Pero no se debe confar en la oximetra de
pulso para confrmar la colocacin correcta del tubo endotraqueal; una
SpO
2
alta es slo un elemento de la evaluacin clnica.

Radiografa
de trax
Realice una radiografa de trax en cuanto sea posible despus de la
intubacin endotraqueal para verifcar la correcta profundidad de insercin
del tubo. El extremo distal del tubo debe estar en la mitad de la trquea,
aproximadamente a mitad de camino entre la carina y las clavculas (es
decir, aproximadamente a la altura de la cuarta vrtebra torcica). El
extremo del tubo debe estar claramente por encima de la carina
(es decir, por encima del nivel de la sexta vrtebra torcica). La posicin
de la cabeza y el cuello puede afectar la ubicacin del extremo del tubo.
El proveedor debe considerar la posicin de la cabeza al evaluar la
profundidad de la colocacin del tubo en la radiografa de trax y debe
tratar de mantener la cabeza del paciente en una posicin neutra
(Figura 12).
Figura 12. Evaluacin de la posicin del tubo endotraqueal mediante radiografa
de trax.
Identicar y tratar la causa del deterioro agudo
Causas del
deterioro
sbito
Los pacientes intubados corren el riesgo de desarrollar diversos
problemas potencialmente mortales asociados al uso de un dispositivo
avanzado para la va area, incluidos el desplazamiento o la obstruccin
de la va area, complicaciones de la ventilacin mecnica y fallo de los
sistemas de soporte de oxgeno y ventilacin.
Carina
Extremo del tubo
endotraqueal
El deterioro sbito de un paciente intubado puede estar causado por
alguna de las siguientes complicaciones, que recordamos con la regla
mnemotcnica DONE:
D
Desplazamiento del
tubo de la trquea
El tubo se puede salir de la trquea o se puede
mover hacia el bronquio principal derecho o iz-
quierdo
O
Obstruccin del tubo La obstruccin puede estar provocada por:
secreciones, sangre, pus
cuerpo extrao
tubo doblado
N
Neumotrax Neumotrax simple: es comn que produzca
un deterioro sbito de la oxigenacin (refejado
por un descenso sbito de la SpO
2
) y de la ex-
pansin torcica en el lado afectado.
Neumotrax a tensin: puede provocar un de-
terioro de la oxigenacin, la ventilacin y la ex-
pansin torcica en el lado afectado, igual que
un neumotrax simple. Adems, es probable
que se asocie a reduccin del gasto cardiaco e
hipotensin. Otros signos de neumotrax a ten-
sin incluyen un desplazamiento de la trquea
en sentido contrario al lado afectado.
E
Equipo averiado Los equipos pueden fallar por distintos motivos,
entre otros por:
desconexin del suministro de oxgeno de la
bolsa de resucitacin
fuga en el circuito del respirador
fallo de la alimentacin de corriente del respi-
rador
mal funcionamiento de las vlvulas
Evaluacin
del estado
de un
paciente
Si el estado de un paciente intubado se deteriora, la principal prioridad es
brindar soporte para una oxigenacin y ventilacin efcaces. Mientras se
proporciona el soporte, se debe evaluar rpidamente al paciente, tratar de
determinar cul es la causa del deterioro y corregirla. Si el paciente est
recibiendo ventilacin mecnica, suministre ventilacin manual con una
mascarilla mientras evala la va area, la ventilacin y la oxigenacin de la
siguiente manera:
Observe si el pecho se eleva y si el movimiento es simtrico.
Ausculte los dos lados de la regin anterior del pecho, al nivel de la lnea
axilar media y sobre el estmago. Escuche atentamente los campos
laterales de los pulmones para detectar si el murmullo vesicular es
asimtrico o si hay ruidos anormales, como sibilancias.
Controle los monitores (por ejemplo, oximetra de pulso y capnografa,
si est disponible).
Controle la frecuencia cardiaca (debe ser adecuada para la edad y el
estado clnico).
Aspire el dispositivo avanzado para la va area si sospecha que est
obstruido con secreciones.
Use sedantes, analgsicos o bloqueadores neuromusculares, si es
necesario, para reducir la agitacin del paciente. Administre estos
agentes slo despus de descartar una causa corregible de difcultad
respiratoria aguda y de asegurarse de que puede administrar ventilacin
con presin positiva.
Su evaluacin inicial determinar la urgencia de la respuesta necesaria.
Si no puede verifcar la colocacin correcta del tubo endotraqueal, se
recomienda la visualizacin directa para confrmar que el tubo pasa por
la glotis. Si el estado del nio se est deteriorando y usted tiene la frme
sospecha de que el tubo ya no est en la trquea, es posible que deba
retirarlo y realizar ventilacin con bolsa-mascarilla.
Agitacin
del paciente
Si se confrma la posicin del tubo endotraqueal y la permeabilidad y
se descarta un fallo de la ventilacin mecnica y neumotrax, evale la
oxigenacin y la perfusin. Si la oxigenacin y la perfusin son adecuadas
o no cambian, es posible que la agitacin del paciente, el movimiento
excesivo o el dolor estn interfriendo en una ventilacin adecuada.
Si es as, es posible que el paciente necesite una o ms de las siguientes
intervenciones:
Analgesia para controlar el dolor (como fentanilo o morfna).
Sedacin para tratar la ansiedad o la agitacin (como lorazepam,
midazolam).
Bloqueantes neuromusculares combinados con analgsicos o sedantes
para optimizar la ventilacin y minimizar el riesgo de barotrauma o
desplazamiento accidental del tubo.
La capnografa continua es til durante la ventilacin mecnica como
un complemento de la evaluacin clnica. Un descenso sbito del CO
2

espirado puede indicar un desplazamiento del tubo endotraqueal,
mientras que un descenso gradual del CO
2
espirado puede indicar
una obstruccin del tubo. Adems, la capnografa puede contribuir a
detectar hipoventilacin o hiperventilacin, que se pueden producir
inadvertidamente durante el traslado y durante los procedimientos
diagnsticos.
48
Se debe usar un detector colorimtrico o una capnografa
durante el traslado intrahospitalario e interhospitalario.
Neumotrax a tensin
Denicin El neumotrax a tensin se produce cuando entra aire en el espacio
pleural a travs de una lesin del parnquima pulmonar o de la va
area. Si el paciente est recibiendo ventilacin con presin positiva,
el aire se acumula y la presin aumenta en el espacio pleural, lo cual
hace que el lado afectado del pulmn se colapse. Si no se trata, la
tensin resultante que se produce en el espacio pleural del lado afectado
desplaza el mediastino hacia el lado contralateral y afecta negativamente
la ventilacin, el retorno venoso y el gasto cardiaco y puede provocar
insufciencia cardiopulmonar y paro cardiaco. El diagnstico y tratamiento
inmediatos son esenciales para la supervivencia del paciente.
Signos Los siguientes signos caractersticos sealan la presencia de neumotrax
a tensin:
Disminucin del murmullo vesicular y de la expansin torcica del lado
afectado.
Distensin de las venas del cuello (puede ser difcil de detectar en
lactantes).
Desviacin de la trquea hacia el lado contralateral (puede ser difcil de
observar).
Hiperresonancia en el lado afectado.
Recuerde que es posible que slo algunos de estos signos estn
presentes en un paciente con neumotrax a tensin. Para optimizar la
probabilidad de deteccin de murmullo vesicular asimtrico causado
por un neumotrax, ausculte al paciente en la lnea axilar media, donde
el murmullo vesicular que llega desde el lado que no est afectado es
mnimo.
Presencia de
neumotrax
a tensin
El neumotrax a tensin puede complicar un traumatismo o la ventilacin
con presin positiva. Se debe sospechar la presencia de neumotrax en
vctimas de traumatismo cerrado de trax o en un paciente intubado que
empeora sbitamente mientras recibe ventilacin con presin positiva
(incluida la ventilacin excesiva con sistema de bolsa-mascarilla o bolsa y
tubo endotraqueal).
Al igual que el tubo endotraqueal tiende a introducirse en el bronquio
principal derecho si avanza demasiado por la va area, es ms frecuente
que el neumotrax a tensin se produzca en el lado derecho.
Tratamiento El tratamiento del neumotrax a tensin consiste en la descompresin
inmediata con aguja. En general, no se debe esperar a una confrmacin
por radiografa porque una demora puede deteriorar an ms el estado del
paciente y producir un posible paro cardiaco.
Figura 13. Sitio en el que se realiza la descompresin de un neumotrax a tensin.
Inserte una aguja de un calibre de 16 a 20 con un catter montado sobre
aguja a travs del segundo espacio intercostal, sobre la parte superior
de la tercera costilla, en la lnea clavicular media (Figura 13). Se oir una
salida de aire a borbotones despus de la descompresin efectiva con la
aguja. Se debe colocar un tubo torcico en cuanto sea posible.
Mascarilla larngea
Resumen La mascarilla larngea es un dispositivo que se utiliza para asegurar la
va area en un paciente inconsciente (est contraindicada en pacientes
con refejo nauseoso intacto). Se compone de un tubo con un saliente
similar a una mascarilla con un manguito en el extremo distal del tubo
(el extremo que se inserta). Esta mascarilla se coloca por la faringe y se
introduce hasta notar resistencia cuando el tubo penetra en la hipofaringe.
En ese momento se infa el manguito del baln, lo cual cierra la hipofaringe
hermticamente y deja el orifcio distal del tubo apenas por encima de la
abertura gltica. Esto proporciona una va area a travs del lumen de la
mascarilla larngea, hacia la trquea.
Las mascarillas larngeas se utilizan con frecuencia en el quirfano y
constituyen un medio efcaz de ventilacin y oxigenacin. En estudios
sobre anestesia peditrica, se ha documentado una tasa ms alta de
complicaciones derivadas del uso de mascarillas larngeas en nios
pequeos en comparacin con adultos. La tasa de complicaciones
disminuye a medida que aumenta la experiencia del que las utiliza.
49,50

No existen datos sufcientes para hacer una recomendacin a favor o
en contra de la utilizacin sistemtica de mascarillas larngeas en nios
durante un paro cardiaco. Es posible que sean un accesorio alternativo
aceptable para la va area en manos de proveedores experimentados
durante un paro cardiaco peditrico cuando es difcil lograr una intubacin
endotraqueal.
Traqueotoma de emergencia
Resumen La traqueotoma de emergencia es un procedimiento que puede salvar
la vida si las maniobras para eliminar una obstruccin grave de la va
area no dan resultado. El procedimiento requiere entrenamiento y
pericia para realizarlo de forma segura. En general, slo los proveedores
experimentados, como cirujanos generales u otorrinolaringlogos
(especialistas en odos, nariz y garganta), realizan traqueotomas de
emergencia.
Lo ideal es realizar la traqueotoma en un quirfano, donde hay equipo
especializado y personal capacitado. No obstante, en una emergencia se
puede realizar una traqueotoma junto a la cama. Si no est disponible un
tubo estndar de traqueotoma, se puede colocar un tubo endotraqueal
pequeo en la va area como medida transitoria.
Apndice
ndice
Esta seccin contiene los siguientes temas:
Tema Vea la pgina
Dispositivos para monitorizar la funcin respiratoria 49
Oximetra de pulso 49
2
espirado 54
Aspiracin 57
Tcnica para intubacin endotraqueal 60
Uso del laringoscopio 60
Cmo visualizar la epiglotis 61
Procedimiento detallado de intubacin 63
Secuencia de intubacin rpida 65
Confguracin inicial del respirador 66
Resolucin de problemas durante la ventilacin del paciente
intubado
69
Sistema de ventilacin con presin positiva no invasivo 71
Presin positiva al nal de la espiracin 73
Dispositivos para monitorizar la funcin respiratoria
Oximetra de pulso
Introduccin La oximetra de pulso es un mtodo prctico y no invasivo que calcula
la saturacin de la oxihemoglobina arterial (SaO
2
) y se puede usar para
monitorizar:
La saturacin de oxihemoglobina
Las tendencias de la saturacin de la oxihemoglobina en respuesta a las
intervenciones teraputicas.
La saturacin de oxihemoglobina es el porcentaje de hemoglobina
saturada con oxgeno, pero esa saturacin no equivale al suministro
de oxgeno a los tejidos. El suministro de oxgeno es el producto
del contenido de oxgeno en la sangre arterial (la concentracin de
hemoglobina y su saturacin ms el oxgeno disuelto) y el gasto
cardiaco. Tambin es importante sealar que la saturacin de la
oxihemoglobina no aporta informacin sobre la ecacia de la ventilacin
(eliminacin del CO
2
).
Si est disponible, la oximetra de pulso se debe usar durante la estabi-
lizacin de un nio con difcultad o insufciencia respiratorias, as como
durante la atencin posresucitacin y el traslado para proporcionar
atencin defnitiva. El oxmetro de pulso no funciona durante episodios de
shock grave o paro cardiaco porque debe detectar una seal pulstil.
Cmo
funciona
La oximetra de pulso proporciona una estimacin de la saturacin de oxi-
hemoglobina en la sangre arterial (SaO
2
) mediante dos longitudes de onda
de luz que pasan a travs de un lecho tisular pulstil para determinar de
manera no invasiva el porcentaje de hemoglobina que est presente como
oxihemoglobina (SpO
2
). El oxmetro de pulso muestra la lectura de SpO
2
.
El oxmetro de pulso se compone de dos diodos emisores de luz (LED)
que transmiten luz roja e infrarroja, un fotodetector/sensor que recibe la
luz y un microprocesador para calcular la absorcin relativa de luz roja
e infrarroja que se produce en el lecho tisular. Para calcular la SpO
2
,
se deben colocar los LED en un lado de un lecho tisular cutneo (por
ejemplo, dedo de la mano o del pie, lbulo de la oreja o incluso la mano en
un lactante) y el fotodetector en el otro lado del lecho tisular. Para que el
dispositivo funcione, el fujo sanguneo pulstil en el lecho tisular debe ser
sufciente. La luz de los dos LED atraviesa el tejido hacia el fotodetector. El
oxmetro de pulso calcula la SpO
2
basndose en la absorcin calculada de
luz roja en comparacin con la luz infrarroja. La oxihemoglobina absorbe
ms luz infrarroja que roja, mientras que la hemoglobina reducida (la
hemoglobina que no est unida a oxgeno) absorbe ms luz roja que
infrarroja.
Interpreta-
cin de
las lecturas
Por lo general, una SpO
2
del 94% o ms mientras se respira aire
ambiente indica que la oxigenacin es adecuada. Una SpO
2
por debajo
del 90% en un nio que est recibiendo oxgeno al 100% mediante una
mascarilla con salida unidireccional en general es una indicacin para
intervenciones adicionales.
La edad, el sexo y la presencia de anemia, ictericia o pigmentacin oscura
de la piel afectan de forma escasa o nula las lecturas de la oximetra
de pulso. No obstante, hay varias situaciones que conducen a lecturas
errneas o impiden que el dispositivo calcule la SpO
2
(vase ms abajo).
Conrmar
la validez
de los
datos del
oxmetro
El oxmetro de pulso requiere que haya un fujo sanguneo pulstil para
determinar la SpO
2
. La rapidez con que un oxmetro de pulso refeja el
desarrollo de hipoxemia, as como su precisin cuando hay un fujo bajo,
varan segn la marca. Todos son inexactos a menos que registren con
precisin la frecuencia cardiaca a travs de la deteccin del pulso.
Conrme la validez de los datos del oxmetro evaluando el aspecto del
paciente y comparando la frecuencia cardiaca que muestra el oxmetro
con la que muestra el monitor cardiorrespiratorio junto a la cama o
mediante examen fsico.
Si el oxmetro no detecta una seal o indica un descenso de la SpO
2
,
debe evaluar al paciente inmediatamente y no pensar que se trata de
un error del dispositivo.
Si la frecuencia cardiaca que se muestra no se correlaciona con la
frecuencia cardiaca del paciente, o si su aspecto no se corresponde con
el valor informado de saturacin de oxihemoglobina, es posible que el
oxmetro no est funcionando correctamente.
Precisin de
las lecturas
en la
prctica
clnica
El oxmetro de pulso proporciona una estimacin precisa de la saturacin
de la oxihemoglobina, pero no aporta evidencia sobre el transporte de
oxgeno ni evala de forma directa la efcacia de la ventilacin (eliminacin
de dixido de carbono).
El oxmetro de pulso puede ser inexacto en las siguientes circunstancias:
Situacin Causa/Solucin
Paro cardiaco Causa: Ausencia de fujo sanguneo pulstil
Solucin: El dispositivo no resulta til durante un paro cardia-
co
Shock o
hipotermia
Causa: Es posible que la sonda no detecte una seal pulstil
debido a vasoconstriccin perifrica
Solucin: Mejorar el fujo sanguneo (tratar el shock). Quizs
encuentre un sitio alternativo (en especial uno ms proximal)
en el que la seal pulstil sea sufciente
Movimiento, temblor
o luz brillante sobre
la cabeza
Causa: Ondas pulstiles falsas y valores de SpO
2
inexactos
Solucin: Cambiar la unidad del sensor a un sitio ms proxi-
mal. Tapar un poco el dispositivo en su posicin (es decir, si
est colocado en un dedo, tapar con suavidad el dedo para
reducir la luz ambiental)
Problema con la
interfaz de la sonda
cutnea
Causa: Seales de pulso bajo o ausente
Solucin: Pruebe en otro sitio o con otro sensor cutneo
El sensor fotode-
tector y los diodos
emisores de luz no
estn alineados
Causa: Seales de pulso bajo o ausente
Solucin: Cambiar la posicin del dispositivo para que los
diodos queden ubicados directamente al otro lado del lecho
tisular pulstil en relacin con el sensor
Arritmias cardiacas
con gasto cardiaco
bajo
Causa: Las arritmias interferen en la deteccin de la seal
pulstil y el clculo de la frecuencia del pulso
Solucin: Trate las arritmias
Demoras
para reejar
el deterioro
del estado
del paciente
Es posible que las lecturas de la oximetra de pulso no refejen de
inmediato un deterioro del estado del paciente. Entre las causas de la
demora se encuentran:
Retraso en la respuesta.
Incapacidad de evaluar la ventilacin de forma directa.
Incapacidad de refejar la concentracin de hemoglobina.
El retraso de la respuesta (llamado tambin intervalo) se refere a la
demora entre el deterioro de la oxigenacin del paciente y el refejo de
ese deterioro en los valores de SpO
2
que se muestran. Ese retraso se
debe en parte al promedio de la seal, que se produce cada 5 a 20
segundos. La demora es ms larga en algunos dispositivos.
El oxmetro de pulso no evala de forma directa la ventilacin. En
consecuencia, es posible que haya una demora signifcativa entre
un cambio en la tensin de oxgeno alveolar y la lectura del oxmetro.
Por ejemplo, si un paciente tratado con oxgeno suplementario desarrolla
apnea o hipoventilacin, es posible que haya sufciente oxgeno en los
alvolos para mantener la saturacin del oxgeno en la sangre arterial
durante varios minutos. Por lo tanto, si la ventilacin se detiene, pero el
gasto cardiaco inicialmente sigue siendo adecuado en un nio con
oxgeno al 100%, es posible que pasen varios minutos hasta que la SpO
2

empiece a bajar.
El contenido de oxgeno en la sangre es el producto de la concentracin
de hemoglobina y su saturacin ms la cantidad de oxgeno disuelto
en la sangre. Es posible que un paciente anmico tenga una saturacin
adecuada de hemoglobina (SpO
2
adecuada), pero una concentracin
de hemoglobina inadecuada para mantener un contenido de oxgeno
adecuado. El proveedor debe conocer cul es la concentracin de
hemoglobina del paciente cuando monitoriza una oximetra de pulso.
Carboxihe-
moglobine-
mia y
Metahemo
globinemia
La oximetra de pulso nicamente distingue la oxihemoglobina de la
hemoglobina reducida (la hemoglobina que no est unida a oxgeno).
En consecuencia, la lectura no es precisa en presencia de otras hemoglo-
binas, incluidas:
Carboxihemoglobina
Metahemoglobina
Si estn presentes estos u otros estados que afectan la saturacin de la
oxihemoglobina, la saturacin del oxgeno en la hemoglobina en sangre
arterial se debe determinar mediante una cooximetra. La cooximetra,
un mtodo ms complejo que utiliza ondas de luz adicionales, puede
evaluar mejor la saturacin de la oxihemoglobina en presencia de esas
hemoglobinas.
Carboxihe-
moglobine-
mia
Las concentraciones elevadas de carboxihemoglobina (carboxihemoglo-
binemia) se producen cuando hay intoxicacin por monxido de carbono y
pueden estar presentes en grandes fumadores. Dado que la hemoglobina
tiene una afnidad mucho mayor por el monxido de carbono que por el
oxgeno, prefere formar carboxihemoglobina antes que oxihemoglobina,
lo cual produce una disminucin del contenido de oxgeno en sangre
arterial.
La carboxihemoglobina, al igual que la oxihemoglobina, absorbe ms
luz infrarroja que roja, as que se la puede tratar como oxihemoglobina
en el clculo de la SpO
2
. Cuando hay carboxihemoglobinemia (por
ejemplo, intoxicacin por monxido de carbono), la lectura del oxmetro
de pulso (SpO
2
) de la saturacin de oxihemoglobina tendr un valor
alto, pero falso, que sube en aproximadamente un 1% por cada 1% de
carboxihemoglobina circulante.
Metahemo-
globinemia
Las concentraciones elevadas de metahemoglobina (metahemoglobi-
nemia) pueden producirse a causa de una enfermedad congnita o por
exposicin a toxinas o frmacos. La metahemoglobina absorbe luz roja
e infrarroja por igual. Si hay metahemoglobinemia signifcativa, la SpO
2

mostrar valores altos, pero falsos, y es posible que se mantenga en
el 85% a pesar de que haya hipoxemia signifcativa (una cada en la
saturacin de oxihemoglobina en sangre arterial).
Uso correcto
del equipo
Colocar la sonda correctamente es fundamental para obtener lecturas
precisas de SpO
2
. Los resultados bajos pero falsos se producen cuando
el sensor no est colocada de forma simtrica (es decir, que los dos LED
no estn ubicados directamente frente al fotodetector a travs del lecho
tisular). Volver a colocar la sonda puede producir una mejora inmediata en
las lecturas de SpO
2
. Los problemas de la ubicacin de la sonda tambin
pueden estar relacionados con un fujo variable de sangre a travs de las
arteriolas cutneas pulstiles.
Adems de conectar la sonda a un dedo de la mano o del pie, se pueden
usar los siguientes sitios para resolver problemas de colocacin:
Si... use
no hay sondas para lactantes use una sonda para adultos en la mano
o pie de un lactante
hay vasoconstriccin intensa y no se
detecta una seal pulstil en las ex-
tremidades
aplique una sonda para lactantes en el
lbulo de la oreja
el paciente est inconsciente aplique sondas en las fosas nasales,
en la mejilla junto a la comisura de los
labios o incluso en la lengua
51
El equipo de oximetra de pulso se debe usar de la siguiente manera:
Use un equipo compatible, segn las recomendaciones del fabricante.
No mezcle las sondas de un fabricante con la unidad informtica de otro.
No use una sonda con la superfcie agrietada porque es posible que los
LED entren en contacto con la piel y produzcan quemaduras.
2
espirado
Introduccin
La monitorizacin del CO
2
espirado puede ser una herramienta valiosa
si se combina con la evaluacin clnica para confrmar la colocacin
correcta de un tubo endotraqueal y para evaluar tendencias en la ventila-
cin del paciente. El CO
2
espirado se puede monitorizar usando un dispo-
sitivo que detecte la presencia o ausencia de CO
2
en el gas espirado
(detector colorimtrico) o un detector que determine de forma continua
la concentracin de CO
2
en el gas espirado (llamado capnometra si se
muestra un nmero o capnografa si el dispositivo muestra la onda espirada).
Fisiologa
del CO
2

espirado
El CO
2
al fnal de la espiracin es el pico mximo de CO
2
espirado y se da
hacia el fnal de la espiracin. El CO
2
al fnal de la espiracin se aproxima
a la PCO
2
arterial y puede usarse para monitorizar tendencias en la Pco
2

arterial a menos que haya ventilacin de espacio muerto, gasto cardiaco
muy bajo (o paro cardiaco) o una frecuencia respiratoria extremadamente
rpida. En lactantes y nios que respiran espontneamente, los valores
normales de PETCO
2
oscilan entre 36 y 40 mmHg.
En pacientes con perfusin inadecuada u obstruccin de la va area
inferior, es posible que una capnografa subestime la PCO
2
arterial. En
pacientes con perfusin inadecuada, la reduccin del fujo sanguneo hacia
los pulmones reduce el CO
2
alveolar y, por lo tanto, las concentraciones de
CO
2
espirado. Si hay obstruccin de la va area inferior, el atrapamiento de
gas y el retraso de la exhalacin tambin pueden provocar valores de PETCO
2

bajos pero falsos.
Uso de la
monitoriza-
cin de CO
2

espirado
La deteccin de CO
2
se ha convertido en una herramienta valiosa para
usar junto con la evaluacin clnica con el fn de confrmar la colocacin
correcta de un tubo endotraqueal. Se ha demostrado que esta tcnica
es especialmente precisa para la confrmacin de la colocacin del
tubo endotraqueal en nios que pesan ms de 2 kg y tienen un ritmo de
perfusin, pero tambin parece ser precisa incluso en lactantes de peso
ms bajo al nacer. Un descenso sbito del CO
2
espirado en un paciente
intubado, en especial si tiene un ritmo de perfusin, puede indicar un
desplazamiento u obstruccin del tubo.
La deteccin del CO
2
espirado es un mtodo seguro y efectivo, adems
de no invasivo, para evaluar de forma indirecta el gasto cardiaco generado
por la RCP. Si la ventilacin se mantiene razonablemente constante
durante la RCP, los cambios en el CO
2
espirado refejan los cambios en
el gasto cardiaco. En varias series de casos en pacientes adultos con
paro cardiaco, la supervivencia fue baja en aqullos en los que el mximo
espirado fue <10 mmHg durante la RCP.

Monitores
cualitativos y
cuantitativos
Existen dos mtodos que se pueden usar con varios tipos de dispositivos
para detectar el CO
2
espirado y monitorizarlo:
Cualitativo (colorimtrico)
Cuantitativo (capnometra y capnografa)
Consulte Intubacin endotraqueal para ver ms informacin sobre el
uso de monitores de CO
2
espirado para confrmar la colocacin del tubo
endotraqueal.
Cualitativo
Los monitores cualitativos (colorimtricos) se basan en una reaccin
qumica entre el CO
2
espirado y un detector qumico impregnado en una
tira de papel. Cuando hay CO
2
, el color del papel comnmente cambia
de su color inicial a amarillo.* Use el siguiente recurso para recordar qu
indican los cambios de color en la mayora de los detectores:
No cambiaNo se detecta CO
2
Amarillo*S se detecta CO
2
* Observe que algunos detectores usan un esquema de colores diferente del que se
ha sealado aqu, por lo que usted debe conocer el dispositivo que se utilice en su
lugar de trabajo.
La intensidad del color manifesta rangos amplios de concentraciones de
CO
2
detectadas, pero stas se ven afectadas por el espacio muerto dentro
del detector y por el volumen espirado por el paciente.
Cuantitativo
Los dispositivos cuantitativos se llaman capnmetros y determinan
la concentracin de CO
2
mediante detectores de absorcin de luz
infrarroja. Cuando el capnmetro muestra una representacin grfca
de la concentracin de CO
2
, se llama capnografa. Por lo general, una
capnografa muestra una onda continua de la concentracin de CO
2

espirado con una lectura digital del CO
2
al fnal de la espiracin (Figura
14). Se recomienda el uso de la capnografa continua en pacientes
intubados porque puede ayudar a identifcar de inmediato afecciones
potencialmente mortales, como desplazamiento u obstruccin de un
dispositivo avanzado para la va area.
Los dispositivos cuantitativos pueden incluir un detector de CO
2

conectado a un tubo endotraqueal o una cnula nasal especializada que
contiene un sensor de CO
2
.
Figura 14. A. Onda normal del CO
2
al fnal de la espiracin tomada con un
capngrafo durante la ventilacin mecnica mediante un tubo endotraqueal en
un paciente con gasto cardiaco normal. B. Onda del CO
2
al fnal de la espiracin
tomada con un capngrafo a travs de un tubo endotraqueal durante una RCP con
compresiones torcicas efcaces (gasto cardiaco bajo).
Aspiracin
Dispositivos
para
aspiracin
Los dispositivos para aspiracin consisten en unidades tanto porttiles
como para montar sobre una pared.
Los dispositivos de aspiracin porttiles son fciles de trasladar, pero
quizs no tengan la potencia de aspiracin adecuada. En general, es
necesaria una fuerza de aspiracin de 80 a 120 mmHg.
52
Los dispositivos para aspiracin con pera o jeringa son fciles de utilizar
y no requieren una fuente de aspiracin externa, pero quizs sean
inadecuados en los pacientes de mayor tamao.
Las unidades que se montan en la pared deben ser capaces de lograr
una aspiracin de ms de 300 mmHg cuando el tubo est pinzado
para la mxima aspiracin.
52
Para evitar un traumatismo de la va area, el dispositivo de aspiracin (a
menos que sea una pera o jeringa) debe tener un regulador de aspiracin
ajustable cuando se usa en nios. Los tubos de aspiracin de dimetro
grande no colapsables deben estar siempre conectados a la unidad
de aspiracin y han de estar disponibles puntas farngeas semirrgidas
(dispositivos de aspiracin para fosa amigdalina) y catteres del tamao
apropiado.
Indicaciones Quizs sea necesario aspirar secreciones, sangre, vmito o meconio (en
lactantes recin nacidos) de la orofaringe, nasofaringe o trquea para
lograr o mantener la permeabilidad de la va area.
Complica-
ciones
Entre las complicaciones de la aspiracin se incluyen:
Hipoxia
Estimulacin vagal y bradicardia
Nuseas y vmitos con las consecuentes complicaciones posibles
Lesin de tejidos blandos
Agitacin y sus complicaciones en pacientes inestables
Compara-
cin entre
catteres
blandos y
rgidos
Los catteres de aspiracin disponibles pueden ser blandos y fexibles o
bien rgidos.
Use un catter plstico para aspiracin blando y fexible para aspirar
secreciones fuidas de la orofaringe y de la nasofaringe o de un
dispositivo avanzado para la va area.
Use una cnula para aspiracin rgida de dimetro grande (para fosa
amigdalina) para aspirar ms efcazmente la orofaringe, sobre todo, en
presencia de secreciones espesas con partculas o sangre.
Tamaos de
catter
Consulte la Tabla 2 para ver los tamaos de catteres para aspiracin.
Procedi-
miento de
aspiracin
de la
orofaringe
Para realizar una aspiracin de la orofaringe, siga estos pasos:
Paso Accin
1 Inserte cuidadosamente el extremo distal del catter o dispositivo de
aspiracin en la orofaringe, por encima de la lengua y hacia la parte
posterior de la faringe.
2 Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catter
con un movimiento de rotacin o giro.
3 Para minimizar la hipoxemia, en general los intentos de aspiracin no
deben durar ms de 10 segundos. Cada intento puede estar segui-
do o precedido de un periodo breve de administracin de oxgeno al
100%. Obviamente, si hay una obstruccin de la va area (por ejem-
plo, con sangre), es posible que se necesiten intentos ms prolon-
gados porque no ser posible ofrecer una oxigenacin o ventilacin
adecuadas si la va area no est permeable.
Durante la aspiracin, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la satura-
cin de oxgeno y el aspecto clnico del nio. En general, si se desarrolla
bradicardia o la apariencia clnica se deteriora, interrumpa la aspiracin
y administre una concentracin elevada de oxgeno hasta que la frecuen-
cia cardiaca se normalice.
Procedi-
miento de
aspiracin
a travs
del tubo
endotraqueal
Para realizar una aspiracin a travs del tubo endotraqueal, siga estos pasos:
Paso Accin
1 Use un guante estril para sostener y empujar el catter de aspira-
cin, tambin estril, por el tubo endotraqueal. Evite que se contami-
ne la parte del catter que se inserta en el tubo.
2 Inserte el catter en el tubo endotraqueal con delicadeza a una pro-
fundidad para llegar aproximadamente o un poco ms all (1 a 2 cm)
del extremo del tubo en la trquea.
No se recomienda introducir el catter mucho ms all del extremo
del tubo endotraqueal, dado que puede lesionar la mucosa endotra-
queal o producir tos o broncoespasmo.
3 Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catter
con un movimiento de rotacin o giro. Observe que en la mano que
obstruye la abertura lateral no es necesario usar un guante.
En general, los intentos de aspiracin no deben durar ms de 10 se-
gundos. Para evitar la hipoxemia, antes y despus de cada intento de
aspiracin ventile con oxgeno al 100% durante un periodo breve de
tiempo.
Para ayudar a eliminar mocos espesos o cualquier otra sustancia de
la va area, puede infundir 1 o 2 ml de solucin salina fsiolgica es-
tril en la va area antes de aspirar. Administre ventilacin con pre-
sin positiva para diseminar la solucin fsiolgica antes de aspirar.
Durante la aspiracin, controle la frecuencia cardiaca, la saturacin de
oxgeno y el aspecto clnico del nio. En general, si se desarrolla bradi-
cardia o el estado clnico se deteriora, interrumpa la aspiracin y ad-
ministre ventilacin con una concentracin elevada de oxgeno hasta
que la frecuencia cardiaca se normalice. Si el tubo endotraqueal est
obstruido y usted est tratando de eliminar la obstruccin, quizs sea
apropiado un intento de aspiracin un poco ms prolongado. Sin embar-
go, si no puede eliminar la obstruccin rpidamente, quizs deba retirar
el tubo y administrar ventilacin con bolsa-mascarilla hasta que pueda
colocarse el tubo nuevamente.

