DIAGNOSTICUL POZITIV AL TUBERCULOZEI

DEFINITIE
Tuberculoza este o boala infectocontagioasa, cu caracter endemic, produsa de Mycobacterium tuberculosis, caracterizata prin formarea de granuloame, cu inflamatie si distructie tisulara importante, localizare obisnuit pulmonara si evolutie naturala (adica in absenta unui tratament corect) cronica, consumptiva si deseori fatala.

Complexul Mycobacterium tuberculosis= M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum

Specii strict patogene Cale de transmitere = aerogena Sursa de boala = omul bolnav cu tuberculoza pulmonara care elimina bacili prin tuse si expectoratie, vorbit, cantat, stranut

CLASIFICARE
TUBERCULOZA PRIMARA (COPIL) TUBERCULOZA SECUNDARA (ADULT) TUBERCULOZA DISEMINATA (MILIARA) TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA FORME PARTICULARE

DIAGNOSTICUL POZITIV AL TUBERCULOZEI

CRITERIUL EPIDEMIOLOGIC- contact TB cu bolnavi confirmati CRITERIUL CLINIC CRITERIUL PARACLINIC

CLINIC TB primara (copil)

-TB primara latenta asimptomatica (90%); -10% din cazurile de primoinfectiesimptomatici; - simptome generale: febra usoara, apatie, indiferenta, transpiratii nocturne, inapetenta, scadere ponderala, tiraj, stridor; -manifestari cutaneo-mucoase: eritem nodos, kerato-conjunctivita flictenulara; -tifobaciloza Landouzi; -sdr. pseudoreumatismal

TB secundara (adult)
-debut: acut(30-40%), insidios (40%), asimptomatic(20-40%); -simptome generale: astenie fizica, anorexie, transpiratii nocturne, febra sau subfebrilitate, scadere ponderala, amenoree recenta nejustificata; -simptome respiratorii: tuse persistenta peste 3 saptamani, expectoratie muco-purulenta in cantitate mica sau absenta, hemoptizie; -obiectiv: tablou nespecific (raluri alveolare sau bronsice, sdr. de condesare, suflu amforic)

TUSEA PERSISTENTA PESTE 3 SAPTAMANI ESTE CEL MAI IMPORTANT SEMN DE APEL PENTRU TUBERCULOZA PULMONARA

RADIOLOGIC TB primara (Copil)

-Complexul primar tipic: -afect primar -adenopatie hilara si/sau paratraheala homolaterala; -uneori-adenopatie hilara/mediastinala izolata, fara modificari vizibile in parenchim; -ocazional- condensare segmentara sau lobara asociata cu adenopatie hilara/mediastinala

TB secundara (Adult)
-NODULI: -micronoduli (<3mm) -noduli acinari (4-10mm) -macronodul (>10mm) unic -OPACITATE ALVEOLARA (condensare acinara) -IMAGINE CAVITARA -SECHELE ALE PRIMOINFECTIEI -OPACITATI DE NATURA FIBROASA (in banda sau extinse) -COMPLICATII (PNEUMOTORAX, PIOPNEUMOTORAX, PLEUREZIE DE INSOTIRE)

Leziunile nu ofera certitudinea diagnostica, insa suspiciunea este crescuta de urmatoarele argumente:

Localizare preferentiala a leziunilor dominante in segmentele apical si posterior ale lobilor superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori; in 15% din cazuri si in jumatatile inferioare; Asociere de leziuni diferite pe aceeasi radiografie Asocierea de leziuni la distanta in 2 lobi sau chiar in ambii plamani Dinamica lenta in timp a leziunilor radiologice

Investigatii bacteriologice
COPIL ADULT Produse recoltate: -sputa prin expectoratie a bacililor din probele clinice; spontana; -sputa prelevata spontan -sputa indusa; -sputa indusa; -produs de spalatura bronsica; -prelevat de aspiratie gastrica prin tubaj; -tamponare laringiana; - sau bronsica (endoscopic) -aspirat bronsic; -lichid de lavaj bronhoalveolar; -produsul obtinut prin biopsie bronsica; -lavaj gastric matinal -biopsie pulmonara; -expectoratie spontana dupa bronhoscopie

-izolare si evidentiere ocazionala

PRODUSELE RECOLTATE SE EXAMINEAZA:

MICROSCOPIC IN CULTURA TESTAREA SENSIBILITATII LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

MICROSCOPIC:

