ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES INSIPIDUS Ny. Sunia 45 tahun masuk Rs.

A dengan keluhan banyak kencing malam hari (nokturia), banyak minum 4-5 liter/hari. Keluarga mengatakan keluhan ini terjadi 2 tahun yang lalu tepatnya setelah NY.sunia mengalami kecelakaan (tabrakan mobil) sewaktu terjadi tabrakan keluarga mengatakan kepalanya terbentur dan tidak dibawa kerumah sakit karena saat itu kondisi pasien sadar dan tidak adanya luka, Ny.sunia hanya mengeluh kepalanya pusing dan hanya diberi obat warung pusingnya hilang. 2 jam SMRS klien mengatakan badannya lemas dan tak lama kemudian klien tidak sadarkan diri, tingkat kesadaran spoor koma. Di Rs dilakukan pemeriksaan TTV: TD : 70/40 mmHg. HR : 120x/menit, suhu: 35,7oC, RR: 24x/menit, akral dingin, hasil CT-Scan : SOL pada

hipofisis. Diagnose medis : diabetes insipidus.

BAB III Asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, dan evaluasi keperawatan). A. Pengkajian

a. Keadaan Umum Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien. b. Tanda-tanda Vital Meliputi pemeriksaan: Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis. Pulse rate Respiratory rate

 Suhu c. Riwayat penyakit sebelumnya Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah ada riwayattrauma kepala, pembedahan kepala, pemakaian obat phenotoin, lithium karbamat, infeksi kranial, riwayat keluarga menderita kerusakan tubulus ginjal atau penyakit yang sama. d. Pengkajian Pola Gordon 1. persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan mengkaji pengetahuan klien mengenai penyakitnya. Kaji upaya klien untuk mengatasi penyakitnya. 2. pola nutrisi metabolic nafsu makan klien menurun. Penurunan berat badan 20% dari berat badan ideal. 3. pola eliminasi kaji frekuensi eliminasi urine klien kaji karakteristik urine klien klien mengalami poliuria (sering kencing) klien mengeluh sering kencing pada malam hari (nokturia).

4. pola aktivitas dan latihan kaji rasa nyeri/nafas pendek saat aktivitas/latihan kaji keterbatasan aktivitas sehari-hari (keluhan lemah, letih sulit bergerak) kaji penurunan kekuatan otot

5. pola tidur dan istirahat

kaji pola tidur klien. Klien dengan diabetes insipidus mengalami kencing terus menerus saat malam hari sehingga mengganggu pola tidur/istirahat klien.

6. pola kognitif/perceptual kaji fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan.

7. pola persepsi diri/konsep diri kaji/tanyakan perasaan klien tentang dirinya saat sedang mengalami sakit. Kaji dampak sakit terhadap klien Kaji keinginan klien untuk berubah (mis : melakukan diet sehat dan latihan).

8. pola peran/hubungan kaji peengaruh sakit yang diderita klien terhadap pekerjaannya kaji keefektifan hubungan klien dengan orang terdekatnya.

9. pola seksualitas/reproduksi kaji dampak sakit terhadap seksualitas. Kaji perubahan perhatian terhadap aktivitas seksualitas.

10. pola koping/toleransi stress kaji metode kopping yang digunakan klien untuk menghidari stress system pendukung dalam mengatasi stress

11. pola nilai/kepercayaan klien tetap melaksanakan keagamaan dengan tetap sembahyang tiap ada kesempatan.

e. review of system 1. Pernafasan B1 (Breath) Inspeksi : frekuensi nafas normal (20/menit), Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu napas tidak tampak.

 Perkusi : sonor/redup. Palpasi : gerakan thorak simetris Auskultasi : suara napas resonan, tidak ada bunyi yang menunjukkan gangguan. 2. Kardiovaskuler B2 ( Blood) Inspeksi : (-) peningkatan JVP,(-) tanda cyanosis Perkusi : Perkusi untuk menentukan letak jantung (jantung pada batas kanan di intercosta 6, atas intercosta 2, kiri intercosta 8, bawah intercosta 4/5) untuk mengetahui terjadinya kardiomegali. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada letak anatomi jantung. Auskultasi : Irama jantung regular, tidak ada bunyi jantung tambahan,TD : 90/60 mmHg,Nadi : Bradikardi 3. Persyarafan B3 ( Brain) Pasien tidak mengalami Pusing, orientasi baik, tidak ada perubahan pupil, kesadaran kompos metis dengan skala GCS = 15, reflek motorik penilaian 6,reflek pada mata pada penilaian 4,reflek Verbal pada penilaian 5. 4. Perkemihan B4 (Bladder) Adanya penurunan pembentukan hormon ADH jadi intensitas untuk berkemih semakin banyak untuk tiap harinya.Output yang berlebih (frekuensi BAK 6x/hari) apalagi pada malam hari (nokturia). 5. Pencernaan B5 (Bowel) Pada penurunan pembentukan hormon ADH ini juga menyababkan Klien menjadi dehidrasi jadi sistem pencernaan juga terganggu. Pada Px diare terjadinya peningkatan bising usus dan peristaltik usus yang menyebabkan terganggunya absorbsi makanan akibatnya gangguan metabolisme usus, sehingga menimbulkan gejala seperti rasa kram perut, mual, muntah. f. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Klien tampak banyak minum, banyak buang air kecil, kulit kering dan pucat, bayi sering menangis, tampak kurus karena penurunan berat badan yang cepat, muntah, kegagalan pertumbuhan, membran mukosa dan kulit kering. 2) Palpasi Turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa dan kulit kering, takikardia, takipnea. 3) Auskultasi Tekanan darah turun (hipotensi).