Tcnica para intubacin endotraqueal
Uso del laringoscopio
Fuente
de luz
Los laringoscopios convencionales tienen una lmpara en la hoja que sirve
como fuente de luz. En los laringoscopios de fbra ptica, la fuente est
en el mango y la hoja tiene un haz de fbra ptica en lugar de una lmpara.
Las hojas convencionales y de bra ptica y los mangos NO se pueden
intercambiar entre s.
Cuando use un laringoscopio convencional, si la luz de la hoja es tenue,
parpadea o no ilumina, es posible que la hoja no est bien conectada
al mango o que sea necesario ajustar o cambiar la lmpara de la hoja
o las bateras del mango. Lo ideal es que, durante un procedimiento de
intubacin, tenga repuestos de hoja y mango que funcionen.
Hoja
y mango
La hoja del laringoscopio puede ser curva o recta (Figura 15A y 15B) y
est disponible en muchos tamaos. Los mangos pueden ser de tamao
peditrico o adulto y se pueden usar con todas las hojas indistintamente.
Para conectar la hoja al mango:
Sostenga el mango y la hoja uno al lado del otro.
Enganche la hendidura en forma de U de la hoja en la barra pequea de
la parte superior del mango.
Una vez que la hendidura y la barra estn alineadas, presione la hoja
hacia adelante y sujtela a la barra.
Mueva la hoja hacia arriba y hacia afuera respecto al mango hasta
que se cierre con un clic en posicin perpendicular respecto al mango
(Figura 15C).
Figura 15. Hojas de laringoscopio. A. Hoja curva. B. Hoja recta. C. Conexin
de la hoja del laringoscopio al mango.
Figura 16. Posicin de la hoja del laringoscopio cuando se usa (A) una hoja recta
y (B) una hoja curva. Observe que a menudo una hoja recta se puede usar de la
misma manera que una curva (es decir, que la punta de la hoja se puede colocar en la
valcula).
Cmo visualizar la epiglotis
Tcnicas Sostenga el mango del laringoscopio con la mano izquierda y coloque la
hoja por la comisura derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la
izquierda. Siga el contorno natural de la faringe hasta la base de la lengua
(Figuras 16 y 17). Coloque la punta de la hoja en la valcula (es decir, el
espacio entre la epiglotis y la base de la lengua). Visualice (identifque) la
epiglotis. Otra tcnica posible es mover el extremo proximal de la hoja
hacia el lado derecho de la boca y luego apartar la lengua hacia el centro
para poder controlarla una vez que la punta de la hoja est en la base de
la lengua (la valcula) y se ve la epiglotis.
Lengua
Epiglotis
Valcula
Glotis
Trquea
Esfago
La visualizacin de la laringe se logra usando estas tcnicas:
Hoja recta
Intente visualizar la abertura gltica levantando la mandbula con la hoja
en direccin al eje largo del mango del laringoscopio. Si no se ve la glotis,
use la punta de la hoja para levantar la epiglotis (Figura 16A). Observe que
una hoja recta se puede usar de la misma manera que una curva (es decir
que la punta de la hoja se puede colocar en la valcula).
Hoja curva
Coloque la punta de la hoja curva en la valcula para desplazar la lengua
hacia adelante (Figura 16B). Una vez que la hoja est bien ubicada, haga
traccin hacia arriba en direccin al eje largo del mango para desplazar la
base de la lengua y la epiglotis hacia adelante y as exponer la glotis.
Evite colocar la hoja en el esfago para despus sacarla lentamente y
visualizar la glotis porque esa prctica aumenta el riesgo de traumatismo
de laringe.
No use el mango y la hoja para levantar o hacer palanca, ni use las encas
superiores o los dientes como punto de apoyo, ya que esa prctica puede
daar los dientes y reducir la posibilidad de visualizar la laringe.
Figura 17. A. Introduccin del laringoscopio. B. Vista de
la anatoma por parte del operador, con puntos de referencia.
Lengua
Epiglotis
Valcula
Glotis
Cuerdas vocales
Esfago
Procedimiento detallado de intubacin
Procedi-
miento para
intubacin
endotraqueal
A continuacin, se presentan los pasos detallados para realizar el procedi-
miento de intubacin endotraqueal.
Paso Accin
1 Prepare el equipo y seleccione el tamao de tubo endotraqueal apro-
piado (tenga otros tamaos preparados). Acomode la cabeza del nio
de manera que los ejes de la boca, la faringe y la trquea estn ali-
neados.
2 Sostenga el mango del laringoscopio con la mano izquierda y colo-
que la hoja como se describe arriba (Figuras 16 y 17) para desplazar
la lengua y la epiglotis y visualizar la apertura gltica (para ms infor-
macin, consulte Cmo visualizar la epiglotis, ms arriba).
3 Coloque el tubo traqueal por la comisura derecha de la boca (no por
debajo del cilindro de la hoja del laringoscopio), de modo que lo vea
pasar por la abertura gltica.
Un asistente puede contribuir a que el proveedor visualice la abertu-
ra gltica:
Aplicando una leve traccin hacia arriba y hacia la derecha sobre la
comisura derecha de la boca del paciente;
Aplicando presin sobre el cricoides (slo en pacientes inconscien-
tes).
4 Coloque el tubo endotraqueal de forma que el extremo est en medio
de la trquea, guindose por los siguientes puntos:
Tubo sin manguito: coloque el marcador negro de la glotis al nivel
de las cuerdas vocales. En tubos con lneas negras punteadas, in-
serte el tubo hasta que la segunda lnea negra est justo debajo de
las cuerdas.
Tubo con manguito: inserte el manguito hasta que est colocado
justo debajo de las cuerdas vocales.
5 Mantenga el tubo en su lugar y confrme su posicin mediante eva-
luacin clnica y un dispositivo (consulte Confrmar la colocacin co-
rrecta del tubo endotraqueal, en el sitio web www.americanheart.
com/cpr).
6 Asegure el tubo endotraqueal en la cara del paciente con adhesi-
vo (por ejemplo, tintura de benzona) y cinta o con un dispositivo co-
mercial.
Es posible que durante la RCP resulte difcil mantener un tubo endo-
traqueal en la posicin apropiada. Se debe sujetar frmemente el tubo
y volver a confrmar su posicin a intervalos regulares.
Observe el marcador de distancia al nivel de los labios para detec-
tar el desplazamiento accidental del tubo endotraqueal (consulte la
Tabla 2 para ver la distancia entre la mitad de la trquea y los la-
bios o encas).
7 Mantenga la cabeza del paciente en posicin neutra. El movimiento ex-
cesivo de la cabeza puede mover el tubo de la siguiente manera:
29,30
La fexin de la cabeza o el cuello empujan el tubo ms adentro en
la trquea.
La extensin de la cabeza o el cuello hace que el tubo se salga de
la trquea.
8 Monitorice la ubicacin del tubo durante el traslado, despus de mo-
ver al paciente (por ejemplo, de una camilla a una cama de hospital)
y si se produce un deterioro del estado del paciente.
Secuencia de intubacin rpida
Perspectiva
general
La secuencia de intubacin rpida es una tcnica de intubacin en la que
se usan medicamentos para inducir rpidamente sedacin y parlisis
en pacientes con riesgo alto de regurgitacin y aspiracin. Entre ellos
se incluyen pacientes que quiz tengan el estmago lleno debido a una
ingesta reciente o que tienen una afeccin que retrasa el vaciado gstrico
(por ejemplo, traumatismo, ingestin de sustancias txicas, obstruccin
intestinal). Esta secuencia est contraindicada en pacientes con
difcultades o alteraciones de la va area.
La secuencia de intubacin rpida slo debe ser realizada por
proveedores con la formacin adecuada que sean competentes en la
evaluacin y tratamiento de la va area en nios, adems de conocer
las dosis, efectos colaterales, indicaciones y contraindicaciones de los
medicamentos usados en el procedimiento.
Para que sea rpida y segura, la secuencia de intubacin rpida requiere
la realizacin cuidadosa de una serie de pasos (Tabla 3).
Tabla 3. Pasos de la secuencia de intubacin rpida
Paso Descripcin
Preparacin para el procedimiento
1 Historia clnica breve y examen fsico focalizado
2 Preparacin (es decir, equipo, personal y medicamentos)
3 Monitorizacin
Procedimiento
4 Preoxigenacin
5 Premedicacin (es decir, agentes anticolinrgicos, proteccin contra
el aumento de la presin intracraneal (PIC), relajantes musculares no
despolarizantes, analgesia)
6 Sedacin
7 Presin sobre el cricoides y ventilacin asistida (si es necesario)
8 Bloqueo neuromuscular (parlisis farmacolgica)
9 Intubacin endotraqueal
Atencin posterior a la intubacin
10 Monitorizacin y observacin posteriores a la intubacin
11 Sedacin y parlisis continuas
El procedimiento completo de la secuencia de intubacin rpida no est
indicado en pacientes en paro cardiaco o coma profundo que requieren
intubacin inmediata. Si es posible que el paciente comatoso tenga un
aumento de la PIC, la secuencia de intubacin rpida s est indicada
para reducir la elevacin de la PIC que acompaa la laringoscopia y la
intubacin.
Algunas contraindicaciones para la secuencia de intubacin rpida son:
Duda del proveedor con respecto a que el intento de intubacin o la
ventilacin con bolsa-mascarilla puedan tener xito.
Edema, traumatismo o distorsin faciales o larngeos signifcativos.
Respiracin espontnea y ventilacin adecuada en pacientes con tono
muscular y posicin adecuados para mantener la va area.
Analizar detalladamente la secuencia de intubacin rpida excede el
alcance del curso de SVAP para personal de equipos de salud.
Conguracin inicial del respirador
Introduccin La ventilacin inicial manual o mecnica de un paciente intubado, en
general, debe proporcionar oxgeno al 100% a una frecuencia apropiada
segn la edad y el estado clnico del nio (Tabla 4). El volumen corriente
administrado debe ser slo el sufciente para lograr que el pecho se eleve.
Oxgeno Un gasto cardiaco bajo promueve el shunt intrapulmonar y la hipoxia. Dado
que el riesgo de hipoxia es alto despus de la resucitacin, administre una
concentracin inicial de oxgeno inspirado del 100% y luego regule para
mantener el objetivo de la saturacin de oxgeno deseada o PaO
2
.
Volumen
corriente
Cuando se administra ventilacin controlada por volumen, el volumen
corriente inicial debe ser el adecuado para mover el pecho, por lo general
de 6 a 10 ml/kg. Si hay una prdida de aire importante alrededor del tubo
endotraqueal, es posible que se necesite un volumen corriente ms alto
o un modo de ventilacin controlada por presin. Si una prdida de aire
considerable afecta la ventilacin, quizs sea necesario reemplazar el tubo
endotraqueal por un tubo ms grande o uno con manguito. Si el volumen
corriente administrado es adecuado, tambin deberan serlo la expansin
torcica y el murmullo vesicular, y la PaCO
2
debera ser apropiada para el
estado clnico del paciente (quizs eso no implique niveles normales). El
tiempo inspiratorio debe ser de un mnimo de 0,5 segundos. En la mayora
de los nios, el tiempo inspiratorio oscila entre 0,5 y 1 segundo.
Presin
inspiratoria
mxima
Cuando se usa ventilacin limitada por presin, la presin inspiratoria
mxima inicial se debe confgurar al nivel ms bajo que permita la
expansin torcica adecuada y un buen murmullo vesicular. Cuando use
un respirador limitado por presin y ciclado por tiempo, ajuste la presin
inspiratoria mxima segn el tamao del paciente y la distensibilidad
pulmonar para asegurar una ventilacin y expansin torcica adecuadas.
Cuando la distensibilidad pulmonar es normal, se puede lograr una venti-
lacin efectiva con una presin inspiratoria mxima de aproximadamente
20 cm H
2
O y un tiempo inspiratorio de 0,6 a 1 segundo. A menudo,
se requiere una presin inspiratoria ms alta (de 30 a 35 cm H
2
O) en
presencia de enfermedad pulmonar o distensibilidad pulmonar reducida.
De ser posible, ajuste los parmetros de la ventilacin mecnica para
limitar la exposicin prolongada a una presin inspiratoria mxima >35
cm H
2
O. Es posible que en circunstancias especiales de resucitacin se
necesite usar una presin ms alta durante un tiempo breve (por ejemplo,
aspiracin, asma).
Frecuencia
respiratoria
Cuando brinde soporte con ventilacin mecnica a un paciente con
pulmones normales, administre oxgeno al 100% a una frecuencia
generalmente de 20 a 30 respiraciones/minuto en lactantes, de 16 a
20 respiraciones/minuto en nios y de 8 a 12 respiraciones/minuto
en adolescentes. Si hay enfermedad pulmonar, quizs se necesiten
frecuencias ms altas para garantizar una ventilacin adecuada.
Una frecuencia respiratoria rpida reduce el tiempo disponible para la
exhalacin. Si hay asma, bronquiolitis u otra afeccin que provoque
atrapamiento de aire, la ventilacin mecnica a una frecuencia rpida
puede provocar una acumulacin de aire y un riesgo alto de barotrauma,
incluido el neumotrax. En esas situaciones, administre el volumen
corriente deseado a una frecuencia de ventilacin relativamente lenta
(de 20 a 25 respiraciones/minuto en lactantes, de 12 a 20 respiraciones/
minuto en nios y de 8 a 12 respiraciones/minuto en adolescentes) y tolere
la hipercapnia persistente leve o moderada (hipercapnia permisiva).
53

Considere el uso de bloqueantes neuromusculares durante la ventilacin
mecnica de un paciente cuando hay atrapamiento de aire porque el
esfuerzo respiratorio espontneo del nio a menudo contribuye a que la
obstruccin de la va area sea mayor.
Presin
positiva al
nal de la
espiracin
La intubacin endotraqueal evita la funcin gltica y elimina la presin
positiva al fnal de la espiracin (PEEP) fsiolgica que se crea cuando se
cierra la glotis al toser, hablar y llorar normalmente. Para mantener una
capacidad residual funcional adecuada, administre una PEEP de 2 a 5 cm
H
2
O cuando inicie la ventilacin mecnica. Quizs se necesiten niveles
ms altos de PEEP si se desea lograr reclutamiento pulmonar, por ejemplo
en pacientes con enfermedad alveolar difusa o un desequilibrio acusado
entre ventilacin y perfusin.
La PEEP aumenta la capacidad residual funcional, reduce el shunt intra-
pulmonar y puede aumentar la distensibilidad pulmonar. Sin embargo, un
nivel alto de PEEP puede producir barotrauma, impedir el retorno venoso
sistmico, distorsionar la geometra del ventrculo izquierdo y reducir el
gasto cardiaco. Si la PEEP afecta signifcativamente el gasto cardiaco,
es probable que reduzca el transporte de oxgeno. Se debe determinar
cul es la PEEP ptima para cada paciente mediante reevaluaciones
frecuentes.
Congura-
cin
inicial del
respirador
Tabla 4. Conguracin inicial del respirador*
Oxgeno 100%
Volumen corriente
(ventilacin controlada
por volumen)
6 a 10 ml/kg
Tiempo inspiratorio
0,5 a 1 segundo
Presin inspiratoria
mxima
(ventilacin limitada por presin)

20 a 35 cm H
2
O (el nivel ms bajo posible que
produzca expansin torcica adecuada)
Frecuencia respiratoria Lactantes: 20 a 30 respiraciones/minuto
Nios: 16 a 20 respiraciones/minuto
Adolescentes: 8 a 12 respiraciones/minuto
PEEP 2 a 5 cm H
2
O (ajustar para optimizar el suminis-
tro de oxgeno)
PEEP indica la presin positiva al fnal de la espiracin.
* Estos valores se deben ajustar en base a la evaluacin clnica y la
gasometra arterial.

Para respiradores controlados por volumen.

Para respiradores limitados por presin y ciclados por tiempo.
Resolucin de problemas durante la ventilacin
del paciente intubado
Problemas,
causas y
soluciones
Durante la ventilacin manual o mecnica, pueden surgir problemas,
incluso si el tubo endotraqueal est bien colocado. Debe sospechar que
existe un problema si observa que:
La expansin de los pulmones es inadecuada.
La oxigenacin o la ventilacin son inadecuadas, segn se observa en
la oximetra de pulso, en el monitor de CO
2
espirado o en la gasometra
arterial.
Repase los siguientes problemas, causas y soluciones.
Problema Causa Solucin
Prdida de aire
importante en el
tubo endotraqueal
El tubo endotraqueal
es demasiado pequeo
Cambie el tubo por uno ms
grande.
Use un tubo con manguito (si
se necesita presin alta en
la va area, quizs un tubo
con manguito sea preferible
a uno sin manguito*).
20

Asegrese de que el tamao
y la colocacin del tubo
sean correctos. Monitorice
y mantenga la presin de
insufacin del manguito a
<20 cm H
2
O.
*Nota: Infe el manguito slo hasta
que la prdida de aire desaparezca.
Vlvula de
seguridad abierta
en la bolsa
de ventilacin
manual
Mala distensibilidad
pulmonar (por
ejemplo, inmersin o
edema pulmonar).
7
Resistencia alta de
la va area (por
ejemplo, bronquiolitis
o asma).
Cierre la vlvula de
seguridad.
Aumente la presin de
insufacin y del manguito
segn sea necesario para
lograr una ventilacin efcaz.
Prdida en el
dispositivo o
sistema de bolsa-
mascarilla
La prdida se
encuentra en
cualquiera de las
distintas conexiones
del dispositivo de
bolsa-mascarilla
Cambie la bolsa. Para
detectar si hay una prdida
en una bolsa, obstruya
el puerto conectado
normalmente al tubo
endotraqueal mientras
comprime la bolsa. Durante
la compresin no debera
fltrarse aire de la bolsa.
Elevacin
insufciente del
pecho
Volumen corriente
inadecuado.
Distensin gstrica.
Distensin
abdominal.
Obstruccin o
desplazamiento del
tubo o neumotrax.
Confrme cul es el
problema administrando
una respiracin de mayor
volumen (con una bolsa para
ventilacin) mientras observa
el movimiento de la pared
torcica, escucha si hay
murmullo vesicular y observa
si hay distensin gstrica.
Quizs sea necesario colocar
una sonda nasogstrica u
orogstrica.
Asegrese de que todas
las conexiones del circuito
del respirador estn bien
ajustadas. Verifque que
todos los parmetros del
respirador (en especial
el volumen corriente y la
presin inspiratoria pico)
sean correctos.
Durante la ventilacin
manual, asegrese de que el
tubo est permeable (aspire
el tubo si es necesario) y
de que est en la posicin
correcta.
Realice una descompresin
con aguja del neumotrax, si
est indicado.
En el sitio web www.
americanheart.org/cpr, en Intu-
bacin endotraqueal consulte
Causas del deterioro sbito
(DONE), en Identifcar y tratar
causas del deterioro agudo.
Atrapamiento de
aire y disminucin
del gasto
cardiaco
Volumen corriente,
frecuencia
respiratoria o
tiempo inspiratorio
excesivos.
Acumulacin de
aire (tambin llamado
auto-PEEP).
Disminuya el volumen
corriente y la frecuencia
respiratoria.
Reduzca el tiempo de
inspiracin para aumentar el
tiempo de exhalacin.
Considere otras causas de expansin pulmonar inadecuada o de colapso
pulmonar, como neumotrax, hemotrax, obstruccin del tubo endotra-
queal y PEEP inadecuada.
Sistema de ventilacin con presin positiva no invasivo
Introduccin En pacientes seleccionados, se puede brindar soporte de la ventilacin
sin colocar un dispositivo avanzado (invasivo) para la va area. La
aplicacin no invasiva de presin positiva en la va area se puede usar
en el tratamiento de nios con insufciencia respiratoria aguda y crnica
y quizs resulte til en el tratamiento de algunos nios con insufciencia
cardiaca congestiva. La presin positiva en la va area con tcnicas no
invasivas elimina la necesidad de colocar un dispositivo avanzado para la
va area y evita las posibles complicaciones relacionadas. Los mtodos
no invasivos para aplicar presin positiva en la va area son:
Presin continua positiva en la va area (CPAP).
Presin positiva bifsica en la va area (BiPAP).
Presin continua positiva en la va area
Resumen La presin continua positiva en la va area (CPAP) es una forma de
ventilacin asistida que mantiene una presin positiva constante en la
va area, por lo general de 5 a 10 cm H
2
O, a lo largo de todo el ciclo
respiratorio. El paciente controla la frecuencia de respiracin, el volumen
corriente y el tiempo inspiratorio.
La CPAP:
Mejora la oxigenacin y la ventilacin (es decir, mantiene abierta una
va area de gran calibre y mejora el reclutamiento alveolar y el volumen
pulmonar).
Disminuye el trabajo respiratorio.
Puede mantener una permeabilidad adecuada de la va area y la
oxigenacin sin necesidad de ventilacin asistida.
Indicaciones
para la CPAP
La CPAP mejora el intercambio gaseoso oponiendo las fuerzas que
causan el colapso dinmico de la va area cuando hay obstruccin
de la va area superior (Figura 18). La CPAP es particularmente til
en pacientes con colapso alveolar, disminucin de la distensibilidad
pulmonar, hipoxemia y taquipnea. La CPAP se utiliza con mayor frecuencia
en nios con traqueomalacia, apnea obstructiva del sueo, enfermedad
pulmonar restrictiva, edema pulmonar cardiognico, atelectasia
posoperatoria y enfermedad neuromuscular. En neonatos, la CPAP nasal
se usa en el tratamiento de diversas afecciones pulmonares, incluidas la
apnea del prematuro y el sndrome de difcultad respiratoria.
Efectos
adversos
de la CPAP
Las complicaciones de la CPAP no son frecuentes. La mayora de los
problemas estn asociados a una mascarilla excesivamente apretada.
Algunos de los posibles efectos de la CPAP son ansiedad del paciente,
aerofagia, distensin gstrica, tos seca, aspiracin de contenido gstrico
regurgitado, hipotensin, barotrauma, hipoventilacin y erosin de la piel
de la cara.
Tcnica de
la CPAP
Por lo general, la CPAP se administra mediante una mascarilla o un
dispositivo nasal.
CPAP con mascarilla
La CPAP con mascarilla
54
se aplica con una mascarilla transparente y
liviana. La mascarilla no debe crear un sello totalmente hermtico; una
pequea prdida es ms confortable para el paciente y se asocia con
menos complicaciones. La mayora de los dispositivos estn diseados
para funcionar con una prdida.
El dispositivo de suministro de fujo de CPAP debe:
Suministrar fujos altos (es decir, que duplique la ventilacin por minuto).
Tener una concentracin de oxgeno inspirado ajustable.
Mantener niveles constantes de CPAP independientemente del fujo a
travs de las vlvulas con umbral de resistencia.
Durante la CPAP con mascarilla, es fundamental monitorizar la respuesta
del paciente, en especial lo cmodo que se encuentra y cul es la
frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno (SpO
2
). El paciente que
se benefcia con la CPAP con mascarilla por lo general se ve cmodo, y
se observa una disminucin de la frecuencia respiratoria y una mejora de
la aireacin. La oximetra de pulso es til para regular la concentracin de
oxgeno inspirado.
La CPAP se puede administrar de forma manual con una bolsa insufable
por fujo. No se deben usar bolsas autoinfables equipadas con vlvulas
para PEEP para proveer CPAP durante la respiracin espontnea porque
la vlvula de salida de la bolsa requiere una presin inspiratoria negativa
alta para abrirse.
CPAP nasal
Comnmente, la CPAP nasal
54
se administra mediante cnulas simples
y dobles (binasales). Esas cnulas pueden ser cortas (nasales) o largas
(nasofarngeas). Se han desarrollado mascarillas nasales que administran
CPAP de forma efcaz y provocan un mnimo traumatismo nasal.
Se ha informado de la utilizacin de cnulas nasales con un dimetro exterior
de 3 mm y fujo de hasta 2 l/min para administrar CPAP. El suministro de
una presin efcaz con cnulas nasales puede ser difcil porque una tasa
baja de oxgeno y una prdida entre las cnulas y los conductos nasales
difcultan mantener la CPAP.
Presin positiva bifsica en la va area
Resumen La presin positiva bifsica en la va area es una forma no invasiva
de ventilacin con presin positiva que se caracteriza por utilizar una
presin variable durante cada ciclo respiratorio. En algunos sistemas, la
presin en la va area disminuye para facilitar la espiracin, pero vuelve
a aumentar durante la inspiracin. Otros equipos no estn sincronizados
con el esfuerzo respiratorio. En general, esta presin positiva se administra
mediante una mascarilla facial, pero algunos sistemas funcionan con una
mascarilla nasal. Al igual que en el caso de la CPAP, el paciente que recibe
BiPAP debe estar respirando espontneamente y se debe controlar la
frecuencia, el volumen corriente y el tiempo inspiratorio.
stas son las diferencias entre la BiPAP y la CPAP:
En lugar de usar un nivel de presin nico (constante) en la va area,
como en la CPAP, en la BiPAP la presin en la va area se puede
determinar de forma independiente durante la espiracin y la inspiracin
para lograr una mayor reduccin del trabajo respiratorio.
Una presin ms alta en la va area durante la inspiracin puede brindar
soporte a una inspiracin y ventilacin efcaces, con una presin al fnal
de la espiracin ms baja, que se usa para producir los efectos de PEEP
(ver ms abajo). Se puede ajustar la sensibilidad al esfuerzo inspiratorio
del paciente.
Presin positiva al nal de la espiracin (PEEP)
Introduccin La presin positiva al fnal de la espiracin (PEEP) es un complemento
de la ventilacin que se produce manteniendo una presin positiva en la
va area, por lo general de 5 a 10 cm H
2
O, durante la fase espiratoria del
ciclo de ventilacin o durante la ventilacin con una bolsa de ventilacin.
Entre los efectos de la PEEP se incluyen:
Aumento de la capacidad residual funcional
Disminucin de la resistencia total de la va area
Aumento de la distensibilidad pulmonar dinmica
Mejora de la oxigenacin
Los efectos benefciosos de la PEEP se asocian con el reclutamiento de
alvolos y la prevencin del colapso alveolar, lo cual se traduce en una
mejora de la oxigenacin y una reduccin del trabajo respiratorio.
Indicaciones
para la PEEP
Con frecuencia, la PEEP se usa para corregir una oxigenacin inadecuada,
caracterizada por atelectasia, edema pulmonar, disminucin de la capaci-
dad residual funcional y alteraciones de la ventilacin-perfusin.
Figura 18. A. La obstruccin de la va area superior causada por laringoespasmo
u obstruccin mecnica (por ejemplo, crup) produce el colapso dinmico de la
trquea extratorcica (fechas verdes) durante la inspiracin. B. La aplicacin de
aproximadamente 10 cm H
2
O de presin positiva al fnal de la espiracin (PEEP)
durante la respiracin espontnea a menudo elimina la obstruccin (fechas negras)
al mantener la permeabilidad de la va area. Si esa maniobra simple no elimina
la obstruccin, quizs sea necesario aplicar ventilacin con presin positiva.
Reproducido con permiso de Cot CJ. Pediatric anesthesia. En: Miller RD, ed.
Anesthesia. 3
rd
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Efectos
adversos
de la PEEP
El efecto de la PEEP en el gasto cardiaco est determinado por el nivel de
presin aplicado, la precarga del paciente y la distensibilidad pulmonar,
adems de otros aspectos de la funcin pulmonar de base del paciente.
Un nivel alto de PEEP puede reducir el gasto cardiaco debido a un
aumento de la presin intratorcica, con el consecuente descenso del
retorno venoso. La PEEP tambin puede distorsionar la geometra del
ventrculo izquierdo. Otros efectos adversos de la PEEP pueden ser la
posibilidad de barotrauma y el aumento de la PIC.
Tcnica de
la PEEP
La PEEP se puede administrar durante la ventilacin mecnica o, de
manera no invasiva, durante la ventilacin con bolsa-mascarilla. Se puede
suministrar con una bolsa insufable por fujo o con una bolsa autoinfable
aadiendo al dispositivo de la bolsa-mascarilla una vlvula para PEEP con
un baln o disco con resorte, o un disco magntico.
Sin PEEP
Obstruccin de la va area
Con PEEP
PEEP de 10 cm H
2
O
Cuerdas vocales
Obstruccin
(por ejemplo,
crup)
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52. Zander J, Hazinski MF. Pulmonary disorders: airway obstructions. In: Hazinski MF,
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54. Locke RG, Wolfson MR, Shaffer TH, et al. Inadvertent administration of positive end-
distending pressure during nasal cannula fow. Pediatrics. 1993;91(1):135-138.
Procedimientos
de acceso vascular
Seleccin del sitio y prioridades del acceso vascular
Introduccin Despus de haber tratado las necesidades de oxigenacin y ventilacin en
un nio enfermo o lesionado, la siguiente prioridad de tratamiento es el ac-
ceso vascular. El acceso vascular se puede establecer para la reposicin de
lquidos, administracin de lquidos, electrlitos, nutricin o medicamentos,
anlisis de laboratorio y monitorizacin de parmetros hemodinmicos.
El sitio y las prioridades del acceso vascular dependen de la experiencia y
pericia del proveedor y de las circunstancias clnicas. Al realizar cualquier
procedimiento de acceso vascular, el proveedor debe analizar la situacin
clnica, implantar las precauciones universales y seguir los protocolos de
esterilidad.
Durante el
soporte vital
avanzado
El acceso vascular es fundamental para la administracin de frmacos y
lquidos durante el soporte vital avanzado, pero es posible que sea difcil
de establecer en un paciente peditrico.
1-5
Considere lo siguiente al eva-
luar las opciones para el acceso vascular:
El establecimiento rpido de un acceso vascular es ms importante
que el sitio del acceso.
Durante el tratamiento de un shock grave, establezca un acceso intra-
seo (i.o.) si no puede establecer un acceso venoso con rapidez.
5-9
Cuan-
do resulte viable, intente establecer un acceso i.o. y un acceso venoso
central o perifrico simultneamente.
Durante el paro cardiaco peditrico, intente establecer un acceso vas-
cular en un sitio que no requiera la interrupcin de las compresiones
o la ventilacin.
10
Se recomienda el acceso i.o. inmediato si no se ha
establecido todava un acceso intravenoso (i.v.).
Si se necesita un acceso venoso central durante una RCP o un shock
descompensado, el sitio ms seguro para intentarlo es la vena femoral.
El establecimiento de un acceso en la vena femoral no requiere que se
interrumpa la RCP y hay menos probabilidades de que se complique el
manejo de la va area si se usa ese sitio.
El acceso vascular central se puede lograr a travs de una cateteriza-
cin de los vasos umbilicales si stos todava son permeables en el
neonato.
La canulacin arterial permite una medicin directa y continua de la
presin arterial y la extraccin de muestras de sangre para evaluar la
oxigenacin y la ventilacin y el equilibrio cido-base.
Durante las maniobras de resucitacin, si se ha colocado un tubo en-
dotraqueal pero todava no se ha logrado un acceso vascular, puede
administrar frmacos para resucitacin liposolubles a travs del tubo
endotraqueal.
11
Para recordar esos frmacos, puede utilizar la regla mne-
motcnica LEAN:
1
2
Lidocana
Adrenalina (epinefrina)
Atropina
Naloxona
Dado que la absorcin de frmacos por el rbol traqueobronquial y las
concentraciones y efectos resultantes son impredecibles, se prefere la
administracin de frmacos para resucitacin a travs de cualquier va
vascular o i.o. antes que por va traqueal.
Nota: No se recomienda la administracin intracardiaca de frmacos durante
la RCP a trax cerrado. Las inyecciones intracardiacas aumentan el riesgo
de laceracin de coronarias, taponamiento cardiaco, neumotrax e inyeccin
intramiocrdica, con la consecuente necrosis miocrdica aguda.
12-14
Durante
situaciones
que no son
emergencias
La cateterizacin venosa perifrica es el mtodo preferido de acceso
vascular en la mayora de las situaciones que no comportan una emer-
gencia. En general, se utiliza un catter de dimetro grande para obtener
un acceso en la extremidad superior proximal. Los catteres de plstico
de dimetro pequeo permiten la canulacin venosa de forma sencilla y
fable en la mayora de los lactantes y nios.
Durante la
posresu-
citacin
Durante la posresucitacin, el catter venoso central es el mtodo pre-
ferido de acceso, ya que permite establecer un acceso seguro y monito-
rizar la presin venosa central. Sin embargo, para evitar complicaciones
y demoras, slo los proveedores con mucha experiencia y pericia deben
realizar este procedimiento.
Implemen-
tacin de las
precauciones
universales
Las precauciones universales son las medidas de control de infecciones
destinadas a reducir la exposicin a patgenos transportados por la san-
gre y otros lquidos corporales, as como su transmisin entre pacientes y
miembros del equipo de salud. De acuerdo con el criterio de las precau-
ciones universales, se considera que la sangre y los lquidos corporales
de todos los pacientes son infecciosos independientemente del riesgo de
infeccin que represente el paciente. Mientras se realiza un procedimien-
to de acceso vascular, debe prestar especial atencin a las medidas de
prctica segura cuando manipule objetos punzantes.
Realice lo siguiente para implementar las precauciones universales:
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de los procedimientos.
Use dispositivos de barrera, como guantes, batas, mascarillas y gafas
protectoras.
Use instrumentos y equipo estriles o desinfectados.
Use material desechable de uso nico para todas las inyecciones.
Deseche los objetos punzantes contaminados inmediatamente en reci-
pientes a prueba de pinchazos o lquidos segn corresponda.
3
Coloque las sbanas sucias en bolsas para residuos biolgicos peligro-
sos a prueba de fugas y deschelas segn corresponda.
Implemente las regulaciones y polticas locales correspondientes.
Acceso por va intrasea
Introduccin Establecer un acceso vascular en nios gravemente enfermos o lesiona-
dos en shock puede ser difcil, pero un acceso rpido por va i.v. o i.o. es
esencial para administrar los lquidos y medicamentos necesarios. Pocos
proveedores son capaces de realizar las tcnicas avanzadas de acceso,
como una diseccin venosa o un acceso venoso central, de forma rpida
y segura. El retraso para establecer un acceso vascular puede ser mortal.
Las demoras se pueden evitar mediante el uso de la cateterizacin i.o.
La canulacin i.o. es un mtodo relativamente simple y efcaz para esta-
blecer rpidamente un acceso vascular cuando se requiere la administra-
cin oportuna de lquidos o frmacos y otros mtodos han fallado o estn
ms all de la pericia del proveedor. Las cnulas i.o. brindan acceso a un
plexo venoso medular seo no colapsable que sirve como una va rpida,
segura y fable para la administracin de frmacos, cristaloides, coloides
y sangre durante la resucitacin. El acceso por va i.o. se puede estable-
cer de forma segura en nios de cualquier edad y a menudo se logra en
30 a 60 segundos. En determinadas circunstancias (como shock grave
con vasoconstriccin grave o paro cardiaco), puede ser el medio inicial de
acceso vascular que se intente establecer. La canulacin i.o. transporta
lquidos y medicamentos a la circulacin central en segundos.
Sitios Existen muchos sitios apropiados para la infusin por va i.o. A menu-
do, se utiliza la tibia proximal, justo debajo del cartlago de crecimiento.
Tambin se utilizan la tibia distal, justo por encima del malolo medio, el
fmur distal y la espina ilaca anterosuperior.
Contra-
indicaciones
Algunas contraindicaciones para el acceso por va i.o. son:
Fracturas y lesiones por aplastamiento cerca del sitio de acceso
Afecciones que provocan fragilidad sea, como osteognesis imperfecta
Intentos previos de establecer un acceso en el mismo hueso
Evite la canulacin por va i.o. en presencia de infeccin de los tejidos
que recubren el hueso.
No retrase el establecimiento de un acceso por va i.o. durante la
resucitacin de un nio gravemente enfermo o lesionado si todava
no se ha establecido un acceso por va i.v.
4
Procedimiento intraseo
Procedi-
miento
Para establecer un acceso por va intrasea, puede seguir este procedi-
miento:
Paso Accin
1 Para establecer un acceso en la tibia proximal, debe colocar
la pierna con una ligera rotacin externa.
Identifque la tuberosidad tibial, justo debajo de la articulacin
de la rodilla. El sitio de insercin es la parte plana de la tibia,
entre 1 y 3 cm (aproximadamente el ancho de un dedo) por
debajo de esta prominencia sea y medial con respecto a la
misma (Figura 1).
Siempre debe adoptar las mismas precauciones universales al
establecer un acceso vascular. Desinfecte la piel que cubre el
rea circundante con un agente apropiado para este fn.
2 El estilete debe permanecer en su lugar durante la insercin
para evitar que la aguja quede obstruida por hueso o tejido.
Inmovilice la pierna sobre una superfcie frme para facilitar la
insercin de la aguja. No coloque su mano detrs de la pierna.
Nota: Si no est disponible una aguja i.o. estndar o una aguja
para mdula sea, se puede usar una aguja hipodrmica
estndar de dimetro grande, pero es posible que el lumen se
obstruya con hueso o mdula sea durante la insercin. Las
agujas para puncin lumbar cortas de calibre ancho con estilete
interno se pueden usar en una emergencia, pero no son el tipo
de aguja preferido para el acceso por va i.o. porque se doblan
fcilmente. Se puede usar una pinza hemosttica para controlar
la aguja durante la insercin. Para este fn, use una aguja
espinal o hipodrmica con un calibre de al menos 18.
3 Inserte la aguja a travs de la piel sobre la superfcie antero-
medial de la tibia en direccin perpendicular a sta. Eso evita
que la aguja lesione el cartlago de crecimiento.
Realice un movimiento de torsin, presionando con delica-
deza, pero frmemente.
Contine la insercin de la aguja a travs de la corteza del
hueso hasta que sienta una sbita disminucin de la
resistencia a medida que la aguja entra en el espacio de
la mdula. Si la aguja est colocada correctamente, se
sostendr sin ninguna clase de soporte.
5
4 Retire el estilete y conecte la jeringa.
Si dentro de la aguja quedan residuos de mdula sea y san-
gre, se confrma que la ubicacin es la correcta. Puede enviar
esa sangre al laboratorio para analizarla. (Es posible que no
en todos los casos se aspire sangre o mdula sea.)
Inyecte una pequea cantidad de solucin salina fsiolgica
y compruebe si se produce hinchazn en el sitio de insercin
o en la extremidad, por detrs en el lado opuesto al sitio de
insercin (si la aguja ha atravesado el hueso cortical posterior
se observar hinchazn). El lquido se debe infundir sin obs-
tculos con la solucin fsiolgica desde la jeringa.
5 Existen varios mtodos para inmovilizar la aguja. Puede colocar
cinta adhesiva sobre las aletas de la aguja para brindar algo de
soporte y colocar gasa a ambos lados de la aguja para soporte
adicional.
6 Cuando conecte los tubos de acceso i.v., sujtelos con cinta a la
piel para evitar desplazar la aguja al aplicar tensin en los tubos.
7 La resucitacin con volumen se puede administrar manualmente
con una llave de paso conectada a los tubos de extensin o con
infusin de lquidos bajo presin. Al utilizar una bolsa presurizada
de lquido, tenga la precaucin de evitar la embolia gaseosa.
Figura 1. A. Puntos de referencia generales para la insercin del acceso
i.o. en la pierna de un lactante. B. Sitio para insercin del acceso i.o. en la
tibia proximal y en el fmur distal en nios mayores. C. Sitio para insercin
del acceso i.o. en la cresta ilaca. D. Sitio para insercin del acceso i.o. en
la tibia distal. E. Tcnica para inmovilizar la pierna mientras se realiza el
movimiento de torsin con la aguja i.o. en la pierna de un lactante.
Lactante
Nio
Adolescente
Lactante
Tuberosidad
tibial
Va de insercin
i.o. (debajo de la
tuberosidad tibial y
en posicin medial
con respecto a sta)
Espina
ilaca
posterosuperior
Sitio de insercin i.o.
Tuberosidad tibial
Sitio de la
tibia distal
en nios
mayores
Sitio de insercin i.o.
Cresta ilaca
Espina
ilaca
anterosuperior
6
8 Cualquier frmaco que se pueda administrar por va i.v. tambin
se puede administrar por va i.o., incluidas las infusiones de
frmacos vasoactivos, como el goteo de adrenalina (epinefri-
na). Siempre que administre un bolo de medicamentos, inyecte
luego una jeringa de solucin salina fsiolgica.
Despus de
la insercin
por va i.o.
Despus de la insercin de un catter o aguja por va i.o., tenga presentes
los siguientes puntos:
Observe el sitio con frecuencia para detectar signos de hinchazn y
desplazamiento de la aguja.
La administracin de lquidos o frmacos a travs de una aguja despla-
zada puede causar complicaciones graves, como necrosis tisular o
sndrome compartimental.
Las agujas i.o. estn diseadas para uso a corto plazo, generalmente,
menos de 24 horas. El reemplazo por un acceso vascular de larga du-
racin se suele realizar en la unidad de cuidados intensivos.
7
Acceso venoso central
Introduccin La canulacin de una vena central proporciona una va ms estable y
fable para el acceso venoso que la canulacin venosa perifrica. Consti-
tuye una opcin til cuando no se puede lograr la canulacin perifrica o
cuando se ha estabilizado al nio y hay tiempo para establecer un acceso
vascular ms seguro. El acceso venoso central tambin permite realizar la
monitorizacin hemodinmica y tomar muestras de sangre venosa cen-
tral para anlisis de laboratorio. El uso de esta va elimina los problemas
derivados de la administracin de medicamentos irritantes o vasocons-
trictores. Ello se debe a que hay un menor riesgo de extravasacin y los
medicamentos se diluyen en el fujo sanguneo venoso central de alto
volumen.
Complica-
ciones
Las complicaciones de la cateterizacin venosa central son ms frecuen-
tes en lactantes y nios que en adultos. Las complicaciones ms frecuen-
tes son infeccin, trombosis y trombofebitis purulenta. Las siguientes
medidas pueden reducir el riesgo de complicaciones:
Limitar la canulacin venosa central slo a pacientes con una indica-
cin apropiada.
Cuando sea posible, realice una tcnica asptica meticulosa durante la
colocacin y el mantenimiento del catter.
Retire el catter lo antes posible.
3,15,16
Cuando no se puede asegurar el cumplimiento de la asepsia (es decir,
cuando se coloca un catter durante una emergencia mdica), reempla-
ce el catter lo antes posible y antes de que hayan transcurrido 48 horas
como mximo.
17
Como en todo procedimiento, los proveedores deben realizar la canula-
cin venosa central slo cuando los posibles benefcios son superiores a
los riesgos. Un proveedor experimentado en la realizacin de la tcnica,
con conocimiento de las caractersticas particulares de la anatoma veno-
sa central de lactantes y nios, debe realizar el procedimiento o supervi-
sarlo de forma directa.
16,18-21
Dispositivos
Doppler
El conocimiento de puntos de referencia anatmicos es fundamental para
la colocacin satisfactoria y segura de un catter venoso central. Los
dispositivos Doppler o ecogrfcos pueden ayudar a localizar los vasos
centrales y pueden mejorar su tasa de xito en la realizacin de la canula-
cin venosa central.
22-27
8
Tcnica de
Seldinger
La tcnica de Seldinger (con gua)
16
es particularmente til para estable-
cer un acceso vascular central. Esta tcnica permite la introduccin de
catteres (Figura 2) en la circulacin venosa central, despus de lograr
una entrada venosa inicial, mediante una aguja de calibre pequeo y pa-
red delgada o un catter montado sobre aguja.
Una vez logre un fujo libre de sangre a travs de la aguja pequea o del
catter, coloque una gua fexible dentro del vaso a travs de la aguja o
del catter. Luego retire la aguja o el catter por encima de la gua mien-
tras la mantiene en su lugar (Figura 2). Para facilitar el pasaje del cat-
ter o de la vaina introductora, haga una incisin en la piel y en el tejido
subcutneo superfcial con un bistur con hoja del nmero 11; inserte la
hoja directamente sobre el sitio por el que la gua penetra en la piel. Con
la mayora de los catteres es necesario colocar un dilatador en el vaso
sobre la gua y luego retirarlo antes de colocar el catter. Por ltimo, intro-
duzca un catter grande o una vaina para introducir el catter en el vaso
cubriendo la gua y luego retire la gua.
Figura 2. Tcnica de Seldinger para la colocacin de catteres. A. Inserte la aguja
en el vaso y pase el extremo fexible de la gua hacia el interior del vaso. B. Retire la
aguja y deje la gua colocada. C. Con un movimiento de torsin, empuje el catter
dentro del vaso. D. Retire la gua y conecte a un dispositivo de fujo o de monitoriza-
cin apropiados. Modifcado de Schwartz AJ, Cote CJ, Jobes DR, Ellison N. Central
venous catheterization in pediatrics. Exposicin cientfca.
9
Canulacin
de la vena
femoral
El acceso a la vena femoral (Figura 3) permite acceder a la vena cava
inferior. Con frecuencia, los proveedores usan la vena femoral para realizar
un acceso vascular de emergencia porque es relativamente fcil realizar la
canulacin. Cuando se usa este sitio, hay menos complicaciones inmedia-
tas.
20,28,29
La canulacin tampoco requiere la interrupcin de las compre-
siones torcicas o de las ventilaciones. La tcnica de Seldinger probable-
mente sea el mtodo ms fable para acceder al sistema venoso central a
travs de la vena femoral durante una emergencia. En general, se prefere
la vena femoral derecha para la canulacin, ya que resulta ms sencillo
trabajar del lado derecho cuando el operador es diestro y es menos pro-
bable que el catter se desplace hacia el plexo venoso lumbar posterior.
Este desplazamiento podra producir erosin del espacio subaracnoideo.
30

