BAB I PENDAHULUAN

1.1

LATAR BELAKANG Penyakit infeksi di Indonesia masih merupakan masalah kesehatan yang utama. Salah satu penyakit tersebut adalah infeksi susunan saraf pusat. Penyebab infeksi susunan saraf pusat adalah virus, bakteri atau mikroorganisme lain. Meningitis merupakan penyakit infeksi dengan angka kematian berkisar antara 18-40% dan angka kecacatan 30-50%. Bakteri penyebab meningitis ditemukan di seluruh dunia, dengan angka kejadian penyakit yang bervariasi. Di Indonesia, dilaporkan bahwa Haemophilus influenzae tipe B ditemukan pada 33% diantara kasus meningitis. Pada penelitian lanjutan, didapatkan 38% penyebab meningitis pada anak kurang dari 5 tahun. Di Australia pada tahun 1995 meningitis yang disebabkan Neisseria meningitidis 2,1 kasus per 100.000 populasi, dengan puncaknya pada usia 0 4 tahun dan 15 19 tahun . Sedangkan kasus meningitis yang disebabkan Steptococcus pneumoniae angka kejadian pertahun 10 100 per 100.000 populasi pada anak kurang dari 2 tahun dan diperkirakan ada 3000 kasus per tahun untuk seluruh kelompok usia, dengan angka kematian pada anak sebesar 15%, retardasi mental 17%, kejang 14% dan gangguan pendengaran 28%. Begitu banyaknya kasus meningitis dan besarnya insidensi kejadiannya baik di Indonesia maupun di luar negeri patut mendapat perhatian khusus bagi tenaga medis untuk menanggulangi masalah ini. Untuk itu wawasan dan pemahaman yang lebih dalam sangat perlu. Karena hal itulah penyusun membuat makalah ini semoga sedkit banyak bisa menambah wawasan pembaca sekalian.

1.2

RUMUSAN MASALAH Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan Meningitis?

1.3

TUJUAN Dengan dibuatnya makalah asuhan keperawatan pada klien dengan meningitis ini, diharapkan pembaca sekalian dapat memahami dan membuat asuhan keperawatan pada klien dengan meningitis.

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Definisi Meningitis Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang

mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smeltzer, 2001). Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996). Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang

mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur. (Suzanne, Brenda.2002:2175). Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan cerebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf.(Wong, 2004:574).

2.2

Etiologi 1) Bakteri; Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae (pneumokok), 2) Neiserria meningitidis (meningokokus), Streptococcus pneumoniae (pada dewasa ), Staphylococcus aureus, 3) Haemophilus influenzae (pada anak-anak dan dewasa muda) Escherichia coli, Listeria monocytogenes dan Peudomonas aeruginosa 4) Virus (gondok, herpes simpleks, dan herpes zooster), Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. 5) Faktor predisposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita 6) Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan 7) Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin. 8) Persyarafan
2

Faktor resiko terjadinya meningitis : a. Infeksi sistemik Didapat dari infeksi di organ tubuh lain yang akhirnya menyebar secara hematogen sampai ke selaput otak, misalnya otitis media kronis, mastoiditis, pneumonia, TBC, perikarditis, dll. Pada meningitis bacterial, infeksi yang disebabkan olh bakteri terdiri atas faktor pencetus sebagai berikut diantaranya adalah : 1) Otitis media 2) Pneumonia 3) Sinusitis 4) Sickle cell anemia 5) Fraktur cranial, trauma otak 6) Operasi spinal 7) Meningitis bakteri juga bisa disebabkan oleh adanya penurunan system kekebalan tubuh seperti AIDS. b. Trauma kepala Bisanya terjadi pada trauma kepala terbuka atau pada fraktur basis cranii yang memungkinkan terpaparnya CSF dengan lingkungan luar melalui othorrhea dan rhinorhea c. Kelainan anatomis Terjadi pada pasien seperti post operasi di daerah mastoid, saluran telinga tengah, operasi cranium 1. Terjadinya peningkatan TIK pada meningitis, mekanismenya adalah sebagai berikut: a) Agen penyebab reaksi local pada meninges inflamasi meninges pe permiabilitas kapiler kebocoran cairan dari intravaskuler ke interstisial pe volume cairan interstisial edema Postulat Kellie Monroe, kompensasi tidak adekuat pe TIK b) Pada meningitis jarang ditemukan kejang, kecuali jika infeksi sudah menyebar ke jaringan otak, dimana kejang ini terjadi bila ada kerusakan pada korteks serebri pada bagian premotor.

