LAPORAN JAGA BANGSAL ANAK RSUP FATMAWATI 19 FEBRUARI 2012

DISA ALMIRA ALIFIA FARAGHTA

Identitas
Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Agama Suku Tanggal Masuk No. Rekam Medis : An. IR : Laki-laki : 15 tahun 1 Bulan : Jl. Kahfi gg kayar Ciganjur Jagakarsa : Islam : Betawi : 19 Februari 2013 . Pukul 21.00 WIB : 01210242

Identitas Orang Tua

Nama Ayah= Mulyana Umur = 41 tahun Agama = islam Alamat = Jl. Kahfi gg kayar Ciganjur Jagakarsa

Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari SMRS

Pasien baru dari IGD dengan keluhan demam yang mendadak tinggi sejak 5 hari SMRS, pada saaat demam ibu pasien mengukur dengan termometer elektrik suhunya 39,6 derajat C, demam terjadi terus menerus, saat diberi obat penurun panas suhunya menurun, namun setelah itu suhu tubuh kembali tinggi. 1 hari yang lalu muncul bintik bintik merah pada tungkai bawah pasien, Pasien juga mengeluh mual dan tidak nafsu makan sejak 3 hari SMRS, pasien pernah muntah 1x yang berisi air dan makanan. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut kanan atas, pegal pegal dan sakit kepala sejak 4 hari SMRS , keluhan nyeri di belakang mata, batuk pilek, mimisan, gusi berdarah,bab hitam , disangkal pasien. Keluhan batuk, pilek, nyeri menelan, sesak,kejang,penurunan kesadaran, gangguan BAK , diare, disangkal pasien. Sejak 2 hari yang lalu pasien dirawat di puskesmas jagakarsa,namun karena trombosit terus menurun,pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati.

RPS

RPD
Keluhan yang sama sebelumnya disangkal pasien Riwayat alergi disangkal pasien

RP Keluarga
Ayah Hipertensi tidak terkontrol

Riwayat Kehamilan
Ibu memeriksakan kehamilan setiap bulan ke dokter kandungan. Saat hamil ibu diberi vaksin TT sebanyak 2x Riwayat sakit atau konsumsi obat obatan saat hamil disangkal.

Riwayat Kelahiran
Kelahiran spontan, cukup bulan, Berat Lahir 2800 gr, panjang badan : 49 cm Persalinan di bantu oleh dokter kandungan Bayi langsung menangis

Riwayat Imunisasi
Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B I II III IV

Riwayat Tumbuh Kembang

Tengkurap= usia 4 bulan Duduk= usia 6 bulan Berdiri= 12 bulan Memanggil mama atau papa = 11 bulan

Riwayat Nutrisi
Pasien minum asi sejak lahir sampai usia 2 tahun Mulai diberi pendamping ASI saat usia 6 bulan

Surveilans gizi
BB : 32 Kg TB : 157 cm LK: 53 cm LILA : 17 cm BB/U : 57 % TB / U : 92% BB/TB : 69 % (kesan gizi buruk) LILA/ umur : 64% (gizi buruk)

Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang Kes : CM Tanda vital : frek.nadi =80x/menit, isi cukup, reguler frek.nafas =20x/menit, kedalam cukup suhu = 36,5 C Status Generalis 1. Kepala : wajah simetris, bibir pucat 2. Mata : konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokhor, refleks cahaya direct/indirect (+/+) 3. Hidung : sekret (-), darah(-), hipertrofi konka (-) 4. Gigi dan Mulut: Mukosa anemis(-), lembab, karies (-), faring hiperemis (-) 5. Telinga : Keluar Cairan (-), Nyeri (-), Fistul (-) 6. Leher : Pembesaran KGB(-), trakea normal, nyeri (-) 7. Thoraks : simetris, luka (-), hiperemis (-), retraksi otot bantu nafas(-) 8. Jantung : BJ I-II Normal, Gallop (-), Murmur (-) 9. Paru : vesikuler, wheezing(-),rhonki (-) 10. Abdomen : Supel, Turgor elastis, hepar teraba 4 cm dibawah arcus costae , BU (+) normal 11. Genital dan Anus : DBN 12. Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, petekie (+) pada ekstrimitas bawah 13. Kulit : sianosis (-) ikterik (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit : 17.1 gr/dl (12,8- 16,8) : 48 % (33-45) : 5. 5 rb/ul (4500-13000) : 32 rb/ul(150000-440000) : 5.82 jt/ul (.4.4 -5.9)

Sero imunologi Anti dengue IgG : (+) Anti dengue IgM : (-)

Assesment
Demam berdarah dengue derajat II Gizi buruk

Penatalaksanaan
RL maintenance + 5% dehidrasi 28 tpm makro Parasetamol 3x 500 mg (juka suhu > 38 C) Lab : DPL/12 jam Radiologi : Ro thorax RLD Monitor KU dan Tanda Vital/ 2 jam Konsul Gizi

Terima kasih