Consulte Procedimiento para la cateterizacin de la vena femoral.
Canulacin
de la vena
yugular
externa
La canulacin de la vena yugular externa es relativamente segura porque
la vena es superfcial y fcil de ver. Las principales desventajas de ese
sitio son:
posible afectacin de la va area a causa de extensin y rotacin del
cuello para exponer la vena;
tasa baja de xito para la colocacin central del catter porque el n-
gulo de entrada de la vena yugular externa hacia la vena subclavia es
agudo.
31,32

Consulte Procedimiento para la cateterizacin de la vena yugular externa.
Canulacin
de la vena
yugular
interna
La Figura 3 muestra la vena yugular interna en relacin con la cartida, el
msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Se prefere la vena yugu-
lar interna derecha a la izquierda porque hay menos posibilidades de pro-
ducir un neumotrax (el vrtice y la pleura del pulmn derecho estn ms
abajo que en el izquierdo) y se elimina el riesgo de lesin del conducto
torcico. El catter se puede pasar de forma directa desde la yugular
interna a travs de la vena braquioceflica hacia la vena cava superior.
Existen tres posibles maneras para abordar la canulacin de la yugular
interna: las vas posterior, la anterior y la central (media),
3,32
y ninguna de
ellas ha demostrado con claridad ser superior a las otras.
33-37
Aparente-
mente, la va central alta es la ms utilizada, pero el proveedor deber
elegir la va en funcin de su experiencia.
Consulte Procedimiento para la cateterizacin de la vena yugular interna.
10
Canulacin
de la vena
subclavia
En lactantes y nios, la vena subclavia se puede canular a travs de la va
infraclavicular.
38-40
No obstante, la tasa de complicaciones es alta cuando
se utiliza esa va durante emergencias, en especial en lactantes.
40,41
Por
este motivo, en general la vena subclavia no es la va elegida en el caso
de nios pequeos cuando se necesita un acceso de urgencia. Sin em-
bargo, es posible que un proveedor experimentado prefera la vena sub-
clavia. No es necesario inmovilizar una extremidad para realizar el proce-
dimiento, de modo que el catter no limitar el movimiento del paciente
una vez colocado. Consulte Procedimiento para la cateterizacin de la
vena subclavia.
Figura 3. Venas centrales del trax y del cuello en relacin con la anatoma circundante.
Figura 4. Vena femoral. A. Anatoma. B. Tcnica para canulacin.
Vena yugular interna
Vena braquioceflica
Msculo
esternocleidomastoideo
Vena y arteria
subclavias
Vena cava
superior
Nervio
femoral
Espina ilaca
anterosuperior
Arteria
femoral
Vena
femoral
Ligamento
inguinal
Espina
del pubis
11
Procedimiento para la cateterizacin de la vena femoral
Procedi-
miento
Puede usar el siguiente procedimiento para realizar una cateterizacin de
la vena femoral (Figura 4B):
Paso Accin
1 Inmovilice la pierna con una leve rotacin externa. Coloque una
toalla pequea o un paal debajo de las nalgas del lactante para
aplanar la zona inguinal. Colocar al lactante en esta posicin
hace que el ngulo de entrada sea menos agudo y facilita la
entrada a la vena.
2 Identifque la arteria femoral mediante palpacin o, si no hay
pulso, buscando el punto medio entre la espina ilaca antero-
superior y la snfsis pbica. Tenga en cuenta que, mientras se
realizan compresiones torcicas, las pulsaciones de la regin
femoral pueden originarse en la vena o en la arteria femoral.
42
Si
la RCP est en progreso, intente realizar la puncin en el punto
medio, ya que el punto de pulsacin puede ser arterial o venoso
durante la RCP.
3 Use una aguja larga (2,5-4 cm/1-1,5 pulgadas) con un calibre 25
para administrar anestesia local. Tambin puede usar esa aguja
para ayudar a localizar la vena femoral. Aplicando una tcnica
estril, acceda a la vena femoral con una aguja de pared delga-
da. Inserte la aguja debajo del ligamento inguinal, a una distan-
cia del ancho de un dedo, y medial en relacin con la arteria
femoral. Aplique, con delicadeza, presin negativa a una jeringa
conectada de 3 ml e introduzca la aguja lentamente. Dirija la
aguja de forma paralela al pulso arterial (en general, hacia el
ombligo), en un ngulo de 45.
4 Cuando observe que hay fujo libre de sangre hacia la jeringa,
seprela de la aguja e introduzca una gua a travs de la aguja.
Retire la aguja e introduzca el catter venoso central correspon-
diente sobre la gua usando la tcnica de Seldinger (descrita
anteriormente).
5 Una vez haya observado el retorno libre de sangre y el fujo libre
de la sustancia a infundir, asegure el catter o la vaina para in-
troducir el catter en el lugar con material de sutura. Aplique un
vendaje estril y oclusivo.
6 Realice una radiografa para verifcar que el extremo del catter
est en la ubicacin correcta.
Nota: Los pasos 4 a 6 son los mismos para la mayora de las secuencias
de cateterizacin venosa central.
12
Procedimiento para la cateterizacin de la vena yugular externa
Procedi-
miento
La yugular externa es otra va de entrada hacia la circulacin venosa
central. Aunque esta vena constituye un sitio excelente para el acceso
venoso, puede ser difcil introducir una gua o un catter en la circulacin
central porque el ngulo de entrada hacia la vena subclavia es agudo.
la vena yugular externa:
1 Inmovilice al nio con la cabeza inclinada hacia abajo a 30 (po-
sicin de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario al
que se realizar la puncin (Figura 5). Ausculte y compruebe si
hay murmullo vesicular bilateral antes de iniciar el procedimien-
to. Es preferible usar el lado derecho.
2 Usando una tcnica estril, puncione la piel en posicin ligera-
mente distal a la vena yugular externa visible o junto a sta con
una aguja de calibre 16 o 18. Esta puncin facilitar la entrada
del catter a travs de la piel.
3 Con el extremo del dedo medio de la mano no dominante,
ocluya la vena temporalmente justo por encima de la clavcula,
simulando el efecto de un torniquete.
4 Estire la piel sobre la vena justo por debajo del ngulo de la
mandbula. Permita que la vena se distienda por completo y
luego, con el pulgar de la mano no dominante, inmovilcela.
5 Para una canulacin perifrica, inserte un catter corto montado
sobre aguja en la vena y contine con el procedimiento que se
describe para la canulacin de venas perifricas. En el acceso
venoso central, coloque una gua a travs del catter montado
sobre aguja, retire el catter corto e inserte un catter ms largo
montado sobre gua tal como se describe en el procedimiento
para la canulacin de la vena yugular interna.
Nota: Siga los pasos 4 a 6 del Procedimiento para la cateterizacin de la
vena femoral para completar la cateterizacin de la vena yugular exter-
na. Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Si intent realizar
una cateterizacin venosa central, verifque con una radiografa de trax
que el extremo del catter est en la ubicacin correcta, en la unin de la
vena cava superior y la aurcula derecha, o por encima de sta. Descarte
la presencia de neumotrax y hemotrax.
13
Procedimiento para la cateterizacin de la vena yugular interna
Procedi-
miento
La siguiente tcnica se suele usar con las vas anterior, central y posterior
de la canulacin de la vena yugular interna. El lado derecho del cuello es
preferible por varios motivos:
El vrtice del pulmn derecho y la pleura estn ms abajo que en el
pulmn izquierdo, de modo que se reduce el riesgo de neumotrax.
La va desde la yugular interna derecha hacia la aurcula derecha es
ms directa.
Se elimina el riesgo de lesin del conducto torcico.
la yugular interna:
Paso Accin
1 Si no hay lesin de la columna cervical, realice una hiperexten-
sin del cuello del paciente colocando una toalla enrollada en
posicin transversal debajo de los hombros.
2 Inmovilice al nio con la cabeza inclinada hacia abajo a 30
(posicin de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario
al que se realizar la puncin (Figura 5).
43
Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes
de iniciar el procedimiento.
3 Identifque el msculo esternocleidomastoideo y la clavcula.
Figura 5. Colocacin del paciente para realizar la canulacin de la vena yugular interna
o externa.
Vena yugular
externa
Msculo
14
para ayudar a localizar la yugular interna. Use la tcnica de Sel-
dinger para penetrar en la yugular interna. Si el paciente respira
espontneamente sin soporte con presin positiva, prevenga
la circulacin accidental de aire hacia la vena cava superior.
Para prevenirla, ocluya cualquier aguja o catter abiertos con
los dedos durante la inspiracin del paciente y trate de montar
la gua durante la exhalacin. Si la gua penetra demasiado en
la aurcula derecha, es posible que se produzcan extrasstoles
auriculares. Introduzca el catter hasta la unin de la vena cava
superior y la aurcula derecha (determine la distancia con ante-
lacin basndose en puntos de referencia superfciales).
Nota: Siga los pasos 4 a 6 del Procedimiento para la cateterizacin de la
vena femoral para completar la cateterizacin de la vena yugular externa.
Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Verifque con una radio-
grafa de trax que el extremo del catter est en la posicin correcta, en
la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, o por encima de
sta. Descarte la presencia de neumotrax y hemotrax.
Enfoques
comunes
Existen tres enfoques comunes para abordar la canulacin de la yugular
interna (Figura 6). El proveedor debe aprender bien una de las tcnicas
antes de intentar cualquiera de las tres al azar.
Va anterior. Con los dedos ndice y medio (segundo y tercero), palpe la
cartida situada medialmente en el borde anterior del msculo esterno-
cleidomastoideo. Introduzca la aguja en el punto medio de ese borde
anterior, en un ngulo de 30 respecto al plano frontal. Ponga la aguja
en direccin caudal y hacia el pezn ipsilateral (Figura 6A).
Va central (media). Identifque el tringulo que forman las dos partes
del msculo esternocleidomastoideo (haces esternoclaviculares) con la
clavcula en su base. Introduzca la aguja en el vrtice de ese tringulo
en un ngulo de 30 a 45 con respecto al plano frontal. Ponga la aguja
en direccin caudal y hacia el pezn ipsilateral. Si no penetra en la
vena, retire la aguja hasta llegar casi a la superfcie cutnea y vuelva a
introducirla directamente en direccin caudal a lo largo del plano sagi-
tal (es decir, menos lateral). No dirija la aguja en posicin medial res-
pecto al plano sagital porque es probable que pinche la arteria cartida
(Figura 6B).
Va posterior. Con la aguja, penetre en profundidad el haz esternal del
msculo esternocleidomastoideo en la unin de los tercios medio e
inferior del margen posterior (justo por encima del punto en el que la
yugular externa cruza ese msculo). Dirija la aguja hacia el hueco su-
praesternal (Figura 6C).
15
Figura 6. Tcnica para la cateterizacin de la vena yugular interna. A. Va anterior.
B. Va central (media). C. Va posterior.
Hueco
supraesternal
Apuntar hacia
Haz esternal y
haz clavicular
del msculo
esternocleido-
mastoideo
Arteria
cartida
comn
Msculo
Vena yugular
externa
Vena yugular
interna
Apuntar hacia
Apuntar hacia el
hueco supraesternal
16
Procedimiento para la cateterizacin de la vena subclavia
Procedi-
miento
la vena subclavia:
Paso Accin
1 Si no hay lesin de la columna cervical, realice una hiperexten-
sin del cuello del paciente y abra los ngulos costoclaviculares
colocando una toalla enrollada directamente debajo de la co-
lumna torcica y paralela a ella.
2 Inmovilice al nio con la cabeza inclinada hacia abajo a 30
(posicin de Trendelenburg) y apuntando hacia el lado contrario
al que se realizar la puncin. Flexionando levemente el cuello
y girando la cabeza hacia el lado en que se realizar la puncin
cuando se usa el abordaje derecho en lactantes puede aumen-
tar la probabilidad de colocar el catter correctamente.
44
Es
preferible utilizar el lado derecho.
Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular bilateral antes
de iniciar el procedimiento.
3 Identifque la unin de los tercios medio y medial de la clavcula.
para ayudar a localizar la vena subclavia (ver el paso 6).
5 Aclare la aguja, el catter y la jeringa con solucin salina fsiol-
gica estril.
6 Con una tcnica estril, introduzca una aguja de pared delgada
justo por debajo de la clavcula, en la unin de los tercios medio
y medial de sta. Introduzca la aguja lentamente mientras aplica
presin negativa leve con una jeringa conectada; dirija la aguja
hacia la yema de un dedo colocado en el hueco supraesternal.
La jeringa y la aguja deben quedar paralelas al plano frontal, en
direccin medial y levemente ceflica, debajo de la clavcula,
hacia la cara posterior del extremo esternal de la clavcula (es
decir, el extremo inferior de la yema del dedo colocado en el
hueco esternal) (Figura 7).
Una vez observe un fujo libre de sangre, indicado por el refujo
hacia la jeringa, haga girar el bisel hasta una posicin caudal.
Esa posicin facilitar la colocacin del catter o de la gua en
la vena cava superior. Desconecte con cuidado la jeringa mien-
tras estabiliza la posicin de la aguja. Coloque un dedo sobre el
extremo de la aguja para prevenir el atrapamiento y la embolia
de aire.
17
7 Durante la respiracin con presin positiva o la espiracin
espontnea, inserte una gua a travs de la aguja. Introduzca la
gua en la aurcula derecha. La entrada de la gua en la aurcu-
la derecha a menudo produce extrasstoles auriculares. Si se
producen arritmias auriculares o ventriculares, retire la gua unos
centmetros. Complete la canulacin de la vena con la tcnica
de Seldinger.
8 Constate que haya libre retorno de sangre en todos los puertos
del catter y, a continuacin, fujo libre de la sustancia a infundir.
Si no hay fujo libre de sangre de inmediato, es posible que el
catter est alojado contra la pared de un vaso o de la aurcula
derecha. Retire el catter con delicadeza y repita la aspiracin
(puede realizar esta secuencia de retiro del catter y aspiracin
dos veces). Si todava no hay retorno de sangre, debe suponer
que el catter no se encuentra en el vaso y debe retirarlo.
Nota: Siga los pasos 5 y 6 del Procedimiento para la cateterizacin de
la vena femoral para completar la cateterizacin de la vena subclavia.
Ausculte y compruebe si hay murmullo vesicular. Verifque con una radio-
grafa de trax que el extremo del catter est en la ubicacin correcta,
en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, o por encima
de sta. Descarte la presencia de neumotrax y hemotrax.
Figura 7. Canulacin de la vena subclavia.
Vena
subclavia
Clavcula
18
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Alteraciones del ritmo/
Procedimientos de tratamiento
con dispositivos elctricos
Procedimiento para la monitorizacin cardiaca
Introduccin El manejo de un paciente gravemente enfermo o lesionado requiere que se
evalen la frecuencia y el ritmo cardiacos (monitorizacin cardiaca).
Procedimiento Para realizar la monitorizacin cardiaca, siga estos pasos. Modifquelos
en funcin del dispositivo especfco que utilice.
Paso Accin
1 Encienda el monitor/desbrilador.
2 Conecte los electrodos del ECG al paciente:
Blanco: al hombro derecho
Rojo: al costado izquierdo o al abdomen
Tierra (negro, verde o marrn): al hombro izquierdo
Nota: En unidades con pacientes cardiovasculares, es posible que se
realice monitorizacin con 5 derivaciones. Cuando se usan 5 derivacio-
nes, el electrodo verde se coloca debajo del blanco, en una posicin ms
baja en el torso. El electrodo marrn se coloca en medio del pecho.
Colocacin de los electrodos para monitorizacin con ECG.
3 Ajuste el dispositivo al modo manual de monitorizacin
(no al modo DEA o para paletas) para mostrar el ritmo en las
derivaciones estndar de las extremidades (I, II, III).
4 Verique de forma visual la pantalla del monitor y evale
el ritmo y la frecuencia cardiacos.
1
2
Intervenciones de emergencia en caso de taquiarritmias
Introduccin Las intervenciones especfcas de emergencia en caso de taquiarritmias
incluyen:
Maniobras vagales
Cardioversin sincronizada.
Maniobras vagales
Introduccin En lactantes y nios sanos, la frecuencia cardiaca disminuye si se estimu-
la el nervio vago. En pacientes con taquicardia supraventricular (TSV), la
estimulacin vagal puede eliminar la taquicardia. Existen varias maniobras
que estimulan la actividad vagal. La tasa de xito de esas maniobras para
acabar con las taquiarritmias vara segn la edad, el grado de coopera-
cin y la enfermedad subyacente del nio.
De ser posible, realice un ECG de 12 derivaciones antes y despus de la
maniobra; registre y monitorice el ECG de forma continua durante la ma-
niobra. Si el paciente est estable y el ritmo no se revierte, puede repetir
el intento. Si el segundo intento no da resultado, seleccione otro mtodo
o administre tratamiento farmacolgico. Si el paciente est inestable, in-
tente realizar las maniobras vagales, pero slo mientras prepara la cardio-
versin farmacolgica o elctrica. No retrase el tratamiento defnitivo por
realizar maniobras vagales.
Maniobra Descripcin
Aplicar hielo en la cara sta es la maniobra vagal ms efcaz en
lactantes y nios pequeos.
Mtodo
Un posible mtodo es mezclar hielo picado
con agua en una bolsa de plstico o en un
guante (Figura 1). Mientras registra el ECG,
aplique la mezcla de agua helada sobre la
cara del lactante durante no ms de 10 a 15
segundos. No obstruya la ventilacin (es decir,
cubra solamente la frente, los ojos y el puente
de la nariz). Si el mtodo da resultado, la TSV
desaparecer en unos segundos.
3
Figura 1. Agua helada sobre la cara del lactante para la estimula-
cin vagal en un intento de acabar con una TSV. Observe que la
bolsa con agua helada no cubre las fosas nasales ni la boca y no
obstruye la ventilacin.
Maniobra
de Valsalva
Otras maniobras vagales pueden ser efcaces y parecen
ser seguras segn datos obtenidos, principalmente, en
nios mayores, adolescentes y adultos. Se puede ensear
a nios mayores a aplicar estas maniobras por sus propios
medios.
Mtodo
Ensee al nio a:
Soplar a travs de una pajilla obstruida
Soplar con el pulgar como si fuese una trompeta y sin
que se fltre aire mientras sopla
Hacer fuerza como si fuera a defecar
Contener la respiracin mientras se coloca hielo sobre la
cara.
No utilice los siguientes mtodos para inducir la actividad vagal:
Aplicar presin ocular externa
Masaje del seno carotdeo.
4
Cardioversin sincronizada
Introduccin La cardioversin sincronizada se usa en nios con taquiarritmias (TSV,
taquicardia ventricular [TV] con pulso, futter [aleteo] auricular, fbrilacin
auricular) que son:
inestables (es decir, asociadas a evidencia de afectacin cardiovas-
cular, como mala perfusin, hipotensin o insufciencia cardiaca), que
requieren cardioversin inmediata administrada por un profesional con
las aptitudes adecuadas
estables, que permiten la cardioversin optativa segn lo indique un
cardilogo peditrico.
Durante la cardioversin sincronizada, la descarga se administra por me-
dio de electrodos adhesivos o paletas manuales. Deber colocar el des-
brilador/monitor en el modo sincronizacin (sync). El modo sincronizacin
est diseado para administrar energa justo despus de la onda R del
complejo QRS.
Tcnica Para realizar una cardioversin sincronizada, siga estos pasos. Modifque-
los en funcin del dispositivo especfco que utilice.
Paso Accin
1 Considere la sedacin, pero si el paciente est inestable,
no demore la cardioversin.
2 Encienda el monitor/desfbrilador (monofsico o bifsico).
3 Conecte las derivaciones del monitor al nio (la blanca a
la derecha, la roja en las costillas, el resto hacia el hombro
izquierdo) y asegrese de que el dispositivo muestra adecua-
damente el ritmo del nio.
4 Interprete el ritmo cardiaco. Conrme si est indicada la
cardioversin sincronizada.
5 Presione el botn SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo
sincronizado.
6 Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R,
que indican que el modo sincronizado est activo. De ser
necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los
marcadores de sincronizacin aparezcan con cada onda R.
5
7 Seleccione el nivel de energa adecuado. La dosis de ener-
ga inicial para la cardioversin sincronizada es 0,5 a 1 J/kg. Si
la taquiarritmia persiste despus del primer intento, duplique
la dosis a 1 a 2 J/kg.
8 Seleccione las paletas o electrodos ms grandes que
se puedan colocar en la pared torcica sin que se
toquen. Prepare las paletas y la supercie conductora
para la colocacin. Coloque las paletas o los electrodos
correctamente (vea los pasos 2, 3 y 4 en Procedimiento
para la desfbrilacin manual en el sitio web
www.americanheart.org/cpr).
9 Anuncie a los miembros del equipo: Cargando el cardio-
versor. Aljense!
10 Presione el botn CHARGE/CARGA.
11 Cuando el cardioversor est totalmente cargado, aljese
del paciente. Para asegurarse de que la cardioversin sea
segura, siempre se debe anunciar cundo se va a administrar
una descarga (por ejemplo: Descarga a la de tres. Uno, me
alej. Dos, aljense, alejen el oxgeno. Tres, todos lejos).
Desve el fujo de oxgeno del pecho del paciente y considere
desconectar transitoriamente la bolsa o el circuito de ventila-
cin del tubo endotraqueal durante la descarga.
12 Presione simultneamente los botones DISCHARGE/
DESCARGAR de las paletas o el botn SHOCK/DESCARGA
del cardioversor.
13 Controle el monitor para evaluar el ritmo. Si la taquiarritmia
persiste, aumente el nivel de energa (julios) segn se indique
en el algoritmo correspondiente.
14 Active el modo sincronizado despus de cada descarga
sincronizada si el paciente sigue presentando un ritmo
de taquicardia. La mayora de los desbriladores regresan
por defecto al modo no sincronizado tras administrar una
descarga sincronizada. Esto permite realizar inmediatamente
una descarga en caso de que la cardioversin produzca FV.
6
Procedimiento para la desbrilacin manual
Introduccin Las descargas con desfbrilador estn indicadas en caso de fbrilacin
ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Para tratar efcaz-
mente la FV/TV sin pulso, debe saber cmo usar un desfbrilador manual
y cmo realizar una desfbrilacin manual.
Procedimiento Siga estos pasos para usar un monitor/desfbrilador manual (bifsico o
monofsico) e intentar la desfbrilacin manual. Modifquelos en funcin
del dispositivo especfco que utilice.
Paso Accin
1 Encienda el monitor/desbrilador.
2 Seleccione las paletas o parches (electrodos adhesivos) apro-
piados. Coloque los parches electrodos adhesivos. Seleccione
las paletas o los parches ms grandes que se puedan colocar en la
pared torcica sin que se toquen.
Peso/edad Paletas/electrodos
10 kg ( aproxi-
madamente
1 ao)
Paletas grandes para adultos (8 a 13 cm)
Parches (electrodos adhesivos) para
adultos
<10 kg (<1 ao) Paletas pequeas para lactantes (4,5 cm)
Parches (electrodos adhesivos)
peditricos
3 Prepare las paletas o los parches para la identicacin del
ritmo y la administracin de la descarga.
Si est usando paletas, aplqueles crema o pasta. Si se
colocan directamente sobre la piel del nio sin prepararlas,
disminuye el nivel de corriente administrada. Nota: No
utilice parches (electrodos adhesivos) empapados en
solucin salina fsiolgica ni gel para ecografa. No use
parches (electrodos adhesivos) con alcohol porque pueden
incendiarse y provocar quemaduras en el pecho.
Si usa parches (electrodos) adhesivos, retreles la cubierta
posterior.
4 Coloque las paletas o los parches (electrodos adhesivos)
de modo que el corazn quede entre ellos. Coloque uno de los
electrodos o de las paletas en la parte superior derecha del pecho,
debajo de la clavcula, a lo largo del borde superior derecho del
esternn. Coloque el otro electrodo o paleta al lado del pezn
izquierdo en la lnea axilar anterior (debajo y a la izquierda del
pezn, y entre el pezn y la axila). Asegrese de que las paletas no
se toquen. No superponga los parches (electrodos adhesivos).
7
Un mtodo alternativo es colocar las paletas o los electrodos en
posicin anterior-posterior, uno justo a la izquierda del esternn
y el otro en la espalda. Quiz sea necesaria la colocacin
anterior-posterior si el nio es un lactante y slo se dispone de
paletas o electrodos grandes. En caso de dextrocardia, coloque
los electrodos en posicin invertida a la colocacin estndar.
5 Ajuste el dispositivo en modo manual (no en modo DEA).
6 Si es necesario, ajuste el botn LEAD/DERIVACIN para
que muestre el ritmo en:
las derivaciones estndar de las extremidades, I, II o III (si se
usan derivaciones de ECG);
las paletas (si se usan paletas en lugar de electrodos).
7 Interprete el ritmo cardiaco. Conrme si est indicada la
desbrilacin.
8 Ajuste el botn ENERGY/ENERGA para seleccionar la
dosis de energa adecuada. Se recomienda una dosis inicial de
2 J/kg (onda bifsica o monofsica). Si esa dosis no elimina la
FV o la TV sin pulso, administre dosis posteriores de 4 J/kg.
9 Aplique presin rme sobre las paletas para crear un buen
contacto entre ellas y la piel. Asegrese de que haya un buen
contacto entre la piel y los parches (electrodos adhesivos). Si
hay demasiado vello en el pecho que impide el contacto entre
piel y electrodos, afeite la zona rpidamente y vuelva a colocar
la paleta o el electrodo.
Quiz se necesiten algunas modifcaciones en situaciones
especiales.
Situacin especial Modicacin
Agua Retire a la vctima del agua y squele el
pecho rpidamente.
Desfbriladores
o marcapasos
implantados
No coloque un parche (electrodo
adhesivo) directamente sobre el
dispositivo implantado porque ste puede
reducir la administracin de la descarga
en el corazn. Ubique los parches
(electrodos adhesivos) al menos a 2,5 cm
(1 pulgada) de distancia hacia el lado del
dispositivo implantado.
Frmacos
en parches
transdrmicos
No coloque un parche (electrodo adhesivo)
directamente sobre un parche de medica-
mento. Si el parche estorba, retrelo y limpie
la piel del nio antes de conectar el parche.
8
10 Presione el botn CHARGE/CARGA para cargar el
desbrilador. El botn de CHARGE/CARGA se encuentra en
el desfbrilador o en una o en las dos paletas. Si el dispositivo
tarda ms de 10 segundos en cargarse, los reanimadores
pueden reanudar las compresiones torcicas hasta que est
cargado y listo para administrar la descarga.
11 Cuando el desbrilador est completamente cargado,
aljense todos del paciente. Para asegurarse de que la
desfbrilacin sea segura, siempre se debe anunciar cundo
se va a administrar una descarga. Antes de administrar cada
descarga, se debe advertir a los otros miembros del equipo en
voz alta y frme (esta secuencia completa debe durar menos de
5 segundos). Puede usar una advertencia como:
Descarga a la de tres. Uno, me alej. Compruebe, para
estar seguro, que no tiene ningn punto de contacto con el
paciente, la camilla o el equipamiento.
Dos, aljense. Verifque visualmente que nadie est
tocando al paciente o la camilla. En particular, observe a la
persona que administra las ventilaciones. Las manos de la
persona no deben estar en contacto con los accesorios de la
ventilacin, incluidos los dispositivos avanzados para la va
area. Asegrese de que no haya fujo de oxgeno cerca del
pecho del paciente. Desve el fujo de oxgeno del pecho del
paciente y considere desconectar transitoriamente la bolsa
o el circuito de ventilacin del tubo endotraqueal durante la
descarga.
Tres, todos lejos. Haga una ltima comprobacin antes de
presionar los botones de SHOCK/DESCARGA.
No es necesario que use exactamente las mismas frases, pero
debe advertir a los otros que est a punto de administrar una
descarga y que todos deben alejarse.
12 Presione el botn SHOCK/DESCARGA para administrar la
corriente. Presione
el nico botn de DESCARGA ubicado en el desfbrilador
o los dos botones de DESCARGA de las paletas, simultnea-
mente.
13 Reanude inmediatamente la RCP, comenzando con compre-
siones torcicas durante unos 2 minutos.
Aspectos bsicos del ECG
Introduccin Repase los aspectos bsicos del ECG para profundizar en su conoci-
miento sobre el electrocardiograma (ECG). En el curso para proveedores
de SVAP, debe ser capaz de identifcar los ritmos fundamentales duran-
te las simulaciones de casos y los exmenes de casos fundamentales.
Electrocardiograma
Ciclo
cardiaco
normal
El ECG de superfcie es una representacin grfca de la secuencia de
la despolarizacin y repolarizacin miocrdicas. Cada ciclo cardiaco
normal (Figura 1) consta de:
Una onda P
Un complejo QRS
Una onda T
La despolarizacin elctrica comienza en el nodo sinoauricular, en la
unin de la vena cava superior y la aurcula derecha, y avanza a tra-
vs del tejido auricular hacia el nodo auriculoventricular (AV), donde
la velocidad de conduccin se reduce transitoriamente. Luego, sigue
avanzando a travs del haz de His y del sistema de Purkinje para
despolarizar el miocardio ventricular (Figura 2). La primera defexin
en el ECG de superfcie (onda P) representa la despolarizacin de las
dos aurculas. El intervalo PR representa el tiempo necesario para que
la despolarizacin atraviese las dos aurculas, el nodo AV y el sistema
de His-Purkinje. El complejo QRS representa la despolarizacin del
miocardio ventricular. La repolarizacin ventricular se caracteriza por el
segmento ST y la onda T en el ECG de superfcie (Figura 3).
1
Figura 1. El electrocardiograma.
INTERVALO
PR
INTERVALO
QRS
2
Figura 3. El ECG en relacin con la anatoma del sistema de conduccin.
Figura 2. Sistema de conduccin cardiaco.
Haz de His
Nodo AV
Rama izquierda
Nodo sinusal
Rama
derecha
Divisin posterior
Divisin anterior
Fibras de Purkinje
3
Frecuencia
cardiaca
La edad, el grado de actividad y el estado clnico del nio infuyen en
la frecuencia cardiaca normal. El rango que comprende la frecuencia
cardiaca normal se reduce gradualmente con la edad
1-5
(Tabla). Las
variaciones en la frecuencia cardiaca normal son muy marcadas entre
los grupos de edad. La temperatura, el estado emocional y el estado
de sueo y vigilia del nio tambin infuyen en la frecuencia cardiaca.
Tabla 1. Frecuencia cardiaca normal segn la edad
Edad
Frecuencia
despierto
Promedio
Frecuencia
dormido
Recin nacido a 3
meses
85 a 205 140 80 a 160
3 meses a 2 aos 100 a 190 130 75 a 160
2 a 10 aos 60 a 140 80 60 a 90
Ms de 10 aos 60 a 100 75 50 a 90
*La frecuencia cardiaca se mide en latidos por minuto.
Reproducido de Gillette y cols.,
5
con permiso.
Monitori-
zacin
cardiaca
Se debe realizar una monitorizacin continua con ECG a los nios que
presentan evidencia de inestabilidad respiratoria o cardiovascular. Si
se presentan arritmias, con frecuencia ser necesario realizar un ECG
de 12 derivaciones para complementar la monitorizacin continua al
pie de la cama (con 3 derivaciones).
Monitorizar la frecuencia y el ritmo cardiacos puede ser til tanto para
elegir el tratamiento como para modifcarlo.
Los cambios adecuados en la frecuencia o el ritmo cardiacos des-
pus de una intervencin pueden indicar que el paciente est res-
pondiendo al tratamiento
La ausencia de cambios o el empeoramiento de la frecuencia car-
diaca o arritmia pueden indicar un deterioro del estado del paciente
y la necesidad de modifcar el tratamiento.
ECG de
buena
calidad
El impulso del ECG pasa desde el paciente hasta el monitor cardiaco a
travs de cables conectados al paciente con parches (electrodos) ad-
hesivos desechables o con electrodos de metal y bandas. En un ECG
normal de buena calidad,
Las ondas P, los complejos QRS y las ondas T son visibles
La onda R pone en marcha el tacmetro, pero no la onda T
No se observan artefactos.
4
Colocacin
de los
electrodos
Coloque los electrodos convencionales en la periferia de la parte ante-
rior del pecho para evitar interferencias con el examen cardiopulmonar
y las compresiones torcicas, de ser necesarias. En general, debe
colocar los electrodos en los hombros o en las superfcies laterales del
pecho y sobre el abdomen o el muslo (Figura 4). Los trazados del ECG
tambin se pueden obtener mediante los electrodos adhesivos trans-
cutneos de un monitor/desfbrilador/marcapaso de la mayora de los
monitores/desfbriladores y de algunos DEA.
Artefacto en el ECG
Artefactos
frecuentes
El ECG aporta informacin sobre la actividad elctrica del corazn,
pero no sobre la efcacia de la contractilidad miocrdica o la calidad
de la perfusin tisular. El tratamiento siempre debe basarse en la eva-
luacin clnica (como la evaluacin de la capacidad de respuesta, el
relleno capilar, la perfusin de rganos terminales, la presin arterial),
correlacionada con la informacin obtenida del ECG. La presencia de
artefactos o la mala colocacin de los electrodos, o su desplazamien-
to, pueden explicar las discrepancias entre el examen clnico y los
datos del ECG. Cinco de los artefactos ms frecuentes del ECG son:
Un cable o un electrodo del monitor sueltos pueden producir una
lnea recta (que se asemeja a asistolia) o una lnea ondulada (que se
asemeja a fbrilacin gruesa)
El monitor de la frecuencia cardiaca puede confundir una onda T
alta con una onda R, y eso lleva a que la frecuencia cardiaca se
cuente dos veces, con lo cual la frecuencia cardiaca que aparece
en el monitor ser el doble de la frecuencia cardiaca (y el pulso) real
(Figura 5A)
Figura 4. Colocacin de los electrodos para la monitorizacin con ECG.
5
La colocacin incorrecta de las derivaciones puede ocultar las on-
das P (puede parecer un bloqueo cardiaco)
Artefactos musculares o por interferencia elctrica de 60 ciclos (que
se asemejan a FV) (Figura 5B)
Artefacto por movimiento (la percusin torcica, la fsioterapia o
darle palmaditas al lactante pueden parecer una arritmia ventricular
[Figura 5C]).
Figura 5. A. ECG con una onda T alta que el tacmetro del monitor cuenta como
una onda R. En consecuencia, la frecuencia cardiaca que muestra el monitor duplica
la frecuencia cardiaca real del paciente. B. Asistolia con un artefacto muscular
superpuesto seguido de un artefacto de 60 ciclos (60 Hz) que se asemeja a una FV. C.
Artefacto que se asemeja a TV producido por fsioterapia en el pecho. El trazado ms
bajo de la onda arterial muestra pulsos asociados a un ritmo sinusal de base, pero el
artefacto del ECG producido por la fsioterapia en el pecho se asemeja a una TV.
Presin arterial
6
Referencias
1. Alimurung MM, Joseph LG, Nadas AS, et al. Unipolar precodial and extremity elec-
trocardiogram in normal infants and children. Circulation. 1951;4:420-429.
2. Ziegler RF. Electrocardiographic Studies in Normal Infants and Children.
Springfeld, IL: Charles C. Thomas Publishing; 1951.
3. Furman RA, Halloran WR. Electrocardiogram in the frst two months of life. J Pe-
diatr. 1951;39:307-319.
4. Tudbury PB, Atkinson DW. Electrocardiograms of 100 normal infants and young
children. J Pediatr. 1950;34:466-481.
5. Gillette PC, Garson A Jr, Porter CJ, et al. Dysrhythmias. In: Adams FH, Emmanouil-
dies GC, Riemenschneider TA, eds. Moss Heart Disease in Infants, Children and
Adolescents. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1989:725-741.
221
9
Farmacologa
Perspectiva general
Introduccin
Este captulo contiene informacin sobre frmacos a los que se hace referencia en el
Libro para el proveedor de SVAP. Se puede encontrar un resumen de las indicaciones y
dosis de los frmacos sealados en este captulo en la Gua del curso de SVAP (Parte 10:
Farmacologa).
Dosis de frmacos
La base cientfica para el tratamiento farmacolgico de lactantes y nios gravemente
enfermos o heridos es dinmica. Los avances en cuanto a las opciones teraputicas y los
tratamientos farmacolgicos se producen con rapidez. Se aconseja a los lectores consul-
tar las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas, las indi-
caciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, que est
disponible en http://www.americanheart.org/cpr, el libro de bolsillo Gua de ACE y la infor-
macin sobre el producto incluida en el prospecto de cada frmaco y dispositivo mdico.
Nota
Este captulo contiene informacin farmacolgica seleccionada. Esta informacin se cen-
tra en la farmacologa de estos agentes cuando se utilizan para el tratamiento de nios
gravemente enfermos o heridos. Los contenidos del captulo no deben considerarse una
informacin completa sobre la farmacologa de estos frmacos.
Ca p t u l o
Adenosina
Clasificacin: Antiarrtmico
Indicaciones: TSV
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 3 mg/ml
Dosis y administracin:
TSV
i.v./i.o. Primera dosis 0,1 mg/kg en bolo rpido por va i.v./i.o. (dosis mxima 6 mg)
Segunda dosis 0,2 mg/kg en bolo rpido por va i.v./i.o. (dosis mxima 12 mg)
Acciones:
Estimula los receptores de adenosina en el corazn y el msculo liso vascular
Bloquea brevemente la conduccin a travs del nodo AV
Interrumpe las vas de reentrada a travs del nodo AV
Permite el retorno del ritmo sinusal normal en pacientes con TSV, incluida la TSV asociada al sndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW)
Disminuye el automatismo del nodo sinusal
Farmacocintica:
Absorcin (no aplicable con va de administracin i.v./i.o.)
Distribucin eritrocitos, endotelio vascular
Metabolismo eritrocitos, el endotelio capta y metaboliza la adenosina con rapidez
Excrecin orina
Vida media 10 segundos
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accinrpido si se administra mediante bolo rpido
Picodesconocido
Duracinnormalmente <1 minuto
Monitorizacin: Monitorice la presin arterial frecuentemente y el ECG de forma continua.
Efectos adversos:
SNC aturdimiento, mareos, cosquilleo en el brazo, entumecimiento, inquietud, visin borrosa, cefaleas
Ojo, odo, nariz
y garganta
sabor metlico, opresin en la garganta
RESP disnea, hiperventilacin, broncoespasmo
CV hipotensin, bradicardia o asistolia transitorias, taquiarritmias auriculares, angina, palpitaciones
GI nuseas
Piel rubicundez facial, transpiracin
Consideraciones especiales:
Si es posible, registrar una tira de ritmo durante la administracin.
Administrar por un acceso venoso central si est presente; de lo contrario, por el acceso i.v./i.o. ms proximal en la
extremidad.
Administrar adenosina i.v./i.o. en bolo rpido e inmediatamente despus administrar un lavado con solucin fisiolgica
(5 a 10 ml).
La teofilina es un antagonista de los receptores de la adenosina y reduce la eficacia de la adenosina.
9
222
C a p t u l o
Farmacologa
223
Albmina
Clasificacin: Hemoderivado (expansor del volumen plasmtico)
Indicaciones:
Shock
Traumatismo
Quemaduras
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 5% (5 g/100 ml), 25% (25 g/100 ml)
Shock, traumatismos, quemaduras
i.v./i.o. 0,5 a 1 g/kg i.v./i.o. por infusin rpida (10 a 20 ml/kg de solucin al 5%)
Acciones:
Expande el volumen intravascular por medio del efecto onctico del coloide. Al ser una molcula grande, es ms pro-
bable que la albmina permanezca en el espacio intravascular durante ms tiempo que los cristaloides administrados.
El efecto onctico puede ayudar a expandir el espacio intravascular al extraer agua desde el compartimento extra-
vascular.
Ayuda a mantener la precarga y el gasto cardiaco.
Farmacocintica:
Absorcin (no aplicable con la va de administracin i.v./i.o.)
Distribucin inicialmente al espacio intravascular, despus por todo el espacio extracelular a una
tasa que depende de la permeabilidad capilar
Metabolismo hgado
Excrecin desconocida
Vida media variable (afectada por el contexto clnico); normalmente <24 horas
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accin15 a 30 minutos
Picodesconocido
Duracindesconocida
Monitorizacin: Monitorice la funcin cardiorrespiratoria y la perfusin sistmica.
Efectos adversos:
RESP edema pulmonar, aumento de la frecuencia respiratoria, broncoespamo
CV sobrecarga de lquidos, hipotensin, taquicardia, hipertensin (si hay sobrecarga de lquidos)
Piel erupcin cutnea, urticaria, rubicundez
Otros fiebre
Precauciones:
Monitorizar para detectar signos de edema pulmonar. La albmina se une al calcio, de modo que las infusiones rpidas
pueden disminuir la concentracin de calcio ionizado, dando lugar a hipotensin.
La albmina tambin se une a muchos frmacos, como la fenitona, lo cual puede reducir la concentracin del frmaco
libre y el efecto teraputico. La infusin de albmina puede aumentar la concentracin de sodio srico porque se
prepara en solucin fisiolgica.
Hemoderivado rara vez aparecen reacciones similares a las reacciones por transfusin.
Para la administracin i.v., utilizar dentro de las 4 horas posteriores a la apertura del vial.
La albmina al 5% generalmente se utiliza sin diluir. La albmina al 25% puede administrarse sin diluir o diluida en
solucin fisiolgica.
Salbutamol (albuterol)
Clasificacin: Broncodilatador, agente
2
-adrenrgico
Indicaciones:
Asma
Anafilaxia (broncoespasmo)
Hipercaliemia
Presentaciones disponibles:
Solucin para nebulizar: 0,5% (5 mg/ml)
Solucin para nebulizar prediluida: 0,63 mg/3 ml de solucin fisiolgica, 1,25 mg/3 ml de solucin fisiolgica, 2,5 mg/
3 ml de solucin fisiolgica (0,083%)
Inhalador de dosis medidas: 90 g/inhalacin
Asma, anafilaxia (leve a moderada), hipercaliemia
Inhalador de dosis medidas 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos segn sea necesario con cmara espaciadora
Nebulizador peso <20 kg 2,5 mg/dosis (inhalacin) cada 20 minutos
peso >20 kg 5 mg/dosis (inhalacin) cada 20 minutos
Asma, anafilaxia (grave)
Nebulizador continuo
Inhalador de dosis
medidas (recomendado si
el paciente est intubado)
0,5 mg/kg por hora mediante inhalacin continua (dosis mxima 20 mg/h)
4 a 8 inhalaciones a travs del tubo endotraqueal cada 20 minutos segn sea necesario o
con cmara espaciadora si no est intubado
Accin: Estimula los receptores
2
-adrenrgicos, lo que produce broncodilatacin, taquicardia, vasodilatacin, desplaza-
miento del potasio del espacio extracelular al intracelular (el potasio srico disminuir).
Farmacocintica:
Absorcin buena absorcin
Distribucin desconocida
Metabolismo hgado (amplio metabolismo), tejidos
Excrecin orina
Vida media 3 a 8 horas
Farmacodinmica:
Inhalacin
Pico1 a 1 horas
Duracin4 a 6 horas
9
224
C a p t u l o
Farmacologa
225
Monitorizacin:
Monitorizar la SpO
2
, la presin arterial, el murmullo vesicular y el ECG de forma continua.
Considerar la verificacin de las concentraciones de potasio, especialmente si eran bajas antes de la administracin o
si se han utilizado dosis altas de salbutamol (albuterol).
Efectos adversos:
SNC temblores, ansiedad, insomnio, cefaleas, mareos, alucinaciones, alteracin del olfato
Ojo, odo, nariz
y garganta
nariz y garganta secas, irritacin de nariz y garganta, mal sabor de boca
RESP tos, sibilancias, disnea, broncoespasmo (estos efectos secundarios son poco habituales)
CV palpitaciones, taquicardia, hipertensin, angina, hipotensin, arritmias
GI acidez, nuseas, vmitos, diarrea
Piel rubicundez, transpiracin, angioedema
Contraindicaciones: Taquiarritmias, cardiopata grave o hipersensibilidad al salbutamol o aminas adrenrgicas.
Puede combinarse en el mismo nebulizador con bromuro de ipratropio.
Aumento del riesgo de taquiarritmias cuando se combina con teofilina o con el uso simultneo de otros agentes
adrenrgicos (por ejemplo, terbutalina, dopamina).
Alprostadil (PGE
1
)
Clasificacin: Vasodilatador, prostaglandina
Indicaciones: Cardiopata congnita dependiente del ductus (para mantener la permeabilidad del conducto arterial)
Lesiones cianticas (por ejemplo, transposicin de los grandes vasos, atresia tricuspdea, tetraloga de Fallot)
Lesiones obstructivas en la aorta ascendente o en las cavidades cardiacas izquierdas (por ejemplo, sndrome del
corazn izquierdo hipoplsico, estenosis artica crtica, coartacin de aorta, interrupcin de arco artico)
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 500 g/ml
Cardiopata congnita dependiente del ductus (todas las formas)
i.v./i.o. Inicial 0,05 a 0,1 g/kg por minuto en infusin i.v./i.o.
Mantenimiento 0,01 a 0,05 g/kg por minuto en infusin i.v./i.o.
Acciones:
Acta por medio de los receptores de la PGE
1
y causa vasodilatacin de todas las arterias y arteriolas (incluido el
conducto arterial)
Inhibe la agregacin plaquetaria
Estimula el msculo liso intestinal y uterino
Farmacocintica:
Distribucin amplia
Metabolismo endotelio en el pulmn (90% metabolizado en un paso)
Excrecin orina
Vida media 5 a 10 minutos
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accinen segundos
Pico<1 hora (lesiones cianticas); varias horas (lesiones acianticas)
Monitorizacin: Monitorizar la SpO
2
, la frecuencia respiratoria, la presin arterial, el ECG y la temperatura continuamente.
Efectos adversos:
SNC convulsiones
RESP apnea (complicacin frecuente), broncoespasmo
CV vasodilatacin (frecuente), hipotensin, bradicardia, taquicardia, paro cardiaco
GI obstruccin del vaciado gstrico, diarrea
GU insuficiencia renal
ME proliferacin cortical de huesos largos (despus de un tratamiento prolongado, visto como una
formacin periosteal de hueso nuevo en la radiografa)
Piel rubicundez, edema, urticaria
ENDO hipoglucemia
Hematolgicos coagulacin intravascular diseminada, leucocitosis, hemorragia, trombocitopenia
ELECT hipocalcemia
Otros fiebre (frecuente)
Precauciones:
Una dosis ms alta se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos.
La extravasacin puede causar laceracin de los tejidos y necrosis tisular.
El frmaco tambin puede administrarse por medio de un catter arterial umbilical colocado cerca del conducto
arterial.
La prostaglandina E
1
debe guardarse en nevera hasta su administracin.
Un mtodo para la preparacin de infusiones es multiplicar 0,3 por el peso del lactante en kilogramos. El resultado es
el nmero de miligramos de prostaglandina que se debe agregar a una cantidad suficiente de diluyente (dextrosa al 5%
en agua o solucin fisiolgica) para crear una solucin de 50 ml en total. Una velocidad de infusin de 0,5 ml/h contro-
lada por una bomba de infusin suministrar 0,05 g/kg por minuto.
Amiodarona
Clasificacin: Antiarrtmico (Clase III)
TSV
TV (con pulsos)
Paro cardiorrespiratorio (FV/TV sin pulsos)
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 50 mg/ml, 15 mg/ml (solucin acuosa sin alcohol benclico ni polisorbato 80)
TSV, TV (con pulsos)
i.v./i.o. 5 mg/kg como dosis de carga por va i.v./i.o. que se debe administrar en 20 a 60 minutos (dosis mxima
300 mg); repetir hasta una dosis diaria mxima de 15 mg/kg (2,2 g en adolescentes)
Paro cardiorrespiratorio (FV/TV sin pulso)
i.v./i.o. 5 mg/kg en bolo por va i.v./i.o. (dosis mxima 300 mg); se puede repetir hasta alcanzar la dosis diaria
mxima de 15 mg/kg (2,2 g en adolescentes)
9
226
C a p t u l o
Farmacologa
227
Acciones:
Prolonga la duracin del potencial de accin y el periodo refractario efectivo
Disminuye la frecuencia del nodo sinusal
Prolonga los intervalos PR y QT
Inhibe los receptores -adrenrgicos y -adrenrgicos de un modo no competitivo
Farmacocintica:
Distribucin amplia
Metabolismo hgado
Excrecin bilis/heces, orina (mnima)
Vida media 15 a 50 das (las dosis por va oral tienen una vida media muy prolongada)
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accinen horas
Pico2 a 3 das
Duracin2 semanas a meses tras dejar de administrar el frmaco
Monitorizacin: Monitorizar la presin arterial y el ECG continuamente.
Efectos adversos:
SNC cefaleas, mareos, movimientos involuntarios, temblores, neuropata perifrica, malestar general, fatiga,
ataxia, parestesias, sncope
RESP fibrosis pulmonar, inflamacin pulmonar, SDRA (Nota: Se ha comunicado boqueo en neonatos como
una complicacin del alcohol benclico utilizado como excipiente en la forma no hidrosoluble del fr-
maco; el producto hidrosoluble no se asocia con este problema)
CV principales efectos txicos: hipotensin, bradicardia, disfuncin del nodo SA, paro sinusal, ICC,
intervalo QT prolongado, torsades de pointes
GI nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal
Piel erupcin, fotosensibilidad, coloracin azul griscea de la piel, alopecia, equimosis, necrlisis txica
epidrmica, rubicundez
ENDO hipertiroidismo, hipotiroidismo (frecuente con el uso crnico)
Hematolgicos alteraciones de la coagulacin
Precauciones:
No se recomienda la administracin de rutina en combinacin con procainamida (u otros agentes que prolonguen el
intervalo QT) sin consultar con un especialista.
Utilice con precaucin en presencia de insuficiencia heptica.
La amiodarona inhibe el sistema del citocromo P450 y, por lo tanto, puede aumentar la concentracin de otros frma-
cos y el riesgo de toxicidad de varios agentes (por ejemplo, diltiazem).
Contraindicaciones: Disfuncin del nodo sinusal, bloqueo AV de segundo o tercer grado.
Consideraciones especiales: Debido a su vida media prolongada y a posibles interacciones farmacolgicas, se reco-
mienda la consulta con un cardilogo antes de administrar amiodarona en los casos en que no hay paro cardiaco.
Atropina
Clasificacin: Anticolinrgico
Indicaciones:
Bradicardia sintomtica (por lo general, secundaria a estimulacin vagal)
Toxinas/sobredosis (por ejemplo, organofosforados, carbamato)
Secuencia de intubacin rpida (es decir, <1 ao, pacientes de 1 a 5 aos tratados con succinilcolina, pacientes >5
aos que reciben una segunda dosis de succinilcolina)
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,8; 1 mg/ml
Bradicardia (sintomtica)
i.v./i.o. 0,02 mg/kg por va i.v./i.o. (dosis mnima 0,1 mg; la dosis nica mxima para nios es 0,5 mg: la dosis
nica mxima para adolescentes es 1 mg). Se puede repetir la dosis una vez (la dosis mxima total
para nios es 1 mg; la dosis mxima total para adolescentes es 2 mg). Es posible que se necesiten
dosis ms altas para el tratamiento de la intoxicacin por organofosforados.
Endotraqueal 0,04 a 0,06 mg/kg por va endotraqueal
Toxinas/sobredosis (por ejemplo, organofosforados, carbamato)
i.v./i.o.
<12 aos
0,02 a 0,05 mg/kg por va i.v./i.o. inicialmente; luego repetir la dosis por va i.v./i.o.
cada 20 a 30 min hasta revertir los sntomas muscarnicos
>12 aos
0,05 mg/kg por va i.v./i.o. inicialmente; luego 1 a 2 mg por va i.v./i.o. cada 20 a 30
min hasta revertir los sntomas muscarnicos
i.v./i.o. 0,01 a 0,02 mg/kg por va i.v./i.o. (dosis mnima 0,1 mg, dosis mxima 1 mg)
i.m. 0,02 mg/kg por va i.m.
Accin:
Bloqueo de la acetilcolina y otros agonistas muscarnicos a nivel de los neuroefectores parasimpticos
Aumento de la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco por medio del bloqueo de la estimulacin vagal
Reduce la produccin de saliva y aumenta la viscosidad de la saliva
Provoca midriasis
Farmacocintica:
Distribucin atraviesa la barrera hematoenceflica
Metabolismo heptico
Excrecin orina, sin cambios (70% a 90%)
Vida media 2 a 4 horas (ms prolongada si la edad es <2 aos)
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accin 2 a 4 minutos
Pico2 a 4 minutos
Duracin2 a 6 horas
9
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C a p t u l o
Farmacologa
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2
, la presin arterial y el ECG continuamente.
Efectos adversos:
SNC cefaleas, mareos, movimientos involuntarios, confusin, psicosis, ansiedad, coma, rubicundez,
somnolencia, debilidad
Ojo, odo, nariz
y garganta
visin borrosa, fotofobia, glaucoma, dolor ocular, dilatacin de las pupilas, congestin nasal, boca
seca, disgeusia
CV taquicardia, hipotensin, bradicardia paradjica, angina, extrasstoles ventriculares, hipertensin
GI nuseas, vmitos, dolor abdominal, estreimiento, leo paraltico, distensin abdominal
GU retencin urinaria, disuria
Piel erupcin cutnea, urticaria, dermatitis de contacto, piel seca, rubicundez, disminucin de la
transpiracin
Precauciones:
Para evitar la bradicardia paradjica, no use una dosis inferior a la mnima (es decir, 0,1 mg).
Documente claramente si lo utiliza en pacientes con lesin craneoenceflica, porque la atropina distorsionar el
examen de las pupilas (produce dilatacin pupilar).
Contraindicaciones: Glaucoma de ngulo cerrado, taquiarritmias, tirotoxicosis.
El frmaco bloquea la respuesta bradicrdica a la hipoxia. Monitorice la SpO
2
con oximetra de pulso.
Use el frmaco en nios con bradicardia en el momento de la intubacin endotraqueal.
Considere el uso del frmaco para prevenir el aumento de las secreciones orales si se utiliza ketamina.
Considere el uso del frmaco para prevenir la bradicardia cuando se usa succinilcolina en lactantes o nios pequeos,
en especial si hay hipoxia y acidosis.
Cloruro clcico
Clasificacin: Electrlito
Indicaciones:
Hipocalcemia
Hipercaliemia
Considere para el tratamiento de la hipermagnesemia
Considere para el tratamiento de la sobredosis de bloqueantes de los canales de calcio
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 100 mg/ml (10%)
Hipocalcemia, hipercaliemia, hipermagnesemia, sobredosis de bloqueante de los canales de calcio
i.v./i.o. 20 mg/kg (0,2 ml/kg) i.v./i.o. en bolo lento durante el paro cardiaco (si se sabe o se sospecha que hay
hipocalcemia); se puede repetir si la indicacin clnica documentada o sospechada persiste. Infundir en
un lapso de 30 a 60 minutos para el resto de las indicaciones.
Acciones
Necesario para el mantenimiento de los sistemas nervioso, muscular y esqueltico, reacciones enzimticas,
contractilidad cardiaca normal, coagulacin de la sangre
Afecta la actividad secretora de las glndulas endocrinas y exocrinas
Farmacocintica:
Distribucin extracelular
Metabolismo heptico, captacin sea
Excrecin heces (80%), orina (20%)
Vida media desconocida
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accininmediato
Picorpido
Duracinvariable
Monitorizacin: Monitorice el ECG y la presin arterial.
Efectos adversos (observe que la sobredosis puede producir hipercalcemia y sus signos):
CV hipotensin, bradicardia, asistolia, intervalo QT acortado, bloqueo cardiaco, paro cardiaco, arritmias
Piel esclerosis de venas perifricas, trombosis venosa, quemadura/necrosis (se produce con la infiltracin del
tejido adyacente)
ELECT hipercalcemia (con sobredosis)
Precauciones:
No se debe administrar de forma sistemtica durante la resucitacin (puede contribuir a producir lesin celular).
El frmaco no est recomendado para el tratamiento de rutina de la asistolia o la AESP a menos que se sospeche
hipocalcemia o est documentada.
Evite la administracin rpida (puede provocar efectos cardiovasculares adversos, como bradicardia, sobre todo si el
paciente recibe digoxina).
Contraindicaciones: Hipercalcemia, toxicidad digitlica, FV (excepto en caso de que se sospeche hipercaliemia).
Una dosis de 20 mg/kg de cloruro clcico al 10% (0,2 ml/kg) por va i.v. o i.o. es equivalente a 5,4 mg/kg de calcio
elemental.
En caso de que est disponible, es preferible administrar por un acceso venoso central.
Cuando se administre una infusin de calcio y bicarbonato sdico de emergencia, aclare los tubos con solucin fisio-
lgica antes y despus de la infusin de cada frmaco para evitar la formacin de un precipitado insoluble en el lumen
del catter.
Dexametasona
Clasificacin: Corticosteroide
Indicaciones:
Crup (leve a grave)
Asma (leve a moderada)
Edema cerebral vasognico (por ejemplo, por tumor o absceso cerebral)
Inyeccin: 4, 10 mg/ml
Elixir: 0,5 mg/5 ml
Solucin oral: 0,1, 1 mg/ml
9
230
C a p t u l o
Farmacologa
