I PIELIKUMS

VEIDLAPA KOMPENSCIJAS PIETEIKUMA NOSTANAI PRROBEU GADJUMOS (Direktvas 2004/80/EK 6. panta 2. punkts)

1. Atsauce uz lietu:

2. Pieteikuma un visu apliecinoo dokumentu valoda (Direktvas 2004/80/EK 6. panta 3. punkts):

3. Pieteikuma nosttjs:

Ska informcija par palgiestdi (nosttju iestdi):

Dalbvalsts:

Iestdes nosaukums:

Kontaktpersona vai struktrvienba, kas ir atbildga par lietas izskatanu:

Adrese:

Tlrunis (nordot kodu):

Fakss:

E-pasts:

4. Samjs:

Ska informcija par lmjiestdi (samju iestdi):

Dalbvalsts:

Iestdes nosaukums:

Adrese:

Tlrunis (nordot kodu):

Fakss:

Izstrdjis Eiropas e-tiesiskuma portls

E-pasts:

5. Ska informcija par personu, kas pieprasa kompensciju: Uzvrds:

Vrds:

Dzimums:

Dzimanas datums:

Pilsonba:

Adrese un pasta indekss:

Personas pastvg dzves vieta (ja atiras no dzvesvietas):

Tlrunis (nordot kodu):

Fakss:

E-pasts:

Bankas rekvizti (Lai veiktu prskaitjumus, ir jnorda BIC, nevis bankas kods, un IBAN, nevis konta numurs): BIC: IBAN: Bankas nosaukums Kontaktadrese rzems

Ja vajadzgs, personas prstvis:

6. Skas zias par cietuo personu, ja persona nav prastjs: Uzvrds:

Vrds:

Dzimums:

Izstrdjis Eiropas e-tiesiskuma portls

Dzimanas datums:

Pilsonba:

Adrese un pasta indekss:

Personas pastvg dzves vieta (ja atiras no dzvesvietas):

Tlrua numurs (nordot kodu):

Fakss:

E-pasts:

Aizpildanas vieta:

Datums:

Aizpildtjs:

(paraksts un/vai zmogs): 7. Pievienoto apliecinoo dokumentu saraksts

Izstrdjis Eiropas e-tiesiskuma portls

SAEMANAS APSTIPRINJUMS (Direktvas 2004/80/EK 7. pants) (*)

Jnosta palgiestdei un prastjam

Lmjiestde:

Iestdes nosaukums:

Dalbvalsts:

Atsauce uz lietu:

Kontaktpersona vai struktrvienba, kas ir atbildga par lietas izskatanu:

Adrese:

Tlrunis (nordot kodu):

Fakss:

E-pasts:

Ja iespjams, nordiet aptuveno laiku, ldz kuram tiks pieemts lmums par pieprasjumu (Direktvas 2004/80/EK 7. panta c) apakpunkts): Ar o apliecina palgiestdes nostt pieprasjuma saemanu

Iestdes nosaukums:

Dalbvalsts:

Atsauce uz lietu:

Saemanas datums:

Aizpildanas vieta:

Datums:

Aizpildtjs: Izstrdjis Eiropas e-tiesiskuma portls

(paraksts un/vai zmogs):

(*) Lmjiestde var izmantot ldzgu veidlapu vai jebkda cita veida saemanas apstiprinjumu, ja tas atbilst saistbm, kas mintas direktvas 7. pant.

Izstrdjis Eiropas e-tiesiskuma portls