GANGGUAN FONOLOGIS Gangguan fonologis termasuk banyak gangguan dimana suara bicara yang diharapkan menurut perkembangan usia

pasien dan kecerdasannya adalah tidak tepat atau terlambat. Gangguan dapat terdiri dari kesalahan dalam produksi suara, substitusi satu suara dengan suara lain, dan menghilangkan suara tertentu seperti konsonan akhir. Kesulitan mengganggu pencapaian akademik atau komunikasi social. Menurut diagnostic and statistical manual of mental disorders edisi keempat (DSM-IV), jika ditemukan retardasi mental, suatu deficit motorik dan sensorik bicara, atau pemutusan lingkungan, disfungsi bahasa adalah melebihi dari apa yang menyertai masalah tersebut. Gangguan fonologis adalah kategori yang lebih luas dibandingkan gangguan artikulasi perkembangan (developmental articulation disorders), yang dituliskan dalam DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R). Gangguan artikulasi perkembangan adalah gangguan fonologis yang paling sering pada anak-anak dan merupakan prototip gangguan yang didefinisikan oleh kategori gangguan fonologis DSM-IV. Gangguan fonologis ditandai oleh missartikulasi yang sering, substitusi bunyi, dan menghilangkan suara bicara, memberikan kesan bicara seorang bayi. Keadaan ini tidak disebabkan kelainan anatomic, structural, fisiologis, auditorik, atau neurologis. Keadaan ini bervariasi dari ringan sampai parah dan menyebabkan pembicaraan yang terentang dari yang dapat dimengerti sampai yang tidak dapat dimengerti sama sekali.

EPIDEMIOLOGI Prevalensi semua disfungsi fonologis pada anak-anak adalah tidak diketahui, dan perkiraan adalah sangat bervariasi tergantung criteria diagnostic yang digunakan. Prevalensi ganggaun fonologis dahulu diperkirakan 10% dari anak-anak dibawah usia 8 tahun dan 5% pada anak usia 8 tahun dan lebih. Gangguan ini 2-3 kali lebih sering pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Keadaan ini juga lebih sering pada sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan dibandingkan dengan populasi umum. DSM-IV melaporkan bahwa 2-3% dari anak yang berusia 6-7 tahun adalah menderita gangguan.

ETIOLOGI Penyebab gangguan fonologis adalah bervariasi dan terentang dari masalah perinatal sampai gangguan pendengaran sampai kelainan structural yang berhubungan dengan bicara. Keterlambatan perkembangan atau keterlambatan amturasional yang sederhana, bukannya disfungsi organic, dalam proses neurologis yang mendasari bicara, adalah keliru. Suatu frekuensi tinggi gangguan fonologis telah ditemukan diantara anak-anak dari keluarga besar dan dari keluarga dengan status sosio ekonomi rendah, yang menyatakan kemungkinan efek penyebab stimulasi dan dorongan bicara yang tidak adekuat pada keluarga tersebut. Factor konstitusional, bukannya factor lingkungan, tampaknya memiliki kepentingan utama dalam menentukan apakah anak memiliki gangguan fonologis. Banyak anak dengan gangguan adalah memiliki sanak saudara dengan gangguan yang serupa yang menyatakan bahwa gangguan mungkin memiliki komponen genetic. Koordinasi motorik yang buruk, lateralitas, dan sisi dominan (handedness) tidak berperan dalam gangguan fonologis.

DIAGNOSIS Ciri inti dari gangguan fonologis adalah defek artikulasi yang ditandai oleh kegagalan anak yang terus menerus untuk menggunakan suara bicara konsonan tertentu yang diharapkan menurut perkembangannya, termasuk menghilangkan, substitusi, dan distorsi fonem, yang biasanya merupakan fonem yang dipelajari kemudian. Gangguan tidak dapat disebabkan oleh kelainan structural atau neurologis dan disertai oleh perkembangan bahasa yang normal. Criteria diagnostic DSM-IV untuk gangguan fonologis sebagai berikut : Tabel 43.3-1 Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Fonologis

A. Kegagalan untuk menggunakan suara bicara yang diharapkan menurut perkembangannya yang sesuai untuk usia dan dialeg (misalnya, kesalahan dalam produksi, pemakaian, pengungkapan atau organisasi suara seperti, tetapi tidak terbatas pada, substituasi satu bunyi dengan bunyi lain [menggunakan/t/ untuk menyebutkan/k/] atau tidak menyebutkan suara seperti konsonan akhir). B. Kesulitan dalam produksi suara mengganggu pencapaian akademik atau pekerjaan atau komunikasi social. C. Jika terdapat retardasi mental, deficit motorik-bicara atau sensorik, atau pemutusan lingkungan, kesulitan bahasa adalah melebihi apa yang biasanya berhubungan dengan masalah-masalah tersebut. Catatan penulisan : Jika terdapat suatu deficit motorik-bicara atau sensorik atau suatu kondisi neurologis, tuliskan kondisi tersebut pada axis III.

GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis penting dari gangguan fonologis adalah berbagai suara bicara yang tidak sesuai menurut perkembangannya. Suara sering kali diganti (sebagai contoh pemakaiant: menggantikank) dan dihilangkan, seperti menghilangkan huruf konsonan akhir. Gangguan fonologis dikenali pada masa anak-anak awal. Pada kasus yang parah gangguan dikenali pertama kali pada kira-kira usia 3 tahun. Pada kasus yang kurang parah gangguan mungkin tidak sampai usia 6 tahun. Artikulasi dirasakan mengalami kekurangan jika dibandingkan dengan bicara anak dengan usia yang sama, dan perbedaan bukan disebabkan oleh kelainan intelegensia, pendengaran, atau fisiologi mekanisme bicara pasien pada kasus yang sangat ringan hanya satu fonem yang mungkin terganggu. Fonem tunggal biasanya terkena, yang tersering adalah yang didapatkan kemudian dalam proses perolehan bahasa yang normal. Pada gangguan fonologis, suara bicara yang paling sering mengalami missartikulasi adalah yang diperoleh kemudian dalam urutan perkembangan (r,sh,th,f,z,l dan ch). Tetapi pada

kasus yang parah dan pada anak yang kecil, suara seperti b,m,t,d,n,dan h mungkin keliru diucapkan. Satu atau banyak suara mungkin terkena, tetapi suara vocal tidak. Anak dengan gangguan fonologis tidak mampu mengartikulasikan fonem tertentu dengan benar dan mungkin mengacaukan, mengganti, atau bahkan menghilangkan fonem yang terkena. Pada penghilangan, fonem tidak ditemukan seluruhnya (sebagai contoh blue untuk blue, ca untuk car, atau whaa? untuk whats that) pada substitusi, fonem yang sulit digantian dengan fonem yang salah (sebagai contoh, wabbit untuk rabbit, fum untuk thumb atau whath dat untuk whats that). Pada distorsi, fonem yang benar didekati tetapi diartikulasikan dengan salah. Jarang terjadi penambahan, biasanya vocal schwa atau uh (sebagai contoh, puhretty untuk pretty, whats uh that uh? untuk whats that?). Penghilangan dianggap tipe missartikulasi yang paling serius, substitusi merupakan tipe yang paling serius selanjutnya, dan distorsi merupakan tipe yang paling kurang serius. Penghilangan sering ditemukan dalam pembicaraan anak kecil dan dapat terjadi pada akhir kata atau dalam urutan konsonan (k untuk car, scissor untuk scissors). Distorsi, yang ditemukan terutama pada pembicaraan anak yang lebih besar, menyebabkan suara yang bukan merupakan bagian dari dialeg pembicara. Distorsi mungkin merupakan tipe missartikulasi terakhir yang tertinggal dalam pembicaraan anak-anak yang masalah artikulasinya sebagian besar telah hilang. Tipe distorsi yang paling sering adalah selip lateral (lateral slip) dimana anak menyebutkan suara s dengan aliran udara melewati lidah, yang menghasilkan efek bersiul, dan plat platal (platal lisp) dimana suara s dibentuk dengan lidah terlalu dekat dengan palatum, yang menghasilkan efek suara shh. Missartikulasi pada anak-anak dengan gangguan fonologis sering tidak konsisten dan acak. Suatu fonem mungkin diucapkan dengan benar dalam satu situasi dan salah pada waktu yang lain. Missartikulasi tersering adalah pada akhir kata, dalam kalimat yang panjang dan secara sintaksis adalah kompleks, dan selama pembicaraan yang cepat. Penghilangan, distorsi, dan substitusi juga terjadi secara normal pada anak kecil yang sedang belajar berbicara. Tetapi, bilamana anak kecil yang normal dengan cepat menggantikan missartikulasi tersebut, anak-anak dengan gangguan fonologis tidak menggantikannya. Walaupun anak-anak dengan gangguan fonologis berkembang dan akhirnya mencapai fonem yang benar, mereka mungkin menggunakannya hanya pada kata yang baru didapat atau mungkin