231
Crup
Moderado a grave 0,6 mg/kg por va oral/i.m./i.v. 1 dosis (dosis mxima 16 mg)
Insuficiencia respiratoria inminente 0,6 mg/kg por va i.v. (dosis mxima 16 mg)
Asma
Leve a moderada 0,6 mg/kg por va oral/i.m./i.v. cada 24 horas 2 dosis (dosis mxima 16 mg)
Edema cerebral vasognico
Dosis de carga de 1 a 2 mg/kg por va i.v./i.o.; luego 1 a 1,5 mg/kg al da dividi-
dos cada 4 a 6 horas (dosis diaria mxima 16 mg)
Acciones:
Reduce la cantidad y la activacin de linfocitos, eosinfilos, mastocitos y macrfagos y regula a la baja la produccin y
liberacin de citocinas proinflamatorias
Inhibe el aumento de la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios
Restaura las uniones intercelulares rotas en el endotelio
Aumenta la expresin de receptores -adrenrgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restablecer la respues-
ta a las catecolaminas
Farmacocintica:
Absorcin absorcin rpida por las vas oral e i.m. (no aplicable con la va de administracin i.v./i.o.)
Distribucin distribucin amplia; acta como receptor intracelular
Metabolismo heptico
Excrecin orina, bilis/heces
Vida media 3 a 4 horas para la depuracin; el efecto farmacolgico es mucho ms prolongado
Farmacodinmica:
Va oral i.m.
Inicio de accin 1 hora <1 hora
Pico 1 a 2 horas 8 horas
Duracin 2 das 6 das
2
, la presin arterial y el ECG.
Efectos adversos:
SNC depresin, cefaleas, irritabilidad, insomnio, euforia, convulsiones, psicosis, alucinaciones, debilidad
Ojo, odo, nariz
y garganta
micosis, aumento de la presin intraocular, visin borrosa
CV hipertensin, tromboflebitis, embolia, taquicardia, edema
GI diarrea, nuseas, distensin abdominal, pancreatitis
ME fracturas, osteoporosis
Piel rubicundez, transpiracin, acn, mala cicatrizacin de heridas, equimosis, petequias, hirsutismo
ENDO supresin de la actividad del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, hiperglucemia, retencin de
sodio y lquidos
Hematolgicos hemorragia, trombocitopenia
ELECT hipocaliemia
Consideraciones especiales: Si se usa durante ms de unos pocos das, puede provocar hipertensin e hiperglucemia y
un aumento del riesgo de sangrado gstrico.
Dextrosa (glucosa)
Clasificacin: Carbohidrato
Indicaciones: Hipoglucemia
Presentaciones disponibles: Inyeccin: dextrosa al 5% en agua (0,05 g/ml), dextrosa al 10% en agua (0,1 g/ml), dextrosa
al 50% en agua (0,5 g/ml)
Hipoglucemia
i.v./i.o. 0,5 a 1 g/kg por va i.v./i.o.
Concentracin Dosis
Dextrosa al 50% en agua 1 a 2 ml/kg
Accin: Esencial para la respiracin celular, el proceso mediante el cual la energa qumica de las molculas de los
alimentos se metaboliza para producir ATP.
Monitorizacin: Use una prueba rpida de glucosa para confirmar rpidamente la sospecha de hipoglucemia y monitorice
la respuesta al tratamiento.
Efectos adversos:
Piel esclerosis venosa (con concentraciones hipertnicas de glucosa)
ENDO hiperglucemia, hiperosmolaridad
Precauciones: No administrar este frmaco sistemticamente durante la resucitacin a menos que se haya documentado
hipoglucemia.
En general, a la administracin de glucosa en bolo para tratar la hipoglucemia documentada debe seguirla una infusin
continua de glucosa.
La concentracin mxima recomendada para la administracin en bolo es dextrosa al 25% en agua (se puede preparar
mezclando dextrosa al 50% en agua 1:1 con agua estril).
La concentracin mxima para administrar a recin nacidos es dextrosa al 12,5% en agua (0,125 g/ml).
Difenhidramina
Clasificacin: Antihistamnico
Indicaciones: Shock anafilctico (despus de administrar adrenalina [epinefrina])
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 10, 50 mg/ml
Shock anafilctico
i.v./i.o./i.m. 1 a 2 mg/kg por va i.v./i.o./i.m. cada 4 a 6 horas (dosis mxima 50 mg)
Acciones:
Compite con la histamina a nivel de los receptores H
1
Disminuye la respuesta alrgica mediante el bloqueo de la histamina
9
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C a p t u l o
Farmacologa
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Farmacocintica:
Distribucin amplia
Metabolismo heptico (95%)
Excrecin orina
Farmacodinmica:
i.m. i.v./i.o.
Inicio de accin 30 minutos inmediato
Pico 1 a 4 horas desconocido
Duracin 4 a 8 horas 4 a 8 horas
Monitorizacin: Monitorice la SpO
2
y la presin arterial continuamente.
Efectos adversos:
SNC mareos, somnolencia, mala coordinacin, fatiga, ansiedad, euforia, confusin, parestesia, neuritis, con-
vulsiones, reaccin distnica, alucinaciones, sedacin (puede provocar excitacin paradjica en nios)
Ojo, odo, nariz
y garganta
visin borrosa, dilatacin de pupilas, acfenos, congestin nasal, sequedad en nariz/boca/garganta
CV hipotensin, palpitaciones, taquicardia
RESP opresin en el pecho
GI nuseas, vmitos, diarrea
GU retencin urinaria, disuria, aumento de la frecuencia miccional
Piel fotosensibilidad, erupcin cutnea
Hematolgicos trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica
Otros anafilaxia
Precauciones: El frmaco puede exacerbar el glaucoma de ngulo cerrado, el hipertiroidismo, la lcera pptica y la
obstruccin de vas urinarias
Dobutamina
Clasificacin: Catecolamina, agente -adrenrgico
Indicaciones:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Shock cardiognico
Inyeccin: 12,5 mg/ml
Soluciones prediluidas: 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml
Insuficiencia cardiaca congestiva, shock cardiognico
i.v./i.o. Infusin de 2 a 20 g/kg por minuto por va i.v./i.o. (ajustar hasta alcanzar el efecto deseado)
Acciones:
Estimula los receptores
1
(efecto predominante)
Aumenta la frecuencia cardiaca (efecto en el nodo SA)
Aumenta la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conduccin (efecto ventricular) miocrdicas
2
, lo que aumenta la frecuencia cardiaca y produce vasodilatacin
Estimula e inhibe los receptores , lo que tiende a acabar con la vasoconstriccin, pero la dobutamina tiene efectos
bloqueantes -adrenrgicos intrnsecos, lo cual aumenta el riesgo de hipotensin a causa de la vasodilatacin
Farmacocintica:
Distribucin lquido extracelular
Metabolismo heptico, renal
Excrecin orina
Vida media 2 minutos
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Pico10 minutos
Duracin<10 minutos cuando se interrumpe la infusin
Monitorizacin: Monitorice el ECG y la presin arterial continuamente.
Efectos adversos:
SNC ansiedad, cefaleas, mareos
CV hipotensin, hipertensin, palpitaciones, taquiarritmias, extrasstoles ventriculares, angina
GI nuseas, vmitos, mucositis
Hematolgicos mielosupresin, neutropenia, trombocitopenia, anemia
Precauciones:
La extravasacin de dobutamina puede producir isquemia y necrosis tisulares.
No mezclar con bicarbonato sdico.
Las soluciones alcalinas inactivan el frmaco.
Considere su uso cuidadosamente en un shock sptico con vasodilatacin porque el frmaco tiende a disminuir an
ms la resistencia vascular sistmica.
Dopamina
Clasificacin: Catecolamina, vasopresor, inotrpico
Indicaciones:
Shock cardiognico
Shock distributivo
Inyeccin: 40, 80, 160 mg/ml
Prediluido en dextrosa al 5% en agua: 0,8, 1,6, 3,2 mg/ml
9
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Farmacologa
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Shock cardiognico, shock distributivo
i.v./i.o. infusin de 2 a 20 g/kg por minuto por va i.v./i.o.; (ajustar hasta alcanzar el efecto deseado)
Acciones:
Estimula los receptores -adrenrgicos
Aumenta la resistencia vascular sistmica (mediante la constriccin de las arteriolas)
1
-adrenrgicos
Aumenta la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conduccin (efecto ventricular) miocrdicas
2
-adrenrgicos
Aumenta la frecuencia cardiaca
Disminuye la resistencia vascular sistmica
Estimula los receptores dopaminrgicos
Produce vasodilatacin renal y esplcnica
Aumenta la prdida renal de sodio y agua a travs de la accin directa a nivel de los tbulos renales
Farmacocintica:
Distribucin espacio extracelular
Metabolismo heptico, renal
Excrecin orina
Vida media 2 minutos
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Pico10 minutos
Duracin<10 minutos cuando se detiene la infusin
Monitorizacin: Monitorice el ECG y la presin arterial.
Efectos adversos:
SNC cefaleas
RESP disnea
CV palpitaciones, extrasstoles ventriculares, TSV, TV, hipertensin, vasoconstriccin perifrica
GI nuseas, vmitos, diarrea
GU insuficiencia renal aguda
Piel necrosis localizada (con infiltracin), gangrena
Precauciones:
La velocidad rpida de infusin (>20 g/kg por minuto) puede provocar vasoconstriccin e isquemia a nivel perifrico,
renal y esplcnico.
Puede quedar afectada la funcin tiroidea con el uso prolongado porque la dopamina puede inhibir la liberacin de
tirotropina (TSH).
Las concentraciones altas y las infusiones de gran volumen se deben administrar por medio de un catter venoso
central.
Los efectos son dependientes de la dosis: las infusiones bajas (1 a 5 g/kg por minuto) generalmente estimulan los
receptores dopaminrgicos y -adrenrgicos; los efectos -adrenrgicos se hacen ms evidentes a medida que se
aumenta la velocidad de infusin.
Adrenalina (epinefrina)
Clasificacin: Catecolamina, vasopresor, inotrpico
Indicaciones:
Anafilaxia
Asma
Crup
Paro cardiorrespiratorio
Shock (hipotensivo)
Txicos/sobredosis (por ejemplo, bloqueantes -adrenrgicos, bloqueantes de los canales de calcio)
Inyeccin: 1:1000 acuosa (1 mg/ml), 1:10 000 acuosa (0,1 mg/ml)
Autoinyector por va i.m.: 0,3 mg (0,3 ml de solucin 1:1000)
Autoinyector peditrico por va i.m. (para pacientes que pesan entre 10 y 30 kg): 0,15 mg (0,3 ml de solucin 1:2000)
Solucin racmica: 2,25%
Anafilaxia
i.m. 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) 1:1000 i.m. en el muslo cada 15 minutos segn sea necesario (dosis mxima
0,5 mg) o
Autoinyector 0,3 mg (para pacientes que pesan 30 kg) i.m. o autoinyector peditrico 0,15 mg (para
pacientes que pesan de 10 a 30 kg) i.m.
i.v./i.o. 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis mxima 1 mg) si hay hipotensin
Si la hipotensin persiste a pesar de la administracin de lquidos y la inyeccin i.v./i.o., considere
una infusin continua i.v./i.o. de 0,1 a 1 g/kg por minuto
Asma
s.c. 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg) 1:1000 s.c. cada 15 minutos (dosis mxima 0,5 mg; 0,5 ml)
i.v./i.o. 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis mxima 1 mg; 1 ml)
Crup
Nebulizador 0,25 ml de solucin racmica (al 2,25%) mezclada en 3 ml de solucin fisiolgica administrada median-
te nebulizacin si hay enfermedad moderada a grave (es decir, estridor en reposo) en lactantes o nios
pequeos; hasta 0,5 ml mezclados en 3 ml de solucin fisiolgica para nios mayores o
3 ml 1:1000 mediante nebulizador para inhalar (se puede mezclar en 3 ml de solucin fisiolgica)
Paro cardiorrespiratorio
i.v./i.o 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos (dosis mxima i.v./i.o. 1 mg)
Endotraqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000 por va endotraqueal cada 3 a 5 minutos
9
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Farmacologa
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Shock (hipotensivo)
Infusin
i.v./i.o.
infusin de 0,1 a 1 g/kg por minuto i.v./i.o. (considerar dosis ms altas si es necesario)
Txicos/sobredosis (por ejemplo, bloqueantes -adrenrgicos, bloqueantes de los canales de calcio)
i.v./i.o. 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:10 000 i.v./i.o. (dosis mxima 1 mg i.v./i.o.); si no hay respuesta, considere el
uso de dosis ms altas hasta 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000 i.v./i.o.
Infusin
i.v./i.o.
infusin de 0,1 a 1 g/kg por minuto i.v./i.o. (considere el uso de dosis ms altas si la hipotensin es
resistente a esta dosis)
Acciones:
Estimula los receptores -adrenrgicos a tasas de infusin ms altas, por lo general >0,3 g/kg por minuto en lactantes
y nios pequeos. Los nios mayores necesitan velocidades de infusin ms bajas para lograr la vasoconstriccin (la
respuesta depende de la dosis pero es difcil de predecir en cada paciente).
Aumenta la resistencia vascular sistmica (mediante la constriccin de las arteriolas, que se reconoce por un aumen-
to de la presin arterial diastlica)
1
-adrenrgicos
Aumenta la contractilidad miocrdica, el automatismo y la velocidad de conduccin (efecto en el ndulo SA, ndulo
AV y a nivel ventricular)
2
-adrenrgicos (predominantemente a velocidades de infusin ms bajas, por lo general <0,3
g/kg por minuto)
Provoca broncodilatacin
Provoca la vasodilatacin de las arteriolas; reconozca la cada de la resistencia vascular sistmica por el descenso
de la presin arterial diastlica. Los datos sugieren que la vasodilatacin ocurre preferentemente en el lecho vas-
cular de los msculos esquelticos y la infusin puede producir una disminucin relativa de la perfusin esplcnica
cuando se usa en caso de shock.
Farmacocintica:
Absorcin la absorcin i.m. se ve afectada por la perfusin (no aplicable con la va de administracin i.v./i.o.)
Metabolismo heptico, renal, endotelial
Farmacodinmica:
i.m. i.v./i.o. (Inhalacin)
Inicio de accin 5 a 10 minutos inmediato 1 minuto
Pico desconocido menos de 1 minuto desconocido
2
, la presin arterial y el ECG de forma continua.
Efectos adversos:
SNC temblores, ansiedad, insomnio, cefaleas, mareos, debilidad, somnolencia, confusin, alucinaciones, hemo-
rragia intracraneal (por hipertensin grave)
RESP disnea
CV arritmias (en especial taquiarritmias, por ejemplo, TSV, TV), palpitaciones, taquicardia, hipertensin, ele-
vacin del segmento ST, disfuncin miocrdica posresucitacin
GI nuseas, vmitos
GU isquemia vascular renal
ENDO hiperglucemia, estado hiperadrenrgico posresucitacin
ELECT hipocaliemia (efecto directo de desplazar el potasio hacia el espacio intracelular, que se produce por la
estimulacin
2
-adrenrgica; se puede usar para tratar la hipercaliemia)
Otros aumento del lactato (es decir, independiente de cualquier cambio en la perfusin de los rganos como parte
de la respuesta de la gluconeognesis, lo cual dificulta el uso del lactato como marcador de isquemia)
Precauciones:
Las dosis altas producen vasoconstriccin y pueden afectar la perfusin de los rganos.
Las dosis bajas pueden aumentar el gasto cardiaco con un redireccionamiento del flujo sanguneo hacia los msculos
esquelticos y disminuir el flujo sanguneo renal y esplcnico.
Aumenta la demanda miocrdica de oxgeno (debido al aumento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica
y, con dosis ms altas, el aumento de la resistencia vascular sistmica).
Se pueden producir isquemia y necrosis tisulares si hay infiltracin intravenosa.
Se prefiere la administracin por va venosa central.
Las soluciones alcalinas inactivan las catecolaminas.
Observe durante al menos 2 horas despus de tratar el crup para detectar si hay un rebote (es decir, recurrencia del
estridor).
Contraindicaciones: TV inducida por cocana
Consideraciones especiales: Cuando se administra por va i.m. en caso de anaflaxia, los datos muestran que la mejor
absorcin se produce con la administracin de la inyeccin en el muslo ms que en el msculo deltoides. No se recomien-
da la administracin subcutnea para el tratamiento de la anaflaxia porque la absorcin se retrasa en comparacin con la
va i.m.
Furosemida
Clasificacin: Diurtico de asa
Indicaciones:
Edema pulmonar
Sobrecarga de lquidos
Edema pulmonar, sobrecarga de lquidos
i.v./i.m. 1 mg/kg i.v./i.m. (por lo general, dosis mxima 20 mg si el paciente no recibe diurticos de asa de forma crnica)
Acciones:
Acta en la rama ascendente del asa de Henle, donde inhibe la reabsorcin de sodio y cloruro, lo que causa la excre-
cin de sodio, cloruro, calcio, magnesio y agua; el aumento de la excrecin de potasio se produce en el tbulo distal,
donde ocurre el intercambio por sodio
Aumenta la excrecin de potasio en el tbulo distal como efecto indirecto
Farmacocintica:
Absorcin no se ha documentado la absorcin i.m. (no aplicable con la va de administracin i.v./i.o.)
Metabolismo heptico (30% a 40%); la mayor parte del frmaco se excreta sin cambios
Excrecin orina, heces
Vida media a 1 hora
9
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Farmacologa
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Farmacodinmica:
Va oral i.m. i.v.
Inicio de accin a 1 hora hora 5 minutos
Pico 1 a 2 horas Desconocido hora
Duracin 6 a 8 horas 4 a 8 horas 2 horas
Monitorizacin:
Monitorice el ECG y la presin arterial.
Monitorice glucemia, BUN, cido rico, hemograma completo y gasometra arterial.
Monitorice los electrlitos: potasio, sodio, cloruro, calcio, magnesio y CO
2
total.
Efectos adversos:
SNC cefaleas, fatiga, debilidad, vrtigo, parestesias
Ojo, odo, nariz
y garganta
prdida de audicin, dolor de odo, tinnitus (acfenos), visin borrosa, sequedad en la boca,
irritacin oral
CV hipotensin ortosttica, angina, cambios en el ECG (por las alteraciones electrolticas), colapso
circulatorio
GI nuseas, vmitos, diarrea, clicos abdominales, irritacin gstrica, pancreatitis
GU poliuria, insuficiencia renal, glucosuria
ME calambres musculares, rigidez
Piel prurito, prpura, sndrome de Stevens-Johnson, sudoracin, fotosensibilidad, urticaria
ENDO hiperglucemia
Hematolgicos trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, anemia, neutropenia
ELECT hipocaliemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipocalcemia, hiponatremia
Otros alcalosis metablica
Consideraciones especiales: La hipocaliemia puede ser significativa y requiere un control atento y tratamiento sustitutivo.
Hidrocortisona
Indicaciones: Insuficiencia suprarrenal (puede estar asociada a shock sptico)
Presentaciones disponibles: Succinato de sodio inyectable en viales de 100, 250, 500 y 1000 mg
Insuficiencia suprarrenal
i.v./i.o. bolo de 2 mg/kg i.v./i.o. (dosis mxima de 100 mg)
Acciones:
Reduce la cantidad y la activacin de linfocitos, eosinfilos, mastocitos y macrfagos, lo cual regula a la baja la
produccin y liberacin de citocinas proinflamatorias
Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios
Disminuye la secrecin mucosa
Aumenta la expresin de los receptores -adrenrgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restaurar la
respuesta a las catecolaminas
Farmacocintica:
Distribucin distribucin amplia; acta a nivel de receptores intracelulares
Metabolismo heptico (extenso)
Excrecin orina
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accinrpido
Picodesconocido
Duracin8 a 24 horas
Efectos adversos:
SNC depresin, cefaleas, cambios en el estado de nimo
Ojo, odo, nariz
y garganta
infecciones fngicas, aumento de la presin intraocular, visin borrosa
CV hipertensin
GI diarrea, nuseas, distensin abdominal, lcera pptica
ME fracturas, osteoporosis, debilidad
Cutneos rubicundez, transpiracin, tromboflebitis, edema, acn, mala cicatrizacin de las heridas, equimosis,
petequias, prurito
ENDO hiperglucemia, supresin de la actividad del eje hipotlamo-hipofisario
Hematolgicos hemorragia, trombocitopenia, hipercoagulabilidad
Otros Aumento del riesgo de infeccin
Consideraciones especiales: Considere medir la concentracin de cortisol antes de usar en nios con shock. Algunos
centros realizan una prueba de estimulacin con cosintropina antes de administrar hidrocortisona.
Inamrinona
Clasificacin: Inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador
Indicaciones: Disfuncin miocrdica y aumento de la resistencia vascular sistmica/resistencia vascular pulmonar (por
ejemplo, shock cardiognico con resistencia vascular sistmica alta, ICC posterior a ciruga cardiaca)
Disfuncin miocrdica y aumento de la resistencia vascular sistmica/resistencia vascular pulmonar
i.v./i.o. dosis de carga de 0,75 a 1 mg/kg i.v./i.o. en bolo lento durante 5 minutos (administrar durante un perodo ms
largo si el paciente est inestable); se puede repetir dos veces (dosis de carga mxima total 3 mg/kg)
Infusin de 5 a 10 g/kg por minuto i.v./i.o.
Acciones:
Aumenta la contractilidad miocrdica
Reduce la precarga y la poscarga al producir relajacin del msculo vascular liso
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Farmacologa
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Farmacocintica:
Excrecin orina (10% a 40% sin cambios), metabolitos (60% a 90%)
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Pico10 minutos
Duracinvariable
2
Efectos adversos:
RESP hipoxemia (por aumento del desequilibrio ventilacin/perfusin)
CV hipotensin, arritmias, angina
GI nuseas, vmitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad, ascitis, ictericia
Piel reacciones alrgicas, irritacin de las venas
Hematolgicos trombocitopenia
Precauciones:
La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensivos del frmaco.
El frmaco puede incrementar la destruccin de las plaquetas. La trombocitopenia es ms frecuente y grave con
inamrinona que con milrinona.
En caso de insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto cardiaco se puede producir una acumulacin del frmaco.
El frmaco se puede infundir simultneamente con soluciones de dextrosa, pero en principio, no se debe diluir en una
solucin de dextrosa.
Consideraciones especiales: La dosis de carga puede provocar hipotensin significativa. Si el paciente est hemodinmi-
camente inestable, administre la dosis de carga lentamente y monitorice la presin arterial atentamente. Est preparado
para administrar cristaloides isotnicos (y posiblemente, vasopresores) segn sea necesario para tratar la hipotensin.
Bromuro de ipratropio
Clasificacin: Anticolinrgico, broncodilatador
Indicaciones: Asma
Solucin para nebulizacin: 0,02% (500 g/2,5 ml)
Inhalador de dosis medida: 18 g/inhalacin
Asma
Nebulizador 250 a 500 g (inhalado) cada 20 minutos 3 dosis
Acciones:
Bloquea la accin de la acetilcolina a nivel de parasimptico del msculo liso bronquial, lo que produce bronco-
dilatacin
Inhibe las secreciones de las glndulas serosas y seromucosas que recubren la mucosa nasal
Farmacocintica:
Absorcin mnima
Distribucin no atraviesa la barrera hematoenceflica
Metabolismo heptico (mnimo)
Vida media 2 horas
Farmacodinmica:
Inhalado
Pico1 a 2 horas
Duracin3 a 6 horas
2
continuamente.
Efectos adversos:
SNC ansiedad, mareos, cefaleas, nerviosismo
Ojo, odo, nariz
y garganta
sequedad bucal, visin borrosa (dilatacin de las pupilas)
RESP tos, empeoramiento del broncoespasmo
CV palpitaciones
GI nuseas, vmitos, clicos abdominales
Piel erupcin cutnea
El ipratropio no se absorbe en el torrente sanguneo; sus efectos colaterales cardiovasculares son mnimos.
El ipratropio inhalado puede provocar dilatacin de las pupilas debido al depsito accidental de la solucin nebulizada
en los ojos.
Lidocana
Clasificacin: Antiarrtmico (Clase IB)
Indicaciones:
FV/TV sin pulso
Taquicardia de complejo ancho (con pulsos)
Secuencia de intubacin rpida (es decir, para proteger la PIC)
Presentaciones disponibles: Inyeccin e infusin preparada en dextrosa al 5% en agua: 0,2% (2 mg/ml), 0,4% (4 mg/ml),
0,8% (8 mg/ml)
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FV/TV sin pulso, taquicardia de complejo ancho (con pulsos)
i.v./i.o. Inicial bolo de carga de 1 mg/kg i.v./i.o.
Mantenimiento infusin de 20 a 50 g/kg por minuto i.v./i.o. (repetir la dosis en bolo si la infusin se
inicia >15 minutos despus de la administracin del bolo inicial)
Endotraqueal 2 a 3 mg/kg por va endotraqueal
i.v./i.o. 1 a 2 mg/kg i.v./i.o.
Acciones:
Aumenta el umbral de estimulacin elctrica del ventrculo y el sistema de His-Purkinje (estabilizando la membrana car-
diaca y disminuyendo el automatismo)
Reduce la presin intracraneal mediante la inhibicin de los canales de sodio en las neuronas, lo cual reduce la activi-
dad metablica
Farmacocintica:
Distribucin eritrocitos, endotelio vascular
Metabolismo heptico, metabolitos activos
Excrecin orina
Vida media bifsico (8 minutos, 1 a 3 horas)
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Picodesconocido
Duracin10 a 20 minutos debido a la rpida redistribucin; eliminacin final a 1 a 2 horas
Efectos adversos:
SNC convulsiones (con concentraciones altas), cefalea, mareos, movimiento involuntario, confusin, tem-
blor, somnolencia, euforia
Ojo, odo, nariz
y garganta
tinnitus (acfenos), visin borrosa
CV hipotensin, depresin miocrdica, bradicardia, bloqueo cardiaco, arritmias, paro cardiaco
RESP disnea, depresin o paro respiratorios
GI nuseas, vmitos
Piel erupcin cutnea, urticaria, edema, hinchazn, flebitis a nivel de va i.v.
Precauciones: Las concentraciones plasmticas elevadas pueden provocar depresin miocrdica y circulatoria.
Contraindicaciones: Latidos ventriculares de escape de complejo ancho asociados a bradicardia, bloqueo cardiaco de alto
grado.
Disminuya la dosis de infusin en caso de que una ICC grave o un gasto cardiaco bajo afecten el flujo de sangre
heptico y renal.
El frmaco puede hacer disminuir la respuesta de la PIC durante la laringoscopia para la secuencia de intubacin
rpida.
El frmaco atena la respuesta de la presin intraocular durante la laringoscopia para la secuencia de intubacin rpida.
Sulfato de magnesio
Clasificacin: Electrlito, broncodilatador
Indicaciones:
Asma (estatus asmtico resistente)
Torsades de pointes
Hipomagnesemia
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 100 mg/ml (0,8 mEq/ml), 125 mg/ml (1 mEq/ml), 250 mg/ml (2 mEq/ml), 500 mg/ml
(4 mEq/ml)
Asma (estatus asmtico refractario), torsades de pointes, hipomagnesemia
i.v./i.o. bolo de 25 a 50 mg/kg i.v./i.o. en la TV sin pulso con torsades
25 a 50 mg/kg por va i.v./i.o. durante 10 a 20 minutos en la TV con pulsos asociada a torsades o
hipomagnesemia
25 a 50 mg/kg i.v./i.o. mediante una infusin ms lenta (15 a 30 minutos) para el tratamiento del esta-
tus asmtico
dosis mxima: 2 g
Acciones:
Inhibe la captacin de calcio, lo cual produce relajacin del msculo liso
Posee accin antiarrtmica
Farmacocintica:
Distribucin amplia
Metabolismo captado por las clulas y el tejido seo
Excrecin orina
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accininmediato
Picodepende de la duracin de la infusin
Duracin30 minutos
Monitorizacin: Monitorice el ECG y la SpO
2
continuamente y la presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos (la mayora estn relacionados con la hipermagnesemia)
SNC confusin, sedacin, reflejos deprimidos, parlisis flcida, debilidad
RESP depresin respiratoria
CV hipotensin, bradicardia, bloqueo cardiaco, paro cardiaco (puede desarrollarse con una administracin
rpida)
GI nuseas, vmitos
ME calambres
Piel rubicundez, sudoracin
ELECT hipermagnesemia
Precauciones: Un bolo rpido puede provocar hipotensin y bradicardia graves.
Contraindicaciones: Insuficiencia renal.
Consideraciones especiales: Tenga disponible cloruro clcico (o gluconato de calcio) por si es necesario revertir los
efectos txicos del magnesio.
9
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C a p t u l o
Farmacologa
245
Metilprednisolona
Indicaciones:
Asma (estatus asmtico)
Shock anafilctico
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 40, 125, 500, 1000 y 2000 mg
Asma (estatus asmtico), shock anafilctico
i.v./i.o./i.m. Dosis de carga 2 mg/kg i.v./i.o./i.m. (dosis mxima de 80 mg)
Nota: se debe usar sal de acetato i.m.
i.v. Dosis de
mantenimiento
0,5 mg/kg i.v. cada 6 horas o 1 mg/kg cada 12 horas hasta un mximo de 120 mg/da
Acciones:
Reduce la cantidad y la activacin de linfocitos, eosinfilos, mastocitos y macrfagos, lo cual produce una regulacin a
la baja en la produccin y liberacin de citocinas proinflamatorias
Inhibe la permeabilidad vascular inducida por mediadores proinflamatorios
Disminuye la secrecin mucosa
Aumenta la expresin de receptores -adrenrgicos en la superficie celular, lo cual contribuye a restaurar la respuesta a
las catecolaminas
Farmacocintica:
Distribucin distribucin amplia; se une a los receptores intracelulares de corticosteroides
Metabolismo heptico (extenso)
Excrecin orina
Vida media 3 a 5 horas para la depuracin; la duracin del efecto farmacolgico es ms prolongado
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accin rpido
Pico desconocido
Duracin 1 a 2 das
Efectos adversos:
SNC depresin, cefaleas, cambios en el estado de nimo, debilidad
CV hipertensin, embolia
GI hemorragia, diarrea, nuseas, distensin abdominal, pancreatitis, lcera pptica
ME fracturas, osteoporosis, artralgia
ENDO hiperglucemia
Hematolgicos hemorragia, trombocitopenia, leucocitosis transitoria
Otros anafilaxia (rara vez)
Consideraciones especiales: Se recomienda el uso de la sal de acetato para la administracin i.m.
Milrinona
Clasificacin: Inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador
Indicaciones: Disfuncin miocrdica y aumento de la resistencia vascular sistmica/resistencia vascular pulmonar (por
ejemplo, shock cardiognico con resistencia vascular sistmica alta, ICC posterior a ciruga cardiaca)
Inyeccin: 1 mg/ml
Inyeccin prediluida en dextrosa al 5% en agua: 200 g/ml
Disfuncin miocrdica y aumento de la resistencia vascular sistmica/resistencia vascular pulmonar
i.v./i.o. dosis de carga de 50 a 75 g/kg i.v./i.o. durante 10 a 60 minutos
infusin de 0,5 a 0,75 g/kg por minuto i.v./i.o.
Acciones:
Aumenta la contractilidad miocrdica
Reduce la precarga y la poscarga mediante la relajacin del msculo liso vascular
Farmacocintica:
Excrecin orina, sin cambios (83%), metabolitos (12%)
Vida media 2,4 horas
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Pico 10 minutos
Duracin variable (1 a 5 horas)
Monitorizacin:
Monitorice el ECG y la presin arterial continuamente.
Realice una monitorizacin de rutina del recuento de plaquetas.
Efectos adversos:
SNC cefaleas, temblor
CV hipotensin, arritmias ventriculares, angina
GI nuseas, vmitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad, ictericia
Hematolgicos trombocitopenia
ELECT hipocaliemia
Precauciones:
El frmaco tiene una vida media ms corta y su efecto en las plaquetas es menor en comparacin con la inamrinona.
En caso de insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto cardiaco se puede producir una acumulacin del frmaco.
Consideraciones especiales: El aumento de los tiempos de infusin reduce el riesgo de hipotensin.
9
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C a p t u l o
Farmacologa
247
Naloxona
Clasificacin: Antagonista de los receptores opioides
Indicaciones: Reversin del efecto de narcticos (opiceos)
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 0,4, 1 mg/ml
Reversin del efecto de narcticos (opiceos)
Nota: La reversin total est indicada en casos de intoxicacin por narcticos secundaria a sobredosis; se deben admi-
nistrar dosis significativamente ms bajas a pacientes con depresin respiratoria asociada al uso teraputico de nar-
cticos
Reversin total: bolo i.v./i.o./i.m./s.c. de 0,1 mg/kg cada 2 minutos segn sea necesario (dosis mxima de 2 mg)
Si no se requiere reversin total: 1 a 5 g/kg i.v./i.o./i.m./s.c. (ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado)
Infusin de 0,002 a 0,16 mg/kg por hora i.v./i.o.
Accin: Compite con los opiceos a nivel de los receptores de opioides (y revierte los efectos opioides)
Farmacocintica:
Absorcin absorcin rpida despus de la administracin i.m., s.c. (no aplicable con la va de
administracin i.v./i.o.)
Distribucin rpida
Metabolismo heptico
Excrecin orina
Vida media 1 hora (hasta 3 horas en neonatos)
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accin 1 minuto
Pico desconocido
Duracin 20 a 60 minutos (variable y dependiente de la dosis)
2
Efectos adversos:
SNC convulsiones, somnolencia, nerviosismo
RESP hiperpnea, edema pulmonar
CV FV/TV, taquicardia, hipertensin, asistolia (en especial si se administr dosis para reversin total)
GI nuseas, vmitos
Precauciones:
A menudo es necesario repetir la administracin porque la vida media de la naloxona suele ser menos prolongada que
la vida media de los opioides que se desean revertir.
La administracin a lactantes hijos de madres adictas puede provocar convulsiones u otros sntomas del sndrome de
abstinencia.
En pacientes con sobredosis, establezca una ventilacin asistida eficaz antes de administrar naloxona para evitar una
reaccin excesiva del sistema simptico.
El frmaco revierte el efecto de los analgsicos narcticos; considere administrar analgsicos no opioides para el
tratamiento del dolor.
Consideraciones especiales: El frmaco tiene cierto efecto analgsico.
Nitroglicerina
Clasificacin: Vasodilatador, antihipertensivo
Indicaciones:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Shock cardiognico
Inyeccin: 0,5, 5 y 10 mg/ml
Inyeccin prediluida en dextrosa al 5% en agua: 100 g/ml, 200 g/ml, 400 g/ml
Insuficiencia cardiaca congestiva, shock cardiognico
i.v./i.o. Infusin de 0,25 a 0,5 g/kg por minuto i.v./i.o.; se puede aumentar en 0,5 a 1 g/kg por minuto cada 3 a 5
minutos segn sea necesario hasta 1 a 5 g/kg por minuto (dosis mxima de 10 g/kg por minuto en nios)
En adolescentes, comenzar con 10 a 20 g por minuto (Nota: Esta dosis no es por kg por minuto) y aumen-
tar en 5 a 10 g por minuto cada 5 a 10 minutos hasta un mximo de 200 g por minuto
Accin: Libera xido ntrico, que estimula la produccin de GMPc; el GMPc es un mensajero intracelular que provoca la
relajacin del msculo liso vascular. La accin es mayor en el sistema venoso y en el lecho vascular pulmonar, con un efec-
to relativamente menor en la resistencia arterial sistmica.
Farmacocintica:
Metabolismo heptico (extenso); no posee metabolitos activos
Excrecin orina
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Picodesconocido
Duracin3 a 5 minutos
Efectos adversos:
SNC cefaleas, mareos
RESP hipoxemia (por aumento del desequilibrio ventilacin/perfusin)
CV hipotensin postural, taquicardia, paro cardiaco, sncope, bradicardia paradjica
Piel rubicundez, palidez, sudoracin
9
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C a p t u l o
Farmacologa
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Noradrenalina (norepinefrina)
Clasificacin: Inotrpico, vasopresor, catecolamina
Indicaciones: Shock hipotensivo (por lo general distributivo) (es decir, asociado a resistencia vascular sistmica baja y
resistente a la reposicin de lquidos)
Shock hipotensivo
i.v./i.o. infusin de 0,1 a 2 g/kg por minuto i.v./i.o. (ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado)
Acciones:
Activa los receptores -adrenrgicos (aumento del tono del msculo liso)
Activa los receptores
1
-adrenrgicos miocrdicos (aumento de la contractilidad y frecuencia cardiaca). La estimulacin
de los barorreceptores que se produce por los efectos vasoconstrictores atena el efecto en la frecuencia cardiaca.
Farmacocintica:
Distribucin espacio extracelular
Metabolismo heptico, renal, nervios simpticos
Excrecin orina
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Inicio de accin <30 segundos
Pico 5 a 10 minutos
Duracin 10 minutos despus de detener la infusin
Efectos adversos:
SNC cefaleas, ansiedad
RESP dificultad respiratoria
CV hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmias
GU insuficiencia renal
Piel necrosis local (infiltracin)
Precauciones:
Si se produce infiltracin en la administracin i.v., se puede producir isquemia y necrosis tisular graves debido a los
prominentes efectos vasoconstrictores.
Lo ideal es administrarla por medio de un catter venoso central.
Oxgeno
Clasificacin: Elemento, gas
Indicaciones:
Hipoxia/hipoxemia
Dificultad respiratoria/insuficiencia respiratoria
Shock
Traumatismo
Insuficiencia cardiopulmonar
Paro cardiaco
Secuencia de intubacin rpida (es decir, preoxigenacin)
Presentaciones disponibles: 100%
Hipoxia/hipoxemia, dificultad/insuficiencia respiratorias, shock, traumatismo, insuficiencia
cardiopulmonar, paro cardiaco
Administrar inicialmente O
2
al 100% con un sistema de suministro de oxgeno de flujo alto; ajustar la dosis hasta lograr el
efecto deseado
Secuencia de intubacin rpida (preoxigenacin)
Administrar O
2
al 100% a travs de una mascarilla facial bien ajustada durante al menos 3 minutos (si hay ventilaciones
espontneas)
Sistema de suministro
Oxgeno
(%)
Tasa de flujo
(l/minuto)
Sistema de flujo bajo
Cnula nasal 22 a 60
(segn el tamao del paciente
y la tasa de flujo)
0,25 a 4
Mascarilla de oxgeno 35 a 60 6 a 10
Sistema de flujo alto
Tienda facial <40 10 a 15
Capucha para suministro de oxgeno 80 a 90 10 a 15
Tienda de oxgeno >50 >10
Mascarilla con reservorio 50 a 60 10 a 12
Mascarilla con vlvula unidireccional y reservorio 95 10 a 15
Mascarilla de Venturi 25 a 60
(especfica para cada
mascarilla)
variable
Acciones:
Aumenta la saturacin del oxgeno arterial
Aumenta el contenido de oxgeno arterial
Puede mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos si el gasto cardiaco es adecuado
9
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C a p t u l o
Farmacologa
251
2
continuamente.
Efectos adversos:
SNC cefaleas (con tasas de flujo alto)
Ojo, odo, nariz
y garganta
sequedad de las membranas mucosas (con tasas de flujo alto)
RESP obstruccin de la va area (debido a las secreciones secas)
GI distensin gstrica (con tasas de flujo alto)
Precauciones:
Si las tasas de flujo administradas con mascarilla, tienda o capucha para suministro de oxgeno son insuficientes, se
puede producir retencin de CO
2
.
Los sistemas de suministro de oxgeno pueden provocar la obstruccin de las vas areas de pequeo calibre debido a
que las secreciones se secan.
Ajustar el tratamiento segn la SpO
2
una vez se haya logrado un suministro adecuado de oxgeno.
Es necesario lograr un sello hermtico entre la mascarilla y la cara y administrar tasas de flujo altas con sistemas con
reservorio para suministrar la mxima concentracin posible de oxgeno.
Si la bolsa del reservorio del sistema con vlvula unidireccional est colapsada, eso indica que hay una fuga de aire o
que la tasa de flujo es inadecuada.
Agregue humidificacin a los sistemas de suministro de oxgeno en cuanto sea posible.
En nios con ciertas afecciones cardiacas cianticas con fisiologa de ventrculo nico (por ejemplo, tras una ciruga palia-
tiva antes de corregir un sndrome de corazn izquierdo hipoplsico), use el oxgeno con precaucin. En esos nios, el
equilibrio entre el flujo sanguneo pulmonar y el sistmico puede verse considerablemente afectado debido a los efectos
de la administracin de oxgeno en la resistencia vascular pulmonar. Consulte antes con un especialista en caso de duda.
Procainamida
Clasificacin: Antiarrtmico (Clase IA)
TSV
Flutter (aleteo) auricular
TV (con pulsos)
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 100 y 500 mg/ml
TSV, flutter (aleteo) auricular, TV (con pulsos)
i.v./i.o. dosis de carga de 15 mg/kg i.v./i.o. administrada durante 30 a 60 minutos
Acciones:
Reduce la excitabilidad del msculo cardiaco
Enlentece la conduccin en la aurcula, el haz de His y los ventrculos
Aumenta el perodo refractario
Farmacocintica:
Distribucin rpida
Metabolismo heptico, a un metabolito activo (N-acetil procainamida)
Excrecin orina, sin cambios (50% a 70%)
Vida media 2,5 a 4,5 horas (procainamida); aproximadamente 6 a 8 horas (N-acetil procainamida)
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Pico 15 a 60 minutos
Duracin 3 a 6 horas
Monitorizacin: Monitorice la presin arterial y el ECG continuamente, concentrndose en el intervalo QT.
Efectos adversos:
SNC cefaleas, mareos, confusin, psicosis, inquietud, irritabilidad, debilidad
CV hipotensin, efectos inotrpicos negativos, intervalo QT prolongado, torsades de pointes, bloqueo
cardiaco, paro cardiaco
GI nuseas, vmitos, diarrea, hepatomegalia
Piel erupcin cutnea, urticaria, edema, hinchazn, prurito, rubicundez
Hematolgicos sndrome de lupus eritematoso sistmico, agranulocitosis, trombocitopenia, neutropenia, anemia
hemoltica
Precauciones:
Consulte con un especialista cuando use este agente.
No se recomienda la administracin sistemtica en combinacin con amiodarona (u otros agentes que prolonguen el
intervalo QT) sin consultar con un especialista.
El riesgo de hipotensin y de efectos inotrpicos negativos aumenta si la administracin es rpida. Por lo tanto, no se
considera un frmaco apropiado para tratar la FV o la TV sin pulso.
Disminuya la dosis en pacientes con deterioro de la funcin cardiaca o renal.
Consideraciones especiales: Monitorice las concentraciones de procainamida y N-acetil procainamida.
Bicarbonato sdico
Clasificacin: Agente alcalinizante, electrlito
Indicaciones:
Acidosis metablica (grave)
Hipercaliemia
Sobredosis con bloqueantes de los canales de sodio (por ejemplo, antidepresivos tricclicos)
Inyeccin: 4% (0,48 mEq/ml), 4,2% (0,5 mEq/ml), 7,5% (0,89 mEq/ml), 8,4% (1 mEq/ml)
Inyeccin (prediluida): 5% (0,6 mEq/ml)
Acidosis metablica (grave), hipercaliemia
i.v./i.o. bolo lento de 1 mEq/kg i.v./i.o.
Sobredosis con bloqueantes de los canales de sodio (por ejemplo, antidepresivos tricclicos)
i.v./i.o. bolo de 1 a 2 mEq/kg i.v./i.o. hasta lograr un pH srico >7,45 (7,50 a 7,55 en caso de intoxicacin grave)
seguido de infusin i.v./i.o. de una solucin de 150 mEq de NaHCO
3
/l para mantener la alcalosis
Accin: Aumenta el bicarbonato plasmtico, lo cual ejerce un efecto amortiguador sobre los iones H
+
(lo que revierte la
acidosis metablica), formando dixido de carbono; la eliminacin de dixido de carbono a travs de las vas respiratorias
aumenta el pH.
9
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C a p t u l o
Farmacologa
253
Farmacocintica:
Distribucin amplia (lquido extracelular)
Metabolismo se combina con protones; captado por las clulas
Excrecin orina, espiracin en forma de CO
2
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Pico rpido
Duracin desconocida
Monitorizacin:
Monitorice la SpO
2
y el ECG continuamente.
Monitorice la gasometra arterial prestando atencin al pH segn corresponda.
Efectos adversos:
SNC irritabilidad, cefaleas, confusin, estimulacin, temblores, hiperreflexia, tetania, convulsiones, debilidad
RESP depresin respiratoria, apnea
CV arritmias, hipotensin, paro cardiaco
GI distensin abdominal, leo paraltico
GU clculos
Piel cianosis, edema, esclerosis/necrosis (infiltracin), vasodilatacin
ELECT hipernatremia, hiperosmolaridad
Otros alcalosis metablica, aumento de peso, retencin de agua
Precauciones:
Asegrese de que la ventilacin sea adecuada porque la accin de amortiguador produce CO
2
, que atraviesa la barre-
ra hematoenceflica y las membranas celulares de forma ms rpida que (HCO
3
). Si la ventilacin es inadecuada, el
aumento del CO
2
puede provocar acidosis paradjica transitoria en el lquido cefalorraqudeo e intracelular.
El frmaco puede inactivar las catecolaminas.
Cuando se combina con sales de calcio, precipita en forma de cristales de carbonato de calcio insolubles que pueden
provocar la obstruccin de los tubos o catteres i.v.
El frmaco no se debe administrar por va endotraqueal.
Antes y despus de las infusiones, irrigue los tubos i.v./i.o. con solucin fisiolgica.
Nitroprusiato sdico
Clasificacin: Vasodilatador, antihipertensivo
Indicaciones:
Shock cardiognico (es decir, asociado a resistencia vascular sistmica alta)
Hipertensin (grave)
Presentaciones disponibles: Inyeccin: 50 mg
Shock cardiognico (resistencia vascular sistmica alta), hipertensin (grave)
i.v./i.o. <40 kg infusin de 1 a 8 g/kg por minuto i.v./i.o.
>40 kg infusin de 0,1 a 5 g/kg por minuto i.v./i.o.
Accin: Relaja el tono en todos los lechos vasculares (arteriolares y venosos) mediante la liberacin de xido ntrico. Esa
vasodilatacin produce un descenso de las presiones de llenado cardiaco y de la poscarga ventricular derecha e izquierda.
Farmacocintica:
Metabolismo clulas endoteliales y glbulos rojos (a cianuro), luego heptico (a tiocianato)
Excrecin orina (tiocianato)
Vida media 3 a 7 das (tiocianato)
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Picorpido
Duracin1 a 10 minutos despus de detener la infusin
Monitorizacin:
Monitorice el ECG y la presin arterial continuamente.
Monitorice las concentraciones de tiocianato (deberan ser <50 mg/l) y cianuro (el nivel txico es >2 g/ml) en los
pacientes que reciben infusiones prolongadas, en especial si la tasa de infusin es >2 g/kg por minuto o en pacientes
con disfuncin renal o heptica.
Efectos adversos:
SNC convulsiones (intoxicacin por tiocianato), mareos, cefaleas, agitacin, disminucin de los reflejos, inquietud
CV hipotensin, bradicardia, taquicardia
GI nuseas/vmitos/clicos abdominales (intoxicacin por tiocianato)
ENDO hipotiroidismo
Otros intoxicacin por cianuro y tiocianato
Precauciones:
Se puede producir intoxicacin por cianuro y tiocianato si se administra a tasas altas, durante >48 horas, o a pacientes
con deterioro de la funcin heptica o renal (el frmaco es metabolizado por las clulas endoteliales a cianuro, y luego
se metaboliza en el hgado a tiocianato).
En la administracin de rutina, el frmaco se mezcla con dextrosa al 5% en agua. Se puede administrar en soluciones
que contengan solucin fisiolgica.
Use tubos especiales para la administracin o envuelva el recipiente que contiene el frmaco en papel de aluminio u
otro material opaco para evitar el deterioro por la exposicin a la luz.
Use la solucin inmediatamente despus de prepararla.
Es posible que las soluciones recin preparadas tengan un leve tono amarronado, lo cual no afecta la potencia del frmaco.
El frmaco puede reaccionar con diversas sustancias y formar productos reactivos de coloracin intensa.
9
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Farmacologa
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Terbutalina
Clasificacin: Agonista
2
-adrenrgico selectivo, broncodilatador
Indicaciones: Asma (estatus asmtico), hipercaliemia
Asma (estatus asmtico), hipercaliemia
i.v./i.o. infusin de 0,1 a 10 g/kg por minuto i.v./i.o.; considere el uso de una dosis de carga de 10 g/kg
durante 5 minutos
s.c. 10 g/kg s.c. cada 10 a 15 minutos hasta iniciar la infusin i.v./i.o. (dosis mxima de 0,4 mg)
Accin: Estimula los receptores
2
-adrenrgicos
Provoca broncodilatacin
Provoca la vasodilatacin de las arteriolas
Provoca el desplazamiento del potasio al espacio intracelular (disminuye la concentracin de potasio srico)
Farmacocintica:
Metabolismo heptico (parcial)
Excrecin predominantemente sin cambios en la orina
Farmacodinmica:
i.v./i.o.
Pico desconocido
Duracin 2 a 6 horas
2
Efectos adversos:
SNC temblores, ansiedad, cefaleas, mareos, estimulacin
CV palpitaciones, taquicardia, hipertensin, hipotensin, arritmias, isquemia miocrdica
GI nuseas, vmitos
Consideraciones especiales: Al igual que otros agonistas
2
-adrenrgicos, la terbutalina puede disminuir las
concentraciones de potasio, lo cual podra ser til desde el punto de vista teraputico. El frmaco se debe usar con
precaucin en nios con hipocaliemia.
Seguridad y prevencin
Evaluacin del sitio para los proveedores extrahospitalarios
Realizar la
evaluacin
del sitio
Para los proveedores extrahospitalarios, la evaluacin del sitio siempre es
el primer paso antes de la evaluacin del paciente. El deseo de correr a
ayudar a un nio gravemente enfermo o herido y empezar a atenderlo de
inmediato es algo natural. Sin embargo, una inspeccin breve del entorno
permitir identifcar aspectos relativos a la seguridad y los riesgos para el
personal de emergencias, los cuidadores y el nio. Una vez identifcados
los riesgos, se pueden tomar las precauciones de seguridad adecuadas y
mejorar las probabilidades de un rescate o resucitacin exitosos.
Al evaluar el sitio, preste atencin a lo siguiente:
Contaminantes o enfermedades contagiosas
Riesgos ambientales para la seguridad
Signos de alarma que muestran que se trata de la escena de un crimen u
otro acto violento
Materiales peligrosos
Contami-
nantes o en-
fermedades
contagiosas
Inspeccione el sitio para detectar riesgos de:
Contaminacin por sangre u otros lquidos corporales
Enfermedades contagiosas (por ejemplo, evidencia de varicela o
meningococcemia)
Contaminantes transportados por el aire
Otros materiales potencialmente infecciosos
Siguiendo las precauciones estndar, considere que la sangre humana
o cualquier otro tipo de lquidos corporales (por ejemplo, la saliva) son
infecciosos. Tome otras precauciones a partir de los riesgos identifcados
en el lugar. Por ejemplo, en determinadas situaciones puede que el uso de
guantes desechables sea la nica precaucin necesaria. En otra situacin,
es posible que el personal de emergencias deba protegerse no slo con
guantes desechables sino tambin con gafas protectoras, mascarillas y,
en algunos casos, un respirador N95 o HEPA.
Riesgos
ambientales
para la
seguridad
Inspeccione el sitio para detectar posibles riesgos ambientales para la
seguridad. Tome las precauciones adecuadas para garantizar la seguridad
de todo el personal de emergencias, los cuidadores y el nio antes de
evaluar al paciente. Algunos ejemplos de riesgos para la seguridad son:
Postes elctricos cados
Edifcios inestables debido a incendio o terremoto
Vehculos inestables en el lugar de una colisin
Trfco en direccin contraria
Signos de
alarma que
muestran que
se trata de la
escena de un
crimen u otro
acto violento
Si lo envan a un sitio donde posiblemente haya habido un crimen o un
acto de violencia o abuso, proceda con cautela. Preste atencin a los
siguientes signos de alarma:
Gritos o discusiones
Evidencia de entrada forzada
Armas (usadas o a la vista)
Evidencia de consumo de alcohol o drogas
Silencio inusual
Evale la escena cuidadosamente y siga los pasos apropiados. Recuerde
que su seguridad y la de sus compaeros es la prioridad mxima. Si el
centro de telecomunicaciones no identifc el sitio como la escena de
un crimen y usted sospecha que s se cometi un crimen, llame a las
autoridades competentes de inmediato. Nunca entre en el sitio si su
seguridad personal no est garantizada.
Cuando est en el sitio, observe el entorno del nio. Busque evidencias
de abuso o maltrato infantil por parte del cuidador. Incluya cualquier
observacin relevante sobre la escena en la informacin que proporcione
al centro o al mdico que recibirn al nio.
Materiales
peligrosos
Mantngase alerta en las situaciones en las que podra haber materiales
peligrosos. Algunos ejemplos de materiales peligrosos que puede
encontrar en una casa o lugar de trabajo son:
Derrames de combustible o gasolina
Derrames de pintura
Pesticidas y fertilizantes
Monxido de carbono (por ejemplo, est sonando la alarma de un
detector)
Olores inusuales que podran indicar que se sintetizan drogas
Sustancias qumicas
Polvos no identifcados
Posibles explosivos
Las etiquetas, papeles de envo u otros materiales pueden aportar datos
importantes para identifcar una sustancia como peligrosa. Es posible que
deba llamar a personal especializado que pueda identifcar correctamente
las sustancias implicadas. Muchas ciudades cuentan con personal
entrenado que responde a situaciones con materiales peligrosos como
parte de sus responsabilidades. Los departamentos de bomberos locales
tienen informacin de contacto de las agencias que proporcionan asistencia
sobre riesgos toxicolgicos, biolgicos o por enfermedades y sobre
sustancias qumicas peligrosas. El centro local de control de intoxicaciones
es otro recurso si preocupa el estado de un nio enfermo o lesionado.
Reducir los riesgos de SMSL
Introduccin El sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) es una de las principales
causas de muerte en lactantes de menos de 1 ao de edad; la mayora de
las muertes se producen en lactantes de 2 a 4 meses.
1
El SMSL a veces
recibe el nombre de muerte en la cuna. Este tipo de muerte se produce de
manera sbita y no tiene una explicacin, incluso despus de realizar una
investigacin detallada del caso, una autopsia completa, una inspeccin
del sitio donde se produjo la muerte y una revisin de la historia clnica.
2
Factores de
riesgo para
el SMSL
No se conoce la causa del SMSL. Es probable que abarque una serie de
enfermedades diferentes provocadas por varios mecanismos, como la
asfxia por reinhalacin con disminucin del estado de conciencia y una
posible disminucin de la respuesta a la hipoxemia o la hipercapnia.
3
El SMSL es mucho ms frecuente en lactantes que duermen en decbito
prono (boca abajo) que en los que duermen en decbito supino (boca
arriba) o de costado.
4-6
Se cree que el decbito prono, en especial sobre
una superfcie blanda, contribuye a la asfxia por reinhalacin.
3
Este tipo
de asfxia ocurre cuando el aire queda atrapado cerca de la boca y la nariz
del lactante, lo cual provoca reinhalacin (inhalacin del aire espirado). La
reinhalacin reduce el oxgeno inspirado y aumenta el dixido de carbono.
Algunos factores de riesgo primarios de SMSL son:
Dormir en decbito prono
Dormir sobre superfcies blandas
5,6
Inhalacin pasiva de humo de tabaco
7,8
Otros factores de riesgo que se han asociado con un aumento del riesgo
de SMSL incluyen los meses invernales, bajos ingresos familiares, sexo
masculino, madre fumadora o adicta a drogas, antecedentes de eventos
potencialmente mortales y bajo peso al nacer. Compartir la cama con los
padres tambin puede aumentar el riesgo de SMSL.
9
Reduccin
del riesgo
de SMSL
En Estados Unidos, la incidencia del SMSL disminuy en un 40%
10
desde
que se introdujo la campaa de educacin pblica Dormir boca arriba
en 1992. El objetivo de dicha campaa es ensear a los padres que deben
colocar a los lactantes boca arriba, y no boca abajo, para dormir.
El grupo de trabajo sobre SMSL de la American Academy of
Pediatrics emiti unas directrices en 2005.
11
En ellas se esbozan las
recomendaciones para reducir el riesgo de SMSL que se resumen a
continuacin.
Recomendacin
1 Colocar al lactante boca arriba (es decir, en decbito supino) para
dormir. Nota: Dormir de costado no es tan seguro y no est recomen-
dado.
2 Colocar al lactante sobre una supercie rme. Se recomienda un
colchn frme con una cobertura apropiada.
3 No colocar objetos blandos o ropa de cama suelta alrededor del
lactante mientras duerme.
4 Evitar fumar durante el embarazo.
5 Acostar al lactante en un lugar separado pero cercano. Compartir
la cama con el lactante, como se hace en Estados Unidos y otros pa-
ses occidentales, se asocia con un aumento del riesgo del SMSL en
comparacin con dormir en otra cama. Se ha demostrado que el ries-
go de SMSL se reduce cuando el lactante duerme en una cuna, moi-
ss o similar en el mismo cuarto que la madre. La American Academy
of Pediatrics recomienda llevar al lactante a la cama de los padres para
amamantarlo o consolarlo, pero debe volver a su propia cuna o moiss
cuando los padres estn listos para seguir durmiendo.
6 Considerar darle un chupete. La reduccin del riesgo de SMSL aso-
ciada con el uso de chupete es convincente.
7 Evitar calentar en exceso. Colocar ropa ligera al lactante para dormir.
La temperatura del dormitorio debe ser agradable para un adulto con
ropa ligera. Evitar arroparlo en exceso.
8 Evitar el uso de dispositivos comerciales que dicen reducir el ries-
go de SMSL. No existe evidencia de que el uso de diversos dispositi-
vos comerciales disminuya la incidencia del SMSL.
9 No existe evidencia de que el uso de monitores domsticos dismi-
nuya la incidencia del SMSL.
Hay ms informacin sobre las directrices de la AAP disponible en Internet
en:
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;116/5/1245.
Con acceso el 31 de agosto de 2006.

