I LISA

HVITISE TAOTLUSE EDASTAMISE VORM PIIRILESTE JUHTUDE KORRAL (Direktiivi 2004/80/E artikli 6 lige 2)

1. Juhtumi viitenumber:

2. Taotluse ja tiendavate dokumentide keel (direktiivi 2004/80/E artikli 6 lige 3):

3. Taotluse edastaja:

Abistava asutuse (edastava asutuse) andmed:

Asutuse nimi:

Liikmesriik:

Asja ksitlemise eest vastutav kontaktisik vi osakond:

Aadress:

Telefon (suunakoodiga):

Faks:

E-post:

4. Kellele:

Otsustava asutuse (vastuvtva asutuse) andmed:

Asutuse nimi:

Liikmesriik:

Aadress:

Telefon (suunakoodiga):

Faks:

Loodud Euroopa e-iguskeskkonna portaali poolt

E-post:

5. Hvitist taotleva isiku andmed: Perekonnanimi:

Eesnimi:

Sugu:

Snnikuupev:

Kodakondsus:

Aadress ja sihtnumber:

Isiku tegelik elukoht (kui see erineb alalisest elukohast):

Telefon (suunakoodiga):

Faks:

E-post:

Pangaandmed (lekannete jaoks tuleb pangakoodi asemel esitada BIC-kood ja arvenumbri asemel IBAN): BIC: IBAN: Panga nimi: Kontaktisik vlismaal:

Esindaja (vajaduse korral):

6. Kannatanu andmed, kui see isik ei ole taotleja: Perekonnanimi:

Eesnimi:

Sugu:

Loodud Euroopa e-iguskeskkonna portaali poolt

Snnikuupev:

Kodakondsus:

Aadress ja sihtnumber:

Isiku tegelik elukoht (kui see erineb alalisest elukohast):

Telefon (suunakoodiga):

Faks:

E-post:

Koht:

Kuupev:

Kellelt:

(allkiri ja/vi tempel): 7. Lisatud tiendavate dokumentide loetelu:

Loodud Euroopa e-iguskeskkonna portaali poolt

KINNITUS KTTESAAMISE KOHTA (Direktiivi 2004/80/E artikkel 7) (*)

Saadetaks abistavale ametiasutusele ja taotlejale

Otsustav ametiasutus:

Asutuse nimi:

Liikmesriik:

Juhtumi viitenumber:

Asja ksitlemise eest vastutav kontaktisik vi osakond:

Aadress:

Telefon (suunakoodiga):

Faks:

E-post:

Vimaluse korral mrge taotluse suhtes otsuse tegemise umbkaudse thtaja kohta (direktiivi 2004/80/E artikli 7 punkt c): Kesolevaga kinnitatakse abistava ametiasutuse edastatud taotluse kttesaamist:

Asutuse nimi:

Liikmesriik:

Juhtumi viitenumber:

Kttesaamise kuupev:

Koht:

Kuupev:

Kellelt: Loodud Euroopa e-iguskeskkonna portaali poolt

(allkiri ja/vi tempel):

(*) Otsustav ametisutus vib kasutada samasugust vormi vi mis tahes muud viisi teatamaks taotluse kttesaamisest tingimusel, et sellega tidetakse direktiivi artikli 7 kohased kohustused.

Loodud Euroopa e-iguskeskkonna portaali poolt