Coloratie Ziehl-Nielsen (standardul de referinta) identifica BAAR

Coloratia la rece cu auramina-iodamina fenicata

REZULTATELE SE EXPRIMA

SEMICANTITATIV

Metoda ieftina rapida (1-2 ore) relativ specifica relativ putin sensibila

Fluorescenta

Notare semicantitativa

Ziehl-Nielsen

0
1-3/300c 1-9/10c 1-9/1c

BAAR negativ

0
1-3/300c

1+(+) 2+(++)

1-9/100c 1-9/10c

10-90/1c
>90/1c

3+(+++)
4+(++++)

1-9/1c
>9/1c

CULTIVAREA M.Tuberculosis pe diverse medii de cultura: DIAGNOSTIC POZITIV

SOLIDEluni

Lowenstein Jensen

(standardul de referinta)-2

LICHIDE- MIDDLEBROOK 7H9/7H12 (rapida-1-2 saptamani-, dar scumpa)

Cresterea germenilor

Notarea rezultatului

Absenta rezultatului Sub 50 colonii 50-100 colonii 100-200 colonii 200-500 colonii >500 colonii

Negativ
Se noteaza nr exact de colonii

+ ++ +++ ++++

IDENTIFICAREA SPECIEI

CLASIC- testul niacinei, catalazei, nitratreductazei) MODERN- PCR

-hibridizarea monocatenelor de
AND -analiza polimorfismului fragmentelor de restrictie -spolingotiparea

TESTAREA SENSIBILITATII LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

Informatii privind sensibilitatea/rezistenta tulpinii izolate la medicamentele antituberculoase; Testare obligatorie a sensibilitatii la pacientii aflati la retratament, la care e posibila instalarea unei rezistente dobandite, precum si la cei contacti cu cazuri de chimiorezistenta la care e posibila o rezistenta initiala; Se va face cel putin pentru HIN si RMP.

Examenul histopatologic
Leziunile histopatologice= mijloc adjuvant de diagnostic pozitiv, atunci cand ex. Bacteriologic e neconcludent (produse paucibacilare) Se cultiva si fragmente tisulare Produse: pleura, ggl, pericard, peritoneu, os/membrana sinoviala, rar perete bronsic, laringian, plaman (biopsii)

IDR la tuberculina
COPIL ADULT
-idr nu este specific; -are rol ajutator; diagnostic; ->10mm- infectie prezenta; -vaccinarea BCG poate da rezultate fals pozitive; <10mm-infectie absenta; Idr negativ nu exclude diagnosticul >5mm- pozitiva la imunosupresati; si necesita retestare ulterioara -reactii fals pozitive: erori de pentru diagnosticul unui eventual injectare, vaccinare BCG, contact viraj tuberculinic (la 2 luni) cu micobacterii atipice; Viraj tuberculinic= trecerea de la o -reactii fals negative: erori de reactie negativa la una pozitiva si injectare/citire, sarcoidoza activa, este diagnostica pentru infectie boli hematologice maligne, infectii tuberculoasa recenta. virale acute (oreion, varicela), HIV, Salt tuberculinic= cresterea vaccinari recente cu virus viu, diametrului reactiei tuberculinice corticoterapie, etapa initiala a cu peste 10 mm fata de testarea infectiei tuberculoase, inaintea anterioara. constituirii raspunsului imun)

-idr pozitiv- rol important in

TESTUL LA QUANTIFERON
Test diagnostic ajutator, in vitro, care utilizeaza un cocktail de peptide (ESAT-6, CFP-10, TB7.7(p4) ) ce simuleaza proteinele MT, pentru a stimula celulele sangvine (limfocitele) prelevate de la pacient. Limfocitele care recunosc antigenii secreta IFNgamma, si care reprezinta baza testului. Nu poate face distinctia intre tuberculoza boala si infectia latenta; Are o mare sensibiliatte si specificitate si nu este influentat de vaccinarea BCG sau de sensibilizarea altor bacterii Rezultate disponibile rapid, in 24 ore; Limite:- probe de sange care necesita incubare in maxim 16 ore de la prelevare; -nu a fost evaluat la gravide si la pacientii cu functie imuna alterata prin DZ, silicoza si unele afectiuni hematologice Test util la persoanele HIV pozitive; se coreleaza cu riscul infectiei cu MT la pacientii primitori de transplante, cu boli autoimune, sau cu afectiuni neoplazice; La copii- test util, cu sensibilitate cel putin egala cu cea a idr, insa cu o specificitate mai mare. Se exprima ca pozitiv, negativ, indeterminabil.