Referencias
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ing environment and sleep position. American Academy of Pediatrics. Task Force on
Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics. 2000;105:650-
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2. Willinger M, James LS, Catz C. Defning the sudden infant death syndrome (SIDS):
deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health
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Positioning and SIDS. Pediatrics. 1992;89:1120-1126.
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infant death syndrome: report of meeting held January 13 and 14, 1994, National
Institutes of Health, Bethesda, MD. Pediatrics. 1994;93:814-819.
7. Tong EK, England L, Glantz SA. Changing conclusions on secondhand smoke in a
sudden infant death syndrome review funded by the tobacco industry. Pediatrics.
2005;115:e356-e366.
8. Anderson ME, Johnson DC, Batal HA. Sudden Infant Death Syndrome and pre-
natal maternal smoking: rising attributed risk in the Back to Sleep era. BMC Med.
2005;3:4.
9. Carroll-Pankhurst C, Mortimer EA, Jr. Sudden infant death syndrome, bedsharing,
parental weight, and age at death. Pediatrics. 2001;107:530-536.
10. Hoyert DL, Kochanek KD, Murphy SL. Deaths: fnal data for 1997. Natl Vital Stat Rep.
1999;47:1-104.
11. Filiano JJ, Kinney HC. Sudden infant death syndrome and brainstem research. Pedi-
atr Ann. 1995;24:379-383.
Paro cardiaco
Introduccin El paro cardiaco debido a fbrilacin ventricular (FV) o a taquicardia
ventricular (TV) no es frecuente en lactantes y nios, pero su incidencia
aumenta en la adolescencia. Se estima que en Estados Unidos se
producen alrededor de 500 episodios al ao.
1
Los sntomas prodrmicos
de alerta como el sncope, el casi sncope o el dolor torcico estn
presentes slo en la mitad de los pacientes.
3
Causas del
paro cardiaco
Las causas del paro cardiaco peditrico son principalmente cardiacas
(ver la Tabla y la Figura).
2,4
En un estudio, aproximadamente el 36% de
los pacientes con paro cardiaco presentaba miocardiopata hipertrfca.
5