2. Hidrosefalus pada meningitis terjadi karena mekanisme sebagai berikut :Inflamasi local scar tissue di daerah arahnoid ( vili ) gangguan absorbsi CSF akumulasi CSF di dalam otak hodrosefalus. 3. Bila gejala yang muncul campuran kemungkinan mengalami Meningoensefalitis.

2.3 Patofisiologi Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu: duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak/mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan

hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK. Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri.
4

Infeksi langsung dengan adanya penetrasi trauma seperti fraktur tengkorak dan luka tembak. Fraktur tengkorak dengan kerusakan SSP merupakan penyebab utama meningitis. Infeksi yang dekat dengan meningen berpotensial menimblkan meningitis seperti sinusitis,

mastoiditis, otitis media (infeksi telinga tengah) dan osteomielitis pada tulang tengkorak. Infeksi menyebar secara limfogen (melalui kelenjar limfa ke medula spinalis berasal dari retrofaringeal atau retroperitoneal). Cacat bawaan khususnya mielomeningokel (meningomyelocele)

memungkinkan Factor-faktor terjadinya presdisposisi infeksi. mencangkup : infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala, dan pengaruh imunologis Invasi kuman kejaringan serebral via saluran vena nasofaring posterior, telinga bagian tengah, dan saluran mastoid Reaksi peradangan jaringan serebral Eksudat meningen Gangguan metabolism serebral hipoperfusi

Thrombus daerah korteks dan aliran darah turun Kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi, kerusakan endotel, dan nekrosis pembuluh darah Infeksi/septikemia jaringanotak Iritasi meningen Perubahan fisiologis intrakranial Peningkatan permeabilitas darah otak

Sakit kepala dan demam

3. Hipertermi 7. Nyeri

Edema serebral dan peningkatan TIK

Penekanan area fokal kortikal Rigiditas nukal, tanda kenig +, tanda briunzzinski Kejang

Adhesi, Kelumpuhan saraf Koma Kematian

Perubahan tingkat kesadaran, perubahan perilaku, Disorientasi, Photofobia, penambahan sekresi ADH

Perubahan gastrointestinal Mual dan muntah 6. Resiko defisit cairan

Perubahan system pernafasan : chines stoke 4.Ketidakefektifan pola pernafasan 5.Ketidakefektipan bersihan jalan nafas

bradikardia

11.Takut 12.Kecemasan Prosedur infasi, lumbal fungsi Kelemahan fisik Penambahan permeabilitas kapiler dan retensi cairan

1.perubahan perfusi jaringan otak 2.resiko gangguan perfusi periper cairan

8. Resiko injuri

10. Gangguan ADL

6

9. Resiko berlebihnya volume cairan

2.4

Klasifikasi Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu : 1. Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia.

2. Meningitis purulenta Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok), haemolyticuss, Neisseria meningitis (meningokok), Haemophilus Streptococus influenzae,

Staphylococcus

aureus,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.

2.5

Manifestasi Klinik Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku. Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor. Sakit kepala Sakit-sakit pada otot-otot Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia. Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot. Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis. Nausea Vomiting Demam Takikardia
7

 Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia.

2.6

Komplikasi 1) Dapat dikurangi dikurangi dengan diagnosis yang awal dan pemberian terapi antimikrobial dengan cepat. 2) Bila infeksi meluas ke ventrikel, pus yang banyak (kental), adanya penekatan pada bagian yang sempit obstruksi cairan cerebrospinal hydrocephalus 3) Perubahan yang dekstruktif ada pada kortex serebral dan adanya abses otak infeksi langsung. Atau melalui penyebaran pembuluh darah. 4) Ketulian, kebutaan, kelemahan/paralysis dari otot-otot wajah atau otototot yang lain pada kepala dan leher penyebaran infeksi pada daerah syaraf cranial 5) Komplikasi yang serius biasanya diakibatkan oleh infeksi :

meningococcal sepsis atau meningococcemia 6) Syndrom water haouse-Friderichsen a. b. c. d. Overwhelming septic shock DIC Perdarahan Purpura