tidak membenarkan kata-kata yang dipelajari lebih awal yang mungkin telah keliru diucapkan untuk suatu waktu. Sebagian besara anak akhirnya mengatasi gangguan fonologis, biasanya pada kelas 3. Tetapi, setelah kelas 4 pemulihan spontan kemungkinan tidak terjadi, dan dengan demikian penting untuk mengobati gangguan tersebut sebelum perkembangan komplikasi. Pada sebagian besar kasus yang ringan, pemulihan dari gangguan fonologis adalah spontan, dan sering saat mulai masuknya anak ketaman kanak-kanak atau sekolah mencetuskan perbaikan. Terapi bicara jelas diindikasikan untuk anak-anak yang tidak menunjukkan perbaikan spontan pada kelas 3 atau 4. Untuk anak-anak yang artikulasinya secara bermakna tidak dapat dimengerti dan jelas terganggu oleh ketidakmampuan mereka untuk berbicara dengan jelas, terapi bicara harus dimulai pada usia yang lebih awal. Gangguan lain adalah sering ditemukan dengan gangguan fonologis, termasuk gangguan bahasa ekspresif, gangguan bahasa reseptif atau ekspresif campuran, gangguan membaca, dan gangguan koordinasi perkembangan. Enuresis mungkin juga ditemukan. Suatu keterlambatan dalam mencapai kejadian bicara (seperti kata pertama dan kalimat pertama) telah dilaporkan pada beberapa anak dengan gangguan fonologis, tetapi sebagian besar anak dengan gangguan mulai berbicara pada usia yang tepat. Anak-anak dengan gangguan fonologis mungkin memiliki masalah social, lingkungan, dan perilaku penyerta yang serius. Kira-kira sepertiga anak dengan kondisi tersebut memiliki gangguan psikiatrik, seperti gangguan deficit-atensi atau hiperaktivitas, gangguan cemas perpisahan, gangguan penyesuaian, dan gangguan depresif. Anak-anak tersebut dengan gangguan artikulasi yang parah atau yang gangguannya adalah kronis dan tidak pulih adalah anak yang paling sering mungkin menderita masalah psikiatrik.

DIAGNOSA BANDING Proses diagnostic banding untuk gangguan fonologis termasuk tiga langkah : pertama, klinisi harus menentukan bahwa misartikulasi adalah cukup parah untuk dianggap abnormal dan harus

menyingkirkan misartikulasi normal pada anak kecil. Kedua, klinisi harus menentukan bahwa tidak ada kelainan fisik yang menyebabkan kesalahan artikulasi dan harus menyingkirkan disatria, gangguan pendengaran, dan retardasi mental. Dan ketiga, klinisi harus menegakkan bahwa bahasa ekspresif adalah dalam batas normal dan harus menyingkirkan gangguan bahasa ekspresif, gangguan bahasa reseptif/ekspresif campuran, dan gangguan pervasive. Pedoman kasar untuk penilaian klinis artikulasi anak-anak adalah bahwa anak berusia 3 tahun yang normal dengan benar mengartikulasikan m, n, ng, b, p, h, t, k q, dan d: anak normal usia 4tahun dengan benar mengartikulasikan f, y, ch, sh, dan z: dan anak normal usia 5tahun dengan benar mengartikulasikan th, s dan r. Pemeriksaan neurologi, struktur mulut, dan audiometric mungkin diperlukan untuk menyingkirkan factor fisik yang dapat menyebabkan kelainan artikulasi jenis tersebut. Anak-anak dengan disatria, suatu gangguan yang disebabkan oleh kelainan structural atau neurologis adalah berbeda dari anak-anak dengan gangguan fonologis dimana disatria adalah sulit dan kadang-kadang tidak dapat disembuhkan. Air liur menetes, perilaku motorik yang lambat dan tidak terkoordinasi mengunyah dan menelan abnormal, dan menjulurkan dan menarik lidah yang aneh atau lambat adalah indikasi untuk disatria. Kecepatan bicara yang lambat adalah indikasi lain untuk disatria. PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Pemulihan jarang terjadi spontan, terutama pada anak-anak yang misartikulasi hanya mengenai beberapa fonem. Pemulihan spontan jarang terjadi setelah usia 8 tahun. TERAPI Terapi bicara adalah dianggap merupakan terapi yang berkhasiat untuk sebagian besar kesalahan fonologis. Terapi bicara adalah diindikasikan jika artikulasi anak tidak dapat dimengerti; jika anak yang terkena lebih dari usia 8tahun; jika masalah bicara tampaknya menyebabkan masalah bicara dengan teman sebaya, belajar dan citra diri; bila gangguan adalah sangat parah sehingga banyak konsonan memiliki banyak misartikulasi; dan jika kesalahan adalah berupa menghilangkan dan substitusi fonem, bukannya distorsi.

Monitoring hubungan anak dengan teman sebaya, perilaku sekolah dan konseling orang tua mungkin diperlukan untuk penerapan terapi psikiatrik yang tepat waktu jika perlu.