Un origen anmalo de la coronaria izquierda desde el seno coronario
derecho (con el trayecto de la arteria coronaria entre la aorta y la arteria
pulmonar) se observ en otro 19% de los pacientes en el mismo estudio.
5

El sndrome de QT largo, otra causa de paro cardiaco peditrico, es un
diagnstico cada vez ms frecuente en nios y adolescentes.
6
El sndrome
de commotio cordis, causado por un golpe sbito en el pecho durante
la repolarizacin del miocardio, tambin es una causa poco frecuente de
paro cardiaco en nios y adolescentes. Entre las drogas y estimulantes
que provocan paro cardiaco peditrico se encuentran la efedra, efedrina
y la cocana. Todas las afecciones que se enumeran en la tabla pueden
llevar a desarrollar FV o TV.
Figura. Causas de paro cardiaco en deportistas jvenes. Basado en porcentajes
tomados de Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003;349:
1064-1075.
Miocardiopata hipertrfca
Commotio cordis
Anomalas de las arterias coronarias
Hipertrofa ventricular izquierda
Miocarditis
Rotura artica (sndrome de Marfan)
Displasia arritmognica del ventrculo derecho
Tunelizacin coronaria
Estenosis artica
Enfermedad coronaria
Miocardiopata dilatada
Prolapso o degeneracin de la vlvula mitral
Asma
Otras
En el sentido de las agujas del reloj:
Prevencin La prevencin del paro cardiaco incluye medidas de prevencin primarias
y secundarias. La prevencin primaria incluye:
Deteccin de factores de riesgo
Identifcacin de los pacientes en riesgo y derivacin para su tratamiento
Aumento de la conciencia pblica
La prevencin secundaria incluye:
El reconocimiento rpido, la resucitacin de alta calidad y el uso de
un DEA fuera del hospital (entrenamiento en RCP y uso de DEA por
reanimadores legos)
Plan escolar de respuesta a emergencias mdicas
Deteccin
de factores
de riesgo de
paro cardiaco
El personal del equipo de salud debe hacer una evaluacin para detectar
los factores de riesgo de paro cardiaco. Dado que muchas de las causas
del paro cardiaco son genticas, una vez que se identifca un primer
miembro afectado en una familia, es fundamental investigar en detalle al
resto de los familiares. Antes de la prctica de un deporte es apropiado
realizar estudios de deteccin de rutina con un formulario de evaluacin
atltica en el que se pidan los antecedentes mdicos del paciente y
la familia, que puedan indicar un riesgo de paro cardiaco. Se puede
encontrar un formulario de este tipo, avalado por la American Academy of
Pediatrics (AAP), la American Academy of Family Physicians, el American
College of Sports Medicine, la American Medical Society for Sports
Medicine, la American Orthopaedic Society for Sports Medicine
y la American Osteopathic Academy of Sports Medicine en
www.aap.org/sections/sportsmedicine/spmedeval.pdf.
Los estudios de deteccin sistemtica por medio de electrocardiograma y
ecocardiograma no tienen una buena relacin costo-efcacia y pueden llevar
a un diagnstico incorrecto.
7
La realizacin de esos estudios queda a criterio
del mdico segn los hallazgos en la historia clnica y el examen fsico.
Identicacin
de los
pacientes
en riesgo y
derivacin
para
tratamiento
Las preguntas que podran indicar un riesgo de paro cardiaco en el
paciente o antecedentes familiares de esa afeccin se deben realizar
a cualquier nio o adolescente activo en el consultorio o en la sala de
emergencias. Esto es particularmente cierto si se est evaluando al
paciente por convulsiones, sncope, arritmia ventricular compleja o
palpitaciones. El examen fsico puede revelar hallazgos especfcos,
como presin arterial o pulsos anormales, soplo cardiaco, arritmia o
caractersticas sindrmicas.
8
Sin embargo, se debe centrar la atencin
principalmente en los antecedentes del paciente y la familia, porque
muchos nios y adolescentes con riesgo de paro cardiaco no presentan
hallazgos signifcativos en el examen fsico.
Si la anamnesis o el examen fsico llevan a sospechar riesgo de paro
cardiaco, derive al paciente a un cardilogo pediatra con experiencia en
el diagnstico y tratamiento de los trastornos cardiacos poco frecuentes
que provocan paro cardiaco. Una vez que se confrme el diagnstico de
factores de riesgo para paro cardiaco se puede instaurar un tratamiento
adecuado, que incluya tratamiento mdico, restriccin de la actividad
fsica y otras opciones teraputicas.
Aumento de
la conciencia
pblica
Se deben tomar medidas para ensear a las familias y a los miembros de
la comunidad cules son los signos de alarma del paro cardiaco.
Resucitacin
sobre el
terreno
Si se sospecha un paro cardiaco (un colapso sbito en una persona por lo
dems sana), el reanimador nico debe activar el sistema de emergencias
mdicas, conseguir un DEA (si est disponible) y regresar junto a la vctima
para iniciar la RCP, porque la desfbrilacin y la RCP rpidas son aspectos
clave para la supervivencia. Si hay varios testigos circunstanciales, un
reanimador puede quedarse con la vctima para iniciar la RCP mientras el
otro activa el SEM y consigue el DEA.
Los programas de entrenamiento en RCP y uso de DEA por reanimadores
legos que proporcionan una formacin exhaustiva en el uso del DEA
son cada vez ms comunes en los sitios pblicos y escuelas de Estados
Unidos. Cuando no se dispone inmediatamente de un DEA, la RCP de
alta calidad puede prolongar la duracin de una FV (lo que prolonga la
duracin del intervalo durante el que se puede intentar la desfbrilacin)
y duplicar o triplicar la tasa de supervivencia sea cual sea el intervalo
transcurrido hasta la desfbrilacin.
Plan
escolar de
respuesta a
emergencias
El Plan de Respuesta a Emergencias Mdicas para las escuelas fue
introducido por la AHA en enero de 2004 y est avalado por la American
Academy of Pediatrics, el American College of Emergency Physicians, la
National Association of School Nurses y la Cruz Roja de Estados Unidos.
9

Esta iniciativa de salud pblica alienta a las escuelas a instaurar un plan
para responder a emergencias mdicas potencialmente mortales. Consta
de cinco elementos clave:
Comunicacin ecaz y eciente en el campus (vnculos con todas las
partes del campus, incluidos los vestuarios, las aulas y los campos
de prctica y de juego; esto permite al personal de la escuela o a
los estudiantes activar el SEM inmediatamente cuando hay una
emergencia)
Plan de respuesta coordinado y practicado (que se debe crear en
conjunto con el personal de enfermera de la escuela, el cuerpo
mdico de la escuela o del equipo deportivo, los entrenadores
deportivos y los proveedores del SEM local)
Reduccin de riesgos (incluye las precauciones de seguridad para
prevenir lesiones y la identifcacin de estudiantes y personal con
enfermedades que podran llevar a un paro cardiaco)
Entrenamiento y equipamiento para primeros auxilios y RCP (varios
maestros deben recibir formacin como instructores de RCP y
primeros auxilios, y todos los estudiantes de secundaria deben recibir
formacin en RCP)
Implantacin de programas de uso de DEA por reanimadores legos
en escuelas donde se haya determinado que son necesarios (ver
Criterios para programas de uso de DEA por reanimadores legos)
Criterios
para
programas
de uso de
DEA
por
reanimadores
legos
Los criterios para una necesidad establecida de programas de uso de
DEA por reanimadores legos son:
Probabilidad razonable de uso del DEA dentro de los 5 aos siguien-
tes o de un incidente que requiri su uso durante los ltimos 5 aos
Nio o adulto que asiste a la escuela y que se considere en riesgo
de paro cardiaco
No es posible lograr con seguridad un intervalo llamada al SEM-
descarga (intervalo entre la notifcacin al SEM y la colocacin del
desfbrilador) inferior a 5 minutos con los servicios convencionales del
SEM, y un intervalo colapso-descarga (intervalo entre que la vctima
tiene un colapso y se le coloca el desfbrilador) inferior a 5 minutos
se puede lograr con seguridad entrenando y equipando a primeros
respondedores legos.
El criterio usado en el estudio North American Public Access Debrillation
(Acceso pblico a la desfbrilacin en Norteamrica) para predecir los
sitios en que es probable un paro cardiaco en adultos fue que se tratara
de sitios en los que hubiera ms de 250 adultos mayores de 50 aos de
edad durante ms de 16 horas al da.
10
Cuatro
elementos
para el xito
de los
programas
de uso de
DEA por
reanimadores
legos
Existen cuatro elementos crticos para el xito de un programa de uso de
DEA por reanimadores legos:
Una respuesta planeada y practicada (que por lo general requiere
supervisin del personal del equipo de salud)
Entrenamiento en RCP y uso de DEA para quienes se prev que sern
los reanimadores (y actualizaciones segn sean necesarias).
Coordinacin con el SEM local
Proceso de mejora constante de la calidad (con simulacros de
prctica y evaluacin de incidentes)
Artculo adaptado de Ellison A, Riehle TJ, Berger S, Campbell RM. Preventingwith
the goal of eradicatingsudden cardiac death in children. Contemporary Pediatrics.
Oct 1, 2005.
Referencias
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lescents: introduction and overview. Pediatr Clin North Am. 2004;51:1201-1209.
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N Engl J Med. 1996;334:1039-1044.
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pation physical exam. Congenital Cardiol Today. 2005;3:12.
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Clinical, demographic, and pathological profles. Jama. 1996;276:199- 204.
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life-threatening medical emergencies: the medical emergency response plan for
schools: A statement for healthcare providers, policymakers, school administra-
tors, and community leaders. Circulation. 2004;109:278-291.
10. The Public Access Defbrillation Trial Investigators. Public-access defbrillation and
survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:637- 646.
Lista de comprobacin de
seguridad para nios y lactantes
La lista de comprobacin de seguridad puede ayudarle a aprender los riesgos de sufrir lesiones en
el hogar, el automvil, la guardera, la escuela y el parque de juegos. En la lista de comprobacin de
seguridad tambin se muestra cmo reducir el riesgo. Es imposible eliminar todos los riesgos posibles
para los nios. Por este motivo, usted debe saber cmo responder a una emergencia.
Accin
Cumplo con
esta pre-
caucin de
seguridad
( = s)
Se requiere la compra
de este tem de
seguridad en todas las
casillas coloreadas
( = tem comprado)
Seguridad en el automvil
1. Asegrese de que todas las personas del automvil tienen
correctamente colocado el cinturn de seguridad.
2. Los nios de menos de 12 aos deben viajar en el asiento
TRASERO y llevar dispositivos de sujecin apropiados o
cinturn regazo-hombro apropiado para la edad.
3. Utilice un asiento de seguridad para lactantes orientado
hacia atrs para menores de un ao y que pesen menos
de 9 kg (20 libras).
Asegure los asientos de seguridad en el asiento
TRASERO del automvil.
Asegure el asiento de seguridad segn las instrucciones
del fabricante.
Para comprobar si el asiento est bien sujeto, trate de
empujarlo hacia delante y hacia atrs y de lado a lado.
Ajuste el cinturn de seguridad para asegurarse de que
el asiento no se mueva ms de 1 cm ( pulgada).
Para una sujecin adecuada, la hebilla del cinturn y
(si es necesario) su seguro deben colocarse debajo del
armazn del asiento o hacia el centro del mismo.
tem de seguridad
Asiento de
seguridad para
nios
4. Espere hasta que el nio pese 9 kg (20 libras) y tenga ms
de 1 ao y pueda sentarse y mantener la cabeza erguida
para utilizar un asiento convertible o un asiento para nios
de 1 a 4 aos orientado hacia adelante. Estos asientos se
deben sujetar en el asiento TRASERO del automvil.
tem de seguridad
Asiento de
seguridad para
nios
5. En nios que pesen entre 18 y 36 kg (40 y 80 libras), use
un suplemento en el asiento trasero que les permita usar el
cinturn de seguridad. Asegure el asiento con un cinturn
de seguridad de 3 puntos (cinturones de regazo y de
hombro) en el asiento TRASERO del automvil.
Si cuenta con un protector, sujtelo bien cerca del
cuerpo del nio.
Instale adecuadamente el arns con correas si es
necesario.
tem de seguridad
Suplemento en el
asiento trasero
que permite usar
el cinturn de
seguridad al nio
Accin
Cumplo con
esta pre-
caucin de
seguridad
( = s)
de este tem de
casillas coloreadas
( = tem comprado)
6. El cinturn de seguridad regazo-hombro no se puede
ajustar apropiadamente a nios hasta que tengan una
altura de al menos 148 cm (4 pies y 9 pulgadas o 58
pulgadas), pesen al menos 36 kg (80 libras) y puedan
sentarse en el asiento del automvil con las piernas
colgando del borde del asiento. Use siempre un cinturn
de seguridad combinado que se ajuste en el hombro y la
falda para sujetar a los nios en el asiento del automvil.
El cinturn colocado por encima del hombro debe
cruzar sobre el hombro y el esternn. Si atraviesa la cara
y el cuello del nio, use un asiento elevador con ajuste
para el cinturn para asegurarse de que el cinturn est
bien ubicado. No coloque el cinturn de hombro debajo
del brazo del nio.
Todos los nios de 12 aos o menos deben viajar en el
asiento TRASERO.
Seguridad general en interiores
7. Pegue una etiqueta con los nmeros de emergencias
sobre el telfono o cerca de l. Debe incluir los nmeros
del SEM, la polica, los bomberos, el hospital local o
el mdico de cabecera, el centro de referencia para
intoxicaciones y su propio nmero de telfono.
tem de seguridad
Etiqueta adhesiva
para el telfono
con nmeros
de emergencias
mdicas
8. Instale detectores de humo en el techo de los pasillos,
cerca de las puertas de las habitaciones donde los nios
duermen y en todos los pisos, al inicio de las escaleras.
Compruebe una vez por mes si la alarma funciona y
cambie las pilas dos veces por ao (por ejemplo, en otoo
y primavera, cuando cambia el horario de invierno/verano).
tem de seguridad
Detectores de humo
9. Asegrese de que haya dos salidas de emergencias libres
en el hogar, la guardera, la clase u otra rea donde es
probable que haya nios.
10. Disee y practique un plan de evacuacin en caso de
incendio.
11. Asegrese de que est disponible un extintor de incendios
que funcione.
tem de seguridad
Extintor de
incendios
12. Asegrese de que todos los calefactores cumplan con los
requisitos de seguridad. Deben funcionar de modo seguro.
Deben colocarse fuera del alcance de los nios y por lo
menos a un metro (3 pies) de cortinas, papeles y muebles.
Los calefactores deben tener cubiertas de proteccin.
13. Asegrese de que todas las estufas de lea se
inspeccionen una vez al ao y tengan una ventilacin
adecuada. Coloque dichas estufas fuera del alcance de los
nios.
14. Asegrese de que los cables elctricos no estn pelados ni
sobrecargados. Colquelos fuera del alcance de los nios.
Accin
Cumplo con
esta pre-
caucin de
seguridad
( = s)
de este tem de
casillas coloreadas
( = tem comprado)
15. Instale protectores de tomas de corriente (tapas de
plstico que se colocan en las tomas de corriente) o
cubiertas protectoras en todas las tomas de corriente.
tem de seguridad
Tapas de plstico
para las tomas de
corriente
16. Para evitar cadas, mantenga siempre una mano sobre un
lactante sentado o acostado en una superfcie alta como
una mesa para cambiarlo.
17. Los lactantes sanos nacidos a trmino deben dormir boca
arriba o de costado. No acueste a los lactantes boca
abajo.
18. Asegrese de que la cuna sea segura.
El colchn de la cuna debe ser del tamao apropiado y
no deben quedar ms de dos dedos de separacin entre
el colchn y la barandilla.
La distancia entre las tablillas de la barandilla debe ser
inferior a 7 cm (2 3/8 pulgadas) (para que la cabeza del
lactante no quede atrapada).
No coloque ningn material mullido, juguetes de peluche
o mantas o edredones mullidos en la cuna con el
lactante.
19. Asegrese de que las escaleras, las barandillas y los
balcones son fuertes y estn en buenas condiciones.
20. Mantenga las luces encendidas en pasillos y escaleras
para evitar cadas.
21. Coloque puertas de seguridad para nios en la parte de
arriba y de abajo de las escaleras. (No utilice puertas
plegables tipo acorden con mucho espacio sobrante en la
parte superior. La cabeza del nio puede quedar atrapada
en ese tipo de puerta y el nio podra estrangularse.)
tem de seguridad
Puertas de
seguridad para
nios de 1 a 4
(que NO sean tipo
acorden)
22. No deje que su hijo use un andador.
23. Para evitar cadas, coloque cierres de seguridad en todas
las ventanas (estn disponibles en todas las ferreteras).
Coloque rejas en la parte inferior de ventanas abiertas.
tem de seguridad
Cierres para
ventanas, puertas
24. Guarde los medicamentos y vitaminas en recipientes a
prueba de nios y mantngalos fuera del alcance de los
nios.
tem de seguridad
Envases a prueba
de nios
25. Guarde los productos de limpieza fuera de la vista y el
alcance de los nios.
Guarde y etiquete todos los productos txicos que
utiliza en el hogar en los envases originales en armarios
altos cerrados con llave (no debajo del fregadero).
No guarde productos qumicos o txicos en botellas de
bebidas gaseosas.
Mantenga los productos de limpieza guardados lejos de
los alimentos.
Accin
Cumplo con
esta pre-
caucin de
seguridad
( = s)
de este tem de
casillas coloreadas
( = tem comprado)
26. Instale pestillos o cerrojos de seguridad en los armarios
que contienen productos potencialmente peligrosos y
estn al alcance de los nios.
tem de seguridad
Pestillos o cierres
de seguridad para
muebles
27. Mantenga los bolsos que contengan vitaminas,
medicamentos, cigarrillos, fsforos, joyas y calculadoras
(llevan bateras pequeas que se pueden tragar fcilmente)
lejos del alcance de los nios.
28. Instale cierres o seguros con pasador en la puerta del
garaje o del stano para evitar que los nios entren en
esas reas. Coloque un cierre en la parte superior del
marco de la puerta.
tem de seguridad
Pestillos en puertas
de stanos, garajes
29. Mantenga las plantas que pueden ser nocivas fuera del
(Muchas plantas son venenosas. Consulte con el centro
de referencia para intoxicaciones de su localidad.)
30. Asegrese de que los bales de juguetes tengan tapas
livianas o bisagras de cierre seguro o bien que no tengan
tapa.
Seguridad en la cocina
31. Para reducir el riesgo de quemaduras:
Mantenga los lquidos, alimentos y utensilios de cocina
que estn calientes fuera del alcance de los nios.
No coloque lquidos ni alimentos calientes cerca del
borde de la mesa.
Cuando pueda, cocine en los fogones traseros y
coloque las asas y mangos de las ollas apuntando hacia
dentro para que no sobresalgan.
Evite usar manteles ni manteles individuales; al tirar
de ellos, se podran volcar los lquidos o alimentos
calientes.
Mantenga las sillas altas y las banquetas lejos del fuego
o la placa de cocinar.
No guarde los aperitivos cerca del fuego o la placa.
Ensee a los nios pequeos el signifcado de la palabra
caliente.
32. Guarde toda la comida y los tems pequeos (incluso los
globos) que pueden asfxiar a un nio fuera de su alcance.
Controle el tamao de los juguetes con un rollo de papel
higinico. Si un juguete cabe dentro del rollo, puede
asfxiar a un nio pequeo.
33. Guarde los cuchillos y otros objetos aflados lejos del
Accin
Cumplo con
esta pre-
caucin de
seguridad
( = s)
de este tem de
casillas coloreadas
( = tem comprado)
Seguridad en el bao
34. Bae a los nios en menos de 2,5 a 5 cm (1 a 2 pulgadas)
de agua. Permanezca con los lactantes y nios pequeos
durante el bao. No deje a los lactantes o nios de 1 a 4
aos solos en la baera o a cargo de sus hermanos si no
son mayores.
35. Utilice alfombrillas o pegatinas adhesivas antideslizantes
en la baera.
tem de seguridad
Alfombrillas o
pegatinas para
baeras
36. Ajuste la temperatura mxima del calentador de agua
a 48,9 C a 54,4 C (120 F a 130 F) o calor medio.
Compruebe la temperatura con un termmetro.
37. Mantenga los dispositivos elctricos (radios, secadores
de cabello, calefactores, etc.) fuera del bao o
desenchufados, lejos del agua y fuera del alcance de los
nios.
Armas de fuego
38. Si guarda armas de fuego en su hogar, asegrese de
que tengan el seguro puesto y estn fuera de la vista y el
alcance de los nios. Coloque el seguro y descargue las
armas de fuego una por una antes de guardarlas. Guarde
las municiones en un lugar separado de las armas de
fuego.
tem de seguridad
Traba para gatillo,
cajas con llave para
guardar las armas
Seguridad en espacios abiertos
39. Asegrese de que los juegos estn construidos y sujetos
correctamente de acuerdo con las instrucciones del
fabricante. El parque de juegos debe estar ubicado en una
superfcie nivelada y acolchada como arena o virutas de
madera.
40. Asegrese de que su hijo conozca las reglas de seguridad
para ir en bicicleta.
Llevar un casco protector.
Usar una bicicleta del tamao apropiado.
Conducir por la derecha de la va (en el sentido del
trfco).
Usar seales manuales y llevar ropa brillante o
refectante.
tem de seguridad
Casco para bicicleta
41. No permita que los nios jueguen con fuegos artifciales.
42. Asegrese de que su hijo est bien protegido cuando
patine o vaya en monopatn.
Llevar puestos el casco y protectores para codos y
rodillas.
Patinar solamente en pistas de patinaje o parques
donde no haya trfco.
tem de seguridad
Casco y protectores
Accin
Cumplo con
esta pre-
caucin de
seguridad
( = s)
de este tem de
casillas coloreadas
( = tem comprado)
43. Asegrese de que su hijo est protegido adecuadamente
cuando vaya en trineos o tablas para nieve.
Ir en trineo slo durante el da y en reas seguras y
supervisadas, lejos de vehculos a motor
44. Asegrese de que su hijo est bien protegido cuando
participa en deportes de contacto.
Debe haber instruccin y supervisin apropiadas por
parte de un adulto.
Los compaeros de equipo deben tener la misma altura
y peso.
Se debe usar el equipo de seguridad adecuado.
tem de seguridad
Equipo de seguridad
para deportes de
contacto
45. Para reducir los riesgos de mordidas de animales, ensee
a su hijo:
Cmo tratar y cuidar una mascota.
Que nunca intente separar a animales que se pelean,
aunque alguno sea una mascota conocida.
A evitar a animales desconocidos.
46. Si tiene una piscina en su hogar, asegrese de que est
completamente cercada con una verja de al menos
1,50 m (5 pies) de altura y de que todas las puertas se
cierren y traben automticamente. No debe haber ningn
acceso directo (sin pasar por una puerta cerrada) de la
casa al rea de la piscina. Adems:
Un adulto siempre debe supervisar a los nios mientras
nadan. Jams permita que un nio nade solo.
Quite los trajes de bao a los nios y pngales ropa de
calle despus del bao, y retire todos los juguetes del
rea de la piscina.
Todos los adultos y los nios mayores deberan
aprender RCP.
Las piscinas de propiedades cercanas deben
tener proteccin para evitar que las usen nios sin
supervisin.
tem de seguridad
Cerca de 1,50 m
(5 pies) de alto que
rodee la piscina,
con puerta que
se cierra y traba
automticamente.
Nota: Mucha de la informacin sobre seguridad presentada en esta tabla est basada en el programa
SAFEHOME y el Childrens Trafc Safety Program de la Universidad Vanderbilt en Nashville, Tennessee.
El Departamento de salud pblica de Massachusetts desarroll el programa SAFEHOME como parte del
Statewide Comprehensive Injury Prevention Program. La Federal Division of Maternal and Child Health
fnanci el programa SAFEHOME. El Departamento de transporte y el Tennessee Governors Highway
Safety Program fnanciaron el Childrens Trafc Safety Program.
Aspectos ticos y legales
de la RCP en nios
Perspectiva general
Introduccin En esta seccin se exploran los principios ticos y legales fundamentales
de la atencin de nios gravemente enfermos o lesionados, en especial
en el contexto de las maniobras de resucitacin y soporte vital avanzado
peditrico. El anlisis consta de cuatro secciones:
Principios ticos
Consideraciones ticas en la toma de decisiones mdicas
rdenes de no intentar resucitacin
Presencia de la familia durante la resucitacin
Objetivos de
aprendizaje
Despus de estudiar este material, usted podr:
enumerar las implicaciones ticas y legales de atender a un paciente
peditrico
discutir la relacin entre el padre/madre, el nio y el profesional mdico
respecto a la toma de decisiones para limitar el tratamiento o no inten-
tar la resucitacin
mencionar los principios generales para la elaboracin de rdenes de
no intentar resucitacin
describir los posibles benefcios de que la familia est presente durante
la resucitacin y las estrategias para mejorar su efcacia.
2
3
Introduccin
Objetivos
de la RCP
y el SVA
Principios y
considera-
ciones gua
La tcnica para la realizacin de compresiones torcicas externas para
intentar la resucitacin se dio a conocer hace cuatro dcadas.
1
Desde
entonces, los datos y las pruebas acumulados demuestran que la RCP es
una tcnica empleada en emergencias que resulta efcaz y puede salvar
vidas, y que tanto los miembros de un equipo de salud como los reani-
madores legos pueden aprender a dominarla. La RCP se ha convertido en
una modalidad de tratamiento estndar, pero plantea algunos problemas
legales y ticos importantes.
Los objetivos a largo plazo de la RCP y el soporte vital avanzado (SVA)
son los mismos que los de otras intervenciones mdicas:
Preservar la vida
Devolver la salud
Aliviar el sufrimiento
Limitar la discapacidad
Con la RCP se intenta prevenir la muerte clnica, que es un objetivo impor-
tante en la mayora de los casos. Pero en algunas situaciones es posible
que la RCP resulte inoportuna o indeseable. Las maniobras de resucita-
cin tanto las que tienen un fnal positivo como las que no pueden estar
en conficto con los deseos del paciente o la familia o bien pueden aumen-
tar o prolongar el sufrimiento y la discapacidad. Las decisiones sobre el
uso de la RCP, en especial en el mbito extrahospitalario, se ven compli-
cadas por la necesidad de que los reanimadores decidan en cuestin de
segundos si deben iniciar o no una maniobra de resucitacin. Es posible
que los reanimadores desconozcan los deseos del paciente y la familia.
La bsqueda de principios que guen el comportamiento de posibles
reanimadores que encuentren una persona en paro respiratorio, paro
cardiaco o con una afeccin potencialmente mortal forma parte de una
investigacin ms amplia y continua sobre el efecto de la tecnologa m-
dica moderna en la relacin tradicional entre paciente y mdico. Cuando
el individuo que se enfrenta a una situacin potencialmente mortal es un
lactante, nio o adolescente, existen otras consideraciones que pueden
ser importantes. Entre stas se cuentan:
Se debe permitir o alentar la participacin del nio en la toma de deci-
siones mdicas?
Cul es el marco legal del adolescente para tomar decisiones respec-
to a su atencin mdica?
Existen lmites para los tipos de decisiones que pueden tomar los
padres en nombre de sus hijos?
4
Qu sucede si un profesional mdico no est de acuerdo con la deci-
sin de un padre respecto a la atencin de un nio?
Cuando se trata de adultos, muchas de las decisiones relacionadas con
la resucitacin estn determinadas por los deseos que el paciente expre-
s previamente acerca de sus preferencias para la etapa terminal de su
vida. Por el contrario, es poco frecuente que un paciente peditrico haya
expresado ese tipo de preferencia y, casi siempre, es incapaz de hacerlo.
Por lo general, las decisiones sobre la resucitacin de nios se basan en
el intento de los padres y los proveedores de determinar qu accin sera
mejor para favorecer los intereses del nio.
Principios ticos
Introduccin A lo largo de gran parte de la historia de la medicina, los mdicos se han
guiado por principios derivados del juramento hipocrtico. El tema domi-
nante en este juramento indica a los mdicos que deben usar sus cono-
cimientos y habilidades en benefcio de los pacientes y para protegerlos
de posibles daos. Algunos escritores contemporneos han sealado la
ausencia del papel explcito del paciente en la toma de decisiones en el
juramento hipocrtico. Esta postura fuertemente paternalista ya no resulta
apropiada en una era en la que el uso de la tecnologa de un modo suma-
mente invasivo puede desdibujar los lmites entre benefcio y dao.
2
Desde el punto de vista actual, la relacin entre mdico y paciente es un
proceso de colaboracin. El profesional aporta su conocimiento mdico,
habilidades, juicios y recomendaciones. El paciente aporta una evalua-
cin personal de los posibles benefcios y riesgos inherentes al tratamien-
to propuesto. En este enfoque, se incorporan dos importantes principios
morales: el respeto por la autonoma del paciente y el derecho legal a la
autodeterminacin.
Denicin
de principios
ticos
Muchas culturas aceptan en apariencia los siguientes principios ticos
como gua para la toma de decisiones mdicas.
Principio Denicin
Justicia Ser justo en la distribucin de tratamientos mdicos
entre las personas
Hacer el bien Buscar el benefcio del paciente
Respeto por
la autonoma
Respetar la autodeterminacin de las personas
capacitadas para tomar decisiones
No hacer el mal Evitar hacer un dao innecesario
5
No obstante, la importancia relativa de estos principios vara segn los
pases y culturas. En Estados Unidos, se hace mucho hincapi en la au-
tonoma del paciente. En Europa, a menudo se confa ms en el personal
del equipo de salud, que debe cumplir con la obligacin tica de tomar
decisiones mdicas que favorezcan a sus pacientes. En algunas culturas,
la preocupacin por la comunidad sobrepasa los deseos y necesidades
del individuo y, en otras, las decisiones no las toma el paciente sino un
familiar.
Hacer el
bien como
principio
rector para
el paciente
peditrico
Para actuar en benefcio del paciente peditrico, la obligacin de buscar
qu es lo que ms favorece al nio es el principio rector. La mayora de
los nios todava no ha desarrollado la capacidad de tomar decisiones
mdicas complejas y, por tanto, la aplicacin del principio rector de hacer
el bien implica que:
los miembros del equipo de salud deben tratar de hacer lo que ms
favorezca al nio
al ejercer su autoridad para tomar decisiones en nombre de sus hijos,
los padres tambin deben tratar de hacer lo que ms favorezca al nio
cuando padres y personal del equipo de salud no estn de acuerdo,
por lo general esa discrepancia se origina por puntos de vista diferen-
tes sobre qu es mejor para el nio.
Hacer el bien
No hacer el mal
Respeto por
la autonoma
Principios ticos
Figura 1. Principios ticos que guan la toma de decisiones mdicas.
6
Consideraciones ticas en la toma de decisiones mdicas
Tres elemen-
tos de la toma
de decisiones
mdicas
La toma de decisiones mdicas incluye decidir si se ofrecern, continua-
rn, negarn o detendrn las intervenciones de soporte vital. Se deben
considerar los siguientes tres elementos importantes cuando se tomen
estas decisiones:
La intervencin est indicada (es intil)?
Se estn respetando los deseos del paciente?
Las cargas de la intervencin superan los benefcios?
El algoritmo para consideraciones ticas (Figura 2) ilustra la secuencia de
esas preguntas.
3
Cada pregunta exige que el proveedor entienda y consi-
dere toda la informacin relevante.
Figura 2. Algoritmo de consideraciones ticas.
Decidir si se niega o se detiene una intervencin
Consideraciones ticas
Se respetan las preferencias
del paciente?
Las cargas superan los benecios?
La intervencin
es intil?
Renunciar a la
intervencin
Seguir la
preferencia
Renunciar a la
intervencin
S
S
S
7
La intervencin es intil?
Denicin
de intil
La American Medical Association ha declarado que los mdicos no tienen
obligacin de brindar un tratamiento intil o en vano. Sin embargo, existe
bastante controversia respecto al signifcado del trmino intil y sus impli-
caciones para la toma unilateral de decisiones por parte de los mdicos.
4