7) SIADH, subdural effusion, kejang-kejang, edema serebral, herniasi dan hydrocephalus. 8) Komplikasi post meningitis pada neonatus: 9) Ventriculitis (yang menghasilkan kista, daerah yang dibatasi oleh

akumulasi cairan dan tekanan pada otak) 10) Gangguan yang menetap dan penglihatan, pendengaran dan kelemahan nervus yang lain 11) Cerebral palsy, cacat mental, gangguan belajar, penurunan perhatian, gangguan hiperaktivitas dan adanya kejang. 12) Hemiparesis dan quadriparesis arthritis/thrombosis

2.7

Pemeriksaan diagnostik a. Pemeriksaan Laboratorium 1) Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan intra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa. 2) Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. 3) Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. 4) Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal. b. Pemeriksaan Radiografi CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah. X-rays pada dada, sinus dan mastoids dilakukan untuk menentukan adanya infeksi.

2.8

Penatalaksanaan Medis Pemberian terapi No. 1. Organisme Penyebab Neisseria meningitidis Pengobatan Benzyl penicillin (4 megaunit, setiap 4 jam) Cloramphenicol (20 mg/kgBB, setiap 6 jam) bagi yang hipersensitif terhadap penicillin. 2. Streptococcus pneumoniae Benzyl penicillin (4 megaunit, setiap 4 jam) Cloramphenicol (20 mg/kgBB, setiap 6 jam) bagi yang hipersensitif terhadap penicillin. 3. Haemophilus influenzae Cefuroxamine (3 g setiap 8 jam), Cloramphenicol (20 mg/kgBB setiap 6 jam), Ampicilin (2 g setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian 1 g setiap 6 jam), Contrimoksazol 160 mg (trimetropim dan

800 mg sulphamethoxazole, setiap 12 jam). 4. Staphylococcus aureus Flucloxacillin (3 g setiap 6 jam), Vancomycin (500 mg setiap 6 jam ). 5. Staphylococcus epidermidis 6. Pseudomonas aeuruginosa Flucloxacillin (3 g setiap 6 jam), Vancomycin (500 mg setiap 6 jam ). Piperacillin (4 g setiap 6 jam) dengan tobramycin (3-5 mg/kgBB/hari) Tiracillin (5 g setiap 6 jam) dengan gentamicin 5 mg/kgBB/hari.

a. Pencegahan Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis posisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang. Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.

2.9

Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pasien dengan meningitis a. Keluhan utama : panas badan tinggi, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran. b. Riwayat penyakit saat ini : keluhan gejala awal tersebut biasanya sakit kepala dan demam. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan meningitis bakteri. c. Riwayat penyakit dahulu : pernahkah klien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, tindakan bedah syaraf, riwayat trauma kepala, dan adanya pengaruh imunologis pada masa sebelumnya.
10

d. Pengkajian psikososiospiritual: apakah adadampak yang timbul pada klien, yaitu timbul seperti ketakutan e. Pemeriksaan fisik B1 (breathing) : inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien meningitis tuberkulosa dengan penyebaran primer dari paru. B2 (blood) : pada klien tahap lanjut biasanya ditemukan renjatan (syok). Infeksi fulminating terjadi sekitar 10% klien dengan meningitis meningkokus dengan tanda-tanda septikemia. B3 (brain) : (1) Tingkat kesadaran: pada klien lanjut tingkat kesadaran klien meningitis biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. (2) Fungsi serebri : status mental mengalami perubahan pada meningitis tahap lanjut. (3) Pemeriksaan saraf kranial: Saraf I : tidak ada kelainan pada fungsi penciuman. Saraf II : tes ketajaman pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama pada meningitis supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural yang menyebabkan terjadinya peningkatan TIK. Saraf III, IV, VI : klien ensefalitis mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan terhadap cahaya. Saraf V : tidak didapatkan paralisis pada otot dan refleks kornea tidak ada kelainan. Saraf VII : pengecapan dalam batas normal, wajah simetris. Saraf VIII : tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi. Saraf IX dan X : kemampuan menelan baik. Saraf XI : adanya usaha dari klien untuk melakukan fleksi leher dan kakukuduk. Saraf XII : lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fassikulasi.
11

(4) Sistem

motorik

kekuatan

otot

menurun,

kontrol

keseimabangan dan koordinasi pada meningitis tahap lanjut mengalami perubahan. (5) Pemeriksaan refleks : refleks patologi akan didapatkan pada klien meningitis dengan tingkat kesadaran koma.