FORME GRAVE DE TUBERCULOZA

MENINGITA TUBERCULOASA TUBERCULOZA MILIARA

MENINGITA TUBERCULOASA
Produsa prin diseminare hematogena in cursul primoinfectiei; rar prin reactivare endogena ulterioara; Clinic : A=C -debut insidios -iritare, cefalee, varsaturi -sdr.meningean, coma cu rigiditatea membrelor; Radiografia toracica p-a:-aspect normal; -caracteristica pentru tb primara -imagine miliara Ex. FO: -tuberculi coroizi; Ex. LCR- obiectiveaza diagnosticul- celularitate moderat crescuta cu predominenta limfocitelor; m.o.-BAAR-negativ; cultura-pozitiva

TUBERCULOZA MILIARA
COPIL ADULT
Tuberculoza miliara acuta: -clinic: febra, frisoane, anorexie, -debut brusc-febra inalta, scadere ponderala, dispnee, tuse inapetenta, torpoare, seaca, uneori tablou de detresa resp varsaturi, diaree; acuta; -obiectiv- tahicardie, dispnee, cianoza, -obiectiv:tahicardie, hepatomegalie, -cu sau fara hepatosplenomegalie; rar splenomegalie; -cu sau fara insuf. resp. acuta; -radiografia toracica:normala la -radiografia toracica p-a:- imaginea debut/aspect tipic de miliara; miliara, cu sau fara -ex sputei in m.o: negativ; adenopatie hilara -biopsia pulmonara transbronsica=diagnostica sau mediastinala; Tuberculoza miliara cronica: -idr pozitiv; -la varstnici-febra de Ex.FO, Ex LCR- argumente diagn. etiol.neprecizata,sdr.consumptiv -radiografic-imagine miliara TB diseminata areactiva: rara/HIV/prognostic rezervat

-forma severa de boala;

TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA

PLEUREZIA TUBERCULOASA
Cea mai frecventa forma de tuberculoza extrapulmonara; Apare in special la adolescenti, adulti tineri, rar la varstnici; Poate fi izolata sau De acompaniament al tuberculozei pulmonare Clinic: - debut acut: durere intensa toracica, febra, tuse seaca, dispnee, scadere ponderala, fatigabilitate - debut insidios la varstnici; Obiectiv: -matitate intensa, abolirea MV si a vibratiilor vocale, eventual suflu pleuretic; Radiografia toracica:-opacitate de tip lichidian/ obturarea SCD in pleureziile mici/ deplasarea mediastinului in pleureziile in cantitate medie/mare

PLEUREZIA TUBERCULOASA
IDR negativa/ se pozitiveaza ulterior in cursul tratamentului (argument diagnostic retrospectiv) Ex.lichidului pleural lichid serocitrin/ exudat -bacteriologic rar pozitiv in m.o. -rar pozitiv si in cultura Biopsia pleurala- pe ac sau toracoscopie -diagnostica in 70-80% din cazuri -combinatie intre cultura pentru MT si examen histopatologic

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara:

TB ganglionara: frecventa la copii, adulti tineri,idr frecvent pozitiv, ex bacteriologic diagnostic; TB osteoarticulara: localizare frecventa la nivelul coloanei vertebrale, radiografie, CT,RMN, ex. Bacteriologic din cazeumul exteriorizat, punctat sau biopsiat sau chiuretarea osului afectat; TB renala: frecventa la varstnici, manifestari de organ, idr pozitiv, urocultura diagnostica; TB genitala: salpingita/ orhiepididimita, diagnostic bacteriologic pentru urina sau sange menstrual; Pericardita TB:rara, frecventa la HIV pozitivi, zgomote cardiace infundate, semne de IC dr, microvoltaj pe ECG, tamponada cardiaca, diagnostic prin biopsie pericardica; TB peritoneala: ascita/ evolutie insidiosa sau ca abdomen acut/ diagnostic prin laparotomie exploratorie/ ex histologic, bacteriologic din fragmentele de peritoneu prelevate; TB laringiana:rara/ intens contagioasa/ disfonie Tuberculoame cerebrale/TB cutanata/TB intestinala/ TB hepatosplenica/TB auriculara/TB oculara/TB tiroidiana/TB suprarenaliana

TUBERCULOZA SI INFECTIA HIV

INFECTIA HIV= cel mai mare factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu MT; Tuberculoza asociata infectiei HIV este inclusa in definitia SIDA; Clinic- functie de gradul deficitului imun al pacientului tipic, atipic, diseminat; TBP- CD4+>200/mm cub clinic si radiografic identic cu cei neinfectati; frotiu pozitiv 75-80%; - CD4+<200/mm cub TB miliara/ adenopatii mediastinale/ pleurezii; -frotiu frecvent negativ -idr negativ TBEP- frecventa in stadii avansate de imunodepresie