DATA FOKUS Data subjektif Data objektif - Klien mengeluh banyak kencing pada - Minum 4-5 liter/hari malam hari - Tidak sadarkan diri - Klien mengatakan banyak minum - Tingkat kesadaran spoor koma sehari 4-5 liter/hari - TTV : - Keluarga klien mengatakan klien - 1. TD : 70/40 mmHg pernah mengalami kecelakaan mobil 2 - 2. HR : 120 x/menit tahun yang lalu - 3. Suhu : 35,7oC - Keluarga klien mengatakan pada saat - 4. RR : 24 x/menit kecelakaan kepala klien terbentur, - 5. Akral dingin kondisi klien sadar dan tidak ada luka - Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis - Klien mengeluh kepalanya pusing - Klien tampak lemah - Klien mengatakan 2 jam SMRS

ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Ds : - Klien mengeluh Syok hipovolemik kepalanya pusing - Klien mengatakan lemas 2 jam SMRS Do : - TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin - Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis

Problem Dehidrasi berat hipovolemik) (syok

Ds : -

Klien mengeluh Gangguan eliminasi urin banyak kecing pada malam hari Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kecelakaan 2 tahun yang lalu

Ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH

Do : - TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit

Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis

Ds : -

Klien mengeluh Deficit volume cairan dan Pengeluaran urin berlebih banyak kecing pada elektrolit malam hari Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari minum 4-5 liter/hari TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin Klien megatakan lemas Intoleransi aktivitas 2 jam SMRS TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin kelemahan

Do : Ds : Do :

Klien tampak lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1. 2. 3. 4. Diagnosa Keperawatan Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan secara aktif Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH Deficit volume cairan dan elektrolit b.d pengeluaran urin berlebih Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

INTERVENSI KEPERAWATAN NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Keperawatan 1. Syok hipovolemik b.d Setelah diberikan askep - Pantau tanda vital setiap jam,pantau tingkat kehilangan cairan secara kesadaran diharapkan tidak terjadi aktif - Tentukan penyebab kehilangan cairan secara syok hipovolemik. aktif - Pantau masukan dan haluaran urin setiap jam - Timbang berat badan pasien pada waktu yang Tanda-tanda vital sama setiap hari dalam batas normal - Pantau masukan per oral setiap hari hingga 2600 ml/hari (N: 120-60 x/mnt, S; - Pertahankan terapi intravena untuk penggantian 36-37,50 c, RR : < 40 cairan x/mnt ) Turgor elastik ,

membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung. Cairan tubuh pasien adekuat

2.

Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH -

Setelah

diberikan

askep Urinary elimination management

-

diharapkan eliminasi urin

gangguan -

monitor dan kaji karakteristik urine meliputi

teratasi, frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna. - - Batasi pemberian cairan sesuai kebutuhan.

dengan kriteria hasil:

Karakteristik urine meliputi - - Catat waktu terakhir klien eliminasi urin. warna, berat jenis, jumlah, bau normal/
-

Instruksikan klien/keluarga untuk mencatat output

not urine klien.

compromised (skala 5). Tidak terjadi nocturia/ not rasional compromised (skala 5). - mengetahui sejauh mana perkembangan fungsi ginjal

Pola eliminasi normal/ not dan untuk mengetahui normal atau tidaknya urine compromised (skala 5). klien.
-

Mengurangi pengeluaran cairan berupa urine

terutama saat malam hari.

Mengidentifikasikan fungsi kandung kemih, fungsi

ginjal, dan keseimbangan cairan.

3.

Deficit volume cairan setelah dilakukan tindakan fuid management dan elektrolit b.d - - Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada keperawatan diharapkan pengeluaran urin berlebih perubahan kebutuhan cairan pasien - - Berikan cairan sesuai kebutuhan. - - Catat intake dan output cairan. terpenuhi. - - Monitor dan Timbang berat badan setiap hari. - Monitor status hidrasi (suhu tubuh, kelembaban membran mukosa, warna kulit). 1. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia R Rasional dan BB, BJ urin normal - Adanya perubahan TTV menggambarkan status 2. TTV dalam batas dehidrasi klien. Hipovolemia dapat dimanifestasikan normal. oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat 3. Tidak ada tanda-tanda ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan dehidrasi, elastisitas turgor kuit baik, darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari membrane mukosa posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri. - - Memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh. lembab, tidak ada rasa - Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari haus yang berlebihan. status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti - - Mengetahui berapa cairan yang hilang dalam tubuh - - Mengetahui tingkat dehidrasi. Intoleransi Setelah diberikan askep Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap

aktivitas b.d kelemahan

diharapkan aktivitas dilakukan hasil : -

Mentoleransi aktivitas yang dengan biasa kriteria Evaluasi motivasi dan keinginan pasien Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan) Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas takikardia, distrimnia lain, dispnea,

Peningkatan energi yang -

kemampuan seseorang untuk (misalnya, beraktivitas Peningkatan

diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan frekuensi pengelolaan respirasi) Pantau respon oksigen pasien (misalnya, nadi, irama jantung, dan frekuensi respiarsi) terhadap aktivitas

energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas Kemampuan

untuk perawatan diri. Ajarkan kepada klien dan orang yang penting bagi

melakukan tugas-tugas fisik yang paling dasar

dan klien tentang teknik perawatan diri Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik

aktivitas perawatan pribadi Kemampuan melakukan dibutuhkan aktivitas dan

untuk manajemen waktu yang Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/

berfungsi atau rekreasi Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah

dirumah atau komunitas