Segn las Guas 2005 de ACE para RCP y ACE, se considera que un
tratamiento mdico es intil si no se puede conseguir su objetivo. Los
factores clave que determinan la inutilidad de un esfuerzo mdico son:
que un tratamiento concreto sea efcaz para lograr el efecto buscado
que el tratamiento ofrezca algn benefcio al paciente, que puede in-
cluir un efecto benefcioso en la duracin o en la calidad de vida.
Una intervencin que no logre o no pueda ofrecer un benefcio al paciente
es intil.
Decisiones
para detener
o negar
la RCP
fundamenta-
das en la
inutilidad
Las decisiones de detener o negar la RCP pueden ser apropiadas cuan-
do no se prev que el paciente sobreviva. Las rdenes de no intentar
resucitacin con frecuencia se emiten para pacientes con enfermedades
irreversibles y terminales, para quienes la resucitacin slo prolongara el
proceso de muerte.
5
Consulte rdenes de no intentar resucitacin ms
adelante.
Se recomienda a los mdicos que no tomen decisiones unilaterales con
respecto a negar o detener las intervenciones de soporte vital cuando el
paciente o sus padres han expresado que se oponen a ello. Con frecuen-
cia, las decisiones para iniciar o negar la RCP se basan en juicios de valor
sobre objetivos importantes del tratamiento.
6
Es importante reconocer
los juicios de valor subjetivos inherentes a trminos como sin esperanza,
irreversible y terminal. Los mdicos deben alentar el dilogo abierto entre
las partes interesadas y tratar de lograr un consenso para determinar si
se detienen o niegan las intervenciones para salvar la vida.
7

Obligacin
de brindar
atencin
solicitada por
pacientes o
familiares
Los pacientes o familiares pueden solicitar cierto tipo de atencin que
los mdicos consideran inapropiada. Los mdicos no estn obligados a
brindar esa atencin cuando existe un consenso cientfco y profesional
de que el tratamiento es inefcaz.
8
Por ejemplo, no es necesario realizar
RCP a un paciente con signos de muerte irreversible y tampoco estn
obligados a realizar RCP si sta y las medidas de soporte vital avanza-
do no permiten prever que se restaure un retorno efcaz a la circulacin
espontnea.
8
Criterios para
no iniciar la
RCP
Los datos cientfcos demuestran que muy pocos criterios permiten pre-
decir con exactitud la inutilidad de la RCP. En vista de esta incertidumbre,
todos los pacientes en paro cardiaco deben ser reanimados, excepto en
las siguientes situaciones:
El paciente tiene una orden de no intentar resucitacin vlida
El paciente presenta signos de muerte irreversible, como
rgor mortis, decapitacin, descomposicin o lividez
cadavrica.
No es posible esperar ningn benefcio fsiolgico debido
al deterioro de las funciones vitales, pese a un tratamiento
ptimo (por ejemplo, shock sptico progresivo o
cardiognico)
El intento de realizar RCP supondra un riesgo fsico para el
reanimador.
Ni los reanimadores legos ni los profesionales deben emitir juicios sobre
la calidad de vida presente o futura de una vctima de paro cardiaco ni
deben tomar decisiones sobre el inicio de la RCP basndose en el estado
neurolgico actual o previsto. Esos juicios resultan a menudo inexactos.
No se debe utilizar la calidad de vida como un criterio para negar la RCP
en contra de los deseos del paciente o del sustituto legal autorizado por
el paciente para tomar decisiones. Un proveedor de RCP no puede eva-
luar ni predecir con exactitud situaciones como un dao cerebral irrever-
sible o la muerte cerebral en el momento del paro cardiaco o en el intento
de resucitacin.
9-24
Finalizacin
de las manio-
bras de resu-
citacin en el
hospital
La decisin de poner fn a las maniobras de resucitacin en el hospital la
debe tomar el mdico a cargo del paciente. La decisin se puede basar
en muchos factores, entre otros:
Intervalo entre el paro y la RCP
Intervalo entre el paro y la desfbrilacin
Enfermedad comrbida
Estado previo al paro
Ritmo inicial al producirse el paro
Evaluacin de irreversibilidad
Ninguno de estos factores es, solo o en combinacin con otro, un factor
pronstico claro. Las probabilidades de supervivencia mejoran si hay
testigos de la prdida de conocimiento, si los testigos circunstanciales
pueden realizar RCP y si el intervalo entre la prdida de conocimiento y la
llegada de los profesionales es corto.
9
En muchos informes sobre los resultados de la resucitacin peditrica, la
posibilidad de que el paciente abandone el hospital con vida y sin secue-
las neurolgicas disminuye a medida que aumenta la duracin de las ma-
niobras de resucitacin.
25-29
En el pasado, se consideraba que los nios
sometidos a una resucitacin prolongada y sin retorno a la circulacin
espontnea tras la administracin de dos dosis de adrenalina (epinefrina)
tenan pocas probabilidades de sobrevivir.
30
Sin embargo, hace poco se
han documentado casos de supervivencia sin secuelas tras una resucita-
cin inusualmente prolongada en el mbito hospitalario.
31-33
Por lo tanto,
en casos de lactantes y nios con FV o TV recurrente o resistente al trata-
miento, intoxicacin farmacolgica o lesiones por hipotermia primaria, se
debe realizar un esfuerzo de resucitacin prolongado.
El profesional responsable debe poner fn a las maniobras de resucitacin
si determina con un alto grado de certeza que el paciente no responder
a ms soporte vital avanzado.
Finalizacin
de las manio-
bras de resuci-
tacin fuera
del hospital
Los reanimadores entrenados en SVB que inician la RCP fuera del hospi-
tal deben continuar hasta que ocurra una de las siguientes opciones:
Se recupera la circulacin y la ventilacin espontneas efectivas
Se transfere la atencin a un profesional mdico de emergencias de
mayor nivel, que puede decidir si el paciente no responde a los inten-
tos de resucitacin
El paciente presenta criterios fables que indican una muerte irreversible
El reanimador no puede continuar porque est exhausto o debido a
la presencia de peligros en el entorno, o en caso de que continuar los
esfuerzos de resucitacin ponga otras vidas en peligro
Se presente una orden de no intentar resucitacin vlida a los reani-
madores.
En la mayora de los estados de EE.UU. se exige que se cuente con des-
fbriladores como parte del equipamiento estndar de las ambulancias;
por lo tanto, el hecho de que el desfbrilador no muestre un ritmo que se
pueda revertir con descarga tras un intento adecuado de RCP puede ser
un criterio crucial para interrumpir el SVB en caso de que no se produzca
la llegada oportuna del soporte vital avanzado. Las autoridades de los
sistemas de emergencias mdicas locales o estatales deben desarrollar
protocolos para iniciar o interrumpir el SVB en reas donde no se dispone
con rapidez de soporte vital avanzado o donde es posible que se demore.
Se deben tener en consideracin las circunstancias y los recursos loca-
les, as como el riesgo para los reanimadores.
10
Resumen Deber ser muy cuidadoso al tomar la decisin de fnalizar o no iniciar
una intervencin basndose en su inutilidad teraputica. Fundamente sus
decisiones en datos fables y su juicio mdico.
11
Se estn respetando los deseos del paciente?
Introduccin En el caso de los adultos, por lo general los deseos expresados con
respecto a la RCP y las intervenciones de soporte vital se respetan y
determinan qu atencin mdica se brindar. En el caso de los nios, en
cambio, la ley no los considera capacitados para tomar decisiones mdi-
cas por s solos, aunque hay algunas excepciones notables.
Pacientes
competentes
La determinacin de la competencia con respecto a la toma de decisio-
nes mdicas puede ser complicada y fundamental para tomar las deci-
siones apropiadas relacionadas con la resucitacin. Es posible que los
pacientes tengan la capacidad de tomar decisiones respecto a algunas
alternativas mdicas, pero no de otras. Tambin es posible que el pacien-
te haya perdido la capacidad de tomar ciertas decisiones debido a su
estado mdico, a los frmacos que recibe o a otros factores.
Siguiendo el principio de la autodeterminacin, el derecho de un paciente
competente a negarse a recibir RCP es prcticamente absoluto.
34,35
Los
tribunales slo han impuesto lmites al derecho de un paciente a recha-
zar un tratamiento para salvar su vida en unas pocas circunstancias bien
defnidas, como permitir la administracin de ese tratamiento para salvar
la vida de un progenitor si tiene un hijo a su cargo.
36

Tambin se debe evaluar el grado en que el dolor, los frmacos o el esta-
do mental pueden afectar transitoria o permanentemente la capacidad de
un paciente para tomar decisiones.
37,38
Siguiendo la doctrina del consen-
timiento, una vez que se ha demostrado la competencia, el paciente tiene
derecho a rechazar un tratamiento, incluidas las medidas para salvar su
vida, aun si la decisin parece absurda o irracional para otros.
Desafortunadamente, existen estudios que sugieren que hay discre-
pancias importantes entre lo que los mdicos hacen en la prctica y lo
que hablan sobre la resucitacin con los pacientes competentes.
39,40
Es
posible que la comunicacin entre profesionales, pacientes y familiares
sobre el tema de la resucitacin est infuida por factores que no estn
relacionados con las consideraciones mdicas. Por ejemplo, las diferen-
cias entre los profesionales y el paciente o sus familiares en trminos de
valores sociales y ticos pueden infuir en la comunicacin. Las diferen-
cias de opinin sobre si es adecuado incorporar a los nios, adolescentes
o incluso adultos competentes en estos debates tambin podran tener
un efecto.
12
La autoridad
para tratar a
un menor de
edad
En general, se requiere el permiso del progenitor antes de tratar a un
menor de edad por un problema mdico. Se puede hacer una excepcin
si el nio tiene una afeccin que probablemente le cause un dao grave a
menos que se inicie un tratamiento y los padres no estn all para dar su
autorizacin. En esos casos, no demore el tratamiento.
En algunos pases suelen hacerse excepciones en las que un menor puede
prestar su consentimiento para ciertos tratamientos mdicos o para todos
amparado por las leyes de menor emancipado y menor maduro.
Menor
emancipado
En Estados Unidos y en muchos pases, se reconoce el derecho a la
autodeterminacin a partir de la mayora de edad legal, que es, en ge-
neral, a los 18 aos de edad. La mayora de los estados han elaborado
mecanismos mediante los cuales se concede a menores la autoridad de
prestar su consentimiento para un tratamiento mdico en determinadas
circunstancias. Los nios emancipados legalmente pueden prestar su
consentimiento para un tratamiento mdico y tambin pueden negarse
a recibirlo. Si bien las leyes y normas relativas a menores emancipados
varan de un estado a otro y de un pas a otro, en la mayora se reconoce
que un menor est emancipado cuando se da alguna de las siguientes
condiciones:
Matrimonio
Embarazo
Independencia econmica
Paternidad
Servicio militar activo
Menor
maduro
Las leyes de menor maduro confrman la validez del consentimiento
prestado por menores si el tratamiento es apropiado y se considera al
menor capaz de comprender las consecuencias clnicas de las opciones
teraputicas.
41
En muchas comunidades existen leyes que permiten que
los menores presten su consentimiento para el tratamiento de ciertos
casos, como enfermedades venreas, atencin relacionada con el emba-
razo, anticoncepcin y drogadiccin.
La capacidad de un nio o un adolescente de participar en la toma de deci-
siones se desarrolla gradualmente a medida que se aproxima a la madura-
cin cognitiva y psicosocial.
42
La perspectiva inmediata y concreta carac-
terstica del nio pequeo evoluciona hacia la percepcin de conceptos
abstractos y orientados al futuro a medida que el nio madura. Esto hace
que est ms capacitado para interpretar e integrar las experiencias de la
vida, manejar situaciones complejas, entender los riesgos y benefcios y
sopesar adecuadamente las posibles consecuencias de sus decisiones.
13
El personal del equipo de salud debe hacer participar al nio en el debate
mdico y en la toma de decisiones a un nivel que se adapte a su madu-
rez. El consentimiento para algunos tratamientos no esenciales puede
ser apropiado para nios de 7 aos de edad o ms. Se deben considerar
cuidadosamente las expresiones persistentes de disconformidad de los
nios pequeos.
43
Los menores pueden expresar su deseo de que no se les brinde soporte
vital.
44
Es posible que los cuidadores subestimen la capacidad de al-
gunos pacientes adolescentes para manejar los conceptos de muerte,
enfermedad terminal y las consecuencias de sus decisiones.
43,45
En varios
casos recientes, los tribunales han autorizado a cuidadores a reconocer
la decisin tomada por adolescentes mayores de no realizar esfuerzos de
resucitacin.
46,47
Cuando existe un desacuerdo entre padres y pacientes
adolescentes maduros, es posible que se necesite la intervencin de un
tribunal para resolver el desacuerdo.
Las reglas de
los sietes
Las reglas de los sietes se pueden usar como gua general para determinar
la capacidad de un nio para participar en la toma de decisiones mdicas:
48
Edad del nio Capacidad legal
<7 aos Incapacitado
7 a 13 aos Presuncin refutable de incapacidad
14 a 21 aos Presuncin refutable de capacidad
Se presupone que un nio menor de 7 aos est incapacitado para to-
mar decisiones sobre la atencin mdica. Se presupone que el nio que
tiene entre 7 y 13 aos es incapaz de tomar la mayora de las decisiones
mdicas, aunque eso depende de la complejidad de la decisin y de la
madurez del nio. Algunos nios que estn dentro de ese rango de edad
pueden ser capaces de participar en algunas decisiones mdicas. Se pue-
de presuponer que los nios y adolescentes de 14 aos o ms tienen la
capacidad de participar en la mayora de las decisiones mdicas y que se
les puede permitir que participen de ellas a menos que exista evidencia
sufciente de que no tienen la capacidad para hacerlo.
La toma de
decisiones
mdicas y
los nios
mayores
Se debe hacer participar a los nios en la toma de decisiones para las
cuales sean lo sufcientemente maduros y, si son capaces, se les debe
solicitar que consientan ciertas intervenciones relacionadas con el cuidado
de la salud. Si bien las personas menores de 18 aos de edad rara vez tie-
nen la autoridad legal para consentir en recibir atencin mdica (excepto
en situaciones especfcas defnidas, como menores emancipados o casos
14
de afecciones especfcas tales como enfermedades de transmisin sexual
y embarazo), no se debe subestimar el desacuerdo de un nio mayor. En
caso de que un nio mayor y sus padres no logren un acuerdo sobre un
plan de tratamiento, no se deben escatimar esfuerzos a fn de resolver
este conficto. Rara vez es apropiado recurrir al uso de la fuerza para brin-
dar atencin mdica a un adolescente.
Las cargas de la intervencin superan los benecios?
Introduccin La mayora de las intervenciones mdicas en nios no son intiles y, en
muchos casos, el nio no tiene la capacidad de tomar decisiones con
respecto a las intervenciones. Por lo tanto, el fundamento tico para
decidir si se debe iniciar o no una intervencin est determinado por la
medida en que los benefcios superen las posibles cargas producto de la
intervencin. Se anima a los primeros respondedores que llegan al lugar
donde hay un paro cardiaco a que inicien la secuencia completa de la
RCP a menos que haya indicaciones de lo contrario (ver Criterios para
no iniciar la RCP).
Detener un
tratamiento
de soporte
vital
El hecho de que el equilibrio entre los benefcios y las cargas de una in-
tervencin sea favorable no se basa slo en el juicio mdico sino que, in-
herentemente, requiere un juicio de valor. Dado que es difcil conocer los
deseos de los menores por anticipado, las decisiones de los padres de
negar la RCP y otros tratamientos de soporte vital a los nios se miden
con la prueba del mejor inters.
Segn las leyes estadounidenses, en general se considera que los meno-
res son incompetentes para prestar un consentimiento legalmente vin-
culante sobre la atencin de su salud. Los padres o tutores estn autori-
zados a tomar esas decisiones en nombre del nio. La ley ha respetado
esas decisiones a menos que pongan en riesgo la salud, el bienestar o la
vida del nio. La incompetencia de los padres (determinada por un tribu-
nal) o la evidencia de descuido o abuso tambin pueden invalidar a los
padres como encargados de tomar decisiones en nombre de un nio.
Manejar el
conicto
Las decisiones de proporcionar tratamientos de soporte vital a nios y lac-
tantes gravemente enfermos se deben individualizar y basar en un anli-
sis detenido y en la consideracin de qu es lo mejor para el paciente y la
Se espera que los representantes en la toma de decisiones apelen
a su juicio respecto al mejor inters para el nio desde el punto
de vista de ste: lo que el nio elegira si fuera competente para
hacerlo.
49
15
familia.
50
Dado que la mayora de los nios no pueden tomar decisiones
relacionadas con la atencin mdica por s solos, cabe la posibilidad de
que se produzcan confictos entre los proveedores y los padres con res-
pecto a cmo hacer lo mejor para el nio. Eso puede originar preguntas
acerca de si hay lmites en la capacidad de un padre para tomar decisio-
nes en nombre de su hijo y acerca de en qu casos el profesional debe
cuestionar la decisin de un padre.
En general, la ley ampara los derechos naturales de los padres a librar
a sus hijos de interferencias injustifcadas. Eso supone que los padres
actuarn con el mejor inters de sus hijos en mente. Si los padres son
incapaces de brindar a sus hijos al menos un nivel mnimo de atencin
mdica, el gobierno puede invocar las leyes de proteccin al menor para
invalidar los deseos de los padres. Es comn que los tribunales ratifquen
esas intervenciones cuando la negativa de los padres a brindar atencin
supone un riesgo signifcativo de daos graves para el nio, aun si la
decisin de los padres est genuinamente motivada por convicciones
familiares slidas.
51,52
Si los pacientes, sustitutos o padres no estn de acuerdo sobre cules
deben ser los pasos a seguir, pueden apelar a los siguientes recursos:
Consultar con un mdico o un colega supervisor
Consultar con el mdico de atencin primaria del paciente
Consultar con el comit de tica del hospital
Consultar con una agencia gubernamental para la proteccin de los
nios (como ltimo recurso).
Cuando un nio con una afeccin crnica o potencialmente mortal vive
en hogares de acogida bajo jurisdiccin estatal, se deben resolver las
ambigedades respecto al alcance de la autoridad para tomar decisio-
nes que tienen los tutores del nio, en especial las relativas a la RCP y el
soporte vital prolongado, y quizs se requiera una intervencin judicial.
rdenes de no intentar resucitacin
Las rdenes
de no intentar
resucitacin
en el mbito
hospitalario
Una vez que se ha tomado la decisin de que la RCP no sera apropiada
para un paciente en caso de que tuviera un paro respiratorio o cardiaco,
el mdico a cargo del paciente debe escribir una orden de no intentar
resucitacin en la historia clnica del paciente. El mdico debe incluir una
nota en la historia en la que justifque la orden de no intentar resucitacin
y cualquier otra limitacin especfca de la atencin.
16
Muchos hospitales han adoptado polticas formales que rigen las rdenes
de no intentar resucitacin de pacientes ingresados. Entre esas polticas
se incluye:
El requisito de que la orden de no intentar resucitacin debe ser escrita
por el mdico a cargo del paciente y no por uno en prcticas y debe
incluir una nota en la historia clnica que explique el fundamento de la
decisin y que identifque a los participantes en el proceso de la toma
de decisiones
El intervalo recomendado para la renovacin o revisin de las rdenes
Las directrices que mencionen las circunstancias en las que se requiere
una revisin judicial.
40,53
Las rdenes de no intentar resucitacin expresadas verbalmente deben
estar respaldadas por rdenes escritas. Por ejemplo, si el mdico que
atiende al paciente no est presente en el lugar, el personal de enfermera
puede aceptar una orden de no intentar resucitacin por va telefnica,
lo cual implica que el mdico frmar la orden a la mayor brevedad. Las
rdenes de no intentar resucitacin se deben revisar peridicamente, en
particular si cambia el estado del paciente.
Alcance de
una orden de
no intentar
resucitacin
El alcance de la orden de no intentar resucitacin debe ser especfco en
cuanto a cules son las intervenciones que no se van a realizar. Una or-
den de no intentar resucitacin no excluye automticamente intervencio-
nes tales como la administracin de lquidos por va parenteral, la alimen-
tacin, el oxgeno, la sedacin, los antiarrtmicos o los vasoconstrictores,
a menos que se hayan incluido en la orden. Por ejemplo, algunos pacien-
tes quiz opten por aceptar recibir desfbrilacin y compresiones torci-
cas, pero no intubacin y ventilacin mecnica.
Es apropiado ofrecer algunas intervenciones y no otras basndose en las
preferencias del paciente y en los posibles benefcios y cargas especf-
cos de una intervencin determinada. Sin embargo, nunca es apropiado
ordenar por escrito un cdigo lento para aparentar que se est intentando
una RCP efcaz.
Comunicacin
a todos los
proveedores
mdicos
involucrados
La decisin de limitar los esfuerzos de resucitacin se debe comunicar
de forma clara a todos los profesionales sanitarios involucrados en la
atencin del paciente. Antes de una ciruga, el anestesista o el cirujano
a cargo deben revisar las rdenes de no intentar resucitacin junto con
el paciente, o con el representante legal responsable, para determinar su
aplicabilidad en el quirfano o durante el periodo inmediato de recupera-
cin posquirrgica.
17
rdenes de
no intentar
resucitacin
en el mbito
extrahospita-
lario
En ciertas circunstancias, las rdenes de no intentar resucitacin se
pueden aplicar en la atencin fuera del hospital de pacientes con enfer-
medades terminales si el servicio local del SEM recibe la documentacin
apropiada. Sin embargo, algunas leyes estatales en EE.UU. no permiten
que el personal extrahospitalario cumpla con una orden de no intentar
resucitacin en el hospital a un nio. Los protocolos de las rdenes de no
intentar resucitacin fuera del hospital deben estar claros para todos los
involucrados (por ejemplo, mdicos, pacientes, familiares, seres queridos
y personal del equipo de salud extrahospitalario).
Presencia de los familiares durante la resucitacin
Introduccin Segn varias encuestas,
54-58
la mayora de los familiares adultos preferira
estar presente durante las maniobras de resucitacin de un ser querido.
A menudo, los padres o familiares no preguntan si pueden estar presen-
tes, pero los proveedores deben ofrecer esa posibilidad siempre que sea
posible.
54-62
Es posible que los familiares sientan menos ansiedad y de-
presin, y tengan un comportamiento de duelo ms constructivo si han
estado presentes durante el esfuerzo de resucitacin.
63
A menudo, no se permite a los familiares presenciar el intento de resuci-
tacin de un hijo u otro familiar. Los miembros del equipo de salud tienen
diversas opiniones con respecto a la presencia de familiares durante un
esfuerzo de resucitacin. Algunas preocupaciones son la posibilidad de
que los familiares afecten el desarrollo de los procedimientos de resucita-
cin, de que interferan en ellos, de que alguno de ellos sufra un sncope
o de que aumente el riesgo de una demanda judicial.
Dado que no hay datos que documenten un efecto perjudicial, y a la vista
de datos que sugieren que puede ser de ayuda, parece razonable y de-
seable brindar a algunos familiares seleccionados la oportunidad de estar
presentes durante una resucitacin.
Considera-
ciones en el
hospital
Algunas consideraciones relativas a la presencia de la familia durante la
resucitacin son:
Planearlo con anticipacin, si es posible
Asignar a un miembro del equipo para que se quede con la familia para
responder a sus preguntas, aclarar informacin y consolarlos
64
Disponer de espacio sufciente para acomodar a todos los familiares
que estn presentes
18
Ser sensible a la presencia de la familia en las comunicaciones con el
equipo
Tener cuidado con la presencia de nios pequeos durante la resucita-
cin; su falta de madurez puede hacer que no comprendan lo que est
sucediendo.
Considera-
ciones fuera
del hospital
En el mbito extrahospitalario, es comn que los familiares estn pre-
sentes durante la resucitacin de un ser querido. Aunque es posible que
los proveedores que trabajan fuera del hospital estn muy concentrados
en las maniobras de resucitacin, dar explicaciones breves a la familia y
permitirles que se queden junto a su ser querido puede ser reconfortan-
te. En algunos servicios de emergencias mdicas, se establecen visitas
de seguimiento para ver a los familiares de la vctima si los esfuerzos de
resucitacin fueron infructuosos.
19
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Cadena de Supervivencia
Cadena de Supervivencia peditrica
Introduccin Despus de completar la Cadena de Supervivencia peditrica, usted
podr:
identifcar los elementos clave (eslabones) de la Cadena de Super-
vivencia peditrica
reconocer que la prevencin de enfermedades y lesiones es el com-
ponente ms efcaz de la Cadena de Supervivencia para mejorar la
atencin mdica de los nios
comprender las funciones que cumplen la comunidad en su conjun-
to, el cuidador y los miembros de los equipos de salud en la preven-
cin y el tratamiento de enfermedades y lesiones graves en nios
Cadena de
Supervivencia
peditrica de
la AHA
Concepto La Cadena de Supervivencia peditrica ejemplifca una secuencia de
intervenciones crticas para prevenir la muerte en nios. Tanto si se
trata de ciudadanos, cuidadores o miembros de un equipo de salud,
todos los reanimadores tienen el propsito comn de disminuir las
incidencias mortales en nios causadas por enfermedades o lesiones.
La Cadena de Supervivencia no se inicia con la RCP; su primer eslabn
es la prevencin de lesiones y de paro cardiaco, y contina con inter-
venciones crticas que se realizan tanto en el mbito extrahospitalario
como en el hospital.
La Cadena de Supervivencia peditrica se compone de una serie de
cuatro eslabones:
Eslabn Descripcin
1 Prevenir lesiones
o paros
Prevenir una lesin o un paro es
un paso efcaz e importante para
disminuir la probabilidad de muerte
y mejorar la atencin mdica de los
nios.
2
Figura 1. Cadena de Supervivencia peditrica de la AHA.
3
2 Reconocimiento
precoz del paro
cardiaco y RCP
efcaz
El proveedor debe reconocer el paro car-
diaco e iniciar la RCP de inmediato. Debe
administrar RCP de alta calidad: compri-
mir fuerte y rpido, permitir que el pecho
regrese completamente a su posicin
original despus de cada compresin y
minimizar las interrupciones.
3 Activacin
rpida del
sistema de
emergencias
mdicas o
del sistema de
respuesta a
emergencias
Cuando se identifca una enfermedad o
lesin crticas fuera del hospital, se debe
avisar al sistema de emergencias mdi-
cas (SEM) lo antes posible, por lo general
marcando el nmero local de emergen-
cias mdicas (.........). El reanimador nico
que, fuera del hospital, encuentra a un
nio que no responde (es decir, que no se
trata de un sncope), debe administrar
2 minutos de RCP y luego activar el SEM.
Tambin debe avisar al sistema de res-
puesta a emergencias, si corresponde.
4 Soporte vital
avanzado (SVA)
precoz
Los proveedores de SVAP deben tratar las
enfermedades y lesiones dentro del alcan-
ce de su entrenamiento y experiencia.
Primer
eslabn
La Cadena de Supervivencia peditrica permite recordar que disminuir
los casos de lesiones y muerte en los nios es una responsabilidad
compartida. Salvar la vida de un nio implica una combinacin de es-
fuerzos por parte de la comunidad en su conjunto, los cuidadores y los
miembros de los equipos de salud.
4
El primer eslabn es la prevencin de lesiones o paro. Es, a largo
plazo, la manera ms efcaz de prevenir muertes en lactantes y nios.
Algunas de las causas principales de muerte en lactantes y nios son:
1
Lesiones
Paro respiratorio
Sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL)
Sepsis
Enfermedad neurolgica
Muchas lesiones se pueden prevenir. Es por eso que se las llama le-
siones en lugar de accidentes. Las lesiones infantiles mortales ms
frecuentes que pueden prevenirse son las lesiones en pasajeros de
vehculos a motor, peatones y ciclistas, el ahogamiento por inmersin,
las quemaduras y las lesiones por armas de fuego. La asfxia es otra
causa de muerte prevenible.
2
Prevenir las lesiones en nios es responsabilidad de todos. Como ciu-
dadanos de una gran comunidad, podemos promover la adopcin de
normas de seguridad para proteger a los nios en los lugares donde
viven y juegan. Como miembros de un equipo de salud, podemos
educar y animar a padres y cuidadores a adoptar medidas preventivas
para proteger a los nios. Algunas iniciativas de prevencin importan-
tes son:
Reducir el riesgo de SMSL
Prevenir las lesiones en vehculos a motor
Aumentar el uso correcto en los vehculos de sistemas de sujecin
en los asientos para nios
Reducir la gravedad de las lesiones relacionadas con el hecho de ir
en bicicleta, en especial aumentando el uso correcto de cascos
Prevenir las lesiones de peatones
Prevenir el ahogamiento por inmersin
Prevenir las lesiones por quemaduras
Prevenir las lesiones por armas de fuego
Prevenir la asfxia (obstruccin de la va area por un cuerpo extrao)
El aumento y la ejecucin de estas iniciativas pueden reducir notable-
mente los casos de discapacidad y muerte entre los nios.
Las lesiones son la causa principal de muerte en nios y adultos jve-
nes y producen ms muertes infantiles que el resto de las causas
combinadas.
1
5
Segundo
eslabn
El segundo eslabn, RCP precoz y efcaz, es un componente del so-
porte vital bsico (SVB).
Independientemente de que el respondedor sea un reanimador lego o
miembro de un equipo de salud, la RCP precoz y ecaz es fundamen-
tal para resolver un paro cardiaco peditrico. Tanto el regreso a la cir-
culacin espontnea como la supervivencia sin secuelas neurolgicas
en los nios se asocian a la administracin rpida de RCP.
3,4

No slo se debe iniciar inmediatamente la RCP, sino que sta debe ser
efcaz. A menudo, la RCP no se realiza correctamente, incluso cuando
se trata de profesionales.
5,6
La calidad de la RCP se ve afectada cuan-
do las compresiones son demasiado superfciales o demasiado len-
tas, si se interrumpen con demasiada frecuencia (lo que produce una
disminucin de la presin de perfusin coronaria) o si se administra
demasiada ventilacin.
Los testigos circunstanciales deben iniciar la RCP de inmediato y sta
debe ser de buena calidad. stas son las caractersticas de unas bue-
nas compresiones torcicas:
Comprimir fuerte: se debe comprimir con fuerza sufciente para
que el pecho baje aproximadamente entre un tercio y la mitad del
dimetro anteroposterior del trax. Soltar por completo para permitir
que el pecho vuelva completamente a su posicin original.
Comprimir rpido: se debe comprimir a una velocidad de aproxi-
madamente 100 compresiones por minuto.
Permitir que el pecho regrese completamente a su posicin
original: Permita que el pecho regrese por completo a la posicin
original entre una compresin y otra para que el corazn se vuelva a
llenar de sangre.
Minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas.
6
Cuando realice compresiones torcicas, comprima fuerte y rpido,
permitiendo que el pecho regrese completamente a su posicin
original, y minimice las interrupciones.
Las compresiones torcicas y la ventilacin se deben coordinar de la
siguiente manera:
RCP por un reanimador nico
El reanimador nico debe administrar ciclos de 30 compresiones tor-
cicas seguidas de 2 ventilaciones efcaces (relacin de 30:2) y la pausa
entre compresiones debe ser lo ms breve posible. Abra la va area
antes de administrar ventilaciones.
RCP por dos reanimadores
Si hay 2 reanimadores, uno debe realizar las compresiones torcicas
mientras el otro mantiene la va area y realiza ventilaciones en una
relacin de 15:2; la pausa entre compresiones debe ser lo ms breve
posible.
Nota: Para un anlisis completo de la realizacin de RCP en nios,
consulte el Libro para el proveedor de Soporte Vital Bsico para per-
sonal del equipo de salud de la American Heart Association.
Tercer
eslabn
El tercer eslabn, activacin rpida del SEM o del servicio de respues-
ta a emergencias, tambin es un componente del SVB. En un hospital
o lugar de trabajo, es posible que el servicio de respuesta a emergen-
cias ocupe el lugar del SEM. Cuando un primer respondedor est solo
y debe atender un paro cardiaco peditrico, debe usar su buen juicio
para determinar si debe realizar la RCP primero o activar el SEM o el
servicio de respuesta a emergencias.
7
La RCP se realiza primero:
Si no hubo testigos del paro, presuma que se trata de un paro
respiratorio (por asfxia). Dado que el paro cardiaco peditrico con
frecuencia se produce a causa de una insufciencia respiratoria
progresiva, se necesitan oxigenacin y ventilacin. El reanimador
nico debe administrar 5 ciclos (unos 2 minutos) de RCP antes
de dejar al nio para activar el SEM (llamando al nmero local de
emergencias mdicas) o el sistema de respuesta a emergencias.
Administrar 5 ciclos de RCP antes de llamar al nmero local de
emergencias mdicas (.........) es la accin por defecto antes de una
rpida activacin del SEM o del sistema de respuesta a emergencias
cuando un reanimador est solo y encuentra a un lactante o nio que
no responde.
Activar el SEM o el servicio de respuesta a emergencias primero:
Si el paro es sbito y con testigos, el proveedor debe sospechar
que hay un paro cardiaco primario por arritmia (es decir, fbrila-
cin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso). Dado que la
RCP y la desfbrilacin rpidas son fundamentales para la super-
vivencia a un paro cardiaco, un reanimador que est solo debe
activar el SEM (llamando al nmero local de emergencias mdi-
cas) o el servicio de respuesta a emergencias antes de empezar
la RCP en caso de un paro sbito y con testigos.
4,7,8
Cuando un
nio pierde el conocimiento de repente, el reanimador debe:
conseguir un DEA (si est disponible) cuando llame al SEM o al
sistema de respuesta a emergencias;
luego, regresar junto al nio e iniciar la secuencia de RCP;
usar el DEA segn corresponda.
Cuando hay 2 o ms reanimadores presentes para una vctima de
cualquier edad, el segundo eslabn y el tercero se deben realizar
simultneamente: un reanimador debe iniciar la RCP mientras el otro
activa el SEM o el sistema de respuesta a emergencias y consigue el
DEA y otros materiales para emergencias que sean necesarios para el
caso.
8
Cuarto
eslabn
El cuarto eslabn, administracin rpida de SVA peditrico, incluye
la estabilizacin, la traslado y el atencin posresucitacin. Cualquier
persona responsable puede llevar a cabo los tres primeros eslabo-
nes, pero el cuarto es responsabilidad de los profesionales mdicos.
El proveedor de SVAP no slo debe hacer un esfuerzo riguroso para
reconocer y tratar enfermedades y lesiones crticas antes de que el
estado del nio evolucione a paro cardiaco, sino que tambin debe
usar efcazmente las habilidades del SVA para realizar la resucitacin y
ofrecer atencin posresucitacin cuando se produce un paro cardiaco.
Los miembros de un equipo de salud poseen distintos niveles de entre-
namiento y experiencia, pero aun as, todos tienen la responsabilidad
de responder a una emergencia peditrica dentro de su nivel de cono-
cimiento. Los cursos de SVAP de la AHA ofrecen formacin y entrena-
miento para niveles bsicos y ms complejos de emergencias peditri-
cas y atencin crtica. Para ms informacin, llame al 877-AHA-4CPR
(242-4277) o visite www.americanheart.org/cpr.
Conclusin Una vez que se ha iniciado un paro cardiaco peditrico, la posibilidad
de una buena evolucin (en especial, la supervivencia sin secuelas
neurolgicas) disminuye signifcativamente. El Curso para proveedores
de SVAP se centra en la prevencin de las lesiones peditricas y en
evitar el paro cardiaco peditrico a travs del reconocimiento precoz y
el tratamiento rpido y apropiado de la insuciencia respiratoria o del
shock. El propsito de la AHA es que el estudiante que asiste a un
curso de SVAP aprenda los conocimientos y habilidades importantes
que se necesitan para tratar la insufciencia respiratoria y el shock,
prevenir algunos episodios de paro cardiaco y brindar una atencin
ptima a nios en situaciones en las que peligra su vida.
9
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dren and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med. 1995;25:484-491.
8. Appleton G, Cummins R, Larson M, et al. CPR and the single rescuer: at what age
should you call frst rather than call fast? Ann Emerg Med. 1995;25:492-494.
E
C
C
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A
C
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American Heart Association
Soporte vital
avanzado peditrico