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah : 1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema pada otak dan selaput otak. 2) Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak. 3) Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran. 4) Anxietas (cemas) berhubungan dengan ancaman, kondisi sakit, dan perubahan kesehatan . 5) Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran 3. Intervensi dan Implementasi 1) Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intracranial Tujuan: Dalam waktu 3x 24jam setelah diberikan intervensi perfusi jaringan otak meningkat Kriteria hasil : tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar, disorientasi negatif, konsentrasi negatif, konsentrassi baik, perfusi jaringan dan oksigenassi baik, TTV normal, dan syok dapat dihindari. Intervensi Rasional tekanan CSS

a. Bedrest dengan posisi kepala a. Perubahan terlentang atau posisi elevasi 15-45 sesuai indikasi.

mungkin merupakan resiko tindaka medis yang

memerlukan tindakan segera b. Monitor tanda-tanda vital tiap b. Normalnya 2 jam

12

autoregulasi mempertahankan

mampu

aliran darah serebral dengan konstan dampak adanya

fluktuasi pada tekanan darah sistemik c. Monitor status neurologik c. Pengkajian adanya perubahan tingkat dalam kesadaran penentuan penting lokasi, dan

secara tratur

penyebaran

perkembangan dari kerusakan serebral d. Kaji adanya kaku kuduk, d. Merupakan twicting, kejang. iritabilitas dan tanda adanya

iritasi meningeal dan mungkin dapat terjadi pada periode akut atau penyembuhan

e. Kolaborasi cairan IV

e. Meminimalkan

fluktuasi

dalam aliran vaskuler dan TIK f. Bantu menghindari mengedan, muntah klien untuk f. Aktivitas batuk, seperti ini akan

meningkatkan tekanan intra torak dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK.

g. Ciptakan

lingkungan

yang g. Meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi yang berlebihan

nyaman dan tenang

h. Kolaborasi Oksigen

pemberian h. Membantu oksigenasi ke otak Dapat menurunkan permeabelitas kapiler untuk menurunkan edema serebral, metabolisme seluler menurunkan

Kelola terapi sesuai program

13

2) Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak. Tujuan : Dalam waktu 3x 24jam setelah diberikan intervensi keluhan nyeri berkurang/rasa sakit terkendali. Kriteria hasil : klien dapat tidur dengan tenang, wajah rileks, dan klien memverbalisasikan penggunaan rasa sakit. Intervensi a. Ciptakan lingkungan Rasionalisasi yang a. Lingkungan membuat relaksasi yang rasa otot nyaman nyaman, sehingga

nyaman dan tenang

mengurangi rasa nyeri b. Pertahankan bedrest dulu b. Menurunkan gerakan yang

menambah rasa nyeri c. Bantu ADL c. ADL tetap terpenuhi tanpa kelelahan. menambah rasa nyeri d. Berikan kompres d. Kompres merupakan salah satu metode distraksi relaksasi Kelelahan

untuk mengalirkan rsa nyeri e. Pertahankan posisi yang e. Posis yang nyaman membuat otot rileks otot merupakan

nyaman bagi klien

f. Lakukan masase pada daerah f. Relaksasi otot, leher, punggung, bahu g. Ajarkan relaksasi. teknik

metode pengalihan nyeri perhatian, ketegangan, perhatian dari

distraksi g. Memfokuskan menurunkan mengalihkan nyeri

h. Kolaborasi analgetik

pemberian h. Merupakan tindakan kolaborasi untuk menghilangkan nyeri

yang berat

14

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok,

Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus). Peradangan pada selaput meningen dapat mengenai ketiga lapisan meningen () Etiologi dari meningitis beberapa diantaranya adalah bakteri, virus, faktor predisposisi (jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita), faktor maternal ( ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir), faktor imunologi (defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin), serta persyarafan.

3.2 Saran Untuk institusi: Begitu pentingnya perhatian yang harus kita berikan sebagai tenaga medis mengingat tingginya angka kejadian meningitis, untuk itu perlu ditekankan pada mahasiswa dan mahasiswinya untuk terus menambah wawasan tentang patologi suatu penyakit khususnya disini adalah meningitis.

Untuk pembaca: Tidak ada ilmu pengetahuan yang sia-sia. Untuk itu kita harus terus menambah wawasan kita tentang berbagai penyakit agar bisa

memberikan perawatan yang maksimal bagi klien.

15