Autoevaluacin escrita
previa al curso
Preguntas y respuestas correctas
para los estudiantes
Enero de 2007
PALS Written 2006 Precourse Self-Assessment
2006 American Heart Association
Soporte Vital Cardiovascular Avanzado
2
Autoevaluacin escrita previa al curso de SVAP 2006
Identicacin del ritmo en el ECG
La autoevaluacin de SVAP acerca de la identifcacin del ritmo en el ECG est diseada para evaluar
su capacidad de identifcar los ritmos que puede encontrar como proveedor de SVAP. Los ritmos que
se enumeran ms abajo en negrita son los ritmos principales de SVAP que deber ser capaz de iden-
tifcar durante los mdulos de enseanza y evaluacin del Curso para proveedores de SVAP. Si tiene
difcultades para identifcar el ritmo en el ECG de un paciente peditrico, le sugerimos frmemente que
dedique un tiempo adicional a repasar las arritmias peditricas bsicas antes del Curso para provee-
dores de SVAP. Las fuentes de informacin sobre la identifcacin de los ritmos en el ECG de pacien-
tes peditricos incluyen la seccin de Aspectos bsicos del ECG del sitio web www.americanheart.
org/cpr, la Gua del curso de SVAP y el Libro para el proveedor de SVAP.
Para todas las preguntas debe seleccionar la nica mejor respuesta (es decir, ritmo) de la lista de rit-
mos (A a H) que se muestra ms abajo. Una pregunta puede tener ms de una respuesta correcta.
Existen tres pruebas de autoevaluacin: Identifcacin del ritmo en el ECG, Farmacologa y Aplicacin
prctica.
Ritmos peditricos (ritmos principales de SVAP A a H; ritmos no principales I a M):
A. Ritmo sinusal normal
B. Taquicardia sinusal
C. Bradicardia sinusal
D. Taquicardia supraventricular (TSV)
E. Taquicardia de complejos anchos; supuestamente taquicardia ventricular (monomrca)
F. Fibrilacin ventricular (FV)
G. Asistolia
H. Actividad elctrica sin pulso (AESP)
Ritmos 1 a 8: Ritmos principales de SVAP (seleccione una nica mejor respuesta a partir de los
ritmos A a H)
Ritmo 1 (clave clnica: frecuencia cardiaca 214 por minuto)

3
Ritmo 2 (claves clnicas: frecuencia cardiaca 44 por minuto; no se palpan pulsos)
Ritmo 3 (claves clnicas: 8 aos de edad; frecuencia cardiaca 50 por minuto)

Ritmo 4 (clave clnica: no se detectan pulsos)
4
Ritmo 5 (clave clnica: no se detecta una frecuencia cardiaca constante; no se detectan pulsos)
Ritmo 7 (clave clnica: frecuencia cardiaca 300 por minuto)
5
Para ms informacin: consulte el captulo 6 del Libro para el proveedor de SVAP: Reconoci-
miento y manejo de las bradiarritmias y las taquiarritmias, y el captulo 7: Reconocimiento y
manejo del paro cardiaco.
6
Farmacologa
La autoevaluacin de farmacologa de SVAP est diseada para evaluar sus conocimientos acerca de
los principales frmacos que se utilizarn en el Curso para proveedores de SVAP. Este conocimiento
acerca de los frmacos incluye las indicaciones, las contraindicaciones y los mtodos de administra-
cin de estos agentes. Este ejercicio evala su capacidad de utilizar correctamente estos frmacos en
escenarios similares a los que es probable que se encuentre en los mdulos de enseanza y evalua-
cin del Curso para proveedores de SVAP. Los mdulos estn diseados para simular el conocimiento
que necesitar para tratar a nios gravemente enfermos o lesionados.
Si esta autoevaluacin muestra que sus conocimientos sobre la farmacologa y las indicaciones de
estos frmacos son defcientes, le sugerimos frmemente que dedique un tiempo adicional a revisar la
farmacologa bsica de los agentes utilizados en la resucitacin antes de asistir al curso de SVAP. Las
fuentes de informacin sobre los frmacos de SVAP incluyen el sitio web www.americanheart.org/cpr,
la Gua del curso de SVAP, el Libro para el proveedor de SVAP, y el libro de bolsillo Gua de atencin
cardiovascular de emergencia (Gua de ACE).
La autoevaluacin de farmacologa consiste en 11 preguntas de eleccin mltiple. Seleccione la
nica mejor respuesta. Existen tres pruebas de autoevaluacin: Identifcacin del ritmo en el ECG,
Farmacologa y Aplicacin prctica.
1. Le llaman para ayudar a resucitar a un lactante con bradicardia sintomtica grave asocia-
da a dicultad respiratoria. La bradicardia persiste a pesar de establecer un dispositivo
ecaz para la va area, oxigenacin y ventilacin. No hay signos de bloqueo cardiaco.
Cul de los siguientes es el primer frmaco que usted debe administrar?
A. Atropina
B. Dopamina
C. Adenosina
D. Adrenalina (epinefrina)
2. Cul de las siguientes armaciones acerca de los efectos de la adrenalina durante el in-
tento de resucitacin es verdadera?
A. La adrenalina disminuye la resistencia vascular perifrica y reduce la poscarga miocrdica,
de manera que las contracciones ventriculares son ms efcaces
B. La adrenalina mejora la presin de perfusin coronaria y estimula las contracciones es-
pontneas en presencia de asistolia
C. La adrenalina est contraindicada en la fbrilacin ventricular porque aumenta la irritabili-
dad miocrdica
D. La adrenalina disminuye el consumo de oxgeno miocrdico
7
3. La evaluacin general de una nia de 2 aos muestra que est alerta, con dicultad respi-
ratoria leve durante la inspiracin y palidez cutnea. En la evaluacin primaria se escucha
que emite ruidos inspiratorios de alta tonalidad (estridor leve) cuando se agita; por lo de-
ms, su respiracin es tranquila. Su SpO
2
es del 92% con aire ambiente, y tiene retraccio-
nes intercostales inspiratorias leves. La auscultacin pulmonar muestra ruidos de las vas
areas superiores transmitidos, con ruidos respiratorios distales adecuados en ambos
pulmones. Cul de las siguientes es la intervencin teraputica inicial ms apropiada
para esta nia?
A. Realizar una intubacin endotraqueal de forma inmediata
B. Administrar una dosis i.v. de dexametasona
C. Nebulizar con 2,5 mg de salbutamol (albuterol)
D. Administrar oxgeno suplementario humidifcado segn lo tolere, y evaluacin continua
4. Cul de las siguientes opciones es la que administra de manera ms able una alta con-
centracin (90% o ms) de oxgeno inspirado en un nio de 1 a 4 aos o en un nio de ms
edad?
A. Cnula nasal con oxgeno a un fujo de 4 l/min
B. Mascarilla simple de oxgeno con un fujo de oxgeno de 15 l/min
C. Mascarilla facial con salida unidireccional con un fujo de oxgeno de 12 l/min
D. Tienda facial con oxgeno a un fujo de 15 l/min
5. Cul de las siguientes armaciones acerca de la administracin de frmacos por va en-
dotraqueal es verdadera?
A. La administracin de frmacos por va endotraqueal es la va preferida para la administra-
cin de frmacos durante la resucitacin porque produce concentraciones y efectos pre-
decibles de los frmacos
B. Las dosis endotraqueales de los frmacos utilizados en la resucitacin en nios han sido
bien establecidas y estn avaladas por datos slidos procedentes de estudios clnicos
C. Las dosis intravenosas de los frmacos para resucitacin se deben utilizar si se adminis-
tran frmacos por va i.v., intrasea (i.o.), o endotraqueal
D. La administracin de frmacos por va endotraqueal es la va de administracin menos
deseable, ya que da lugar a concentraciones y efectos farmacolgicos que no son prede-
cibles
6. Cul de las siguientes armaciones reeja de manera ms precisa las recomendaciones
de SVAP para el uso del sulfato de magnesio en el tratamiento del paro cardiaco?
A. El sulfato de magnesio est indicado para la FV resistente a descargas repetidas y a la
amiodarona o la lidocana
B. El uso sistemtico del sulfato de magnesio est indicado para la TV monomrfca resisten-
te a las descargas elctricas
C. El sulfato de magnesio est indicado para las torsades de pointes o la sospecha de hipo-
magnesemia
D. El sulfato de magnesio est contraindicado en la TV asociada a un intervalo QT anormal
durante el ritmo sinusal precedente
8
7. Usted entra en una sala para realizar una evaluacin general de un nio de 10 aos que
previamente estaba estable y lo encuentra sin respuesta y en apnea. Realiza el aviso de
cdigo y comienza la ventilacin con dispositivo de bolsa-mascarilla con oxgeno al
100%. El monitor cardiaco muestra una taquicardia de complejo ancho. El nio no tiene
pulsos detectables. Usted le administra una descarga no sincronizada de 2 J/kg. La veri-
cacin del ritmo despus de 2 minutos de RCP muestra FV. Le administra entonces una
descarga de 4 J/kg y reanuda inmediatamente la RCP, comenzando por las compresiones.
Un miembro del equipo ha establecido un acceso i.o., de manera que usted le administra
una dosis de adrenalina (epinefrina) de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:10.000)
por va i.o. cuando se reanuda la RCP despus de la segunda descarga. En la siguiente
vericacin del ritmo, se observa la presencia de FV persistente. Usted le administra una
descarga de 4 J/kg y reanuda la RCP. Segn el algoritmo para paro cardiorrespiratorio de
SVAP, cul es el siguiente frmaco y la dosis a administrar cuando se reanuda la RCP?
A. Adrenalina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:1000) por va i.o.
B. Atropina 0,02 mg/kg por va i.o.
C. Amiodarona 5 mg/kg por va i.o.
D. Sulfato de magnesio 25 a 50 mg/kg por va i.o.
8. Los padres de una nia de 1 ao de edad llaman por telfono al sistema de respuesta a
emergencias cuando recogen a su hija que estaba siendo cuidada por la niera. Los para-
mdicos realizan una evaluacin general que muestra a una lactante obnubilada, con res-
piracin irregular, hematomas en el abdomen, distensin abdominal y cianosis. Se inicia la
asistencia con ventilacin con dispositivo de bolsa-mascarilla con oxgeno al 100%. En la
evaluacin primaria, la frecuencia cardiaca es de 36 por minuto, los pulsos perifricos no
se pueden palpar y los pulsos centrales son escasamente palpables. El monitor cardiaco
muestra bradicardia sinusal. Las compresiones torcicas se inician con una relacin com-
presin-ventilacin de 15:2. En la sala de emergencias, la lactante es intubada y se ventila
con oxgeno al 100%, y se establece un acceso i.v. La frecuencia cardiaca aumenta ahora
a 150 latidos por minuto, pero los pulsos centrales son dbiles y no se registran pulsos
distales. La presin arterial sistlica es de 74 mmHg. Cul de las siguientes opciones se-
ra la ms til en el manejo de esta lactante?
A. Adrenalina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:10.000) por va i.v.
B. Bolo rpido de 20 ml/kg de lquidos isotnicos
C. Atropina 0,02 mg/kg por va i.v.
D. Cardioversin sincronizada
9. Cul de las siguientes armaciones sobre el calcio es verdadera?
A. No est indicada la administracin sistemtica de calcio durante el paro cardiaco
B. La dosis recomendada es de 1 a 2 mg/kg de cloruro clcico
C. El cloruro clcico al 10% tiene la misma biodisponibilidad de calcio elemental que el glu-
conato de calcio en los nios gravemente enfermos
D. Las indicaciones para la administracin de calcio incluyen la hipercalcemia, la hipocalie-
mia y la hipomagnesemia
9
10. Un lactante con antecedentes de vmitos y diarrea llega en ambulancia. Durante la eva-
luacin primaria, el lactante responde solamente a los estmulos dolorosos. La va area
superior est permeable, la frecuencia respiratoria es de 40/min, con murmullo vesicular
bilateral normal, y se est administrando oxgeno al 100%. El lactante tiene las extremida-
des fras, pulsos dbiles y un tiempo de relleno capilar de ms de 5 segundos. La presin
arterial del lactante es de 85/65 mmHg, y la concentracin de glucosa (medida al pie de la
cama) es de 30 mg/dl. Cul de las siguientes opciones es el tratamiento ms apropiado
para este lactante?
A. Establecer un acceso i.v. o i.o. y administrar 20 ml/kg de dextrosa al 5% en cloruro de so-
dio al 0,45% en bolo durante 15 minutos
B. Establecer un acceso i.v. o i.o. y administrar 20 ml/kg de solucin de Ringer lactato duran-
te 60 minutos
C. Realizar una intubacin endotraqueal y administrar adrenalina (epinefrina) 0,1 mg/kg en
dilucin 1:1000 a travs del tubo endotraqueal
D. Establecer un acceso i.v. o i.o., administrar 20 ml/kg de cristaloides isotnicos en 10 a 20
minutos, y administrar simultneamente dextrosa al 25% en agua 2 a 4 ml/kg en una infu-
sin separada
11. La evaluacin general de un nio de 9 aos de edad con aumento del trabajo respirato-
rio muestra a un nio agitado e inclinado hacia adelante en la cama, con evidente di-
cultad respiratoria. Usted le administra oxgeno al 100% con una mascarilla con salida
unidireccional. El paciente habla con frases cortas y le dice que sufre asma, pero no lleva
consigo un inhalador en ese momento. Tiene aleteo nasal, retracciones supraesternales
e intercostales graves, y muestra una disminucin del desplazamiento de aire con tiempo
espiratorio prolongado y sibilancias. Su SpO
2
es del 92% (con mascarilla con salida uni-
direccional). Cul es el siguiente tratamiento mdico que le debe proporcionar a este
paciente?
A. Adenosina 0,1 mg/kg
B. Amiodarona 5 mg/kg por va i.v./i.o.
C. Salbutamol (albuterol) mediante nebulizacin
D. Procainamida 15 mg/kg por va i.v./i.o.
Para ms informacin: consulte el Libro para el proveedor de SVAP y el captulo 10 de la Gua
del curso de SVAP: Farmacologa.
10
Aplicacin prctica
La autoevaluacin de aplicacin prctica de SVAP est diseada para evaluar sus conocimientos so-
bre selecciones teraputicas adecuadas en funcin de la informacin de la evaluacin peditrica pro-
vista en los escenarios de casos. Este ejercicio evala especfcamente su capacidad para identifcar
los ritmos principales de SVAP (si estuvieran presentes), sus conocimientos sobre los frmacos prin-
cipales, sus conocimientos sobre los diagramas de fujo de SVAP y los algoritmos de difcultad respi-
ratoria/insufciencia respiratoria y shock, y sus conocimientos sobre los algoritmos de SVAP para las
alteraciones del ritmo cardiaco.
En autoevaluaciones previas, usted ya practic sus habilidades para la identifcacin del ritmo cardia-
co en nios (Identifcacin del ritmo en el ECG) y sus conocimientos sobre los frmacos principales
(Farmacologa). Lo ideal sera que usted demuestre competencia en estos temas antes de continuar
con esta prueba.
Si tiene difcultades con las preguntas de aplicacin prctica, le sugerimos frmemente que repase los
ritmos principales de SVAP, la informacin sobre los frmacos principales, los diagramas de fujo de
SVAP y los algoritmos para difcultad/insufciencia respiratorias y shock, y los algoritmos de SVAP
para alteraciones del ritmo. Las fuentes de esta informacin incluyen el sitio web www.americanheart.
org/cpr, la Gua del curso de SVAP, el Libro para el proveedor de SVAP y la Gua de atencin cardio-
vascular de emergencia.
Esta autoevaluacin consiste en 19 preguntas de eleccin mltiple. Seleccione la nica mejor res-
puesta. Existen tres pruebas de autoevaluacin: Identifcacin del ritmo en el ECG, Farmacologa y
Aplicacin prctica.

11
1. Un nio de 8 meses de edad se lleva a la sala de emergencias para evaluacin por diarrea
grave y deshidratacin. En la sala de emergencias, el nio desarrolla prdida de la capaci-
dad de respuesta y ausencia de pulsos. Usted grita solicitando ayuda y comienza la RCP
con una frecuencia de compresin de 100/min y una relacin compresin-ventilacin de
30:2. Llega otro proveedor, y en ese momento comienzan la secuencia de RCP por dos re-
animadores con una relacin compresin-ventilacin de 15:2. El monitor cardiaco muestra
el siguiente ritmo:
El lactante es intubado y ventilado con oxgeno al 100%. Se establece rpidamente un ac-
ceso i.o. y se administra una dosis de adrenalina (epinefrina). De las siguientes opciones
teraputicas, cul sera la ms apropiada como paso siguiente?
A. Desfbrilacin con 2 J/kg
B. Solucin salina fsiolgica 20 ml/kg por va i.v. rpida
C. Adrenalina en dosis altas, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:1000) por va i.o.
D. Amiodarona 5 mg/kg por va i.o.
2. La evaluacin general de un nio de 10 meses en la sala de emergencias muestra un lac-
tante plido y letrgico, con respiraciones lentas. Usted comienza el apoyo de la ventila-
cin con un dispositivo de bolsa-mascarilla, utilizando oxgeno al 100%. En la evaluacin
primaria, la frecuencia cardiaca es de 38/min, los pulsos centrales son dbiles y los pulsos
distales no se pueden palpar, la presin arterial es de 60/40 mmHg, y el relleno capilar es
de 4 segundos. Durante su evaluacin, un colega conecta un monitor cardiaco al nio y
usted observa el siguiente ritmo:
El ritmo permanece sin modicaciones pese a la ventilacin con oxgeno al 100%.
12
Cules son sus siguientes medidas teraputicas?
A. Administrar adenosina 0,1 mg/kg por va i.v./i.o. rpida y preparar la cardioversin sincro-
nizada
B. Iniciar las compresiones torcicas y administrar adrenalina (epinefrina) 0,1 mg/kg (0,1 ml/
kg de una dilucin 1:1000) por va i.v./i.o.
C. Iniciar las compresiones torcicas y administrar adrenalina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una
dilucin 1:10.000) por va i.v./i.o.
D. Administrar 20 ml/kg de cristaloides isotnicos y adrenalina 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una
dilucin 1:10.000) por va i.v./i.o.
3. Un nio de 3 aos, sin respuesta y en apnea, se lleva a la sala de emergencias. El personal
del SEM informa de que el nio dej de responder cuando llegaron al hospital. El nio est
recibiendo RCP, que incluye ventilacin con dispositivo de bolsa-mascarilla con oxgeno
al 100% y compresiones torcicas a una frecuencia de 100 por minuto. Las compresiones
y las ventilaciones se coordinan con una relacin de 15:2. Usted conrma la presencia de
apnea y que la ventilacin est produciendo murmullo vesicular bilateral y expansin del
trax mientras un colega conrma la ausencia de pulsos. El monitor cardiaco muestra el
siguiente ritmo:
Tiene disponible un desbrilador manual bifsico. Rpidamente utiliza la longitud coroni-
lla-taln del nio en una cinta de resucitacin segn talla y codicada por color para es-
timar que el peso aproximado es de 15 kg. Cul de los siguientes tratamientos es el ms
apropiado para este nio en este momento?
A. Establecer un acceso i.v./i.o. y administrar amiodarona 5 mg/kg por va i.v./i.o.
B. Establecer un acceso i.v./i.o. y administrar lidocana 1 mg/kg por va i.v./i.o.
C. Intentar la desfbrilacin con 30 J, luego reanudar la RCP comenzando con las compresio-
nes
D. Establecer un acceso i.v./i.o. y administrar adrenalina (epinefrina) 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de
una dilucin 1:10.000) por va i.v./i.o.
13
4. La evaluacin general de un nio de 10 aos muestra ausencia de respuesta. Usted grita
solicitando ayuda, controla la respiracin, encuentra que est en apnea y le administra
2 respiraciones. Despus de hallar que no tiene pulso, comienza ciclos de compresiones
y ventilaciones con una frecuencia de compresin de 100/min y una relacin compresin-
ventilacin de 30:2. Un colega llega y conecta un monitor cardiaco al nio, que muestra el
siguiente ritmo:
Ambos intentan la desbrilacin con 2 J/kg y administran 2 minutos de RCP. El ritmo per-
siste en la segunda vericacin del ritmo, y en ese momento usted intenta la desbrila-
cin utilizando 4 J/kg. Un tercer colega establece un acceso i.o. y administra una dosis de
adrenalina (epinefrina) de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:10.000) durante las com-
presiones despus de la segunda descarga. Si la FV o la TV sin pulso persiste despus de
2 minutos de RCP, cul es el siguiente frmaco/dosis que debe administrar?
A. Adrenalina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:1000) por va i.v.
B. Adenosina 0,1 mg/kg por va i.v.
C. Amiodarona 5 mg/kg por va i.v.
D. Atropina 0,02 mg/kg por va i.v.
14
5. Un nio de 1 ao de edad se lleva a la sala de emergencias para evaluacin por rechazo
al alimento, inquietud y sudoracin. En la evaluacin general se encuentra letrgico, pero
se le puede despertar, y tiene una respiracin laboriosa y color oscuro. La evaluacin pri-
maria revela una frecuencia respiratoria de 68 por minuto, una frecuencia cardiaca de 300/
min que no vara con la actividad o el sueo, una presin arterial de 70/45 mmHg, un pulso
braquial dbil y un pulso radial ausente, un relleno capilar de 6 segundos, SpO
2
del 85%
con aire ambiente, y murmullo vesicular bilateral normal. Le administra oxgeno a ujo alto
y le conecta un monitor cardiaco. Observa el siguiente ritmo con escasa variabilidad de la
frecuencia cardiaca de un latido a otro:
La evaluacin secundaria muestra la ausencia de cardiopata congnita. Se ha establecido
un acceso i.v. Cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado para este lactante?
A. Solicitar una consulta con un cardilogo peditrico para algn da de esa semana
B. Adenosina 0,1 mg/kg por va i.v. rpida; si la adenosina no est inmediatamente disponi-
ble, realizar cardioversin sincronizada
C. Realizar desfbrilacin inmediata sin esperar el acceso i.v.
D. Establecer un acceso i.v. y administrar un bolo de lquido de 20 ml/kg de cristaloides iso-
tnicos
6. Un nio pierde la capacidad de respuesta en la sala de emergencias y no est respirando.
Usted le suministra ventilacin con oxgeno al 100%. No est seguro de si hay un pulso
muy dbil, mientras que el ritmo cardiaco es el siguiente:
15
Cul es su siguiente accin?
A. Comenzar compresiones torcicas y ventilaciones de alta calidad
B. Solicitar que se le realice estimulacin con marcapaso transcutneo
C. Colocar un acceso i.v. y administrar atropina 0,01 mg/kg por va i.v.
D. Colocar un acceso i.v. y administrar adrenalina (epinefrina) 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una
dilucin 1:10.000) por va i.v.
7. Usted se est preparando para utilizar un desbrilador manual con paletas en un paciente
peditrico. Cundo sera ms adecuado utilizar las paletas del tamao peditrico ms
pequeo para la administracin de una descarga?
A. Para intentar la cardioversin sincronizada, pero no la desfbrilacin
B. Si el paciente pesa menos de aproximadamente 25 kg o si tiene menos de 8 aos de
edad
C. Si el paciente pesa menos de aproximadamente 10 kg o si tiene menos de 1 ao de edad
D. Siempre que pueda comprimir el pecho de la vctima con slo la base de la palma de la
mano
8. Encuentra a un nio de 7 aos de edad sin respuesta, en apnea y sin pulsos. La RCP est
en curso. El nio es intubado y se establece un acceso vascular. El monitor ECG muestra
un ritmo organizado, pero una vericacin del pulso revela que no hay pulsos palpables. Se
reanudan las ventilaciones y compresiones ecaces, y se administra una dosis i.v. inicial de
adrenalina. Cul de los siguientes tratamientos debera realizar a continuacin?
A. Intentar identifcar y tratar las causas reversibles (utilizando la regla mnemotcnica de las
H y las T)
B. Intentar la desfbrilacin con 4 J/kg
C. Administrar adrenalina 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:1000) por va i.v.
D. Administrar cardioversin sincronizada a 1 J/kg
9. Est evaluando a una nia de 6 aos de edad que est irritable y con la piel marmrea.
En la evaluacin primaria se encuentra febril (temperatura 40 C [104 F] y sus extremi-
dades estn fras (pese a que la temperatura ambiente es clida en la habitacin), con un
relleno capilar de 5 segundos. Los pulsos distales estn ausentes y los pulsos centrales
son dbiles. La frecuencia cardiaca es de 180/min, la frecuencia respiratoria es de 45/min
y la presin arterial es de 98/56 mmHg. Cul de las siguientes opciones describe con ms
precisin la categorizacin del estado de esta nia utilizando la terminologa que se ense-
a en el Curso para proveedores de SVAP?
A. Shock hipotensivo asociado a perfusin tisular inadecuada
B. Shock hipotensivo asociado a perfusin tisular inadecuada e hipotensin signifcativa
C. Shock compensado que no requiere ninguna intervencin
D. Shock compensado asociado a taquicardia y perfusin tisular inadecuada
16
10. Un nio de 8 aos de edad ha sido atropellado por un automvil. Llega a la sala de emer-
gencias alerta, ansioso y con dicultad respiratoria. Su columna cervical est inmovilizada
y est recibiendo oxgeno al 100% con un ujo de 10 l/min mediante una mascarilla facial
con salida unidireccional. La evaluacin primaria muestra una frecuencia respiratoria de
60 por minuto, una frecuencia cardiaca de 150 por minuto, una presin arterial sistlica
de 70 mmHg y una SpO
2
del 84% con oxgeno suplementario. Los murmullos vesiculares
estn ausentes en el lado derecho del pecho, y la trquea est desviada hacia la izquierda.
Tiene pulsos centrales dbiles y ausencia de los pulsos distales. Cul de las siguientes
es la intervencin teraputica inmediata ms apropiada para este nio?
A. Realizar una intubacin endotraqueal y solicitar una radiografa de trax inmediatamente
B. Realizar ventilacin con dispositivo de bolsa-mascarilla y solicitar una radiografa de trax
inmediatamente
C. Establecer un acceso i.v. y administrar un bolo de lquido de 20 ml/kg de solucin salina
fsiolgica
D. Realizar una descompresin con aguja del lado derecho del pecho y apoyar la ventilacin
con bolsa y mascarilla, si fuera necesario
11. Un nio de 18 meses de edad se presenta con antecedentes de una semana de tos y se-
creciones nasales. Usted realiza una evaluacin general, que muestra un nio de 1 a 4
aos con respuesta solamente ante los estmulos dolorosos, con respiraciones lentas
y cianosis difusa. Usted comienza la evaluacin primaria y encuentra que la frecuencia
respiratoria del nio ha disminuido de 65/min a 10/min, existen retracciones intercostales
inspiratorias graves, la frecuencia cardiaca es de 160/min, la SpO
2
es del 65% con aire am-
biente y el relleno capilar es inferior a 2 segundos. Cul de los siguientes es el tratamien-
to inmediato ms apropiado para este nio?
A. Establecer un acceso vascular y administrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides isotni-
cos
B. Abrir la va area y administrar ventilacin con presin positiva utilizando oxgeno al 100%
y un dispositivo con bolsa-mascarilla
C. Administrar oxgeno al 100% mediante mascarilla facial, establecer un acceso vascular y
realizar una radiografa de trax inmediatamente
D. Administrar oxgeno al 100% mediante mascarilla facial, obtener una gasometra arterial y
establecer un acceso vascular
12. Usted est supervisando a otro personal del equipo de salud que est insertando una agu-
ja intrasea (i.o.) en la tibia de un lactante. Cul de los siguientes signos le debera indi-
car al proveedor que es el mejor indicio de insercin exitosa de una aguja en la cavidad de
la mdula sea?
A. Presencia de fujo pulstil en el centro de la aguja
B. Se pueden administrar lquidos libremente sin que se produzca edema local de los tejidos
blandos
C. No puede aspirar sangre a travs de la aguja
D. Una vez insertada, la vaina de la aguja se mueve fcilmente en todas direcciones dentro
del hueso
17
13. Se lleva al hospital a un nio de 3 aos de edad que est plido y obnubilado y tiene ante-
cedentes de diarrea. La evaluacin primaria revela una frecuencia respiratoria de 45/min,
con murmullo vesicular bilateral normal. La frecuencia cardiaca es de 150/min, la presin
arterial es de 90/64 mmHg y la SpO
2
es del 92% con aire ambiente. El relleno capilar es de
5 segundos y los pulsos perifricos son dbiles. Despus de colocarle al nio una masca-
rilla facial sin reservorio (con ujo de 10 l/min) con oxgeno al 100% y de obtener un acce-
so vascular, cul de los siguientes es el tratamiento inmediato ms apropiado para este
nio?
A. Realizar una radiografa de trax
B. Comenzar con una infusin de cristaloides de mantenimiento
C. Administrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides isotnicos
D. Administrar una infusin de dopamina de 2 a 5 g/kg por minuto
14. Acaba de ayudar en la intubacin endotraqueal electiva de un nio con insuciencia res-
piratoria y ritmo de perfusin. Cul de las siguientes opciones proporciona la evaluacin
ms able y rpida de la colocacin correcta del tubo endotraqueal en este nio?
A. Ausencia de murmullo vesicular audible en el abdomen durante la ventilacin con presin
positiva
B. Auscultacin de murmullo vesicular en ambas regiones laterales del pecho ms la presen-
cia de vapor en el tubo endotraqueal
C. Confrmacin de tensin adecuada de oxgeno y dixido de carbono en el anlisis de ga-
sometra arterial
D. Evaluacin clnica de ruidos respiratorios bilaterales adecuados y expansin del trax ms
la presencia de CO
2
espirado en un dispositivo de deteccin colorimtrica despus de ad-
ministrar 6 ventilaciones con presin positiva
15. Un nio de 4 aos de edad se encuentra en paro cardiorrespiratorio en la unidad de cui-
dados intensivos peditricos. Se pone en marcha la alarma de cdigo. Como mdico de
guardia, usted revisa rpidamente su historia clnica y encuentra que su intervalo QT co-
rregido basal en el ECG de 12 derivaciones est prolongado. El monitor muestra episodios
recurrentes del siguiente ritmo:
El nio ha recibido una dosis de adrenalina (epinefrina) 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin
1:10.000) pero contina presentando el ritmo ilustrado ms arriba. Si este ritmo persiste en la
siguiente verifcacin del ritmo, qu medicacin sera la ms adecuada para administrar en ese
momento?
18
A. Adenosina 0,1 mg/kg por va i.v.
B. Adrenalina (epinefrina) 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:1000) por va i.v.
C. Lidocana 1 mg/kg por va i.v.
D. Sulfato de magnesio 50 mg/kg por va i.v.
16. Usted est participando en la intubacin electiva de un nio de 4 aos de edad con insu-
ciencia respiratoria. Usted debe seleccionar el tubo endotraqueal sin manguito del tamao
apropiado. No tiene una cinta de resucitacin segn talla y codicada por color para cal-
cular el tamao correcto del tubo endotraqueal. Cul de las siguientes opciones es el ta-
mao estimado ms adecuado de tubo endotraqueal sin manguito para un nio de 4 aos
de edad de tamao promedio?
A. Tubo de 3 mm
B. Tubo de 4 mm
C. Tubo de 5 mm
D. Tubo de 6 mm
17. Usted est asistiendo a un nio de 3 aos de edad con vmitos y diarrea. Ha establecido
un acceso i.v. Cuando le coloca una sonda orogstrica, el nio comienza a tener nuseas
y contina con nuseas una vez que ya ha colocado la sonda. El color del nio se ha dete-
riorado; los pulsos son palpables, pero dbiles, y el nio est ahora letrgico. La frecuen-
cia cardiaca es variable (rango de 44/min a 62/min). Comienza la ventilacin con dispo-
sitivo de bolsa-mascarilla con oxgeno al 100%. Como la frecuencia cardiaca no mejora,
comienza con compresiones torcicas.
El monitor cardiaco muestra:
Cul de las siguientes opciones sera el tratamiento ms apropiado para considerar a
continuacin?
A. Adrenalina (epinefrina) 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de una dilucin 1:1000) por va i.v.
B. Atropina 0,02 mg/kg por va i.v.
C. Intentar la cardioversin sincronizada a 0,5 J/kg
D. Consultar con un cardilogo para la colocacin de un marcapaso transcutneo
19
18. Usted est trasladando a un paciente de 6 aos de edad con intubacin endotraqueal que
est recibiendo ventilacin mecnica con presin positiva. El nio comienza a mover la
cabeza y sbitamente se vuelve ciantico y bradicrdico. La SpO
2
es del 65% con un buen
pulso. Usted desconecta al nio del circuito del respirador mecnico y administra ventila-
cin manual con una bolsa a travs del tubo endotraqueal. Durante la ventilacin manual
con oxgeno al 100%, el color del nio y la frecuencia cardiaca mejoran ligeramente y su
presin arterial contina siendo adecuada. Hay murmullo vesicular y expansin en el pe-
cho y son adecuados en el lado derecho, pero estn persistentemente disminuidos en el
lado izquierdo. La trquea no est desviada, y las venas del cuello no estn distendidas.
Un catter de aspiracin pasa fcilmente ms all del extremo del tubo endotraqueal.
Cul de las siguientes es la causa ms probable de deterioro agudo de este nio?
A. Desplazamiento del tubo traqueal hacia el bronquio fuente derecho
B. Obstruccin del tubo traqueal
C. Neumotrax a tensin en el lado derecho
D. Fallo del equipo
19. Un nio de 3 aos de edad se presenta con mltiples traumatismos. El nio iba de pasa-
jero, sin sujecin, en un vehculo de motor cuando ste choc. En la evaluacin primaria
no tiene respuesta a los estmulos de voz y dolorosos. Su frecuencia respiratoria es de
<6/min, la frecuencia cardiaca es de 170/min, la presin arterial sistlica es de 60 mmHg,
el relleno capilar es de 5 segundos y la SpO
2
es del 75% con aire ambiente. Cul de las
siguientes opciones resume con ms precisin las primeras acciones que debera realizar
para asistir a este nio?
A. Administrar oxgeno al 100% mediante una mascarilla simple, estabilizar la columna cervi-
cal, establecer un acceso vascular y administrar lquidos i.v. de mantenimiento
B. Administrar oxgeno al 100% mediante mascarilla simple y analizar al paciente en su tota-
lidad para identifcar la extensin de todas las lesiones; iniciar una infusin de adrenalina
(epinefrina) y titularla para mantener una presin arterial sistlica de al menos 76 mmHg
C. Establecer un acceso vascular inmediato, administrar 20 ml/kg de cristaloides isotnicos y
revaluar al paciente; si la perfusin sistmica del nio no mejora, administrar 10 a 20 ml/kg
de concentrado de hemates
D. Abrir la va area (tcnica de traccin de la mandbula) mientras estabiliza la columna cer-
vical, administrar ventilacin con presin positiva con oxgeno al 100% y establecer un
acceso i.v./i.o. inmediato
Para ms informacin: consulte el captulo 3 del Libro para el proveedor de SVAP:
Reconocimiento de la dicultad y la insuciencia respiratorias y el captulo 4: Manejo de
la dicultad y la insuciencia respiratorias, captulo 5: Manejo del shock, captulo 6:
Reconocimiento y manejo de bradiarritmias y taquiarritmias, captulo 7: Reconocimiento
y manejo del paro cardiaco, y captulo 9: Farmacologa, la parte 6 de la Gua del curso de
SVAP: Paro cardiaco, la parte 7: Bradiarritmias y taquiarritmias y la parte 10: Farmacologa.
20
Hoja de respuestas de identicacin del ritmo en el ECG
Ritmos peditricos (ritmos principales de SVAP A a H)
A. Ritmo sinusal normal
B. Taquicardia sinusal
C. Bradicardia sinusal
D. Taquicardia supraventricular (TSV)
E. Taquicardia de complejos anchos; supuestamente taquicardia ventricular
(monomrca)
F. Fibrilacin ventricular (FV)
G. Asistolia
H. Actividad elctrica sin pulso (AESP)
1. A B C D F G H
2. A B C D E F G
3. A B D E F G H
4. A B C D E F H
5. A B C D E G H
6. A C D E F G H
7. A B C E F G H
8. B C D E F G H
Hoja de respuestas de Farmacologa
PREGUNTA Respuesta
1. A B C
2. A C D
3. A B C
4. A B D
5. A B C
6. A B D
7. A B D
8. A C D
9. B C D
10. A B C
11. A B D
21
Hoja de respuestas de Aplicacin prctica
PREGUNTA Respuesta
1. A C D
2. A B D
3. A B D
4. A B D
5. A C D
6. B C D
7. A B D
8. B C D
9. A B C
10. A B C
11. A C D
12. A C D
13. A B D
14. A B C
15. A B C
16. A B D
17. A C D
18. B C D
19. A B C

Dispositivos de Reanimación

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2006 Edicin original en ingls: American Heart Association

2008 Edicin en espaol: American Heart Association

13, dfcit de bases 10,5, saturacin

2,5; 3,0 sin

Observe si la elevacin del pecho es adecuada y simtrica durante la

Escuche si el murmullo vesicular es igual en los campos pulmonares

Aspiracin de aire de la trquea Dispositivo detector esofgico

Confrmacin de que el tubo endo-

(ventilacin limitada por presin)

Para respiradores controlados por volumen.

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